Новое в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы

Распутин, Дмитрий Александрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Новое в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Распутин, Дмитрий Александрович Самара 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Новое в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы

На правах рукописи

□□3463401

РАСПУТИН Дмитрий Александрович

НОВОЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2009

„ лп^П

1 г\№? ^

003463401

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Котельников Геннадий Петрович

Шатохин Владимир Дмитриевич Минасов Булат Шамильевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

о Р

Защита диссертации состоится « /<Р» 2009 г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « У » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Вальгусное отклонение первого пальца стопы занимает второе место среди заболеваний стопы после плоскостопия. У 75-85% больных наружное отклонение большого пальца стопы сочетается с продольным плоскостопием, почти у 100% - с поперечным. Эта деформация возникает чаще всего у женщин в наиболее молодом и трудоспособном возрасте (Баранова Т.С., 1988; Кузьмин В.И., 2004; Лукпанова Т.Н., 2008).

Вальгусное отклонение первого пальца стопы, являясь основным компонентом поперечного плоскостопия в сочетании с другими статическими деформациями переднего отдела стопы, вызывает значительное нарушение биомеханики нижних конечностей (Юсевич Я.С., 1966; Кузьмин В.И., 2004; Котельников Г.П., Гохаева А.Н., 2008; Bender G„ Kusswetter W„ 2000). Боли в дисталь-ных отделах стоп, затруднения ношения не только модельной, но и обычной обуви, нарушают трудоспособность человека. Тяжелые степени деформации стопы приводят к инвалидности (Герасимов С.Г., 1998; Чернов А.П., 2006; Ас-ратян Д.А., 2008; Jarde О., 2001).

Лечение этой патологии может быть консервативным и оперативным, хотя при стойко сформировавшейся патологии консервативное лечение, как правило, неэффективно и может применяться только как элемент комплексного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.

Предложено более 400 методик оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (Ильминский A.B., 2007), однако в практике применяются немногие из них. Такое разнообразие способов свидетельствует об отсутствии четкой доктрины, отражающей взгляды ортопедов на лечение этой патологии и необходимости дальнейших поисков новых, более совершенных и физиологических способов лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (Котельников Г.П., 2007; Гохаева А.Н., 2008).

Для определения тактики лечения Hallux valgus разработано большое количество классификаций поперечной распластанности стопы и отклонения пер-

вого пальца кнаружи. Однако имеющиеся классификации основаны либо на рентгенологических, либо на клинических проявлениях, что затрудняет их применение на практике, поскольку достаточно часто отсутствует корреляция между ними. Кроме того, они не учитывают функциональное состояние стоп (Котельников Г.П., 2006; Лукпанова Т.Н., 2008).

Для решения указанных вопросов и было предпринято данное исследование.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы за счет усовершенствования и внедрения в клиническую практику нового способа хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику классификацию валь-гусного отклонения первого пальца стопы, позволяющую четко определять показания к тому или иному виду лечения в зависимости от степени деформации.

2. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику новый способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.

3. Обосновать преимущество усовершенствованной схемы пред- и послеоперационного лечения больных на основании изучения результатов комплексной оценки биомеханического состояния стопы.

4. Изучить динамику биомеханических показателей, характеризующих деформацию стопы, в процессе внедрения нового способа хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.

5. Определить эффективность предложенного способа хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые на основе современных методов диагностики и принципов доказательной медицины обоснован комплекс пред- и послеоперационного ведения

больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Впервые внедрен в практику новый, разработанный в клинике, способ оперативного лечения больных с hallux valgus, устраняющий имеющуюся деформацию стопы и восстанавливающий поперечный свод стопы (Патент РФ на изобретение №2195892 от 10.01.2003; Г.П. Котельников, A.A. Чернов, А.П. Чернов).

Усовершенствован способ укрепления внутренней части капсулы первого плюснефалангового сустава за счет ее гофрирования и уменьшения натяжения наружной части капсулы, а также за счет пластики внутренней ее части (удостоверения на рационализаторские предложения № 576 и №577 от 30.01.2008).

Разработано устройство для создания гипотермии в области оперативного вмешательства с целью уменьшения отека тканей (удостоверение на рационализаторское предложение №575 от 30.01.2008).

Предложена классификация отклонения первого пальца стопы кнаружи, основанная на комплексной клинико-рентгенологической оценке состояния стопы, позволяющая в зависимости от степени деформации определять показания к виду и способу лечения.

Практическая значимость

Предложенная клинико-рентгенологическая классификация отклонения первого пальца стопы кнаружи и комплексная оценка ее состояния позволяет ортопедам индивидуально, в зависимости от степени выраженности изменений, проводить комплекс лечебных мероприятий в пред-, послеоперационном периоде и выбрать наиболее адекватный способ оперативного лечения.

Усовершенствованный способ оперативного лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы кнаружи, усовершенствованные приемы восстановления равновесия наружной и внутренней частей капсулы первого плюснефалангового сустава, гипотермии в послеоперационном периоде расширяют арсенал средств в достижении положительного результата лечения пациентов с данной патологией.

Системный подход в диагностике плоскостопия и вальгусного отклонения первого пальца стопы позволяет уменьшить вероятность диагностических ошибок и осложнений лечения.

Внедрение результатов исследования

Схема комплексного подхода к лечению вальгусного отклонения первого пальца стопы, новый способ хирургического лечения и усовершенствования внедрены в работу ортопедического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Первой Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (г. Москва, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 8 в центральной печати. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 121 странице (из них текста 104 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 98 отечественных и 39 зарубежных источников. Иллюстрации: 11 таблиц и 26 рисунков.

Положения, выносимые на защиту

1. Системный подход к диагностике поперечного плоскостопия и вальгусного отклонения первого пальца стопы.

2. Клинико-рентгенологическая классификация.

3. Новый способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.

4. Комплексный подход к реабилитации больных с hallux valgus в пред- и послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Нами проанализирован опыт диагностических исследований и лечения 178 больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы, находившихся на лечении в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2002 по 2007 годы.

Из общего числа больных у 132 человек было выполнено 185 операций частичной резекции головок первых плюсневых костей. Эти больные составили группу сравнения.

Основную группу составили 46 пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы, которым были выполнены 52 операции по способу, разработанному в клинике в 2003 году (Патент РФ на изобретение №2195892 от 10.01.2003; Г.П. Котельников, A.A. Чернов, А.П. Чернов).

Возраст наблюдаемых больных колебался от 18 до 76 лет (таб. 1). Женщин было 156 (87,6%), мужчин 22 (12,4%).

Таблица I.

Распределение больных по возрасту.

Возрастные группы, годы Пациенты %

До 20 35 19,7

21-30 34 19,1

31-40 38 21,3

41-50 25 14

51-60 35 19,7

Старше 60 11 6,2

Итого: 178 100

Двусторонняя деформация стоп отмечена у 139 больных (78,1%), а де-

формация одной стопы у 39 пациентов (21,9%). Большая часть обратившихся за хирургической помощью пациентов - 162 (91%) были жителями городов и только 16 (9%) из всех пациентов проживали в сельской местности.

Нами была отмечена наследственная предрасположенность к вальгусно-му отклонению первого пальца стопы у 124 (69,7%) больных.

Для обследования пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы и объективизации полученных данных мы применяли следующие способы обследования больных: клиническое обследование, рентгенографию, электромиографию, подографию, компьютерную фотоплантографию, стабиломет-рию. Биомеханическое обследование проводили на аппаратах, входящих в состав комплекса МБН-БИОМЕХАНИКА (Россия).

Указанные виды исследований мы проводили в дооперациошюм, а также в раннем и позднем послеоперационном периодах. Все полученные данные обрабатывались методами статистического анализа. Выявленные закономерности

и связи изучаемых параметров были значимыми с доверительной вероятностью р

¿=0,95 и погрешностью не более 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Системный многофакторный анализ позволил по многочисленным разнородным количественным данным обследования вычислить интегральные показатели и сопоставить их с тарировочными. Это дало возможность оценить функциональное состояние сухожильно-мышечного компонента стопы как единой биомеханической системы.

Проведенный анализ полученных данных комплексного клинического обследования, дополнительных методов исследования позволил нам разработать новую классификацию вальгусного отклонения первого пальца стопы.

С учетом рентгенологических и клинических изменений мы выделяем 2 группы поперечной распластанности стопы с отклонением I пальца кнаружи: первая - без клинических проявлений заболевания; вторая - с клиническими проявлениями.

Поперечная распластанность стопы первой группы по данным рентгено-

логического исследования характеризуется отклонением первого пальца стопы кнаружи (hallux valgus) до 25°, приведением I плюсневой кости кнутри (metatarsus varus) до 20°. Экзостоз I плюсневой кости отсутствует. Натоптыши отсутствуют. В случае если угловые деформации превышали указанные, однако болевой синдром отсутствовал, то таких больных мы тоже относили к первой группе.

Вторая группа поперечной распластанности переднего отдела стопы в зависимости от угловых деформаций подразделяется на четыре степени.

Кроме того мы учитываем степень эластичности переднего отдела стопы, подразделяя II-III степени на подгруппы А и В (таб. 2). Такое деление оправдано, для выбора тактики лечения.

Таблица 2.

Классификация поперечного плоскостопия.

Степень деформации Признак

Hallux valgus Metatarsus varus Эластичность*

I <25 <20 +

II-A 26-45 21-25 +

II-B 26-45 21-25 -

III-A 46-55 26-30 +

III-B 46-55 26-30 -

IV >55 >30 -

* Эластичность считали приемлемой в случае, когда при сближающей нагрузке на головки I и V плюсневых костей поперечный размер стопы уменьшался не менее чем на 20% (признак «+»), иначе считали стопу ригидной (признак «-»)

При I степени деформации консервативное лечение с последующим соблюдением рекомендаций позволяет использовать операции косметического плана с хорошим результатом.

При П-Ш степенях в случае распластанности переднего отдела стопы с сохраненной его эластичностью (подгруппа А) мы считаем целесообразным

выполнение вмешательств, устраняющих поперечное плоскостопие и максимально возможных его составляющих. В случае ригидных стоп (подгруппа В) проведение различных видов «стяжек» стопы считаем недопустимыми. Недостаточная эластичность переднего отдела стоп при поперечном плоскостопии с вальгусным отклонением первого пальца стопы, на наш взгляд, является показанием к полноценному комплексу предоперационной подготовки. При таком походе нам удалось часть больных с ригидными стопами перевести из подгруппы В в подгруппу А, с последующим оперативным вмешательством по предлагаемому способу. В случаях же, когда даже после проведенного подготовительного лечения эластичность переднего отдела стопы достичь не удалось нами выполнялись либо паллиативные вмешательства (операции Шеде, Бран-деса и т.п.), либо корригирующие остеотомии.

Пациентам с IV степенью деформации выполнялись паллиативные вмешательства с последующим реабилитационным лечением.

Предлагаемая классификация поперечного плоскостопия с вальгусным отклонением первого пальца стопы позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору лечебных мероприятий (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы в зависимости от степени и вида деформации.

Такой дифференцированный подход позволяет обоснованно упростить выбор способа лечения данного конкретного пациента. Кроме того, выделение подгрупп А и Б при П и III степенях деформации позволяет в соответствии с предложенным алгоритмом улучшить отдаленные результаты за счет консервативных мероприятий, направленных на улучшение эластичности переднего отдела стопы.

Для более эффективной коррекции валыусного отклонения первого пальца стопы в клинике предложен новый способ оперативного лечения больных с этой патологией (Патент РФ на изобретение №2195892 от 10.01.2003 Г.П. Котельников, A.A. Чернов, А.П. Чернов). Сутыо способа является: удаление экзостоза головки первой плюсневой кости, рассечение наружной порции капсулы первого плюснефалангового сустава и укрепление внутренней части капсулы сустава, капсулотомия внутренней порции капсулы первого тарзо-метатарзального сустава и стягивание I и П плюсневых костей трансплантатом.

В отличие от применяющихся оперативных методов лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, эта операция имеет следующие преимущества:

> Фиксация I и II плюсневых костей между собой трансплантатом, после коррекции положения I плюсневой кости, препятствует рецидивирующему отклонению ее кнутри, которое в свою очередь может потенцировать рецидив вальгусного отклонения первого пальца стопы.

> С другой стороны, за счет эластичности трансплантата остается возможным рессорная функция стопы в акте ходьбы.

>В то же время «стяжка» только первых двух плюсневых костей существенно снижает нагрузку на трансплантат «на разрыв», что препятствует нежелательным изменениям трансплантата (растяжение и повреждение его), а также влияниям его на костный скелет стопы (узурация, переломы и т.д.).

> «Стяжка» первых двух плюсневых костей приводит также к исправлению ротационной деформации первой плюсневой кости и восстановлению анатомического соотношения последней с сесамовидными костями, что, безусловно,

благоприятно сказывается на ликвидации болевого синдрома.

> Капсулотомия наружной порции капсулы первого плюснефалангового сустава и укрепление ее внутренней части позволяет добиться меньшего числа рецидивов, чем вмешательства без этого компонента.

Операция рассчитана на устранение максимально возможных компонентов вальгусного отклонения первого пальца стопы.

Схематически предлагаемое вмешательство показано на рис. 2.

Рис. 2. Способ оперативной коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы капяш способом: а) рассечение капсулы первого тарзо-метатарзального сустава с внутренней стороны; б) удаление экзостоза головки 1 плюсневой кости; в) стяжка I и II плюсневых костей трансплантатом, пластика внутренней связки I плюснефалангового сустава.

Операцию выполняют из трех разрезов кожи.

Через первый разрез производили капсулотомию внутренней порции первого тарзо-метатарзального сустава.

Второй разрез кожи полуовальной формы производили по передневнут-ренней стороне стопы в проекции первого плюснефалангового сочленения. Дугообразным разрезом рассекали фиброзную капсулу сустава. Языкообразный лоскут капсулы отводят дистально и удерживают крючком. Вскрывают сустав, производят артролиз его. Остеотомом отсекают экзостоз. Образовавшиеся острые края обрабатывали рашпилем. Ахиллотомом рассекали капсулу сустаза с наружной стороны в поперечной плоскости. Первый палец выводили в пра-

вильное положение.

Третий разрез кожи выполняли в проекции второй плюсневой кости. Его соединяли со вторым тоннелем в мягких тканях. Распатором отделяли надкостницу от первой и второй плюсневых костей. Трансплантат заводили за вторую плюсневую кость с наружной стороны, а оба конца его через тоннель в мягких тканях подводили к первой плюсневой кости. Один конец трансплантата проходит по подошвенной, второй - по тыльной поверхности плюсневой кости. Первую плюсневую кость сдвигали кнаружи, устанавливая в правильное положение. Концы трансплантата сшивали между собой.

Языкообразный лоскут капсулы плюснефалангового сочленения в положении натяжения подшивали к надкостнице первой плюсневой кости с оптимальным натяжением. Раны послойно ушивали. Проводили тугое мягкое бинтование. После первой перевязки накладывали гипсовую повязку с моделированием свода стопы от кончиков пальцев до верхней трети голени на 6 недель.

В тех случаях, когда достаточно укрепить внутреннюю порцию капсулы I плюснефалангового сустава не удается, для удержания I пальца в правильном положении, ввиду значительного истончения и/или перерастяжения капсулы нами предложена модификация способа гофрирования капсулы (удостоверение на рационализаторское предложение № 577 от 30.01.2008).

Существующие способы укрепления внутренней порции капсулы первого плюснефалангового сустава при операциях по поводу валыусного отклонения первого пальца стопы имеют ряд недостатков и не позволяют, в ряде случаев, выполнить надежное укрепление этой части капсулы, что часто приводит к рецидивам заболевания и повторному оперативному вмешательству. В отличие от применяемых способов укрепления капсулы нами предложен вариант пластики ее, который обоснован при слабости и пониженной эластичности стенок капсулы сустава. За основу взят способ гофрирования связок и капсул, предложенный А.Ф. Красновым, А.П. Черновым (1984), однако отличительной чертой предложенной модификации способа гофрирования является наличие не только косо-поперечных «стежков» гофрирующих нитей, но также и косо-продольных,

что создавало дополнительное натяжение, позволяющее добиться хорошего результата и надежного укрепления сустава при наличии недостаточной эластичности его капсулы. Этот способ укрепления капсулы показан также при выраженном остеопорозе костей стопы, когда становится бесперспективной тран-соссальная пластика капсулы. Схематически это отображено на рис. 3.

Рис. 3. Схема гофрирования капсулы плюснефалангового сустава: 1) фрагмент внутренней порции капсулы первого плюсне-фалангового сустава; 2) У-образный лоскут капсулы, ушитый наглухо узловыми швами; 3) место завязывания концов нити, с оптимальным натяжением, после наложения шва; 4) продольное направление нитей шва; 5) поперечное направление нитей шва.

Однако, в ряде случаев, капсула сустава настолько деструктивно-дистрофически изменена, что даже гофрирование не обеспечивает достаточного удержания I пальца в правильном положении. Для таких случаев нами усовершенствован способ пластики капсулы плюсне-фалангового сустава (удостоверение на рационализаторское предложение № 576 от 30.01.2008). Сутью модификации является проведение нерассасывающегося трансплантата через отверстия, сформированные в основании основной фаланги первого пальца стопы и под головкой первой плюсневой кости. Далее трансплантат завязывается с оптимальным натяжением, надежно удерживая первый палец в правильном положении. Преимуществами данного способа пластики являются возможность укрепления внутренней поверхности плюсне-фалангового сустава даже при на-

личии тонкой или деструктивно-дистрофически измененной капсулы, а также четкий контроль над силой натяжения трансплантата. Однако, применение этого способа пластики возможно лишь при отсутствии выраженного остеопороза костей стопы. Схематическое отображение представлено на рис. 4.

Рис. 4. Способ пластики капсулы плюсне-фалангового сустава.

В послеоперационном периоде мы выделяли два периода: иммобилиза-ционный и постиммобилизационный.

После операции проводили иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени с моделированием свода стопы на 6 недель. Однако длительный покой в иммобилизационном периоде снижал силу и тонус даже здоровых мышц и, тем более мышц, подвергшихся операционной травме и находящихся в новых функциональных условиях. В иммобилизационном периоде наши усилия были направлены на купирование болевого синдрома, создание условий для заживления послеоперационных ран, профилактика мышечных атрофий, ускорение процессов репарации, предотвращение контрактур и других осложнений.

Независимо от объема и способа хирургического вмешательства в первые дни после операции пациентам обеспечивали адекватную обезболивающую терапию. Кроме того, сразу после окончания вмешательства пациентам назна-

чался холод на оперированную стопу на 2-3 часа, так как в области криоаппли-кации под действием холодового фактора происходит быстрое снижение температуры подлежащих тканей - локальная гипотермия.

Несмотря на то, что воздействие локальной гипотермии на оперированную область тела в первые сутки после вмешательства является общепризнанным лечебным элементом, однако устройства и приспособления применяемые в практике для этого не лишены недостатков. Основным недостатком так называемых «пузырей со льдом» является их избыточная массивность, оказывающая повышенное давление своей массой на оперированную область. Кроме того, невозможно адаптировать лед внутри пузыря под рельеф оперированной области и необходимо в постоянно контролировать его правильное положение. Поэтому мы предложили гипотермический пакет состоящий из двух камер, наполненных водой (удостоверение на рационализаторское предложение № 575 от 30.01.2008). Даже после заморозки воды пакет легко моделируется под стопу конкретного пациента, а фиксатор в виде липкой ленты позволяет быстро, надежно и малотравматично фиксировать пакет на стопе пациента (рис. 5).

Рис. 5. Гипотермический пакет с фиксатором стопы, а) вид с тыльной поверхности стопы; 6) вид спереди.

Вставать без нагрузки на оперированную конечность разрешали со второго дня после операции. При появлении отека и изменения цвета кожных покровов конечности придавали возвышенной положение.

Начиная с третьего дня после операции, с целью уменьшения воспаления, послеоперационного отека и нормализации обменных процессов, назначали УВЧ-терапию на область раны через гипсовую повязку (количество процедур 5-10, продолжительность - 8-15 минут). Антибактериальная терапия назначалась крайне редко, по показаниям.

После купирования болевого синдрома, с третьих суток, больных обучали лечебной гимнастике для пальцев стопы, а также статической гимнастике.

В постиммобилизационном периоде выделяли два этапа: ранний и поздний. Первый начинался сразу же после снятия гипсовой повязки. Больному определяли объём имеющихся активных и пассивных движений в суставах конечности. На этом отрезке времени предстояло решить несколько задач: купирование болевого синдрома, устранение постиммобилизационной контрактуры, повышение силы сводоподдерживающих мышц нижней конечности и обучение правильному акту ходьбы.

Комплекс процедур включал ЛФК, выработку правильной походки, электростимуляцию перонеальной группы мышц голени, межкостных и червеобразных мышц стопы, магнитотерапшо, парафино-озокеритные аппликации ультрафонофорез с гидрокортизоном на тыльную поверхность оперированной стопы, массаж стоп и голеней, гипербарическую оксигенацию.

В позднем постиммобилизационном периоде мы считаем необходимым проведение дополнительного лечения. Для укрепления и максимального восстановления функциональной активности мышц статических стабилизаторов стопы в курсе комплексной консервативной терапии мы считаем необходимым проводить лечебные курсы через 3, 6 и 12 месяцев после окончания иммобили-зационного периода. В последующем, такие комплексы рекомендуется проводить не реже одного раза в год.

Полученные результаты лечения вальгусного отклонения первого пальца

стопы оценивали по критериям: «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно». Полное устранение деформации, отсутствие функциональных нарушений и хорошая толерантность к физической нагрузке (ходьба в обычной обуви без болей и чувства дискомфорта на расстояние свыше 1,5 км) оценивали как «хороший» результат. Результат оценивали как «удовлетворительный» при частичном анатомическом и функциональном устранении деформации (деформация устранена не полностью). Результат расценивали как «неудовлетворительный» при отсутствии выраженных анатомических и функциональных изменений со стороны стопы по сравнению с дооперационным периодом, а также сохранения стойкого болевого синдрома.

В основной группе нами было получено 89,1% (41 пациент) хороших и удовлетворительных результатов. Неудовлетворительный исход наблюдали в 10,8% наблюдений (5 пациентов). В группе сравнения хороших и удовлетворительных результатов было 56% (74 пациента), неудовлетворительных 44% (58 пациентов) (таб. 3).

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы

Результат лечения Группа больных

Основная Сравнения

Хороший 14 (30,4%) 15(11,4%)

Удовлетворительный 27 (58,7%) 59 (44,7%)

Неудовлетворительный 5 (10,8%) 58 (43,9%)

Всего 46 (100%) 132(100%)

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения пациентов с

вальгусным отклонением первого пальца стопы в обеих группах с доверитель-

ной вероятностью а=0,95 и погрешностью не более 0,05, показал тенден-

дию более выраженных положительных изменений у пациентов основной группы по всем параметрам.

Для объективизации отдаленных результатов применены методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Шпигель A.C., 2004). Сумма хороших и удовлетворительных результатов рассматривалась нами как благоприятный результат лечения, неудовлетворительные результаты -как неблагоприятные.

Исходя из этого, были рассчитаны следующие показатели эффективности:

а) повышение относительной пользы способа хирургического лечения (ПОП) составило 60,7%;

б) повышение абсолютной пользы (ПАП) составило 34%;

в) снижение относительного риска (СОР) составило 90%;

г) снижение абсолютного риска (САР) составило 43,9%.

Достоверно лучшие результаты лечения больных в основной группе пациентов подтверждаются отклонениями интегрального показателя при построении математических моделей стопы до и после лечения в основной и группе сравнения (рис. 6).

Основная Г руппа

группа сравнения

Рис. 6. Динамика отклонения интегральных показателей у больных основной клинической группы и группы сравнения до и после проведенного лечения.

Таким образом, проведенное исследование показывает достоверное повышение эффективности медицинской помощи больным с вальгусным отклонением первого пальца стопы с помощью усовершенствованного способа хирургического лечения больных с этой патологией.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная нами классификация вальгусного отклонения первого пальца стопы основана на клинико-рентгенологических критериях и включает различные степени распластанности стопы, отклонения первого пальца стопы, приведения первой плюсневой кости и эластичности стопы. Степень деформации лежит в основе выбора лечебной тактики.

2. Преимущество нового способа хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы связано с фиксацией I и II плюсневых костей между собой трансплантатом и укреплением внутренней порции капсулы плюсне-фалангового сустава, способствует восстановлению нормальных анатомических соотношений.

3. Поэтапное применение усовершенствованного комплекса пред- и послеоперационных мероприятий определяет степень восстановления функции пораженной конечности. Улучшение электромиографических показателей передней большеберцовой мышцы составило 23,5%, а стабилометри-ческих показателей 16% по сравнению с традиционным подходом (11,2% и 4,8% соответственно).

4. Усовершенствованный способ хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы приводит к положительной динамике всех параметров, характеризующих деформацию стопы: увеличение коэффициента переднего отдела стопы на 14,8%, уменьшение коэффициента распластанности на 23%, уменьшение угла отклонения на 71%, угла приведения I плюсневой кости на 48%. При традиционном подходе эти изменения составили 7,4%, 2,6% и 28% соответственно.

5. Отдаленные результаты усовершенствованного способа хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, изученные с по-

зиций доказательной медицины, свидетельствуют о его эффективности: число хороших и удовлетворительных результатов удалось увеличить с 56,1% до 89,1% (повышение относительной пользы составило 60,7%, снижение относительного риска - 90%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике заболевания, формулировке диагноза и выборе тактики лечения следует руководствоваться разработанной классификацией, учитывающей степень функциональных нарушений.

2. При выборе тактики лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы можно использовать предложенный нами способ хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.

3. Хирургическая коррекция вальгусного отклонения первого пальца стопы, должна проводится с учетом причин, вызвавших заболевание с целью устранения как можно большего числа компонентов деформации,

4. Для улучшения результатов лечения можно рекомендовать методики тонизации и пластики внутренней связки первого плюсне-фалангового сустава.

5. Для улучшения течения раннего послеоперационного периода можно рекомендовать предложенное нами гипотермическое устройство с фиксатором.

6. В предоперационном и послеоперационном периодах необходимо применять модифицированный комплекс восстановительного лечения, позволяющий получить максимальный положительный суммарный лечебный эффект.

7. Для сохранения положительного результата от проведенного лечения больных необходимо проведение им курсов поддерживающей терапии не реже 1 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Классификация поперечной распластанности стопы с отклонением первого пальца стопы кнаружи, выбор лечебной тактики // Травматология и ортопедия России. - СПб, 2004. - №2,3., - С. 5-8 (соавт. Котельников Г.П., Чернов A.A., Чернов А.П., Кесян Э.М.)

2. Новое в хирургическом лечении Hallux valgus // Самарский медицинский журнал. - Самара, 2005. - №3-4. - С. 51-52. (соавт. Чернов А.П., Лосев И.И.).

3. О хирургическом лечении Hallux valgus // Травматология и ортопедия XXI века - сборник тезисов.- 2006 - т. 1. - С. 603-604 (соавт. Котельников Г.П., Чернов А.П., Лосев И.И.).

4. Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп // Травматология и ортопедия XXI века - сборник тезисов,- 2006 - т. 2. - С. 11851186. (соавт. Воробьев Г.Г., Лосев И.И.).

5. Новое в хирургическом лечении Hallux valgus // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве - сборник тезисов.- 2006 - С. 54 (соавт. Котельников Г.П., Чернов А.П.).

6. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении поперечной распластанности стопы с вальгусным отклонением первого пальца // Материалы всероссийской научно-практической конференции 22-23 марта 2006г «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» - Курган, 2006г.- С. 214-215 (соавт. Котельников Г.П., Чернов А.П.).

7. Классификация поперечной распластанности стопы с отклонением первого пальца кнаружи // Травматология и ортопедия России. - СПб, 2008.- №2, приложение. - С. 120 (соавт. Котельников Г.П., Чернов А.П., Лосев И.И.)

8. Наш способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы // Травматология и ортопедия России. - СПб, 2008,- №2, приложение. - С. 120 (соавт. Котельников Г.П., Чернов А.П., Лосев И.И.).

9. Наш способ лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование» Материалы конференции. - М., 2008.- С. 105 (соавт.

Котельников Г.П., Чернов А.П., Лосев И.И.).

10. Наш опыт в лечении постгравматического валыусного отклонения первого пальца стопы // «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 43 (Котельников Г.П., Лосев И.И., Ларцев Ю.В., Терсков А.Ю., Кесян Э.М.)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Гипотермический пакет с фиксатором на стопу. Удостоверение на рационализаторское предложение № 575 от 30.01.08, выданное Самарским государственным медицинским университетом (соавт. Котельников Г.П., Кобзарев В.В.).

2. Способ пластики капсулы плюсне-фалангового сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 576 от 30.01.08, выданное Самарским государственным медицинским университетом (соавт. Котельников Г.П., Чернов А.П.).

3. Способ гофрирования капсулы плюсне-фалангового сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 577 от 30.01.08, выданное Самарским государственным медицинским университетом (соавт. Котельников Г.П., Кесян Э.М.).

Подписано в печать 17.02.2009 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 3569.

Отпечатано в типографии ООО «ЦПР». 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел.: (846) 276-85-92, 276-85-72.

Оглавление диссертации Распутин, Дмитрий Александрович :: 2009 :: Самара

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомо-функциональные особенности переднего отдела стопы 10 1.2. Методы лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 26 2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных

2.2 Методы обследования и диагностики

2.2.1 Клиническое обследование больных

2.2.2 Рентгенологический метод

2.2.3 Функциональная электромиография

2.2.4 Подография

2.2.5 Компьютерная фотоплантография

2.2.6 Стабилометрия

2.3 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. НАША КЛАССИФИКАЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ РАСПЛАСТАННОСТИ СТОПЫ С ОТКЛОНЕНИЕМ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КНАРУЖИ

ГЛАВА 4. НОВОЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

4.1 Показания к операции

4.2 Предоперационная подготовка

4.3 Новый усовершенствованный способ хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы

4.4 Техника операции

4.5 Особенности послеоперационного ведения больных

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ 68 5.1 Клиническая оценка

5.2 Рентгенография

5.3 Функциональная электромиография

5.4 Подография

5.5 Компьютерная фотоплантография

5.6 Стабилометрия

5.7 Суммарная оценка результатов лечения 90 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94 ВЫВОДЫ 102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Распутин, Дмитрий Александрович, автореферат

Вальгусное отклонение первого пальца стопы занимает второе место среди заболеваний стопы после плоскостопия. У 75-85% больных наружное отклонение большого пальца стопы сочетается с продольным плоскостопием, почти у 100% - с поперечным. Эта деформация возникает чаще всего у женщин в наиболее молодом и трудоспособном возрасте (Аржанникова Е.А., 1987; Баранова Т.С., 1988; Кузьмин В.И., 2004; Лукпанова Т.Н., 2008).

Количество методов оперативного лечения и высокий процент неудовлетворительных результатов является условием, определяющим поиск новых способов лечения пациентов, страдающих данной патологией.

Боли в дистальных отделах стоп, затруднения ношения не только модельной, но и обычной обуви, нарушают трудоспособность человека. Тяжелые степени деформации стопы приводят к инвалидности.

С каждым годом интерес ортопедов к проблеме диагностики и лечения Hallux valgus возрастает. Выходят новые работы, посвященные исследованиям этой патологии. (Герасимов С.Г., 1998; Кузьмин В.И., 2004; Минасов Б.Ш., 2005; Чернов А.П., 2006; Асратян Д.А., 2008; Гохаева А.Н., 2008; Лукпанова Т.Н., 2008; Jarde О., 2001). В этих работах с современных позиций излагаются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения поперечного плоскостопия и Hallux valgus. Эти авторы считают, что причиной деформации переднего отдела стопы является слабость связочно-апоневротического и сухожильно-мышечного аппаратов.

Несмотря на то, что первая работа об отклонении I пальца стопы кнаружи опубликована более двух веков назад, интерес ортопедов к деформациям переднего отдела стопы не ослабевает. Из наиболее известных работ о статических деформациях стопы следует назвать диссертации Я.С. Юсевича, 1966; К.А. Ивановой, 1964; Г.Н. Крамаренко, 1979; И.В. Кузьмина, 2004; А.Н. Гохаевой, Т.Н. Лукпановой, 2008, а также диссертации и статьи, посвященные лечению статических деформаций стоп с хирургической коррекцией переднего отдела (Баранова Т.С., 1988; Герасимов С.Г., 1998; Шугалова А.Б., 1999).

Предложено более 400 методик оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (Ильминский А.В., 2007), однако в практике применяются немногие из них. Такое разнообразие способов свидетельствует об отсутствии четкой доктрины, отражающей взгляды ортопедов на лечение этой патологии и необходимости дальнейших поисков новых, более совершенных и физиологических способов лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (Котельников Г.П., 2007; Лукпанова Т.Н., 2008).

Для определения тактики лечения Hallux valgus разработано большое количество классификаций поперечной распластанности стопы и отклонения первого пальца кнаружи. Предложенные классификации основаны на величине угловых отклонений первого пальца, I плюсневой кости, величине углов между I и П плюсневыми костями, выявленных на рентгенограммах переднего отдела стопы. Однако имеющиеся классификации основаны либо на рентгенологических, либо на клинических проявлениях, что затрудняет их применение на практике, поскольку достаточно часто отсутствует корреляция между ними. Кроме того они не учитывают функциональное состояние стоп (Кузьмин И.В., 2004; Котельников Г.П., 2006; Лукпанова Т.Н., 2008).

Цель исследования

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику классификацию вальгусного отклонения первого пальца стопы, позволяющую четко определять показания к тому или иному виду лечения в зависимости от степени деформации.

Научная новизна

Впервые на основе современных методов диагностики и принципов доказательной медицины обоснован комплекс пред- и послеоперационного ведения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Впервые внедрен в практику новый, разработанный в клинике, способ оперативного лечения больных с hallux valgus, устраняющий имеющуюся деформацию стопы и восстанавливающий поперечный свод стопы (Патент РФ на изобретение № 2195892 от 10.01.2003; Г.П. Котельников, А.А. Чернов, А.П. Чернов).

Усовершенствован способ укрепления внутренней части капсулы первого шпоснефалангового сустава за счет ее гофрирования и уменьшения натяжения наружной части капсулы, а также за счет пластики внутренней ее части (удостоверения на рационализаторские предложения № 576 и №577 от 30.01.2008).

Разработано устройство для создания гипотермии в области оперативного вмешательства с целью уменьшения вероятности и объема отека тканей (удостоверение на рационализаторское предложение №575 от 30.01.2008).

Практическая значимость

Предложенная клинико-рентгенологическая классификация отклонения первого пальца стопы кнаружи и комплексная оценка ее биофункционального состояния позволяет ортопедам индивидуально, в зависимости от степени выраженности изменений, проводить комплекс лечебных мероприятий в пред-, послеоперационном периоде и выбрать наиболее адекватный способ оперативного лечения.

Усовершенствованный способ оперативного лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы кнаружи, усовершенствованные приемы восстановления равновесия наружной и внутренней частей капсулы первого шпоснефалангового сустава, гипотермии в послеоперационном периоде расширяют арсенал средств в достижении положительного результата лечения пациентов с данной патологией.

Системный подход в диагностике плоскостопия и вальгусного отклонения первого пальца стопы позволит уменьшить вероятность диагностических ошибок и осложнений лечения.

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Публикации

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах (из них текста 102 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 98 отечественных и 39 зарубежных источников. Иллюстрации: 11 таблиц и 26 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Новое в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы"

ВЫВОДЫ

2. Преимущество нового способа хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы связано с фиксацией I и П плюсневых костей между собой трансплантатом и укреплением внутренней порции капсулы плюсне-фалангового сустава, способствует восстановлению нормальных анатомических соотношений.

3. Поэтапное применение усовершенствованного комплекса пред- и послеоперационных мероприятий определяет степень восстановления функции пораженной конечности. Улучшение электромиографических показателей передней болыиеберцовой мышцы составило 23,5%, а стабилометрических показателей 16% по сравнению с традиционным подходом (11,2% и 4,8% соответственно).

4. Усовершенствованный способ хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы приводит к положительной динамике всех параметров, характеризующих деформацию стопы: увеличение коэффициента переднего отдела стопы на 14,8%, уменьшение коэффициента распластанности на 23%, уменьение угла отклонения на 71%, угла приведения I плюсневой кости на 48%. При традиционном подходе эти изменения составили 7,4%, 2,6% и 28% соответственно.

5. Отдаленные результаты усовершенствованного способа хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют о его эффективности: число хороших и удовлетворительных результатов удалось увеличить с 56,1% до 89,1% (повышение относительной пользы составило 60,7%, снижение относительного риска - 90%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Для улучшения результатов лечения можно рекомендовать методики тонизации и пластики внутренней связки первого плюснефалангового сустава.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Распутин, Дмитрий Александрович

1. Абдрахманов, А.Ж. Тенопластическая коррекция поперечной распластанности переднего отдела стопы и вальгусной деформации 1-го пальца Текст. / А.Ж. Абдрахманов, Деркачев B.C. // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. - № 2. - С. 62-63.

2. Аничков, Н.М. Клинико-морфологические параллели при распластанности переднего отдела стопы Текст. / Н.М. Аничков, В.А. Кудрявцев, Н.Л. Минченко // Травматология и ортопедия России. 1995. -№ 1. - С. 15-18.

3. Асратян Д.А. Способ хирургического лечение деформирующего артроза I шпоснефалангового сустава / Д.А. Асратян, СЕ. Львов, Э.П. Рослова // Гений ортопедии. 2008. - №4. - С. 131-134.

4. Баранова, Т.С. Механогенез статического плоскостопия и клинико-биомеханическое обоснование оперативного лечения вальгусного отклонения 1-го пальца стопы Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.С. Баранова. Киев, 1988. -18 с.

5. Бейдик, О.В. Опыт лечения пациентов с деформациями стоп различного генеза Текст. / Бейдик О.В. // VIII съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Самара, 2006. - С. 137-138.

6. Беленький, В.Е. Диалог травматолога и ортопеда с биомехаником Текст. / В.Е. Беленький, Г.В. Куропаткин. М.: Солид, 1996. - 104 с.

7. Ю.Беспальчук, П.И. Миолавсанотранспозиция метод лечения поперечного плоскостопия Текст. / П.И. Беспальчук // Здравоохранение Белоруссии. -1990.-№7.-С. 58-60.

8. П.Бродская, 3.JI. Рентгенологическая диагностика плоскостопия и косолапости Текст. / 3.JI. Бродская // Методические рекомендации для врачей. Новокузнецк, 1987. - С. 15.

9. Буали, Н.М. Хирургическое лечение вальгусной деформации первых пальцев стоп Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.М. Буали. М., 1998. - 19 с.

10. Васильев, Н.А. Некоторые новые данные рентгенодиагностики поперечной распластанности переднего отдела стопы Текст. / Н.А. Васильев, В.А. Левченко // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1984. -№3. - С. 42-45.

11. Герасимов, С.Г. Новое в диагностике и лечении поперечной распластанности стопы Текст.: дис. . канд. мед. наук / С.Г. Герасимов. -Самара, 1998. 150 с.

12. Герасимов, С.Г. Новое устройство для оценки функционального состояния переднего отдела стопы при поперечной распластанности Текст. / С.Г. Герасимов // Анналы травматологии и ортопедии. 1998. -№1. - С.62-63.

13. Гохаева, А.Н. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы Текст.: дис. . канд. мед. наук / А.Н. Гохаева Курган, 2008. - 108 с.

14. Давыдкин, Н.Ф. Основные принципы применения физических факторов в травматологии и ортопедии Текст. / Н.Ф. Давыдкин // Анналы травматологии и ортопедии. 1994. - № 2. - С. 21-22.

15. Двойников, С.И. Клинико-функциональные аспекты диагностики и лечения повреждений сухожильно-мышечного аппарата Текст.: дис. . докт. мед. наук / С.И. Двойников. Самара, 1992. - 305 с.

16. Диваков, М.Г. Остеотомия «SCARF» в лечении больных с вальгусной деформацией I пальца стопы Текст. / М.Г. Диваков, B.C. Осочук // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. - №3. - С.41-45.

17. Ежов, М.Ю. Способ расчета резекции I плюсневой кости при лечении hallux valgus Текст. / М.Ю. Ежов, P.JI. Шевц // Травматология и ортопедия: современность и будущее: мат. междунар. конгр., Москва, 7-9 апр. 2003 г. М.: Изд-во РУДН, 2003. - С.65.

18. Епифанов, В.А. Лечебная физическая культура и массаж Текст. / В.А. Епифанов. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 559 с.

19. Еремеев, О.В. Опыт хирургического лечения вальгусной деформации 1-го пальца стопы в отделении взрослой ортопедии СТОБ Текст. / О.В. Еремеев // Мат. к истории Омской хирургии и травматологии. Омск, 1999.-С. 252-253.

20. Загородний, Н.В. Новая эспресс-методика индивидуального ортезирования статических деформаций стоп Текст. / Н.В. Загородний // VIII съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Самара, 2006. -С. 184-185.

21. Загородний, Н.В. Шевронная остеотомия и остеотомия «SCARF» в лечении вальгусной деформации I пальцев стоп Текст. / Н.В. Загородний // УШ съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Самара, 2006. -С. 186-187.

22. Иванова, К.А. Сравнительная оценка некоторых оперативных методов лечения отклонения большого пальца стопы кнаружи Текст.: дис. . канд. мед. наук / К.А. Иванова. Куйбышев, 1964. - 253 с.

23. Имамалиев, А.С. Хирургическое лечение поперечно-распластанной стопы и вальгусного отклонения первого пальца Текст. / А.С. Имамалиев, В.И. Зоря, М.В. Паршиков, А.В. Попов // Методические рекомендации. М., 1990. - С. 19.

24. Истомина, И.С. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus Текст. / И.С. Истомина, В.И. Кузьмин, А.Н. Левин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. - № 1. - С.55-60.

25. Карданов, А. А. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы : история и современные аспекты / А.А. Карданов, JI. Г. Макинян, М п. Лукин.-М., 2008.- 104 с.

26. Карданов, А.А. Опыт хирургического лечения метатарзалгий Текст. / А.А. Карданов, Л.Г. Макинян, В.Г. Процко // Первая международная конференция по хирургии стопы и голнестопного сустава в Москве: тез. докл. М., 2006. - С. 47

27. Классификация поперечной распластанности стопы с отклонением первого пальца кнаружи Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов, И-И. Лосев, Д.А. Распутин // Травматология и ортопедия России. 2008. - №2, приложение. - СПб., с. 120

28. Колесов, В.В. Индивидуальная лечебная физкультура Текст. / B-S-Колесов, В.Д. Шатохин / Травматология и ортопедия XXI века: сб. тезисов. М., 2006 - Т. 1.-С. 913-914.

29. Костив, Е.П. Хирургическая коррекция стопы при hallux valgus Текст. / Е.П. Костив, Р.Е. Костив // Первая международная конференция Л° хирургии стопы и голнестопного сустава в Москве: тез. докл. М., 2006.- С. 52-53

30. Котельников, Г.П. Новое в хирургическом лечении Hallux valgus Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов, Д.А. Распутин // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве: сб. тезисов. М., 2006 - С. 54.

31. Котельников, Г.П. О хирургическом лечении Hallux valgus Текст. / Г.П. Котельников, Д.А. Распутин, А.П. Чернов, И.И. Лосев / Травматология и ортопедия XXI века: сб. тезисов. М., 2006 - Т. 1. - С. 603-604.

32. Котельников, Г.П. Справочник по ортопедии Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов. М.: Медицина, 2005. - 374 с.

33. Котельников, Г.П. Травматология Текст. / Г.П. Котельников, А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко. М.: Медицина, 2001. - 474 с.

34. Котельников, Г.П. Травматология и ортопедия Текст. / Г.П. Котельников, С.П.Миронов, В.Ф. Мирошниченко. М., 2006. - 398 с.

35. Кочев, К.Н. Заболевания и повреждения стоп и их лечение Текст. / К.Н. Кочев. -М., 1953. С. 39-52.

36. Краснов, А.Ф. Ортопедия Текст. / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, К.А. Иванова. -М.: Медицина, 1998. 477 с.

37. Краснов, А.Ф. Сухожильно-мышечная пластика при лечении поперечного плоскостопия: состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях Текст. / А.Ф. Краснов, С.Г. Герасимов. -Куйбышев, 1980. С. 108-112.

38. Краснов, А.Ф. Травматогогия и ортопедия для семейного врача Текст. / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, В.Ф. Мирошниченко, К.А. Иванова. -Самара: Самарский дом печати, 2000. 416 с.

39. Кузбашева, Т.Г. Электромиографическое исследование как метод диагностики при поперечно-продольной деформации стоп Текст. / Т.Г. Кузбашева, М.В. Паршиков // УШ съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Самара, 2006. - С. 233-234.

40. Кузьмин, В.И. Оперативное учение больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus: проектирование медицинского процесса Текст. / В.И. Кузьмин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003. - №1. - С.67-72.

41. Кузьмин, В.И. Теоретические и практические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с деформациями стоп у взрослых Текст.: дис. . докт. мед. наук / В.И. Кузьмин. М., 2004. -263 с.

42. Куропаткин, Г.В. Устройство для измерения поперечных размеров стоп в динамике Текст. / Г.В. Куропаткин, С.Г. Герасимов // Республиканский сборник научных трудов. Изобретательство и рационализация в медицине. М., 1992. - С. 109-110.

43. Левченко, В. А. Миотенопластическая коррекция поперечно-распластанной стопы Текст.: дисс. . канд. мед. наук / В.А. Левченко. -Киев, 1988. 186 с.

44. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации Текст.: рук. для врачей / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. М.: Медицина, 1995.-400 с.

45. Лукпанова, Т.Н. Лечение пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы методом чрескостного остеосинтеза Текст.: дис. . канд. мед. наук / Т.Н. Лукпанова Саратов, 2008. - 154 с.

46. Медицинская реабилитация Текст.: в 3 т. / Под ред. В.М. Боголюбова. -М.; Пермь, 1998.-3.

47. Минасов, Б.Ш. Диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний стопы Текст. / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова. -Уфа, 2005. 56 с.

48. Минасов, Б.Ш. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний стоп Текст. / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова. Уфа, 2005. - 84 с.

49. Минченко, H.JI. Принципы ортопедического обеспечения при распластанности переднего отдела стопы и вальгусной деформации первого пальца Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / H.JI. Миченко. -СПб., 1996.-22 с.

50. Миронов, С.П. Клинический анализ движений организационные, общие и методические аспекты Текст. / С.П. Миронов, Д.И. Романов, В.К. Решетняк, Д.В. Скворцов // Кремлев. медицина. - 1999. - Темат. вып. - С. 49-55.

51. Михнович, Е.Р. Сухожильно-мышечная пластика поперечного свода стопы при плоскостопии Текст. / Е.Р. Михнович // VIII съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Самара, 2006. - С. 1191

52. Мицкевич, В.А. Состояние подошвенной поверхности стоп при различных видах деформаций Текст. / В.А. Мицкевич, В.И. Кузьмин // Тезисы докладов 1 Всероссийской конференции-ярмарки по биомеханике. Н. Новгород, 1992. - Т. 1. - С. 156.

53. Мулинская, М.Г. Лечебная физкультура и физиотерапия при сухожильно-мышечной пластике. Сухожильно-мышечная пластика в ортопедии Текст. / М.Г. Мулинская, И.В. Карелина, A.M. Гриценко. Куйбышев, 1982. - С. 147-152.

54. Наш способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов, И.И. Лосев, Д.А. Распутин // Травматология и ортопедия России. 2008,- №2, приложение. - СПб., с. 120

55. Новые направления при лечении больных с hallux valgus методом управляемого чрескожного остеосинтеза Текст. // Гений ортопедии. -1999.-№ 2.-С. 105-108.

56. Носков, В.К. Оперативное лечение больных с различными видами плоскостопия Текст. / В.К. Носков, В.П. Агарков, Г.Г. Дзюба и др. // Материалы к истории Омской хирургии и травматологии. Омск, 1999.1. С. 306-308.

57. Организация лаборатории клинического анализа движений и ее работы в условиях поликлиники восстановительного лечения Текст. // Правительство Москвы, комитет здравоохранения. М., 2002. - 38 с.

58. Пахомов, И. A. Hallux rigidus Современное стояние проблемы и подходы к диагностике и лечению / И.А. Пахомов, В. М. Прохоренко // Эндопротезирование в России : Всерос. монотемат. сб. науч. статей. -Казань ; СПб., 2008. - Вып. Ш.

59. Плисе, М. Плоскостопие: сб. материалов конференции Текст. СПб., 2000. -Ч. 2. - С. 256-259.

60. Плоткин, Г.Л. Коррекция поперечного свода стопы стяжкой из никелида титана Текст. / Г.Л. Плоткин, Ю.Б. Стефанский, В.Г. Брагин и др. // 60 лет содружества СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и больницы Святого Великомученика Георгия. СПб., 1998. - С.66.

61. Послеоперационная боль Текст.: руководство: [пер. с англ.] / Под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. Вейдбонкора. М.: Медицина, 1998. - 640 с.

62. Предупреждение ошибок и осложнений при хирургическом лечении статических деформаций переднего отдела стоп Текст.: метод, рекомендации / Сост. И.С. Истомина. М., 1980. - 15 с.

63. Процко, В.Г. Хирургическое лечение и реабилитация больных с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава Текст. /

64. B.Г. Процко, Н.В. Загородний, А.А. Карданов, М.Т. Сампиев // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы между нар. конгр., Москва, 7-9 апр. 2003 г. М.: Изд-во РУДН, 2003. - С.144-145.

65. Рикун, О.В. Дистальная шевронная остеотомия первой плюсневой кости в лечении легкой степени поперечного плоскостопия Текст. / О.В. Рикун,

66. C.М. Костюшев, Ю.В. Гудзь // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: сб. тр. каф. амбулатор. хирургии воен.-мед. акад. СПб., 1999. -С. 172.

67. Смирнова, JI.M. Оценка взаимодействия стопы с опорой при распластанности переднего отдела и вальгусной деформации первого пальца Текст. / JI.M. Смирнова, В.А. Кудрявцев, Д.И. Козлов // Травматология и ортопедия России. 1994. - № 1. - С. 79-84.

68. Соколовский, A.M. Лечение нефиксированных форм поперечного плоскостопия Текст. / A.M. Соколовский, П.И. Беспальчук, Е.Р. Михнович // Здравоохранение Беларуси. 1995. - № 8. - С.3-5.

69. Травматология и ортопедия: рук. для врачей Текст.: в 3 т. / Под ред.

70. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997. - 3.

71. Углов, Б.А. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях Текст. / Б.А. Углов, Т.П. Котельников, М.В. Углова. Самара, 1994. - 68 с.

72. Хирургическое лечение поперечно-распластанной стопы и вальгусного отклонения первого пальца Текст.: метод, рекомендации / Сост. А.С. Ишамалиев, В.И. Зоря, М.В. Паршиков. М., 1990. - 19 с.

73. Церлюк, Б.М. Пластика связочного аппарата плюснефалангового сочленения и между плюсневыми костями при hallux valgus Текст. / Б.М. Церлюк, С.А. Хоботов // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991.-№11.-С. 31-34.

74. Черкес-Заде, Д.И. Хирургия стопы Текст. / Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. 2-е. изд., перераб. доп. - М.: Медицина, 2002. - 327 с.

75. Шапошников, В.И. Хирургическая коррекция плоскостопия Текст. / В.И. Шапошников // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, №4. -С. 62-66.

76. Шевцов, В.И. Профилактика и способы устранения деформации пальцев стопы при применении чрескожного остеосинтеза Текст. / В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, А.И. Кузовков // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. Казань, 1994. - С. 105-107.

77. Шевцов, В.И. Статическая нагрузка на опорную поверхность и кровоснабжение стопы при лечении Текст. / В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, В.А. Щуров // Гений ортопедии. 1998. - № 4. - С.5-7.

78. Шугалова, А.Б. Рентгенологическая картина первого плюсне-сесамовидного сустава как показатель состояния переднего поперечного свода Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Б. Шугалова. -Кемерово, 1999.-21 с.

79. A retrospective analysis of surgical treatment in patients with symptomatic hallux rigidus : long term follow-up / W. Beertema et al. // J. Foot Ankle Surg. 2006. - Vol. 45, No 3. - P. 244-251.

80. Acevedo, J.I. Fixation of metatarsal osteotomies in the treatment of hallux valgus Text. / J.I. Acevedo // Foot Ankle Clin. 2000. - Vol. 5, №.3. -P.451-468.

81. Barouk, L.S. Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures Text. / L.S. Barouk //Foot Ankle Clin. 2000. - Vol. 5, № 3. - P.555-558.

82. Bride, E.D. The McBride Bunioni hallux valgus operation Text. / E.D. Bride // J. Bone Jt Surg. 1967. Vol. № 8. - P. 1675-1686.

83. Components of the Wilson osteotomy that are effective on hallux valgus repair / Y. Yildirim et al. // Foot Ankle Surg. 2007. - V. 46. - N. 1. - P. 21 -26.

84. Crevoisier, X. The scarf osteotomy for the treatment of hallux valgus deformity: a review of 84 cases Text. / X. Crevoisier, E. Mouhsine, V. Ortolano et al. // Foot Ankle Int. 2001. - Vol. 22, № 12. - P. 970-976.

85. Deenik, A.R. Scarf versus chevron osteotomy in hallux valgus: a randomized controlled trial in 96 patients / A.R. Deenik // Foot Ankle Int. -2007. V,-28. N. 5.-P. 537 -541.

86. Gill, L.H. Distal osteotomy for bunionectomy and hallux valgus correction Text. / L.H. Gill // Foot Ankle Clin. 2001. - Vol. 6, № 3. - P.433-453.

87. Havlicek, V. Surgical management of hallux valgus by techniques preserving the first metatarsophalangeal joint: long-term results / V. Havlicek, M. Kovanda, R. Kunovsky // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2007.1. V. 74.-N. 2.-P. 105-110.

88. Jarde, O. Recurrent hallux valgus treated with metatarsophalangeal arthrodesis. A series of 32 patients Text. / O. Jarde, E. Chabaille, O. Ganry et al. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar. Mot. 2001. - Vol. 87, № 3. - P. 257-262.

89. Kirkos, J.M. Stress fractures of the lesser metatarsals after a Wilson osteotomy for correction of hallux valgus deformity / J.M. Kirkos, M.J. Kyrkos, G.A. Kapetanos // Am Podiatr Med Assoc. 2006. - V. 96. - N. 1. -P. 63 - 69.

90. Lundeen, R.O. Sliding oblique osteotomy for the treatment of hallux abducto valgus associated with functional hallux limitus Text. / R.O. Lundeen, J.M. Rose // J. Foot Ankle Surg. 2000. - Vol. 39, № 3. - P. 161167.

91. Makwana, N.K. Osteotomy of the hallux proximal phalanx Text. / N.K. Makwana // Foot Ankle Clin. 2001. - Vol. 6, № 3. - P. 455-471.

92. Modified crescentic proximal metatarsal osteotomy and distal soft tissue procedures in hallux valgus / B. Baykal et al.// Mil. Med. 2006. - V. 171.1. N.12.-P. 1247- 1250.

93. Nyska M. Principles of first metatarsal osteotomies Text. //Foot Ankle Clin. 2001. Vol.6, N.3.-P.399-408.

94. Okuda, R. Distal soft tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy in hallux valgus Text. / R. Okuda, M. Kinoshita, J. Morikawa et al. // Clin. Orthop. 2000. - № 379. - P. 209-217.

95. Okuda, R. Surgical treatment for hallux valgus with painful plantar callosities Text. / R. Okuda, M. Kinoshita, J. Morikawa et al. // Foot Ankle Int. 2001. - Vol. 22, № 3. - P. 203-208.

96. Outcome after distal metatarsal osteotomy for hallux valgus: a prospective randomized controlled trial of two methods / C. Saro et al. // Foot Ankle Int. 2007. - V. 28. - N. 7. - P. 778 - 787.

97. Petroutsas, J. The Ludloff osteotomy for correction of hallux valgus / J. Petroutsas, H.J. Trnka // Oper Orthop Traumatol. 2005. V. 17. N. 1. - P. 102 -117.

98. Portaluri, M. Hallux valgus correction by the method of Bosch: a clinical evaluation Text. / M. Portaluri // Foot Ankle Clin. 2000. - Vol. 5, № 3. - P. 499-511.

99. Proximal opening-wedge osteotomy of the first metatarsal for correction of hallux valgus / M.T. Cooper et al.// Surg Technol Int. 2007. - V.16. - P. 215-229.

100. Rink-Briine, O. Lapidus arthrodesis for management of hallux valgus~a retrospective review of 106 cases / O. Rink-Briine // Foot Ankle Surg. -2004. -V. 43. N. 5.-P. 290-295.

101. Sammarco, G.J. Complications after surgery of the hallux Text. / G.J. Sammarco, O.B. Idusuyi // Clin. Orthop. 2001. - № 391. - P. 59-71.

102. Sanhudo, J. A. Correction of moderate to severe hallux valgus deformity by a modified chevron shaft osteotomy / J.A. Sanhudo // Foot Ankle Int. -2006.

103. Sanhudo, J. A. Extending the indications for distal chevron osteotomy Text. / J.A. Sanhudo // Foot Ankle Int. 2000. - Vol. 21, № 6. - P. 522-523.

104. Saxena, A. The Ludloff osteotomy: a critical analysis Text. / A. Saxena, D. Mc Cammon // J. Foot Ankle Surg. 1997. - Vol. 36, № 2. - P. 110-105.

105. Seiner, A.J. Tricorrectional bunionectomy for hallux abducto valgus. A comprehensive outcome study Text. / A.J. Seiner, S.A. King, D.L. Samuels et al. // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1999. - Vol. 89, № 4. - P.174-182.

106. Taylor, D.T. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint / D.T. Taylor, R.A. Sage, M.S. Pinzur // Am J Orthop. 2004. - Vol. 33, N. 6. -P. 285 -288.

107. The modified Ludloff osteotomy for correction of severe metatarsus primus varus with hallux valgus deformity / Hofstaetter S.G. et al. // Orthop Ihre Grenzgeb. 2006. - V. 144. - N. 2. - P. 141 - 148.

108. The surgical treatment of hallux valgus using distal metatarsal osteotomy and stabilization with a hallux splint. Preliminary results / G. Solarino et al. // Chir. Organi. Mov. 2004. - V. 89. - N.l. - P. 59 - 65.

109. Thordarson, D.B. Outcome study of hallux valgus surgery an AOFAS multi-center study Text. / D.B. Thordarson, S.A. Rudicel, E. Ebramzadeh, L.H. Gill // Foot Ankle Int. - 2001. - Vol. 22, № 12. - P. 956-959.

110. Trnka, H.J. Arthrodesis procedures for salvage of the hallux metatarsophalangeal joint Text. / H.J. Trnka // Foot Ankle Clin. 2000. - Vol. 5, № 3. - P. 673-686.

111. Trnka, HJ. Six first metatarsal shaft osteotomies: mechanical and immobilization comparisons Text. / H.J. Trnka, B.G. Parks, G. Ivanic et al. // Clin. Orthop. 2000. - № 381. - P. 256-265.

112. Us, K. Stabilization of the Chevron procedure for hallux valgus deformity with a capsuloperiostal flap Text. / K. Us, C. Yilmaz, M. Ozdemir, T. Ogun // J. Foot Ankle Surg. 1999. - Vol. 38, № 1. - P. 2-7.

113. Vallier, G.T. The Keller resection arthroplasty: a 13-year experience

114. Text. / G.T. Vallier, S.A. Petersen, M.O. LaGrone // Foot Ankle. 1991. -Vol. 11, №4.-P. 187-194.

115. Wilson osteotomy stabilised by means of internal fixation for the treatment of hallux valgus / P. Givissis et al. // Acta Orthop Belg. 2004. -Vol.70. -N. l.-P. 57-63.

116. Wtilker, N. Metatarsal osteotomies for hallux valgus / N. Wulker, A. Suckel // Orthopade. 2005. - V. 34. - N. 8. - P. 728 - 734.

117. Yu, G. V. First metatarsophalangeal joint arthrodesis / G.V. Yu, P.O. Gorby // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2004. - Vol. 21, N. 1. - P. 65 - 96.

118. Zembsch A., Trnka H.J., Pdtschl P. Correction of hallux valgus. Metatarsal osteotomy versus excision arthroplasty Text. //Clin. Orthop. -2000. -N.376. -P. 183-194.