Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические аспекты отдаленного (постконтактного) периода профессиональной хронической ртутной интоксикации

На правах рукописи

АНДРЕЕВА Оксана Константиновна

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТДАЛЕННОГО (ПОСТКОНТАКТНОГО) ПЕРИОДА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

14 00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

\

003158527

Работа выполнена в Ангарском филиале - научно-исследовательском институте медицины труда и экологии человека Государственного учреждения «Научный центр медицинской экологии» Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Колесов Владимир Григорьевич

Лахман Олег Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Молоков Дмитрий Дмитриевич Быков Юрий Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «24» октября 2007 г в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на то, что профессиональные заболевания встречаются реже, чем другие основные болезни, социальное значение их велико, так как они поражают значительное число лиц трудоспособного возраста, нередко протекают тяжело и являются причиной потери трудоспособности (Измеров Н Ф и др, 1998) Весомое место среди профессиональной патологии по своим последствиям занимают нейротоксикозы К промышленным ядам, оказывающим преимущественное воздействие на центральную нервную систему, относится металлическая ртуть, которая используется в раде производств химической отрасли промышленности, в частности при производстве каустической с оды Подобное производство функционировало на территории Иркутской области в городах Усолье-Сибирское (ОАО «Усольехимпром»), Саянск (ОАО «Саянскхимпласт») В данных производствах (на момент эксплуатации цехов ртутного электролиза), в виду неблагоприятных условий труда регулярно регистрировались все новые и новые случаи меркуриализма (Колесов В Г, Лахман О Л., 2001, 2003) На сегодняшний день, в литературе указывается, что в современных условиях в клинике хронической ртутной интоксикации (ХРИ) преобладают стертые формы, характеризующиеся симптомами вегетативной дистонии или астеновегета-тивного синдрома, ртутные энцефалопатии практически не встречаются или носят мягкий характер, а заболевание регрессирует после прекращения контакта с ртутью (Дрогичина Э А, 1968, Рыжкова М Н, Думкин В Н , Милков Л Е, 1983, Грацианская Л Н, 1985, Измеров Н Ф, Лебедева Н В, 1993, Тарасова Л А, Думкин В Н, 1996) Однако в ходе динамического наблюдения за больными ХРИ, ранее работавшими в цехах по производству каустической соды на ОАО «Усольехимпром», нами отмечено, что после прекращения ими производственного контакта с ртутью, нередко наблюдается нарастание церебрально-органической симптоматики с формированием синдрома энцефалопатии В свою очередь, формирование выраженных форм заболевания влечет за собой стойкую инвалидизацию больных в трудоспособном возрасте По данным Госслужбы медико-социальной экспертизы (Губанова ТД идр, 2005), в Иркутской области в структуре причин инвалидности, связанной с профессиональными заболеваниями, ХРИ занимает 2-е ранговое место (14,1 %) после вибрационной болезни (29,8 %) Исследования психиатров свидетельствуют о возможности прогрессирования органических психических расстройств, вплоть до развития выраженных стойких форм психоорганического синдрома в позднем периоде после перенесенной ХРИ (Пивень Б Н, 1998) Приведенные данные указывают на большую медико-социальную значимость проблемы отдаленных последствий ХРИ и других нейроинтоксикаций Между тем, вопросы клиники, диагностики и дифференциальной диагностики энцефалопатии в отдаленном периоде ХРИ остаются не разработанными Поэтому представляется актуальным проведение клинических и лабораторных исследований с привлечением комплекса современных методов диагностики для установления наиболее информативных показателей, характеризующих патологическое состояние мозга, что позволит выявить ряд патофизиологических механизмов, участвующих в формировании и прогрессировании тяжелого органического поражения головного мозга у больных в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ

До сих пор остаются невыясненными факторы риска, которые могут стать определяющими факторами в развитии и прогрессировании церебральной симптоматики в период прекращения производственного контакта с ртутью Существует настоятельная необходимость в разработке эффективных комплексных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, способных предотвратить

развитие и прогрессирование синдромов ртутной энцефалопатии Актуальность этих вопросов определила тему диссертационной работы

Цель исследования

Выявить особенности клинической картины отдаленного (постконтактного) периода профессиональной хронической ртутной интоксикации, обосновать диагностические критерии токсической энцефалопатии и методы ее комплексной терапии

Задачи исследования:

1 Изучить динамику развития и прогрессирования клинических синдромов хронической ртутной интоксикации в отдаленном (постконтактном) периоде

2 Выявить наиболее информативные клинические, нейрофизиологические, психологические и лабораторные показатели в диагностике токсической энцефалопатии, формирующейся в постконтактном периоде течения ХРИ

3 Разработать критерии дифференциальной диагностики токсической и дис-циркуляторной (сосудистой) энцефалопатий

4 Обосновать и внедрить методы комплексной терапии токсического поражения мозга в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации

Научная новизна. Впервые разработан методический подход с выделением клинических подгрупп хронической ртутной интоксикации (ХРИ), основанный на отличительных признаках при оценке психопатологии больных в каждой из трех стадий ХРИ, что позволило нам оценить динамику развития и прогрессирования клинических проявлений заболевания в отдаленном (постконтактном) периоде Установлено, что основным клиническим проявлением отдаленного периода ХРИ является токсическая энцефалопатия (ТЭ) В основе развития ТЭ лежит формирование психоорганического синдрома (органического расстройства личности) на фоне имеющихся неврологических нарушений При применении комплекса современных методов исследования были выделены ведущие клинические, нейрофизиологические, психологические и биохимические критерии в диагностике энцефалопатии ртутного генеза в отдаленном (постконтактном) периоде Выявлены значимые факторы прогрессирования органической патологии головного мозга у больных ХРИ после прекращения ими контакта с ртутью в производственных условиях Ведущим из них явился синдром артериальной гипертензии На основе дискриминантного анализа разработана дифференциальная диагностика ртутной и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии Методами математико-статистического анализа были выделены ведущие лабораторные и психопатологические показатели, влияющие на закономерности формирования токсической энцефалопатии у больных ХРИ в постконтактном периоде Информативными показателями, отличающими токсическую энцефалопатию от дисциркуляторной энцефалопатии, являются среди психологических - шкала психастении Б7 СМИЛ, высокие уровни личностной тревожности и депрессии, пониженный уровень интеллекта, среди ультразвуковых - показатель снижения линейной скорости кровотока по сонным артериям (ЬвК БО), с максимальным дефицитом скоростных показателей кровотока по внутренней сонной артерии, из биохимических - снижение уровня холестерина в липопротеидах высокой плотности (ЛПВП), депрессия фибринолиза, увеличение содержания фибриногена и протромбинового индекса (ПТИ) Научно обоснованы эффективные методы комплексной терапии для предупреждения прогрессирования и стабилизации синдромов ХРИ в постконтактном периоде При начальных проявлениях токсической энцефалопатии отмечена наибольшая эффективность лечения

Практическая значимость. Использование научно-обоснованных диагностических и дифференциально-диагностических критериев позволит выявлять ранние формы органического поражения головного мозга при ртутной интоксикации Разработанные эффективные методы терапии при медико-профилактическом обслуживании и раннее трудоустройство больных с выявленными факторами прогрессирования энцефалопатии позволят снизить частоту развития тяжелых поражений ЦНС в отдаленном периоде меркуриализма, частоту и выраженность групп инвалидизации больных

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Методы диагностики при периодических медицинских осмотрах трудящихся Токсические поражения нервной системы» (Ангарск, 2005) Результаты научных исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс МЛПУ «Городская многопрофильная больница» города Усолье-Сибирское (поликлинического и стационарного отделений), в лечебно-профилактический процесс санатория-профилактория «Утес» (Усолье-Сибирское), в клинике Ангарского филиала - НИИ медицины труца и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН, Иркутском городском профпатологическом центре, неврологическом отделении Иркутской областной клинической больницы

Положения, выносимые на защиту:

1 Течение ХРИ, развившейся в условиях длительного производственного контакта (10 и более лет) с парами металлической ртути, превышающими ПДК в рабочей зоне, характеризуется прогредиентным развитием церебрально-органической симптоматики на протяжении постконтакгного периода, что дает основание диагностировать тяжелые формы заболевания с клиникой токсической энцефалопатии

2. Наиболее информативными показателями в диагностике токсической энцефалопатии (ТЭ), формирующейся в постконтактном периоде течения хронической ртутной интоксикации являются а) клинические, в виде мозжечковой дисфункции тремора с интенцией, атактического компонента в сочетании с вестибулопатией стволового уровня, поражения диэнцефального уровня с наличием вегетативного дисбаланса надсегментарных структур, эпилептического синдрома, б) психологические, в виде психастении, высоких уровней личностной тревожности и депрессии, снижения интеллекта, в) инструментальные, проявляющиеся снижением линейной скорости кровотока по сонным артериям головы при проведении ультразвуковой допплерог-рафии, снижением порога судорожной готовности мозга с очаговой электроактивностью в медио-базальных отделах теменно-височных долей, подкорково-диэнцефаль-ной дисфункцией, КТ-признаками выраженной наружной и внутренней (асимметричной) гидроцефалии, атрофии и субатрофии мозжечка, мелкоочаговых изменений в перивентрикулярной зоне теменных отделов мозга, г) лабораторные, характеризующиеся понижением концентрации ЗН-глутагиона, повышением активности каталазы и умеренными проявлениями гиперлипидемии

3. Клинические, психопатологические, ультразвуковые, электроэнцефалографические, нейровизуализационные, биохимические критерии позволяют проводить дифференциальную диагностику между токсической энцефалопатией в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ и дисциркуляторной энцефалопатией

4. При токсической энцефалопатии в отдаленном периоде ХРИ эффективными являются лечебные комплексы, включающие вазоактивные препараты, мозговые метаболики, антиоксиданты, антидепрессанты, а также курс базисной ан-тидотной терапии

Апробация работы. Материалы диссертационной работы были представлены в региональной целевой программе «Экологическая безопасность Иркутской области» по теме «Предотвращение и ликвидация ртутного загрязнения окружающей среды» Представлены разделы в отчетах за 1999-2000 гг, 2000-2001 гг «Оздоровление населения Иркутской области, подвергающегося воздействию техногенной ртути» Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII Международном симпозиуме «Информационно-технологическое и медицинское обеспечение защиты населения и охраны окружающей среды в чрезвычайных ситуациях» (Кипр, Протарас, 2000 г), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2000 г), на конференции молодых ученых ГУ ВСНЦ СО РАМН, посвященной дню Российской науки (Иркутск, 2001,2003 гг), на Всероссийской конференции «Здоровье населения и работающих в условиях чрезвычайных техногенных воздействий проблемы и решения» (Ангарск, 2003 г), на межрегиональном семинаре «Актуальные проблемы медицины труда и профпато-логии» (Иркутск, 2004 г), на межрегиональном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Иркутск, 2006 г)

Личный вклад автора. Планирование, организация и проведение комплексных медицинских самостоятельных исследований по всем разделам диссертационной работы, сформированы цель и задачи, определен объем и методы исследований, выполнены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации Доля участия в накоплении материала составляет 80 %, в обобщении 100 %

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе методические рекомендации

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 19 рисунками и 45 таблицами Указатель литературы содержит 180 работ, из них 145 на русском и 35 - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования 1.1. Характеристика обследованных лиц

Контингент обследованных составили рабочие ОАО «Усольехимпром» Иркутской области, ранее работавшие в цехе по производству каустической соды и хлора методом ртутного электролиза Это лица мужского пола - 105 больных в возрасте от 28 до 55 лет, средний возраст на момент обследования которых составил 47,8 ± 0,6 лет, имеющие установленный диагноз ХРИ различной степени выраженности Средний стаж в условиях контакта с парами металлической ртути был равен 13,8 ± 0,5 годам Среди обследуемых лиц - 85 человек (80,9 %) имели стаж работы во вредных условиях 10 и более лет, (у 42 из них (49,4 %) профессиональный стаж составил 15 и более лет), соответственно оставшиеся 20 пациентов (19,1 %) имели стаж работы от 5 до 10 лет При первичном обследовании лиц данной группы в период их производственной деятельности, преобладал диагноз профессиональной ХРИ I стадии, установленный в 68,6 % случаев (72 пациента) Основными клиническими проявлениями I стадии заболевания являлись астенический симптомокомплекс, включающий психопатологические расстройства

тревожно-депрессивного ряда (в рамках неврозоподобных нарушений), в сочетании с вегетативной дисфункцией надсегментарного уровня. 17 пациентам (16,2 %) из обследуемой группы первоначально была установлена переходная (I—II) стадия заболевания, характеризующаяся более выраженным спектром эмоциональных (аффективных) и вегетативных нарушений, отражая этапность психической дезадаптации больных Классификация и диагностика выраженных форм ХРИ основывалась на характерных клинических синдромах органического поражения головного мозга в период непосредственного контакта лиц с нейротоксикантом в условиях производства Дальнейшее динамическое наблюдение за больными ХРИ с периода прекращения ими контакта с ртутью показало прогрессирование церебральной патологии Это повлекло за собой усиление стадий заболевания у 63 (87,5 %) пациентов Только у 9 из всей группы обследованных лиц сохранялась I стадия ХРИ При этом все 9 пациентов имели небольшой стаж работы в условиях ртутного загрязнения (от 5 до 7 лет), и при анализе клинических данных, в динамике развития церебральной патологии превалировали сосудистые нарушения в виде церебрального атеросклероза Гемодинамические нарушения с клиническими проявлениями церебральной патологии развились у данных пациентов уже спустя 10 лет после прекращения контакта с нейротоксикантом (табл 1)

Таблица 1

Динамит изменений диагнозов ХРИ в постконтактный период наблюдения

Стадия ХРИ Число первоначально установленных диагнозов в соответствии со стадией ХРИ Число диагнозов ХРИ на момент обследования за период 5-10 лет постконтактного наблюдения

п % л %

1 72 68,6 9 8,6

Ml 17 16,2 21 20,0

II 13 12,4 60 57,1

III 3 2,8 15 14,3

Всего 105 100,0 105 100,0

Группу сравнения составили 30 пациентов, лиц мужского пола, с диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) II стадии Их возраст находился в пределах от 40 до 59 лет, средний возраст был равен 48,2 ± 1,4 лет. Среди данной возрастной группы больных, II стадия, как умеренно выраженная форма ДЭ, была установлена согласно общепринятой классификации клинических синдромов ДЭ (Шпрах В В , 1997, Яхно Н Н , 2001) Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000) и Приказу Минздрава РФ № 266 (19 06 2003)

1.2. Методы исследования

Из методов диагностики применялись компьютерная электроэнцефалография (ЭЭГ) с оценкой зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), ультразвуковая доп-плерография (УЗДГ) экстракраниальных сосудов, рентгеновская компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, методики психологического обследования, лабораторные исследования липидяого профиля, перекисного окисления липидов с факторами антиоксидантной защиты, коа-гулограммы, гормонального фона, а также проводилось исследование экскреции ртути с мочой как до, так и на фоне выделительной (антидотной) терапии с использованием тиолсодержащих хелатов (унитиола, натрия тиосульфата)

УЗДГ экстракраниальных сосудов выполнялась на аппарате Sonovit 30-V Оценивались такие показатели, как максимальная систолическая, диастолическая, средняя линейные скорости кровотока (JICK, см/с), рассчитывались индексы резис-тивный (RI) и пульсативный (PI) Определялась степень стеноза магистральных артерий головы (МАГ), рассчитывался коэффициент межполушарной асимметрии (ЛСК (КА), %) (Зенков Л Р и др , 1991, Никитин Ю.М , 1995, Виленский Б С , 2000, Крылов В В , 2000)

ЭЭГ проводилась на компьютерном электроэнцефалографе-Г)Х-МТ32 V19 (производитель «DX-Complexes» LTD, г Харьков) по стандартной методике (Гнез-дицкий В В, 2000, Зенков Л Р, 2002) с определением зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и оценкой их компонентов

Нейровизуализация головного мозга выполнена на рентгеновском компьютерном томографе «TOMOSCAN СХ/Q» фирмы Philips на базе МСЧ № 36 г Ангарска Программа экспериментально-психологического обследования включала исследование высших мозговых функций Использовались тест с запоминанием 10 слов по А Р Лурия, тест Равена, пробы Крепелина В методах психологической диагностики оценивались факторы тревоги и депрессии, используя шкалы депрессии В Зунга, тест Спилбергера-Ханина, Стандартизированный Многофакторный Метод исследования личности (СМИЛ) (Собчак Л Н , 1990) Оперативная память характеризовалась количеством правильно сложенных числовых пар при зачитывании 10 рядов (Ахмеджанов Э Р, 1995)

Определение содержания ртути в крови и моче проводилось на анализаторе «Юлия-2» беспламенным атомно-абсорбционным методом Содержание ртути в суточном анализе мочи оценивали до проведения и на фоне проведения антидот-но-выделительной терапии

1.3. Лечебные комплексы

Апробированы два лечебных комплекса в группе больных с проявлениями ТЭ, составленных с учетом выявленных нарушений Пациенты были разделены на две группы, уравненные по возрастному критерию В качестве базисной терапии использовалась антидотная терапия В I комплекс был включен 5% раствор унитиола по 5 мл внутримышечно, во II комплекс — 30% раствор тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно В обоих комплексах в качестве ноотропного препарата использован 20% раствор пирацетам по 10 мл внутривенно ВI лечебном комплексе из вазоактив-ных протекторов применен кавинтон по 20 мг внутривенно капельно на изотоническом растворе, транквилизатор грандаксин в суточной дозе 150 мг, для коррекции дис-сомнических расстройств назначался имован по 7,5 мг, вводимый per os Во II комплексе акцент был сделан на коррекцию микроциркуляторных расстройств, из вазоак-тивных препаратов использован микрозер по 16 мг при трех разовом приеме внутрь, для улучшения реологии крови - дипиридамол (курантил) в суточной дозе 75 мг, а также для усиления процессов детоксикации использован антиоксидантный комплекс витамин «Е» (0,4) + фолиевая кислота (0,001) + никотиновая кислота (0,015) перорально Были использованы физиотерапевтические методики В I комплексе -электросон малой силы (2-3 мА), во П-м - магнитотерапия при воздействии переменным магнитным полем низкой частоты на область синокаротидных узлов Оценка эффективности лечения проводилась по 4-х балльной шкале Индекс клинической эффективности определялся как средняя величина количества баллов в группе больных, получивших тот или иной комплекс лечения Анализ эффективности проведенных методов лечения оценивался по субъективной оценке основных симпто-

мов заболевания (по жалобам больного), используя критерии теста САН (самочувствие, активность, настроение), субъективной оценке качества ночного сна, а также по клинико-психологическим и инструментально-лабораторным показателям

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM/AT с использованием пакета прикладных программ «Statistica» В зависимости от типа данных использовали различные методы анализа с проведением проверки нормальности выборочного распределения Для оценки качественных показателей применялись методы анализа таблиц сопряженности двух и более признаков, статистика %2, ранговая корреляция Спирмена Количественные показатели анализировали методами однофакторной и многофакторной статистики Достоверность различий оценивали по статистикам Стьюдента и Фишера на 5% уровне значимости (р < 0,05) Внутригрупповые связи изучались методами корреляционного анализа Информативность отдельных лабораторных и психологических показателей и их совокупности выявляли методами многофакторного дискриминантного анализа Мерой рассеяния служила величина D2-Ma-халанобиса с оценкой значимости на 5% уровне (р < 0,05) по F-критерию Построенные на наиболее значимых показателях канонические величины служили прогностическими и патогенетическими критериями прогрессирования клинической картины ХРИ у наблюдаемых пациентов исследуемых групп (Наследов А Д, 2004) Многофакторный статистический анализ проводился в лаборатории системного анализа ВСНЦ СО РАМН под руководством заведующего - д б н В П Ильина

2. Результаты исследования

2.1. Клинические проявления хронической ртутной интоксикации и характеристика представленных подгрупп

Динамика развития клинических форм ХРИ, согласно стадии патологического процесса, с момента первичного обследования больного в клинике показала про-грессирование стадий ХРИ в 56,2 % случаев При этом процент выраженных форм ХРИ с клиникой ТЭ возрос в среднем в 4,5 раза Учитывая факт, что базовым в формировании ТЭ явилось нарастание психопатологических изменений, выраженность которых отражала развитие органического психосиндрома, для комплексного изучения динамики развития и прогрессирования данного патологического процесса нами был предложен методический подход по распределению больных по подгруппам в зависимости от степени выраженности психопатологических синдромов Так, первую группу составили больные, у которых при проведении психоневрологического исследования было диагностировано органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство, вторая группа включала пациентов, в психоневрологическом статусе которых имело место органическое расстройство личности Данное деление больных с оценкой психопатологических изменений было проведено в каждой из трех стадий ХРИ, не выделяя промежуточных стадий ХРИ, те I-II стадия заболевания была объединена с I стадией ХРИ Таким образом, выделено пять клинических подгрупп, отличительным признаком которых явилась степень выраженности психопатологических синдромов, рассмотренных в каждой из трех стадий ХРИ

В I подгруппу вошли 19 человек (18,1 %) с I стадией ХРИ, в психоневрологическом статусе которых имело место органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство Средний возраст больных составил 47,2 ±1,7 лет, при среднем стаже работы в цехе ртутного производства 12,5 ± 1,5 лет, постконтактный период был равен 8,4 ±1,4 лет

Во II подгруппе 11 человек (10,5 %) - больные с I стадией ХРИ, но с формированием в психоневрологическом статусе органического расстройства личности Средний возраст в данной подгруппе составил 51,7 ± 1,4 лет, стаж работы в условиях вредного производства - 11,8 ± 1,1 лет, постконтактный период - до 10,5 ±1,9 лет В III подгруппу вошли 36 человек (34,3 %) - больные со II стадией ХРИ, психоневрологическое состояние которых было расценено как органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство Средний возраст больных составил 48,5 ± 1,0 лет, при среднем стаже работы в цехе ртутного производства -14,7 ± 0,8 лет, постконтактный период в среднем - до 7,9 ± 0,9 лет

ВIV подгруппе выделено 24 человека (22,9 %) - больные со II стадией ХРИ, в психоневрологическом статусе имело место органическое расстройство личности Средний возраст пациентов составил 48,7 ±1,6 лет, при среднем стаже работы в цехе 21-01 - 14,8 ±1,2 лет, постконтактный период - 9,2 ±1,2 лет

В V подгруппу вошли 15 человек (14,3 %) с III стадией ХРИ, с клиникой органического расстройства личности Средний возраст больных в группе составил - 49,0 ± 1,5 лет, стаж во вредных условиях - 13,7 ± 0,9 лет, постконтактный период — 10,7 ± 1,6 лет Органического эмоционально-лабильного расстройства у лиц с III стадией ХРИ не выявлено ни у одного

Итак, обследованы 30 пациентов (28,6 %) с I стадией ХРИ, 60 (57,1 %) - со II стадией, 15 (14,3 %) - с III стадией заболевания

2.2. Результаты медико-психологического обследования больных хронической ртутной интоксикацией и дисциркуляторной энцефалопатией

По результатам психологического обследования было отмечено достоверное повышение показателей по всем шкалам опросника СМИЛ во всех пяти подгруппах больных ХРИ, что говорит о выраженности дезадаптации личностных характеристик Установлено достоверное повышение профиля (более 71 Т-балла) по подсобной шкале F, отражающей высокие уровни эмоциональной напряженности и дезинтеграции личности во П, III, IV и V подгруппах ХРИ В оценке психологического тестирования был сделан вывод о том, что в приведенных данных одновременно присутствуют значимые признаки противоположных тенденций - пиковые значения шкал как «невротической», так и «психотической» триад Такое явление соответствует ситуации психологического конфликта, с наиболее яркими его проявлениями у больных с выраженными формами ХРИ Во всех подгруппах ХРИ присутствует высокий уровень депрессии (повышение шкалы 2), с присоединением возрастающих показателей психастении (уровня тревожности, шкалы 7) по мере прогрессирования клинических проявлений ХРИ В клиническом аспекте характерны повышенная возбудимость, ранимость, сенситивность, неуверенность в себе, зависимость, боязливость, чувствительность к угрозе, пациенты испытывают затруднения в подборе и описании своих мыслей и чувств, отмечены ограниченные возможности эмоционального межличностного взаимодействия, поверхностность и формальность контактов, высокий уровень психической активности и быстрой ее истощаемости Таким образом, одновременная представленность высоких показателей по шкалам тревожности и депрессии отражает интенсивность тревожно-депрессивных расстройств, что формирует тревожно-депрессивный континуум личности Данный критерий подтверждает высокую степень развития психоэмоциональной дезадаптации личности при выраженных формах ХРИ Экспериментально-психологическое обследование пациентов с ДЭ не выявило доми-

нирования выраженных патопсихологических особенностей личности Усредненный профиль личности располагался в области средних значений СМИЛ (менее 71 Т-бал-ла) при наличии относительного преобладания 1 - шкалы ипохондрии, или сверхконтроля поведения, 8 - шкалы индивидуалистичности (шизоидности), 2 - шкалы депрессии, или склонности к плохому настроению, 6 - шкалы паранойи (психической ригидности) Таким образом, полученные данные психологического тестирования лиц с ДЭ по существу отражают ипохондрическое развитие личности В подгруппах ХРИ показатели характеризовали субдепрессивный уровень с наибольшими показателями по мере нарастания психопатологических процессов, вплоть до выраженной депрессии - в V подгруппе, больных с 1П стадией ХРИ В группе сравнения уровень эмоционального состояния не превысил 50 баллов, характеризуя состояние без депрессии Таким образом, выявлены клинические формы невротических расстройств, позволившие определить особенности эмоционального состояния больных с ДЭ и ХРИ У больных ХРИ превалировал симлтомокомплекс тревожно-депрессивных расстройств, с достоверно превышающими показателями по уровням депрессии и тревожности в подгруппе больных с III стадией ХРИ, что по существу отражает процесс роста изменений высших психических функций у больных с выраженными формами ХРИ В свою очередь, изменения уровней тревожности в группе больных ДЭ до умеренной степени, с небольшим преобладанием по шкале Я (реактивной тревожности), в среднем составляя 41,2 ± 1,4 балла-характеризуют преимущественно «ситуационный тип тревоги», что в клиническом плане отражает тревожно-мнительные, эгоцентрические установки личности Больные с клиникой ДЭ часто испытывают страх смерти, страх стать инвалидом, те тревога данными лицами ощущается в связи с определенным стимулом, носит характер конкретизированной тревоги (табл 2)

Таблица 2

Уровни депрессии и тревожности в подгруппах больных ХРИ и ДЭ, М±т

Уровни Подгруппы

(баллы) 1 (л = 19) 11(1 = 11) 111 (л = 36) IV (л = 24) V (я = 15) VI (л = 30)

Депрессии 59,7 ± 2,2" 69,1 ± 2,6*° 65,8 ± 1,5" 67,4 ± 2,2* 71,5 ± 2,4" 45,8 + 1,6

Тревожности R 51,7 ±2,0*° 57,9 ± 3,4* 54,7 + 1,4*° 57,4 ± 2,0*° 62,4 ± 2,3" 41,2 + 1,4

Тревожности L 54,4 ± 1,8" 57,8 ±1,9*° 58,8 + 1,1*° 63,9 ± 1,6*° 64,4 + 1,6" 40,9 + 1,1

Примечание ° - различия достоверны при сравнении показателей по уровню депрессии между I и II, I и III, III и V подгруппами ХРИ, по уровню R (реактивной) тревожности между I и IV, I и V, III и V подгруппами, по уровню L (личностной) тревожности между I и III, I и IV, II и IV, III и V подгруппами ХРИ, при р < 0,05, * -различия достоверны (р < 0,05) при сравнении показателей всех пяти подгрупп с показателями в группе сравнения VI

В дальнейшем, по мере прогрессирования патопсихологических расстройств наблюдается дезорганизация интеллектуально-мнестической деятельности в группах больных ХРИ Это проявляется в виде снижения концентрации внимания, нарушения оперативной памяти, понижения уровня аналитико-синтетической деятельности Нарушения продуктивности мышления сопровождались растерянностью, снижением волевой деятельности Таким образом, по мере прогрессирования ХРИ происходит поглощение невротической симптоматики психопатологическими расстройствами церебрально-органического уровня, формируется психоорганический синдром (органическое расстройство личности) Депрессивный синдром при ХРИ характеризуется гипотимией (сниженным настроением), замедлением мышления и двигательной активности Снижение интеллектуального потенциала в подгруппах больных ХРИ, характеризуется достоверным линейным снижением пока-

зателей по мере прогрессирования заболевания и значительно отличается от показателей в группе больных с ДЭ при р < 0,05 (табл 3)

Таблица 3

Показатели оперативной памяти и интеллекта в подгруппах больныхХРИи сДЭ, М±т

Показатели Подгруппы

1(л = 19) II (/7 — 11) III (л = 36) IV (л = 24) V (л = 15) VI (л = 30)

Оперативная память 4,6 ± 0,4° 3,3 + 0,6" 4,2 ± 0,3*° 3,5 ± 0,3*° 3,9 ± 0,5*° 5 4 ± 0,4*

Интеллект 61,6 ± 4,4* 60,4 + 3,2* 54,4 ± 2,7* 48,1 ±2,1*° 46,5 ± 2,0" 84,7 ± 7,1*

Примечание ° - различия достоверны при сравнении показателей между I и II, III и IV, II и III подгруппами ХРИ, р< 0,05, * - различия достоверны между подгруппами ХРИ с VI группой (ДЭ), р < 0,05

2.3. Результаты компьютерной электроэнцефалографии у больных хронической ртутной интоксикацией и дисциркуляторной энцефалопатией

Картина ЭЭГ больных ХРИ характеризовалась общемозговыми изменениями, представленными общей дезорганизацией альфа-ритма и различной степенью доминирования медленных волн Наиболее часто регистрировалась диффузная асинхронная медленноволновая активность дельта- и тета-диапазона, отражающая широко распространенные структурные изменения, включающие поражение и подкорковых структур мозга. На фоне общемозговых изменений регистрировалась пароксиз-мальная разрядная активность, представленная наличием патологических комплексов «острая-медленная волна», «спайк-волна» с наклонностью к билатерально-синхронному распространению вспышечной активности длительностью до 3 минут Изменениям на электроэнцефалограммах нередко сопутствовали в клинической картине эпилептиформные припадки по типу амбулаторного автоматизма или псевдоабсан-сов Интегральный индекс в группе больных с ДЭ превысил 1,5 показателя, что в свою очередь указывает на угасание двигательных функций, включая и речевую активность, что подтверждает степень выраженности и глубину органического поражения структур мозга Альфа-ритм составил не более 1/4 от общего фона для усредненных показателей (26,6 %), что так же подчеркивает дезорганизованный тип ЭЭГ больных ДЭ В то же время, была отмечена динамика в росте показателей интегрального индекса и в подгруппах больных с ХРИ, что также является отражением органического поражения головного мозга Уровень медленноволновой активности по интегральному индексу в паттерне ЭЭГ больных с клиникой органического расстройства личности в 1,8 раза превышал процентный показатель в I и III подгруппах, больных с клиникой астенического симптомокомплекса. Однако усредненный показатель интегрального индекса в III, IV и V подгруппах, соответствующих клинической картине II и III стадиям ХРИ не превысил 1,5 показателя

Среди других показателей ЭЭГ значимым отмечена динамика регистрации усиления бета-ритма в подгруппах больных ХРИ, с нарастанием его активности в фоне по мере формирования выраженных форм заболевания (с клиническими проявлениями органического расстройства личности) Однако наибольшие показатели по регистрации бета-ритма отмечены в группе больных с ДЭ, являясь практически фоновым ритмом, что характеризует низко амплитудный паттерн ЭЭГ больных с ДЭ Коэффициент процентного соотношения альфа-ритма к бета-ритму составил 1,23 ± 0,2, при нормативном показателе 2 и выше По характеристике, регистрируемый бета-ритм при записи ЭЭГ больных ХРИ, имеет тенденцию к фокальному (од-

постороннему) распространению, с фокусом высокой регулярности преимущественно в лобно-центральных отведениях Асимметрия бета-ритма составила более 40 %, а это в свою очередь, является патологическим процессом, что также указывает на органический характер поражения головного мозга Общая представленность индекса бета-ритма при сравнении групп с ТЭ и ДЭ составила как 1 1,5 соответственно Характер дифференциально-диагностических ЭЭГ-признаков органической церебральной отягощенности при анализируемых патологиях был рассмотрен и при регистрации ЗВП Данные параметров ЗВП в оценке состояния активирующих систем мозга в подгруппах больных ХРИ и больных с ДЭ представлены в таблице 4 Из таблицы видно, что по мере прогрессирования церебральной симптоматики в подгруппах больных ХРИ, изменения параметров неспецифических ЗВП отражают задержку ответа Удлинение времени возникновения реакции в подгруппах ХРИ достоверно выше и отличается от такового в группе сравнения (больных с ДЭ), и от нормативных значений, при 95 % доверительном интервале Снижение амплитуды (выраженность активации) по сравнению с нормой достоверно отличается (при р < 0,05) в подгруппах ХРИ, и между V и VI группами в 1,4 раза. Таким образом, оценивая состояние активирующих систем мозга, были получены закономерные изменения параметров ЗВП Удлинение времени возникновения реакции (задержки ответа), по сравнению с нормой, наиболее отчетливо представлено в группе больных с ДЭ (в 2 раза выше нормы) Данные изменения характеризуют поражение коры головного мозга, отражая когнитивную составляющую ЗВП при корковом типе де-менции Затягивание же времени восстановления равновесного состояния, те времени гомеостатического регулирования, характеризует преимущественно подкорковый тип когнитивных дисфункций Данный тип нарушений прослеживается по всем стадиям ХРИ, нарастая со степенью тяжести церебральной симптоматики при формировании выраженных форм заболевания, с наибольшими показателями во И, IV и V подгруппах, больных с клиникой органического расстройства личности В плане оценки тяжести (или выраженности) когнитивных нарушений, связанных с мыслительной деятельностью мозга, был использован дополнительно и метод оценки когнитивных ВП или ВП Р300 Оценка полученных результатов проводилась и в сравнении с нормативными значениями, приведенными по данным литературы (Гнез-дицкий В В , 2000), подразделяющихся на два вида деменции коркового и подкоркового типа Анализ результатов латентного периода когнитивных вызванных потенциалов (КВП) в исследуемых группах больных показал следующее ЛП (латентный период) КВП у больных ХРИ превышал установленные по данным литературы (Гнездицкий В В , 2000) пограничные нормативные показатели (371 ± 6), характерные для подкоркового типа дементивных нарушений При этом характер данных изменений имеет прогредиентно возрастающий уровень, что также указывает на динамику выраженности патологии со стороны когнитивных функций в подгруппах ХРИ, по мере прогрессирования клинических проявлений заболевания

Характер обозначенных дементивных нарушений подкоркового уровня указывает на преобладание эмоционально-вегетативных расстройств поведенческого типа, что и лежит в основе формирования психоорганического синдрома (органического расстройства личности) при ХРИ В пользу подкоркового уровня развития дементивных нарушений у лиц ХРИ указывают тенденция динамики возрастания длительности ЛП КВП при фотостимуляции (ФС) и снижение его амплитуды по мере прогрессирования клинических проявлений ХРИ Комплексная оценка изменений приведенных параметров в группе больных с ДЭ свидетельствует в

пользу характеристик коркового типа дементивных нарушений Таким образом, полученные результаты электроэнцефалографического обследования позволили выделить ряд различительных признаков состояния биоэлектрической активности головного мозга, формирующейся при ТЭ и ДЭ

Таблица 4

Характеристики неспецифических ЗВП, полученных при фотостимуляции в подгруппах больных ХРИ и сДЭ, М ±т

Подгруппы больных, п Параметры неспецифического ЗВП

Задержка ответа, мс Длительность ответа, мс Максимальная амплитуда, мкВ

1 (л = 19) 95 + 1,2° 435,2 ± 13,1* 10,3+1,8

11(0=11) 99 ± 0,9° 444 ± 12,9* 9,8 + 1,2

III (л = 36) 99 ± 1,2° 432,4 ± 9,9* 9,5 ±2,3

IV (л = 24) 102 ±1,2° 440,5+11,2* 8,7 ± 2,2

V (л = 15) 115 + 1,6° 460,3+ 12,8* 7,6 ±1,2*

VI (л = 30) 116 + 2,0 383,7 ± 12,2 10,6 ±0,7

Норма 53,8 + 20 0 265 0 ±51,0 12,9 + 4,8

Примечание ° - достоверные различия в сравнении показателей по задержке ответа ЗВП в I и III, II и IV, III и V, IV и V подгруппах ХРИ, при р < 0,05, * - достоверные различия в сравнении показателей подгрупп ХРИ с показателями VI группы, при р < 0,05

2.4. Результаты компьютерной томографии головного мозга у больных хронической ртутной интоксикацией и дисциркуляторной энцефалопатией

Нейровизуализация была выполнена у 55 больных В 51 случае (92,7 %) на КТ головного мозга выявлена выраженная наружная и внутренняя (асимметричная) гидроцефалия, осложненная в 7 случаях (14 %) вторичной атрофией зрительных нервов (концентрическое сужение полей зрения), в 9 (16,4 %) наблюдалась субатрофия мозжечка, в 1 (1,8 %) - атрофия коры больших полушарий У 16 пациентов (29,1 %) — установлены очаги гиперинтенсивности сигнала до 3 мм в диаметре, в зоне пограничного кровоснабжения мозга в перивентрикулярных областях теменных отделов больших полушарий и в области задних рогов желудочков мозга У 4-х из них наличие очагов гиперинтенсивности сигнала в перивентрикулярных областях сочеталось с КТ-картиной субатрофии мозжечка В свою очередь, локализация небольших патологических очагов в подкорковых областях (базальных ганглиях, таламусе, внутренней капсуле, мозжечке) соответствует, как известно, зоне кровоснабжения одной из небольших ветвей церебральных артерий При этой локализации имелись и соответствующие по томографии клинические проявления атакти-ческий синдром, тремор экстрапирамидного или мозжечкового характера, т е данные морфологические изменения были характерны для умеренно выраженных и выраженных форм хронической ртутной интоксикации Морфологические изменения при КТ исследовании были оценены по всем пяти подгруппам больных ХРИ

В I подгруппе (из 9 проведенных исследований) доля морфологических изменений в виде мелких очагов в перивентрикулярной зоне составила 22,2 %, во II подгруппе (5 исследований) - 40 %, в III подгруппе (18 исследований) - 33,3 %, включая и субатрофию мозжечка, в IV подгруппе (15 исследований) - 40 %, в V подгруппе (8 исследований) - 62,5 %

Таким образом, исследование показало информативность данного метода у лиц с ХРИ В группе с ДЭ согласилось на проведение КТ только 3 пациентов В картине томографического исследования головного мозга у одного пациента вы-

явлена киста левой височной области, у двух других - наличие диффузного субкортикального лейкоареоза У больных с I стадией ХРИ ни в одном из случаев не выявлено наличия КТ - признаков субатрофии мозжечка, при этом практически в 2 раза возрос процент очаговых изменений в перивентрикулярных областях во II подгруппе, отражая динамику органического поражения головного мозга В 0,65 раза отмечен рост морфологических изменений, как со стороны очаговых нарушений, так и субатрофии мозжечка, в подгруппах с выраженными формами ХРИ по мере прогрессирования психопатологических изменений, что также отражает динамику и глубину органического поражения мозга при данной патологии

2.5 Результаты УЗДГ экстракраниальных сосудов у больных хронической ртутной интоксикацией и дисциркуляторной энцефалопатией

Сравнительный анализ линейной скорости кровотока (ЛСК) в группах обследованных показал тенденцию к снижению интенсивности кровотока по всем ветвям сонных артерий (ОСА, НСА, ВСА) В каждой из подгрупп больных ХРИ было зарегистрировано снижение ЛСК преимущественно во ВСА, что в среднем в 1,03 раза ниже показателей ЛСК по НСА Данные позволяют нам говорить об углубленном процессе нарушений кровоснабжения преимущественно срединных структур мозга вследствие «затрудненной перфузии» в соответствующих сосудистых сегментах Феномен «затрудненной перфузии» в подгруппах больных ХРИ складывался из повышенного периферического сопротивления (индекс циркуляторного сопротивления превышал нормативный показатель - 0,7) и относительного снижения ЛСК Динамика снижения ЛСК прогрессировала в соответствии с выраженностью клинической картины ХРИ Характер же изменений магистрального кровотока у больных с ДЭ отражал преимущественно стенозирующий сосудистый процесс с наименьшими показателями систолической ЛСК по НСА, составляя в среднем 15,3 ± 0,6 см/с, что в 1,7 раза ниже показателя ЛСК во ВСА В свою очередь, снижение систолической ЛСК ниже 20 см/с служит критическим показателем в плане развития ишемии головного мозга По преобладанию недостаточности кровотока в НСА с выраженной асимметрией кровоснабжения между ВСА, косвенно можно судить о дисфункции мозгового кровообращения преимущественно в вертебробазилярном бассейне (ВББ) На это указывает наличие анатомического анастомоза между наружной сонной и позвоночной артериями Картина гемодинамических нарушений в зоне дистальных отделов сосудов, складывающаяся из снижения показателей ЛСК по НСА, позвоночной артерии (ПА), снижения периферического сопротивления, характеризует понятие феномена «остаточного кровотока» для стенозирующих поражений экстракраниальных артерий Отмечено, что и объем мозгового кровенаполнения в 1,4 раза ниже у больных с ДЭ, по сравнению с показателями больных с ТЭ (55,4 и 40,0 мм рт ст соответственно), что отражает тяжесть гемодинамических нарушений при сосудистой энцефалопатии Определенной диагностической информативностью обладает и коэффициент асимметрии (КА) ЛСК Закономерность выявляемых явлений асимметрии кровотока (КА (ЛСК) составлял свыше 20 % в группе с ДЭ), также указывает на локальную органическую патологию (изолированное поражение сосудов), что позволяет оценить динамику расстройств кровоснабжения мозга в определенном сосудистом русле, являясь при этом одним из диагностических критериев стеноза экстракраниальных артерий (ЭА) Для больных ХРИ специфичным оказалось превышение показателей периферического сопротивления при отсутствии асимметрии кровотока в МАГ (показатели коэффициента асимметрии

не превышали допустимых нормативных значений) Коэффициент асимметрии в подгруппах ХРИ не превысил 15 %, что указывает на снижение значимости данного показателя Однако по показателям КА ниже 20-30 % косвенно можно судить о мультифокальном характере поражения, что, вероятно, обусловлено дисфункцией кровообращения в русле микроциркуляции, отражая метаболические сдвиги в расстройстве мозговой гемодинамики, способствующие изменениям перфузионного давления в интракраниальных ветвях сонных артерий (Лелюк В Г, Лелюк С Г, 1996) Таким образом, нами отмечено преимущество метода УЗДГ не только в диагностике уровней стенотических поражений МАГ, но и в выявлении патологических гемо-динамических характеристик, указывающих на уровень, глубину и характер сосудистых нарушений при токсическом поражении головного мозга ртутного генеза

2.6. Результаты лабораторных исследований у больных хронической ртутной интоксикацией и дисциркуляторной энцефалопатией

При исследовании экскреции ртути в анализах крови и мочи максимальные значения были выявлены в группах с выраженными формами меркуриализма. Однако средние значения ртути в анализах крови и мочи свидетельствуют лишь о микродозах, значения которых не выходят за рамки нормативных значений ПДК для групп, работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей Поэтому по содержанию ртути в анализах крови и мочи не возможно судить о персистировании токсического эффекта и диагностировать выраженные формы ХРИ при длительном постконтакгном периоде При проведении оценки липидного обмена в подгруппах больных ХРИ были выявлены дислипопротеинемические сдвиги, характерные для IV типа гиперпребеталипопротеинемии Значения общего холестерина не превысили уровней пограничного риска (5,2-6,2 ммоль/л), в среднем составляя до 5,7 ммоль/л Уровень тришицеридов соответствовал нормативным показателям, согласно классификации Европейского общества по изучению атеросклероза (1989), и также практически не отличался между подгруппами, составляя 1,96 ±0,1 при начальных проявлениях ХРИ и 1,97 ± 0,2 при формировании ТЭ В то время как холестерин в липопроте-цдах высокой плотности (ЛПВП) в 52,2 % - результаты укладывались в группе высокого риска дислипидемии, составляя значения менее 0,9 ммоль/л, а в 38,3 % - в группе пограничного риска Однако индекс атерогенности превысил нормативный показатель - 3,5 по всем подгруппам ХРИ, что в свою очередь, указывает на высокий риск сосудистых осложнений Оценка основных показателей липидного обмена в группе больных с ДЭ указывала на преимущественно атерогенный тип дислипопротеине-мий Индекс отношения общего холестерина к холестерину в ЛПВП (по средним значениям) составил более 5 (5,7 соответственно), что свидетельствует о высокой вероятности развития атеросклероза и его клинических проявлений у больных с ДЭ Следовательно, регистрируемый достаточно высокий уровень общего холестерина в группе больных с ДЭ (6,8 ± 0,2) констатируется как один из ведущих этиологических факторов в развитии клинических проявлений заболевания Концентрация общего холестерина, определяемого в группе больных ДЭ, в 1,3 раза превысила предел нормативного значения с высоким показателем индекса атерогенности (ИА), что указывает на II А тип развивающейся дислипидемии Нарушения реологических свойств крови в группе с ТЭ складывались из депрессии фибринолиза наряду с повышением свертываемости крови Были зарегистрированы высокий уровень фибриногена (в 63 %), тромбоцитов (в 42 %), ПТИ (протромбинового индекса) - у 71 % больных свыше 101 % Анализ гемокоагуляционных показателей по пяти подгруппам больных ХРИ позво-

лил оценить динамику развивающихся расстройств в коагуляционном звене в соответствии со стадией ртутного меркуриализма При сравнительной оценке результатов гематокоагуляционного анализа была определена закономерность к гиперкоагуляци-онным сдвигам в подгруппах больных ХРИ, с тенденцией выраженности по мере прогрессирования психоорганической симптоматики, достоверно отличаясь с показателями в группе сравнения (больных ДЭ) Рассмотрена динамика в пользу гиперко-агуляционных сдвигов в соответствии с выраженностью форм ХРИ на примере показателей между переходными III и IV подгруппами (больных со II стадией ХРИ)

• снижение времени рекальцификации (90,7 ± 1,9 и 83,8 ± 1,5 соответственно),

• тенденция к увеличению ретракции кровяного сгустка (56,1 ± 0,6 и 58,7 ± 0,4),

• нарастание процентного содержания ПТИ (107,9 ± 0,6 и 110,5 ± 1,1),

• увеличение количества фибриногена (4,4 ±0,1 и 5,8 ± 0,2),

• снижение фибринолитической активности (10,8 ±0,2 и 9,7 ±0,2)

Таким образом, выявлены нарушения реологии крови, с тенденцией к нарастанию гиперкоагуляционных сдвигов по мере прогрессирования клинических проявлений ХРИ Как морфологический показатель динамики развития патологических процессов исследовалась картина глазного дна. Так, картина глазного дна при ДЭ характеризовалась развитием ангиосклероза сосудов сетчатки глаза, по отношению к гипертонической ангиопатии, составляя как 1,5 1 В группе больных с ТЭ в 73,3 % случаев диагностировалась гипертоническая ангиопатия сетчатки глаза Отношение гипертонического ангиосклероза (ангиопатии) к атеросклеротическому ангиоскле-розу (возрастному) в этой группе составило как 3 1 Высокая частота выявляемой гипертонической ангиопатии сетчатки глаза имела и свои клинические осложнения, как вторичный отек соска зрительного нерва, с развитием в последующем атрофии зрительного нерва с частотой выявляемости 10 случаев на 105 обследованных лиц Среди других осложнений гипертонической ангиопатии сетчатки глаза являлась склонность к тромбообразованию, которую подтверждала картина сладжирования, диагностируемая в 32 % случаев Деструкция липидных комплексов мембран под действием ртути (поскольку молекулы ртути обладают высокой липофильностью) приводит к нарушению проницаемости клетки, что в свою очередь ведет к интенсивности протекания в ней процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) Так, достоверно увеличивается содержание как первичных продуктов ПОЛ (диеновые конь-югаты), так и вторичных, таких как - малоновый диальдегид, являющегося промежуточным продуктом, весьма активным и токсичным Приведенные показатели достоверно выше в группе больных с ТЭ, в сравнении с показателями в группе пациентов с ДЭ Во всех подгруппах ХРИ прослеживается значительное увеличение продуктов ПОЛ, с наибольшей напряженностью окислительных процессов в подгруппах с астеническими проявлениями психосиндрома в сравнении с VI группой, больных с ДЭ Одновременно, с указанными изменениями, отмечено достоверно прогредиент-ное увеличение диеновых конъюгатов в группах больных с психоорганической симптоматикой во II, IV и V подгруппах, что отражает отрицательную динамику процессов пероксидации по мере прогрессирования синдромов ХРИ По результатам нашего исследования был зарегистрирован и высокий уровень антиокислительного внутриклеточного фермента - каталазы, разлагающей пероксид водорода, уровень которого превосходит нормативные значения практически в 3 раза в группах больных ХРИ По всей видимости, значительный «выплеск» кагалазного числа является своеобразной защитной реакцией организма в условиях токсического «стресса» ПОЛ в фосфолипидных структурах мембран плохо устраняется системой - супероксид-

дисмутаза - каталаза, детоксикация в этих структурах, в основном, осуществляется ферментами системы глутатиона. Однако в исследуемых данных обеих групп больных ХРИ снижено содержание в плазме крови фермента БН-глутатиона практически в 1/2 раза, что отражает снижение процессов детоксикации В то же время регистрируется и достаточно низкое содержание витамина С, что также указывает на патологические процессы в антиокислительном механизме защиты клетки при данных патологических состояниях, с достоверным снижением показателей в группе с ТЭ Таким образом, реакции окислительного стресса можно рассматривать как один из механизмов, формирующего патологический процесс при различных заболеваниях головного мозга, в том числе токсической и сосудистой природы

2.7. Дифференциальная диагностика токсической энцефалопатии в постконтактном периоде течения ХРИ и сосудистой энцефалопатии

В результате проведенного анализа были установлены клинически значимые предикторы в плане выявлений отличительных признаков между подгруппами ХРИ и с группой больных с ДЭ Это показатель антиоксидантного звена 8Н-глутатион, гормоны исполнительного фона кортизол и свободный ТЗ, триглицериды, ПТИ, фибриноген, ЬБК Э (линейная скорость кровотока по всем сонным артериям), холестерин, индекс атерогенности и коэффициент асимметрии кровотока (в %), данные ЭХО-КГ (признаки гипертрофии ЛЖ, гиперкинетический тип наполнения), уровень депрессии, память, шкала 87 (шкала личностной тревожности, психастении), шкалар - шкала эмоциональной напряженности и дезинтеграции личности, интеллект

Таким образом, можно сделать вывод о том, что полученные данные при проведении дискриминантного анализа отражают динамику патогенетических сдвигов при формировании выраженных форм ХРИ Ртуть, являясь тиоловым ядом, блокирует сульфгидрильные группы, вызывая при этом ферментопатию, подавляя активность фермента антиоксидантной системы - 8Н-глутатиона Под влиянием развивающихся патологических сдвигов активируется гормональный дисбаланс (повышается активность кортизола), на этом фоне формируется психастения с клиникой субдепрессивного расстройства Данные патологические сдвиги характерны для начальных форм ХРИ В дальнейшем показатели отражают процесс формирования органического поражения цереброваскулярной системы, затрагивающий сосудистые нарушения при сдвигах в холестериновом обмене Формируется отрицательная динамика психопатологических проявлений с развивающейся картиной органического расстройства личности снижение интеллектуального потенциала при высоком уровне личностной тревожности

Обобщенные показатели мер Махаланобиса и коэффициентов Вилкоксона свидетельствуют о наиболее высокой разности средних величин по показателям лабораторно-психологического обследования между группами больных с ДЭ и ХРИ (I стадией) при статистическом уровне значимости р = 0,0001 В подгруппах больных ХРИ, в дальнейшем, если при начальных проявлениях ХРИ наиболее статистически значимыми в диагностике явились лабораторные параметры, то при формировании ТЭ - нейропсихологические показатели Однако при выраженных формах ХРИ (II и III стадиях), выраженность отличительных признаков в параметрах лабораторного и психологического исследования «стирается»

На основании клинико-неврологических и нейрофизиологических данных нами были разработаны критерии дифференциальной диагностики между ТЭ и ДЭ (табп 5)

Таблица 5

Основные критерии дифференциальной диагностики _ТЭ (ртутной) иДЭ (сосудистой)_

Наличие этиологического фактора

Контакт с парами металлической ртути Цереброваскулярный тип

Психопатологические нарушения

Депрессия, тревога, аффективная лабильность Преобладает уровень личностной тревожности Когнитивный дефект не сопровождается выраженными поведенческими нарушениями Критика сохранена, нарушения больше беспокоят самого больного Ситуационный тип тревоги, депрессии Преобладает уровень реактивной тревожности Поведенческие нарушения часто определяют тяжесть состояний пациента Критика бывает снижена, нарушения больше беспокоят родственников

Профиль когнитивных нарушений

Когнитивные расстройства преимущественно подкоркового уровня Преобладает корковый тип дементивных нарушений (лобная дисфункция)

Исход

УКР (умеренное когнитивное расстройство) Деменция

Инструментально подтвержденные признаки

УЗДГ экстракраниальных артерий

Снижение ЛСК преимущественно по ВСА Феномен «затрудненной перфузии» КА (коэффициент асимметрии) не превышает 15 %, указывая на мультифокальный характер расстройств гемодинамики Снижение ЛСК по всем СА преимущественно по НСА (преобладают расстройства кровоснабжения в ВББ) Феномен «остаточного кровотока» КА (коэффициент асимметрии) превышает 20 %, указывая на локальную патологию

Анализ паттерна ЭЭГ с оценкой ЗВП

Дезорганизация альфа-ритма с тенденцией к снижению по мере прогрессирования заболевания Значительное снижение представленности альфа-ритма в фоне (не более 1/4)

Интегральный индекс

Не превышает 1,5 показателя Свыше 1,5 показателя

Оценка ЗВП

Затягивание времени восстановления равновесного состояния Когнитивный компонент ВП РЗОО - граница ЛП для подкоркового типа дементивных нарушений Задержка ЛП (латентного периода) и длительности ответа, снижение амплитуды Когнитивный компонент ВП РЗОО -граница ЛП для коркового типа дементивных нарушений

Морфологические изменения, выявляемые на КТ (ЯМРТ) г м

Выраженная внутренняя (асимметричная) и наружная гидроцефалия (как фон органического поражения мозга), осложненная вторичной атрофией соска зрительного нерва Атрофия (субатрофия) мозжечка Очаги гиперинтенсивности сигнала в пери-вентрикулярных областях теменных долей и задних рогов желудочков мозга, не превышающие 3 мм в диаметре Умеренная гидроцефалия Лакуны / лейко-ареоз Возможны очаги гиперинтенсивности сигнала в перивентрикулярных областях теменных отделов больших полушарий и в области передних рогов желудочков мозга

Картина глазного дна

Отношение гипертонической ангиопатии к атеросклеротической как 3 1 Отношение атеросклеротической ангиопатии к гипертонической как 1,5 1

Лабораторные показатели

Гиперлипидемия

IV тип гиперпребеталипидемии НА тип гиперпребеталипидемии

Гиперкоагуляционные сдвиги

Выраженные Умеренные

ПОЛ с элементами АО защиты

Блокирование ЭН-групп, резкое снижение активности ЭН-глутатиона, повышение каталазного числа Умеренное повышение показателей как первичного, так и вторичного звеньев процесса окислительно-восстановительного фосфолирирования

2 8. Лечение больных в отдаленном периоде ХРИ

С учетом описанных ранее механизмов патологического воздействия паров металлической ртути на организм работающих, были подобраны и апробированы два

лечебных комплекса (ЛК), базисным средством которых явилась антидотная терапия Оценка результатов эффективности восстановительной терапии проводилась в группе больных с ТЭ Так, всего было пролечено 75 больных Больные были распределены на две группы в зависимости от типа назначаемого лечебного комплекса, в каждой из трех подгрупп (III, IV, V) Эффективность проведенного лечения основывалась на субъективной оценке основных симптомов заболевания На фоне проведенной терапии достоверно уменьшились депрессия и тревога, улучшились сон и настроение, с наилучшими показателями при использовании II ЛК В среднем в 1,1 раза улучшились показатели по уровню депрессии и реактивной тревожности при использовании IIЖ При проведении инструментальных методов исследования, также наиболее положительный ответ был получен при проведении П Ж В фоновом паттерне ЭЭГ был отмечен прирост удельного веса альфа-ритма, снижение коэффициента асимметрии При оценке КВП произошло восстановление пика волны Р300 и отмечена динамика снижения амплитуды латентного периода (ЛТ) При оценке лабораторных данных, анализ показателей ПОЛ и АОЗ показал наибольшие сдвиги при использовании также II ЛК со стороны преимущественно ГПЛ Состояние МДА и ДК с практически одинаковыми положительными сдвигами наблюдалось при использовании как I, так и II лечебных комплексов Адекватно положительные сдвиги были получены при коррекции параметров антиокеидантного звена Однако наиболее эффективным оказался I Ж Одним из препаратов, обладающих мощным антиоксидантным действием в данном Ж, явился унитиол Наибольший общеклинический эффект был отмечен в III подгруппе у 93,6 %, в IV - у 54,7 %, в V - у 42,6 % пролеченных больных Индекс эффективности в III подгруппе составил 23,4 балла, в IV — 13,7 баллов, в V — 10,6 баллов, при достоверности различий между группами р < 0,05 По мере прогрессиро-вания органической патологии головного мозга, эффективность терапии в группах снижалась, в 1,7 и 2,2 раза соответственно, что свидетельствует о глубоком системном поражении при выраженных формах заболевания

ВЫВОДЫ

1. Ведущим в клинике профессиональной хронической ртутной интоксикации (ХРИ) в отдаленном (постконтактном) периоде является органическое расстройство личности Клинические проявления ХРИ на протяжении всего постконтактного периода характеризуются прогредиентным развитием психопатологических синдромов на фоне церебральной симптоматики, отражающей диффузное поражение головного мозга

2. Формирование органического расстройства личности у больных ХРИ происходит на фоне высокого уровня депрессии с присоединением возрастающих показателей психастении Интенсивность тревожно-депрессивных расстройств отражает динамику психо-эмоциональной дезадаптации личности, ведущей к дезорганизации интеллектуально-мнестической деятельности, что служит одним из наиболее информативных клинических критериев при формировании выраженных форм ХРИ в постконтактном периоде

3. Основными критериями диагностики поражения нервной системы в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ являются следующие клинические - в виде мозжечковой дисфункции, экстрапирамидной симптоматики, вегетативного дисбаланса надсегментарных структур, эпилептического синдрома, нейрофизиологические, проявляющиеся снижением порога судорожной готовности мозга с очаговой электроактивностью в медио-базальных отделах теменно-височных долей, подкорково-диэнце-

фальной дисфункцией, ультразвуковые, характеризующиеся снижением ЛСК по сонным артериям, с максимальным снижением показателей по ВСА, психологические - в виде психастении, высоких уровней личностной и реактивной тревожности и депрессии, снижении интеллекта, нейровизуализационные, проявляющиеся выраженной наружной и внутренней (асимметричной) гидроцефалией, атрофией (субатрофией) мозжечка, мелкоочаговых изменений в перивентрикулярной зоне теменных отделов мозга, биохимические, характеризующиеся умеренными проявлениями гиперлипидемии, пониженной концентрацией БН-глутатиона, повышенной активностью каталазы

4 Выявленные у больных ХРИ нарушения церебрального гомеостаза, характеризующиеся изменениями в системе микроциркуляции в виде гиперкоагуля-ционных и гиперлипидемических сдвигов, формирующаяся артериальная гипер-тензия, активация процессов перекисного окисления липидов при недостаточности антиоксидантной защиты приводят к развитию и прогрессированию клинических проявлений отдаленного периода ХРИ

5. Критериями дифференциальной диагностики ДЭ и ТЭ в отдаленном периоде развития заболевания являются особенности клинической картины последней в виде сочетания психопатологических и неврологических синдромов, отсутствие или незначительная выраженность при ТЭ окклюзионно-стенотических поражений МАГ, наличие подкоркового типа дементивных нарушений при ТЭ по сравнению с преобладанием лобной дисфункции (коркового типа дементивных нарушений) при ДЭ при оценке КВП с компонентом Р300, отсутствие при ТЭ на КТ (ЯМРТ) очагов лейкоареоза, наличие при ТЭ дислипопротеинемических сдвигов за счет снижения уровня холестерина в ЛПВП, нарастание при ТЭ гемокоагу-ляционных изменений, характеризующихся депрессией фибринолиза, увеличением числа тромбоцитов, уровня фибриногена и ПТИ

6 В лечении больных ХРИ в отдаленном (постконтактном) периоде выраженный клинический эффект оказывает использование наряду с антидотной терапией вазоактивных препаратов, преимущественно направленных на коррекцию микроциркуляторных нарушений церебрального уровня, улучшающих антиагре-гантные свойства крови, метаболических ноотропных средств, антиоксидантных комплексов, антидепрессантов, транквилизаторов Наибольшая эффективность терапии наблюдается при начальных проявлениях ТЭ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для диагностики токсической энцефалопатии в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ необходимо обязательное психологическое тестирование с использованием методик по изучению индивидуально-личностных свойств, отражающих интеллектуальную и психоэмоциональную сферы больных

2 Для выявления нарушений со стороны церебральной гемодинамики необходимо проведение УЗДГ с исследованием экстракраниальных сосудов, исследование глазного дна, лабораторных гематологических показателей свертывающей системы крови, ПОЛ и антиоксидантной защиты, холестеринового обмена Для верификации ТЭ рекомендовано проведение компьютерной ЭЭГ, КТ или ЯМРТ головного мозга.

3 Проведенные в нашей работе исследования позволили выявить отличительные клинико-патогенетические особенности развития ТЭ в постконтактном (отдаленном) периоде ХРИ, что даст возможность повысить диагностический уровень в ранней диагностике и проведения ранней комплексной терапии с целью снижения прогресси-рования синдромов ХРИ и частоты инвалидизации лиц трудоспособного возраста

4 Использование полученных показателей при проведении дискриминантного анализа по лабораторно-психологическим тестам позволит определить статистически-значимые различительные признаки в диагностике токсической и дисциркулятор-ной энцефалопатий и отнести по принадлежности каждого из больных (индивидуально) к той или иной подгруппе ХРИ, отражающей стадию патологического процесса

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Особенности современного течения профессиональных нейротоксикозов / О Л Лахман, ВП Касьяновская, ТН Константинова, О К Андреева и др //Тезисы докладов юбилейной научно-практич конф , посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского Государственного медицинского университета -Иркутск, 2000 -С 73-75

2 Структура профессиональных неврологических заболеваний и особенности их течения/О Л Лахман, В П Касьяновская, О К Андреева и др //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2000 - № 3 (13) - С 76-78

3 Состав и структура профессиональных заболеваний нервной системы в центре профпатологии Иркутской области / О Л Лахман, В П Касьяновская, ТН Константинова, О К Андреева и др // Тезисы докладов юбилейной науч -практич конф , посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского Государственного медицинского университета. - Иркутск, 2000 - С 75-77

4 Особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных хронической ртутной интоксикацией / О К Андреева, В Г Колесов, О Л Лахман и др // Актуальные проблемы клинической неврологии Материалы областной научно-практич конф неврологов - Иркутск, 2001 -С 10-12

5 Казакова П В Психологический уровень интерпретации состояний эмоциональной напряженности у больных ХРИ / П В Казакова, О К Андреева, О Л Лахман // Молодые ученые в медицине Всероссийская научно-практич конф -Казань, 2001 -С 11-12

6 Андреева О К Неврологические аспекты отдаленного периода хронической ртутной интоксикации / О К Андреева, В Г Колесов, О Л Лахман // Профессия и здоровье МатериалыIВсероссийского конгресса -М,2002 -С 129-130

7 Андреева О К Мониторинг оценки клинической и нейрофизиологической картины поражения головного мозга в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации / О К Андреева, В Г Колесов, О Л Лахман // Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности Тезисы докладов XI Международного симпозиума (Испания, Коста Даурада, 27 апреля - 4 мая 2002 г) -2002 - С 144-147

8 Андреева О К Клинические проявления синдрома вегетативной дистонии на разных стадиях хронической ртутной интоксикации / О К Андреева, О Л Лахман, ПВ Казакова//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2002 -№2 - С 29-31

9 Андреева О К Поражение нервной системы в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации Клинико-гигиенические аспекты воздействия техногенных факторов на организм / О К Андреева, В Г Колесов, О Л Лахман // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2002 - № 3 - С 72-75

10 Нейрофизиологические и нейровизуализационные методы диагностики в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации / О Л Лахман, В Г Колесов, OK Андреева и др //Настоящее и будущее технологичной медицины Материалы Все-росс научно-практич конф - Ленинск-Кузнецкий, 2002 - С 303—304

11 Проблемы профессиональной нейроинтоксикации в современных условиях / О Л Лахман, В Г Колесов, О К Андреева и др // Профессия и здоровье Материалы II Всероссийского конгресса - Иркутск, 2003 - С 220-221

12 Течение энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной хронической ртутной интоксикации / О JI Лахман, В Г Колесов, О К Андреева и др // Медицина труда и промышленная экология - 2003 — № 3 - С 46-48

13 Психоэмоциональные расстройства в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации / В Г Колесов, О К Андреева, О Л Лахман и др // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2003 - № 2 - С 93-95

14 Артериальная гипертензия в клинике ртутной интоксикации / О К Андреева, В Г Колесов, О Л Лахман и др // Социальная ответственность работодателя за здоровье работника Тезисы международной конф , посвященной 80-летию со дня основания ГУ НИИ медицины труда РАМН - М , 2003 - С 15

15 Проблемы профессиональной нейроинтоксикации в современных условиях / О Л Лахман, В Г Колесов, О К Андреева и др // Бюллетень Научного Совета «Медико-экологические проблемы работающих» -2003 -К» 1 -С 38-39

16 Особенности токсической энцефалопатии при хронической ртутной интоксикации и в отдаленном периоде воздействия комплекса токсических веществ у пожарных /ЕВ Катаманова, В Г Колесов, О К Андреева и др // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2004 -№ 4 -С 68-71

17 Методы диагностики при периодических медицинских осмотрах трудящихся Токсические поражения нервной системы Метод рекомендации / В Г Колесов, О Л Лахман, ЕВ Катаманова, ТН Константинова, Д В Русанова, О И Шевченко, П Н Дружинина, О К Андреева и др // АФ - НИИ МТ и ЭЧ ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН - Ангарск, 2005 - 50 с

18 Андреева OK Основные принципы терапии в постконтактном периоде хронической ртутной интоксикации / О К Андреева, О Л Лахман // Актуальные вопросы клинической неврологии Материалы межрегиональных научно-практич конференций - Иркутск, 2007 -С 12

АОЗ - антиоксидантная защита

ГПЛ - гидроперекиси липидов

ДК -диеновые коньюгаты

ДЭ -дисциркуляторная энцефалопатия

ЗАГ - злокачественная артериальная гипертензия

ИА - индекс атерогенности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛСК - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

МДА - малоновый диальдегид

НСА - наружная сонная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПА - позвоночная артерия

СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования личности

ТЭ - токсическая энцефалопатия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

Подписано в печать 28 08 2007 Бумага офсетная Формат 60x841/ie

Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 133-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Список сокращений

Актуальность темы. Несмотря на то, что профессиональные заболевания встречаются реже, чем другие основные болезни, социальное значение их велико, так как они поражают значительное число лиц трудоспособного возраста, нередко протекают тяжело и являются причиной потери трудоспособности (ИзмеровН.Ф. и др., 1998).

Весомое место среди профессиональной патологии по своим последствиям занимают нейротоксикозы. К промышленным ядам, оказывающим преимущественное воздействие на центральную нервную систему, относится металлическая ртуть, которая используется в ряде производств химической отрасли промышленности, в частности при производстве каустической соды. Подобное нроюводство функционировало на территории Иркутской области в городах Усолье-Сибирское (ОАО «Усольехимпром»), Саянск (ОАО «Саяпскхимпласт»). В данных прощводствах (па момент экегшуатащш цехов ртутного электролиза), в виду неблагоприятных условий труда регулярно регистрировались все новые и новые случаи меркуриализма (Колесов В.Г., Лахман О.Л., 2001, 2003).

На сегодняшний день, в литературе указывается, что в современных условиях в клинике хронической ртутной интоксикации (ХРИ) преобладают стертые формы, характеризующиеся симптомами вегетативной дистонии или асте-новегстативного синдрома; ртутные энцефалопатии практически не встречаются или носят мягкий характер, а заболевание регрессирует после прекращения контакта с ртутью (Дрогичина Э.А., 1968; Рыжкова М.Н., Думкин В.Н., Милков Л.Е., 1983; Грацианская Л.II, 1985; Измеров Н.Ф., Лебедева Н.В., 1993; Тарасова Л.А., Думкин В.Н., 1996).

Однако нами отмечено в ходе динамического наблюдения за больными ХРИ, ранее работавшими в цехах по прошводству каустической соды на ОАО «Усольехимпром», что после прекращения ими производственного контакта с ртутыо, нередко наблюдается нарастание церебрально-органической симптоматики с формированием синдрома энцефалопатии. В свою очередь, формирование выраженных форм заболевания влечет за собой стойкую инвалидизацию больных в трудоспособном возрасте. По данным Госслужбы медико-социальной экспертшы (Губанова Т.Д. и др., 2005), в Иркутской области в структуре причин инвалидности, связанной с профессиональными заболеваниями, ХРИ занимает 2-е ранговое место (14,1%) после вибрационной болезни (29,8%). Исследования психиатров свидетельствуют о возможности прогрессировала органических психических расстройств, вплоть до развития выраженных стойких форм нсихоорганического синдрома в позднем периоде после перенесенной ХРИ (Ливень Б.Н., 1998). Приведенные данные указывают на большую медико-социальную значимость проблемы отдаленных последствий ХРИ и других нейрошггоксикацпй.

Между тем, вопросы клиники, диагностики и дифференциальной диагностики энцефалопатии в отдаленном периоде ХРИ остаются не разработанными. Поэтому представляется актуальным проведение клинических и лабораторных исследований с привлечением комплекса современных методов диагностики для установления наиболее информативных показателей, характеризующих патологическое состояние мозга, что позволит выявить ряд патофизиологических механизмов, участвующие в формировании и прогрессировании тяжелого органического поражения головного мозга у больных в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ.

До сих нор остаются невыясненными факторы риска, которые могут стать определяющими факторами в развитии и прогрессировании церебральной симптоматики в период прекращения производственного контакта с ртутыо.

Существует настоятельная необходимость в разработке эффективных комплексных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, способных предотвратить развитие и прогрессирование синдромов ртутной энцефалопатии.

Актуальность перечисленных вопросов помогла определить тему диссер-тащюнной работы.

Цель исследования: выявить особенности клинической картины отдаленного (постконтактного) периода профессиональной хронической ртутной интоксикации, обосновать диагностические критерии токсической энцефалопатии и методы ее комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику развития и прогрессировала клинических синдромов хронической ртутной интоксикации в отдаленном (иостконтактном) периоде.

2. Выявить наиболее информативные клинические, нейрофизиологические, психологические и лабораторные показатели в диагностике токсической энцефалопатии, формирующейся в постконтактном периоде течения ХРИ.

3. Разработать критерии дифференциальной диагностики токсической и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии.

4. Обосновать и внедрить методы комплексной терапии токсического поражения мозга в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации.

Научная новизна:

Впервые разработан методический подход с выделением клинических подгрупп хронической ртутной интоксикации (ХРИ), основанный на отличительных признаках при оценке психопатологии больных в каждой из трех стадий ХРИ, что позволило оценить динамику развития и прогрессирования клинических проявлений заболевания в отдаленном (постконтактном) периоде. Установлено, что основным клиническим проявлением отдаленного периода ХРИ является токсическая энцефалопатия (ТЭ).

В основе развития ТЭ лежит формирование психоорганического синдрома (органического расстройства личности) на фоне имеющихся неврологических нарушений.

При применении комплекса современных методов исследования были выделены ведущие клинические, нейрофизиологические, психологические и биохимические критерии в диагностике энцефалопатии ртутного генеза в отдаленном (постконтактном) периоде.

Выявлены значимые факторы прогрессировать органической патологии головного мозга у больных ХРИ после прекращения ими контакта с ртутыо в производственных условиях. Ведущим из них явился синдром артериальной гипертензии.

На основе дискриминантного анализа разработана дифференциальная диагностика ртутной и дисциркуляториой (сосудистой) энцефалопатии. Методами математико-статистического анализа были выделены ведущие лабораторные и психопатологические показатели, влияющие на закономерности формирования токсической энцефалопатии у больных ХРИ в постконтактном периоде. Информативными показателями, отличающими токсическую энцефалопатию от дисциркуляториой энцефалопатии, являются: среди психологических - шкала психастении 87 СМИЛ, высокие уровни личностной тревожности и депрессии, пониженный уровень интеллекта; среди ультразвуковых - показатель снижения линейной скорости кровотока по сонным артериям (ЬБК 80), с максимальным дефицитом скоростных показателей кровотока по внутренней сонной артерии; из биохимических - сшгжение уровня холестерина в липопротеидах высокой плотности (ЛПВП), депрессия фибринолша, увеличение содержания фибриио-гена и протромбинового индекса (ПТИ).

Научно обоснованы эффективные методы комплексной терапии для предупреждения прогрессировапия и стабилизации синдромов ХРИ в постконтактном периоде. При начальных проявлениях токсической энцефалопатии отмечена наибольшая эффективность лечения.

Прастичсская значимость работы:

Использование научно*обоснованных диагностических и дифференциально-диагностических критериев позволит выявлять ранние формы органического поражения головного мозга при ртутной интоксикации. Разработанные эффективные методы терапии при медико-профилактическом обслуживании и раннее трудоустройство больных с выявленными факторами прогрессировання энцефалопатии позволят снизить частоту развития тяжелых поражений ЦНС в отдаленном периоде меркуриализма, частоту и выраженность групп инвалиди-зации больных.

Внедрение результатов работы:

Изданы методические рекомендации «Методы диагностики при периодических медицинских осмотрах трудящихся. Токсические поражения нервной системы» (Ангарск, 2005). Результаты научных исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс МЛПУ «Городская многопрофильная больница» города Усолье-Сибирское (поликлинического и стационарного отделений); в лечебно-профилактический процесс санатория-профилактория «Утес» (г.Усолье-Сибирское); в клинике Ангарского филиала - НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН; Иркутском городском профпа-. тологическом центре; неврологическом отделении Иркутской областной клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение ХРИ, развившейся в условиях длительного производственного контакта (10 и более лет) с парами металлической ртути, превышающими ПДК в рабочей зоне, характеризуется прогредиентным развитием церебрально-органической симптоматики на протяжении постконтактного периода, что дает основание диагностировать тяжелые формы заболевания с клиникой токсической энцефалопатии.

2. Наиболее информативными показателями в диагностике токсической энцефалопатии (ТЭ), формирующейся в постконтактном периоде течения хронической ртутной интоксикации являются: а) клинические, в виде мозжечковой дисфункции: тремора с интенцией, атактического компонента в сочетании с вестибулопатией стволового уровня; поражения днэнцефального уровня с наличием вегетативного дисбаланса надсегментарных структур; эпилептического синдрома; б) психологические, в виде психастении, высоких уровней личностной тревожности и депрессии, снижения интеллекта; в) инструментальные, проявляющиеся снижением линейной скорости кровотока по сонным артериям головы при проведении ультразвуковой донплерографии; снижением порога судорожной готовности мозга с очаговой электроактивностыо в медио-базальных отделах теменно-височных долей, подкорково-диэнцефальной дисфункцией; КТ-пршнаками выраженной наружной н внутренней (асимметричной) гидроцефалии, атрофии и субатрофии мозжечка, мелкоочаговых ¡вменений в перивентрикулярной зоне теменных отделов мозга; г) лабораторные, ха-рактерюующиеся понижением концентрации БН-глутатиона, повышением активности каталазы и умеренными проявлениями гиперлипидемии.

3. Клинические, психопатологические, ультразвуковые, электроэнцефалографические, нейровизуализационные, биохимические критерии позволяют проводить дифференциальную диагностику между токсической энцефалопатией в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ и дисциркуляторной энцефалопатией.

4. При токсической энцефалопатии в отдаленном периоде ХРИ эффективными являются лечебные комплексы, включающие вазоактивпые препараты, мозговые метаболики, антноксиданты, антидепрессанты, а также курс базисной антидотной терапии.

Апробации работы:

Материалы диссертационной работы были представлены в региональной целевой программе «Экологическая безопасность Иркутской области» по теме: «Предотвращение и ликвидация ртутного загрязнения окружающей среды». Представлены разделы в отчетах за 1999-2000г.г., 2000-2001г.г.: «Оздоровление населения Иркутской области, подвергающегося воздействию техногенной ртути». Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII Международном симпозиуме «Информационно-технологическое и медицинское обеспечение защиты населения и охраны окружающей среды в чрезвычайных ситуациях» (Кипр, Протарас, 2000); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2000); па конференции молодых ученых ГУ ВСНЦ СО РАМН, посвященной дню Российской науки (Иркутск, 2001, 2003); на Всероссийской конференции «Здоровье населения и работающих в условиях чрезвычайных техногенных воздействий: проблемы и решения» (Ангарск, 2003); на межрегиональном семинаре «Актуальные проблемы медицины труда и профпатологии» (Иркутск, 2004); на межрегиональном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Иркутск, 2006).

Личный вклад автора. Планирование, организация и проведение комплексных медицинских самостоятельных исследований по всем разделам диссертационной работы, сформированы цель и задачи, определен объем и методы исследований, выполнены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации. Доля участия в накоплении материала составляет 80%, в обобщении 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Структура и объем диссертации* Диссертация изложена на 166 страницах и состоит го введения и 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстр1фована 19 рисунками и 45 таблицами. Указатель литературы содержит 180 работ, из них отечественных авторов - 145, и соответственно работ зарубежных авторов - 35.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим в клинике профессиональной хронической ртутной интоксикации (ХРИ) в отдаленном (постконтактном) периоде является органическое расстройство личности. Клинические проявления ХРИ на протяжении всего но-стконтактного периода характершуются прогредиентным развитием психопатологических синдромов на фоне церебральной симптоматики, отражающей диффузное поражение головного мозга.

2.Формирование органического расстройства личности у больных ХРИ происходит на фоне высокого уровня депрессии с присоединением возрастающих показателей психастении. Интенсивность тревожно-депрессивных расстройств отражает динамику психо-эмоциональной дезадаптации личности, ведущей к дезорганизации интеллектуальио-мнестической деятельности, что служит одним из наиболее информативных клинических критериев при формировании выраженных форм ХРИ в постконтактном периоде.

З.Осповпыми критериями диагностики поражения нервной системы в отдаленном (иостконтактном) периоде ХРИ являются следующие: клинические -в виде мозжечковой дисфункции, экстранирамидной симптоматики, вегетативного дисбаланса падсегментарных структур, эпилептического синдрома; нейрофизиологические, проявляющиеся снижением порога судорожной готовности мозга с очаговой электроактивностыо в медио-базальных отделах теменно-височпых долей, подкорково-диэпцефальной дисфункцией; ультразвуковые, характеризующиеся снижением JICK по сонным артериям, с максимальным снижением показателей по ВСА; психологические - в виде психастении, высоких уровней личностной и реактивной тревожности и депрессии, снижении интеллекта; нейровшуализационные, проявляющиеся выраженной наружной и внутренней (асимметричной) гидроцефалией, атрофией (субатрофией) мозжечка, мелкоочаговых изменений в иеривентрикулярной зоне теменных отделов мозга; биохимические, характеризующиеся умеренными проявлениями гииер-липидемни, пониженной концентрацией 8Н-глутатиона, повышенной активностью каталазы.

4.Выявленные у больных нарушения церебрального гомеостаза, характеризующиеся ¡вменениями в системе микроциркуляции в виде гиперкоагуляци-онных и гиперлшшдемических сдвигов, формирующаяся артериальная гипер-тешня, активация процессов иерекисного окисления лигшдов при недостаточности антиоксидантной защиты приводят к развитию и прогрессировать клинических проявлений отдаленного периода ХРИ.

5.Критериями дифференциальной диагностики дисциркуляторной энцефалопатии и токсической энцефалопатии в отдаленном периоде развития заболевания являются особенности клинической картины последней в виде сочетания психопатологических и неврологических синдромов; отсутствие или незначительная выраженность при ТЭ окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий головы; наличие подкоркового типа дементивных нарушений при ТЭ по сравнению с преобладанием лобной дисфункции (коркового типа дементивных нарушений) при ДЭ (при оценке когнитивных вызванных потенциалов с компонентом Р300); отсутствие при ТЭ на КТ (ЯМРТ) очагов лей-коареоза; наличие при ТЭ дислинопротеинемических сдвигов за счет снижения уровня холестерина в ЛПВП, нарастание при ТЭ гемокоагуляционных изменений, характеризующихся депрессией фибринолиза, увеличением числа тромбоцитов, уровня фибриногена и ПТИ.

6.В лечении больных ХРИ в отдаленном (постконтактном) периоде выраженный клинический эффект оказывает использование наряду с антндотной терапией вазоактивных препаратов, преимущественно направленных на коррекцию микрощфкуляторных нарушений церебрального уровня, улучшающих антиагрегаптные свойства крови, метаболических ноотропных средств, аитиок-сидаитпых комплексов, антидепрессантов, транквилизаторов. Наибольшая эффективность терапии наблюдается при начальных проявлениях токсической энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики токсической энцефалопатии в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ необходимо обязательное психологическое тестирование с использованием методик по изучению индивидуально-личностных свойств, отражающих интеллектуальную и психоэмоциональную сферы больных.

2. Для выявления нарушений со стороны церебральной гемодинамики необходимо проведение УЗДГ с исследованием экстракраниальных сосудов; исследование глазного дна; лабораторных гематологических показателей свертывающей системы крови; ПОЛ и антиоксидаитной защиты; холестеринового обмена. Для верификации токсической энцефалопатии рекомендовано проведение компьютерной ЭЭГ, КТ или ЯМРТ головного мозга.

3. Проведенные в нашей работе исследования позволили выявить отличительные клинико-натогенетические особенности развития токсической энцефалопатии в постконтактном (отдаленном) периоде хронической ртутной интоксикации, что даст возможность повысить диагностический уровень в ранней диагностике и проведения ранней комплексной терапии с целью сшгжения про-грессирования синдромов ХРИ и частоты инвалидшации лиц трудоспособного возраста.

4. Использование полученных показателей при проведении дискри-минантного анализа по лабораторно-психологическим тестам позволит определить статистически-значимые различительные пршнаки в диагностике токсической и дисщфкуляторной энцефалопатий и отнести но принадлежности каждого из больных (индивидуально) к той или иной подгруппе ХРИ, отражающей стадию патологического процесса.