Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми

ДИССЕРТАЦИЯ
Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми - тема автореферата по медицине
Хинталь, Татьяна Витальевна Санкт-Петербург 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.03
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми

На правах рукописи

ХИНТАЛЬ ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА

НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003458411

Работа выполнена на кафедре эндокринологии имени академика В.Г. Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Красильникова Елена Ивановна

доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится Ж ^ 2009 г. в «

а

часов на заседании

диссертационного совета Д.208.089.01 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Д.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, более чем для 1,5 миллиардов жителей земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб) вследствие недостаточного потребления йода (WHO-UNICEFF-ICCIDD, 1994; Delange F., 2004). В России зобом страдает каждый пятый человек, чаще женщины (Дедов И.И., Свириденко И.Ю., 2001). В 90% случаев зоб является следствием дефицита потребления йода (Фадеев В.В., 2005). Практически вся территория России в настоящее время является эндемичной по зобу (Свириденко И.Ю., 1999; Дедов И.И. с соавт., 2005; Касаткина Э.П., 2006).

Содружественные действия международных организаций с начала 90-х годов были направлены на выявление и ликвидацию йодного дефицита в Европе (WHO-UNICEFF-ICCIDD, 1994). В России привлечение законодательной и исполнительной властей государства для проведения мероприятий по массовой профилактике йодного дефицита, внедрение образовательных программ для врачей и пациентов привели к положительным сдвигам на пути решения проблемы ликвидации йоддефицитных заболеваний (Дедов И.И, Свириденко И.Ю, 2001; Дедов И.И. с соавт., 2005). Однако на государственном уровне проблема пока не решена, поэтому особое значение приобретает групповая и индивидуальная профилактика йодного дефицита в группах повышенного риска, к которым относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки. В последние годы был поставлен вопрос о включении в группу риска по йоддефициту всех молодых людей репродуктивного возраста, особенно женщин (Дедов И.И., Свириденко И.Ю., 2001; Балаболкин М.И., 2005; Касаткина Э.П., 2006). Это обусловлено важностью тиреоидных гормонов для нормального функционирования гипофизарно-гонадной системы женщин, а также для развития нервной системы плода на ранних сроках беременности (Погин В.В. с соавт., 1989; Мельниченко Г.А. с соавт., 1999; Касаткина Э.П. с соавт., 2005; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007).

Нетоксический зоб формируется вследствие йодного дефицита, но могут играть роль и другие факторы, например загрязнение окружающей среды на территориях с развитыми отраслями нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности, а также климатические факторы (Раменская Е.Б, 1992; Терпугова О.В., 1997; Касаткина Э.П, 2006; Gaitan Е., 2000). К областям с сочетанным воздействием неблагоприятных влияний на функцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы человека относится республика Коми. В различных областях республики отмечается йодный дефицит легкой и умеренной степени выраженности, интенсивно функционируют ресурсодобывающие отрасли промышленности (Отчет Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2003). Республика Коми расположена в северных широтах, что

предопределяет холодный климат и низкий уровень годовой солнечной активности (Раменская Е.Б, 1992).

Ранее проводившиеся исследования в республике Коми касались установления степени йодного дефицита, а также оценки эффективности проведения массовой йодной профилактики (Дедов И.И., 1991; Дедов И.И., Свириденко И.Ю., 2001; Дедов И.И.с соавт., 2006). Данные об особенностях течения нетоксического зоба у жителей республики Коми отсутствуют. Результаты лечения больных с данной патологией, в частности после применения препаратов йода при эутиреоидном зобе, не оценивались. Особую актуальность приобретает исследование течения нетоксического зоба и его коррекция у женщин молодого возраста с сохраненной фертильностью, так как именно этот контингент в свете проблемы йоддефицита является ответственным за сохранение будущего умственного потенциала населения (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2005; Бе1агще Р., 1998). Важным аспектом является изучение особенностей течения заболевания у жительниц урбанизированных центров, составляющих 80% населения, а также коренного населения республики (коми), доля которого составляет 25% от общей численности населения (Атлас России, 2005).

В настоящее время используются разные методы лечения пациентов с эутиреоидным зобом, от пассивного наблюдения до назначения препаратов тиреоидных гормонов (Герасимов Г.А., 1996; Тофт Э., 2004; Балаболкин М.И. с соавт., 2007; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007; РеМкатр .1. е1 а1., 1996; ОпшвепсЬгГ М., 1996). Безусловный научно-практический интерес представляет изучение результативности монотерапии препаратами йода у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми и пути оптимизации обследования и лечения этих больных. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Изучить клинико-лабораторную картину нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми для оптимизации тактики ведения пациенток с данной патологией. Задачи исследования

1. Определить особенности клинических проявлений нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми.

2. Исследовать уровни холестерина и триглицеридов в крови, гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у этих больных.

3. Осуществить ультразвуковое исследование щитовидной железы у больных с нетоксическим зобом с целью уточнения размеров щитовидной железы и наличия узлов.

4. Провести сравнение показателей клинического, лабораторного, ультразвукового исследования у пациенток с нетоксическим зобом коренной (коми) и некоренных

национальностей республики Коми. 5. Определить динамику клинических проявлений, лабораторных показателей, размеров щитовидной железы по данным ультразвукового исследования у пациенток с эутиреоидным зобом после 6 месяцев терапии йодидом калия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин коренной национальности республики Коми нетоксический зоб проявляется более выраженной субъективной симптоматикой, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, высокой частотой формирования узловых форм зоба в сравнении с пациентками некоренных национальностей. Усугубление клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста происходит в период от 30 и более лет проживания в республике Коми.

2. Уровень тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом ассоциирован с возрастанием частоты жалоб, характерных для гипотиреоза, повышением артериального давления, ухудшением показателей липидного профиля, возрастанием частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, формирования узлового зоба.

3. Лечение йодидом калия в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы и улучшению клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у 41,8 % пациенток с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми.

Научная новизна исследования. На основании комплексного клинического, гормонального, ультразвукового, цитологического обследования щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом впервые проведено сравнение основных клинико-лабораторных и инструментальных данных обследования пациенток коренной (коми) и некоренных национальностей республики Коми. Впервые определены неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у жительниц, проживающих в крупных городах данного региона. Определена распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми. Впервые исследована результативность лечения йодидом калия у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом, проживающих в республике Коми.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют оптимизировать диагностику нетоксического зоба у пациенток репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми. В ходе проведения исследования разработан опросник, позволяющий оптимизировать сбор анамнеза и выявлять неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста в данном регионе, а также оценить эти показатели в динамике.

Это позволяет оценить результативность лечения йодидом калия и решить вопрос о целесообразности продолжения данной терапии.

Личное участие автора в проведенном исследовании. Участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научного исследования, включавших определение основной идеи работы и методов ее выполнении. Автором самостоятельно проводилось физикальное обследование больных, назначение лечения, динамическое наблюдение пациентов, статистическая обработка полученных результатов. При личном участии автора проводились ультразвуковое исследование щитовидной железы, пункционная биопсия узловых образований щитовидной железы,

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научном заседании кафедры эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 5 июня 2008г., научно-практической конференции «Балтийский форум современной эндокринологии», Санкт-Петербург, 2008 г. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в лечебно-диагностический процесс Коми республиканской больницы г. Сыктывкара, Коми республиканского диагностического центра г. Сыктывкара; применяются в научно-исследовательском и педагогическом процессах кафедры эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агеотства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения (анкета для сбора анамнеза и регистрации данных обследования у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом (НТЗ), проживающих в республике Коми), списка литературы, который содержит 257 источников (131 отечественный и 126 зарубежных). Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 14 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 192 пациентки с нетоксическим зобом (НТЗ) в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст 34,2 ± 0,62 года) и 30 здоровья женщин сопоставимых по возрасту (средний возраст 35,7 ± 1,63 года, р > 0,05). Отбор больных и лиц контрольной группы проводился в четырех крупнейших городах Республики Коми: Воркуте, Сыктывкаре, Печоре, Ухте.

У всех больных проводился сбор анамнеза, который включал выяснение жалоб, длительности проживания в Республике Коми, национальности, данных акушерско-гинекологического анамнеза, для чего применялся разработанный опросник. Общеклиническое обследование включало измерение веса и роста с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ = масса в кг / рост в м2 с оценкой степени увеличения по классификации ВОЗ 1997 г. Проводилось измерение артериального давления (АД) с оценкой уровня по классификации ВОЗ (1999 г.), измерение частоты пульса (ЧСС). АД и ЧСС измерялись на правом предплечье с помощью автоматического тонометра OMRON M4-I (Япония) в положении сидя, трехкратно, после пятиминутного отдыха. Затем высчитывалось среднее значение для систолического и диастолического АД, ЧСС на основании трех измерений. Проводилось пальпаторное обследование щитовидной железы с оценкой степени увеличения на основании критериев ВОЗ 1994 г.

Исследовались уровни общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови ферментативным калориметрическим методом на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с использованием стандартных наборов фирмы «Hoffmann La Roche» (Швейцария). Исследование уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (FT4), общего трийодтиронина (ТТЗ), титров антител к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО) в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов «Алкор-Био» (Россия).

Инструментальное исследование включало проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы по стандартной методике на аппарате «ALOKA» с использованием линейного датчика 7,5-10,0 МГц. Объем щитовидной железы вычислялся по формуле J. Brunn:

V (объем) = [(Ш Пр • Д „р • Т Пр) + (Ш л» • Д ЛсВ • Т лсв)] • 0,479, где Ш - ширина, Д -длина, Т - толщина правой и левой долей щитовидной железы. Нормальным считали объем щитовидной железы не более 18 см3.

Диагностика нетоксического зоба проводилась на основании клинического, гормонального, морфологического и ультразвукового обследования больных. Из исследования были исключены женщины, у которых при проведении лабораторного обследования были выявлены высокие титры AT к ТПО, признаки аутоиммунного тиреоидита по данным УЗИ. Физикальное обследование, лабораторное и инструментальное исследование пациенток было выполнено на базе Коми республиканской больницы (г. Сыктывкар).

Всем пациенткам с нетоксическим зобом после обследования проводилось лечение, тактика которого определялась полученными результатами гормонального и инструментального исследования щитовидной железы. С учетом задач, поставленных в работе, особый интерес представляла результативность монотерапии препаратами йода.

170 (88,6 %) больных с нетоксическим эутиреоидным зобом в течение 6 месяцев получали препарат «Йодомарин-100» (Берлинхеми, Германия), содержащий в 1 таблетке 100 мкг йодида калия. Препарат назначался в 1 прием в дозе 200 мкг (2 таблетки «Иодомарина-100») в сутки, что соответствует рекомендованной суточной потребности в йоде для данной группы населения (Фадеев В.В., 2005; Дедов И.И., 2007). Длительность лечения с последующей оценкой клинических, лабораторных, инструментальных показателей составила 6 месяцев. 22 пациенткам (11,4%) были назначены препараты левотироксина, из них 11 больным (5,7%) по поводу субклинического гипотиреоза и 11 больным (5,7%) для лечения узлового эутиреоидного зоба (узлы диаметром от 1,0 до 3,5 см и исходный уровень ТТГ не менее 1,0 мкМЕ/мл (Дедов И.И., 2007).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета STATISTICA For Windows, версия 5.5. Оценка значимости различий количественных показателей выполнена по критерию Манна-Уитни; значимость различий частот качественных показателей оценивалась по критерию %2 с поправкой Йетса. Количественные данные представлены как среднее арифметическое и его стандартная ошибка (М ± ш). Для установления пороговых значений продолжительности жизни в регионе и уровня ТТГ использовался метод построения классификационных деревьев. Сравнение переменных в динамике проводилось с использованием критерия Уилкоксона. Критерием статистической значимости считалась общепринятая в медицине величина р < 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди пациенток основной группы 46 женщин (24%) являлись представительницами коренной национальности республики - коми, а 146 женщин (76%) - других национальностей (в подавляющем большинстве русскими и в небольшом количестве украинцами). В контрольной группе 9 женщин (30%) являлись коми по национальности, а 21 женщина (70%) были представительницами некоренных национальностей, также русскими и украинцами. Полученные пропорции в основной и контрольной группах отражают реальное соотношение жителей коми и других национальностей в республике Коми (Атлас России, 2005). Все пациентки с НТЗ и женщины контрольной группы являлись жительницами четырех крупнейших городов республики Коми: 41 пациентка (21,4%) и 5 здоровых женщин (16,7%) проживали в Воркуте, 52 пациентки (27,1%) и 15 здоровых женщин (50%) - в Сыктывкаре, 50 пациенток (26%) и 4 здоровых женщины (13,3%) - в Печоре, 49 пациенток (25,5%) и 6 здоровых женщин (20%) - в Ухте. Средний возраст жительниц различных городов был сопоставимым и составлял 37,3 ± 1,46 лет, 32,5 ± 1,14 лет, 34,5 ± 1,20 лет, 33,2 ± 1,13 лет соответственно для Воркуты, Сыктывкара, Печоры, Ухты (р>0,05 для всех сравнений). Выявлено, что у женщин национальности коми с НТЗ достоверно чаще, чем у пациенток

других национальностей выявлялись некоторые жалобы и клинические симптомы (табл. !)•

Таблица 1

Основные жалобы и клинические проявления у женщин коми и некоренных национальностей с нетоксическим зобом

Основные жалобы и клинические проявления Коми (п=46) Некоренные национальности (п=146) Р

Вялость, % 35 8 < 0,005

Сонливость, % 35 9 < 0,005

Утомляемость, % 32 16 < 0,005

Повышение массы тела, % 56 36 < 0,005

Запоры, % 21 5 <0,01

Отечность, % 26 6 <0,01

Ухудшение оперативной памяти, % 42 17 <0,01

Сумма жалоб, баллы 5,6 ± 0,69 2,87± 0,25 < 0,005

ИМТ, кг/м' 28,4 ± 0,58 25,4 ± 0,32 < 0,005

Ожирение 1 ст., % 23 7 >0,05

Нормально-повышенное АД, % 32 22 < 0,005

ИМТ у больных коми с НТЗ значимо превышал соответствующий показатель у пациенток некоренных национальностей и здоровых женщин коми (24,8 ± 0,37 кг/м2, р<0,01). Среди женщин коми с НТЗ значимо чаще встречались больные с избытком массы тела по градации ВОЗ, также было больше пациенток с ожирением 1-й степени, хотя эти различия не достигали уровня статистической значимости. В группе пациенток коми было значимо больше лиц, имеющих нормально-повышенное АД по критериям ВОЗ (табл. 1). Средние показатели систолического и диастолического АД были значимо выше у пациенток коми с НТЗ по сравнению с больными некоренных национальностей (рис.1).

140 120 100 80 60 40 20 о

121

127

ЯР 11111 »1 - тт =

О Систолическое АД □ Диастолическое АД

Коми

Некоренные нац-ти

Рисунок 1. Средние значения систолического и диастолического артериального давления (АД) у женщин с нетоксическим зобом в республике Коми

Уровень ХС был достоверно выше у пациенток коми по сравнению с пациентками некоренных национальностей (5,3±0,06 ммоль/л у.в. 4,9±0,06 ммоль/л, р<0,005) и

здоровыми лицами национальности коми (5,3±0,06 ммоль/л у.б. 4,9±0,20 ммоль/л, р<0,05). Та же закономерность отмечалась в отношении уровня ТГ, который был достоверно выше у пациенток коми по сравнению с пациентками некоренных национальностей (1,9±0,09 ммоль/л у.б. 1,7±0,04 ммоль/л, р<0,01) и здоровыми лицами коми (1,9±0,09 ммоль/л у.в. 1,5±0,12 ммоль/л, р<0,05).

Гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у обследованных больных и здоровых женщин представлены в табл. 2.

Таблица 2

Уровни общего трийодгиронина (ТТз), свободного тироксина (РТд), тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациенток с нетоксическим зобом (НТЗ) и у здоровых лиц

Показатель НТЗ Контрольная группа

Коми Некоренные Коми Некоренные

Т3 (нмоль/л) 1,68 ±0,04 1,72 ±0,03 1,68 ±0,07 1,70 ±0,04

РТ4(пмоль/л) 15,61 ±0,50 16,18 ±0,30 16,22 ±0,54 17,02 ±0,41

ТТГ (мкМЕ/л) 2,37 ±0,18* 2,11 ±0,13 2,23 ±0,21 1,62 ±0,13

Примечание: * - р< 0,05, достоверность различий при сравнении со здоровыми лицами некоренных национальностей.

Уровень ТТГ у здоровых женщин коми был значимо выше по сравнению с показателем здоровых женщин некоренных национальностей (р < 0,05). Уровни других гормонов значимо не отличались у пациенток коми и некоренных национальностей. У 11 пациенток (5,7%) уровень ТТГ превышал 4,0 мкМЕ/л при нормальном содержании свободного тироксина в крови, что позволило диагностировать у них субклинический гипотиреоз (Дедов И.И., 2000, Фадеев В.В., 2005). По литературным данным распространенность субклинического гипотиреоза у женщин повышается с возрастом и колеблется от 2,5 % до 8,6 % (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Ое1ап§е Р., 2000). Объем и состав выборки в нашем исследовании (обследованы только жительницы крупных городов с нетоксическим зобом) не позволяет распространить эти данные на популяцию женщин РК в целом.

Средний объем щитовидной железы по данным УЗИ составлял 21,8±0,39 см3 у пациенток коми и 21,2±0,21 см3 у пациенток некоренных национальностей и достоверно не различался. Однако, было выявлено, что у пациенток коми значимо чаще (р < 0,05) по сравнению с пациентками некоренных национальностей обнаруживались узловые образования щитовидной железы (рис. 2).

Коми 17,4

Рисунок 2. Частота диффузного и диффузно-узлового зоба у пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми (%).

Выявлены положительные корреляции продолжительности жизни в PK с показателем суммы жалоб (г = 0,28; р < 0,005), ИМТ (г = 0,46; р < 0,005), АД (г = 0,43; р < 0,005), уровнем ТТГ (г = 0,19, р < 0,01), содержанием ХС (г = 0,27; р < 0,005). Показатель ТТГ положительно коррелировал с ИМТ (г = 0,19, р < 0,05), значением АД (г = 0,28; р < 0,005), уровнем ХС (г = 0,46; р < 0,005), а также отрицательно коррелировал с уровнями FT4 (г = -0,64; р < 0,005) и ТТ3 (г = -0,59; р < 0,005).

Обнаруженные в нашем исследовании достоверные положительные корреляции уровня ТТГ с показателями ИМТ, систолического и диастолического АД, уровнем ХС в сыворотке крови позволяют предполагать, что именно повышение уровня ТТГ, не достигающего значений, характерных для гипотиреоза у большинства пациенток, является причиной неблагоприятных метаболических изменений у женщин с НТЗ. Достоверные отрицательные корреляции ТТГ и периферических тиреоидных гормонов - TTj и FT4 свидетельствуют о сохранности отрицательной обратной связи в системе гипофиз-щитовидная железа у наших больных и поддерживает предыдущее утверждение (Балаболкин М.И., 2005; Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2005).

С учетом полученных положительных корреляций времени проживания в PK и клинико-лабораторных показателей у женщин с НТЗ, был применен метод построения классификационных деревьев, позволивший рассчитать время проживания в регионе у больных с НТЗ, по прошествии которого различия по количественным и качественным переменным становятся статистически значимыми. Были проанализированы данные 181 пациентки с эутиреоидным зобом, из них 86 человек (47,5%) проживали в республике 25 лет и менее (1 подгруппа), у 33 человек (18,2%) время проживания составляло от 25 до 30 лет (2 подгруппа), 62 пациентки (34,3%) проживали в PK более 30 лет (3 подгруппа). В 1 подгруппе достоверно преобладали пациентки некоренных национальностей по

Некоренные национальности

сравнению с 3 подгруппой (%2=31,35, р<0,005).

Было выявлено, что у пациенток, проживающих в республике Коми 25 лет и менее, изменения в клинических и лабораторных показателях минимальны. Время проживания от 25 до 30 лет является «пограничным», а при проживании более 30 лет клинические и лабораторные показатели претерпевают наиболее выраженные изменения (табл.3).

Таблица 3.

Клинико-лабораторные показатели у женщин с нетоксическим зобом в зависимости от длительности проживания в республике Коми

Показатель Длительность проживания в РК Р (1-3 подгр.)

25 лет и менее (1 подгр.) 25 - 29 лет (2 подгр.) 30 лет и более (3 подгр.)

Вялость, медлительность, п (%) 6(7,0) 4(12,1) 16(25,8) <0,01

Утомляемость, снижение работоспособности, п (%) 22 (25,6) 13 (39,4) 35 (56,5) <0,005

Сонливость, п (%) 6(7,0) 4(12,1) 18(29,0) <0,01

Ухудшение оперативной памяти, п(%) 13(15,1) 8 (24,2) 22 (35,5) <0,05

Отечность, пастозность, п (%) 4 (4,7) 3 (9,1) 12(19,4) <0,05

Запоры, п (%) 4(4,7) 2(6,1) 10(16,1) <0,05

Повышение массы тела 11 (12,8) 8 (24,2) 23 (37,1) <0,01

Длительность жалоб (годы) 4,5 ± 0,46 6,7 ±0,81 7,4 ± 0,68 <0,001

Показатель суммы жалоб (баллы) 2,4 ± 0,24 2,9 ±0,51 4,4 ± 0,47 <0,001

ИМТ (кг/м2) 24,3 ±0,36 25,6 ± 0,69 28,0 ±0,45 <0,001

САД (мм.рт.ст.) 118,8 ±0,85 121,6± 1,18 125,3 ±1,03 <0,001

ДАД (мм.рт.ст.) 75,4 ± 0,57 79,4 ±0,77 80,6 ± 0,64 <0,001

ЧСС (ударов в минуту) 71,8 ±0,67 71,7 ±0,99 71,3 ±0,72 0,91

Общий ХС (ммоль/л) 4,7 ± 0,07 4,9 ±0,11 5,1 ±0,08 <0,005

ТГ (ммоль/л) 1,6 ±0,06 1,6 ±0,10 1,7 ±0,06 0,36

ТТГ (мкМЕ/л) 1,7 ±0,11 2,2 ±0,18 2,2 ±0,13 <0,005

РТ,( (пмоль/л) 15,9 ±0,39 16,0 ±0,54 16,1 ± 0,45 0,62

ТТз (нмоль/л) 1,7 ±0,03 1,7 ±0,05 1,7 ±0,04 0,97

Было выявлено, что с увеличением времени проживания в РК значимо возрастает частота жалоб на вялость и медлительность, утомляемость и снижение работоспособности, сонливость, пастозность, ухудшение памяти на текущие события, запоры, повышение массы тела. Как видно из таблицы 3, с увеличением времени проживания в республике Коми у женщин с НТЗ происходит значимое увеличение показателя суммы жалоб, значения ИМТ, величины АД, уровней ТТГ и ХС в крови. Обращает внимание то, что повышение уровня ТТГ отмечается при проживании в РК с 25 до 30 лет, и в дальнейшем его уровень не меняется. Значение ЧСС, уровни ТГ и периферических тиреоидных гормонов не претерпевают значимых изменений с увеличением времени проживания в РК. Диффузный характер зоба был выявлен у

подавляющего большинства пациенток во всех трех подгруппах, частота узлового зоба достоверно не увеличивалась в подгруппе пациенток, проживающих в РК более 30 лет.

Таким образом, у пациенток с НТЗ был выявлен комплекс клинических проявлений и лабораторных показателей, характерных для снижения функции щитовидной железы: жалобы на вялость, сонливость, утомляемость, повышение массы тела, отечность, ухудшение памяти, запоры, увеличение ИМТ, АД, уровней ХС и ТГ в сыворотке крови. У пациенток национальности коми эти симптомы были более распространены, чем у пациенток других национальностей. При этом показатели тиреоидного статуса у подавляющего большинства пациенток не выходили за границы установленных для эутиреоза норм. В исследовании, проведенном Терещенко И.В. и соавт., было показано, что у 31,8-60,0% пациентов с эутиреоидным зобом в условиях экологически-неблагополучной местности и йодного дефицита (Пермская область) также были выявлены жалобы, характерные для гипотиреоза - отечность, зябкость, снижение памяти, сухость кожи, диффузные головные боли с сезонными обострениями в холодное время года. Авторы обнаружили взаимосвязь частоты субъективных жалоб с личностными особенностями обследуемых, такими как уровень тревожности, нейротизм, экстра- или интравертивность (Терещенко И.В. и др., 2002) Нельзя исключить, что жительницы национальности коми имеют подобные личностные черты, а также особенности функционирования вегетативной нервной системы, что требует специальных исследований.

По данным литературы, на йоддефицитных территориях гипотиреоз развивается лишь при тяжелом дефиците йода, который приводит к значительному повышению ТТГ и снижению уровня тироксина в крови (Фадеев В.В., 2005; Delange F., 2000). Подобных изменений тиреоидного статуса у наших пациенток не отмечалось. Можно предположить, что длительное проживание в условиях северных широт в сочетании с йодным дефицитом, способствует перенапряжению работы системы гипофиз-щитовидная железа, повышению уровня ТТГ, что способствует развитию зоба, его узловых форм, неблагоприятным изменениям клинико-лабораторных показателей, причем у представителей коми в большей степени, что обнаруживали и другие авторы у коренных жителей северных регионов (Шварева Н.В., 1990; Dessypris A. et al, 1978).

Возможно, более выраженные субъективные и клинико-лабораторные проявления у представительниц национальности коми с НТЗ могут объясняться влиянием факторов, не связанных с функционированием гипофизарно-тиреоидной системы, например особенностями образа жизни, национальных традиций питания и связанными с ними изменениями метаболических процессов коренной народности республики Коми (употребление в пищу более калорийной пищи, снижение уровня обменных процессов, малоподвижный образ жизни, наследственные гиперхолестеринемии). Кроме того, нельзя

исключить влияние других струмогенных факторов помимо природного дефицита йода. Эти предположения возникают на основании обнаруженных положительных корреляций длительности проживания в РК с такими показателями, как сумма жалоб, ИМТ, АД, уровнями ТТГ и ХС. Влияние различных неблагоприятных факторов, климатических и антропогенных, на функционирование гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у жителей РК требует дальнейшего исследования.

Однако изменения функционирования системы гипофиз - щитовидная железа могут играть роль в объяснении развития симптомокомплекса гипотиреоза у пациенток в РК нельзя. В последние годы отечественные и зарубежные авторы подчеркивают вред минимального снижения уровня периферических тиреоидных гормонов на состояние здоровья и функционирование различных органов и систем, особенно у женщин репродуктивного возраста (Фадеев В.В., 2005; Строев Ю.И, Чурилов Л.П., 2006; Glinoer D, 1998; Dáñese M.D. et al., 2000). Также в литературе обсуждается вопрос о пересмотре верхней границы значения ТТГ, который расценивается как субклинический гипотиреоз. Так, у беременных женщин рекомендуется поддерживать уровень ТТГ не выше 2,0 мкМЕ/л (при наличии повышенных титров АТ к ТТТО), что необходимо для нормального развития плода (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Дедов И.И., 2007; Delange F., 2000). В связи с этими фактами особый интерес представлял вопрос, влияет ли уровень ТТГ менее 4 мкМЕ/л на клинические и лабораторные проявления нетоксического зоба. С помощью метода построения классификационных деревьев было получено 2 пороговых значения ТТГ - более 2,0 мкМЕ/л (1-й пороговый уровень) и более 2,55 мкМЕ/л (2-й пороговый уровень).

Пациентки с эутиреоидным зобом (181 человек) были разделены на три группы в зависимости от полученных значений ТТГ в крови. Из них у 93 человек (51,4%) содержание ТТГ в крови не превышало 2 мкМЕ/л, эти пациенты составили 1-ю группу. У 24 пациенток (13,3%) уровень ТТГ в крови был более 2,0 мкМЕ/л, но менее или равен 2,55 мкМЕ/л (2-я группа). 64 пациентки (35,3%) имели уровень ТТГ в крови более 2,55 мкМЕ/л, но менее 4,0 мкМЕ/л (3-я группа). В 3-й группе было значимо больше пациенток национальности коми по сравнению с 1-й группой (р < 0,05), а в сравнении со 2-й группой преобладание национальности коми приближалось к статистически значимому (р = 0,07).

У пациенток 3-й группы выявлено статистически значимое преобладание жалоб на вялость, сонливость, отечность, сухость кожи, нарушения менструального цикла, бесплодие по сравнению с пациентками 1-й группы (табл. 3). Обращает особое внимание, что в группе женщин с уровнем ТТГ более 2,55 мкМЕ/л значимо чаще встречались нарушения менструальной и репродуктивной функций по сравнению с пациентками, имевшими значения ТТГ до 2,0 мкМЕ/л. При нарастании уровня ТТГ значимо увеличивалось количество больных с зобом 2-й степени, диффузно-узловым характером

зоба (табл.3).

Таблица 4

Клиннко-лабораторные показатели у женщин с нетоксическим зобом в зависимости от

уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.

Показатель Уровень ТТГ Р (1-3 гр.)

Менее или равно 2,0 мкМЕ/л (1 гр.) 2,0-2,55 мкМЕ/л (2 гр.) Более 2,55 мкМЕ/л (Згр)

Вялость, % 7,5 4,2 28 <0,005

Сонливость, % 8,6 12,5 26,6 <0,005

Отечность, % 4,3 4,2 22 <0,005

Сухость кожи, % 1,1 4,2 15,6 <0,005

Нарушения менструального цикла, % 2,2 8,3 17,2 <0,01

Бесплодие, % 1,1 8,3 12,5 <0,01

Зоб 2 степени, % 32,3 33,3 57,8 <0,01

Диффузно-узловой зоб, % Ы 8,3 14,3 <0,005

Показатель суммы жалоб, балл 2,6 ± 0,26 3,0 ±0,59 4,1 ±0,46 <0,01

ИМТ, кг/м2 24,9 ± 0,38 25,6 ±0,86 27,2 ± 0,48 <0,005

САД, мм. рт. ст. 119,9 ±0,75 120,0 ± 1,74 124,4 ±1,10 <0,005

ДАД, мм. рт. ст. 76,5 ± 0,56 78,0 ± 1,26 80,0 ± 0,63 <0,001

Общий ХС, ммоль/л 4,7 ± 0,06 4,8 ±0,12 5,2 ± 0,08 <0,001

ТГ, ммоль/л 1,6 ±0,05 1,8±0,11 1,8 ±0,07 <0,05

РТ4, пмоль/л 17,9 ±0,39 15,6 ±0,46 14,3 ±0,22 < 0,001

ТТ3, нмоль/л 1,9 ±0,03 1,7 ±0,03 1,5 ±0,03 <0,001

Из табл. 4 видно, что уровень ТТГ более 2,55 мкМЕ/л ассоциирован с увеличением

показателя суммы жалоб, ИМТ, артериального давления, показателей холестерина и триглицеридов в крови, снижением уровней периферических тиреоидных гормонов с возрастанием уровня ТТГ закономерно и статистически значимо снижаются, что согласуется с принципами регуляции системы гипофиз-щитовидная железа.

Таким образом, результаты нашего исследования согласуются с данными других авторов о неблагополучном влиянии уровня ТТГ выше 2,5 мкМЕ/л на показатели липидного профиля, артериальное давление, менструальную и репродуктивную функции у женщин, а также на изменение структуры самой щитовидной железы с формированием узловых образований (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Дедов И.И., 2007; Ое1аг^е Р., 2000). Следует подчеркнуть, что вышеописанные изменения выявлены у молодых трудоспособных женщин с сохраненной фертилыюстью, что вызывает опасения в отношении прогноза их дальнейшего здоровья и требует пристального внимания врачей. Полученные нами данные подтверждают необходимость пересмотра уровня ТТГ, который расценивается как субклинический гипотиреоз, в сторону его снижения, что согласуется с данными других исследователей.

В нашей работе 170 пациенток с эутиреоидным зобом получали монотерапию

препаратом йода в суточной дозе 200 мкг в течение 6 месяцев. Результаты изменения объема щитовидной железы по данным УЗИ после проведенной терапии представлены на

- уменьшение от исходного >10%

- уменьшение на 1-10% от исходного

- без динамики (± 1 от исходного)

- увеличение на 10% от исходного

- увеличение от исходного >10%

Рисунок 3. Распределение пациенток с эутиреоидным зобом в зависимости от динамики объема щитовидной железы (по данным УЗИ) на фоне лечения йодидом калия (%).

У 41,8% выявлялась положительная динамика. Из них у 10 больных (5,9%) отмечалась нормализация объема щитовидной железы по данным УЗИ. Статистически значимых различий в частотах динамики объема щитовидной железы на фоне терапии у представительниц коми и некоренных национальностей не было выявлено.

Выявлено достоверное уменьшение частоты жалоб на утомляемость и снижение работоспособности (с 37,1% до 24,4%, р<0,01), эмоциональную лабильность (с 17,7% до 8,3%, р<0,01). При анализе изменения показателя суммы жалоб больных в процессе лечения выявилось его значимое снижение (3,0 ± 0,22 балла v.s. 2,5 ± 0,20 баллов, р<0,005). Эта закономерность сохранялась у пациенток коми (4,9 ± 0,56 баллов до лечения v.s. 3,8 ± 0,56 баллов после лечения, р<0,01), тогда как у пациенток некоренных национальностей ее выявлено не было (2,4 ± 0,20 балла до лечения v.s. 2,3 ± 0,20 балла после лечения, р>0,05).

Динамика клинико-лабораторных показателей пациенток проанализирована в группах, сформированных в зависимости от изменения объема щитовидной железы после 6 месяцев терапии йодидом калия (табл.5). У пациенток с уменьшением объема щитовидной железы отмечалось улучшение клинических и лабораторных показателей, а именно уменьшение показателя суммы жалоб, значения ИМТ, снижение уровней ХС и ТГ в крови, уменьшение ТТГ и увеличение уровней периферических тиреоидных гормонов -свободного Т4 и общего Тз, более выраженное у женщин с уменьшением объема щитовидной железы на 10% и более от исходного. Эти данные подчеркивают патогенетическую направленность данной терапии. То, что мы не получили большего

количества пациенток с хорошей реакцией на терапию препаратом йода может быть обусловлено несколькими причинами. Во-первых, имела место недостаточная длительность терапии, с современных позиций следует оценивать результативность терапии препаратами йода после 12 месяцев лечения (Фадеев В.В, 2005; Дедов И.И., 2007). Во-вторых, нельзя исключить участие в патогенезе зоба у наших больных других струмогенных факторов помимо природного йодного дефицита, в частности промышленных струмогенов. По данным Касаткиной Э.П., в промышленных регионах с неблагополучной экологической обстановкой эффективность йодной терапии составляет не более 50 %, что согласуется с полученными нами данными (Касаткина Э.П., 2006).

В группе пациенток с отсутствием изменений размеров щитовидной железы произошло только значимое уменьшение показателя суммы жалоб, тогда как лабораторные показатели не претерпели существенной динамики. Наконец, у больных с отрицательной динамикой объема щитовидной железы на фоне терапии йодидом калия выявлялось ухудшение течения нетоксического зоба, что выражалось в увеличении показателя суммы жалоб, ИМТ, росте уровней ХС и ТГ, ТТГ в крови. В группе больных с увеличением объема щитовидной железы на 10% и более значимых изменений уровней периферических тиреоидных гормонов в крови не произошло.

На момент начала лечения йодидом калия у 5 пациенток имелись узлы в щитовидной железе диаметром менее 1 см. На фоне терапии наряду с уменьшением объема щитовидной железы произошло исчезновение узлов у 2 пациенток, у 3 больных узлы сохранялись, причем в 2 случаях они выросли и их диаметр превысил 1 см. У 5 пациенток произошло формирование узлов в щитовидной железе de novo, из них у 4 человек через 6 месяцев визуализировались узлы диаметром до 1 см, и у 1 пациентки -более 1см в диаметре. Во всех случаях узлы были одиночными. Следует также подчеркнуть, что все 8 пациенток с узлами в щитовидной железе после завершения терапии йодидом калия были из числа тех больных, у которых зафиксирован рост объема щитовидной железы по данным УЗИ.

Очевидно, что оценка эффективности более длительного лечения больных с нетоксическим зобом в данном регионе с комплексом неблагоприятных факторов требует дальнейших исследований. Между тем, на наш взгляд, оценка результатов терапии препаратами йода через 6 месяцев позволяет выявить контингент больных с прогрессированием роста уровня ТТГ в крови, ухудшением клинико-лабораторных показателей, появлением узлов в щитовидной железе и своевременно пересмотреть тактику терапии у этих больных в пользу монотерапии препаратами тироксина или их комбинации с препаратами йода.

Таблица 5.

Клинико-лабораторные показатели у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми до и после терапии йодидом калия в группах

в зависимости от степени изменения объема щитовидной железы.

N. Показатель Группы По отнош ению к терапи и Сумма жалоб (баллы) ИМТ (кг/м2) ХС (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) ТТГ' (ММЕ/л) БТ4 (пмоль/л) ТТз (нмоль/л)

Уменьшение V" щ.ж. на 10% и более (п=25) До 2,6±0,53 25,8±0,52 4,7±0,09 1,6±0,10 1,5±0,17 17,2±0,69 1,8±0,07

После 1,2±0,38*** 25,5±0,53** 4,3±0,10*** 1,5±0,09** 1,3±0,12*** 19,1±0,42*** 2,0±0,05**

Уменьшение V щ.ж. на 1-10% (п=46) До 3,4±0,49 25,9±0,66 5,0±0,11 1,7±0,09 1,9±0,15 16,4±0,46 1,7±0,05

После 1,8±0,30*** 25,8±0,64 4,7±0,14*** 1,6±0,07* 1,8±0,12* 17,3±0,37* 1,8±0,04

V щ.ж. без динамики (±1%) (п=51) До 2,9±0,3б 25,3±0,58 4,8±0,09 1,6±0,07 1,6±0,14 16,9±0,55 1,8±0,04

После 2,3±0,35*** 24,9±0,74 4,7±0,08 1,8±0,07 1,7±0,13 16,3±0,50 1,7±0,04

Увеличение V щ.ж. на 1-10% (п=36) До 2,8±0,43 25,9±0,бЗ 5,0±0,10 1,7±0,08 2,2±0,16 15,5±0,56 1,7±0,05

После 3,9±0,37*** 26,1±0,62*** 5,1 ±0,09 1,8±0,06 2,5±0,16*** 14,5±0,50* 1,9±0,40***

Увеличение V щ.ж. на 10% и более(п=12) До 2,9±0,93 25,7±0,93 5,1±0,18 1,7±0,10 2,5±0,28 14,6±0,64 1,6±0,08

После 6,3±0,87*** 26,0±0,94* 5,4±0,18* 1,8±0,08** 3,3±0,23*** 13,3±0,45 1,4±0,06

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, ***- р<0,005. Для сравнения связанных переменных использовался метод Уилкоксона. V щ.ж. - объем щитовидной железы

ВЫВОДЫ

1. У 5,7% женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми выявляется субклинический гипотиреоз.

2. У женщин коренной национальности (коми) течение нетоксического зоба сопровождается более выраженным ухудшением субъективного самочувствия, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, более высокой частотой формирования диффузно-узлового зоба.

3. При проживании в республике Коми более 30 лет происходит утяжеление течения нетоксического зоба, что выражается в ухудшении субъективного самочувствия, повышении индекса массы тела, артериального давления, уровней холестерина и тиреотропного гормона в сыворотке крови, увеличении количества больных с диффузно-узловым характером зоба.

4. У женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом в республике Коми при уровне тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л выявляется возрастание частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, диффузно-узлового зоба, что сопровождается увеличением количества жалоб, ухудшением клинической картины, показателей липидного спектра и снижением уровня периферических тиреоидных гормонов в крови.

5. Прием йодида калия в суточной дозе 200 мкг в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы у 41,8 % пациенток республики Коми с эутиреоидным зобом, что сопровождается улучшением субъективного самочувствия, снижением уровней холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, повышением содержания свободного тироксина и общего трийодтиронина в крови у этих больных. Лечение препаратами йода не приводит к уменьшению частоты узлового зоба у больных с эутиреоидным зобом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом, проживающих в республике Коми необходимо проводить комплексное обследование, включающее выяснение национальности, длительности проживания в республике, жалоб больных, для чего рекомендуется использовать разработанный в ходе исследования опросник, а также определять уровни холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, свободного тироксина и трийодтиронина в крови, проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы.

2. Принадлежность пациентки с нетоксическим зобом к коренной национальности (коми) при длительности проживания в республике более 30 лет, повышение уровня

тиреотропного гормона в крови более 2,55 мкМЕ/л следует расценивать как неблагоприятные факторы, ухудшающие клинико-лабораторную картину нетоксического зоба и способствующие образованию узлов в щитовидной железе.

3. Результативность лечения препаратами йода в суточной дозе 200 мкг женщин репродуктивного возраста с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми должна оцениваться через 6 месяцев по динамике объема щитовидной железы, спектра предъявляемых жалоб, уровней холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, свободного тироксина и общего трийодтиронина в крови. При выявлении отрицательной динамики этих показателей, появлении узлов в щитовидной железе следует пересмотреть тактику лечения. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хинталь Т.В. Особенности проявлений нетоксического зоба у женщин детородного возраста в Республике Коми / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова, A.B. Кузнецова // Terra Medica Nova. - 2005. - №3 . - С. 32-35.

2. Хинталь Т.В. Клинико-лабораторные проявления нетоксического зоба у молодых женщин в республике Коми / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва. - 2006. - С. 372.

3. Хинталь Т.В. Взаимосвязь проявлений эутиреоидного зоба и длительности проживания в регионе у женщин республики Коми / Т.В. Хинталь, Н. В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» и III Международной научной онкологической конференции «Онкология - XXI век». - Израиль. - 2008. - Т.2. - С.350-351.

4. Хинталь Т.В. Влияние уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови на течение эутиреоидного зоба у женщин в республике Коми / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» и III Международной научной онкологической конференции «Онкология - XXI век». - Израиль. - 2008. - Т.2. - С.352-353.

5. Хинталь Т.В. Дефицит йода: актуальность профилактики для сохранения здоровья населения России // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» и III Международной научной онкологической конференции «Онкология - XXI век». - Израиль. - 2008. - Т.2. - С.354-357.

6. Хинталь Т.В. Артериальное давление и показатели липидного профиля у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми / Т.В. Хинталь, И.П. Серебрякова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний». - СПб. - 2008. - С.140.

7. Хинталь T.B. Влияние времени проживания в республике Коми на артериальное давление, показатели липидного профиля, уровни тиреоидных гормонов у женщин с нетоксическим зобом / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний». - СПб. - 2008. - С. 142.

8. Хинталь Т.В. Результаты лечения йодидом калия женщин с эутиреоидным зобом в эндемичной местности (республика Коми) / Т.В. Хинталь, И.П. Серебрякова // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. - №1 (приложение). - С. 9091.

9. Хинталь Т.В. Особенности проявлений нетоксического зоба у женщин в йоддефицитной местности / Т.В. Хинталь, B.JI. Баранов, И.П. Серебрякова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2008. - №3. - С. 19-24.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 10.12.2008. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 3827Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

 
 

Оглавление диссертации Хинталь, Татьяна Витальевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список сокращений Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Иоддефицитные заболеания - определение, распространенность, патогенез, клинические проявления. Влияние йодного дефицита на женский организм.

1.2. Мониторинг йоддефицита.

1.3. Эндемический зоб - определение, диагностика, вопросы классификации. Этапы противозобных мероприятий в России.

1.4. Современные методы профилактики и лечения йоддефицита.

1.4.1. Контингент групп высокого риска по формированию йоддефицитных заболеваний.

1.4.2. Профилактика йодного дефицита.

1.4.3. Профилактика и лечение эндемического зоба.

1.5. Зобогенные факторы окружающей среды и их роль в формировании нетоксического зоба.

1.6. Особенности функционирования системы «гипоталамус -гипофиз - щитовидная железа» у человека на Севере.

1.7. Геоклиматическая характеристика республики Коми. Факторы, способствующие развитию патологии щитовидной железы у населения, проживающего на территории республики Коми.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы общеклинического обследования больных.

2.3. Пальпаторное обследование щитовидной железы

2.4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

2.5. Дополнительные инструментальные методы исследования щитовидной железы.

2.5.1. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ)

2.5.2. Радиоизотопная диагностика узловых образований щитовидной железы.

2.6. Лабораторные методы исследования.

2.6.1. Определение уровней общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) в крови.

2.6.2. Определение уровней общего трийодтиронина (ТТЗ) и свободного тироксина (FT4) в крови.

2.6.3. Определение тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.

2.6.4. Определение титра антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе (AT к ТГ и ТПО).

2.7. Статистическая обработка полученных результатов

Глава 3 . Результаты собственного исследования.

3.1. Территориальные и национальные характеристики обследованных лиц

3.2. Результаты данных анамнеза и физикального обследования больных

3.2.1. Характеристика жалоб пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми

3.2.2. Результаты анализа данных акушерско-гинекологического анамнеза пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми

3.2.3. Данные физикального обследования больных с нетоксическим зобом в республике Коми

3.2.4. Результаты пальпаторного обследования щитовидной железы у пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми

3.3. Результаты лабораторного исследования женщин с нетоксическим зобом и здоровых женщин в республике Коми

3.3.1. Содержание общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови у женщин с нетоксическим зобом и здоровых лиц в республике Коми

3.3.2. Гормональные показатели системы «гипофиз-щитовидная железа» в крови у женщин с нетоксическим зобом и здоровых лиц в республике Коми

3.4. Результаты инструментальных методов исследования женщин с нетоксическим зобом в республике Коми

3.4.1. Результаты ультразкукового исследования (УЗИ) щитовидной железы у обследованных больных и здоровых лиц

3.4.2. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узлов щитовидной железы у обследованных больных

3.5. Взаимосвязь клинико-лабораторных показателей у женщин с нетоксическим зобом в республике Коми

3.6. Влияние длительности проживания в республике Коми на клинико-лабораторную картину нетоксического зоба у обследованных больных

3.7. Влияние уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови на течение нетоксического зоба у женщин, проживающих в крупных городах республики Коми

3.8. Результаты лечения больных с нетоксическим зобом.

Глава 4 . Обсуждение результатов.

Выводы.

 
 

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Хинталь, Татьяна Витальевна, автореферат

Проблему йодного дефицита, его диагностики и коррекции состояний с ним связанных трудно переоценить. По данным ВОЗ, более чем для 1,5 миллиардов жителей земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб) вследствие недостаточного потребления йода (36, 117). В России зобом страдает каждый пятый человек, чаще женщины. В 90% случаях зоб является следствием дефицита потребления йода (117). Практически вся территория России в настоящее время является эндемичной по зобу (35, 51).

Содружественные действия ВОЗ, ЮНИСЕФ, ICCIDD, направленные на выявление и ликвидацию йодного дефицита с начала 90-х годов, привлечение законодательной и исполнительной властей государства для проведения мероприятий по массовой профилактике йодного дефицита, внедрение образовательных программ для врачей и пациентов, безусловно привели к положительным сдвигам на пути решения проблемы ликвидации йоддефицитных заболеваний. Однако, проблема в масштабах государства пока не решена, поэтому особое значение имеет групповая и индивидуальная профилактика йодного дефицита в группах повышенного риска, к которым относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки, а в последние годы особое внимание уделяется молодым людям репродуктивного возраста, особенно женщинам (6, 34, 52, 55). Это связано с важнейшей ролью тиреоидных гормонов в нормальном функционировании гипофизарно-гонадной системы женщин, а также в развитии нервной системы плода на ранних сроках беременности (52, 53, 77).

Нетоксический зоб формируется вследствие йодного дефицита, но может иметь и смешанное происхождение, например на территориях, характеризующихся наличием природного дефицита йода и воздействием других струмогенных факторов (предприятия нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности), а также влиянием климатических факторов. К областям с сочетанным воздействием неблагоприятных влияний на функцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы человека относится республика Коми (РК). На территории республики установлен йодный дефицит от легкой до умеренной степени выраженности, интенсивно развиты и функционируют ресурсодобывающие отрасли промышленности, территория РК расположена в северных широтах, что предопределяет холодный климат и низкий уровень годовой солнечной активности (70, 85). Между тем, исследования, проводившиеся у населения РК касались в основном установления степени йодного дефицита, а также оценки эффективности массовой йодной профилактики (31, 34, 35).

Данные об особенностях течения нетоксического зоба у жителей РК отсутствуют. Результаты лечения больных с данной патологией, в частности применение препаратов йода при эутиреоидном зобе, также не оценивались. Особую актуальность приобретает исследование течения нетоксического зоба и его коррекция у женщин молодого возраста с сохраненной фертильностью, так как именно этот контингент в свете проблемы йоддефицита является хранителем будущего умственного потенциала населения (98, 119, 161). Важным аспектом является изучение особенностей течения заболевания у коренного населения республики и представителей некоренных национальностей, жительниц урбанизированных центров РК.

В настоящее время используются разные терапевтические подходы к пациентам с эутиреоидным зобом от пассивного наблюдения до назначения препаратов тиреоидных гормонов (7, 15, 34, 53, 114, 117). Представляет безусловный научно-практический интерес результативность монотерапии препаратами йода у женщин с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми и возможность оптимизировать лечение этих больных. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторную картину нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми для оптимизации тактики ведения пациенток с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинических проявлений нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми.

2. Исследовать уровни холестерина и триглицеридов в крови, гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у этих больных.

3. Осуществить ультразвуковое исследование щитовидной железы у больных с нетоксическим зобом с целью уточнения размеров щитовидной железы и наличия узлов.

4. Провести сравнение показателей клинического, лабораторного, ультразвукового исследования у пациенток с нетоксическим зобом коренной (коми) и некоренных национальностей республики Коми.

5. Определить динамику клинических проявлений, лабораторных, показателей, размеров щитовидной железы по данным ультразвукового исследования у пациенток с эутиреоидным зобом после 6 месяцев терапии йодидом калия.

Научная новизна

На основании комплексного клинического, гормонального, ультразвукового, цитологического обследования щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом впервые проведено сравнение основных клинико-лабораторных и инструментальных данных обследования пациенток коренной (коми) и некоренных национальностей республики Коми. Впервые определены неблагоприятные факторы, усугублющие течение нетоксического зоба у жительниц, проживающих в крупных городах данного региона. Определена распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми. Впервые исследована результативность лечения йодидом калия у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом, проживающих в республике Коми. Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют оптимизировать диагностику нетоксического зоба у пациенток репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми. В ходе проведения исследования разработан опросник, позволяющий оптимизировать сбор анамнеза и выявлять неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста в данном регионе, а также оценить эти показатели в динамике. Это позволяет оценить результативность лечения йодидом калия и решить вопрос о целесообразности продолжения данной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин коренной национальности республики Коми нетоксический зоб проявляется более выраженной субъективной симптоматикой, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, высокой частотой формирования узловых форм зоба в сравнении с пациентками некоренных национальностей. Усугубление клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста происходит в период от 30 и более лет проживания в республике Коми.

2. Уровень тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом ассоциирован с возрастанием частоты жалоб, характерных для гипотиреоза, повышением артериального давления, ухудшением показателей липидного профиля, возрастанием частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, формирования узлового зоба.

3. Лечение йодидом калия в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы и улучшению клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у 41,8% пациенток с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми. и

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми"

ВЫВОДЫ

1. У 5,7% женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми выявляется субклинический гипотиреоз.

2. У женщин коренной национальности (коми) течение нетоксического зоба сопровождается более выраженным ухудшением субъективного самочувствия, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, более высокой частотой формирования диффузно-узлового зоба.

3. При проживании в республике Коми более 30 лет происходит утяжеление течения нетоксического зоба, что выражается в ухудшении субъективного самочувствия, повышении индекса массы тела, артериального давления, уровней холестерина и тиреотропного гормона в сыворотке крови, увеличении количества больных с диффузно-узловым характером зоба.

4. У женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом в республике Коми при уровне тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л выявляется возрастание частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, диффузно-узлового зоба, что сопровождается увеличением количества жалоб, ухудшением клинической картины, показателей липидного спектра, снижением уровня периферических тиреоидных гормонов в крови.

5. Прием йодида калия в суточной дозе 200 мкг в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы у 41,8% пациенток с эутиреоидным зобом, что сопровождается улучшением субъективного самочувствия, снижением уровней холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, повышением содержания свободного тироксина и общего трийодтиронина в крови у этих больных. Лечение препаратами йода не приводит к уменьшению частоты узлового зоба у больных с эутиреоидным зобом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом, проживающих в республике Коми необходимо проводить комплексное обследование, включающее выяснение национальности, длительности проживания в республике, жалоб больных, для чего рекомендуется использовать разработанный в ходе исследования опросник, а также определять уровни холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, свободного тироксина и трийодтиронина в крови, проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы.

2. Принадлежность пациентки с нетоксическим зобом к коренной национальности (коми) при длительности проживания в республике более 30 лет, повышение уровня тиреотропного гормона в крови более 2,55 мкМЕ/л следует расценивать как неблагоприятные факторы, ухудшающие клинико-лабораторную картину нетоксического зоба и способствующие образованию узлов в щитовидной железе.

3. Результативность лечения препаратами йода в суточной дозе 200 мкг женщин репродуктивного возраста с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми должна оцениваться через 6 месяцев по динамике объема щитовидной железы, спектра предъявляемых жалоб, уровней холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, свободного тироксина и общего трийодтиронина в крови. При выявлении отрицательной динамики этих показателей, появлении узлов в щитовидной железе следует пересмотреть тактику лечения.

124

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Хинталь, Татьяна Витальевна

1. Агаджанян Н.А., Башкиров А.А., Власова И.Г. О физиологических механизмах биологических ритмов // Успехи физиол. Наук. 1987. -Т.18,№4.-С. 80-104.

2. Александров Ю.К., Агапитов Ю.Н., Кузнецов М.М. Оценка эффективности йодной профилактики в Ярославле // Пробл. Эндокр. -1997. -Т.43,№1.- С. 11-13.

3. Арбатская Н.Ю. Йоддефицитные заболевания и беременность: профилактика, диагностика и лечение // РМЖ. 2004. - Т. 12, №3. -С.755-758.

4. Астахова Л.Н., Полянская О.Н., Дрозд В.М и др. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков // Здравоохранение Белоруссии. 1993. - № 1. - С. 4-7.

5. Ашков В.И., Бескровный С.В., Носова Л.Г. и др. Лечебный эффект тиреоидина у эутиреоидных женщин с ановуляторным бесплодием // Акушерство и гинекология 1988. - №11. - С.53-56.

6. Балаболкин М.И. Решенные и нерешенные вопросы эндемического зоба и йоддефицитных состояний (лекция) // Пробл. Эндокр. 2005. -Т.51, №4. -С.31-37.

7. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреидология. Руководство. — М.: ОАО «Издательство «Медицина». 2007. - 816 с.

8. Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др. Ультразвуковая томография в диагностике заболеваний щитовидной железы // Вопросы онкологии 1989. - Т.35, № 8. - С. 920-924.

9. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Болотова Н.В. и др. Медико-социальные проблемы эндемического зоба у детей // Педиатрия. — 1994. №5. - С. 18-20.

10. Бескровный С.В., Потин В.В., Носова Л.Г. и др. Ановуляторное бесплодие у больных первичным гипотиреозом // Современные вопросы репродуктологии- Тбилиси. 1988. - С. 161-162.

11. Богин Ю.Н., Шапиро Н.А., Аметов А.С. и др. Компьютерная эхотомография с прицельной пункционной биопсией в диагностике поражений щитовидной железы // Пробл. Эндокр. 1991. - Т. 37., № 1. -С. 16-19.

12. Болотова Н.В., Путякова Л.Ю. Функциональная активность щитовидной железы у больных эндемическим зобом.// «Актуальные проблемы эндокринологии», Материалы III Всероссийского съезда эндокринологов Москва. - 1996. - С. 215.

13. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы.// М., «Медицина». -2000. 432 с.

14. Бутова Е.А, Головин А.А, Кочергин Е.А. Перинатальные аспекты йоддефицитных состояний // Акушерство и Гинекология. 2004. — №3. -С. 9-12.

15. Бюрги Г. Коррекция йодной недостаточности: требования к йодированию соли и ее использованию // Материалы международного симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода» // Ташкент. - 1991. - С.13-18.

16. Васьков В.М, Морозов М.А., Багрова Е.Н. Возможности пункционной биопсии в диагностике заболеваний щитовидной железы // Материалы 4 Республиканского симпозиума по хирургической эндокринологии. «Хирургия эндокринных желёз» СПб. - 1995. -С.92-94.

17. Виру А.А. Механизм общей адаптации // Успехи физиол.наук -1980. Т. 11, № 4. - С.27-46.

18. Воронецкий И.Б., Зубовский ГА, Сметанина Л.И. УЗИ в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной железы // Мед. Радиология 1989. - Т.34, №9. - С. 15-22.

19. Гельман В.Я. Компьютерный анализ медицинских данных для аспирантов. Учебное пособие. СПб.: СПб МАЛО. - 1999. - 59 с.

20. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России // Пробл. Эндокр. 1996. - Т.42, №1. - С.30-33.

21. Герасимов Г.А. Отзыв на дискуссионную статью Э.П.Касаткиной «Диффузный нетоксический зоб. Вопросы классификации и терминологии» // Пробл. Эндокр. 2001. - Т.47, № 6. - С.12-14.

22. Герасимов Г.А. Йодирование соли эффективный путь ликвидации йоддефицитных заболеваний в России // Пробл. Эндокр. -2002. - Т.48, №6. - С.7-10.

23. Герасимов Г.А., Гутекунст Р. Сопоставление данных пальпации и ультразвукового обследования при определении размеров щитовидной железы // Пробл. Эндокр. 1992. - № 6. - С. 26-27.

24. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Йод и аутоиммунные заболевания щитовидной железы // Пробл. Эндокр. 1993. - № 3. - С. 52-54.

25. Герасимов Г.А., Чернова Т.О. В помощь пациентам с заболеваниями щитовидной железы // Пробл. Эндокр. 1994. - Т.40, №6. - С.41-43.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер.с.англ. М.: Практика. - 1998. -.459 с.

27. Голдырева Т.П. Особенности течения йоддефицитного зоба в экологически неблагополучной местности. Дисс .канд. мед. наук. -Пермь. 1998. - 22 с.

28. Гуревич B.C., Уразгильдеева С.А. Атерогенные дислипидемиидиагностика и лечение). Пособие для врачей. СПб.: КАРО. - 2005. -80 с.

29. Гутекунст Р. Характеристика йоддефицитных состояний: зоб // Материалы междунар. Симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода». Ташкент. - 1991. - С.60-67.

30. Данилова Г.И. Эндемический зоб у детей Республики Саха. Дис. канд. мед.наук. М. - 1999. - 23 с.

31. Дедов И.И. Эндемический зоб в СССР: проблемы и решения // Материалы междунар. Симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода». Ташкент. - 1991. - С.75-79.

32. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Гончаров Н.П. и др. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы. Пособие для врачей. М., 1994. - С. 42-46.

33. Дедов И.И., Дедов В.И. Чернобыль: радиоактивный йод -щитовидная железа. М. - 1994. - С 141-152; 157-158; 221- 226.

34. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации // Пробл. Эндокр. 2001. - Т.47, № 6. - С.3-12.

35. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Петеркова В.А. и др. Результаты эпидемиологических исследований йоддефицитных заболеваний в рамках проекта «Тиромобиль» // Пробл. эндокр. 2005. -Т.51, №5. -С.32-36.

36. Джатдоева Ф.А., Сырцова Л.Е., Герасимов Г.А. Об эффективности массовой профилактики йоддефицита // Проблемы социальной гигиены здравоохранения и история медицины. 2006. -№1. - С.34-37.

37. Донченко Л.А. Нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в клетках плаценты при йодной недостаточности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. - Т.4, №4. - С. 9-11.

38. Древаль А.В., Шестакова Т.П., Нечаева О.А. Эффективность йодной профилактики у беременных с диффузным нетоксическим зобом в районе с легким йодным дефицитом // Пробл. Эндокр. 2006. -Т.52, №1. - С.19-22.

39. Дрюцкая С.М., Григорьева Н.Г. Йодная недостаточность как фактор снижения психичнского и умственного развития ребенка // Гигиена и Санитария. 2005. - №1. - С.32-35.

40. Жукова Т.П., Чаша Т.В., Телегина О.В. и др. Влияние пренатальной йодной профилактики на нервно-психическое развитие детей // Росс. Педиатрический Журнал. 2005. - №3. - С.32-36.

41. Калинин А.П., Филоненко А. А., Шитьков В.В. Значение эхографии в диагностике заболеваний щитовидной и околощитовидных желез // Мед. Радиология. 1990. - № 9. - С.56-60.

42. Камилов Ф. X., Рахматуллин И.Г., Субхангулов.З.М. Динамика эндемического зоба у детей и подростков Южного Урала // Пробл. Эндокр. 1992. - Т.38., №4. - С.26.

43. Касаткина Э.П. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков // Пробл. Эндокр. 1997. - Т.43, №3. - С.3-7.

44. Касаткина Э.П., Лисенкова Л.А., Щеллягина JI.A. и др. Распространенность соматических заболеваний у детей с эндемическим зобом // Пробл. Эндокр. 1997. - № 3. - С.3-7.

45. Касаткина Э. П. Диффузный нетоксический зоб. Вопросы классификации и терминологии // Пробл. Эндокр. 2001. - Т.47, № 4. -С.3-7.

46. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. М.: Видар. -1999.-С. 40-45.

47. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Матковская А.Н. Ультрасонографическая оценка метода пальпации щитовидной железы при определении ее размеров у детей и подростков // Пробл. Эндокр. -1993. Т.39, №5. - С.22-26.

48. Касаткин Ю.Н., Аметов А.С., Митьков В.В. и др. Ультразвуковая диагностика узловых поражений щитовидной железы. // Мед. Радиология 1989. - Т.34, № 1. - С.19-23.

49. Касаткина Э.П. Актуальные проблемы тиреидологии: профилактика йоддефицитных заболеваний // Пробл. эндокр. 2006. -Т.52, №6. - С.30-33.

50. Касаткина Э.П., Самсонова JI.H., Ивахненко В.Н. и др. Гестационная гипотироксинемия и когнитивные функции потомства // Пробл. эндокр. 2005. - Т.51, №5. - С.27-31.

51. Клинические рекомендации. Эндокринология. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР Медиа. - 2007. - 304 с.

52. Купче Т.К. Факторы риска гиперплазии щитовидной железы в пре- и пубертатном периоде в эндемичном районе // Педиатрия — 1991.- № 12. С.62-63.

53. Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода // Материалы междунар. Симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода». Ташкент. - 1991. - С. 60-67.

54. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М: Медицинское информационное агентство. - 2000. - 247 с.

55. Матюхин В.А., Путилов А.А. Влияние естественного светового режима на суточные ритмы человека // Вестник АМН СССР. 1985 -№ 3. - С.59-63.

56. Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименченко Н.И., Малясова С.В. Заболевания щитовидной железы и беременность // РМЖ. 1999.- №3. С.15-18.

57. Миддлсворт Л. Йоддефицитные состояния и рак щитовидной железы // Пробл. Эндокр. 1992. - Т. 38, №5. - С.56-58.

58. Миддлсворт Л. Связь между йоддефицитными состояниями и раком щитовидной железы // Материалы междунар. Симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода». Ташкент. -1991. - С.24-38.

59. Назаров А.Н., Герасимов ГА. Состояние зобной эндемии в СССР // Пробл. Эндокр. 1992. - № 2. - С. 58-60.

60. Назаров А.Н., Майорова Н.М., Свириденко Н.Ю. и др. Состояние зобной эндемии в Москве и Московской области // Пробл. Эндокр. -1994. №4. - С.11-13.

61. Нечаева О.А. Распространенность зоба и состояние йодной обеспеченности взрослых и детей школьного возраста в Московской области. Дисс.канд.мед.наук. -М. 2001 - 21 с.

62. Николаев О.В. Эндемический зоб. М. - 1955. - С.66; 78-79; 93;174; 217-219.

63. Николаев О.В. Эндемический зоб // Руководство по внутренним болезням. М.,1966. - С.152-176.

64. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. Под ред.академика РАМН Дедова И.И. М., 2000. - 112 с.

65. Онищенко Г.Г, Зайцева М.А., Землянова М.А. Профилактика зобной эндемии на территориях с сочетанным воздействием химических факторов технологического и природного генеза // Гигиена и Санитария. 2004. - №1. - С. 12-17.

66. Осокина Н.В., Манчук В.Т. Йоддефицитные заболевания в Республике Хакасия // Пробл. Эндокр. Т.48, №3. - С.45-48.

67. Олейник В.А., Эпштейн Е.В., Савран Е.В. Гиперпролактинемия и гипотиреоз // Пробл. Эндокр. 1996. - Т. 42, №1. С.40-43.

68. Отчет об исследовании йоддефицитных заболеваний в республике Коми // ЭНЦ РАМН, Центр по йоддефицитным заболеваниям МЗ РФ. -Москва. 2003. - 17с.

69. Паршин B.C. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Дисс. докт. мед. наук. Обнинск. - 1994. - 34с.

70. Паршин B.C., Цыб А.Ф., Полонская Н.Ю. и др. Ультразвуковая оценка состояния щитовидной железы у взрослого населения, проживающего на территории, загрязненной радионуклеотидами // Мед. Радиология 1994. - №3. - С.21-24.

71. Петров Р.В. Клиническая иммунология и аллергология (том 3). -М. 1986. - С.279-280.

72. Пинкера А., Мариньо М., Фиорэ Э. Исследование антител к щитовидной железе в клинической практике // Международный опыт изучения заболеваний щитовидной железы (по материалам журнала

73. Thyroid International») / Перевод, комментарии и редакция д.м.н. Фадеева В.В. М.: РКИ Соверо пресс - 2004. - С.54-68.

74. Пирогов Ф.Б. Нейроэндокринная организация механизма долговременной адаптации жителей Северо-Востока России // Физиол. человека. 1993. - Т.19., № 2. - С.149-155.

75. Поздняк А. О., Анчикова Л.И. О влиянии кордарона на функциональное состояние щитовидной железы // Казанский медицинский журнал. 1992. - Т.73, №3. - С. 175-177.

76. Поляков В.К., Лисенкова Л.А., Горемыкин В.И. Нарушение функции памяти у детей с эндемическим зобом // Педиатрия. 1994. -№5. - С.21-22.

77. Положенцев Д.С. Динамика показателей функции щитовидной железы при адаптации организма к длительным психоэмоциональным и физическим нагрузкам // Физиол. Человека. 1992. - Т. 18, №2. -С.155-157.

78. Потин В.В., Юхлова Н.А., Бескровный С.В. и др. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщины // Пробл. Эндокр. 1989. - Т.35. - С.44-48.

79. Приходько А.Г., Акимов А.Б., Евдокименко В.И. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы // Мед. Радиология. 1989. -Т. 34, № 1. - С. 72-74.

80. Раменская Е.Б. Влияние сезонности и фотопериодизма на гормональный профиль жителей Севера // Адаптация и резистентность организма на Севере (физиолого-биохимические механизмы). -Сыктывкар: Коми НЦ УрО РАН. 1992. - 156 с.

81. Раменская Е.Б. Гипофизарно-тиреоидно-адреналовые взаимоотношения у жителей Европейского Севера СССР. Автореф. Дисс. .канд. мед. наук. Архангельск. - 1992. - 21 с.

82. Раменская Е.Б., Ткачев А.В. Изменения системы гипофиз -щитовидная железа в зависимости от длительности светового дня у жителей Севера //. Вопросы экологической эндокринологии на Севере 1989. - С.18-21.

83. Рекомендации по лабораторной диагностике заболеваний щитовидной железы // Пробл. Эндокр. 2004. - Т.50, №4. - С.29-39.

84. Республика Коми // Иллюстрированный атлас России // М: «Издательский дом Ридерз Дайджест». 2005. - с. 145-146.

85. Римарчук Г.В., Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю., Юрина Т.К. Аспекты нарушения состояния здоровья у девочек-подростков из региона с йоддефицитом // Гинекол. 2004. - Т.6, №3. - С.154-157.

86. Сазонова С.Н. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидные взаимоотношения в патогенезе диффузного нетоксического зоба. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Л. - 1988. - 25 с.

87. Салюков В.Б., Пузырев В.П. Популяционная изменчивость уровней кортизола у северных хантов // Физиол. журн. СССР им. Сеченова И.М.- 1990. Т.76, № 10. - С.1404-1412.

88. Самсонова Л.Н., Ивахненко В.Н., Пыков М.И. и др. Йодная профилактика и состояное здоровья детей первого года жизни, проживающих в промышленном мегаполисе с легким дефицитом йода // Пробл. эндокр. 2006. - Т.52, №6. - С.36-39.

89. Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания. Эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение. Дисс.докт. мед наук. М. -1999.

90. Свириденко Н.Ю. Функциональная автономия при эндемическом зобе // Пробл. Эндокр.- 2005. Т.51, №1 - С.40-42.

91. Селятицкая B.C., Сухинина С.Ю., Позняковский В.М. и др. Содержание йода в питьевой воде, пищевых продуктах и его экскреция с мочой у школьников Новосибирска // Вопросы питания. 1996. - №1. - С.27-29.

92. Сергиенко И.В., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: Гэотар, Медицина. - 2000. - 256 с

93. Соколовская В.Н. Тиреоидные препараты в лечении ювенильной струмы // Материалы Первого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М. - 1992. - С.45.

94. Соколовская В.Н. Ювенильное увеличение щитовидной железы (Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидные взаимоотношения. Диагностика. Терапия). Дисс . канд .мед.наук. -М. 1986. - 22 с.

95. Солохина Е.К. История развития профилактики йоддефицитных заболеваний // Мед. Помощь. 2004. - №3. - С.45-48.

96. Сороко С.И., Матусов A.JL, Сидоров Ю.А. Адаптация человека к экстремальным условиям Антарктиды // Физиол. Человека. 1984. -Т.10, №6. - С.907-920.

97. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Йод и интеллектуальный потенциал России II Медицина XXI век. 2005. - №1. - С. 14-21.

98. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Йод, конституция и аутоиммунный тиреоидит // Патогенез. 2006. - Т.4, №4. - С. 15.

99. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. О диагностическом значении определения тиреотропного гормона: всегда ли уровень тиреотропного гормона служит объективным критерием функции щитовидной железы? // Медицина XXI век. 2006. - №4 (5). - С.58-66.

100. Суплотова JI.А. Эпидемиология иоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Западной Сибири. Дисс. докт. мед. наук. М. - 1997. - 35 с.

101. Суплотова Л.А., Шарофилова Н.В., Некрасова М.Р. Мониторинг программы профилактики йодного дефицита в Западной Сибири // Пробл. Эндокр. 2002. - Т.48, №6. - С. 13-16.

102. Сурков С.И., Назаров А.Н., Котова Г.А. и др. Эффективность заместительной терапии L-тироксином при явных и скрытых формах гипотиреоза // Пробл. Эндокр. 1990. - Т.36, №5. - С.14-18.

103. Талантов В.В. Состояние и перспективы проблемы эндемического зоба // Пробл. эндокринологии. 1985. - № 5. - С.81-85.

104. Теппермен Д, Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы М.: Мир. - 1989. - С. 274-314.

105. Терещенко И.В., Бармина Э.Э. Вопросы лечения и профилактики эндемического зоба школьников в связи с ухудшением экологических условий // Педиатрия. 1997. - №5. - С.78-82.

106. Терещенко И.В. Эндемический зоб в экологически загрязнённой местности. Пермь. - 1996. - 68 с.

107. Терещенко И.В., Голдырева Т.П., Сандакова Е.А. Вегетативные нарушения при эндемическом зобе // Клинич. Медицина. 2002. -Т.80, №3. - С.52-57.

108. Терпугова О.В. Эндемический зоб в условиях урбанизации: структура заболеваемости, факторы этиопатогенеза. Дисс. докт. мед. наук. М. - 1997.

109. Тилли К.Г., Свеннен Б., Тонглет Р., Деланж Ф. Иодированное масло и йодированная вода // Материалы междунар. Симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода». Ташкент. -1991. - С.174-180.

110. Ткачев A.B., Бойко Е.Р., Раменская Е.Б. и др. Некоторые показатели здоровья в высоких широтах (архипелаг Шпицберген) // Сыктывкар 1993 - 24 с.

111. Ткачев А.В., Золкина А.Н. Сезонная динамика эндокринных функций у человека на Севере // Физиол. Человека. 1987. - Т. 13, №2.- С.328-330.

112. Томашевский И.О. Неинвазивный метод определения уровня интратиреоидного стабильного йода в диагностике и контроле лечения заболеваний щитовидной железы // Пробл. Эндокр. 1996. - Т.42, №3.- С.29-32.

113. Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Галкина Н.В., Мартиросян И.Т. Структурные изменения щитовидной железы: результаты скринингового ультразвукового обследования населения Москвы // Пробл. Эндокр. 2005. - Т.51, №5. - С.36-39.

114. Троубридж Л. Эпидемиологический анализ йоддефицитных состояний // Материалы междунар. Симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода». Ташкент. - 1991. - С. 181-183.

115. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионах легкого йодного дефицита. М.: Видар. - 2005. - 240 с.

116. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Физиологические дозы йода и носительство антител к тиреоидной пероксидазе: открытоерандомизированное исследование // Пробл. Эндокр. 2004. - Т.50, №5.- С.3-7.

117. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М.:РКИ Соверо пресс - 2002. - 216 с.

118. Хетцел Б.С. Йоддефицитные состояния // Материалы междунар. Симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода».- Ташкент. 1991. - С 201-205.

119. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб.: СОТИС. - 2002.- 288 с.

120. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Линейные параметры и типы строения щитовидной железы у здоровых лиц различного пола и возраста в ультразвуковом изображении // Вестник рентгенологии и радиологии -1992. № 4. - С.14-17.

121. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Определение, объема щитовидной железы у здоровых детей и у подростков с помощью ультразвукового метода // Педиатрия. 1990. - №5. - С.51-55.

122. Чегренец Г.Я. Содержание йода в окружающей среде и риск развития заболеваний щитовидной железы (обзор) // Врачебное дело. -1992. № 4. - С.16-19.

123. Шварева Н.В. Гормональные перестройки в процессе адаптации к условиям высоких широт у девушек в постпубертатном периоде // Физиол. Человека. 1987. - Т.13, №3. - С.473-481.

124. Шварева Н.В. Гормональные механизмы долговременной адаптации человека к условиям Севера // Физиол. Человека. 1990. -Т. 16., № 2. - С.90-97.

125. Шехтман М.М., Варламова Т.М., Бур дули Г.М. Заболевания эндокринной системы и обмен веществ у беременных. М.: Триада-Х, 2001.- 128 с.

126. Шрейбер В. Патофизиология желез внутренней секреции // Прага: Авиценум. 1987. - С. 185-221.

127. Щеплягина JI.A. Особенности зобной эндемии на современном этапе // Материалы 111 Всероссийского съезда эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии». Москва. - 1996. - С. 173.

128. Эндокринная система и обмен веществ у человека на Севере. -Сыктывкар: Коми НЦ УрО РАН. 1992. - С.156.

129. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адьюнктов и аспирантов. СПб,:ВмедА. - 2002. - 198 с.

130. Aghini-Lombardi F., Antonangelli L., Martino E., et al. The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community : the Pescopagano survey // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol.84. - P. 561.

131. Astwood E.B. Mechanisms of action of various antithyroid compounds // Ann. NY.Acad. Sci. 1949. - Vol.50. - P.419.

132. Bahn A.K., Mills J.L., Synder P.J., et al. Hypo-thyroidism in workers exposed to polybrominated biphenyls // N. Engl. J. Med.- 1980. Vol.302. -P.31-33.

133. Barsano C.P. Polyhalogenated and polycyclic aromatic hydrocarbons. In: Gaitan E., ed. Environmental Goitrogenesi // CRC, Boca Raton. 1989. -P. 115-136.

134. Bautista A., Barker P.A., Dunn J.T., et al. The effects of oral iodized oil on intelligence, thyroid status, and somatic growth in school-age children from an area of endemic goiter //Amer. J. Clin. Nutr. 1982. - Vol.35. - P. 127.

135. Behall K.M., Scholfield D.S., Hallfrisch J.G., et al. Seasonal variation in plasma glucose and hormone levels in adult men and women // Am. J. Clin. Nutr. 1984. - Vol.40. - P.1352-1356.

136. Bjrgi H., Supersaxo Z., Selz B. Iodine deficiency diseases in Switzerland one hundred years after Theodor Kocher's survey: a historical review with some new goiter prevalence data // Acta Endocrinol. (Kophen). 1990.- Vol.123. -P.577.

137. Bourdoux P.P. Measurement of iodine in the assessment of iodine deficiency // IDD Newsletter. -1998. -V.4. P.8-11.

138. Boyages S.C., Collins J.K., Maberly G.F., Jupp J.J., Morris J., Eastman C.J. Iodine deficiency impairs intellectual and neuromotor development in apparently-normal persons // Med. J. of Aust.-1989. -V.150. -P.676.

139. Brown G.M., Bild G.S., Broad L.M. Blood volume and basal metabolic rate of Eskimos // Metabolism. 1954. - V.3. - P. 247-260.

140. Buckley E.H. Accumulation of airborne polychlorinated byphenyls in foliage// Science. 1982. - V.216- P.520-522.

141. Cao X.Y., Jiang X.M., Kareem A., Douz H., et al. Iodination of irrigation water as a method of supplying iodine to a severely iodine-deficient population in Tinjiang, China // The Lancet. 1994. - V.344. -P.107.

142. Chan S., Kilby M.D. Thyroid hormone and central nervous system development // J. Endocrinol. -2000. -V.165. -P. 1.

143. Chanoine J.P., Tappet V., Bourdoux P., Delange F. Smoking during pregnancy: A significant cause of neonatal thyroid enlargement // Br.Obstet. Gynaecol. 1991. - V. 98. - P.65-68.

144. Christensen S.B., Ericsson U.B., Janzon L., Tibblin S., Melander A. Influence of cigarette smoking on goiter formation, thyroglobulin, and thyroid hormone levels in women // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1984. -.V.58. - P.615-618.

145. Cody V., Middleton EJr., Harborne J.B., et al. Plant Flavonoids in Biology and Medicine: Biochemical, Pharmacological and Structure-Activity Relationships // Liss, New York. 1986.

146. Cody V., Middleton E.Jr., Harborne J.B., Beretz A. et al. Plant Flavonoids in Biology and Medicine II: Biochemical, Cellular and Medicinal Properties // Liss, New York. 1988.

147. Contempri В., Duale L., Dumont J.E., Ngo В., et al. Effect of selenium supplementation on thyroid hormone metabolism in an iodine and selenium deficient population // Clin. Endocrinol. 1992. - V. 36. - P.579.

148. Cuello C., Correa P., Eisenberg H. Geographic pathology of thyroid carcinoma // Cancer. 1969. - V. 23. - P.2326.

149. De Zegher, et al. The prenatal role of thyroid hormone evidenced by fetomaternal Pit-1 deficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - V.80. -P. 3127-3036.

150. Delange F. Cassava and the thyroid. In: Gaitan E., ed. Environmental Goitrogenesis // CRC, Boca Raton. 1989. -P. 173-194.

151. Delange F., Benker G., Caron P., Eber O., et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency // Eur. J. Endocrinol. 1997. - V. 136. -P. 180.

152. Delange F., Heidemann P., Bourdoux P., Larsson A., et al. Regional variations of iodine nutrition and thyroid function during the neonatal period in Europe // J. Biol. Neonate. 1986. - V. 49. - P. 322.

153. Delange F. Endemic cretinism. In: The Thyroid / A fundamental and clinical text // Eds. L.E. Braverman, R. D. Utiger Philadelphia: JB Lippincott. - 2000. - P. 743.

154. Delange F. Iodine nutrition and risk of thyroid irradiation from nuclear accidents. Iodine Prophylaxis following Nuclear Accidents // Eds. Rubery E., Smales E. Oxford: Pergamon Press. - 1990. - P.45.

155. Delange F. Neonatal screening for congenital hypothyroidism: results and perspectives // Horm. Res. 1997. - V. 48. - P.51.

156. Delange F. Risks and benefits of iodine supplementation // The Lancet. -1998. V.351. - P.923.

157. Delange F. Screening for congenital hypothyroidism used as an indicator of IDD control // In The thyroid and age / Eds. A. Pinchera, K. Mann, U. Hostalek Stuttgart: Schattauer publ. -1998. - P. 121.

158. Delange F. The disorders induced by iodine deficiency // Thyroid. -1994. V.4. - P.207-208.

159. Delange F.M., Ermans A.M. Iodine deficiency. In: The Thyroid / A fundamental and clinical text // Eds. L E Braverman, R D Utiger-Philadelphia: JB Lippincott. 2000. - P.296.

160. Dessypris A., Sahi Т., Kirjarinta M., Miettinen A., Lamberg B. Serum thyroid hormones, TSH, testosteron and autoantibody levels in adult inhabitants of Lapland in summer // Nord. Council. Arct. Med. Res.Rep. -1978.-V.23.-P.33-42.

161. Dunn J.T., Crutchfield H.E., Gutekunst R., Dunn A.D. Methods for Measuring Iodine in Urine // ICCIDD/UNICEF/WHO 1993 -Netherlands.

162. Elnagar В., Eltom M., Karlsson F.A., et al. Control of iodine deficiency using iodination of water in a goiter endemic area. // Int. J. Food Sci. Nutr. 1997. - V.48(2). -P.l 19-127.

163. Ermans A.M., Bourdoux P. Antithyroid sulfurated compounds. In: Gaitan E., ed. Environmental Goitrogenesis // CRC, Boca Raton. 1989. -P.15-31.

164. Ermans A.M., Mbulamko N.B., Delange F., Ahluwalia R., et al. Role of Cassava in the Etiology of Endemic Goiter and Cretinism, IDRC-136e // International Development Research Centre. Ottawa. - 1983.

165. Feldkamp J., Seppel Т., Muhlmeyer M., et al. Therapy of endemic goiter with iodide or L-thyroxine in older patients // Dtsch. Med. Wochenschr. -1996. V. 121(51-52). - P.1587-1591.

166. Fenzi G.F., Ceccarelli C., Macchia E., Monzani F., et al. Reciprocal changes of serum thyroglobulin and TSH in residents of a moderate endemic goitre area// Clin. Endocrinol. 1985. - V. 23. - P.l 15.

167. Gaitan E. Endemic goiter in western Colombia // Ecol. Dis. 1983. -P.295-308.

168. Gaitan E. ed. Environmental Goitrogenesis // CRC, Boca Raton. -1989.

169. Gaitan E. Environmental natural goitrogens // In: The thyroid and environment. New York: Schattauer publ- 2000. — P.69-78.

170. Gaitan E. Flavonoids and the thyroid // Nutriton. 1996. - V.12. -P. 127-129.

171. Gaitan E. Goitrogens // Bailliere Clin Endocrinol Metab. 1988. -V.2. - P.683-702.

172. Gaitan E. Goitrogens in food and water // Annu. Rev. Nutr. 1990. -V.10.-P.21-39.

173. Gaitan E. Phthalate esters and phthalic acid derivatives. In: Gaitan E, ed. Environmental Goitrogenesis // CRC, Boca Raton. 1989. - P. 107112.

174. Gaitan E. Thyroid disorders: Possible role of environmental pollutants and naturally occurring agents // Am. Chem. Soc. Div. Environ.Chem. -1986.-V. 26. -P.58-85.

175. Gaitan E. Water-borne goitrogens and their role in the etiology of endemic goiter // World Rev. Nutr. Diet. 1973. - V.17. - P.53-90.

176. Gaitan E., Cooksey R.C., Gaitan D., began J., et al. Goiter and autoimmune thyroiditis in iodine-sufficient areas. In: Scherbaum W.A., Bogner U., eds. Autoimmune Thyroiditis // Berlin, New York, London: Springer-Verlag.- P.175-184.

177. Gaitan E., Cooksey R.C., began J., Cruse J.M., et al. Antithyroid and goitrogenic effects of coal-water extracts from iodine-sufficient goiter areas // Thyroid. 1993. - V.3. - P.49-53.

178. Gaitan E., Cooksey R.C. began J., Lindsay R.H., et al. Antithyroid effects in vivo and in vitro of babassu and manioca // Eur. J. Endocrinol. -1994. V.131. -P.138-144.

179. Gaitan E., Island D.P., Liddle G.W. Identification of a naturally occurring goitrogen in wate r// Trans. Assoc. Am. Physicians. 1969. -V.82. - P.141-152.

180. Gaitan E., Lindsay R.H., Cooksey R.C. Millet and the thyroid. In Gaitan E. ed. Environmental Goitrogenesis // CRC, Boca Raton. 1989. -P. 195-204.

181. Gaitan E., Lindsay R.H., Reichert R.D., Ingbar S.H., et al. Antithyroid and goitrogenic effects of millet: role of C-glycosylflavones // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1989. V.68. - P.707-714.

182. Gaitan E., Nelson N.C., Poole G.V. Endemic goiter and endemic thyroid disorders // World J. Surg. 1991. - V.15. - P.205.

183. Garcia-Mayor R.V., Rios M., Fluiters E., Perez Mendez L.F., et al. Effect of iodine supplementation on a pediatric population with mild iodine deficiency // Thyroid. 1999. - V.9. - P. 1089.

184. Gartner R., Dugrillon A., Bechtner G. Evidence that iodolactones are themediators of growth inhibition by iodine on the thyroid. // Acta. Med. Austriaca. 1996. - V.23(l-2). - P.47-51.

185. Glinoer D. Maternal and neonatal thyroid function in mild iodine deficiency // In: The thyroid and iodine. Stuttgart, New-York. - 1996. -P.123-127.

186. Goikowski F., Szibinski Z., Huszno В., et al. Ultrasound measurement of thyroid volume in the nation-wide epidemiological survey on iodine deficiency in Poland // Endocrynol.Pol. 1993. - V. 44(3). - P.351-358.

187. Grussendorf M. Therapy of euthyroid iodine deficiency goiter. Effectiveness of a combination of L-thyroxine and 150 micrograms iodine in comparison with mono-L-thyroxine // Med. Clin. 1996. - V. 91(8). -P.489-493.

188. Gutekunst R., Delange F. Assessment techniques and the epidemiology of iodine deficiency disorders in Europe // Europ. J. Internal Med. 1992. - V.3, Suppl, 1. - P. 71.

189. Guttschock G.W., Riggs D.S. Protein-bound iodine in the serum of soldiers and Eskimos in the Arctic // J. Clin. Endocrinol. 1952. - V.12. -P.235-241.

190. Hackey A.C., Hodgon J.A., Hesslink R., Trygg Jr., Trygg K. Thyroid hormone responses to military winter elercises in the Arctic Region // Arct. Med. Res. 1995. - V. 54. - P.82-90.

191. Hamming J.F., van de Velde C.J.H., Goslings B.M., et al. Prognosis and Morbidity After Total Thyroidectomy for Papillary, Follicular and Medullary Thyroid Cancer // Europ. J. Cancer Clin. Oncol.- 1989. V.25. -P.1317-1323.

192. Herrmann F., Hambsch K., Muller P., et al. Strumahaufigkeit und Thyreoiditis bei chronisch entzundlichem Rheumatismus // Z. Gesamte. Inn. Med. -1990. V.45. - P.52-55.

193. Hetzel B.S., Pandav C.S. The Conquest of Iodine Deficiency .Disorders. In: SOS for a Billion by Pandav C.S., Hetzel B.S. // Oxford Univ. Press, New Delhi. -1996. Р.ЗОЗ.

194. Hughes J.M., Gallagher D.L., Olson J.E. Plasma Free Thyroxine Concentrations in Patients Receiving Levothyroxine for Thyroid Suppression // Surgery. -1989. V.106. - P.951-955.

195. Hulse J.H. ed. Polyphenols in Cereals and Legumes. IDRC-145e // International Development Research Center. Ottawa. - 1980.

196. Klibanof A.M., Tu Т., Scott K.P. Peroxidase-catalyzed removal of phenols from coal conversion waste waters // Science. 1983. - V.221. -P.259-261.

197. Knudsen N., Jorgensen Т., Rasmussen S., Christiansen E., Perrild H. The prevalence of thyroid dysfunction in a population with borderline iodine deficiency // Clin. Endocrinol. 1999. -V.51. - P.361.

198. Kochupillai N., Pandav C.S. Neonatal chemical hypothyroidism in iodine deficient environments.The Prevention and Control of Iodine Deficiency Disorders // Eds. Hetzel B.S., Dunn J.T., Stanbury J.B. -Amsterdam: Elsevier. 1987. - P.85

199. Laurberg P. Epidemiological evidence of iodine deficiency as risk determinant for non-autoimmune hyperthyroidism // In: The thyroid and environment. New York: Schattauer publ. - 2000 - P. 215.

200. Lindsay R.H., Gaitan E., Cooksey R.C. Pharmacokinetics and intrathyroidal effects of flavonoids. In: Gaitan E., ed. Environmental Goitrogenesis // CRC, Boca Raton. 1989. - P. 43-56.

201. Lindsay R.H., Hill J.B., Gaitan E., Cooksey R.C., Valley R.L. Antithyroid effects of coal-derived pollutants // J.Toxicol. Environ. Health. -1992.-V.37.-P.467-481.

202. Mannar V.M.G., Dunn J.T. Salt iodization for the elimination of iodine deficiency // Ml, ICCIDD, UNICEF, WHO publ. 1995.

203. Mato A., Gippini A., Peino R., et al. Differentiated carcinoma of the thyroid gland in an area of endemic goiter. Clinical study and prognostic correlation // Ann. Med.Interna. 1996. - V.13 (11). - P.537-540.

204. Morreale de Escobar G., Calvo R., Obregon M.J., Escobar del Rey F. Contribution of maternal thyroxine to fetal thyroxine pools in normal rats near term // Endocrinology. 1990. - V.126. - P.2765.

205. Morreale de Escobar G., Obregon M.J., Calvo R., Escobar del Rey F.

206. Effects of iodine deficiency on thyroid hormone metabolism and the brain in fetal rats: the role of maternal transfer of thyroxine // Am. J. Clin. Nutr. Suppl. 1993. - V.57. - P.280.

207. Moskowitz P.D., Morris S.C., Fisher H., Thode H.D., Jr, Hamilton L.D. Synthetic fuel plants: Potential tumor risks to public health // Risk Anal. 1985. - V.5. - P.181-193.

208. Muller P. Blande Strumen Diagnostik, Therapie, Ergebnisse // Zeitschrift fur Arzliche Fortbildung. - 1986. - H.I2. - P.475.

209. Muller В., Zulewski H., Huber P., Ratcliffe J.G., Staub J.J. Impaired action of thyroid hormone associated with smoking in women with hypothyroidism.// N. Engl. J. Med. 1995. - V.333. - P.964-969.

210. Nagata H., Izumiyama Т., Kamata K., Konno S., et al. An incriase of plasma triiodotheronine concentration in man in a cold environment // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1976. V.43. - P. 1153-1156.

211. Oddie Т.Н., Foley T.P., Fisher D.A. Variation in values for iodothyronine hormones, thyrotropin and thyroxine-binding globulin in normal umbilical cord serum with season and duration of storage // Clin. Chem. 1979. - V.25. - P.1251-1253.

212. Okamura K., Sato K., Yoshinari M., et al. Recoveri of the Thyroid Function in Patients with Atrophic Hypothyroidism and Blocking Type TSH Binding Inhibitor Immunoglobulin // Acta Endocrinol.(Copenh). 1990. -V.122. -P.107-114.

213. Osiba S. Seasonal variation of basal metabolism and activity of thyroid gland in man // Jap. J. Physiol. 1957. - V.7. - P.335.

214. Peakall D.B. Phthalate esters: Occurrence and biological effects // Residue Rev. 1975. - V.54. - P.l-41.

215. Pfannenstiel P. Therapie der endemischen Struma mit Levothyroxin und Jodid. // Dtsch. med. Wschr. 1988. - P.326-331.

216. Pharoah P.O.D., Connolly K.J. A controlled trial of iodinated oil for the prevention of endemic cretinism: a long term follow up // Int. J. Epid. -1987.-V. 16.-P.68.

217. Pharoah P.O.D., Ellis S.M., Ekins R.P., Williams E.S. Maternal thyroid function, iodine deficiency and fetal development // Clin. Endocrinol. -1976. V. 5. - P.159.

218. Pitt W.W., Jalley R.L., Jones G. Characterization of organics in aqueous effluents of coalconversion plants // Environ. Int. 1979. - V.2. -P.167-171.

219. Polikar R., Feld G.K., Dittrich H.C., et al. Effect of Thyroid Replacement Therapy on the Frequency of Benign Atrial and Ventricular Arrhythmias // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. - V.14. - P.999-1002.

220. Reed H.L., Burman K.D., Shakir K.M.M., O'Brian J.T. Alterations in the hypothalamic pituitary - thyroid axis after prolonged residence in Antarctica // Clin. Endocrinol.- 1986.- 25.-P. 55-65.

221. Reed H.L., Ferreiro J.A., Shakir K.M.M., Burman K.D., O'Brian J.T. Pituitary and peripheral hormone response to T3 administration during Antarctic residence // Am. J. Physiol. 1988. - V.254. - P.733-739.

222. Reed H.L., Silverman E.D., Shakir K.M.M., Dons K., et al. Changes in serum triiodothyronine kinetics after prolonged Antarctic residence: thepolar T3 syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. - V. 70. - P.965-974.

223. Rodahl K. Basal metabolism of the Eskimos // Federat. Proc. 1952. - V.3. -P.130-137.

224. Ronnefarth G., Kauf E., Deschner F., et al. Therapy of iodine deficiency goiter in adolescents with iodine or a combination of iodine and levothyroxine with special reference to lipid parameters // Clin. Paediatr-1996. V. 208(3). - P.123-128.

225. Roti E., Grundi A., Braverman L.E. The placental transport, synthesis and metabolism of hormones and drugs which affect thyroid function // Endocr. Rev. -1983. V. 4. - P.131-149.

226. Sartelet H., Serghat S., Lobstein A., Ingenbleek Y., et al. Flavonoids extracted from Fonio millet (Digitaria exilis) reveal potent antithyroid properties // Nutriton. 1996. - V.12. - P.100-106.

227. Schumm-Draeger P.M. Drug therapy of goiter. Iodine, thyroid hormones or combined therapy // Z. Gesamte. Inn. Med. 1993. - V.48 (12). - P.592-598.

228. Shephard R.J. Adaptation to exercise in the cold // Sports. Med. -1985. V.2. - P.59-71.

229. Smals A.G.H., Ross H.A., Kloppenborg P.W.C. Seasonal variations in serum T3 and T4 levels in man // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1977. - V.44. -P.988-1001.

230. Stanbury J.B., Hetzel B.S. Endemic Goiter and Cretinism: iodine nutrition in health and disease. New York: John Wiley & Sons. - 1980.

231. Sullivan K.M., May W., Nordenberg D., Houston R., Maberly G.F. Use of Thyroid Stimulating Hormone testing in newborns to identify iodine deficiency // J. Nutr. -1997. V.127. - P.55.

232. Thorpe-Beeston J.G., Nicolaides K.H., Felton C.V., Butler J., McGregor A.M. Maturation of the secretion of thyroid hormone and thyroid-stimulating hormone in the fetus // N. Engl. J. Med. -1991. V.324. -P.532.

233. Utiger R.D. Cigarette smoking and the thyroid // N. Engl. J. Med. -1995. V.333. - P. 1002-1003.

234. Vanderpas J.B., Contempre В., Duale N.L., Goossens W., et al. Iodine and selenium deficiency associated with cretinism in Northern Zaire // Am. J. Clin. Nutr. 1990. - V.52. - P.1087.

235. Versloot P.M., Schrader-Van Der Elst J.P., Van der Heide D., Boogerd L. Effects of marginal iodine deficiency during pregnancy: iodide uptake by the maternal and fetal thyroid // Am. J. Physiol. 1997. - V.273. -P.1121.

236. Vining R., McGinley R., Holliday L., Williams L., Compton P. Seasonal variation in hormonal concentrations in Australian Antarctic personnel (Abstract) // Endocr. Soc. Aust. Proc. 1983. - V.26. - P.79.

237. Vitti P., Martino E., Aghini-Lombardi F., Rago Т., et al. Thyroid volume measurement by ultrasound in children as a tool for the assessmentof mild iodine deficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - V.79. -P.600.

238. Waite K.V., Maberly G.F., Eastman C.J. Storage conditions and stability of thyrotropin and thyroid hormones on filter paper // Clin. Chem. -1987.-V.33.-P.853.

239. Wegelin C. Malignant disease of the thyroid gland and its relations to goitre in man and animals // The Cancer Review. 1928. - V.3. - P.297.

240. WHO. Safe use of iodized oil to prevent iodine deficiency in pregnant women // Bull. WHO -1996. V.74. - P.l.

241. WHO-UNICEF-ICCIDD. Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization // WHO/NUT/94.6. -Geneva.- 1994.

242. Williams E.D. Dietary iodide and thyroid cancer // In: Thyroid Disorders Associated with Iodine Deficiency and Excess / Eds. Hall R., Kobberling J. New York: Raven Press. - 1985. - P.201.

243. Wolfish P.G. Drug and environmentally induced neonatal hypothyroidism. In: Dussault J.H., Walker P., eds. Congenital Hypothyroidism // Marcel Dekker, New York. 1983. - P.303-316.

244. World Health Organization and International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years // Bull. WHO. 1997. - V.75. - P.95.

245. Xu F., Su Nivan K., Houston R., Zhao J., May W., Maberly G. Thyroid volumes in US and Bangladeshi schoolchildren: comparison with European schoolchildren // Eur. J. Endocrinol. 1999. - V.140. - P.498.