Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты органосохраняющего лечения рака молочной железы Т< или равно 3см N0-1M0

' ' N Л ^

' \ о 0

«1 „ ' ' ,

і « і-,;: ^

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

БЕЗРУК НАТАЛІЯ ГРИГОРІВНА

УДК 618.19-006.6-089.873-08-031.84.849.114.357

БЕЗПОСЕРЕДНІ ТА ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ОРГАКОЗБЕРІГАЮЧОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Т<Зсм№)-1М0

1 А ПІ П"7

1 “Г . V ї. . ІУ І

ЛТТТ'ПППП гг і/і

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Донецьк

1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академі: МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Коссе Валентин Анатолійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуючий кафедрою онкології, променевої діагностики та променевої терапії.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Бондарь Григорій Васильович, завідуючий кафедрою онкології Донецького державного медичногс університету їм. М. Горького.

2. Доктор медичних наук, професор Тарутінов Валерій Іванович, завідуючий науково-дослідницьким відділенням пухлин молочної залози Українського НДІ онкології та радіології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Захист відбудеться “ ” 1999 р. о годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 в Донецькому державному медичному університеті за адресою: 340003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького за адресою: 340003, м, Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “ ’’ 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук,

професор І.І. Соддак

Актуальність теми. В структурі онкологічної захворюваності серед жінок України рак молочної залози займає перше місце, складаючи 53,7 на 100 тис. жіночого населення. Серед всіх злоякісних новоутворень у жінок України рак молочної залози складає 18,6% [Федоренко З.П. з співавт., 1996], в Росії цей показник дещо вище - 19,6%. Імовірність захворіти протягом життя раком молочної залози по даним російських мамологів складає - 3,5% [Аксель Е.М., Летягіп В.П., 1998]. За оцінкою експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я до 2000 року в світі буде виявлятися до 1млн. нових випадків раку цієї локалізації [Семиглазов В.Ф., 1996]. Не менш тривожна ситуація в СІЛА і країнах Західної Європи. По розрахункам американських онкологів майже кожна десята жінка має шанс захворіти раком молочної залози протягом життя. В 1993 році в СІЛА зареєстровано 180000 нових випадків карциноми молочної залози і 46000 померло г.ід цього захворювання. В країнах Європи захворюваність серед 40-річних жінок 1: 1000, серед 60-річних - 1: 500 [Edwards M.J., 1994].

Настільки висока частота розвитку пухлин цієї локалізації не викликала б тривоги за умови раннього виявлення і ефективного лікування їх. Якщо в СІЛА 75%-80% вперше виявлених пухлин молочної залози відносяться до І-И сталії, з них 2/3 без метастазів r регіонарні лімфатичні вузли [Moore М.Р. Kinne D.W., 1994], то в Україні цей показник значно нижче - 59,3% [Федоренко З.П. з співавт., 1996], а рак in situ є гістологічною знахідкою в препаратах після секторальної резекції, виконаної з приводу локалізованих форм фіброадсномагоза. Використання мамографічкого скркнінга в Швеції дозволило виявити 44% пухлин розміром менше 15мм [Tabar L. et а]., 1992]. На наш погляд, таку високу питому вагу початкових форм раку молочної залози за кордоном можна пояснити більш досконалим рівнем діагностичної апаратури і застосуванням масових скрипінгових програм, більш високим рівнем

пикілізаиії.

Мабуть ні для однієї локалізації раку не характерний настільки різноманітний підхід до лікування, як при раку молочної залози. В зв’язку з зміною поглядів на природу цього захворювання (Б. Фішер, 1977) стало очевидним, що характер місцево-регіопарного хірургічного втручання не вирішує проблему радикального вилікування. Ні операція Холстеда, ні суперрадикальна мастектомія Урбана-Холдіна не дали очікуваного поліпшення виживаємості, зате значно погіршили безпосередні результати, призвели до інвалідизації більшості хворих.

Цілком природно виникла проблема перегляду підходів до лікування РМЗ. За кордоном органозберігаючі операції виконуються з 70-х років [ Veronesi U, et а!.. 1986, Harris J.R. et al., 1986, Fisher E.R. et al, 1986, Blichert-Toft M. et al., 1988]. Незважаючи на майже 30-річний період спостереження, досі не склалося єдиної думки відносно відбору хворих для органозберігаючого лікування, оптимального обсягу резекції,

необхідності ад’ювантного впливу. Відношення до цього виду лікувані у вітчизняних онкологів відносно стримане, а показання до ньо ставляться обмежено. Багато питань поданій проблемі вимагають біль детального вивчення. Це і розробка критеріїв відбору хворих ді органозберігаючого лікування, і оцінка результатів лікування в залежнос від обсягу операції на молочній залозі і регіонарному лімфатичної апараті, і доцільність застосування ад’ювантної променевої терапії урахуванням ведучих прогностичних признаків (стан менструальн функції жінки, локалізація пухлини, її розмір, співвідношення розмі] пухлини до розміру молочної залози, морфологічна структура пухлин стан регіонарних лімфатичних вузлів).

Зв’язок роботи з науковими програмами. Робота є фрагменте тематики кафедрьі онкології, променевої діагностики та променев терапії Дніпропетровської державної медичної академії «Органозберігаю1 лікування раку молочної залози», N держреєстрації 01984007531.

Мета дослідження: поліпшення безпосередніх і віддалені результатів лікування хворих на рак молочної залози Т<ЗсмШ-1Л' шляхом впровадження ортнозберігаючих методик хірургічного втручані

з урахуванням прогностичних факторів і ад’ювантних засобів впливу.

Задачі дослідження:

1. Оцінити характер ранніх і пізніх ускладнень в залежності в обсягу хірургічного втручання на молочній залозі і пахвовій області;

2.Оцінити характер пізніх ускладнень при хірургічному комбінованому лікуванні;

З.Вивчити частоту місцево-регіонарних рецидивів в залежнос від обсягу операції і деяких прогностичних признаків (величина пухлий і розмір молочної залози, локалізація, гістологічна будова пухлин: менструальна функція);

4.0цінити ефективність органозберігаючого лікування на підста наступних критеріїв: безрецидивна виживаємість, загальна виживаєміст якість життя хворих;

5.Вивчити роль ад’ювантної променевої терапії в забезпечен: місцево-регіонарного контролю після органозберігаючих операцій мастектомії;

6.Розробити і обгрунтувати критерії відбору хворих ді органозберігаючих операцій при Т<ЗсмМ)-1 з урахуванням прогностичні признаків.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Украї проведена оцінка результатів органозберігаючого лікування раку молочн залози Т<ЗсмІМ0-1М0, розроблені і обгрунтовані показання до нього урахуванням деяких прогностичних признаків, а саме: відповідніс розміру пухлини до розміру молочної залози, локалізація пухлини, гістологічна структура, стан менструальної функції жінки.

Вивчений вплив обсягу хірургічного втручання на якість жиг

з

хворих раком молочної залози. Показано, що органозберігаючі операції чинять значно менший психотравмуючий вплив, ніж мастектомія.

. Вперше показана можливість розширення показань де органозберігаючих операцій при відповідних стадіях раку молочної залози і подані критерію відбору хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Робота має безпосереднє практичне значення зважаючи на збільшення захворюваності на рак молочної залози і несприятливий вплив традиційних методик лікування на віддалені функціональні результати і якість життя жінок. Застосування органозберігаючих операцій дозволяє суттєво поліпшити перебіг післяопераційного періоду, тим самим скоротити ероки госпітального етапу лікування, раніше розпочати спеціальну терапію. Органозберігаючі методики лікування є не тільки надійним методом лікування, а і містять в собі ефективний компонент ранньої реабілітації.

Широка пропаганда органозберігаючого лікування раку молочної залози буде сприяти вчасному зверненню жінок за кваліфікованою медичною допомогою, а обмеження інвалідизуючих операцій приведе до збереження фізичного і соціально-психологічного статусу хворих.

Розроблені критерії відбору хворих для органозберігаючого лікування не потребують застосування складних досліджень, які дорого коштують.

Результати дослідження використовуються в роботі онкологічного стаціонару 4-ї міської багатопрофільної лікарні м. Дніпропетровська, територіального медичного об’єднання «Онкологія» м. Дніпропетровська, онкологічного стаціонару 9-ї міської лікарні м. Дніпродзержинська, Криворізького міського онкологічного диспансеру. •

Отримані дані знайшли своє відображення при підготовці наукової брошури «Сучасні підходи до діагностики і лікування раку молочної залози» (1998р.), в ряді журнальних статей, а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі онкології, променевої діагностики і променевої терапії Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналіз наукової літератури по проблемі, виконаний інформаційний пошук, проведений набір матеріалу. Самостійно прооперовано біля 20% хворих.

Дані проаналізовані, статистичні оброблені і інтерпретовані особисто автором. При написанні роботи не використані ідеї та результати досліджень співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи відбиті в публікаціях. Дисертація апробована на засіданні кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії (5 травня 1999р.) Основні положення дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на науково-практичній конференції «Нові досягнення в медицині і біології» (Дніпропетровськ, 1995), І Міжнародному конгресі «Реабілітація

і паліативна медицина» (Ялта, 1996), науково-практичній конферені «Злоякісні новоутворення: засоби діагностики і лікування, сучас тенденції і перспективи» (Дніпропетровськ, 1998), І Міжнародної конгресі «The sentinel node in diagnosis and treatment of cancer» (Амстерда 1999), науковому товаристві онкологів (Дніпропетровськ, 1996, 199 1998, 1999).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в науковій брошу «Сучасні підходи до діагностики і лікування раку молочної залози» (199?

4 журнальних статтях (одна за одноосібним авторством) в наукові виданнях, затверджених ВАК України, і п’яти тезових роботах.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінк друкованого тексту складається з вступу, 5 розділів, що містять огл; літератури, викладення матеріалів і методів, результатів дослідженн їхнього аналізу і узагальнення, висновків, практичних рекомендаці списку літератури (224 першоджерела), додатку. Робота ілюстрована . таблицею, 17 малюнками.

Основний зміст дисертації ' Матеріали і методи. Робота грунтується на результатах обстежені та лікування 385 хворих на рак молочної залози T<3cmN0-1 в онкологічні стаціонарах м. Дніпропетровська. З них у 202 виконані органозберігаю операції (досліджувана група), у 183 - радикальна мастектомія по Мадеї (контрольна група). Групи хворих ідентичні по ведучим прогностична признакам, що підтверджується даними статистичної обробки, підлягають порівнянню. Строгої рандомізації провести не вдалося, т: як доводилось приймати до уваги відповідність діаметра пухлини розмі] молочної залози, локалізацію пухлини і, насамперед, згоду хворої і пропонований обсяг операції.

Розмір молочної залози визначався по розміру бюстгалтера класифікувався як A(Nl), B(N2), C(N3), Д(КТ4), ДД(ЇЧ5). Намирозробле критерії відповідності розміру пухлини до розміру молочної зало; (табл.1).

Таблиця

Критерії відбору хворих для органозберігаючих операцій

залежності від розміру пухлини і розміру молочної залози

Розмір молочної залози Розмір пухлини

A(N1) до 1 CM

B(N2) до 2 см

C(N3) до 3 см

Д(Ж) та більше до 4 см

У 316 хворих діагноз підтверджений при виконанні секторальн резекції з терміновим гістологічним дослідженням, що дозволю отримати на інтраопераційному етапі дані за істинні розміри пухлини, морфологічну структуру, ступінь злоякісності. Знання цих характерно»

дає змогу хірургу вибрати оптимальний обсяг резекції молочної залози.! зв’язку з цим вважаємо пункційну біопсію недоцільною в тих випадках коли не передбачається неоадьювангний вплив (хіміотерапевтичний чі променевий).

Секторальну резекцію виконували, відступаючи 1-2 см пі, макроскопічно визначеного краю пухлини. Стан країв резекції ні інтраопераційному етапі оцінювали макроскопічно. При підозрі н; нерадикальність первинної резекції чи наявності супутньої фіброзно кістозної хвороби проводили ререзекцію до обсягу квадрантектомії, кра резекції маркірувались для наступного патоморфологічного аналізу. У 5: жінок виконана секторальна резекція, у 150 - квадрантектомія Продовження пухлинного росту по краю резекції після органозберігаючи: операцій виявлено у 1,5% хворих. Мультицентричність в видаленом; препараті - у 8 (4%) хворих.

Пахвова лімфаденектомія не виконувалась у 69 хворих в стійкії менопаузі з клінічно та сонологічно не збільшеними лімфатичнимі вузлами.

Обсяг лімфаденектомії визначався після ревізії пахвової ямки. З хворих з пухлинами до 2 см і клінічно інтактними лімфатичними вузламі з метою визначення регіонарної розповсюдженості виконувалі лімфаденектомію вузлів 1-ІІ рівня (нижні, середні пахвові інтрапекторальні вузли). При підозрі на метастатичне ураження хоча ( одного лімфатичного вузла, а також у хворих з пухлинами більше 2 с\ виконували тотальну лімфаденектомію.

Тотальна пахвова лімфаденектомія проведена у 91 хворої, однаї гістологічно підтверджена її необхідність тільки у 47. Лімфатичні вузли І-II рівня видалені у 42 жінок, у всіх при наступному патоморфоло гіч н о м \ дослідженні метастази не виявлено. Гіпердіагностика метастазів і регіонарні лімфатичні вузли на доопераційному етапі склала 64,7%, прг інтраопераційній ревізії пахвової ділянки - 40,5% і обумовлена як морфологічними змінами доброякісного характеру (жирове переродження вузла, лімфоїдна гіперплазія), такі побоюванням хірурга “недооцінити’' регіонарний статус. В контрольній групі гіпердіагностика при клінічном} обстеженні склала 59,6%.

Променева терапія примінена у 140 хворих після органозберігаючи* операцій і у 75 після мастектомії.

Опромінення проводилось на гама-терапевтичних установках “Рокус” та “Агат” в режимі звичайного фракціювання дози (2Гр щодня

5 раз на тиждень). Опромінювали збережену частину молочної залози та зони регіонарного метастазування. СОД на молочну залозу 50Гр та ЮГр додатково на рубець, опромінення починали з 10-12 дня після операції. Зони лімфовідтоку опромінювали після закінчення лімфореї до СОД на пахвову ділянку - 46 Гр, підключично-надключичну - 48-50 Гр, парастернальну - 40-44Гр.

Ад’ювантна хіміотерапія проводилась за схемою CMF, 6 курсів Хіміопроменеве лікування прішінене у 29 хворих після органозберігаючи: операцій і 16 - після мастектомії, при поєднанні слідуючих несприятлива прогностичних признаків - ураження лімфатичних вузлів з 100°а витісненням лімфоїцної тканини, наявність пухлинних емболів в судинах яєчникова чи надниркова патогенетична форма. Хіміотерапія бе: опромінення проведена у 15 жінок після органозберігаючих операцій і І:

- після мастектомії. Ці хворі відмовились від променевої терапії.

Гормонотерапію анти естрогенами (тамоксифен) застосовувалі у жінок в перименопаузі, дозою 20мг/ добу протягом 2-х років і більше

Вивчено вплив обсягу хірургічного втручання на якість жито жінок за методикою, розробленою Санкт-Петербуржським НДІ онкологі ім. М.М. Петрова і удосконаленою кафедрою онкології, променево діагностики та променевої терапії ДДМА [Завізіон В.Ф., 1997].

При вивченні віддалених результатів використовувала інтервальний метод доживання [Двойрін В.В., 1982]. Матеріа; опрацьований статистично на IBM- 486 за стандартними програмам} (Lotus 1.2.3.; Excel).

Результати власних досліджень. Використання органозберігаючи; методик лікування дозволило суттєво поліпшити перебії післяопераційного періоду - на 14,7% скоротилось число ранні) післяопераційних ускладнень. Завдяки використанню лімфаденекгомі вузлів І-ІІ порядку зменшилась тривалість лімфореї, в зв’язку з чим гнійн ускладнення в рані спостерігались в 2 рази рідше.

Виявлено достовірне погіршення якості життя хворих на раї молочної залози при плануванні лікування, як органозберігаючого, таї і мастектомії. Якість життя хворих, у яких передбачалась мастектомія знижена значно більше, особливо по показникам фізичного стану. І післяопераційному періоді спостерігали різке погіршення якості життя з жінок після мастектомії (р<0,05) і недостовірне зниження його післ? органозберігаючих операцій. Після мастектомії різко знизились показник! стійкості до стресу та особистостних характеристик, тоді як пісш зберігаючих операцій вони практично не змінились. В обох групах змінивсь показник сексуальності, однак погіршення його менше виражено прі застосуванні органозберігаючих методик. Спостерігається тенденція де підвищення показника фізичного стану у жінок досліджуваної групи. Зміні повсякденної і трудової активності ідентичні в обох групах. Таким чином органозберігаючі операції чинять меншу психотравмуючу дію полегшуючи соціальну адаптацію жінок після закінчення лікування.

Менша травматизація тканин при органозберігаючих операція; на молочній залозі та регіонарному лімфатичному апараті, швидка фізичш реабілітація жінок сприяла скороченню більш як в 2 рази числа пізні) післяопераційних ускладнень (22,4% після мастектомії і 9,8% післ; виконання органозберігаючих хірургічних втручань с пахвовоїс

л імфаденекто м ією).

Застосування лімфаденектомії вузлів І-ІІ рівня сприяло зниженні частоти набряку верхньої кінцівки з 11,0% до 4,8%.

Застосування променевої терапії в досліджуваній групі привел до появи набряку верхньої кінцівки ІІ-ІП ступеню у 4,9% жінок, плексит

- у 1,0%, в той час як при хірургічному методі цих ускладнень н спостерігали. Після комбінованого лікування в контрольній групі пізі ускладнення діагностовані у 38,7% хворих проти 11,1%- після мастектом без опромінення.

Таким чином, використання ад’ювантної променевої терап: нівелює переваги органозберігаючих хірургічних втручань і суттєв погіршує результати у жінок після мастектомії.

Опромінення зон лімфовідтоку після хірургічних втручань лімфаденектомією привело до появи у 4,5% жінок лімфостазу III ступені і плекситу, в 2,5 рази збільшилась частота набряку верхньої кінцівк: середнього ступеню. Жінки потребували лікування 2-3 рази на рік направленого на покращення реологічних властивостей крові мікроциркуляції в кінцівці.

Ми вважаємо, що суттєве погіршення функціональних результаті при застосуванні променевої терапії диктує необхідність перегляд показань для даного методу незалежно від характеру виконанол хірургічного втручання при пухлинах до 3 см, особливо при відсутносі метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах.

Органозберігаюче лікування раку молочної залози Т<3см N0-не привело до погіршення загальної істинної 3-х річної і кумулятивне 5-ти річної виживаємості. Так, істинна 3-річна виживаємість становил 95,5+2,3% в досліджуваній групі і 93,4+2,3% в контрольній. Кумулятивні 5-річна виживаємість 91,1±2,1% і 89,8+2,5%, відповідно (р<0,1).

Вважається, що одним із найбільш вагомих аргументів проті використання органозберігаючих методик лікування є високий рівен: місцевих рецидивів. Ми не спостерігали достовірного погіршення місцево регіонарних результатів після органозберігаючих операцій. Місцев рецидиви виявлені у 7,9% жінок досліджуваної групи і 6,0% - контрольно (р>0,05). Найбільше число рецидивів в молочній залозі і грудній стіни виявлені в перші 3 роки після первинного лікування. Місцеві рецидиві після органозберігаючого лікування класифікували як істинні, якщо воні виникали в тканині молочної залози, шкірі, підшкірній клітковині грудних м’язах не більш чим в 3 см від післяопераційного рубця. Рецидиі в іншому квадранті розцінювали як нову пухлину. Істинні місцеві рецидиві в досліджуваній групі виявлені у 13 (6,4%) жінок, з них у 11 (5,4%) воні знаходились в тканині молочної залози, у 2 (1,0%) - в дермі і підшкірнії клітковині. У 1 хворої (0,5%) діагностована нова пухлина на 2-му роц спостереження. На 4-5 році спостереження місцеві рецидиви виявлялі значно рідше - у 2 хворих (1,0%).

Така ж закономірність щодо частоти і сроків виникнення місцеві рецидивів просліджується і б контрольній групі. Рецидив в грудній стін (шкірі, підшкірній клітковині, грудних м’язах) в перші 3 рок діагностований у 9 (4,9%) жінок, в більш пізніші сроки ще у 2-х (1,1%

Істинна 3-річна безрецидивна виживаємість в досліджуваній гру склала 93,1+2,1%, 5-річна кумулятивна 89,9+2,3%. В контрольній групі 95,1±1,8% і 91,8+2,5%, відповідно (р>0,05). Майже у половини хворі після мастектомії рецидив в грудній стінкі виникає напередодні v одночасно з маніфестацією віддалених метастазів, в той час, як піс; органозберігаючого лікування рецидив в молочній залозі і в і дд алеї дисемінація виявляються тільки у четверті хворих. Вважаємо, її несприятливі результати у цих хворих відображають, насамперед, висої ступінь агресивності пухлинного процесу, а не ефективність проведеної місцево-регіонарного лікування.

У 11 хворих з місцевим рецидивом після органозберігаючої лікування виконана мастектомія, у 5 - повторна органозберігаюча операці У 6 хворих з місцевим рецидивом в грудній стінці виконано вирізуванії у одної жінки хіміопроменеве лікування привело до вираженого регреї локального рецидиву і надключичних лімфатичних вузлів. Четверо жінс (36,4%) померло в короткі сроки після виникнення місцевого рецидиі від прогресування віддалених метастазів.

Вивчена ефективність органозберігаючих та традиційних методг лікування раку молочної залози з урахуванням ведучих прогностичні факторів: розмір пухлини та молочної залози, локалізація її, гістологічі будова, ступінь злоякісності, стан регіонарних лімфатичних вузлі менструальна функція, вік.

Так, при В-розмірі молочної залози місцеві рецидив діагностовані у 13,6%, при С-розмірі - у 7,2%, Д і більшому розмірі тільки у 5,6% жінок. У хворих з великими молочними залозами (Д-розм та більше) ми не спостерігали погіршення місцевих результатів збільшенням розміру пухлини. В той же час, при В- та С-розмірі зало: просліджується достовірне збільшення числа локальних рецидивів П£ збільшенні діаметра пухлини. Ми не спостерігали місцевих рецидив при пухлинах рТ<1см у жінок з В-розміром залози, тоді як при рТ=1,5с частота локального рецидивування склала 15%. При С-розмірі залози збільшення величини пухлини на 1см (до Зсм) частота рецидивів молочній залозі збільшилась на 6,8% (з 4,3% при пухлинах до 2 см і

11,1% при пухлинах більшого розміру). Ми пояснюємо це зменшення обсягу резекції з косметичних міркувань.

Слід відзначити, що місцеві рецидиви виявлені у 6,7% жінок післ квадрантектомії і у 9,6% після секторальної резекції. Причому, і; рецидиви в останньому випадку діагностовані на 1-2 році спостереженії.

У хворих молодше 40 років місцеві рецидиви виникали майже в рази частіше (16,1% проти 5,9% у жінок старше 40 років, р<0,05), але м

вважаємо, що вік молодше 40 років не є протипоказанням дл! застосування органозберігаючих методик лікування, так як тенденція д< погіршення місцево-регіонарних результатів в цій віковій груп спостерігається і в випадку виконання мастектомії (10,7% місцевії: рецидивів у жінок молодше 40 років і 7,5% у хворих старше 40 років) обумовлена, на наш погляд; біологічними особливостями пухлинноп процесу у молодих жінок. Загальна 5-річна виживаємість при рТ<ЗсмК0 1 незалежно від обсягу операції зберігається на досить високому рівні складаючи 93,4%.

Приймаючи до уваги сприятливий перебіг післяопераційною періоду, суттєве зменшення числа тяжких пізніх ускладнень, поліпшеню якості життя жінок, у яких примінене органозберігаюче лікування,мі вважаємо даний метод лікування раку молочної залози у молодих жіної пріоритетним.

У жінок в менопаузі локальні рецидиви після органозберігаючогс лікування спостерігали на 2,8% більше, ніж після мастектомії (6,7% 3,9%, відповідно). Ми вважаємо, що фактором ризику в даному випадю є не стан менопаузи, а інші прогностичні фактори.

В обох групах спостерігали тенденцію до збільшення частота місцевих рецидивів із збільшенням розміру пухлини: 7,2% при рТІ і 9,1% при рТ2 в досліджуваній та 4,5% та 8,3%, відповідно, в контрольній.

У хворих з внутрішньопротоковим раком рецидивів післ; органозберігаючого лікування не було, що обумовлено, на наш погляд застосуванням більших за обсягом резекцій, а також меншою частоток мультицентричного росту при даній гістологічній структурі раку.

Частота місцевих рецидивів в контрольній групі не залежала віх ступеню злоякісності пухлини - 6,7% при 02 та 5,8% при вЗ. Е досліджуваній групі виявлено недостовірне погіршення місцевш результатів при вЗ (9,0% проти 7,4% при в2).

Для обох груп характерне збільшення місцевих рецидивів прі< р№ - 7,7% при рШ проти 8,5% при рїЧІ в досліджуваній і 5,0% та 9,5%. відповідно, в контрольній. Метастатичне ураження пахвинни? лімфатичних вузлів, на наш погляд, не є протипоказанням для виконанню органозберігаючих операцій. При ідентичній частоті місцевих рецидивії спостерігається покращення загальної 5-річної виживаємості на 9,4% > жінок, яким проведене органозберігаюче лікування. Можливо, це обумовлено меншим травматизмом хірургічного втручання, сприятливими умовами для фізичної та психологічної реабілітації жінок.

Локальні рецидиви при внутрішній локалізації пухлини діагностовані у 7,3% жінок після органозберігаючого лікування і 3,6% -після мастектомії. При зовнішній локалізації у 8,2% і 7,7%, відповідно. Деяке погіршення місцевих результатів у хворих на рак молочної залози внутрішньої локалізації в досліджуваній групі, порівнюючи з контрольною, пояснюємо застосуванням менших за обсягом резекцій з

косметичних міркувань.

. Вивчена 3-річна безрецидивна виживаємість з урахуванням ведучі прогностичних факторів (табл.2).

Ні один з вказаних факторів самостійно не впливає на місцев< регіонарні результати лікування як в досліджуваній, так і в контрольні групі.

Таблиця 2 Безрецидивна 3-х річна виживаємість в залежності від прогностичних признаю в

Прогностичний Г рупа хворих

признак досліджувана контрольна

п виживаєм. п виживаєм. 1

Менструальна функція:

збережена 82 92,7±3,6 81 93,8±3,1 0,23

менопауза 120 93,3±3,0 102 96Д±1,9 0,78

pH 125 94,4±2,4 111 9б,4±1,7 0,69

рТ2 77 90,9±4,1 72 93Д±3,4 0,42

108 94,4±2,7 104 95,2±7,3 0,23

вз 89 91,0±3,9 69 94,2±3,0 0,65

N0 155 93,5±2,9 141 96,5±2,1 0,83

N1 47 91,5±4,5 42 90,5±2.1 0,15

Локалізація:

зовнішня 147 93,2і2,9 117 94ДН,8 0,24

внутрішня 55 92,7±4,0 55 96,4±2,9 0,76

Вважаємо, що при співвідношеннях “розмір пухлини / розмі залози” рТ<1см / В-розмір, рТ<2см / С-розмір та рТ<Зсм / Д та більш розмір молочної залози немає необхідності приймати до уваги таь фактори як локалізація первинного вогнища, гістологічна структура ступінь злоякісності пухлини. Можливо виконати органозберігак^ операції в випадку рТ=1,5-2см / В-розмір та рТ=2-Зсм / С-розмі молочної залози, однак, необхідно враховувати те, що при карцинома з внутрішньопротоковим компонентом секторальна резекція не адекватним втручанням, а виконати квадрантектомію при пухлинах, щ розміщені по периферії внутрішніх квадрантів, неможливо. Очевидно, цих випадках доцільно застосувати неоад’ювантну хіміотерапію ч передоопераційну променеву терапію з метою зменшення розмір пухлини.

Вивчена ефективність комбінованого методу лікування хворих н рак молочної залози Т<ЗсмИ0. Хірургічний метод примінений у 15:

хворих, з яких у 56 виконані органозберігаючі операції, у 96-мастектомі: по Мадену. Ад’ювантна променева терапія проведена у 144 жінок - 99 ; досліджуваній групі і 45- в контрольній. Аналіз одержаних результатів н виявив достовірної різниці в загальній 3-х річній виживаємості прі хірургічному та комбінованому методі лікування (95,4±1,7% та 93,7+1,9% (табл.З).

В обох групах, незалежно від обсягу місцево-регіонарног< хірургічного втручання, спостерігається тенденція до зниженні виживаємості у жінок із збереженою менструальною функцією (р>0,05) Несприятливі результати лікування обумовлені, на наш погляд, високок агресивністю пухлинного процесу у молодих жінок, неманифістованок дисемінацією на момент первинного лікування.

Таблиця ;

Загальна 3-х річна виживаємість в залежності від методу лікуванш

Метод Досліджувана група Контрольна група

лікування п виживаємість п виживаємість і

% %

Хірургічний 56 98,2±1,1 96 93,7і1,9 ** 2,05

Комбінований 99 91,9±2,9 *1=2,03 45 97,8±1,3 **1=1,78 1,84

Погіршення результатів при раку молочної залози рТ2 в порівнянні з рТІ не протиріче даним літератури.

Ми не виявили і істотного зменшення числа місцевих рецидивів після ад’ювантної променевої терапії (6,1% після органозберігаючих операцій з опроміненням і 8,9% після органозберігаючих операцій в самостійному варіанті, 6,7% після мастектомїї з променевою терапією і 5,2% після мастектомії без променевої терапії).

Безрецидивна 3-річна виживаємість в залежності від методу лікування представлена в табл. 4.

Таблиця 4

Безрецидивна 3-х річна виживаємість в залежності від методу лікування

Метод Досліджувана група Контрольна група

лікування п виживаємість п виживаємість 1

% %

Хірургічний 56 91,1 ±3,8 96 94,8+2,2 ** 0,84

Комбінований 99 93,9±2,2 *1=0,64 45 97,8±1,0 *4=1,25 1,63

Використання променевої терапії сприяло збільшенню езрецидивнол інтервалу (в середньому на 11,2 міс. в досліджуваній групі і на 23,9 міс. в контрольній), таким чином фактично не відвернуло виникненні локального рецидиву, а тільки відсунуло на деякий час його маніфестацій; З метою виявити контингент хворих, що потребують застосуванні променевої терапії після органозберігаючих операцій, ми більш детальні проаналізували результати хірургічного і комбінованогі органозберігаючого лікування (табл. 5). ;

Таблиця í

Безрецидивна 3-х річна виживаємість в досліджуваній групі прк хірургічному і комбінованому лікуванні в залежності від прогностичних признаків

Прогностичний Метод лікування

признак хірургічний комбінований

п виживаємість п виживаємість 1

Менструальна функція: збережена 17 82,4+6,8 42 95,2±2,1 1,8

менопауза 39 94,9±2,6 57 93,0±2,9 0,49

РТ1 39 89,7±4,1 61 95,1+1,7 1,22

рТ2 17 94,1+2,9 38 92,1±3,С 0,44

Є1-2 31 90,3±3,7 48 93,7±3,9 0,63

03 21 90,5+3,9 40 92,5±3,4 0,38

Локалізація:

: зовнішня 37 91,9+3,8 68 94,1+1,8 0,52

внутрішня 19 89,5±4,7 31 93,5+3,1 0,71

Обсяг резекції:

секторальна 22 86,4±6,1 24 91,7±4,0 0,73

квадрантектомія 34 94,1+2,3 75 94,7±1,9 0,2

На перший погляд існує відмінність в безрецидивніг виживаємості у жінок з збереженою менструальною функцією, прг пухлинах рТІ, однак вона не вірогідна. Місцеві рецидиви після органозберігаючих операцій без променевої терапії виникли у 3-х хворю з збереженою менструальною функцією, причому у всіх первинна пухлина не перевищувала 2 см. Оскільки хірургічний метод був застосований тільки у 17 жінок і для повноцінного аналізу кількість хворих недостатня, ми проаналізували групу хворих з пухлиною рТІ.

З 4 хворих з місцевим рецидивом у 3 хворих був істинний рецидив, що діагностувався в перший рік спостереження (безрецидивньїй інтервал 5,3±2,5 міс.), У 1 хворої рецидив, виявлений через 23 місяця після вилучення первинної пухлини, розцінений як нова пухлина. У 2-х жінок з істинним рецидивом молочні залози В-розміру, у однієї - С-розміру.

Операція виконана в обсязі секторальної резекції. Рецидив в молочній залозі після секторальної резекції з ПТ виявлений у 2-х з 24 хворих (8,3%) на 2-му році спостереження (середній безрецидивний період -18,5±4,5 міс.). У жінок, яким виконана квадрантектомія і опромінення не проводилося, місцеві рецидиви виявлені у 2-х з 34 хворих (5,9%), після комбінованого лікування рецидив в молочній залозі діагностований у 5-ти з 75 хворих (6,7%), з них у 4-х (5,3%) в перші 3 роки спостереження, у однієі (1,4%) через 53 міс. після закінчення лікувавші. Таким чином, зважаючи на ранні терміни виявлення рецидиву в молочній залозі у більшості хворих з місцевим рецидивом після органозберігаючого лікування, можна припустити, що початково хірургічне втручання було виконане в недостатньому обсязі і по краю резекції був присутній пухлинний ріст.

Розташування пухлини у внутрішніх квадрантах молочної залози не сприяло погіршенню місцевого контролю над хворобою незалежне від того, застосовувалася ад’ювантна променева терапія чи була виконана тільки органозберігаюча операція. Ступінь злоякісності як самостійник прогностичний признак також не впливала на частоту місцевогс рецидивування. В обох групах ми не спостерігали вірогідного збільшення числа рецидивів в молочній залозі при пухлинах низької диференційовки,

Більш сприятливі результати після хірургічного лікування пухлин рТ2 в досліджуваній групі зумовлені, на нашу думку тим, що > переважного числа жінок цієї групи розмір молочної залози Д і більше дозволив виконати резекцію більшого обсягу.

Виходячи з викладеного вище, вважаємо ретельний терміновий патоморфологічний контроль за адекватністю органозберігаючого хірургічного втручання важливим фактором поліпшення місцево-регіонарного контролю після органозберігаючого лікування раку молочної залози.

На нашу думку, оптимальний рівень місцево-регіонарногс контролю над хворобою можна забезпечити, передусім, виконанням адекватного хірургічного втручання. Ми вважаємо можливим утриматись від використання ПТ при пухлинах до 3 см і відсутності метастазів е пахвові лімфатичні вузли у хворих з розміром молочних залоз Д і більше незалежно від стану менструальної функції, локалізації первинного вогнища і гістологічної структури, у жінок з пухлиною до 1 см при В-розмірі і пухлиною до 2 см при С-розмірі молочної залози в випадку зовнішньої локалізації і відсутності внутрішньопротокового компоненту.

Висновки

1. Використання органозберігаючих операцій при раку молочної залози Т<ЗсмМ)-1 приводить до зниження числа ранніх післяопераційних ускладнень (нагноювання рани, лімфорея) майже на 15%, пізніх ускладнень (набряк верхньої кінцівки, плексит) в 2 рази в порівнянні з

мастектомією. Органозберігаюче лікування чинить значно менш психотравмуючу дію, ніж традиційне лікування.

2. Найбільш оптимальним критерієм відбору хворих дл проведення органозберігаючих операцій є співвідношення “розмі пухлини / розмір молочної залози”. Інші критерії (локалізація, гістологічн структура, стан регіонарних лімфатичних вузлів, менструальна функци вік), хоча і мають прогностичне значення, але не повинні кардинальн впливати на вибір методу хірургічного втручання при розглядуваних стадія процесу,

3. Достатній рівень місцево-регіонарного контролю післ виконання органозберігаючих операцій забезпечується шляхом виконанн адекватної за обсягом резекції за умови ретельного терміновог морфологічного вивчення країв видаленого препарату.

4. Ад’ювантна променева терапія не сприяє істотному поліпшенні місцевих результатів лікування, а лише затримує на деякий ча маніфестацію локального рецидиву. Поряд з цим, променева терапі приводить до збільшення числа пізніх ускладнень майже в 2 рази післ органозберігаючих операцій і в 3,5 рази після мастектомії. В той же чаї променева терапія, в комбінації з хіміогормональним лікуванням, буд доречною при рК 1, нерадикальній резекції, мультицентричному рост наявності пухлинних емболів в кровеносних і лімфатичних судинах. Пр рТЧО слід опромінювати тільки збережену частину молочної залози.

5. Зважаючи на те, що регіонарний рецидив післ органозберігаючих операцій без лімфаденектомії в послідуючом виявлений лише у 1,5% хворих, вважаємо можливим іноді утриматис від пахвової дисекції при непальпованих лімфатичних вузлах пахвове області у жінок в стійкій менопаузі.

6. Враховуючи достатньо високий рівень виживаємості, надійни регіонарний контроль і істотне зменшення числа пізніх ускладнені вважаємо лімфаденектомію вузлів І-ІІ порядку при І стадії раку молочне залози адекватним хірургічним втручанням.

7. Використання органозберігаючих методик лікування рак молочної залози Т<3см№)-1 не приводить до погіршення віддаленії результатів в порівнянні з традиційними методиками лікування пр істотїіому поліпшенні безпосередніх результатів.

Практичні рекомендації

1. На основі результатів проведеного дослідження рекомендуємо пр відборі хворих для органозберігаючого лікування керуватись слідуючим співвідношеннями “розмір пухлини / розмір молочної залози”: пухлин до 1 см при В-розмірі молочної залози, пухлина до 2см при С-розмі{: молочної затози, пухлина до 3 см при Д и більшому розмірі молочне залози незалежно від інших прогностичних признаків. Можливо виконат: органозберігаючу операцію при пухлині 1,5-2 см в молочній залозі В

розміра і пухлині 2-3 см в молочній залозі С-розміру в випадку зовнішньої локализадії вогнища та при відсутності внутрішньопротокового компоненту. При внутрішній локализації пухлини і протоковому ракові на фоні внутрішньопротокового в випадку приведених вище співвідношень “розмір пухлини / розмір молочної залози пропонуємо примінити неоадювантну хіміотерапію чи передопераційну променеву терапію з метою зменшення розміру пухлини.

2. Надійність місцево-регіонарного контролю при органозберігаючому лікуванні повинна забезпечуватися перед усього достатнім за обсягом хірургічним втручанням з обов’язковим терміновим морфологічним дослідженням країв резекції на предмет продолжения пухлинного росту.

3. Вважаємо можливим утриматись від ад’ювантної променевої терапії після органозберігаючих операцій при раку молочної залози до 3 см і відсутності метастазів в пахвові лімфатичні вузли у жінок з Д и більшим розміром молочної залози незалежно від локализації, гістологічної структури пухлини, стану менструальної функції. А також у жінок з пухлиною до 1 см в молочній залозі В-розміру, пухлиною до 2 см в молочній залозі С-розміру при зовнішній локализації і відсутності внутрішньопротокового компоненту. При внутрішній локализації і протоковому ракові на фоні внутрішньопротокового, при метастатичному ураженні пахвових лімфатичних вузлів, мультицентричному рості, наявності пухлинних емболів в лімфатичних чи кровеносних судинах буде умісним примінити променеву терапію.

4. Пропонуємо не виконувати пахвову лімфаденектомію у жінок в стійкій менопаузі при відсутності клінічних та сонологічних даних за метастатичне ураження пахвових лімфатичних вузлів.

5. У жінок з пухлиною до 2 см з метою визначення регіонарної розповсюдженості пропонуємо виконувати лімфаденектомію вузлів І-ІІ рівня.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Современные подходы к диагностике и лечению рака молочной железы /Н.Г. Безрук, В.А.Деркач, C.B. Жеро, В.Ф. Завизион, В.С.Кислицина, П.В. Овсянников, Ю.Д. Потоцкий, В.Ф. Соловей, М.И.Хворостенко /Под ред. проф. В.А. Коссэ, Днепропетровск, 1998. - 28с.

2. Використання психодіагностичної методики BVNR-300 у вивченні внутрішньої картини хвороби онкологічних хворих. / Завізіон В.Ф., Коссє

В.А., Ольхов О.Г., Кислицина B.C., Безрук Н.Г., Овсянніков П.В. // Мед. перспективи. - 1997, т. 11, N3. - С. 88 - 90.

3. Безрук Н.Г. Отдаленные результаты органосохраняющего лечения рака молочной железы Г-Н стадии // Вести, проблем биологии и медицины.

- 1998. - N22. - С. 112-116.

4.Рецидивы рака молочной железы после органосохраняющего лечения / В.А. Коссэ, Н.Г. Безрук, П.В. Овсянников, В.Ф. Завизион //

Вестн.проблем биологий и медицины. - 1999. - N1. - С.119-122.

5.Непосредственные результаты лечения рака молочной железы зависимости от объема оперативного вмешательства / Коссэ В.А., Безру Н.Г., Завизион В.Ф., Овсянников П.В., Виноградов А.Ю. //Вестн. пробле( биологии и медицины. - 1999. - N1. - С.116-118.

6. Завизион В.Ф., Безрук Н.Г. Изучение типа отношения к болезни диагностике и улучшении качества жизни онкологического больного / Тезисы науч.-практич. конф. - Днепропетровск. - 1995. - С. 16-17.

7. Завизион В.Ф., Коссэ В.А., Безрук Н.Г. Психологические і клинические аспекты органосохраняющего лечения рака молочно і железы //Паллиативная мадицина и реабилитация здравоохранении. СЕ научных работ междунар. конгресса 22-28 апреля 1996 г., Ялта. - М. 1996.

С. 81-82.

8.Консервативное лечение рака молочной железы /В.А. Коссэ Н.Г.Безрук, В.Ф. Завизион, А.И.Чудный, АС.Гришко, A.B. Фесенкс П.В. Овсянников, Т.А. Яременко //Паллиат. медицина и реабилитация. 1997. - N1. - С. 16-17.

9.Влняние объема оперативного лечения опухолей молочной железі на психологическое состояние и качество жизни больных /В.Ф. Завизион В.А. Коссэ, О.Г. Ольхов, Н.Г. Безрук, A.B. Фесенко, П.В.Овсянников B.C. Кислицина // Паллиат. медицина и реабилитация. - 1997. - N2. - С. 17

10.Клинические и психологические результаты органосохраняющеп лечения рака молочной железы (РМЖ) /В.Ф. Завизион, В.А. Коссэ, Н.Г Безрук, B.C. Кислицина, И.В. Литвин //International J. oi immunorehabilitation. - 1997. - N4, C. 597.

Безрук Н.Г. « Безпосередні та віддалені результаті органозберігаючого лікування раку молочної залози Т<3см N0-1M0.» Рукопис.

Дисертація'на здобуття наукового ступеня кандидата медичних нау; за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький державний медичниі університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 1999.

Дисертація присвячена оргаіюзберігаючому лікуванню раку молочне залози. Вивчені безпосередні та віддалені результати, а також якість жита хворих в залежності від обсягу місцево-регіонарної терапії. З’ясовано що використання органозберігаючих методик лікування приводить ді суттєвого покращення безпосередніх результатів і меншо психотравмуючої дії без погіршення локального контролю, збереженн досить високого рівня вижниаємості. Розроблені показання щодо відбор; хворих для органозберігаючих операцій та ад’ювантної променевої терапі з урахуванням ведучих прогностичних признаків (стан менструально функції, співвідношення «розмір пухлини / розмір молочної залози» локалізація, гістологічна структура, стан пахвових лімфатичних вузлів) Приведені дані про можливість скорочення обсягу лімфаденектомії прі

І стадії процесу, а також безпечність відмови від пахвової дисекції ; хворих в стійкій менопаузі при клінічно інтактних лімфатичних вузлах.

Ключові слова: Рак молочної залози, органозберігаюче лікування місцеві рецидиви, виживаємість, прогностичні фактори.

Bezruk N.G. “Immediate and remote result breast conserving treatment о breast cancer patients T<3cmN0-lM0”.-Manuscript.

Thesis for the scientific degree of Candidate of Medical sciences on ; specialiti 14.01.07- oncology. - Donetsk state medical university by M. Gorky. • Donetsk, 1999.

This work consems breast conserving treatment of mamma cancer patients We studied immediate and remote results and quality of life depending oi volume local-regional therapy. We defined, that use of breast conserving therap; leads to significant improvement of immediate results and decrease о psychological trauma without worsening of local control. This method of treatmen preserves enough high level of survival. We studied indication for selection о patients for breast conserving treatment and adjuvant radiation therapy depending on different prognostic factors such as menstrual function, site о tumor, relation of volume of tumor and size of breast, status of axillar) lymphonodes.

Our work provides information about possibility of diminishing of volume of lymph-node dissection for patient with I stage of disease and safety oi refuse of axillary dissection for menopausal patients without clinical involvemeni of the axilla.

Keywords: Breast cancer, breast preserving treatment, local recurrens, survival, prognostic factors.

Безрук Н.Г. «Непосредственные и отдаленные результать: органосохраняющего лечения рака молочной железы Т<3см N0-1M0.»-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицински* наук по специальности 14.01.07- онкология. - Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького М3 Украины, Донецк, 1999.

Диссертация посвящена органосохраняющему лечению рака молочной железы T<3cmN0-1M0. Изучены непосредственные и отдаленные результаты у 385 больных в зависимости от характера местнорегионарной терапии. У 202 больных выполнены органосохраняющие операции, у 183 - мастэктомия по Маддену. Установлено, что использование органосохраняющих методик лечения приводит к существенному улучшению послеоперационного течения за счет уменьшения продолжительности лимфореи и гнойных осложнений в ране. Органосохраняющие операции оказывают значительно меньшее психотравмирующее воздействие, чем традиционная мастэктомия, облегчая тем самым социальную адаптацию женщин после окончания

лечения. Все это способствует сокращению более чем в 2 раза числ; поздних бсложнений. ' , ,, •

Анализ отдаленных результатов не выявил достоверной ухудшения местно-регионарных результатов после органосохраняющю операций в сравнении с масгэктомией (7,9% и 6,0% местных рецидивов соответственно). Изучена эффективность лечения в зависимости о: ведущих прогностических факторов: менструальная функция, разме{ опухоли, локализация, гистологическое строение, состоянш подмышечных лимфатических узлов. Ни один из вышеперечисленньи признаков самостоятельно не влияет на местные результаты лечения как органосохраняющего, так и традиционного. Надежность местнорегионарного контроля после органосохраняющих операций определяете} прежде всего достаточным по объему хирургическим вмешательством ( учетом соответствия “размер опухоли / размер молочной железы” г обязательным срочным исследованием краев резекции на предме: продолжения опухолевого роста. Предлагаем оптимальные соотношенш «размер опухоли / размер молочной железы (без ущерба косметичносп и абластичности): опухоль до 1 см при В- размере молочнрй железы опухоль до 2см при С- размере молочной железы, опухоль до 3 см при X и большем размере молочной железы. При соблюдении вышеизложенны) соотношений нет необходимости учитывать такие факторы, ка* локализация первичного очага, гистологическая структура и степеш злокачественности опухоли менее значимы.

Наибольшее число рецидивов в грудной стенке и молочног железе диагностировалось в первые 3 года после первичного лечения \ при надлежащем контроле и своевременном лечении не влияли ш последующий прогноз. Истинная 3-х летняя выживаемость после органосохраняющего лечения составила 95,5%, после мастэктомии 93,4% кумулятивная 5-летняя - 91,1% и 89,5%, соответственно.

Использование лимфаденэктомии узлов 1-11 порядка при I стадш рака молочной железы (42 больных) не ухудшило общую выживаемость которая составила 97,6%. Регионарных рецидивов не было. Принимая вс внимание достаточно высокий уровень выживаемости, надежный регионарный контроль и существенное уменьшение числа позднго осложнений, считаем лимфаденэктомию узлов 1-11 порядка при I стадиг рака молочной железы допустимым хирургическим вмешательством.

Из 69 женщин в стойкой менопаузе, которым лимфаденэктомии не выполнялась, регионарный рецидив диагностирован в 1,5%, обща? 3-х летняя выживаемость - 94,8%, 5-летняя кумулятивная - 89,4%. В связи с этим считаем возможным иногда воздержаться от подмышечной диссекции у женщин в стойкой менопаузе при непальпируемы* лимфатических узлах этой области.

Изучена эффективность комбинированного лечения при Т<ЗсмМ в сравнении с хирургическим. Не выявлено достоверного различия £

общей выживаемости и существенного уменьшения числа местньв рецидивов после адъювантной лучевой терапии (6,1% посл( комбинированного органо-сохраняющего лечения и 8,9% посл< органосохраняющих операций в самостоятельном варианте, 6,7% посж мастэктомии с лучевой терапией и 5,2% после мастэктомии) Использование лучевой терапии способствовало лишь увеличеник безрецидивного интервала (в среднем на 11,2 мес. в исследуемой групт и на 23,9 мес. - в контрольной), т.е. фактически не предотвратил« возникновения локального рецидива, а только отодвинуло на некоторо< время его манифестацию. Считаем, что оптимальный уровень местно регионарного контроля над болезнью можно обеспечить, прежде всего выполнением адекватного хирургического вмешательства. Предлагав?, воздержаться от использования лучевой терапии при опухолях до 3 см i отсутствии метастазов в подмышечные лимфатические узлы у больных < размером молочных желез Д и более независимо от состоянш менструальной функции, локализации первичного очага t гистологической структуры, у женщин с опухолью до 1 см при В-размер< и опухолью до 2 см при С-размере молочной железы в случае наружно! локализации и отсутствии внутрипротокового компонента.

Данные исследования подтверждают, что как ближайшие так \ отдаленные результаты лечения анализируемых стадий рака молочной железы зависят не столько от объема местных воздействий, сколько О', биологических особенностей опухоли на момент ее обнаружения. Такго образом, с учетом решения физических, психологических и социальны; проблем, становится очевидным, что органосохраняющее лечение, i учетом вышеизложенных показаний, более предпочтительное.

Ключевые слова: Рак молочной железы, органосохраняюще< лечение, местные рецидивы, выживаемость, прогностические факторы