Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Немедикаментозное лечение больных метаболическим синдромом с использованием модифицированной диетотерапии

На правах рукописи

ЛЕМЕШ АЛЕКСЕЙ БОРИСОВИЧ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ДИЕТОТЕРАПИИ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Куимов Андрей Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Пальцев Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Бондарь Ирина Аркадьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск)

Защита состоится »¿^¿¿У/^г 2005 г. в 'У часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при ГУ Научно-исследовательском институте терапии СО РАМН по адресу: 630089, г.Новосибирск, ул. Б.Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ терапии СО

РАМН.

Автореферат разослан «_»

2005 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Куделькина 11ина Алексеевна

Jooi-y

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении последних десятилетий высоким остается интерес медицинской науки и практикующих врачей к проблеме метаболического синдрома - широко распространенного комплекса клинико-биохимических нарушений, объединяющим звеном патогенеза которого является инсулинорезистентность. Все компоненты метаболического синдрома относятся к установленным факторам риска сердечно - сосудистых заболеваний, а при сочетании нескольких компонентов у одного пациента вероятность развития возрастает во много раз. В связи с тем, что, по оценкам ВОЗ, атероскле-ротические сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран, клиническая значимость метаболического синдрома является актуальной [Алмазов В.А., 1999]. Смертность от ИБС среди больных метаболическим синдромом в 2 - 3 раза выше, чем в общей популяции. Распространенность метаболического синдрома (исследование Ботния, 2001) составляет при нормальной толерантности к глюкозе 10 % у женщин и 15 % у мужчин; при наличии сахарного диабета 2 типа это число возрастает до 78 и 84 % соответственно [Казека Г.Р., 2002]. В Западной Сибири при одномоментном популяционном скрининге в рамках программы «MONICA» в популяции мужчин 25-46 лет выявили от одного до пяти признаков метаболического синдрома в 71,8 % случаев, причем сочетание двух симптомов имели 26,4 %. Метаболический синдром - фактор высокого риска развития и неблагоприятный прогностический признак ИБС и других сердечно -сосудистых заболеваний [Никитин Ю.П. и соавт., 2001]. По данным Фрамин-гемского Исследования, все признаки метаболического синдрома входят в число основных (АГ, снижение уровня ХС ЛПВП, сахарный диабет) или дополнительных (ожирение, триглицеридемия) факторов риска ИБС. Разработка и внедрение в клиническую практику методов коррекции метаболических нарушений (первично - профилактических по отношению к сахарному диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям) должны привести к уменьшению заболеваемости и смертности [Оганов Р.Г., 2001].

Лечение больных с метаболическим синдромом преследует цель максимально снизить общий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Контроль метаболического синдрома направлен прежде всего уменьшение синдрома инсулинорезистентности. Приоритет в уменьшении синдрома инсу-линорезистентности имеют нефармакологические способы: диетотерапия с адекватным количеством пищевых волокон и полиненасыщенных жирных кислот, а также физические нагрузки [Sharma А., 1992]. Результаты рандомизированных проспективных многоцентровых исследований (OSLO Stady, 1981; Lion Diet Heart Stady, 1994) свидетельствуют о высокой эффективности диетотерапии в коррекции липидных нарушений. Действие диетотерапии направлено на коррекцию абдоминального ожирения, гиперлипидемии, гипергликемии и артериальной гипертензии, что способствует первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца [Барановский А.Ю., 2001]. Особый интерес

1«*ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ !

ВИБЛИОТЕКА i СПет«Ит^уН « _О» rea jitg) |

" " 1 I +

представляет возможность немедикаментозного контроля модифицируемых факторов риска с целью первичной профилактики сердечно - сосудистых заболеваний.

Поиск наиболее приемлемого варианта диетотерапии для пациентов МС вызывает необходимость проведения исследований в данном направлении. В основе такой модифицированной диетотерапии предложено использовать обогащение повседневного питания пациентов отрубями пшеницы и семенем льна Это обусловило выбор темы исследования.

Цель исследования. Целью работы является оптимизация и оценка эффективности модифицированной диетотерапии, обогащенной пшеничными отрубями и семенем льна, больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние модифицированной диетотерапии на биохимические показатели метаболического синдрома (МС): липидный спектр сыворотки, показатели углеводного обмена и синдрома инсулинорезистентности.

2. Оценить влияние терапии на клинический маркер МС: абдоминальное ожирение и избыточную массу тела.

3. Определить влияние диетотерапии на синдром АГ.

4. Оценить динамику качества жизни пациентов, прошедших курс диетотерапии.

Научная новизна.

1. Модифицированная диетотерапия у больных МС способствует улучшению клинико-метаболических параметров. При ее применении выявлены: нормализация липидного профиля, уменьшение избыточной массы тела, положительная динамика показателей синдрома инсулинорезистентности и углеводного обмена.

2. Диетотерапия в сочетании с индивидуальным обучением повышает показатели качества жизни и нормализует психологический статус пациентов с МС, что имеет значение для повышения комплайнса в лечении хронических заболеваний с затяжным течением.

3. Модифицированная диетотерапия не содержит веществ, способствующих нарастанию взаимоотягощающих метаболических расстройств и гармонично сочетается с медикаментозной терапией.

Практическая значимость. Предложены научно обоснованные рекомендации по клиническому применению модифицированной диетотерапии для пациентов с различным набором компонентов МС, показания и противопоказания по ее использованию. Даны приоритетные направления по рациональному сочетанию диетотерапии с медикаментозным лечением на различных стадиях метаболического синдрома. Предложенная диетотерапия улучшает клинико-биохимические параметры, психологический статус и показатели качества жизни, повышает приверженность больных МС к проводимой терапии. Использование индивидуализированного обучения в совокупности с диетотерапией является основой «школы» для данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Модифицированная диетотерапия с использованием пищевых волокон отрубей и компонентов семени льна в течение трех месяцев приводит к уменьшению избыточной массы тела, не влияя на уровень АД и отличается хорошей переносимостью.

2. В динамике использования модифицированной диетотерапии наблюдается улучшение показателей углеводно-липидного обмена (базальной гликемии, ИРИ, С-пептида, общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПНП).

3. Модифицированное диетическое лечение способствует улучшению показателей качества жизни.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе профильных отделений МУЗ ГКБ № 1: неотложной кардиологии и эндокринологии. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии лечебного факультета НГМА: в лекционном курсе и на практических занятиях по темам: «ИБС», «Артериальная ги-пертензия».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск 2002), региональной научно-практической конференции «Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология» (Томск 2002), научной конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск 2002), на V научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических результатов и приложения. Указатель литературы включает 157 источников (в том числе 38 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования и клиническая характеристика пациентов. Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Новосибирской Государственной Медицинской Академии (ректор - заслуженный деятель науки РФ, профессор A.B. Ефремов), на базе МУЗ городской клинической больницы № 1 (главный врач, к.м.н. Коваленко В.Ф.).

В качестве методической основы проводимой научной работы использована модель рандомизированного неплацебоконтролируемого исследования в параллельных группах. В исследование были включены 90 человек: основную группу составили 60 человек, в группу сравнения вошло 30 человек. Деление на группы основывалось на различии в лечебных подходах: традиционная терапия

пациентов с МС и модифицированная диетотерапия. Использовались следующие формы наблюдения- контроль в параллельных группах и контроль исходного состояния в основной группе. При распределении пациентов по группам использовалась рандомизация 1 • 2 [Белоусов Ю.Б., 2000]. Обе группы являлись неоднородными и выделялись подгруппы: с нормогликемией А, (п = 22) и В, (п = 10). с НТГ (НГН) А2 (п = 25) и В2 (п = 13), с сахарным диабетом И типа А3 (п=13)иВ,(п = 6).

В качестве основной группы способом рандомизации отобрано 60 больных 45 - 65 лет (средний возраст 57,83 ± 2,15), 20 мужчин и 40 женщин (средний возраст соответственно 58,71 ± 2,63 и 56,95 ± 2,24). Группа сравнения - 30 человек (средний возраст 57,2 ± 3,1), 8 мужчин и 22 женщины (средний возраст соответственно 57,36 ± 3,54 и 58,67 ± 3,75) В основе критериев включения положены критерии диагностики МС согласно ВОЗ (1999). Клиническая характеристика пациентов с различным набором компонентов МС представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Основная группа Группа сравнения

Показатель (п = 60) (п - 30)

Пациентов (%) Пациен-тов (%)

Инсулинорезистентность 56 93,3 29 99,67

Нормогликемия 22 36,67 10 33,33

НТГ (НГН) 25 41,67 14 46,67

Сахарный диабет 2 типа 13 21,67 6 20

Артериальная гипертензия 50 83,3 27 90

Дислипидемня 60 100 30 100

Избыточная масса тела или 56 93,3 26 86,67

ожирение

Длительность наблюдения составила 3 месяца. Пациенты получали диетотерапию и медикаментозное лечение. Для пациентов с избыточной массой тела или абдоминальным ожирением (93,3 % всех обследованных) применялся вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) преимущественно за счет жиров и углеводов, 1700 - 1800 ккал/сут. Для пациентов сахарным диабетом II типа без наличия ожирения и нарушений азотовыдели-тельной функции почек (6,7 %) применялась высокобелковая диета с нормальным количеством жиров, сложных углеводов и исключением рафинированных углеводов, 2080 - 2690 ккал/сут. Медикаментозное лечение включало индивидуализированную гипотензивную и антиангинальную терапию. Различия по параметрам терапии статистически недостоверны: Р > 0,05

В качестве исследуемого вмешательства рассматривалась модифицированная диетотерапия за счет искусственного обогащения повседневного питания компонентами пшеничных отрубей и семени льна с добавлением плодов

шиповника, листьев крапивы, семян пряных растений и сухой молочной сыворотки. Эти компоненты входят в состав пищевого продукта, изготовленного под коммерческим названием «Нутрикон - лен» (ТУ 9122-001-06072992). «Нутрикон - лен» разработан в производственном кооперативе «Технические решения в экологии» (Институт систематики и экологии животных СО РАН, Новосибирск). Качественный его состав представлен в таблице 2. «Нутрикон -лен» представляет собой мелкие окрашенные гранулы, дающие при раскусывании приятный пряный вкус. Согласно Санитарно - Эпидемиологического Заключения № 54.НС.03.912.П.000539.04.01. от 06.04.2001 (главный государственный санитарный врач по Новосибирской Области Михеев В Н.) «Нутрикон - лен» является пищевым продуктом.

Таблица 2

Качественный состав модифицированной диетотерапии

Компоненты Содержание в про- Энергоценность

дукте (%) (на 100 г) ккал

Отруби пшеницы 42,25 150

Семя льна 42,25 492

Плоды шиповника 5 110

Листья крапивы 3 23

Семена пряных растений тмин, ко- 0,5 20

риандр

Сухая молочная сыворотка 7 140

Пациенты основной группы получали по 20 граммов пищевого продукта на послегоспитальном этапе за 20 минут до завтрака и ужина а течение трех месяцев.

Методы исследования

В программу исследования были включены динамика клинико-биохимических параметров, а также личностно-мотивационные и психосоматические особенности согласно тестированию, характеризующие уровень качества жизни пациента.

Оценка синдрома инсулинорезистентности включала определение ба-зального иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С - пептида сыворотки (тест-системы фирмы «ГттипогесЬ», Чехия), а также базальной гликемими. Для подтверждения наличия синдрома инсулинорезистентности у пациентов без признаков нарушения углеводного обмена применялось определение индекса НОМА [МайехУв О.Я. и соавт., 1985]. За основу оценки нарушений углеводного обмена использовались рекомендации, опубликованные в докладе Комитета экспертов ВОЗ (1999) и положенные в основу «Этиологической классификации нарушений гликемии» ВОЗ (1999). Согласно рекомендациям Европейской группы экспертов по изучению сахарного диабета (1999), при рассмотрении степени компенсации сахарного диабета учитывалось состояние липидного об-

мена и критерии риска развития макро- микроангиопатии [Аметов С.А., Демидова Т.Ю., 2001]. Для оценки базальной гликемии использовалось определение фруктозамина (тест-системы фирмы «Immunotech», Чехия), селективно отражающего степень углеводных нарушений. Нарушение липидного профиля больных оценивались с точки зрения классификации D. Fredrickson (1967) и экспертов ВОЗ (1970). При рассмотрении динамики избыточной массы тела и абдоминального ожирения использовались не только показатели ИМТ, но и характер отложения жировой ткани (ОТ / ОБ). В качестве теоретической основы синдрома АГ в рамках метаболического синдрома были использованы концептуальные подходы, рассмотренные в Первом Докладе по изучению Артериальной Гипертензии (ДАГ - I), соответствующие стандартам доказательной медицины.

Гормональные исследования и липидный спектр пациентов выполнены в ЦНИЛ НГМА (зав. д.м н., вед. н.с. Мичурина C.B.; консультант ст.н.с. к.б.н. Таранов А.Г.).

Для оценки качества жизни пациентов использовались- «Анкета оценки питания и образа жизни», составленная автором диссертации, Ноттингемский Опросник качества жизни (NHP), Шкала Цунга для самоконтроля тревоги (ZARS), Госпитальная Шкала тревоги и депрессии (HADS). «Анкета оценки питания и образа жизни» включает в себя динамику повседневного питания, синдрома желудочно-кишечной диспепсии и дополнительные «факторы риска». Шкала NHP преимущественно отражала положительную составляющую качества жизни, а тесты ZARS и HADS ее негативную составляющую. Оценка комплайнса [Haynes R.B., 1979] во время лечебных мероприятий также отражала уровень качества жизни пациентов и эффективность индивидуальных обучающих подходов во время диетотерапии.

Дизайн и план исследования одобрены на заседании этического комитета НГМА (Протокол № 3 от 20.11.2000).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК с помощью набора программ STATISTICA (версия 6.0) и приложения MS Excel. Определялись базовые статистики: среднее арифметическое (М), ошибка средней (m), среднеквадратичное отклонение (5). В качестве статистического уровня значимости рассматривалась величина Р < 0,05. Значимость различий оценивались с помощью: построения доверительного интервала, непараметрического t - критерия Стьюдента, F - критерия, %2 Пирсона. Для описания способа взаимосвязи использовались определение коэффициента корреляции Пирсона для количественных данных и коэффициент ранговой корреляции Спирмена для порядковых данных, регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Влияние модифицированной диетотерапии на показатели липидного спектра больных МС

Среди патогенетических механизмов, связывающих абдоминальное ожирение с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, особое место принадлежит нарушениям липидного обмена. Синдром гиперлипидемии наблюдался у всех пациентов обоих групп, при этом у 95 % пациентов встречалась комбинированная гилерлипидемия IIБ типа [ТгесМскБоп Б.,1967].

Достоверная динамика (Р < 0,05) достигнута во всех подгруппах основной группы, представленная в таблице 3. Динамика в группе сравнения статистически недостоверна (Р > 0,05). Максимальная процентная динамика по уровням общ. ХС, ТГ и ХС ЛПНП отмечена в подгруппе с нормогликемией (п = 22): 11,2; 8,95 и 7, 57 % соответственно. Минимальная динамика констатирована в подгруппе с СД 2 (п = 13): 7,57; 3,54 и 9 % соответственно. Отмечена тенденция к повышению ХС ЛПВП: 1,065 ± 0,08; 1,085 ± 0,02 (Р > 0,05). На рис. 1 представлена средняя процентная динамика по трем показателям липидного профиля в основной группе. В абсолютном выражении уровень ХС ЛПНП уменьшился на 0,42 ммоль/л, что соответствует данным Американской Ассоциации Сердца (1997): позитивная динамика на фоне диетотерапии на 0,4-0,65 ммоль/л.

□ холестерин Втриглицериды ШХСЛПНП ПХСППВП

Рис. 1. Динамика липидного спектра сыворотки: общий холестерин, триглице-риды, холестерин липопротеидов низкой плотности (Р < 0,05) и холестерин липопротеидов высокой плотности (Р > 0,05).

Особую группу среди больных метаболическим синдромом составляли больные, имеющие сахарный диабет II типа в сочетании с нарушением липид-

ного обмена ввиду крайне тревожного прогноза. Согласно разработкам Европейской группы экспертов по изучению сахарного диабета (EDPG, 1999), в зависимости от состояния липидного обмена выделяются низкий сосудистый риск, риск макроангиопатии, риск микроангиопатии [Аметов A.C., Демидова Т.Ю., 2001]. Липидная динамика определялась у пациентов категории низкого риска (Р < 0,05). Число пациентов с низким сосудистым риском (по трем ли-пидным показателям) увеличилось на 15 % за счет уменьшения категории пациентов с категориями макро- и микроангиопатии. Из всех показателей липидного профиля отмечено максимальное снижение общего ХС на 13,4% и тригли-церидов на 15,4 % (Р < 0,05).

Таблица 3

Показатели липидного обмена (М ± ш)

Показатели ммоль/л Основная группа (п = 60) Группа сравнения (п = 30)

Нормогли -кемия (п = 22) НТГ (НГН) (п = 25) СД2 (п= 13) Нормо-гликемия (п = 10) НТГ (НГН)(п = 14 СД2 (п-6)

Исходно, через 3 месяца Суммарно Исходно, через 3 месяца. Суммарно

Общ ХС 5,9 ±0,1 5,25 ±0,1* 5,59 ±0,15 5,09 ±0,12* 5,95+0,3 5,5±0,2* 5,9±0,2 I 6,0±0,3 6,0+0,3 1 6,3±0,4 6,05 ±0,1 6,2 ± ОД

5,9 ±0,12 5,38 ±0,11* 6,1 ±0,31 6,3 ± 0,24

ТГ 2,16 ±0,02 1,91 ±0,2* 1,89± 0,06 1,72+0,03* 1,96 ±0,07 1,74±0,02* 2,2±0,15 2,3±0,12 1,9+0,1 2,4±0,3 1,95+0,04 2,36+0,05

2,11 ±0,13 1,88 ±0,1* 2,16 ±0,41 | 2,3810,39

ХС ЛПНП 3,99 ± 0,05 3,46 ± 0,09* 3,64±0,15 3,18±0,12* 3,99±0,28 3,63±0,19* 3,97±0,3 4,03±0,4 3,7+0,2 3,9±0,3 3,98+0,3 4,08+0,6

3,89 ±0,11 3,47 ±0,1* 3,94 ±0,31 4,06 ± 0,33

ХС ЛПВП 1,073±0,07 1,083 ±0,15 1,067±0,1 1,083±0,2 1,068±0,03 1,084+0,03 1,07±0,1 1,08±0,2 1,06±0,2 1,071 ±0,6 1,08+0,3 1 1,082±0,1

1,065 ±0,08 1,085 ± 0,02 1,07 ±0,15 1,082 ±0,12

Примечание *Р<0,05

Все пациенты подгруппы с сахарным диабетом (п = 13) имели клинические проявления ИБС. В качестве современных критериев коррекции гиперли-пидемии рассматривались рекомендации Американской диабегологической Ассоциации (АДА, 2001) и Европейской группы экспертов по изучению сахарного диабета (F.DPG, 1999) [Яфасов K.M., Дубянская Н.В., 2001]. После курса диетотерапии число пациентов, достигших рекомендуемых уровней вторичной профилактики, увеличилось по сравнению с исходным: по уровню ХС ЛПНП на 7,7 %, по ХС ЛПВП на 23 %, по содержанию ТГ на 15,4 % (Р < 0,05).

Число пациентов подгруппы без углеводных нарушений, достигших уровней первичной профилактики ИБС, увеличилось по уровням общ. ХС и ХС ЛПНП на '3,6 %, по ТГ на 18 % [ATP III, 2001]. Число больных с клиническими проявлениями ИБС данной подгруппы, достигших вторичных целевых уровней по показателям общ. ХС и ХС ЛПНП увеличилось на 9,1 %, а по ТГ на 13,6 %(Р< 0,05).

В целом по основной группе число пациентов, достигших первичных ли-пидных профилактических показателей, увеличилось на 26,7 % и вторичных на 31,5 %(Р< 0,05).

Таким образом, модифицированная диетотерапия улучшает липидный профиль пациентов MC, уменьшает риск прогрессирования атеросклероза и улучшает прогноз ИБС.

2. Влияние модифицированной диетотерапии на состояние инсулинорезистентности и углеводного обмена

Синдром инсулинорезистентности является ведущим в клинике метаболического синдрома. В качестве интегральной оценки синдрома инсинорези-стентности использованы критерии диагностики синдрома инсулинорезистентности согласно EDPG (1998 - 1999) и ВОЗ (1999) [Зимин Ю.В., 1999].

Динамика инсулинорезистентности и углеводного обмена представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Динамика показателей синдрома инсулинорезистентности

Группы пациентов Показатели (М ± ш)

Гликемия натощак (ммоль/л) ИРИ (мкЕ / мл) Индекс НОМА

Исходно Через 3 мес Исходно Через 3 мес Исходно Через 3 мес.

Основная группа, подгруппа А] (п=22) 5,1 ±0,15 5,14 ± 0,1 21,98 ± 1,77 17,2±2,15** 4,24 ± 0,44 3,2 ± 0,43**

а2 (п = 25) 5,85 ± 0,05 5,63 ± 0,05* 26,89 ± 0,83 20,86± 0,62** 6,28 ± 0,33 5,43 ± 0,26**

Аз (п=13) 6,96 ± 0,24 6,66 ± 0,23* 27,35 ± 1,5 21,25 ± 1,22**

Группа сравнения Подгруппа В) (п = 10) 5,15 ± 0,12 5,1 ± од 22,53 ± 0,21 21,96± 0,28 4,43± 0,45 4,28 ± 0,39

В2 (п = 14) 5,9 ± 0,06 5,85 ± 0,81 27,03 ± 0,79 27,12±0,63 6,3 9± 0,23 6,21 ± 0,33

Вз(п = 6) 7,0 ±0,1 6,96 ± 0,15 27,46 ± 1,2 26,9 ± 1,5 - -

Примечание * Р < 0,05, ** Р < 0,01

Уровень иммунореактнвного инсулина (ИРИ) свидетельствовал о секреции эндогенного инсулина. Максимальная динамика ИРИ на 22,4 % отмечена подгруппе с НТГ (НГН): 26,89 ± 0,83 - 20,86 ± 0,62 мкЕ /мл (Р < 0,01). Абсолютное число больных с гиперинсулинемией в основной группе уменьшилось на 35 %. Определение С - пептида в крови - наиболее надежный тест для оценки инсулярного аппарата поджелудочной железы [Дедов И.И. и соавт., 1998]. Абсолютное число пациентов с С-пегггидемией уменьшилось на 30 %. Максимальная позитивная динамика С - пептидемии на 46,2 % определялась у пациентов с НТГ (НГН): 1,88 ± 0,72 -1,01 ± 0,62 пмоль /мл (Р < 0,05).

Таблица 5

Динамика показателей углеводного обмена

Показатели (М ± т)

Группы пациентов Гликемия натощак (ммоль/л) Фруктозами» (ммоль/л) С - пептид (пмоль/мл)

Исходно Через 3 мес Исходно Через 3 мес Исходно Через 3 мес

Основная группа, подгруппа А[ (п = 22) 5,1 ±0,15 5,14 ± 0,1 2,15 ± 0,2 2,13 ± 0,15 1,01 ±0,1 0,89 ± 0,08*

а2 (п =25) 5,85 ± 0,05 5,63 ± 0,05* 2,25 ± 0,09 2,17± 0,05 1,88 ±0,72 1,01 ± 0,62*

Аз(п= 13) 6,96 ± 0,24 6,66 ± 0,23* 3,03± 0,68 2,92 ± 0,64 1,01 ± 0,24 0,89 ± 0,35*

Группа сравнения подгруппа В | (п = 10) 5,15 ± 0,12 5,1 ± 0,1 2,1 ±0,2 2,07 ± 0,15 1,15 ± 0,1 1,16 ± 0,2

в2 (п=14) 5,9 ± 0,06 5,85 ± 0,81 2,27 ± 0,07 2,21 ±0,3 1,8 ±0,66 1,6 ± 0,67

В3 (п = 6) 7,0 ±0,1 6,96 + 0,15 3,05 ± 0,69 3,02 ± 0,7 1,08 ± 0,72 1,05 ± 0,7

Примечание * Р < 0,05

Индекс НОМА основан на гомеостатической модели для инсулинорези-стентности и определялся у пациентов без наличия сахарного диабета [МаОешз П.Я. и соавт., 1985]. Максимальная динамика отмечена в подгруппе с нормог-ликемией на 24,5 %: 4,24 ± 0,44 - 3,2 ± 0,43 (Р < 0,05).

На рисунке 2. рассмотрена динамика синдрома инсулинорезистентности подгруппы без углеводных нарушений (п = 22). Исходно гиперинсулинемию имели 45,5 % подгруппы, С - пептидемию 22,7 % человек, все пациенты (100 %) имели повышенный уровень индекса НОМА. Сочетание всех трех параметров имело более половины подгруппы - 63,6 %. После модифицированной диетотерапии 10 среднестатистических пациентов подгруппы (45,5 %) достигли нормального интегрального показателя инсулинорезистентности (Р < 0,05).

Оценка углеводного статуса пациентов основана на рекомендациях Комитета Экспертов ВОЗ (1999), по вопросам классификации и диагностических критериев сахарного диабета.

Щ ИРИ ¡д С-пептид □ индекс НОМА

Рис 2. Динамика показателей синдрома инсулинорезистентности: имму-нореактивного инсулина (Р < 0,01), С пептида (Р > 0,05) и индекса НОМА (Р < 0,05) пациентов подгруппы с нормогликемией (п ~ 22).

Для адекватной оценки нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме использовалось определение концентрации в сыворотке фрук-тозамина и С - пептида. В подгруппе с НТГ (НГН) отмечена динамика гликемии на 3,8 %: 5,85 ± 0,05 - 5,63 ± 0,05 ммоль/л, а также уменьшение С - пептида на 46,3 %: 1,88 ± 0,72 - 1,01 ± 0,62 пмоль/мл (Р < 0,05). В подгруппе с наличием сахарного диабета определялась динамика гликемии на 4,31 %: 6,96 ± 0,24 -6,66 ± 0,23 ммоль/л и С - пептида на 11,9 %: 1,01 ± 0,24 - 0,89 ± 0,35 пмоль/мл (Р < 0,05). Показатели фруктозамина (3,03 ± 0,68 - 2,92 ± 0,64) соответствовали степени компенсации углеводного обмена при сахарном диабете [Балаболкин М.И., 2000].

3. Динамика показателей массы тела

к Избыточная масса тела рассматривается, наряду с инсулинорезистентно-

стью, патогенетической основой метаболического синдрома, что подтверждается данными об эндокринной функции висцеральной жировой ткани [Бутрова С.А и соавт., 2001].

У пациентов основной группы, наряду с модифицированной диетотерапией, использовались приемы индивидуального обучения. В качестве теоретической основы обучения использовались идеи «школы для больных ожирени-

ем» Бутровой С.А. (2001) Систематическое переедание, ведущее к ожирению -одна из наиболее распространенных форм неправильного пищевого поведения. Процесс еды отодвигает, хотя бы и временно, негативно окрашенные переживания Гиперфагия, гипокинезия, избыточная масса тела дают известную психологическую защиту пациенту от глубокого чувства неудовлетворенности. [Любан-Плоцца Б., 2000].

Динамика повышенной массы тела представлена в таблице 6. В подгруппе с избыточной массой тела ИМТ уменьшился на 10,31 %: 27,75 ± 0,11 - 24,89 ± 0,05, при этом 90 % пациентов стали иметь нормальный ИМТ. В подгруппе с абдоминальным ожирением ИМТ уменьшился на 9,82 %: 34,54 ± 0,57 - 31,15 ± 0,36, в данной подгруппе 19,57 % пациентов после диетотерапии стали иметь избыточную массу тела, а остальные пациенты, имевшие II ст ожирения, стали иметь ожирение I ст (ВОЗ, 1997). Констатирована тенденция к уменьшению показателя ОТ/ОБ: на 4,3 у мужчин и 4,8 % у женщин в подгруппе с предожире-нием и на 4,3 и 3,6 % соответственно в подгруппе с ожирением. В среднем, в основной группе ИМТ снизился на 10,06 % за 3 месяца. Данная позитивная динамика объясняется сочетанием гипокалорийной и модифицированной диетотерапии с индивидуальной обучающей программой, которая задействует внутренние резервы пациентов. У 18 пациентов (58,92 %) опытной группы ИМТ изменился качественно и перешел на нижележащую ступень. Рисунок 3. отражает динамику ИМТ пациентов основной группы.

Таблица 6

Динамика избыточной массы тела

Характеристика избыточной массы тела (М ± П1)

Основная группа Группа сравнения

Показатели С избыточной массой тела (п=Ю) м. 4; ж. 6 С ожирением (11=46) м 12 ж 32 С избыточной массой тела (п=11) м 2 ж 9 С ожирением (п=15) м 6 Ж9

Исходно Ч/з 3 мес Исходно Ч/з 3 мес. Исходно Ч/э Змее Исходно Ч/з Змее

Рост(м) 1,7 ±0,05 1,67 ± 0,02 1,69 ±0,08 1,68 ±0,06

Вес (кг) 86,25 ±4,8 72,21 ±4,0 96,19 ±2,03 86,74 ±1,48 82,31 ±5,2 83,76 ±5,7 95,23 ±4,6 96,83 ±4,9

ИМТ (кг/м2) 27,75± 0,11 24,89 ± 0,05* 34,54 ±0,57 31,15 ± 0,36* 26,84 ±0,13 27,31 ±0,15 33,86 ±0,12 34,43 ±0,14

ОТ/ОН. мужчины 0,92 ± 0,06 0,88 ± 0,04 0,93 ± 0,05 0,89 ±0,1 0,8 ± 0,91± 0,04 0,9 ± 0,04 0,92± 0,08 0,92± 0,07

женщины 0,84 ± 0,05 0,8 ± 0,1 0,83 ± 0,05 0,05 0,84 ± 0,04 0,83 ± 0,06 0,84± 0,06 0,84± 0,02

Примечание * Р < 0,05

Избыточная масса тела (п = 10)

Ожирение I и II степени (п = 46)

ИМТ (кг/м2)

Ш норма § предожирение

О ожирение 1 ст. Ц ожирение II ст.

Рис 3. Процентная динамика больных с избыточной массой тела (п = 10) и абдоминальным ожирением (п = 46); Р < 0,05.

Таким образом, модифицированная диетотерапия в сочетании с индивидуальным обучением пациентов имеют самостоятельное значение в терапии больных с избыточной массой 1ела и абдоминальным ожирением. Приемы индивидуального обучения, использованные в исследовании, являются основой школы для пациентов с МС. Так как в процессе диетотерапии повышается мотивация пациентов, навыки гипокалорийного питания становятся основой медикаментозной терапии ожирения.

4. Влияние модифицированной диетотерапии на артериальную гипертензию

Немедикаментозная программа снижения АД необходима всем пациентам, независимо от тяжести АГ и гипотензивной терапии [ДАГ - 1, 2000]. Динамика АД представлена в таблице 7

Таблица 7

Характеристика артериальной гипертензии

Характеристики АГ (М ± т)

Пациенты с АГ Артериальное давление (мм рт ст)

Систолическое Диастолическое Пульсовое

Исходно Через 3 мес Исходно Через 3 мес Исходно Через 3 мес

Основная группа подгруппа Ai (п = 20) 158,4 ±4,6 135,6 ±4,5 97,4 ± 2,8 83,4 ±3,1 61 ±2,6 52,2 ± 2,3

а2 (п = 18) 156,8 ±4,4 132,8 ±4,3 95,2 ± 3,1 81,7 ± 3,2 60,5 ± 2,8 50,8 ± 2,2

Аз (п=12) 162,4 ±4,7 136,8 ± 4,3 97,2 ± 2,9 86,8 ± 3,4 64,6 ± 2,4 52,7 ± 2,3

Группа сравнения подгруппа Bi (п=8) 162,2 ± 4,8 136,3 ±5,1 95,5 ± 2,2 85,3 ± 2,8 66,7 ± 2,5 51 ±2,4

и2 (п=13) 154,6 ±4,3 130,6 ±4,1 93,8 ± 3,4 82,6 ± 3,3 61,4 ± 3,1 51,2 ±2,3

В3 (п = 5) 164,2 ±4,8 134,6 ±4,4 95,4 ± 3,0 85,6 ± 3,3 65,7 ± 2,2 53,5 ± 2,2

Констатирована положительная тенденция по снижению показателей АД (Р > 0,05). Модифицированная диетотерапия не содержит компонентов, способствующих повышению АД. Исследование диетотерапии проводилось на фоне гипотензивной терапии. Не выявлено статистически значимой отрицательной динамики показателей АД относительно группы сравнения. Таким образом, модифицированная диетотерапия являются необходимой немедикаментозной основой для проведения индивидуальной гипотензивной терапии.

5. Качество жизни и приверженность к лечению больных метаболическим синдромом в динамике модифицированной диетотерапии

Понятие «качества жизни» (КЖ) является обобщающим термином, который охватывает все стороны жизни человека и отражает субъективное восприятие человеком своего состояния и благополучия [Новик A.A. и соавт., 1999]. Модифицированная диетотерапия с индивидуальными обучающими подходами влияла на образ жизни и психологический статус пациента и изменяли показатели КЖ.

Важнейшим модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний являются потенциально атерогенное и несбалансированное питание. Борьба с ними свидетельствует об активной мотивации пациентов. Согласно

анкетированию, частое употребление высокоатерогенных мясных продуктов уменьшилось на 13%, на 17,3 % увеличилось повседневное употребление овощей, на 15 % рыбных блюд и на 8,3 % кисломолочных продуктов; число пациентов, еженедельно устраивающих «разгрузочные дни», увеличилось ка 1,7 % (Р <" 0,01) Приближение повседневного питания пациентов по качественным характеристикам к сбалансированному и неатерогенному по всем параметрам проведенного тестирования свидетелъству&т о положительном вкладе индиви° дуальной обучающей программы в лечебный процесс.

С помощью КНР выявлена достоверная динамика с величиной Р < 0,01 по шкалам: «Физическая активность» и «Энергичность» на 20,32 и 20,15 %, а также по шкале «Социальная изоляция»' на 13,14 % (Р < 0,05). По остальным шкалам 1ЧНР констатирована положительная тенденция показателей с тенденцией к снижению (Р > 0,05). Конечный интегральный показатель шкалы МНР составляет: 27,11 ± 2,82. Суммарно по всем шкалам теста >1НР положительная динамика составляет 20,32 % (Р < 0,05). Данные по динамике КЖ согласно шкале 1ЧНР представлены в таблице 2.

Таблица 8

Динамика показателей КЖ по шкале N11?

Показатели качества жизни (М ± ш)

Шкалы ЫНР (п = 60)

(баллы) Исходно Через 3 месяца

Энергичность 39,95 ± 3,82 31,7 ±2,75**

Болевые ощущения 31,8 ±5,77 24,56 ±5,45

Эмоциональные реакции 22,81 ±3,79 19,4 ±3.78

Сон 36,55 ±4,57 30,21 ± 3,95

Социальная изоляция 14,54 ± 3,37 12,63 ±2,68*

Физическая активность 23,57 ± 2,76 18,78 ± 1,87**

Суммарно по всем шкалам 27,11 ±2,82 22,68 ± 2,29*

Примечание- * Р < 0,05; ** Р < 0,01

Шкалы гАЯБ и НАП5 характеризуют отрицательную составляющую качества жизни [Смулевич А.Б. и соавт., 1996]. Согласно гДИЭ и НАОЗ отмечался высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств. Частота тревожных расстройств составила более 50 %, а депрессивных менее 20 %. Положительная динамика клинико-метаболического статуса пациентов сопровождалась улучшением психологического статуса пациентов с тенденцией к уменьшению уровня тревожности (Р > 0,05).

«Комплайнс» (приверженность к лечению) представляет собой индекс кооперации между врачебными инициативами и психосоциальным статусом пациента и свидетельствует о более высоком качестве жизни. Оценка комп-лайнса характеризует не только уровень КЖ, но и степень восприятия индивидуальной обучающей программы. Несмотря на то, что пациенты основной группы по социально-половым и нозологическим признакам характеризовались

малой приверженностью к комплайнсу, никто из пациентов не прекратил участие в исследовании [Залевская А.Г., 2001]. Всем больным после прохождения трехмесячного курса было рекомендовано соблюдать освоенные принципы модифицированной диетотерапии. Данным рекомендациям следовали 17 человек: 28,3 % всей группы. Полученный результат следует считать приемлемым рЭегшйепасге, 1997].

6. Побочные эффекты модифицированной диетотерапии

Жалобы пациентов на фоне диетотерапии представлены в таблице 9.

Таблица 9

Характеристика жалоб пациентов

Характеристика жалоб Частота встречаемости

Абсол %

Боли по ходу толстой кишки 2 3,3

Метеоризм 8 13,3

Увеличение частоты стула 5 8,3

Так как основной метаболический путь пищевых волокон - бактериальная ферментация, в случае нерационального употребления имелась вероятность развития синдрома бродильной диспепсии. Синдром бродильной диспепсии отсутствовал у всех пациентов. Наблюдаемые абдоминальные жалобы носили кратковременный характер (не более 1 суток) и прекращались самостоятельно. Отмечалась связь возникновения жалоб с употреблением большого количества высокоуглеводистой пищи и газированных напитков, а также при превышении пациентами рекомендованного количества компонентов диеты. Предотвращение синдрома бродильной диспепсии достигалось тщательной регламентацией употребления: 40 граммов пищевого продукта в сутки.

У 20 % пациентов отмечена позитивная динамика запоров. При этом действие диетотерапии на повседневный стул было нормализующим и стабильным на протяжении всего курса терапии.

ВЫВОДЫ

1. Модифицированная диетотерапия, состоящая из пшеничных отрубей и семени льна у пациентов с МС улучшает показатели липидного спектра больных МС' общего холестерина на 8,8 %, триглицеридов на 10,9 % и ХС ЛПНП на 10,8 % (Р < 0,05).

2. Показано положительное влияние исследуемой диетотерапии на показатели синдрома инсулинорезистентности В подгруппе без нарушения углеводного обмена констатирована динамика показателей инсулинорезистентности. снижение ИРИ на 24,5 % (Р < 0,01), индекса НОМА на 24,5 % (Р < 0,05), тенденция к снижению уровня С - пептида (Р > 0,05). В подгруппе с НТГ

(НГН) эти показатели снизились соответственно на 22,4 % (Р <" 0,01), 13,5 % и 46,2. % (Р < 0,05). В подгруппе с сахарным диабетом 11 типа, не требующем пе-роральной сахароснижающей и инсулинотерапии, выявлена динамика ИРИ на 22,3 % (Р < 0,01) и С - пептида на 11,9 % (Р < 0,05) На 22,8 % увеличилось число пациентов с нормальным интегральным показателем инсулинорези-стентности в подгруппе без углеводных нарушений

3. М мрованная диетотерапия способствует снижению базальной гликемии. Положительная динамика гипергликемии отмечена в подгруппах с НТГ (НГН) на 3,8 % и сахарным диабетом на 4,3 % (Р < 0,05).

4. Модифицированная диетотерапия не содержит компонентов, способствующих повышению АД. Модифицированная диетотерапия являются необходимой немедикаментозной основой для проведения индивидуальной гипотензивной терапии

5. Выявлено нормализующее влияние модифицированной диетотерапии в виде снижения избыточной массы тела на 10,31 % и абдоминального ожирения I и II степени (ВОЗ, 1997) на 9,82 % (Р < 0,05). Данный положительный эффект повышается при сочетании диетического лечения с мероприятиями индивидуального обучения.

6. Лечение пациентов с МС с использованием модифицированной диетотерапии улучшает показатели качества жизни, является безопасным, удобным для практического применения и обеспечивает высокую приверженность больных к проводимому лечению. Показатели качества жизни увеличились (ЫНР) на 20,32 % (Р < 0,05). Констатировано повышение индекса кооперации пациента с врачом на 28,3 %.

7. Модифицированная диетотерапия способствует нормализации психологического статуса больных МС с тенденцией к уменьшению тревожно-депрессивных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве модифицированной диетотерапии пациентов с МС рекомендуется принимать 20 граммов пищевого продукта пшеничных отрубей и семени льна за 20 минут до завтрака и ужина. Количество выпитой жидкости не менее 1 литра в сутки способствует усилению действия и улучшению качества

I стула.

2. Максимальный положительный клинический эффект отмечен на ги-перлипидемию, синдром инсулинорезистентности и гипергликемию, абдоминальное ожирение (избыточную массу тела). После трехмесячного курса диетотерапии лечащим врачом решается вопрос о необходимости включения в схему лечения лекарственных препаратов' статинов, сахароснижающих, для медикаментозного лечения ожирения.

3 Проявлением высокой приверженности пациентов к модифицированной диетотерапии является соблюдение больными с метаболическим синдро-

мом малоатерогенного и низкокалорийного (1700 - 1800 ккал/сут) повседневного питания.

4. При возникновении синдрома кишечной диспепсии на фоне диетотерапии рекомендуется, наряду с регламентацией приема, исключить из пищевого рациона продукты, усиливающие брожение: ржаной хлеб, квашеную капусту, бобовые, квас, пиво и газированные напитки.

5 Обогащение повседневного питания пшеничными отрубями и семенем льна в вышеуказанном режиме может быть использовано здоровыми людьми для повышения качества и пребиотической насыщенности пищевых продуктов, повышения неспецифической резистентности организма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лемеш А. Б., Куимов А.Д., Ромашов Н. А. Лигнаны человека (обзор литературы) // Сибирское медицинское обозрение. - 2002. - № 3 (23). - С. 56 -59.

2. Куимов А.Д., Лемеш А. Б., Аксенов С.А. Пищевые волокна в лечебном и профилактическом питании человека. Влияние пищевых волокон на липид-ный обмен // Журнал экспериментальной и клинической медицины НГМА. -2003. -№1,- С. 57-68.

3. Лемеш А. Б. Немедикаментозная реабилитация больных с метаболическим синдромом X // Тезисы научной конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации». - Томск. - 18 -19 сентября 2002. - С. 280-282.

4. Лемеш А. Б. Немедикаментозная реабилитация больных с метаболическим синдромом X // Тезисы региональной научно-практической конференции «Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология». - Томск. - 14—15 ноября 2002.-С. 46-47.

5. Лемеш А. Б. Немедикаментозная реабилитация больных с метаболическим синдромом // Тезисы XII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск. - 2002. -С. 231-232.

6. Лемеш А. Б. Немедикаментозная реабилитация больных с метаболическим синдромом X // Тезисы V научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва. -13-15 мая 2003.-С. 49-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

AHA - Американская Ассоциация Сердца

ATP III - Третья Редакция Доклада Комитета экспертов по диагностике, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых Национального Института Здоровья США (2001) ГЛП - гиперлипидемия

EDPG - Европейская группа экспертов по изучению сахарного диабета (1998 -1999)

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИРИ - иммунореактивный инсулин

КЖ - качество жизни

MC - метаболический синдром

НГН - нарушенная гликемия натощак

НТГ - нарушенная толерантность к углеводам

1 II "IT - пероральный глюкозотолерантный тест

СД 2 - сахарный диабет II типа

СДГ — секоизоларицирезинол - дигликозид

О ХС - общий холестерин

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНГТ - холестерин липопротеидов низкой плотности ТГ - триглицериды

г

Подписано в печать 06 05 05 г Формат 60 х 84 /16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 52п/05

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат» НГМА 630091, г Новосибирск, Красный пр, 52 I ел/факс (3832) 25-24-29. E-mail sibmedizdat@yandex ru

1-9361

РНБ Русский фонд

2006-4 7304

Актуальность работы

На протяжении последних десятилетий высоким остается интерес медицинской науки и практикующих врачей к проблеме метаболического синдрома - широко распространенного комплекса клинико-биохимических нарушений, объединяющим звеном патогенеза которого является инсулинорезистеитность. Все компоненты метаболического синдрома относятся к установленным факторам риска сердечно — сосудистых заболеваний, а при сочетании нескольких компонентов у одного пациента этот риск возрастает во много раз. В связи с тем, что, по оценкам ВОЗ, атеросклеротические сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран, клиническая значимость метаболического синдрома является актуальной [Алмазов В.А., 1999]. Смертность от ИБС среди больных метаболическим синдромом в 2 - 3 раза выше, чем в общей популяции. Распространенность метаболического синдрома (исследование Ботния, 2001) составляет при нормальной толерантности к глюкозе 10 % у женщин и 15 % у мужчин; при наличии сахарного диабета 2 типа это число возрастает до 78 и 84 % соответственно [Казека Г.Р., 2002]. В Западной Сибири Ю.П. Никитин и Г.Р. Казека (1998) при одномоментном популяционном скрининге в рамках программы «MONICA», определенном протоколом ВОЗ, в популяции мужчин 25-46 лет выявили от одного до пяти признаков метаболического синдрома в 71,8 % случаев, причем сочетание двух симптомов имели 26,4 %. Метаболический синдром - фактор высокого риска развития и неблагоприятный прогностический признак ИБС и других сердечно - сосудистых заболеваний [Никитин Ю.П. и соавт., 2001]. По данным Фрамингемского Исследования, все признаки метаболического синдрома входят в число основных (АГ, снижение уровня ХС ЛПВП, сахарный диабет) или дополнительных (ожирение, триглицеридемия) факторов риска ИБС. Разработка и внедрение в клиническую практику методов коррекции метаболических нарушений (первично профилактических по отношению к сахарному диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям) должны привести к уменьшению заболеваемости и смертности [Оганов Р.Г.,2001].

Лечение больных с метаболическим синдромом преследует цель максимально снизить общий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Контроль метаболического синдрома направлен прежде всего уменьшение синдрома инсулинорезистентности. Приоритет в уменьшении синдрома инсулинорезистентности имеют нефармакологические способы: диетотерапия с адекватным количеством пищевых волокон и полиненасыщенных жирных кислот, а также физические нагрузки [Sharma А., 1992]. Эффективная диетотерапия метаболического синдрома невозможна без использования индивидуальных обучающих приемов пациентов. Рациональное использование диетотерапии направлено на коррекцию абдоминального ожирения, пшерлипндемни, гиперглнкемин и артериальной гипертензии и позволяет избежать тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Приоритетными целями являются: долговременное поддержание нормальной массы тела, целевых значений гликемии, АД и липндного спектра [Бутрова С.А., 2001].

Поиск наиболее адекватного варианта диетотерапии для пациентов МС вызывает необходимость проведения исследований в данном направлении. В основе такой модифицированной диетотерапии предложено использовать обогащение повседневного питания пациентов отрубями пшеницы и семенем льна. Эти компоненты входят в состав пищевого продукта, изготовленного под коммерческим названием «Нутрикон - лен» (ТУ 9122-001-06072992).

Цель исследования

Целью работы является оптимизация и оценка эффективности модифицированной диетотерапии, обогащенной пшеничными отрубями и семенем льна, больных с метаболическим синдромом.

Исходя из поставленной цели решались следующие задачи.

Задачи исследовании

1. Изучить влияние модифицированной диетотерапии на биохимические показатели метаболического синдрома (МС): липидный спектр сыворотки, показатели углеводного обмена и синдрома инсулинорезистентности.

2. Оценить влияние диетического лечения на важнейший клинический маркер МС: абдоминальное ожирение и избыточную массу тела.

3. Определить влияние диетотерапии на синдром АГ.

4. Исследовать динамику качества жизни пациентов, прошедших курс диетотерапии.

Научная новизна

1. Модифицированная диетотерапия у больных МС способствует улучшению клинико-мстаболических параметров. После ее применения выявлены: нормализация липидного профиля, уменьшение избыточной массы тела, положительная динамика показателей синдрома инсулинорезистентности и углеводного обмена.

2. Диетотерапия в сочетании индивидуальным обучением пациентов увеличивает показатели качества жизни и нормализует психологический статус пациентов МС, что имеет значение для повышения индекса кооперации в лечении хронических заболеваний с затяжным течением.

3. Модифицированная диетотерапия не содержит веществ, способствующих нарастанию взаимоотягощающих метаболических расстройств и гармонично сочетается с медикаментозной терапией пациентов.

Практическая значимость

Предложены критерии отбора больных с различными компонентами метаболического синдрома для проведения модифицированной диетотерапии. Разработаны противопоказания для использования диетического лечения. Оценен вклад индивидуального обучения пациентов в улучшение качества жизни. Даны приоритетные направления по рациональному сочетанию диетотерапии с медикаментозным лечением на различных стадиях метаболического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Модифицированная диетотерапия с использованием пищевых волокон отрубей и компонентов семени льна в течение трех месяцев приводит к уменьшению избыточной массы тела, не влияя на уровень АД и отличается хорошей переносимостью.

2. В динамике использования модифицированной диетотерапии наблюдается улучшение показателей углеводно-липидного обмена (базальной гликемии, ИРИ, С-пептида, общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПНП).

3. Модифицированное диетическое лечение способствует улучшению показателей качества жизни.

Апробация работы

Основные теоретические выводы и практические рекомендации диссертации были представлены на XII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск 2002), на региональной научно-практической конференции «Сахарный диабет и сердечнососудистая патология» (Томск 2002), на научной конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск 2002), на V научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва 2003).

Внедрение результатов Опубликовано шесть печатных работ общим объемом 1,18 печатных листов, в том числе публикации в журнале «Сибирское медицинское обозрение» № 3 (23) - 2002 и «Журнале экспериментальной и клинической медицины» НГМА № 1(1)-2003.

Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета НГМА (зав. кафедрой, д.м.н. проф. А.Д. Куимов).

Сформулированные автором теоретические положения и практические рекомендации применяются лечебном процессе отделений неотложной кардиологии и эндокринологии МУЗ ГКБ № 13 а также используются в лекционном курсе и практических занятиях кафедры факультетской терапии лечебного факультета НГМА.

Выражаю благодарность Н.А. Ромашову, председателю технического кооператива «Технические решения в экологии» (Институт систематики и экологии животных СО РАН, Новосибирск) за помощь в организации исследования.

Выводы

1. Модифицированная диетотерапия, состоящая из пшеничных отрубей и семени льна у пациентов с МС улучшает показатели липидного спектра больных МС: общего холестерина на 8,8 %, триглнцерндов на 10,9 % и ХС ЛПНП на 10,8 % (Р < 0,05).

2. Показано положительное влияние исследуемой диетотерапии на показатели синдрома инсулинорезистентности. В подгруппе без нарушения углеводного обмена констатирована динамика показателей инсулинорезистентности: снижение ИРИ на 24,5 % (Р < 0,01), индекса НОМА на 24,5 % (Р < 0,05), тенденция к снижению уровня С - пептида (Р > 0,05). В подгруппе с НТГ (НГН) эти показатели снизились соответственно на 22,4 % (Р < 0,01), 13,5 % и 46,2 %

Р < 0,05). В подгруппе с сахарным диабетом II типа, не требующем пероральной сахаросиижающей и инсулинотерапии, выявлена динамика ИРИ на 22,3 % (Р < 0,01) и С - пептида на 11,9 % (Р < 0,05). На 22,8 % увеличилось число пациентов с нормальным интегральным показателем инсулинорезистентности в подгруппе без углеводных нарушений

3. Модифицированная диетотерапия способствует снижению базальной гликемии. Положительная динамика гипергликемии отмечена в подгруппах с НТГ (НГН) на 3,8 % и сахарным диабетом на 4,3 % (Р < 0,05).

4. Модифицированная диетотерапия не содержит компонентов, способствующих повышению АД. Модифицированная диетотерапия являются необходимой немедикаментозной основой для проведения индивидуальной гипотензивной терапии.

5. Выявлено нормализующее влияние модифицированной диетотерапии на избыточную массу тела на 10,31 % и абдоминальное ожирение I и II степени (ВОЗ, 1997) на 9,82 % (Р < 0,05). Данный положительный эффект повышается при сочетании диетического лечения с мероприятиями индивидуального обучения.

6. Лечение пациентов с метаболическим синдромом с использованием модифицированной диетотерапии улучшает показатели качества жизни, является безопасной, удобной для практического применения и обеспечивает высокую приверженность больных к проводимому лечению. Показатели качества жизни увеличились (NHP) на 20,32 % (Р < 0,05). Констатировано повышение индекса кооперации пациента с врачом на 28,3 %.

7. Модифицированная диетотерапия способствует нормализации психологического статуса больных МС с тенденцией к уменьшению тревожно-депрессивных расстройств.

Практические рекомендации

1. В качестве модифицированной диетотерапии пациентов с МС рекомендуется принимать 20 граммов пищевого продукта пшеничных отрубей и семени льна за 20 минут до завтрака и ужина. Количество выпитой жидкости не менее 1 литра в сутки способствует усилению действия и улучшению качества стула.

2. Максимальный положительный клинический эффект отмечен на гиперлипидемию, синдром инсулинорезистентности и гипергликемию, абдоминальное ожирение (избыточную массу тела). После трехмесячного курса диетотерапии лечащим врачом решается вопрос о необходимости включения в схему лечения лекарственных препаратов: статинов, сахароснижающих, для медикаментозного лечения ожирения.

3. Проявлением высокой приверженности пациентов к модифицированной диетотерапии является соблюдение больными с метаболическим синдромом малоатерогенного и низкокалорийного (1700 - 1800 ккал/сут) повседневного питания.

4. При возникновении синдрома кишечной диспепсии на фоне диетотерапии рекомендуется, наряду с регламентацией употребления, исключить из пищевого рациона продукты, усиливающие брожение: ржаной хлеб, квашеную капусту, бобовые, квас, пиво и газированные напиткн.

5. Обогащение повседневного питания пшеничными отрубями и семенем льна в вышеуказанном режиме может быть использовано здоровыми людьми для повышения качества и пребиолшеской насыщенности повседневного питания, повышения неспецифической резистентности организма.