Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Недостаточность кровообращения при тяжелой термической травме и ее патогенетическая коррекция

ДИССЕРТАЦИЯ
Недостаточность кровообращения при тяжелой термической травме и ее патогенетическая коррекция - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Недостаточность кровообращения при тяжелой термической травме и ее патогенетическая коррекция - тема автореферата по медицине
Гольдзон, Марина Александровна Омск 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.03.03
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Недостаточность кровообращения при тяжелой термической травме и ее патогенетическая коррекция

^<^

На правах рукописи

ГОЛЬДЗОН Марина Александровна

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ И ЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ (:экспериментальное исследование)

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Омск - 2011

4847266

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кривохижина Людмила Владимировна (Челябинская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук

Толкач Алла Борисовна

(ГУЗОО Областная клиническая больница)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Томск.

Защита состоится Ь июня 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. 8(3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Омской государственной медицинской.

Автореферат разослан «■У'» _ _2011

года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. При большой распространенности термической травмы (И.Р. Вазина, 2008; А. Parihar, 2008) летальность среди обожженных больных остается значительной, достигая 82,2% при глубоких ожогах свыше 20% поверхности тела (С.Н. Хануфин, 2010). Одной из главных причин высокой летальности является отсутствие единой концепции лечения. Все это требует более детального изучения механизмов развития и течения ожогового шока, а также совершенствования протоколов ведения пациентов с тяжелой термической травмой.

Быстрое развитие полиорганной недостаточности при ожоговой болезни обусловливают мощная болевая импульсация, гиповолемия и сгущение крови, гипоксия, эндогенная интоксикация, активация процессов свободнорадикального окисления и стресс (А.К. Мартусевич, 2009; А. Parihar, 2008). Важнейшим патогенетическим фактором формирования полиорганной недостаточности при ожоговом шоке считается гиповолемия, обусловливающая гипоперфузию и ишемическое повреждение органов и тканей (С.Н. Хунафин, 2002; Н.М. Шулаев, 2008), поэтому эффективность поддержания гемодинамики обожженного в ранние сроки тяжелой термической травмы существенно влияет на течение ожоговой болезни.

При ожоговом шоке, в отличие от шоков другой этиологии, в течение первых 8 часов принята «бесколлоидная схема» инфузионной терапии (Н.И. Кочетыгов, 1998; A.A. Алексеев, 2005). Однако ряд авторов указывает на целесообразность использования в инфузионной терапии коллоидных растворов (Н.И. Кочетыгов, 1998-2009). На сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе имеется незначительное количество публикаций о программах инфузионной терапии, используемых при лечении больных с тяжелой термической травмой в течение первых суток.

Цель исследования - на основе изучения механизмов послеожоговой недостаточности кровообращения патогенетически обосновать

з

целесообразность использования средств инфузионной терапии для коррекции гемодинамических нарушений и повреждений сердца.

Задачи исследования

1. Разработать в эксперименте модель тяжелой термической травмы, позволяющую получать ожоги П-ША степени тяжести площадью 20% поверхности кожного покрова.

2. В условиях целостного организма изучить показатели системной гемодинамики и биоэлектрическую активность сердца в раннем периоде тяжелой термической травмы.

3. На модели изолированного изоволюмически сокращающегося сердца крысы изучить функционально-метаболические нарушения миокарда и его чувствительность к гипоксии при термических ожогах Н-ША степени.

4. Оценить эффективность использования кристаллоидных и коллоидных растворов в раннем послеожоговом периоде для уменьшения гемодинамических нарушений и термических повреждений сердца.

Научная новизна. В эксперименте на белых крысах разработан метод моделирования тяжелой термической травмы, позволяющий наносить ожоги контролируемой площади и глубины. Установлено, что тяжелая термическая травма вызывает функционально-метаболические нарушения, проявляющиеся в уменьшений ударного и минутного объема крови, тахикардии, снижении артериального давления, ацидозе, гипергликемии и гиперлактатемии.

Выявлено, что ожоговая травма вызывает кардиодепрессию, проявляющуюся снижением силовых и скоростных показателей сократимости миокарда, снижает эффективность использования глюкозы в качестве энергетического субстрата, сопровождается деструкцией клеточных мембран кардиомиоцитов и повышает чувствительность сердца к гипоксии.

Впервые в эксперименте установлено, что проведение сочетанной волемической поддержки с использованием сбалансированного кристаллоидного (стерофундин) и коллоидных (гелофузин, венофундин) инфузионных сред в раннем периоде тяжелой термической травмы

благоприятно влияет на выживаемость животных, улучшает параметры центральной гемодинамики, уменьшает функционально-метаболические нарушения сердца.

Практическая значимость. Результаты исследования углубляют представления о механизмах формирования недостаточности кровообращения и функционально-метаболических нарушениях сердца, возникающих при тяжелой термической травме. Результаты исследования могут послужить теоретическим базисом для усовершенствования протоколов инфузионной терапии с использованием современных коллоидных и кристаллоидных препаратов с целью уменьшения гемодинамических и кардиальных нарушений в раннем периоде тяжелой термической травмы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, а также в научно-исследовательской работе Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на итоговых научных студенческих конференциях Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006, 2007 и 2008); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); X научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2009); заседании научного медицинского общества патофизиологов и анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2010), 13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод моделирования тяжелой термической травмы позволяет воспроизводить в эксперименте стандартные ожоги контролируемой площади и глубины.

2. Тяжелая термическая травма вызывает недостаточность кровообращения со значительным снижением ударного и минутного объемов сердца, артериального давления, а также выраженные функционально-метаболические нарушения миокарда, проявляющиеся кардиодепрессией, снижает резистентность сердца к гипоксии.

3. Использование средств инфузионной терапии (кристаллоидов и коллоидов) в раннем периоде тяжелой ожоговой травмы уменьшают гемодинамические и метаболические нарушения, повышают сократимость миокарда, уменьшают тяжесть деструкции клеточных мембран миокарда и улучшают энергетическое обеспечение сократительной функции сердца.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из «Введения», «Обзора литературы», описания материала и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 13 таблицами. Список использованной литературы включает 147 источников, из них 69 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперименты проведены на 140 белых беспородных крысах-самцах массой 186±7,2 грамм. Животных содержали при температуре воздуха 24-26°С в виварии в соответствии с приказом МЗ РФ № 267 от 19.06.2003 и требованиями Европейской конвенции (Страсбург, 1986) по содержанию, кормлению и уходу за подопытными животными, выводу их из эксперимента и последующей утилизации. По формуле J.F. Lopez et al. (2002) рассчитывали минимально достаточное количество животных в каждой группе.

Все манипуляции выполняли под нембуталовым наркозом (50 мг/кг массы тела внутрибрюшинно). За сутки до эксперимента проводили депиляцию

б

участка кожи предполагаемого ожога 10% раствором сернистого натрия. Через сутки после депиляции оценивали целостность кожного покрова и, при отсутствии признаков повреждения кожи, моделировали ожог II-IIIA степени площадью 20%. Для моделирования термической травмы использовали медные пластины толщиной 5 мм, подогретые до температуры 60°С. Время контакта кожи с термическим агентом - 15 секунд.

На первом этапе на 16 животных отрабатывали технику моделирования термической травмы с последующим изучением тяжести поражения кожи и подлежащих тканей. Глубину термического поражения контролировали двумя способами: методом тканевой термометрии, предложенным Т.Я. Арьевым (1966), и гистологическим исследованием кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей с определением глубины поражения.

Было сформировано 8 групп (рис. 1). I группа (п=10) - контрольная. Животным II—VIII групп наносилась термическая травма II-IIIA степени 20% поверхности кожного покрова. Животным II группы (п=23) волемическая поддержка не обеспечивалась. Животным III—VIII групп проводилась инфузионная терапия: III (п=18) - 0,9% раствором хлорида натрия; IV (п=14) -сбалансированным кристаллоидным раствором стерофундином изотоническим; V (п=16) - 4% раствором модифицированного желатина гелофузином; VI (п=17) - 6% раствором гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 венофундином; VII (п=13) - сочетанная инфузионная терапия стерофундином и гелофузином в соотношении 1:1; VIII (п=13) - сочетанная инфузионная терапия стерофундином и венофундином в соотношении 1:1. Объем инфузионных сред рассчитывали по формуле (Б.А. Парамонов и соавт., 2000): V (мл) = 2 (мл) х М (кг) х S (%), где V - объем инфузии, мл; М - масса животного, кг; S - площадь термической травмы (в %) от поверхности кожного покрова.

Всем животным осуществлялась катетеризация левой общей сонной артерии, из которой забирали кровь в пробирку с антикоагулянтом для последующих биохимических исследований.

Животных выводили из эксперимента через 60 мин после нанесения термической травмы (или через 60 мин наркотизации - для животных I группы) путем торакотомии и изъятия сердца с целью его перфузии раствором Кребса-Хензелайта и выявления функционально-метаболических нарушений, вызванных термической травмой.

Для оценки системной гемодинамики в течение часа после нанесения термической травмы через катетеризированную левую общую сонную артерию измеряли АД, а также осуществляли синхронную регистрацию ЭКГ (электрокардиограф «С ARDIO VIT АТ-1») и реограммы с ее первой производной, рассчитывая УО и МОК, УИ и СИ в сроки 15, 30, 45 и 60 мин после ожога.

Нарушение сократительной функции и метаболизма миокарда крыс оценивали на модели изолированного изоволюмически сокращающегося сердца по методу E.L. Fallen et al. (1967). Быстро извлеченные сердца погружали в охлажденный до 2-4°С раствор Кребса-Хензелайта. В течение 4-5 минут осуществляли подготовку сердца к перфузии. Сердце фиксировали, надев аорту на канюлю перфузионной установки. Через частично резецированное левое предсердие в полость левого желудочка вводили латексный баллончик постоянного объема, соединенный с измерительным портативным монитором РМ-8000. Перфузию сердца осуществляли ретроградно через аорту и коронарные артерии раствором Кребса-Хензелайта, насыщенным карбогеном (95% кислорода и 5% углекислого газа), под давлением 70 мм рт. ст. при 37°С и рН=7,33-7,36. Сердечный ритм навязывали прямоугольными импульсами длительностью 3 мс и напряжением на 10% выше порогового (частотой 120 мин'1) универсальным электростимулятором ЭС-50-1. Протокол эксперимента на изолированном сердце включал 30 мин стабилизации и 15 мин гипоксической перфузии (изменение состава перфузата: исключение глюкозы из раствора Кребса-Хензелайта и снижение в 4 раза рОг с 600 до 150 мм рт. ст.). Она позволяет оценить чувствительность миокарда к гипоксии и дефициту энергетического субстрата.

Кривая давления в левом желудочке. регистрировалась после периода стабилизации, а также на 5-й и 15-й минутах гипоксической перфузии. На основании полученных кривых рассчитывали СД и ДД в левом желудочке, а также ССМЛЖ, СРМЛЖ, оценивая сократительную функцию сердца. Одновременно с регистрацией давления в левом желудочке сердца забирали пробы перфузата, прошедшего через коронарное русло, для определения в нем содержания лактата и активности АсАТ.

В плазме крови при помощи стандартных наборов реактивов фирмы «Аналитика» • (Италия) определяли активность АсАТ кинетическим методом, содержание лактата (энзиматическим методом) и глюкозы (глюкозооксидазным методом). рН плазмы крови исследовали с помощью портативного рН-метра.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ MSO Excel и Statistica 6 с использованием современных принципов математического анализа медико-биологических исследований и согласно современным требованиям к обработке медицинских данных (О.Ю. Реброва, 2001). После определения основных статистических характеристик (средняя, медиана, квартили,

Отработка метода моделирования термической травмы группа о (п=1б)

группа I группа II группа III группа IV группа V группа VI группа VII группа VIII

(п=ю) (п=23) (11=18) (п=14) (П=1б) (п=17) (п=13) (п=13)

Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования

1

дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс), проводили тест на тип распределения (критерий Колмогорова-Смирнова, Shapiro-Wilk), подбирали приемлемые методы параметрического (t-критерия для зависимых выборок и дисперсионного анализа (ANOVA)) или непараметрического (критерий Манна-Уитни для парного сравнения независимых выборок, критерий Вилкоксока - для зависимых выборок, ANOVA Краскела-Уоллиса - для сравнения нескольких групп по одному признаку) анализа полученных результатов. Оценка эффективности изучаемых вариантов инфузионной терапии проводилась с использованием анализа летальности обожженных крыс с расчетом САР, ОР, СОР и ОШ с доверительным интервалом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе влияния различных вариантов волемической поддержки на выживаемость животных, получивших тяжелую термическую травму, были получены данные, приведенные в табл. 1. Уровень летальности во II группе превышал 47%. В III группе на фоне инфузионной терапии 0,9% раствором хлорида натрия уровень летальности несколько снижался. СОР составило 46%, что с большой долей вероятности, может указывать на положительный клинический эффект. Однако верхняя граница доверительного интервала по показателю ОШ превышает 1. Т.е. вероятность летального исхода в III группе животных сопоставима с летальностью животных без волемической поддержки. Отношение шансов, приближающееся к единице, не может считаться достоверным влиянием выбранного метода лечения на летальность.

Таблица 1

Показатели эффективности лечения по летальности_

Группа L,(абс) Li (%) САР (абс) ОР(ед) СОР (%) ОШ ГДИ1

I (п=10) 0 0 - - - -

II (п=23) 11 47,8% - - - -

III (п=18) 6 33,3% 5 0,69 46% 0,55 [0,15;1,961

IV (п=14) 1 7,1% 10 0,146 91% 0,08 [0,009;0,751

V(п=15) 3 20% 8 0,42 73% 0,27 Г0,06; 1,231

VI (п=17) 3 17,6% 8 0,375 73% 0,19 [0,04;0,84]

VII (п=13) 1 7,7% 10 0,16 91% 0,091 [0,01 ;0,821

VIII (п=13) 1 7,7% 10 0,16 91% 0,091 Г0,01 ;0,821

В IV группе животных, получавших волемическую поддержку стерофундином, летальность не превышала 8%, тогда как СОР составило 91%. Причем ОШ достоверно подтверждает эффективность лечения по сравнению с группой животных, не получавших инфузию. Это свидетельствует о значительном снижении вероятности летального исхода в группе животных, получавших инфузионную терапию стерофундином. В V группе животных, где вводился гелофузин, уровень летальности был значительно ниже, чем во II и III группах. СОР Составило 73%, что считается соответствующим клиническому эффекту. Однако верхняя граница доверительного интервала по ОШ превышает 1, что не позволяет считать данный вариант инфузионной терапии достоверно снижающим летальность.

В группе VI, где использовался венофундин, СОР, как и в группе V, составляло 73%, что соответствует клинически значимому результату. При этом границы доверительного интервала по ОШ не превышали 1. Т.е., инфузионная терапия венофундином достоверно снижала летальность обожженных животных. В группах VII и VIII, где проводилась сочетанная волемическая поддержка, уровень летальности был одинаковым и не превышал 8%. СОР составило 91%. Границы доверительного интервала ОШ не превышали 1, что указывает на достоверное снижение летальности на фоне проводимой сочетанной инфузионной терапии.

Для выявления нарушений системной гемодинамики в течение часа после воздействия термического фактора измеряли АД и осуществляли синхронную регистрацию ЭКГ и реограммы с ее первой производной. Тяжелая термическая травма (II группа) обусловливала отчетливо выраженные нарушения системной гемодинамики (табл. 2). Это проявлялось в достоверном по отношению к контролю снижении АД, УО и МОК. АД у обожженных животных было ниже условной нормы на 36%-45% в течение часа наблюдения. Аналогично изменялся УО (через 15 мин он уменьшился на 42%, а через 60 мин - в 2 раза). Термическая травма снижала МОК на 33-38%. Таким образом, при тяжелой термической травме у крыс выявлялась недостаточность кровообращения,

проявляющаяся снижением УО и МОК. Попытка организма за счет тахикардии компенсировать недостаточность кровообращения оказалась безуспешной - АД и МОК оставались ниже контрольных значений. Эти гемодинамические изменения обусловлены, вероятно, значительным уменьшением объема циркулирующей крови и ее сгущением вследствие выраженной экстравазации плазмы крови.

Таблица 2

Влияние термической травмы и инфузионной терапии на УО, АД и МОК_

Пока- Серии Сроки наблюдения, мин

затели опытов 15 30 45 60

I 145±2,42л° 149,73±2,49л° 149,07±2,28ЛО 145,4±2,8ло

II 84±4,16* 80,07±4,51* 76,33±3,75* 72,13±3,72*

§ 2 III 91,93±4,35* 88,4±3,42* 82,27±3,99* 78,07±3,69*

IV 112,13±3,04*л° 108,4±3,33*ЛО 106±2,51*л° 105,3±3,44*л°

О V 102,01±3,64*л° 98,43±3,42*л 95,33±3,46*л° 90,47±3,7*л°

>> VI 113,0±4,24*л° 115,3±4,22*ло 115,8±3,75*ло 117,87±4,4*ло

VII 121,07±3,58*л° 124,7±3,97*ло 122,2±3,55*л° 124,3±3,9*АО

VIII 129,07±2,94*л° 125±3,14*л° 128,13±2,17*л° 125,8±2,37*л°

I 101,61±3,58АО 101,6±3,76л° 100д3±3,23ло 99,74±4,5Г°

II 66,87±3,5*° 64,73±2,46* 59,33±3,54* 55,2±3,21*

о III 75,93±2,49*л 71,93±1,83* 67,87±1,64*л 60,47±3,25*

о. Я й IV 85,87±2,53л° 85±2,04*л° 84,8±1,47*л° 81,2±1,47*л0

V 82,47±2,77*л 78,33±2,35*л° 77,67±2,87*АО 76,13±2,1*л0

VI 90±2,54ЛО 88,2±2,73л° 88,27±2,71ло 87,87±2,23*АО

< VII 93,13±2,03ЛО 92,4±1,5Л0 90,4±1,64л° 90,67±1,68ЛО

VIII 94,13±2,13л° 93,33±2,5Л° 91,47±2,64ло 90,93±2,74л°

I 50,66±1,44л° 51,7±1,2Л0 51,97±1,2ло 50,99±1,3ЛО

II 33,78±2,1* 32,8±2,3* 32,3±1,5* 31,46±1,8*

а J III 35,76±2,01* 34,6±1,7* 32,3±1,9* 31,2±1,6*

> IV 43,2±1,47*л0 42,0±1,5*л° 41,4±1,2*л0 41,3±1,3*л0

V 38,94±1,14* 37,9±1,0* 36,99±1,0* 35,3±1,1*

О 2 VI 42,7±1,8*ло 44,1±1,8*ло 44,57±1,7*л0 45,6±1,8*ло

VII 45,6±2,4*л0 47,3±2,1*ло 47,26±2,2*л° 48,3±1,8Л0

VIII 48,1±2,1ло 46,8±2,1*ло 48,3±1,8*л° 47,4±1,6Л0

Примечание. * - по сравнению с I серией; Л - по сравнению со II серией; ° - по сравнению с III серией (критерий Манна-Уитни для независимых выборок, различия между группами статистически значимы при р<0,0001)

Для оценки степени метаболических изменений через 60 мин после ожога измеряли рН, определяли содержание глюкозы и лактата в сыворотке артериальной крови. В группе животных, получивших тяжелую термическую травму, рН артериальной крови снижался и достоверно отличался от контроля; уровень лактата и глюкозы плазмы крови значительно возрастал, составляя 161% и 212,5% от условной нормы (табл. 3).

Таким образом, тяжелая термическая травма, нарушая микроциркуляцию (Н.И. Кочетыгов, 1993-2010), способствовала развитию тканевой гипоксии, метаболического ацидоза и гипергликемии вследствие активации симпатоадреналовой системы (A.B. Матвеенко, 2008), приводила к развитию гиперлактатемии при активации анаэробного гликолиза (A.B. Штабель, 2000).

Таблица 3

Влияние инфузионной терапии на рН крови, содержание лактата и глюкозы в сыворотке _ крови при тяжелой термической травме (М±т)_

Серии опытов' pH крови Лактат, ммоль/л Глюкоза, ммоль/л

I 7,39±0,01А 5,69±0,26л° 4,81±0,42Л°

II 7,16±0,11* 9,2±0,72* 10,2±0,65*

III 7,23±0,12* 8,81±0,46* 9,6±0,62*

IV 7,42±0,06*л° 7,03±0,33*ЛО 6,8±0,24*ЛО

V 7,31±0,06*л 7,81±0,33*ЛО 7,5±0,56*А°

VI 7,35±0,05л 6,59±0,29*л° 6,5±0,37*ЛО

VII 7,39±0,07л 6,31±0,3Л° 5,51±0,31ЛО

VIII 7,39±0,07л 5,9±0,25л° 5,2±0,27ЛО

Примечание. * - по сравнению с 1 серией; л - по сравнению со II серией;0 - по сравнению с III серией (критерий Манна-Уитни для независимых выборок, различия между группами статистически значимы при р<0,0001)

Вместе с тем, нельзя исключить и влияние поврежденного сердца с

нарушением сократительной функции миокарда, как одного из важнейших патогенетических факторов формирования недостаточности кровообращения. Перфузия изолированных сердец обожженных животных выявила выраженную депрессию сократительной функции миокарда. Термическая травма вызывала снижение в 2 раза СД и увеличение в 2,5 раза ДД в левом желудочке по сравнению с контрольной группой (табл. 4). Существенно нарушались и скоростные параметры сократительной функции миокарда левого желудочка (табл. 5): вдвое снижалась ССМЛЖ; характеризуя темп ликвидации актиномиозиновых связей, СРМЛЖ уменьшилась в 1,7 раза. Термическая травма повышала чувствительность сердец к гипоксии: значительное снижение СД, ССМЛЖ и СРМЛЖ, а также повышение ДД отмечалось уже на 5-й минуте гипоксической пробы, тогда как в контрольной группе значительные изменения развивались только к 15-й минуте. Раннее, по сравнению с условной нормой, нарушение сократимости миокарда в условиях дефицита энергетических субстратов указывает на повреждение миокарда при термической травме, и как следствие, истощение внутриклеточных запасов и защитных механизмов.

Таблица 4

Силовые параметры сократимости левого желудочка изолированного сердца (Mim)_

Группы животных Систолическое давление ЛЖ Диастолическое давление ЛЖ

Стабилизация Гипоксическая проба Стабилизация Гипоксическая проба

5 мин 15 мин 5 мин 15 мин

I 76,2±3,95АО 51,9±3,3АО 37,5±2,45АО 4,9±0,42АО 5,1±0,18АО 12,2±0,89А°

II 38,5±2,04*° 22,3±1,35* 20,2± 1,47* 12,2±1,13* 17,1±0,92* 18,1±1,39*

III 42,6±2,12* 25,4±1,32* 24,1±1,63* 10,8±0,60* 15,5±0,78*А 1б,8±0,70*

IV 61,4±3,42*АС 36,7±2,56*АО 32,1±2,16АО 7,1±0,34*АО 9,3±0,43*ДО 13„5±0,54А°

V 51,9±1,83*АО 29,6±1,72*А 27,3±1,71*А 8,3±0,60*А° 11,9±0,55*АО 14,2±0,96*

VI 54,7±2,55*АО 33,2±1,36*АО 29,5±1,72*А 7,7±0,25*АО 10,2±0,47*АО 13,6±0,60А°

VII 64,7±2,81* АО 42,3±1,66*АО 34,8±1,91ло 6,1±0,24*А° 7,8±0,26*АС 13,1±0,41А°

VIII 70,2±3,76АО 48,1±2,50А° 36,7±2,60А° 4,8±0,18А° 6,4±0,33А° 12,5±1,30АО

Примечание. * - по сравнению с I серией; Л - по сравнению со II серией; ° - по сравнению с III серией (критерий Манна-Уитни для независимых выборок, различия между группами статистически значимы при р<0,0001)

Таблица 5

Скоростные параметры сократимости левого желудочка изолированного сердца (М±т_

Группы животных Ckoi эость сокращения ЛЖ Скорость расслабления ЛЖ

Стабилизация Гипоксическая проба Стабилизация Гипоксическая проба

5 мин 15 мин 5 мин 15 мин

I 1299±172,0A° 519±30,4А° 282±12,7АО 978±55,6АО 476±35,6АО 156±9,8А°

II 633±46,6* 302±20,7* 102±9,1* 579±38,8* 157±9,1 * 57±3,3*

III 746±49,2* 357±17,8* 134±8,5*А 653±32,6* 182±9,7* 72±3,9*Л

IV 912±51,8*А 438±34,9*АО 212±9,5*А° 742±31,1*А° 243±14,4*АО 112±5,2*АО

V 786±42,2*А 389±24,6*А 178±12,4*АО 699±36,2*л 199±10,6*л 84±4,1*А°

VI 894±37,9*АО 419±22,8*А 195±6,9*А° 72б±Зб,5*А 215±11,5*А 99±5,4*АО

VII 1050±43,0А° 456±23,9АО 23б±10,9*АО 783±35,2*АО 272±10,4*АО 121±3,8*А°

VIII 1143±130ДАО 475±34,4А° 252±20,8АО 804±61,6АО 296±21,9*А° 138±8,4Л°

Примечание. * - по сравнению с I серией; Л - по сравнению со II серией; ° - гю сравнению с III серией (критерий Манна-Уитни для независимых выборок, различия между группами статистически значимы при р<0,0001)

Таким образом, для изолированных сердец животных, получивших тяжелую термическую травму, повреждающий эффект гипоксии оказался более глубоким; контрактуры, развиваясь с первых минут гипоксической перфузии, обусловливали повышение ДД, значительное снижение ССМЛЖ.

Проводимая в течение часа после нанесения термической травмы инфузионная терапия компенсировала выявленные нарушения метаболизма, системной гемодинамики и сократимости миокарда в различной степени. Волемическая поддержка кристаллоидными растворами (III и IV группы) -обусловливала повышение АД по сравнению с нелеченными животными, достигавшее максимальных значений через 15-30 мин после начала инфузии (табл. 2), превышая на 14-31% уровень АД во II группе. Однако к концу первого часа АД снижалось, составляя в III группе 61%, а в IV группе 82% от контрольных значений. На фоне введения стерофундина уровень АД в первые 15 мин наблюдения не отличался от контрольных значений, но уже с 30 мин АД снизилось, статистически значимо отличаясь от контроля и свидетельствуя о формировании недостаточности кровообращения.

Восполняя дефицит объема циркулирующей крови, кристаллоидные растворы закономерно увеличивали УО. Так, на фоне инфузионной терапии 0,9% раствором хлорида натрия он превышал показатель нелеченных животных на 15-й минуте на 8-11%, снижаясь в течение часа наблюдения на 15% от первоначальных параметров (табл. 2). В то же время, на фоне инфузионной терапии стерофундином УО оставался достаточно стабильным на протяжении всего периода наблюдения, составляя на 136%-146% от II группы (табл. 2).

В группах животных, получавших инфузионную терапию только кристаллоидными растворами, МОК в течение 60 минут наблюдения медленно снижался. Так, в III группе он снизился в течение часа наблюдения на 14% от исходных значений. В IV группе животных, получавших стерофундин, МОК в течение часа наблюдения снизился лишь на 4%, превышая аналогичный показатель нелеченных животных на 32%, 30% и 31% соответственно (табл. 2).

На фоне введения 0,9% раствора хлорида натрия (III группа) содержание лактата в плазме составляло 154%, а глюкозы 200% от контрольных значений. Вместе с тем, инфузия стерофундина (IV группа) уменьшала метаболические сдвиги, и содержание лактата и глюкозы превышало контрольные значения лишь на 23% и 42% соответственно (табл. 3).

Инфузия кристаллоидных препаратов улучшала параметры сократительной функции миокарда крыс в разной степени. Введение 0,9% раствора хлорида натрия сопровождалось увеличением СД в левом желудочке на 11% и снижением ДД на 10% по сравнению со II группой (табл. 4). ССМЛЖ и СРМЛЖ превышали показатели нелеченных животных на 18% и 13% соответственно (табл. 5). При гипоксической перфузии СД в III группе превышало показатели II группы на 13-20%, а ДД было ниже на 7-9%.

Более благоприятный эффект по сравнению с 0,9% раствором хлорида натрия оказывала волемическая поддержка стерофундином изотоническим. Как следует из табл. 4, в IV группе СД в левом желудочке увеличивалось на 60%, а ДД уменьшалось на 35% от показателей обожженных животных, не получавших инфузионную терапию. Введение стерофундина в раннем послеожоговом периоде увеличивало и скоростные параметры сократимости миокарда: в частности, ССМЛЖ возросла до 144% от уровня ССМЛЖ без лечения, а СРМЛЖ увеличилась до 128%. Волемическая поддержка стерофундином способствовала снижению чувствительности изолированных сердец 'к гипоксии. Так, СД увеличивалось на 60-64%, а ДД снижалось 25-45% на различных этапах гипоксической перфузии. Возрастали и скоростные параметры сократительной функции миокарда левого желудочка (табл. 5): ССМЛЖ составляла в конце гипоксической перфузии 208% от уровня без лечения, а СРМЛЖ увеличивалась до 128%.

Введение в течение часа после нанесения термической травмы коллоидных препаратов (гелофузина в V группе и венофундина в VI) позволяло более стабильно поддерживать показатели системной гемодинамики в течение 60 мин наблюдения. Так уровень АД в группах V и VI превышал показатели II группы

16

на 25-36%. Характерно, что в группе животных, получавших инфузионную терапию венофундином, уровень АД был сопоставим с контрольными значениями на протяжении 45 мин наблюдения.

УО и МОК в группах животных, получавших коллоидные препараты, изменялся неоднозначно. Так, при инфузии гелофузина, УО был выше, чем у нелеченных животных на 23%-26%. МОК составлял 111-119% от одноименного показателя II группы, снижаясь в течение часа на 9,5% от исходных значений. У животных, получавших венофундин, УО не только оставался стабильным в течение часа наблюдения, но и возрастал, превышая показатели II группы к 15-й мин на 37%, а к 60-й мин - уже на 62,5% (табл. 2). МОК возрастал в течение часа наблюдения на 6,5% от исходных значений, превышая показатели нелеченных животных на 31-44% на различных этапах эксперимента.

Волемическая поддержка коллоидами (группы V и VI) уменьшала метаболические сдвиги по сравнению с обожженными животными, не получавшими инфузионную терапию, однако отличия от контрольных значений были существенными. Так, при введении гелофузина (V группа) содержание лактата и глюкозы в сыворотке крови превышали нормативные значения на 37% и 56% соответственно, а у животных, получавших лечение венофундином (VI группа) - на 16% и 35% соответственно (табл. 3).

Введение коллоидных препаратов улучшало и сократительную функцию миокарда, повышая в различной степени силовые и скоростные параметры сократимости миокарда левого желудочка. Так, инфузия гелофузина (V группа) увеличивала СД на 36% и уменьшала ДД на 30% по сравнению с нелеченными животными (табл. 4). Аналогично изменялись и скоростные параметры сократимости: ССМЛЖ составила 124% от уровня II группы, а СРМЛЖ -121%. Гелофузин повышал устойчивость изолированных сердец к гипоксии, что проявлялось улучшением силовых и скоростных параметров сократимости (табл. 4, 5). Введение венофундина (VI группа) оказывало положительный эффект не только на системную гемодинамику, но и непосредственно на сократимость миокарда, о чем свидетельствуют данные табл. 4 и 5: СД

17

возрастало на 42%, а ДД снижалось на 36%. ССМЛЖ возрастала до 141%, а СРМЛЖ- до 125% от нелеченных животных. Более отчетливо положительный эффект венофундина проявлялся при 15-й мин гипоксической перфузии изолированных сердец: СД в левом желудочке в 1,5 раза превышало таковое у нелеченных животных, а ДД снижалось на треть (табл. 4); ССМЛЖ составляла 191%, а СРМЛЖ - 174% от показателей обожженных животных (табл. 5).

В VII и VIII группах, где животные получали инфузионную терапию сочетанием кристаллоидного и коллоидного растворов в соотношении 1:1, АД в течение часа наблюдения оставалось стабильным, достоверно не отличаясь от контроля и превышая на 40-65% уровень АД II группы (табл. 2). При сочетанной терапии кристаллоидным и коллоидным растворами (группы VII и VIII) УО снижался незначительно, составляя 83-89% от контрольных значений и превышая одноименный показатель животных без инфузионной терапии на 44-75%. Колебания МОК в группах животных, получавших сочетанную волемическую поддержку, в течение 60 минут наблюдения были незначительны, составляя 90-95% от контрольных значений (табл. 2).

Сочетанная терапия кристаллоидным и коллоидным растворами в остром периоде тяжелой термической травмы минимизировала нарушения углеводного обмена и микроциркуляции. Это приводило к тому, что в VII и VIII группах уровень глюкозы и лактата достоверно не отличался от контрольных значений.

Инфузионная терапия сочетанием кристаллоидного и коллоидного препаратов в группах VII и VIII не только оказывала существенный положительный эффект на сократительную функцию миокарда обожженных животных, но и в большинстве случаев приближала показатели сократительной функции к условной норме. Так, СД к концу стабилизации и в VII, и в VIII группах животных мало отличалось от контрольных показателей, составляя 85% и 92%. ДД в группе VII снижалось по сравнению с нелеченными животными вдвое, превышая таковое в группе контроля на 24%, а в VIII группе не отличалось от показателей контрольной группы. СРМЛЖ в группе VII была на 20% ниже, а в VIII группе достоверно не отличалась от контрольных

18

значений. ССМЛЖ достоверно не отличалась от таковой в группе контроля, составляя 81% и 88% от контрольных значений соответственно. Проведение сочетанной инфузионной терапии в течение 60 мин после тяжелой термической травмы в группах VII и VIII существенно повышало толерантность миокарда к физической нагрузке. В ходе 15 минутной гипоксической пробы СД и ДД значимо отличались от контроля лишь на 5-й минуте гипоксической пробы в VII группе, а в группе VIII достоверно не отличались от контроля,. Не было выявляю также статистически значимых отличий oj условной нормы ДД в группе VIII, а также в группе VII на 15-й минуте гипоксической пробы. Скоростные показатели в ходе гипоксической пробы в группах VII и VIII также мало отличались от условной нормы (табл. 5). Так, статистически значимо отличались ССМЛЖ в группе VII на 15-й минуте, а СРМЛЖ в группе VII на 5-й и 15-й минутах, в группе VIII - на 5-й минуте гипоксической пробы.

Статистически значимое повышение уровня АД в сериях опытов, где животным вводились только кристаллоидные растворы, наблюдалось лишь в течение 15-30 минут от начала инфузии. Вместе с тем, у животных, получавших инфузионную терапию коллоидами (V и VI группы), либо сочетанную терапию кристаллоидами и коллоидами (VII и VIII группы), АД на протяжении всего периода наблюдения было достоверно выше, чем у животных без волемической поддержки. Таким образом, любой вариант инфузионной терапии в раннем периоде термической травмы положительно влиял на уровень АД. Однако максимальной его коррекции удавалось достичь путем сочетанной инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов.

Ни один из вариантов инфузионной терапии не позволял повысить УО до уровня контрольных животных. В то же время, он был достоверно выше по сравнению с -животными, не получавшими волемическую поддержку или получавшими инфузионную терапию 0,9% раствором хлорида натрия, в группах IV, VI, VII и VIII на всех этапах наблюдения. Восполняя в различной степени дефицит объема циркулирующей крови, инфузионная терапия увеличивает венозный возврат к сердцу, увеличивая УО. Во всех группах

19

обожженных животных МОК статистически значимо отличался от такового в контроле. Это указывает на то, что ни один из вариантов инфузионной терапии не позволил нивелировать негативное влияние термической травмы на системную гемодинамику. Тяжелый ожог неизбежно вызывал гипоксическое повреждение органов и тканей, что влияло на кислотно-основное состояние и гликемию'(как следствие активации симпатоадреналовой системы).

Таким образом, тяжелая термическая травма у крыс обусловливает снижение артериального давления, ударного объема и минутного объема кровообращения. Инфузионная терапия, проводимая в течение часа после нанесения термической травмы, в различной степени компенсирует нарушения системной гемодинамики. Наиболее благоприятно на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы влияла волемическая поддержка, осуществляемая сочетанием кристаллоидного (стерофундин изотонический) и коллоидного (гелофузин или венофундин) растворов (группы VII и VIII).

Все варианты инфузионной терапии улучшали работу изолированного сердца по сравнению с обожженными животными без инфузионной терапии (группа II). Статистически значимые отличия от II группы по уровню силовых показателей сократимости миокарда на всех этапах эксперимента отмечались в группах IV-VIII, скоростных - IV, VII и VIII. Достоверные отличия СД и ДД от таковых в III группе на всех этапах эксперимента выявлялись в группах IV, VII, VIII, ССМЛЖ и СРМЛЖ - в группах VII и VIII.

Изменения силовых (уменьшение СД и нарастание ДД левого желудочка) и скоростных (снижение ССМЛЖ и СРМЛЖ) показателей работы изолированного сердца в конце периода стабилизации во II группе позволяют говорить о кардиодепрессии, формирующейся в течение часа с момента нанесения термической травмы. Наилучшее влияние на сократимость миокарда обожженных животных в эксперименте оказала инфузионная терапия в виде сочетания кристаллоидного и коллоидного растворов в соотношении 1:1.

Инфузионная терапия, проводимая в течение часа после нанесения термической травмы, способствовала уменьшению нарушений кислотного

основного состояния, приближая рН артериальной крови к нормальным значениям. рН артериальной крови животных VI, VII и VIII серий опытов достоверно не отличался от контрольных значений. Кроме того, значения рН артериальной крови животных IV-VIII групп статистически значимо превышали аналогичный показатель животных II группы (табл. 3). Статистически значимые отличия уровня глюкозы и лактата в плазме артериальной крови по сравнению с нелеченными животными (группа II) и с животными, получавшими инфузионную терапию 0,9% раствором хлорида натрия (III группа), были выявлены в группах IV-VIII (табл.).

В группах животных, получавших волемическую поддержку сочетанием кристаллоидного и коллоидного растворов, не было выявлено статистически значимых отличий показателей углеводного обмена (табл. 3) от интактных животных. В связи с этим, вероятно, можно считать степень компенсации системной гемодинамики достаточной для профилактики гипоксических и ишемических повреждений органов и тканей.

Термическая травма

Увеличение содержания белка и рост онкотического давления в интерстиции

Т

Л

Повышенная проницаемость

Сосудистой стенки

_L

Клеточных мембран

Выход жидкой части

крови в интерстициальное пространство

I

Увеличение осмотического давления в обожженных тканях

Болевая импульсация

Активация САС

Переход интерстициалыгай жидкости в клетки -1-

Кардио-токсический эффект катехоламинов

Циркуляторная гипоксия

Острая сосудистая и сердечная

недостаточность - { -

Изменение реологических свойств крови

ССДедостаточность кровообращения

Рис. 2. Блок-схема патогенеза формирования недостаточности кровообращения при тяжелой термической травме

Таким образом, инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, проводимая в раннем периоде тяжелой термической травмы у

крыс, уменьшает гемодннамические и метаболические нарушения (рис.-2). В эксперименте оптимальными вариантами инфузионной терапии в раннем периоде ожоговой травмы были комбинации стерофундин изотонический + венофундин, а также стерофундин изотонический + гелофузин.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ моделирования тяжелой термической травмы позволяет в эксперименте воспроизводить стандартные ожоги определенной площади и глубины и изучать патогенетические факторы формирования недостаточности кровообращения в раннем периоде термической травмы.

2. Тяжелая термическая травма вызывает нарушение системной гемодинамики и обмена веществ, что проявляется уменьшением ударного и минутного объема сердца, снижением сердечного индекса и артериального давления, тахикардией, ацидозом, гипергликемией и гиперлактатемией.

3. Ожоговая травма вызывает кардиодепрессию, отчетливо выраженную при перфузии изолированных сердец, что проявляется снижением силовых и скоростных параметров сократительной функции миокарда, повышенным выходом из кардиомиоцитов ферментов в коронарный проток, а также снижением резистентности сердца к гипоксии.

4. Инфузионная терапия в раннем периоде тяжелой термической травмы улучшает показатели системной гемодинамики и обмена веществ, уменьшает повреждения кардиомиоцитов, увеличивает силовые и скоростные параметры сократимости миокарда, повышает резистентность сердца к гипоксии. Наилучший эффект отмечается при сочетанной инфузионной терапии, включающей сбалансированный кристаллоидный раствор стерофундин и один из коллоидных растворов гелофузин или венофундин в соотношении 1:1

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Гольдзон, М.А. Сократительная функция миокарда крыс при ожоговой травме / М.А. Гольдзон, A.A. Малыгина, A.B. Ершов // Матер. II междунар. Пироговской студ. науч. конф. - М., 2007. - С. 461.

2. Гольдзон, М.А. Влияние термической травмы на сократительную функцию миокарда крыс и фагоцитарную активность лейкоцитов / М.А. Гольдзон, A.A. Малыгина // Актуальные проблемы патофизиологии: матер, конф. с международным участием - СПб., 2008. - С.25.

3. Гольдзон М.А. Сравнительная оценка различных вариантов инфузионной терапий при ожоговом шоке //Тез. Всерос. науч.-пракг. конф. анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2009. - С. 8-9.

4. Гольдзон, М.А. Системная гемодинамика крыс при тяжелой термической травме и влияние различных вариантов инфузионной терапии / М.А. Гольдзон, В.Т. Долгих // Жизнеобеспечение при критических состояниях: тез. докл. 13-й Всерос. конф. - М., 2011. - С. 55-56.

5. Гольдзон, М.А. Гемодинамические и метаболические нарушения у крыс при тяжелой термической травме и их коррекция / М.А. Гольдзон, В.Т. Долгих, А.О. Гирш, A.B. Ершов. // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - № 2 (30). - С 67-69.

6. Гольдзон, М.А. Нарушения сократительной функции миокарда крыс при термической травме и пути их коррекции / М.А. Гольдзон, В.Т. Долгих, А.О. Гирш // Профилактическая и клиническая медицина (Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова). - 2010. - № 2 (35). - С. 89-92.

7. Гольдзон, М.А. Влияние тяжелой термической травмы на сократимость и метаболизма сердца / М.А. Гольдзон, В.Т. Долгих // Общая реаниматология. - 2011. - Т.VII, № 1. - С. 11-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Li - летальность ОШ - отношение шансов

АД - артериальное давление САР - снижение абсолютного риска

АсАТ - аспартатаминотрансферраза СД - систолическое давление

ДЦ - диастолическое давление СОР - снижение относительного риска

да - доверительный интервал СРМЛЖ - скорость расслабления миокарда

левого желудочка

МОК - минутный объем ссмлж - скорость сокращения миокарда левого

кровообращения желудочка

ОР - относительный риск УО - ударный объем

На правах рукописи

ГОЛЬДЗОН Марина Александровна

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ И ЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ {экспериментальное исследование)

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск-2011

Подписано в печать 25.04.2011 Формат 60084/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр

 
 

Оглавление диссертации Гольдзон, Марина Александровна :: 2011 :: Омск

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Тяжелая термическая травма: вопросы патогенеза и инфузионной терапии (обзор литературы).

1.1. Распространенность и социальная значимость тяжелой термической травмы.

1.2. Патогенез тяжелой термической травмы.

1.3. Возможности терапии в остром периоде тяжелой термической травмы.

1.4. Краткая характеристика инфузионных сред.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Моделирование термической травмы.

2.2. Характеристика экспериментального материала.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Электрофизиологические методы исследования

2.3.2. Изучение функции и метаболизма изолированного сердца крыс.

2.3.3. Биохимические методы исследования.

2.4. Статистические методы исследования.

Глава 3. Моделирование термической травмы и анализ летальности экспериментальных животных.

3.1. Моделирование термической травмы.

3.2. Анализ летальности животных экспериментальных групп.

Глава 4. Гемодинамические и метаболические нарушения при тяжелой термической травме и их патогенетическая коррекция.

4.1. Гемодинамические нарушения при тяжелой термической травме и их патогенетическая коррекция.

4.2. Метаболические нарушения при тяжелой термической травме и их патогенетическая коррекция.

Глава 5. Функционально-метаболические нарушения сердца при тяжелой термической травме и их патогенетическая коррекция.

5.1. Нарушения сократительной функции миокарда крыс при термической травме и их патогенетическая коррекция

5.2. Нарушение метаболизма миокарда крыс при тяжелой термической травме и их патогенетическая коррекция

Глава 6. Обсуждение результатов.

 
 

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Гольдзон, Марина Александровна, автореферат

Актуальность исследования. Ежегодно, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, от ожогов страдает около 700 тысяч человек [14]. В течение года в европейских странах от термической травмы погибает около 60 тыс. человек [88, 111]. Из всех умерших в ожоговом шоке находилось 28% пострадавших, причем 9% пациентов имели ожоги менее 20% поверхности тела [2, 41, 118]. При глубоких ожогах площадью более 20% поверхности тела пострадавшего летальность возрастает до 82,2% [42, 44, 50]. Одной из главных причин высокой летальности среди пострадавших с тяжелыми ожогами является отсутствие единой концепции лечения этой категории пациентов. Все это требует более детального изучения механизмов развития и течения ожогового шока, а также совершенствования протоколов ведения пациентов с тяжелой термической травмой.

Ожоговая болезнь относится к наиболее тяжелой патологии, которая характеризуется выраженными общими и местными нарушениями, обусловленными мощной болевой импульсацией, гиповолемей и сгущением крови, гипоксией, эндогенной интоксикацией, активацией свободнорадикальных процессов и гиперэргической стрессорной реакцией [49]. Они влекут за собой возникновение комплекса патологических изменений внутренних органов, охватывающих практически все жизненно важные системы. Запускающиеся уже в первые часы ожоговой травмы повреждения тканей и органов с развитием ожоговой болезни трансформируются в полиорганную недостаточность, приводящую в дальнейшем к инвалидизации или даже смерти больного [1, 40]. Гиповолемия и гемоконцентрация на фоне централизации кровообращения, возникающей под воздействием катехоламинов, нарушают микроциркуляцию и ухудшают тканевую перфузию. Повреждение тканей ведет к попаданию в кровь «средних молекул» (лейкотриены, простагландины, свободные кислородные радикалы, гистамин), что вызывает дальнейшее повышение капиллярной проницаемости [68, 80, 99, 100].

Ожоговая травма вызывает тяжелые метаболические расстройства, нарушает работу всех звеньев системы доставки кислорода, в том числе снижение сердечного выброса, уменьшение содержания кислорода в артериальной крови и нарушение его утилизации [40, 77, 101, 108]. В таких условиях компенсация гемодинамических нарушений в большей степени осуществляется за счет значительного увеличения нагрузки на сердце. Именно поэтому уже на стадии ожогового шока патогенетическая терапия должна быть направлена не только на поддержание витальных функций организма, но и на профилактику развития органной недостаточности, что представляется возможным только при условии максимальной коррекции развивающихся в ходе ожогового шока нарушений, в первую очередь — гемодинамических [3, 115].

Важнейшим патогенетическим фактором формирования органной недостаточности при ожоговом шоке считается гиповолемия, обусловливающая гипоперфузию и ишемическое повреждение органов и тканей [73, 78, 96, 105], поэтому эффективность коррекции гиповолемии в ранние сроки тяжелой термической травмы существенно влияет на течение ожоговой болезни. Инфузионная терапия направлена на поддержание гемодинамики обожженного. При ожоговом шоке, в отличие от шоков другой этиологии, в течение первых 8 часов принята «бесколлоидная схема» инфузионной терапии [4, 40, 58, 61, 112]. В этот период наиболее физиологичным считается применение раствора лактасола, который после 8-12 часов, при адекватной инфузионной терапии и нормализации показателей кислото-основного состояния, желательно сменить на раствор Рингера [58, 128]

После первых 8 часов с целью лечения и профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, восполнения объема циркулирующей плазмы и компенсации гемодинамических нарушений в терапию следует включать нативные коллоиды (свежезамороженная плазма) и/или препараты гидроксиэтилкрахмала: венофундин, волювен [58]. Однако ряд авторов указывает на целесообразность использования в инфузионной терапии острого периода тяжелой термической травмы таких современных коллоидных растворов, как гелофузин [40]. Вместе с тем, в литературе отсутствуют публикации о неэффективности использования современных коллоидных растворов в лечении больных с тяжелой термической травмой в течение первых суток.

Цель исследования - на основе изучения механизмов послеожоговой недостаточности кровообращения патогенетически обосновать целесообразность использования средств инфузионной терапии для коррекции гемодинамических нарушений и повреждений сердца.

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте модель тяжелой термической травмы, позволяющую получать ожоги Н-ША степени тяжести площадью 20% поверхности кожного покрова.

2. В условиях целостного организма изучить показатели системной гемодинамики и биоэлектрическую активность сердца в раннем периоде тяжелой термической травмы.

3. На модели изолированного изоволюмически сокращающегося сердца крысы изучить функционально-метаболические нарушения миокарда и его чувствительность к гипоксии при термических ожогах II-ША степени.

4. Оценить эффективность использования кристаллоидных и коллоидных растворов в раннем послеожоговом периоде для уменьшения гемодинамических нарушений и термических повреждений сердца.

Научная новизна. В эксперименте на белых крысах разработан метод моделирования тяжелой термической травмы, позволяющий наносить ожоги контролируемой площади и глубины. Установлено, что тяжелая термическая травма вызывает функционально-метаболические нарушения, проявляющиеся в уменьшении ударного объема и минутного объема кровообращения, тахикардии, снижении артериального давления, ацидозе, гипергликемии и гиперлактатемии.

Выявлено, что ожоговая травма вызывает кардиодепрессию, проявляющуюся снижением силовых и скоростных показателей сократимости миокарда, сопровождается деструкцией клеточных мембран кардиомиоцитов и повышает чувствительность сердца к гипоксии.

Впервые в эксперименте установлено, что проведение сочетанной волемической поддержки с использованием сбалансированного кристаллоидного (стерофундин) и коллоидных (гелофузин, венофундин) инфузионных сред в раннем периоде тяжелой термической травмы благоприятно влияет на выживаемость животных, улучшает параметры центральной гемодинамики, уменьшает функционально-метаболические нарушения сердца.

Практическая значимость. Результаты исследования углубляют представления о механизмах формирования недостаточности кровообращения и функционально-метаболических нарушениях сердца, возникающих при тяжелой термической травме. Результаты исследования могут послужить теоретическим базисом для усовершенствования протоколов инфузионной терапии с использованием современных коллоидных и кристаллоидных препаратов с целью уменьшения гемодинамических и кардиальных нарушений в раннем периоде тяжелой термической травмы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, а также в научно-исследовательской работе Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на итоговых научных студенческих конференциях Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006, 2007 и 2008); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); X научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2009); заседании научного медицинского общества патофизиологов и анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2010), 13-й Всероссийской конференции* «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2011);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод моделирования тяжелой термической травмы позволяет воспроизводить в эксперименте стандартные ожоги контролируемой площади и глубины.

2. Тяжелая термическая травма вызывает недостаточность кровообращения со значительным снижением ударного объема и минутного объема кровообращения, артериального давления, а также выраженные функционально-метаболические нарушения миокарда, проявляющиеся кардиодепрессией, снижает резистентность сердца к гипоксии.

3. Использование сред инфузионной терапии (кристаллоидов и коллоидов) в раннем периоде тяжелой ожоговой травмы уменьшают гемодинамические и метаболические нарушения, повышают сократимость миокарда, уменьшают тяжесть деструкции клеточных мембран миокарда и улучшают энергетическое обеспечение сократительной функции сердца.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из «Введения», «Обзора литературы», описания материала и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 13 таблицами. Список использованной литературы включает 147 источников, из них 69 - зарубежных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Недостаточность кровообращения при тяжелой термической травме и ее патогенетическая коррекция"

выводы

1. Разработанный способ моделирования тяжелой термической травмы позволяет в эксперименте воспроизводить стандартные ожоги определенной площади и глубины и изучать патогенетические факторы формирования недостаточности кровообращения в раннем периоде термической травмы.

2. Тяжелая термическая травма вызывает нарушение системной гемодинамики и обмена веществ, что проявляется уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения, снижением сердечного индекса и артериального давления, тахикардией, ацидозом, гипергликемией и гиперлактатемией.

3. Ожоговая травма вызывает кардиодепрессию, отчетливо выраженную при перфузии изолированных сердец, что проявляется снижением силовых и скоростных параметров сократительной функции миокарда, повышенным выходом из кардиомиоцитов ферментов в коронарный проток, а также снижением резистентности сердца к гипоксии.

4. Инфузионная терапия в раннем периоде тяжелой термической травмы улучшает показатели системной гемодинамики и обмена веществ, уменьшает повреждения кардиомиоцитов, увеличивает силовые и скоростные параметры сократимости миокарда, повышает резистентность сердца к гипоксии. Наилучший эффект отмечается при сочетанной инфузионной терапии, включающей сбалансированный кристаллоидный раствор стерофундин и один из коллоидных растворов гелофузин или венофундин в соотношении 1:1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что в остром периоде тяжелой термической травмы формируется недостаточность кровообращения, в патогенез которой, наряду с гиповолемией и болевой импульсацией, значительный вклад вносит повреждение сердца. Развиваясь уже в первые минуты ожогового шока, недостаточность кровообращения компенсируется в некоторой степени за счет возрастания нагрузки на миокард и увеличения частоты сердечных сокращений. Однако-уже через 15 минут после нанесения термической травмы в эксперименте отмечалось снижение артериального давления, ударного объема и минутного объема кровообращения, что свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей обожженного организма. В то же время, чрезмерная нагрузка на миокард нарушает энергообмен кардиомиоцитов, что проявляется нарушением сократимости и снижением толерантности к гипоксии. . Оценка сократительной функции миокарда на модели изолированного изоволюмически сокращающегося, сердца, выявила преимущественное нарушение процессов расслабления миокарда с формированием диастолической дисфункции. .Изменения системной гемодинамики сказываются и на тканевом метаболизма, что в эксперименте проявлялось гипергликемией, гиперлактатемией' и. ростом рН крови обожженных животных.

Инфузионная терапия, проводимая в течение часа после нанесения термической-травмы, положительно влияла на системную гемодинамику обожженных животных. Причем проведение сочетанной инфузионной терапии смесью сбалансированного кристаллоидного (стерофундин изотонический) и одного из коллоидных (гелофузин, венофундин) препаратов в соотношении 1:1 позволяло наиболее эффективно компенсировать нарушения системной» гемодинамики, приближая показатели к условной норме. В связи с уменьшением нагрузки на миокард в течение часа после нанесения термической травмы, а также на фоне улучшения микроциркуляции (о чем свидетельствовали улучшающиеся показатели уровня глюкозы, лактата и рН плазмы крови) закономерно уменьшалось и повреждение миокарда наряду с другими органами и тканями. На модели изолированного изоволюмически сокращающегося сердца в группах животных, получавших сочетанную инфузионную терапию, также отмечалось улучшение силовых и скоростных показателей сократимости миокарда со значительным уменьшением диастолической дисфункции и ростом толерантности миокарда к гипоксии.

Безусловно, вопрос состава волемической поддержки пациентов с тяжелой термической травмой в первые часы ожогового шока на сегодняшний день остается открытым. Однако экспериментальные исследования, показывающие эффективность включения в состав инфузионной терапии наряду с современными кристаллоидными препаратами современных коллоидных сред, подтвержденную снижением летальности и улучшением основных показателей системной гемодинамики, обмена веществ и сократимости миокарда, могут послужить поводом для клинических исследований оценки эффективности сочетанной инфузионной терапии.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гольдзон, Марина Александровна

1. Алексеев A.A. Интенсивная терапия при ожогах / A.A. Алексеев // Медицинский вестник. 2006. - №1. - С. 16.

2. Алексеев A.A. Проблемы организации и состояниеспециализированной помощи обожженным России / A.A. Алексеев,

3. В.А. Жегалов, A.A. Филимонов,- В.А. Лавров // I съезд комбустиологов

4. России: сборник научных трудов. М., 2005. - С. 3.

5. Альес В.Ф. Патофизиологические механизмы нарушения доставки,потребления и экстракции кислорода при критических состояниях.

6. Методы их интенсивной терапии / В.Ф. Альес, В.А. Степанов, Ю.В.

7. Гольдина // Вестн. интенсив, терапии. 1998. - № 2. - С. 8-10.

8. Антонов A.A. Гемодинамика для клиницистов / A.A. Антонов. — М. :

9. Аркомис Профи TT, 2004. 256 с.

10. Арьев Т.Я. Термические поражения. Л., 1966

11. Баталов М.И. Влияние натрия гипохлорита на некоторые физико-химические показатели крови ожоговых больных / М.И. Баталов, Г .Я. Левин // Эфферент. терапия. 2001. - Т. 7, № 4. - С. 62-66.102

12. Башинский С.Е. Эпидемиологические и биостатические термины, используемые для представления результатов исследований / С.Е. Башинский // Междунар. журнал медицинской практики. 1997. - № 1. -С. 5-6.

13. Болякина Г.К. Примеры рандомизированных исследований в интенсивной терапии / Г.К. Болякина, И.О. Закс // Новости науки и техники. Серия. Медицина. Выпуск. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология. 2002. - № 2. - С. 22-28.

14. Боун Р. Сепсис и септический шок / Р. Боун // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск : Тромсе, 1995. - С. 125-139.

15. Бэлк Р. Патофизиология септического шока / Р. Бэлк // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск : Тромсе, 1995.-С. 140-145.

16. Вазина И.Р. Термическая травма: летальность, причины смерти, диагностические ошибки и ятрогенные осложнения / И.Р. Вазина, С.Н. Бугров, С.А. Бухвалов // II съезд комбустиологов России: сборник научных трудов. М., 2008. - С.11-13.

17. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М. : Медиа Сфера, 2001. - 392 с.

18. Власов В.В. Как читать медицинские статьи. Часть 3. Исследования и течения прогноза болезни. / В.В. Власов // Междунар. журнал медицинской практики. 1997. - № 2. - С. 7-10.

19. Воздвиженский С.И. Термическая травма у детей / С.И. Воздвиженский, B.C. Окатьев, Л.И. Будкевич и соавт. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - №5. - С. 54-58.

20. Гельфанд В.Б. Ожоговая энцефалопатия: (формирование, клиника, лечение) / В.Б. Гельфанд, Г.В. Николаев // Acta Chir. Plast. 1986. -Т.28, №2. - P. 105-113.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. -М. : Практика, 1998. 459 с.

22. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, A.A. Генкин. JL, 1973.- 186 с.

23. Дане A.JL Потребность в доказательной медицине и возможности ее внедрения в развивающихся странах / A.JI. Дане, Л.Ф. Дане // Междунар. журнал медицинской практики. 1997. - № 1. - С. 17-19.

24. Двойрин В.В. Какие публикации заслуживают доверия практического врача? / В.В. Двойрин // Междунар. журнал медицинской практики. — 2001.-№2.-С. 24-26.

25. Доказательная медицина (редакционная статья) // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - № 8. - С. 3-9.

26. Долгих В.Т. Повреждение и защита сердца при острой смертельной кровопотере: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Т. Долгих. Томск, 1987.-40 с.

27. Еременко A.A. Опыт использования гелофузина в практике реанимации и интенсивной терапии // Анест. и реаниматол., 2001. № З.-С. 8-13.

28. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиолога / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1976. - 459 с.

29. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия / А.П. Зильбер. -Петрозаводск : ПетрГУ, 2000. 120 с.

30. Зильбер А.П. Логика развития интенсивной терапии критических состояний / А.П. Зильбер. // Анест. и реаниматол. 1999. - № 1. - С. 10-13.

31. Зильбер А.П. ПОН как новый вид патологии: клиническая физиология, интенсивная терапия, профилактика / А.П. Зильбер // Актуальные проблемы медицины критических состояний. Вып. 7. - Петрозаводск : ПетрГУ, 2000.-С. 71-92.

32. Иванов Г.Г. Анализ системной гемодинамики и функционального состояния миокарда у больных в критических состояниях / Г.Г. Иванов // Анест. и реаниматол. 1996. - № 5. - С. 10-13.

33. Иванов Ю.И. Обработка результатов медико-биологических исследований / Ю.И. Иванов, О.И. Погорелик. М. : Медицина, 1999. -132 с.

34. Интегральная реография тела как метод оценки состояния системы кровообращения при хирургических заболеваниях / ИС. Колесников, М.И. Лыткин, М.И. Тищенко, K.M. Лысенко // Вестн. хирургии. — 1981. -Т. 126, №1.- С. 9-19.

35. Каменская В.И. Методология доказательной медицины в клинической практике специалистов по медицине критических состояний / В.Н. Каменская, М.А. Каменская, Г.К. Болякина // Вестн. интенсив, терапии. -2000.-№2.-С. 3-11.

36. Капелько В.И. Эволюция концепций и метаболическая основа ишемической дисфункции миокарда / В.И. Капелько // Кардиология. -2005.-№9.-С. 55-61.

37. Карпицкий В.В. Определение сердечного выброса у мелких лабораторных животных методом тетраполярной реографии / В.В. Карпицкий, C.B. Словеснов, P.A. Рерих // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1986. - № 1. - С. 74-77.

38. Кишкун A.A. Доказательная лабораторная медицина / A.A. Кишкун, ' С.Л. Арсенин, О.Л. Кольченко // Клиническая лабораторнаядиагностика. 2005. - № 5. - С. 25-31.

39. Кононов A.B. Критерии доказательной медицины в разработке морфологического прогноза болезни / A.B. Кононов, М.А. Ливзан // Материалы V Межрегиональной научной конференции. Челябинск. 2001.-С. 68-72.

40. Кононов A.B. Медицина, основанная на доказательствах, в практике клинического патолога / A.B. Кононов, М.А. Ливзан // Сибирский консилиум. 2002. - № 2 (26). - С. 18-22.

41. Кочетыгов Н.И. О способах воспроизведения термических ожогов в эксперименте. Л., 1964.

42. Кочетыгов Н.И. Инфузионная терапия ожогового шока с использованием новых плазмозаменителей. Нижний Новгород, 1998.

43. Крылов K.M. Опыт оперативного лечения обширных глубоких ожогов / K.M. Крылов, Д.А. Козулин // VII Всерос. науч.-практ. конф. по проблеме термических поражений: сборник научных трудов. -Челябинск, 1999. С. 181-182

44. Кудзоев O.A. Осложнения и летальность при локальных ожогах / O.A. Кудзоев, П.Н. Тютюма // VI съезд травматологов и ортопедов России: сборник научных трудов. Нижний Новгород, 1997. - С. 102.

45. Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. В.В. Меньшикова. М. : Медицина, 1997. - 179 с.

46. Ларионов И.Ю. Современные стандарты интенсивной терапии тяжелообожженных / И.Ю. Ларионов, A.A. Алексеев, A.B. Васильев //1 съезд комбустиологов России: сборник научных трудов. М., 2005. -С. 64-65.

47. Легеза В.И., Хребтови В.Н., Зиновьев Е.В. Актуальные вопросы экспериментального моделирования термических ожогов кожи//Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 2004, №3.

48. Лейдерман И.Н. Базовые принципы проведения интенсивной терапии в неотложной хирургии / И.Н. Лейдерман, А.Л. Левит // Вестник УрГМА. Спец. выпуск. Екатеринбург, 1998. - С. 195-199.

49. Лукьянова Л.Д. Роль биоэнергетических нарушений в патогенезе гипоксии / Л.Д. Лукьянова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2004. - № 2. — С. 2-11.

50. Мартусевич А.К. Метаболические аспекты патогенеза ожогового эндотоксикоза / А.К. Мартусевич, С.П. Перетягин, И.Е. Погодин // Патолог, физиология и эксперим. терапия. 2009. - № 1 . — С. 30-37.

51. Матвеенко A.B. Зависимость исходов ожоговой травмы от сроков начала инфузионной терапии / A.B. Матвеенко, С.Г. Григорьев, A.A. Баткин // II съезд комбустиологов России: сборник научных трудов. — М., 2008. -С. 113.

52. Меерсон Ф.З. Адаптация сердца- к большой нагрузке и сердечная недостаточность / Ф.З. Меерсон. М.: Наука, 1975. - 264 с.

53. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца / Ф.З. Меерсон. М.: Медицина, 1984.-272 с.

54. Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия / И.Н. Мокеев. М., 2002. - 232 с.

55. Мохов О.И. Критерии научной достоверности при планировании и оценке результатов клинических испытаний / О.И. Мохов // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - № 8. - С. 75-80.

56. Определение сердечного выброса методом тетраполярной грудной реографии и его метрологические возможности / Ю.Т. Пушкарь и др. // Кардиология. 1977. - № 7. - С. 85-90.

57. Остапченко Д.А. Транспорт и потребление кислорода у больных в критических состояниях / Д.А. Остапченко, Е.В. Шишкина, В.В. Мороз // Анест. и реаниматол. 2000. — № 2. - С. 68-71.

58. Парамонов Б.А., Порембский Я. О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство. СПб., 2000. - 480 с.

59. Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия. М.: Бином, 2005. - 315 с.

60. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев и др.. СПб., 2003.-432 с.

61. Применение препарата «Хаймикс» в комплексном лечении тяжелообожженных / А.А.Алексеев и др. // Вестник интенсивной терапии. 2006. - № 4. - С. 44-46.

62. Проблемы организации и состояние специализированной помощи обожженным в России / A.A. Алексееви др. // I съезд комбустиологов России: сборник научных трудов. М., 2005. - С. 3-4.

63. Ройтман Е.В., Морозов Ю.А. Гемореологические эффекты препарата гелофузин // Вестник службы крови Росси. 2002. № 2. - С. 20-22.

64. Рябов- Г.А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний / Г.А. Рябов // Анест. и реаниматол. 1999. - № 1. - С. 10-13.

65. Саматов И.Ю. Возможности улучшения интенсивной терапии острого периода тяжелой термической травмы на современном этапе / И.Ю. Саматов // II съезд комбустиологов России: сборник научных трудов.1. М:,2008.-С. 120-121.

66. Северин Е.С. Биохимические основы патологических процессов / Е.С. Северин. М. : Медицина, 2000. - 304 с.

67. Скворцов Ю. Р., Петрачков С. А. Сортировка тяжелообожженных при массовом поступлении // Прилож. к Нижегородскому мед. журн. «Комбустиология». 2004. С. 53-54.

68. Спиридонова Т.Г. Системный воспалительный ответ и полиорганная дисфункция у обожженных / Т.Г. Спиридонова, C.B. Смирнов //1,съезд комбустиологов России: сборник научных трудов. — М., 2005. С. 98.

69. Ступаков И.Н. Рандомизированные исследования — проблемы и перспективы / И.Н. Ступаков, И.В. Самородская // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. - Т. 2, № 5. с. 12-15.

70. Филимонов A.A. Анализ летальности у обожженных / A.A. Филимонов, A.B. Толстов, В.Ю. Королев // Комбустиология на рубеже веков. М., 2000. - С.34.

71. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М. : Медиа Сфера, 1998.-352 с.

72. Царенко С.В.Доказательная медицина и критические состояния / С.В. Царенко, Г.К. Болякина // Вестн. интенсив, терапии. 2003. - № 1. — С. 79-82.

73. Чмырев И.В. Гемотрансфузионная терапия при различных способах лечения глубоких ожогов / И.В. Чмырев, В.В. Дуйко, Д.А. Остапенко // II съезд комбустиологов России: сборник научных трудов. М., 2008. -С. 127-128.

74. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология / В.Ю. Шанин. СПб.: Специальная литература, 1998. - 569 с.

75. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний / В.Ю. Шанин. -СПб. : ЭЛБИ СПб., 2003. - С. 304-382.

76. Шок (Патогенез и экспериментальная терапия) / под ред. И.В. Богадельникова, В.З. Харченко, С.И. Шпака. Киев: Здоров'я, 1988. — 151 с.

77. Штабель A.B. Изменения электролитного баланса в период ожогового шока / A.B. Штабель, Г.В. Мартынов // Комбустиология на рубеже веков.-М., 2000. -С. 115.

78. Шулаева Н.М. Особенности инфузионной терапии у больных с тяжелой термической травмой / Н.М. Шулаева, Е.В. Куспиц, В.В. Щуковский // II съезд комбустиологов России: сборник научных трудов. -М., 2008. С. 130-131.

79. Adams H.R. Contractile function of heart muscle from burned guinea pigs /

80. H.R. Adams, C.R. Baxter, J.L. Parker // Circ Shock. 1982. - Vol. 9. - P. 63-73.

81. Alien R.G. Oxidative stress and gene regulation / R.G. Alien, M. Tressim // Free Radical. Biol. Med. 2000. Vol. 28. - P. 463-499.

82. Aller M.A. Neuro-immune-endocrine functional system and vascular payhology / M.A. Aller, J.L. Arias, L. Lorente // Med. Hypothesis. 2001. -Vol. 57.-№5.-P. 561-569.

83. Ashbum M.A. Burn pain: The management of producedure-related pain / M.A. Ashbum // J.Burn Care Rehab. 1995. - Vol. 16. - P. 365-71.

84. Astiz M.E. Pathophysiology and treatment of circulatory shock / M.E. Astiz, E.C. Rackow, M.H. Weil // Crit. Care Clin. 1993. - Vol. 4. - P. 183-203.

85. Baigorri F. Oxygen delivery in critical illness / F. Baigorri, J.A. Russell // Crit. Care. Clin. 1996. - Vol. 12. - P. 971-994.

86. Boldt J., Duce M., Kumle B. et al. Influence of different volume replacement strategies on inflamaftion and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery // Intensive Care Med. 2004/ -Vol. 30.-P. 416-422.

87. Carden D.L. Pathophysiology of ischemia-reperfusion injury / D.L. Carden, D.N. Grander // J.Pathol. 2000. Vol. 190. - P. 255-66.

88. Cetinkale O. The effect of antioxidant therapy on cell-mediated immunity following burn injury in an animal model / O. Cetinkale, O. Senel, R. Bulan // Burns. 1999. Vol. 25. - P. 113-8.

89. Choundhry M.A. Alcohol, burn injury, and the intestine / M.A. Choundhry,

90. H. Chaundry // J. Emergencies, Trauma and Shock. 2008. - Vol. 2. - P. 81-87.

91. Cornwell E.E. The critical care of the severely injured patient-I. Assessing and improving oxygen delivery / E.E. Cornwell, F. Kennedy, J. Rodriguez // Surg. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 76. - P. 959-969.110

92. Coudray C. Determination of salicylate hydroxylation products as an vivo oxidative stress marker / C. Coudray, A. Favier // Free RAdic Biol Med. — 2000. Vol. 29. - P. 1064-70.

93. Dastych M. New parameters of oxygen metabolism in clinical practice / M. Dastych, I. Cundrle // Vnit.r Lek. 1994. - Vol. 9. - P. 609-13.

94. Dauberschmidt R. Increased oxygen affinity contributes to tissue hypoxia in critically ill patients with low oxygen delivery / R. Dauberschmidt, H. Mrochen, W. Kuckelt // Adv. Exp. Med. Biol. 1994. - Vol. 7. - P. 781788.

95. Dhainaut J.F. Practical aspects of oxygen transport: Conclusions and recommendations of the Round Table Conference / J.F. Dhainaut, J.D. Edwards, A.F. Grootendorst F.R// Intensive Care Med. 1990. - Vol: 16. -P 179-80.

96. Diodato M.D. Gender differences in the inflammatory response and survival following haemorrhage and subsequent sepsis / M.D. Diodato, M.W. Knoferl, M.G. Schwacha // Cytokine. 2001. - Vol. 14. - P. 162-9.

97. Edwards J.D. Oxygen transport in the critically ill / J.D. Edwards // Confed Aust CritCare Nurses J. 1991. - Vol. 12. - P. 26-28.

98. Elgjo G.I; Burn resuscitation with two doses of 4 mL/kg hypertonic saline dextran provides, sustained fluid sparing: A 48-hour prospective study in conscious sheep / G.I. Elgjo, D.L. Traber, H.K. Hawkins // J. Trauma. — 2000.-Vol. 49.-P. 251-63.

99. Epstein C.D. Oxygen transport variables in the identification and treatment of tissue hypoxia / C.D. Epstein, R.J. Henning // Heart Lung. 1993. - Vol. 6.-P. 328-345.

100. Fallen E.T. Apparatus for study of ventricular function and metabolism in the isolated rat / E.T. Fallen, W.G. Elliott, R. Gorlin // J. Appl. Physiol.1967. Vol. 22, № 4. - P. 836-839.

101. Forst H. Maximizing 02-transport in critical illness. A rational therapeutic concept? / H. Forst // Anaesthesist. 1997. - Vol. 1. - P. 46-52.

102. Gattinoni L. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients / L. Gattinoni, L. Brazzi, P. Pelosi // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333.-P. 1025-32.

103. Gerber D.R. Optimizing oxygen delivery in critical illness / D.R. Gerber // Ann. Pharmacother. 1994. - Vol. 11. - P. 1297-1299.

104. Gramm J. Effect of transfusion on oxygen transport in critically ill patients / J. Gramm, S. Smith, R.L. Gamelli // Shock. 1996. - Vol. 3. - P. 190-193.

105. Grange J.D. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis / J.D. Grange, X. Amiot // Gastroenterol. Clin. Biol. 2000. - Vol. 24, № 3. -P. 378-9.

106. Gupta M. Paediatric burns in Jaipur, India: An epidemiological study / M. Gupta, O.K. Gupta, P. Goil // Burns. 1992. - №18. - P. 63-7.

107. Gurbuz V. Oxidative organ damage in a rat model of thermal injury: the effect of cyclosporine A / V. Gurbuz, A. Corak, B.C. Yegen // Burns. -1997.-Vol. 23. P. 37-42.

108. Haycock J.W. Oxidative damage to protein and alterations to antioxidant levels in human cutaneus thermal injury / J.W. Haycock, D.R. Ralston, B. Morris //Burns. 1997. - Vol. 23. - P. 533-40.

109. Hayes M.A. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients / M.A. Hayes, A.C. Timmins, E.H. Yau // N. Engl. J. Med.-1994.-Vol. 330.-P. 1717-22.

110. Hayes M.A. Response of critically ill patients to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption. Relationship to outcome / M.A. Hayes, E.H. Yau, A.C. Timmins // Chest. 1993. - Vol. 3. -P. 886-895.

111. Hinds C. Manipulating hemodynamics and oxygen transport in critically ill patients / C. Hinds, D. Watson // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 19. - P. 1074-1075.

112. I-Ioeven J.G. Preoperative optimisation of oxygen delivery. Intensive care moves into preventive medicine / JIG. Hoeven, J. Olsman7/ Neth. J: Med.1999. Vol. 6. P.213-214.

113. Horton J.W. Left ventricular contractile dysfunction as a complication of thermal injury / J.W. Horton// Shock. 2004. - Vol. 22. - P. 495-507.

114. Hosnuter M. The effect of CAPE on lipid peroxidation and nitric oxide levels in the plasma of rats following thermal injury / M. Hosnuter, A. Gurel, O. Babuccu // Burns. 2004. - Vol. 30. - P. 121-5.

115. Huang Y. Roles of ischemia and hypoxia and the molecular pathogenesis of post-burn cardiac shock / Y. Huang, Z. Li, Z. Yang,// Burns. 2003; - Vol. 29.-P. 28-33.

116. Johnson P.C. Overview of microcirculatory oxygen measurements and their contribution to our understanding of oxygen delivery to tissue / P.C. Johnson// Adv. Exp. Med. Biol. 1998. - Vol. 3. - P.361-365.

117. Kao C.C. Acute burns. / C.C. Kao, W.L. Garner // Plast Reconstr Saurg.2000. Vol. 101. - P. 2482-93 .

118. Knichwitz G. Early onset; of regional intestinal ischemia can be: detected with carbon dioxide tension measurement inside the. peritoneal cavity / G. Knichwitz, T. Brussel, Pr. Reinhold // Anesth. Analg. 2000. - Vol. 91. - P. 1182-7.

119. Knoferl M.W. Female sex hormones, regulate macrophage function after trauma-hemorrhage and, prevent increased death rate from subsequent sepsis /M.W. Knoferl, M.K. Angele, M.D. Diodato // Ann. Surg. 2002. - Vol. 235.-P. 105-12.

120. Kumar P. Epidemiological study of burn . cases and their mortality experiences amongst adults from a tertiary level care centere / P. Kumar, A. Chaddha // Indian Journal of Community Medicine. 1997. - №4 (XXII). -P. 160-167.

121. Leach R.M. Oxygen transport-2. Tissue hypoxia / R.M. Leach, D.F. Treacher, // BMJ. 1998. - Vol. 11. -P. 1370-1373.

122. Loncar Z. The relationships between burn pain, nxiety and depression / Z. Loncar, M. Brans, V. Mickovic // Coll Antropol. 2006. - Vol. 30. - P 31925.

123. Lopez-Jimenez F. La interpretacion de los ensayos clinicos negatovos / F. Lopez-Jimenez, D. Pniagua, G.A. Lamas// Rev.Invest.Clin. — 1998. -Vol.50.-P. 435-440.

124. Maghsoudi H. Burns in diabetic patients / H. Maghsoudi, N. Aghamohammadzadeh, N. Khalili // J Diab Dev Ctries. 2008. - Vol. 28. -P. 19-25.

125. Nightingale P. Optimization of oxygen transport to the tissues / P. Nightingale // Acta Anaesthesiol. Scand. Suppl. 1993. - Vol. 3. - P. 32-36.

126. Oh T.E. Oxygen delivery and oxygen consumption / T.E. Oh, S.B. Bhatt// Anaesthesia. 1993. - Vol. 8. - P. 731-733.

127. Oldham K.T. Activation of complement by hydroxyl radical in thermal injury / K.T. Oldham, K.S. Guice, G.O. Till // Surgery. 1988. - Vol. 104. P. 272-9.

128. Parihar A. Oxidative stress and anti-oxidative mobilization in burn injury / A. Parihar, M.S. Parihar, S. Milen // Burns. 2008. - Vol. 34. - P. 6-17.

129. Rady M.Y. Patterns of systemic oxygen utilization in cardiac ischemic syndromes: oxygen utilization in cardiac ischemia / M.Y. Rady // Resuscitation. 1994. - Vol. 12. - P. 205-214.

130. Saez J.C. Superoxide raical involvement in the pathogenesis of burn shock / J.C. Saez, P.H. Ward, B. Gunther// Circ Shock. 1984. Vol. 12. - P. 229-39.

131. Samsel R.W. Oxygen delivery to tissues / R.W. Samsel, P.T. Schumacker // Eur. Respir. J. — 1991. Vol. 10.-P. 1258-1267.

132. Sener G. Melatonin improves oxidative organ damage in rat model of thermal injury / G. Sener, A.O. Sehirli, H. Satiroglu // Burns. 2002. - Vol. 28.-P. 419-25.

133. Shamimunisa M.B. Expression of nitric-oxide synthase in rat Kupffer cells is regulated by cAMP. / M.B. Shamimunisa., M. S. Olson J. // Biol. Chem. -1998. Vol. 273. P. 5073-5080.

134. Shoemaker W. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients / W.C. Shoemaker, P.L. Appel // N. Engl. J. Med. -1994. Vol. 27. - P. 1161-1165.

135. Shoemaker W.C. Measurement of tissue perfusion by oxygen transport patterns in experimental shock and in high-risk surgical patients / W.C. Shoemaker, P.L. Appel // Intensive Care Med. 1990. - Vol. 16. - P. 135144.

136. Shoemaker W.C. Oxygen transport and oxygen metabolism in shock and critical illness. Invasive and noninvasive monitoring of circulatory dysfunction and shock / W.C. Shoemaker // Crit. Care. Clin. 1996. - Vol. 4.-P. 39-69.

137. Shoemaker W.C. Pathophysiology, monitoring and therapy of acute circulatory problems / W.C. Shoemaker // Crit. Care Nurs. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 6, № 2. - P. 295-307.

138. Smiseth O.A. Atrioventricular filing dynamics, diastolic function and dysfunction / O.A. Smiseth, C.R. Thompson // Heart Fail. Rev. 2000. -Vol. 5.-№5.-P. 291-299.

139. Sparkes B.G. Mechanisms of immune failure in burn injury / B.G. Sparkes // Vaccine. 1993. - Vol. 11. - P. 504-510.

140. Spear J.F. Relationship between the scaler electrocardiogram and cellular electrophysiology of the rat heart / J.F. Spear // Rat Electrocardiogram. — Oxford, 1981.-P. 29-40.

141. Tsai A.G. Oxygen gradients in the microcirculation / A.G. Tsai, P.C. Johnson, M. Intaglietta // Appl. Physiol. 2003. - Vol. 95, № 5. - P. 201432.

142. Valen G. Signal transduction through nuclear kappa B in ischemia-reperfiision and heart failure// Basic Res Cardiol. 2003. - Vol. 99. - P. 1-7.

143. Vincent J.L. Determination of oxygen delivery and consumption versus cardiac index and oxygen extraction ratio / J.L. Vincent // Crit. Care. Clin. — 1996.-Vol. 12. P.995-1006.

144. Vincent J.L. Oxygen delivery in the critically ill / J.L. Vincent // Can. J. Anaesth. 1991. - Vol. 5. - P. 39-47.

145. Ward P.A. Pathophysiologic events to thermal injury of skin / P.A. Ward, G.O. Till // J.Trauma. 1990. - Vol. 30. - P. S75-9.

146. Wolfe R.R. Review: acute versus chronic response to burn injury / R.R. Wolfe // Circ Shock. 1981. - Vol. 8. - P. 10-15.

147. Yu M. Effect of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality rates in critically ill patients: A prospective, randomized, controlled study / M. Yu, M.M. Levy, P. Smith // Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21. - P. 8308.

148. Zander R., Adams H.A., Boldt J. et al. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen volumentrsatz // Anesth. Intens, notfallmed Schmerzther. -2005. Vol. 40.-P. 321-326.