Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Научные основы оздоровления условий труда врачей стоматологического профиля



АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР . ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НЛУЧН04ЮСВД0МТШЛКИЙ ИНСТИТУТ ШГИЙШ 'ГРУДА И ПР0ФЕССИ01ШШШХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АМН СССР

На правах рукописи

КАТАЕВА Валентина Аедреевна

УДК 614.266.6:616*31

НАУЧНЫЕ ОСНОВУ ОЗДОРОВЛЕНИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА " ВРАЧЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат, диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1989

Работа выполнена в Московском медицинском ордена Трудового Красного ¡Знамени стоматологическом институте имени Н.А.Семашко

Офипзалыше оппоненты: доктор мэдкцвнсках наук, профессор Широков Ю.Г. доктор медицинских наук, профессор Кириллов В.Ф. доятор ивдаптстх тук Тимохин Д.И.

о

Ведущая организация - 1-ый Московский ордена Ленина и ордена Трудового Нраоного Знамени медицинский институт им. И.М.Сечено!

Зещята диссертации состоится " " ____________ 19 г.

на заседаний специализированного совета Д 001.12.01 при ордена Трудового Красного Знамснш научно-исследовательском институте гягиенн труда и профессиональных заболеваний АМН СССР по адрес; 105275, Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " _ 19 г.

Учо -jJi секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор РоФ.Афанасьева

ШОДЩЮТЬ ШЧЩНУИ. Отсматология - относительна молодая, постоянно раввиваицаяся отрасль медицины, в которой занято свыше 120 тыояч врачей, ваквиашюс по чволендооти второе место -после участковых врачей-терапевтов, что свидетельствует о маосовсоти етой категории медицинских работников,

«Основвде задачи современной стоматологии - повышение качества -лечеййя и эффективная профилактика наиболее распространендах болезней зубов в полоотв рта. Их решение в значительной степени обусловлено Техничвскойоснащеннаотью рабочих квот стоматологов ивнедре-ниеы в практику новейших методов лечения, диагностики в предупреждения эаболеввййй.

Кроме «того, |кельая забывать и о той, что существенное влияние на качества и эффективность ок&ачввбиай лечебно-профилактической работа оказывает и состодаие здоровья оамих врачей (В.Ф.Кириллов, 1883),

Однако, результаты анализа заболеваемости врачей, регулярно ■ проводимого ЦК профсоюза медицииоких работников, констатируют ее высокий уровень на протяжения ряда лет.

Данные исследований отечественных и зарубежных авторов показывают, что труд врачей-стоматологов может сопровождаться воздействием рдда неблагоприятных для их здоровья производственных факторов, < а числе которых отмечаются зрительное и »национальное напряжение, защищенная рабочая поза, нерациональное освещение, опасность передачи инфекция, контакт с аллергенами и токсичными веществами, шум, зибрация, рентгеновское и лазерное излучения и некоторые другие ;и.М.Т1рахтенберг и соавт., 1984} Ю.П.Пальцев я соавт., 1986;

С

(. Ыс&х, <.Л., 1977; Т.Бакач, 1980; /И. Уеко^ 19ВО-, Н.Ръ'еА*, [984; Ш. ТихиЬ^ьк^, т.пи^лшаС, 1985 и др.). Данные атих авторов ¡видетельствуют о том,,что комплекс отмеченных факторов в стомато-

- г -

логических кабинетах отрицательно скааываетоя на состоянии вдоровья меддачнсквх работников стоматологического профиля, приведя к более высокому уровню их заболеваемости по сравнению о другим* специалистами-«« Диками (Л.Ы.Бврыиюва и соавт., 1961( И.В.йэСтенко, 2985). В.А.Капцов CI986) установил, что по уровне профессиональных вабо-левений стоматолог* занимают третье место после врачейгйнфекционио-Тов, в том числе фтизиатров, и патологоанатомов.

Таким сбрааом, приведенные даише свидетельствуют о недостаточности имеицихоя работ для решения задачи оздоровления втой многочисленной категории медицинских работников«

19 августе 2882 г. ЦК КПСС и Ш ССОР приняли постановление "О дополнительных мерах Во улучшению охраны здоровья населения", а котором перед здравоохранением страны были поставлена ответственные задачи, прививающие сосредоточить внимание на дальнейшем усилении * профилактики заболеваний путем улучшения условий труда, быта и отдыха, а также воспитания у людей сознательного отношения к сохранению и укреплению собственного здоровья,

7 февраля 2966 г. Президиумом ЦК профсоюзе медработников и Коллегией МЭ СССР в развитие предыдущего документе было принято постановление Н 46 "О комплексной программе "Здоровье" работников здравоохранения на 1986-1990 гг.*, в. котором планируются научные исследования по проблеме "Гигиена труда медицинских работников", в том числе и врачей стоматологического профиля» '

Необходимость разработки научно-обоснованных рекомендаций по оздоровлению условий труда врачей-стоматологов обуславливает актуальность теш настоящей работы.

- Работе выполнялась на кафедре общей гигй<?да Московского медицинского ордена рудового {фасного Знамени стоматологического института имени Н.А.Семашко по проблеме союзного значения 14.02 -

. - э -

"Научные основа ntiow труде в профессиональной патологии" по циану нвучло-иоодедоватадьских работ ШСИ мм, НД.Семашко, государст-ввиний регистрационный номер 01617002899,

1ЩЬ И ЗЩЗД ИСХЩШЯИЯ, Целью работы явилось научное обоснование, разработна в внедрение в практику комплекса лро^идактачес-ких рекомендаций, направленных на ооадяиве здоровых производствен--тх условий для медицинских работников стоматологического арофшя, работающих аа поликлиническом приема.

Дня достижения поставленной цели в неотоящей работе было необходимо решить штдуювде задачи»

- всолеАэвать s эксперименте н g натурных условиях основные факторы проаэводотввшшй сред» стоматологических кабинетов для обоснования гигиенических рекомендаций по оздоровление условий труда)

• яаучить профессиональную деятельность от<?метологов а зависимости от профиля специализации (терапия, хирургия, ортопедия) в выявить вйиянва специфики труда стоматологов на ооотояние основных- фи-i биологических функций, отракащих работоспособность и утомляемость организме} .

- провести баохимичеоний анализ рабочих поз стоматологов а их влияние на состояние здоровья)

- разработать комплекс профилактических мероприятий, направлен-, ных на оздоровление условий труда в стоматологических поликлиниках.

МЕТОДЫ И 0БШ1 ИССЛЕДОВАНИЙ. При наполнении работы использовались современные гигиенические, бактериологические, физиологические, вллергологичвские, социологические в отатвсгические методы о обработкой полученных данных на ЭВМ БЭСМ-4 и яИскр8-226**. В табл.1 приведены сводные денные по объему и методам проведенных исследований.

Гигиенические исследования проводились но общепринятым методикам в 23 стоматологических поликлиниках гг. Москвы и ТУлы я включала:

Таблица í

ошеш и hew пшщшашх иссадовАЖй

пп

Наименование разделов

Испольвуекые метода, тесты

Обьэм "*23 ~

1. Гигаештскай оценка аодяклншж:

- планировка

- микроклимат .

- освещенность

- йеиткляци.*

- исследования теплоощущешй

- бэктераалышя обсеменешшоть , - ,вум

- вибрация

- химический состав вовдуха

2. Гигиеническая оценка стоматологических, зуботохничеокдх материалов, оборудования»

-исследование рассеиваюйэй способности бормавдш (турбин), -исследование цитотоксических свойств стоматологических материалов.

-исследование цветопередачи, . -исследование еллергенкостя стоматологических материалов, -фотохропометраюш е исследования

3. Физиологические исследования:

- оценка работоспособности и утомляемости,

»

- биохимический анализ рабочих поз врачей

4. Заболеваемость медработников стоматологического, профиля:

- заболеваемость по дашшм опроса,

- заболеваемость с временной утратой трудоспособности,

- профессиональная заболеваемость

ОбщепрвнятымЕ ме-одама

•€000 аскеров 2000 земэров 1000 вамаров 1000 ответов ошше 600 проб

250 замеров ВО всмвров 43 проба

зфомато-масс-сцектршетрая

Использование фага ISO проб

Измерение 4-потен«, 280 eaisepo* Изморе кие алектро-проводимоотп водных суспензий 200 вамеров

Измерение гемолиза эритроцитов 100

Определение активности фагоцитоза макрофагов по характеру их ХЛ-ответв 100

визуально 6160 оценок

.Кожные пробы садие 200 проб Фотохронометрая 24 чел-ди»

Общепринятыми методами

Анкета

овише

1000 вослед.

30GQ «¡тук

Листок временной свыше нетрудоспособна 3000 штук

Карты учета и акты .....

расследования профзаболеваний я проф- свыше отравлен^ 4000 итук

- б -

щекку эдшиектурнониакаровочны* решений, измерение параметров икрокляуата (температур«, относительной влавностя, окоростя двэ-яняй воздуха), теплоощуиашай перосн&иа, освещенности работах мест, зума, вябрецяв, здагаческого состава воздуха, бактериальной обсеме— шнгдсгз дегадушой отида, оборудования и аиотруиентария, рук персо-!вяе, рвссоявенцэй способнсота борглашн, цветопередача источников -юкуоствекного ооэеаешщ» цнтотоксяческях свойств стоматологических !атераайов, а ташта фзтохронометражнне исследования трудового дня тачай,'

8кпвряменталъное доследование рессвиваищей способности борма-шн и тусбзн'проЕодалооь о иопольаовенвем индикаторных маироорга-аамов - бвкто'ро^ега Т^ и чувствительной й нэку культуры Е. с

'14*

йнаимогачесннв исследования работоспособности, утсияемоота, <бг>ема н концентрация внимания выполнялась по стандартным метода- , виг хронорвфяексоиатраи, динамометрии, корректуршк проб, пульсо- , тонометрия, а также теста "0А1Г, Проводился я биомеханический нелиз рабочих поэ врачей.

Аллергологаческве исследования выполнялись путем постановка оюшх проб! с кадкоотями - капельным методом по Ведрову и Долгову, порошками - компрессным методом по Ядаосону. Аллергены готовились, соответствии с рекомендациями А.С.Рабвна и А.А.Антоньева (1975).

Социологические исследования включали анкетный опроо, которым иди охвачены около 3000 медицинских работников стоматологического рофиля, работающих в 150 поликлиниках 84 городов РСФСР.

Изучалась заболеваемость по материалам аннетного опроса, эабо-еваемость с временной утратой трудоспособности и профессиональная вболеваемость.

Заболеваемость о временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) 916

- е -

круглогодовых лиц проводилась полицевым методом эа 3 года»

Профессиональная ааболеваемость стоматологов в средних меди-цвнсхвх работников стоматологического профиля изучалась ретроспективно ее 10 лет (1976-1986 гг) в Р04СР по первичной документсция -' "Картам учета профессионалышх заболеьвний (отравлений)" {$.389-У) и "Актам реоследоь&икя профотравлелий я профзаболевиш?" ($.362-7).

Необход число нйблвдекяй рассчитывалось по формуле н.а.от-дальновой в по таблицам А.Я,Боярского.

йри определений степени достоверности полученных результатов исследований притенялись современные метода санитарной статистики о использованием критериев * £ * Огмодентв, * V * Вилнокоона-Манна-Увтка, х»-вв8драт (В.Э.1ублер, А.А.Гетмт, 197Э; А.М.Мерков, Л.К.Поляк о», 1974)»

шат&я новизна и поштвеш тшшь работы, еоудавтм»»'*

свствмкиА подход к изучен«; условий труда ш совтояа» здоровья вр»-чей-стоматоиогов» позволивший по-новому оодгагть значимость каждого &э воздействующих производственных факторов и обеспечить аффекти»-, нне мер» первичной и вторичной профюгактикг .

ПРА1Щ!ПМ;КАЯ ЦЕННОСТЬ № ВНЯШИ® РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. Экспериментально обооновпш конкретные мероприятия по улу^ь-шенис Я' оздоровлению условий труда* в стоматологических кабинетах.

2» Материал» диссертации явилиоь оеиовой дла разработки- офпдо-ального документа "Санитарные Правила устройства', оборудования» вкс-плуатация) амбулаторно-полик^шнических уЧрелвдений стоматологического профиля,, охрана труда № личной гигиены персонала" # гЭбва-вЗ1. утвержденного МЭ СССР 28.12.1983 г. и: согласованного Постановлением-Президиума ЦК- профсоюза' медицинских работников 31 марта* 1983« г. (протокол # 15) и были- использг вены при разработке мето/^чееввх рекомендаций "Предклиническая подготовка по терапевтической отомато-

логии", утвервдешшх на заседании ЦМК Алма-Атинского ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института от .27 марта 1986 г. . . ..

3, Материалы диссертации вошли во второе издание "Справочника по стоматологии", М., "Медицине"*, 1977 (разделы "Основы.гигиены труда врачей и медицинского персонала в стоматологических поликлиниках" и "Гигиенические требования к некоторым видак, стоматологического оборудования и инструментария").

4.'Материалы диссертации внедрены в учебный процесс преподавания вопросов гигиены труда врача-стоматолога:

а) вопроса гигиены труда врача-стоматолога включены в Учебную программу по гигиене для студентов стоматологических вузов и факультетов, утвержденную Министерством высшего и среднего специального образования, М., 1978 г.;

б) подготовлены и изданы две серии учебных таблиц "Гигиена в . стоматологии" (в соавторстве с И.Я.Тихомировым), М., "Медучпосо-бие", 1978, тирах 1000 экз.;

в) написаны главы: У - "Гигиена лечебно-профилактических учреждений" и У111 - "Профессиональная гигиена врачей-стоматологов и зубных техников" в учебник для студентов стоматологических институтов

и факультетов "Общая гигиена", М., "Медицина", 1984; .

г) с 1970 года проводятся занятия со слушателями ОУЭ I ШИ им. И.М.Сеченова (преподавателями гигиенических кафедр вузов) по теме "Гигиена труда врача-стоматолога" и читаются 2-3'лекции ежегодно на эту тему;

д) вопросы гигиены труда врачей стоматологического профиля впервые включены в проект новой Учебной Программы по гигиене для студентов лечебных факультетов (представлена на утверждение в ГУУЗ МЗ СССР в ноябре 1988 г.).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором определены цель, объем,программа • и задали настоящего исследования? составлена,разослана и обработана анкета "Опросный лист стоматолога"; организовано при личном участии проведение всех экспериментальных исследований и обработка полученных результатов, а также получение и обработка данных по ЗВУТ и профессиональной заболеваемости; отдельные фрагменты работы были выполнены .при участии сотрудников ьафедри общей гигиены ШСИ: физиологические исследования (доц. Г.В.Алимов), исследования микроклимата, шума, вибрации, химического составе воздуха (асс. Г.И.Никифорова, доц. A.M.Лакшин), постановка кожных аллергических проб (доц. О.В.Еськина, асс. Т.Ф.Гвоздева), бактериологические исследования (асс. Е.П.Ермолина), исследования биосовмеотимости стоматологических материалов (аос. Т.Б.Величковская, асс. Н.Ю.1(учма), статистическая обработка материалов (аос. Г.К,Пашкевич) и результаты исследований были опубликованы в печати в соавторстве с указанными товарищами. Личное участие автора при выполнении каждого из названных фрагментов составило не менее 75$ от объема выполненных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертациг докладывались на Всесоюзных няучво-практических конференциях "Труд и здоровье медицинских работников" (г.Ереван, октябрь 1984 г.; г.Цхалтубо, октябрь 1989 г.) а У1 Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (г.Рязань', ишь 1985 г.).

Диссертация апробирована на заседании факторной комиссии "Социально-гигиенические исследования в гигиене труда" НИИ ГТ и ПЗ АМН СССР 16 марта 1989 г.

По теме диссертации опубликовано 34 работы.

■. ' -ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

I. Гигиенические условия труда и факторы профессиональной деятельности врачей стоматологического профиля могут оказывать небла-

гоприятное влияние на состояние их здоровья.

2. Стоматология является одним из факторов риска как профессионального заражения врачей различными инфекциями,.. в том числе СПИДом, так и способом передачи тех же заболеваний от пациента пациенту в процессе лечебных манипуляций через загрязненные руки врача и инструментарий.

3. Первичная и вторичная профилактика профессиональной заболеваемости врачей-стоматологов должна строитх>ся с учетом противопоказаний и*приему на обучение стоматологическим специальностям, соблюдения врачами общих и индивидуальных мер защита, а также значительного усиления роли периодических медицинских осмотров в соответствии с приказом Л 700 и документами, дополняющими его.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, семи глав собственных исследований и их обсуждения, основных выводов, рекомендаций, мате-, риалов внедрения, списка литературы и приложений.

Объем диссертации 297 страниц машинописного текста, она содержит 35 рисунков, 55 таблиц и 3 приложения. Библиография изложена на 38 страницах я включает 348 работ, в том числе 233 отечественные публикации.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Общая санитарно-гигиеническая оценка объектов

__ Обследованные стоматологические отделения и кабинеты располагались в типоеых зданиях стоматологических и общих поликлиник, а

г

также в приспособленных зданиях, как отдельно стоящих, так и в помещениях, встроенных в жилые дома.

Нормальнче условия труда, как правило, регистрировались при

размещении в типовых зданиях стоматологических поликлиник, где набор помещений, их планировка и размеры отвечали необходимым гигиеническим требованиям.

Важно "отметить, что значительная часть изученных объектов (около 60 процентов стоматологических и общих поликлиник) находились в неблагоприятных условиях, размещаясь в приспособленных„помещениях. При отом размеры кабинетов на основное стоматологическое кресло соблюдались в 92 процентах случаев, а на дополнительное - только в 56, Выявленные недостатки в отношении таких размеров помещений кабинетов, как глубина и высота, приводили к тому, что стоматологические кресла размещались в два рядр при одностороннем освещении кабинетов, вследствие чего рабочие места врачей во второй рдцу кресел, находились в условиях недостаточного естественного освещения, на что жаловались сами врачи и что требовало применения искусственного0 освещения даже в дневное время,

В зданиях блочного строительства имело место снижение высоты кабинета против нормируемой (не менее 3,3 м), что уменьшало воздушный куб и становилось одной из причин дискомфортного микроклимата,

В процессе изучения внутренней отделки стоматологических кабинетов было установлено использование во многих из них в качестве основания пола под линолеум таких пористых или рыхлых строительных материалов, легко собирающих ртуть, как оргалит, картон, плита сухой штукатурки, древесно- и стружечно-волокнистые плиты и незащищенное специальным способом.дерево.

По-видимиму, это происходило потому, что в официальных документах, регламентирующих устройство помещений для работ со ртутью, о •запрещении применения вышеназванных строительных материалов просто не упоминается.

Установлено также, что вместо рулонного материала для настила

юлов часто применялся плиточный пластик, вследствие чего образовывалось большое количество швов, являющихся местом проникновения ртути в подпольное пространство и образования дчпо в виде "эалеж-зой" ртути.

В ряде случаен неправильно заделывалась места перехода линолеума на стеаа: линолеум не поднимался на стену на высоту 5-6 см с заделкой шва заподлицо, внутренний плинтус либо отсутствовал, либо закладывался наружный плинтус.

Опыт'мировой стоматологической практики показал, что амальгама цо сах пор является наилучшим пломбировочным материалом для яева-гельных зубов, 'не имеющим равноценного заменителя. Вот почему в бли-кайшие года вновь ожидается широкое применение медной амальгаш в качестве массового пломбировочного материала. Другая причина возврата к медной вмальгаме заключается в том, что месторождения серебра ча земном шаре к настоящему времени уже резко истопились.

В связи со сказанным должна быть резко повышена требовательность. зо стороны контролирующих органов (санитарной службы в охраны трупа) К строительным организациям, осуществлявшим новое строительство я реконструкцию лечебно-профилактических учре«дений стоматологического профиля, в отношении строгого выполнения ими всех упоминавшихся выше особенностей внутренней отделки кабинетов терапевтической стоматологии.

Кроме этого, должны быть широко внедрены в практшсу стоматологии и такие эффективные средства профилактики меркуриализма и микро-меркурЕализма, как амальгамосмесители (не только для серебряной, но

и медной амальгаш, поскольку теперь установлено, что технологи*

ческих препятствий для приготовления последней в амальгамосмесителе не существует), вытяжные шкафы рациональной конструкции и обязательное постоянное выполнение персоналом всех праиил техники безопас-

кости при работе с амальгамой.

Все обследованные поликлиника кмели центральное горячее и холодное водоснабжение, отопление, канализацию.

Типовые здашш поликлиник были оборудованы системой общеобменной приточно-вытяжной вентиляцией и имели возможность естественной проветривания помещений при помощи форточек в фрамуг,

Приспособленные же поликлиники имели, как правило, только естественное проветривание за счет притока воздуха и его удаления через окна, форточки, фрамуги и двери. Вытяжная вентиляция из помещений с повышенным загрязнением воздуха имела тягу на естественном побуждении.

Наблюдения показали, что кратность воздухообмена, равная 2-2,1 раза в чао, не обеспечивала поддержания качества воздушной среды ш должном уровне, что и подтвердили исследования микроклимата и химического состава воздуха стоматологических кабинетов.

Хрономегражные наблвдения за работой врачей показали высокую степень их производственной нагрузки: у хирургов она составила B6JÎ у протезистов - 85% и у терапевтов - 84$.

Ецло установлено, что резервы совершенствования организации труда стоматологов следует искать в группе непроизводительных затрат рабочего времени, часть которых без ущерба для качества работы можно передать среднему медицинское персоналу.

• В настоящее время одна медицинская сестра, как правило, обслуживает трех врачей, вследствие чего у последних и появляются такие непроизводительные траты времени, как о кидание очередного пациента необходимых материалов и др. По всей видимости, в перспективе, ' радикальным решением вопроса будет организация работы стоматолога и медсестры по принципу 1:2, а не 3:1, как чаще всего в настоящее • время.

Вашим условием поддержания нормальное работоспособности орго-1зма, его теплового самочувствия, является производственный мяк->шшмат. .

Результаты исследований параметров микроклимата стоматологячес-!х кабинетов и помещений зуботех-шческих лабораторий (ЗТД) (табл.2) зкааала незначятельнуе колебагая температура в теплый период года • р 23,5 до 25,9°С и значительные в холодный и переходый"периода зт 19,4 до 25,6°С). Максимальные температуры наблюдались в кабинета ортопедической стоматология (до 22°0 в холодное и переходное земя и до 25,9°С в теплое), что обусловлено постояшшм применением работе протезистов открытого пламени горелок.

Наименее же благоприятные температурке условия отмечены в ос-звных помещениях ЗТЛ, в которых одновременно находилось до 15 зуб-IX техников, также постоянно использующих в процессе работы откры-эе пламя газовых горелок. В холодное и переходное время года тсм-гратура воздуха достигала в этих помещениях 25,1°С, а в летнее - . 5,9°С.

Влажность воздуха находилась в пределах нормы во всех помеще-яях, за исключением полимеризациокных, где отмечалось ее пошше-;1е за 80^ вследствие злаговыделения по ходу полимеризации пласт-асс.

В холодный и переходами периода года скорость движения воэду-а в помещениях была ниже 0,2 м/с, указывая на его слабую подвии-эсть. В уеплый сезон в помещениях с постоянным пребыванием людей корость движения воздуха достигала I м/с за счет использования стественного проветривания.

т

Документы, с которыми сравнивались параметры микроклимата, читывали сезон года, тяжесть труда, а также оптимальные и допус- , амые сочетания параметров в зависимости от характеристики рабочего

.Таблица 2

оеноаш показатели микрошмата б пошенш стоматологических поликлиник " -

Показатели, сезон Температура, °С Относительная влажность, % Ск 00 ость движения, и/с

Кабинета- Холодная и переходный Теплый Холодный и переходный Теплый Холодный и переходный Теплый--

Терапевтической стоматологии 19,6+0,2 23,9+0,4 45,3+0,7. 36Д+Р.5 ''0,13+0,01 0,90+0,06

Хирургической стоматологии 20,0+0,3 22,3+0,4 47,5+0,5 36,8+0,7 0,13+0,01 1,00+0,04

Ортопедической стоматологии 21,6+0,4 25,5+0,4 45,7+0,5 42,6+0,6 0,17+0,01 0,96+0,04

Основные помещения ЗТЛ 24,9+0,2 25,7+0,2 38,5+0,9 42,310,1 0,32+0,01 0,99+0,04

¡1 олимеризадаоннне 21,9+0,5 24,6+0,5 89,1+0,5 80,3+0,6 0,17+0,01 * ■ 0,14+0,01

— А О —

места - постоянное или временное (ГОСТ 12.1,005-76 "Воздух рзбочей зоны" и "Санитарные нормы микроклимата производственных помещений" » 4088-06). ( .....

С целью распространения нормативов указанных документов на помещения стоматологических поликлиник нами и было предпринято исследование субъективных теплоощущений персонала. Изучение субъективных теплоощущений было принято основным тестом в свяэ.. с рекомендациями Э.Б.Боровика (1973), Е.И.Кореневской и Э.Б.Боровика (1976).

М.У. »их (1980). Результаты изучения теплоощущений врачей, медсестер и зубных техников в различных микроклиматических условиях показали, что 8090$ опрошенных чувствовали себя комфортно в условиях, когда температура воздуха находилась в пределах 18-£3°С при относительной влажности 40-60$ и скорости движения воздуха от 0,1 до 0,2 м/с,

90$ опрошенных охарактеризовали как прохладные такие сочетания параметров микроклимата: температура воздуха 16-17°С, относи--тельная влажность 70-75$ и скорость движения воздуха 0,2-0,3 м/с. Поэтому данные условия были приняты за нижний предел допустимых сочетаний параметров микроклимата на временных рабочих местах.

В качестве верхнего уровня оптимальной температуры +25°С при влажности около 40$ и подвижности воздуха 0,2 м/с, поскольку 60$ работающих более высокую температуру уже оценивали как тепловатую.

Сопоставление полученных результатов изучения теплоощущений персонала с нормативами указанного ГОСТа показало,'что они вполне согласуются с рекомендациями этого документа для работ легкой категории и средней тяжести П а, к которым могут быть отнесены и изучаемые профессиональные группы. В свете сказанного нем представляется, что нормативы ГОСТ "Воздух рабочей зо!ш" могут быть распространены и на помещения стоматологических поликлиник.

Проведение осмотра пациентов, выполнение диагностических и ле-чебпх процедур требуют создания в поликлиниках рационального естественного.« искусственного освещения.

3 результате оценки естественного освещения стоматологических кабинетов было установлено, что оно является достаточным в помещениях типовых поликлиник. В приспособленных же помещениях кабинетов СК и КЦО были снижены в 3-5 раз против нормы, осооенно КЕО, который в ряде случаев на рабочих местах врачей во втором рдцу кресел составлял от 0,3 до 0,5% при норме не менее 1,5%.

Искусственное освещение стоматологических кабинетов создавалось за счет общего, местного или чаще .всего комбинированного (общего + местного) освещения, выполненного лампами накаливания или люминесцентными лампами.

По материалам анкетного опроса 57,5+2,5$ стоматологических кабинетов имела общее освещение лампами накаливания, а 42,5+2,9$ использовали люминесцентное освещение. Наиболее часто (53,4+5,2$) люминесцентное освещение применялось в ортопедических кабинетах.

¡Многие врачи высказывали свое отрицательное отношение к применению люминесцентных ламп в лечебных кабинетах, мотивируя это тем, что оно мешает диагностической и лечебной работе, в том числе и протезированию зубов вследствие искажения цветопередачи. Это обстоятельство прямо указывало на применение люминесцентных ламп в стоматологических кабинетах без учета их спектра излучения.

Результаты измерения .уровней искусственного освещения (табл.3 и 4) показали, что общее искусственное освещение лампами накаливания ь изученных кабинетах было явно недостаточным, составляя на всех рабочих поверхностях от 50 до 120 лк при норме не менее 200 ля.

Применение комбинированного освещения несколько- улучшало осве-

Таблица 3

Освещенность (в ля) при искусственном освещении пашами накаливания

Меото аанера

Полость рта

Столики для лекарств

Столы для записей

Общее освещение

Комбинированное освещение

плоскость измерен'и я

гориа.

верток.

гориа.

вертик.

мин. макс. мин. макс. мин. макс, мин, макс»

' 50 120 30 60 510 3600 270 6000

75 110 60 90 90 130 60 100'

• 50 90 - 60 95

Примечание: Вертинельная освещенность на поверхности письменных столов не измерялась.

Таблица 4

Освещенность (в лк) при искусственном освещении люминесцентными лампами

Место замера

Полость рта

Столики для лекарств

Столы для записей

Общее освещение

Комбинированное освещение

плоскость намерения

гориз.

вертик.

гориз.

вертик.

мин. какс. вин. макс. мин. маме. кин. макс.

350 510 300 500 550 4000 360 6500

450 500 4 00 1 550 -!60 500 300 500

400 490 - - 400 450

щенность полости рта, оставляя низкой горизонтальную освещенность поверхности лекарственных столиков и письменных столов.

Анализируя данные, характеризующие освещенность люминесцентными лашашГ, следует отметить, что уровни общего и комбинированного освещения в'ряде случаев таклщ не достигали нормативного (500 лк).

Поскольку било установлено, что люминесцентные л$мпы применялись бед учета спектра их излучения и уровни не соответствовали норме, было проведено изучение цветопередачи различных типов источников искусственного освещения при разных уровнях освещенности. Результаты проведенного исследования показали, что наиболее приемлемыми источниками света при люминесцентном освещении стоматологических кабинетов являются лампы типов ДДЦ и ЛХЕ; перспективным источником света для местного освещения вместо ламп накаливания (в юнитах) является ксеноновая лампа ДКСШ, которая обеспечивает хорошее различение цвета зубов, кожи и слизистых оболочек в норме и патологии, близкое к такового при естественном освещении.

Воздух производственных помещений, содержащий различные токсичные примеси, наличие которых обусловлено технологическим или лечебным процессами при недостаточной эффективности системы вентиляции, может оказывать неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих. Отсутствие в литературе публикаций, характеризующих химический состав воздуха стоматологических кабинетов, побудило нас провести исследование воздуха методой хромато-масс-спектрометрии.

Результаты проведенных исследований дали возможность идентифицировать органические соединения, загрязняющие воздушную среду стоматологических кабинетов, выявить разницу ь характеристике загрязнения воздуха кабинетов различной специализации, установить концентрации обнаруженных веществ и сравнить их с ЦДК, а также показать их динамику в течение рабочей смены и в зависимости от сесона года.

Всего было выявлено около 100 соединений, однако только 35 из яих имели более или менее существенные концентрации, причем, как правило, ниже ПДК, за исключением метилметекрилата (ША), который эбнарутен в кабинетах терапевтической стоматологии, как зимой, так л летом, соответственно в концентрациях 12800 й 12500 мкг/м3 (ПДК-10000 мкг/м3).

В этих же кабинетах в зимной и летний сезоны был превышен и зушарннй показатель содержания в воздухе органических соединений (15000 мкг/м3) в основном за счет ММА и диэтилового эфира, состав-пяя соответственно концентрации 19305 и 19045 мкг/м3,

О том, что повышение уровня №1к было связано с лечебным про-дессом, свидетельствует его увеличение в динамике рабочего дня в терапевтических кабинетах в 85-180 раз н в 2-3 раза в ортопедических я хирургических, где с акриловыми пломбировочными,материалами не работают, хотя в двух последних он оставался на довольно низких уро-, внях. (рисЛ),

Эффективной мерой оздоровления воздуха стоматологических поликлиник, как показали исследования, является приготовление пломбировочных масс в вытяжном шкафу с включенной тягой.

Одним из неблагоприятных производственных факторов в лечебных учреждениях является их бактериальная загрязненность, причем в соота-, ве микрофлоры может присутствовать и патогенная.

Поскольку данные литератур) были разноречивы и не указывали, . в стоматологических кабинетах какого профиля изучалось микробное обсеменение, нами проведено изучение терапевтических, хирургических и ортопедических кабинетов на бактериальную загрязненность.

■г

В результате бактериологического исследования воздуха установлено, что уровень общей бактериальной обсемененлости воздуха кабинетов составил: в ортопедических - 2593^30 микробных тел в I мэ,

иг/и3

. • • ..а) лето, д) зима

--терапия

------хирургия

- ----ортопедия

содырлаши в воздухе стоматологических кабинетов ш в течы1ле рабочед Сл1ШЫ в разллчшз сезоны года

з терапевтических - 2410+271 и в хирургических - 1018+273 м.т./м3.

Сопоставление полученных результатов производилось с допустимыми уровнями, приведенными в "Методических указаниях по микробиологи-гескому контролю за оанитарно-гигиеническим состоянием больниц и поильных домов" (1971) и во "Временных методических рекомендациях по зрганизации и проведению комплекса санитарно-гигиенических мероприя— гай в отделениях, больницах, клиниках а институтах хирургического фофаля" (1974), согласно которым общая микробная обремененность юмещений'в ЛПУ не должна превышать 1500 микробов в I м3 воздуха.

По полученным данным уровень общей бактериальной загрязненности только в хирургичеоких кабинетах соответствовал этому уровню, а ) ортопедических превышал его примерно в 1,6 раза, причем 0,001, Патогенная флора (золотистый стафилококк) чаще всего (32$ проб)' ¡ысевалась из воздуха хирургических кабинетов. В терапевтических жа обнаружена в 28$ проб и ортопедических - в 18$. Полученные ре-|ультаты в отношении хирургических и терапевтических по сравнению с фтопедичеокими достоверны (Т?<с 0,001),

Исследование смывов с рук персонала и объектов окруяалцей среда стоматологических кабинетов в процессе идентификации патогенной I условно-патогенной микрофлоры, обнаруженной в смывах, выявило на-¡йчие золотистого стафилококка в 27$ проб, кишечной палочки в 1,7%, «кального гемолитического стрептококка в 2,6$ проб, синегнойной ¡алочки в 1,7$ проб и протея в 0,4$ проб, т.е. в 33,4$ смывов обна-гу уд велась патогенная и условно-патогенная микрофлора.

Установлено, что наибольшую опасность в распространении инфек-,ии представляют руки врача, загрязненные содержимым полости рта па-лента, поскольку рост патогенных.'.! условно-патогенных микроорганиз-юв с рук врачей установлен в каждом втором случае (53+0,9$ смывое^ При этом они были выделены в 44+1,8$ сшвов с рук хирургов, в

54+1,9$ - с рук протезистов и в 59+3,9$ - с рук терапевтов.

Полученше результаты убедительно свидетельствуют, хотя и о различной,, но явно недостаточной у всех врачей, в том числе и у хирургов, "Эпидемиологической настороженности", а также низкой санитарной культуре.

. Установлена инфицированность вентилей водопроводных кранов, дверных ручек, полотенец. . "

При исследовании инструментария патогенные бактерии были выявлены в среднем в 12% случаев, причем в ортопедии они высевались в 3-4 раза чаще, чем в хирургии и терапии (Р^ 0,001).

Присутствие патогенной микрофлоры, как показали наши наблюдения, было связано не с нарушениями режима стерилизации, а с недопустимо небрежной работой врачей, которые нередко применяли без дезинфекции зубные зонда и боры (ь хирургии и терапии) и особенно часто наконечники бормашин (в терапии и сртопедаи), что указывает на реальную опасность передачи врачами инфекции от пациента пациенту.

Все дезрастворы были стерильными.

Особенно тревожен факт обнаружения патогенной микрофлоры на руках врячей м стоматологическом инструментарии в связи с возможностью заражения СШЩом, Большинство стоматологических вмешательств приводит к загрязнению инструментов и рук кровью больного, причем не только в хирургии, но и терапии и ортопедии. Кровь же инфицированного ВИЧ пациента, как четко установлено во всем шре, содержит возбудителя серьезнейшего заболевания современности.

Работа стоматологов колвде-режущим инструментарием реально связана с возможностью микротравмйровашщ рук врачей, вследствие чего становится возможным заражение последних ВИЧ во время лечебного приема.

2. Гигиеническая характеристика современного материально-технического оснащения рабочего места стоматолога.

Основными видами современного стоматологического оборудования являются скоростные бормашиш, в том числе турбинного типа. По сравнению с низкооборотными бормашинами они имеют ряд преимуществ: снижают величину усилия рабочей руки врача при препаровке_твердых тканей зуба, ускоряют эту операцию, а также снижают уровень болевых ощущений пациента.

Однако, о внедрением в првктику стоматологии отих видов оборудования в литературе появились сообщения о способности их ухудшать условия труда в стоматологических кабинетах из-за генерации высокочастотного шума, вибрации и рассеивания в окружающую среду микробов из полости рта пациентов (Я.Кубин, 1963).

В связи о малочиоленностью публикаций, в основном к тому же зарубежных, а также противоречивостью приводимых результатов в отношении жизнеспособности рассеиваемой мякрофдоры, нами были проведена исследования всех упомянутых факторов в натурных условиях и и эксперименте.

Установлено, что при работе скоростных бормашин и турбин воз-, никает широкополосный импульсный шум. Общий уровень шума при ср'-- гений о нормативами, рекомендуемыми "Санитарными нормами допустимых уровней шума на рабочих местах" # 3223-85 по шкале А во всех случаях замеров был выше допустимого на 15-20 дБА, причем даже на холостом ходу турбины и компрессора установки " Иг Ылиг " (Япония). ■

Установлено также превышение допустимых уровней в диапазоне высоких частот (от 500 до 5000 Гц) на 3-26 дБ, что подтверждает данные литературы и требует разработки и проведения конкретных оздоровительных мероприятий по борьбе с шумом в стоматологических кабинетах.

Исследование параметров вибрации (уровней колебательной

скорости и действующих значений колебательной скорости) показали, что превышение обоих параметров отмечено только на установке японского производства в октавной полосе с частотой 2000 йд соответот-венно на 2 дБ и О,II х 10 м/с,при сравнении с рекомендациями "СНиП пра работе с машинами и оборудованием, создающими локальную вибрацию, передающуюся на руки работающих" № 3041-84. ,,

Полученные данные свидетельствуют о необходимости изучения причин появления вибрации и ее влияния на здоровье работающих, о чем в литературе относительно стоматологов и зубных техников дажз не упоминается.

Что же касается способности скоростного стоматологического оборудования рассеивать жизнеспособную микрофлору полости рта пациента в окружающую среду, то в проведенных нами экспериментах с помощью . безвредного для организма лвдей бактериофага, она была убедительно доказана, особенно у турбин с воздушным охлавдением. Это наблюдение обосновывает необходимость защиты органов дахания врача при работе со скоростными бормашинами и турбинами и дальнейшего их технического совершенствования.

Кроме основных видов стоматологического оборудования гигиенической оценке нами были подвергнуты некоторые виды вспомогательного оборудования: стоматологическое кресло, стул для врача, вытяжной шкаф, амальганосмеситель, а также пломбировочные, лекарственные и зуботехнические материалы.

Данны"е литературы указывают на все более частые появления сообщений о том, что многие стоматологические материалы, как правило, безвредные для организма пациентов, представляют реальную опасность для здорогья медперсонала стоматологических кабинетов в плане сенсибилизации их организма (Л.И.Солодилов,19?Ь; Г.В.Снегова, Т.Б.По-псва, 1981; Е.А.Маврина, 1981 и др.).

-25В результате проведенного опроса врачей нами было установлено, что нормальное состояние кожи отмечалось у 30^0,9 на 100 опрошенных стоматологов, причем кожа была здоровой у 62$ мужчин и только у 30$ женщин.

На сухость кожи жаловались 59±0,9 на 100 опрошенных, из которых 64$ составляли женщины и 36$ - мужчины.

Дальнейшее изучение аллергической предрасположенности организма стоматологов о помощью постановки кожных проб показало, что положительные кожные пробы на химические вещества и стоматологические материалы отмечались как при наличии еллергологического фона, так к без него. Однако, в группе врачей, ,где он имелся, положительные пробы обнаружены в 54+7,2$ наблюдений против 39+3,6$ в другой группе (Р< 0,05), Т женщин гиперчувствительнооть кожи с высокой степенью достоверности выявлялась чаще (51+5,0$), чем'у мужчин (29+6,5$), что согласуется о данными литература.

Далее было установлено, что в группе лиц с выявленной аллергией, наиболее часто отмечалась гиперчувствительность н антибиотикам (пенициллину) - 32$, акрилатам (норакрилу-65) - 30$ и анестетикам (новокаину) 28$, В 10$ случаев отмечена сенсибилизация к гипсу (плохо-твердеющие марки).

Гиперчувствительнооть к новокаину имелась у 26$ хирургов, в то время как у терапевтов она наблюдалась в 2$ случаев, причем Рс 0,05, и не отмечена у протезистов и зубных техников, ,

У терапевтов в 18$ случаев отмечена сенсибилизация к акрилатам и в 7$ - к пенициллину.

В ортопедической! стоматологии наиболее часто отмечалась аллер-гизация к акрилатам (14$) и гипсу (7$) при Р-< 0,05.

Проведенные исследования позволили сделать вывод о том, что для профессий стоматологического профиля важное профилактическое

значение имеет медицинский отбор, который должен учитывать аллерго-лагический анамнез, в первую очередь у женщин.

В связи с тем, что исходные компоненты многих стоматологических материалов находятся в порошкообразном состоянии или же становятся пылеобразными в процессе обтачивания, шлифования, полировки и т.д., нами была предпринята попытка определения цитотокоичаских свойств для организма персонала у некоторых материалов при помощи методов, положительно зарекомендовавших себя при гигиенической оценке промышленных пылей.

В.результате проведенных исследований было установлено, что для прогнозирования цитотоксичности стоматологических материалов для организма медработников могут быть использованы методы изучения гемолитической активности и особенно кинетика хемилшннесценции макрофагов по характеру их ХЯ-ответа. В то же время исследования физико-химических свойств поверхности образцов материалов в виде определения дзета-потенциала и электропроводимости оуспензий оказались в атом отношении малоинформативныма.

3. Физиолого-гигиеническая оценка профессиональной деятельности стоматологов

Гигиеническая характеристика трудовой деятельности специалистов требует проведения физиологических исследовашШ, выявляющих показатели работоспособности и признаки утомления организма в процессе работы". В литературе по этому вопросу относительно профессии стоматологов имеются единичные работы, к тому же не учитывающие их узкой специализации, хотя наши предварительные специальные наблюдения показали, что стоматолого-терапевты, хирурги и протезисты имеют различную производственную нагрузку, отличчются спецификой лечебной работы, имеют различные профвредности, трудятся в различных рабочих

позах. Это и позволяло нам провести физиологические исследования у стоматологов в сравнительном аспекте.

Результаты исследования простой зрительно-моторной реакции (ЗМР), проведенного в течение рабочей недела по двум сменам, показали, что в начвле недели при работе в первую смен;/ время латентного периода ЗМР у врачей всех специализаций находились в пределах, характерных для здоровых людей при отсутствии явлений утомления: у терапевтов - 202+2,3 мс; у хирургов - 209+3,2 мо и у протезистов -214+1,7 мо.

Затем к середине и особенно к концу рабочей недели показатели ЗМР достоверно увеличивались, становясь соответственно 238+3,3 мс; 243+2,6 мо я 225+2,1 мо, свидетельствуя о снижении работоспособности. Если выразить в процентах удлинение времена ЗМР в конце недели по сравнению с началом, то оказывается, что у терапевтов оно увеличилось примерно на 20$, у хирургов - нэ 14% и у протезистов - на 5$.

Эти данные показывают, что снижение работоспособности сильнее выражено у терапевтов и хирургов.

По результатам исследований во вторую смену установлено, что уровень -ЗМР в Начале рабочей недели у протезистов уже превышал верхнюю границу нормы (220 мс), а у терапевтов и хирургов был близок :■ ней. В течение недели скорость реакции у всех врачей также замедля-- лась и в конце ее прирост в процентах по сравнению с исходным уровнем составил у терапевтов 11$, у хирургов - 8$ и у протезистов - 4$. По всей видимости,'довольно высокие цифры. ЗМР в начале недели указывают на состояние организма, не связанное с работой, а более низкие цифры прироста времени реакции в конце второй смены могут быть объяснены тем, что трудные случаи врачи, как правило, назначают на утреннюю смену. . ■•

Результаты исследований общей работоспособности и концентрация

внимания с помощью корректурных таблиц показали достоверное увеличение времени просмотра таблиц с кольцами Ландальта при работе в обе смены у всех специалистов по сравнению о началом рабочей недели, свидетельствуя о снижении работоспособности»

Наименьшим этот показатель оказался у хирургов, особенно при работе во вторую смену, совпадая с имеющимися аналогичными наблюдениями в литерзтуре. При этом авторы объясняют спецификой работы улучаете показателей физиологических реакций в ковде рабочего дня, обусловленноз генерализацией процесса возбуждения, хотя в отношении хирургов-стоматологов полученные нами результаты требуют дальнейших углубленных исследований.

Динамика изменения числа сделанных при просмотре таблиц ошибок, характеризующих качество выполняемой работы, зависящее от состояния внимания, выявила их рост в течение рабочей недели у всех врачей, причем данные достоверны. Наибольшее число ошибок делали хирурги, работавшие во вторую смену, хотя время просмотре таблиц у них было ■мчнимальным. Возможно, это также отражает особенность их труда -способность к высокой реактивности при отсутствии пристальной зри. тзлькой нагрузки.

Результаты исследования пропускной способности зрительного анализатора, такжа отражающей общую и зрительную работоспособность организма, показали достоверное уменьшение величины этого показателя , "х концу рабочей недели у всех испытуемых.

Таким образом, результаты исследования работоспособности выявили ее снижение в конце рабочей недели, но более выраженное у терапевтов и хирургов.

Результаты исследования мышечной силы и выносливости мышц рабочей руки врачей показали снижение в конце рабочей недели мышечной силы у хирургов и терапевтов соответственно на 4 и 0,6 кг. У проте-

зистов же наблюдалось даже повышение этого показателя на 1,6 кг, ■ причем все данные статистически достоверны.

Что же касается времени удержания статического усилия, то оно снизилось у терапевтов на 8 с, у хирургов - на 10 с и у протезистов - на 2 о (Р-^0,01). -

Из приведенных данных следует, что динамометрические исследования выявили более выраженное утомление также у хирургов и терапевтов, возможно, обусловленное постоянным наличием в лечебной рз-боте этих специалистов значительных физических усилий руки динами-, ческого и статического характера.

Исследование реакций сердечно-сосудистой системы показало, что частота сердечных сокращений (ЧСС) у хирургов и терапевтов до работы была выше верхней границы нормы (80 уд/мин), соответственно на . 4,1 и 6,3 уд/мин. У протезистов ЧСС оставалась в пределах норма в течение всего рабочего дня.

В середине дня у первых двух групп специалистов ЧСС увеличивалась по сравнению с исходным уровнем до работы соответственно на 9,5 и 12$, что, видимо, отражало связь с эмоциональным в физическим напряжением при выполнении лечебных манипуляций.

Что же касается уровней артериального давления (АД), то они повышались в процессе работы у всех специалистов: систолическое на 1,6 и диастолическое на 3,4$ - у терапевтов; на 5 и 8,5$ - у хирургов, и на 0,9 п 5,9$ - у протезистов. После работы все показатели деятельности сердечно-сосудистой системы возвращались к норме.

Таким образом, полученные результаты исследования динамики ЧСС и уровней. АД е течение рабочего дня, свидетельствуют о наличии нервно-змюционального напряжения в процессе работы хирургов и терапевтов. Кроме этсго, присутствие в системе регуляция кровообращения наряду с нормокинетическим и гиперкинетического типа, о чем говорит имел--

щаяся тенденция к гипертензии во второй половине рабочего дня, следует расценивать как неблагоприятный симптом, указывающий на преобладание прессорных механизмов саморегуляции над депрессоршм, в то время как должно быть наоборот (К.В.Судаков, 1981).

Были также проведены исследования психологического состояния организма врачей о помощью теста "САН".

Результаты исследования показали его достаточную информативность в отражении динамики самочувствия, активности и настроения, а также работоспособности врачей-стоматологов, подтвердив, что наиболее утомителен труд хирургов и терапевтов при удовлетворенное- • та всех врачей"своей работой.

Наблюдения за работой врачей в натурных условиях поликлинического .приема выявили множество разнообразных неправильных и притом типичных поз, в которых трудятся стоматологи.

Была показана связь характера рабочей позц врача с видом приема, Ток, оказалось, что терапевты чаще всего (59$ из них) работают в позе сидя и преимущественно■сидя (т.е. сидят не менее 70$ рабочего времени), хирурги - стоя и преимущественно стоя (т.е. стоят не менее 7С$ рабочего времени) - 92$, а протезисты - 60$ - работали в позе "сидя-стоя". Поскольку стоматологи очень часто работают в неправильных напряяешшх позах, было важно выяснить их связь с состоянием здоровья.

Обнаружено, что с позой стоя отчетливо прослеживается связь с такими видами патологии, как плоскостопие (48$), варикозное расширение вен (24$), нарушение осанки (15$). С позой сидя - геморрой (46$), нарушения осанки (35$), варикозное расширение вен (12$).

Наименьаее число нарушений в состоянии здоровья отмечено при работе врачей в положении "садя-стоя".

По нритерию ч/^ связь отмечешшх видов патологии с характером рабочей поза статистически достоверна»

Проведенные наблюдения позволили нам предложить 4 условных типа рациональных рабочих поз врачей и рекомендовать ввести их в программу обучения студентов на клинических кафедрах»

4. Изучение заболеваемости медицинских работников -стоматологического профиля по материалам анкетного опроса, ЗВУТ и про- . фессиональной заболеваемости»

По результатам опроса 2616 врачей было подтверждено имеющееся в литература наблюдение о том, что врачи редко обращаются за медицинской помощью в лечебные учреждения, прибегая к самолечению или взаимопомощи баз оформления необходимых медицинских документов, Оп-роо показал, что около 87/5 стоматологов также редко или совсем не обращаются аа медпомощью в случае острого заболевания, чем наносят серьезный вред своему здоровью и приводят к искажению отчетных статистических данных о заболеваемости этих специалистов в сторону занижения.

Анамнестическим методом также установлено, что 74$ стоматологов страдают хроническими заболеваниями, зарегистрированными в лечес^х учреждениях, превышая аналогичный показатель у отолвршегологов по данным В.С.Васюковой (1985).

Структура хронических заболеваний стоматологов представлена в табл.5. Изучение ее показало, что первое ранговое место заняли невротические расстройства (21,5£). По данным Л.А.Горенского, полученным также путем, опроса, первое место у врачей других специальностей занимают болезни органов кровообращения.

У стоматологов же хронические болезни этого класса-ушли на второе место (18,1£). Разницу в структуре болезней этого класса между

Таблица 5

Структура заболеваемости стоматологов хроническими болезнями

Классы заболевания Число случаев ааболеванкй, абс. Коэффициент структуры,?

Невротические расстройства 415 21,5

Болезни органов пищеварения 349 16,1

Болоени системы кровообращения 829 17,0

Болезни костно-мылечной системы и соединительной ткани 281 14,5

Болеани'нервной система и органов чувств 238 12,3

Боле&ни органов дыхания ■ 210 10,9

Прочее 109 Б,7

Итого: 1931 100,0

Таблица 6

Покааатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности медперсонала стоматологического профиля (М + т на 100 круглогодовых лиц).

Профессия

Показатели стоматологи, в т,ч. средние медицинские

эубные врачи работники

(1-я группа) (2-я группа)

Болевшие лица Число случаев Числе дней На одного болевшего: случаев дней

Средня* длительность одного, случая

76,4 + 3,3 203,3 + 6,2 1683,5 ¿6,1

2,6 21,6

8,2

64,8 + 4,2 179,4 +7,3 1474,6 + 5.3

2,7 22,7

8,4

стоматологами и врачами других специальностей нам представляется возможным объяснить тем, что перше работают в условиях поликлиник и имеют распорядок дня, не связанный с оказанием помощи на дому, как у участковых поликлинических врачей, и позволяющий принимать пищу в установленное время и регулярно.

На третьем месте стояли заболевания системы кровообращения {17%). Четвертое место у стоматологов заняли болезни костно-шшечной системы и соединительной ткани(14,5#).

В целом, хронические заболевания на 100 опрошенных стоматологов соотавилн 141,6+3,0 случая, хотя среди стоматологов-терапзвтов они распространены шире (165,4+3,1), что приближает их распространенность к таковой у отоларингологов (167,1+0,5)(В.С.Васюковв, 1985).

Результаты изучения ЗВУТ у стоматологов (табл.6), в том числе у зубных врачей и средних медработников (зубных техников и медицинских сестер), показал», что в первой группе болевшие лица составили 78,4+3,3 на ЮО круглогодовых лиц, а во второй - 64,8+4,2. Число случаев и дней было в обеих группах соответственно: 203,3+6,2 и 1683,5^6,1 в первой группе и 179,4+7,3 и 1474,6+5,3 во второй иа 100 круглогодовых лиц. На одного болевшего число случаев и дней составило соответственно в первой и второй группах: 2,6 и 21,4; 2,7 и 2?.7.

Средняя длительность случая у стоматологов составила 8,2 дня, а д группе средних медработников-8,4, т.е. была примерно одинакова.

Важно отметить, что по материалам официальной отчетности за 1983 год, ЗВУТ в целом по РСФСР составила 71,6 случая, 846 дней при 11,8 днях длительности заболевания, а у всех медицинских работников - 65,9 случая, 866 дьей при 13,1 днях длительности одного случая заболевания.

Полученные данные свидетельствуют о более высоких некоторых показателях ЗВУТ у стоматологов по сравнению с таковыми у населения,

медработников в делом по РСФСР, а также у медицинских работников среднего звена, работающих в стоматологических поликлиниках. При атом следует подчеркнуть, что по данным литературы прослеживается обратная закономерность в группах врачей и медсестер нестоматологического профиля.

. Приведенным высоким результатом ЗВУТ у стоматологовзубных врачей нам представляется возможным объяснить следующим образом: указанные специалисты контактируют с большим количеством неблагоприятных производственных факторов, обусловленных лечебным процессом, в то время как у врачей других специальностей прием больного, как правило, заканчивается назначением лечения, которое в случае необходимости выполняют средние медработники.

• В структуре 28УТ стоматологов основную патологию формируют 7 из 17 классов болезней, на долю которых приходится около 92$ заболеваний. ■ ■

"Первое и второе ранговые места в обеих группах специалистов занимают соответственно болезни органов дыхания (У)1) класс) я кровообращения (УП класс).

В группе врачей третье место занимают болезни органов пищеварения (IX класс), а в группе средних медработников - болезни нервной системы к органов чувств (У1 класс).

Четвертое место в обеих группах заняли соответственно болезни костно-даиечной системы ()Ш1 класс) и болезни органов пищеварения.

■ 0 профессионачьной заболеваемости медицинских работников стоматологического профиля в литературе публикаций нет, за исключением работы В.А.Капцова (1985), который установил, что по уровню профессиональной заболеваемости пз 49 врачебных специальностей врачи-стоматологн занимают третье место посте инфекционистов, в том числе фтизиатров, и паталогоанатомов.

Таблица 7

Роль этиологического фактора в возникновении профзаболевания медработников стоматологического профиля

Этиологический _Показатели__

фактор абс. % на 10 ООО раб.

I. Химический 54 72,1 ' 7,6

2. Функциональное перенапряжение органов и систем 17 22,6 2,39

3. физический 3 4,0 0,42

4. Биологический I 1,3 0,14

Этиологическими факторами в возникновении прсфпатологии явились (табл.7): химический - 7,6 случаев на 10000 работающих; функциональное перенапряжение органов и систем - 2,39 случаев на 10000 работающих; физический - 0,42 и биологический - 0,14 на 10000 работающих. В целом частота профессиональных заболеваний на 10000 работающих составила 10,55 случая, т.е. в 2 раза чаще, чем у врачей в целом (5,0 на 10000 работающих) и шше, чем у работающих в ведущих отраслях промышленности (7,1 на 10000 работающих). Эти данные указывают на отсутствие должного внимания со стороны государства и органов здравоохранения к состоянию условий труда врачей а особенно медработников стоматологического профиля.

Среди нозологических форм в структуре профзаболеваний первое место заняли аллергические дерматиты (22,67$), второе - дерматиты (17,34$) й третье - профессиональная экзема (12$).

При этом в структуре профессиональной патологии преобладают хронические формы -' 94,67$, а на долю острых поражений приходится только 5,33$.

Главное место среди непосредственных причин возникновения профяатологяи занимает длительный контакт с медикаментами и вредными веществами {22,7%), второе - несовершенство оборудования и инструментария (21,3$), третье - несовершенство технологических процессор (14,7$), четвертое - отсутствие или несовершенство СИЗ

(14,6^), пятое - повышенная чувствительность органиама к химичес-

о

квм веществам (13,4$),

Динамика зарегистрированных случаев профпатологии в РСФСР за 20 лет (1976-1985 гг.) указывает на отсутствие тенденции к снижению профессиональной заболеваемости данной категории медицинских работников.

Ка основании проведенных исследований в работе врачей стоматологического профиля нами были выделены три группы вредных произ-

«

водстЕенных факторов, воздействие которых на работающих в условиях поликлиники может приводить к заболеванию или снижению работоспособности: I группы - факторы, обусловленные характером лечебного процесса: I. Контакт с лекарственными аллергенами

2. Контакт с токсичными химическими веществами

3. Контакт с патогенными микроорганизмами

4. Напряжение зрения

5. Стереотипные движения мелких мышц рук

6. Нервно-эмоциональное напряжение

П группа - факторы, обусловленные нерациональностью конструк- . ции стоматологического оборудования, инструментария, несовершенством пломбировочных и зуботехнических материалов:

1. Нерациональная рабочая поза

2. Статические нагрузки

3. ¡Дум

4. Вибрация

б. Микробные а пылевые аэрозоли

6. Пары ртути, ША

Ш группа - факторы, обусловленные неправильным устройством ро-мещений стоматологических кабинетов:

1. Дискомфортный микроклимат

2. Нерациональное освещение

Оздоровительные мероприятия:

Комплекс профилактических мероприятий, направленшх на предупреждение неблагоприятного влияния производственно-профессиональных факторов, должен включать:

1. Обучение персонала, проведение регулярных инструктажей, совладение мероприятий, связанных с противоэпидемическим режимом, правилами личной гигиены, охраны труда и техники безопасности.

Для этого вое сотрудники, поступающие на работу в стоматологические поликлиники, должны изучить "Санитарные правила устройства оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликликяческих учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала" # 2956а-83, а также другие нормативные документы, дополняющие указанные Правила.

2. Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров в следующем объеме: все поступающие на работу в стоматологические поликлиники должны подвергаться предварительному, а работающе - периодическому медосмотру I раз в год в соответствии с приказом № СССР Н 700 от 19.06.1984 г. и методическими указаниями "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников учреждений здравоохранения в соответствии с приказом МЗ СССР й 700" за Й 10-11/23, утвержденными ЫЗ СССР 22 февраля 1985 г.

3. Перевод женщин в период беременности на работу, не связанную с контактом со ртутью, и трудоустройство их в соответствии с "Рекомендациями по трудоустройству беременных женщин в учреждениях и, организациях системы МЗ СССР" А 08-13/9 от 28 июля 1982 г.

4. Совершенствование производственного процесса, режима труда и отдыха, улучшение организации рабочего меота, оснащение его но-вымв, рационального с точки зрения гигиены труда и эргономики, средствами (оборудованием, инструментарием, пломбировочными и эубо-техническими материалами), а также санитерно-техническими устройствами,- например, нормализующими микроклимат в кабинетах и производственных помещениях - бытовыми кондиционерами марки БК-1500 с автоматической регулировкой параметров микроклимата,

• .5, Обучение студентов средних и высших учебных заведений сто-ыйтолохичеокого профиля рациональным приемам работы, предупреждающими возникновение нарушений здоровья, связанных с неправильной рабочей позой в соответствии с методическими рекомендациями "Предкли-Щ"}еская подготовка по терапевтической стоматологии" (г.Алма-Ата, 1986),

6. Проведение медицинского отбора по соотоянию зрения и определению аллергической предрасположенности организма абитуриентов стоматологических медицинских учебных заведений.

7. Включение в учебную Программу по гигиене для студентов лечебных факультетов вопросов гигиены труда врачей стоматологического профиля. ■

основные выводы!

I, По равультатям проведенных гигиенических « психофизиологических исследований труд врачей стоматологического профиля должен быть квалифицирован как труд вредней тяжести и умвренно-напряжен-пйй, что являетоя следствием работа в условиях дискомфортного микроклимата, нерационального освеиеняя, винуаденной рабочей позы, применением аеергономичиого оборудования я наличия вредных производственных {акторов химического, физичеокого я биологического характера, я приводят я различным нарушениям адоровья, повшению «а-бслевеемостя о временной утратой трудоспособности я появлению про-фвссйонвлышх болезней.

2» В работе показано, что стоматология моют явиться одним кз факторов ряокя варвжения врачей различными инфекционным» вабо-лаваняяыя, в том числа ОВДсм, в процессе профессиональной деятельности, • также в фактором ряокв для переда« патогенных возбудителе* я an от пациента пациенту через загрязненный инструментарий яруки, что обязывает врачей строго соблюдать правила личной ги~ reeiw, асоптияу и аятисептяку на всех этапах лечебного процесса,

Э, Доказав». необходимость сдачйтельного повышения рола я качества периодических медицинских осмотров медработников стоматологического профиля в соответствии а приказом I© СССР # 700 я мв-Тодяческиия укааеняяш Я нему # IO-II/23 от 28.02 Л985г,, в том числе я путем включения в учебную йротрвяиу подготовки врачей лечащего профиля вопросов гигиены труден профпатологИИ стоматологов, поскольку било уотанввлено, что профессиональной патологии у изучаемого контингента выявлено при активном обращении в ЛПУ самих ваболевшях, прячем тогда« когда профессиональное поражение уже перешло в хроническую форму или стало затруднять шпал-

кекзе лечебное работа,

4; Результаты научения еаболеваемости медреботиков стоматологического профиля шявдлн еакономернооть, отдичаадуюсн от таковой у остальных медицяновд работниковt вречн-стоцатологя ¡в зубные врача выели более внооняй уровень и распространенность заболеваний, чем оубшэ техники в шдиаднокие сестры, т.е. работника^среднего вбзне, из смеете непосредственного общения о бальными двдьмэ н тесного контакт» со всеьш вредными профеосиональдай) факторам«, 470 додано стать предметом специальных наблюдений оо стороны органов социального обеспечения и отраслевого профсоюза»

5. Установлено, что наличие патологии органа эрэщая, нарука-шзя опорно-двмгательного аппарата, е. также аллергическая предрасположенность и настроенность организме, должны считаться противопоказаниями для вбзтурнентов стоматологических учебных ваведеций и учитываться во время предварительного ыедвцанского осмотра пра заполнении фор»щ й Q86/y.

6. Оптимизация условий труда стоматологов должны включать комплекс оздоровительных мероприятий, охватывающих гигиенические мероприятия по улучшению микроклимата, освещенности, совершенствование с эргономических позиций материально-технического оснащения рабочего места врача, внедрение научной организашитруда, качественное и регулярное проведение периодических медосмотров, а такка рациональное трудоустройство беременных аанэдш.

■ ?, Полученные в работе рааультаты позволила разработать "Санитарные Правила устройства, оборудования, эксплуатации амбулатор-но-поликдинических учреждений отоматологического профаля, охраны труда в личной гигиены персонала'' * 2956а-83 и другие методические рекомендации, которые включедадля реализации в практическом адравоохранении в течение 1964-1990 гг. в райках союзной программы

"Здоровье", а такдэ ооогввтствувде учебные пособия джя студентов стоматояогнчееках вузов я факультетов страны.

а

к я

В заключение автор вырезает глубокую благодарность доктору медицинских наун Еалериа Александровичу Капцову за научные консультации в процессе выполнения наотоядай работы;

С П И О О В

, научных работ, опубяиков^шнк по feue диссертации

1, практическое использование «вниноких положений о НОТ в деде улучшения стоматологической полощи населению. // Стоматология. 1970, М2,-C,I-;6. ( соавт. И.«,Арен, В.П.Стоногина),

2, рецензия на книгу Р.Щёбедя "Пути сохранения работоспособности стоматолог»", // Стоматология,

8. Гигиена освещения стоматологически* кабинетов. '// Отоматоао-гия. 1973.-#2.Ч5.6б-ев.

Опросный лист стоматолога, М,, 1973. 14 с,

5, Люминесцентное освещение кабинета ортопедической стоматологии.//СТОматовсгм, 1975,-Й2.-С,69-^2,

6,- Вопросы гигиены труда стоматологов, // Стоматология, ЮТ6,-*4.~ С.77-79,

7, Не*оторве вопросы гигиена труда врачей-стоматологов. // Стоматолога. 1976,-#3.-0.93-97.

6. Справочник по стоматологии, М,, "Медицина*. 1977, С.684- . 644, ( соавт, Г.Н.Иващенко),

9. Невоторце актуальные вопросы гигиены труда в стоматологии. // Стоматология. 1978,- Й4,- С. 07-69.- {с соавт, Г.М.Иввценцо).

10, Гигиена в Стоматологии (2 серци учебных таблиц), М., "Мед-учпоооби©*'. 1976. ( соавт, И.И.Тихомиров).

И. Гигиеническая оценка состояния зрения стоматологов, // Стоматология. 1979,- ЙЭ,- С,68-72.

12. Микрофлора стоматологических кабинетов и пути ее нормали-вации. // Основные стоматологические заболевания; сб. научных трудов МКСЙ, П., 1979. С, 93-96. (соавт. Э.Л.Краеяа, Е.П.Ёрмолина).

13. Оценка бактериальной вагрязиенности в стоматологических ва-Йвнетах. // Стоматология, 1961,- Й2,- С, 74-76. ( соавт. Е.П.Ер-молииа).

. 14. Вопросы гигиены труда врачей ортопедов-стоматологов и еуб-ннх тежнивов. //Стоматология. 1981.- С.72-74. (соавт, А,М, Лакшин, Г.И.Никифорова),

16. Актуальные ворросн профгигиены стоматологов и вубных техников, // Гигиена труда и профзаболевания, 1961, №6.-С,16-19.

16. Гигиеническая характеристика микрофлоры стоматологических поликлиник. // Гигиена и санитария. J9B2.- * II, - С. 76-77. (соавт, Е.П. Ермолина),

17. Бактериальное вагряанекив внешней среды стокатойогическйХ юликлнник и пути «в снижения. // Стоматология. #4,-'С,62-64. (оо-шт. Е.П.Ернолина, ».Тоивк, Л.П.^чанова),

16. Гигиеническая оценка пума и вибрации при работе врачей (ТО*атЬж>го-ЪртопВДой и вубнн* техников. // Стоматология. 1963.-к1.- С. Бв-бВ. (соавт. А.Н,Лакаин, Г.В.Бояыйаков, Е.М.Мамаев). .

19. Специфичвскаячуво»вигвйьнооть Коки «некоторым медикаивМ-и вубопротеання иатериалаи у оТокатологов и зубныхтехников» 7 Стоматологии, 1Й88,- «3.- С. 73-75. (соавт. О.В.Еськина, Т.Ф. 'воздева),

¡3), Бактериальное загрязнение вуботехиичвских лабораторий, // ' :тоиа»ояогия, 1063.- » в.- С. 63-64. (соавт. Е.П.Ермолина, Л.П. !дм»ова),

£1, Санитарии» правила устройстве, оборудования, эксплуатации ьмбулаторно-полиммническмх учреждении стоматологического профиля, «раиа труда и яичной гигиеин персонала - # 20бба-€З.Й., 1964,33е.

22, Профилактика неблагоприятного влияния профессионален* -акторов в реботе врачеи-стоматологов. //Организация стоматоло-ической rtobonw й профйяамййа основных стоматологических завоеваний: Сб.научн,1рудоь ШИЙС» T.I2. М., 1664,- С.136-140. (ооавт, .М.Йващенко),

23. Общая гигиена (учебник для отудентой стоматологических Hcmytoe и факультетов) Й., "Медицина", 1984. С. 211-224 } 30800» (eottBt, А.А.Нинх).

24 j 0 нормировании параметров микроклимата помещений стоиато-оГйческих поликлиник, // Сто»к.голо*йй, 1984.- » 4,- С.75-77. (cost. А,М,Ла*аии, О.В^ЕоыЫна» Г.И,Никифорова. Т.в.Гвоадева, Т.К. ашхавич).

25. Аллергические заболевания коки у медицинских работников томатологических пойййлйний. // Стоматология. 1964.- Л 2.-г С» 70-I. \ :

26. Гигиена труда стоматологов, // Труд и здоровье медицинских аботников: об. тезисов докладов Всесоюзной конференции "Труд и цоровье медицинских работников** Под ред. В.А.Капцова. М, , 1984.

, 124-126. '

27. Анкетная метод в ооциаяьНо-гКГиекических исследованиях словия труда и состояний здоровья медицинских работников. // Про-раммно-целевое Планирование И управление охраной здоровья рабочих.

T.2, Сб. тезисов докладов Всесопвной научной конференции 24-26 сентября IÔS5 г. Новосибирск. 1966,- С. 6б-63 (есаег. В.А.Кашуба).

23. Карта социально-гигиенического обсаедования обсяужиаапцих лазерные медицинские устщовки. И., 1966. 10 с. (соавт. В.А.Кашуба

¿9. Некоторые аспекты гигиены труда врачеи-отокатологов и аубных техников. // MPI. 1968. £ 2. раздел УП, пуба. 682.

80. Экспериментальное изучение ресаеиванияыикрофдоры бормаяи нами. // Стоматология. 1986.-* 3. - С. 14-16. (соавт. в.П.Ермолина И.И.Одеиник, Л.П.Жчанова).

SÎ. Предклиничесиая подготовка ne терапевтической стоматологии. // Методические рекомендации для студентов стоматологического факультета. 1966. Алма-Ата. 27 с. (соавт. Д.Н.Дкумадилдаев, Т.К. ИукаЫев).

92. Пути "оздоровления химического состава воздухе стоматологи чеоиих аабииеуовг. // Стоматология. 1968. - Я 4,- С. 88-88. (соавт. О.В.Еомииа, И.И,Тихомиров, А.М,Да*иин, Г.К.Пащкевич, Т.Ф.Гвоэдева Е.'Г.Раотянникш). .

SB. Сравнительный анадиа заболеваемости с временной утратой трудоспособности'медицинских работников стоматологического профиля // Сто*а»ояогия, 1989,- # Т.-С. 80-62, (соавт. О.В,Есьвина, Е.й. Ермояина, ТЖГаоэдвва,Т.К,Пашкевич, И.И.Тихомиров, Н.АДувнецов)

34. Сравнитеяьная фиаиодого-гигиеническая характеристика труд стоматодогоа основных специализации. // Представлена к печати в ж. Стоматология, (соавт. Г.В.Алимов, И.И.Тихомиров, Г.К.Павкевич, А.М Лаишин, О.Б.Еськина).

Л-48455 пода. * начат» 21.09,80 г., зяк. № 185 тар. 100 акз. Ротапринт НИИ ГТыач АМН СССР