Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи в малых муниципальных образованиях

На правах рукописи

г О I

ОСАНКИН Сергей Анатольевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МАЛЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2006

003067516

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Кузьмин Юрий Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубев Дмитрий Николаевич

кандидат медицинских наук Елфимов Павел Васильевич

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия (г.Екатеринбург)

Защита диссертации состоится 2007 г. в часов на заседании

диссертационного Совета Д.004.027.01 при Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д.91)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул. С.Ковалевской-Академическая, д.22/20), с авторефератом - на официальном сайте Института иммунологии и физиологии УрО РАН: wwwJip.uran.ru Автореферат диссертации разослан «

Ученый секретарь

диссертационного Совета, —у) "

доктор медицинских наук, профессор ИЛ.Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Смена централизованной модели организации российского здравоохранения на децентрализованную привела к появлению ряда негативных последствий. Высокая степень фрагментации системы управления отраслью при слабом развитии механизмов координации между различными субъектами способствовала резкой дифференциации регионов по доступности и качеству медицинской помощи населению (В.И.Стародубов, Р.А.Хальфин, 2004 г.; В.О.Щепин, 2003 г.; О.П.Щепин и соавт., 1999). В наибольшей степени кризис российского здравоохранения проявляется в малых муниципальных образованиях с численностью населения до 50 тысяч человек и сельских районах, где максимально остро прослеживается зависимость здравоохранения от уровня экономического развития территории (В.А.Рогожников и соавт., 2004; М.С.Скляр и соавт., 2003; В.О.Щепин, 2002-2003).

В последнее десятилетие наибольшему сокращению подверглась сеть медицинских учреждений самых низких технологических уровней -фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории, участковые больницы. В связи с этим, возросло значение центральных районных больниц (ЦРБ), тем не менее, для современного этапа развития российского здравоохранения характерно снижение их ресурсного потенциала - в 1997 г. средняя мощность ЦРБ в Российской Федерации составляла 221 койку, а в 2002 г. - только 208 (Э.Н.Матвеев, 2003). На коллегии Министерства здравоохранения и социального развития России "О задачах по реализации национального проекта в сфере здравоохранения" было отмечено, что обеспеченность врачами в сельской местности составляет 12,2 на 10000 населения, что в 5 раз ниже, чем в городах .

В условиях ресурсного дефицита принципиальное значение для оптимизации деятельности ЦРБ имеет повышение эффективности их деятельности (А.ИВялков, 2002; В.О.Щепин, 2003; В.И.Стародубов, 2002-

2004). В то же время, как подчеркивается в программных документах Минздравсоцразвития Российской Федерации, "в деятельности органов управления не утвердилось само понятие "эффективность" применительно к функционированию лечебно-профилактических учреждений". Несмотря на увеличение в последние годы количества исследований, посвященных повышению эффективности работы медицинских учреждений, проблема эта остается недостаточно изученной.

В еще меньшей степени проблема повышения медицинской и экономической эффективности исследована на внутриучрежденческом уровне. Имеющиеся немногочисленные публикации свидетельствуют о недостаточной сформированности основных элементов управления как поликлиникой, так и стационаром (Т.В.Чернова, 2004; Ф.И.Бадаев, 2004; И.А.Шутова, 2005).

На современном этапе развития российского здравоохранения актуальной задачей является повышение квалификации управленческого персонала, особенно на уровне среднего звена, поскольку в связи со сложившимися стереотипами, руководители структурных подразделений больниц продолжают считать своей единственной задачей успешную организацию лечебно-диагностического процесса (А.В.Решетников, 2003).

Вместе с тем, количество исследований по оптимизации организации медицинской помощи населению в малых муниципальных образованиях крайне недостаточно, что обусловливает её дальнейшую научную проработку.

Цель исследования - научно обосновать и разработать основные направления совершенствования организационной схемы медицинской помощи населению малого муниципального образования.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. На основании отечественного и зарубежного опыта выявить ведущие проблемы в организации медицинской помощи населению в муниципальных образованиях.

2. Провести сравнительное исследование основных тенденций изменений в демографической ситуации, состоянии здоровья населения и ресурсов системы здравоохранения в малых муниципальных образованиях с разным уровнем социально-экономического развития.

3. Провести анализ эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности центральной районной больницы и ее структурных подразделений.

4. Оценить психологический статус заведующих отделениями стационара центральной районной больницы и его влияние на эффективность работы возглавляемых ими подразделений.

5. Разработать рекомендации по оптимизации системы организации медицинской помощи населению малого муниципального образования.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

установлена зависимость состояния общественного здоровья и ресурсов системы здравоохранения от уровня социально-экономического развития муниципального образования; показано, что деятельность центральной районной больницы Сухоложского района характеризуется, с одной стороны, высокой эффективностью медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинической и госпитальной служб, а с другой -низкой экономической эффективностью работы, главным образом стационара;

выявлены типы социально-психологического статуса руководителей среднего звена, обеспечивающие возможность

достижения высокой эффективности деятельности возглавляемых ими подразделений лечебно-профилактических учреждений ; разработана технологическая система объединения первичной врачебной медицинской помощи городскому и сельскому населению, как переходного этапа к модели общей врачебной Практики;

разработана программа поэтапного повышения структурной эффективности муниципального здравоохранении с сохранением доступности медицинской помощи для населения.

Научно-практическая значимость исследования заключается в конкретных практических рекомендациях по совершенствованию организации медицинской помощи в малых муниципальных образованиях.

Материалы диссертационного исследования использованы:

при разработке Концепции сбережения населения муниципального образования город Сухой Лог на период до 2015 года (Акт от 15.08.2006 г.);

при разработке комплекса мероприятий по социально-экономическому развитию муниципального образования город Сухой Лог на период до 2010 года (Акт от 26.09.2006 г.);

- при разработке программы «Снижение материнской и младенческой смертности в муниципальном образовании город Сухой Лог на 2005-2008 годы» (Акт от 18.07.2006 г.);

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Деятельность лечебно-профилактических учреждений малых муниципальных образований и их структурных подразделений характеризуется высокой медицинской и нчз>к°й экономической эффективностью.

2. Характеристика личностного психологического статуса руководителей среднего звена муниципальных лечебно-

профилактических учреждений и результаты оценки ее влияния на эффективность работы возглавляемых ими структурных подразделений,

3. Схема организации первичной медико-санитарной помощи населению представляет собой переходный этап к модели общей врачебной практики, способствующий повышению эффективности деятельности системы здравоохранения в малых муниципальных образованиях.

Апробация результатов диссертационной работы. Результаты работы докладывались на:

Российско-Британском семинаре по проблемам менеджмента в здравоохранении (Сухой Лог, 2001); II Международной конференции "Медико-техническая интеграция" (Екатеринбург, 2003); Всероссийской конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2005); Всероссийской конференции "Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность" (Пенза, 2005); Заседаниях городской думы г. Сухой Лог (2002-2005гг.).

Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе в рецензируемых ВАК изданиях -1.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц, 3 рисунка. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением методов и объема исследований, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов^ Практических рекомендаций, списка литературы, включающего 151 отечественный и 33 зарубежных источника.

Содержание работы

Во введении отражена актуальность проблемы, обоснована необходимость проведения данной работы, изложены цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Современные проблемы муниципального здравоохранения» представлен аналитический обзор научных публикаций по основным проблемам состояния общественного здоровья и развития муниципального здравоохранения. Сделан вывод, что в конце XX столетия в России в результате социально-экономических преобразований наименее благоприятная медико-демографическая ситуация сложилась в малых территориальных образованиях, а переход к децентрализованной модели управления отраслью привел к их резкой дифференциации по степени доступности медицинской помощи населению. В связи с этим актуальной является задача разработки научно обоснованных направлений совершенствования организации медицинской помощи на уровне муниципалитета, обеспечивающих повышение эффективности деятельности центральных районных (городских) больниц.

В главе 2 «Методы и объем исследований» представлена программа, объем и методы исследований (рис.1.).

Проблема совершенствования организации медицинской помощи населению малых муниципальных образований является комплексной и состоит из нескольких более частных задач, каждая из которых для своего решения требует использования специальных методических подходов -статистического, математического, экономического, психологического и других.

Объектом исследования явилась система здравоохранения Сухоложского района Свердловской области, являющегося типичным для России муниципальным образованием с численностью населения менее 50 тысяч человек.

Исследование включало анализ различных аспектов деятельности ЦРБ Сухоложского района на основе различной информации, как содержащейся в материалах официальной статистической медицинской и финансовой документации, так и собранной в ходе специальных исследований.

Анализ медико-демографической ситуации проводился за 1996-2004 гг. по стандартной методике и охватывал показатели, обычно используемые для этой цели: общая смертность, смертность в трудоспособном возрасте, возрастная структура населения, общая заболеваемость взрослых и детей. В качестве территорий сравнения использовались Свердловская область в целом и г. Карпинск. Выбор последнего был обусловлен следующими обстоятельствами: 1) как и Сухоложский район, Карпинск относится к категории малых муниципальных образований Свердловской области; 2) оба сравниваемых муниципальных образования относятся к категории промышленных; 3) в отличие от Сухоложского района, Карпинск относится к разряду экономически депрессионных территорий. Оценка достоверности обнаруживаемых различий проводилась по критерию Стьюдента.

Для получения обобщенного представления об уровне общественного здоровья на исследуемых территориях, была использована методика расчета интегральных показателей (Р.А.Хальфин и соавт., 1998 г.). В основу была положена информация о 5 первичных показателях: общая смертность, смертность в трудоспособном возрасте, младенческая смертность, общая заболеваемость взрослых и детей.

Оценка ресурсного потенциала системы здравоохранения Сухоложского района и г.Карпинска строилась на основании анализа объёмов и структуры финансирования, мощности и интенсивности использования коечного фонда и амбулаторно-поликлинической службы.

Исследование эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности, помимо Сухоложской ЦРБ, проводилось за период 2002-2004 гг. в двух муниципальных лечебно-профилактических учреждениях: медсанчасти «Магнезит», выполняющей функции ЦРБ

Цель исследования Научно обосновать и разработать основные направления совершенствования организационной схемы медицинской помощи населению малого муниципального образования

Задачи исследования На основании отечественного и зарубежного опыта выявить основные проблемы в организации медицинской помощи в муниципальных образованиях Провести сравнительное исследование основных тенденций изменения в демографической ситуации, состоянии здоровья населения и потенциала системы здравоохранения в малых муниципальных образованиях с разным уровнем социально-эко-номическпгп пачвития Провести анализ эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности центральной районной больницы и ее структурных подразделений Изучить психологический статус заведующих отделений стационара центральной районной больницы и его влияние на эффективность работы возглавляемых ими тппячпммпге Разработать рекомендации по оптимизации системы организации медицинской помощи населению небольшого муниципального образования

экономически благополучного Саткинского района Челябинской области и городской клинической больницы №40 г. Екатеринбурга (ГКБ № 40), наиболее высокотехнологичном муниципальном ЛПУ в Свердловской области. Анализ эффективности медицинской деятельности осуществлялся двумя способами: 1) традиционным, основанным на сравнении показателей работы больниц с существующими нормативами; 2) путем расчета интегральных показателей (Т.В.Чернова и соавт., 2004 г.)

Оценка экономической эффективности исследуемых медицинских учреждений и их структурных подразделений проводилась по методике, изложенной в Методическом письме Минздрава РФ «Оценка экономической эффективности деятельности ЛПУ и их структурных подразделений» (М., 2004 г.)

Для выяснения причин разной медицинской и экономической эффективности работы отделений стационара в ЦРБ Сухоложского района и ГКБ №40 г. Екатеринбурга с помощью общепризнанной и широко используемой методики «предпочтений личности» Майерс-Бриггз (Champagne, Hogan,1987) было проведено исследование особенностей психологического статуса руководителей этих структурных подразделений. Обработка результатов тестирования осуществлялась методами вариационной статистики.

Для обобщающего описания психологического статуса заведующих отделениями Сухоложской ЦРБ и ГКБ №40 г.Екатеринбурга использовался метод многомерной таксономии, алгоритм «корреляционных плеяд» (П.В.Терентьев, 1959). С помощью этих же методов устанавливалась зависимость между показателями эффективности медицинской и экономической деятельности отделений и психологическим «портретом» их руководителей.

В главе 3 «Характеристика здоровья населения и системы здравоохранения в малых муниципальных образованиях Свердловской области с разным уровнем социально-экономического развития»

показано, что в период 1996-2004 гг. в Сухоложском районе произошло увеличение рождаемости с 7,5 до 10,8 на 1000 населения. Близкий её уровень и динамика изменений наблюдались и на территориях, взятых для сравнения - г.Карпинске и Свердловской области в целом. Общая смертность населения Сухоложского района весь период наблюдения была высокой - 16,4-17,8 на 1000, выше, чем в Свердловской области, но статистически значимо ниже, чем в г.Карпинске, являющемся дотационным муниципальным образованием. Аналогичная ситуация отмечается и в отношении показателя «смертность в трудоспособном возрасте» (Табл.1.)

Таблица 1

Показатели общей смертности и смертности в трудоспособном возрасте в муниципальных образованиях с разным уровнем социально-

экономического развития (на 1000 населения)

Муниципальное Годы

образование 2000 2001 2002 2003 2004

Общая смертность

Сухоложский район 16,4* 17,4 17,8* 17,8* 17,2*

г.Карпинск 18,6 18,0 19,0 22,1 19,0

Свердловская область 16,4 16,0 16,9 17,0 16,5

Смертность в трудоспособном возрасте

Сухоложский район 8,8 8,5* 9,6* 9,4* 8,7*

г.Карпинск 8,7 9,8 11,0 11,6 11,8

Свердловская область 8,2 7,9 8,5 8,9 8,7

*)статистически значимые различия с данными по г. Карпинску

Общая заболеваемость взрослого населения весь период 2000-2004 гг. была стабильной и статистически значимо ниже, чем в г.Карпинске, и, в целом, по Свердловской области. Для общей заболеваемости детей Сухоложского района был характерен рост, однако, по своему уровню она была статистически значимо ниже, чем на территориях сравнения (Табл.2.)

Таблица 2

Общая заболеваемость взрослого и детского населении Сухоложского района и г.Карпвнска Свердловской области

(на 1000 населения соответствующего возраста)

Территория Показатель 2000г. 2001г. 2002г. 2003г. 2004г.

Сухоложский район Общая заболеваемость (взрослые) 785,7* 698,9* 748,9* 669,2* 712,3*

г.Карпинск Общая заболеваемость (взрослые) 1213,4 237,0 1294,6 1347,0 1307,8

Свердловская область Общая заболеваемость (взрослые) 1031,0 988,5 1034,5 1079,9 1094,7

Сухоложский район Общая заболеваемость (дети) 1374,3 1179,0 1189,4* 1534,2* 1647,8*

г.Карпинск ', Общая заболеваемость (дети) 1230,2 1184,8 2160,1 2211,7 2666,5

Свердловская область Общая заболеваемость (дети) 1640,8 1755,4 1916,0 1980,3 1981,0

*)статистически значимые различия с данными по г. Карпинску

Анализ ресурсного потенциала лечебно-профилактических учреждений показал, что по обеспеченности коечным фондом и поликлиническими учреждениями Сухоложский район опережает г.Карпинск, но при этом в обеих муниципальных больницах эти показатели ниже, чем в среднем по области (табл.3.). Аналогичная ситуация наблюдалась и по финансированию здравоохранения - в Сухоложском районе за период 2000-2004 гг. его уровень увеличился в 3,2 раза, тогда как в г.Карпинске в 2,5 раза, а по Свердловской области - в целом в 2,7 раза.

Таблица 3

Сравнительные данные мощности ресурсного потенциала ЦРБ Сухоложского района

Территория Обеспеченность койками на 10 тыс.населения Мощность поликлиник на 10 тыс.населения

Сухоложский район 91,7 154,1

г.Карпинск 75,1 89,2

Свердловская область 102,6 263,7

Глава 4 «Оценка эффективности деятельности Сухоложской центральной районной больницы».

Результаты оценки эффективности медицинского аспекта деятельности ЦРБ Сухоложского района, а также МСЧ «Магнезит», выполняющей функции ЦРБ Саткинского района Челябинской области^ и ГКБ №40 г.Екатеринбурга, проведенной путем сопоставления отдельных показателей с нормативами показали, что они работают с достаточно высокой результативностью. С помощью методики расчета интегрального показателя (Т.В.Чернова и соавт., 2004 г.) было установлено, что поликлиника Сухоложской ЦРБ работает с эффективностью, большей, чем оба взятых для сравнения медицинских учреждения. Эффективность работы стационаров была примерно одинаково высокой (табл.4.).

Таблица 4

Сравнение интегральных показателей (ИЛ) эффективности медицинского аспекта деятельности ЦРБ Сухоложского района, МСЧ «Магнезит» и ГКБ №40

Наименование ЛПУ Поликлиника Стационар

ИП Уровень эффеюги вности ИП Уровень эффекта вности

ЦРБ Сухоложского района 0,905 высокий 0,960 высокий

МСЧ «Магнезит» 0,870 выше среднего 0,952 высокий

ГКБ №40 0,786 средний 0,989 высокий

С помощью методики расчета интегрального показателя было проведено сравнение эффективности медицинской деятельности отделений стационара Сухоложской ЦРБ и ГКБ №40. Количество тех из них, которые работают с высокой интенсивностью в обеих больницах было близким, 66 и 69%, соответственно (Табл.5.) Тот факт, что по уровню эффективности медицинского аспекта деятельности ЦРБ мало уступает одному из высокотехнологичных лечебно-профилактических учреждений

Свердловской области, свидетельствует о достаточно высоком уровне управления организацией.

Таблица 5

Сравнительная оценка эффективности медицинского аспекта деятельности отделений стационаров Сухоложской ЦРБ и ГКБ №40, _г. Екатеринбурга__

Уровень эффективности ЦРБ Сухоложского района ГКБ г.Екате] №40, эинбург

Кол-во отделений % Кол-во отделений %

Высокий (ИП более 0,9) 8 44 10 53

Выше среднего (ИП=0,8-0,89) 4 22 3 16

Средний (ИП= 0,7- 0,79) 1 5 3 16

Ниже среднего (ИП=0,6-0,69) 2 11 2 10

Низкий (ИП менее 0,6) 3 17 1 5

ВСЕГО 18 100 19 100

Результаты исследования экономической эффективности тех же трёх ЛПУ показали, что ЦРБ Сухоложского и Саткинского районов работали экономически недостаточно успешно (коэффициент относительной эффективности (Эо) менее 1 - 0,58-0,67). В то же время в ГКБ №40 г.Екатеринбурга этот показатель был 1,14, то есть эта больница работала экономически эффективно.

В ходе аналогичного исследования, охватывающего отделения стационара Сухоложской ЦРБ^было установлено, что экономически успешно работало меньшинство из них: в 2002 г. таковых было 4 из восемнадцати

соответственно, слабым влиянием на здоровье населения, особенно проживающего в сельских населенных пунктах. С целью повышения эффективности её деятельности была разработана новая организационная схема оказания медицинской помощи сельскому населению, заключающаяся в создании терапевтических и педиатрических групповых практик, объединяющих врачей амбулаторно-поликлинического отделения ЦРБ и медицинский персонал фельдшерско-акушерских пунктов (рис.2.). Реализация её позволила повысить укомплектованность врачебными кадрами и уровень материально-технического оснащения участково-территориальной службы, разработать информационные системы персонифицированного учета и мониторинга основных показателей здоровья населения.

В соответствии с этой схемой на территории Сухоложского района вновь организовано 2 терапевтических и 2 педиатрических сельских участка. На период до 2010 года разработана программа поэтапного перевода данной схемы в систему общеврачебных практик.

Риь2. Схема организации медицинской помощи населению Сухоложского района

(22%), а в 2004 г. - семь (39%). В то же время среди отделений стационара ГКБ №40 г.Екатеринбурга Эо более 1 имели 10 отделений из 19-ти (53%).

Экономическая эффективность работы поликлиники Сухоложской ЦРБ достаточно высокая (Эо= 0,88-1,12) и близка к таковой в поликлинической службе ГКБ №40 г.Екатеринбурга (Эо=1,02). Врачи всех пяти имеющихся в Сухоложской ЦРБ специальностей (участковые терапевты, невролог, эндокринолог, хирург, офтальмолог) работали экономически успешно (Эо = 0,94-1,02). Проведенный анализ позволил выявить зоны неэффективной работы ЦРБ и на основании этой информации разработать предложения по оптимизации системы управления организацией.

Необходимость решения сложных организационных и экономических задач, таких как рациональное использование имеющихся ресурсов, повышение эффективности и качества медицинской помощи, требует от менеджеров здравоохранения различного уровня высокой степени психологической адаптации к новым, постоянно меняющимся условиям.

Проведенная по методике «предпочтений личности» Майерс-Бриггз оценка психологического статуса заведующих отделениями Сухоложской ЦРБ и ГКБ №40 г.Екатеринбурга выявили отличия в их личностных характеристиках, соответствующие социальной обстановке, в которой действуют эти медицинские учреждения (Табл.6.).

На основании данных тестирования с помощью методов многомерной таксономии были выделены 4 группы. В первую вошли руководители, возглавляемые которыми подразделения отличались наиболее высокой эффективностью медицинской и экономической деятельности. Они характеризовались следующей комбинацией «предпочтений личности» -экстраверт с сознающим типом восприятия информации, размышляющим типом принятия решений и упорядоченным отношением к внешнему миру. Вторая группа включала в себя тех менеджеров, чьи отделения демонстрировали самые низкие показатели медицинской, а также экономической эффективности.

Таблица б

Распределение руководителей отделений стационара Сухоложской ЦРБ по личностным предпочтениям, %

ЛПУ Склад личности Тип восприятия информации Тип принятия решений Тип отношения к миру

экстраверт ё. « 'I ■ « I «

О) § (В В о О Размыпш щий 1 В О * 4> Р О э Си О £ I

Сухоложская ЦРБ 38 62 57 43 76 24 62 38

ГКБ №40 70 30 95 5 80 20 80 20

Для них была характерна следующая комбинация «предпочтений»: интраверт, с сознающим типом восприятия информации, размышляющим типом принятия решений и стихийным типом отношения к внешнему миру. Третий и четвертый варианты психологических характеристик занимали с точки зрения эффективности работы подразделений промежуточное положение.

Проведенные исследования выявили высокую зависимость эффективности работы медицинского учреждения от психологического статуса управленцев. Данная информация может использоваться в лечебно-профилактических учреждениях при подборе менеджеров среднего звена, определении кандидатур для «резерва» на эти должности.

В главе 5 «Организационно-методические подходы к реструктуризации системы здравоохранения малых муниципальных образований в целях повышения структурной эффективности» отмечено, что существовавшая к началу исследований участково-территориальная служба муниципальной системы здравоохранения Сухоложского района характеризовалась низкой обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материально-технологическими и информационными ресурсами, и

Проводимые в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения мероприятия позволяют ускорить реализацию программы, повысить укомплектованность участково-территориальной службы ЦРБ врачебным персоналом, улучшить её материально-техническое оснащение, в полном объеме реализовать информационные системы персонифицированного учета и мониторинга здоровья населения района. Повышение эффективности деятельности амбулаторно-поликлинического звена создаст предпосылки для оптимизации работы стационара ЦРБ и службы скорой медицинской помощи.

В соответствии с рекомендациями Минздравсоцразвития РФ и Федерального фонда ОМС, а также исходя из результатов анализа заболеваемости населения района проведена корректировка существовавшей системы планирования объемов стационарной медицинской помощи по профилям отделений, определена необходимая их мощность.

В условиях проводимой в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения государственной политики, поэтапная реализация программы реструктуризации системы оказания медицинской помощи населению Сухоложского района позволит повысить эффективность деятельности ЦРБ, создаст условия для улучшения общественного здоровья.

В заключении диссертации обобщены итоги исследований, определены основные направления совершенствования организации медицинской помощи населению малых муниципальных образований. Выводы

1. Аналитическое исследование источников научной информации свидетельствует об актуальности проблем совершенствования организации медицинской помощи. На настоящем этапе развития российского здравоохранения важной является задача оптимизации организационной системы и повышения эффективности управления лечебно-профилактическими учреждениями в малых муниципальных образованиях.

2. В Свердловской области отмечается дифференциация муниципальных образований по степени социально-экономического развития, что отражается на уровне здоровья населения. Установлены значительные различия в общественном здоровье жителей Сухоложского района (экономически благополучное муниципальное образование) и г.Карпинска (депрессионная территория). В последнем выше показатели общей смертности (до 24%), смертности в трудоспособном возрасте (до 36%), общей заболеваемости взрослых (до 2 раз) и детей (до 82%), распространенности социально-значимых заболеваний -туберкулеза (до 46%), сифилиса (до 3,7 раза), злокачественных новообразований (до 45%).

3. Устойчивое социально-экономическое положение муниципального образования Сухоложский район позволяет обеспечить более высокий, чем на депрессионной территории (г.Карпинск) ресурсный потенциал амбулаторно-поликлинической (обеспеченность выше на 73%) и госпитальной служб муниципальной системы здравоохранения(обеспеченность койками выше на 22%), темпы роста бюджетного финансирования (выше на 14%).

4. Деятельность ЦРБ Сухоложского района характеризуется высокой интенсивностью использования мощностей как амбулаторно-поликлинической, так и госпитальной служб. Интегральный балл эффективности медицинского аспекта деятельности в 2004 г. поликлиники - 0,865 (оценка «выше средней»), стационара - 0,984 (оценка «высокая»). Уровень экономической эффективности работы ЦРБ низкий (Эо = 0,58-0,63). Основные причины этого -недостаточное финансовое обеспечение системы здравоохранения муниципального образования.

5. Эффективность медицинского аспекта деятельности большинства отделений стационара Сухоложской ЦРБ высокая: в 2004 г. интегральные оценки в 72% из них были «высокая» и «выше

средней», в то же время, деятельность большинства из них (61%) характеризуется низкой экономической эффективностью (Эо менее 1). В поликлинике ЦРБ отмечена высокая результативность экономической деятельности большинства специалистов (Эо от 0,94 до 1,02).

6. Изучение личностных особенностей руководителей отделений стационаров муниципальных больниц разных технологических уровней показало их соответствие уровням функционирования медицинских учреждений. С помощью методов многомерной таксономии установлена зависимость медицинской и экономической эффективности работы структурных подразделений лечебных учреждений от индивидуального психологического статуса их менеджера. Определены комплексные психологические характеристики наиболее и наименее успешных руководителей отделений.

7. Комплексный анализ деятельности системы здравоохранения малого муниципального образований (Сухоложский район) позволил определить проблемные зоны в её работе, разработать организационные решения по совершенствованию, предложить план повышения структурной эффективности, заключающийся в поэтапном переходе к системе общеврачебных практик, внедрении информационной системы персонифицированного учета и мониторинга здоровья населения.

Практические рекомендации

1. Результаты сравнительного анализа состояния общественного здоровья и потенциала систем здравоохранения в малых муниципальных образованиях с разным уровнем социально-экономического развития следует использовать при разработке региональной политики по выравниванию

доступности медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

2. Разработанная система мониторинга за эффективностью экономической деятельности структурных подразделений стационара и специалистов амбулаторно-поликлинической службы рекомендована для оперативного управления центральными районными (городскими) больницами.

3. Методика оценки личностно-психологических характеристик рекомендуется для практического использования при подборе руководителей среднего звена, а также формирования резерва на замещение должностей менеджеров в лечебно-профилактических учреждениях.

4. Организационно-методические подходы по реструктуризации системы здравоохранения, разработанные и апробированные в Сухоложском районе Свердловской области следует рекомендовать для внедрения в других малых муниципальных образованиях Уральского Федерального округа.

Список статен, опубликованных по теме диссертации

1. Осанкин СЛ. Оценка экономической эффективности деятельности центральной районной больницы / С.А.Осанкин, М.В.Колетова // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: сборник научных работ организаторов и экономистов здравоохранения. - Екатеринбург, 2005. - С. 29-34.

2. Осанкин С.А. Анализ и прогноз медико-демографической ситуации в г.Сухой Лог / С.А.Осанкин II Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: сборник научных работ организаторов и экономистов здравоохранения. - Екатеринбург, 2005. -С. 250-255.

3. Чернова Т.В. Современные проблемы повышения качества деятельности центральной районной больницы / Т.В. Чернова, С.А.Осанкин // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: сборник научных работ организаторов и экономистов здравоохранения. - Екатеринбург, 2005. - С. 309-317.

4. Осанкин С.А. Психологический «портрет» руководителя среднего звена и эффективность работы отделений стационара больницы / С.А.Осанкин, ВЛ.Громова, Ф.И.Бадаев // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. Санкт-Петербургского гос.мед.университета им. акад.И.П.Павлова и Санкт-Петербургского института реформ здравоохранения ОАО «Росмедстрах». - М., 2005. - Вып.Ю. - С. 238-241.

5. Осанкин С.А. О влиянии психологического статуса руководителей среднего звена на эффективность работы отделений стационара больницы / С.А.Осанкин, ВЛ.Громова, Ф.И.Бадаев // Менеджер здравоохранения. - 2005. -№ 11.-С. 47-51.

6. Чернова Т.В. Медико-экономические аспекты повышения эффективности деятельности центральной районной больницы / Т.В.Чернова, С.А.Осанкин, М.В. Колетова // Бюлл. Нац НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2005. - С. 140-144.

ОСАНКИН Сергей Анатольевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МАЛЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.12.06. Формат 60x84/16. Объём \5усл.- печ. л.

Тираж 100 экз. Заказ № 260

Размножено с готового оригинал-макета в типографии AHO «Уральский центр ахадемического обслуживания» 620219, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91

Актумьигет* проблемы

Социально-политические н экономические изменения, проведенные в России» оказали влияние и на систему здравоохранения, а переход последней от централизован ной модели к децентрализованной способствовал появлению ряда негативных последствий. Высокая степень фрагментации системы управления отраслью при слабом развитии механизмов координации между различными субъектами привела к резкой дифференциации в доступности и качестве медицинской помощи населению [15,111,117,138,1501. В наибольшей степени кризис российского здравоохранения проявляется а небольших муниципальных образованиях и сельских районах (26,60,95,109,141], где максимально остро прослеживается зависимость здравоохранения от уровня экономического развития территории.

В условиях характерного для настоящего исторического периода выраженного дефицита финансовых средств, направляемых на здравоохранение в Российской Федерации, наибольшему сокращению подверглась сеть медицинских учреждений наиболее низких технологических уровней - фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории, участковые больницы. В связи с этим резко возросло значение центральных районных больниц (ЦРБ). Вместе с тем, в последние годы отмечается снижение их ресурсного потенциала - в 1997 г средняя мощность ЦРБ в Российской Федерации составляла 221 койку, а в 2002 г. - только 208 [70]. На коллегии Министерства здравоохранения и социального развития России "О задачах по реализации национального проекта в сфере здравоохранения" было отмечено, что обеспеченность врачами в сельской местности составляет 12,2 на 10000 населения, что в 3 раза ниже, чем в городах [Ш],

На настоящем этапе развития российского здравоохранения принципиальное значение в оптимизации деятельности ЦРБ имеет повыше»!» эффективности их деятельности [29,113,] 17,142/. В то же время, как подчеркивается в программных документах Минэдравсоцразвития Российской Федерации, "в деятельности органов управления не утвердилось само понятие 'эффективность" применительно к функционированию лечебно-профилактических учреждений" [90,951. Несмотря на увеличение в последние годы количества исследований, посвященных повышению эффективности работы медицинских учреждений, проблема эта остается недостаточно щученной

В еще меньшей степени проблема повышения медицинской и экономической эффективности исследована на внутрнучрежденческом уровне. Имеющиеся немногочисленные публикации свидетельствуют о недостаточной сформированное™ основных элементов управления как поликлиникой, гак и стационаром [6.140].

На современном этапе развигня российского здравоохранения актуальной задачей является повышение квалификации управленческого персонала, особенно на уровне среднего звена, поскольку в связи со сложившимися стереотипами, руководители структурных подразделений больниц продолжают считать своей единственной задачей успешную организацию лечебна-диагностического процесса [6,99].

Особое значение в подборе руководителей » системе здравоохранения имеет нх социально-психологическая характеристика, даваемая в соответствии с требованиями соционикн и других направлений современного кадрового менеджмента |94,155-157,159,164-167,180]. В условиях формирования рыночных отношений в деятельности лечебно-профилактических учреждений коренным образом меняются требования к управленцам всех уровней. В связи с этим руководство больниц нуждается в информации о потенциале менеджеров среднего звена, их личностных предпочтениях, мотивах деятельности, умении избегать конфликтов в коллективе. Вместе с тем., количество исследований по оценке психологического статуса руководителей н его связи с эффективностью работы возглавляемых нмн подразделений крайне недостаточно [6,35].

В целом, проблема совершенствования организации медицинской помощи населению, проживающему в малых муниципальных образованиях, остается недостаточно исследованной [15,70,95], «по делает актуальной ее дальнейшую научную проработку.

Цель исследования - научно обосновать и разработать основные направления совершенствования организационной схемы медицинской помощи населению малого муниципального образования.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи

1, На основании отечественного и зарубежного опыта выявить ведущие проблемы в организации медицинской помощи населению в муниципальных образованиях.

2, Провести сравнительное исследование основных тенденций изменений в демографической ситуации, состоянии здоровья населения и ресурсов системы здравоохранения в малых муниципальных образованиях с разным уровнем социально-экономического развития.

3, Провести анализ эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности центральной районной больницы к ее структурных подразделений

4, Оценить психологический статус заведующих отделениями стационара центральной районной больницы и его влияние на эффективность работы возглавляемых нмн подразделений.

5, Разработать рекомендации по оптимизации системы организации медицинской помощи населению малого муниципального образования.

Научна« новизна исследования состоит 8 том« что: установлена зависимость состояния общественного здоровья и ресурсов системы здравоохранения от уровня социально-экономического развития муниципального образования, показано, что деятельность центральной районной больницы Сухоложского района характеризуется, с одной стороны, высокой эффективностью мелннннского аспекта деятельности амбулаторио-поликлинической н госпитальной служб, ас другой -низкой экономической эффективностью работы, главным образом стационара; выкалены типы социально-психологического статуса руководителей среднего звена, обеспечивающие возможность достижения высокой эффективности деятельности возглавляемых ими подразделений лечебно-профнлактичсских учреждений ; разработана технологическая система объединения первичной врачебной медицинской помощи городскому и сельскому населению, как переходного этапа к модели общей врачебной практики; разработана программа поэтапного повышения структурной эффективности муниципального здравоохранении с сохранением доступности медицинской помощи для населения Няучно-прякгнческаи значимость исследования заключается в конкретных практических рекомендациях по совершенствованию организации медицинской помощи в малых муниципальных образованиях. Материалы диссертационного исследования использованы: при разработке Концепции сбережения населения муниципального образования город Сухой Лог на период до 2015 гола (Акт от 15 08.2006 г.); при разработке комплекса мероприятий по социально-экономическом)' развитию муниципального образования город Сухой Лог на период до 2010 года (Акт от 26,09,2006 г.);

- при разработке программы «Снижение материнской н младенческой смертности и муниципальном образовании город Сухой Лог на 2005-2008 годы» (Акт от ] 8.07.2006 г.);

Основные положения, выносимые на защиту:

1, Деятельность лечебнсьпрофилактических учреждений малых муниципальных образований и их структурных подразделений характеризуется высокой медицинской и низкой экономической эффективностью.

2, Характеристика личностного психологического статуса руководителей среднего звена муниципальных лечебно-профилактических учреждений и результаты оценки ее влияния на эффективность работы возглавляемых ими структурных подразделений.

3, Схема организации первичной медико-санитарной помощи населению представляет собой переходный этап к модели общей врачебной практики, способствующий повышению эффективное™ деятельности системы здравоохранения в малых муниципальных образованиях,

Апробации результатов диссертационной работы. Результаты работы докладывались на ; российско-британском семинаре по проблемам менеджмента в здравоохранении (Сухой Лог» 2001);

II Международной конференции "Медико-техническая интеграция" (Екатеринбург, 2003);

Всероссийской конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2005);

Всероссийской конференции "Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность" (Пенза, 2005).

Заседаниях городской думы г. Сухой Лог (2002-2005гг.).

Материалы диссертации опубликованы в б печатных работах, в том числе в рецензируемых ВАК изданиях - 1.

Выпады

1. Аналитическое исследование источников научной информации свидетельствует об актуальности проблем совершенствования организации медицинской помощи, На настоящем этане развития российского здравоохранения важной является задача оптимизации организашюнной системы и повышения эффективности управления лечебно-профилактическими учреждениями в малых муниципальных образованиях.

2. В Свердловской области отмечается дифференциация муниципальных образований по степени социально-экономического развития, что отражается на уровне здоровья населения. Установлены значительные различия в общественном здоровье жителей Сухоложского района (экономически благополучное муниципальное образование) и г.Карпннска (депрессионная территория). В последнем выше показатели общей смертности (до 24%), смертности в трудоспособном возрасте (до 36%), общей заболеваемости взрослых (до 2 раз) и детей (до 82%), распространенности социально-значимых заболеваний - туберкулеза (до 46%), сифилиса (до 3,7 раза), злокачественных новообразований (до 45%).

3. Устойчивое социально-экономическое положение муниципального образования Сухоложскнн район позволяет обеспечить более высокий, чем на дспресснонной территории (г.Карпннск) ресурсный потенциал амбулаторно-поликлнннчсской (обеспеченность выше на 73%) и госпитальной служб муниципальной системы здравоохранения (обеспеченность койками выше на 22%), темпы роста бюджетного финансирования (выше на 14%).

4. Деятельность ЦРБ Сухоложского района характеризуется высокой интенсивностью использования мощностей как амбулаторно-поликлнннчсской, так и госпитальной служб- Интегральный балл эффективности медицинского аспекта деятельности в 2004 г. поликлиники - 0,865 (оценка «выше средней»), стационара - 0,984 (оценка «высокая»).

Уровень экономической эффективности работы ЦРБ низкий (Эо = 0,580,63). Основные причины этого недостаточное финансовое обеспечение системы здравоохранения муниципального образования,

5. Эффективность медицинского аспекта деятельности большинства отделений стационара Сухоложской ЦРБ высокая: в 2004 г, интегральные оценки в 72% из них были «высокая» и «выше средней», в то же время, деятельность большинства из них (61%) характеризуется низкой экономической эффективностью (Эо менее 1). В поликлинике ЦРБ отмечена высокая результативность экономической деятельности большинства специалистов (Эо от 0,94 до 1,02).

6. Изучение личностных особенностей руководителей отделений стационаров муниципальных больниц разных технологических уровней показало их соответствие уровням функционирования медицинских учреждений. С помощью методов многомерной таксономии установлена зависимость медицинской и экономической эффективности работы структурных подразделений лечебных учреждений от индивидуального психологического статуса их менеджера- Определены комплексные психопатические характеристики наиболее и наименее успешных руководителей отделении.

7. Комплексный анализ деятельности системы здравоохранения малого муниципального образований (СухоложскнЙ район) позволил определить проблемные зоны а её работе, разработать организационные решения по совершенствованию, предложить план повышения структурной эффективности, заключающийся в поэтапном переходе к системе обшеврачебных практик, внедрении информационной системы персонифицированного учета и мониторинга здоровья населения,

Практические рекомендации

1, Результаты сравнительного анализа состояния общественного здоровья и потенциала систем здравоохранения а малых муниципальных образованиях с разным уровнем социально-экономического развития следует использовать при разработке региональной политики по выравниванию доступности медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации

2, Разработанная система мониторинга за эффективностью экономической деятельности структурных подразделений стационара и специалистов амбулаторно-полнклнни ческой службы рекомендована для оперативного управления центральными районными (городскими) больницами.

3, Методика оценки лнчностно-психалогнчсских характеристик рекомендуется для практического использования при подборе руководителей среднего звена, а также формирования резерва на замещение должностей менеджеров в лечебно-профилактических учреждениях.

4- Организационно-методические подходы по реструктуризации системы здравоохранения, разработанные и апробированные в Сухоложеком районе Свердловской области следует рекомендовать для внедрения в других малых муниципальных образованиях Уральского Федерального округа

129