Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи при ишемической болезни сердца на региональном уровне

На правах рукописи

Белова Светлана Александровна

Научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи при ишемической болезни сердца на региональном уровне (на примере Челябинской области)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Л * 11 НОЯ 2015

Автореферат диссертации "-«и

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

005564330

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Москвичева Марина Геннадьевна,

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Алексеева Вера Михайловна,

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. H.A. Семашко Самородская Ирина Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель лаборатории демографических аспектов здоровья населения

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 26 ноября 2015 в 11 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.047.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени H.A. Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, Воронцово поле, 12/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А.Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, Воронцово поле, 12/1 и на сайте http://www.nriDli.ru

Автореферат разослан октября 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.И. Расторгуева

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Болезни системы кровообращения вносят основной вклад в смертность, заболеваемость и утрату трудоспособности населения, что приводит к значительным социально-экономическим потерям во многих странах мира, в том числе в Российской Федерации (Медик В.А., 2003;. Аганбегян А.Г., 2007; Стародубов В.И., 2007; Щепин В.О., 2012; Щепин О.П., Дятлов В.Ю., 2012; Максимова Т.М., Белов В.Б., Лушкина Н.П., 2013). Наибольший негативный вклад в структуру смертности и заболеваемости при болезнях системы кровообращения (БСК) вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС). По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2012) ожидается дальнейший рост заболеваемости и смертности от ИБС как в странах Европы, так и в России, однако показатели смертности от ИБС значительно превышают аналогичные показатели экономически развитых стран. Государственная политика России последних лет направлена на совершенствование профилактических, организационно-методических, образовательных, лечебно-диагностических мероприятий с целью увеличения продолжительности жизни населения, повышения качества и доступности медицинской помощи с позиций доказательной медицины (Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А., 2012; Бойцов С.А., 2013; Шевский В.И., Шейман И.М., Ахметзянов А.Р., Зарочинцева И.В., 2013).

Особое значение на современном этапе приобретает исследование организации и оценки эффективности медицинской помощи больным ИБС с учетом региональных особенностей (Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов P.A., 2008; Самородская И.В., 2009; Самошин O.A., 2011; Алленов A.M., Никифоров С.А., Медведская Д.Р., 2012; Апрелев В.Е., Перепелкина Н.Ю., Леонтьев А.Ю., Тюрин A.B., 2012). Но остаются неизученными вопросы эпидемиологии ИБС в территориях, различающихся по ресурсному потенциалу систем здравоохранения в условиях формирования трехуровневой системы организации медицинской помощи населению на уровне субъекта Российской Федерации, что и обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - на основании комплексного медико-социального исследования научно обосновать и разработать организационные технологии совершенствования медицинской помощи больным ишемической болезнью

сердца на региональном уровне.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1) Изучить медико-социальные проблемы, обусловленные ишемической болезнью сердца, по данным отечественных и зарубежных научных публикаций;

2) Оценить современные тенденции заболеваемости и смертности от ИБС населения региона с типологией по территориальным группам;

3) Дать медико-социальную характеристику больных ИБС, изучить распространенность у них поведенческих факторов риска развития ИБС, качество жизни больных ИБС, мнение пациентов о качестве и доступности медицинской помощи;

4) Проанализировать состояние организации медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области дифференцированно по уровням оказания медицинской помощи в разрезе территориальных групп;

5) Научно обосновать и разработать организационные технологии совершенствования организации медицинской помощи больным, страдающим ишемической болезнью сердца, на уровне региона.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

1. проведено комплексное медико-социальное исследование и дана сравнительная оценка эпидемиологических показателей ишемической болезни сердца в Челябинской области с типологией по территориальным группам в зависимости от уровня оказания медицинской помощи;

2. изучена медико-социальная характеристика больных ишемической болезнью сердца, мнение пациентов о качестве и доступности медицинской помощи, определена распространенность у них поведенческих факторов риска развития ИБС, проведена оценка качества жизни больных ИБС;

3. дана оценка территориальных особенностей организации медицинской помощи больным ИБС и показателей деятельности медицинских организаций Челябинской области, оказывающих медицинскую помощь больным ишемической болезнью сердца;

4. научно обоснована необходимость внедрения организационных технологий совершенствования медицинской помощи больным ИБС на региональном уровне в условиях трехуровневой системы организации медицинской помощи;

5. разработан комплекс критериев оценки и мониторинга эффективности трехуровневой системы организации медицинской помощи больным ИБС.

Научно-практическая значимость исследования заключается в возможности применения предложенных организационных технологий в практической деятельности Министерства здравоохранения Челябинской области, органов управления здравоохранением муниципальных образований, медицинских организаций области. Прикладные результаты проведенного исследования могут быть использованы в образовательном процессе в системе высшего и дополнительного профессионального образования.

Личный вклад автора. Автором лично разработана программа и определены основные этапы исследования, изучены и проанализированы литературные источники и нормативно-правовые документы в соответствии с задачами исследования, организован и проведен сбор первичной информации, проведены социологическое исследование, статистическая обработка и анализ, разработаны предложения по совершенствованию организации медицинской помощи при ИБС.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. - Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют п. 2, 3, 8 области исследования специальности.

Апробация работы и публикации. По материалам исследования опубликовано 28 печатных работ, в том числе 8 в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Результаты диссертационной работы доложены на совещаниях и конференциях городского,

областного, международного уровней, аппаратных совещаниях Министерства здравоохранения Челябинской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Выявленные неблагоприятные тенденции заболеваемости и смертности от ИБС населения Челябинской области имеют особенности в разрезе территориальных групп.

2.Результаты социологического исследования и изучения качества жизни больных ИБС позволяют разработать адресные предложения по совершенствованию медицинской помощи больным ИБС на региональном уровне.

3.Существующая организация медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца нуждается в совершенствовании в разрезе территориальных групп в условиях формирования трехуровневой системы организации медицинской помощи.

4.Внедрение разработанных организационных технологий на региональном уровне способствует достижению показателей медицинской, социальной и экономической эффективности.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 194 страницах основного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 245 наименований, в том числе 44 иностранных. Иллюстративный материал содержит 4 таблицы и 51 рисунок.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ литературных данных об эпидемиологии болезней системы кровообращения и ишемической болезни сердца. Отмечено, что в России ИБС занимает ведущее место в структуре причин смертности, представлены данные о высокой распространенности поведенческих факторов риска развития ИБС. Рассмотрен процесс становления

кардиологической службы в России, показаны основные проблемы организации медицинской помощи больным с учетом региональных особенностей.

Во второй главе изложена программа, представлены материалы и методы исследования. Методологической основой явилась методика комплексного медико-социального исследования, дополненная и измененная в соответствии с целью и программой исследования (табл. 1). Базой исследования явилась 81 медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь больным кардиологического профиля. Первичный материал собирался ретроспективно с 2001 года по 2012 год. Для решения поставленных задач проведен типологический анализ изучаемых показателей по четырем группам территорий. Внутренней общностью изучаемых групп является принадлежность к одному субъекту Российской Федерации, единство социально-экономической ситуации, функционирование медицинских организаций в условиях действия территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи. Различием является организационная структура здравоохранения и уровни оказания медицинской помощи в изучаемых группах территорий. Первая территориальная группа представлена административным центром области -г.Челябинском, где сосредоточены 26 медицинских организаций всех трех уровней организации медицинской помощи. Вторую территориальную группу составили муниципальные образования, являющиеся центрами' медицинских округов, где расположены 15 медицинских организаций первого и второго уровня, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь. Третья территориальная группа - это «малые» и «средние» города, на территории которых расположены 17 медицинских организаций первого уровня, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь. В четвертую территориальную группу объединены сельские территории, оказание медицинской помощи населению которых осуществляется в 23 медицинских организациях первого уровня преимущественно в рамках первичной медико-санитарной помощи.

Таблица 1 - Этапы, методы исследования, объем и источники информации

Содержание этапа исследования Материалы исследования Задачи по этапам исследования Методы Объем и источники информации

Цель: научно обосновать организационные технологии совершенствования организации медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца на региональном уровне

1 ЭТАП. Изучение эпидемиологии ишемической болезни сердца и проблем организации медицинской помощи больным ИБС по данным отечественных и зарубежных источников литературные источники, нормативно-правовые акты, анкеты 1.Анализ медико • социальных аспектов ишемической болезни сердца по данным отечественной и зарубежной литературы. 2.Изучение организации оказания медицинской помощи больным в Российской Федерации. Определение основных проблем оказания медицинской помощи этой категории больных. 3. Разработка программы и плана исследования. Проведение пилотного исследования изучение, анализ и обобщения опыта, аналитический, социологический, контент-анализ Данные отечественной и зарубежной литературы - 245 источников, нормативно-правовые акты - 20 источников

2 ЭТАП. Изучение современных тенденций заболеваемости и смертности от ИБС населения региона с типологией по территориальным группам больные ишемической болезнью сердца старше 18 лет 1.Анализ уровня, структуры и динамики показателей заболеваемости населения Челябинской области от ИБС за период с 2001 по 2012 годы с типологией по четырем территориальным группам 2. Анализ уровня, структуры и динамики смертности от ИБС за исследуемый период с типологией по группам математике- статистический, типологический, аналитический, социачьно-гигиеиический Отчетные формы № 12,14,14-ДС, 30,40, 62 за период с 2001 года по 2012 год Данные Росстата за 2001- 2012 годы Единиц наблюдения - 468 Единиц информации - 6084

3 ЭТАП. Проведение социологического исследования по разработанной автором анкете. Изучение качества жизни больных ИБС больные ишемической болезнью сердца, проживающие в Челябинской области 1 .Анализ медико-социальной характеристики больных ИБС. 2. Изучение распространенности у них поведенческих факторов риска развития ИБС и мнения пациентов о качестве и доступности медицинской помощи З.Оценка качества жизни больных ишемической болезнью сердца по данным социологического исследования социологический, математико- сгагистический, типологический, аналитический Данные социологического исследования Единиц наблюдения -830 Единиц информации -99600

4 ЭТАП. Анализ состояния организации медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области дифференцированно по уровням организации медицинской помощи в разрезе территориальных групп медицинские организации, входящие в систему оказания медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца 1. Анализ организации первичной медико-санитарной медицинской помощи больным ИБС 2. Анализ организации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным ИБС 3.Анализ организации скорой медицинской помощи больным ИБС в Челябинской области за исследуемый период с типологией по четырем территориальным группам математико- сгагистический, типологический, аналитический, социально-гигиенический Отчетные формы № 12,14,14-ДС, 17,30,40,62 за период с 2001года по 2012 год Данные Росстета за 2001-2012 годы Единиц наблюдения -8275 Единиц информации -11719

5 ЭТАП. Научное обоснование, разработка и внедрение организационных технологий совершенствования кардиологической помощи населению Челябинской области система организации медицинской помощи больным ИБС 1. Разработка маршрутизации больных ишемической болезнью сердца в регионе 2. Разработка и внедрение клинических протоколов ведения больных ишемической болезнью сердца, дифференцированных по уровням оказания медицинской помощи 3. Разработка и внедрение регионального Регистра больных ишемической болезнью сердца 4.0ценка эффективности деятельности медицинских организаций медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области Прогнозирование, контент -анализ, SWOT-анализ аналитический Нормативно-правовые акты - 20 источников

Предметом исследования явились уровень, структура и динамика заболеваемости по обращаемости и смертности от ИБС населения Челябинской области; медико-социальная характеристика, условия и образ жизни, качество жизни больных ИБС; распространенность поведенческих факторов риска развития ИБС; существующая организация медицинской помощи больным ИБС. Объектом исследования явились жители области, страдающие ИБС, и система организации медицинской помощи больным ИБС. Единицами наблюдения на разных этапах исследования явились, в зависимости от решения поставленных задач, больной ИБС, проживающий в Челябинской области и медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным ИБС.

Источниками информации послужили официальные данные Федеральной службы статистики по Российской Федерации, статистические материалы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области (Челябинскстат), разработанная автором анкета для изучения медико-социальной характеристики, условий и образа жизни больных ИБС, распространенности у них поведенческих факторов риска, анкета качества жизни SF - 36, бланк экспертной оценки «SWOT - анализ организации медицинской помощи больным ИБС в Челябинской области», отчетная (формы № 12, №14, № 14-ДС, № 17, № 30, № 40, № 62) и учетная медицинская документация медицинских организаций области. Для проведения анализа в соответствии с задачами использовались следующие методы исследования: изучение и обобщение опыта, социологический, типологический, аналитический, социально-гигиенический, математико-статистический, контент-анализ и SWOT-анализ. Комплексное медико-социальное исследование состояло из 5 этапов.

На первом этапе был проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам эпидемиологии ИБС, распространенности факторов риска ИБС, изучены проблемы организации оказания медицинской помощи больным ИБС в Российской Федерации, определены цель, задачи, база исследования и проведен сбор необходимой статистической информации.

На втором этапе был сделан анализ уровня, структуры и динамики показателей заболеваемости и смертности населения Челябинской области от ишемической болезни сердца за период с 2001 года по 2012 год с типологией по четырем территориальным группам.

На третьем этапе проведено социологическое исследование среди 900 больных ИБС. Объем выборочной совокупности был рассчитан по формуле для известного объёма генеральной совокупности, предложенной A.M. Мерковым (1962). В обработку было включено 830 анкет. На этом этапе была определена медико-социальная характеристика больных ИБС, распространенность поведенческих факторов риска, медицинская активность больных ИБС, исследовалось качество жизни с помощью опросника SF-36.

На четвертом этапе проведен анализ организации медицинской помощи больным ИБС в Челябинской области, кадровых ресурсов терапевтической и кардиологической служб, обеспеченность населения профильными койками, взаимосвязь основных медико-организационных показателей с уровнем и динамикой показателей заболеваемости и смертности от ИБС. Статистическая обработка полученной информации осуществлялась с применением персонального компьютера и использованием статистического пакета прикладных программ статистики компании StatSoft Inc. (USA) SPSS Statistics (версия 17) и MS Excel.

На пятом этапе научно обоснованы и разработаны организационные технологии совершенствования организации медицинской помощи при ИБС, проведена оценка их медицинской результативности, социальной и экономической эффективности.

В третьей главе представлены результаты анализа уровня, структуры, динамики заболеваемости и смертности от ИБС населения Челябинской области по территориальным группам. За период с 2001 по 2012 годы в Челябинской области наблюдалась устойчивая тенденция роста на 12,2% смертности от ИБС с уровнем смертности в 2012 году равном 386,1 на 100 тыс. населения на фоне снижения на 7,7% смертности от БСК. Наиболее высокий

уровень смертности установлен во второй - 427,9 и четвертой группах - 411,5 на 100 тыс. населения (рис.1).

5 500 1 450 а) 400 5 350 S 300 х 250 Ü 200

о о 100 50 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Челяб. обл. 344 352,5 360,8 351,8 362,9 353,9 362 375,3 377 373,9 382,6 386,1

■■■С > 1 группа 310,4 301,2 301,5 308,5 324,2 324,2 335,9 356,6 365,5 352 338,7 355,4

...........2 группа 380,4 409,5 429,4 418,6 423,5 423,5 397,9 417,5 421,8 410,7 452 427,9

«жфг»3 группа 382,5 395,5 392 389,9 396,5 396,5 394,4 425,9 399 403,7 407,6 399,1

-wiíi-уи; 4 группа 322 352,2 358 344,2 353,9 353,9 251 340,3 364,5 351,5 394,5 411,5

Рисунок 1 - Динамика показателей смертности от ИБС населения Челябинской области по территориальным группам за 2001-2012 г. (на 100 тыс. населения)

Установлен рост уровня общей заболеваемости по обращаемости ИБС на 56,8 % (с 35,2 в 2001 году до 55,2 на 1 тыс. населения в 2012 году) и первичной заболеваемости по обращаемости ИБС на 53,6 % (с 4,1 в 2001 году до 6,3 на 1 тыс. населения в 2012 году) по территориальным группам (рис.2).

на 1тыс.населения ооооооооо -......=.......................— - - .....— -

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

«Ц^™* Чел яб. обл. 35,2 36,7 36,9 38,2 43,4 36,1 48,5 50,1 50,5 55,8 57,5 55,2

1 группа 43 44,8 41,5 41,3 51,9 61,1 63 64,8 68,3 71,1 75,4 73,1

группа 28,6 28,2 30,1 32,4 37,4 40,6 41,3 41,8 38,4 46,1 42,4 41,5

3 группа 34 35,6 36,3 38,8 37,3 42,4 40,9 42,1 39,7 44,3 42,6 42,5

группа 25,3 25,1 26,2 28,3 33,4 32 32,7 30,2 31,3 46 56,7 56,3

Рисунок 2 - Динамика общей заболеваемости по обращаемости ИБС населения Челябинской области по территориальным группам за 2001-2012 г. (на 1 тыс. населения)

Для первой группы установлен достоверный рост показателей общей (темп роста 170,0% к 2001г.) и первичной (темп роста 139,2% к 2001г.) заболеваемости по обращаемости ИБС и стабильно высокие показатели общей и первичной заболеваемости по обращаемости ИБС по сравнению с аналогичными показателями в других группах на протяжении исследуемого

периода. Во второй группе за 2001-2012 годы установлен рост на 45,1% общей и на 45,7% первичной заболеваемости ИБС по обращаемости. Уровень заболеваемости в 2012 году составил 41,5 и 5,1 на 1 тыс. населения соответственно, что достоверно ниже аналогичных показателей в других группах. Уровень общей и первичной заболеваемости по обращаемости ИБС в третьей группе составил 42,5 (темп роста 129%) и 7,1 (темп роста 200%) на 1 тыс. населения соответственно, что ниже среднеобластных показателей. Установлен рост на 122,5% общей и на 142,9% первичной заболеваемости по обращаемости ИБС в четвертой группе за период с 2001 по 2012 годы, уровень общей и первичной заболеваемости по обращаемости ИБС составил соответственно 56,3 и 8,5 на 1 тыс. населения, что превышает среднеобластные значения. Установлено наличие прямой сильной корреляционной связи уровня смертности населения от ИБС с уровнем общей и первичной заболеваемости по обращаемости ИБС.

По результатам социологического исследования установлена высокая распространенность факторов риска у больных ИБС, которая превышает уровень распространенности среди населения области по курению в 2,6 раза, гиподинамии в 2,5 раза, дислипидемии в 4,6 раза, повышенному артериальному давлению в 3,8 раза, избыточной массе тела в 3,5 раза, стрессу в 8,1 раза, нерациональному питанию в 1,3 раза.

Оценка качества жизни, обусловленного здоровьем, больных ИБС области и территориальных групп с помощью опросника ББ-Зб показала, что качество жизни респондентов соответствует среднепопуляционному уровню, выше качество жизни оценили больные ИБС второй территориальной группы, низкие значения оценки качества жизни установлены для первой и третьей групп по шкалам ролевой деятельности (ЯР), общего здоровья (вН), жизнедеятельности (УТ), эмоциональной составляющей (11Е).

В четвертой главе был проведен анализ деятельности медицинских организаций с типологией по территориальным группам. Оказание

медицинской помощи больным ИБС осуществляется в рамках трехуровневой системы организации медицинской помощи. Обеспеченность врачами -терапевтами в 2012 г. составила по области 3,6 на 10 тыс. населения (в РФ -4,8 на 10 тыс. населения). Высокий показатель обеспеченности врачами -терапевтами установлен в первой группе - 5,0 на 10 тыс. населения, самые низкие показатели во второй и четвертой группах - по 3,1 на 10 тыс. населения. Обеспеченность врачами - кардиологами в 2012 г. составила 0,59 на 10 тыс. населения (в РФ - 0,85 на 10 тыс. населения) при наиболее высоком уровне обеспеченности в первой группе -1,0 на 10 тыс. населения. Установлен рост числа лиц с ишемической болезнью сердца, состоящих под диспансерным наблюдением в 1,8 раза. Абсолютное число больных ИБС, состоящих под диспансерным наблюдением, в 2012 году составило 86816 человек - 61,0% от общего числа зарегистрированных больных с ИБС (в РФ - 43,0%).

Обеспеченность населения области койками кардиологического профиля в 2012 составила 4,1 на 10 тыс. населения (в РФ - 3,9 на 10 тыс. населения). Установлен рост уровня госпитализации в медицинские организации Челябинской области больных ИБС на 5,0% с 13,7 по 14,4 на 1 тыс. населения. За 12 лет установлена тенденция роста больничной летальности от ИБС на 17,0% до 4,7 на 100 выбывших в 2012 году, что превышает аналогичный показатель по России (4,6 на 100 выбывших). Уровень больничной летальности от ОИМ не имеет тенденции к снижению на протяжении всего исследуемого периода и равен 14,1 на 100 выбывших, что превышает соответствующий показатель по России (13,4 на 100 выбывших), с наибольшими значениями во второй и третьей группах (16,0 и 15,0 на 100 выбывших соответственно).

За исследуемый период отмечена положительная динамика обеспеченности высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» населения РФ - 8,02 на 10 тыс. населения (темп роста 1003%) и Челябинской области 14,3 на 10 тыс. населения (темп роста 1324%), что связано с вводом в 2010 году Федерального

центра сердечно-сосудистой хирургии. Проведенный анализ выявил существенные различия в обеспеченности ВМП населения территориальных групп: в первой группе самый высокий уровень обеспеченности населения ВМП - 18,4, самый низкий уровень в четвертой группе - 10,9 на 10 тыс. населения.

За период с 2009 по 2012 годы установлен рост вызовов скорой медицинской помощи по поводу острого инфаркта миокарда (ОИМ) и повторного инфаркта миокарда (ПИМ) на 11,6% с 1,9 до 2,2 на 1 тыс. населения, максимальный рост вызовов установлен во второй и третьей группах на 40,6% и 69,5% соответственно. При этом частота применения тромболитической терапии у больных с острым и повторным инфарктом миокарда (ОИМ и ПИМ) в машине скорой медицинской помощи за период с 2009 по 2012 годы снизилась на 28,0% и составила в 2012 году 4,7 случая на 100 вызовов по поводу ОИМ и ПИМ, что превышает аналогичный показатель по РФ - 3,9 на 100 вызовов. Уровень летальности от ОИМ и ПИМ при транспортировке бригадой скорой медицинской помощи снизился на 51,1% с 0,9 до 0,4 на 100 вызовов в 2012 году, но превышает в 2 раза аналогичный показатель по РФ - 0,2 на 100 вызовов. Ниже среднеобластного значения показатель летальности в первой группе - 0,3 на 100 вызовов, выше среднеобластного значения уровень летальности во второй и четвертой группах - 0,6 случая на 100 вызовов.

В результате дисперсионного анализа установлено, что при существующей организации медицинской помощи больным ИБС в регионе достижение индикативного показателя смертности от ИБС - 304,4 на 100 тыс. населения, утвержденного Программой развития здравоохранения до 2020 года, возможно лишь к 2030 году. В 2020 году прогнозируется уровень смертности от ИБС равный 354,2 на 100 тыс. населения.

В пятой главе на основе литературных источников, на основании результатов проведенного медико-социального исследования, SWOT -анализа разработана организационная модель совершенствования организации медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца на

региональном уровне, целью которой является снижение смертности от ИБС населения Челябинской области (рис.4). Достижение поставленной цели реализуется путем повышения доступности и качества медицинской помощи. Стратегическими направлениями являются оптимизация структуры оказания медицинской помощи больным ИБС на основе этапности организации медицинской помощи с маршрутизацией пациентов в трехуровневой системе и диспетчеризацией через Call - центр, с использованием учетной формы «Маршрутный лист направления на консультацию/госпитализацию с обратным талоном»; внедрение информационных технологий в деятельность медицинских организаций с использованием электронного Регистра больных ИБС; повышение эффективности деятельности медицинских организаций путем внедрения клинических протоколов ведения больных ИБС, дифференцированных по уровням, видам и условиям оказания медицинской помощи и мониторингом критериев эффективности, дифференцированных по уровням, условиям и видам оказания медицинской помощи больным ИБС. Проведенный анализ установил медицинскую, социальную и экономическую эффективность разработанных и внедренных организационных технологий. Предотвращенный экономический ущерб от снижения уровня смертности от ИБС на 10,1% и на 2,4 тысячи человеко-лет потерянных лет предстоящей жизни составил 491231,3 тысяч рублей.

В заключении диссертации обобщены итоги исследования, сформулированы направления совершенствования организации медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца.

СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИШЕМИЧЕСКОИ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА НАСЕЛЕНИЯ

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

задачи

Повышение доступности оказания медицинской помощи больным ИБС

Повышение качества оказания медицинской помощи больным ИБС

Приоритетные стратегические направления

Условия и

механизмы

реализации

Оптимизация структуры оказания медицинской помощи

Развитие этапной системы оказания медицинской помощи с маршрутизацией пациентов в трехуровневой системе. Диспетчеризация через Call -центр

Развитие информационных технологий в здравоохранении

Организация и внедрение регионального Регистра больных ИБС

Повышение эффективности деятельности медицинских

Внедрение региональных клинических протоколов ведения больных ИБС, дифференцированных по уровням оказания медицинской помощи

Ж

Внедрение и мониторинг критериев эффективности оказания медицинской помощи больным ИБС

\ /

Критерии

эффективности

/ \

Для медицинских организаций первого уровня

1 Удельный вес больных ИБС, состоящих под диспансерным наблюдением

2. Удельный вес лиц, прошедших обучение в школе «Здоровья больных ИБС»

3.Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста

4. Смертность от ИБС на дому

5. Удельный вес пациентов, направленных на КАГ, ВМП

6. Удельный вес бальных ОИМ, ПИМ, ОКС, переведенных в медицинские организации второго, третьего уровней

Для медицинских организаций второго уровня

1.У дельный вес больных ИБС, госпитализированных в первые б часов

2.Удельный вес больных ИБС, которым выполнена реперфузионная терапия

3.Удельный вес больных ИБС, которым выполнена КАГ

4. Удельный вес больных ИБС, которым выполнена прямая реваскуляризацня миокарда

JZ

Для медицинских организаций третьего уровня

1 .Время ожидания плановой госпитатизации на ВМП от даты подачи документов в министерство здравоохранения

2. Процент послеоперационных осложнений при оказании ВМП

3. Больничная летальность при оказании ВМП

4. Процент расхождения клинических и патологоанатом ических диагнозов

JZ

Рисунок 4 - Организационная модель совершенствования медицинской помощи больным ИБС на региональном уровне

ВЫВОДЫ

1. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что ишемическая болезнь сердца остается одной из основных причин депопуляции в мире. Существующие формы организации медицинской помощи больным ИБС нельзя считать достаточно эффективными как с медицинских, так и с социально - экономических позиций, что требует использования новых технологий совершенствования организации медицинской помощи больным ИБС на региональном уровне.

2. Выявлена устойчивая тенденция роста общей (с 35,2 в 2001 г. до 55,2 на 1 тыс. населения в 2012г.) и первичной (с 4,1 в 2001 г. до 6,3 на 1 тыс. населения в 2012 г.) заболеваемости по обращаемости ИБС населения Челябинской области, установлен рост уровня смертности от ИБС на 12,2 % (с 344,1 в 2001 г. по 386,1 на 100 тыс. населения в 2012 г.). Наиболее значимые негативные тенденции установлены во второй и четвертой группах территорий, для которых в 2012 году уровень смертности составил 427,9 и 411,5 случая на 100 тыс. населения соответственно.

3. Установлена высокая распространенность среди пациентов с ИБС факторов риска: в сравнении с населением области распространенность курения выше в 2,6 раза, гиподинамии - в 2,5 раза, дислипидемии - в 4,6 раза, повышенного артериального давления - в 3,8 раза, избыточной массы тела - в 3,5 раза, стресса - в 8,1 раза, нерационального питания в 1,3 раза.

4. Анализ оценки качества жизни с помощью опросника ББ-Зб установил однородные тенденции средних показателей качества жизни по региону и территориальным группам (р<0,01). Достоверно выше оценка качества жизни у больных ИБС второй территориальной группы, низкие значения оценки качества жизни установлены для первой и третьей групп по шкалам ролевой деятельности (ЯР), общего здоровья (СН), жизнедеятельности (УТ), эмоциональной составляющей (ЯЕ).

5. Охват диспансерным наблюдением больных ИБС составил 61,0 % от общего числа больных ИБС. Установлена динамика роста на 86,2% числа лиц,

состоящих под диспансерным наблюдением (с 18,1 в 2001 г. до 33,7 на 10 тыс. населения в 2012г.). Выявлены территориальные различия : в первой и во второй группе охват диспансерным наблюдением составил 41,3 и 23,3 на 10 тыс. населения соответственно.

6. Установлен рост уровня госпитализации больных с ИБС на 5% за счет медицинских организаций первой группы с темпом роста 106% к показателю 2001 г. Уровень больничной летальности от ИБС г. с 2001 г. вырос на 17,0% и составил в 2012 году 4,7 на 100 выбывших. Установлен рост на 21% больничной летальности во второй (5,7 на 100 выбывших) и на 15% в третьей (5,2 на 100 выбывших) группах территорий (р <0,01).

7. Установлена стабильная тенденция роста в 13,4 раза обеспеченности ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» населения Челябинской области с уровнем обеспеченности в 2012 г. - 14,3 на 10 тыс. населения со значительной дифференциацией для населения различных территориальных групп с наибольшим уровнем в первой группе 18,4 и наименьшим уровнем обеспеченности для четвертой группы - 10,9 на 10 тыс. населения, что свидетельствует о недостатках в организации работы по отбору и направлению на ВМП больных ИБС на этапе первичной медико-санитарной помощи.

8. Установлена динамика роста числа вызовов скорой медицинской помощи по поводу острого и повторного инфаркта миокарда на 17,5 %. Уровень летальности от ОИМ и ПИМ при транспортировке бригадой скорой медицинской помощи снизился с 0,9 до 0,4 на 100 вызовов. Во второй и четвертой территориальных группах показатель значительно превышает среднеобластное значение с уровнем 0,6 на 100 вызовов. За исследуемый период показатель частоты применения тромболитической терапии снизился на 28,0 %.

9. По результатам прогнозирования установлено, что при сохранении существующих подходов к организации медицинской помощи больным ИБС, невозможно достижение к 2020 году целевого показателя уровня смертности от ИБС в Челябинской области - 304,4 случая на 100 тыс. населения без внедрения

организационных технологий совершенствования медицинской помощи. Результаты комплексного медико-социального исследования позволили разработать и внедрить организационную модель совершенствования организации медицинской помощи пациентам с ИБС на региональном уровне с мониторингом ее эффективности. Показана медицинская, социальная и экономическая эффективность предложенных организационных технологий.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Министерству здравоохранения Челябинской области:

1.разработать межсекторальную региональную стратегию по профилактике заболеваемости и снижению смертности от ИБС населения Челябинской области с выделением краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных задач, а также программы ее реализации, включая:

1.1. создание единой базы данных пациентов ИБС с внедрением электронного Регистра больных ИБС;

1.2. создание единого круглосуточного «диспетчерского пульта» на базе Call -центра (или 112) для обеспечения маршрутизации пациентов ИБС-на региональном уровне;

1.3. внедрение разработанных схем маршрутизации больных ИБС;

1.4. внедрение критериев эффективности медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи больным ИБС в соответствии со стандартами и клиническими протоколами;

2. внедрить мониторинг критериев объема и качества оказания медицинской помощи по уровням оказания медицинской помощи;

3.внедрить в деятельность медицинских организаций «Маршрутный лист направления на консультацию/госпитализацию с обратным талоном».

2. Медицинским организациям Челябинской области:

2.1. внедрить критерии эффективности деятельности медицинских организаций в зависимости от уровня оказания медицинской помощи;

2.2. обеспечить маршрутизацию больных ИБС на уровне региона в соответствии со схемами маршрутизации и алгоритмами взаимодействия

медицинских организаций для обеспечения преемственности лечения и динамического наблюдения за пациентами с ИБС, включая в обязанности информирование медицинских организаций по месту жительства пациента о каждом случае госпитализации, проведенных вмешательствах и рекомендациях;

2.3. разработать и внедрить внутриучрежденческую маршрутизацию больных ИБС;

2.4. предложить использовать представленный комплекс критериев эффективности при разработке критериев эффективности медицинских работников при переводе на эффективный контракт.

3. Образовательным учреждениям высшего и среднего медицинского образования:

3.1. включить в рабочие программы «Кардиология», «Терапия», «Общеврачебная практика», «Лечебное дело», «Скорая медицинская помощь» вопросы профилактики, ранней диагностики и тактики ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с учетом региональных особенностей;

3.2. организовать обучение врачей по вопросам маршрутизации и оказания медицинской помощи больным ИБС по уровням медицинских организаций в рамках непрерывного образования с использованием дистанционно-образовательных технологий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белова, С.А. Организация медицинской реабилитации в ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (г. Челябинск) пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь / С.А. Белова, Е.В. Варнавская, //Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2012. - С. 248-249.

2. Белова, С.А. Анализ проблем доступности высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в Челябинской области / М.Г. Москвичева, С.А. Белова //Всероссийская научно-практическая конференция «Общественное здоровье и здравоохранение XXI

века: проблемы, пути решения, подготовка кадров»: сб. тез. конф. (3-4 октября 2012г., Москва). - Москва : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. -С. 300-302.

3. Белова, С.А. Основные направления совершенствования медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области/ М.Г. Москвичева, О.П. Лукин, А.Н. Саевец, С.А. Белова // Бюл. национального научно-исследовательского института общественного здоровья-2012.- №1. - С. 89-91.

4. Белова, С.А. Сравнительный анализ заболеваемости болезнями системы кровообращения городского и сельского населения [Электронный ресурс] / М.Г. Москвичева, С.А. Белова, С.Л. Кремлев //Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №5. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/105-7100 (дата обращения: 20.03.2015)

5. Белова, С.А. Анализ заболеваемости по обращаемости болезнями системы кровообращения населения Челябинской области / М.Г. Москвичева, С.А. Белова, М.С. Казакова // Актуальные проблемы полипатий в клинической и профилактической медицине : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 90-летию заслуженного деятеля науки РФ, проф. Д.А. Глубокова / под ред. О.Ф. Калева, A.C. Празднова, Ю.Ю. Шамуровой. - Челябинск : Изд-во ЮУГМУ, 2013.-С. 171-174.

6. Белова, С.А. Организация помощи при ишемической болезни сердца в рамках региональной программы модернизации здравоохранения / М.Г. Москвичева, С.А. Белова// Полипатии в семейной медицине профилактической и клинической кардиологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 75-летию засл. деятеля науки РФ, проф. О.Ф. Калева / под ред. О.Ф. Калева. - Челябинск : Изд-во ЮУРГМУ, 2013. - С. 12-14.

7.Белова, С.А. Социально-экономическая эффективность иммунокоррегирующей профилактики в сердечно-сосудистой хирургии / И.А. Андриевских, О.П. Лукин, С.А. Белова, Л.Н. Баженова // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2014. - JV» 11 -12. - С. 21-25.

8.Белова, С.А. Анализ заболеваемости и уровня доступности оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области[Электронный ресурс] / С.А.

Белова, М.Г. Москвичева, О.П. Лукин, Д.В. Белов // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №2. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/116- 12470 (дата обращения : 20.03.2015)

9. Белова, С.А. Маршрутизация пациентов при ишемической болезни сердца : метод, рек. / С.А. Белова, М.Г. Москвичева.-Челябинск: Изд-во ЮУГМУ, 2014. -53с.

10. Белова, С.А. Медицинская логистика для пациентов с ишемической болезнью сердца / С.А. Белова, М.Г. Москвичева// Бюл. национального научно-исследовательского института общественного здоровья. — 2014 — №2 — С. 22-26.

11. Белова, С.А. Особенности заболеваемости ИБС в региональных условиях / С.А. Белова, Е.В. Варнавская, Е.А. Белова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - спец. вып. № 13. -С. 15-16.

12. Белова, С.А. Особенности заболеваемости ИБС: оценка эпидемиологической ситуации на региональном уровне /С.А. Белова, М.Г. Москвичева, Д.В. Белов, Е.В. Варнавская// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения «Качество жизни и здоровье населения»: сб. Северо-западного гос. мед. ун-та им. И.И. Мечникова. - Санкт-Петербург, 2014. - С. 80-85.

13. Белова, С.А. Особенности заболеваемости ишемической болезнью сердца и уровня доступности оказания высокотехнологичной помощи в условиях федерального центра высоких технологий /С.А. Белова// Актуальные проблемы медицины :сб. ст. III Международной науч.-практ. конф. 10 сентября 2014г. -Уфа : Аэтерна, 2014. - С. 3-5.

14. Белова, С.А. Особенности оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в Челябинской области/ С.А. Белова, Е.А.Белова, Л.Н. Баженова, O.A. Штефан // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч.-практ. работ / под ред. В.Н. Бордуновского. - Челябинск, 2014. - Вып. 10. - С. 300-304.

15. Белова, С.А. Особенности организации оказания специализированной помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области/ С.А. Белова, М.Г. Москвичева, Е.В. Варнавская, Д.В. Белов// Актуальные вопросы

хирургии : сб. науч.-практ. работ / под ред. В.Н. Бордуновского. - Челябинск, 2014. - Вып. 10. - С. 304-307.

16. Белова, С.А. Применение бета-блокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической болезнью легких в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск)/ Е.В.Варнавская, С.А. Белова, Е.С. Абдрафигина, Е.А. Белова// Актуальные вопросы хирургии : сб. науч.-практ. работ / под ред. В.Н. Бордуновского. - Челябинск, 2014. - Вып. 10. - С. 88-90.

17. Белова, С.А. Реабилитация пациентов, получивших высокотехнологичную помощь в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г.Челябинск) /Е.В. Варнавская, С.А. Белова, Е.А. Белова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.— 2014.— спец. вып. № 13. — С.22.

18. Белова, С.А. Анализ результатов внедрения рентгенэндоваскулярных технологий при лечении острой коронарной патологии в Челябинской области / К.А. Киреев, М.Г. Москвичева, A.A. Фокин, С.А. Белова, Т.С.Киреева //Уральский мед. жури. - 2014. - № 6 (120). - С. 164 -168.

19. Белова, С.А. Анализ заболеваемости ишемической болезнью сердца в Челябинской области/М.Г. Москвичева, С.А. Белова, Д.В. Белов // Оренбургский вестн. - 2014. - T.II, №2(6).-С. 26-29.

20. Белова, С.А. Медико-социологическое исследование мнения пациентов об организации медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области / М.Г. Москвичева, С.А. Белова // Последипломное медицинское образование и наука. - 2014. - Т.9, №2. -С. 26-29.

21. Белова, С.А. Оценка качества жизни при ишемической болезни сердца: метод, рек. / М.Г. Москвичева, С.А. Белова. - Челябинск: Изд-во ЮУГМУ, 2014,- 44 с.

22. Белова, С.А. Организация медицинской помощи больным "' ишемической болезнью сердца в Российской Федерации (Обзор литературы) [Электронный ресурс] / С.А. Белова // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3. - Режим доступа: http://wvyw.science-education.ru/123-18519 (дата обращения : 15.04.2015)

23. Белова, С.А. Организация первичной медико-санитарной помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области /С.А. Белова//

Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Качество жизни и здоровье»: сб. Северо- западного гос. мед. ун-та им. И.И. Мечникова- Санкт-Петербург, 2015 - С. 56-65.

24. Белова, С.А. Оценка качества жизни больных ишемической болезнью сердца в Челябинской области / С.А. Белова// Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Качество жизни и здоровье»: сб. Северо-западного гос. мед. ун-та им. И.И. Мечникова. - Санкт-Петербург, 2015.-С. 66-74.

25. Белова, С.А. Динамика обеспеченности высокотехнологичной медицинской помощью по профилю ФЦССХ в Челябинской области/ М.Г. Москвичева, С.А. Белова// Сборник IV научно-практического Форума «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца. Интервенционная кардиология». — Челябинск : Титул, 2015. — С. 102104.

26. Белова, С.А. Критерии эффективности деятельности медицинских организаций, дифференцированные по уровням, условиям и видам медицинской помощи при ишемической болезни сердца : метод, рек. /М.Г. Москвичева, С.А. Белова. - Челябинск: Изд-во ЮУГМУ, 2015. - 33 с.

27. Белова, С.А. Оценка качества жизни больных ишемической болезнью сердца в Челябинской области/ С.А. Белова, М.Г. Москвичева// Бюл. национального научно-исследовательского института общественного здоровья — 2015.-№2.-С. 32-35.

28. Белова, С.А. Анализ эффективности организационных технологий совершенствования медицинской помощи при ишемической болезни сердца на региональном уровне / М.Г. Москвичева, С.А. Белова // Оргздрав: новости, мнения, обучение.- 2015,- № 1 (1). - С. 58-71.

Подписано в печать 19.10.2015 г. Заказ № 812 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru