Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями

ДИССЕРТАЦИЯ
Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями - тема автореферата по медицине
Фуфаев, Евгений Николаевич Москва 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.33
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями

00345Э266

На правах рукописи

Фуфаев Евгений Николаевич

Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

I 4 Я',13 23

МОСКВА —2008

003459266

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ФМУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ступаков И.Н.

доктор медицинских наук Самородская И.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Лисицын Ю.П. Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен А.Л.

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бузиашвили Ю.И. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва)

Ведущая организация: ГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» (г.Москва).

Защита диссертации состоится 2 февраля 2009 г в 14час на заседании диссертационного совета Д.208.072.06 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, Москва, ул. Островитянова, д1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, Москва, ул. Островитянова, д 1).

Автореферат разослан_200 г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Полунин В.С.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В течение ряда последних десятилетий

сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре причин смертности и инвалидизации населения РФ (Бокерия JI.A., Оганов Р.Г.). Формирование сердечно-сосудистой патологии у человека является не только трагедией для каждого, но и приводит к огромному социально-экономическому ущербу общества за счет значительных трудопотерь, расходов на лечение и реабилитацию больных (Лисицын Ю.П., Андреев Е.А., Braunwald Е, Antman ЕМ). Все "Это определяет исключительную важность организационных мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; созданию алгоритмов дифференцированного подхода к оказанию помощи больным с данной патологией на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах (Бокерия Л.А., Чазов Е.И., Беленков Ю.Н.). Проведение таких мероприятий должно быть основано на знаниях о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска их развития, оценке потребности населения в различных видах лечебно-диагностической помощи (Ступаков И.Н., Самородская И.В.). В то же время отечественные исследования свидетельствуют, что эффективной организации помощи таким больным препятствует многообразие методических подходов кардиологов к коррекции нарушений здоровья у пациента в регионах и даже в отдельных ЛПУ (Шальнова С.А., Деев А.Д, Чеснокова И.В., Исакова Е. В., Фейгин В.Л., Шумилин В. В.). Мешают эффективной деятельности и отсутствие преемственности в оказании помощи больным на разных этапах ее осуществления (Бокерия Л.А., Макаров С.А.).

Чрезвычайно мало доказательных данных по определению потребности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в конкретных видах лечения (Бокерия Л.А., Беленков Ю.Н, Оганов Р.Г., Белоусов Ю.Б.,

Ступаков И.Н., Самородская И.В.). Потребность в специализированных видах медицинской помощи больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в разных видах ЛПУ зависит от распространенности факторов риска, демографических показателей, качества выявляемое™ и специфичности используемых критериев показаний к лечению и до сих пор не определена соответствующими утвержденными организационно-методическими документами.

Несмотря на быстрое развитие и внедрение в практику новых технологий в сердечно-сосудистой хирургии, механизмы доступности пациентов к этим видам помощи и организационные процессы в этой области изучены недостаточно. Практически нет исследований, оценивающих группу пациентов, нуждающихся в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении. Отсутствуют данные и информация о сопутствующих заболеваниях у больных с данной патологией. Подавляющее большинство отечественных исследований посвящено изучению клинико-социальных характеристик пациентов с артериальной гипертензией (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Бойцов С.А.), приверженности пациентов с артериальной гипертензией и стабильной стенокардией к медикаментозному лечению (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Поздняков Ю.М., Гербер В.И.), соблюдению врачами рекомендаций по оказанию помощи этой группе пациентов, разработанных на основе доказательной медицины.

Исходя из вышесказанного, формирование стратегии и тактики совершенствования медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией на всех этапах ее оказания, становится приоритетной задачей организаторов здравоохранения. Именно поэтому изучение заболеваемости, нетрудоспособности, клинико-социальных характеристик пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оценка структуры и функции служб

организации помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, механизмов предоставления специализированных видов помощи, и определения потребности в отдельных видах лечебно-диагностической помощи данной группе пациентов является актуальной научно-практической проблемой.

Цель исследования: научно обосновать мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Провести анализ состояния здоровья и основных тенденций в организации амбулаторной медицинской помощи взрослому населению;

2. Изучить динамику показателей заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, нетрудоспособности, инвалидности в разрезе нозологических групп;

3. Изучить клинико-социальные характеристики взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

4. Оценить потребность в отдельных методах диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;

5. Изучить клинические особенности пациентов, нуждающихся в хирургических и эндоваскулярных методах лечения сердечнососудистых болезней;

6. Сопоставить клиническую практику ведения пациентов со стандартами оказания медицинской помощи;

7. Научно обосновать основные направления формирования перспективной модели организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна работы.

Определяется тем, что впервые:

изучено современное состояние проблемы оценки потребности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в использовании инвазивных методов диагностики, хирургических и эндоваскулярных методов лечения;

использована методика комплексного клинико-социального исследования больных с заболеваниями класса «болезни системы кровообращения» и моделирования потребности в лечебно-диагностических методиках;

изучены клинико-социальные особенности пациентов, нуждающихся в хирургических вмешательствах при сердечно-сосудистых заболеваниях;

систематизированы и конкретизированы подходы к определению потребности больного в диагностических исследованиях, хирургических и эндоваскулярных вмешательствах при сердечно-сосудистых заболеваниях;

осуществлено сравнение результатов исследования больных с заболеваниями системы кровообращения с данными официальной статистики и стандартами оказания им медицинской помощи;

научно обоснованы пути совершенствования организации медико-социальной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практическая значимость.

На основе результатов исследования: представлена информационная база для органов здравоохранения и других органов исполнительной власти необходимая при разработке и реализации медико-социальных программ первичной, вторичной и третичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на различных уровнях;

• определены возможности совершенствования медико-социальной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями;

• подготовлены методические рекомендации «Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечнососудистая хирургия»;

• материалы работы могут использоваться на курсах повышения квалификации организаторов здравоохранения, кардиологов, терапевтов, кардиохирургов на базе кафедр послевузовского обучения;

• разработана перспективная модель совершенствования организации медико-социальной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и обоснована необходимость создания многокомпонентной системы получения и анализа информации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенных исследований были использованы при подготовке соответствующих документов:

• «Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (методические рекомендации);

• «Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации»;

• Заключительный отчёт о НИР НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2007г (Материалы диссертационной работы явились разделом комплексной темы научно-организационного отдела НЦССХ им.А.Н. Бакулева «Научно-методическая разработка комплекса мер по обеспечению доступности, качества медицинской помощи и формированию госзаказа на хирургическую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях». № государственной регистрации 01200600443).

Положения, выносимые на защиту.

1. основные тенденции в состоянии здоровья населения и организации

медицинской помощи на уровне первичного звена поликлиники;

2. клинико-социальная характеристика популяции взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по данным клинико-эпидемиологического исследования;

3. потребность в инвазивных методах диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний;

4. клинические особенности пациентов, нуждающихся в хирургических и эндоваскулярных методах лечения сердечно-сосудистых болезней;

5. целесообразность коррекции действующих стандартов оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с национальными и международными клиническими рекомендациями кардиологов и потребностями в медицинской помощи данной категории больных;

6. перспективная модель совершенствования организации медико-социальной помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; научно-организационного и клинико-диагностического отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева от 6.06.2008 г.

Основные положения и результаты были доложены на съезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва (2005,2006,2007г); общероссийской сессии сердечно-сосудистых хирургов г. Москва (2006,2007г,2008г); научно-практической конференции «Управление

качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ», Москва (2007); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Методические рекомендации для врачей, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации - 1; глава в коллективной монографии «Атлас здоровья России».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 294 страницах текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы из 341 источников (отечественных - 132, зарубежных - 209). Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, 64 таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации в подготовке медицинских кадров и практическое здравоохранения, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, методиках и факторах влияющих на оценку заболеваемости и распространенности болезней; организации медицинской помощи, факторах, влияющих на доступность и результативность медицинской помощи. Системный анализ литературных источников показал, что во всем мире будет расти социальная и экономическая нагрузка на общество, создаваемая

сердечно-сосудистыми болезнями при увеличении продолжительности жизни населения без улучшения медицинской помощи, условий жизни и изменения образа жизни. По данным разных стран отмечаются значительные различия в показателях распространенности болезней, факторов риска и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Эти различия в официальных статистических данных между странами обусловлены особенностями используемых методик и принципов учета случаев смерти (болезней, факторов риска), а также особенностями изучаемых групп населения. Для корректного сопоставления распространенности болезней, факторов риска, потребности в медицинской помощи необходимы клинико-эпидемиологические исследования, выполненные по единому Протоколу.

Система организации и финансирования медицинской помощи, влияет на равенство в доступности дорогостоящих видов медицинской помощи, а степень использования дорогостоящих технологий зависит от объемов финансирования здравоохранения и способов компенсации расходов медицинского учреждения. Многообразие методических подходов к диагностике и лечению больных с сердечно-сосудистой патологией, разрозненность деятельности отдельных звеньев кардиологической (амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой медицинской помощи) и хирургической помощи препятствует эффективной организации медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ Недостаточно разработаны общие критерии, методологические принципы мониторинга, основанные на общем системном анализе, алгоритме анализа информации. Не достаточно изучены организационные процессы внедрения новых технологий для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, механизмы доступности этих видов помощи для пациентов.

Существует ряд проблем, которые снижают результативность методов лечения и медицинской помощи на уровне показателей общественного

здоровья (врачебные знания, знания пациентов о влиянии факторов риска, наличие или отсутствие финансовых средств для покрытия стоимости лечения, культурные привычки, внутриличностные, межличностные, институциональные факторы; низкая приверженность врачей к использованию в клинической практике рекомендаций, разработанных на основании мета-анализов, результатов эпидемиологических и крупных рандомизированных исследований).

В связи с тем, что несовершенны методы оценки потребности в отдельных диагностических и лечебных, особенно дорогостоящих методах лечения сердечно-сосудистых заболеваний, необходимы научные исследования, новые инструменты, технологии и подходы для решения этой проблемы.

В главе 2 изложена программа и методика выполнения настоящего исследования. Комплексный характер настоящего многоэтапного исследования определил необходимость формирования нескольких объектов научного наблюдения и анализа. Источниками информации были медико-статистическая документация и данные информационной системы поликлиники № 195 Департамента здравоохранения г. Москвы, результаты исследования больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. В качестве базы исследования была взята поликлиники № 195 Департамента Здравоохранения г. Москвы, являющаяся типичной для крупных городов РФ, деятельность которой также типична для аналогичных учреждений крупных городов, где широко используются новые технологии при оказании медико-социальной помощи исследуемым пациентам. В процессе проведения исследования обследованы 6312 пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. На каждого пациента была заполнена индивидуальная регистрационная карта (ИРК), в которой были отражены клинические (основной диагноз, сопутствующая патология, клинические симптомы и данные инструментальных исследований, наличие в анамнезе и

потребность в настоящее время в хирургических и эндоваскулярных вмешательствах для лечения сердечно-сосудистой патологии, потребность в инвазивных и/или дорогостоящих методах диагностики, медикаментозная терапия, причины обращения за медицинской помощью) и социальные (возраст, пол, источник дохода) данные на каждого наблюдаемого пациента. ИРК была разработана на основе протокола, рекомендованного и утвержденного Ученым Советом НЦССХ им. А.Н. Бакулева для проведения клинико-эпидемиологических исследований. Однако, задачи данного диссертационного исследования не повторяли задачи клинико-эпидемиологического исследования «Структура болЕзней системы кРовообращения и потребность в отдельных видаХ специализированной лечебно-диагностической помощи среди взрослых пациентов, обратившихся за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения» (СТЕРХ). В нашей работе особое внимание было уделено разработке алгоритма процесса диагностики и дальнейшего лечения больных с данной патологией, изучению и совершенствованию организации медико-социальной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Работа выполнена в соответствии с поставленными задачами в течение 20042007гг.

На первом этапе проведена исследования изучен международный и отечественный опыт и данные научных исследований. На втором этапе выполнены оценка со стояния здоровья прикрепленного к поликлинике №195 населения и анализ структуры и динамики заболеваемости БСК. На третьем этапе изучены клинические особенности и потребность в медицинской помощи в выборке пациентов с ССЗ. На четвертом этапе проведена сравнительная оценка потребности в медицинской помощи на основе информационных систем учреждения, стандартов медицинской помощи и исследований.

Схема 1.

Программа проведения исследования

Наименование этапа исследования Источники информации и изучаемые признаки Методы проведения исследования

I этап. Анализ литературных источников по теме исследования Законодательные и нормативно-методические документы, публикации отечественные и зарубежные (341 источник информации) Ретроспективный контент-анализ

II этап. Изучение обеспеченности медицинской помощью населения, прикрепленного к поликлинике №195, показателей заболеваемости и нетрудоспособности Углубленный анализ структуры и динамики заболеваемости БСК. Данные автоматизированной информационной системы поликлиники 2004-2007 гг. 95781 случай оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ. Статистический Статистический, экспертный

III этап. Изучение клинических, возрастно-половых и социальных особенностей выборки взрослых пациентов с различными формами сердечно-сосудистых заболеваний. Данные клинико-эпидемиологического исследования (6312 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, на которых заполнены ИРК). Статистический, социологический экспертное мнение врачей терапевтов и кардиологов первичного звена.

IV этап. Сопоставление реальной клинической практики со стандартами оказания медицинской помощи (на примере отдельных заболеваний). База данных поликлиники № 195 (информация о пациентах 4054 пациентов со стабильной стенокардией, 6341 пациентов с артериальной гипертензией и оказанных им услугах ). Экспертный, статистичекий.

V этап. Сравнительный анализ результатов исследования с отечественными и зарубежными исследованиями. Результаты предыдущих этапов исследования, публикации. Отчеты о 5 отечественных и зарубежных клинико-эпидемиологических исследованиях. Логический.

VI этап. Научно-методическое обоснование мероприятий по организации помощи целевым группам пациентов с ССЗ. Результаты предыдущих этапов исследования.

Сравнение со стандартами проведено на основе данных о наименовании и количестве медицинских услуг, оказанных: 4054 пациентам со стабильной стенокардией, 6341 пациентам с артериальной гипертонией, обратившихся за медицинской помощью в городскую поликлинику №195 г Москвы. На пятом этапе исследования проведено обобщение полученных на разных этапах исследования результатов, их сопоставление с данными других исследований. Исследование осуществлялось поэтапно (Схема 1).

В работе использованы системный логический анализ литературных материалов, контент-анализ, методы описательной статистики, аналитический, экспертный методы исследования, сравнительный анализ, одномоментное исследование реальной клинической практики на основе опроса и клинического обследования пациентов. Статистическая обработка материалов исследования произведена с использованием алгоритмов общеизвестных программ.

В главе 3 проведен анализ основных тенденций в состоянии здоровья населения и обеспеченности взрослого населения, прикрепленного к поликлинике №195 медицинской помощью и состояния здоровья за период 2004-2007гг. Сложившаяся на протяжении десятилетий модель оказания медицинской помощи различными узкими специалистами сохраняется и не имеет тенденции к изменению: одновременно с увеличением числа посещений к врачам-участковым терапевтам возросло, и даже в большей степени, число посещений к врачам узких специальностей (например, к врачам кардиологам в 1,8 раза). В то же время незанятыми остаются ставки специалистов, работа которых чрезвычайно значима для организации медико-социальной помощи пациентам с БСК,- психолога, социального работника.

Несмотря на рост абсолютного числа посещений к участковым терапевтам (рис 1) с 2004г (184903) по 2007г (306392) в 1,65 раза, доля

посещений к участковым терапевтам от всех посещений к врачам поликлиники снизилась с 27,2% до 23,7%.

1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0

□ взрослые

□ всего

Ек участктерапевтам ■ к кардиологам

2004

2005

2006 2007

Рис 1. Динамика числа посещений в поликлинику (2004-2007гг)

Таким образом, несмотря на абсолютное увеличение числа посещений к участковым терапевтам, их роль в оказании медицинской помощи населению мегаполиса не является доминирующей. Удельный вес профилактических посещений к участковым терапевтам увеличился почти вдвое, но по прежнему не превышает 10-15% всего объема. Доля посещений на дому за период 2004г-2007 г. достоверно снизилась.

За период наблюдения 2004-2007гг по данным отчетов учреждений показатели общей и первичной заболеваемости прикрепленного взрослого населения имеют тенденцию к снижению (рис 2).

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

2004

2005

2006

Л

2007

Зобщ забол-ть

1перв забол-ть

Линейный (общ забол-ть) -Линейный (перв забол-ть)

Рис 2. Показатели общей и первичной заболеваемости на 1000 населения (2004-2007гг).

В то же время среднее число посещений врача и инструментальных исследований на 1 зарегистрированное заболевание имеет тенденцию к увеличению (рис 3-4).

12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0

щ 40.0 /

35.0

ш 30.0

ш 25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

— 0.0 О

2004

2005

2006

2004 2005 2006 2007

Рис 3 Динамика среднего числа рИс 4 Динамика среднего числа

посещений врача в течение года на 1 инструментальных исследований на 1

зарегистрированное заболевание в зарегистрированное заболевание в

течение 2004-2007 гг. течение 2004-2007 гг.

В результате исследования было установлено, что рост числа посещений на один случай болезни обусловлен ростом числа пациентов с хронической патологией, требующими неоднократной коррекции лечения; возросшим числом обращений, связанных с выпиской бесплатных лекарственных препаратов в течение года; лучшей укомплектованностью поликлиники врачами, финансовой заинтересованностью врачей в увеличении числа посещений при использовании в качестве поощрения дополнительных выплат, связанных с объемом работы.

Рост числа инструментальных и лабораторных исследований объясняется увеличением диагностических возможностей поликлиники в связи с приобретением нового оборудования, и более высокой укомплектованностью поликлиники врачами, ростом в структуре заболеваний числа болезней с хроническим течением, требующими неоднократной коррекции лечения. Частота применения и объемы исследований разного типа и вида зависят от особенностей течения болезни

у пациента, необходимости диагностического контроля в период лечения больного, от того, используется ли тест в качестве скринингового или по определенным показаниям.

За указанный период произошли изменения в показателях заболеваемости и структуре общей и впервые выявленной заболеваемости. Первое ранговое место в структуре всех зарегистрированных случаев болезней взрослого населения занимают болезни системы кровообращения (27,2%), второе - болезни системы дыхания (19,8%) и третье - болезни системы пищеварения (8,9%).

В структуре впервые выявленных случаев болезни первое ранговое место занимают болезни системы дыхания (50,4%), второе ранговое место -болезни мочеполовой системы (12,0%), третье место - болезни костно-мышечной системы (5,2%).

За исследуемый период отмечено увеличение на 26,5% числа лиц, обслуживаемых учреждением, имеющих группу инвалидности и нуждающихся не только в медицинской, но и социальной помощи. Доля лиц, признанных инвалидами впервые, достоверно снизилась с 4,7% в 2004г до 3,3% в 2007, что косвенно может отражать эффективность оказания медицинской помощи.

Большая часть всех случаев (62,3%) и дней (45,9%) временной нетрудоспособности были связаны с болезнями органов дыхания. Средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности составляла 11,2 дней. БСК занимали 10% от всех случаев ЗВУТ и 13,4% от всех дней временной нетрудоспособности.

На графике (рис 5) представлена динамика показателей общей и первичной заболеваемости БСК на 10 тыс взрослого населения, прикрепленного к поликлинике №195 за период 2004-2007гг.

2004 2005 2006 2007

ЕВИОЗ БСК ЕЭВВЗ БСК-Линейный (03 БСК)

рис 5 Динамика показателей общей и первичной заболеваемости БСК на 10 тыс населения 2004-2007гг (поликлиника №195).

Показатели заболеваемости болезнями системы кровообращения,

установленные в процессе исследования, выше общероссийских, что связано с наличием в поликлинике современной материально-технической базы и кабинетом доврачебного контроля.

Абсолютные значения общего числа зарегистрированных случаев БСК превышают абсолютные числа впервые выявленных болезней системы кровообращения в 17,2 раза (2007г), что обусловлено преобладанием в структуре БСК хронической патологии.

Доля случаев болезней среди больных ИБС, АГ и ЦВБ в общей заболеваемости БСК составляла в 2007 91,4%; доля тех же заболеваний в структуре впервые выявленной заболеваемости составляла 65,1%. Наиболее высокие темпы роста и прироста абсолютного числа впервые выявленных случаев болезни отмечаются у больных с АГ и связаны с активным выявлением болезни в рамках программ профилактики ИБС и дополнительной диспансеризации работающего населения.

На мужчин приходится от 37-39% случаев временной нетрудоспособности и 40-51% дней нетрудоспособности (в разные годы) связанной с БСК. Средняя продолжительность случая временной

нетрудоспособности при БСК у мужчин (19,37 ± 1,44) достоверно выше (р<0.001) чем у женщин (13,88±0,76). Структура первичной инвалидности у больных вследствие БСК у 92,4% наблюдаемых обусловлена тремя основными заболеваниями: ИБС, ЦВБ, АГ (доля ИБС составила- 39,6% и цереброваскулярных болезней - 33,9%).

Полученные данные позволяют судить об общих тенденциях и соотношении первичной и общей заболеваемости БСК, роли отдельных нозологических групп в изменении показателей заболеваемости. Однако эти данные не позволяют оценить структуру патологии среди пациентов БСК (частоту встречаемости отдельных заболеваний и их сочетаний), клинические, возрастно-половые и социальные особенности пациентов, их потребность в отдельных видах диагностической и лечебной помощи.

Именно поэтому на третьем этапе исследования (глава 4) было проведено клинико-эпидемиологическое исследование в соответствии с разработанным Протоколом исследования с использованием индивидуальных регистрационных карт - ИРК.

Всего обработано 6312 ИРК, из них 3024 (47,9% 95% ДИ 46,7-49,1) женщин и 3288 (52,1% 95% ДИ 50,9-53,3) мужчин. Средний возраст составил 61,3 года.

Таблица 1

Распределение обследованных больных сердечно-сосудистыми заболеваниями по

возрасту и полу

Возраст женщин мужчин всего

Абс число °/о ОТ 6312 Абс число % Абс число % от 6312

Трудоспособный 811 12,8% 1850 29,3% 2661 42,2%

Пенсионный 2213 35,1% 1438 22,8% 3651 57,8%

Всего (абс) 3024 47,9% 3288 ! 52,1% ; 6312 100,0%

Таблица 2.

Распределение наблюдаемых взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, обратившихся в государственные медицинские учреждения по основному источнику дохода.

Основной источник дохода Абс число % 95% ДИ мин 95% ДИ макс

Работа на госпредприятии 1357 21,5% 20.5% 22.5%

Работа на частном предприятии 576 9,1 % 8.4% 9.8%

Пенсия по старости 2037 32,3 % 31.1% 33.4%

Пенсия по инвалидности 2136 33,8 % 32.7% 35.0%

Безработный 206 3,3% 2.8% 3.7%

Итого 6312 100.0% 1 1

Основная часть пациентов были лица пенсионного возраста, среди женщин лиц пенсионного возраста (73,2 % 95% ДИ 71,6 -74,8) было достоверно больше ( х2 153, р<0.001), чем среди мужчин (43,7%; 95% ДИ 42,0 - 45,4) - Табл. 1. У большинства наблюдаемых обратившихся за медицинской помощью основным источником дохода являются социальные пособия (Табл. 2.).

Причины обращения за медицинской помощью: 10,9% (95% ДИ 10,111,7) пациентов обратились впервые, в связи с жалобами на состояние сердечно-сосудистой системы; у 55,5% (95% ДИ 53,8-56,2) пациентов причиной обращения было ухудшение состояния больных с сердечнососудистой патологией, 19,3% (95% ДИ обратились за выпиской рецепта, без ухудшения состояния, 14,7% (95% ДИ 18,3-20,3)- для прохождения диспансерного осмотра.

Всего артериальная гипертензия (АГ) отмечена у 4900 больных (77,6 % 95% ДИ 76,6 -78,5), а различные формы ИБС у 4469 пациентов (70% 95% ДИ 69,6-71,9)-Табл.3.

Таблица 3.

Распределение наблюдаемых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по наличию у них конкретных заболеваний и их сочетаний.

Наименование заболевания Абс число больных % 95% ДИ

ИБС 546 8,7 % 8.0-9.3

ИБС+другие нозологические группы БСК (кроме АГ, ВПС, ППС) 220 3,5 % 3.0-3.9

ИБС+АГ 2231 35,3 % 34.2 - 36.5

АГ 704 11,2 % 10.4-11.9

АГ+ИБС+ другие нозологические группы БСК 1472 23,3 % 22.3 - 24.4

АГ+ другие нозологические группы БСК (кроме ИБС, ВПС, ППС) 493 7,8 % 7.1 - 8.5

Гипертрофическая кардиомиопатия 5 0,1 % 0.0-0.1

Дилатационная кардиомиопатия 8 0,1 % 0.0 - 0.2

Врожденный порок (в тч в сочетании с другими формами БСК) 162 2,6% 2.2-3.0

Приобретенный порок (в тч в сочетании с другими формами БСК) 282 4,5 % 4.0-5.0

Другие формы БСК и/или варианты их сочетаний (кроме АГ, ИБС, ВПС, ППС) 182 2,9 % 2.5-2.3

Итого 6312 100,0% 1

У 1801 пациентов наряду с болезнями системы кровообращения заболевания были отмечены сопутствующие заболевания имели (28,5%; 95% ДИ 27,4 - 29,6), на которых приходилось 2357 случаев болезни. Одно сопутствующее заболевание было зарегистрировано у 1508 (23,9%; 95% ДИ 22,8-24,9) пациентов, два сопутствующих заболевания у 174 (2,8%; 95% ДИ 2,2-3,2), 3 и более сопутствующих заболеваний у 119 (1,9%; 95% ДИ 1,5-2,2) пациентов. В среднем на одного пациента с БСК приходилось 0,37 сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет I тип зарегистрирован у 2,9% (95% ДИ 2.5-3.4), сахарный диабет II тип - 16,2% (95% ДИ 15.3-17.1), хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) - 10,4% (95% ДИ -9.6111.1), хроническая почечная недостаточность - 3,3 %(95% ДИ 2.8-3.7), онкологическое заболевание -4,5 % (95% ДИ 4.0-5.0).

99,9 % наблюдаемых пациентов нуждались в проведении ЭКГ, из них у 5198 (82,4%; 95% ДИ 81,4- 83,2) пациентов ЭКГ было необходимо для контроля за состоянием, для верификации диагноза 1017 (16,1%; 95% ДИ

15.2-17,0). У лиц, прошедших ЭКГ наиболее частыми патологическими признаками на ЭКГ были: смещение сегмента БТ ниже изолинии в 15,4% случаев; наджелудочковые нарушения ритма (включая мерцание предсердий) - (15,3%) и патологический зубец С? (12,8%).

Достаточно высокая потребность в Холтеровском мониторировании была зарегистрирована более, чем у половины обследованных - 53,2 ± 0,6% 95% ДИ 51,9-54,3 (3355 пациентов). Данное исследование необходимо было выполнить для контроля за состоянием пациента у 1607 больных (25,5 %), для верификации диагноза - у 1620 больных (25,7 %), по другим показаниям у 2% больных.

Необходимость в велоэргометрии была отмечена в 30,1% больных (1898) 95% ДИ 28,9 - 34,2, для контроля за состоянием у 835 (13,4 % 95% ДИ

12.3-14,1) пациентов, для верификации диагноза у 931 больных (15,0% 95%

ДИ 13,6-14,9). Стресс-эхокг-исследование было показано 1668 пациентам (26,4% 95% ДИ 25,3-27,5), для контроля за состоянием - 661 больным(10,5% 95% ДИ 9,7-12,2), для верификации диагноза - 892 больному (14,1%).

Потребность в проведении коронарографии (КГФ) (41,4% 95% ДИ 40,142,5) оказалась выше, чем потребность в таких неинвазивных методах диагностики ИБС, как велоэргометрия и стресс-эхокг. Эти данные свидетельствуют о том, что, несмотря на более высокую стоимость КГФ и инвазивность, врачи отдают предпочтение этому исследованию для дифференциальной диагностики и оценки состояния коронарного кровотока («контроля») среди больных с типичными проявлениями ИБС с целью последующего принятия решения о выборе тактики коррекции выявленных нарушений у пациента (Табл. 4.).

Таблица 4.

Распределение пациентов с болезнями системы кровообращения, требующих проведения коронарографии с различными целями по полу.

Показания для проведения КГФ Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Мужчины Женщины

абс % абс %

Для контроля 543 16.5% 308 10.2 %

Для верификации диагноза 883 26.9% 646 21.4%

Другие показания 127 3.9% 105 3.5%

Нет показаний 1735 52,7% 1965 64,9%

Всего 3288 100% 3024 100%

Результаты исследования свидетельствуют о том, что мужчинам чаще показана коронарография, чем женщинам (х2 =40 р<0.001). Среди нуждающихся в коронарографии 66,8% (95% ДИ 26,5-28,7) были лица, основным источником дохода у которых являются социальные пособия (пенсия по старости, инвалидности, безработице).

У 13% наблюдаемых пациентов были отмечены в анамнезе различные виды хирургических вмешательств по поводу болезней системы кровообращения. В среднем на каждого оперированного приходилось 1,09 хирургических вмешательств. Подавляющее большинство операций (за исключением коррекции пороков сердца) выполнены в последние три года, что вероятно связано с увеличением доступности высокотехнологичной медицинской помощи в рамках Национального Проекта «Здоровье». Каждый четвертый из наблюдаемых больных на момент обследования нуждался в оперативных вмешательствах - 24,4% (95% ДИ 23,3-25,4) от 6312 (всего: 1538 пациентов). Одно оперативное вмешательство было необходимо 1341 пациентов (87,2% от нуждающихся 95% ДИ 85,5-88,9), два - 181 (11,8% 95% ДИ 10,2-13,4) и в трех - 16 пациентов (1% 95% ДИ 0,5-1,5). В АКШ нуждались 10,9 % (95% ДИ 10,1-11,7), эндоваскулярных вмешательствах -10,2% (95% ДИ 9,5-11,0), имплантации ЭКС - 3,2% (95% ДИ 2,8-3,7); операциях по коррекции порока -1,5% (95% ДИ 1,2-1,8), РЧА - 3,0% (95% ДИ 2,6-3,4). Выявлено, что среди мужчин потребность во всех видах операций (за исключением РЧА) достоверно выше, чем среди женщин (у2 >13,р< 0.001)-Табл. 5.

Таблица 5

Средний возраст, доля лиц мужского пола и живущих на социальные пособия среди нуждающихся в операциях.

Вид оперативного вмешательства Средний возраст больного % мужчин и 95% ДИ % лиц живущих на социальные пособия и 95% ДИ

АКШ 60,3 ± 10,3 68.7% (65,2-75,1) 65,2% (61,6-68,7)

ТЛБА (или СКА) 61,7 ± 11,7 67.3% (63,7-70,9) 65,9% (62,2-69,6)

ЭКС 63,2 ± 12,2 52.2% (45,4-59,0) 64,9% (58,3-71,4)

Операция по коррекции порока 56,3 ± 13,7 56.7% (46,8-66,6) 51,5% (41,6-61,5)

РЧА 58,2 ± 11,7 48.9% (41,8-56,1) 45,7% (38,6-52,9)

Потребность в отдельных видах операций и диагностических вмешательствах зависела от диагноза пациента. Потребность в АКШ составила среди пациентов со стабильной (14,4% 95% ДИ 11,8 -17,0) и нестабильной стенокардией (18,2% 95% ДИ 15,3 -21,0), инфарктом миокарда (в анамнезе и острым) - 32,9% 95% ДИ 29,4 - 36,3). Различия статистически достоверны (р<0.001). Достоверно отличалась и потребность в коронарографии (р<0,001) для верификации диагноза /среди пациентов со стабильной (27,3 ± 1,2% 95% ДИ 24,9- 28,8) и нестабильной стенокардией 34,5 ± 1,3% 95% ДИ 31,9 -37,2), инфарктом миокарда 39,3± 1,3% 95% ДИ 31,9-37,2 (в анамнезе и острым).

Средний возраст больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым показано оперативное вмешательство зависел от вида операции. Пациенты с пороками сердца, которым показана операция имели более молодой возраст, чем пациенты, нуждающиеся в операциях на периферических артериях (рис. 6-7). Максимальная потребность в операциях при пороках сердца была отмечена в возрастной группе наблюдаемых больных до 40 лет, среди больных, которым показана операция АКШ и РЧА первое ранговое место занимала группа больных от 41-60 лет, среди больных, которым показана операция на артериях и имплантации ЭКС наибольшее число зарегистрировано в группе пациентов старше 70 лет.

10.0%

8.0%

^ 6.0% в:

О. 4.0% 2.0% 0.0%

до 40 лет 41 -60 61-70 старше 70 всего

Возрастные группы

Рис 6 Динамика потребности в операциях по коррекции порока сердца в разных возрастных группах наблюдаемых пациентов.

5.0%

^ 4.0% « 3.0% | 2.0% 4 1.0%

рЬг А

у

0.0%

до 40 лет 41 -60 61-70 старше 70

Возрастные группы

всего

рис 7 Динамика потребности в операциях на артериях в разных возрастных группах наблюдаемых

В группах пациентов, которым были показаны разные виды операций (АКШ, стентирование, РЧА, коррекция порока, операции на артериях) выявлено достоверное различие по частоте наличия у них отдельных заболеваний и симптомов. У наблюдаемых больных, которым показаны АКШ и ТЛЕ А чаще имеет место сахарный диабет (до 30%) и цереброваскулярная патология (до 36%). Среди пациентов с пороками сердца, нуждающихся в операциях по коррекции порока - ХОБЛ и цереброваскулярная патология, а среди больных нуждающихся в операциях на периферических артериях очень высокая частота сахарного диабета (64%), цереброваскулярной патологии (53,1%) и ХОБЛ (45,2%). При определении у больных показаний для хирургического или эндоваскулярного лечения было отмечено, что в анамнезе тот же самый вид операции имел место у 8,7% -15,4% наблюдаемых.

Анализ результатов исследования у больных с ИБС, ППС, ВПС показал, что среди обратившихся за медицинской помощью преобладали лица пенсионного возраста - (62,4%). Средний возраст больных ИБС составил 62,3 ± 11,7 лет. Группа больных с ИБС неоднородна, у части больных регистрируются только одно заболевание, также имеет место регистрация у одного больного нескольких заболеваний (сочетание нескольких диагнозов группы «Ишемические болезни сердца» (коды МКБ-Х

пациентов.

120 -125). Чаще всего у таких больных регистрировались стабильная стенокардия (41,2%) и сочетание стенокардии и постинфарктного кардиосклероза (21,6%). У 14% больных регистрировалась рефрактерная к медикаментозной терапии стенокардия, а типичные (классические) симптомы стенокардии напряжения были отмечены у 60% наблюдаемых. Сопутствующие ИБС заболевания были обнаружены у 89,6% больных, причем только у каждого третьего больного регистрировалось одно сопутствующее заболевание. Наиболее часто регистрируется артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сахарный диабет.

Потребность больных в отдельных диагностических исследованиях и хирургических вмешательствах зависела от пола, возраста, формы (вида) ИБС, наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев основными видами вмешательств, которые показаны наблюдаемым, были АКШ и стентирование (14,5-13,2%). Однако часть пациентов с ИБС нуждалось в имплантации ЭКС, РЧА, операциях на периферических артериях. Лекарственные препараты были назначены всем пациентам с ИБС. Больным чаще назначались следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ (46.0%), аспирин (27.4%), бета-адреноблокаторы (22.0%), антагонисты кальция (15.4%). У больных ИБС чрезвычайно редко назначались препараты группы статинов.

Средний возраст пациентов с ВПС составил 43 года. Доля пациентов, у которых была установлена категория инвалидности, составила 43,21%, среди последних прооперированы были 62,8%. У взрослых больных с ВПС чаще всего были зарегистрированы ДМЖП, ДМПП, ОАП. Сопутствующие заболевания имели 54,32% пациента с ВПС. Одно сопутствующее заболевание было зарегистрировано у 47% пациентов, у остальных 7,3% зарегистрировано более одного сопутствующего заболевания. При проведении исследования у 63% пациентов ВПС в анамнезе уже были осуществлены различные виды хирургических вмешательств. Каждому

третьему пациенту с ВПС (38,3%) была выполнена однократная коррекция ВПС, каждый десятый пациент (12,3%) имел в анамнезе выполнение еще какого либо хирургического вмешательства.

Потребность в отдельных видах хирургической помощи пациентам с ВПС составила 33,3% от общего количества обследованных, из них реально хирургическая коррекция порока сердца была показана каждому второму пациенту. Лекарственные препараты получали 98,7% пациентов, среди них наиболее часто: диуретики (49.4%), антикоагулянты (33.3%), ингибиторы АПФ (28.4%), сердечные гликозиды (21.0%). Основным источником дохода у 65.4% пациентов с ВПС являются социальные пособия.

Средний возраст пациентов с ППС составил 59 лет. В этиологии приобретенных пороков сердца в РФ основное место занимает ревматизм (41.1%), что типично для развивающихся стран. У 81.6% пациентов с ППС имели место сопутствующие порокам сердца заболевания, оказывающие значительное влияние на течение и прогноз, у 59,6% больных зарегистрировано более 2-х сопутствующих заболеваний. У каждого третьего пациента с ППС (32.9%) в анамнезе уже имела место хирургическая коррекция порока. 37,9% больных с ППС была показана операции на сердце или сосудах (в коррекции порока была потребность у 23,7% пациентов; из них у 6.7% - в повторной коррекции). Лекарственные препараты получали 99,3% пациентов с ППС. Антикоагулянты были назначены в 79.1% случаев, диуретики - 67.0%, ингибиторы АПФ 49,6%. Основным источником дохода у 82.62% пациентов с ППС являются социальные пособия.

Глава 5 посвящена сравнительной оценке результатов исследований, клинической практики и стандартов медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Было установлено, что ряд мероприятий, предусмотренных стандартом оказания помощи больным с сердечно-сосудистой патологией не регистрируются в информационной системе поликлиники (например: сбор анамнеза и жалоб при патологии

сердца и перикарда, аускультация при патологии сердца и перикарда, измерение частоты дыхания, измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях и т.д.). Проведенное исследование позволило выявить ряд диагностических мероприятий, которые были осуществлены в реальной клинической практике пациентам стабильной стенокардией на этапе амбулаторно-поликлинической диагностики и лечения, но которых нет в стандарте оказания помощи (например: сфигмография сонной артерии, определение тромбинового времени, время свертываемости, время кровотечения, исследование физических свойств мочи, обнаружение белка в моче, микроскопическое исследование осадка мочи, определение фибринолитической активности плазмы и т.д.).

Было установлено, что из 66 наименований мероприятий, проведенных больным со стабильной стенокардией в городской поликлинике, совпали со стандартом 12 (18,1%).

Частота предоставления медицинских услуг в реальной клинической практике оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным стабильной стенокардией в несколько раз превышает предусмотренные на этом этапе согласно стандарту (Табл. 6.).

Утвержденные МЗиСР (8.07.2006г №3604-ВС) методические рекомендации предписывают использовать стандарты медицинской помощи для расчета стоимости оказываемой медицинской помощи, установления требований к оказанию лечебных и диагностических услуг больным и организации деятельности по контролю качества оказываемой медицинской помощи. Однако, как показало наше исследование, данные стандарты не могут быть использованы для указанной цели, поскольку не содержат критериев и методики оценки качества и эффективности оказываемой помощи.

Таблица 6

Сопоставление стандарта оказания помощи больным стабильной стенокардией и клинической практики на этапе амбулаторно-поликлинической

диагностики.

Наименование услуги Поликлиника Стандарт

Частота предоставления Среднее количество Частота предоставления Среднее количество

Регистрация электрокардиограммы 1 1 1 1

Расшифровка ЭКГ 1 1 1 1

Холтеровское мониторирование 0.4 1 0.01 1

Длительное мониторирование АД 0.08 1 0.01 1

Эхокардиография 0.4 1 0.01 1

Прием врача-невролога 0.3 1 0.01 1

ВЭМ 0.01 1 0.01 1

Взятие крови из пальца 0.3 1 0.1 1

Исследование уровня С-реактивного белка 0.1 1 0.01 1

Исследование уровня триглицеридов в крови 0.03 1 0.01 1

Рентгенография легких 0 0 0.01 1

Исследования сердечного выброса 0 0 0.01 1

Методика создания стандартов медицинской помощи основана на «модели идеального» больного: вероятность медицинских услуг, используемых лекарственных препаратов, их кратность назначения теоретически оценивается экспертами и не предусматривает влияния различий возраста, пола, сопутствующей патологии. В то же время, как было показано в главе 3 нашего исследования, сочетание сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается у 81% пациентов, что обуславливает в клинической практике необходимость большего объема диагностических исследований по сравнению со стандартом (например, мониторирования АД в 8 раз, эхокардиографии в 40 раз, холтеровского мониторирования в 40 раз). На этапе диагностики заболевания пациент посещает врача в поликлинике не один раз, как это указано в стандарте: за первичным приемом после

прохождения лабораторных и инструментальных исследований следует один или несколько повторных приемов. Все перечисленное существенным образом влияет на «затратность» случая болезни, и обуславливает больший объем диагностических исследований.

Аналогичным образом отличалась частота назначения групп лекарственных препаратов. Следует отметить, что ряд групп препаратов, рекомендуемых к применению при стабильной стенокардии в международных руководствах и рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов, по каким - то причинам отсутствуют в стандарте (бета-блокаторы, гипохолестеринемические препараты). Согласно рекомендациям постоянное применение антиангинапьных препаратов из группы пролонгированных нитратов не рекомендуется, в го же время согласно стандарту препараты из группы нитратов должны быть назначены всем пациентам. С нашей точки зрения проведение исследования по сравнению результатов оказания помощи по стандарту или в соответствии потребностями пациентов является невозможным и неэтичным. Например, в стандарте амбулаторно-поликлинической помощи больным стабильной стенокардией нет такой услуги, как консультация кардиолога; нет препаратов группы «статины», которые указаны в стандарте только на этапе стационарной помощи. В то же время международные и отечественные клинические рекомендации предписывают практически пожизненное применение статинов больным из групп высокого риска. Таким образом, проведение исследования по сравнению результатов лечения больных в соответствии с утвержденными стандартами и в соответствии с потребностями больного ограничило бы доступ пациентов к научно-доказанной медицинской помощи.

Это обусловлено не только данными нашего исследования, но и международными данными - выявлено (Ford E.S. et al 2007), что снижение

смертности от ССЗ произошло: на 11 % за счет современных профилактических методов среди лиц перенесших инфаркт миокарда, включая реваскуляризирующие миокард хирургические и эндоваскулярные вмешательства; на 10 % за счет современного лечения острого коронарного синдрома; на 9 % за счет современного лечения сердечной недостаточности; на 5 % за счет реваскуляризирующих миокард хирургических и эндоваскулярных вмешательств у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца. Полученные на разных этапах исследования результаты свидетельствуют, что для оказания оптимальной медицинской помощи и оценки качества должны использоваться клинические рекомендации профессиональных сообществ, а не стандарты медицинской помощи, основанные на теоретической модели пациента с одним заболеванием.

Для оценки потребности в рекомендуемых диагностических и лечебных вмешательствах не могут использоваться данные отчетных статистических форм и однократных исследований, так как они не отражают потребности конкретного больного. Выявленная в процессе исследовании потребность в диагностических исследованиях и лечебных вмешательствах в части случаев отражает не годовую, а «однократную» потребность. Кроме того, на основании экспертной оценки могут быть случаи как избыточного назначения, так и не назначения диагностического исследования в силу отсутствия возможности проведения исследований, отсутствия достаточных знаний о показаниях к исследованию и его интерпретации. В статистических отчетных формах отражены фактические объемы помощи, а не потребность в отдельных видах лечебно-диагностических вмешательств.

Именно поэтому мы считаем, что для оценки потребности в дорогостоящих, новых и ресурсоемких вмешательствах должна быть использована двухэтапная методика. На первом этапе - разработка критериев

абсолютных и относительных показаний к диагностическим и лечебным методам, основанная на консенсусе мнений экспертов и доказательных исследований. На втором этапе - на основе разработанных критериев проведение исследований в репрезентативных выборках (населения, пациентов с определенным типом патологии) по оценке потребности в методах диагностики и лечения.

В главе 6 полученные результаты сопоставлены с результатами других исследований. Отмечено, что основное отличие нашего исследования от всех выполненных исследований в том, что регистрировалась не только частота выполнения вмешательства, но и оценивалась потребность в различных видах вмешательств. Выявлено, что несмотря на то, что другие исследования были про ведены в разных популяциях (г Москва, г Смоленск, страны Европы и США), некоторые из полученных результатов достаточно близки: высокая частота артериальной гипертензии в качестве сопутствующей патологии, наличие в анамнезе почти у трети пациентов инфаркта миокарда и инвалидности. Так же как и в нашем исследовании в Европейском исследовании зарегистрирована необходимость в повторных операциях, связанная с прогрессированием болезни. В нашем исследовании среди пациентов, которые нуждались в выполнении ТЛБА (стентирования) в анамнезе было выполнено эндоваскулярное вмешательство у 5,2%, АКШ у 8,5%. В Европейском исследовании среди пациентов, которым выполнялось ТЛБА (стентирование) в анамнезе зарегистрировано АКШ - 14%, ТЛБА (стентирование) - 43%.

Определенные различия в полученных результатах (доля женщин в исследовании, средний возраст, меньшая частота в анамнезе хирургических методов лечения болезни и т.д.) обусловлены различиями в задачах и дизайне исследований. Так, например, наше исследование было сконцентрировано на выявлении потребности в диагностических и лечебных вмешательствах, а исследование на базе МГКД - оценке частоты

использования тестов. Меньшая частота вмешательств в анамнезе в нашем исследовании (по сравнению с Европейским исследованием) безусловно, связана с более редким использованием в РФ хирургических и эндоваскулярных вмешательств. Сопоставление полученных в разных исследованиях результатов свидетельствует о низком проценте использования среди российских пациентов дорогостоящих методов диагностики, что связано не столько с отсутствием у врачей первичного звена достаточных знаний о показаниях к тем или иным диагностическим исследованиям, а отсутствием возможностей направления пациента на соответствующее исследование.

Обобщив данные международных и отечественных исследований, результаты собственного исследования предложена модель взаимодействия программ профилактики и организации помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями (схемы 2,3). В рамках модели предложены следующие мероприятия.

1.Мероприятия, связанные с повышением уровня знаний врачей, среднего медицинского персонала, родственников пациентов, социальных работников и психологов. В перечень мероприятий этой группы целесообразно включить:

• Учебные циклы и семинары для врачей первичного звена.

• Социальные телевизионные программы, интернет-сайты на которых в доступной для пациента форме была представлена информация о характере болезни, факторах способствующих прогрессированию и замедлению болезни, информация о клиниках, где можно получить определенные виды лечения с одновременным методологически корректным сравнением результатов лечения,

• Медицинские издания, содержащие адаптированную для неспециалистов доказательную информацию о результатах используемых видов лечения.

Н.Организационные мероприятия в рамках системы здравоохранения.

Эги мероприятия должны быть направлены на создание системы оценки потребности, удовлетворенности и доступности медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на всех этапах ее оказания; проведение клинико-эпидемиологических исследований в репрезентативных целевых выборках по оценке потребности, удовлетворенности и доступности медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на всех этапах ее оказания; создание алгоритмов взаимодействия медицинского персонала на разных уровнях оказания медицинской помощи пациентам;

разработка, регулярное обновление, издание и бесплатное распространение среди врачей первичного звена методических рекомендаций по отбору больных на хирургические и эндоваскулярные методы лечения ССЗ; научно-методическое обоснование необходимого ресурсного обеспечения медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях и последующее оптимальное ресурсное обеспечение каждого этапа оказания медицинской помощи;

поиск и обобщение методологически корректных исследований по оценке диагностических и лечебных методов, профилактических программ; включение наиболее эффективных из них в программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью разработку квалификационных требований к врачам различных специальностей, оказывающим медицинскую помощь при сердечнососудистых заболеваниях и создание системы мониторинга ресурсного обеспечения медицинских учреждений;

создание критериев оценки, системы контроля и непрерывного повышения качества медицинской помощи.

Схема 2.Модель взаимодействия программ первичной, вторичной и третичной профилактики.

Программы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и

группы оиска

Межведомственные медико-социальные программы

Медико-психологические программы помощи

Широкомасштабные программы первичной профилактики

Мероприятия, связанные с повышением уровня знаний

Медицинского персонала

Социальных работников

Психологов

§ г

Членов семей пациентов

Больных ССЗ

Социальные телевизионные программы, интернет-сайты, медицинские издания

Организационные мероприятия в рамках системы здравоохранения.

Система оценки потребности, удовлетворенности и доступности медицинской помощи при ССЗ на всех этапах ее оказания

Алгоритм взаимодействия медицинского персонала на разных уровнях оказания медицинской помощи пациентам

Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью

Оптимальное ресурсное обеспечение каждого этапа оказания медицинской помощи

Методические рекомендации по отбору больных на хирургические и эндоваскулярные методы лечения ССЗ:

Квалификационные требования к врачам различных специальностей, оказывающим медицинскую помощь при ССЗ

СхемаЗ. Модель совершенствования медико-социальной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями

III. В рамках межсекторального взаимодействия на государственном и региональном уровне целесообразно формировать программы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

1. Пациенты с хронической сочетанной патологией, основным источником дохода которых являются социальные пособия, составляющие около 70% от всех пациентов с БСК нуждаются не только в медицинской, но и социальной помощи. Медико-социальные программы должны включать мероприятия вторичной и третичной профилактики: контроль за течением основного заболевания, своевременное выявление осложнений и сопутствующих болезней, адекватное медицинское лечение, психологическую и социальную поддержку.

2. Пациенты с прогностически благоприятным течением сердечнососудистых болезней, начальными стадиями и компенсированным течением нуждаются в медико-психологических программах помощи, направленных на повышение мотивации к здоровому образу жизни, выполнении врачебных рекомендаций, обучению методам психологической разгрузки и адаптации возможностей организма к условиям труда и жизни.

3. Лица, имеющие высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (вредные привычки, генетические факторы и т.д.) должны быть включены в широкомасштабные программы первичной профилактики.

Таким образом, полученные в исследовании результаты являются фактическим материалом, позволяющим определить приоритетные направления совершенствования лечебно - профилактических мероприятий среди различных групп населения с целью наиболее эффективного решения задач по улучшению состояния их здоровья.

Выводы.

1. На фоне стагнации показателей общей и первичной заболеваемости на уровне поликлинического звена отмечен рост числа врачебных

посещений (например, к врачам кардиологам - возросло в 1,8 раза), инструментальных и лабораторных исследований (абсолютное, на 1 посещение и на 1 случай болезни); частично изменилась структура заболеваемости; возросла укомплектованность ставок врачебного и среднего медицинского персонала физическими лицами; сохраняется «органная» модель оказания медицинской помощи.

2. Новые технологии диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, используемые в современной клинической практике не учтены действующими стандартами оказания медицинской помощи больным с данной патологией, что не позволяет повысить качество деятельности лечебно-профилактических учреждений, реализующих оказание высококвалифицированной помощи указанной группе пациентов (услуги, предоставляемые больным с ССЗ только на 18,1% соответствуют утвержденному стандарту).

3. Основными причинами обращения за медицинской помощью пациентов с БСК являются обострение заболевания и необходимость выписки рецепта без ухудшения течения болезни (74,8%). Основным источником дохода больных с БСК являются социальные пособия (пенсия, пособие по инвалидности, безработице - в классе БСК 69,3%; в нозологической группе ИБС 70,1%, ВПС 65,4%, ППС- 82,6%). Высокий удельный вес таких пациентов свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате высокотехнологичной медицинской помощи.

4. Абсолютные значения общего числа зарегистрированных случаев БСК превышают абсолютные числа впервые выявленных случаев в 15,8 (2004г) ив 17,2 раза (2007г), что обусловлено преобладанием в структуре БСК хронических форм заболеваний. Структура общей и связанной с нетрудоспособностью заболеваемости, инвалидности почти на 90% обусловлена болезнями из 3-х нозологических групп (болезни, связанные

с повышением АД, ЦВБ и ИБС). Доля этих же групп в структуре впервые выявленной заболеваемости составляла 58,5% в 2004г и 65,1% в 2007г.

5. В исследовании выявлено, что только у 22,8% пациентов зарегистрирована одна нозологическая форма БСК. Наиболее частые сочетания - ИБС и АГ (у 35,3% пациентов); ИБС, АГ и ЦВБ (23,3%). Кроме того, сочетания диагнозов из одной нозологической группы выявлены у 40,3%) пациентов.

6. Наиболее частыми сопутствующими БСК заболеваниями являются сахарный диабет (19,1%) и хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (10,4%). Частота сопутствующей патологии взаимосвязана с основным диагнозом и возрастом пациентов. Достоверно чаще среди нуждающихся в АКШ (ТЛБА) и операциях на периферических артериях зарегистрированы: сахарный диабет - 30% и 64% соответственно; цереброваскулярная патология 36% и 53,1%; ХОБЛ - 16% и 45,2%.

7. Необходимость верификации диагноза с помощью инструментальных методов составила от 8% до 26% (в зависимости от предполагаемого диагноза и используемого диагностического метода). В остальных случаях основным показанием для диагностических исследований являлся «контроль за состоянием пациента».

8. ,Несмотря на более высокую стоимость КГФ и инвазивность, врачи первичного звена считают, что потребность в коронарографии выше (41,4%; 95% ДИ 40,1- 42,5), чем потребность в таких неинвазивных методах диагностики ИБС, как велоэргометрия (30,1%; 95% ДИ 28,9-34,2) и стресс-эхокг (26,4%; 95%ДИ 25,3-27,5).

9. Наличие у пациентов ИБС рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии (14%), фракции выброса <40% (12,9%), стабильная стенокардия и постинфарктный кардиосклероз (21,6%), положительный тест с физической нагрузкой (15,3%) уже на этапе амбулаторной помощи

позволяет регистрировать потребность в стационарном обследовании для решения вопроса о хирургических (эндоваскулярных) методах лечения.

10.Потребность в отдельных видах хирургических и эндоваскулярных вмешательствах составила 24,4 на 100 пациентов. В одной операции нуждались 87,2%, в то же время почти 13% нуждались в более чем одной операции. Потребность в операциях достоверно зависит от основного диагноза, возраста и пола пациентов (р<0.01).

11.Среди пациентов, нуждающихся в определенном хирургическом или эндоваскулярном лечении сердечно-сосудистого заболевания, тот же самый вид операции отмечен в анамнезе от 8,7% до 15,4% (в зависимости от вида первичного вмешательства). Необходимость повторного (аналогичного) вмешательства связана с прогрессированием болезни. Необходимость в операциях другого вида связана с развитием сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания.

12.Практически все пациенты, страдающие ИБС (96,4%), ВПС(98,7%) и ППС (99,3%) нуждаются в постоянном приеме лекарственных препаратов (в том числе после хирургического лечения). Частота применения разных групп препаратов зависит от нозологической группы. Врачи первичного звена редко назначают статины (5,5%), этой же группы препаратов нет в стандартах медицинской помощи амбулаторно-поликлинического этапа ведения больных стенокардией и инфарктом миокарда.

13.Утвержденные МЗиСР РФ стандарты оказания медицинской помощи частично соответствуют рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и реальной клинической практике, не содержат критериев качества и эффективности оказания медицинской помощи. Различия в наименовании услуг и отсутствие методики сопоставления стандартов, реальной клинической практики не позволяет вносить своевременные коррективы в нормативные документы.

Практические рекомендации

1. Министерству здравоохранения и социального развития совместно с Всероссийским научным обществом кардиологов усовершенствовать методику разработки стандартов оказания помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями, исключив при этом несоответствие действующих стандартов оказания медицинской помощи рекомендациям профессиональных врачебных сообществ.

2. Департаментам здравоохранения субъектов федерации целесообразно

использовать предложенную двухэтапную методику для корректной оценки потребности в отдельных дорогостоящих видах помощи. На первом этапе - разработка формализованных критериев показаний к диагностическим и лечебным методам, на втором этапе - проведение исследований в репрезентативных выборках (населения, пациентов с определенным типом патологии) по оценке потребности в методах диагностики и лечения на основе разработанных критериев.

3. НИИ и клиническим кафедрам ВУЗов для изучения клинических

особенностей течения болезни в целевых группах пациентов целесообразно проводить исследования с использованием принципов клинической эпидемиологии.

4. Кафедрам общественного здоровья и здравоохранения вузов РФ в

процессе подготовки специалистов в области «организация здравоохранения и общественное здоровье» рекомендуется преподавать методику клинико-эпидемиологических подходов к изучению распространенности болезней и факторов риска их развития, оценки потребности в медицинской помощи.

4. Кафедрам терапии, кардиологии, специалистам регионов РФ, участвующим в разработке стандартов медицинской помощи учитывать полученные в исследовании результаты при создании

клинических рекомендаций по ведению больных с сердечнососудистой патологией для повышения эффективности оказания медицинской помощи. 5. С целью оптимизации помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их развития целесообразно организация на федеральном и региональном уровнях трех групп мероприятий, направленных на:

• непрерывное совершенствование уровня знаний врачей, среднего медицинского персонала, родственников пациентов, социальных работников и психологов;

• оптимизацию этапности и преемственности в организации медицинской помощи в рамках системы здравоохранения;

• межсекторальное и межведомственное взаимодействие направленное на улучшение первичной, вторичной и третичной профилактики и широкомасштабной пропаганды здорового образа жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев E.H., Афанасьева Е.Ю. Роль информационных систем в сопоставлении стандартов с реальной клинической практикой (на примере «Стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией»).// Здравоохранение. 2007, №11, стр 23-30.

2. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев E.H. Роль клинико-эпидемиологических исследований в оценке потребности в кардиохирургических методах лечения.// Бюллетель НЦССХ. 2007, №5, стр 74-80.

3. Бокерия ЛА, Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев E.H. Клинико-социапьная характеристика взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и потребность в отдельных видах лечебно-диагностической помощи (по данным исследования среди пациентов обратившихся в государственные медицинские учреждения).// Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2007, № 5, стр 5054.

4. Бокерия JI.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев E.H., Афанасьева Е.Ю Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, США и России).// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, № 4, стр 6-11.

5. Фуфаев E.H., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Динамика показателей заболеваемости и организации первичной медицинской помощи населению мегаполиса на современном этапе.// Здравоохранение РФ 2008, №3, стр 11-15.

6. Фуфаев E.H. Национальный проект «Здоровье» и обеспечение первичной медицинской помощью населения мегаполиса.// Менеджер здравоохранения. 2008, №3, стр 21-25.

7. Фуфаев Е.Н Управление доступностью высокотехнологичной, дорогостоящей (кардиохирургической) помощи.// Здравоохранение -журнал для главных врачей и бухгалтеров. 2003, №9, стр 28-31.

8. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н.Альтернативные методы оценки распространенности сердечнососудистых заболеваний и оценки потребности в медицинских технологиях.// Здравоохранение РФ 2008, № 2, стр 37-45.

9. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев E.H. Клинико-социальная характеристика пациентов нуждающихся в отдельных видах хирургического лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, №1, стр 69.

10. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев E.H. Мнение врачей первичного звена в оценке потребности хирургических методов лечения ишемической болезни сердца.// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, №1, стр 9-13.

11. Ступаков И.Н., Фуфаев E.H. Что думают пациенты и врачи первичного звена о кардиохирургической службе в РФ?// Бюллетень НЦССХ. 2003 г, №12, стр 54-58.

12. Ступаков И.Н., Фуфаев Е.Н Доступность кардиохирургической помощи в Российской Федерации.// Бюллетень НЦССХ.2004г, №1, стр 37-42.

13. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Оптимизация расчета потребности кардиохирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// Здравоохранение РФ. 2008, №¡4, стр 25-28.

14. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев E.H., Афанасьева Е.Ю. Некоторые проблемы несоответствия реальной клинической практикой утвержденным стандартам, выявленные с помощью информационных систем.// Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008, №2, стр 13-18.

15. Фуфаев E.H. К вопросу о методике клинико- социальных исследований по изучению потребности в кардиохирургической помощи.//Качественная клиническая практика. 2003 № 2 ,34-43.

16. Фуфаев Е.Н Оценка качества медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи.// Здравоохранение РФ.2008, №4, стр28-30.

17. Фуфаев Е.Н Организации первичной медицинской помощи населению мегаполиса на современном этапе. //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008, №1, стр 168.

18. Фуфаев Е.Н. Факторы, влияющие на доступность и результативность медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.// Здравоохранение РФ. 2008, №4, стр 41- 44.

19. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Абдулкасумова С.К. Клинико-социологическая характеристика взрослых пациентов с ВПС по данным эпидемиологического исследования.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, № 5 стр 4-8.

20. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Абдулкасумова С.К. Клиническая характеристика взрослых пациентов с врожденными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ. 2008, №3, стр 211.

21. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Абдулкасумова С.К.Социальная характеристика взрослых пациентов с врожденными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ. 2008, №3, стр 210.

22. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В, Болотова Е.В, Фуфаев Е.Н. Клиническая характеристика больных сердечно - сосудистыми заболеваниями по результатам эпидемиологического исследования.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008г, №4, приложение 2, стр 15.

23. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В.Болотова Е.В Фуфаев ЕН Социальный портрет больных сердечно - сосудистыми заболеваниями по результатам клинико-эпидемиологического исследования.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008г, №4, приложение 2, стр 16.

24. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В, Фуфаев E.H., Гагиева О.З. Приобретенные пороки сердца в практике врачей первичного звена: клинико-социальная характеристика.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, № 6, стр 4-8.

25. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В, Гагиева О.З., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Клинико-социальная характеристика пациентов с приобретенными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ, 2008, №3, стр 28.

26. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Самородская И.В, Гагиева О.З.Болотова Е.В.,Фуфаев E.H. Потребность в специализированной помощи пациентов с приобретенными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ. 2008, №3, стр 32.

27. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев E.H., Болотова Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания в поликлинической практике врачей терапевтов и кардиологов.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008, №5, стр 4-10.

28. Самородская И.В., Фуфаев E.H., Болотова Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания: статистика заболеваемости и результаты клинико-эпидемиологического исследования, стр 37-53 в Атласе здоровья России. Под редакцией академика РАМН Бокерия Л.А. /ПЛ. изд-во НЦССХ им А.Н. Бакулева. 2008г.

29. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев E.H. и др. Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». Методические рекомендации (утверждены МЗСР РФ №1619-ВС от 6.03.2008).//М.изд-во НЦССХ им А.Н. Бакулева 2008г. 77 стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БСК - болезни системы кровообращения

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВПС - врожденные пороки сердца

ДИ - доверительный интервал

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ЗВУТ заболевания с временной утратой трудоспособности

ЕС-15 - 15 наиболее развитых стран Европы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

МГКД Московский городской кардиологический диспасер

МЗиСР - министерство здравоохранения и социального развития

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОАП - открытый артериальный проток

РЧА - радиочастотная аблация

СКА - стентирование коронарных артерий

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССХ - сердечно-сосудистая хирургия

ТЛБА - транслюминальная баллонная ангиопластика

ЦВБ - цереброваскулярные болезни

ЭКС - электрокардиостимулятор

Подписано в печать 26.11.2008. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2018

/\ИЗ ДАТЕ ЛЬСТ В О

¿»МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; граке (495) 956-90-40

 
 

Оглавление диссертации Фуфаев, Евгений Николаевич :: 2009 :: Москва

Введение. 1

Глава 1. Сердечно-сосудистые заболевания: оценка 11-52 распространенности, организации медицинской помощи, факторы, влияющие на клинические исходы (обзор литературы).

1.1 .Роль клинико-эпидемиологических исследований в 11-28 изучении факторов риска, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

1.2.0рганизация медицинской помощи при сердечно- 29-40 сосудистых заболеваниях.

1.3. Факторы, влияющие на доступность и 40-52 результативность медицинской помощи.

Глава 2.Материалы и методы исследования 53

2.1. Характеристика баз исследования 53

2.2.Характеристика этапов исследования 57

2.3.Используемые методы статистического анализа и 72-73 оформления результатов работы.

Глава 3. Организация медицинской помощи пациентам с 74-116 сердечно-сосудистыми заболеваниями на уровне поликлиники мегаполиса.

3.1. Динамика показателей заболеваемости и 74-91 обеспеченности медицинской помощью на базе городской поликлиники.

3.2. Динамика показателей заболеваемости болезнями 91-108 системы кровообращения и врожденными пороками сердца.

3.3. Оказание медицинской помощи пациентам с 108-111 сердечно-сосудистыми заболеваниями.

 
 

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Фуфаев, Евгений Николаевич, автореферат

Основные проблемы Российского здравоохранения существенные различия в доступности современных высокоэффективных медицинских технологий, недостаток ресурсов, нерациональное распределение ресурсов на всех уровнях: начиная от медицинского учреждения и заканчивая органами управления здравоохранением (В.В.Путин, В.И.Стародубов).

В течение ряда последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре причин смертности и инвалидизации (Бокерия JI.A., Оганов Р.Г.). Развитие сердечно-сосудистой патологии является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к огромному социально-экономическому ущербу за счет значительных расходов на лечение и реабилитацию больных (Лисицин Ю.П., Андреев Е.А., Braunwald Е, Antman ЕМ). Все это диктует исключительную важность организационных мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению сердечно-сосудистых заболеваний; созданию алгоритмов дифференцированного подхода к оказанию помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах (Бокерия JI.A., Чазов Е.И., Беленков Ю.Н.). Проведение таких мероприятий должно быть основано на знании о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска их развития, оценке потребности на уровне популяции и целевых групп населения в различных видах лечебно-диагностической помощи (Ступаков И.Н., Самородская И.В.). В то же время отечественные исследования свидетельствуют, что эффективной организации помощи препятствует многообразие методических подходов кардиологов к ведению пациента в регионах и даже в отдельных ЛПУ (Шальнова С.А., Деев А.Д, Чеснокова И.В., Исакова Е. В., Фейгин B.JI., Шумилин В. В.). Мешают эффективной деятельности и отсутствие преемственности ведения больных на разных этапах оказания помощи (Бокерия JI.A., Макаров С.А.).

В отечественных и зарубежных источниках описываются общие подходы к выбору медицинских технологий (как лекарственных, так и хирургических) чаще всего без учета особенностей организации отечественного здравоохранения. Мнения российских исследователей совпадают с мнением зарубежных в том, что доказательных данных для определения потребности в конкретных видах лечения чрезвычайно мало (Бокерия JI.A., Беленков Ю.Н, Белоусов Ю.Б., Ступаков И.Н., Самородская И.В.).

По мнению ряда отечественных и зарубежных ученых формирование государственной политики в области профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний является одной из приоритетных задач здравоохранения (Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Бокерия JI.A., Оганов Р.Г., Cooper R, Fletcher G F., Balady G J). Однако эффективное выполнение этой задачи невозможно без изучения потребности в медицинской помощи в эпидемиологических исследованиях. Причина необходимости проведения таких исследований в том, что показатели потребности в разных видах медицинской помощи зависят от распространенности факторов риска, динамики демографических показателей, уровня выявляемости и специфичности используемых критериев диагностики, а кроме того следует учитывать, что потребность в специализированных видах медицинской помощи на амбулаторном этапе не отражены ни в одной из утвержденных форм государственной статистики

Несмотря на быстрое развитие новых технологий в сердечнососудистой хирургии, механизмы доступности к этим видам помощи и организационные процессы в этой области изучены недостаточно. Практически нет исследований, оценивающих популяцию пациентов, нуждающихся в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении. Отсутствуют демографические данные и информация о сопутствующих заболеваниях. Подавляющее большинство отечественных исследований посвящено изучению клинико-социальных характеристик пациентов с артериальной гипертензией (Оганов Р.Г., Шальнова С. А., Бойцов С. А.), приверженности пациентов с артериальной гипертензией и стабильной стенокардией к лечению (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Поздняков Ю.М., Гербер В.И.), соблюдению врачами национальных рекомендаций по медикаментозному лечению этой группы пациентов.

Исходя из вышесказанного формирование стратегии и тактики совершенствования медицинской помощи больным с сердечнососудистой патологией на всех этапах ее оказания становится приоритетной задачей организаторов здравоохранения. Именно поэтому изучение заболеваемости, нетрудоспособности, клинико-социальных характеристик пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оценка структуры и функции служб организации помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями, механизмов предоставления этих видов помощи, путей оптимизации организации и определения потребности в них является актуальной научно-практической проблемой.

Цель исследования: научно обосновать мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Провести анализ состояния здоровья и основных тенденций в организации амбулаторной медицинской помощи взрослому населению;

2. Изучить динамику показателей заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, нетрудоспособности, инвалидности в разрезе нозологических групп;

3. Изучить клинико-социальные характеристики взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

4. Оценить потребность в отдельных методах диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;

5. Изучить клинические особенности пациентов, нуждающихся в хирургических и эндоваскулярных методах лечения сердечнососудистых болезней;

6. Сопоставить клиническую практику ведения пациентов со стандартами оказания медицинской помощи;

7. Научно обосновать основные направления формирования перспективной модели организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна работы.

Определяется тем, что впервые: изучено современное состояние проблемы оценки потребности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в использовании инвазивных методов диагностики, хирургических и эндоваскулярных методов лечения; использована методика комплексного клинико-социального исследования больных с заболеваниями класса «болезни системы кровообращения» и моделирования потребности в лечебно-диагностических методиках; изучены клинико-социальные особенности пациентов, нуждающихся в хирургических вмешательствах при сердечно-сосудистых заболеваниях; систематизированы и конкретизированы подходы к определению потребности больного в диагностических исследованиях, хирургических и эндоваскулярных вмешательствах при сердечно-сосудистых заболеваниях;

• осуществлено сравнение результатов исследования больных с заболеваниями системы кровообращения с данными официальной статистики и стандартами оказания им медицинской помощи;

• научно обоснованы пути совершенствования организации медико-социальной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практическая значимость.

На основе результатов исследования:

• представлена информационная база для органов здравоохранения и других органов исполнительной власти необходимая при разработке и реализации медико-социальных программ первичной, вторичной и третичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на различных уровнях;

• определены возможности совершенствования медико-социальной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями;

• подготовлены методические рекомендации «Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия»;

• материалы работы могут использоваться на курсах повышения квалификации организаторов здравоохранения, кардиологов, терапевтов, кардиохирургов на базе кафедр послевузовского обучения;

• разработана перспективная модель совершенствования организации медико-социальной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и обоснована необходимость создания многокомпонентной системы получения и анализа информации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенных исследований были использованы при подготовке соответствующих документов:

• «Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (методические рекомендации);

• «Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации»;

• Заключительный отчёт о НИР НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2007г (Материалы диссертационной работы явились разделом комплексной темы научно-организационного отдела НЦССХ им.А.Н. Бакулева «Научно-методическая разработка комплекса мер по обеспечению доступности, качества медицинской помощи и формированию госзаказа на хирургическую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях». № государственной регистрации 01200600443).

Положения, выносимые на защиту.

1. основные тенденции в состоянии здоровья населения и организации медицинской помощи на уровне первичного звена поликлиники;

2. клинико-социальная характеристика популяции взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по данным клинико-эпидемиологического исследования;

3. потребность в инвазивных методах диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний;

4. клинические особенности пациентов, нуждающихся в хирургических и эндоваскулярных методах лечения сердечно-сосудистых болезней;

5. целесообразность коррекции действующих стандартов оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с национальными и международными клиническими рекомендациями кардиологов и потребностями в медицинской помощи данной категории больных;

6. перспективная модель совершенствования организации медико-социальной помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

Выводы.

1. На фоне стагнации показателей общей и первичной заболеваемости на уровне поликлинического звена отмечен рост числа врачебных посещений (например, к врачам кардиологам - возросло в 1,8 раза), инструментальных и лабораторных исследований (абсолютное, на 1 посещение и на 1 случай болезни); частично изменилась структура заболеваемости; возросла укомплектованность ставок врачебного и среднего медицинского персонала физическими лицами; сохраняется «органная» модель оказания медицинской помощи.

2. Новые технологии диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, используемые в современной клинической практике не учтены действующими стандартами оказания медицинской помощи больным с данной патологией, что не позволяет повысить качество деятельности лечебно-профилактических учреждений, реализующих оказание высококвалифицированной помощи указанной группе пациентов (услуги, предоставляемые больным с ССЗ только на 18,1% соответствуют утвержденному стандарту).

3. Основными причинами обращения за медицинской помощью пациентов с БСК являются обострение заболевания и необходимость выписки рецепта без ухудшения течения болезни (74,8%). Основным источником дохода больных с БСК являются социальные пособия (пенсия, пособие по инвалидности, безработице - в классе БСК 69,3%; в нозологической группе ИБС 70,1%, ВПС 65,4%, ППС- 82,6%). Высокий удельный вес таких пациентов свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате высокотехнологичной медицинской помощи.

4. Абсолютные значения общего числа зарегистрированных случаев БСК превышают абсолютные числа впервые выявленных случаев в 15,8

2004г) и в 17,2 раза (2007г), что обусловлено преобладанием в структуре БСК хронических форм заболеваний. Структура общей и связанной с нетрудоспособностью заболеваемости, инвалидности почти на 90% обусловлена болезнями из 3-х нозологических групп (болезни, связанные с повышением АД, ЦВБ и ИБС). Доля этих же групп в структуре впервые выявленной заболеваемости составляла 58,5% в 2004г и 65,1% в 2007г.

5. В исследовании выявлено, что только у 22,8% пациентов зарегистрирована одна нозологическая форма БСК. Наиболее частые сочетания - ИБС и АГ (у 35,3% пациентов); ИБС, АГ и ЦВБ (23,3%). Кроме того, сочетания диагнозов из одной нозологической группы выявлены у 40,3% пациентов.

6. Наиболее частыми сопутствующими БСК заболеваниями являются сахарный диабет (19,1%) и хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (10,4%). Частота сопутствующей патологии взаимосвязана с основным диагнозом и возрастом пациентов. Достоверно чаще среди нуждающихся в АКШ (ТЛБА) и операциях на периферических артериях зарегистрированы: сахарный диабет - 30% и 64% соответственно; цереброваскулярная патология 36% и 53,1%; ХОБЛ - 16% и 45,2%.

7. Необходимость верификации диагноза с помощью инструментальных методов составила от 8% до 26% (в зависимости от предполагаемого диагноза и используемого диагностического метода). В остальных случаях основным показанием для диагностических исследований являлся «контроль за состоянием пациента».

8. ,Несмотря на более высокую стоимость КГФ и инвазивность, врачи первичного звена считают, что потребность в коронарографии выше (41,4%; 95% ДИ 40,1- 42,5), чем потребность в таких неинвазивных методах диагностики ИБС, как велоэргометрия (30,1%; 95% ДИ 28,934,2) и стресс-эхокг (26,4%; 95%ДИ 25,3-27,5).

9. Наличие у пациентов ИБС рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии (14%), фракции выброса <40% (12,9%), стабильная стенокардия и постинфарктный кардиосклероз (21,6%), положительный тест с физической нагрузкой (15,3%) уже на этапе амбулаторной помощи позволяет регистрировать потребность в стационарном обследовании для решения вопроса о хирургических (эндоваскулярных) методах лечения.

Ю.Потребность в отдельных видах хирургических и эндоваскулярных вмешательствах составила 24,4 на 100 пациентов. В одной операции нуждались 87,2%, в то же время почти 13% нуждались в более чем одной операции. Потребность в операциях достоверно зависит от основного диагноза, возраста и пола пациентов (р<0.01).

11.Среди пациентов, нуждающихся в определенном хирургическом или эндоваскулярном лечении сердечно-сосудистого заболевания, тот же самый вид операции отмечен в анамнезе от 8,7% до 15,4% (в зависимости от вида первичного вмешательства). Необходимость повторного (аналогичного) вмешательства связана с прогрессированием болезни. Необходимость в операциях другого вида связана с развитием сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания.

12.Практически все пациенты, страдающие ИБС (96,4%), ВПС(98,7%) и ППС (99,3%) нуждаются в постоянном приеме лекарственных препаратов (в том числе после хирургического лечения). Частота применения разных групп препаратов зависит от нозологической группы. Врачи первичного звена редко назначают статины (5,5%), этой же группы препаратов нет в стандартах медицинской помощи амбулаторно-поликлинического этапа ведения больных стенокардией и инфарктом миокарда.

13.Утвержденные МЗиСР РФ стандарты оказания медицинской помощи частично соответствуют рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и реальной клинической практике, не содержат критериев качества и эффективности оказания медицинской помощи. Различия в наименовании услуг и отсутствие методики сопоставления стандартов, реальной клинической практики не позволяет вносить своевременные коррективы в нормативные документы.

Практические рекомендации

1. Министерству здравоохранения и социального развития совместно с Всероссийским научным обществом кардиологов усовершенствовать методику разработки стандартов оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, исключив при этом несоответствие действующих стандартов оказания медицинской помощи рекомендациям профессиональных врачебных сообществ.

2. Департаментам здравоохранения субъектов федерации целесообразно использовать предложенную двухэтапную методику для корректной оценки потребности в отдельных дорогостоящих видах помощи. На первом этапе - разработка формализованных критериев показаний к диагностическим и лечебным методам, на втором этапе - проведение исследований в репрезентативных выборках (населения, пациентов с определенным типом патологии) по оценке потребности в методах диагностики и лечения на основе разработанных критериев.

3. НИИ и клиническим кафедрам ВУЗов для изучения клинических особенностей течения болезни в целевых группах пациентов целесообразно проводить исследования с использованием принципов клинической эпидемиологии.

4. Кафедрам общественного здоровья и здравоохранения вузов РФ в процессе подготовки специалистов в области «организация здравоохранения и общественное здоровье» рекомендуется преподавать методику клинико-эпидемиологических подходов к изучению распространенности болезней и факторов риска их развития, оценки потребности в медицинской помощи.

1. Кафедрам терапии, кардиологии, специалистам регионов РФ, участвующим в разработке стандартов медицинской помощи учитывать полученные в исследовании результаты при создании клинических рекомендаций по ведению больных с сердечнососудистой патологией для повышения эффективности оказания медицинской помощи.

2. С целью оптимизации помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их развития целесообразно организация на федеральном и региональном уровнях трех групп мероприятий, направленных на:

• непрерывное совершенствование уровня знаний врачей, среднего медицинского персонала, родственников пациентов, социальных работников и психологов;

• оптимизацию этапности и преемственности в организации медицинской помощи в рамках системы здравоохранения;

• межсекторальное и межведомственное взаимодействие направленное на улучшение первичной, вторичной и третичной профилактики и широкомасштабной пропаганды здорового образа жизни.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фуфаев, Евгений Николаевич

1. Агроиович Н.В. Научно-организационное обоснование развития профилактического направления с системе оказания помощи населению.//автореф дисс д.м.н. М.2005.48стр.

2. Акимова Е.В., Кузнецов В.А., Гафаров В.В. и др Распространенность курения у мужчин неорганизованной популяции с выявленной сердечно-сосудистой патологией./ЯСардиоваскулярная терапия и профилактика.-2007.-4.-80-85

3. Алексеев Н.А. Батина Н.П. Использование медико-экономических стандартов в деятельности стационара многопрофильной больницы.//Здравоохранение РФ.-2003 .-1.-13-16.

4. Амлаев К.Р. Мониторинг медицинских знаний и отношения к своему здоровью, как отправной пункт создания программ медицинской профилактики.// Доклад на межрегиональной конференции. Ставрополь.-2004г.

5. Анализ и оценка деятельности учреждений здравоохранения, их подразделений и служб. М. Грант. - 2002. - 504 с.

6. Андреев Е.А. Избыточная смертность мужчин в рабочих возрастах.// Бюллетень Население и общество. 2001№35-36. Электронная версия на сайте demoskop.ru

7. Андреев А.Н., Изможерова Н.В., Колотова Г.Б. и др "Школа здоровья» для пациентов с артериальной гипертензией: итоги работы.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2006.-5.-стр 15-18

8. Артамонова В.Г. Современные тенденции в динамике региональных показателей общественного здоровья.//СПб.-в сб. Труд. СПб.ГМА им. Мечникова.-1998,-с. 26-28.

9. Багненко С.Ф., Архипов ВВ, Перегудов СИ, Рухляда Н.О. Анализ медико-экономической эффективности в оценке новых медицинских технологий.//Экономика здравоохранения.-2001 .-№4.-с. 12-14.

10. Баев В.В. Клинико-экономический анализ при остром инфаркте миокарда, //автореф д.м.н! М.2007г-45 стр

11. Беро JT.A., Джадад А.Р. Как потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения могут использовать систематические обзоры для принятия решений.//МЖМП.-1999;1:7-12.

12. Богатырев С.Н., Симонова Г.И.,. Малютина С.К Физическая активность жителей Новосибирска: тенденции 1980-1990-х годов.//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья -Рефераты №5 2000

13. Богомолова НД. Инновационные технологии организации охраны и укрепления здоровья.// //автореф д.м.н. Кемерово.2007г-47 стр.

14. Бойцов С.А., Явелов И.С., Шальнова С.А. и др Национальный регистр острого коронарного синдрома в России: современное состояние и перспективы.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2006.

15. Бокерия JI.A. Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия.// М. Изд. НЦССХ им.А.Н. Бакулева. 2006гг

16. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Самородская И.В Хирургическая помощь при заболеваниях сердца: некоторые аспекты организации, доступности, эффективности.//Грудная и сердечно сосудистая хирургия, №5, 2006 стр 4-12.

17. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Ботнарь Ю.М. Кардиологическая и хирургическая помощь при сердечнососудистых заболеваниях в Российской Федерации в 2006 г. М. Бюлл.//НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2007г.№5.-10-13.

18. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Самородская И.В и др Динамика заболеваемости и госпитальной летальности при инфаркте миокарда.//М. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2007г.№5 14-18.

19. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Заболеваемость и потребность в кардиохирургических методах лечения в аспекте эпидемиологического анализа.// Грудная и сердечно сосудистая хирургия, №1, 2006, стр 4-7.

20. Васильева Т.П., Голухов Г.Н., Мушников Д.Л. и др. Медико-социальный и профессиональный портрет врачебного персонала многопрофильной больницы.//Социология.-2003.-№2.-стр 33-35.

21. Бахрушина М.Н Вопросы эффективности управленческих решений.//Экономика здравоохранения. 2000,№1,с.28-29

22. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. Триумф, Москва 1999 г.

23. Вялков А.И. Мониторинг здоровья населения как основа развития здравоохранения.-М,1998.-10 с.

24. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.//Экономика здравоохранения, 1998.-N3.-c. 5-10.

25. Гайдаров Г.М., Кицул И.С. Алексиевская Т.И. Оптимизация планирования стационарной медицинской помощи населению в современных социально-экономических условиях.// Менеджер здравоохранения.-2004-№4-стр 13 -16.

26. Гайнулин Ш. М. Факторы риска и эффективность целевой диспансеризации по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний среди населения г. Москвы в возрасте 35-55 лет. .// Авт. дисс. докт. мед. наук. М. - 2006. - 45 с.

27. Гасников В.К. О методологических проблемах развития информатизации управления здравоохранением.//Врач и информационные технологии.-2004.-№1.-стр 4-8.

28. Гасников В.К. Совершенствование управления здравоохранения региона на основе развития методологических подходов и информационных технологий.// Авт. дисс. докт. мед. наук. М. — 2001.-48 с.

29. Герасименко Н. Ф., Кадыров Ф. Н. Актуальные вопросы правового регулирования экономических аспектов деятельности учреждений здравоохранения.//Здравоохранение Российской федерации.-2004.-№1.-24-28.

30. Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы.//М.-Экономика здравоохранения-1997.-1Ч1 .-с.5-7.

31. Гербер В.И. «Медико-социальная оценка здоровья, факторов риска и сердечно-сосудистой заболеваемости среди военнослужащих ракетных войск».//автореф к.м.н. М.2005.23 стр.

32. Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона и режима питания, физической активности и здоровья. Отчет о консультативной встрече.// Копенгаген 2003г.

33. Государственный совет РФ (материалы заседания Государственного совета РФ и официальные документы). М., январь 2002. С. 90.

34. Грацианский Н.А. 2-й Европейский регистр острых коронарных синдромов. Некоторые сопоставления с Российским Регистром острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST (ОКС БП ST). http://athero.ru/05-l0-20Registry.pdf.

35. Демко И.В. Оптмизация диагностических и лечебных программ бронхиальной астмой на модели крупного промышленного города.//автореф дисс д.м.н. М.2007.48стр.

36. Десять вопросов о здравоохранении: Российская Федерация. ВОЗ// 2005г. www.who.int.

37. Доказательная медицина и сердечно-сосудистые заболевания. Под ред Бокерия JIA Ступаков ИН, Самородская И.В.//НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2006 253.

38. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. B03.//2005 г. www.who.int.

39. Ерофеев Ю. В. Концептуальная модель региональной системы социально-гигиенического мониторинга для управления здоровьем сельского населения.//автореф д.м.н. Омск 2006.-43 стр

40. ЕСТЕСТВЕННОЕ ДВИЖЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ за 2006 год. (Статистический бюллетень).//М.ФСГС. 2007 г.

41. Закирова С.А. Модель цены медицинских услуг//Здравоохр.РФ.-1996.-К5.-С.20-25.

42. Засыпкин М.Ю. Протокол ведения больного как механизм экономического управления.//Здравоохранение РФ.-2003.-1.-16-17.

43. Зяблов Ю.И., Округин С. А., Орлова С. Д. Острые коронарные катастрофы у лиц до 40 лет: результаты 10-летнего наблюдения в Томске по программе ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда». Кардиология 2005; 8:48-50.

44. Гафаров В.В., Гафарова Ф.В., Благинина М.Ю. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое исследование инфаркта миокарда в России (1977-2001). Кардиология 1999; 11: 47-50.

45. Здоровье и медицинская статистика. Учебно-методическое пособие. Под ред Хальфина РА.//М.- МЗиСР РФ-2005.-114стр.

46. Здравоохранение России XX век. // Под. ред. Ю.Л. Шевченко, В.И. Покровского, О.П. Щепина. М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2001. - 320 с.

47. Изможерова Н.В. Кардиоваскулярный риск у женщин в климактерическом периоде.// автореф д.м.н. Екатеринбург -200747стр.

48. Исакова Е. В. Клинико-экономические и организационные аспекты оказания помощи церебральным инсультом.//автореф д.м.н. М — 2006- 47стр.

49. Кадыров Ф.Н. Теоретические и практические основы принятия управленческих решений.//Менеджер здравоохранения.2005.-№2.-стрн22-30.

50. Кадыров Ф.Н. Экономический анализ и планирование деятельности медицинских учреждений.// Приложение к журналу «Здравоохранение.-М.:МЦФЭР, 1999.-195 с.

51. Какорина ЕП Формирование показателей смертности от БСК.// Доклад на конференции «Инновационные технологии и сердечнососудистые заболевания». Москва. 22 декабря 2007г.

52. Калинина A.M., Оганов Р.Г., Нибелидзе Д.В. Обучение пациентов как фактор эффективного контроля артериальной гипертонии.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2006.-5.-стр 5-14.

53. Конради А. О., Соболева А. В., Максимова П.А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью бессмысленная трата времениили реальный инструмент повышения качества контроля заболевания.// Артериальная гипертензия 2002; 8(6): 217-20.

54. Конгсведт П.Р. Управление медицинской помощью.//Практическое руководство. (Пер с англ под ред акад. РАМН О.П.Щепина) М.Гоэтар-Медицина. 2000.

55. Крутько В.Н., Смирнова Т.М Анализ тенденций смертности и продолжительности жизни населения России в конце XX века.//М,-УРСС.-2002 .

56. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов A.M., Шамшурина Н.Г. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования.//Учебное пособие.-М. Федеральный фонд ОМС,2000.-263с.

57. Ларионов Ю.К. Роль экономических механизмов в оптимизации медицинской помощи на региональном уровне. Авт. дисс. канд. мед. наук. М. 2000. - 24 с.

58. Ленгин Ю.А. Стратегия комплексной профилактики сердечнососудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники (медико-социальный и клинический подход). Авт. дисс. канд. мед. наук. Челябинск. — 2002. - 22 с.

59. Ленькова Т.А. Социально-гигиеническое обоснование принятия управленческих решений в системе здравоохранения среднего города. Авт. дисс. канд. мед. наук. М. — 2001. — 24 с.

60. Леонтьев С.Л. Научное обоснование развития организационно-технологической структуры здравоохранения в современных условиях.//М.-1999.-Автореф. дис. докт. мед.наук.

61. Лещенко Я.А. Потери трудового потенциала вследствие смертности работающих.// Аналитический вестник по итогам II Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье».-М.-2003,- № 24 (217) с 45-49.

62. Лившиц А.А. Научное обоснование оптимизации использования ресурсов здравоохранения в современных экономических у словиях.//М.-1998.-Автореф. докт.мед.наук.

63. Лисицин Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение.// М., 2002. -230с.

64. Лисицын Ю.П. "Модус" здоровья россиян.//Экономика здравоохранения № 2, 2001. С. 21-24.

65. Макаров СА Инновационные клинико-организационные технологии повышения качества специализированной помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.//автореф д.м.н. Кемерово.-2006г-43 стр.

66. Максимова Т.М. Современные проблемы и перспективы оценки здоровья населения как основа реформирования здравоохранения.// Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000.-№5.-С. 9-15.

67. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Гиляревский С.Р., и др. Методы фармакоэкономического анализа в кардиологии и кардиохирургии. // Экономика здравоохранения 2001 N11-12 стр 12-18.

68. Мельников Ю.Ю. О проблемах кардиологической службы.// Проблемы управления здравоохранением.- 2006.- 6.- 26-31.

69. Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения. Под ред. Н.Б. Окушко.//Кемерово: СибформС,2000. 160 с.

70. Назаренко Г.И. Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи // М.: Медицина, 2000.

71. Назарова И.Б. Здоровье и самоохранительное поведение зянятого населения России.//автореф д.э.н. Москва 2007-39 стр.

72. Назарова И.Б. Динамика и специфика потребления лекарственных средств.//Здравоохранение.-2008.-№1 .-стр 24-34.

73. Найговзина Н.Б. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. // Менеджер здравоохранения. 2006, № 9, с.4-17.

74. Немцов А.В. Алкогольная смертность в России, 1980-90-е годы. М.,2001.

75. Николаев М.Е. Здоровье работающего человека вопрос национальной безопасности.// АНАЛИТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК № 24 (217) по итогам II Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.- 2003 7-11.

76. Новая концепция профилактики ССЗ: место комбинированной терапии. Материалы Круглого стола 15 июля 2005г//Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2006.-7.-стр 131135.

77. О национальном проекте «Здоровье». Доклад министра здравоохранения и социального развития РФ М.Ю. Зурабова на пленарном заседании Государственной Думы.//Менеджер здравоохранения. —2005№ 1.-4-6.

78. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология 1994; 3: 80-3.

79. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев СБ. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP —Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003; 5:9-15.

80. Оганов Р.Г., Лепахин В.К, Фитилев СБ. и др.Особенности популяции, диагностика, вторичная профилактика и антиангинальная терапия у пациентов с диагнозом стабильная стенокардия./ЯСВТП.- 2006.-1.-стр 49-55

81. Оганов Р.Г,. Масленникова Г.Я Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине 20 столетия: тенденции, возможные причины, перспективы//Кардиология.-2000.-6.-С. 4-8.

82. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в стратегии улучшения демографической ситуации в России.// Социально-значимые болезни в РФ. М.НЦССХ им. А.Н. Бакулева.2006г 326стр.

83. Оганов РГ. Калинина А.М, Поздняков Ю.М Профилактическая кардиология.//М.-МИД «Синергия»-2003.-189стр.

84. Оганов РГ., Поздняков Ю.М., Карпов Ю.А. Новые подходы к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца.//Кардиология.-2004.-№10.-95-100.

85. Подкорытов А.В. Научное обоснование стратегии развития медико-социальной помощи и реабилитации лиц пожилого и старческого возраста.//автореф д.м.н. Москва 2007-43стр.

86. Приоритеты развития здравоохранения. Доклад заместителя министра здравоохранения и социального развития Стародубова В.И. 8 декабря 2005 г.

87. Проект доклада о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетногопланирования на 2007 год и на период до 2009 года.// Сайт МЗиСР www.mzsr.ru

88. Рутковекий О.В. Научные основы стратегического планирования ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения.// Дисс. докт мед. наук. М. 2002. - 279 с.

89. Салтман Р, Б., Буссе Р Моссиалос Э Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения.(пер с англ) //Изд-во «Весь мир».-2002.-272с.

90. Салтман Р, Б., Фигерайс Д. Реформы системы здравоохранения в Европе.(пер с англ) //Изд-во «Весь мир».-2000.-432с.

91. Самородская И.В Диагностические критерии в практике врача.// Медицинская кафедра 2003№3стр 49-56.

92. Самородская И.В. Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых событий в РФ.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005.-3. ч II.- стр 94-100.

93. Сватенко С.М., А.Н. Мальцев, С.Г. Феофанов и др. Отбор больных ИБС для коронарографии по клиническим показаниям.// 2002.-тЗ.-№11-с.302.

94. Сейидов В.Г. Сравнительная оценка результатов медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС.//автореф д.м.н. СПб 2007.- 44 стр.

95. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Мешкова К.С. Стандарт медицинской помощи больным с инсультом.// Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2008.-№1.-122-126.

96. Смирнова М.А. Брагина Г.И. Стремоухов А.А. О целесообразности проведения образовательных программ для лиц с факторами риска ИБС.//Человек и лекарство — тезисы докладов. М.-2004.-стр 750.

97. Стародубов В.И. Итоги и перспективы развития приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.//Менеджер здравоохранения.2007.-№1.-с 4-9.

98. Стародубов В.И. Демографические прогнозы и их значение для медико-социальной ситуации в стране.//Аналитический вестник по итогам II Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье».-М.-2003,-№24 (217) 40-45.

99. Стародубов В.И., Иванова А.В., Семина В.Г., и др . Здоровье нации и прогнозы здоровья населения россии в социальном контексте 90-х годов.//Главврач,-2002,-№8,- стр 13-32.

100. Стародубов В.И., Ступаков И.Н. Самородская, И.В. Доказательная медицина и менеджмент в здравоохранении.// Учебное пособие.М.-НЦССХ им А.Н. Бакулева 2006г.-165стр

101. Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Здравоохранение. 2005. - № 12 сс 91-95

102. Статистические материалы Министерства здравоохранения РФ.//2002, 2003,2004,2005гг

103. Стожаров В.В., Гулуа Г.Ф., Кечаева Н.В. и др Народ не должен захлебываться в реформах, воспринимая их как неизбежное зло .//Менеджер здравоохранения 2005.-№5 19-23.

104. Ступаков И.Н. Самородская, И.В. От результатов клинических и аналитических исследований к формированию программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощи. //Экономика здравоохранения 2001, 9 (57)Стр.9-12.

105. Ступаков И.Н., Самородская И.В. ,Козырев OA Социально-психологические аспекты здоровья и здравоохранения.// Медицинские вести регионов.2007№1 стр 30-34

106. Ступаков И.Н. Самородская, И.В. под ред Стародубова В.И. Доказательная медицина в практике руководителей управления здравоохранением всех уровней.//из-во МЦФЭР, 2007г, 447стр.

107. Ступаков И.Н. Самородская, И.В. Управление изменениями в медицинских учреждениях: современный подходы.//«Здравоохранение» № 3, 2002г. стр 25-30.

108. Ступаков И.Н. Эффективное управление здравоохранением: пути решения проблемы.//Вестник ОМС 2002г, 3, стр 5-9.

109. Титарова Ю.Ю., Фитилев С.Б., Левин A.M. и др Распространенность ФР ИБС среди пациентов Московского кардиодиспансера, перенесших ИМ.//Человек и лекарство — тезисы докладов. М.-2004.-стр 583.

110. Третьякова Н.Н. Эпидемиология и этнические особенности инсульта в г Якутск.//автореф к.м.н. Москва.2006.

111. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы. Под ред Э.Моссиалоса, А Диксон, Ж Фигераса.// Изд-во «Весь мир».-2002.-333стр.

112. Фейгин В.JI. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири.//автореф д.м.н. Москва.-1991г.

113. Хальфин Р.А. Проект "Здоровье".//Экономика России: XXI век»,2005.- №20 стр 10-15.

114. Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Михайлова Л.А. Статистичекий учет и отчетность учреждений здравоохранения.//М.-изд-во МЦФЭР.-2005г.-367стр.

115. Чеснокова ИВ. Оптимизация лечебно-диагностического процесса у больных артериальной гипертензией на догоспитальном этапе, //автореф д.м.н. Воронеж.2007г-46 стр.

116. Чичуа Д.Т. Информационно-аналитическое и спортивно-методическое обеспечение городских программ физической активности для профилактики и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний в крупном мегаполисе.//М.дисс д.м.н. 2006г

117. Шальнова С.А., Баланова Ю.А. Артериальная гипертония:распространенность, осведомленность, прием препаратов и эффективность лечения среди населения РФ.//РКЖ.2006.-4.-45-50.

118. Шальнова С.А., Деев А.Д, Вихирева О.В. Артериальная гипертония глазами амбулаторных пациентов.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2007.-5.-стр 32-34.

119. Шальнова С.А., Деев А.Д., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2006.

120. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки). Автореф дисс докт мед наук. Москва 1999

121. Широкова Е.Н. Современные подходы к лечению ожирения.//Диагностика и терапия в клинике внутренних болезней. М-2004.стр260-269.

122. Фустер В, Росс Р, Топол Э.Д. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца (в 2-х томах).//М.Медицина. 2004.

123. Школьников В.М., Андреева Е.М., Т.М. Малева. Неравенство и смертность в России.// Московский Центр Карнеги, М., 2000. С. 21.

124. Шумилин В В «Социально-гигиенические аспекты формирования заболеваемости и развитие специализированной помощи больным ишемической болезнью сердца».//автореф к.м.н. М.- 2007.-23 стр.

125. Шурыгина Ю. Ю. Роль инновационных технологий в повышении эффективности медико-социальной помощи населению.// Авт. дисс. докт. мед. наук. Кемерово. 2006. - 48 с.

126. Ушакова С.Е., Концевая А.В., Княжевская О.В. и др. Эффект терапевтического обучения пациентов с артериальной гипертонией на приверженность к лечению.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; 4(1): 32-6

127. Щелчкова И.С. Эпидемиология инсульта в Краснодаре.//автореф к.м.н. Москва 2001 г

128. Улимбашев Э.С. Варакин Ю.Я., Чудопал С.М. Повторные инсульты у больных артериальной гипертензией./ЯСардиоваскулярная терапия и профилактика.-2007.-4-стр20-24.

129. Эльгаров А.А., Сабанчиева Х.А., Мидова М.М. и др АГ у водителей автотранспорта.//Человек и лекарство — тезисы докладов. М.-2004.-стр 599.

130. A Race Against Time. The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. 2004 Columbia University, New York.

131. АСС/АНА 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery.

132. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 2001;345:892-902.

133. Alexander K.P, Peterson E.D Medical and surgical management of coronary artery disease in women. Am-J-Manag-Care. 2001 Oct; 7(10): 951-6

134. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update.// Dallas, Tex: American Heart Association; 2003

135. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update.// Dallas, TX: American Heart Association, 2005.

136. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update

137. Dallas, TX: American Heart Association, 2007

138. Anand G and Winslow R. Heart burn: Transformation in medicine is putting specialists at odds.// Wall Street J September 10, 2003.

139. Anderson HV, Shaw RE, Brindis RG, et al. A contemporary overview of percutaneous coronary interventions The American College of Cardiology- National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). J Am Coll Cardiol 2002;39:1096-1103.

140. ADAMS A. BUCKINGHAM C. D., ARBER S. et al. The influence of patient's age on clinical decision-making about coronary heart disease in the USA and the UK.// Ageing & Society (2006), 26: 303-321

141. Armstrong D, Wing S, Tyroler HA. Race differences in estimates of sudden coronary heart disease mortality, 1980-1988: the impact of ill-defined death. J Clin Epidemiol 1996;49:1247-51.

142. Atherly A, Fink AS, Campbell DC, et al. Evaluating alternative risk-adjustment strategies for surgery. Am J Surg. 2004;188:566-570.

143. Atlas of Heart Disease and stroke, WHO, September 2004

144. Becker C. Grudge match. //Modern Healthcare 2003(Dec. l):28-32.

145. Bensen JT, Li R, Hutchinson RG, et al. Family history of coronary heart disease and pre-clinical carotid artery atherosclerosis in African-Americans and whites: the ARIC study: Atherosclerosis Risk in Communities. Genet Epidemiol 1999;16:165-78.

146. Ben-Shlomo Y Assessing equity in access to health care provision in the UK: does where you live affect your chances of getting a coronary artery bypass graft?// J Epidemiol Community Health 1995 Apr; 49(2): 200-4.

147. Berenson GS, Wattigney WA, Bao W, et al. Rationale to study the early natural history of heart disease: the Bogalusa Heart Study. Am J Med Sci 1995;310(suppl l):S22-8.

148. Berwick DM. Developing and testing changes in delivery of care. Annals of Internal Medicine. 1998; 128(8):651-656.

149. Berwick DM. Eleven worthy aims for clinical leadership of health system reform. Journal of the American Medical Association. 1994; 272(10):797-802.

150. Bevan H, Penny J, Layton A. Management issues in health care: A "Breakthrough" approach to reducing delays and patient waiting times. Clinician in Management. 2000;9:27-31.

151. Blumenthal R S., Cohn G, Schulman SP. Medical Therapy Versus Coronary Angioplasty in Stable Coronary Artery Disease: A Critical Review of the Literature.//J-Am-Coll-Cardiol. 2000-№3-vol36-h 668-673.

152. Blumenthal JA, O'Connor C, Hinderliter A, et al. Psychosocial factors and coronary heart disease. A national multicenter clinical trial (ENRICHD) with a North Carolina focus. N С Med J 1997;58:440-1.

153. Boersma E, Manini M, Wood DA, Bassand J-P, Simoons ML (eds.). Cardiovascular Diseases in Europe. Euro Heart Survey and National Registries of Cardiovascular Diseases and Patient Management. Sophia Antipolis; European Society of Cardiology 2002, 2002.

154. Bone LR, Hill MN, Stallings R, et al. Community health survey in an urban African-American neighborhood: distribution and correlates of elevated blood pressure. Ethn Dis 2000;10:87-95.

155. British Heart Foundation. Coronary Heart Disease Statistics, 2004 Edition.

156. Brown GC; Sharma S; Brown MM; Garrett S. Evidence-based medicine and cost-effectiveness. J Health Care Finance 1999; 26(2): 14-23.

157. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458-65.

158. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein Ilb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001 ;344:1879-1887.

159. Cardiovascular Diseases in Europe Euro Heart Survey.// Edited by Wilma Scholte op Reimer, Maarten L. Simoons, Eric Boersma, Anselm K. Gitt Sophia Antipolis, France 2006

160. Cardiovascular Diseases in Europe: European Registries of Cardiovascular Diseases and Patient Management. Sophia Antipolis, France: European Society of Cardiology. 2004.

161. Cohen DJ, Krumholz HM, Sukin CA, Ho KKL, Siegrist RB, Clemen M, et al. In-hospital and one-year economic outcomes after coronary stenting or balloon angioplasty. Circulation 1995;92:2480-7.

162. Cohen E A., Young W, Slaughter PM., Trends in Clinical and Economic Outcomes of Coronary Angioplasty From 1992 to 1995: A Population-Based Analysis.//Am Heart J 137(6):1012-1018, 1999.

163. Cooper RS. Social inequality, ethnicity and cardiovascular disease.// Int J Epidemiol 2001;30 Suppl l:S48-52.

164. Cundiff D К Coronary artery bypass grafting (CABG): reassessing efficacy, safety, and cost.//MedGenMed. 2002 Jun 19; 4(2): 7-14.

165. Curry SJ, Grothaus LC, McAfee T, Pabiniak C. Use and cost effectiveness of smoking-cessation services under four insurance plans in a health maintenance organization. N Engl J Med 1998;339: 673-9.

166. Daly CA, Clemens F, Sendon J at all. The clinical characteristics and investigations planned in patients with stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro Heart Survey of Stable Angina. Eur Heart J 2005;26:996-1010.

167. Danesh J, Collins R, Peto R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? Lancet 1997;350:430-6.

168. Department of Health. Prescription cost analysis. London: Office for National Statistics, 2001.

169. Diez-Roux AV, Northridge ME, Morabia A, Bassett MT, Shea S. Prevalence and social correlates of cardiovascular disease risk factors in Harlem. Am J Public Health 1999;89:302-7.

170. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, et al. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program.// J Am Coll Surg. 2004;4:531-537.

171. Dimick JB, Pronovost PJ, Cowan JA, et al. Complications and costs after high-risk surgery: where should we focus quality improvement initiatives?// J Am Coll Surg. 2003;196:671-678.

172. Dobesh P. P., Stacy Z. A., Ansara A. J., Enders J M., Drug-Eluting Stents: A Mechanical and Pharmacologic Approach to Coronary Artery Disease.//Pharmacotherapy 24(11):1554-1577, 2004.

173. Drummond MF, Bloom BS, Carrion G, Hillman AL, Hutchings HC, et al. Issues in the cross national assessment of health technology.// Int. J. Technol. Assess. Health Care, 1992; 8:671-682.

174. Durrington PN, Prais H, Bhatnagar D, et al. Indications for cholesterol-lowering medication: comparison of risk-assessment methods.// Lancet 1999;353:278-81.

175. Eaker ED. Psychosocial risk factors for coronary heart disease in women. Cardiol Clin 1998;16:103-11. 55.

176. Ellis SG, Miller DP, Brown KJ, Omoigui N, Howell GL, Kutner M, et al. In-hospital cost of percutaneous coronary revascularization. Critical determinants and implications. Circulation 1995;92:741-7.

177. Evans A, Tolonen II, Hense HW, Ferrario M, Sans S, Kuulasmaa K, for the WHO MONICA Project. Trends in coronary risk factors in the WHO MONICA Project. International Journal of Epidemiology, 2001, 30(Suppl 1):S35-S40.

178. EURO ASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001;357:995-1001.

179. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J 2001;22:554-572.

180. Fink AS, Campbell DA Jr, Mentzer RM, et al. The National Surgical Quality Improvement Program in non-veterans administration hospitals: initial demonstration of feasibility. //Ann Surg. 2002;236:344-353.

181. Flamm B, Berwick DM, Kabcenell A. Reducing cesarean section rates safely: lessons from a "Breakthrough Series" Collaborative. Birth. 1998;25(2):117-124.

182. Fletcher G F., Balady G J., Vogel R A 33rd Bethesda Conference:Preventive Cardiology: How Can We Do Better?//JACC 2002Vol. 40, No. 4, p 579-651.

183. Flynn MR Barrett C, Cosio FG, Gitt AK, Wallentin L, Kearney P, Lonergan M, Shelley E, Simoons ML. The Cardiology Audit and Registration Data Standards (CARDS), European data standards for clinical cardiology practice. Eur Heart J 2005;26:308-313.

184. Fonarow GC, French WJ, Parsons LS, Sun H, Malmgren JA. Use of lipid-lowering medications at discharge in patients with acute myocardialinfarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction 3. Circulation 2001; 103:3 8-44.

185. Francis CK. Research in coronary heart disease in blacks: issues and challenges. J Health Care Poor Underserved 1997; 8:250-69.

186. Franks AL, May DS, Wenger NK, et al. Racial differences in use of invasive coronary procedures after acute myocardial infarction in Medicare beneficiaries. Ethn Dis 1993;3: 213-20.

187. Fuster V. Elucidation of the role of plaque instability and rupture in acute coronary events. Am J Cardiol 1995;76: 24C-33C.

188. Giovino GA, Schooley MW, et al. Surveillance for selected tobacco- use behaviors—United States, 1900-1994. Мог Mortal Wkly Rep CDC SurveiU Summ 1994;43:1-43.

189. Gliksman MD, Kawachi I, Hunter D, et al. Childhood socioeconomic status and risk of cardiovascular disease in middle aged US women: a prospective study. J Epidemiol Community Health 1995,49:10-15.

190. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. New York, NY: Oxford University Press, 1996:3.

191. Goldstein A. Medicare law stunts hospital rival: Growth of specialty care centers slowed while impact studied.// Wash Post December 16, 2003.

192. Grech ED, Ramsdale DR. ABC of interventional cardiology. Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. Br Med J 2003 ;326:1259-1261.

193. Grover SA, Coupal L, Zowall H, Dorais M. Cost-effectiveness of treating hyperlipidemia in the presence of diabetes: who should be treated? Circulation 2000;102:722-7.

194. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Jr., Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the

195. American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 1999;100:1481-92.

196. Hamm С W The German Cypher Registry .//European Society of Cardiology Congress 2004 . www.Medscape.com

197. Hamsten A, de Faire U. Risk factors for coronary artery disease in families of young men with myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:14-19.

198. Harlan M. Krumholz Financial Barriers to Health Care and Outcomes after Acute Myocardial Infarction JAMA. 2007;297:1063-1072.

199. Hay ward RS, Guyatt GH, Moore KA, McKibbon KA, Carter AO. Canadian physicians' attitudes about and preferences regarding clinical practice guidelines. CMAJ 1997;156:1715-23.

200. Heart Disease and Stroke Statistics—2006 Update A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.// Circulation. 2006; 113:e85-el51

201. Heidenreich P.A. Krumholz H, Spertus J et all Cost of care for patients with stable angina in the United States.// AJCC.-2005 .-V45. (suppl A).-p65A.

202. Higgins M, Thorn T. Trends in CHD in the United States. Int J Epidemiol 1989;18:S58-66.

203. Hill MN, Sutton BS. Barriers to hypertension care and control. Curr Hypertens Rep 2000;2:445-50.

204. Hlatky M. A., Boothroyd D. В., Mori В. M. at all, Clinical Correlates of the Initial and Long-Term Cost of Coronary Bypass Surgery and Coronary Angioplasty.// Am Heart J 138(2):376-383, 1999

205. Hlatky MA, Rogers WJ, Johnstone I, et al. Medical care costs and quality of life after randomization to coronary angioplasty or coronary bypass surgery. N Engl J Med 1997;336:92-99.

206. Holmesetal J.S. HeartDiseaseandPrevention: Race and Age Differences in Heart Disease Prevention, Treatment, and Mortality.// Medical Care 43, no. 3 Supp. (2005): 133 141.

207. Hordijk-Trion M, Lenzen M, Wijns W at all. Patients enrolled in coronary intervention trials are not representative of patients in clinical practice: results from the Euro Heart Survey on Coronary Revascularization. Eur Heart J 2006;27:671-8.

208. Hunick MG, Goldman L, et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risk factors and treatment. JAMA 1997,277: 535-42.

209. Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine. Arch Intern Med 2000;160:2281-6.

210. Iezzoni LI. Reasons for risk adjustment. In: Iezzoni LI, ed. Risk Adjustment for Measuring Health Care Outcomes. Chicago: Health Administration Press; 2003:1-17.

211. Integrated Management of Cardiovascular Risk. Report of a WHO Meeting, Geneva.// July 2002 www.who.int.

212. Jennifer Silverman. Heart hospitals tighten competition for patients. //Cardiol News 2003(June):20.

213. Johannesson M, Weinstein MC. On the decision rules of cost-effectiveness analysis. J. Health Econ., 1993; 12:459-467.

214. Julian D. G., MD Fifty Years of Cardiology in Europe: From the Past Into the Future.// 2005r www.medscape.com

215. Kaplan GA, Keil JE. Socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review ofthe literature. Circulation 1993;88: 57. 1973-98.

216. Karlsson G, Johannesson M. The decision rules of cost-effectiveness analysis. Pharmacoeconomics. 1996 Feb;9(2):l 13-20.

217. Keil JE, Sutherland SE, Hames CG, et al. Coronary disease mortality and risk factors in black and white men. Results from the combined Charleston, SC, and Evans County, Georgia, heart studies. Arch Intern Med 1995;155:1521-7. 28.

218. Kennedy BP, Kawachi I, Prothrow-Stith D. Income distribution and mortality: cross-sectional ecological study of the Robin Hood index in the United States. BMJ 1996;312:1004-7.

219. Kilo CM, Kabcenell A, Berwick DM. Beyond survival: Toward continuous improvement in medical care. New Horizons. 1998;6(1):3-11.

220. Kilo CM. Improving care through collaboration. Pediatrics. 1999;103(1, supplement): 384-3 93.

221. Kong D F., Eisenstein E. L, Sketch M H. et all. Economic Impact of Drug-Eluting Stents on Hospital Systems: A Disease-State Model.// Am Heart J 147(3):449-456, 2004.

222. Kozak LJ, Hall MJ, Owings MF. National Hospital Discharge Survey: 2000 annual summary with detailed diagnosis and procedure data. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2002; 153:1-194.

223. Kupersmith J., Holmes Rovner M., Hogan A. et all. Cost-effectiveness analyses in heart disease, part 3: Ischemia, congestive hart failure, and arrhythmias. //Prog Cardiovasc Dis, 1995 Mar., 37:5, 307-46.

224. Kuulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A, et al. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary event rates across the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000;3S5:675-87.

225. Kwok YS, Kim C; Heidenreich P A Medical therapy or coronary artery bypass graft surgery for chronic stable angina: an update using decision analysis.//Am-J-Med. 2001 Aug; 111(2): 89-95

226. Leape LL, Kabcenell Al, Gandhi TK, Carver P, Nolan TW, Berwick DM. Reducing adverse drug events: Lessons from a Breakthrough Series Collaborative. Journal on Quality Improvement. 2000;26(6):321-331.

227. Leape LL., Weissman J S., Schneider E С et all Adherence to Practice Guidelines: The Role of Specialty Society Guidelines.//Am Heart J 145(1): 19-26, 2003.

228. Lenzen MJ, Boersma E, Bertrand ME at all . Management and outcome of patients with established coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary revascularization. Eur Heart J 2005;26:1169-79.

229. Lie J.L The economic burden of coronary disease in the U.K.//Heart.-2002.-88(6):597-603.

230. Lifton RP. Molecular genetics of human blood pressure variation. Science 1996;272:676-80.

231. Lynch JW, Kaplan GA, Cohen RD, et al. Do cardiovascular risk factors explain the relation between socioeconomic status, risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality, and acute myocardial infarction? Am J Epidemiol 1996; 144: 934-42.

232. Lynn J, Schall MW, Milne C, Nolan KM, Kabcenell A. Quality improvements in end of life care: Insights from two collaboratives. Journal on Quality Improvement. 2000; 26(5):254-267.

233. Maddern G.J. Surgery and evidence-based medicine. //MJA 1998;169:348-349.

234. Marmot M. Coronary heart disease: rise and fall of a modern epidemic. In: Marmot M, Elliot P, eds. Coronary heart disease epidemiology. New York, NY: Oxford University Press, 1992:3-19.

235. Mauldin PD, Weintraub WS, Becker ER. Predicting hospital costs for first-time coronary artery bypass grafting from preoperative and postoperative variables. Am J Cardiol 1994;74:772-5.

236. Mayer О Jr, Simon J, Rosolova H, De Bacquer D, EUROASPIRE I and II Study Groups. The pursuit of secondary prevention targets in Czech coronary patients. A comparison of EUROASPIRE I and II surveys. Cent Eur J Public Health 2002;10:307-311.

237. McAlister FA, Campbell NR, Zarnke K, Levine M, Graham ID. The management of hypertension in Canada: a review of current guidelines, their shortcomings and implications for the future.// CMAJ 2001; 164:51722.

238. McCollam P; Etemad L Cost of Care for New-Onset Acute Coronary Syndrome Patients Who Undergo Coronary Revascularization.// J Invasive Cardiol. 2005; 17(6):307-311.

239. Medical Data Management. A Practical Guide / editors, Florian Lerner, Wilhelm Gaus, Reinhold Haux, Petra Knaup-Gregori. Springer-Verlag New York, Inc. - 2002, p. 208.

240. Mensah G. A.; Brown D. W. An Overview Of Cardiovascular Disease Burden In The United States.//Health Aff. 2007;26(7):38-48

241. Mensah G.A. et al., State of Disparities in Cardiovascular Health in the United States, Circulation 111, no. 10 (2005): 1233- 1241.

242. Miller RR, Li Y-F, Sun H, et al. Underuse of cardioprotective medications in patients prior to acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003;92:209-211.

243. Morbidity and Mortality: 2000 Chart Book on Cardiovascular Lung, and Blood Diseases. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2000:23.

244. Morgan Т. O. Cost, Quality, and Risk: Measuring and Stopping the Hidden Costs of Coronary Artery Bypass Graft Surgery//Am J Health-SystPharm. 2005;62(18):2-5.

245. Mosser G. Clinical process improvement: Engage first, measure later. Quality Management in Health Care. 1996;4(4):11-20.

246. Murray C.J.L., Lopez A.D. Progress and directions in refining the global burden of disease approach. // Health Economics. 2000. - Vol.9. — P. 69-82.

247. Myers RH, Kiely DK, Cupples LA, et al. Parental history is an independent risk factor for coronary artery disease: the Framingham Study. Am Heart J 1990;120:963-9.

248. Nash D Т., MD Treating Cardiovascular Disease in African Americans: Real Treatment in the Real World.//Cardiovasc Rev Rep 24(9):45 8-463, 467, 2003

249. National Heart, Lung, and Blood Institute, Fact Book, Fiscal Year 2005, http://www.nhlbi.nih.gov/about/ 05factbk.pdf (accessed 25 August 2006).

250. Newton J.N.Epidemiology of coronary artery bypass grafting.In Surgery For Ischaemic Heart Disease.Ed.Pillai R.,Wright J.Oxford.,Oxford University Press.,1999.-P.271 284

251. O'Connor GT, Quinton HB, Traven ND, et al. Geographic variation in the treatment of acute myocardial infarction: the Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1999;281: 627-33.

252. Office for National Statistics. Deaths 2001 Registrations: Deaths by age, sex and underlying cause: England and Wales. 2002.

253. Oster G, Thompson D, Edelsberg J, Bird AP, Colditz GA. Lifetime health and economic benefits of weight loss among obese persons. Am J Public Health 1999;89:1536-42.

254. Palazzolo J, Saqer H, Meisinger K, Cummings J, Riner R Choosing the Right Cardiovascular Delivery Model for Your Hospital: "For All of the Right Reasons'7/J Invasive Cardiol 16(4):207-212, 2004.

255. Patal SS, Cohn JN, Willerson JT. Handbook of cardiovascular clinical trials. New York, NY: Churchill Livingstone, 1997.

256. Payne N Variations in use of cardiology services in a health authority: comparison of coronary artery revascularisation rates with prevalence of angina and coronary mortality. BMJ - 1997 Jan 25; 314(7076): 257-61.

257. Paynter N. et al. Declining Prevalence of No Known Major Risk Factors for Heart Disease and Stroke among Adults United States, 1991 2001.// Morbidity and Mortality Weekly Report 53, no. 1 (2004): 4-7.

258. Pepine C, Abrams J, Marks RG, et ai. Characteristics of a contemporary population with anqina pectoris/ Am J Cardiol. 1994; 74: 226-231

259. Peterson ED, Lansky AJ, Anstrom KJ, et al. Evolving trends in interventional device use and outcomes: results from the National Cardiovascular Network Database. Am Heart J 2000; 139(2) 320-27.

260. Porter HB Health resource utilization and quality of life outcomes of low-risk coronary artery bypass graft patients: a comparison study. //Canadian Journal of Cardiovascular Nursing; YR:1998;VL:9;NO:l;PG:10-5.

261. Qureshi Al, Suri MF, Guterman LR, Hopkins LN. Ineffective secondary prevention in survivors of cardiovascular events in the U.S. population:report from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2001; 161:1621 -8.

262. Rader DJ, Brewer HB. Lipids, apoproteins and lipoproteins. In: Goldburt U, de Faire U, Berg K, eds. Genetic factors in coronary heart disease. Lancester, United Kingdom: Kluwer Academic Publishers, 1994:83-104.

263. Raftery J. NICE: Faster access to modern medicine? Analysis of guidance on health technologies. BMJ 2001;323:1300-03.

264. Reddy KS, Yusuf S. Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing countries. Circulation 1999;97: 596-601.

265. Resource book of Health projects. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. - 2006, p. 162.

266. Ridker PM, Glynn RJ, Hennekens CH. C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation 1998;97:2000-2.

267. Rosengren A, Dotevall A, Eriksson H, Wilhelmsen L. Optimal risk factors in the population: prognosis, prevalence, and secular trends; data from Goteborg population studies. Eur Heart J 2001;22:136-44.

268. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M at all Cardiovascular risk factors and clinical presentation in acute coronary syndromes. Heart 2005;91:1141-7.

269. Russell LB, Gold MR, Siegel JE, Daniels N, Weinstein MC. The role of the cost-effectiveness analysis in health and medicine. J. A. M. A. 276(1)-1172-7. (1996).

270. Salomaa V, Miettinen H, Kuulasmaa K, et al. Decline of coronary heart disease mortality in Finland during 1983 to 1992: roles of incidence, recurrence, and case fatality. The FINMONICA MI Register Study. Circulation 1996;94: 3130-7.

271. Schneeweiss R, Cherkin DC, Hart LG, et al. Diagnosis clusters adapted for ICD-9-CM and CDHPPC-2. JFam Pract 1986;22:69-72.

272. Scholte op Reimer WJM, Jansen CH, de Swart EAM, Boersma E, Simoons ML, Deckers JW. Contribution of nursing to risk factor management as perceived by patients with established coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Nursing 2002; 1:87-94.

273. Schwenk,-W; Haase,-0; Muller,-J-M Anderungen der chirurgischen Therapie aufgrund klinischer Studien? Changing surgical therapy because of clinical studies?. //Zentralbl-Chir. 2002 Apr; 127(4): 258-64.

274. Scott,-N-A; Knight,-J-L; Bidstrup,-B-P; и др Systematic review of beating heart surgery with the Octopus Tissue Stabilizer.//Eur-J-Cardiothorac-Surg. 2002 May; 21(5): 804-17.

275. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med. 2001;344:1117-1124.

276. Shearer A; Scuffham P; Mollon P The Cost of Coronary Artery Disease in the UK.//Br J Cardiol 11(3):218-223, 2004

277. Simoons ML. Cardio-vascular disease in Europe: challenges for the medical profession. Opening address of the 2002 Congress European Society of Cardiology (editorial). Eur Heart J 2003;24:8-12.

278. Simoons ML. The Cardiology Information System: the need for data standards for integration of systems for patient care, registries and guidelines for clinical practice (editorial). Eur Heart J 2002;23:1148-1152.

279. Sing CF, Haviland MB, Reilly SL. Genetic architecture of common multifactorial diseases. Ciba Found Symp 1996; 54. 197:211-32.

280. Smedley F, Bowling T, James M, et al. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg. 2004;91:983-990.

281. Smith DH, Gravelle H. The practice of discounting in economic evaluations of healthcare interventions. /Tint J Technol Assess Health Care 2001;17:236-43.

282. Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Magnitude and causes of socioeconomic differentials in mortality: further evidence from the Whitehall Study. J Epidemiol Community Health 1990;44:265-70

283. Smith LR, Milano CA, Molter BS, Elbeery JR, Sabiston DC, Smith PK. Preoperative determinants of postoperative costs associated with coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1994;90(Part 2):II-124-11-128.

284. Smith SC Jr., Greenland P, Grundy SM. AHA conference proceedings. Prevention conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention: executive summary. // Circulation 2000; 101 :lll-6.

285. Solodky A, Behar S, Воуко V, Battler A, Hasdai D. The outcome of coronary artery bypass grafting surgery among patients hospitalized with acute coronary syndrome: the Euro Heart Survey of acute coronary syndrome experience. Cardiology 2005;103:44-7.

286. SoRelle R. Global Epidemic of Cardiovascular Disease Expected by the Year 2050.// Circulation 100, no. 20 (1999): elOl.

287. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:1305-15.

288. Stafford RS, Radley DC. The underutilization of cardiac medications of proven benefit, 1990 to 2002. J Am Coll Cardiol 2003;41:56-61.

289. Stamler J. Established major risk factors. In: Marmot M, Elliot P, eds. Coronary heart disease epidemiology. New York, NY: Oxford University Press, 1992:35-66.

290. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med 2000;343:16-22.

291. Stewart S, Murphy N, Walker A, McGuire A, McMurray JJV. The current cost of angina pectoris to the National Health Service in the UK. Heart 2003;89:848-53.

292. Strong JP, Malcolm GT, Oalmann MC. Environmental and genetic risk factors in early human atherogenesis: lessons from the PDAY study. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth. Pathol Int 1995;45:403-8.

293. Stroupe К. T. PCI More Cost Effective Than CABG for High-Risk Patients Circulation 2006;114 pi010-1015.

294. Suadicania P, Heina Hans Ole, Gyntelberga F Socioeconomic status and ischaemic heart disease mortality in middle-aged men: importance of the duration of follow-up. The Copenhagen Male Study.// International Journal of Epidemiology 2001;30:248-255.

295. Sueta С A, Chowdhury M, Boccuzzi SJ, et al. Analysis of the degree of undertreatment of hyperlipidemia and congestive heart failure secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1999;83:1303-7.

296. Tengs TO, Graham JD. The opportunity costs of haphazard social investments in life-saving.// Med Decis Making 2000;20:239-42.

297. The World Health Organization MONICA Project. Ecological analysis of the association between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. Int J Epidemiol 1994;23:505-16.

298. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. World Health Organization, 2000.

299. Thom T. et al., Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update: A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.// Circulation 113, no. 6 (2006): e85 el51.

300. Thom Т. et al. Annual Summary with Detailed Diagnosis and Procedure Data.// Vital and Health Statistics 13, no. 156 (2004).

301. Thomas RJ, Miller NH, Lamendola C, et al. National Survey on Gender Differences in Cardiac Rehabilitation Programs. Patient characteristics and enrollment patterns.//J Cardiopulm Rehabil 1996; 16:402-12.

302. Tijssen-JG; Simoons-ML; van-Everdingen-JJ National guidelines for clinical decisions, a methodological view (comment). //Ned-Tijdschr-Geneeskd. 1998 Sep 19; 142(38): 2078-82

303. Tulchinsky Т. H. Varavikova E.A. The new publik healh// Academic press. USA 2000.

304. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, et al. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results for WHO MONICA project populations. Lancet 1999; 353:1547-57.

305. Tunstall-Pedoe H, Woodward M, Tavendale R, et al. Comparison of the prediction by 27 different factors of coronary heart disease and death in men and women of the Scottish Heart Health Study: cohort study. BMJ 1997;315:722-9.

306. Tyroler HA, Coronary Heart Disease Epidemiology in the 21st Century Epidemiol Rev Vol. 22, No. 1, 2000 p7-13.

307. Tyroler HA, Wing S, Knowles MG. Increasing inequality in CHD mortality in relation to educational achievement profile of places of residence, United States, 1962-1987. Ann Epidemiol 1993;3:S51-S54.

308. Van der Werf F, Topol EJ, Lee KL, Woodlief LH, Granger CB, et al. Variations in patient management and outcomes for acute myocardial infarction in the United States and other countries. JAMA 1995; 273:1586-1591.

309. Vetrovec G W., Drug-Eluting Stents: Current Outcomes and Potential Impact on Coronary Disease Management .//J Invasive Cardiol 14(11):708-712, 2002.

310. Wannamethee SG, Whincup PH, Shaper G, et al. Influence of fathers' social class on cardiovascular disease in middle-aged men. Lancet 1996;348:1259-63.

311. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB. Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine. JAMA 1996;276:1253-8.

312. Weintraub WS Economics and outcomes of coronary stenting: are stents right for everybody? //Journal of Invasive Cardiology 12(4):200-202,2000.

313. Weintraub WS, Waksman R, Benard J, Becker ER, Mauldin PD, Ghazzal ZMB, et al. The influence of new devices on the costs of interventional procedures. Am J Managed Care 1996;2:1199-208.

314. Weksler N, Klein M, Szendro G, et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery?// J Clin Anesth. 2003;15:179-183.

315. WHO Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and Health: investing in health for economic development. Report of the

316. Commission on Macroeconomics and Health. Geneva: WHO, 2001 www.who.int

317. WHO Report to the European Commission 2005 г www.who.int

318. WHO. Cardiovascular Disease Prevention and Control, www.who.int.

319. Williams RB, Littman AB. Psychosocial factors: role in cardiac risk and treatment strategies. Cardiol Clin 1996;14: 97-104.

320. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.

321. Wilson T, Berwick DM, Cleary PD. What do collaborative improvement projects do? Experience from seven countries. Joint Commission Journal on Quality and Safety. 2003;29(2):85-93.

322. Wing S, Casper M, Riggan W, et al. Socioenvironmental characteristics associated with the onset of decline of ischemic heart disease mortality in the United States. Am J Public Health 1988;78:923-6.

323. Wong M.D. et al., Contribution of Major Diseases to Disparities in Mortality.// New England Journal of Medicine 347, no. 20 (2002): 15851592.

324. World health statistics 2005. Indicators online database. Geneva, World Health Organization, 2005 http://www3.who.int/statistics1. Ппиппжрнир №11. Согласован^ Бокерия Л. А.

325. Президент «Лиги здоровья нации», Председатель Комиссии Общественной палаты РФ по формированию здорового образа жизни академик РАМН1. Согласовано

326. Стародубов В.И. Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации академик РАМН1. Согласовано

327. Белоусов Ю.Б. Председатель Президиума «Общества клинических исследователей» Член-корреспондент РАМН1. ПРОТОКОЛ

328. Автономная некоммерческая организация

329. Институт здоровья Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации»иишчшкх жещошшн

330. Региональная общественная организация «Общество клинических исследователей»1. Москва, 2006 г.1. Название протокола

331. Связь с другими исследованиями1. Организации исполнители1. Руководитель исследования

332. Со-руководитель исследования1. Координаторы исследования1. Общая часть

333. Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование «Структура болезней системы кровообращения и потребность взрослого населенная РФ в отдельных видах специализированной лечебно-диагностической помощи»

334. Президент «Лиги здоровья нации», председатель Комиссии Общественной палаты РФ по формированию здорового образа жизни, академик РАМН, заслуженный деятель науки, Бокерия Лео Антонович

335. Создание базы и ввод данных исследования1. Ответственный закоординациювводаполученных данных

336. Статистическая обработка данных1. Срокипроведенияисследования1. Информационная поддержка

337. ООО «Компайл-групп» 119415, г. Москва, ул. Удальцова, 11, офис 101, (495) 935-00-27. Ген. директор Портнов Андрей Владимирович моб. (495) 767-15-56, aportnov@compilesofit.ru www.compilesoft.ru

338. Октябрь 2006 г. февраль 2007 г.

339. Медицинская газета», «Медицинский вестник», другие профильные журналы

340. Приглашенные (предполагаемые) Центры проведения исследования

341. Регион РФ Ответственные исследователи Место работы, должность Адрес, телефон, эл. почта

342. Москва Мусатов Леонид Иванович Начальник управления здравоохранения ЗАО г. Москвы (495)144-00-32

343. Смоленская область Козырев Олег Анатольевич Зав. кафедрой терапии oak@keytown.com

344. Московская область Чижикова Татьяна Викторовна Координатор МОКЦ (495)556-64-71 mokz@yandex.ru

345. Нижегородская область Романова Татьяна Евгеньевна Главный терапевт департамента здравоохранения (312)39-02-93 official@zdrav.kremlin.nnov.ru

346. Кемеровская область Огарков Михаил Юрьевич Руководитель оргметодотдела департамента здравоохранения (3842)64-16-25 orgmetodl@cardio.kem.ru

347. Ставропольский край Исаев Владимир Петрович Главный терапевт (8652)24-83-16 kraycmp@mail.ru

348. Республика Мордовия Степанова Елена Александровна Главный терапевт департамента здравоохранения (8342)24-49-25 mzdr@whrm.moris.ru

349. Архангельская область Старман Наталья Владимировна Ведущий специалист департамента здравоохранения (8182)21-56-85 zolne@msa.ru

350. Тверская область Эльгардт Игорь Абрамович Главный врач ГУЗ «Кардиологический диспансер» (4822)31-24-81 (4822)31-84-21 моб. 8-905-600-12-12 cardio69@inbox.ru

351. Краснодарский край Болотова Елена Валентиновна Доцент кафедры терапии bolotowa@mail.ru

352. Ульяновская область Уйранов Александр Андреевич Главный кардиолог (8422) 42-19-30 okd@mv.ru

353. Вологодская области Банщиков Геннадий Трофимович Главный терапевт (8172)25-22-85 medprof(®.inarnet.ru

354. Якутская область Иванов Кюндюл Иванович Главный кардиолог (4112)44-48-43 minzdrav@yakmed.ru kivanoff@km.ru Якутск Ленина 30

355. Северная-Осетия Алания Астахова Замира Татарбекова Главный кардиолог, зав. Кафедрой терапии СОГМА 52-85-83, 52-00-45

356. Ивановская область Романчук Светлана Викторовна Главный терапевт (4932)32-51-81 guzkd@dsn.ru

357. Калининградская область Малкина Ирина Владимировна Главный терапевт (4012)57-86-42 uzao@gov.kaliningrad.ru

358. Еврейская автономная область Насонов Михаил Юрьевич Главный терапевт (42622)6-79-27, 6-87-12 med@post.eao.ru

359. Тамбовская области Воронин Игорь Михайлович области Главный внештатный специалист- эксперт кардиолог управления здравоохранения тел. 72 96 35 (4752) 72-37-39 oupzd@tmb.ru

360. Белгородская область Самойлова Татьяна Александровна Врач-ординатор кар дио отделения Белгородской ОКБ zdrav@ntsbel.ru тел.8(4722)50-47-35

361. Ингушетия Ханхоева Мадина Хаматкановна Главный терапевт МЗ 8(8732)221200 ф.227071 почт адрес г. Назрань ул. Кунаева 36 Минздрав Республики Ингушетия

362. Республика Алтай Санабасова Галина Кайтпоковна Главный терапевт Минздрава РА 649000, г.Горно-Алтайск ул. Чаптынова, 24, Тел./факс 8-388-22-22078 или 2 64 91 после 14.00ч. minzdravra@narod.ru

363. Астраханская область Панова Тамара Николаевна Эксперт-кардиолог Минздрава, зав. кафедрой 8(8512)340383 414056, Астрахань, ул. Татищева 16В Мин. здравоохранения minzdravAO@astpage.ru

364. Пермская область Козиолов Наталья .АЛександровна Главный кардиолог края, профессор телефон 89024714785. Пермь 614006 Ул. Ленина д 51 natasha@perm.raid.ru,

365. Новосибирская область Домникова Наталья Петровна Главный терапевт, профессор 8(383)346-54-43 Красный проспект18 abschool@online.nsk.su KKV@obladm.nso.ru

366. Краснодарский край Штегман Олег Анатольевич Главный кардиолог cvb2(a), list.ru

367. Читинская обл Перевалова Наталья Георгиевна заместитель главного врача по терапии МУЗ «ГКБ№ 1» тел 8 (3022) 41-11-09; факс: 8 (3022)41-11-20; Е mail: gkbchita®,mail.ru

368. Республика Башкирия Карамова Ирина .Масаровна главный кардиолог, главный врач Республиканского кардиологического диспансера, к.м.н., 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. e-mail: rkd @ ufacom. ru

369. Другие Более 875 терапевтов и кардиологов, 236 клинических фармакологов и 204 невропатологов из 84 городов РФ1. Используемые сокращения

370. NNT number needed to treat; количество больных необходимо лечить определеннымметодом для того, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход.1. Q-ИМ Q-инфаркт миокарда

371. АГ артериальная гипертензия1. АД артериальное давление

372. АКШ аортокоронарное шунтирование

373. БСК болезни системы кровообращения

374. ВПС врожденные пороки сердца

375. ИБС ишемическая болезнь сердца1. ИМ инфаркт миокарда

376. ИРК индивидуальная регистрационная карта КА - коронарные артерии

377. МКБ-10 международная классификация болезней 10 пересмотра

378. ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения1. СД сахарный диабет

379. СКА стентирование коронарных артерий1. СС сердечная смерть

380. ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

381. ТЛБА транслюминальная баллонная ангиопластика

382. ФВ фракция выброса левого желудочка1. ФК функциональный класс

383. ЦВБ цереброваскулярные болезни1. ЭКГ электрокардиография

384. ЭФИ электрофизиологическое исследование

385. ЭХОКГ -ультразвуковое исследование сердца1. ВВЕДЕНИЕ

386. Коми-Пермяцкий автономный округ, Самарская область, Липецкая область, Ярославская область, Республика Карелия, Владимирская область, Тульская область, Санкт-Петербург, Новгородская область, Москва.

387. Цель исследования «Структура болезней системы кровообращения и потребность взрослого населенная РФ в отдельных видах специализированной лечебно-диагностической помощи)) (СТЕРХ)

388. ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования:

389. Одномоментное исследование реальной клинической практики на основе опроса/обследования пациентов практикующими врачами с помощью специализированной индивидуальной регистрационной картой (ИРК).

390. Критерии отбора исследователей и исследовательских центров:

391. Врачи, оказывающие первичную и специализированную помощь больным, обратившимся в государственные лечебно-профилактические учреждения.

392. Специалисты, практикующие в стационаре, поликлинике, диспансере, НИИ, лечебно-консультационном центре, госпитале, МСЧ.

393. Главные специалисты территориальных образований России.

394. Окружные специалисты территориальных образований России.

395. Общая характеристика исследования

396. Холтеровского мониторирования1. Велоэргометрии1. Стресс-эхокг1. Коронарографии1. ЭФИ сердца

397. Критерии исключения пациентов из исследования 1. Отсутствие данных, свидетельствующих о наличии у пациента любой формы БСК или ВПС.

398. Определения состояний и заболеваний, используемые при заполнении ИРК1. ТЕРМИНОЛОГИЯ1. БСК:

399. Модифицируемые — гиперхолестеринемия, курение, гиподинамия, низкая физическая активность, ожирение, гипергликемия.

400. Немодифицируемые — мужской пол, возраст.1. Название Определения1. Критерии диагнозов1. Нозология Описание

401. Документированные случаи гипертрофической кардиомиопатии Типичные для ГКМП изменения на ЭХОКГ.

402. Документированные случаи дилатационной кардиомиопатии Дилатация полостей сердца при исключении вторичного генеза изменений (исключаются случаи дилатации на фоне ИБС, пороков сердца, АГ, миокардита)1. Факторы риска

403. Гиподинамия Низкая физическая активность — сидение на работе 5 часов иболее и/или при активном досуге менее 10 час в неделю.

404. Курение Регулярное выкуривание, по крайней мере, 1 сигареты в день.

405. Избыточная масса тела Индекс массы тела.1. Изменения ЭКГ

406. Предвозбуждение желудочков (феномен WPW) P-Q менее 0,12 с, нормальная морфология зубца Р, начальная деформация (дельта-волна) комплекса QRS, ширина комплекса 0,11 сек и более с вторичными изменениями сегмента ST-T.

407. Синдром слабости синусового узла 1. Постоянная синусовая брадикардия < 45-50. 2. Синусовые паузы > 2-2,5 сек. 3. Чередование синусовой брадикардии (паузы> 2,5сек) и пароксизмов МП или ТП

408. Экстрасистола Преждевременный, по отношению к основному ритму, сердечный цикл (RQRST), либо зубец Р или комплекс QRST.

409. Фибрилляция предсердий Мерцание предсердий Р отсутствуют нерегулярные, разной амплитуды волны f (интервалы f-f разные), лучше всего видны в И, III, aVF и VI(V2), иногда волн 1 не видно ни в одном из общепринятых отведений ЭКГ.

410. Лечебные и диагностические методы

411. АКШ (аортокоронарное шунтирование) Хирургическая операция на сердце, с целью перенаправления кровотока в обход суженного участка артерии (наложение шунта).

412. Операция по коррекции порока Имплантация клапанного протеза, пластика клапана, ушивание или пластика дефектов перегородок сердца, изменение анатомической структуры сердца при ВПС.

413. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) Исследование функций возбудимости и проводимости сердца.

414. Коронарография Рентгенологическое исследование анатомического строения коронарных артерий с помощью введения контрастного вещества в левую и правую коронарные артерии.

415. Стресс-эхокг Ультразвуковое исследование глобальной и локальной сократимости миокарда на фоне нагрузки (физической или фармакологической). Тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью.1. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

416. Назначение какого-либо лечения в исследовательских целях данным Протоколом не предусматривается. В исследовании будет анализироваться только характер получаемого населением лечения.

417. ВВОД И СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

418. Ввод возвращённых ИРК пациентов будет осуществлён централизовано, Группой по управлению данными исследования, в специально разработанную базу данных.

419. Анализ данных будет производиться Аналитической группой. Полученные данные будут проанализированы с помощью статистического пакета программ SPSS.

420. СТРУКТУРА ОТЧЕТА ОБ ИССЛЕДОВАНИИ

421. Список исследователей, учреждений и городов, принявших участие в исследовании.

422. Обзор литературы (официальная статистика, данные эпидемиологических исследований, методы диагностики и лечения с доказанной эффективностью).3. Результаты исследования.4. Основные выводы.

423. Практические рекомендации.6. Заключение.7. Список литературы.

424. ПУБЛИКАЦИИ И ПРЕЗЕНТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ1. ИССЛЕДОВАНИЯ

425. ПОПРАВКИ К ПРОТОКОЛУ, ОПРОСНИКАМ, АНКЕТАМ

426. При появлении новых данных Протокол исследования может быть изменён, о чем будет сообщено исследователям.1. ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ

427. Все данные будут оглашены только в такой форме, в какой не оставалось бывозможностей установить связь данных с личностью анкетируемых (опрашиваемых).

428. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование планируется инициировать в октябре 2006 г. и завершить в феврале2007 г.1. ЛИТЕРАТУРА

429. Бугаенко В.В., Дорогой А.П. Ошибки в посмертном диагнозе сердечно-сосудистых заболеваний //Врачеб. дело. 1989. -№ 3. - С. 16-18.

430. Доклад «О состоянии здравоохранения в Европе, 2002 г.» (Пресс-релиз ЕРБ ВОЗ/15/02 Копенгаген, 17 сентября 2002 года)

431. Здравоохранение в России.//Госкомстат.2005г

432. Медико-демографичекие показатели РФ в 2003г./Юфициальное издание МЗиСР РФ, М. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа».2004г

433. Оганов РГ., Поздняков Ю.М., Карпов Ю.А. Новые подходы к лечению больных стабильной ишемической болезнбю сердца.//Кардиология.-2004.-№10.-95-100.

434. Ступаков ИН, Самородская И.В Под ред. Бокерия JIA Доказательная медицина и сердечно-сосудистые заболевания НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2006 253 стр

435. Avezum A; Rossi Neto JM; Piegas-L "Why do we need randomized and epidemiological studies on cardiovascular disease? Evidence-based cardiology".//Arq-Bras-Cardiol. 1999 Mar; 72(3): 281-95.

436. Cooper RS. Social inequality, ethnicity and cardiovascular disease. Int J Epidemiol 2001;30 Suppl l:S48-52.

437. Ebrahim S Health promotion coronary heart disease: past, present and future. European Heart Journal (1998) 19, 1751-1757

438. Kuulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A, et al. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary event rates across the WHO MONICA Project populations.//Lancet 2000;3S5:675-87.

439. Ounpuu S, Anand S; YusufS The Global Burden of Cardiovascular Disease/Zfrom Medscape Cardiology, 2000. © 2000 Medscape, Inc.

440. Pepine C, Abrams J, Marks RG, et ai. Characteristics of a contemporary population with anqinapectoris.// Am J Cardiol 1994; 74: 226-231.