Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование путей совершенствования обеспечения медицинской помощью в амбулаторных условиях офицеров Вооруженных сил в РФ

На правах рукописи

Франк Дмитрий Леонидович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ОФИЦЕРОВ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ В РФ (НА ПРИМЕРЕ НИЖЕГОРОДСКОГО ГАРНИЗОНА)

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

2 3 ЯНВ 2014

Нижний Новгород, 2013 год

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательно

учреждении высшего профессионального образования «Нижегородск

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранен Российской Федерации.

Научный руководитель:

Профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВП «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерств здравоохранения Российской Федерации.

Доктор медицинских наук, доцент Абаева Ольга Петровна.

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ГБОУ ВП «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.К Сеченова»Министерства здравоохранения Российской Федерации. Доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна.

Профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ГБО ВПО «Российский университет дружбы народов» Доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерств здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « »_2014 г. в 10.00 на заседани

диссертационного совета Д. 218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научно исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, п адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Всероссийский научно — исследовательский институт железнодорожной гигиены> Роспотребнадзора, (125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1, к.1).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

5. Научно обосновать направления совершенствования организации медицинской помощи в амбулаторных условиях офицерам Вооруженных сил РФ.

Научная новизна работы состоит в том, что: •исследована струюура по полу и возрасту офицеров Нижегородского гарнизона;

•проведен комплексный анализ показателей заболеваемости офицеров Нижегородского гарнизона, включающий изучение первичной, общей заболеваемости, заболеваемости с ВУТ и заболеваемости по данным медицинских осмотров в возрастных группах офицеров от 20 до 24 лет, от 30 до 34 лет, от 40 до 44 лет;

•проведен анализ организации работы военной поликлиники в сравнении с типичной поликлиникой, работающей в системе ОМС,

•исследована потребность в амбулаторно-поликлинической помощи офицеров вооруженных сил иностранных государств, временно пребывающих на территории РФ,

•изучен уровень реализации права пациентов военных поликлиник на информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства и сохранение врачебной тайны.

Теоретическая и практическая значимость работы: В результате проведенного исследования:

• осуществлен анализ нормативной базы по вопросам организации медицинской помощи в амбулаторных условиях офицерам Вооруженных сил России и иностранных государств, в период пребывания на территории нашей страны,

• разработана модель организации медицинской помощи военнослужащим на уровне бригады с учетом современной классификации видов медицинской помощи,

• определена потребность во врачебном персонале медицинской роты с учетом уровня заболеваемости военнослужащих,

• разработан комплекс мероприятий, направленных на совершенствование амбулаторно-поликлинического обслуживания офицеров вооруженных сил иностранных государств, временно пребывающих на территории РФ.

Методология и методы исследования Исследование структуры и состояния здоровья выбранных возрастных групп офицеров нижегородского гарнизона, а также офицеров ВС других государств, в период пребывания на территории РФ, было сплошным и проводилось методом выкопировки из учетно-отчетной документации (табл. 1) Определение современных проблем при организации амбулаторно-поликлинической помощи офицерскому составу ВС РФ Нижегородского гарнизона проводилось на базе военной поликлиники методом выкопировки из учетно-отчетной документации (табл.1). Кроме того, был проведен сравнительный анализ показателей военной поликлиники с типичной поликлиникой г. Нижнего Новгорода ГУЗ НО «Городская поликлиника №2 Нижегородского района». В качестве материалов исследования использовался отчет «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (ф. 30) за 2011 год.

В целях определения путей совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи офицерам вооруженных сил и повышения уровня реализации прав данной категории пациентов, был проведен анкетный опрос пациентов и врачей военной поликлиники, руководителей поликлиник, обеспечивающих оказание медицинской помощи населению Нижегородской области и офицеров вооруженных сил иностранных государств, временно пребывающих на территории РФ.

Внедрение результатов в практику • Учебные пособия по оказанию первой помощи военнослужащим используются в учебном процессе Нижегородской государственной медицинской академии, Тюменского высшего военно - инженерного

командного училища (военного института) (далее - ТВВИКУ);

7

• Учебный план дисциплины «Медицинское обеспечение» используется в ТВВИКУ;

• Формы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство для военно-медицинских учреждений и рекомендации по их оформлению утверждены к применению начальником филиала №5 Федерального Государственного казенного учреждения 1586 военного клинического госпиталя Министерства Обороны Российской Федерации (далее филиал №5 ФПСУ 1586 ВКГ МО РФ) и начальником Нижегородского военного института инженерных войск (далее - НВИИВ), начальником ТВВИКУ;

• Предложения по оптимизации штатной численности медицинских подразделений внедрены в деятельность поликлиники ТВВИКУ;

• Формы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство для офицеров вооруженных сил иностранных государств, временно пребывающих на территории РФ, утверждены к применению начальником НВИИВ.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ФПКВ и мобилизационной подготовки и экстремальной медицины Нижегородской государственной медицинской академии.

Степень достоверности полученных результатов

Достоверность результатов исследования определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов статистической обработки и анализа материала.

Апробация работы состоялась на:

• VIII международной научно - практической конференции Vedaatechnologie: krokdobudoucnosti Прага, 2012 г.

• XI международной научно - практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» Москва, 2012 г.

• Всероссийской научно - практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» Москва, 2012 г.

• XIV международном медицинском форуме «Технологии профилактики -современный путь развития здравоохранения» Нижний Новгород, 2013 г.

• Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития» Москва, 2013 г.

Положения, выносимые на защиту

• Заболеваемость офицеров Вооруженных сил РФ является отдельной социально-гигиенической проблемой, которая требует комплексного изучения с учетом повозрастной структуры офицеров.

•Современная военная поликлиника является медицинской организацией, задачи, прикрепленный контингент пациентов и принципы деятельности которой существенно отличаются от гражданских поликлиник. •Уровень реализации прав пациента на информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства, а также сохранение врачебной тайны при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях офицерам Вооруженных сил РФ не отвечает требованиям законодательства. Причинами подобной ситуации являются низкий уровень правовой подготовки медицинских работников, а также недостаточное методическое обеспечение реализации данных прав на уровне подзаконных актов.

•Основным направлением совершенствования амбулаторно-поликлинического обслуживания офицеров Вооруженных сил РФ должно являть усиление укомплектованности медицинских рот врачебным персоналом и диагностическим оборудованием.

Личный вклад автора Автор является организатором и исполнителем всех этапов проведенной работы. Непосредственно автором разработаны учетная документация и

информационные базы данных для анализа заболеваемости офицеров. Автором был проведен анализ данных отчетной документации военной поликлиники и поликлиники, работающей в системе ОМС. Автором были составлены анкеты и проведен медико-социологический опрос врачей военных поликлиник и офицеров, а также руководителей гражданских поликлиник. Автором были подготовлены учебные пособия по вопросам оказания первой помощи военнослужащим и разработаны формы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство для военно-медицинских учреждений и рекомендации по их оформлению для военно-лечебных учреждений, в том числе для офицеров вооруженных сил иностранных государств, временно пребывающих на территории РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 научных работ, в том числе 4 учебных пособия, 4 статьи в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК для диссертационных исследований, 5 статей в сборниках научно-практических конференций и съездов.

Формы внедрения. Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, учебные пособия, акты внедрения.

Объем и структура работы. Основное содержание работы изложено на 193 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, обзор литературных источников и нормативных актов, три главы собственных наблюдений, выводы, заключение, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 26 рисунками. Приложения диссертации представляют собой учетную документацию и анкеты для проведения исследования, учебные программы, а также сведения о внедрении автором материалов исследования в работу практического здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи исследования, изложена научная новизна, научно - практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

10

Глава 1 включает анализ доступных литературных источников, посвященных структуре и состоянию здоровья офицеров Вооруженных сил РФ. Проведен анализ публикаций авторитетных специалистов в отношении основных направлений реформирования Вооруженных сил России, в частности, военно-медицинской службы. Отдельно проанализированы данные литературных источников, рассматривающих проблемы реализации прав пациентов — военнослужащих, а также современного состояния правового регулирования оказания на территории РФ медицинской помощи офицерам вооруженных сил иностранных государств.

Проведенный анализ научной литературы и нормативно-правовой базы показал необходимость изучения состояния здоровья военнослужащих и уровня реализации прав пациентов в системе военно-медицинскош обеспечения, а также выявил неоднозначное отношение специалистов к результатам реформирования Вооруженных сил страны. Отдельно отмечено недостаточное количество работ, посвященных проблемам организации медицинского обеспечения иностранных военнослужащих в период их пребывания на территории РФ.

Во второй главе описаны базы, программа, объём и методы исследования. Программа исследования состояла из нескольких последовательных этапов:

I этап — Исследование социальной структуры и состояния здоровья офицеров Нижегородского гарнизона, а также офицеров ВС других государств, в период пребывания на территории РФ;

II этап - Исследование организации медицинской помощи в амбулаторных условиях офицерскому составу ВС РФ;

III этап - Определение путей оптимизации организации медицинской помощи в амбулаторных условиях офицерскому составу ВС РФ, а также военнослужащим других государств, в период пребывания на территории РФ.

Задачи, подставленные на каждом этапе, материалы исследования, методы изучения и объем исследования представлены в таблице 1.

В главе 3 проведен анализ структуры офицерского состава по полу и возрасту на примере одной из типичных воинских частей Нижегородского гарнизона. 100% офицеров являлись мужчинами, анализ повозрастной структуры выявил прогрессивный тип возрастного состава: половину офицеров составили представители самой молодой возрастной группы - от 25 до 29 лет (50,0±1,4%), каждый четвертый офицер (24,7±1,2%) принадлежал к возрастной группе от 30 до 34 лет. Неравномерность распределения офицеров по возрасту определила целесообразность изучения заболеваемости военнослужащих в отдельных возрастных группах с учетом продолжительности службы (табл.2).

Таблица 2 - Характеристика возрастных групп офицеров, выбранных в качестве объекта исследования

№ Возрастной интервал Продолжит ельность службы Значение группы для исследования

Профессиональное Медико-социальное

1. 20-24 года Потенциальное пополнение рядов офицеров Вооруженных сил РФ Получение информации для организации работы военных поликлиник с вновь приступившими к службе

2. 30-34 года 5-10 лет Наиболее значимая группа офицерского состава в аспекте сочетания опыта службы и стремления к карьерному росту Получение информации для организации диспансеризации военнослужащих

3. 40-44 года 15-20 лет Военнослужащие с большим стажем и опытом службы, осуществляющие подготовку кадров Оценка влияния службы в Вооруженных силах РФ на состояние здоровья

Анализ заболеваемости офицеров проводился в следующих направлениях:

• Изучение уровня и структуры первичной и общей заболеваемости,

• Изучение уровня и структуры заболеваемости с временной утратой трудоспособности,

• Исследование показателей диспансеризации офицеров.

1В

Как показали результаты исследования, по мере перехода к более старшей возрастной группе у офицеров ВС РФ отмечено увеличение уровня первичной заболеваемости и общей заболеваемости (рис. 1).

3178.1

3544,5

•чяпя 1

20 -24 года

30-34 года Впервичная заболеваемость

40-44 года общая заболеваемость

Рисунок 1 Динамика первичной и общей заболеваемости у офицеров ВС

Увеличение заболеваемости офицеров произошло за счет следующих классов болезней: системы кровообращения, нервной системы, костно-мышечной системы, мочеполовой системы (табл. 3).

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности показал снижение числа случаев и числа дней временной нетрудоспособности у офицеров Вооруженных сил РФ в возрасте от 30 до 34 лет и возрастание уровня данных показателей по мере перехода офицеров в старшую возрастную группу от 40 до 44 лет (рис. 2). Считаем необходимым отметить, уровень заболеваемости по обращаемости у военнослужащих Вооруженных сил РФ существенно превышает аналогичный показатель у гражданского населения страны. Подобный результат при анализе показателей первичной, общей заболеваемости и заболеваемости с ВУТ мы объясняем особенности статистического учета у данного контингента пациентов.

РФ (на 1000 чел)

Вне сталкивались с оформлением ИДС «подписали, не прочитав и прочли внимательно

Рисунок 5 Распределение пациентов военной поликлиники по уровню реализации права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство 83,3±3,7% опрошенных заявили о том, что ни разу, при обращении в военную поликлинику с лечебно-диагностическими целями, не оформляли отказ от медицинского вмешательства, при этом 68,3±4,7% респондентов отметили, что отказывались от проведения каких-либо предложенных медицинских вмешательств, однако отказ не сопровождался оформлением каких-либо регламентов.

100% опрошенных пациентов военных поликлиник, находящихся на военной службе в настоящее время, заявили о том, что при обращении в военно-медицинские организации, не сталкивались с предложением внести в медицинскую документацию сведения о перечне круга лиц, которым пациент разрешает передавать информацию о состоянии своего здоровья, при этом только 21,7±4,1% респондентов были уверены в сохранении врачебной тайны сотрудниками военной поликлиники.

Согласно результатам исследования 12,0±4,2% врачей военной поликлиники заявили об отсутствии формы информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства в военной поликлинике. Подобная практика не представляется возможной для современных медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

48,0%

24,0%

профилактики гриппа и ОРВИ. Внедрение данного комплекса мероприятий позволило снизить первичную заболеваемость на 23,4%.

5. Современное состояние реализации прав офицеров Вооруженных сил РФ не соответствует требованиям законодательства: в рамках современной системы организации медицинской помощи военнослужащим в амбулаторных условиях данный контингент пациентов резко ограничен в праве выбора лечащего врача, 48,0% офицеров-пациентов и 12,0% врачей военной поликлиники ни разу оформляли информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, у 68,3% офицеров отказ от проведения медицинских вмешательств не сопровождался документальным оформлением, только 21,7% офицеров высказали уверенность в сохранении врачебной тайны.

6. Основным направлением совершенствования организации оказания медицинской помощи офицерам Вооруженных сил РФ в амбулаторных условиях является приближение данного вида медицинской помощи к месту несения службы на уровне медицинского взвода и медицинской роты. Анализ потребности военнослужащих в оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, основанный на современном состоянии повозрастной структуры и уровне показателей заболеваемости, показал отсутствие необходимости включения в штатное расписание медицинских рот должностей узких специалистов и целесообразность использования для оказания первичной медицинской помощи врачей общей практики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Руководству Главного военно-медицинского управления необходимо:

• рассмотреть вопрос о приведении системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи в соответствие с современной классификацией видов медицинской помощи, регламентированной федеральным законодательством;

• максимально приблизить оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях к военнослужащим путем усиления медицинских рот, в связи с чем, рассмотреть вопрос о целесообразности включения в штат медицинских рот

врачей общей практики и увеличения квот по подготовке врачей общей практики в военно - медицинских учебных заведениях;

• переориентировать военные поликлиники в первую очередь на обеспечение ВВЭ и профилактических осмотров военнослужащих;

• принять меры по сохранению системы медицинского обеспечения в поликлиниках лицам, имеющим право на медицинскую помощь в военно-медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Руководителям военных поликлиник необходимо:

• повысить уровень реализации прав пациентов - военнослужащих при получении ими медицинских услуг;

• организовать профессиональный отбор и повышение квалификации врачебного персонала военных поликлиник, в том числе - в аспектах правовой подготовки.

Командирам соединений и воинских частей необходимо:

• запретить использование врачей медицинских рот не по штатно -должностному предназначению;

• использовать для медицинского обеспечения занятий по боевой подготовке только средний медицинский персонал;

• повысить требования к уровню военно - медицинской подготовки офицеров.

Руководителям ВВУЗов МО РФ, осуществляющих подготовку

интернациональных кадров, при организации медицинского обеспечения офицеров иностранных государств, пребывающих на территории России, первоочередное внимание необходимо уделять специфической и неспецифической профилактике против гриппа и ОРВИ.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы опубликованные в рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Филиппов, Ю.Н. Правовое регулирование оказания скорой и плановой медицинской помощи иностранным гражданам, обучающимся в высших

военно - учебных заведениях МО РФ / Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева, В.В. Тарычев, Д.Л. Франк // Медицинское право - 2012.- № 3 (43). - С. 14-18.

2. Франк, Д.Л. Организация медицинского обслуживания иностранных военнослужащих / Д.Л. Франк // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 4. - С. 50- 53.

3. Франк, Д.Л. Основные направления совершенствования контроля за состоянием здоровья офицеров старших возрастных групп Вооруженных сил РФ / Д.Л. Франк // Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. - № 5-6. - С. 257-263.

4. Филиппов, Ю.Н. Анализ показателей заболеваемости офицеров Вооруженных сил Российской Федерации, как основа для совершенствования системы охраны здоровья военнослужащих/ Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева, Д.Л. Франк// Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2013. - № 1(25). - С. 144-151.

Работы, опубликованные в других изданиях

5. Филиппов, Ю.Н. Правовое обеспечение соблюдения прав пациента при прохождении военно - врачебной экспертизы в свете современной законодательной базы / Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева, Д.Л. Франк // Научное обозрение: Юридический обозреватель. — 2011. - № 4. - С. 75 - 78.

6. Франк, Д.Л. Правовое регулирование оказания скорой и плановой медицинской помощи иностранным гражданам, обучающимся в высших военно - учебных заведениях Министерства Обороны РФ /Д.Л. Франк // Современные проблемы гуманитарных и естественных наук: Материалы XI международной научно - практической конференции. — М., 2012. - С. 549553.

7. Франк, Д.Л. Организация медицинского обслуживания иностранных военнослужащих, обучающихся в высших учебных заведениях РФ, как одно из направлений интеграции России в мировое сообщество /Д.Л. Франк //

Vedaatechnologie: krokdobudoucnosti: Материалы VIII международной научно - практической конференции. - Прага, 2012. - С. 15-17.

8. Франк, Д.Л. Современные проблемы реализации прав пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство при прохождении военно - врачебной экспертизы в рамках реформирования вооруженных сил / Д.Л. Франк // Всероссийская научно-практическая конференция «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» / Сборник тезисов конференции. - М.: Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. -С.489-492.

9. Франк, Д.Л. Мониторинг показателей заболеваемости офицеров Вооруженных сил РФ разных возрастных групп как основа совершенствования системы охраны здоровья военнослужащих /Д.Л. Франк// Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции «Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития». - М., 2013,- С.294-299.

Учебные пособия

Ю.Франк, Д.Л. Методические рекомендации по изучению дисциплины «медицинское обеспечение»: учебное пособие / Д.Л. Франк. - Кстово: НВИИВ, 2011.-50 с.

П.Франк, Д.Л. Медицинское обеспечение: учебное пособие / Д.Л. Франк. -Кстово: НВИИВ, 2012. -167 с.

12. Разгулин, С.А. Медицинское обеспечение в чрезвычайных ситуациях: учебное пособие/ С.А. Разгулин, A.A. Григорьев, Д.Л. Франк. - Нижний Новгород: НижГМА, 2013. - 153 с.

13. Франк, Д.Л. Фортификационное оборудование и маскировка района размещения медицинской роты мотострелковой (танковой) бригады: учебное пособие / Д.Л. Франк. - Кстово: НВИИВ, 2011. -25 с.