НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Савинова, Анна Вячеславовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Савинова, Анна Вячеславовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

004613198

На правах рукописи

САВИНОВА Анна Вячеславовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ноя 2010

Москва-2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ,

член-корр. РАМН, профессор Кучеренко Владимир Захарович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович Ведущая организация:

ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохране? Минздравсоцразвития России

Защита состоитсяС^ ИОД Б РЛ 2010 года часов

заседании диссертационного совета Д. 208.040.02 в ГОУ ВПО Перв Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сечен< Минздравсоцразвития России по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульв д.37/1; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной науч! медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственн медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития Рос< по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49. Автореферат разосланлЖб) Р1<ГТ51^>Р^ 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Негативные социально-экономические тенденции, связанные с распадом Советского Союза и последующим экономическим кризисом, отразились на ухудшении состояния здоровья населения, что потребовало пересмотра основных направлений развития здравоохранения и поиска новых подходов совершенствования отрасли. На современном этапе развития Российской Федерации создание и поддержание системы качества и безопасности медицинской помощи в здравоохранении является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения [Вялков А.И., 2003, Кучеренко В.З. и соавт., 2008, Шикина И.Б., 2006].

В Государственных докладах, в средствах массовой информации, в профессиональных изданиях, в выступлениях официальных лиц страны и ведущих научных деятелей отечественного здравоохранения отмечается кризис всей системы оказания медико-профилактической помощи населению РФ, что не может не отражаться на демографических показателях.

Наиболее чувствительным индикатором этой проблемы является состояние здоровья женщин и детей. Именно поэтому охрана материнства и детства - приоритетное направление национальной политики государства в области здравоохранения. Сохранение здоровья женщин, снижение материнской, детской и перинатальной смертности определяют приоритетную медико-социальную значимость системы охраны материнства и детства [Альбицкий В.Ю. и соавт., 2001, Савельева Г.М., и соавт., 2009, Суханова Л.П. и соавт., 2008, Фролова О.Г. и соавт., 2003, Шарапова О.В., 2008].

Данные государственной статистики указывают на сохраняющуюся неблагоприятную демографическую ситуацию, низкие показатели здоровья семейных пар и рожающих женщин, новорожденного потомства, что сопровождается высоким уровнем репродуктивных потерь. При этом негативные тенденции определяются не только отрицательными внешними

факторами, но и состоянием самой системы здравоохранения [Серов В.Н. и соавт., 2007, Силуянова И.В., 1998].

Необходимо отметить, что при анализе всех дефектов службы родовспоможения появилась концепция риска, которая состоит из давно известных, объединенных в группы факторов риска. Однако, акушерско-гинекологический риск - это понятие более широкое, а факторы риска являются лишь одной из составляющих всей существующей системы рисков [Абрамченко В.В., 2004, Башмакова Н.В., 2008, Гайдуков С.Н, 2009, Ящук А.Г., 2009].

Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года предусматривает, что одним из приоритетов государственной политики должно являться сохранение и укрепление здоровья населения на основе разработки и реализации национальных стратегий профилактики [Росздравнадзор, 2010]. Система профилактических мер, в свою очередь, невозможна без учета влияния различных модифицируемых рисков на здоровье через развитие заболеваний и их негативных последствий [Вялков А.И., 2009].

Риск- это событие или группа родственных случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском. Управление рисками в медицине в перспективе позволит прогнозировать и предотвращать реализацию возможных рисков, ошибок, дефектов диагностики и лечения [Андриянова Е.А., 2004, Кучеренко В.З. и соавт., 2008].

Научная теория медицинских рисков и технология управления ими в нашей стране только начинают разрабатываться.

рисков и безопасности в условиях акушерско-гинекологического стационара, отсутствуют. Разрозненные попытки изучения указывают на то, что внутри самой проблемы «акушерско-гинекологические риски и безопасность» содержится еще множество несогласованных вопросов: нет единой схемы всех возможных рисков в стационаре, не всегда в достаточном объеме используются современные данные доказательной медицины, нет более или менее внятных современных стандартов оказания стационарной акушерско-гинекологической помощи и др.

Согласно приказу МЗ и СР РФ от 2 октября 2009 г. № 808н « Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

При этом существующий приказ МЗ и СР РФ от 5 ноября 1998 г. № 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» предусмотрен для аккредитации и лицензирования медицинских учреждений акушерско-гинекологического профиля и не соответствует потребностям современного здравоохранения. В действительности на современном этапе проводится много дополнительных исследований и процедур, исходя из медицинской целесообразности.

Интерес к изучению рисков в стационарах акушерско-гинекологического профиля объясняется, прежде всего, их сложностью, многообразием и тяжестью возможных последствий для матери и плода. Риски сопровождают женщину на всем протяжении беременности и не могут не отразиться на ее исходах [Абрамченко В.В, 2004, Кулаков В.И., 2005, Савельева Г.М., 2009, Шехтман М.М., 2008].

Многофакторность возможных рисков, определяющих и опосредующих здоровье матери и плода, требует проведения таких социально-гигиенических исследований, которые охватывали бы весь комплекс системы безопасности медицинской помощи.

Актуальность настоящего исследования обусловлена отсутствием подобных исследований состояния здоровья беременных женщин и выявления факторов, влияющих на него в родовспомогательных учреждениях. Недостаточно изучены все возможные риски в акушерстве, не разработаны научные подходы к формированию системы безопасности пациенток. В связи с этим научное обоснование организационно-медицинских технологий по снижению рисков в акушерско-гинекологическом стационаре является актуальной научно-практической задачей общественного здоровья и здравоохранения.

Цель исследования

На основании изучения особенностей состояния здоровья беременных женщин и выявления влияющих на него факторов разработать и научно обосновать организационно-медицинские технологии по снижению рисков в акушерско-гинекологическом стационаре.

Задачи исследования

1. Изучить основные тенденции показателей заболеваемости среди беременных и факторы, их определяющие, а также вопросы организации системы безопасности пациентов в стационарах по данным литературных источников.

2. Изучить основные тенденции показателей заболеваемости среди беременных в базовом ЛПУ и сравнить их с таковыми по РФ.

3. Предложить научно-методические подходы к выявлению и изучению рисков, возникающих при оказании медицинской помощи в стационаре акушерско-гинекологического профиля.

4. Обосновать пути по снижению рисков в акушерско-гинекологическом стационаре.

Научная новизна

На обширном теоретическом и клиническом материале впервые проведен комплексный анализ особенностей системы рисков в акушерско-гинекологическом стационаре. Впервые разработана схема воздействия конкретных рисков на здоровье матери и плода. Проведено научное обоснование организационно-медицинских технологий по снижению рисков в акушерско-гинекологической практике.

Практическая значимость Результаты исследования позволили получить данные о наличии многофакторной системы рисков в родовспомогательном учреждении. В работе обоснована необходимость дальнейшего изучения и мониторинга рисков, возникающих в условиях акушерско-гинекологического стационара.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику Европейского репродуктивного центра «Евро-клиник» и используются на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики в учебном процессе для студентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Стационар акушерско-гинекологического профиля характеризуется наличием динамической системы рисков, которая в значительной степени определяет здоровье матери и плода.

2. Система рисков является многофакторной и включает:

- факторы со стороны врача:

- соблюдение стандартов ведения беременности и родоразрешения,

- квалификация врача,

- трудовое поведение;

- факторы со стороны пациента:

- экстрагенитальные заболевания,.

- неудовлетворенность медицинской помощью,

- психологические конфликты,

- недостаточная информированность,

- комплаентность;

— экономические факторы:

- состояние материально-технической базы,

- финансирование учреждения.

3. Управление рисками является условием качественной и безопасной акушерско-гинекологической помощи.

4. Создание системы управления рисками в акушерско-гинекологической практике зависит от уровня не только профессионализма врача, но и от личностного участия беременной, то есть ее комплаентности.

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, социологии медицины и экономики здравоохранения, основ законодательства в здравоохранении Факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертации доложены на VIII-ом Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (2007 г.), IV-ом съезде акушеров-гинекологов России (2008 г.), Х-ом юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2009 г.), XVI-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 в периодических изданиях, включенных в Перечень ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 180 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы. Библиография включает 279 отечественные публикации и 39 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 32-мя рисунками, 17-ю таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методологической основой диссертационной работы явилось комплексное социально-гигиеническое исследование с использованием аналитического, монографического, статистического, социологического методов и многофакторного анализа, позволивших изучить субъективные и объективные факторы, влияющие на безопасность акушерско-гинекологической помощи.

Собственно исследование состояло из трех этапов.

Первый этап исследования посвящен изучению состояния здоровья беременных женщин в РФ для анализа и оценки возможных рисков, возникающих при оказании им акушерско-гинекологической помощи, а также для последующего сравнения с аналогичными показателями по клинике в целом и в группе исследуемых женщин. Кроме того, проведен анализ наличия в различных ЛПУ акушерско-гинекологического профиля системы оценки и контроля безопасности пациентов.

Единицей наблюдения явился каждый литературный источник. В результате выявлены приоритетные направления дальнейшего исследования.

Второй этап исследования посвящен анализу основных тенденций показателей заболеваемости среди беременных лечебного учреждения. Проведена комплексная оценка экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, родов и послеродового периода. На основании этого дан сравнительный анализ показателей здоровья беременных ЛПУ и РФ. В результате выявлены риски, характерные для данного ЛПУ. Систематизация полученных данных двух предыдущих этапов исследования позволила

разработать специальные анкеты для врачей и женщин {третий этап исследования).

Задачами третьего этапа исследования были:

— разработать комплексную методику выявления и исследования рисков в стационаре акушерско-гинекологического профиля;

— обосновать направления по снижению рисков в акушерско-гинекологическом стационаре;

—разработать предложения, направленные на выявление и управление рисками.

Единицами наблюдения третьего этапа исследования явились: врач акушер-гинеколог и женщина, находящаяся в послеродовом отделении ЛПУ.

Накопление, корректировка, обработка и анализ информации проводился с использованием стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Excel с расчетом общепринятых статистических критериев методом одномерного статистического анализа.

В исследовании обобщены разрозненные данные о тех или иных составляющих медицинской помощи и разработана комплексная схема рисков в акушерско-гинекологическом стационаре, на основе которой была разработана программа исследования.

Риск (в настоящем исследовании)- это фактор, который в комплексе с другими или сам по себе может неблагоприятно повлиять на оказание акушерско-гинекологической помощи и привести к текущим или отложенным во времени осложнениям со стороны матери и/или ребенка.

Согласно разработанной в исследовании схеме рисков была составлена анкета пациента, которая состояла из 7 блоков:

❖ медико-социальная характеристика женщин, находящихся в послеродовом отделении. Большинство показателей репродуктивного здоровья могут быть улучшены за счет деятельности системы здравоохранения и медицинских знаний, но все-таки решающее значение могут оказать факторы

социально-демографического порядка, прежде всего: возраст и уровень образования. В частности, репродуктивный выбор и репродуктивное поведение существенно определяется уровнем полученного воспитания и образования [Абрамченко В.В., 2004, Брутман В.И., 2002, Кулаков В.И., 2005, Орлова B.C., 2007];

❖ наличие экстрагенитальной патологии, так как устойчивый характер патологии у женщин в целом и у беременных, в частности, заслуживает особого внимания со стороны специалистов. Экстрагенитальные и сопутствующие гинекологические заболевания могут влиять на течение беременности, родов, перинатальную заболеваемость, требуя особого врачебного контроля [Безнощенко Г.Б., 2000, Гайдуков С.Н., 2009];

❖ осложнения беременности и родов. Данная информация позволит адресно сконцентрировать внимание акушеров-гинекологов на наиболее часто встречающейся патологии [Савельева Г.М., 2007, Смолянинова В.В., 2009];

❖ удовлетворенность медицинской помощью. С тех пор, как в отечественном здравоохранении актуализировалась проблема качества медицинской помощи, ориентация на потребителя (пациента) является ключевым (но не единственным) показателем качества. В свою очередь удовлетворенность населения является многокомпонентной системой, на которую оказывают влияние все этапы и элементы медицинской помощи: эффективность лечения, отношение медицинского персонала, своевременность и условия оказания помощи, субъективные факторы и т.п. [Клещенко Е.И., 2005, Кошелев В.В., 2006, Красильников A.B., 2005, Чумаков A.C., 2009];

❖ информированность о состоянии своего здоровья. Отсутствие или недостаточная информация о своем здоровье во время беременности и родов приводит к необоснованным осложнениям не только физическим, но и моральным [Князев С.А., 2008, Портнова О.С., 2009];

❖ психологические конфликты. Пограничные психические расстройства у населения в настоящее время не являются редкостью. Практика юридической и судебной оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи свидетельствует, что в 33-58% случаях неудовлетворенности пациента медицинским обслуживанием - при последующей экспертизе помощь оценивается как надлежащая [Клещенко Е.И., 2005, Кошелев В.В., 2006, Красильников A.B., 2005, Чумаков A.C., 2009].

❖ комплаентность1 (приверженность лечению). По статистике лишь несколько процентов россиян заботятся о своем здоровье. Это означает, что важнейшим элементом на пути к эффективной терапии является формирование у людей потребности в здоровом образе жизни и полноценном лечении. В этой ситуации активная пропаганда и доступное информирование населения играют важную не только профилактическую, но и лечебную роль. Все чаще говорят о том, что частичная оплата медицинских услуг будет способствовать повышению ответственности пациента за выполнение им врачебных предписаний [Ахмадеев Р.Ф., 2008, Овчаренко С.А., 2008, Сенкевич Н.Ю., 2000];

Анонимная анкета для врачей включала:

— медико-социальную характеристику врачей, работающих в клинике;

1 Под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [Ахмадеев Р.Ф., 2008, Овчаренко С.А., 2008, Сенкевич Н.Ю., 2000, Jones Р., 1998, William F.Koehler, 2005]. В отечественной медицине при изучении приверженности к лечению используют понятие кооперативноста, которое шире определения комплаентносги и учитывает не только выполнение пациентом врачебных рекомендаций, но и его информированность относительно заболевания, характера терапии, ее доступности, удовлетворенность от сотрудничества с врачом, искренность и др.

— квалификацию врачей (стаж работы, ученую степень, звание, регулярность обучения) [Беленков Ю.Н., 2009, Герасименко И.Н., 2008, Денисов И.Н., 2008, Кабанова С.А., 2006, Линева 0.и.,2008];

— понятие о факторах риска, качестве и безопасности медицинской помощи [Белецкая И.М., 2008, Дьяченко В.Г., 2007, Лепахин В.К.,2008, Саверский A.B., 2009, Суханова Л.П., 2007, Шикина И.Б., 2006];

— трудовое поведение и удовлетворенность врача своим трудом [Алиев В., 2008, Андриянова Е.А., 2004, Васильева Т.П., 2008, Постнов В.В., 2003];

— материальное стимулирование персонала, как фактора, создающего заинтересованность медицинских работников [Коледов H.A., 2008, Комаров Р.Н., 2005, Максимова Т.М., 2004, Сластихина Е.Е., 2008];

— психологические конфликты. Психологических конфликтов можно избежать. Пути предупреждения конфликтных ситуаций немногочисленны, однако очень важны: соблюдение врачебной этики и профессионализма, информирование пациента, коллегиальное принятие решений, соблюдение стандартов медицинской помощи, контроль за качеством ведения медицинской документации, экспресс-диагностика психологического типа личности пациента. Достижения медицинской психологии и конфликтологии позволят выйти из сложных ситуаций [Алехова Т.М., 2005, Борисенко О., 2007];

— осложнения медицинских вмешательств и неудовлетворенность пациента медицинской помощью в практике врача;

— комплаентность пациентов',

— оценка материально-технической базы клиники [Алексеев H.A., 2009, Виноградова Т.В., 2006].

Для решения поставленных задач было проведено выборочное исследование. Объем исследования составил 300 пациенток. В соответствии с

данными расчета фактического числа наблюдений, количество исследуемых единиц является репрезентативным. 300 женщин были отобраны случайным методом (каждая вторая) из всех женщин, находящихся в послеродовом отделении ЛПУ за период с января по декабрь 2008 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе изучены основные тенденции показателей заболеваемости сред беременных РФ и в базовом в исследовании ЛПУ. По материалам годовы отчетов проанализированы данные о заболеваемости женщин по обращаемост за медицинской помощью в клинику с 1998 по 2008 годы в сравнении данными Федеральной Службы Государственной Статистики ( 2009 г.), также материалами других исследователей (за тот же период). В результат сравнительного анализа показателей здоровья беременных по ЛПУ и по Р< выявлены риски, характерные для стационаров акушерско-гинекологическог профиля.

Следует отметить, что за последние годы в целом по РФ и базовому настоящем исследовании ЛПУ отмечалась выраженная тенденция увеличению числа родов в группе женщин старше 30 лет (показатели достигл 43 случаев на 100 рожениц), что не могло не найти отражения в показателя общей заболеваемости. Так, число беременностей и родов, осложненны экстрагенитальной патологией, составило в РФ 81,2%, в ЛПУ - 61,2% с общего числа родов. Обращает на себя внимание высокая доля рожающи женщин, отягощенных соматическими заболеваниями (анемии в РФ- 37,5%, ЛПУ-15,5%; гиперандрогении в РФ- 5%, в ЛПУ- 13,1%; болезни систем: кровообращения в РФ и ЛПУ-10,3%; болезни мочеполовой системы в РС 19,9%, в ЛПУ- 6,9%; заболевания щитовидной железы в РФ-5,0%, в ЛПУ- 5,3е/ сахарный диабет в РФ- 0,2%, в ЛПУ- 0,04%).

Высокий процент экстрагенитальной патологии в ЛПУ обусловле особенностями работы клиники, где концентрируется наиболее тяжелы

контингент беременных, направляемых в клинику из г. Москвы и Московской области.

По данным клиники на 2008 г. частота гестозов составила 34,28±0,3%, частота гестозов по РФ (за тот же период)- 18,3%. Таким образом, показатель общего количества гестозов по клинике превышает почти в два раза аналогичный показатель по РФ, что отражает концентрацию таких пациенток в связи с проводимыми научными исследованиями на кафедре акушерства и гинекологии №1 Лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова.

Как следует из полученных данных частота кесарева сечения по данным за 2008 г. по клинике превышает таковую по РФ в 2 раза. Это, в первую очередь, связано с тем, что во многих клинических учреждениях РФ, являющихся коллекторами различной акушерской и экстрагенитальной патологии, частота таких операции превышает 30%.

Кроме этого, в исследовании выявлено, что данное ЛПУ является учреждением повышенного риска применения оперативных пособий в родах, при том, что частота экстрагенитальной патологии соответствует показателям по стране в целом:

—кесарево сечение (КС)- 41,0%;

—КС+операции на матке и придатках-1,8%;

—КС+миомэктомия- 3,5%;

—КС+надвлагалищная ампутация матки- 0,5%;

— КС+экстирпация матки- 0,7%;

—рассечения промежности- 45,0%;

— наложение акушерских щипцов- 0,5%;

—ручное отделение плаценты (1,27±0,07%-7,74±0,2%) и выделение последа;

—ручное обследование полости матки (3,64±0,1%-12,5±0,2%);

— выскабливание послеродовой матки (0,1±0,03%);

— наложение параметральных клемм по Бакшееву(0,5±0,05%-1,54±0,07%).

Следует отметить, что частота осложнений родов и послеродового периода в ЛПУ имеет неблагоприятную динамику. Как показало исследование, самым частым осложнением послеродового периода в ЛПУ в 2008 году являлся эндометрит, который выявлялся у 0,3±0,04% родильниц после КС и у 0,1±0,03%- после самопроизвольных родов.

Таким образом, настоящее исследование выявило, что данное ЛПУ является учреждением риска возникновения осложнений во время родов, в последовом и послеродовом периодах. Эти осложнения являются результатом воздействия на женщину комплексной системы рисков. Именно поэтому для проведения исследования был выбран этот стационар с целью более полного выявления и изучения рисков, возникающих при оказании медицинской помощи.

На основании анализа более 300 источников научной и методической литературы по проблеме рисков и безопасности акушерско-гинекологической помощи отмечено наличие 10 свойств рисков. Предлагается в выявлении и изучении рисков, возникающих при оказании медицинской помощи в стационаре акушерско-гинекологического профиля, использовать разработанную в настоящем исследовании схему (схема 1):

Согласно проведенному исследованию нами был разработан научно-обоснованный системный подход, позволяющий рассматривать риск акушерско-гинекологической помощи как совокупность свойств, реализация которых в условиях многофакторного влияния на женщину и ребенка предопределяет исход беременности и родов.

Этот подход позволит в будущем на научной основе обосновать экспертизу рисков и выбрать меры управления ими с учетом интенсивности нарушения свойств безопасности.

- соблюдение стандартов ведения беременности и родоразрешения

- квалификация врача

(наличие знаний, непрерывность обучения)

- трудовое поведение

- экстрагенитальные заболевания -неудовлетворенность медицинской помощью

- психологические конфликты -недостаточная информированность

- состояние материально-технической базы

- финансирование учреждения

_ I _

Плодовые потери: самопроизвольные выкидыши, аборты при сроке беременности менее 22 недель, внематочная беременность, потери при прерывании беременности в сроки 22-27 недель, перинатальная смертность

Материнская смертность: смерти при абортах, внематочной беременности, при беременности сроком до 28 недель и в течение 42 дней после ее окончания, смерть беременных при сроке беременности 28 недель и более, смерть рожениц, смерть родильниц (в течение 42 дней после родов)

Осложнения во время беременности: невынашивание беременности, аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек, пуповины и плаценты, токсикозы и гестозы беременных, кровотечения при поздних сроках беременности

Осложнения во время родов: аномалии родовой деятельности, родовой травматизм матери

Осложнения после родов: патология последового и раннего послеродового периодов, послеродовые гнойно-септические заболевания

Схема 1. Риски в акушерской практике.

По данным сопоставительного анализа результатов анкетирования пациентов и медицинских работников выявлено совпадение о необходимости анализа риска медицинской помощи с учетом его свойств.

Анализ удовлетворенности женщин, находящихся в послеродовом отделении ЛПУ, показал, что наиболее частой причиной неудовлетворенности является нарушение таких ее свойств, как чистота и уют в ЛПУ (1 ранг), обходительность и вежливость медицинского персонала (2), советы врача (3), возможность свободного выбора врача (4), удобство работы ЛПУ (5), соблюдение конфиденциальности во время осмотра и процедур (6), качество и количество медицинского оборудования (7), неразглашение личной информации (8), длительность времени приема (9), опрятность и профессиональный вид медицинского персонала (10), доступность объяснений врача (11).

Следует подчеркнуть, что в ходе настоящего исследования пациенты отмечали значительный недостаток в знаниях и говорили о том, что женщина, подходя к родам, должна прочитать популярную литературу о беременности и родах (1 ранг), пройти курсы по подготовке к родам (2). При этом более половины (65,4±2,7%) считают: все, что необходимо знать беременной женщине, ей должен рассказать ее лечащий врач и он же должен рекомендовать ей необходимую просветительную литературу.

При этом, анкетирование акушеров-гинекологов показало, что 17,8±5,7% респондентов считают, что женщине во время беременности и родов знания не обязательны.

Настоящее исследование затронуло также вопросы необходимости изучения приверженности пациентов лечению в комплексе с факторами безопасности, непосредственно влияющими на течение, исход беременности и благоприятное родоразрешение, именно - с возможностью изучения влияния этих факторов на снижение и предотвращение риска в период ведения беременности.

Поэтому в данной работе было проведено исследование на выявление самого риска низкой комплаентности женщин во время беременности и оценку его актуальности.

На вопрос «Всегда ли Вы соблюдаете режим и лечение, назначенные врачом?» лишь 71,9% женщин ответили- утвердительно, остальные 26,1% соблюдают иногда, 2,0%-никогда. При этом 37,3% только иногда говорят врачу о том, что не соблюдают лечение, а 10,2% об этом вообще не ставят в известность своего врача.

При приеме лекарственных средств 76,6% пациенток соблюдают предписанный режим приема препаратов и их дозировку, 21,4%-иногда, 2,0%-никогда. Таким образом, практически в каждом третьем случае наблюдается нарушение приверженности рекомендациям врача. Причинами этого являются: лекарство может плохо переноситься и вызывать очевидные побочные эффекты (1 ранг), прочтение аннотации к препарату2 (2), нарушение межличностного взаимодействия пациента и врача (3), неправильное назначение ЛС (4), отсутствие препарата на фармацевтическом рынке (5), нежелание соблюдать рекомендации врача и высокая стоимость ЛС (6,5).

По данным анкетирования медицинских работников о частоте нарушения свойств приверженности пациенток лечению, выявлено, что в современных условиях наиболее часто регистрировалось мнение врачей о том, что низкой приверженности пациенток способствуют следующие факторы: лекарство может плохо переноситься, вызывать очевидные побочные эффекты (1 ранг), прочтение аннотации к препарату2 (2), низкая грамотность пациентов (3), высокая стоимость ЛС (4), нежелание пациентки соблюдать рекомендации (5), неправильное назначение ЛС (6), неправильное поведение врача и отсутствие препарата на фармацевтическом рынке в связи с перерегистарцией (7,5),

2 В аннотации некоторых ЛС, назначаемых беременным женщинам, описаны многочисленные побочные эффекты, а также стоит пометка «с осторожностью во время беременности», что приводит к тому, что пациентки самостоятельно отменяют препарат.

причины, обусловленные самим заболеванием (9), возраст пациентов (10). I этом только 15,5% респонденток считают, что приверженность пацие лечению влияет на систему рисков оказания медицинской помощи. ! определяет необходимость рекомендаций по соблюдению принщ приоритетности при проведении экспертизы, дифференцированной свойствам риска, а соответственно, изучения их влияния на состояние построение прогностической системы слежения за изменением данных свойс

Обращает внимание тот факт, что при сопоставлении результат анкетирования потребителей и производителей медицинских услуг о систе приверженности пациентов лечению - 28,6% свойств имеют совпадают количественную оценку, что свидетельствует о значимости социологическс опроса пациенток и лечащих врачей при проведении экспертизы риск оказанной акушерско-гинекояогической помощи.

По мнению врачей на систему безопасности пациенток также влиян 68,8±6,9%- применение вмешательств с максимальной клиническ результативностью и минимальным риском для больного; 66,6±7,0< соблюдение стандартов ведения пациенток; 64,4±7,1%- материальн техническая оснащенность лечебно-диагностического учреждения и выявлен: факторов риска при обследовании; 44,4±7,4%- оценка всех параметр! жизнедеятельности (в т.ч. параметров качества жизни); 35,5±7,1°/ информированность пациентки и ее родственников, обучение больных мотивация врачей к добросовестному труду; 33,3±7,1%- личная активное-персонала в управлении качеством; 26,6±б,5%- удовлетворенность враг управлением качеством лечебно-диагностического процесса; 24,4±6,4°/ дефекты организации работы медицинского персонала.

В современной медицине особо важное значение приобретают показател трудового поведения врача, поскольку 86,7% опрошенных врачей утверждают, что в их практике встречались психологические конфликты вследствие

неудовлетворенности пациента медицинской помощью, а 95,6%- в связи с осложнениями медицинских вмешательств.

В исследовании выявлено, что если бы врачам предложили работу, не связанную с медициной, но с высоким заработком, то прекратили бы свою врачебную деятельность 28,8% опрошенных специалистов и еще 26,6% не смогли сразу ответить на этот вопрос. А это значит, что более половины респондентов представляют себе свою жизнь без профессии врача. Кроме того, 22,2% - если бы сейчас выбирали профессию, то не стали бы врачом, 15,5%-затруднились с ответом. В исследовании были разработаны возможные меры, направленные на повышение трудовой мотивации сотрудников ЛПУ.

В процессе данного исследования выявлена острая необходимость в повышении общего и специального образования (повышения квалификации) сотрудников ЛПУ. Это касается как изучения вопросов приверженности пациентов (1ранг), системы безопасности в стационаре (2), стандартов оказания медицинской помощи (3), качества медицинской помощи (4), так и лечебно-профилактической деятельности в целом (5).

Особого внимания заслуживает мнение респондентов (73,3±2,5%) о том, что внедрение новых технологий и повышение квалификации медицинского персонала могут способствовать улучшению деятельности ЛПУ. Врачи, принявшие участие в исследовании, указали, что наиболее удобными и приемлемыми источниками дополнительной информации для них могут стать: научная литература (1 ранг), тематические конференции (2), клинические разборы (3), курсы повышения квалификации (4), интернет (5), коллеги (6).

Таким образом, с учетом полученных данных организационно-методические мероприятия по снижению рисков в акушерско-гинекологическом стационаре включают следующие позиции:

1. Организация повышения профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала по вопросам:

— экстрагенитальнои патологии и возможным рискам для матери и плода;

— показаний к применению оперативных пособий в родах и возможным сиюминутным и отсроченным во времени рискам для здоровья матери и плода;

— применения медицинских вмешательств с доказанной клинической эффективностью и безопасностью с целью профилактики возможных осложнений;

— удовлетворенности и комплаентности пациентов;

— качества и безопасности медицинской помощи.

2. Ведение учетной и отчетной документации, предусматривающей:

— взаимосвязь экстрагенитальной патологии с возможными осложнениями во время беременности, родов и послеродового периода для женщины и ребенка;

— действительные показания к оперативным пособиям (с учетом факторов риска) и осложнения, вызванные этими вмешательствами.

3. Изучение взаимосвязи компонентов системы рисков с исходом родов по схеме:

фактор—>исход

4. Детальный клинический разбор каждого случая неблагоприятного исхода на уровне клиники.

5. Создание информационного комфорта для семьи, ожидающей ребенка посредством: лекций, печатных материалов, создания уголка здоровья, видео- и аудио-материалов, организации «школы здоровья» для беременных групп риска и «школы будущих родителей».

6. Разработка учетного документа по схеме:

Факторныепризнаки Результативные признаки

При этом колонка с факторными признаками заполняется врачом-статистиком совместно с пациентом. Результативные признаки вписываются согласно истории болезни. Такой подход позволит не только количественно определить влияние отдельно взятого риска на исход беременности и родов, но и эффективно работать с кадровыми ресурсами ЖГУ.

7. Издание учебно-методического пособия для врачей акушерско-гинекологического профиля по комплексной системе рисков оказания медицинской помощи.

8. Повышение мотивации сотрудников ЛПУ к дополнительному образованию.

9. Привлечение рядовых сотрудников ЛПУ к оценке (возможно анонимной) и управлению качеством и безопасностью медицинской помощи.

10. Введение коллективной ответственности за качество и безопасность медицинской помощи.

11. Рейтинговая оценка заработной платы сотрудников (оплата за качество).

12. Усиление экспертного контроля качества и безопасности медицинской помощи.

13. Внедрение новых технологий оказания акушерско-гинекологической помощи и обеспечение их высококвалифицированными сотрудниками.

14. Адекватное затратам финансирование ЛПУ и эффективное использование материально-технических ресурсов.

15. Организация дополнительного спонсорского финансирования учреждения.

16. Обеспечение качественно новой организации лечебно-диагностического процесса, а именно полная компьютеризация рабочих мест врачей, что позволит сократить время на заполнение и перемещение (от одного специалиста к другому) медицинской документации и увеличить

эффективное время, потраченное на самого пациента. Кроме того это снизит риск потери информации и ее утечки.

17. Организация контроля профессиональной пригодности на этапе приема на работу и далее один раз в год организованно для специалистов всех профилей.

18. Обеспечение доступных средств профилактики и коррекции профессиональных стрессовых расстройств сотрудникам ЛПУ.

19. Организация (по потребности) проведения индивидуальных и групповых психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий со специалистами.

Медицинскими технологиями по снижению данной группы рисков могут служить:

—Ранняя профилактика и выявление экстрагениталъной патологии.

— Организация приема и консультации специалистов узкого профиля совместно с лечащим врачом с целью выработки оптимальной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода.

— Максимальная коррекция патологического состояния с учетом безопасности для матери и плода.

— Рациональное ведение беременности и родов (особенно у первородящих).

— Организация психологической помощи и тренингов для беременных.

Все вышеперечисленные организационно-методические и медицинские мероприятия являются резервом по снижению рисков и по повышению безопасности пациентов в стационаре акушерско-гинекологического профиля.

ВЫВОДЫ

1. Выявление и детализация комплекса рисков является важной задачей в системе безопасной медицинской помощи. Научная теория медицинских рисков и технология управления ими только начинает разрабатываться. Исследования, посвященные системе рисков и безопасности в

условиях акушерско-гинекологического стационара, отсутствуют.

2. Основные тенденции показателей здоровья беременных женщин в РФ и по базовой в исследовании клинике в системе проявления рисков имеют одинаковую динамику.

3. На основании анализа более 300 источников научной и методической литературы по проблеме рисков и безопасности акушерско-гинекологической помощи отмечено наличие 10 свойств рисков. В настоящем исследовании предлагается в выявлении и изучении рисков, возникающих при оказании медицинской помощи в стационаре акушерско-гинекологического профиля, использовать разработанную схему.

4. В исследовании научно обоснован системный подход, позволяющий рассматривать риск акушерско-гинекологической помощи как совокупность свойств, реализация которых в условиях многофакторного влияния на женщину и ребенка предопределяет исход беременности и родов. Настоящий подход предполагает формирование экспертизы рисков и выбор мер управления ими с учетом интенсивности нарушения свойств безопасности.

5. Организационно-методические и медицинские мероприятия, изученные и предложенные в исследовании, являются резервом по снижению рисков и по повышению безопасности пациентов в стационаре акушерско-гинекологического профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Рекомендуется внедрить полученные результаты в учебно-методическую работу кафедр медицинских образовательных учреждений на до- и последипломном этапах, а также в повседневную работу стационаров акушерско-гинекологического профиля.

2) Дальнейшее использование полученных данных позволит разработать факторно-результативные перекрестные таблицы, учитывающие воздействие рисков на исход беременности и родов. Согласно этим таблицам станет

возможной разработка эффективной системы выявления, контроля и управления рисками в акушерско-гинекологических стационарах.

3)Для управления рисками в стационарах акушерско-гинекологического профиля необходимо разработать единую унифицированную методику экспертной оценки рисков акушерско-гинекологической помощи.

4) Оценкой риска акушерско-гинекологической помощи может заниматься как главный врач ЛПУ, его заместители, так и специалисты по контролю и обучению врачебного персонала (планируемая на перспективу должность).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козинова A.B. О проблеме качества медицинской помощи и безопасности пациентов в акушерско-гинекологическом стационаре/УНаучные труды VIII МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА «Здоровье и образование в XXI веке;концепции болезней цивилизации». - 2007. - С. 310-311.

2. Козинова A.B. Понятие о риске и безопасности пациентов в акушерско-гинекологическом стационаре/Материалы всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им И.М.Сеченова. - 2007. - С. 287288.

3. Савинова A.B. Исследование удовлетворенности населения качеством оказания акушерско-гинекологической помощи//Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России.- 2008,- С. 472-473.

4. Козинова О.В., Савинова A.B. Психологический комфор беременных женщин как фактор благоприятного исхода беременности Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 96-97.

5. Кучеренко В.З., Савинова A.B. Трудовое поведение врача ка один из факторов системы безопасности пациентов акушерск«

гинекологического стационара//Проблемы управления здравоохраиением.-№4(47).-2009.- С. 71-76.

6. Савинова A.B. Комплексная оценка рисков в стационаре/ЛВестник Российского университета дружбы народов. - 2009. -С. 202-205.

7. Савинова A.B. Особенности экстрагенитальной патологии у беременных женщин в клинике высокого риска//Врач-аспирант.-№10(37).-2009.- С. 919-922.

8. Савинова A.B. Приверженность пациентов в системе факторов безопасности оказания акушерско-гинекологической помощи//Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-2009.-С. 402-403.

9. Савинова A.B., Козинова О.В, Возраст беременных женщин как фактор высокого риска развития акушерской патологии// Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2009. - С. 176177.

10. Савинова A.B. Факторы риска оказания медико-профилактической помощи населению/Материалы X МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА «Здоровье и образование в XXI веке» « Инновационные технологии в биологии и медицине». - 2009. - С. 288.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ КС - кесарево сечение

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ЛС- лекарственное средство

МЗ и СР- Министерство здравоохранения и социального развития

Заказ № 631. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Савинова, Анна Вячеславовна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Безопасность пациентов в акушерско-гинекологическом стационаре (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика базы исследования.

2.2. Методические подходы и методы при сборе и анализе материалов исследования.

Глава 3. Состояние здоровья беременных на современном этапе.

3.1. Сравнительная характеристика показателей здоровья беременных на современном этапе в РФ и ЛПУ.

3.2. Сравнительный анализ частоты применения оперативных пособий в РФ и ЛПУ.

3.3. Сравнительный анализ осложнений в родах и послеродовом периоде в РФ и ЛПУ.

3.4. Сравнительная характеристика новорожденных в РФ и ЛПУ.

Глава 4. Медико-социальная характеристика женщин на современном этапе.

4.1. Медико-социальная характеристика беременных женщин с повышенным риском неблагоприятного исхода беременности.

4.2. Комплаентность пациентов назначенному лечению.1.

Глава 5. Врачи акушеры-гинекологи в системе безопасности пациентов на современном этапе.

5.1. Характеристика врачей акушеров-гинекологов.

5.2. Представление врачей акушеров-гинекологов о системе безопасности пациентов.

5.3. Трудовая мотивация врача, как компонент системы рисков.

5.4. Психологические конфликты в практике акушера-гинеколога.

5.5. Стандарты оказания медицинской помощи и факторы риска.

5.6. Недостаточная информированность пациентов, как фактор риска.

5.7. Представление врачей приверженности пациентов лечению.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Савинова, Анна Вячеславовна, автореферат

Негативные социально-экономические тенденции, связанные с распадом Советского Союза и последующим экономическим кризисом, отразились на ухудшении состояния здоровья населения, что потребовало пересмотра основных направлений развития здравоохранения и поиска новых подходов совершенствования отрасли. На современном этапе развития Российской Федерации создание и поддержание системы качества и безопасности медицинской помощи в здравоохранении является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения [5, 33, 47, 49, 58, 57, 60, 89, 90, 94, 97, 132, 133, 141, 156, 157, 170, 171, 175, 177, 182, 183, 204, 215, 216, 232, 273, 292, 309,315].

Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года предусматривает, что одним из приоритетов государственной политики должно являться сохранение и укрепление здоровья населения на основе разработки и реализации национальных стратегий профилактики. Система профилактических мер, в свою очередь, невозможна без учета влияния различных модифицируемых рисков на здоровье через развитие заболеваний и их негативных последствий [59].

Исследования, посвященные изучению качества оказания акушерско-гинекологической помощи в стационаре, крайне ограничены и освещают лишь некоторые аспекты этой проблемы. В литературе встречаются в основном данные о факторах риска у беременных и удовлетворенности женщин оказанной им стационарной помощью. Исследования, посвященные системе рисков и безопасности в условиях акушерско-гинекологического стационара, отсутствуют. Разрозненные попытки изучения указывают на то, что внутри-самой проблемы «акушерско-гинекологические риски и безопасность» содержится еще множество несогласованных вопросов: нет единой схемы всех возможных рисков в стационаре, не всегда в достаточном объеме используются современные данные доказательной, медицины, нет более или менее внятных современных стандартов оказания стационарной акушерско-гинекологической помощи и др.

Согласно приказу МЗ и> СР РФ от 2 октября 2009 г. № 808н « Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» оказание медицинской помощи женщинам • в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Многофакторность возможных рисков, определяющих и опосредующих здоровье материки плода, требует проведения таких социально-гигиенических исследований, которые охватывали бы весь комплекс системы безопасности медицинской помощи.

Цель исследования

Задачи исследования

4. Обосновать пути по снижению рисков в акушерско-гинекологическом стационаре.

Научная новизна

Положения, выносимые на защиту

2. Система рисков является многофакторной и включает: факторы со стороны врача:

- соблюдение стандартов ведения беременности и родоразрешения,

- квалификация врача,

- трудовое поведение; факторы со стороны пациента:

- экстрагенитальные заболевания,

- неудовлетворенность медицинской помощью,

- психологические конфликты,

- недостаточная информированность,

- комплаентность; экономические факторы:

- состояние материально-технической базы,

- финансирование учреждения.

3. Управление рисками является условием качественной и безопасной акушерско-гинекологической помощи.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 279 отечественные публикации и 39 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 32-мя рисунками, 17-ю таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ"

выводы

3. На основании анализа более 300 источников научной и методической литературы по проблеме рисков и безопасности акушерско-гинекологической помощи отмечено наличие 10 свойств рисков. В настоящем-исследовании предлагается в выявлении и изучении рисков, возникающих при оказании медицинской помощи в стационаре акушерско-гинекологического профиля, использовать разработанную схему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется внедрить полученные результаты в учебно-методическую работу кафедр медицинских образовательных учреждений на до- и последипломном этапах, а также в повседневную работу стационаров акушерско-гинекологического профиля.

2. Дальнейшее использование полученных данных позволит разработать факторно-результативные перекрестные таблицы, учитывающие воздействие рисков на исход беременности и родов. Согласно этим таблицам станет возможной разработка эффективной системы выявления, контроля и управления рисками в акушерско-гинекологических стационарах.

3. Для управления рисками в стационарах акушерско-гинекологического профиля необходимо разработать единую унифицированную методику экспертной оценки рисков акушерско-гинекологической помощи.

4. Оценкой риска акушерско-гинекологической помощи может заниматься как главный врач ЛПУ, его заместители, так и специалисты по контролю и обучению врачебного персонала (планируемая на перспективу должность).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Савинова, Анна Вячеславовна

1. ААГ СПб и Ленинградской области. Подготовка пациентов и порядок проведения экстракорпорального оплодотворения. Ведение ранних сроков беременности после ЭКО. Методические рекомендации. СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2001. - 23 с.

2. Абдурахманов Ф.М., Расулова Г.Т., Мурадова З.Ф. Течение и исходы беременности и родов при заболеваниях сердца // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. — С. 3-4.

3. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. М.: Медицинское информационное агенство, 2004. - 400 с.

4. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство. СПб.: СОТИС, 2001.-320 с.

5. Авдюхин Н.М., Парамонова М.А., Коломейченко В.В. и др. Качество медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. - №4. - С. 15-19.

6. Авруцкая В.В. Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным. Автореф. дис. . к-та мед. наук. -Ростов-на-Дону, 2008. 366 с.

7. Агаркова Л.А., Михалев Е.В., Габитова H.A. Оценка состояния плода от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, возникающей на фоне гиперандрогении // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. -С. 7-8.

8. Акушерство: Учебник / Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др.; Под ред. Г.М.Савельевой. М.: Медицина, 2000. - 816 с.

9. Акушерство: Учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А.; Под ред. Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. - 656 с.

10. Алексеев Н.А. Особенности финансового обеспечения лечебно-профилактических учреждений в условиях медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 2009. - №1. - С. 5-6.

11. Алексеева Л.Л., Мангатаева М.Р., Афанасьева О.М. Течение беременности и исходы у женщин с артериальной гипертензией // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 10.

12. Алехова Т.М., Федосенко Т.Д. Конфликта с пациентом можно избежать // Стоматологический вестник. 2005. - №3. - С. 12-14.

13. Алиев В.Г. Мотивация труда сотрудников // Элитариум. — 2005. С.12.19.

14. Алисионок Е.С., Самарина Е.А. Ведение беременности и родов у женщин с миопией // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 11-12.

15. Ананьев В.А., Побединский Н.М., Чернуха Е.А. Осложнения и заболеваемость после кесарева сечения в послеродовом и отдаленном периодах // Акушерство и гинекология. 2005. - №2. - С. 52-54.

16. Андриянова Е.А., Новокрещенов И.В., Афанасьев И. А. Методологическое значение понятия риска в исследовании профессионализации управленческих кадров здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2004. - 3422 (15). - С. 24-28.

17. Андрюшина Е.В., Каткова И.П., Катков В.И. Цит. соч.; Здоровье детей России; Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянокб; Манухин И.Б., Рыжков В.В., Федосова Г.Н. Профилактика репродуктивных потерь. Ставрополь, 1999.

18. Антонович Н.И., Леонова Н.В., Панченко И.В., Богданова В.Е. Технология выявления сахарного диабета при беременности // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». 2000. - С. 22-23.

19. Антонович Н.И., Белозорева С.А., Леонова Н.В., Мозгов A.B. Влияние патологии щитовидной железы на течение беременности и родов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». -2000. С. 25-26.

20. Аржанова О.Н., Корсак B.C., Орлова О.О., Пайкачева Ю.М. Течение и исход беременности у женщин с бесплодием в анамнезе // Проблемы репродукции. 1999. - №3 - С. 54-58.

21. Ахмадеев Р.Ф., Трубина Т.Б., Додонов А.Н. Оценка уровня комплаенса при применении гормональной контрацепции у девушек подростков // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. -С. 310-311.

22. Барабашкина A.B. Особенности течения, оптимизация лечения и прогноз артериальной гипертонии у беременных: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. М. - 2006. - 320 с.

23. Баранов И.И., Холин A.M. Ведение неосложненной беременности с позиций доказательной медицины // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 19-20.

24. Баринов C.B., Зерова Л.А. К вопросу о тактике ведения и родоразрешения беременных с миомой матки // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 20.

25. Батыгина Т.Н. Пути оптимизации работы городского специализированного амбулаторного лечебно-консультативно-диагностического эндокринологического центра при многопрофильной больнице. Автореф. дис. . к-та мед. наук. М. - 2009. - 26 с.

26. Башмакова Н.В., Давыденко Н.Б. Роль перинатальных центров в профилактике материнской смертности // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 23-24.

27. Башмакова Н.В., Каюмова A.B. Материнская смертность: что определяет современную структуру? // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 23.

28. Башмакова Н.В., Мелкозерова O.A., Винокурова Е.А., Пепеляева H.A. Состояние здоровья новорожденных, рожденных от матерей с угрозой прерывания беременности // Проблемы репродукции. 2004. - т.2 - №5. - С. 5961.

29. Беленков Ю.Н. Новые технологии повышения качества последипломного медицинского образования в Росии // Труды XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». 2009. - т.1 - С. 36-44.

30. Белецкая И.М. Нормативное обеспечение системы управления качеством медицинской помощи // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России.-2008.-С. 314-315.

31. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. Под ред. В.И. Кулакова. М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 616 с.

32. Борисенко О. Не навреди // Вестник московского городского научного общества терапевтов. 2007. - №9. - С. 8-9.

33. Бородашкин В.В., Самчук П.М., Сорокина Н.Я. Сравнительные особенности течения осложнений послеродового периода в зависимости от метода родоразрешения // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 27-28.

34. Борщева A.A., Перцева Г.М. Место кесарева сечения в современном акушерстве // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 33-34.

35. Брутман В.И., Варга А .Я., Хамитова И.Ю. Влияние семейных факторов на формирование девиантного поведения матери // Психологический журнал. 2000. - №2. - С. 79-87.

36. Бурлев В.А., Коноводова E.H., Мурашко J1.E., Сопоева Ж.А. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом // Проблемы репродукции. 2002. - № 6. - С. 30-34.

37. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г., Ильясова H.A. Возмещение дефицита железа у беременных с бактериально-вирусной инфекцией // Русский Медицинский Журнал. 2007. -т. 15 - № 3. - С. 189-193.

38. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Коваленко Т.С., Титова Т.В., Головченко М.А. Гестационный сахарный диабет- междисциплинарная проблема // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 30-31.

39. Васильева A.B. Отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности: дис. .к-та мед. наук. М. - 2005. - 109 с.

40. Вардосанидзе C.JL, Восканян Ю.Э., Кошель В.И., Шикина И.Б., Кунпан И.А., Мажаров В.Н., Славицкая Е.С., Измерение лечебно-диагностического процесса в условиях многопрофильной больницы // Менеджер здравоохранения. 2004. - № 11. - С. 42-47.

41. Васильева Т.П. Организационные технологии охраны здоровья матери и ребенка // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Издательство «МИК». М. - 2002. - С. 15-16.

42. Васильева Т.П., Чумаков A.C. Методические подходы к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. 2004. - №2 (15). - С. 17-19.

43. Величковский Б.Т. Цит. соч.; Римашевская Н.М. Социальный вектор развития России // Народонаселение. 2004. - №1. — С. 5-21.

44. Верткин A.JI., Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению // Рос. кард. журн. 2003. - №6. - С. 59 - 65.

45. Войцехович Б.А. Общественное здоровье и здравоохранение. -Ростов н/Д : Феникс. 2007. - 125 с.

46. Вольф Ю.В., Стольникова И.И., Радьков О.В. Оценка эффективности гипотензивной терапии у беременных с артериальной гипертонией // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 40.

47. Воробьев П.А., Сидорова Л.В., Кулигина Ю.А., Авксентьева М.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - №8. - С. 20-25.

48. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев A.C., Сура М.В. // Клинико-экономический анализ. М. - 2004. - 404 с.

49. Воронов A.A., Валькович О.Н. Новые идеи в повышении качества медицинского обслуживания в России в 21 веке // Экономика здравоохранения. -2001.-№7-8.-С. 62-65.

50. Вялков А.И. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. -№3.- С. 3-11.

51. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2003. - 528 с.

52. Гайдуков С.Н. Патологическое акушерство // Руководство для врачей и студентов. СПб. - 2009. - 548 с.

53. Галанова Г.И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи населению // Экономика здравоохранения. 1999. - № 5-6.

54. Гаспарян С.А., Стариченко Л.В., Слеткова М.А. Комплексное лечение эндометритов в послеродовом периоде // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 47.

55. Гачегов М.А., Сычева Т.А., Коренчук З.А., Храмцова Е.В. Лекарство и беременность: Взгляд на проблему глазами пациента, врача и провизора // XV российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. 2008. - С. 532-533.

56. Герасименко И.Н. Оценочные подходы к исторически сложившейся оценке врачебных ошибок как к системе риска // Проблемы управления здравоохранением. 2008. - №3. - С. 59-61.

57. Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А., Игнатова Ю.В., Титова И.А., Щербакова Н.В. Комплексный подход к лечению осложнений после кесарева сечения // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- 2009. С. 51.

58. Глушенкова В.А., Суханова Л.П. Статистические показатели в оценке репродуктивного здоровья и качества родовспоможения // Вопросы практической педиатрии. 2007. - т.2 - С. 15-16.

59. Головин A.A., Яремчук Л.И., Широчкина Т.Л., Субботина Т.Н. Течение беременности у больных сахарным диабетом // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». 2000. - С. 48-50.

60. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: диагностика и лечение. Медпрактика-М. 2004. - т. 3.-28 с.

61. Гороховская Г.Н., Зимаева Ю.О., Южанинова О.В., Петина М.М., Бирюков В.И. Железодефицитная анемия у беременных // Трудный пациент. -2007. №9.

62. Гребешок O.A., Рудакова Е.Б., Ралко B.B. Активное ведение последового периода как метод снижения частоты осложнений в родах // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-2009.-С. 53-54.

63. Гридчик A.JI. Совершенствование этапности оказания специализированной помощи как механизм сохранения ее качества в условиях рыночной медицины // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2002. -Т№1. - В №1.

64. Гройсман В.А. Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2000. -№2.-С. 21-24.

65. Гульева Н.М. Роль терапевтической службы в обеспечении безопасного материнства // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». 2000. - С. 5052.

66. Гурьева В.М., Петрухин В.А., Башакин Н.Ф., Котов Ю.Б. Перинатальный исход как диагностический критерий при артериальной гипертензии у беременных // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 56.

67. Гурьева В.М., Петрухин В.А., Мравян С.Р., Котов Ю.Б. Оптимизация антигипертензивной терапии беременных с помощью суточного мониторирования артериального давления // Клин. мед. 2008. - № 1. - С. 6266.

68. Даутова Л.А., Ящук А.Г., Шевченко Я.Р. Профилактика акушерских кровотечений у женщин группы высокого риска // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 58-59.

69. Демихов В.Г. Анемия беременных: дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Рязань.-2003.-51 с.

70. Денисов И.Н. Основные направления совершенствования подготовки врачебных кадров // XIV российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Лекции для практикующих врачей. 2008. - №1. - С. 3545.

71. Денисов И.Н. Основные направления совершенствования подготовки врачебных кадров // Экономика здравоохранения. 2007. -№11. -С. 12-17.

72. Дистергова О.В., Шаталова В.В. Заболевания щитовидной железы и беременность // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». 2000. - С. 5660.

73. Дистергова О.В., Мохова Е.В., Шаталова С.Б. Синдром гиперандрогении и беременность // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири».-2000. С. 60-64.

74. Дистергова О.В., Шаталова В.В. Йоддефицитные состояния и беременность // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». 2000. - С. 6467.

75. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Артизанова Д.П. Оптимизация тактики ведения программированных родов // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 74-75.

76. Добрянская Р.Г., Евтушенко И.Д., Берестнева О.Г. Диагностика психологических предикторов незапланированной операции кесарево сечение // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 75.

77. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 4. Москва. - 2003.

78. Доклад Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Татьяны Голиковой "О плане мероприятий

79. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по достижению количественных и качественных показателей, установленных на 2008 год" на заседании Правительства Российской Федерации, 27 марта 2008 года.

80. Дубровина Н.В., Сокур Т.Н. Комплексная терапия железодефицитной анемии беременных и ее влияние на исходы беременности и родов для матери и плода // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 63-64.

81. Дьяченко В.Г. Качество в современной медицине. Издательство ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава. 2007.

82. Дьяченко В. Г., Капитоненко Н. А., Пудовкина Н. А., Потылицына Л. К. Система контроля качества медицинской помощи // Ж. Медицинское страхование. 1996. - № 1-2 (13-14). - С. 47-51.

83. Ерофеев C.B., Жаров В.В. Конфликт между пациентом и медицинским персоналом: анализ и предупреждение // Частная медицина для профессионалов. 2009.

84. Жаркин H.A., Семихова Т.Г., Ярыгин O.A. Сквозное ведение беременности и родов как новый принцип организации родовспоможения // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 87-88.

85. Жданова В.Ю.,Галкина О.Н., Маршанина JI.C. Проблема родовых травм плода // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 89-90.

86. Железняк Е.С., Алексеева Л.А., Пенюгина E.H., Петрова Н.Г. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - №3. - С.20-22.

87. Жигулева Л.Ю., Абдукадыров K.M. Качество жизни и качество медицинской помощи. Вопросы терминологии. Исследования качества жизни в медицине // Мат. Всерос. конф. СПб. - 2000. - С. 52-54.

88. Заборский В., Кузнецова Н. Вертикальные роды // 9 месяцев. -2002. №2.

89. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Малова Н.Е. Выбор препаратов для ферротерапии железодефицитной анемии у детей // РМЖ. 2003. - № 11.-С.- 1.

90. Кабанова С.А., Рабинович Ю.Я., Ложкевич И.Ю. Повышение квалификации медицинских кадров как один из путей улучшения качества медицинской помощи // Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика». 2006. - С. 61-62.

91. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клинич. фармакол. и терапия. 2000. - № 2. - С. 88-91.

92. Калугина A.C., Краснопольская К.В., Коновальчикова Т.Л., Груненко А.П. Беременность и роды после переноса криоконсервированных эмбрионов: течение, перинатальные исходы, период новорожденности // Акушерство и гинекология. 2006. - №1. - С. 21-26.

93. Капустина М.В., Долгиева Л.У., Бурумкулова Ф.Ф., Колендо С.А. Особенности ведения беременности после ЭКО: скрытые проблемы //

94. Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -2009. С. 84-85.

95. Карпов О.И. Фармакоэкономическая изнанка комплаенса основных препаратов сульфонилмочевины // Трудный пациент. №10. - том 4.- 2006. -С. 50-53.

96. Касабулаев Н. М. Железодефицитная анемия беременных // Русский мед. журнал. 2003. - т. 11. - № 1. - С. 18-21

97. Каюмова A.B., Башмакова Н.В. Мониторинг факторов риска преждевременной отслойки плаценты // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 111-112.

98. Кирбасова Н.П. Автоматизированный учет медицинских услуг в условиях многоканальной модели финансирования учреждений здравоохранения федерального подчинения // Акушерство и гинекология. -2005. №2.-С. 61-63.

99. Кирбасова Н.П. Научное обоснование применения современных технологий управления в акушерстве и гинекологии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. - 2005.

100. Кирбасова Н.П. Пути повышения эффективности работы лечебного учреждения на примере научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН // Акушерство и гинекология. 2004. - №3. - С. 41-43.

101. Кирбасова Н.П. Современные принципы организации оказания медицинских услуг в учреждении акушерско-гинекологического профиля // Акушерство и гинекология. 2005. - №4. - С. 41-45.

102. Кирбасова Н.П. Старченко A.A., Фуркалюк М.Ю. Актуальные вопросы юридической ответственности акушера-гинеколога // Акушерство и гинекология. 2004. - №2. - С. 48-54.

103. Клещенко Е.И. Оценка условий и образа жизни беременных по данным социологического исследования // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - №2 (21). - С. 84-87.

104. Князев С.А., Хамошина М.Б. Школа здоровья: Беременность. -2008.-114 с.

105. Коледов H.A. Новое в концепции гарантий и компенсаций в трудовых отношениях // Экономика здравоохранения. 2008. - №12. - С. 42-49.

106. Коллегия МЗ РФ: Решение от 21.03.2003 N 5.

107. Комаров Е.К. Формы надпочечниковой гиперандрогении и значение корригирующей терапии в восстановлении нарушений репродуктивной функции у женщин // Вестник акушер, гин. 1997. N3. - С. 106108.

108. Комаров Р.Н., Комаров Н.В. Социологический опрос врачей и пациентов по критериям оценки качества медицинской помощи, влияющим на оплату труда // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - №3 (22). - С. 85-88.

109. Комиссарова JI.M., Токова 3.3., Мекша Ю.В. Абдоминальное родоразрешение первобеременных женщин // Акушерство и гинекология. -2006. -№2.-С. 18-21.

110. Коноводова E.H., Бурлев В.А., Кравченко Н.Ф., Карибджанов O.K., Мурашко Л.Е., Сопоева Ж.А. Коэффициент насыщения трансферрина железом у беременных // Проблемы репродукции 2002. № 6. - С. 45-47.

111. Коровникова О.В. Особенности течения беременности после вспомогательных репродуктивных технологий // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 125-126.

112. Кошелев В.В. Субъективная оценка полученной медицинской услуги- как характеристика качества медицинской помощи // Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика». 2006. - С. 75-76.

113. Кравченко E.H., Наряднова О.Н., Давыдов B.B. Гиперандрогения и беременность // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». 2000. - С. 7072.

114. Кравчук С.Г., Линденбратен А.Л., Саитгареева A.A., Смирнова Е.В., Ковалева В.В. Совершенствование контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС // Экономика здравоохранения. 2008. - №12. - С. 12-17.

115. Красильников A.B. Анкетирование пациентов как критерий оценки качества медицинской услуги // Проблемы управления здравоохранением. -2005. -№1 (20). С. 34-39.

116. Кулавский В.А., Огий Т.П. Информационное обеспечение диспансерного наблюдения беременных с заболеваниями сердца // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». 2000. - С. 78-80.

117. Кулаков В.И. Лечение женского и мужского бесплодия. 2005.592 с.

118. Кулаков В.И. Развитие перинатального акушерства (проблемы и решения). Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва Издательство «МИК». М. - 2002. - С. 6-8.

119. Кулаков В.И., Серов В.Н., Шарапова О.В., Кира Е.Ф. Этические и правовые аспекты акушерско-гинекологической помощи в современной России // Акушерство и гинекология. 2005.- №5. - С. 3-8.

120. Кулакова Е.В. Коррекция психоэмоциональных нарушений у пациенток с бесплодием в программе вспомогательных репродуктивных технологий. Автореф. дис. . к-тамед. наук. -М. 2007.

121. Куликова Н.И. // Север.вопр. Сохранения репродуктивного здоровья женщин: Тр. 6-й Поволжской научн.-практ. конф. врачей акуш.-гинек.-Волгоград. 2000. - С. 138-140.

122. Кучеренко В.З., Пешков М.Н., Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Теоретические основы качества жизни, связанного со здоровьем населения // Проблемы управления здравоохранением. 2004. - №2 (15). - С. 10-16.

123. Лавров А.Н. Социально-гигиенические аспекты и принципы оздоровления женщин с угрозой невынашивания беременности // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. - 1995. - 119 с.

124. Лазарева Н.В., Кривошеева Г.Н., Мариенко Т.Ф. Факторы риска развития акушерских кровотечений // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 112-113.

125. Лебедев A.C., Якунина Л.В, Истмико-цервикальная недостаточность у женщин с гиперандрогенемией // Проблемы эндокринол. в акуш. и гин.: Материалы II съезда Росс, ассоц. врачей акуш. и гин. М. Академия. 1997. - С. 69-70.

126. Лепахин В.К., Астахов A.B. Безопасность больных- глобальная проблема // XIV российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Лекции для практикующих врачей. 2008. - №1. - С. 10-24.

127. Летучих A.A. Новая форма организации оказания акушерско-терапевтической помощи беременным с экстрагенитальной патологией // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранения Сибири». 2000. - С. 88-90.

128. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России. М.: Издательство Рашин Продакшн. -2007.-136 с.

129. Линденбратен А.Л. Экономические аспекты оценки качества медицинской помощи // Экономика здравоохранения. 1990. - №4. - С. 130135.

130. Линева О.И., Нестеренко С.А. Оптимизация методов непрерывного последипломного образования врачей акушеров-гинекологов // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 143-144.

131. Логутова Л.С., Петрухин В.А., Ахвледиани К.Н. Профилактика фетоплацентарной недостаточности и перинатальных осложнений у беременных с железодефицитной анемией // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 116-117.

132. Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные медицинские услуги. BHV-Санкт-Петербург. 2005. - 160 с.

133. Лунякова Л.Г. О современном уровне жизни семей одиноких матерей. СОЦИС 2001. №8. - С. 86-95.

134. Макаров И.О. Анемия и беременность // Мед Журнал SonoAce-International. 2007.

135. Макаров О.В., Волкова Е.В., Березина H.A. Особенности антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -2009.-С. 120-121.

136. Макаров О.В., Волкова Е.В., Корниенко Г.А. Прогнозирование течения беременности, родов и постнатальных исходов у беременных с гестозом и гипертонической болезнью // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 152.

137. Макаров P.A., Кинжалова C.B., Давыдова Н.С. Изменение основных параметров гемодинамики у беременных с гипертензивными расстройствами// Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -2009.-С. 121-122.

138. Маколкин В.И., Козинова О.В., Ищенко А.И. Особенности течения нейроциркуляторной дистонии во время беременности // Тер. архив. 2007. -№12. - С. 55-57.

139. Максимов C.B. Лекарственная безопасность стандарт первичной медицинской помощи: Научно-практическое пособие / Под ред. д.м.н., проф. Н.В. Юргеля. - М.: АО «Центр ЮрИнфоР». - 2009. - 112 с.

140. Максимова Т. М. Социальное расслоение в среде медицинских работников как проблема охраны здоровья населения. Здравоохр. Рос. Федерации. 2004. №3. - С. 35—38.

141. Маринкин И.О., Пушкарев Г.А., Пивень Л.А. Абдоминальное родоразрешение при миоме матки // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 124.

142. Мартыненко П.Г., Волков В.Г. Факторы риска преждевременных родов в тульской области // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 160-161.

143. Мишина И.Е. Клиническое и прогностическое значение нейровегетативных и метаболических нарушений при артериальной гипертонии у беременных. Автореф. дис. . .к-та. мед. наук. Иваново. - 2007.

144. Могильницкая Т.Л. Методы оценки качества медицинской помощи населению // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 4 (23). - С. 33-36.

145. Могильницкая Т.Л. Качество медицинской помощи населению в условиях реформирования экономики здравоохранения: проблемы понятийного аппарата // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - №5 (24). - С. 3841.

146. Можейко Л.Ф., Вербицкая М.С., Вербицкий B.C. Психосоматический статус женщин с различным течением беременности, родов и послеродового периода // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 134.

147. Мониторинг удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС / Учебно-методическое пособие. М.: Федеральный фонд ОМС. - 2006. - 304 с.

148. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С.Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности // Акуш. и гин. 1996. - №4. - С. 43-45.

149. Муромкина A.B., Интякова Ю.В., Назарова O.A. Методика и эффективность обучения в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий». М. - 2008.

150. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Г. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия в браке // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. - №5. - С. 63-65.

151. Нелидова Н.Э., Агаркова Л.А., Гуткевич Е.В. Зависимость особенностей течения беременности у женщин с гиперандрогенией от мотивационных особенностей личности il Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 174.

152. Нередько Е.Г., Зубенко Н.В., Нередько С.А. Профилактика распространенных форм гнойно-септических осложнений у родильниц // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -2009.-С. 140-141.

153. Николаева Л.Б., Тришкин А.Г. Частота и структура акушерских осложнений у первородящих женщин // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 181-182.

154. Новик A.A., Ионова Т.Н. Исследование качества жизни в медицине.- М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп». 2007. - 320 с.

155. Новикова О.В., Иванян А.Н., Густоварова Т.А. Особенности течения беременности и родов у пациенток после ЭКО // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. — С. 147148.

156. Овчаренко С.А., Акулова М. Кооперативность больных бронхиальной астмой при применении комбинированного ингалятора // Врач. -2008.-№ 10.-С. 34-37.

157. Олейниченко В.Ф., Бек C.B. Система контроля качества и эффективности медицинской помощи. Учеб.-метод. Пособие. Томск. - 1999.

158. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению: уч.пособие / Под ред.В.З.Кучеренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -560 с:

159. Орлова- B.C., Колесников Ю.В. Плюсы и минусы внебрачной рождаемости // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. - №1. - С. 3437.

160. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, Статья №19 «Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье».

161. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, статья, 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».

162. Оценка качества и эффективности медицинской помощи: Методические материалы под редакцией Линденбратен А. Л. М. - 1999. - 68 с.

163. Павлова Т.В., Петрухин, В.А. Современные методы диагностики и контроля за лечением акушерской патологии // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. — С. 152-153.

164. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Суд. Мед. эксперт. -2000. №2. - С. 14-19.

165. Петрухин В.А., Гришин B.JI. Лечение анемии беременных с использованием препарата Ферро Фольгамма // Проблемы репродукции 2002. - С. 6.

166. Печенкина Н.С., Хлыбова C.B. Сравнительные аспекты течения родов у первородящих женщин юного и старшего репродуктивного возраста // IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 200-202.

167. ПлутницкийА.Н: Сравнительная оценка эффективности технологий оказания медицинской помощи. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. - 2007. - 30 с.

168. Подзолкова М.А., Нестерова A.A., Назарова C.B., Шевелева Т.В. Бюллетень сибирской медицины. 2006. - С. 3.

169. Посисеева Л.В., Талаев А.М., Панова И.А., Талаева Е.М. Способ профилактики гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом. Патент РФ 2001111484/14 от 25.04.2001.

170. Постнов В.В. Синдром эмоционального сгорания в наркологической клинике. Информационное методическое письмо. Оренбург. -2003.

171. Приказ МЗ и СР РФ №33 от 16.02.95 «Об утверждении положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения РФ».

172. Протопопова Т.А., Юсупова А.Н., Волгина В.Ф. Подготовка врача специалиста акушера-гинеколога для работы в перинатальных центрах // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 206-207.

173. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). М. - 2004. - 20 с.

174. Пугачева Е.С., Никифорович И.И., Иванян А.Н. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с анемией // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 209-210.

175. Пухальская Т.Г. Изучение эффективности и безопасности препарата Ферлатум. Гинекология. Экстравыпуск. 2005. - С. 11-15.

176. Раджабова Г.К., Атаджанов Т.В. Состояние психоэмоционального статуса у беременных с экстрагенитальными заболеваниями // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 210-211.

177. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М. - 2004. - С. 183-184.

178. Разгуляева Н.Ф. Лечебно- диагностическая тактика и фармакоэпидемиология антигипертензивных лекарственных средств у беременных. Автореф. дис. .к-та. мед. наук. М. - 2007. — 28 с.

179. Расулова Г.Т. Влияние гипертонической болезни на течение беременности и ее исход // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. -2008.-С. 214.

180. Репина М.А., Кузьмина Крутецкая С.Р. Заболевания сердца и беременность (в помощь практическому врачу) // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - № 4.- С. 60-65.

181. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России /В.Ю.Альбицкий, А.Н.Юсупова, Е.И.Шарапова, И.М.Волков. Казань. -Медицина. - 2001. - 248 с.

182. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты) (В.Н.Серов, Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 3.3. Токова, В.Ф. Волгина, Т.Н. Пугачева, В.В. Гудимова) «Триада-Х». - М. - 1997. - 188 с.

183. Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины // Акушерство и гинекология. 2003. - №2. - С. 3-6.

184. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Панина О.Б., Трофимова O.A. Кесарево сечение в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. 2007. - №2. - С. 3-8.

185. Саверский A.B. Как безопасно родить в России. М. - Эксмо. -2009.-368 с.

186. Сапожникова С.Е. Младенческая смертность как критерий эффективности использования ресурсов при дородовом наблюдении беременных на амбулаторном этапе // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - №3 (22). - С. 28-30.

187. Светличная Т.Г., Сидоров П.И., Ковалев О.В., Зенишина В.Е., Котов Д.И. К проблеме оценки качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - №3. - С. 29-31.

188. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . .д-ра. мед. наук. М. - 2000. - 65 с.

189. Сенчук А.Я., Венцковский Б.М., Заболотная A.B., Чернов A.B. Безопасное материнство (физиологическая беременность). Руководство для врачей / Под ред. проф. А.Я. Сенчука. Нежин:Гидромакс. - 2008. - 180 с.

190. Сергеев Ю.Д. Медицинское право в современной России: становление, успехи, проблемы, перспективы // Экономика здравоохранения. -2007.-№11.-С. 29-33.

191. Серов В.Н. Гестоз, современная лечебная тактика // Русский медицинский журнал. 2005. - №1. - т. 13. - С. 13:15.

192. Серов'В.Н., Шаповаленко С.А., Лыско Р.В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий у беременных женщин. АГ-инфо. - 2007. - №1. - С. 17-20.

193. Силуянова И.В. Человек и болезнь. Москва. - 1998. - С. 76-81.

194. Система контроля качества и эффективности медицинской помощи. Учебно-методическое пособие. Томск. - 1999.

195. Сластихина Е.Е. Введение новых систем оплаты труда в федеральных государственных бюджетных учреждениях здравоохранения федерального медико-биологического агенства // Экономика здравоохранения. 2008. - №9. - С. 19-23.

196. Смирнов А.Н., Чеснокова Н.П., Михайлов A.B. Железодефицитная анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств. Саратов. - 1994. - 30 с.

197. Смолянинова В.В., Орлов A.B., Эльжорукаева Ж.А. Современные представления генеза акушерских осложнений и методы терапии // Материалы

198. X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- 2009. С. 191-192.

199. Стародубов В.И., Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. -М. Медицина. - 2002. - 176 с.

200. Старченко A.A., Третьякова E.H., Курило И.Н., Комарец С.А. Менеджмент качества акушерско-гинекологической помощи: классификация дефектов // МатериалыЛУ съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 485-490.

201. Степанова О.В., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Результаты внедрения индивидуальной программы для беременных «сказка ожидания» в родовспомогательном учреждении // Материалы IV съезда' акушеров-гинекологов России. 20081 - С. 242-243.

202. Степанова Р.Н. Оптимизация материнских и неонатальных исходов при железодефицитной анемии у беременных женщин // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 243.

203. Струкова С.А., Павлова Т.В. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 202-203.

204. Суплотова Л.А., Храмова Е.Б., Макарова О.Б., Старкова О.Б., Кукарекая И.И. Скрининг беременных на наличие гиперандрогении. // Акушерство и гинекология. 2006. - №5. - С. 61-62.

205. Супрун C.B., Зуева С.А., Козлов В.К. Факторы риска у детей, рожденных от женщин с анемическими состояниями во время беременности // Вопросы практической педиатрии. 2007. - т.2 - №5. - С. 39-40.

206. Суханова Л.П., Глушенкова В.А. Концепция безопасности пациента в перинатальной медицине как основа профилактики предотвратимых потерь здоровья детей // Вопросы практической педиатрии. 2007. - т. 2 - № 5. - С. 40.

207. Суханова Л.П., Скляр М.С., Кузнецова Т.В. Статистика родовспоможения в оценке качества медицинской помощи // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008'. - С. 246-247.

208. Суханова Л.П., Скляр М.С., Кузнецова Т.В. Оценка современных тенденций организации региональной службы родовспоможения // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 247-250.

209. Танчук Е.В., Петрова C.B. Особенности течения индуцированной беременности у женщин после лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. - С. 208-209.

210. Татарников М. А. Федеральные целевые программы в области здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. — 2009. —N 10: — С. 3-10.

211. Тетелютина Ф.К., Пантюхина Н.В. Морфологические изменения в плаценте у беременных с артериальной гипертензией // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2009. — С. 212213.

212. Тетруашвили Н. Анализ причин привычных ранних потерь беременности // Врач. 2008. - № 8. - С. 54-57.

213. Тимофеев И.В. Социальная политика. Медицинское обозрение. -2006. № 8. - С. 4-5.

214. Ткачева О.Н., Барабашкина A.B. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных. М. -ПАГРИ. - 2006. - 140 с.

215. Токова 3.3:, Фролова* О.Г. Предотвратимые случаи материнской смерти // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 255.

216. Уйба В.В. Общетеоретические основы управления качеством медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 4 (23). - С. 22-30.

217. Уткин Е.В., Артымук Н.В. Современные проблемы подготовки квалифицированных кадров в акушерстве и гинекологии // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. - С. 262.

218. Ушкалова Е.А. Проблемы безопасности лекарственных средств во время беременности // Трудный пациент. — 2005. № 2. - С. 12-14.

219. Федеральная служба государственной статистики. Здравоохранение в России. 2009.

220. Филиппова Т.Ю. Адаптация медико-организационных технологий для снижения плодово-младенческих потерь // Материалы IV российского форума «Мать и дитя». М. - 2002. - С. 122-123.

221. Фролова О.Г., Гудимова В.В. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи // Акушерство и гинекология. -2003. -№ 5. -С. 48-50.

222. Фролова О.Г., Ильичева И.А. Вопросы охраны репродуктивного^ здоровья в решениях коллегий МИНЗДРАВА РФ 2002 г. // Акушерство и гинекология. 2003. - № 4. - С. 63-64.

223. Фролова О.Г., Ильичева И.А. Коллегия МИНЗДРАВА РФ «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и- медицинской науки в РФ на 2000-2004 годы и на период до 2010 года» // Акушерство и-гинекология. 2001. - № 1. - С. 56-58.

224. Фролова О.Г., Ильичева И.А. О состоянии и мерах по улучшению гинекологической помощи в Российской Федерации // Акушерство и гинекология. 2002. - № 5. - С. 36-39:

225. Фролова О.Г., Николаева Е.И. О совершенствовании акушерско-гинекологической- помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Акушерство и<гинекология. 2004. - № 1. - С. 48-49.

226. Фролова О.Г., Токова 3.3. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья // Акушерство и гинекология. 2005. - № 1. - С. 3-6.

227. Хальфин P.A. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения: результаты и перспективы // Экономика здравоохранения. -2007.-№ 11.-С. 45-50.

228. Хитров М.В., Охапкин М.Б., Ильяшенко И.Н. Пособие для врачей и интернов. Ярославль. - 2002.

229. Хрусталев Ю.М., Царегородцев Г.И. Философия науки и медицины.- М. ГЭОТАР-Медиа. - 2005. - 512 с.

230. Чазов Е. И. Первичная медицинская помощь — основа укрепления здоровья нации. Тер. арх. 1988. - № 10. - С. 3—6.

231. Черкасова Л.В., Осипова Е.М., Сердюкова О.Ф. Заболеваемость новорожденных и детей первого года жизни в CAO г.Москвы // Вопросы практической педиатрии. 2007. - т. 2 - № 5. - С. 44.

232. Черкасова Л.В., Осипова Е.М., Сердюкова О.Ф. Заболеваемость женщин CAO г.Москвы // Вопросы практической педиатрии. 2007. - т. 2 -№ 5. - С. 44-46.

Оглавление диссертации Савинова, Анна Вячеславовна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Савинова, Анна Вячеславовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Савинова, Анна Вячеславовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций