Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста с недостаточностью питания

ДИССЕРТАЦИЯ
Научное обоснование оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста с недостаточностью питания - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Научное обоснование оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста с недостаточностью питания - тема автореферата по медицине
Ануфриева, Елена Владимировна Екатеринбург 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.33
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста с недостаточностью питания

На правах рукописи

00340^0 г <

АНУФРИЕВА Елена Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЮНОШЕЙ ДОПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

5 [-ся

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2009

003482577

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ножкина Наталья Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубев Дмитрий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Игорь Леопольдович

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежде-

ние дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Челябинск

Защита диссертации состоится «*£Г» 2009 г. в _£^часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 004.027.01 при учреждении РАН Институт иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 106).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул. С. Ковалевской-Академическая, 20/22), с авторефератом - на сайте учреждения РАН ИИФ УрО РАН - http://www.iip.uran.ru

Автореферат диссертации разослан 009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских ----

и кандидатских диссертаций Д.004.027.01 1—^7

доктор медицинских наук, профессор \У-У И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Состояние здоровья молодёжи является одной из наиболее острых медико-социальных проблем глобального и национального масштаба. По оценкам ВОЗ, дети и подростки относятся к наиболее уязвимым группам, на которые приходится около 40% глобального бремени заболеваний. В России серьезную озабоченность вызывает здоровье подростков и новые угрозы, которым оно подвергается на пути перехода к взрослому состоянию, в связи с быстро меняющимися социально-экономическими условиями (В.В.Путин, 2006, 2009). Европейская стратегия «Здоровье детей и подростков» (ВОЗ, 2005), международные организации и государства, а также Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года рассматривают обязательства по охране здоровья детей и подростков как инвестиции в главный ресурс общественного развития.

В последние годы у подростков отмечается существенный рост алиментарно-зависимых заболеваний, сопровождающихся недостаточностью питания, что требует повышенного внимания со стороны общественного здравоохранения во всех регионах (А.А.Баранов, 2006; В.Р.Кучма, 2004, 2008, 2009; ВЛ.Тутельян, 2004; Т.А.Голикова, 2009; М. de Onis, 2007; S.Walker, 2007). Недостаточность питания в подростковом возрасте является фактором риска развития хронических заболеваний во взрослой жизни (A.Prista, 2003; J.E. Harding, 2007; Darnton-Hill, 2004). В России данная проблема в последние годы приобретает особое значение для здоровья юношей допризывного возраста, поскольку показатель годности допризывников к военной службе составляет лишь около 67%, а недостаточность питания является одной из ведущих причин ограничения годности к службе в армии и составляет 1830% (О.П.Щепин, 2004; В.НДдчук, 2004,2008; В.В.Куликов, 2005,2007).

Вопросы состояния здоровья и организации медицинской помощи юношам допризывного возраста при отдельных заболеваниях изучались рядом авторов (Г.Я.Алесковская, 2001; Г.Г.Кетова, 2001; ГА.Саксонова, 2002; ЕЛ.Козлова, 2008; В.А. Перминов, 2008 и др.). Однако медико-социальные проблемы недостаточности питания у допризывников не являлись предметом

специального исследования; отсутствуют современные данные о состоянии здоровья и качестве медицинского обеспечения юношей на этапе подготовки к призыву в армию в условиях Уральского региона, что определило актуальность темы, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — научное обоснование оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста с недостаточностью питания на основе комплексной оценки состояния их здоровья.

Задачи исследования:

1. Выполнить комплексный анализ состояния здоровья юношей 15-17 лет в Свердловской области по данным заболеваемости, оценки физического развития и годности к военной службе.

2. Оценить распространенность недостаточности питания и факторы риска развития данной патологии у юношей допризывного возраста.

3. Провести анализ организации и качества медицинской помощи юношам-допризывникам с недостаточностью питания в Свердловской области.

4. Разработать и научно обосновать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения допризывников с недостаточностью питания.

Научная новизна работы. Впервые на основе комплексного анализа состояния здоровья юношей допризывного возраста в современных социально-экономических условиях крупного промышленного региона выявлены негативные тенденции к росту заболеваемости, отклонений в физическом развитии со снижением весоростовых и физиометрических показателей; снижение годности к службе в армии и высокая распространенность недостаточности питания как одной из ведущих причин ограничения годности к военной службе. Установлены основные медико-социальные факторы риска развития недостаточности питания у юношей.

Получены новые данные о современных проблемах организации медицинского обеспечения допризывников. Впервые дана оценка качества медицинского наблюдения юношей с недостаточностью питания в педиатрической сети. Разработан научно-обоснованный комплекс приоритетных мероприятий по профилактике,

совершенствованию оценки физического развития и оптимизации медицинской помощи допризывникам с недостаточностью питания в современных условиях.

Научно-практическая значимость. На основе проведенных социально-гигиенических исследований выявлены существующие проблемы в состоянии здоровья и медицинском обеспечении допризывников, для решения которых разработан комплекс организационно-методических мероприятий, что нашло отражение в Концепции «Совершенствование организации медицинской помощи учащимся общеобразовательных учреждений в Свердловской области до 2025 года» (2009 г.).

Результаты работы используются в практике органов и учреждений здравоохранения Свердловской области, Военного комиссариата Свердловской области и внедрены в виде следующих документов:

- Методические рекомендации «Оценка физического развития подростков Свердловской области 15,16,17 лет», утв. Минздравом Свердловской области 26.04.2008 г.;

- Информационно-методическое письмо «Оценка состояния здоровья и организация диспансерного наблюдения подростков с недостаточностью питания», утв. Министерством здравоохранения Свердловской области 17.06.2009 г.;

- Рекомендации по совершенствованию военно-врачебной экспертизы недостаточности питания у допризывного возраста, внедрены в ВВК Военного комиссариата Свердловской области, 2008 г.;

- Приказ Минздрава Свердловской области «О совершенствовании медицинского обеспечения юношей допризывного возраста в Свердловской области», от 14.10.2009 г. №978-п

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, детских болезней, педиатрии ФПК и ПП, гигиены и экологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава». Положения, выносимые на защиту.

1. Современные тенденции изменения состояния здоровья юношей-допризывников в Свердловской области характеризуются ростом заболеваемости, уменьшением показателей годности к военной службе, отклонениями в фи-

зическом развитии в виде уменьшения весоростовых соотношений и физиомет-рических показателей.

2. Недостаточность питания у допризывников занимает ведущее место среди причин ограничения годности к военной службе, ассоциирована с наличием отклонений в физическом развитии и соматической патологии, формируется при воздействии комплекса медико-биологических и социальных факторов риска.

3. Дефекты качества медицинского обеспечения допризывников приводят к несвоевременному выявлению недостаточности питания и неэффективному оздоровлению.

4. Комплекс организационно-методических мероприятий по совершенствованию профилактики и медицинского обеспечения допризывников с недостаточностью питания.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и совещаниях межрегионального и областного уровней: методических совещаниях Областного военного комиссариата Свердловской области (г. Екатеринбург, 2007, 2008 гг.); областной научно-практической конференции «Программа демографического развития Свердловской области на период до 2025 года («Уральская семья») - главный фактор инвестиций в человека» (г. Ирбит, 2007 г.); региональной научно-практической конференции «Интеграция образования, науки и практики в укрепление здоровья» (г. Екатеринбург, 2007 г.); I Уральском Конгрессе педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Екатеринбург, 2008 г.); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины» (г. Екатеринбург, 2008 г.); совещании педиатров Свердловской области (г. Екатеринбург, 2008 г.); межвузовских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург, 2006, 2009 гг.), «Здоровое поколение» (г. Екатеринбург, 2007 г.); коллегии Министерства здравоохранения Свердловской области (г. Екатеринбург, 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного печатного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 296 источников, из них 220 - отечественных и 76-зарубежных. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 55 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи исследования, показана научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Глава первая содержит аналитический обзор отечественной и иностранной литературы, официальных документов, отражающих ситуацию по распространенности недостаточности питания (НП) среди подростков и юношей допризывного возраста в мире и в России, значимость данной проблемы для общественного здоровья и здравоохранения, роль медико-социальных факторов в развитии недостаточности питания у подростков. Представлены исторические аспекты и современное состояние системы медицинского обеспечения подростков, юношей-допризывников в России и за рубежом. Обзор свидетельствует о недостаточной изученности проблемы недостаточности питания у допризывников и необходимости научного обоснования путей совершенствования медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе в системе организации медицинской помощи подросткам.

Глава вторая посвящена изложению программы, материала и методов исследования, использованных при выполнении работы (таблица 1).

Наличие недостаточносга питания у юношей устанавливалось как по дшшым изученной медицинской документации, так и путем выявления отклонений в физическом развитии за счет дефицита массы тела (ДМТ) на основе разработанных нами региональных оценочных таблиц ФР. Согласно МКБ-10, основным диагностическим критерием НП является отклонение величины массы тела от средней в популяции (М-б).

Таблица 1 - Программа исследования

Цель исследования - научное обоснование оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста с недостаточностью питания на основе комплексной оценки состояния их здоровья,

Задачи исследования

1. Выполнить комплексный анализ состояния здоровья юношей 15-17 лет в Свердловской области по данным заболеваемости, оценки физического развития и годности к военной службе.

2. Оценить распространенность недостаточности питания и факторы риска развития данной патологии у юношей допризывного возраста.

3. Провести анализ организации и качества медицинской помощи юношам-допризывникам с недостаточностью питания в Свердловской области.

4. Разработать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения допризывников с недостаточностью питания.

Объекты исследования

• совокупность случаев недостаточности питания, зарегистрированных у юношей 15-17 лет в Свердловской области;

• подростки 15-17 лег в Сверд ловской области;

• юноши 15-17 лет с недостаточностью питания;

• система организации медицинской помощи юношам допризывного возраста

Методы исследования

• эпидемиологического анализа,

• социально-гигиенический,

• социологический,

• антропометрический,

• клинико-статистический,

• экспертный,

• статистический

Этапы и сроки исследования

1. Разработка программы и плана исследований (2005 г.).

2. Сбор и обработка материала, анализ заболеваемости, физического развития подростков, распространенности недостаточности питания у юношей 15-17 лет, медицинского обеспечения допризывников в Свердловской области (2006-2007 гг.).

3. Разработка мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения юношей-допризывников с недостаточностью питания (2008 г.)._

Сбор информации по статистическим источникам и базам данных проводился по материалам Министерства здравоохранения Свердловской области, Военного комиссариата Свердловской области, областного Медицинского информационно-аналитического центра, первичной документации детских поликлиник и райвоенкоматов по принципу сплошного наблюдения либо путём формирования статистической выборки. Источники, методы сбора информации и объёмы исследований представлены в таблице 2.

Статистические методы включали расчеты относительных показателей и средних величин, ошибок репрезентативности, доверительных интервалов и достоверности различий с помощью ^критерия Стьюдента со степенью вероят-

ности р<0,05. Статистическую значимость различий дисперсий в группах оценивали по Р-критерию. Выявление связи между явлениями устанавливалось методом корреляционного анализа и по критерию у_-квадрат.

Таблица 2-Исгочники и методы сбора информации, периоды и объёмы исследований

№ nfa Источники информации Периоды наблюдений, объём и методы сбора информации

1 Информационные бюллетени по годовым отчетам Минздрава Свердловской области 2001-2008 гг., 8 документов, 67 территорий облаем; сплошное наблюдение, 126 единиц информации

2 Отчетная форма №12 (Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» 2001-2007 гг., сплошное наблюдение по Свердловской области, 7 документов, 160 единиц информации

3 Отчетная форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» 2001-2007 гг., сплошное наблюдение по Сверд. обл., 7 документов, 203 единицы информации

4 Отчетная форма №31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» 2001-2007 гг., сплошное наблюдение по Свердловской области, 7 документов, 42 единицы информации

5 Годовые отчеты ВВК ВКСО и ВВК райвоенкоматов по результатам медицинского освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет 2001-2007 гг., 17 документов, сплошное наблюдение; 28 учётных признаков; 457345 освидетельствованных допризывников

6 База данных областного Медицинского информационно-аналитического центра по диспансеризации подростков 2005-2007 гг., сплошное наблюдение, 136453 осмотренных, 42 учетных признака

7 Эпидемиологические исследования физического развития подростков Свердловской обл. 1955-2001 гг., ретроспективное изучение, 12 учетных признаков

8 «История развития ребенка» ф. 112/у 2007 г., выборочное, 221 карта, 18 учетных признаков, 8 поликлиник

9 «Карта диспансеризации ребенка» форма №030-Д/у 2007 г. одномоментное выборочное исследование, 211 карт, 6 учетных признаков

10 Карты оценки качества медицинского наблюдения за мальчиком с ДМТ 2007 г., одномоментное выборочное исследование, 115 карт, 68 учетных признаков

11 Личные дела призывников, ограниченно годных к военной службе 2005-2006 гг., ретроспективное, выборочное исследование; 2361 дел, 14166 документов

12 Карты социально-гигиенического исследования здоровья призывника с НП 2005-2006 гг., ретроспективное, выборочное исследование; 761 карта, 25 учетных признаков

13 Анкеты анонимного опроса юношей -допризывников 15-17 лет 2006-2007 гг., выборочное исследование, метод «случай-контроль», 424 чел.

14 Карты социально-гигиенического исследования здоровья допризывника 2007 г, ретроспективное, выборочное, «случай-кошроль»; 221 карта; 73 учетных признака; в 3-х ЛПУ

15 Листы регистрации показателей физического развития подростков 15-17 лет 2007 г., одномоментное выборочное исследование, ¡541 чел., ¡6 учетных признаков

16 Анкеты для врачей-педиатров участковых 2007 г, метод основного массива, 41 вопрос, 321 респондент, в 53 муниципальных образованиях обл.

17 Анкеты для руководителей детских ЛПУ 2007 г., метод основного массива, 34 вопроса. 96 респондентов

Аналитическая оценка медико-социальных факторов, влияющих на развитие недостаточности питания у юношей-подростков, включала определение различий распространенности факторов риска среди юношей 15-17 лет в основной и контрольной группах, расчет весового индекса факторов на основании коэффициентов отношения правдоподобия, а также путем расчета отношения шансов. Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office ХР, Statistica 6.0, Vortex 7.0.8.

В третьей главе приведены результаты комплексного изучения состояния здоровья юношей-допризывников: динамики и структуры заболеваемости по данным обращаемости и военно-медицинского освидетельствования за 20012007 гг., профилактических осмотров - за 2005-2007 гг., оценки современного состояния физического развития подростков 15-17 лет в Свердловской области, изменений показателей ФР в динамике по Свердловской области за период с 1955 г. и в сравнении с другими регионами России.

Проведенный анализ свидетельствует, что уровень общей заболеваемости юношей допризывного возраста за период 2001-2007 гг. вырос на 31,0% - с 1175,0%о до 1539,0%о (р<0,01), а уровень первичной заболеваемости - на 32,4%, с 725,6 до 960,7%о, соответственно (р<0,01). Статистически значимый рост распространенности заболеваний отмечен по ряду классов болезней, в том числе, по болезням нервной системы (+96,4%), эндокринной системы (+87,1%), кост-но-мышечной системы (+55,6%). В структуре общей заболеваемости юношей в 2007 г. лидирующие места занимали болезни органов дыхания (33,9%), травмы и отравления (11,3%), болезни органов пищеварения (10,1%).

На фоне роста общей и первичной заболеваемости по данным обращаемости, отмечается снижение уровня патологической пораженности у юношей - за 2005-2007 гг. на 7,2%, (с 1330,1 до 1233,9 случаев на 1000 осмотренных, р<0,01), в том числе, статистически значимо по болезням органов пищеварения (с 240,4 до 213,2%о, р<0,05) и эндокринной системы (с 99,3%о до 72,6%о, р<0,05); наблюдается увеличение доли юношей с I группой здоровья (с 21,2 до 28,8%) и достоверное уменьшение доли 1II-V групп здоровья (с 29,3 до 24,6%, р<0,01). Такие разно-

направленные тенденции могут быть обусловлены неполной выявляемостью функциональных нарушений и ранних стадий хронических заболеваний в ходе профилактических осмотров. Из общего числа юношей, признанных больными, у 31,2±2,2% зарегистрированы хронические заболевания, из них около 70% имеют по 2 и более заболеваний и/или функциональных отклонений. В структуре хронической патологии ведущие места занимают болезни косгно-мышечной системы (25,4%) и органов пищеварения (17,3%).

Интегральный показатель здоровья юношей - годность к военной службе, в Свердловской области в 2007 г. составил 59,4%, что ниже, чем по Приволжско-Уральскому военному округу - на 7,3% и по России - на 11,2%. Результаты военно-медицинских освидетельствований в период 2001-2007 гг. указывают на рост частоты впервые выявляемой патологии у допризывников на 56,9% (с 123,5 на 1000 освидетельствованных до 193,3%о., р<0,01), а также увеличение доли юношей, признанных ограниченно годными к военной службе, как при первоначальной постановке на воинский учет (с 16,4% до 19,0%; р<0,01), так и при призыве (с 29,0% до 32,0%; р<0,01). Среди причин ограничения годности при ППВУ ведущее место занимает недостаточность питания - 21,4% (в РФ - 26%), а в структуре заболеваний, впервые выявленных у допризывников с ограничениями к службе в армии - 602%. Неблагоприятные изменения в показателях здоровья допризывников свидетельствуют как об общих тенденциях ухудшения здоровья юношей-подростков, так и об упущениях в медицинском наблюдении на этапе подготовки юношей к военной службе.

Изучение особенностей физического развития юношей 15-17 лет показало, что в современный период наблюдается увеличение средних значений длины тела во всех возрастных группах, массы тела в 15-16 лет и нарастание внутрипопу-ляционных различий по массе тела, уменьшение индекса массы тела (ИМТ), окружности грудной клетки, физиометрических показателей (таблица 3).

По данным за 2007 г., ведущим отклонением в ФР является дефицит массы тела, доля которого у юношей в 15 лет составляет 28,6%, а в 17 лет - 30,2%. У юношей, по сравнению с девушками, более выражено отставание темпов полового созревания, в 17 лет различия достоверны - 30,0% и 8,1%, соот-

ветственно. К 17 годам процессы роста и развития у юношей продолжаются, тогда как у девушек они практически завершены. Таблица 3 - Показатели физического развития юношей 17 лет в Свердловской

области, по данным исследований 1955-2007 гг. (М±§)

Показатели 1955-1956 гг. 1980 г. 2007 г.

Длина тела (см) 169,4±7,0* 172,6±6,2* 175,5±7,6

Масса тела (кг) 59,8±5,0* 62,5±8,1 62,3±8,8

ИМТ (кг/м') 21,36±1,9* 21,37*2,2* 20,39±2,4

Окружность грудной клетки (см) 86,7±4,5* 86,4±6,1* 83,7±7,6

Динамометрия (кг) - 52,0±6,0* 42,8±8,6

Примечание: * достоверность различий в сравнении с 2007 г, р<0,05

Сравнительный анализ выявил также, что у подростков Свердловской области более низкие, чем в некоторых других регионах центра России, средние значения массы тела, окружности груди и физиометрические показатели. Обнаруженные изменения ФР подростков можно считать закономерными, принимая во внимание выраженное неблагоприятное влияние социально-экономических преобразований на показатели здоровья населения России, в том числе в Свердловской области.

Четвертая глава содержит результаты эпидемиологического анализа распространенности недостаточности питания у юношей 15-17 лет по материалам нескольких источников информации. Так, по данным диспансеризации за 2005-2007 гг., частота всех случаев с диагнозом «недостаточность питания» в среднем составила 25,5±1,3%о (от 19,5%о в 15 лет до 35,6%о - в 17 лет), а частота случаев с впервые установленным диагнозом НП - 11,6±0,3%о. При этом юношам, проживающим в городах, диагноз НП был установлен в 3,8 раза чаще, чем жителям сельской местности.

Однако, нами выявлено, что диагноз НП был вынесен не всем подросткам с отклонениями в ФР за счет ДМТ. По данным заключений о наличии ДМТ у этой же совокупности юношей, частота НП составила 131,1±9,4%о (от 93,4%о в 16 лет до 137,9%о в 17 лет), при этом показатели достоверно выше у юношей в сельской местности, чем в городе - в среднем на 17,6% (р<0,05). Дополнительная оценка антропометрических данных с использованием разработанных нами региональных таб-

лиц ФР выявила показатели распространенности НП в 2,3 раза выше - в среднем 300,9±13,2%о (от 354,9%о в 15 лег до 267,8%о в 17 лет). Эти данные согласуются и с результатами одномоментного исследования в ходе целевого профосмотра юношей (2007 г., п=841 чел.), при котором частота НП составила в среднем 294,09Ц а у 17-летних - 302,196о. Сравнительные данные о распространенности недостаточности питания у юношей 17 лет представлены на рисунке 1.

По результатам диспансеризации По результатам

Установлен ДМТ по заключениям ДРЛТ при оценке по регио-

диагноз НП профосмотра нальным таблицам ФР

| | город 1:Ш:>1! село *-♦ в среднем по области

Рисунок 1 - Частота случаев недостаточности питания у 17-летних юношей, по данным разных источников информации, на 1000 осмотренных

Результаты военно-врачебной экспертизы допризывников свидетельствуют о росте числа случаев недостаточности питания, впервые выявляемой при ПИВУ - с 72,4%о в 2005г. до 79,2%о в 2007 г., что можег указывать на допущенные дефекты в полноте и качестве профилактических осмотров юношей-подростков (рисунок 2).

Рисунок 2 - Частота случаев с впервые установленным диагнозом недостаточности питания у допризывников Свердловской области, по данным военно-врачебной экспертизы, 2005-2007 гг., на 1000 освидетельствованных

Нами была выполнена углубленная оценка состояния здоровья юношей с НП. Сравнительный анализ показал, что для физического развития юношей с

НП характерны достоверно более низкие, чем в контроле, средние значения ОГК и кистевой динамометрии во всех возрастных группах, а в 15 лет - также более низкий рост и ЖЕЛ. Распределение антропометрических и физиометри-ческих показателей смещено в сторону значений «низких» и «ниже среднего», особенно в 15 лет: длина тела - до 29,5%; ОГК - до 56,9%, ЖЕЛ - до 29,5%; динамометрия-до 28,1%. Юноши с НП достоверно чаще, чем в контроле, имели замедленные темпы полового созревания: на один год - у 27,7% и 19,0% (р<0,05), на два года - у 4,8% и 3,2%, соответственно.

В группе юношей с НП за период взросления (от 1 года до 16 лет) доля лиц с резко дисгармоничным ФР за счёт сниженной массы тела возросла в 2 раза (с 14,6% до 29,8%), а в контроле таких детей не было. Часть мальчиков с ДМТ имели замедленное ФР (рост «низкий» и «ниже среднего»), при этом их доля практически не менялась: 30,0% в 1 год и 26,9% - в 16 лет. У 20% юношей 16-17 лет НП сопровождалась ускоренными темпами роста (рост «высокий» и «выше среднего»).

Анализ заболеваемости, выполненный по материалам диспансеризации, показал, что среди юношей с НП достоверно выше, по сравнению с контролем, доля лиц, признанных больными - соответственно, 78,4% и 65,1% (р<0,05). Несмотря на наличие НП, 15,7% юношей были необоснованно отнесены к I группе здоровья.

По данным выборочного анализа документации поликлиник, 80% юношей с НП имели хроническую патологию, в том числе 35,5% - по 3 и более заболеваний. Достоверно чаще, чем в контроле, регистрировались болезни органов пищеварения, кровообращения, костно-мышечной системы, психические расстройства.

Анализ личных дел допризывников также показал, что 95% юношей с НП имели сопутствующие заболевания, из них 44,3% - по 3 и более заболеваний. Ведущей патологией у допризывников с НП, признанных ограниченно годными к службе в армии, явились психические расстройства (37,4%).

Таким образом, комплексный анализ показателей здоровья допризывников с НП выявил у них более выраженные, в сравнении с юношами с нормальной массой тела, отклонения в физическом развитии и наличие соматической

патологии. Поэтому НП у подростков-юношей может рассматриваться в качестве интегрального маркера, характеризующего соматическое неблагополучие.

Углубленный анализ данных диспансеризации, медицинской документации и результатов анкетирования позволил выявить влияние комплекса медико-биологических, социальных и поведенческих факторов на развитие НП у юношей. Среди медико-биологических факторов наиболее значимыми являются перинатальная патология ЦНС и факторы периода раннего детства (таблица 4). Таблица 4 - Медико-биологические факторы развития недостаточности питания

у юношей

Факторы Распространенность фактора (%) Весовые индексы Ранг

Перинатальная патология ЦНС 79,1 5,11 1

ЧБД в раннем возрасте 58,3 4,98 2

Резидуальная симптоматика перинатального периода 67,5 3,73 3

Раннее формирование хронической инфекции 57,1 3,65 4

Ранний перевод на искусственное вскармливание 42,7 3,89 5

Хроническая внутриутробная гипоксия 42,5 2,83 6

ИМТ при рождении менее 60 % 28,6 2,81 7

Наряду с этим, у юношей с НП достоверно чаще, чем в контроле (р<0,05), отмечены отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (93,9%), ОРВИ и ДМТ на 1 году жизни (62,6% и 14,3%, соответственно). Также была выявлена высокая частота врожденных аномалий развития (49,5%, р<0,05), что дает возможность предположить неблагоприятное течение внутриутробного периода и воздействие наследственного фактора.

Выраженное влияние на развитие НП оказывают факторы социальной среды и образа жизни. Так, риск развития НП в 3,2 раза выше при воспитании в интернате по сравнению с воспитанием в семье (р<0,01), а обучение в ПТУ или в интернате выше в 1,7 и 2,7 раза, соответственно, по сравнению с обучением в школе (р<0,05).

Существенный вклад в развитие НП у юношей подростков вносят нарушения в режиме и рационе питания, распространение вредных привычек и снижен-

ная физическая активность (таблица 5).

Таблица 5 - Поведенческие факторы риска развития недостаточности питания

у юношей

Факторы Распространенность фактора (%) Весовые индексы Ранг

Недостаточное употребление молочных продуктов (1-2 дня/нед.) 59,6 6,91 1

Употребление крепких алкогольных напитков - чаще 1 р/ месяц 59,7 5,86 2

Курение -1 и более пачки в день 54,6 4,04 3

Низкий уровень физической активности 58,7 3,48 4

Недостаточное употребление фруктов и овощей (1-2 дня/нед.) 56,2 3,47 5

Употребление слабоалкогольных напитков - ежедневно 43,9 3,85 6

Питание «всухомятку» - ежедневно 38,6 3,53 7

Горячее питание лишь 1-2 раза в день 48,8 2,63 8

Недостаточное употребление мясных продуктов (1-2 дня/нед.) 32,9 2,68 9

Выявленные факторы риска развития НП у юношей в подростковом возрасте являются, как правило, управляемыми и требуют профилактических вмешательств, направленных на формирование здоровья будущих матерей и создание условий для здорового роста и развития ребенка.

Пятая глава содержит результаты анализа организации и качества медицинского обеспечения допризывников. Основной объём медицинской помощи подросткам 15-17 лет обеспечивается на амбулаторном этапе, который в Свердловской области представлен 70 детскими поликлиниками, из них 65 обслуживают по участковому принципу; в области более 580 педиатрических участков, а в сельских территориях - 266 общеврачебных практик. Обеспеченность педиатрами 13,9 на 10000 детского населения при нормативе 20,75 на 10000, а укомплектованность - 62%. В области 1200 медицинских кабинетов в школах, но укомплектованность их кадрами также низкая (78%). Функции по взаимодействию с военкоматами воз-

латаются на руководителя поликлиники либо назначается врач, ответственный за подготовку юношей к военной службе.

Изучение экспертного мнения руководителей АПУ области (95 чел.) и врачей-педиатров первичного звена (317 чел.) позволило выявить ряд проблем в организации медицинского обеспечения допризывников, таких как: дефицит врачей (52,7%); недостаточный уровень подготовки по вопросам подростковой медицины (48,7%); только 40,0% участковых педиатров в течение последних 5 лет прошли обучение по вопросам медицинского обеспечения допризывников, а 58,1% - никогда такой подготовки не получали; врачи слабо владеют соответствующими нормативными документами (21,4% руководителей и 64,7% участковых врачей). Существуют трудности вызова подростков на прием (50,0%), при направлении на госпитализацию (85,0%) и санаторно-курортное лечение (81,3%); при взаимодействии с военкоматами (22,4%) и образовательными учреждениями (75%); а также слабая заинтересованность родителей в улучшении здоровья детей (50,0%).

Оценка качества медицинского наблюдения юношей с НП по данным документации поликлиники показала, что полнота выявления педиатрами НП у мальчиков в разные возрастные периоды не всегда соответствовала параметрам их физического развития, а перед постановкой на воинский учет (в 15-16 лет) диагноз НП не был вынесен у 80,2% юношей. Одной из причин некорректных оценок является отсутствие у педиатров региональных стандартов ФР подростков.

С возрастом снижалась доля мальчиков с НП, регулярно наблюдавшихся у педиатра: от 80,3% в 3 года до 61,3% к поступлению в школу и до 28,6% к окончанию школы. После поступления детей под наблюдение медицинских работников образовательных учреждений ухудшается качество ведения первичной документации в поликлинике. В возрасте 15-16 лет, когда военкоматы запрашивают амбулаторные карты в связи с подготовкой к ППВУ, у допризывников в медицинской документации отсутствовали сведения антропометрии (56,7%), заключения по осмотрам врачами-специалистами (50,4%). На диспансерном учете в школьном возрасте состояли лишь 43,7-62,5% мальчиков с НП.

Стационарное обследование и лечение было проведено лишь у 27,5% нуждающихся; оздоровление в санаториях и загородных лагерях не превышало 25%.

В медицинской документации ВВК у 56,9±2,7% юношей с дефицитом массы тела при ППВУ отсутствовал диагноз «недостаточность питания». Даже при наличии диагноза НП необходимый минимальный комплекс обследований в период между ППВУ и призывом проводился не более чем в 15% случаев.

Анализ эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий, проводимых допризывникам с НП в период между ППВУ и призывом, показал наличие как положительных, так и отрицательных изменений статуса питания. Так, хотя в большинстве случаев (62,1%) наблюдалось увеличение значений ИМТ, однако в 25,9% отмечалась отрицательная динамика, а в 5,6% ИМТ не изменился. Вместе с тем, несмотря на наличие положительной динамики, к моменту призыва ИМТ стал соответствовать нормальным значениям лишь у 6,7% юношей, а у 83,8% сохранялась недостаточность питания. Таким образом, незначительный удельный вес юношей, достигших нормального статуса питания к моменту призыва, а также существенная доля неблагоприятной динамики ИМТ у допризывников с НП свидетельствуют о недостаточной эффективности лечебной и оздоровительной работы на этапе их подготовки к военной службе.

В шестой главе содержатся обоснованные результатами исследования рекомендации по совершенствованию профилактики недостаточности питания и медицинского обеспечения юношей-допризывников, предусматривающие комплекс мероприятий организационного и медико-социального характера. Основные усилия должны быть направлены на меры первичной и вторичной профилактики по снижению и/или устранению влияния предотвратимых факторов риска НП, своевременному выявлению патологии и эффективному оздоровлению (таблица 6).

Первичная профилактика НП у молодёжи основана на формировании приверженности здоровому образу жизни в семье и социальном окружении, создания условий для полноценного питания, повышения физической активности. К числу приоритетных направлений относится развитие профилактических и

оздоровительных технологий на принципах «школ, содействующих здоровью», «клиник дружественных молодежи».

Таблица 6 - Комплекс мероприятий по профилактике недостаточности питания

и совершенствованию медицинского обеспечения юношей-допризывников

Разработчики программ, ответственные исполнители Областная Дума, Правительство области, Органы местного самоуправления, Министерства; здравоохранения, общего и профессионального образования, торговли питания и услуг, физической культуры спорта и туризма; Департамент по делам молодежи области, ТУ Роспотребнадаора, СМИ, общественные организации

Стратегические направления Основные мероприятия

Формирование ЗОЖ у детей и подростков -Внедрение профилактических и оздоровительных технологий в сфере школьного здравоохранения на принципах «Школ, содействующих здоровью», -Повышение уровня образованности подростков и родителей по здоровому образу жизни

Обеспечение здорового питания - Выделение из бюджетов дотаций на питание детей и подростков в ОУ, - Разработка современных стандартов рациона питания для подростков в ОУ, - Обеспечение и мониторинг организации горячего питания подросткам в ОУ, - Оснащение пищеблоков в ОУ современным оборудованием

Развитие массовой физической культуры и спорта -Выделение средств на организацию досуга и отдыха подростков, - Организация сети доступных для молодежи спортивно-оздоровительных плошадок, секций, - Организация на базе городских и загородных лагерей санаторных смен для подростков, в т.ч. юношей с недостаточностью питания, - Монитор«] г физического развили и физической подготовлешюсти подростков

Повышение качества медицинской помощи подросткам - Реализация концепции «Совершенствование организации медицинской помощи учащимся общеобразовательных учреждений в Свердловской области», - Организация работы медицинских кабинетов ОУ в соответствии с территориальным стандартом, - Совершенствование подготовки педиатров по вопросам подростковой медицины и подготовки юношей к военной службе; подготовка кадров для работы в медицинских кабинетах ОУ, - Организация консультативной работы с подростками и родителями в кабинетах здорового ребенка детских поликлиник, Центрах здоровья, - Создание «Клиник дружественных молодежи» по принципам ВОЗ, - Внедрение автоматизированных систем профосмотров подростков, -Использование информационно-аналитической технологии мониторинга диспансеризации подростков для оценки качества и эффективности МП, - Внедрение межведомственного мониторинга здоровья допризывников, - Оценка ФР подростков по современным региональным стандартам, обеспечение единства методических подходов педиатрической службы и военно-врачебной экспертизы при оценке ФР допризывников, - Организация диспансерного наблюдения подростков с НП с использованием разработанных методических рекомендаций, - Использование критериев качества и эффективности подготовки допризывников к военной службе при оценке работы участковых педиатров и ЛПУ

Для повышения качества и эффективности медицинской помощи необходимо повысить уровень квалификации врачей по вопросам подростковой медицины и медицинского обеспечения допризывников; улучшить качество профосмотров и дис-

пансерного наблюдения, своевременно выявлять отклонения в состоянии здоровья с учетом разработанных рекомендаций по оценке физического развития и организации диспансеризации подростков с недостаточностью питания. С целью улучшения межведомственного взаимодействия между педиатрами, медицинскими работниками ОУ и ВВК, нами предложен алгоритм мониторинга здоровья юношей допризывного возраста на уровне муниципальных образований и субъекта Федерации (рисунок 3).

1 уровень - муниципального образования

Детские поликлиника

1 этап: Профосмотры юношей 15-16 лет

Пфсони|кифова»1 да**>е о результаш {фофоалслрсв

Получение персонифицированных данных по результатам ППВУ (стеки № 1ДЗ)

3 этап:

Проведение лечебно-содоровителъньп мероприятий по результатам ППВУ

Роуллалы лэтебго-

содеровтелыых

ьерегфнпии

База данных

Ввод персонифицированных данных,

контроль полнота и качества информации, статистическая обребопса

Элеетронный паспорт здоровья допризывника

Военные комиссариаты

Получениг персонифицированной информации по результатам профосмотров, внесение данных в учетные карточки допризывников

Гкрсснфцфо-ваилдадаиго результат ППВУ

2 этап:

Первоначальная постановка на воинский учет

Получение сведений о проведенных лечебно-оздоровительных мероприятиях, внесение данных в личные дела призывников

Анализ эффективности работы ЛГГУ по подготовке допризывников к военной службе.

Муниципальные органы управления здравоохранением

Анализ итогов ППВУ и лечебно-оздоровительной работы. Разработка предложений по улучшению медицинского обеспечения допризывников

Принятие управленческих решений

I

Призывная комиссия

2 уровень - субъекта Федерации

Администрация МО Анализ итогов ППВУ и предложений по улучшению подготовки юношей к военной службе Принятие управленческих решений

Орган управления здравоохранения субъекта РФ

Органы управления субъекта РФ

Региональный центр мониторинга

Военный комиссариат субъекта РФ

Призывная комиссия субъекта РФ

Информирование вышестоящих организаций

Рисунок 3 - Алгоритм организации межведомственного мониторинга здоровья юношей допризывного возраста

Учитывая высокую распространенность и медико-социальную значимость недостаточности питания у подростков, в том числе у юношей допризывного возраста, необходимо систему статистического учета и отчетности ЖГУ по классу «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» дополнить регистрацией случаев недостаточности питания у детей и подростков.

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья юношей 15-17 лет в Свердловской области за период 2001-2007 гг. характеризуется ростом общей и первичной заболеваемости - на 31,0% и 32,4%, соответственно; в физическом развитии в период с 1980 по 2007 гг. отмечаются тенденции к снижению индекса массы тела, окружности грудной клетки и физиометрических показателей; показатель годности допризывников к военной службе за 2003-2007 гг. снизился с 65,1% до 59,4%; основной причиной ограничения годности допризывников является недостаточность питания (21,4%).

2. Распространенность недостаточности питания у юношей 15-17 лет, по результатам диспансеризации, в 2005-2007 гг. составила: по числу случаев установленного диагноза - 25,5±1,3%о, по заключениям о наличии дефицита массы тела -131,1±9,4%о, по результатам экспертной оценки с использованием региональных оценочных таблиц - 300,9±13,2%о; по данным целевого осмотра - 294,0%о; по результатам военно-медицинского освидетельствования впервые выявлено 76,3±4,196о случаев НП, что свидетельствует о некорректной оценке физического развития и недостаточном внимании к отклонениям, выявляемым в ходе профосмотров.

3. Недостаточность питания у юношей-подростков можно рассматривать в качестве маркера, характеризующего их соматическое неблагополучие: более 80% имеют сочетанную хроническую патологию; соматометрические и физио-метрические показатели смещены в сторону значений «низких» и «ниже среднего»; замедлены темпы полового созревания.

4. Среди медико-биологических факторов риска развития недостаточности питания у юношей-подростков наибольший вклад вносят: перинатальная патология ЦНС, частые заболевания в раннем возрасте, ранний перевод на искусственное

вскармливание; в ряду социальных факторов значимое влияние оказывают: неполноценность рациона питания, курение и употребление алкоголя, низкий уровень физической активности; обучение в интернате или ПТУ.

5. На основании анализа мнения врачей и экспертной оценки качества медицинской помощи юношам с недостаточностью питания в детских поликлиниках выявлены дефекты в организации медицинского обеспечения допризывников: недостаточный уровень квалификации педиатров по вопросам подростковой медицины и подготовки юношей к военной службе; нерегулярность наблюдения, несвоевременная постановка диагноза, неполный охват диспансерным наблюдением и обследованиями, отсутствие в медицинской документации данных профосмотров; неэффективное взаимодействие по вопросам госпитализации, оздоровления, медицинской помощи в образовательных учреждениях, обмена информацией с военкоматами; слабая заинтересованность родителей в улучшении здоровья детей.

6. Оптимизация системы профилактики недостаточности питания и медицинского обеспечения допризывников предусматривает комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, обеспечение полноценного питания, физической активности; улучшение межведомственного взаимодействия на основе мониторинга здоровья допризывников; повышение качества диспансеризации юношей с недостаточностью питания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям ЛПУ обеспечить повышение квалификации педиатров по вопросам подростковой медицины и подготовки юношей к военной службе.

2. Оценку физического развития подростков 15-17 лет необходимо осуществлять по современным региональным оценочным таблицам. Для обеспечения единства подходов к оценке статуса питания юношей допризывного возраста в педиатрической и военно-медицинской службах следует использовать возрастные оценочные таблицы индекса массы тела.

2. Руководителям ЛПУ шире внедрять в систему медицинского обеспечения подростков современные информационно-аналитические технологии: автоматизированные комплексы диспансерных осмотров, мониторинг здоровья юношей-

допризывников на основе персонифицированных баз данных; обеспечивать преемственность и доступность информации для специалистов педиатрической службы, медицинских работников образовательных учреждений и военкоматов.

3. Врачам-педиатрам детских поликлиник и медицинским работникам образовательных учреждений использовать разработанные алгоритмы по оценке состояния здоровья и диспансерному наблюдению подростков с недостаточностью питания.

4. Руководителям детских поликлиник при оценке качества работы участковых педиатров использовать предложенные критерии эффективности подготовки юношей к военной службе.

5. Органам управления здравоохранением для более полного обеспечения статистического учета нарушений питания ввести регистрацию случаев недостаточности питания у детей и подростков в учетно-отчетные документы ЖГУ.

6. Органам управления образования совместно с органами управления здравоохранения инициировать внедрение в работу общеобразовательных учреждений и учреждений профессионального образования принципов «школ, содействующих здоровью»; шире использовать возможности школ при организации городских лагерей и смен санаторного типа для оздоровления юношей-допризывников с недостаточностью питания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Ануфриева Е.В. К вопросу о проблеме дефицита массы тела у юношей-призывников / Е.В. Ануфриева, И.А. Пронкин // Вестник РГМУ. - 2007. - № 2. -С.224-225.

2. Ануфриева Е.В. Сравнительная характеристика физического развития подростков Свердловской области / Е.В. Ануфриева, Г.М. Насыбуллина, Н.В. Ножкина // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 11. - С.30-34.

3. Ануфриева Е.В. Статистический анализ данных физического развития подростков Свердловской области для составления оценочных таблиц / Т.А. Мас-лакова, Е.В. Ануфриева, Г.М. Насыбуллина //Уральский медицинский журнал. -2008. -№5,- С.79-82.

4. Ануфриева Е.В. Анализ проблем медицинского обеспечения допризывников с недостаточностью питания / Е.В. Ануфриева, Н.В. Ножкина, И.О. Зайкова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 8. - С.70-75.

Публикации в сборниках статей, журналах, других периодических изданиях

5. Ануфриева Е.В. К вопросу о состоянии здоровья лиц призывного возраста в крупном промышленном городе // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 61 межвуз. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2006. - С. 215-216.

6. Ануфриева Е.В. Анализ ограничения годности к военной службе в связи с недостаточностью питания юношей призывного возраста / Е.В. Ануфриева, Н.В. Ножкина // Уральский медицинский журнал. - 2007. -№11, прил. - С.З 8-41.

7.Ануфриева Е.В. Современные особенности физического развития юношей допризывного возраста Свердловской области / Е.В. Ануфриева, Н.В. Ножкина // Сборник материалов I Конгресса школьной и университетской медицины. -М, 2008. - С. 21-22.

8. Ануфриева Е.В. Современные проблемы физического развития юношей-подростков Свердловской области / Е.В. Ануфриева, Н.В. Ножкина И Программа демографического развития Свердловской области на период до 2025 года («Уральская семья») - главный фактор инвестиций в человека: сб. докл. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2008. - С.30-33.

9. Ануфриева Е.В. О диспансеризации допризывников с недостаточностью питания / Е.В. Ануфриева, Н.В. Ножкина // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 283.

10. Ануфриева Е.В. О предупреждении развития недостаточности питания у юношей допризывного возраста / Е.В. Ануфриева, Н.В. Ножкина // Профилактика неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни на территории Свердловской области: сб. статей. - Екатеринбург, 2008. - С.З 1-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВК - военно-врачебные комиссии

ДМТ - дефицит массы тела

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

ИМТ - индекс массы тела

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НП - недостаточность питания

ОУ — образовательные учреждения

ОГК - окружность грудной клетки

ППВУ - первоначальная постановка на воинский учет

ФР - физическое развитие

АНУФРИЕВА Елена Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЮНОШЕЙ ДОПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.10.2009 г. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ №99 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 620219, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

 
 

Оглавление диссертации Ануфриева, Елена Владимировна :: 2009 :: Екатеринбург

Перечень сокращений

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы недостаточности питания у юношей допризывного возраста (Обзор литературы)

1.1. Состояние здоровья подростков как важнейший показатель обороноспособности Вооруженных сил

1.2. Медико-социальная характеристика проблемы недостаточности 14 питания у подростков в России и за рубежом

1.3. Организация медицинского обеспечения юношей допризывного 24 возраста в России и за рубежом

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1.Общая социально-экономическая характеристика базы исследования 2.2. Основные этапы, методы, материалы и объем исследований

Глава 3. Комплексный анализ состояния здоровья юношей-подростков в Свердловской области

3.1. Динамика и структура заболеваемости юношей 15-17 лет по обращаемости и по данным профилактических осмотров

3.2. Динамика заболеваемости юношей Свердловской области по данным 64 военно-медицинского освидетельствования за 2001-2007 гг.

3.3. Динамика и региональные особенности физического развития подростков Свердловской области

3.3.1. Особенности физического развития подростков Свердловской области

3.3.2. Динамика и региональные особенности показателей физического 74 развития подростков 15-17 лет в Свердловской области

Глава 4. Эпидемиологический анализ распространенности недостаточности питания у юношей допризывного возраста в Свердловской области ^

4.1. Анализ распространенности недостаточности питания среди юношей 15-17 лет в Свердловской области

4.2. Особенности физического развития и заболеваемости юношей 89 с недостаточностью питания

4.3. Анализ факторов риска развития недостаточности питания у юношей

Глава 5. Анализ организации медицинского обеспечения подростков и юношей допризывного возраста в Свердловской области ^ Qg

5.1. Организация медицинской помощи подросткам и медицинского обеспечения юношей-допризывников в Свердловской области

5.2. Анализ качества организации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста

5.3. Анализ качества медицинского наблюдения за юношами с недостаточностью питания

Глава 6. Мероприятия по профилактике недостаточности питания и совершенствованию медицинского обеспечения юношей-допризывников j^q

6.1. Пути профилактики недостаточности питания у юношей допризывного возраста

6.2. Совершенствование системы ранней диагностики и диспансеризации 142 подростков с недостаточностью питания

6.3. Совершенствование системы медицинского обеспечения юношейдопризывников

Выводы

 
 

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Ануфриева, Елена Владимировна, автореферат

Актуальность исследования. Состояние здоровья молодёжи является одной из наиболее острых медико-социальных проблем глобального и национального масштаба. По оценкам ВОЗ, дети и подростки относятся к наиболее уязвимым группам, на которые приходится около 40% глобального бремени заболеваний. В России серьезную озабоченность вызывает здоровье подростков и новые угрозы, которым оно подвергается на пути перехода к взрослому состоянию, в связи с быстро меняющимися социально-экономическими условиями (В.В.Путин, 2006, 2009). Европейская стратегия «Здоровье детей и подростков» (ВОЗ, 2005), международные организации и государства, а также Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года рассматривают обязательства по охране здоровья детей и подростков как инвестиции в главный ресурс общественного развития.

В последние годы у подростков отмечается существенный рост алиментарно-зависимых заболеваний, сопровождающихся недостаточностью питания, что требует повышенного внимания со стороны общественного здравоохранения во всех регионах (А.А.Баранов, 2006; В.Р.Кучма, 2004, 2008, 2009; В.А.Тутельян, 2004; Т.А.Голикова, 2009; М. de Onis, 2007; S.Walker, 2007). Недостаточность питания в подростковом возрасте является фактором риска развития хронических заболеваний во взрослой жизни (A.Prista, 2003; J.E. Harding, 2007; Darnton-Hill, 2004). В России данная проблема в последние годы приобретает особое значение для здоровья юношей допризывного возраста, поскольку показатель годности допризывников к военной службе составляет лишь около 67%, а недостаточность питания является одной из ведущих причин ограничения годности к службе в армии и составляет 1830% (О.П.Щепин, 2004; В.Н. Ядчук, 2004, 2008; В.В.Куликов, 2005,2007).

Вопросы состояния здоровья и организации медицинской помощи юношам допризывного возраста при отдельных заболеваниях изучались рядом авторов (Г.Я.Алесковская, 2001; Г.Г.Кетова, 2001; Г.А.Саксонова, 2002;

Е.Л.Козлова, 2008; В.А. Перминов, 2008 и др.). Однако медико-социальные проблемы недостаточности питания у допризывников не являлись предметом специального исследования; отсутствуют современные данные о состоянии здоровья и качестве медицинского обеспечения юношей на этапе подготовки к призыву в армию в условиях Уральского региона, что определило актуальность темы, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — научное обоснование оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста с недостаточностью питания на основе комплексной оценки состояния их здоровья.

Задачи исследования:

1. Выполнить комплексный анализ состояния здоровья юношей 15-17 лет в Свердловской области по данным заболеваемости, оценки физического развития и годности к военной службе.

2. Оценить распространенность недостаточности питания и факторы риска развития данной патологии у юношей допризывного возраста.

3. Провести анализ организации и качества медицинской помощи юношам-допризывникам с недостаточностью питания в Свердловской области.

4. Разработать и научно обосновать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения допризывников с недостаточностью питания.

Научная новизна работы. Впервые на основе комплексного анализа состояния здоровья юношей допризывного возраста в современных социально-экономических условиях крупного промышленного региона выявлены негативные тенденции к росту заболеваемости, отклонений в физическом развитии со снижением весоростовых и физиометрических показателей; снижение годности к службе в армии и высокая распространенность недостаточности питания как одной из ведущих причин ограничения годности к военной службе. Установлены основные медико-социальные факторы риска развития недостаточности питания у юношей.

Получены новые данные о современных проблемах организации медицинского обеспечения допризывников. Впервые дана оценка качества медицинского наблюдения юношей с недостаточностью питания в педиатрической сети. Разработан научно-обоснованный комплекс приоритетных мероприятий по профилактике, совершенствованию оценки физического развития и оптимизации медицинской помощи допризывникам с недостаточностью питания в современных условиях.

Научно-практическая значимость. На основе проведенных социально-гигиенических исследований выявлены существующие проблемы в состоянии здоровья и медицинском обеспечении допризывников, для решения которых разработан комплекс организационно-методических мероприятий, что нашло отражение в Концепции «Совершенствование организации медицинской помощи учащимся общеобразовательных учреждений в Свердловской области до 2025 года» (2009 г.).

Результаты работы используются в практике органов и учреждений здравоохранения Свердловской области, Военного комиссариата Свердловской области и внедрены в виде следующих документов:

- Методические рекомендации «Оценка физического развития подростков Свердловской области 15,16,17 лет», утв. Минздравом Свердловской области 26.04.2008 г.;

- Информационно-методическое письмо «Оценка состояния здоровья и организация диспансерного наблюдения подростков с недостаточностью питания», утв. Министерством здравоохранения Свердловской области 17.06.2009 г.;

- Рекомендации по совершенствованию военно-врачебной экспертизы недостаточности питания у допризывного возраста, внедрены в ВВК Военного комиссариата Свердловской области, 2008 г.;

- Приказ Минздрава Свердловской области «О совершенствовании медицинского обеспечения юношей допризывного возраста в Свердловской области», от 14.10.2009 г. №978-п

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, детских болезней, педиатрии ФПК и ПП, гигиены и экологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Положения, выносимые на защиту.

1. Современные тенденции изменения состояния здоровья юношей-допризывников в Свердловской области характеризуются ростом заболеваемости, уменьшением показателей годности к военной службе, отклонениями в физическом развитии в виде уменьшения весоростовых соотношений и физиомет-рических показателей.

2. Недостаточность питания у допризывников занимает ведущее место среди причин ограничения годности к военной службе, ассоциирована с наличием отклонений в физическом развитии и соматической патологии, формируется при воздействии комплекса медико-биологических и социальных факторов риска.

3. Дефекты качества медицинского обеспечения допризывников приводят к несвоевременному выявлению недостаточности питания и неэффективному оздоровлению.

4. Комплекс организационно-методических мероприятий по совершенствованию профилактики и медицинского обеспечения допризывников с недостаточностью питания.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и совещаниях межрегионального и областного уровней: методических совещаниях Областного военного комиссариата Свердловской области (г. Екатеринбург, 2007, 2008 гг.); областной научно-практической конференции «Программа демографического развития Свердловской области на период до 2025 года («Уральская семья») - главный фактор инвестиций в человека» (г. Ирбит, 2007 г.); региональной научно-практической конференции «Интеграция образования, науки и практики в укрепление здоровья» (г. Екатеринбург, 2007 г.); I Уральском Конгрессе педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Екатеринбург, 2008 г.); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины» (г. Екатеринбург, 2008 г.); совещании руководителей служб родовспоможения и детства Свердловской области (г. Екатеринбург, 2008 г.); межвузовских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург, 2006, 2009 гг.), «Здоровое поколение» (г. Екатеринбург, 2007 г.); коллегии Министерства здравоохранения Свердловской области (г. Екатеринбург, 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного печатного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 296 источников, из них 220 - отечественных и 76-зарубежных. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 55 таблицами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста с недостаточностью питания"

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья юношей 15-17 лет в Свердловской области за период 2001-2007 гг. характеризуется ростом общей и первичной заболеваемости - на 31,0% и 32,4%, соответственно; в физическом развитии в период с 1980 по 2007 гг. отмечаются тенденции к снижению индекса массы тела, окружности грудной клетки и физиометрических показателей; показатель годности допризывников к военной службе за 2003-2007 гг. снизился с 65,1% до 59,4%; основной причиной ограничения годности допризывников является недостаточность питания (21,4%).

2. Распространенность недостаточности питания у юношей 15-17 лет, по результатам диспансеризации, в 2005-2007 гг. составила: по числу случаев установленного диагноза - 25,5±1,3%о, по заключениям о наличии дефицита массы тела -131,1±9,4%о, по результатам экспертной оценки с использованием региональных оценочных таблиц - 300,9±13,2%о; по данным целевого осмотра - 294,0%о; по результатам военно-медицинского освидетельствования впервые выявлено 76,3±4,1 %о случаев НП, что свидетельствует о некорректной оценке физического развития и недостаточном внимании к отклонениям, выявляемым в ходе профосмотров.

3. Недостаточность питания у юношей-подростков можно рассматривать в качестве маркера, характеризующего их соматическое неблагополучие: более 80% имеют сочетанную хроническую патологию; соматометрические и физио-метрические показатели смещены в сторону значений «низких» и «ниже среднего»; замедлены темпы полового созревания.

4. Среди медико-биологических факторов риска развития недостаточности питания у юношей-подростков наибольший вклад вносят: перинатальная патология ЦНС, частые заболевания в раннем возрасте, ранний перевод на искусственное вскармливание; в ряду социальных факторов значимое влияние оказывают: неполноценность рациона питания, курение и употребление алкоголя, низкий уровень физической активности; обучение в интернате или ПТУ.

5. На основании анализа мнения врачей и экспертной оценки качества медицинской помощи юношам с недостаточностью питания в детских поликлиниках выявлены дефекты в организации медицинского обеспечения допризывников: недостаточный уровень квалификации педиатров по вопросам подростковой медицины и подготовки юношей к военной службе; нерегулярность наблюдения, несвоевременная постановка диагноза, неполный охват диспансерным наблюдением и обследованиями, отсутствие в медицинской документации данных профосмотров; неэффективное взаимодействие по вопросам госпитализации, оздоровления, медицинской помощи в образовательных учреждениях, обмена информацией с военкоматами; слабая заинтересованность родителей в улучшении здоровья детей.

6. Оптимизация системы профилактики недостаточности питания и медицинского обеспечения допризывников предусматривает комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, обеспечение полноценного питания, физической активности; улучшение межведомственного взаимодействия на основе мониторинга здоровья допризывников; повышение качества диспансеризации юношей с недостаточностью питания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям ЛПУ обеспечить повышение квалификации педиатров по вопросам подростковой медицины и подготовки юношей к военной службе.

2. Оценку физического развития подростков 15-17 лет необходимо осуществлять по современным региональным оценочным таблицам. Для обеспечения единства подходов к оценке статуса питания юношей допризывного возраста в педиатрической и военно-медицинской службах следует использовать возрастные оценочные таблицы индекса массы тела.

2. Руководителям ЛПУ шире внедрять в систему медицинского обеспечения подростков современные информационно-аналитические технологии: автоматизированные комплексы диспансерных осмотров, мониторинг здоровья юношей-допризывников на основе персонифицированных баз данных; обеспечивать преемственность и доступность информации для специалистов педиатрической службы, медицинских работников образовательных учреждений и военкоматов.

3. Врачам-педиатрам детских поликлиник и медицинским работникам образовательных учреждений использовать разработанные алгоритмы по оценке состояния здоровья и диспансерному наблюдению подростков с недостаточностью питания.

4. Руководителям детских поликлиник при оценке качества работы участковых педиатров использовать предложенные критерии эффективности подготовки юношей к военной службе.

5. Органам управления здравоохранением для более полного обеспечения статистического учета нарушений питания ввести регистрацию случаев недостаточности питания у детей и подростков в учетно-отчетные документы ЛПУ.

6. Органам управления образования совместно с органами управления здравоохранения инициировать внедрение в работу общеобразовательных учреждений и учреждений профессионального образования принципов «школ, содействующих здоровью»; шире использовать возможности школ при организации городских лагерей и смен санаторного типа для оздоровления юношей-допризывников с недостаточностью питания.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ануфриева, Елена Владимировна

1. Агафонова И.В. Профилактика нарушений здоровья допризывников и призывников из техногенно загрязненных районов Брянской области: автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.07. / Агафонова Ирина Витальевна. М., 2008. - 21с.

2. Агинов П.Ф. Особенности дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника у юношей призывного возраста / П.Ф. Агинов, О.В.Максимов, И.В.Кочетков // Дальнейшие пути реформирования практической медицины : сб. науч. тр. Челябинск, 2005. - С.363-369.

3. Алексеев В.А. Заболеваемость юношей призывного возраста в Московской области / В.А.Алексеев, Н.А.Болецкая, И.С.Шурандина // Здравоохранение. — 2006. №9. - С.49-55.

4. Аггесковская Г.Я. Состояние здоровья юношей призывного возраста и пути совершенствования их медико-социальной реабилитации : автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.09,14.00.33 / Алесковская Галина Яковлевна.- Пермь, 2001. 20с.

5. Астанкин С.В. Региональные особенности здоровья допризывной и призывной молодежи (на примере Западной Сибири) : автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.07 / Астанкин Сергей Васильевич. Нижний Новгород, 2007. - 24с.

6. Ахмедов М.Р. Состояние здоровья и оценка готовности к военной службе юношей Юга России (на примере Астраханской области) : автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33 / Ахмедов Мансур Рафаилович. СПб., 2007. - 18 с.

7. Баранов А.А. Оценка состояния здоровья детей, новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях : руководство для врачей / А.А. Баранов, В.Р. Кучма, JI.M. Сухарева. М., 2006. - 415с.

8. Баранов А.А. Физиология роста и развития детей и подростков : практическое руководство /А.А. Баранов, JI.A. Щеплягина. — М.: Гэотар-Медиа, 2006. 432с.

9. Батурин А.К. Питание подростков: современные взгляды и практические рекомендации / А.К. Батурин, Б.С. Каганов, Х.Х. Шарафетдинов. М., 2006., - 54с.

10. Болецкая Н.А. Медико-социальные факторы здоровья призывников Московской области, страдающих хроническими болезнями кожи и подкожнойклетчатки : автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.33 / Болецкая Наталья Александровна. М., 2007.-23с.

11. Болотов А.А. Роль детской больницы в оказании медицинской помощи подросткам / А.А.Бологов, Н.Н.Ваганов // Детская больница. 2001. - №3. - С.22-24.

12. Боярский А.П. Оценка биологической зрелости и физического развития детей и подростков Свердловской области в возрасте 6-16 лет : метод, рек. / А.П.Боярский ; СГМИ. Свердловск, 1988. - 31с.

13. Боярский А.П. Физическое развитие детей и подростков и методы его изучения / А.П.Боярский, А.Н.Хамзина. Свердловск, 1983. - 73с.

14. Бриль С.М. Методические материалы по оценке физического развития детей и подростков г. Свердловска от 3 л. 6 мес. до 17 лет / С.М. Бриль, В.В. Ро-зенблат. Свердловск, 1960. - 52с.

15. Ваганова Л.И. Медико-социальная характеристика студентов-подростков, новые подходы к совершенствованию организации медицинской помощи : автореф.дис. . .канд.мед.наук: 14.00.33 / Ваганова Людмила Ивановна. Уфа, 2003. - 26с.

16. Василенко С.Г. Функциональные возможности организма подростков в зависимости от индекса массы тела / С.Г Василенко, Г.Ф. Беренштейн // Гигиена и санитария. -2003. №1.- С.53-55.

17. Великанов А.А. Совершенствование медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов на региональном уровне (на модели Ярославской области) : автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.33 / Великанов Александр Анатольевич. М., 2006.- 29с.

18. Величковский Б.Т. Рост и развитие детей и подростков России / Б.Т. Величков-ский, А.А. Баранов, В.Р. Кучма // Вестн. Рос. Акад. мед. наук. 2004. - №1.-С.43-45.

19. Волкова Л.Ю. Физическое развитие школьников Москвы: современное состояние и особенности оценки / Л.Ю. Волкова, М.В. Копытько, И.Ю. Конь // Гигиена и санитария. 2004. - №4. - С.42-25.

20. Воронцов И. Стратегия детской диспансеризации, или сколько стоит детская профилактика /И.Воронцов, В.Шаповалов //Главврач. 2004. - №4. - С.43-45.

21. Всемирная организация здравоохранения Ориентационная программа «Здоровье подростков» для медицинских работников : пособие для участника / Всемирная организация здравоохранения. — М., 2006. 449с.

22. Всемирная организация здравоохранения Ориентационная программа «Здоровье подростков» для медицинских работников : пособие для преподавателя / Всемирная организация здравоохранения. М., 2006. - 531с.

23. Всемирная организация здравоохранения Стратегические направления улучшения и развития детей и подростков / Всемирная организация здравоохранения. М., 2005. -38с.

24. Всемирная организация здравоохранения Образование в области здоровья, основанное на привитии жизненных навыков, важный компонент доброжелательной к ребенку, укрепляющей здоровье школы / Всемирная организация здравоохранения. - М., 2004. - 126с.

25. Всемирная организация здравоохранения Стратегия по вопросам здоровья и развития детей и подростков / Всемирная организация здравоохранения. М., 2003. — 9с.

26. Всемирная организация здравоохранения Изучение нужд для разработки региональной политики здорового питания населения России / Всемирная организация здравоохранения / под.ред. И.С. Глазунова. М., 2001. - 43с.

27. Всемирная организация здравоохранения Стандартные показатели ВОЗ в области развития ребенка. Методы и разработка / Всемирная организация здравоохранения. М., 2006. — 6с.

28. Всемирная организация здравоохранения Нормы роста для детей разработанные ВОЗ: справ.-информ. записка / Всемирная организация здравоохранения.-М., 2006.-24с.

29. Выхристюк О.Ф. Проблемы хронической патологии в детском возрасте и демографическая ситуация / О.Ф. Выхристюк, Г.А. Самсыгина // Лечащий врач. 1998. - №4. - С.43-51.

30. Гаджиев Р.С. Качество диспансеризации подростков в городских детских поликлиниках / Р.С.Гаджиев, А.Н.Гасанова // Здравоохранение РФ. 2005. -№4. - С.51-53.

31. Генрих К.Р. Оценка состояния здоровья призывной молодежи крупного промышленного города : автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.07 / Генрих Константин Робертович. Н.Новгород, 1996.-23с.

32. Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях : Постановление Гл. гос. санитар, врача РФ СанПиН №2.4.2.1178-02 от 25 ноября 2002. М., 2002. - 53с.

33. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц. М.: Практика, 2001.- 460с.

34. Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью / Всемирная организация здравоохранения. 2004.- 21с.

35. Година Е.З. Показатели роста и развития детей и подростков как отражение происходящих в обществе процессов / Е.З.Година // Наука о человеке в современном мире : альманах. СПб., 2002. -Вып.21, - С. 184-193.

36. Година Е.З. Некоторые тенденции соматического развития московских школьников на рубеже столетий / Е.З.Година // Воспитываем здоровое поколение материалы 3-й Межрегион. конф.(Москва, 3-5 июля 2003г.). М., 2003.- С. 21-25.

37. Горбуленко В.Б. Факторы риска стоматологических болезней у юношей с конституционально обусловленной недостаточностью питания / В.Б.Горбуленко, В.Я.Яковлева // Военно-медицинский журнал. 2005. - №8. - С.94-95.

38. Грачева А.Г. Проблемы поликлинической педиатрии и возможности их решения через систему подготовки детских врачей / А.Г.Грачева // Российский педиатрический журнал. 2005. - №1. - 56-58.

39. Гриневич В.Б. Лечебное питание в клинической гастроэнтерологии / В.Б. Гриневич. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - 87с.

40. Грошев В.Н. Совершенствование медицинского обеспечения подростков и юношей допризывного и призывного возраста / В.Н. Грошев, В.И. Кудряков, Н.В. Попова //Здравоохранение Российской Федерации. 1994. - №3. - С.26-28.

41. Грошев В.Н. Лечебно-оздоровительные мероприятия среди подростков, подлежащих призыву на военную службу / В.Н. Грошев, Н.А.Моргунова, С.В.Лямина//Здравоохранение РФ. 2003. - №1. - С.57-58.

42. Давыденко Л.А. Физическое развитие школьников Волгограда / Л.А.Давыденко // Российский педиатрический журнал. 2004.-№3.-С.52-54.

43. Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологии / И.И. Дедов, В.А. Пе-теркова.-М.: Универсум Паблишинг, 2006. 600с.

44. Денисов Д.В. Классические факторы риска ИБС у подростков Новосибирска: распространенность и многолетние тренды / Д.В.Денисова // Бюллетень СО РАМН. 2006. - №4(122). - С.40-51.

45. Диагностика и лечение нарушений питания у военнослужащих / С.С. Бацков, В.Н. Кулыга, В.М. Луфт, И.Е. Хорошилов. СПб.: Б.и., 1997. - 57 с.

46. Доценко В.А. Болезни избыточного и недостаточного питания : учеб. пособие / В.А.Доценко, Л.В. Мосийчук. СПб.: Фолиант, 2004.-112с.

47. Еремин А.В. Характеристика физического развития саратовских студентов-мужчин : автореф.дисканд.мед.наук 14.00.07. / Еремин А.В. Волгоград, 2000 - 23с.

48. Ерпулева Ю.В. Современные представления о возможных причинах развития нутритивной недостаточности у детей /Ю.В. Ерпулева // Вопросы детской диетологии. 2003. - Т.1, №5. - С. 12-16.

49. Жданова Л.А. Перспективные направления совершенствования школьного здравоохранения / Л.А.Жданова, АБ.Шишова, И.Е.Бобошко // Материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины. М., 2008. - С.64-65

50. Закоркина Н.А. Физическое состояние 17-летних подростков Омской области / Н.А.Закоркина // Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2006. - №7. - С.22-25.

51. Здоровье детей и подростков в Европейском регионе ВОЗ / Европейский региональный комитет ВОЗ. Вена, - 2003. - 20с.

52. Зюзина Н.Е. Состояние здоровья подростков в экономически «благополучных» семьях и оздоровительные программы / Н.Е.Зюзина // Гигиена и санитария. 2005. - №4. - С.46-49.

53. Изаак С.И. Возрастно-половые особенности физического развития школьников / С.И. Изаак, Т.В. Панаскж // Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2004. - №5. - С.11-13.

54. Изаак С.И. Характеристика физического развития школьников различных регионов России / С.И. Изаак, Т.В. Панаскж // Гигиена и санитария. 2005. -№5. - С.61-64.

55. Ильин А.Г. Функциональные возможности организма и их значение в оценке состояния здоровья подростков /А.Г. Ильин, JT.A. Агапова // Гигиена и санитария. 2000. - №5. - С.43-45.

56. Кетова Г.Г. Медико-социальная характеристика юношей допризывного и призывного возраста и научное обоснование концепции охраны их здоровья : автореф.дис. .д-ра.мед.наук: 14.00.33, 14.00.05 / Кетова Галина Григорьевна.-Уфа, 2001. -46с.

57. Кислицына О.А. Факторы здоровья детей младшего и среднего школьного возраста / О.А.Кислицына // Информационно-аналитический вестник ЦНИИО-ИЗ. 2009. - №3. - С.3-20.

58. Козлова E.JT. Состояние и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи юношам допризывного и призывного возрастов : автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33 / Козлова Евгения Львовна. М., 2008. - 25с.

59. Концепция формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний в Свердловской области на период до 2020 года : Постановление Правительства Свердл. обл. №557-ПП от 20 мая 2009 г. Екатеринбург, 2009. - 14с.

60. Коровяк Т.Ф. Научное обоснование медицинского обеспечения юношей призывного возраста : автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.33 / Коровяк Татьяна Федоровна. -М., 2001.-25с.

61. Костюченко А.Л. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине / А. Л. Костюченко, О.К.Железный, А.Г. Шведов. Петрозаводск, - 2001. - 208с.

62. Красавина Н.А. Организация и пути совершенствования профилактической работы с неорганизованными детьми : автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.33, 14.00.09 / Красавина Наталья Александровна. — Оренбург, 2000. 23с.

63. Красильников В.И. Оценка здоровья мужчин призывного возраста в республике Татарстан / В.И.Красильников // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №3. — С.20-22.

64. Критерии оценки эффективности работы врача педиатра участкового : приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации №283 от 19 апреля 2007 г. - М., 2007. - Зс.

65. Кротин П.Н. Клиники дружественные к молодежи : рук-во для врачей и организаторов здравоохранения / П.Н.Кротин, А.М.Куликов, Т.Ю.Кожуховская. -М.: «БЭСТ-принт», 2006. 60с.

66. Крынина JT.B. Особенности состояния здоровья подростков сельского района / JI.B. Крынина, В.И. Истомина // Здравоохранение РФ. 2004. - №6. - С.43-46.

67. Куликов В.В. Инновационные технологии в системе медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе / В.В. Куликов, В.Н. Дцчук, А.А. Великанов // Военно-медицинский журнал. 2005. - № 5. - С. 69 - 70.

68. Куликов В.В. Комплексная социально-гигиеническая характеристика здоровья допризывников и призывников : автореф.дис. .д-ра.мед.наук: 14.00.33 / Куликов Валерий Викторович Оренбург, 1994. - 34с.

69. Кучма В.Р. Гигиенические проблемы школьных инноваций / В.Р.Кучма, Л.М.Сухарева, М.И. Степанова. М.: Издатель НЦЗД РАМН, 2009. - 240 с.

70. Кучма В.Р. Оценка физического развития детей и подростков в гигиенической диагностике системы «Здоровье населения — среда обитания». М.: Изд-во ГУ НЦЗД РАМН, 2003 .-316 с.

71. Кучма В.Р. Оценка физического развития как скрининг-тест выявления детей с донозологическим нарушением / В.Р.Кучма, В.В. Чепрасов // Гигиена и санитария. 2004. - №4. - С.39-41.

72. Кучма В.Р. Приоритетные критерии оценки состояния здоровья и профилактики заболеваний детей и подростков / В.Р.Кучма, Л.М.Сухарева // Гигиена и санитария. 2005. - №6. -С.42-45.

73. Леонов А.В. Выборочное медицинское обследование как инструмент определения состояния здоровья детей и подростков / А.В. Леонов, Т.В. Поздеева, Н.А. Матвеева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №5. - С.14-17.

74. Липанова Л.Л. Особенности образа жизни подростков, обучающихся в общеобразовательных школах г. Екатеринбурга / Л.Л.Липанова // Уральский медицинский журнал. 2007. - №11(39). - С.35-38.

75. Литвинова Е.В. Оптимизация технологий медицинского обеспечения детей и подростков в период их организованного отдыха : автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.33 / Литвинова Елена Владимировна. М., 2006. - 25с.

76. Лосев С.И. Роль педиатра в формировании здорового образа жизни у детей и подростков / С.И.Лосев, Т.А.Бородулина // Российский педиатрический журнал. 2006. - №2. - С.44-48.

77. Луфт В.М. Диагностика, лечение и профилактика трофологической недостаточности у военнослужащих в экстремальных условиях / В.М.Луфт.-СПб.: ВМедА, 1993. -75с.

78. Максимова Т.В. Физическое развитие и здоровье детей России / Т.В. Максимова, В.Б. Белов, И.П. Пушкина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №5. - С.7-11.

79. Максимова Т.М. Состояние здоровья и ценностные ориентации современной молодежи / Т.М.Максимова // Здравоохранение РФ. 2002. - №2. - С.40-43.

80. Мартинчик А.Н. Общая нутрициология: учеб.пособие / А.Н.Мартинчик, И.В.Маев, О.О.Янушевич. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 392с.

81. Мартинчик А.Н. Рост и масса тела детей России по данным поперечного исследования 1994-1996 гг. / А.Н. Мартинчик, А.К. Батурин // Гигиена и санитария. 2000. - №1. - С.68-71.

82. Медведев Д.А. Выступление на заседании президиума Государственного совета по вопросам совершенствования системы допризывной подготовки молодежи / режим доступа на http://news.krernlin.ru/transcripts/3825

83. Медик В.А. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации) / В.А.Медик, Л.В.Сеченева, Т.Е.Котова // Здравоохранение РФ. 2004. - №2. - С.46-49.

84. Международная классификация болезней /МКБ-10. -М., 1996. 193с.

85. Мезенина Л.Б. Оценка физического развития школьников: метод, рек. / Л.Б. Ме-зенина, И.И. Овчинников, К.А Щур. Свердловск, 1980. - 39с.

86. Мезенина Л.Б. Функциональные показатели у школьников 12-17 лет, жителей Урала: информ. письмо / Л.Б. Мезенина, К.А. Щур. Свердловск. - 1989. - 30с.

87. Методы исследования физического развития детей и подростков в популя-ционном мониторинге: руководство для врачей / под ред. А.А.Баранова,

88. B.Р.Кучмы. — М.: Союз педиатров России, 1999. 226с.

89. Михалюк Н.С. Возрастные особенности питания детей / Н.С. Михалюк // Вопросы питания. 2004. - №4. - С.33-35.

90. Мокеров И.П. Методические материалы по оценке физического развития школьников г. Свердловска 8-16 лет / И.П. Мокеров, Г.В. Лещенко, А.В. Шу-мина. Свердловск, 1969. - 50с.

91. Мостовский В.Ю. Течение внебольничной пневмонии у военнослужащих на фоне гипотрофии / В.Ю. Мостовский, И.М. Давидович, Н.Н.Жолондзь // Военно-медицинский журнал. 2003. - №6. - С.59-61.

92. Насыбуллина Г.М. Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет: метод, рек. // Г.М.Насыбуллина, Н.О.Кочева Екатеринбург, 2001. - 83 с.

93. Негашева М.А. Разработка нормативов физического развития юношей и девушек 17-18 лет / М.А.Негашева, В.П. Михайленко, В.М.Корнилова // Педиатрия 2007. - №1. - С.68-73.

94. Недоношенные дети в детстве и отрочестве / А.А.Баранов, А.Ю.Альбицкий,

95. C.А.Волгина и др.. М.: «Информпресс-94», 2001. - 190с.

96. Нефедовская J1.B. Состояние и проблемы здоровья студенческой молодежи / JI.B. Нефедовская ; под ред. В.Ю.Альбицкого. М.: Литтерра, 2007. - 192с.

97. Новоженов В.Г. Пищевые смеси в комплексной реабилитации молодых мужчин с конституционально обусловленным дефицитом массы тела / В.Г .Новоженов, В.М.Луфт, В.М.Русейкин и др. // Вопросы питания 2002,-№3. - С.15-19.

98. Новые подходы к мониторингу здоровья школьников / А.Г.Румянцев, Д.Д.Панков, С.М.Чечельницкая и др. // Российский педиатрический журнал. -2004. №3. - С.4-7.

99. Новые подходы к совершенствованию организации профилактических осмотров, санитарно-гигиенического обучения и воспитания студентов подросткового возраста: информационное письмо / под ред. Л.Г. Розенфельд,- Челябинск, 2002. 25с.

100. О воинской обязанности и военной службе : Федеральный закон РФ №53 от 28 марта 1998 г. М., 1998. - 34с.

101. О введении в действие территориального стандарта «Организация гигиенического воспитания населения по вопросам профилактики йоддефицитных заболеваний» : приказ Минздрава Свердловской области 2006. — Екатеринбург, 2006. 2с.

102. О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям : приказ Минздрава Российской Федерации №151 от 7 мая 1998 г. М., 1998. - 250с.

103. О комплексной оценке состояния здоровья детей : Приказ Минздрава РФ №621 от 30 декабря 2003 г. М., 2004. - 25с.

104. О концепции «Сбережения населения Свердловской области на период до 2015 года» : Постановление Правительства Свердловской области №393-ПП от 6 июня 2001 г. Екатеринбург, 2001. - 43с.

105. О медицинском обеспечении допризывно-призывной молодежи г. Москвы: приказ Правительства Москвы (комитет здравоохранения) №180 от 3 апреля 2002 г. М., 2002. - 67с.

106. О первоочередных мероприятиях по профилактике заболеваемости детского населения страны : Постановление Гл. гос. санитар, врача РФ №6 от 16 февраля 2005.- М., 2005 2с.

107. О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу: приказ Минздравсоцразвития РФ №584 от 4 августа 2006 г. -М., 2006. -Зс.

108. О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в вооруженных силах Российской Федерации: приказ Министерства обороны РФ №200 от 20 августа 2003 г. М., 2003. - 88с.

109. О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году: приказ Министерства здравоохранения РФ №81 от 15 марта. 2002. М., 2002. - 7с.

110. О программе демографического развития Свердловской области на период до 2025 года («Уральская семья»): Постановление Правительства Свердловской области №830-ПП от 27 августа 2007. Екатеринбург, 2007. - 246с.

111. О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2007 году: гос. доклад. -М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008 / Режим доступа на: http://www.rospotrebnadzor.rU/files/documents/doclad/2125 .pdf.

112. О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях : приказ Министерства образования и Министерства здравоохранения РФ №186/272 от 20 июня 1992. -М., 1992. 15с.

113. О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста : приказ Министерства здравоохранения РФ №154 от 5 мая 1999. М,, 1999. - Зс.

114. О совершенствовании оказания медицинской помощи детям подросткового возраста 15-18 лет : приказ Департамента здравоохранения Свердловской области №549-п от 19 октября 1999 г. Екатеринбург, 1999. - 5с.

115. О состоянии заболеваемости, обусловленной дефицитом микронутриентов : письмо Роспотребнадзора № 01/12925-8-32 от 12 августа 2008 г. М., 2008. - 5с.

116. О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек : приказ Министерства здравоохранения РФ №371 от 16 октября. 2001.-М., 2001.- 8с.

117. О Федеральной целевой программе «Дети России» на 2007-2010 годы : Постановление Правительства РФ №172 от 21 марта 2007. М., 2007. - 117с.

118. Об обороне : Федеральный закон РФ №61 от 31 мая 1996. М., 1996. - 80с.

119. Об организации деятельности врача-педиатра участкового : приказ Мин-здравсоцразвития РФ №28 от 18 января 2007 г. М., 2007. - 4с.

120. Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан РФ к военной службе: приказ Министерства обороны и Министерства здравоохранения РФ №240/168 от 3 мая 2001 г. М., 2001. - 62с.

121. Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов : приказ Минздрава РФ №60 от 14 марта 1995 г. М., 1995. - 60с.

122. Об утверждении карты диспансеризации ребенка : Приказ Минздрава РФ №310 от 9 декабря 2004 г. -М., 2004. 9с.

123. Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» : приказ Минздрава РФ №241 от 3 июля 2000 г. М., 2000. - 23с.

124. Об утверждении концепции демографической политики РФ на период до 2025 года : Указ Президента РФ №1351 от 9 октября 2007 г. М., 2007. - Юс.

125. Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе : Постановление Правительства РФ №123 от 25 февраля 2003 г. М., 2003. - 144с.

126. Об утверждении положения о подготовке граждан Российской Федерации к военной службе : Постановление Правительства РФ №1441 от 31 декабря 1999 г.-М., 2000.-8с.

127. Об утверждении порядка организации первичной медико-санитарной помощи : приказ Минздравсоцразвития РФ №487 от 29 июля 2005 г. М., 2005. - Зс.

128. Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники : приказ Минздравсоцразвития РФ №56 от 23 января 2007 г.-М., 2007.- 7с.

129. Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, к военной службе : приказ Минздрава Свердловской области №678 от 4 октября 2004 г. Екатеринбург, 2004. - 32с.

130. Опыт обучения учителей и руководителей средних общеобразовательных учреждений в области здоровья с использованием информационных технологий / А.С.Гончарова, Г.М.Насыбуллина, Л.Л.Липанова и др. // Уральский медицинский журнал.-2007,- №11(39). -С.43-48.

131. Особенности антропометрических показателей детей старшего школьного возраста г. Челябинск / А.Н. Узунова, О.В. Лопатина, С.В. Неряхина и др. // Педиатрия. 2004. - №4. - С.80-82.

132. Особенности заболеваемости московских школьников за последние 50 лет / Л.М. Сухарева, И.К.Рапопорт, Л.Ф. Бережков и др. // Гигиена и санитария. 2009. -№2.-С.21-26.

133. Панков Д.Д. Состояние здоровья школьников выпускных классов / Д.ДПанков, Т.Б.Панкова//Российский педиатрический журнал. 2006. - №6. - С.10-12.

134. Панков Д.Д. Школьная медицина в педиатрической практике / Д.Д.Панков, И.А.Лешкевич, А.Г.Румянцев // Российский педиатрический журнал. 2006. - №6. - С.4-5.

135. Педиатрическая помощь юношам-подросткам при подготовке к военной службе / В.Н.Грошев, Н.В.Иванова, Н.В.Попова и др. // Здравоохранение РФ. -2001. -№5. -С.63.

136. Перечень профилактических и оздоровительных технологий, реализуемых в образовательных учреждениях. Инструкция по применению : пособие для врачей / В.Р. Кучма, Л.М.Сухарева, И.К.Рапопорт и др.. М., 2004. - 39с.

137. Перминов В.А. Научное обоснование организационно-методологических подходов в повышении уровня здоровья допризывников и призывников Томской области : автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33 / Перминов Вячеслав Анатольевич. М., 2008. - 20с.

138. Петров М.В. Здоровье молодежи призывного возраста и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Кировской области) : автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.33 / Петров Михаил Викторович. СПб., 2007. - 21с.

139. Поляков В.М. Состояние и пути совершенствования стоматологической помощи юношам допризывного и призывного возрастов (на примере крупного мегаполиса) : автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33 / Поляков Виктор Михайлович. М., 2007. - 26с.

140. Подростковая педиатрия : рук-во для врачей / под.ред. А.М.Чередниченко, А.П.Ястребова. Екатеринбург: УГМА, 2006. - 752с.

141. Положение об общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи : Постановление Правительства РФ № 916 от 29 декабря 2001 г. М., 2002. - Зс.

142. Послание Президента Российской Федерации Владимира Путина Федеральному собранию Российской Федерации. М., 2006. - Юс.

143. Проект FRESH / Режим доступа на: http://fresh.unesco.ru

144. Прохоров Н.И. Медико-социальная, демографическая и гигиеническая характеристика состояния здоровья подростков допризывников и призывников / Н.И.Прохоров, В.В. Палкин // Гигиена и санитария. 2005. - №4. - С.43-46.

145. Путин В.В. Приоритетное финансирование национальных проектов будет обеспечено / Режим доступа на http: // www.rost.ru.

146. Разработка общего инструментария для опросов о состоянии здоровья / Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения М. : «Права человека», 2005. — 192с.

147. Рапопорт И.К. Оценка динамики заболеваемости школьников по результатам профилактических осмотров / И.К.Рапопорт // Гигиена и санитария. — 2005. №6. - С.48-50.

148. Рапопорт И.К. К вопросу о функциональных обязанностях школьного врача / И.К.Рапопорт // Материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины. М., 2008. - С. 147.

149. Расмамбетов Р.Г. Научное обоснование путей оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов: автореф.дис. . .канд.мед.наук: 14.00.33 / Расмамбетов Рустам Гумарбекович. СПб., 2007. - 18с.

150. Рахманова Р.С. О мерах по совершенствованию медицинской помощи подросткам / Р.С.Рахманова, К.Р.Генрих // Здравоохранение РФ. -2000. №3. - С.71-72.

151. Рахманов Р.С. Оценка физического развития подростков призывного возраста и военнослужащих / Р.С.Рахманов, А.В.Колчин, Д.К.Божатков // Гигиена и санитария. 2006. - №3. - С.54-56.

152. Рациональное питание. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ : метод, рек. / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. MP 2.3.1.19150 -04.-М., 2004.

153. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Ребро-ва. М.: Медиа Сфера, 2002. - 312с.

154. Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов для питания детей 711 и 11-18 лет : методические указания № 0100/8604-07-34 утв. Роспотребнад-зором РФ 2008. М., 2008.

155. Роль и место детских медицинских учреждений в медицинском обеспечении подготовки юношей к военной службе / В.Н.Ядчук, В.Д.Токарев, О.С.Работкин и др. // Военно-медицинский журнал. 2003. - №8. - С.4-8.

156. Рост и развитие ребенка / В.В.Юрьев, А.С.Симаходский, Н.Н.Воронович и др.. Изд. 2-е, перераб. и доп. - СПб: Питер, 2003. - 272с.

157. Румянцев А.Г. Актуальные проблемы подростковой медицины / А.Г.Румянцев, Д.Д.Панков. М., 2002. - 376с.

158. Сауткин М.Ф. Материалы многолетних исследований физического развития школьников /М.Ф.Сауткин, Г.И.Стунеева// Здравоохранение РФ. -2005. №1. - С.55-57.

159. Сахарова И.Н. Физическое развитие часто болеющих детей / И.Н.Сахарова, Г.Н.Атрощенко // Гигиена и санитария. 2006. - №6. - С.54-56.

160. Скоблина Н.А. Об информативности методик оценки показателей физического развития детей и подростков при популяционных исследованиях / Н.А.Скоблина // Материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины. -М., 2008. С. 159.

161. Скурихин И.М. Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания : справочник / И.М. Скурихин, В.А. Тутельян. М.: ДеЛи, 2008. - 276с.

162. Смирнов В.В. Выступление начальника ГОМУ ГШ ВС РФ генерал-полковника В.В.Смирнова на пресс-конференции по вопросам призыва граждан на военную службу осенью 2007 г. / Режим доступа на http://www.mil.ru/849/1046/1052/31469/index.shtml

163. Смолянский Б. Л. Диетология : новейший справочник для врачей / Б.Л.Смолянский, В.Г.Лифляндский. СПб.: Сова; М.: Изд. ЭКСМО, 2003. - 816с.

164. Соботка Л. Основы клинического питания : материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания / Л.Соботка ; под ред. Л.Соботка. Петрозаводск: Интеллект, 2003. - 416с.

165. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин и др.. М.: Медицина, 2007. - 360с.

166. Сорокина Т.Г. История медицины : учеб. пособие / Т.Г. Сорокина. М.: Академия, 2006. - 560с.

167. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности / А.А.Баранов, Л.А.Щеплягина, А.Г.Ильин и др. // Российский педиатрический журнал. 2005. - №2. - С.4-8.

168. Состояние здоровья и физическая активность современных подростков / Л.М.Сухарева, И.К.Рапопорт, И.В.Звездина и др. // Гигиена и санитария. -2002. -№3. С.52-55.

169. Специфика подготовки юношей к военной службе / В.Н.Ядчук, Л.П.Чичерин, О.С.Работкин и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - №6. - С.23-25.

170. Сравнительная оценка здоровья детей по результатам медицинских осмотров и опросов / Т.М.Максимова, В.Б.Белов, Н.П.Лушкина и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №4. - С.9-13.

171. Трушкин А.Г. Комплексная оценка физического развития детей и подростков г. Ростова-на-Дону / А.Г.Трушкин //Валеология. 2000. - №1. - С.61-72.

172. Тутельян В.А. Руководство по детскому питанию / В.А. Тутельян, И.А Конь. — М.: МИА, 2004. 662с.

173. Укрепление здоровья обучающихся через образование / Г.М.Насыбуллина, Л.Л.Липанова, Е.А.Самойлова и др. // Урал. мед. журн. — 2008.-№8(48).-С. 104-113.

174. Физическая активность подростков / Е.К.Пагава, П.-А.Мишо, А.Жанин и др. // Гигиена и санитария. 2006. - №6. - С.65-68.

175. Физическое развитие школьников Нижнего Новгорода / А.В.Леонов, Н.А.Матвеева, Ю.Г.Кузьмичева и др. // Российский педиатрический журнал. -2004. -№3. С.10-14.

176. Формирование здорового образа жизни российских подростков: учеб,-метод. пособие / под ред. Л.В. Баль, С.В.Барканова. М. : Гуманит.изд.центр ВЛАДОС, 2003.- 192 с.

177. Формирование хронических заболеваний у подростков / О.П.Голева, Н.А.Закоркина, В.Г.Лопушанский и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №6. - С. 16-19.

178. Хан В.В. Состояние здоровья и качество жизни подростков, допризывников и призывников Краснодарского края / В.В.Хан // Военно-медицинский журнал. 2005. - №3. - С.66.

179. Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / И.Е.Хорошилов. СПб., 2000. - 376с.

180. Хорошилов И.Е. Недостаточное питание у пациента: диагностика и лечение/И.Е.Хорошилов // Лечащий врач. 2003. - №6. - С.31-36.

181. Чернова Е.Г. Выявление факторов риска и принципы профилактики недостаточности питания у детей подросткового возраста 15-17 лет г. Чебоксары Чувашской республики : автореф.дис. .канд.мед.наук: 14.00.09 / Чернова Елена Геннадьевна. М., 2007. - 24с.

182. Чичерин Л.П. К вопросу о реформировании педиатрической службы / Л.П.Чичерин, И.А.Лешкевич, Е.В.Михальская // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №3. - С.21-29.

183. Шевчук В.В. Подходы к экспертизе эндокринных нарушений у призывников / В.В.Шевчук // Здравоохранение. 2005. - №3. — С.31-36.

184. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н.Шиган. — М.: Медицина, 1986. 208с.

185. Шилова В.М. Медицинское обеспечение юношей призывного и допризывного возраста / В.М.Шипова, Т.Ф.Коровяк//Здравоохранение. -2001. №1. - С. 17-25.

186. Щепин О.П. Здоровье и физическое развитие детей в России в 1985-2000 гг. / ОПЩепин, Е.А.Тишук // Российский педиатрический журнал. 2004. - №1. - С.47-49.

187. Экспертная оценка состояния физического развития граждан с недостаточностью питания, исполняющих воинскую обязанность : метод, указ. Минздрава и Минобороны Российской Федерации. -М., 1998. 29с.

188. ЮНИСЕФ Жизненноважные факты: проблема информирования общественности / ЮНИСЕФ/ВОЗ/ЮНФПА. 3-е изд. - Нью-Йорк: ЮНИСЕФ. - 2002. - 8с.

189. ЮНИСЕФ. Анализ положения детей в Российской Федерации. М. 2007 С. 40 / Режим доступа на: http://www.imicef.org/mssia/ru/rurusituation-analysis170907.pdf

190. Ядчук В.Н. Концепция организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе и пути ее реализации: автореф.дис. . .д-ра.мед.наук: 14.00.33 / .Ядчук Василий Николаевич. М., 2004. - 48с.

191. Ядчук В.Н. Медицинское обеспечение подготовки граждан к военной службе / В.Н. Ядчук, А.Н.Клепиков, О.С.Работкин // Военно-медицинский журнал. 2003. - №6. - С.20-24.

192. Яковлева В.Я. Факторы анте- и постнатального риска развития конституционально обусловленной недостаточности питания и стоматологических болезней у юношей / В.Я.Яковлева // Военно-медицинский журнал. 2005. - №8. - С.99-100.

193. Яковлева В.Я. Витаминный статус у юношей с конституционально обусловленной недостаточностью питания / В.Я.Яковлева // Военно-медицинский журнал. 2005. - №3. - С.53.

194. Ямпольская Ю.А. Региональное разнообразие и стандартизованная оценка физического развития детей и подростков / Ю.А. Ямпольская // Педиатрия.-2005. №6. - С.73-76.

195. Ямпольская Ю.А. Физическое развитие школьников Москвы в последнее десятилетие / Ю.А. Ямпольская // Гигиена и санитария. 2000. - №1. - С.65-68.

196. Aboderin I. Life Course on Coronary Heart Disease, Stroke and Diabetes: Key Issues and Implications for Police and Research / I.Aboderin, A.Kalache, Y.Ben-Shlomo. Geneva: World Health Organization, 2002 (document WHO/NMH/NHP/02.1).

197. Alisson S.P. Malnutrition, disease and outcome // Nutrition. 2000. - 16:590

198. Bateson P. Fetal experience and good adult design / P.Bateson // International Journal of Epidemiology. 2001. - Vol.30. - P.928-934.

199. Bodzsar E. and C. Susanne (Eds.) Secular Growth Changes in Europe. Budapest: Eotvos University Press, 1998. 381 p.

200. Bogin B.A. Patterns of Human Growth. 2nd ed. - Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1999.-455 p.

201. Butte N. Evaluation of feasibility of international growth standards for school-aged children and adolescents / N.Butte, G.Garza, M.De Onis // The journal of nutritional. 2007. - Vol.137. - P.153-157.

202. Centers for Disease Control and Prevention. The Guide to Community Preventive Services. 2003 / Режим доступа на: http://www.thecommunityguide.org/pa/default.htm

203. Cohen M.N. The emergence of health and social inequalities in archeological records // Human Biology and Social Inequality / Ed. S.S.Strickland and P.S.Shetty. ■— Cambridge: Cambridge University Press, 1998. — P. 249-271.

204. Cole T.J., Flegal K.M., Nichols D., Jackson A.A. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey // BMJ.-2007 / Режим доступа на: http://bmj.com/cgi/content/335/7612/194

205. Cole T.J. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey / T.J.Cole, M.C. Bellizzi, K.M. Flegal // BMJ. -2000.-Vol.320.-P. 1-6.

206. Cook S. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994 / S.Cook, M.Weitzman, W.H. Dietz // Arch Pediatric Adolescent Medicine. 2003.

207. Darnton-Hill I. A life course approach to diet, nutrition and the prevent of chronic diseases / I.Darnton-Hill, C.Nishida // Public Health Nutrition. 2004. - Vol.7. - P. 101-121.

208. De Onis M. Times for a New Growth Reference / M. De Onis, C. Garza, J.-P. Habicht // Pediatrics. 1997. - Vol.100, №5. - P.8-9.

209. De Onis M. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents / M. De Onis, W.A.Onyango, E.Borghi, A. Siyam, C.Nishida, J.Siekman // Builletin WHO. 2007. - Vol.85, №9. - P.649-732.

210. Dunger D.B., Effects of obesity on growth and puberty / D.B.Dunger, M. Lynn Ahmed, K.K. Ong // Best Practice Res Clinical Endocrinology Metabolic.-2005. Vol.19, №9. - P.375-390.

211. Demography of adolescent health care delivery and training in Europe / O.Ercan, E.Erginoz, J.Janda, P.Kabisek, A.Rubino, O.Ilter // European journal of pediatrics. 2008. - №6. - P.41-47.

212. De Poel E. Socioeconomic inequality in malnutrition in developing countries / E. De Poel, A. Hosseinpoor, N. Speybroeck, T. Van Outri, J.Vega // Bulletin of the World Health Organization. 2008. - Vol.86, №4. - P.282-289.

213. Dietz W.H., Robinson T.N. Use of the body mass index (BMI) as a measure of overweight in children and adolescents / W.H. Dietz, T.N. Robinson // Journal Pediatric. 2001. - Vol.132, №2. - P.191-194.

214. Fomom S.J. Body composition of reference children from birth to age 10 years / S.J. Fomom, F.Haschke, E.E. Ziegler // American Journal Clinical Nutrition. -2002. Vol.35, №5. - P.l 169-117.5

215. Garza C. A new international growth reference for young children / C. Garza, M. De Onis // American Journal of Clinical Nutrition. 1999. - Vol.70. - P. 169-172.

216. Goulet O. Nutritional support in malnourished pediatric patients / O.Goulet // Bailliers Clin Gastroenterol. 1998. - 12(4). - P. 843-871.

217. Hack M. Growth of very low birth weight infants to age 20 years / M.Hack, M.Schluchter,L.Cartar, M.Rahman//Pediatrics.-2003. Vol.ll2,№7.- P.8-30.

218. Hajnis K. Body height, weight and BMI in the Czech and Slovak populations / K.Hajnis, R. Petrasek // Homo. — 1999. — Vol.50/2. — P. 163-182.

219. Harding JE The nutritional basis of the fetal origins of adult disease / JE Harding //International Journal of Epidemiology. 2001. - Vol.30. - P.15-23.

220. Harding S. Cohort profile: The DASH (Determinants of Adolescent Social well-being and Health) Study, an ethnically diverse cohort / S.Harding, M.Whitrow, M.Maynard, A.Teyhan // International Journal of Epidemiology. 2007. - №4. - P. 1-5.

221. Hoppa R.D. Human Growth in the Past. Studies from Bones and Teeth / R.D.Hoppa, C.M. FitzGerald. — Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1999. — 315 p.

222. Himes HJ. Agreement among anthropometric indicators identifying the fattest adolescents / HJ.Himes // International Journal of Obesity. 1999. - Vol.23, №2. - P. 18-21.

223. Hulanicka B. Acceleration of menarcheal age of girls from dysfunctional families /B.Hulanicka//J. Reproductive and Infant Psychology. 1999. - Vol.17. - P.l 19-132.

224. International statistical classification of diseases and related health problems 10th revision ICD-10 / режим доступа на http://who.int/classifications/apps/icd/icdlOonline

225. Ismael N.F. Study and growth in prepubertal asthmatics / N.F.Ismael, S.M. Aly, M.O.Abdu//Indian journal of pediatrics. 2006. - Vol.73(12). - P.41-45.

226. Ibrahim S.A.Nutritional stunting in Egypt: which nutrient is responsible? / S.A. Ibrahim, A. Abd El Maksound, M.F. Nassar // Easten Mediterranean Health Journal. 2002. - Vol.8. - P.22-31.

227. Kautiainen S. Secular trends in overweight and obesity among Finnish adolescents in 1977-1999 / S. Kautiainen, A.Rimpela, A.Vicat, S.M.Virtanen // International Journal of Obesity. 2002. - Vol.26. - P.44-52.

228. Kramer MS. Association between restricted fetal growth and adult chronic disease: it is causal? It is important? / MS.Kramer // American Journal of Epidemiology. 2000. - Vol.152, №7. - P.605-613 .

229. Krishnaswamy K., Naidu A.N., Prasad M.P., Reddy G.A. Fetal malnutrition and adult chronic disease //Nutr Rev. 2002. - 60p.

230. Kuczmarski R.J. 2000 CDC Growth Charts for the United States: methods and development / R.J. Kuczmarski, C.L.Ogden, S.S. Guo // Vital Health Stat. 2002. -Vol.246, №11.-P.171-190.

231. Lusky A. Relationship between morbidity and extreme values of body mass index in adolescents / A.Lusky, V.Barrel, J.Kaplan, M.Wiener // International Journal of Epidemiology. 1996. - Vol.25, №4. - P. 829-834.

232. Mayrand L.M.Childhood body composition in relation to body mass index / L.M.Mayrand, W.Wisemandle, A.F. Roche, W.C. Chumlea, S.S.Guo // Pediatrics. -2001. Vol.107, №2. - P.344-350.

233. Marmot M. Aetiology of coronary heart disease. Fetal and infant growth and socioeconomic factors in adult life may act together / M. Marmot // British Medical Journal. 2001. - Vol.323. - P.1261-1263.

234. Meier R. Prevalence of malnutrition / R. Meier // Basics of clinical nutrition. Prague: Galen, 1999. P. 10-21.

235. Mi J. Effects of infant birthweight and maternal body mass index in pregnancy on components on the insulin resistence syndrome in China / J.Mi, C.Osmond, CE Stein // Annals of Internal Medicine. 2000. - Vol.132. -P.253-360.

236. Okasha M. Determinants of adolescent blood pressure: findings from the Glasgow University Student Cohort / M.Okasha, P.McCarron, J.McEwen // Journal of Human Hypertension. 2000. - Vol.14. - P.l 17-124.

237. Popcin BM The shift in stages of the nutritional transition in the developing world differs from past experiences! / BM Popcin // Public Health Nutrition. 2002. №5. - P.205-229.

238. Popcin BM. Trends in diet, nutritional status, and diet-related noncommunicable diseases in China and India: the economic costs of the transition / BM Popcin, S. Horton, S. Ют, A. Maxal, J. Shuigao // Nutrition Reviews. 2001. - Vol.59. - P. 379-390.

239. Prista A. Antropometric indicators of nutrional status: implications for fitness, activity, and health in school-age children and adolescents from Maputo,

240. Mozambique / A.Prista, J.Maia, A.Damasceno, G.Beunen // American Journal of Clinical Nutrition. 2003. - Vol.77. - P.952-959.

241. Ramakrishan U.Role of intergeneratrional effects of linear growth / U.Ramakrishan, R.Martorell // Journal of Nutrition. 1998. - Vol.129.

242. Rogol D.A. Growth and pubertal development in children and adolescents: effects of diet and physical activity / D.A.Rogol, Clark P.A., Roemmich J.N. // The American journal of clinical nutrition. 2000. - №72. - P.521-528.

243. Terry MB, Susser E. Commentary: the impact of fetal and infant exposures along the life course / MB Terry, E.Susser // International Journal of Epidemiology. -2001. Vol.30. -P.95-101.

244. Toth G.A. Secular changes of body measurements in Hungary / G.A.Toth, O.G.Eiben // Humanobiologia Budapestinensis, 28. Budapest. - 2004. - 76 p.

245. UNISEF The State of the World's Children // UNISEF Oxford and New-York: Oxford University Press, 2001. 116 p.

246. Vignerova J. Growth and development of school children / J. Vignerova, P.Blaha, J.Kobzova, L.Krejcovsky, M.Paulova, J.Riedlova // Cent. Eur. J. Publ. Health. — 2000. — Vol.8, No.l. — P.21-23.

247. Voss L.D. The measurement of human growth: A historical review. Perspectives of Human Growth. Eds. Parasmani Dasgupta and R. Hauspie. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers. 2001. - P. 3-15.

248. Walker S. Child development: risk factors for adverse outcome in developing countries / S. Walker, T.D.Watchs, G.Wasserman // 2007 /Режим доступа на http://www.thelancet.com. Vol.369.

249. Wang Y. Trends of obesity and underweight in older children and adolescents in the United States, Brazil, China, and Russia / Y.Wang, C.Monteiro, B.M. Popkin // American Journal of Clinical Nutrition. — 2002. — Vol.75, No.6. — P.971-977.

250. Woodruff BA. Anthropometric assessment of nutritional status in adolescent populations in humanitarian emergencies / BA. Woodruff, A. Duffield // Eur J.Clinical nutrition. 2002. - Vol.56(11). P. 1108-1126.

251. World Health Organization. UNISEF joint health and nutrition strategy for 2006-2015 // World Health Organization. 2006. - 28p.

252. World Health Organization. Growth reference data for 5-19 years. 2007 / Режим доступа на: http://www.who.int/growthref/en

253. World Health Organization. Multicentre Growth Reference Study Groupe. WHO child growth standards based on length/height, weight and age / Acta Paediatr.-2006.-Vol. 450. -P.76-85.

254. World Health Organization. A critical link Interventions for physical growth and psychological development. A Review // Department of Child and Adolescent Health and Development. World Health Organization. - 2005. - 65p.

255. World Health Organization. Adolescent Nutrition: A Review of the Situation in Selected South-East Asian Countries. Geneva: World Health Organization. March, 2006. - 96p.

256. World Health Organization. Food and nutrition police for schools. A tool for the development of school nutrition programmes in the European region // Copenhagen: World Health Organization. 2006. - 66p.

257. World Health Organization. Status report on the European Commission's work in the field of nutrition in Europe // World Health Organization. 2003. - 37p.

258. World Health Organization. Healthy eating habits and physical activity levels among adolescents // World Health Organization. 2006. - 148p.

259. World Health Organization. Expert Committee. Physical Status, the Use and Interpretation of Anthropometry // Geneva, Switzerland: World Health Organization. 1995. - 31 lp.

260. World Health Organization. Research Issues in Sexual and Reproductive Health for Low- and Middle-Income Countries. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007: Chapter 2. 1-63.

261. World Health Organization. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization. - 2002. - 50p.

262. World Health Organization. Programming of Chronic Disease by Impaired Fetal Nutrition: Evidence and Implications for Research and Intervention Strategies. Geneva: World Health Organization, 2002. (documents WHO/NHD/02.3 and WHO/NHP/02.1).

263. World Health Organization. Diet, Nutrition and Prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Exspert Consultation. WHO Technical Report Series №. 916. Geneva: World Health Organization, 2003.

264. World Health Organization Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers / World Health Organization. 1999.- 68p.

265. World Health Organization Marketing of food and non-alcoholic beverages to children: report / World Health Organization. 2006. - 46p.