Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование оптимизации физиотерапевтической помощи в центрах реабилитации

На правах рукописи

КРОПАЧЕВА

Олеся Сергеевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕНТРАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005008702

12 янв тг

Санкт-Петербург - 2011

005008702

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кувакнн Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Лучкевич Владимир Станиславович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « » 2012 г. в ^^""часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.12 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « 2011 года

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Повышение качества медицинской помощи является одной из приоритетных задач развития отечественного здравоохранения. В последние годы в структуре медицинской помощи были выделены самостоятельные подвиды специализированной помощи - медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, которые позволяют быстро возвратить пациентов к активной профессиональной деятельности (ст.34,40 Федерального закона №323-ФЗ, 2011). При этом восстановление и компенсацию функций организма, нарушенных в связи с последствиями травм, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление прогрессирования заболеваний (вторичная профилактика) и предупреждение инвалидизации в санаторно-курортном учреждении рассматривают в качестве одного из этапов медицинской реабилитации. Такие программы успешно реализуются как в санаторно-курортных организациях так и в центрах реабилитации (Постановление Правительства РФ №286,2006).

Сегодня концептуальной основой мировой реабилитологии является Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья - ICF (ICF WHO, 2001). В соответствии с ней структура реабилитационной программы (перечень лечебных мероприятий каждого этапа) определяется преимущественно степенью нарушения функций больного, профилем лечебного учреждения и наличием показаний к применению лечебных физических факторов (White Book., 2007). При этом состояние необратимого нарушения функции и особенно инвалидности у пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве, существенно ограничивающих их способность вести активный образ жизни и профессиональную деятельность, требуют индивидуальных подходов к формированию программ медицинской реабилитации таких больных (Уйба В.В., 2007). Между тем стандарты медицинской помощи и порядки ее оказания пациентам с профессиональными заболеваниями не разработаны до настоящего времени.

Ведущая роль физических факторов в программах медицинской реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве обусловлена тем, что они влияют на системы регуляции функций пациента и способны действовать как на отдельные органы и ткани, так и активировать функции целостного организма (Оранский И.Е. с соавт., 2001). Удельный вес лечебных физических факторов на этапе коррекции нарушений структуры пораженного органа (лечения пациента) в общем объеме лечебных мероприятий составляет 10—20 %. Он существенно возрастает в период активного восстановления работоспособности, когда решена задача сохранения жизни и функций пораженных органов, и достигает 80% на заключительном санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации (Пономаренко Г.Н., 2008).

Опыт научно обоснованной организации физиотерапевтической помощи на разных этапах медицинской реабилитации работников промышленных предприятий (Харе-бава И.М., 2004; Атьков О.Ю., 2008; Бесько В. А., Капустина Е.Ю., 2008; Александрова М.С., Куковякин С.А., 2009; Гребенникова Т.Г., 2011) свидетельствует о ее высокой эффективности. Между тем роль лечебных физических факторов в программах медицинской реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве на санаторно-курортном этапе сегодня не изучена и нуждается в строгом научном анализе.

Повышение эффективности физиотерапевтической помощи невозможно без современной аппаратуры для выполнения процедур (Кончугова Т.В., Миненков А.А., 2011). Однако задача оптимизации выбора физиотерапевтических аппаратов для обеспечения эффективных программ реабилитации даже не поставлена, а теоретические исследования по разработке методологии оценки качества и выбора конкурентоспособных образцов отсутствуют, что не позволяет обеспечить адекватную материально-техническую под держку физиотерапевтической помощи.

Известно, что ведущим звеном реализации программ физиотерапевтической помощи является средний медицинский персонал, количество которого в физиотерапевтических подразделениях превышает число врачей в 4-5 раз (Лучкевич B.C. с соавт., 2001; Шоферова С.Д., 2001). Именно медицинские сестры обеспечивают качественное выполнение физиотерапевтических процедур и постоянное наблюдение за состоянием больных, что определяет конечный положительный результат медицинской реабилитации (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 541н, 2010). Многогранность работы медицинских сестер определяет, в конечном итоге, особенности контроля и оценки качества их деятельности (Анохина Ю.В., 2004). Отсутствие исследований по оценке управления качеством деятельности медицинских сестер по физиотерапии и лечебному массажу негативно сказывается на качестве реабилитационного процесса в целом и определяет необходимость разработки ее методологии и системы управления.

Анализ основных показателей и обоснование системы физиотерапевтической помощи в системе санаторно-курортной реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве играют ведущую роль в совершенствовании медицинской помощи и организации медицинской службы промышленных предприятий. Разработка организационных аспектов реабилитации пациентов-инвалидов с профессиональной патологией, новых форм специализированной помощи, основанных на оценке ее объема, адекватной организационно-штатной структуры, оптимизации материально-технического оснащения и управления качеством сестринской помощи являются актуальными задачами управления здравоохранением в новых экономических условиях, которые лежат в русле ряда направлений научных исследований современного общественного здоровья и здравоохранения.

Научный анализ и внедрение инновационных технологий медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения являются одним из перспективных направлений развития отечественной медицины, определенных Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2020 года, а оптимизация санаторно-курортной реабилитации работников с профессиональными заболеваниями и инвалидов является одной из приоритетных задач Федеральной целевой программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.», научной программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы» и предусмотрена Федеральным законом № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (1995). Разработка методологии оценки деятельности среднего медицинского персонала является одним из разделов Отраслевой программы «Развитие сестринского дела в Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2009-2014 гг.)».

Цель исследования: научное обоснование новых организационных форм физиотерапевтической помощи больным с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве в центрах реабилитации.

Задачи исследования

1. Оценить заболеваемость, потребность в коечном фонде и физиотерапевтической помощи пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве на этапе санаторно-курортной реабилитации.

2. Проанализировать объем и структуру физиотерапевтической помощи больным с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве.

3. Определить штатные нормативы и стандарт оснащения физиотерапевтических подразделений центра реабилитации больных с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве.

4. Научно обосновать систему управления качеством деятельности среднего медицинского персонала физиотерапевтических подразделений центров реабилитации.

5. Определить медицинскую эффективность физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве на этапе санаторно-курортной реабилитации.

Научная новизна. Разработаны новые организационные формы физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и травмами на производстве на основе оптимизации организационно-штатного и материально-технического обеспечения физиотерапевтических подразделений и повышения качества работы сестринского персонала, что позволяет реализовать новые высокоэффективные технологии санаторно-курортной реабилитации.

Определена потребность в физиотерапевтической помощи, которая максимальна у пациентов с профессиональными заболеваниями (93-98%) и последствиями травм на производстве (98%). Охват лечебными физическими факторами максимален у пациентов с последствиями травм и действия аэрозолей. В структуре программ физиотерапевтической помощи ведущую роль играют методы применения искусственных лечебных физических факторов (40%) и минеральных вод (21%).

Определены штатные нормативы для оказания физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве. На основании разработанной методологии выбора оптимальных образцов физиотерапевтической аппаратуры сформирован стандарт оснащения физиотерапевтических подразделений центров реабилитации, основу которого составляют аппараты-комбайны для низкочастотной электротерапии и низкочастотной магнитотерапии, аппараты СВЧ-терапии, инфракрасной лазеротерапии и ингаляционной терапии.

Научно апробирована система управления качеством деятельности сестринского персонала физиотерапевтических подразделений, включающая интегральную оценку ее структурного, процессуального и результативного компонентов, внедрение которой значимо повысило показатели качества сестринской деятельности и удовлетворенности пациентов.

Медицинская эффективность физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями в центрах реабилитации составляет 97,8100%, а с последствиями травм на производстве - 98,3%.

Практическая значимость. Научно обоснованные новые формы физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве могут быть эффективно использованы в центрах реабилитации и санаторно-курортных организациях. Разработка организационно-штатных и материально-технических аспектов санаторно-курортной реабилитации

представляет интерес для решения ряда актуальных научных задач общественного здоровья и организации здравоохранения.

Научно обоснованный алгоритм расчета штатных нормативов позволяет оптимизировать деятельность физиотерапевтических подразделений и значимо повысить эффективность санаторно-курортной реабилитации как одного из перспективных направлений развития медицинского обеспечения работающих граждан в современных моделях промышленного здравоохранения.

Предложенная система управления качеством сестринской деятельности в физиотерапевтических подразделениях центров реабилитации составляет основу дальнейшего совершенствования качества медицинской помощи работающему населению.

Обоснованы предложения по совершенствованию организации физиотерапевтических подразделений центров реабилитации - новая организационно-штатная структура и стандарт оснащения, система управления качеством сестринской деятельности, которые могут быть эффективно использованы при разработке руководящих документов по медицинскому обеспечению работников промышленных предприятий.

Личное участие автора в получении результатов. Автор провел оценку основных показателей физиотерапевтической помощи, обосновал новую организационно-штатную структуру физиотерапевтических подразделений, разработал методологию и организовал экспертную оценку оптимальных образцов физиотерапевтической аппаратуры, разработал критерии и оценил различные компоненты качества сестринской помощи, сформировал базу данных, провел анкетирование и анализ медицинской документации, статистическую обработку, обобщение и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Организация физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве в центрах реабилитации включает новую организационно-штатную структуру и стандарт оснащения физиотерапевтических подразделений, систему управления качеством деятельности сестринского персонала физиотерапевтических подразделений, реализующего эффективные технологии санаторно-курортной реабилитации.

2. Выбор оптимальных моделей физиотерапевтической аппаратуры по уровням качества и комплексным показателям конкурентоспособности позволяет обеспечить закупку оборудования, реализующего эффективные реабилитационные технологии.

3. Система управления качеством деятельности сестринского персонала физиотерапевтических подразделений центров реабилитации больных с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве включает интегральную оценку структурного, процессуального и результативного компонентов качества сестринской деятельности.

4. Медицинская эффективность физиотерапевтической помощи на этапе санаторно-курортной реабилитации составляет у больных с профессиональными заболеваниями 98,7-100%, травмами на производстве -98,3%.

Реализация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в научную и учебную работу кафедры общественного здоровья и здравоохранения Кировской государственной медицинской академии, кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры физических методов лечения и

спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс Центра реабилитации «Вятские Увалы» (г.Киров), санатория «Белые Ночи» (Санкт-Петербург), санатория «Голубая Горка» Мострансгаза.

Полученные данные использованы в разработке учебных пособий «Управление качеством медицинской помощи» (2010) и «Психологические аспекты проверки и подбора персонала» (2010).

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научном форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010); Международном научном конгрессе «Здравница-2010» (Москва, 2010), XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины АСВОМЕД» (г. Сочи, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Медико-социальное развитие сестринского дела. Исследовательская работа медицинских сестер» (Санкт-Петербург, 2010); VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (Москва, 2010); III Межрегиональной научно-практической конференции организаторов сестринского дела (г.Нижний Новгород, 2010), Всероссийской конференции «Организация и управление сестринской деятельностью» (г. Киров, 2010); V Международном Конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2011).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, четыре главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 46 таблицами. Список литературы включает 211 работ, из которых 183 принадлежат отечественным, а 28 - иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач выполнено комплексное исследование организации физиотерапевтической помощи на этапе санаторно-курортной реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве. Методическую основу исследования составил этапный принцип сбора, обработки и анализа полученных данных с последующим статистическим и медико-техническим обоснованием потребности,, объема, структуры, содержания и эффективности применения лечебных физических факторов у пациентов с профессиональными заболеваниями. Решение поставленных задач осуществляли в соответствии со структурно-логической схемой (табл.1).

Выполнение работы включало несколько этапов. На первом проводили ретроспективный анализ заболеваемости, потребности в коечном фонде, содержания, объёма, структуры физиотерапевтической помощи, а также медицинской эффективности 844 законченных случаев реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями. По результатам анализа была определена потребность в коечном фонде для реабилитации пациентов и их физиотерапевтической помощи, штатные нормативы,

разработана и реализована методология выбора оптимальных образцов аппаратов и система управления качеством деятельности сестринского персонала.

Таблица 1

Структурно-логическая схема исследования

Задачи исследования Материалы исследования Методы исследования

Оценить заболеваемость, потребность в коечном фоцце и физиотерапевтической помощи пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве на этапе санаторно-кугюптной пеабилитании Реестр застрахованных лиц с профессиональными заболеваниями ФСС Кировской области. Годовые отчеты Центра реабилитации «Вятские увалы». Аналитический, статистический (расчет средних величин показателей, сиг-мальных отклонений).

Проанализировать объем и структуру физиотерапевтической помощи больным с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве. Форма 044/у. Карга пациента, лечащегося в ФТО (ретроспективный анализ 844 карг, проспективный - 926 карт). Аналитический, статистический (расчет средних величин показателей).

Определить штатные нормативы и стандарт оснащения физиотерапевтических подразделений центра реабилитации больных с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на произ- Медицинские отчеты Центра реабилитации за 2007-2009 гг. Анкета экспертной оценки уровня качества и конкурентоспособности аппаратов (64 анкеты). Метод экспертных оценок, сгашсшческий (расчет средних величин показателей), разработка стандарта оснащения.

Научно обосновать систему управления качеством деятельности среднего медицинского персонала физиотерапевтических подразделений центров реабилитации. Медицинские отчеты Центра реабилитации за 2007-2009 гг. Карты оценки сестринской деятельности (1365 анкет), анкеты удовлетворенности (300 анкет), условий деятельности медсестео (240 анкет). Социологическое исследование, статистический (факторный БШОТ-анализ, расчет средних величин показателей), аналитический.

Определить медицинскую эффективность физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве на этапе санаторно-курортной реабилитации. Медицинские карты стационарных больных (п=1770). Медицинские отчеты Центра реабилитации за 20072009 гг. Форма 044/У Карта пациента, лечащегося в ФТО (п=1770). Критерии эффективности санаторно-куюпгной оеабилиташга. Статистический (расчет относительных и средних величин показателей, достоверности их различий).

На втором этапе после оптимизации организационно-штатного и материально-технического оснащения физиотерапевтических подразделений и внедрения системы управления качеством деятельности сестринского персонала был выполнен проспективный анализ 926 законченных случаев реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве.

На заключительном - третьем этапе - были апробированы научно обоснованные формы физиотерапевтической помощи - оценена ее медицинская эффективность и удовлетворенность качеством.

Базой исследования явилось ФГУ «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Вятские Увалы»»- медицинская организация, предназначенная для реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями, последствиями травм на производстве и трудовых увечий. Медицинскую деятельность Центр осуществляет на основании лицензии Росздравнадзора № 99-01-004881 от 29.07.2007 г. на 56 видов работ и услуг. В Центре развернуто 409 коек для реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве.

Программы реабилитации пострадавших (ПРП) продолжительностью 21 день (для спинальных больных -42 дня) были разработаны в соответствии со стандартами санаторно-курортной помощи (Приказы МЗ РФ №№208, 227, 2004). В их

состав входили методы применения природных и искусственных лечебных физических факторов.

Заболеваемость профессиональными заболеваниями на данной административной территории оценивали по данным реестра отделения Фонда социального страхования по Кировской области, отнесенных к численности населения данной территории (1400 тыс. жителей). Потребность в реабилитационных койках по общему количеству и по структуре профессиональной патологии определяли по отношению произведений уровня заболеваемости пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве и числа дней пребывания в Центре (21 или 42 сут) к среднему числу дней использования койки в году (340 сут) и процента отбора на койку от количества лиц с профессиональными заболеваниями из данной административной территории (80%).

Потребность в физиотерапевтической помощи рассчитывали по отношению числа пациентов с профессиональными заболеваниями данной группы к общему числу пациентов с конкретной нозологической формой. Охват физиотерапевтической помощью рассчитывали как отношение суммы числа пациентов с различными видами профессиональных заболеваний, которым была оказана физиотерапевтическая помощь, к общему числу пациентов с данными видами патологии, проходивших реабилитацию в Центре.

Объем использования отдельных физических методов лечения рассчитывали как отношение количества пациентов, у которых использовали данный физический метод лечения, к общему количеству пациентов по всем нозологическим формам, нуждавшимся в физиотерапевтической помощи. Рассчитывали также среднее количество процедур на одного больного.

Структуру физиотерапевтической помощи оценивали по удельному весу различных видов физических методов лечения, использованных для медицинской реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве в общей совокупности использованных методов лечения.

Штатные нормативы во врачах-физиотерапевтах для оказания полноценной физиотерапевтической помощи определяли по функции врачебной должности физиотерапевта (число рабочих дней в году х продолжительность рабочего дня х почасовая нагрузка х число консультаций одного пациента), которую соотносили с количеством поступивших на реабилитацию пациентов. Штатные нормативы в медицинских сестрах определяли как сумму отношений произведений количества больных с данной нозологической формой,_ среднего количества единиц при выполнении одной процедуры, числа процедур за курс лечения к норме нагрузки медицинской сестры.

Потребность в физиотерапевтических кабинах рассчитывали как сумму произведений количества больных, продолжительности одной процедуры, среднего количества процедур к произведению продолжительности работы физиотерапевтического кабинета и числа рабочих дней.

Стандарт оснащения определяли по отношению произведения коэффициента потребности, числа пациентов, нуждавшихся в данном физическом методе лечения, продолжительности одной процедуры к суммарному времени работы аппарата. Выбор оптимальных образцов физиотерапевтической аппаратуры осуществляли при помощи анкетной оценки 4-мя ведущими специалистами (экспертами)

уровня качества и конкурентоспособности аппаратов по 9 группам потребительских показателей качества, в соответствии с ГОСТ 15467-79, с последующей усредненной оценкой индивидуальных показателей качества аппарата (Голубенко Р.А., Умаров С.З., 2007, Моргунов А.П., 2007).

Для оценки структурного компонента качества деятельности сестринского персонала физиотерапевтических подразделений использовали SWOT-анализ внутренней среды Центра реабилитации. При экспертизе процессуального компонента сестринской помощи проводили ежемесячную оценку с использованием карты оценки сестринской деятельности (в 2007 г - 405 экспертиз, в 2008 г — 474, в 2009 г - 486). Для оценки результативного компонента качества сестринской помощи оценивали удовлетворенность пациентов сестринской помощью по результатам ежегодного анонимного анкетирования 100 больных. Итоговый показатель сестринской деятельности ИПСД рассчитывали по как среднее значение от показателей структурного, процессуального и результативного компонентов.

Научный анализ внедрения новых организационных форм физиотерапевтической помощи работникам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве проводили на основе интегральной оценки медицинской эффективности оказанной помощи до (группа сравнения) и после (группа наблюдения) внедрения оптимальных организационных форм по разработанным критериям (ГОСТ Р 52379-2005; АлександроваМ.С., 2007).

Статистический анализ полученных данных осуществляли при помощи методов вариационной статистики при помощи программного пакета Statistika 7.0 for Windows. Вычисляли средние величины и показатели вариативного распределения значений. Достоверность различий в связанных вариантах определяли при помощи параметрических критериев Стьюдента (р<0,05), а между группами выборок - по критерию %2 Пирсона.

Результаты исследования

Определение основных показателей физиотерапевтической помощи

Анализ организации физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями выполняли путем определения следующих основных показателей.

Заболеваемость. По результатам отчетов, представленных Фондом социального страхования Российской Федерации по Кировской области, в период 2007-2009 гг. среди количество жителей Кировской области с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве в 2007-2009 гт. составило 1678, 1720 и 1762 человека соответственно. С учетом численности населения данной административной территории, заболеваемость профессиональными заболеваниями и с травмами на производстве составила 1,198,1,238 и 1 Д39%о соответственно. Доля жителей данной территории в структуре направляемого в Центр реабилитации составляла в 2007 году 32,4%, в 2008 году-28,7%, в 2009 году-26,1%.

Потребность в реабилитационных конках. Максимальная потребность в реабилитационных койках установлена для пациентов с последствиями травм, отравлений и других причин, с заболеваниями, связанными с воздействием физических факторов и с заболеваниями, связанными с физическими перегрузками и перенапряжениями отдельных органов и систем - 185 коек при имеющихся 171. Потребность в койках была также значительна для пациентов с заболеваниями, связанными с воздействием физических факторов (82 койки при имею-

щихся 90), заболеваниями, связанными с физическими перегрузками и перенапряжениями отдельных органов и систем (62 койки при имеющихся 60) и вызванными воздействием промышленных аэрозолей (77 коек при имеющихся 40).

Потребность в физиотерапевтической помощи. Доля пациентов группы наблюдения с заболеваниями, связанными с воздействием физических факторов, нуждающихся в физиотерапевтической помощи, составила 93%, с заболеваниями, вызванными воздействием промышленных аэрозолей, - 98%, с заболеваниями, связанными с физическими перегрузками и перенапряжениями отдельных органов и систем, - 97%, с заболеваниями, вызванными воздействием химических факторов, - 93%, с аллергическими дерматитами и крапивницей - 90%, последствиями травм, отравлений и других воздействий внешних причин - 98%, а с прочими заболеваниями - 91%. Полученные данные значимо не отличались (р>0,05) от показателей группы сравнения.

Структура. В период 2007-2009 гг. в Центре прошли реабилитацию 4922, 5334 и 6530 пациентов соответственно. Наибольший удельный вес в структуре пациентов, направленных на санаторно-курортную реабилитацию, занимали пациенты с последствиями травм, отравлений и других воздействий внешних причин - (38,6- 39,5%), заболеваниями, вызванными воздействием промышленных аэрозолей (18,5-22,1%) и заболеваниями, связанными с воздействием физических факторов (18,1-20,5%).

Объем. После внедрения программ медицинской реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями и травмами на производстве значимо увеличился общий охват пациентов различными видами физиотерапевтической помощи который в группе наблюдения составил 97% (в группе сравнения — 90%, р<0,05). Охват различными физическими методами лечения пациентов группы наблюдения (2009 г) и группы сравнения (2007-2008 гг.) представлен на рис.1.

Рис. 1. Охват физическими методами лечения в 2007-2009 гг. (%)

Внедрение разработанных программ физиотерапевтической помощи позволило увеличить количество процедур на одного больного с 34,5±5,6 в группе сравнения до 37,5±6,1 в группе наблюдения. При этом зарегистрировано достоверное различие количества процедур на одного пациента между группами наблюдения и сравнения пациентов с заболеваниями, связанными с физическими перегрузками и перенапряжениями отдельных органов и систем - с 31 ±4,0 до 40±6,2 (р<0,05), а также тенденция к нарастанию числа процедур у пациентов с заболеваниями, вызванными воздействием химических факторов (с 29,7±4,2 до 32,5±2,8) и у пациентов в ранний посттравматический период (с 30,1±3,1 до 33,5±4,0).

Структура. В структуре программ медицинской реабилитации физические методы лечения составили наибольшую долю - в 2007 году - 65,5%, в 2008 г. -

67,4%, в 2009 г. - 76,1%. При этом количество бальнеотерапевтических процедур в 2007 году составило 86 431; в 2008 году - 93185; в 2009 году - 96 125. Значительную часть из них составили минеральные ванны: в 2007 году - 59%, в 2008 году - 57%, в 2009 году - 56%. Наибольший удельный вес в структуре физиотерапевтической помощи пациентам групп наблюдения занимали методы применения искусственных лечебных физических факторов (40%), методы бальнеотерапии (21%), гидротерапии и лечебного массажа (по 15%) и пелоидотерапии (9%).

Штатные нормативы. Расчет штатных нормативов врачебного персонала, необходимого для оказания физиотерапевтической помощи, включал оценку функции врачебной должности, которая составила 1500 пациентов в год. Штатные нормативы медицинских сестер по физиотерапии и лечебному массажу, а также процедурных кабин представлены на рис. 2.

Рис. 2. Нормативы оптимальной потребности в силах и средствах для оказания физиотерапевтической помощи

Оснащенность и аппаратурная потребность физиотерапевтических подразделений

Анализ показателей охвата физиотерапевтической помощью показал, что при лечении пациентов с последствиями травм на производстве и профессиональными заболеваниями в Центре реабилитации применяли 31 метод, реализованный на 111 аппаратах. При лечении одного пациента использовали от 1 -го до 5-ти физических методов лечения.

Количество необходимого оборудования определяли из расчета числа пациентов, у которых были использованы конкретные лечебные физические методы, к числу пациентов, нуждающихся в их назначении, исходя из потребности в физиотерапевтической помощи. Рассчитывали коэффициенты потребности использованных методов, которые оказались максимальны для методов электрофореза, амплипульстера-пии, низкочастотной магнитотерапии, лазеротерапии, ингаляционной терапии, ультразвуковой терапии и бальнеотерапии.

С учетом неодинаковой степени потребности в различных физических методах лечения у больных различного профиля, количества используемых методов и курса лечения был выполнен расчет нуждаемости в аппаратурном оснащении физиотерапевтических подразделений.

Потребность в аппаратурном оснащении составила для аппаратов гальванизации и лекарственного электрофореза 8, диадинамотерапии - 2, амплипульстерапии - 6, электростимуляции - 1, электросонтерапии - 4, местной дарсонвализации - 2, УВЧ-терапии - 2, СВЧ- терапии - 3, низкочастотной магнитотерапии - 9, ультрафиолетового облучения -1, инфракрасной лазеротерапии - 5, ультразвуковой терапии - 2, ингаляционной терапии - 12. Следовательно, для оказания полноценной физиотерапевтической помощи физиотерапевтические кабинеты необходимо оснастить преиму-

щественно аппаратами для низкочастотной электротерапии, низкочастотной магни-тотерапии, СВЧ-терапии, инфракрасной лазеротерапии и ингаляционной терапии.

Анализ экспертных оценок показал, что наиболее качественными и конкурентоспособными аппаратами для оснащения физиотерапевтических подразделений являются аппараты-комбайны. На основе рационального и оптимального подхода к удовлетворению ежегодной плановой потребности в физиотерапевтической аппаратуре был разработан стандарт оснащения - необходимый перечень аппаратов и устройств физиотерапии, достаточный для удовлетворения потребностей физиотерапевтических подразделений Центров реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями. В его состав вошли 37 аппаратов и устройств, реализующих более 150 различных физических методов лечения.

Управление качеством деятельности медицинских сестер физиотерапевтических подразделений

Стандартизированный контроль качества деятельности медицинских сестер физиотерапевтических подразделений включал разработку и внедрение критериев оценки структурного, процессуального и результативного компонентов.

Структурный компонент. Анализировали организационную структуру, кадровое обеспечение и финансовые ресурсы, материально-техническое и лекарственное обеспечение, снабжение дезинфицирующими и антисептическими средствами физиотерапевтических подразделений Центра реабилитации. Использовали метод SWOT-анализа, который позволил установить связи между сильными сторонами и угрозами, а также слабыми сторонами и возможностями их коррекции (табл.2).

Таблица 2

SWOT-анализ внутренней среды Центра реабилитации

■ Сильные стороны ■ ;¥-К С.иоме стропы : Шеакпеэз *■

1. Высокая квалификация медицинских сестер физиотерапевтических подразделений. 2. Высокий уровень обеспечения специальной литературой, периодическими изданиями и т.д. 3. Наличие условий и возможность обмена опытом с коллегами из других учреждений. 4. Ежегодное обноаление физиотерапевтической аппаратуры, регулярное обеспечение медикаментами, щделиями медицинского назначения т.д. 5. Своевременная выплата заработной платы и других денежных выплат. Компенсационный социальный пакет. 6. Значительный рост заработной платы в 2009 г. медицинским сестрам физиотерапевтических подразделений. 1. Неполная компьютеризация рабочих мест. 2. Отсутствие стандартов выполнения сестринских технологий в физиотерапии. 3. Отсутствие системы управления качеством деятельности медицинских сестер физиотерапевтических подразделений.

Возможности^ ОррогШпШез -И .Угрозы ^ ТгеаИ:ьМ

1. Внедрение стандартов сестринской деятельности в физиотерапевтических подразделений. 2. Поощрение сотрудников в виде дополнительных выплат, стимулирующих надбавок. 3. Компьютеризация рабочих мест медицинских сестер физиотерапевтических подразделений. 4. Повышение качества сестринской помощи 1. Снижение мотивации медицинских сестер к ТРУДУ- 2. Повышение текучести кадров. 3. Снижение качества сестринской помощи.

Полученные данные позволили провести ранжирование факторов и их оценку для расчета сводных параметрических индексов. Результаты расчета индексов, составляющих структурный компонент качества деятельности медицинских сестер физиотерапевтических подразделений Центра реабилитации, показали, что в их деятельности

сильные стороны (Рп - 4,8) преобладали над слабыми (Ргг=4,2), а возможности (Рп= 4,7) над угрозами (Рп=4,5).

Анализ полученных данных позволил оптимизировать организационно-штатную структуру физиотерапевтических подразделений, повысить квалификационную характеристику среднего медицинского персонала, уровень оснащенности рабочих мест и удовлетворенности размером заработной платы. Наиболее удовлетворенными оснащением рабочего места и уровнем заработной платы оказались медицинские сестры по физиотерапии - 65% и 70% соответственно. Доля медицинских сестер по массажу, удовлетворенных оснащением рабочих мест и уровнем заработной платы, составила половину респондентов. Организацией своего труда были удовлетворены 80% медицинских сестер по массажу и 45% медицинских сестер по физиотерапии.

На основании анализа критериев, составляющих структурный компонент качества сестринской помощи, был оценен каждый критерий по степени его влияния на качество сестринской помощи на начальном этапе исследования. Устранение выявленных недостатков в процессе внедрения системы управления качеством сестринской деятельности позволило повысить уровень отдельных компонентов и, как следствие, итоговую оценку структурного компонента сестринской деятельности, которая составила 3,6 балла в 2007 году, 4,0 балла в 2008 году и 4,7 балла в 2009 году.

Процессуальный компонент. В ходе оценки процессуального компонента качества сестринской помощи в физиотерапевтических подразделениях Центра реабилитации были выявлены дефекты в деятельности медицинских сестер — отсутствие инструктажей по охране труда и пожарной безопасности у некоторых сестер, недостатки ведения учетно-отчетной документации, отсутствие стандартов оснащения и технологических карт выполнения процедур, недостатки хранения и использования аппаратов, лекарственных препаратов и дезинфицирующих средств.

Респонденты внесли свои предложения по улучшению работы медицинских сестер физиотерапевтических подразделений Центра. После их реализации были определены средние и итоговые оценки по каждому критерию (табл.3).

Таблица 3

Оценка процессуального компонента качества сестринской деятельности

№ п/п Критерий Годы

2007 2009 2009

1. Уровень теоретической и практической подготовки 4,7 4,8 4,8

2. Уровень требований к оснащению рабочего места 4,1 4,2 4,7

3. Оценка своевременного и правильного заполнения медицинских документов 4,6 4,6 4,8

4. Оценка правильность учета и хранения, медицинских изделий лекарственных и дезинфицирующих средств 4,4 4,3 4,7

5. Уровень соблюдения технологий выполнения сестринских процедур 4,2 4,4 4,9

6. Уровень соблюдения правил внутреннего трудового распорядка 4,8 4,8 4,9

7. Уровень соблюдения правил санитарно-эпидемиологического режима 4,3 4,5 4,7

8. Оценка соблюдение правил техники безопасности, охраны труда и противопожарной безопасности 4,6 4,6 4,9

9. Уровень санитарно-просветительной работы 4,2 4,3 4,9

10. Уровень обеспечения контроля исправности медицинских изделий 4,1 4,5 4,8

И. Оценка соблюдения правил профессиональной этики и деонтологии 4,5 4,8 4,9

Итоговая оценка процессуального компонента качества сестринской помощи (ИОПК) 4,4 4,5 4,8

Таким образом, оценка качества процессуального компонента сестринской помощи позволила выявить и устранить недостатки деятельности медицинских сестер физиотерапевтических подразделений.

Результативный компонент. Анализ результативного компонента сестринской помощи пациентами с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве проводили путем балльной оценки удовлетворенности пациентов, включавшей оценку работы медицинских сестер, доступности информации о правилах приема процедур, отношения к пациентам, условий выполнения процедур и внешнего вида персонала. Динамика итоговой оценки удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи (ИОУ) представлена на рис. 3.

1'ис.З. Динамика итоговой оценки удовлетворенности пациентов качеством сестринской

помощи, баллы

Разработка системы управления качеством деятельности медицинских сестер. Была выполнена на основании принципов своевременности, простоты, направленности на конечный результат и ориентированности на результаты деятельности медицинских сестер физиотерапевтических подразделений.

Разработанная система управления качеством позволила своевременно получить необходимую достоверную информацию о качестве сестринской помощи в физиотерапевтических кабинетах Центра реабилитации, определить дефекты сестринской деятельности и своевременно принять меры по их устранению. В процессе исследования были сформированы четыре уровня контроля качества: уровень пациента, уровень медицинской сестры, уровень главной медицинской сестры и уровень совета медицинских сестер. Применение разработанной системы управления качеством привело к повышению итогового показателя качества сестринской деятельности с ИПСД=4,02 (группа сравнения) в 2007 году до ИПСД=4,71 (группа наблюдения) в 2009 году.

Медицинская эффективность физиотерапевтической помощи Внедрение организационно-штатных и материально-технических мероприятий в сочетании с повышением качества сестринской деятельности привело к повышению медицинской эффективности физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и травмами на производстве. Максимальный эффект физиотерапевтической помощи пациентам с заболеваниями, связанными с воздействием физических факторов, был достигнут при оптимизации физиотерапевтической помощи у 97,8% пациентов, тогда как в группе сравнения частота хороших и удовлетворительных результатов физиотерапевтической помощи была существенно меньше - 90,5% (р<0,05).

Физиотерапевтическая помощь, оказанная пациентам с заболеваниями, связанными с физическими перегрузками и перенапряжениями отдельных органов и систем была более эффективна (98,3%) в группе наблюдения, чем в группе сравнения -89,1?/» (р<0,05). У пациентов с заболеваниями, вызванными воздействием промыш-

2007 г

2009 г

ленных аэрозолей, у больных группы наблюдения медицинская эффективность физиотерапевтической помощи составила 100%, тогда как в группе сравнения - 90,4% (р<0,05). Медицинская эффективность физиотерапевтической помощи пациентам с заболеваниями, вызванными воздействием химических факторов, в группе наблюдения была более выражена (98,2%), чем в группе сравнения (95,1%) (р<0,05).

Медицинская эффективность физиотерапевтической помощи пациентам с аллергическими дерматитами и крапивницей в группе наблюдения составила 100%, тогда как в группе сравнения - 75% (р<0,05). Физиотерапевтическая помощь пациентам с вирусными гепатитами, последствиями инфекционных и паразитарных болезней и болезнями системы кровообращения была более эффективна в группе наблюдения (96,6%), чем в группе сравнения (85,7%) (р<0,05). В результате внедрения оптимальной системы физиотерапевтической помощи пациентам с последствиями травм, отравлений и других воздействий внешних причин повысилась медицинская эффективность лечения пациентов с 89,0% (группа сравнения) до 98,3% (группа наблюдения, р<0,05).

Анализ полученных данных свидетельствует, что физиотерапевтическая помощь была более эффективна в группах наблюдения, чем в группах сравнения пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве. Суммарная медицинская эффективность физиотерапевтической помощи больным с профессиональными заболевания составила 98,7-100%, а больным с травмами на производстве -91,3% (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанные формы физиотерапевтической помощи, основанные на оптимизации организационно-штатных и материально-технических мероприятий, в сочетании с системой управления качеством сестринской деятельности, значимо повышают медицинскую эффективность санаторно-курортной реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве.

ВЫВОДЫ

1. Потребность в коечном фонде на этапе санаторно-курортной реабилитации определяется структурой заболеваемости и максимальна у пациентов с последствиями травм, отравлений и других причин, с заболеваниями, связанными с воздействием физических факторов и с заболеваниями, связанными с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем.

2. Потребность в физиотерапевтической помощи пациентов с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве, находящихся на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации, определяется структурой входящего потока и составляет у пациентов с производственными заболеваниями 9398%, последствиями травм на производстве - 98%, прочими заболеваниями - 91%. Охват физическими методами лечения пациентов в Центре реабилитации составляет 95%, среднее количество процедур на одного больного - 37,5±6,1.

3 В структуре программ физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве преобладают методы применения искусственных лечебных физических факторов (40%) и бальнеотерапии (21%).

4. Штатные нормативы подразделений для оказания физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на

производстве составляют: одна должность врача-физиотерапевта - на каждые 1500 лечащихся пациентов в год, одна должность медицинской сестры по физиотерапии -на каждые 200 лечащихся пациентов в год, одна должность медицинской сестры по лечебному массажу - на каждые 300 лечащихся пациентов в год; одна кабина для размещения физиотерапевтической аппаратуры - на 160 лечащихся пациентов в год.

5. Рекомендуемый стандарт оснащения подразделений для оказания физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве включает достаточное количество аппаратов-комбайнов, реализующих преимущественно методы низкочастотной электротерапии, низкочастотной магнитотерапии, СВЧ-терапии, инфракрасной лазеротерапии и ингаляционной терапии.

6. Систему управления качеством деятельности сестринского персонала физиотерапевтических подразделений составляет оценка ее структурного, процессуального и результативного компонентов, внедрение которой повышает итоговые показатели качества сестринской деятельности и удовлетворенности пациентов.

7. Медицинская эффективность использованных физических методов лечения пациентов с заболеваниями, связанными с воздействием физических факторов, составляет 97,8%, с заболеваниями, связанными с физическими перегрузками и перенапряжениями отдельных органов и систем, - 98,3%, с заболеваниями, вызванными воздействием промышленных аэрозолей и аллергическими дерматитами, -100,0%, заболеваниями, вызванными воздействием химических факторов, - 98,2%, пострадавших с последствиями травм, отравлений и других воздействий внешних причин - 98,3%, больных с другими заболеваниями в ранний посттравматический период - 96,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основной задачей физиотерапевтических подразделений Центров реабилитации больных с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве является выполнение в течение срока лечения эффективного комплексного лечения физическими факторами, которое может быть реализовано при адекватном организационно-штатном и материально-техническом оснащении и высоком качестве деятельности сестринского персонала.

2. Для оценки потребности, объема и структуры физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве необходимо учитывать заболеваемость и структуру входящего потока поступающих на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации пациентов, количество медицинского персонала и оборудования, необходимого для реализации эффективных программ медицинской реабилитации.

3. Ведущими направлениями аппаратного оснащения физиотерапевтических подразделений является метод экспертной оценки по наиболее значимым показателям качества аппаратов-комбайнов, позволяющий укомплектовывать Центры реабилитации аппаратурой, обеспечивающей максимальный охват всех нуждающихся эффективными физическими методами лечения.

4. Для эффективной физиотерапевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве необходимо внедрение системы управления качеством деятельности медицинских сестер по физиоте-

рапии и лечебному массажу, основанной на анализе структурного, процессуального

и результативного компонентов. Реализация такой системы приводит к увеличению

результативности их деятельности, удовлетворенности пациентов и повышению медицинской эффективности реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 1IO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кропачева О.С., Формирование современной модели оснащения медицинским оборудованием - важное звено в реабилитации больных с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве / О.СКропачева, Ю.В.Одношивкин, Г.Н.Пономаренко // Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации // Тез. докл. Всерос. форума. - М., 2010. - С. 9-10.

2. Кропачева О.С., Совершенствование базы медицинского оборудования ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ «Вятские Увалы»» - важное звено в реабилитации больных с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве / О.С. Кропачева, Ю.В.Одношивкин / Тез докл. XI межд, научи, конф. АСВОМЕД-2010. - М., 2010. - С.155-156.

3. Кропачева О.С., Роль медсестры-руководителя в совершенствовании базы медицинского оборудования для реабилитации больных с профессиональными заболеваниями и последствиями травм на производстве / О.С. Кропачева, Ю.В.Одношивкин // Медико-социальное развитие сестринского дела. Исследовательская работа медицинских сестер / Мат. Всерос. научн-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 195-197.

4. Кропачева О.С., Организация обеспечения медицинским оборудованием ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Вятские Увалы» / О.С.Кропачсва, Г.НЛономарепко, Ю.В. Одношивкин // Мат. Межд. научи, конгресса «Здравница-2010» -М., 2010. - С.91.

5. Кропачева О.С., Формирование современной модели оснащения медицинским оборудованием в ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Вятские Увалы» / О.СКропачева, Ю.В.Одношивкин, Г.Н.Пономаренко // Восстановительная медицина и реабилитация 2010. / Мат. VI Межд. Контр. -М., 2010.-С. 57.

6. Кропачева О.С., «Вятские Увалы» - здравница внедрения инновационных технологий / О.С. Кропачева, Ю.В.Одношивкин, М.С. Александрова II Курортные ведомости. - 2010. - №5. - С.30-31.

7. Кропачева О.С. Медико-техническое обоснование оптимального оснащения физиотерапевтической аппаратурой центра реабилитации доя лиц, пострадавших на производстве и имеющих профессиональные заболевания / О.СКропачева // Мат. Ш Межрег. научн. практ. конф. организаторов сестринского дела / Медшшнский альманах. - Спецвыпуск. - ННовгород, 2011. - С. 9.

8. Кропачева О.С Меднко-оргапизационное обоснование оптимального оснащения физиотерапевтической аппаратурой Центра реабилитации для лиц, пострадавших на производстве и имеющих профессиональные заболевания / О.СКропачева // Физиотерапевт. -2(111. - Л»5. -С.9-17.

9. Кропачева О.С. Управление качеством сестринской помощи больным бронхиальной астмой и бронхитами на реабилитационном этапе / Организация и управление сестринской деятельностью / О.С.Кропачева // Мат. Всеросс. конф. - Киров, 2010. - С. 58-70.

10. Лаптева Е.С., Психологические аспекты проверки и подбора персонала: Пособие для специалистов по управлению персоналом органов и учреждений здравоохранения. / Е.СЛаптева, Н.Т.Гончар, О.С. Кропачева // СПб.: СПбМАПО, 2010. - 27 с.

11. Лаптева Е.С. Управление качеством медицинской помощи: Учебное пособие для менеджеров по управлению сестринской деятельностью. / Е.С. Лаптева, OA. Ризаханова. Е.А. Мельникова, О.С. Кропачева // СПб.: СПбМАПО, 2010. - 48 с.

12. Кропачева О.С. Медико-техническое обоснование оптимального оснащения физиотерапевтической аппаратурой Центра реабилитации для лиц пострадавших на производстве и имеющих профессиональные заболевания / О.С.Кропачева // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. / Mar.V Межд. научн. контр. - СПб, 2011. - С. 129-132.

Подписано в печать 2812.11 Формат 60x84/1 б

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 871

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.