Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Обзор литературы

1.1 Эпидемиология острых нарушений мозгового кровообращения

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) мультидисциплинарная проблема, включающая в себя, кроме медицинских, широкий круг социальных, психологических, педагогических и других вопросов, решение которых определяет в конечном« счете эффективность лечения и реабилитации больных.

Инсульт представляет собой быстро развивающийся клинический синдром нарушения функций мозга, длящийся' более 24 часов или приводящий к смерти, при отсутствии иных явных причин этого, синдрома, кроме нарушения кровоснабжения (Виленский Б.С., 2005).

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) отличается от ишемического инсульта длительностью менее 24 часов' Hi сложностью диагностики. Пороговый срок 24 часа установлен произвольно; он полезен для целей эпидемиологических исследований, так как его можно легко использовать в разных местах и в разное время. Диагностика ПНМК сложнее, чем при инсульте, поскольку диагноз ПНМК зависит не от клинических признаков и результатов визуализации, а прежде всего от надежного сбора анамнеза. Предложенное недавно1 разделение ПНМК и инсульта на основании результатов визуализации мозга не всегда эффективно для повседневной клинической практики и для эпидемиологических исследований, поскольку этот подход требует наличия сходных технологий и оборудования во; всем'мире (Albers G.W. et ah, 2002; Caplan L.R., 2006; Lewandowski С.А. et al., 2008).

Решение задач реабилитации больных, перенесших ОНМК, невозможно без специальных эпидемиологических исследований.

По современным данным (Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2006), в России ежегодно переносят ОНМК 450 тыс. человек, причем через год с момента заболевания умирают 200 тыс. больных. Инсульт и его последствия занимают второе место в структуре причин смерти населения страны и первое место среди причин первичной инвалидности.

В мировом масштабе ОНМК находятся на третьем месте среди причин . смертности (после ишемической болезни сердца и злокачественных опухолей). Прогнозируется почти двукратный рост смертности от инсульта к « 2020 г.; причина этого состоит, главным образом, в старении населения

Rothwell P.M., 2001). После 65 лет заболеваемость инсультом увеличивается почти экспоненциально- (Hachinski V., 2003). Наряду с этим, отмечается постепенное «омоложение» больных инсультом: по некоторым данным, в США до 30% инсультовшриходится на лиц трудоспособного возраста (Bath P.M. et al., 1996).

Несмотря на неблагоприятные тенденции, в исследования инсульта вкладывается значительно меньше средств, чем в исследования болезней сердца или онкологических заболеваний (Rothwell P.M., 2001).

В начале 70-х гг. XX в. ежегодная заболеваемость ОНМК в нашей стране составляла 2,0 на 1000 населения (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., i 1979), а к началу XXI в. этот показатель вырос в 1,67 раза и составил 3,36 на

1000 населения (Гусев Е.И. и др., 2003). В экономически развитых странах заболеваемость ОНМК намного ниже: 0,8-0,18 на 1000 населения (Hufschmidt A., Lucking С., 2003). Отечественные специалисты (Виленский Б.С., 2005; Виленский Б.С., Яхно H.H., 2006) обоснованно полагают, что рост

1 заболеваемости ОНМК в России связан с неблагоприятной социальноэкономической ситуацией последних десятилетий XX в. Экономическое и социальное неблагополучие, стрессы привели к увеличению частоты артериальной гипертензии, которая является основным фактором риска развития» ОНМК. Особенно неблагоприятная динамика показателей заболеваемости и смертности от ОНМК отмечена у мужчин 50-59 лет (Виленский Б.С., 2005): за два последних десятилетия XX в. общая ежегодная частота инсульта в данной группе возросла в 2,1 раза (4,6 и 9,9 на 1000), а его частота со смертельным исходом увеличилась в 2,5 раза (0,9 и 2,26 на 1000), тогда как у женщин того же возраста за 20-летний период общая ежегодная заболеваемость ОНМК увеличилась лишь в 1,2 раза (2,4 и 3,01 на 1000), а частота инсульта со смертельным исходом осталась на прежнем уровне (Р,0 и 1,1 на 1000). Одной из ведущих причин роста заболеваемости инсультом и смертности от него Б.С. Виленский (2005), Б.С. Виленский и H.H. Яхно (2006) считают нарастающую алкоголизацию населения, в первую очередь мужчин.

Показатель летальности вследствие инсульта в 2001 г. составил 40,4% (36,5% среди мужчин и 43,3% среди-женщин) (Гусев Е.И. и-др., 2003). В 70-е годы XX века летальность была на-уровне 28,1% (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979). Увеличился также показатель смертности к 28-му дню с момента заболевания инсультом: если в 1972 г. он составлял 1,0 на 1000 населения (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979), то в 2002 г. этот показатель вырос в 1,28 раза и достиг 1,28 на 1000 населения- (Гусев Е.И. и др., 2003). В экономически развитых странах смертность' не превышает 0,37-0,47 на 1000« населения, причем ее показатель.продолжает снижаться (Sarti С. et al., 2000; Hufschmidt A., Lucking С., 2003; Kaste М., 2003; Yamaguchi Т., 2003; Rothwell P.M. et al., 2004).

Для оценки эпидемиологической ситуации в регионах и эффективности работы по профилактике и лечению ОНМК используется метод регистра (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Гусев Е.И. и др., 2003; Евзельман М.А., 2003, 2005; Фейгин B.JT. и др., 2003). Ценность данного метода определяется тем, что он основан, на демографических показателях и, территориальном принципе, благодаря чему дает возможность выявить» ведущие для конкретного региона факторы риска ОНМК, определить состояние помощи больным, оценить медицинские и социально-экономические последствия инсульта, рассчитать потребность в реабилитационных мероприятиях. Общепринятая программа регистра инсульта предполагает осмотр пациентов специально подготовленными врачами-неврологами. Первостепенное значение придается полноте собранной информации о больных инсультом и достоверности диагностики заболевания.

По данным эпидемиологического исследования, проведенного в 1999 -2000 гг. Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в 19 городах России и охватившего 2 398 498 человек в возрасте от 25 лет и старше, заболеваемость инсультом в России» в< 2001 г. составила 3,36* на 1000 населения, смертность- - 1,28', летальность - 40,37% (61,4% при геморрагическом и 21,8% при ишемическом инсульте). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована (на 1000* населения)- на Северо-Западе (7,43), в отдельных городах средней полосы (5,37) и на Дальнем Востоке (4,41); в этих же регионах оказался выше процент геморрагических инсультов (Гусев Е.И. и др., 2003). Другими исследованиями зарегистрированы более низкие показатели заболеваемости: в Красноярске (Фейгин B.JL, 1996); Ижевске (Малкова A.A., 1998) и Новосибирске (Шишкин C.B., 1999) - 2,5, в Чите - 2,9 (Рябова Т.Н., 2003), в Краснодаре (Щелчкова И.С., 2001) - 3,05 на 1000 населения.

Эпидемиологический анализ инсульта, проведенный в одном из районов Санкт-Петербурга в 1995 г. на основании анализа документации 4 районных поликлиник и 35 неврологических отделений города'(Ковальчук В.В., 1998), выявил чрезвычайно высокие показатели заболеваемости инсультом (5,26 случая на 1000 жителей в год) и- смертности от него (2,22 случая- на 1000 жителей в год), почти вдвое превышающие данные отечественных исследований по методике регистра инсульта.

В Ленинградской области за период 1995-2005 гг. число ежегодно регистрируемых больных с цереброваскулярными заболеваниями увеличилось более чем в 2 раза. Число госпитализированных в стационары области больных с ОНМК выросло на 37,6%, а среди больных с геморрагическим инсультом - на 42,5% (Буданов М.В., 2008).

Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 19 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности (Иванова Г.Е., 2002). За 10-летний период (с 1997 по 2006 гг.) в РФ число впервые признанных инвалидами вследствие цереброваскулярных заболеваний составило 2,3 млн. человек, или 230 тыс. инвалидов в год. Уровень инвалидности I группы составляет около 3,9 на 10 тыс. взрослого населения, II группы - 13,2 и III группы - 3,0 на 10 тыс. взрослого населения (Дымочка М.А., 2008).

Общий уровень инвалидизации после инсульта в1 России г достигает 7685%; в странах Западной Европы этот показатель значительно ниже и не превышает 25-30% (Kalra L., 1994; Warlow С.Р. et al., 1998). В нашей стране проживает более миллиона больных, перенесших инсульт (Гусев Е.И. и др., 2003), причем лишь 15% из них возвращаются к труду и полноценной жизни, остальные же вследствие инвалидности' нуждаются в пожизненной* медико-социальной поддержке (Виленский Б.С., Яхно H.H., 2006). По данным Национального регистра инсульта, 20% больных, перенесших ОНМК, немогут самостоятельно ходить, трети пациентов необходима помощь в уходе за собой; 25% страдают выраженной деменцией (Гусев Е.И.' и др., 2003).

Всё вышеизложенное обусловливает необходимость оптимизации^ реабилитационной помощи больным, перенесшим ОНМК.

Выявлено (Савельева И.Е., 2006), что около 1/4 (23%) больных, госпитализированных впоследствии по-поводу ОНМК, поздно обращаются в ЛПУ, занимаются самолечением, используя гипотензивные, аналгетические и другие препараты, отказываются от больничного листа, причем практически всегда (в 96% случаев) такое поведение объясняется боязнью потерять работу И1 ухудшить экономическое положение семьи. Именно эта группа пациентов угрожаема (в 42%) по выходу, на инвалидность и летальности.

1.2 Подходы к восстановительному лечению больных, перенесших ОНМК

Медико-социальная помощь больным инсультом представляет собой сложную интегральную междисциплинарную систему, которая является обязательной в рамках нейрореабилитационного процесса, позволяя достичь * максимально возможного »восстановления утраченных функций и активного социального функционирования больных- с последствиями инсульта (Белова А.Н., 2002; Шкловский.В.М*, 2003).

Понятие «нейрореабилитация» подразумевает не просто совокупность методов лечения больных, но и систему государственных, социально! экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных, по определению М.М. Кабанова (1972), «не только на восстановление или сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление личного и социального статуса I больного и инвалида». Реабилитация (и нейрореабилитация в частности) представляет собой сложный, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением медицинских, медико-педагогических, медико-психологических, медико-социальных воздействий, значение и интенсивность которых изменяются^ зависимости от этапа заболевания.

На протяжении последних десятилетий подходы к восстановительному лечению пациентов, перенесших ОНМК, неоднократно изменялись. ( В нашей стране работа по организации специализированной нейрореабилитационной службы» была начата в середине 1950-х гг. в Ленинграде (Шкловский В.М., 2003).

До 1960-х годов считалось, что больному с инсультом необходим

V, т-г полный покои. Поэтому в стационар немедленно доставляли только тех больных, у которых инсульт развился не дома, а на улице или на работе. Если же заболевание возникло в домашней обстановке, не рекомендовалась госпитализация в течение первых нескольких суток.

В 1960-е годы стала осуществляться госпитализация больных в первые часы инсульта специализированными неврологическими бригадами. В' Ленинграде было организовано 7 таких бригад. Проведение инфузионной терапии начиналось сразу после установления диагноза ОНМК, в домашних условиях и в машине скорой помощи. В те же годы были открыты специализированные нейрососудистые отделения и палаты интенсивной терапии для больных с инсультом» в стационарах-. Благодаря* этому удалось приблизиться к решению проблемы «терапевтического окна»- и* добиться снижения летальности на 20%, однако летальность в первые 5-10 суток заболевания оставалась > высокой, главным^ образом из-за таких осложнений, как пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, ишемия миокарда, пролежни (Скоромец A.A. и?др., 2003).

Ленинградский опыт вскоре получил распространение и в других городах страны.

В середине 1970-х гг. Е.В. Шмидтом была сформулирована концепция системы этапной помощи больным с сосудистыми'заболеваниями головного мозга (Шмидт Е.В. и др., 1976). Система включает три этапа: первый -неврологические бригады скорой помощи, второй - специализированные отделения для лечения- больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (нейрососудистые отделения) и третий - реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения поликлиник.

Позитивную роль в развитии системы реабилитации больных, перенесших ОНМК, сыграл приказ Минздрава от 06.08. 1981 г. № 826 «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь, больниц (отделений) восстановительного лечения» [86], в соответствии с которым были созданы больницы, отделения восстановительного лечения на базе существовавших отделений лечебной физкультуры и массажа, физиотерапии, рефлексотерапии.

В 1984 г. приказом Минздрава СССР № 1080 «О мерах по дальнейшему улучшению неврологической помощи населению страны» [87] было предусмотрено внедрение поэтапной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения. В соответствии с приказом пациенты в острой фазе инсульта должны были госпитализироваться в отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии или (жь показаниям) - в блок интенсивной' терапии отделений, для больных с нарушениями мозгового кровообращения. Такие отделения? организовывались из расчета 1 койка на, 10 коек специализированного неврологического отделения стационара. Приказом также предусматривалось обеспечение восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, в больницах и отделениях восстановительного< лечения и в отделениях (кабинетах) восстановительного лечения поликлиник.

Начиная с 1990-х гг., активно разрабатывается новая стратегия оказания помощи больным с инсультом (Скоромец A.A., Ковальчук В.В., 2001; Скоромец A.A. и др., 2003; ВиленскишБ.С., 2005). Она предусматривает:

• раннюю (в первые сутки) и сверхраннюю (в первые часы заболевания) госпитализацию абсолютного большинства пациентов, применение методов нейровизуализации, что дает возможность рано начать лечение, в том числе специализированное, и снизить количество осложнений;

• интенсивную терапию в остром периоде;

• мультидисциплинарный подход к организации помощи больным с ОНМК, активную раннюю1 и преемственную реабилитацию.

В 1997 г. Е.И. Гусевым и др. предложена новая модификация системы этапной помощи больным с ОНМК. Она предусматривает четыре этапа: 1. догоспитальный этап - помощь осуществляют участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой или неотложной помощи и специализированные неврологические бригады скорой помощи;

2. этап интенсивной помощи - проводится в отделениях реанимации, блоках интенсивной терапии или нейрохирургических отделениях;

3. этап восстановительного лечения - осуществляется в нейрососудистых отделениях (отделениях для лечения больных с ОНМК) или неврологических отделениях общего профиля, а затем в реабилитационных отделениях и центрах;

4. диспансерный этап - предусматривает наблюдение пациента невропатологом и терапевтом районной поликлиники.

В-1999 г. была создана Национальная'ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ), основной целью которой являются интеграция усилий неврологов и« других специалистов по совершенствованию системы первичной и вторичной профилактики инсульта, повышению качества медицинской и социальной' помощи больным, а также внедрение в практику достижений науки и- передового опыта, осуществление санитарно-просветительной работы среди населения^ повышение профессионального уровня* специалистов [-73]. Совместно с организационно-методическим центром Минздрава РФ по проблеме инсульта, ассоциация осуществляет формирование сети региональных центров по профилактике и лечению сосудистых заболеваний мозга, задачами которых являются создание регистров инсульта, внедрение новейших методов диагностики, лечения и реабилитации, совершенствование первичной профилактики ОНМК (Скворцова В.И. и др., 2002; Гусев Е.И. и др., 2003).

В том же 1999 г. был издан приказ Минздрава РФ «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» [88]. Он предусматривает организацию этапной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и обеспечение ее преемственности на всех этапах. Предусматривается госпитализация больных в острой фазе инсульта в палаты интенсивной терапии и реанимации, выделенные в отделениях реанимации и интенсивной терапии или входящие в состав специализированных отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения. Приказом введены в медицинскую практику новые штатные нормативы и стандарты оснащения палат интенсивной терапии для больных с инсультом, специализированных бригад скорой медицинской помощи, реабилитационных отделений. Утверждены положения о неврологическом реабилитационном отделении и об отделении (кабинете) восстановительного' лечения« для больных с последствиями нарушения мозгового кровообращениям

Приказом Мйнздравсоцразвития- РФ? от 22.11.2004- г. №• 236 [89] утвержден стандарт медицинской помощи больным инсультом. Разработка и внедрение единых принципов ведения больных призваны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

22.08.2005 г. Минздравсоцразвития1РФ издан приказь№ 534 «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой- травмой» [90]. Приказом установлен порядок оказания нейрореабилитационной» помощи, утверждены положения о поэтапной реабилитации больных: в палатах интенсивной терапии, в палатах ранней реабилитации, а затем в реабилитационных отделениях в составе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в специализированных кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений.

Согласно международным рекомендациям, приоритетами в организации современной инсультной службы являются создание специализированных инсультных отделений* и наличие протоколов, которые регламентируют порядок, обследования и лечения« различных категорий больных с ОНМК и позволяют в каждом центре острой цереброваскулярной патологии создавать интегрированную систему помощи (Adams Н.Р. et al., 2003; Rudd A.G., 2003; Alberts M.J. et al., 2005; Steiner Т. et al., 2006).

Важнейшее значение в организации помощи больным с ОНМК имеют специализированные инсультные отделения, которые в зарубежной литературе получили наименование Stroke units (инсультные блоки). Более 15 лет назад были опубликованы результаты исследования Р. Langhorne et al. (1993), в котором впервые было показано, что лечение в stroke unit снижает летальность при инсульте. Дальнейшие исследования подтвердили правильность таких выводов и показали, что преимущества помощи больным инсультом в stroke unit не зависят от типа и тяжести инсульта, возраста пациентов, а также сохраняют свое значение в долгосрочной перспективе (Kalra L. et all, 2000; Evans A., 2001; Lang W., Lang W., Lalouschek W., 2003; YaguraH. et al., 2005; Gommans J. et al., 2008). Польза от лечения в stroke unit универсальна, поскольку предусматривается доступность лечения для- всех больных с ОНМК.

Пациенты, лечение которых осуществляется в условиях stroke units, чаще достигают полного восстановления неврологического дефицита, реже имеют осложнения и тяжелую инвалидность; кроме того, в stroke unit показатели летальности значительно ниже, чем при лечении больных в том же учреждении, но вне инсультного блока: 9 и 23% соответственно (Kalra L. et al., 2000). Согласно данным обзора библиотеки Cochrane (2003), госпитализация в stroke unit сокращает риск смерти на 20%, риск зависимости от посторонней помощи - на 30%.

На Общеевропейской конференциипо инсульту (Хельсингборг, Швеция, 1995 г.) Европейское бюро ВОЗ и Европейский совет по инсульту определили следующие направления (Aboderin I., Venables G., 2005):

• создание сети stroke units в инсультных центрах;

• снижение1 летальности в течение первого месяца после инсульта до« показателя менее 20%;

• снижение частоты повторного инсульта в течение первых двух лет до показателя менее 20%;

• достижение бытовой независимости выживших пациентов через 3 месяца от начала заболевания - не менее 70%;

• обеспечение доступности вторичной профилактики всем пациентам.

1.3 Качество жизни больных, перенесших ОНМК, и пути его повышения

Основной целью реабилитации является повышение качества жизни больных, перенесших ОНМК.

Все последствия инсульта можно разделить на пять уровней (Warlow С.Р. et al., 1997).

Первый уровень - патофизиологические механизмы, лежащие в основе инсульта; в пределах этого уровня показано специфическое медикаментозное и (или) хирургическое лечение:

Второй уровень - неврологические нарушения, для устранения которых применяют, прежде всего, физические методы восстановительного лечения.

Третий уровень - инвалидизация, т.е. снижение или отсутствие возможности выполнять активные действия в рамках обычного для данного пациента образа жизни. Для уменьшения степени инвалидизации применяют также физические методы реабилитации.

Четвёртый уровень - ущерб' в жизни конкретного человека, обусловленный неврологическими.нарушениями и инвалидизацией, который ограничивает выполнение его социальной роли. Для уменьшения жизненного ущерба необходимо использовать весь арсенал методов восстановительной терапии, а также социальную реабилитацию.

Пятый уровень - качество жизни, которое отражает и степень восстановления функций, и уровень повседневной жизненной активности, и выраженность бытовой и социальной адаптации человека. Качество1 жизни определяется как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и, социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Одной из основных целей исследования качества жизни в медицине и, в частности, в неврологии является разработка и оценка эффективности реабилитационных программ (Новик A.A. и др., 1999, 2002).

Важную задачу в плане реабилитации больных, перенесших ОНМК, и повышения качества их жизни представляет исследование адаптации пациента к изменившимся в результате болезни условиям существования (Валунов O.A., Коцюбинская Ю.В., 2001; Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. , 2004; Clark, M.S., Smith'D.S., 1998; Grimby G. et al., 1998; Macciocchi S.N., 1998; Dennis M., 2008).

Для* уточнения роли? тех или иных социально-бытовых факторов в социальной адаптации больных с последствиями* инсульта' широко* используется так называемый индекс Бартела (Mahoney F.I., Bartheb. D.W., 1965); позволяющий оценить сохранность у больного основных жизненно1 важных функций. Тест «Уровень реабилитации», разработанный специалистами Психоневрологического института1 им. В.М Бехтерева (Демиденко Т.Д., Балунов O.A., 1995), кроме того, даёт возможность учитывать компенсаторные возможности пациента- и таким образом оценивать степень его1 способности к самообслуживанию и уровень независимости/зависимости в повседневной жизни. Независимыми считаются пациенты с более автономным модусом социального функционирования, зависимыми - нуждающиеся в ежедневной помощи.

При обследовании 460 пациентов, перенесших мозговой инсульт и получивших курс лечения в специализированном реабилитационном отделении (Балунов O.A., Коцюбинская Ю.В:, 2001); обнаружено, что большим реабилитационным* потенциалом, способствующим формированию независимого уровня реабилитации, обладают мужчины без высшего образования, имеющие- в преморбидном периоде опыт автономного проживания и продуктивных коммуникаций с окружающими, а в постинсультном периоде сохранившие возможности для- удовлетворения круга своих интересов. Авторами сделан вывод о необходимости проведения пролонгированных лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на социальную адаптацию больных, перенесших ОНМК.

Г.Э. Нефедовой (2005) установлено, что наиболее выраженная динамика восстановления функций самообслуживания наблюдается у женщин с сохранной речью, памятью, мотивацией и социальной активностью. Возраст больных не оказывает влияния на динамику самообслуживания.

1.4 Методы восстановительного лечения больных, перенесших ОНМК

При проведении реабилитации больных, перенесших ОНМК, необходимо стремиться кiистинному восстановлению тех или иных функций пациентов (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004), т.е. к тому, чтобы нарушенные функции полностью возвратились или максимально приблизились к исходному состоянию. Основным механизмом, обеспечивающим истинное восстановление функций пациентов, является-растормаживание инактивированных нервных элементов путем использования методических приемов, направленных на их-стимуляцию.

Современные методики реабилитации, когда она начинается рано, обеспечивают в большинстве случаев нормализацию мышечного тонуса, правильное поддержание равновесия тела, наиболее эффективный и вместе с тем" безопасный способ передвижения больного, эффективные навыки самообслуживания и общения-(Скоромец A.A. и др:, 2003).

Медицинская реабилитация больных, перенесших ОНМК, включает в себя такие методы восстановительного лечения, как медикаментозная, физическая терапия, эрготерапия, рефлексотерапия, нейропсихологическая и психотерапевтическая реабилитация (Сорокоумов В.А., 2002). Для проведения эффективной реабилитации необходимо оценить функциональные возможности пациента после инсульта, определить его проблемы, наметить план ведения и определить цели восстановительного лечения.

Медикаментозная реабшитация. В комплексе восстановительной терапии больных, перенесших инсульт, особую значимость исследователи придают своевременному и адекватному медикаментозному лечению (Колесниченко И.П., Ждан И.Л., 2002; Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Скоромец A.A., Ковальчук В.В., 2007).

A.A. Скоромец и В.В. Ковальчук (2007) провели исследование влияния различных лекарственных препаратов на восстановление функций у пациентов, перенесших инсульт. Авторы проанализировали, результаты, лечения 1920 больных. Степень восстановления различных функций определяли через год от начала заболевания при помощи шкал Бартел, Линдмарк и Скандинавской шкалы инсульта. Кроме того, по разработанной авторами формуле были рассчитаны коэффициенты эффективности препаратов. На основании полученных результатов сделан вывод, что препаратами выбора при реабилитации больных после ишемического инсульта являются актовегин, инстенон, берлитион, реополиглюкин и глиатилин. В восстановлении функций у перенесших геморрагический инсульт наиболее эффективен актовегин.

Физическая реабшитация. Наиболее очевидными являются физические последствия инсульта. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН (Русев Е.И. и др., 2003), к концу острого периода у большинства (81,2%) выживших больных наблюдались двигательные расстройства, в том числе гемиплегия составила 11,2%, грубый и выраженныйтемипарез - 11,1%, легкий и умеренный - 58,9%. В восстановительном периоде, спустя год после инсульта, только у половины (49,7%) больных наблюдается регресс парезов конечностей. В связи с этим важнейшее значение придается физической реабилитации.

Известно, что на степень восстановления тех или иных функций пациентов большое влияние оказывают восстановительные мероприятия с использованием всего арсенала методов физической реабилитации, организацией правильного ухода за больными с целью предупреждения возможных осложнений, а также реализация мультидисциплинарного принципа в построении восстановительной терапии (Валунов O.A., 1996, 2001; Мишина Е.А., 2002; Иванова Г.Е. и др., 2006; Kalra L., 1994; Warlow С.Р. et al, 1997; Lincoln N.B. et al, 2004).

Одним из основных видов реабилитации больных, перенесших ОНМК, является лечебная физическая культура (ЛФК) (Тахавиева Ф.В, Зиннатуллина Э.С, 1996; Одинак М.М: и др., 1997; Иванова Г.Е, 2002; Манвелов Л.С, Кадыков A.C., 2004; Епифанов В.А, 2006; Майорникова С.А. и др., 2006; Мусаев A.B., Балакишиева Ф.К, 2006; Warlow С.Р. et al, 1998). В ряде работ последних лет показана эффективность раннего включения ЛФК в комплекс реабилитационных мероприятий у больных с инсультом (Черникова Л.А, 2005; Черникова Л.А. и др., 2006; Ковальчук В.В, Скоромец A.A., 2007; Den Otter A.R. et al, 2005; Michal K.L, Shochina M, 2005; Yang Y.R. et al, 2005; Lee M.J. et al, 2008). Наиболее широкое распространение получили две методики ЛФК: облегчающая/ ингибирующая и функциональная (Warlow С.Р. et al, 1998). Облегчающая/ингибирующая методика,основана на влиянии позы и чувствительных стимулов на основные рефлексы, которые изменяются на фоне структурного повреждения головного мозга. Функциональная методика приводит к более раннему достижению самостоятельности (Den Otter A.R. et al, 2005), но при ее применении не исключено появление неправильного характера движений, что может вызвать образование контрактур и ухудшение двигательной активности.

Более высокий уровень восстановления отмечен у тех больных, перенесших ОНМК, у которых применялась облегчающая/ингибирующая методика ЛФК (Ковальчук В.В, Скоромец A.A., 2007): достаточное и полное восстановление зафиксировано у 73,4 пациентов данной группы, тогда как при использовании функциональной методики - у 50,7% пациентов.

Позитивное влияние на восстановление двигательных функций у больных после ОНМК оказывает применение методов референтной биоадаптации (Быков Ю.Н., 2003; Руднев В.А. и др., 2003) и биоуправления по стабилограмме (Черникова JI.A., 2005; Черникова JI.A. и др., 2006; Yang Y.R. et al., 2005).

Отмечена эффективность мануальной терапии в комплексе реабилитационных мероприятий у больных с инсультом (Васильев A.C. и др., 2001) на различных этапах восстановительного лечения, начиная с острой фазы инсульта и кончая периодом-поздних остаточных явлений. Для каждого больного подбор мануальных техник, должен производиться индивидуально, в соответствии с характером, объемом5 и локализацией выявленных дисфункций. Высокоскоростные манипуляционные методики В СВЯЗИ1 с риском возможных осложнений полностью исключены.

Эрготерапия- это воздействие на физические и психические нарушения путем специальных активизирующих упражнений. Эрготерапия объединяет знания медицины, психологии, социальной педагогики, биомеханики, эргономики и других специальностей. Целью ее является возвращение пациента к бытовой и трудовой активности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества (Мишина Е.А., 2002; Петрушевичене Д.И. и др., 2007; Warlow С.Р. et al., 1997; Koschel D., Prassler R., 2001; Sulch D et al., 2000).

Показано (Петрушевичене Д.П. и др., 2007), что на раннем этапе реабилитации на эффективность эрготерапии у больных с инсультом влияют возраст, пол, степень поражения головного мозга, характер инсульта. Достоверно более высокая эффективность эрготерапии, по данным авторов, наблюдалась у мужчин в возрасте до 59 лет при гемипарезе, а также в случаях геморрагического инсульта. Эти выводы согласуются с данными S.N. Macciocchi et al. (2000), указывающих на более низкую эффективность эрготерапевтических процедур у лиц старшего возраста и у больных с гемиплегией.

Нейропсихологическая реабилитация направлена на восстановление нарушенных высших мозговых функций, основными из которых являются речь, гнозис, праксис (Ковальчук В.В., Скоромец A.A., 2006; Patel А.Т., 2001; Höchstenbach J.B. et al., 2003; Gillen R., 2005; Zinn S. et al., 2007). Большое значение для успеха нейропсихологической реабилитации имеет адекватный выбор оптимальных сроков и длительности коррекционной работы, основанный на использовании комплекса нейропсихологического, неврологического, электроэнцефалографического и нейровизуализацион-ного обследования (Шкловский В.М. и др., 1999; Шкловский В.М., 2003).

1 Психотерапевтическая реабилитация. В целом ряде ситуаций первостепенную» важность приобретают не только физические, но и психологические, когнитивные, социальные проблемы> (Коцюбинская^ Ю.В., 2005; Ковальчук В.В., Скоромец A.A., 2007; Ковальчук В.В., 2008; Burvill P.W. et al., 1995; King R.B. et al., 2002; Lincoln N.B., Flannaghan T., 2003; Anderson C.S. et ail, 2004; Thomas S.A., Lincoln N.B., 2006; Mitchell P.H. et al., 2008). Так, выявлено (Ковальчук B.B., 2008), что через 3 мес. после перенесенного инсульта у 82,7-89,4% больных наблюдается депрессия, у 31,5% - повышенная эмоциональность, у 43,7% - состояние скуки. В связи с этим одним из важнейших компонентов комплексного восстановительного лечения больных, перенесших ОНМК, является психотерапевтическая реабилитация.

Исследование, посвященное оценке эффективности психотерапевтических методик при реабилитации пациентов, перенесших инсульт (Ковальчук В.В., Скоромец A.A., 2007), показало, что наиболее эффективными методиками психотерапии, способствующими восстановлению пациентов и их» психического состояния, являются убеждение (рациональная>психотерапия), внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арттерапия.

1.5 Организационные аспекты восстановительного лечения больных, перенесших ОНМК

1. Абдуллина Д.У., Шарафутдинова Н.Х. Медицинская эффективность реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения в условиях санатория // Экономика здравоохранения. 2008. - № 9. -С. 32-35.

2. Архипов В.В., Прокудин В.Н. Методологические основы ранней психосоциальной реабилитации в неврологической клинике у больных, перенесших инсульт // Инсульт. 2005. - Вып. 14. - С. 35-41.

3. Валунов O.A., Триумфова Е.А., Демиденко Т.Д. и др. Банк данных постинсультных больных: опыт создания и использования // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1998. - Т. 98, вып. 1. -С. 37-39.

4. Балунов O.A., Демиденко Т.Д., Львова Р.И. К вопросу оценки эффективности реабилитации больных с последствиями инсульта : Обзор // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1996. - Т. 96, вып. 5. - С. 102-107.

5. Балунов O.A., Коцюбинская Ю.В. Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт // Неврол. журн. 2001. - Т. 6, № 6. - С. 28-030.

6. Белова А.Н. Нейрореабилитация : Руководство для врачей. 2-е изд. -М. : Андреева, 2002. - 735 с.

7. Бережкова Л.В. Инсульт. Современные способы лечения. Профилактика. Лечение. Реабилитация. СПб. : Нева, 2004. - 126 с.

8. Буданов М.В. Научное обоснование организации медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового провообращения в крупной промышленной области : Автореф. дис. .

9. Бушенева С.Н., Кадыков A.C. Функциональная реорганизация двигательной системы на фоне реабилитационных мероприятий // Современные аспекты нейрореабилитации: Тез. докл. науч.-практ. конф. -М., 2007.-С. 5-6.

10. Быков Ю.Н. Реабилитация больных ишемическим инсультом на основе функционального анализа сенсомоторных процессов и референтной биоадаптации : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.13 / Иркутск, гос. ин-т усоверш. врачей. Иркутск, 2003. — 41 с.

11. Васильев A.C., Бабенков Н.В., Носенко Е.М. и др. Реабилитация и ведения больных с полушарным инсультом в свете новой концепции патогенеза постинсультного двигательного дефицита // Кремлевская медицина. 2001. - № 2. - С. 34-37.

12. Васильев A.C. Система восстановительного лечения постинсультных больных // Материалы III Междунар. конф. по восстановительной медицине (реабилитологии). -М., 2000. С. 148-151.

13. Верещагин Н.В. Гетерогенноость инсульта: взгляд в позиций клинициста // Инсульт. 2003. - Вып. 9. - С. 8-9.

14. Верещагин Н.В., Суслина З.А. Инсульт в зеркале медицины и общества // Вестн. Рос. АМН. 2003. - № 11. - С. 48-50.

15. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Инсульт 2001. - Вып. 1. -С. 34-40.

16. Виленский Б.С. Современная- тактика борьбы с инсультом. — СПб. : Фолиант, 2005.-283 с.

17. Виленский Б.С., Яхно H.H. Современное состояние проблемы инсульта // Вестн. Рос. АМН. 206. - № 9-10. - С. 18-24.

18. Власова Г.А., Савченко А.Ю. Организация комплексной реабилитации неврологических больных в условиях многопрофильной больницы //

19. Современные аспекты нейрореабилитации: Тез. докл. науч.-практ. конф. -М., 2007.-С. 6-7.

20. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В. и др. Изменения мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1998. - Т. 98, вып. 10. - С. 22-29.

21. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. СПб.: Политехника, 2006. - 607 с.

22. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В. и др. Оценка изменения качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности // Неврол. журн. 1997. - № 5. - С. 24-29.

23. Гудкова В.В., Стаховская JI.B., Кирильченко Т.Д. и др. Принципы ранней реабилитации после перенесенного инсульта // Справ, поликлин, врача. 2005. - № 5. - С. 84-87.

24. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. и др. Ранняя реабилитация после перенесённого инсульта // Consilium Medicum. -2007. Т. 7, № 8. - С. 692-696.

25. Гусев В.В. Возможности реабилитации больных в отдаленном периоде ишемического инсульта: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / Урал. гос. мед. акад. Екатеринбург, 2004. - 22 с.

26. Гусев Е.И., Григорьев А.И., Козловская И.Б., Гехт А.Б. Лечение и реабилитация больных, перенесших инсульт новые методологические возможности // Инсульт. - 2003. — Вып. 9. — С. 187.

27. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). — М. : Б.и., 1997.

28. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Инсульт. — 2003. — Вып. 9. — С. 3-5.

29. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В. и др. Проблема инсульта в Российской Федерации // Качество жизни. Медицина. 2006. - № 2. -С. 10-14.

30. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JT.B. Эпидемиология инсульта в России // Инсульт. 2003. - Вып. 8. - С. 4-9.

31. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб. : Фолиант, 2004. - 300 с.

32. Демиденко Т.Д., Валунов O.A. Факторы, определяющие устойчивость уровня реабилитации постинсультных больных : Метод, рекомендации / С.-Петерб. н.и. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. СПб. : Б.и., 1995.

33. Дымочка М.А. Динамика первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в Российской Федерации за 10 лет // Медико-социал. экспертиза и реабилитация. 2008. - № 2. - С. 25-27.

34. Евзельман М.А. Ишемический инсульт. Орел : Б.и., 2003. - 294 с.

35. Евзельман М.А. Совершенствование этапной помощи больным с инсультом-.// Инсульт. 2003. - Вып. 9. - С. 175-176.

36. Евзельман М.А. Совершенствование системы этапной помощи больным с ишемическим инсультом в г. Орле // Инсульт. 2005. - Вып. 14. -С. 8-17.

37. Евзельман М.А. Эффективность работы отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Инсульт. 2006. — Вып. 16.-С. 60-65.

38. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М. : Медпресс-Информ, 2006. - 251 с.

39. Желвакова Л.Я. Реабилитация больных после ОНМК (опыт работы мультидисциплинарных бригад Приморского района) // Современные аспекты нейрореабилитации: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 2007. -С. 70-71.

40. Зайцева В. Что нам ждать от завтрашнего дня? : О Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. // Мед. газ. 2009. - № 12.

41. Иванова Г.Е Восстановительное лечение больных с инсультом // Рос. мед. журн. -2002. № 1. - С. 48-50.

42. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом // Качество жизни. Медицина. 2006. - № 2, - С. 62-70.

43. Исмагилов М.Ф. Нарушение мозгового кровообращения: организация и перспективы развития помощи1 больным с мозговым инсультом в Республике Татарстан // Казан, мед. журн. 2003. — Т. 84,№ 6 . -С. 429-432.

44. Исмагилов М.Ф., Хабиров Ф.А., Абашев Р.З. и др. Результаты лечения пациентов с мозговым инсультом в условиях неврологического отделения и стационара с инсультным блоком // Обшеств. здоровье и здравоохранение. 2007. - № 1. - С. 49-52.

45. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Сашина М.Б. Постинсультные болевые синдромы // Неврол. журн. 2003. - Т. 8, № 3. - С. 34-37.

46. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Калашникова Л.А. и др. Ранняя реабилитация больных с нарушением мозгового кровообращения // Неврол. журн. 1997. - Т. 2, № 1. - С. 24-27.

47. Кадыков A.C. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош, 2003. -176 с.

48. Кадыков A.C., Черникова JI.JI., Шахпаронова H.B. Современные комплексные программы ведения постинсультных больных // Материалы IV Междунар. конф. по реабилитологии. М., 2003. -С. 71-74.

49. Клемешева Ю.Н., Воскресенская О.Н. Реабилитация больных инсультом в России : Обзор // Неврол. журн. 2008. - Т. 13, № 4. - С. 51-53.

50. Ковальчук В.В., Скоромец A.A. Влияние сроков начала реабилитации на степень восстановления пациентов, перенесших инсульт // Учен. зап. С.-Иетерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. 2007. - Т. 14, № 3. -С. 20-22.

51. Ковальчук В.В., Скоромец A.A. Воздействие лечебной физической культуры на восстановление функций у больных после инсульта // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. культуры. 2007. - № 4. -С. 26-28.

52. Ковальчук В.В., Скоромец A.A. Результаты исследования воздействия нейропсихологической реабилитации на восстановление речи у пациентов, перенесших инсульт // Инсульт. 2006. - Вып. 18. - С. 58-63.

53. Ковальчук В.В., Скоромец A.A., Апханов Э.Р. и др. Совершенствование профилактики и лечения больных инсультами в Санкт-Петербурге // пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории.медицины. — 2008. -№ 2. С. 27-30.

54. Ковальчук В.В., Скоромец A.A. Сравнительная характеристика различных антидепрессантов и анксиолитиков при восстановительном лечении после инсульта // Медлайн-экспресс. — 2008. № 1. — С. 115-119.

55. Ковальчук В.В., Скоромец A.A. Сравнительный анализ эффективности психотерапевтических методик при реабилитации больных, перенесших инсульт // Инсульт. 2007. - Вып. 19. - С. 43-47.

56. Ковальчук В.В., Скоромец A.A. Факторы, влияющие на качество жизни пациентов после инсульта // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения иiистории медицины. 2007. - № 6. - С. 35-38.

57. Павлова. СПб., 1998. - 21 с.

58. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Пряников И.В., Полунина Л.В. Потребность и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие цереброваскулярных заболеваний // Медико-социал. экспертиза и реабилитация. 2001. - № 1. — С. 11-16.

59. Коцюбинская Ю.В. Влияние клинических и психосоциальных факторов на социальную реабилитацию пациентов после церебрального инсульта: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. СПб., 2005. - 22 с.

60. Кранчукайте-Бутылкиниене Д., Растяните Д. и др. Взаимосвязь качества жизни перенесших инсульт пациентов с социальными и демографическими факторами // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. - Том 110, №12. Вып.2. Инсульт. - С. 59-63.

61. Крицкая С.И., Щепелина И.А., Гетманов А.П. Реабилитация больных, перенесших сосудистые мозговые катастрофы: современные подходы и результаты собственных наблюдений // Вестн. 1-й обл. клинич. больницы. 2002. - № 2. - С. 50-52.

62. Кузнецов А.Н. и др. Антитромботическая терапия при ишемическом инсульте : Руководство для врачей. М. : Печатный город, 2004. - 28 с.

63. Кузнецов А.Н., Даминов В.Д. Применение винпотропила в восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт // Инсульт. 2007. - Вып. 21. - С. 52-56.

64. Леспух Н.И. Активная реабилитация больных пожилого и старческого возраста, перенесших острые ишемические инсульты в каротидных бассейнах : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / Перм. гос. мед. акад. Пермь, 2000. - 22 с.

65. Майорникова С.А., Козырева О.В., Черникова Л.А. Особенности комплексной методики восстановления функций ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами // Лечеб. физкультура и массаж. — 2006.- № 8. С. 3-6.

66. Малкова A.A. К характеристике регистра мозгового инсульта в городе Ижевске : Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / Ижевск, гос. мед. акад. — М., 1998.-23 с.

67. Маркин С.П. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2010. Том 110, №12. Вып. 2. Инсульт. - С. 41-45.

68. Мишина Е.А. Организация работы эрготерапевтического звена в работе мультидисциплинарной бригады реабилитационного отделения МСЧ № 18 // Система реабилитации неврологических больных: Материалы науч.-практ. конф. СПб.-Зеленогорск, 2002. - С. 56.

69. Мусаев A.B., Балакишиева Ф.К. Физиотерапия больных с цереброваскулярными заболеваниями // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2006. - № 2. - С. 26-29.

70. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом: история создания, настоящее и будущее // Инсульт. 2001. - Вып. 1. - С. 3-6.

71. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб. : ЭЛБИ, 1999. - 140 с.

72. Новик A.A., Одинак М.М., Ионова Т.И., Бисага Г.Н. Концепция исследования качества жизни в неврологии // Неврол. журн. — 2002. — Т.7, № 6. С. 49-52.

73. Одинак М.М., Михайленко A.A., Вознюк И.А., Анисимова Л.Н. Восстановление двигательной активности больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Рос. мед. вести. 1997. - Т. 2, № 2. - С. 55-59.

74. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия: дифференцированный подход. — СПб.: ВМедА, 2002. 77 с.

75. Одинак М.М:, Вознюк И.А., Анисимов Л.Н. Реабилитация в остром и раннем восстановительном периоде инсульта // Медлайн-экспресс. -2006. № 7. - С. 34-40.

76. Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Сёмин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. — 2-е изд. — СПб.: Гиппократ, 2003. — 160 с.

77. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения / Под ред. В.И. Скворцовой. М.: Литтерра, 2006. -102 с.

78. Павлов В.П., Плешко И.В:, Зайцев А.И:, Баканова С.В. Организация работы дневного стационара неврологического профиля // Здравоохранение Рос. Федерации 2002. - № 5. - С. 22г24.

79. Парфенов BIА?. .Лечение и профилактика? ишемического инсульта // Consilium medicum. 2002. - Т. 4, № 2. - С. 66-71.

80. Повереннова И.Е., Золотовская И.А. Применение паксила в реабилитации, перенесших мозговой:, инсульт больных: // Журн. неврологии и психиатрии^ им. Корсакова. — 2005. — Т. 105, вып. 1. -С. 46-48.

81. Приказ Минздрава СССР от 06.08.81 № 826 «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь, больниц (отделений) восстановительного лечения»: http://www.pravoteka.rU/pst/.l0/4677.html.

82. Приказ Минздрава СССР от 19.09:84 № 1080 «О мерах по дальнейшему улучшению неврологической: помощи населению страны». http://www.recipe.ru/docs/nd/print.php?id=614.

83. Приказ Минздрава России от 25.01.99 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» // Глав. врач. 1999; - № 2. - С. 92-102.

84. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.04 № 236 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом» // Здравоохранение. 2005. - № 3. - С. 84-85.

85. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.08.05 № 534 «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмой» // Здравоохранение. 2006. - № 2. - С. 100-110.

86. Прокудин В.Н., Бойко Ю.П., Музыченко А.П. и др. Организация психосоциальной реабилитации постинсультных больных в стационаре с сопутствующей психо- и фармакотерапией // Рос. мед. журн. 2006. -№2.-С. 32-37.

87. Проценко A.C., Свистунова Е.Г. Основные направления медико-социальной реабилитации инвалидов в региональных целевых программах // Медико-социал. экспертиза и реабилитация. — 2003. № 2. -С. 18-21.

88. Пряников И.В. Методы восстановительного лечения больных, перенесших церебральный инсульт, в условиях санаторного отделения нейрореабилитации // Медико-социал. экспертиза и реабилитация. -2001.-№ 1.-С. 41-44.

89. Решетнева О.И. Особенности восстановление когнитивных функций у больных, с динамической афазией в условиях «стационара на дому» // Современные аспекты нейрореабилитации : Тез. докл. науч.-практ. конф. -М., 2007.-С. 48-49.

90. Руднев В.А., Окладников В.И., Быков Ю.Н. Референтная биологическая адаптация в реабилитации больных ишемическим инсультом // Неврол. журн.-2003.-Т. 8, № 3. С. 18-21.

91. Рябова Т.И. Эпидемиология инсульта и его факторов риска в открытой популяции г. Читы : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / Иркутск, гос. ин-т усоверш. врачей. Чита, 2003. - 26 с.

92. Савельева И.Е. Влияние патогенетически обоснованного лечения на медико-социальную эффективность реабилитации // Учен. зап. С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. 2006. - Т. 13, № 2. -С. 22-23.

93. Савельева И.Е. Реология при применении различных методик восстановительного лечения у больных ангионеврологического профиля // Учен. зап. С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. 2006. — Т. 13, № 1.с. 78-80.

94. Скворцова В.И., Ковражкина Е.А., Гудкова В.В. Биомеханические аспекты реабилитации больных с инсультом // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. — 2005. Т. 105, вып. 7. - С. 26-32.

95. Скворцова В.И., Шкловский В.М., Поляев Б.А. и др. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: Метод, рекомендации // Мед. реабилитация. — 2006. -№2.-С. 4-14.

96. Скворцова В.И., Гудкова В.В., Иванова Г.Е. и др. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом // Инсульт. 2002. - Вып. 7. — С. 28-33.

97. Скоромец A.A., Ковальчук В.В. Заболеваемость, распространенность, смертность, факторы риска развития инсульта в Санкт-Петербурге, в России и в мире //Ремедиум. -2001. Т. 3, № 7. - С. 3-5.

98. Скоромец A.A., Ковальчук В.В. Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2007. - Т. 107, вып. 2. - С. 21-24.

99. Скоромец A.A., Монро П., Сорокоумов В.А. и др. Новая лечебная стратегия при церебральных инсультах: опыт работы отделения для больных с инсультом в Санкт-Петербурге // Инсульт. 2003. - Вып. 9. -С. 56-61.

100. Скоромец A.A., Никитина В.В., Голиков К.В. и др. Эффективность цитофлавина в постинсультном периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения // Мед. академ. журн. 2003. - Т. 3, № 2. -С. 90-97.

101. Сорокоумов В.А. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в* Санкт-Петербурге. -СПб., 2002.

102. Стаховская J1.B., Гудкова В.В., Колесников М.В., Евзельман М.А. Сравнительный анализ организации помощи больным с инсультом в России, Европе и США // Инсульт. 2004. - Вып. 11. - С. 64-68.

103. Суслина З.А., Федорова Т.Н.', Максимова М.Ю. и др. Атиоксидантная терапия при ишемическом инсульте // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2000. - Т. 10, № 10. - С. 34-38.

104. Суслина З.А., Пирадов М.А., Варакин Ю.Я. и др. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика: Руководство для врачей. М.: Медпресс-Информ, 2008.-283 с.

105. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики. — М.: Медпресс-Информ, 2006. 254 с.

106. Тахавиева Ф.В. Нарушения двигательных функций при мозговом инсульте: оценка, реабилитация, прогноз: Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.51 / Казан, гос. мед. ун-т. М., 2004. - 42 с.

107. Тахавиева Ф.В., Зиннатуллина Э.С. Новый подход к физической реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями // Современные методы диагностики и лечения больных в клинике. Казань, 1996.-С. 183-184.

108. Урманчеева Л.Ф. Реабилитация больных ишемическим инсультом и его вторичная профилактика в Забайкалье: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / Иркут. гос. ин-т усоверш. врачей. —Иркутск, 2006. — 18 с.

109. Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., Виберс Д.О. и др. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова.-2001.-Т. 101, вып. 1.-С. 52-57.

110. Хабиров Ф.А. Катамнез при-ранней реабилитации больных инсультом // Современные аспекты нейрореабилитации : Тез. докл. науч.-практ. конф.- М., 2007. С. 95-96.

111. Черникова Л.А., Майорникова С.А., Козырева О.В. Роль метода биоуправления по стабилограмме в восстановлении функций ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами // Вопр. курортоогии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. — 2006. № 6. — С. 17-19.

112. Черникова Jl.А. Современные технологии двигательной реабилитации больных, перенесших инсульт // Очерки ангионеврологии / Под ред. З.А. Суслиной. М., 2005. - С. 259-266.

113. Швец Е.С. Роль дневных стационаров при оказании медико-социальной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Экономика здравоохранения. 2008. - № 11. - С. 32-35.

114. Швец Е.С. Экономическая характеристика этапов оказания медико-социальной помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения // Экономика здравоохранении,- 2008. № 8. - С. 45-48.

115. Шишкин C.B. Заболеваемость и факторы риска транзиторных ишемических атак в г. Новосибирске: Популяц. эпидемиол. исслед.: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / НИИ терапии Сиб. отд-ния Рос. АМН. Новосибирск, 1999. - 22 с.

116. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта // Инсульт. 2003. - Вып. 8 . — С. 10-23.

117. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации и система организации помощи больным с последствиями инсульта // Инсульт. 2003. - Вып. 9. -С. 106-110:

118. Шкловский В.М., Шипкова K.M., Лукашевич И.П. Прогностические критерии восстановления i речи у больных с последствиями ишемического инсульта // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова- 1999.-Т. 99, вып. П.-С. 13-16.

119. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1979. Т. 79, вып. 4. - С. 427-432.

120. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. — М.: Медицина, 1976. — 283 с.

121. Щелчкова И.С. Эпидемиология инсульта в городе Краснодаре (по данным регистра): Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / Рос. АМН. НИИ неврологии. М., 2001. - 23 с.

122. Юнусов Ф.В., Епифанов В.А. Организация медико-социальной реабилитации больных // Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М., 2006. - Гл. 1. - С. 9-16.

123. Яворская В.А., Фломин Ю.В., Гребенюк А.В., Полехова А.П. Что главное в помощи больным с инсультом? // Практ. ангиология. 2005. -С. 71-72.

124. Яковлев А.П. Лечебно-диагностическая и реабилитационная деятельность неврологического • центра Орловской областной больницы // Медико-социал. экспертиза и реабилитация. — 2000. № 2 . - С. 38-39.

125. Яхно Н.Н., Валенкова В.А. О состоянии медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения // Неврол. журн. — 1999. -Т. 4, № 4. с. 44-45.

126. Aboderin I., Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management // J. Intern. Med. 1996. -Vol. 240, №4.-P. 173-180.

127. Adams H.P., Adams R.J., Brott T. et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association // Stroke. 2003. - Vol. 34, № 4. -P. 1056-1083.

128. Albers G.W., Caplan L.R., Easton J.D. et al. Transient ischemic attack -proposal for a new definition // N. Engl. J'. Med. 2002. - Vol.347, № 21. -P.1713-1716.

129. Alberts M.J., Latchaw R.E., Selman W.R. et al. Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition // Stroke. 2005. - Vol. 36, № 7. - P. 1597-1616.

130. Anderson С., Ni Mhurchu С., Brown P.M., Carter K. Stroke rehabilitation services to accelerate hospital discharge and provide home-based care: an overview and cost analysis // Pharmacoeconomics. 2002. - Vol. 20, № 8. -P. 537-552.

131. Anderson C.S., Hackett M.L., House A.O. Interventions for preventing depression after stroke // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. - № 2. — CD003689.

132. Bath P.M., Soo J., Butterworth R.J., Kerr J.E. Do acute stroke units improve care? // Cerebrovasc. Dis. 1996. - Vol. 6. - P. 346-349.

133. Bernhardt J., Dewey H., Thrift A. et al.A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility // Stroke. 2008. - Vol. 39, №2.-P. 390-396.

134. Bogousslavsky J., Aarli J., Kimura J. Stroke: time for a global campaign? // Cerebrovasc Dis.-2003.-Vol. 16, № 2.-P. 111-113.

135. Caplan L.R. Transient ischemic attack: definition and natural history // Curr. Atheroscler. Rep. 2006. - Vol. 8, № 4. p. 276-280.

136. Clark M.S., Smith D.S. Factors contributing to patient satisfaction with rehabilitation following stroke // Int. J; Rehabil. Res. 1998. - Vol. 21, № 2. -P. 143-154.

137. Cramer S.C. Functional imaging in stroke recovery // Stroke. 2004. -Vol. 35, № 11, Suppl. 1. - P. 2695-2698.

138. Cramer S.C. Repairing the human brain after stroke. Restorative therapies // Ann. Neurol. 2008. - Vol. 63, № 5. - P. 549-560.143

139. Dennis M. Predictions models in acute stroke: potential uses and limitations // Stroke. 2008. - Vol. 39, № 6. - P. 1665-1666.

140. Evans A., Perez I., Harraf F. et al. Can differences in management processes explain different outcomes between stroke unit and stroke-team care? // Lancet. 2001. - Vol. 358, № 9293. - P. 1586-1592.

141. Gillen R., Tennen H., McKee T. Unilateral spatial neglect: relation to rehabilitation outcomes in patients with right hemisphere stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. - Vol. 86, № 4. - P. 763-767.

142. Gommans J., Barber P.A., Hanger H.C., Bennett P. Rehabilitation after stroke: changes between 2002 and 2007 in services provided by district health boards in New Zealand // N. Z. Med. J. 2008. - Vol. 121, № 1274. -P. 26-33.

143. Höchstenbach J.B., den Otter R., Mulder T.W. Cognitive recovery after stroke: a 2-year follow-up // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003. - Vol. 84, № 10.-P. 1499-1504.

144. Hufschmidt A., Lucking C. Neurologie compact. Stuttgart: Thieme, 2003.

145. Juby L.C., Lincoln N.B., Berman P. The effect of a stroke rehabilitation unit on functional and psychological outcome: a randomized controlled trial // Cerebrovasc. Dis. 1996. - Vol. 6. - P. 106-110.

146. Kalra L., Evans A., Perez I. et al. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled trial // Lancet. 2000. — Vol. 356, №9233.-P. 894-899.

147. Kalra L. The influence of stroke unit rehabilitation on the functional recovery from stroke // Stroke. 1994. - Vol. 25, № 4. - P. 821-825.

148. Kaste М. Do not wait, act now // Stroke. 2007. - Vol. 38, № 12. -P. 3119-3120.

149. Kaste M., Olsen T.S., Orgogozo J.-M. et al. Organization of stroke care: education, Stroke Units and rehabilitation // Cerebrovasc. Dis. 2000. -Vol. 10, Suppl. 3. - P. 1-11.

150. King R.B., Shade-Zeldow Y., Carlson C.E. et al. Adaptation to stroke: a longitudinal study of depressive symptoms, physical health, and coping process // Top Stroke Rehabil. 2002. - Vol. 9, № 1. - P. 46-66.

151. King R.B. Quality of life after stroke // Stroke. 1996. - Vol. 27, № 9. -P. 1467-1472.

152. Koschel D., Prassler R. Ein Jahr Schlaganfall-Station an einer Medizinischen Klinik. Ergebnisse und Perspektiven // Dtsch. Med. Wochenschr. 2001. -Bd. 126, № 25-26. - S. 739-744.

153. Lang W., Lalouschek W. Akuttherapie des ischamischen Schlaganfalls // Wien. Med. Wochenschr. -2003. Bd. 153, № 1-2. - S. 21-24.

154. Langhome P., Williams B.O., Gilchrist W., Howie K. Do stroke units save lives? //Lancet. 1993. - Vol. 342, 8868. - P. 395-398.

155. Langhorne P, Legg L, Pollock A, Sellars C. Evidence-based stroke rehabilitation // Age Ageing. 2002. - Vol. 31, Suppl. 3. - P. 17-20.

156. Langhorne P., Pollock A. What are the components of effective Stroke Unit care? // Age Ageing. 2002. - Vol. 31, № 5. - P. 365-371.

157. Lees K.R. Stroke is best managed by a neurologist: battle of the titans // Stroke. 2003. - Vol. 34, № 11. - P. 2764-2765.

158. Lewandowski C.A., Rao C.P., Silver B. Transient ischemic attack: definitions and clinical presentations // Ann. Emerg. Med. 2008. - Vol. 52, № 2. -P. S7-S16.

159. Lincoln N.B., Flannaghan T. Cognitive behavioral psychotherapy for depression following stroke: a randomized controlled trial // Stroke. — 2003. -Vol. 34, № l.-P. 111-115.

160. Lincoln N.B., Walker M.F., Dixon A., Knights P. Evaluation of a multiprofessional community stroke team: a randomized controlled trial // Clin. Rehabil. 2004. - Vol. 18, № 1. - p. 40-47.

161. Lincoln N.B., Francis V.M., Lilley S.A. et al. Evaluation of a stroke family support organizer: a randomized controlled trial // Stroke. 2003. - Vol. 34, № l.-P. 116-121.

162. Macciocchi S.N., Diamond P.T., Alves W.M., Mertz T. Ischemic stroke:rrelation of age, lesion location, and initial neurologic deficit to functional outcome // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1998. - Vol. 79, № 10. -P. 1255-1257.

163. Mackay J., Mensah G.A. The atlas of heart disease and stroke. Geneva : WHO, 2004.

164. Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: the Barthel Index // Maryland. St. Med. J. 1965. - Vol. 14. - P. 61-65.

165. Mehrholz J., Wagner K., Rutte K. et al. Predictive validity and responsiveness of the functional ambulation category in hemiparetic patients after stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2007. - Vol. 88, № 10. - P. 1314-1319.

166. Michal K.L., Shochina M. Early cycling test as a predictor of walking performance in stroke patients // Physiother. Res. Int. 2005. - Vol.10, № 1. -P. 1-9.

167. Mitchell P.H., Teri L., Veith R. et al. Living well with stroke: design and methods for a randomized controlled trial of a psychosocial behavioral intervention for poststroke depression // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2008. — Vol. 17, №3.-P. 109-115.

168. Patel A.T. Disability evaluation following stroke // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2001.-Vol.12, №3.-P. 613-619.

169. Rothwell P.M., Coull A J., Giles M.F. et al. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study) // Lancet. 2004. - Vol. 363, № 9425. -P. 1925-1933.

170. Schure L.M., van den Heuvel E.T., Stewart R.E. et al. Beyond stroke: description and evaluation of an effective intervention to support family caregivers of stroke patients // Patient Educ. Couns. 2006. - Vol. 62, № 1. -P. 46-55.

171. Stroke prevention / Ed. by J.W. Norris, V. Hachinski. Oxford: Oxford Univ. press, 2001.-347 p.

172. Stroke Unit Trialist's Collaboration. Organized inpatient'(stroke unit) care for stroke: (Cochrane Rev.). // Cochrane Library. 2003. - № 3.

173. Sulch D., Perez L, Melbourn A., Kalra L. Randomized controlled trial of integrated (managed) care pathway for stroke rehabilitation // Stroke. 2000. -Vol. 31, № 8. — P. 1929-1934.

174. Tay-Teo K., Moodie M., Bernhardt J. et al. Economic evaluation alongside a phase II, multi-centre, randomised controlled trial of very early rehabilitation after stroke (AVERT) // Cerebrovasc. Dis. 2008. - Vol. 26, № 5. -P. 475-481.

175. Tilling К, Coshall С, McKevitt С. et al. A family support organizer for stroke patients and their carers: a randomized controlled trial // Cerebrovasc. Dis. -2005. Vol. 20, № 2. - P. 85-91.

176. Thomas S.A., Lincoln N.B. Factors relating to depression after stroke // Br. J. Clin. Psychol. 2006. - Vol. 45, pt. 1. - P. 49-61.

177. Yang Y.R., Yen J.G., Wang R.Y. et al. Gait outcomes after additional backward walking training in patients with stroke: a randomized controlled trial // Clin. Rehabil. 2005. - Vol. 19, № 3. - P. 264-273.

178. Zinn S., Bosworth H.B., Hoenig H.M., Swartzwelder H.S. Executive function deficits in acute stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2007. - Vol. 88, № 2. -P. 173-180.