Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей у больных с хроническими заболеваниями билиарной системы и оптимизации их лечения

На правах рукописи

Вишневская Ванда Вячеславовна

Нарушения моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей у больных с хроническими заболеваниями билиарной системы и оптимизация их лечения.

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лоранская Ирина Дмитриевна Кабанова Ирина Николаевна

Шатихин Андрей Ионович Сигаев Анатолий Тихонович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « с^ел^с. Л/ 200^-ода в "ч.

На заседании Диссертационного Совета Д.208.071.02. в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123995, г. Москва, Баррикадная ул., д.2/1.

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке РМАПО (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19) Автореферат разослан « 4» ¿^-э 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кицак В.Я.

Актуальность темы

Заболевания билиарной системы являются одной из ведущих проблем в гастроэнтерологии. Литературные данные свидетельствуют о широкой распространенности и неуклонном росте во всем мире таких заболеваний как желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический холецистит и дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Одновременно отмечается высокая частота патологии желудка и двенадцатиперстной кишки при заболеваниях желчного пузыря [Комаров Ф.И.1983, Шерлок Ш. 2002, Маев И.В.2003].

Длительно существующие функциональные заболевания жел-чевыделительной системы способствуют развитию органических поражений желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь). Кроме того, заболевания билиарной системы часто сочетаются с нарушениями гастродуоденальной зоны. При этом, остается не ясным, чем обусловлена такая высокая частота сочетанных нарушений: влиянием нарушения желчеотделения (заброс желчи и т.д.) на слизистую желудка с ее повреждением и, как следствие, развитием воспалительных заболеваний желудка, изменением слизистой оболочки или, наоборот, изначально воспалительные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишки ведут ко вторичным нарушениям моторной функции желчевыводящих путей с последующим формированием функциональных и органических заболеваний гепатобилиарной зоны, что требует дальнейшего изучения.

За последние годы значительно возросли диагностические возможности, что связано с внедрением в клиническую практику широкого спектра лабораторных и инструментальных методов исследования. Вместе с тем традиционные ультразвуковые, рентгенологические и эндоскопические методы направлены преимущественно на выявление структурных изменений и не дают детальной количественной оценки функционального состояния органов гепатогастродуоденальной зоны. В этом отношении предпочтение как наиболее физиологичным и информативным отдается радионуклидным методам, возможности, применения которых остаются недостаточно изученными ^^еШш 2000].

В отечественной литературе нам не встретилось данных о комплексном радионуклидном исследовании функционального состояния желудка, 12-перстной кишки и желчевыделения у больных с хроническими заболеваниями билиарной системы, а зарубежные работы по этой проблеме единичны и неоднозначны [ОашШеп М 1998, ОЬгаёошк У.Б.2000]. До настоящего времени отсутствует оптимальный алгоритм диагностических мероприятий при этих заболеваниях, остается открытым вопрос обоснования лечебной тактики с учетом

желудка и желчевыделительной системы, что может быть причиной неудовлетворительных результатов консервативного лечения пациентов.

Таким образом, актуальным является разработка алгоритма диагностических мероприятий для обследования пациентов с хроническими заболеваниями билиарной системы с учетом органических и функциональных нарушений гастродуоденальной зоны и обоснование оптимального лечения.

Цель исследования

Изучение состояния моторной функции гастродуоденальной зоны и желчевыделения у пациентов с заболеваниями билиарной системы для разработки оптимального комплекса диагностических и лечебных мероприятий при данной патологии.

Задачи исследования

1.Изучить анамнестические данные и особенности клинических проявлений у больных с заболеваниями билиарной системы в сочетании с нарушениями моторной функции гастродуоденальной зоны.

2.Провести сравнительный анализ клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике патологических изменений желчевыделительной системы.

3.Изучить функциональное состояние желчевыделительной системы у больных с хронической билиарной патологией с помощью гепатобилисцинтиграфии.

4.Установить особенности моторной функции желудка и 12-пер-стной кишки при хронических заболеваниях билиарного тракта.

5.0ценить эффективность некоторых схем лечения больных с патологией билиарной системы в зависимости от выявленных нарушений.

6.Разработать алгоритм оптимальных диагностических и лечебных мероприятий при заболеваниях билиарной системы.

Научная новизна полученных результатов

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование моторной функции желудка, 12-перстной кишки и желчевыводящих путей у больных с заболеваниями билиарной системы. Впервые показаны возможности комплексной радионуклидной диагностики в оценке функционального состояния желчевыделительной системы, моторной функции желудка и 12-перстной кишки у больных с патологией билиарного тракта (дисфункция желчного пузыря, хронический холецистит, ЖКБ). Впервые выявлены типы нарушений моторной функции гастродуоденальной зоны у больных с заболеваниями билиарного тракта. На основании комплексного обследования разработана оптимальная схема обследования пациентов с данной патологией и определены рациональные принципы ее медикаментозной коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.У больных с патологией билиарного тракта в клинической картине наблюдается болевой (84,8%) и диспепсический (96,9%) синдромы. Клинические и эндоскопические методы исследования не позволяют объективно оценить функциональное состояние гастродуоденальной зоны и желчевыводящих путей.

2.Включение в обследование больных гепатобилисцинтиграфии позволяет наиболее точно определять характер функциональных нарушений желчевыводящих путей у больных с дисфункцией желчного пузыря, хроническим холециститом, пациентов после холецистэктомии.

3.С помощью гастродуоденосцинтиграфии у 89,6% больных с заболеваниями билиарного тракта наблюдались нарушения моторной функции желудка и 12-перстной кишки. Выявлено 5 типов моторных нарушений желудка и 12-перстноЙ кишки. Наиболее часто определялись 3 (31,3%) и 4 (29,9%) типы нарушений - ускоренная эвакуация из желудка с замедлением дуоденального транзита и сочетанное замедление эвакуации из желудка и 12пк.

4. Оптимальные схемы лечения при заболеваниях билиарного тракта с включением селективных спазмолитиков, прокинетиков, следует применять с учетом выявленных типов нарушений гастродуоденальной зоны.

5. Алгоритм обследования больных с патологией билиарного системы, включающий клинико-лабораторные, инструментальные методы, гепатобилисцинтиграфию, гастродуоденосцинтиграфию позволяет объективизировать диагностику, обосновать рациональную лечебную тактику, проводить динамический контроль функционального состояния гастродуоденальной зоны и желчевыводящих путей.

Практическая значимость

Результаты работы позволили разработать комплексное обследование больных с заболеваниями билиарной системы для оценки функционального состояния гепатогастродуоденальной зоны и определения лечебной тактики.

Показана необходимость комплекса диагностических мероприятий этих пациентов для выявления функциональных нарушений желудка, 12-перстной кишки и желчевыводящих путей.

Определены основные типы моторных нарушений желудка и 12-перстной кишки у больных с дисфункцией желчного пузыря, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, пациентов, перенесших холецистэктомию. В зависимости от типа нарушений моторной функции желудка и 12-перстной кишки определяется адекватное, патогенетически обоснованное лечение.

в

Полученные в работе алгоритмы можно использовать в работе гастроэнтерологических и терапевтических стационаров, диагностических центров.

Внедрение результатов исследования

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, включены в учебный процесс на кафедре гастроэнтерологии Российской медицинской академии последипломного образования. Предложенная схема диагностических мероприятий нашла применение в практике работы гастроэнтерологического отделения ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова г. Москвы.

Апробация работы и публикации

Результаты по теме диссертации доложены на врачебных конференциях, на XXX научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии 2003г, IX Российской Гастроэнтерологической неделе 2003г, IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России 2004г. Апробация диссертационной работы состоялась на совместной конференции кафедры гастроэнтерологии и кафедры медицинской радиологии РМАПО, отделения гастроэнтерологии ГКБ №33 им.проф. ААОстроумова.

Публикации, По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с изложением клинической характеристики пациентов, описания и обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 137 источника, из них 107 отечественных и 30 зарубежных. Работа содержит 28 таблиц, 16 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 99 больных с различными заболеваниями билиарного тракта: 1 группа - 52 пациента с дисфункцией желчного пузыря, 2 группа - 35 больных с хроническим холециститом (в том числе 11 с калькулезным холециститом), 3 группа -12 больных в разные сроки после холецистэктомии. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее: сбор жалоб и анамнез заболевания, диетический анамнез, образа жизни больного, физикальные данные, лабораторное обследование, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, гепатобилисцинтиграфия, гастродуоденосцинтиграфия.

В обследование вошли пациенты в возрасте от 17 до 70 лет. Средний возраст составил 43,2 ± 2,9(М ± m) года. Лица молодого и зрелого

возраста, то есть женщины до 55 лет и мужчины до 60 лет, составили основную группу обследованных больных - 81 человек (82%).

Среди наших пациентов было 26 мужчин (26,3%) и 73 женщины (73,7%). Соотношение по полу мужчин и женщин составило 1:3. Среди наших больных чаще встречались женщины во всех группах (в группе с дисфункцией желчного пузыря - 69,2%, с хроническим холециститом -74,3%, 91,7% больных после холецистэктомии).

Всем 99 пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на аппаратах "SSD-630","SSD-650" фирмы "Aloka" (Япония) конвексными и секторными датчиками 3,5 Mhz. Метод позволяет оценить размеры органов, их месторасположение, внутреннюю структуру, выявить очаговые образования. Дополнительно для оценки функции желчного пузыря проведено УЗИ с желчегонным завтраком.

В группе больных с дисфункцией желчного пузыря при УЗИ изменений со стороны желчного пузыря не выявлялось у 22 (423%) пациента. Перегибы желчного пузыря наблюдалась у 16 (30,8%) больных, Ультразвуковые изменения в группе больных с хроническим холециститом включали уплотнения стенки желчного пузыря у большей части больных - 28 (80,0%) человек, утолщения стенки желчного пузыря у 24 (68,6%) пациентов. У 11 (31.4%) человек определялись конкременты желчного пузыря, в 8 (22,9%) случаях выявлялась деформация пузыря, у 4 (11%) пациентов отмечались полипы в желчном пузыре. У больных после холецистэктомии достоверного расширения холедоха не наблюдалось.

При проведении больным УЗИ с пробным завтраком в 43% случаев определялся гипомоторный тип желчного пузыря, у 24% пациентов - гиперфункция желчного пузыря и у 33% больных сократительная функция желчного пузыря не была нарушена.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась эндоскопом фирмы "Olimpus" GIF PQ 20E, "Olimpus" CF El всем больным. Для оценки состояния слизистой гастродуоденальной зоны использовались критерии эндоскопического раздела Сиднейской классификации гастритов. ЭГДС позволила судить о состоянии гастродуоденальной зоны обследуемых больных, а также косвенно о нарушениях моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. При ЭГДС патологических изменений не отмечалось лишь у 3% больных. У 97% пациентов выявлялись признаки различных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта: гастрит - 43%, гастродуоденит -31%, дуоденит -3%, эрозии желудка и 12пк -19%. У 16% больных эти изменения сочетались с недостаточностью кардии и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в 15% наблюдений имелись признаки дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).

Ряду больных проводилось иммуноферментное исследование сыворотки крови на наличие антител к Helicobacter pylori. Экспресс-тест является иммунохроматографическим тестом для обнаружения антител против Helicobacter pylori в сыворотке крови человека. Экспресс-тест включает комбинацию конъюгированного белка, специфически связывающего антитела, и антигенов, сорбированных на твердой фазе. При прохождении тестируемого образца через мембрану, антитело-фиксирующий белок конъюгата связывается с антителами против Helicobacter pylori образца. Сформированный таким образом комплекс фиксируется антигенами твердой фазы в тест-зоне на пластине, образуя красно-розовую полосу. Соответственно, при отсутствии специфических антител в тестируемом образце, в тест-зоне пластины полоса не появляется.

Для детальной количественной оценки функционального состояния органов гепатогастродуоденальной зоны мы использовали радионуклидные методы.

Метод гепатобилисцинтиграфии (ГБС) проведен 96 пациентам с различной патологией билиарного тракта. В последние годы этот метод широко применяется для изучения функционального состояния желчевыделительной системы. Он основан на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99мТс радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценивать эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Больной обследуется натощак, в положении лбжа на спине. Детектор сцинтилляционной гамма - камеры устанавливается максимально близко к поверхности живота, чтобы в поле зрения детектора попала вся печень и часть кишечника. 99шТс-НГОА вводится в локтевую вену из расчёта 1,1 МБк на 1 кг массы тела пациента. Одновременно с введением РФП включается регистрирующие системы. Сбор информации осуществляется на матрице основной памяти системы обработки гамма - камеры с постоянной времени одна минута и автоматическим покадровым выведением информации каждые 1 минуту. На 40-й- 60-й минутах исследования при условии визуализации желчного пузыря больному под детектором гамма -камеры предлагается желчегонный завтрак (2 яичных желтка). Анализ серии сцинтиграфических изображений позволяет визуально оценить пассаж меченого соединения по системе печень - протоки - желчный пузырь - кишечник, охарактеризовать анатомические особенности и органические изменения желчевыделительной системы.

Количественная обработка данных проводилась нами на системе «СЦИНТИПРО» по программе «НЮА» и включала следующие основные этапы: 1) выделение зон интереса: печень, желчный пузырь, 2) интегрирование информации и построение кривых активность - время с выбранных зон интереса, 3) расчет показателей, характеризующих функциональное состояние желчного пузыря и печени (см.табл. 1):

а) время максимального накопления РФП в печени и время полувыведения РФП из печени - отражает преимущественно секреторно-экскреторную функцию гепагощггов. Т1/2 является интервалом времени, в течение которого скорость счета, соответствующая максимальному накоплению РФП в зоне печени, уменьшится вдвое:

Ти"=Т^Мпеч макс - Тйпеч макс где Т^печ-макс - время, соответствующее убыванию скорости счета вдвое от максимального (И печ.макс) в зоне печени, N печ.макс -максимальное время в зоне печени.

б) показатель секреторной функции желчного пузыря (ПСФ) характеризует наполнение и концентрационную функцию желчного пузыря, (зависит от состояния протоков и скорости выведения РФП печенью). Он определяется отношением скоростей счета в зоне желчного пузыря и печени относительно 40-60-й минут исследования (ПСФ):

где КЖП4о-бо, - скорость счета в зоне желчного пузыря относительно 40- -60-й минуты, Мпеч4о-бо -скорости счета в зоне печени относительно 40-60-й минуты.

в) Латентное время желчного пузыря, по данным Миронова С.П. и Касаткина Ю.Н., является косвенным признаком гастродуоденита, в случае его увеличения. Оно рассчитывается по формуле:

Т^ТО^макс-Тстим), где "ЦЮлакс) - время максимального накопления желчного пузыря, Тстим - время приема желчегонного завтрака.

г) Показатель двигательной функции (ПДФ) желчного пузыря отражает скорость опорожнения желчного пузыря. Выражается в процентах как количество РФП, выведенного за 30 минут после начала опорожнения желчного пузыря. ПДФ определяется отношением разности скоростей счета максимального накопления в желчном пузыре и скорости счета через 30 минут после начала опорожнения к максимальной скорости счета в зоне желчного пузыря и рассчитывается по формуле:

ЦЦФ=(Ыжпмакс-Ы™макс+30/Мж,,макс)* 100%, где Юлакс - время максимального накопления желчного пузыря, Т^макс^-ЗО - скорость счета, зарегистрированная в зоне желчного пузыря через 30 мин после начала опорожнения.

д) Ранний выход натощак значительных количеств РФП, особенно в сочетании со снижением накопления его в проекции желчного пузыря является признаком дисфункции сфинктера Одди.

Дуоденогастральный рефлюкс выявляется как область повышенного накопления РФП в проекции желудка. Таблица 1. Средние значения показателей ГБС в норме

Показатели ГБС Обозна- Средние

чение значения

Время достижения максимума печени Тпеч.макс. 13-15 мин

Время полувыведения печени ТА печ. <30 мин

Показатель секреторной функции ПСФ >7

Время появления РФП в желчном пузыре Тж.11. <25 мин

Количество РФП натощак Ак <15

Время латентного периода желчного пузыря Тлат <15 мин

Показатель двигательной функции ПДФ 35-55%

желчного пузыря

Для оценки состояния гастродуоденальной зоны мы использовали метод гастродуоденосцинтиграфии (ГДСГ), проведенный 67 больным. За основу была взята методика, разработанная в изотопной лаборатории ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ. Исследование проходит через 1,5-2 часа после обычного завтрака. Стандартный завтрак с веденным РФП (99тТс-коллоид), дается больному непосредственно после укладки под детектор гамма - камеры. Исследование проводится на гамма - камере с последующей компьютерной обработкой данных. Результаты каждого исследования представляются в виде серии цифровых изображений, записанных с экспозицией в 1 минуту на ЭВМ гамма-камеры. За начало исследования принимается время начала появления радиоактивного содержимого в области проекции желудка.

После визуального анализа сцинтиграмм для детального количественного изучения транзита радиоактивной пищи проводится компьютерная обработка информации по программе. Алгоритм обработки информации: а) просмотр изображений по кадрам на мониторе для выделения особенностей перераспределения препарата в желудке и двенадцатиперстной кишке на протяжении времени исследования, б) получение наилучшего по качеству изображения способом сложения отдельных кадров и обработка его путем сглаживания, контрастирования, в) выбор зон интереса, г) автоматическое построение динамических кривых активность-время соответственно выбранным зонам, д) расчет количественных показателей:

Tl/2 - время, за которое происходит уменьшение активности в желудке в два раза (Т1/2= 41-58 мин - моторная функция желудка не нарушена, < 41 мин - ускоренная эвакуация из желудка, >58 мин - замедление эвакуации из желудка)

А12 - максимальная активность в двенадцатиперстной кишке (А12=11% моторная функция 12-перстной кишки не нарушена, >11% замедление дуоденального транзита).

В результате сопоставления данных гатродуоденосцинтиграфии выделяют типы моторных нарушений желудка и 12пк.

Статистический метод. При проведении статистической обработки использовался параметрический метод t - критерий Стьюдента для независимых групп. Дня зависимых и независимых групп использовались непараметрические методы Манна - Уитни, критерий Вилкоксона, для сравнения трех независимых групп метод Кроускала - Уоллиса, для сравнения частот между группами х2 с поправкой Йетса, для сравнения малых групп критерий Фишера, для корреляции метод Пирсона (г). Определялось среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (т). Обработка проводилась на компьютере с помощью пакета статистической программы «Statistica for Windows V 7.0, Excel 2000».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования больных с дисфункцией желчного пузыря.

Гепатобилисцинтиграфия проведена 50 больным этой группы. При общем анализе показателей были выявлены различные нарушения желчевыделительной системы у всех 50 больных. Данные показатели ГБС представлены в таблице 2.

У большей части больных - 32 (64,0%) человек показатель двигательной функции желчного пузыря был изменен. Снижение моторной функции желчного пузыря отмечалась у 21(42,0%) больных, гипермоторная дисфункция желчного пузыря определялась у 11(22,0%) пациентов и у 10(20,0%) человек этот показатель не был изменен. У 8(16%) пациентов показатель двигательной функции желчного пузыря не был рассчитан в тех случаях, когда желчный пузырь начинал сокращаться натощак. Судить о раннем опорожнении желчного пузыря позволяют показатели Тлат и ПСФ. Изменения этих величин выявлены в 42,0% и 26,0% случаев соответственно.

Ранний выход натощак значительных количеств РФП в кишечник свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди (ДСО), который определялся у 16(32,0%) больных. Позднее появление желчного пузыря (показатель Тжп) отмечено у 8(16,0%) человек.

Таблица 2. Частота изменений показателей ГБС у больных с дисфункцией желчного пузыря

Показатели ГБС Частота изменений

абс %

ПДФ 32 64,0

Тлат 21 42,0

ПСФ 13 26,0

Тжп 8 16,0

Кроме того, у 10 (20,0%) больных выявлялся внугрипеченочный холестаз, о котором можно судить по увеличению показателя Т печ.макс. и/или Т1/2 печени. Дуоденогастральный рефлюкс по данным сцинтиграфии выявлялся у 11 (22,0%) больных.

Результаты ГБС были сопоставлены с жалобами больных с дисфункцией желчного пузыря.

Болевой синдром отмечался у 90,9% больных с гипермоторной дисфункцией желчного пузыря, в 76,2% случаев с гипофункцией желчного пузыря и 60,0% пациентов при нормальном показателе ПДФ.

Чувство тяжести в эпигастрии или правом подреберье отмечалось как при сохраненной функции желчного пузыря у 50,0% больных, так при гипомоторной дисфункции желчного пузыря - 33,3% случаев, у 27,3% пациентов с гиперфункцией желчного пузыря.

Горечь во рту преобладала у больных с гипермоторной дисфункцией желчного пузыря - 63,6%, и лишь у 23,8% больных с гипомоторным типом желчного пузыря. Беспокоила горечь во рту и 30,0% больных с нормальной функцией желчного пузыря.

Отрыжка отмечалась у 80,0% больных с нормальным показателем ПДФ, в 54,5% случаях у пациентов с гиперфункцией желчного пузыря и у 47,6% больных, где этот показатель снижен.

Тошнота беспокоила наиболее часто больных с гипофункцией желчного пузыря и сохраненной функцией желчного пузыря - 52,4% и 50,0% соответственно. Тошнота наблюдалась у 27,3% больных с гипермоторным типом желчного пузыря.

Изжога отмечалась с одинаковой частотой у 52,4% больных сохраненной функцией желчного пузыря и у 50,0% пациентов с гипермоторной дисфункцией желчного пузыря. Беспокоила изжога 47,6% больных со сниженной сократительной функцией желчного пузыря.

По данным УЗИ у 22 (42,3%) пациентов изменений со стороны желчного пузыря не выявлялось, однако, по результатам гепатоби-лисцинтиграфии отклонения отмечались у всех пациентов. У 63,6% больных наблюдалось изменение сократительной функции желчного

пузыря. У этих больных были изменены показатели ГБС, позволяющие выявить моторные нарушения желчевыделительной системы - Тлат желчного пузыря - 36,4%, Тжп - 13,6%, ПСФ - 27,3%. Дуоде-ногастральный рефлюкс отмечался у 2 больных и дисфункция сфинктера Одди у 6 (27,3%) человек.

Отмечались разночтения данных УЗИ с пробным завтраком и ГБС в 42% случаев. При УЗИ наблюдалась атония и снижение сократительной функции, однако, ГБС показала гипермоторный тип желчного пузыря или сохраненную функцию. И, наоборот, при отсутствии нарушений функции желчного пузыря на УЗИ, сцинтиграфически выявлялось изменение показателя двигательной функции желчного пузыря.

При сопоставлении данных ГБС и ЭГДС лишь у 1 больного картина совпадала: дуоденогастральный рефлюкс наблюдался при эзо-фагогастродуоденоскопии и гепатобилисцинтиграфии. При эндоскопическом исследовании у 9(17,3%) пациентов определялся дуоденогастральный рефлюкс, при ГБС дуоденогастральный рефлюкс верифицирован у 11(22,0%) больных.

Моторная функция желудка и 12-лерстной кишки у больных с дисфункцией желчного пузыря.

При анализе данных гастродуоденосцинтиграфии изменения га-стродуоденальной зоны наблюдались у 29 (87,9%) больных. Результаты изучения моторной функции желудка и 12пк представлены в таблице 3. Таблица 3. Результаты ГДСГ у больных с дисфункцией желчного пузыря (п =33)

состояние эвахуаторной функции желт1 гаок 12пк

абс % абс %

норма 7 21Д И 33,3

ускоренная 11 33,3 • -

замедленная 15 45,5 22 66,7

Замедление эвакуации из желудка наблюдалось у 15(45,5%) пациентов, ускоренная эвакуация отмечена у 11(33,3%) больных и у 7(21,2%) человек показатели эвакуации находились в пределах нормы.

Оценивая моторную функцию 12-перстной кишки, мы отмечали замедление дуоденального транзита у 21(63,6%) больных.

Проведенное исследование позволило выявить следующие типы нарушений моторной функции желудка и 12-перстной кишки у больных с дисфункцией желчного пузыря: а) норма - 4 пациента без нарушений со стороны желудка и 12пк, б) ускоренная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации из 12пк -1 больной, в) замедленная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации 12пк - 6 пациентов (18,2%), г)

ускоренная эвакуация из желудка при замедленной эвакуации 12пк - 10 случаев (30,3%), д) сочетанное замедление эвакуации из желудка и 12пк -9 больных (27,3 %), е) замедление дуоденального транзита при нормальной моторной функции желудка - 3 больных

В клинической картине болевой синдром отмечался, как у больных с нарушением моторной функции желудка и 12пк, так и без нарушений эвакуации.

Диспепсические явления, такие как, тяжесть в эпигастрии, отрыжка имели место у большинства больных при замедлении эвакуации из желудка. Горечь во рту наиболее часто наблюдалась у больных с ускоренной эвакуацией из желудка. Тошнота беспокоила как больных с замедленной, так и с ускоренной эвакуацией из желудка.

Функциональное состояние желчевыделительной системы у больных с хроническим холециститом.

При проведении гепатобилисцинтиграфии 34 больным этой группы выявлены различные изменения показателей ПДФ, Тлат, ПСФ, Тжп, ДСО, которые представлены в таблице 4.

У 11(32,4%) обследованных больных имела место гипомоторная дисфункция желчного пузыря, в 8(23,5%) случаях отмечалась картина «нефункционирующего пузыря», у 7 пациентов (20,6%) гипермоторная дисфункция желчного пузыря и также у 6(17,6%) больных ПДФ был в пределах нормы. У 2 пациентов ПДФ не был рассчитан, так как желчный пузырь начинал сокращаться натощак.

Раннее опорожнение желчного пузыря (увеличение Тлат) отмечалось у 9(26,5%) больных, снижение ПСФ у половины больных - 18(52,9%) человек. Изменение этого показателя наблюдалось у большинства больных со сниженной сократительной функцией желчного пузыря. Картина «нефункционирующего» желчного пузыря имела место у 3 больных с ЖКБ, и у 5 пациентов с хроническим бескаменным холециститом.

Дисфункция сфинктера Одди наблюдалась у 14(41,2%) больных. У 9(26,5%) пациентов выявлено позднее появление желчного пузыря.

У 9(26,5%) пациентов этой группы сцинтиграфически выявлялся дуоденогастральный рефлюкс.

Таблица 4. Частота изменений показателей ГБС у больных с хроническим холециститом_____

Показатели ГБС Частота изменений

абс %

ПДФ 26 73,5

Тлат 9 26,5

ПСФ 18 52,9

Тжп 9 26,5

Изменение функции гепатоцитов (внутрипеченочный холестаз) (увеличение Тпеч.макс. и/или Т1/2 печени) наблюдались у 14(41,2%) больных. Эти показатели были изменены у 3 больных с ЖКБ и у 4 пациентов с «нефункционирующим» желчным пузырем на фоне хронического бескаменного холецистита.

Мы сопоставили жалобы больных с хроническим холециститом и результаты ГБС.

Болевой синдром отмечался у всех пациентов.

Тяжесть в верхней половине живота наблюдалась у 45,5% больных при снижении ПДФ и при картине «нефункционирующего желчного пузыря».

Горечь во рту преобладала у пациентов с хроническим холециститом с гипермоторной дисфункцией желчного пузыря - 71,5%.

Отрыжка беспокоила наиболее часто больных при снижении ПДФ желчного пузыря (45,5%) и пациентов с «нефункционирующим» желчным пузырем.

Тошнота наблюдалась практически с одинаковой частотой у пациентов с ПДФ ниже нормы и «нефункционирующим» желчным пузырем, а также при гипермоторной дисфункции желчного пузыря.

Интересно отметить, что изжога чаще наблюдалась у больных с «нефункционирующим» желчным пузырем - 75%. Беспокоила она 57,1% пациентов с хроническим холециститом с гиперфункцией желчного пузыря, у 27,3% больных со сниженной сократительной функцией желчного пузыря и 2 человек, без изменений ПДФ.

Моторная функция желудка и 12-перстной кишки у больных с хроническим холециститом.

При анализе данных гастродуоденосцинтиграфии, которая была проведена 23 пациентам этой группы, практически у всех больных (95,6%) наблюдались изменения моторной функции желудка и 12перстной кишки. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты ГДСГ у больных с хроническим холециститом (п=23)

состояние эвакуаторной функции желудок 12пк

абс % абс %

норма 2 8,7 6 26,1

ускоренная 11 47,8 - -

замедленная 10 43,5 17 73,9

Эвакуация из желудка была ускоренной у 11 (47,8%) пациентов, у 10 (43,5%) больных замедленной и лишь у 2 (8,7%) пациентов изменений со

стороны двигательной функции желудка не отмечалось. У 17 (73,9%) больных наблюдалось замедление дуоденального транзита, в 6 (26,1%) случаях замедление дуоденального транзита не выявлялось.

При проведении гастродуоденосцинтиграфии мы выявили следующие типы нарушений моторной функции желудка и 12 перстной кишки у больных с хроническим холециститом: а) норма - нарушений со стороны желудка и 12пк не отмечено -1 пациент, б) ускоренная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации 12пк - 3 больных, в) замедленная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации 12пк - 2 пациента, г) ускоренная эвакуация из желудка при замедлении дуоденального транзита - 34,8% пациентов (8 больных), д) сочетанное замедление эвакуации из желудка и 12гас - 34,8% (8 больных), е) замедление дуоденального транзита при нормальной моторной функции желудка -1 больной.

Болевой синдром наблюдался у всех больных с хроническим холециститом, как с нарушением моторной функции желудка, так и без нее.

Отрыжка и изжога у больных выявлялись практически с одинаковой частотой, как при ускоренной, так и при замедленной эвакуации из желудка.

Дуоденогастральный рефлюкс, который выявлялся сцинтигра-фически, наблюдался при следующих типах нарушений: сочетанное замедление эвакуации из желудка и 12пк; при ускоренной эвакуации из желудка и замедлении дуоденального транзита; при замедленной эвакуации только из желудка; при замедлении дуоденального транзита без нарушений моторной функции желудка.

Функциональное состояние желчевыделителыгой системы у больных, перенесших холецистэктомию

При проведении гепатобилисцинтиграфии у всех больных оценивались показатели, которые отражают выделительную способность печени и проходимость желчных протоков (Тпеч.макс. и/или Т Уг печени). У 41,7% больных этой группы выявлялись признаки внутрипеченочного холестаза без изменений биохимических показателей..

Дуоденогастральный рефлюкс по данным гепатобилисцинтиграфии выявлялся у 3 больных. При ЭГДС рефлюкс определялся в 2 случаях. Совпадение результатов ГБС и ЭГДС имело место лишь в 1 случае. У этой группы пациентов при проведении гепатобилисцинтиграфии дисфункции сфинктера Одди не отмечалось.

Таким образом, гепатобилисцинтиграфия позволяет выявить внутри-печеночный холестаз у больных после холецистэктомии при нормальных биохимических показателях крови, а также наличие дуоденогастрального рефлюкса.

Моторная функция желудка и 12-перстной кишки у больных, перенесших холецистэктомию.

Гастродуоденосцинтиграфия была проведена 11 пациентам. Она позволила выявить изменения моторной функции желудка и 12-перстной кишки у 9 (81,8%) больных.

Нарушения моторной функции в виде замедления транзита из желудка наблюдалось у 5 больных, ускоренная эвакуация из желудка выявлена в 3 случаях. Изменений со стороны желудка также не было выявлено у 3 пациентов. У 8 больных отмечалось замедление дуоденального транзита.

При проведении гастродуоденосцинтиграфии мы выявили следующие типы нарушений моторной функции желудка и 12пк у больных, перенесших холецистэктомию: а) норма- 2 пациента нарушений со стороны желудка и 12пк не отмечено, б) замедленная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации 12пк - 2 больных, в) ускоренная эвакуация из желудка при замедлении дуоденального транзита - 3 больных, г) сочетанное замедление эвакуации из желудка и 12пк у 3 больных, д) замедление дуоденального транзита при нормальной моторной функции желудка у 1 больного.

Данные гастродуоденосцинтиграфии были сопоставлены с жалобами больных после холецистэктомии. Болевой синдром отмечался у всех больных этой группы. Тяжесть в эпигастрии наиболее часто беспокоила больных с замедленной эвакуацией из желудка. Горечь во рту отмечалась у больных как с моторными нарушениями желудка и 12пк, так и без них.

Таким образом, при ГБС мы отмечали изменения показателей у всех обследованных больных. Изменения показателей, отражающих секреторную функцию гепатоцитов преимущественно легкой степени, без нарушении биохимических показателей было выявлено у 20% больных с ДЖП и с практически одинаковой частотой у пациентов с хроническим холециститом и после холецистэктомии 42% и 41 % соответственно.

В группе с ДЖП в 64,0% случаев отмечено нарушение сократительной способности желчного пузыря. Показатель двигательной функции желчного пузыря снижен у 42,0% больных, в 22,0% случаев мы наблюдали гипермоторный тип дисфункции желчного пузыря. Были изменены показатели Тлат (42,0%) и ПСФ (26,0%), позволяющие судить о раннем опорожнении желчного пузыря. У 32,0% больных определялась дисфункция сфинктера Одни (ранний выход натощак РФП в кишечник). Дуоденогастральный рефлюкс у больных с дисфункцией желчного пузыря при изотопном исследовании выявлен в 22,0% случаев.

В группе с хроническим холециститом в 76,5% случаев был изменен показатель двигательной функции желчного пузыря. Преобладал гипомоторный тип дисфункции желчного пузыря - 32,4%. Сцин-

тиграфически мы наблюдали картину «нефункционирующего» желчного пузыря у 8 пациентов этой группы, 3 из них с ЖКБ. Гипермоторный тип желчного пузыря встречался у 20,6% больных с хроническим холециститом. У больных этой группы были изменены и другие показатели: ПСФ - 52,9%, Тлат- 26,5%, Тжп - 26,5%, которые также определяют функциональные нарушения желчевыделительной системы. Ранний выход натощак РФП, показатель, позволяющий косвенно судить о дисфункции сфинктера Одди, определялся в 41,2% случаях. Дуоденогастральный рефлюкс определялся у 26,5% больных.

В группе больных после холецистэктомии, ДГР сцинтиграфически определялся у 25,0%. Дисфункции сфинктера Одди у этой группы больных мы не наблюдали.

Следовательно, больным с дисфункцией желчного пузыря, хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, пациентам после холецистэктомии для выявления функциональных изменений желчевыделительной системы необходимо проведение ГБС.

Гастродуоденосцинтиграфия позволила выявить моторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки в 89,6% случаев. По данным литературы сцинтиграфический метод является ведущим в диагностике нарушений желудочной эвакуации. Применение этой методики актуально у больных с заболеваниями билиарного тракта, так как в дальнейшем определяет лечебную тактику.

Нами выявлены следующие типы нарушений у больных с заболеваниями билиарного тракта (рис. 1.)

1 тип - ускоренная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации 12-перстной кишки

2 тип - замедленная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации 12-перстной кишки

3 тип - ускоренная эвакуация из желудка при замедлении дуоденального транзита

4 тип - сочетанное замедление эвакуации из желудка и 12-перстной кишки

5 тип - замедление дуоденального транзита при нормальной моторной функции желудка.

Из нижеприведенной, таблицы 6 видно, что во всех группах наиболее часто и примерно с одинаковой частотой встречались 3 и 4 типы нарушений моторной функции желудка и 12пк Замедление эвакуации только из желудка при нормальной функции 12пк отмечалась у 18% больных с ДЖП и больных после ХЭ. Ускоренная эвакуация из желудка наблюдалась достоверно чаще у больных с хроническим холециститом.

Рис.1. Типы нарушений моторной функции желудка и 12-перстной кишки у больных с заболеваниями билиарного тракта

Таблица 6. Типы нарушений моторной функции желудка и 12-перстной кишки у больных с заболеваниями билиарного тракта

Заболевание типы нарушений моторной функции желудка и 12-перстной кишки

1 2 3 4 5 норма

ДЖПп = 33 3,0% 18,2% 30,3% 27,3% 9,1% 12,1%

ХХп=23 13,0% 8,8% 34,8% 34,8% 4,3% 4,3%

ХЭ п=11 - 18,1% 27,3% 27,3% 9,1% 18,1%

Всего п=67 5,9% 14,9% 31,3% 29,9% 7,5% 10,4%

Примечание: ДЖП - больные с дисфункцией желчного пузыря, XX - больные с хроническим холециститом, ХЭ - больные после холецистэктомии; п -абсолютное количество больных

Дуоденогастральный рефлюкс, который определялся при ГБС, отмечался чаще при 3 и 4 типах моторных нарушений желудка и 12-перстной кишки.

Таким образом, мы пришли к выводу, что больные с заболеваниями би-лиарного тракта имеют разнообразные, сочетанные функциональные нарушения гастродуоденальной зоны, которые объясняют диспепсические проявления. Помимо ультразвукового исследования гепатобилиарной зоны, эзофагогастродуоденоскопии для их обследования необходимо использовать гепатобилисцинтиграфию и гастродуоденосцинтиграфию.

Кроме того, нами была оценена эффективность некоторых схем лечения, назначавшихся больным с учетом функциональных параметров ГБС и ГДСГ. Так пациентам с гипермоторным типом дисфункцией желчного пузыря и ДСО проводилось лечение дюспаталином. Курс лечения составлял 24 недели. Пациентам с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря и моторными нарушениями желудка и 12пк с 2,3,4,5 типами проводился курс лечения мотилиумом в течение 2-4 недель. При выявлении геликобактерной инфекции проводилась эрадикационная терапия, по стандартной схеме. Наиболее часто геликобактерная инфекция встречался при 3-ем типе моторных нарушений желудка и 12пк - ускоренной эвакуации содержимого из желудка с замедлением дуоденального транзита. Все пациенты отмечали значительное улучшение в виде уменьшения или полного исчезновения болевого и диспепсического синдромов, что подтвердило правильность выбранной тактики.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими клиническими синдромами у больных с заболеваниями билиарного тракта являются болевой и диспепсический. Болевой синдром наблюдается у 73,1% пациентов с дисфункцией желчного пузыря, у 97,1% у больных хроническим холециститом, у 66,7% больных после холецистэктомии. Диспепсический синдром отмечается у 96,2% пациентов с дисфункцией желчного пузыря, у 82,9% больных хроническим холециститом, у 83,3% больных после холецистэктомии.

2. Гепатобилисцинтиграфия и гастродуоденосцинтиграфия являются наиболее информативными методами для количественной оценки функциональных нарушений желчевыделительной системы, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с заболеваниями билиарного тракта. Изменение показателей гепатобилисцинтиграфии выявлено у всех больных с дисфункцией желчного пузыря и хроническим холециститом, гастродуоденосцинтиграфии у 89,6% пациентов.

3. При гепатобилисцинтиграфии признаки дисфункции сфинктера Одци выявлялись у 31,3% больных, внутрипеченочного холестаза при нормальных показателях биохимических анализов крови наблюдался в 30,2%случаев. Изменение показателя двигательной функции желчного пузыря в 69,0%, признаки дуоденогастрального рефлюкса у 23,9% больных.

4. Гастродуоденосцинтиграфия позволила выявить следующие типы моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с заболеваниями билиарного тракта:

1) ускоренная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации двенадцатиперстной кишки

2) замедленная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации двенадцатиперстной кишки

3) ускоренная эвакуация из желудка при замедлении дуоденального транзита

4) сочетанное замедление эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки

5) замедление дуоденального транзита при нормальной моторной функции желудка.

5. У пациентов с заболеваниями желчевыделительной системы наиболее часто встречались 3 и 4 типы моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки. Ускоренная эвакуация из желудка при замедлении дуоденального транзита наблюдалась у 34,8% больных с хроническим холециститом, с дисфункцией желчного пузыря у 303% пациентов и в 27,3% случаев у пациентов после холецистэктомии. Сочетанное замедление эвакуации

из желудка и двенадцатиперстной кишки встречалось у 34,8% больных с хроническим холециститом, в 273% случаев с дисфункцией яжлчного пузыря и у 2 7 3 % пациентов после холецистэктомии.

6. Оптимальные схемы лечения при заболеваниях билиарного тракта с включением селективных спазмолитиков, прокинетиков следует применять с учетом выявленных типов нарушений гастродуоденальной зоны.

7. Алгоритм обследования больных с патологией билиарного системы, включающий клинико-лабораторные, инструментальные методы, гепатобилисцинтиграфию, гастродуоденосцинтиграфию, позволяет объективизировать диагностику, обосновать рациональную лечебную тактику, проводить динамический контроль функционального состояния гастродуоденальной зоны и желчевыводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния гастродуоденальной зоны и желчевыделительной системы у больных с заболеваниями билиарной системы необходимо комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и радионуклидные методы.

2. Для детальной оценки функционального состояния желчевыдели-тельной системы (показатель двигательной функции желчного пузыря, показатель секреторной функции, наличие дисфункции сфинктера Одни, дуоденогастрального рефлюкса) у пациентов с заболеваниями билиарного тракта необходимо применение гепатобилисцинтиграфии.

3. Гастродуоденосцинтиграфию следует проводить при наличии диспепсических жалоб у больных для выявления типов моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки и выбора адекватной, патогенетически обоснованной терапии.

4. В схемы лечения в зависимости от выявленных функциональных нарушений желчевыделительной системы, желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендовано включать прокинетики, селективные спазмолитики, в случае выявления геликобактерной инфекции проведение эрадикационной терапии.

Список опубликованных работ

1. Место радионуклидных исследований в обследовании пациентов с хирургическими заболеваниями пищеварительной системы // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. 2002.- С. 106-108. (Соавт.: И.Н. Кабанова, К.Н. Баранов).

2. Сравнительная оценка нарушений моторики желчного пузыря методами

ультразвукового исследования и гепатобилисцинтиграфии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003.- №1.-С.140. (Соавт.: И.Д. Лоранская, К.К Баранов, И.Н. Кабанова).

3. Комплексная лучевая диагностика заболеваний желчевыделительной системы // Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» - Москва, 2003.- Вып. № 5.-С.48. (Соавт.: Лоранская И. Д., Кабанова И. Н., Максимова И.И.).

4. Случай выявления кисты общего желчного протока // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003.-Т.ХШ.-№5.С.1ОЗ.

5. Изучение моторики гастродуоденальной зоны у больных с заболеваниями билиарного тракта // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003.- №2-3. - С.97-98. (Соавт.: Лоранская И.Д., Кабанова И.Н., Гуреева КА).

6. Изучение моторной функции гастродуоденальной зоны у больных с заболеваниями желчевыводящих путей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003.- Т.ХШ.- №5. С. 102.

7. Применение Дюспаталина у больных с патологией билиарного тракта // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004.- №1.-С.60. (Соавт.: Лоранская И.Д., Кабанова И.Н., Аронова Е.М.).

8. Методы исследования функционального состояния желудка и желчевыделительной системы // Учебное пособие для врачей. -Москва, 2004,- 16с. (Соавт.: ИД Лоранская, Л.Д. Мамедова, Л.Г. Ракитская).

9. Состояние моторной функции желудка и 12пк при заболеваниях билиарного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. - Т.ХШ.- №5. С.95. (Соавт.: Кабанова И.Н., Лоранская И.Д.).

n 10 10