Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Нарушения микробиоценозов основных биотопов организма у пациентов с рожей, прогнозирование рецидивирующего ее течения

005014576

На правах рукописи

АШИРОВА Альбина Бариевна

НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗОВ -ОСНОВНЫХ БИОТОПОВ ОРГАНИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С РОЖЕЙ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЕЁ ТЕЧЕНИЯ

14.01.09 — Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 [;;др 2012

Москва-2012

005014576

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Орлова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Мигодравсоцразвития России Островский Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздравсоцразвития России Еровиченков Александр Анатольевич

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 6 апреля 2012 г. в 12:00 на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « Х- » марта 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Стрептококковая инфекция до настоящего времени не потеряла своей актуальности и требует пристального внимания врачей всех специальностей (БрикоН. И., 2001; Белов Б. С., 2001; ЮщукН. Д., Венге-ров Ю. Я., 2007). В последние годы отмечается рост числа рецидивирующих форм стрептококковых инфекций (Брико Н. И., 2000), среди которых значительный удельный вес имеет рожа.

В настоящее время заболеваемость рожей составляет в европейской части России 1,2-2 случая на 100 000 человек и занимает 4-е место в структуре инфекционной патологии взрослых (Еровиченков А. А., 2005; Белов Б. С., 2001; Черкасов В. Л. и др., 1991; Храмцов М. М., 1998).

Отличительной особенностью современного течения рожи является увеличение количества геморрагических форм болезни с медленной репарацией тканей в очаге воспаления, склонностью к осложненному течению с ярко выраженным интоксикационным синдромом, тенденцией к развитию рецидивов, наблюдающимися у 35—50% больных (Амбалов Ю. М., 1996; Черкасов В. Л., 1999; Еровиченков А. А., Лиенко А. Б., 2002; Bernard Р. et al., 2005).

Достигнуты значительные успехи в изучении факторов, способствующих рецидивированию данного заболевания, отдельных патогенетических механизмов его развития: перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы (Загидуллина А. И. и др., 2003; Ахо-хова А. В, 2005; Маржохова М. Ю. и др., 2005), показателей pH кожи (Донцов Д. В. и др., 2010). Была сделана попытка прогнозирования рецидивов заболевания по показателям перекисного окисления липидов (Бур-данова Т. М., 2007). Достаточно четко определены показания как для медикаментозного, так и немедикаментозного лечения рожи. Однако неясным остается вопрос о том, какие факторы отнести к наиболее значимым (Козлова Л. С., 2008).

Вопрос об изменениях микробиоценоза кожи при роже в научной литературе обсуждался всегда широко (Амбалов Ю. М. и др., 2005; Бра-гина И. Н., 2005; Пшеничная Н. Ю., 1996), но малоизученным остается вопрос о степени их распространенности: являются ли они локальными или распространяются на другие биотопы организма, оказывают ли влияние на течение рожи. Анализ данных научной литературы показывает, что определенное значение для развития заболевания имеет наличие очагов стрептококковой инфекции, например назофарингита у бактерионосителей (Grosshans Е., 1993; Bratton R. L., Nesse R. Е., 1995), способствующее эндогенному распространению микроорганизма из очага. Не опре-

делено значение патогенных микроорганизмов, входящих в состав микробиоценозов основных биотопов организма, в персистировании инфекционного процесса и рецидивировании заболевания.

Неясной остается роль нарушений морфофункциональной структуры соединительной ткани в развитии рецидивирующего течения рожи, несмотря на то, что соединительная ткань, являясь повсеместно распространенной в организме, непременно участвует во всех процессах (Озолиня А. Ж., 1986).

Перспективным в этом плане является проведение целенаправленных комплексных исследований по дальнейшему изучению клинико-патогенетических особенностей развития рецидивов рожи, оценке характера нарушений микробиоценоза кожи, слизистых оболочек носо- и ротоглотки, толстого кишечника, их роли в развитии инфекционного процесса, участия недифференцированной соединительнотканной дисплазии в генезе рецидивирующего течения инфекции, которые определяют индивидуальные особенности течения заболевания.

Можно полагать, что комплексное решение поставленных вопросов позволит раскрыть некоторые патогенетические звенья рецидивирования патологического процесса, оценить роль нарушений микробиоценозов основных биотопов организма, верифицировать значимость соединительнотканной дисплазии в формировании заболевания.

Цель научного исследования - определить характер изменений в составе микробиоценозов основных биотопов организма и их взаимосвязь с особенностями течения рожи и наличием признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани с тем, чтобы прогнозировать рецидивирующее ее течение.

Задачи научного исследования

1. Определить роль отдельных медико-биологических и социальных факторов риска в формировании рецидивирующего течения рожи.

2. Оценить состояние микробиоценозов основных биотопов организма в различные периоды патологического процесса и определить участие выявленных нарушений в клиническом течении болезни.

3. Выявить особенности клинического течения заболевания у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

4. Разработать формализованную таблицу для прогнозирования рецидивирующего течения рожи.

5. Предложить организационно-методическую программу наблюдения за пациентами, перенесшими рожу.

Научная новизна исследования

Установлены нарушения в составе микробиоценозов основных биотопов организма: пораженной кожи, слизистых оболочек носо- и ротоглотки, толстого кишечника.

Доказана значимость нарушений микробиоценозов основных биотопов организма в клиническом течении, продолжительности заболевания, частоте развития рецидивов.

Установлена взаимосвязь нарушений микрофлоры основных биотопов организма с наличием признаков недифференцированной соединительнотканной дисплазии, клиническими проявлениями инфекции, процессами перекисного окисления липидов, обменом оксида азота.

Показано, что план обследования и реабилитационных мероприятий у пациентов с рожей, должен быть ориентирован на высокую частоту сопутствующей патологии со стороны ЛОР-органов, бронхолегочной и мочевыводящей систем, клапанного аппарата вен нижних конечностей.

Определена эффективность в элиминации патогенных микроорганизмов с пораженного участка кожи антибактериальных препаратов, используемых в лечении рожи.

Выделены клинико-функциональные маркеры риска формирования рецидивирующего течения заболевания с оценкой их информативной значимости.

Практическая значимость научного исследования

Составлены прогностические таблицы, позволяющие выявить пациентов с высоким риском рецидивирующего течения заболевания, что может быть использовано в системе профилактических мероприятий для снижения общей заболеваемости рожей.

Предложено использовать бактериологический метод исследования микробиоценозов слизистых носо- и ротоглотки, надежно верифицирующих дисбиотические изменения, для комплексной оценки риска формирования рецидивирующего течения инфекции.

Установлены особенности клинико-лабораторных показателей у больных рожей при наличии синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Положения, выносимые на защиту

1. Получена детальная клинико-лабораторная характеристика рожи в зависимости от характера формирующихся нарушений микробиоценозов основных биотопов организма.

2. Показана значимость в клинико-лабораторном течении рожи недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Установлены особенности процессов перекисного окисления липи-дов, обмена оксида азота в соответствии с характером нарушений микробиоценозов пораженной кожи, слизистых оболочек носо- и ротоглотки, толстого кишечника.

4. Выработаны клинико-лабораторные критерии развития рецидивирующих форм рожи.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу инфекционного отделения № 2 МБУЗ «1-я городская клиническая больница» и врачей-инфекционистов поликлиник № 1, 5, 7, 8 г. Иванова, а также используются в учебном процессе на кафедрах ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцраз-вития России: инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии; детских инфекционных болезней и эпидемиологии педиатрического факультета.

По результатам исследования выпущена памятка для пациентов, перенесших рожу (Иваново, 2009), оформлено рационализаторское предложение «Способ прогнозирования риска формирования рецидивирующего течения рожи» (Иваново, 2011).

Личный вклад

Автор непосредственно участвовал на всех этапах процесса: получения исходных данных, апробация результатов исследования, их обработка и интерпретация, подготовка основных публикаций по выполненной работе.

Апробация работы

Результаты работы доложены на I и IV Ежегодных Всероссийских конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2009; 2012), научно-практической конференции «Соединительнотканная дисплазия у детей» (Иваново, 2010), международной заочной научной конференции «Новые задачи современной медицины» (Пермь, 2012), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2008,2009,2010,2011).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 -в журналах, поименованных в перечне ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 211 отечественных и 83 зарубежных источника. Иллюстративный материал представлен 31 таблицей, 3 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы и объем исследования

Обследовано 142 пациента, находящихся на лечении в инфекционном отделении №2 МБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова.

Диагноз рожи устанавливался в соответствии с классификацией, предложенной В. Л. Черкасовым (1986). У 43 (30,3%) пациентов рожа возникла впервые, и им устанавливался диагноз первичной рожи (ПР). Рецидивирующая рожа (РР) диагностировалась в случае, если рецидив заболевания возникал в период до 2-х лет после предыдущего эпизода и имел ту же локализацию. Диагноз РР был установлен 99 (69,7%) больным. У большинства пациентов с ПР (86,0%) формировалась эритематоз-ная форма рожи, у 7% - эритематозно-геморрагическая, у 4,7% - эрите-матозно-буллезная, редко (2,3%) развивалась буллезно-геморрагическая. У больных РР в 46,5% случаев отмечалась эритематозно-буллезная форма заболевания, в 24,2% - эритематозная, в 15,2% - эритематозно-геморрагическая, в 14,1%-буллезно-геморрагическая.

Женщин было 105 (73,9%), их возраст колебался от 21 до 84 лет, мужчин - 37 (26,1%) в возрасте от 27 до 74 лет. Средний возраст пациентов с Г1Р был 46,5 ± 1,8 года, с РР-48,1 ± 1,5 года.

Для оценки выраженности местных симптомов болезни и интоксикационного синдрома рожи использовалась предложенная нами балльная система. Течение заболевания на фоне нормальной температуры тела соответствовало 0 баллов, повышение температуры тела до 37-3 7,9°С оценивалось в 1 балл, до 38-38,9°С - в 2 балла, до 39-40°С - в 3 балла. При регистрации одного из нижеперечисленных признаков: слабости, головной боли, тошноты, рвоты - дополнительно присваивался 1 балл. Диаметр участка гиперемии и булл оценивался в сантиметрах. Оценка отека пораженной конечности производилась путем измерения ее окружности (в сантиметрах) по сравнению со здоровой конечностью.

Для оценки веса пациентов подсчитывался их индекс массы тела по формуле Кетле: отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат.

Диагноз недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) устанавливался пациентам, имеющим 6 и более внешних признаков (стигм дизэмбриогенеза) и 2 и более диспластикозависимых состояния внутренних органов - грыжи, плоскостопие, пролапсы клапанов сердца, ложные хорды и аномальные трабекулы, нефроптоз, варикозная болезнь и т. д.

Биохимическое исследование с определением уровня свободного оксипролина сыворотки крови проводили колориметрическим методом по Т. П. Кузнецовой (1982). Данный метод основан на окислении свободного оксипролина окислителями (гипобромид натрия, перекись водорода, хлорамин Т и В), конденсацией продуктов окисления с парадиметилами-нобензальдегидом с образованием хромофоров, поглощающих свет при длине волны 550-560 нм.

Состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали скрининговым методом индуцированной биохемшпоминесценции сыворотки крови с использованием показателей 1тах (максимальная интенсивность свечения, которая дает представление о потенциальной способности сыворотки крови к свободнорадикальному окислению липидов), Б (светосумма за 30 секунд, в относительной степени отражающая содержание радикалов, которое соответствует обрыву цепи свободнорадикаль-ного окисления), 2а (характеризует скорость спада процессов свобод-норадикального окисления и состояние антиоксидантной системы).

Определение содержания суммы конечных продуктов N0 (нитритов/нитратов) в эритроцитах производили с помощью реактива Грейса колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотиро-вания нитритом сульфаниламида. Интенсивность окраски, пропорциональную концентрации нитрит анионов, измеряли на спектрофотометре при длине волны 546 нм (1кес1а М., 1996). Забор крови у пациентов производился утром натощак. Нормальная концентрация этого соединения у здоровых людей, по данным Н. Б. Шеберстовой (2005), равняется 0,19 ± 0,07 ммоль/мл.

Определение микробного пейзажа слизистых оболочек рото- и носоглотки, пораженного участка кожи, содержимого толстого кишечника проводили на базе микробиологической лаборатории МБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова (зав. лабораторией - С. В. Черняева) общепринятыми методами бактериологического исследования с посевом на питательные среды и последующей идентификацией выделенной культуры микроорганизмов). Для выявления бифидобактерий

использовали посев на среду Блаурокка, лактобактерий - на среду МРС-1, для обнаружения стафилококков и стрептококков использовался кровяной агар, стрептококков - сывороточный бульон, энтсробактерий - среда Эндо, микроскопических грибов - агар Сабуро.

Для изучения микробного состава пораженного участка кожи, носо-и ротоглотки мазки брались натощак утром до гигиенических процедур сухим ватным тампоном с участка пораженной кожи, слизистых оболочек миндалин и носовых ходов. Исследуемый материал засевали на плотные питательные среды, и в случае выделения культуры микроорганизмов проводилось определение ее чувствительности к антимикробным препаратам. Мазки фиксировались метанолом и окрашивались по Романовскому, после смывания краски и просушивания микроскопировались.

Микробный пейзаж пораженного участка кожи оценивался при впервые возникшей роже и при рецидивирующей роже в острый период до начала антибактериальной терапии и в период реконвалесценции не ранее чем через 48 часов после отмены антибактериальных препаратов (после нормализации температуры тела, исчезновения симптомов интоксикации и острых местных проявлений рожи). Микробиоценоз слизистых оболочек носо- и ротоглотки изучался только в остром периоде до начала антибактериальной терапии. Помимо качественного определения микроорганизмов учитывалось и их количественное содержание с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ/г, по методике, изложенной в приказе № 535 от 22.04.85 г.

Степень дисбиотических нарушений носо- и ротоглотки оценивали в соответствии с классификацией, предложенной Т. И. Гаращенко с соавт. и О. И. Ефимович с соавт. (2005).

Для определения степени дисбиоза кишечника была использована классификация, приведенная в отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (2003).

Микробиологические изменения содержимого толстой кишки также определялись на основании изменения удельного веса летучих жирных кислот, которые образуются в результате бактериального метаболизма неабсорбируемых Сахаров и пищевых волокон методом газожидкостной хроматографии. Определялись уксусная, пропионовая, масляная и изо-масляная кислоты. Метод газожидкостной хроматографии включает про-боподготовку образца крови путем добавления H2SO4 до рН 2-3, перегонки с паром, добавление NaOH до рН 9-10, упаривания пробы, добавления серного эфира и H2S04 до рН 3, введения подготовленного образца

в виде эфирного раствора в испаритель хроматографа и разделение по фракциям на колонке (Митрохин С. Д. и др., 1997).

Изучаемые параметры (ПОЛ, концентрация летучих жирных кислот и оксипролина сыворотки крови) сравнивались с показателями здоровых лиц контрольной группы (30 человек в возрасте от 40 до 60 лет), обследованных в НЩ ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития (2008).

Индекс аллергизации рассчитывался по данным общего анализа крови согласно методике А. А. Солдатова и др. (1997). Проводилась также определение лейкоцитарного индекса интоксикации, который предложил Я. Я. Кальф-Калиф (1941).

При математической обработке данных применялись методы непараметрической (критерий Манна - Уитни и критерий %) и параметрической статистики. Проводился дискриминационный анализ для подтверждения информативности и диагностической значимости исследований. Математическая обработка данных проводилась при помощи программ Microsoft Excel, а также пакета статистических программ SPSS (допустимая ошибка Е = 5%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования выявлено, что у пациентов с РР часто выявляются очаги хронической инфекции. В анамнезе у них имеются хронические тонзиллиты (13,1%), бронхиты (12,5%), хронические пиелонефриты (9,4%). Формирование РР происходило на фоне сопутствующих заболеваний лимфатических сосудов и вен: варикозной болезнью вен нижних конечностей страдали 51,5% пациентов с РР, хронический лимфостаз нижних конечностей верифицирован у 29,3%, диагноз геморрой установлен у 32,3% наблюдаемых больных с PP.

Отмечено, что ПР и РР наиболее часто встречается у работающих лиц трудоспособного возраста (68,9 и 36,5% соответственно). РР поражает и социально незащищенную прослойку - пенсионеров (17,1%) и неработающих граждан (31,9%). Установлено, что длительное пребывание на ногах (более 3 часов в день), повышение индекса массы тела, курение, ношение тесной и/или резиновой обуви, несоблюдение гигиенических правил ухода за кожей ног, рук, полостью рта широко распространены среди пациентов, страдающих рожей. У больных РР в первый раз заболевание преимущественно возникало в возрасте до 50 лет, чаще в эритема-тозной форме. Рецидивы инфекции отмечались преимущественно в

летний период. Средняя продолжительность пребывания пациента с рожей в стационаре составляла 14,4 ± 0,4 дня.

У пациентов с ПР на СО верхних дыхательных путей преимущественно определялся дисбиоз I степени, характеризующийся высевом S. aureus (у 81,4% - на СО носоглотки, у 74,4% - ротоглотки). Дисбиоз II степени формировался реже (у 4,7% - на СО носоглотки, у 9,3% - ротоглотки), а дисбиоз III степени зафиксирован только на СО ротоглотки -у 5% больных.

В группе лиц, страдающих РР, в остром периоде болезни дисбиоз I степени также определялся у большинства пациентов (у 71,9% - на СО носоглотки, у 83,3% - ротоглотки), но дисбиоз II степени регистрировался уже у каждого пятого (у 22,9% - на СО носоглотки, у 13,6% - ротоглотки). Дисбиоз III степени зафиксирован у 2,1% на СО носоглотки и у 1,0% на СО ротоглотки.

На пораженных кожных покровах у больных ПР и РР имелись ассоциации ß-гемолитического стрептококка группы А и S. aureus. Последний чаще (86%) регистрировался у пациентов с развитием буллезных элементов на коже. В остром периоде заболевания S. aureus определялся на кожных покровах у каждого четвертого больного ПР (25,6%) и у половины пациентов с РР (57,3%). Однако после окончания антибиотикотерапии S. aureus был элиминирован у большинства больных ПР (95,3%) и у 55,2% пациентов, страдающих PP.

У больных с РР по мере увеличения количества эпизодов рожи S. aureus на кожи определялся чаще. У пациентов с 1-2 эпизодами рожи нормальный состав микрофлоры кожи регистрировался у 81% наблюдаемых. Среди пациентов, перенесших за период двухлетнего наблюдения более 6 эпизодов заболевания, нормальный состав микрофлоры кожи определялся значительно реже - в 14% случаев.

В ходе анализа изменения состава микробиоценоза кожи в зависимости от вида применяемого антибиотика установлено, что в ходе терапии цефазолином и цефтриаксоном произошло уменьшение числа лиц, у которых в составе микробиоценоза кожи присуствует S. aureus. Он оставался на коже у 41% больных, для терапии которых был использован пенициллин, и у 47% пациентов, применявших линкомицин.

Нормальный состав микрофлоры толстого кишечника в остром периоде у больных ПР регистрировался почти в 18 раз чаще, чем у пациентов с РР (37,2 и 2,1% соответственно). У 20,9% больных ПР и у 47,9% пациентов с РР формировался дисбиоз кишечника I степени. Каждый

пятый больной ПР (18,6%) и треть пациентов (33,3%) с РР имели дисбиоз кишечника II степени. S. aureus чаще выделялся у больных с РР (25,9%) и реже (3%) - у лиц с ПР. У 23,3% больных с ПР и у 16,7% пациентов с РР определялся дисбиоз кишечника III степени: высевались ассоциации гемолитических стрептококков, S. aureus, грибов рода Candida с клебсиел-лой, протеем.

Изменение концентраций летучих жирных кислот также свидетельствует о наличии дисбиоза в кишечнике. Отмечено повышение содержания пропионовой кислоты, более выраженное (р < 0,05) у больных с РР (0,0263 ± 0,000292 ммоль/л), что связано с преобладанием анаэробной флоры, продуцирующей пропионовую кислоту.

Для оценки распространенности и влияния имеющихся дисбиотиче-ских нарушений на клиническую картину течения рожи пациенты с ПР и РР были разделены на 3 группы. В первую группу вошли лица, имеющие нормальный микробиоценоз кожи и СО носо- и/или ротоглотки, кишечника. Вторую группу составили пациенты, выделяющие в остром периоде рожи из кишечника, со СО носо- и/или ротоглотки и кожи грамположи-тельные возбудители - ассоциации S. aureus, ^-гемолитического стрептококка группы А, пневмококк. Третья группа - пациенты, имеющие на СО носо- и/или ротоглотки, кишечника сложные ассоциации микрофлоры.

Отмечено, что выраженность и длительность сохранения симптомов рожи, а также частота встречаемости клинических форм рожи у пациентов разных групп различались (табл. 1,2,3).

Таблица 1

Выраженность клинических проявлений в сравниваемых группах

Группа наблюдения № Интоксикация, баллы Гиперемия, см Буллы, см Отек, см

1(п= 17) 1 3,5 ± 0,5 10,2 ±0,55 Р1-з<0,05 - -

II (п = 66) 2 2,9 ± 0,09 Р2-з < 0,05 15,7 ±0,55 Р2-з < 0,05 5,2 ±0,57 Р2-З<0,05 3,8 ±0,12 Р2-з < 0,05

III (п = 28) 3 3,7 ±0,15 Рз-2<0,05 16,9 ± 0,26 рз-i < 0,05 Рз-2<0,05 9,7 ±0,59 Рз-2 < 0,05 6,6 ±0,09 Рз-2 < 0,05

Длительность клинических проявлений в сравниваемых группах

Группа № Длительность клинических проявлений, дни

наблюдения интоксикация гиперемия буллы отек

1(п- 17) 1 5,9 ±0,8 Р1-з<0,05 9,5 ±0,4 - 5,7 ± 0,6 Р1-з<0,05

II (п = 66) 2 8,9 ±0,09 11,7 ±0,5 5,2 ±0,7 P2-3 < 0,05 8,6 ±0,12

П1 (п = 28) 3 9,7 ±0,15 Рз-i < 0,05 12,6 ±0,6 9,7 ±0,9 рз-2<0,05 10,6 ±0,7 Рз-i < 0,05

Таблица 3

Формирование различных форм рожи в сравниваемых группах

Группа наблюдения № Клинические формы инфекции

эритематозная, % эригематозно- геморрашческая, % )ритематозно- буллезиая, % буллезко-геморрагическая, %

I (п= 17) 1 94,1 Pi-2<0,05 Pi-3<0,05 5,9 - -

II (п = 66) 2 78,8 Рз-i < 0,05 Р2-З<0,05 4,5 10,6 Р2-з < 0,05 6,1

III (п = 28) 3 3,6 рз-i < 0,05 Рз-2 < 0,05 10,7 71,4 Рз-2 <0,05 14,3

В ходе исследования определено, что у 13 больных (30,2%) с ПР и у всех наблюдаемых с РР имеется НДСТ. Установлено, что наличие синдрома НДСТ оказывает влияние на частоту заселения кожи S. aureus и элиминацию его в ходе терапии, а также на выраженность симптомов заболевания (табл. 4,5).

Наличие S. aureus до начала антибиотикотерапии и после ее окончания в зависимости от наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Число больных, %

Наличие до начала после

или отсутствие антибиотикотерапии антибиотикотерапии

НДСТ с отсутствием с наличием с отсутствием с наличием

S. aureus S. aureus S. aureus S. aureus

Больные с ПР

Без НДСТ (п = 30) 86,7 13,3* 100 0*

С НДСТ (п= 13) 46,2 53,8 84,7 15,3*

Больные с РР

С НДСТ (п = 96) 42,7 57,3* 55,2 44,8

Примечание. Достоверность различий между показателями пациентов без S. aureus и с S. aureus: * - р < 0,05.

Таблица 5

Степень выраженности клинических проявлений рожи в остром периоде в зависимости от наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Группа больных № Степень выраженности клинических проявлений заболевания

интоксикация, баллы гиперемия, см буллы, см отек, см

ПР Без НДСТ, (п = 30) 1 3,7 ±0,09 8,1 ±0,15 Pi-2 < 0,05 pi-з < 0,05 5,9 ± 0,3 Pi-2 < 0,05 Pi-3 < 0,05 2,0 ±0,15 Pi-2<0,05 Pi-3<0,05

С НДСТ (11=13) 2 3,6 ±0,14 8,8 ± 0,26 Рм < 0,05 Р2-3 < 0,05 7,0 ± 0,28 Ры < 0,05 р2.3 < 0,05 2,5 ±0,12 P2-i<0,05 Р2-3 < 0,05

РР С НДСТ (п = 96) 3 3,5 ± 0,05 9,5 ±0,1 Рз-i < 0,05 Рз-2 < 0,05 8,0 ±0,12 Рз-i < 0,05 Рз-2 <0,05 3,0 ±0,05 Рз-i < 0,05 Рз-2 <0,05

Некоторые проявления НДСТ часто сопутствуют развитию рожи. Так, тонкая сухая легкоранимая кожа регистрировалась у 9,3% больных ПР и почти у половины (41,7%) пациентов с РР (х2= 9,866; р = 0,038). Варикозная болезнь нижних конечностей зафиксирована у каждого четвертого больного ПР и у половины пациентов с РР (х2 = 4,893; р = 0,024).

Наличие НДСТ у больных рожей подтверждается повышением уровня оксипролина сыворотки крови. В остром периоде заболевания наибольшая концентрация оксипролина в сыворотке крови была зафиксирована у больных с РР (3,82 ± 0,03 мкг/мл), а минимальная - у пациентов с ПР, не имеющих НДСТ (3,06 ± 0,03 мкг/мл) (р < 0,05). В периоде реконвалесценции у больных ПР наблюдалось уменьшение концентрации оксипролина в сыворотке крови (2,65 ± 0,02 мкг/мл), а у пациентов с РР -достоверное повышение его показателей (4,03 ± 0,03 мкг/мл).

Нами изучено состояние процессов ПОЛ и обмена оксида азота у больных ПР и РР в зависимости от клинической формы заболевания и присутствия в составе микробиоценоза кожи S. aureus (табл. 6).

У пациентов с ПР показатели, характеризующие интенсивность процессов ПОЛ, в оба периода заболевания находились в пределах нормативных значений и были достоверно (р < 0,05) ниже аналогичных показателей у больных с PP. Процессы ПОЛ у пациентов с РР происходили более интенсивно. Наибольшие изменения наблюдались у больных с эри-тематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической рожей и нормализации процессов ПОЛ в периоде реконвалесценции у этих больных не происходило.

У пациентов с ПР и РР в остром периоде заболевания концентрация суммарных продуктов оксида азота в эритроцитах крови превышала норму и была максимальной у больных с буллезно-геморрагической рожей (0,86 ± 0,05 ммоль/мл). У реконвалесцентов рожи происходило достоверное снижение этого показателя.

Среди факторов, способствующих возникновению рожи, выделяют наличие хронических очагов инфекции и повышенную аллергизацию организма. С целью оценки их влияния использовали расчетные показатели -лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс аллергизации. У всех пациентов, страдающих РР, индекс аллергизации был достоверно (р < 0,05) повышен, особенно в периоде реконвалесценции (7,01 ± 0,06 у. е.).

В остром периоде наибольшее значение лейкоцитарного индекса интоксикации зарегистрировано у больных ПР, не имеющих НДСТ (2,41 ±0,07 у. е.), причем в периоде рековалесценции в данной группе больных этот показатель также оставался повышенным (2,11 ± 0,07 у. е.).

Показатели перекисного окисления липидов сыворотки крови и обмена оксида азота у больных рецидивирующей рожей в зависимости от наличия S. aureus на коже

Показатели Нормальный состав микрофлоры кожи (п = 41) Наличие в микробиоценозе кожи S. aureus (n = 55)

острый период реконвалес-ценция острый период реконва-лесценция

№ 1 2 3 4

1шлх, mv/c 3,94 ±0,11 PI-2<0,05 Р1-З<0,05 2,25 ± 0,07 P2-1 < 0,05 4,32 ± 0,09 Рз-i < 0,05 рз_4 < 0,05 2,28 ±0,06 Р4-З<0,05

S, mv/c 19,24 ±0,1 Pi-2 < 0,05 Pi-з < 0,05 16,94 ±0,24 P2-i<0,05 20,51 ±0,24 Рз-i < 0,05 Рз-4 < 0,05 17,35 ±0,16 Р4-З<0,05

tg 2а 0,99 ± 0,03 Pi-2 < 0,05 Pi-з < 0,05 0,82 ± 0,04 P2-i<0,05 1,15 ±0,06 Рз-1<0,05 Рз-4 < 0,05 0,95 ± 0,06 Р4-з < 0,05

Концентрация суммарных продуктов оксида азота в эритроцитах, ммоль/мл 0,65 ± 0,02 Pi-2<0,05 Ргз<0,05 0,21 ±0,01 p2-, < 0,05 0,79 ±0,04 Рз-1<0,05 Рз-4 <0,05 0,19 ±0,03 р4-з < 0,05

Нами проведен анализ информационной значимости различных показателей в формировании РР. Наиболее информационно значимыми являются: наличие у пациента хронических очагов инфекции (1к = 1,39), аллергических заболеваний кожи и дыхательных путей (I к= 1,46), хронических заболеваний (I к = 1,14), ношение узкой и/или резиновой обуви (I к =1,42), отсутствие должного гигиенического ухода за ногами (I к = 1,52), наличие в анамнезе у родственников рожи (I к = 1,36), аллер-

гических заболеваний (I k = 1,97), хронических воспалительных процессов (Ik =1,92), наличие у пациента НДСТ (Ik =1,98), определение S. aureus на кожных покровах после лечения (I к = 0,89), дисбиоза ротоглотки II степени (I к = 0,85) и дисбиоза кишечника II степени (I к = 1,04), повышенный индекс аллергизации в периоде реконвалесценции (I к = 1,16).

С целью обеспечения индивидуального подхода к выбору лечебно-реабилитационных мероприятий нами была разработана программа организационных мер по профилактике рецидивирующего течения рожи, которая включает оценку состояния микробиоценозов основных биотопов организма, определение наличия синдрома НДСТ и индекса аллергизации (схема).

Таким образом, проведенные исследования позволили установить значимость нарушений микробиоценозов кожи, верхних дыхательных путей, кишечника, соединительнотканной дисплазии, активации процессов ПОЛ в клиническом течении рожи, верифицировать группы больных с высокой степенью риска формирования РР, предложить методы реабилитации больных в периоде реконвалесценции и разработать организационно-методическую программу, позволяющую индивидуально подходить к выбору лечебно-реабилитационных мероприятий.

Первичный скрининг и выделение групп пациентов с высокой степенью риска возникновения РР

1. Изучение:

- медико-биологического анамнеза,

- анамнеза заболевания,

- профессионального анамнеза,

- данных лабораторных исследований,

- выделение факторов, способствующих реци-дивированию рожи.

2. Оценка степени риска развития РР по формализованной таблице

Организация обследования пациентов группы риска по РР

Создание индивидуально обоснованных лечебных и реабилитационных программ

Разработка критериев оценки эффективности профилактических мероприятий на этапах наблюдения

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Обоснование объема обследования в соответствии с этапом медицинского наблюдения

Обоснование цели и конкретных задач реабилитационной терапии применительно к этапу медицинского наблюдения

РЕАЛИЗУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Поликлиника

Стационар

- изучение анамнеза жизни пациента;

- анализ сопутствующей патологии; -изучение аллергологического

и генеалогического анамнезов;

- анализ крови;

- консультация ЛОР-врача

Цель: ликвидация интоксикационного синдрома и местных проявлений рожи, комплексная терапия сопутствующих заболеваний и осложнений

Задачи:

- устранение этиологического фактора;

- компенсация и ликвидация недостаточности функции органов;

- расчет индекса аллергизации;

- клиническая оценка наличия НДСТ;

- оценка микробиоценозов основных биотопов организма

Пациенты группы риска возникновения РР:

С характерными нарушениями микробиоценозов слизистых оболочек верхних дыхательных путей, кишечника, кожи С наличием хронических очагов инфекции, аллергозов, хронической соматической патологией С клиническими признаками НДСТ Имеющие родственников, страдающих рожей Курящие

Не имеющие навыков гигиенической культуры

Имеющие профессию, связанную с длительным пребыванием на ногах

Комплексная оценка состояния здоровья пациента:

Определение индекса аллергизации и лейкоцитарного индекса интоксикации

Определение концентрации свободного оксипролина сыворотки крови Клиническое определение наличия НДСТ

Определение сопутствующей соматической патологии

Инфекционный или общесоматический стационар

Оценка микробиоценозов основных биотопов организма

Клинический анализ крови с подсчетом индекса аллергизации

Биохимическое исследование крови

Определение уровня процессов ПОЛ и концентрации суммарных продуктов оксида азота

УЗИ внутренних органов Определение метаболизма соединительной ткани организма

Привлекаемые к наблюдению специалисты:

отоларинголог, аллерголог, сосудистый хирург, дерматолог, физиотерапевт, аллерголог

Поликлиника (КИЗ)

Цель:

закрепление результатов лечения, достигнутых в стационаре, продолжение курса лечебно-реабилитационных мероприятий

Задачи:

Нормализация микробиоценозов основных биотопов организма Нормализация функции других органов и систем Просветительная работа с пациентами

Привлекаемые к наблюдению специалисты:

отоларинголог, сосудистый хирург, дерматолог, физиотерапевт, аллерголог

Схема. Программа организационно-методических мер по первичной профилактике и реабилитации больных с рецидивирующей рожей

выводы

1. Формирование рецидивирующего течения рожи происходит при взаимодействии экзогенных и эндогенных факторов - социально-гигиенических, особенностей медико-биологического анамнеза, наличия сопутствующих нарушений микробиоценозов основных биотопов организма.

2. В клиническом течении рожи у пациентов с выраженными нарушениями микробиоценозов основных биотопов организма интоксикационный синдром, местные проявления патологического процесса достигают максимума и отличаются стойкостью, чаще регистрируются эрите-матозно-буллезная и буллезно-геморрагическая формы инфекции.

3. Недифференцированная соединительнотканная дисплазия относится к числу часто встречающихся состояний у пациентов с рецидивирующим течением рожи (78,4%). К особенностям клинического течения инфекции у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани относятся нарастание тяжести течения инфекции за счет усиления местных проявлений заболевания — гиперемии, отечности, диаметра булл.

4. Течение рецидивирующей рожи сопровождается активацией процессов перекисного окисления липидов, повышением концентрации суммарных продуктов оксида азота в эритроцитах крови, сохраняющимися измененными в периоде реконвалесценции, зависящими от выраженности дисбиоза основных биотопов организма.

5. Организационно-методическая программа наблюдения за пациентами, перенесшими рожу, должна включать: выделение групп пациентов с высокой степенью вероятности рецидивирующего течения рожи по предложенной формализованной таблице на основании изучения состава микробиоценозов участков пораженной кожи, слизистых оболочек носо- и ротоглотки, содержимого толстого кишечника, определения признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, уровня индекса аллергизации для проведения индивидуальных, поэтапных реабилитационных мероприятий, нацеленных на профилактику рецидивирующего течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния микробиоценозов основных биотопов организма у больных рожей следует включить в комплекс обследования данных пациентов определение микробного пейзажа пораженных кожных покровов, верхних дыхательных путей и толстого кишечника - маркеров, объективно отражающих их состояние.

2. Для верификации высокого риска формирования рецидивирующей рожи использовать формализованную таблицу, где отмечены анамнестические данные, высокоинформативные показатели клинического течения, социально-гигиенические факторы, данные лабораторных методов исследования, дисбиотические изменения основных биотопов организма, наличие соединительнотканной дисплазии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, поименованных в перечне ВАК РФ

1. Терапевтическая эффективность различных схем антибиотикотера-пии у больных рожей / С. Н. Орлова, А. Б. Ашнрова, Т. И. Довгалюк, И. В. Аверина // Вести. Ивановской медицинской академии. - 2011. -Т. 16, №2.-С. 37-39.

2. Erysipelas features in patients with different degrees of connective tissue dysplasia / A. B. Ashirova, S. N. Orlova // Врач-аспирант. - 2012. -№1(50).-P. 7-12.

3. Эритематозная форма рожи у ребенка 5 лет / С. Н. Орлова, А. Б. Аши-рова, Т. И. Довгалюк, Н. Г. Савицкая, Н. В. Калистратов // Детские инфекции. - 2009. - № I.-C. 68-71.

В других изданиях

4. Состояние микробиоценоза рото- и носоглотки у больных с рецидивирующей рожей / А. Б. Ашнрова //1 Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням : матер, конгр. - М, 2009. - С. 17.

5. Состояние микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей у больных с рецидивирующим течением рожи / А. Б. Ашнрова, С. Н. Орлова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14, прилож. - С. 61.

6. Синдром дисплазии соединительной ткани и рецидивирующая рожа / А. Б. Аширова // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 90-й Юбилейной ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. - Иваново, 2010. - С. 93.

7. Клиническая эффективность препарата амиксин в комплексной терапии рецидивирующей рожи / А. Б. Аширова // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 91-й ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. -Иваново, 2011.-С. 103.

8. Клинико-лабораторная эффективность тилорона в комплексной терапии рецидивирующей рожи / С. Н. Орлова, А. Б. Аширова, Т. И. Дов-галюк, В. Ф. Чернобровый // Дальневосточный журн. инфекционной патологии. - 2011. -№ 19. - С. 35^0.

9. Система организационных мер по профилактике возникновения рецидивирующей рожи и реабилитации больных с данной патологией / А. Б. Аширова // Новые задачи современной медицины : матер, меж-дунар. заоч. науч. конф. - Пермь : Меркурий, 2012. - С. 130-131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НДСТ недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ПОЛ перекисное окисление липидов

ПР первичная рожа

РР рецидивирующая рожа

СО слизистые оболочки

I к мера информативности

АШИРОВА Альбина Бариевна

НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗОВ ОСНОВНЫХ БИОТОПОВ ОРГАНИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С РОЖЕЙ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЕЁ ТЕЧЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02.03.2012. Формат 60x84 У^.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз. ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.