Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Накостный компрессионно-динамический остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости

На правах рукописи

НОВИКОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

НАКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИНАМИЧЕСКИЙ ОСТЕОСИНТЕЗДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я4 0КТ2012

Москва - 2012

005052629

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высше1 профессионального образования « Московского Государственного медико-стоматологического университета»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лака Александр Андреевич

профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН, заместитель руководителя Центра коррекции сколиоза

доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф 1 МГМУ им. И.М.Сеченова

Проценко Александр Иванович

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учрежден высшего профессионального образования «Российский национальн) исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерсп здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» _ 2012г в _ на заседай

диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета друж народов по адресу: 117198, г Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского универсил дружбы народов по адресу: 117198, г Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан «_

2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

.А. Иванов

Актуальность проблемы

За последние 15-20 лет в связи с развитием промышленности и транспорта существенно изменилась структура травматизма, при этом значительно увеличилась частота переломов длинных костей конечностей. Так, диафизарные переломы бедренной кости составляют от 10,4 до 30,8% от общего количества переломов длинных костей конечностей и не имеют в течение последних трех десятилетий тенденции к снижению (В.К.Бицишор, 1985; С.С.Ткаченко и соавт., 1987; Г.М.Фролов и соавт., 1992; M.E.Muller and co-auth., 2005). Первое место среди причин возникновения переломов длинных костей конечностей занимают дорожно-транспортные происшествия, при которых основным механизмом насилия является прямое травмирующее воздействие на повреждаемый сегмент конечности (50-88%). Затем следует непрямой механизм травмы - падение на конечность при кататравме (6,7%) и различные их сочетания - 5,3% (В.Б.Проскура, 1989). Возросшая частота диафизарных переломов бедренной кости повлекла за собой увеличение числа пациентов со стойкой инвалидностью после лечения, достигшее 12-15% (В.Ф.Пожариский, 1989). Неудовлетворительные анатомические и функциональные исходы лечения этой тяжелой категории пострадавших даже при использовании современных способов остеосинтеза, по данным различных авторов, достигают 70% (Г.Д.Никитин и соавт., 1983; С.С.Ткаченко и соавт., 1987; Г.М.Фролов и соавт., 1992; H.Dittmar and co-auth., 1983; M.E.Muller and co-auth., 2005). Так как указанные переломы наиболее часто встречаются у лиц трудоспособного возраста, то это наносит значительный экономический ущерб, причиняемый обществу, и обусловливает медицинскую и социальную актуальность данной проблемы.

Применяемые в настоящее время имплантаты для стабильного остеосинтеза далеки от совершенства (А.Атаев, 2006; Д.Ф.Вильямс 1978; Г.И.Герцен 1989). Учитывая случаи их деформаций, разрушения и другие осложнения, а так же то обстоятельство, что в России лучшие (более качественные и надежные) фиксаторы закупаются у иностранных фирм-изготовителей за весьма значительные суммы, возникает настоятельная необходимость вести собственные разработки конструкций для накостного остеосинтеза, проводить биомеханическую экспертизу и осуществлять их внедрение в серийное производство.

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости путем применения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза.

Задачи исследования:

Для реализации поставленной цели предполагается решит следующие задачи:

1. Провести теоретическое и экспериментальное обоснование накостно! компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренис кости.

2. Уточнить показания для накостного компрессионно-динамическо1 остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости.

3. Усовершенствовать пластину для накостного компрессионно-динамическо! остеосинтеза диафизарных переломах бедренной кости и отработа' технологию её имплантации.

4. Разработать последовательность этапов послеоперационного ведения реабилитации больных после накостного компрессионно-динамическо: остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и их реабилитацию.

5. Оценить ближайшие и отдалённые результаты накостного компрессионн динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости.

6. Выявить причины ошибок и осложнений при накостном компрессионн динамическом остеосинтезе диафизарных переломов бедренной кости и да' рекомендации по их предупреждению.

Научная новизна исследования

1. Впервые в травматологической практике разработаны показания и технолог! накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарнь переломов бедренной кости.

2. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных диафизарными переломами бедренной кости с использованием накостно компрессионно-динамического остеосинтеза и оценена его эффективность.

Практическая значимость работы

1. Разработан способ накостного компрессионно-динамического остеосинте диафизарных переломов бедренной кости и внедрен в травматологическ] отделениях лечебных учреждений практического здравоохранения.

2. Отработана методика ранней активизации больных после достигнутой фиксащ костных отломков во время операции по разработанной методике.

Проведен анализ отдаленных результатов накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, оценена его эффективность, выявлены возможные осложнения, а также определены основные пути их профилактики и лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Способ накостного компрессионно-динамического остеосинтеза может быть использован для фиксации диафизарных переломов бедренной кости.

2. Ранняя активизация больных после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости позволяет сократить сроки консолидации переломов, предупредить развитие гипостатических осложнений и формирование стойких контрактур, что уменьшает сроки нетрудоспособности пациентов и повышает качество их жизни.

Внедрение результатов в практику

К настоящему времени метод накостного компрессионно-динамического ■ остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости внедрен в повседневную клиническую практику травматологических отделений городской больницы № 17, городских клинических больниц №№ 54,59,29, НУЗ Дорожной Клинической больницы им.H.A.Семашко Московской железной дороги на станции Люблино ОАО «РЖД» г.Москвы, изучается при преподавании травматологии и ортопедии студентам и слушателям ФПДО МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в изданиях центральной печати, тематических сборниках, материалах национальных и международных научно-практических конференций, из них 3 научных работы в рекомендованных ВАК изданиях.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены

на:

1. Обществе травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области., Москва, Россия, 25 января 2007 г.

2. Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов», Хмельницкий, Украина, 13-14 сентября 2007г.

3. Научно-практической конференции с международным участие «Современные научно-практические аспекты травматологии и ортопедии: Донецк, Украина, 12-13 мая 2011г.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописно: текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала использованных методов и трех глав собственных исследований, их анализ заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемс литературы. Указатель используемой литературы включает 113 источников (1 на русском языке и 34 на иностранных языках).

Диссертация иллюстрирована десятью таблицами и 49 рисунками.

Содержание работы

Переломы диафиза бедренной кости относятся к тяжелым вида повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют примерно 18 случа( на 100 ООО жителей и около 40% от всех переломов бедра. При этом в 1,8' случаях наблюдается его двухстороннее повреждение.

Характерной особенностью закрытых переломов диафиза бедреннс кости, полученных в результате ДТП, кататравм и других факторов, обладаюиц высокой энергией, является тяжелое повреждение кости, иногда I значительном протяжении диафиза, большое смещение костных фрагментов осколков, отслойка их от надкостницы, интерпозиция тканей в облает перелома, ушиб, размозжение и расслоение мышц, наличие гематом. Таю повреждения составляют 18,2 - 29,6% от всех закрытых переломов диафи: бедра, что может замедлить консолидацию перелома вследствие бол! продолжительной фазы вазоконстрикции. Эти повреждения, лишая больнь трудоспособности, требуют продолжительного лечения и не всегда приводят благоприятным исходам. Несращения, неправильные сращения и ложнь суставы при лечении диафизарных переломов бедренной кости составляют от до 36%.

В настоящее время универсальный метод лечения закрытых диафизарнь переломов бедра отсутствует. В нашей стране хирургическое лечение перелом« длинных костей конечностей применяют более чем у 80% пострадавших. П} этом в течении последних десятилетий среди различных методов чаи используются внутренний остеосинтез пластинами, затем штифтами блокированием, и в меньшей степени, фиксация аппаратами наружне фиксации.

За период с 2000 по 2011 г.г. включительно, в травматологических отделени ГБ № 17, ГКБ №№ 54,59,29, НУЗ Дорожной Клинической больницы им. Семаш] Московской железной дороги на станции Люблино ОАО «РЖД» - клиническ базы кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ (зав. каф. проф. В.И.Зор

б

Московского Государственного медико-стоматологического университета) накостный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости компрессирующими пластинами выполнен 101 больному.

Остеосинтез бедренной кости пластиной НКДО выполнен 61 (60,4%) больному. Эти пациенты составили основную группу. В лечении 40 (39,6%) больных использован традиционный метод остеосинтеза компрессирующими пластинами с общепринятыми сроками осевой нагрузки. Эти больные объединены в контрольную группу.

Среди оперированных пациентов преобладали лица в наиболее активном в трудовом отношении возрасте от 20 до 60 лет - 79 человек (78,2)%. Мужчин было больше - 62 (61,4%), женщин - 39 (38,6%) что соответствует общеизвестным статистическим данным. Среди причин доминирует бытовой травматизм: соответственно 65,6% и 65,0%. Второе место занимает транспортный травматизм: соответственно 16,4% и 15,0%, на третьем месте - уличная травма 14,7% и 12,5%. Сопутствующие повреждения и заболевания установлены у 75 чел.(74,2%).

Исход лечения диафизарных переломов бедренной кости во многом зависит от тяжести перелома, и характера применяемых методик оперативного лечения.

Метод остеосинтеза закрытых диафизарных переломов бедренной кости определялся, главным образом, видом перелома. Остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости пластиной был показан при следующих видах переломов:

1. поперечные и косые переломы (32АЗ и 32А2.);

2. винтообразные переломы, а также оскольчатые на небольшом протяжении (32А1, 32В1, 32В2.).

Общие противопоказания для накостного остеосинтеза не отличались от таковых при других травматологических операциях. Кроме противопоказаний, типичных для всех видов остеосинтеза, мы считали не показанным остеосинтез пластиной на фоне отёка мягких тканей, а так же при разрушении диафиза бедренной кости на значительном протяжении, когда пластина не может обеспечить стабильность фиксации.

В задачи предоперационного периода входило обследование больного и определение показаний для операции вообще и для остеосинтеза пластиной в частности. Продолжительность предоперационного периода определялась постановкой чётких показаний к остеосинтезу, общим состоянием больного и местным состоянием мягких тканей. Сохраняющееся смещение отломков приводит к нарастанию отёка мягких тканей. Максимально раннее устранение смещения отломков бедренной кости является ведущим фактором защиты от нарастания трофических нарушений в предоперационном периоде. Этого можно добиться иммобилизацией на скелетном вытяжении, которое исключает сдавление мягких тканей. Большинство пациентов в предоперационном периоде лечились скелетным вытяжением на шине Бёлера. Больные продолжали лечение на скелетном вытяжении даже в тех случаях, когда вопрос об оперативном вмешательстве был решён положительно. Это можно объяснить тем, что смещённые отломки сдавливают кровеносные и лимфатические сосуды и вызывают нарушение крово - и лимфоотгока. Отёк мягких тканей нарастает, и возможность его

спадания снижена Чем раньше и качественней устранено смещение отломков, те быстрее регрессировал отёк.

При остеосинтезе диафиза бедренной кости большое значение имеет правильп выполненный кожный разрез, который открывает свободный доступ к месту перелои и обеспечивает меньшую травматичность при репозиции. У всех пациентов основнс группы мы использовали предложенный нами модифицированный наружный досту: У пациентов контрольной группы доступ был стандартным. Следующим этапо операции является удаление гематомы и устранение интерпозиции мягких тканей, предоперационную подготовку входит анализ серии рентгенограмм, выполненных двух проекциях.

При остеосинтезе в контрольной группе применялся компрессионны остеосинтез по методике АО пластинами отечественного производства по стандартнс технологии. В основной группе остеосинтез выполняли компрессионно-динамическс пластиной В.И.Зори и А.В.Ульянова.

Предложенный в 1996 г. проф. Зоря В.И. и Ульяновым A.B. первоначально дг костей предплечья метод накостного компрессионно-динамического остеосинте: (НКДО) с использованием соответствующего фиксатора позволяет выделить его самостоятельный вид оперативного лечения диафизарных переломов длинных косте скелета. В настоящей работе метод НКДО использовался для остеосинте: диафизарных переломов бедренной кости. Фиксатор (пластина НКДО) позволил учес большие, в том числе и динамические, нагрузки, возникающие в системе бедреннг кость - имплантат после остеосинтеза и, особенно, при ранней реабилитации пациенто Для этого стальная пластина марки 12Х18Н10Т выполнялась более массивно отверстия в пластине адаптированы к кортикальным винтам системы АО. Внутренш поверхность пластаны выполнена плоской для лучшей адаптации к повсрхност бедренной кости. С учётом новых исследований для лучшего противостоят межкристаллитной коррозии качество обработки поверхности доведено до 10-1 степени чистоты. По своим размерам пластины соответствуют параметрам пластин А для остеосинтеза бедренной коста.

Предложенная конструкция имплантата реализует доминирующие тенденции развитии металлоостеосинтеза - создание материалов и конструкций, близких г биомеханическим свойствам к синтезируемой кости. Дополнительны!*, преимуществами пластины НКДО являются: требующий минимума дополнительно] инструментария, достаточно простой и удобный способ создания дистракции компрессии при репозиции отломков, позволяющий достичь высокой точное] сопоставления отломков при меньших скелетировании, травматизации мягких тканей повреждении надкостницы. Сюда относится также возможность достижения точг дозированной компрессии и способность воспринимать и поглощать, благода] рессорному эффекту, динамические, в том числе и ударные пиковые нагрузк возникающие при ранней активизации пациентов.

Биомеханическое исследование пластины НКДО в качестве имплантата показало, что данный фиксатор позволяет удовлетворить основные принципы успешного лечения переломов, сформулированные группой АО и подтверждённые в нашей стране. Это - качественная и анатомичная репозиция отломков, их стабильная фиксация в достигнутом положении, не требующая дополнительной внешней иммобилизации.

Обобщение многолетнего опыта лечения переломов и экспериментальных исследований привели к пониманию того, что указанные требования не могут удовлетворяться раздельно. Качественной репозиции отломков обязательно должна соответствовать строго определённая стабильность фиксации - смещение отломков должно быть минимальным, но не нулевым. Наличие микродеформаций в зоне перелома способствует динамическому электрогенезу в процессе репаративной регенерации тканей. Расчёты показывают, что зона оптимальности - сравнительно узкая, количественно резко уменьшается при уменьшении диастаза. Это приводит, например, к тому, что наблюдаются случаи отсутствия консолидации даже при качественной репозиции. Выяснение количественной стороны данных вопросов нуждается в дополнительных исследованиях.

В настоящее время стало понятным, что дозированная компрессия, а именно её величина, соответствующая качеству репозиции, определяет успешность лечения. Наличие компрессии обеспечивает также создание благоприятных условий для работы имплантата при ранней нагрузке, она позволяет полностью разгрузить имплантат от изгибных напряжений и продольных усилий, возникающих при нагрузке повреждённой конечности при ходьбе. Даже при спокойной ходьбе эти продольные усилия могут втрое превосходить вес больного. Особенно опасными являются пиковые кратковременные (десятки миллисекунд) ударные нагрузки от продольных и поперечных волн давления на частотах собственных колебаний бедра, которые на порядок превосходят вес больного при нагрузке на оперированную ногу. Они не приводят к разрушению имплантата, но вполне способны нарушить плотный контакт винта с костью, что, на наш взгляд, является основной причиной нарастающего нарушения стабильности, приводящей к неуспешному исходу лечения. Результат действия этих нагрузок проявляется в местах резкого изменения жесткостей в системе кость-имплантат. Сам костный материал отличается высокой склонностью к демпфированию нагрузок. Поэтому представляются очень важными высказанные целым рядом авторов требования об адаптировании жесткостных свойств имплантата к консолидируемым частям опорно-двигательного аппарата.

На наш взгляд, именно пластина НКДО в наибольшей степени отвечает всем указанным выше требованиям. Особенно она удобна в процессе репозиции отломков. Наличие двух частей, допускающих значительное взаимное перемещение, требует в начале постановки устранения лишь угловых и ротационных смещений отломков. Используя минимум дополнительного инструментария в виде ключа, достаточно просто осуществлять дистракцию для устранения интерпозиции мягких тканей, а,

вращая ключ в обратную сторону, сближать отломки до достижения необходимо компрессии. При этом, в отличие от других компрессирующих устройств, описанны в литературе, оперирующий травматолог имеет возможность непосредствен!] воспринимать величину создаваемой компрессии по моменту сопротивления ключа, ] таким образом, приводить её в соответствие с достигнутым качеством репозиции. Те как при этом не требуется наложение костодержателей, сверления дополнительны технологических отверстий для компрессии отломков, обеспечивается минимально повреждение костных фрагментов, окружающих мягкие ткани.

При качественно проведённой репозиции и наличии компресси кость защищает имплантат от разрушения при наиболее опаснь нагрузках от продольных сжимающих сил. Проведённые математические расчёт показывают, что при отсутствии компрессии даже при видимом отсутствии I рентгенограммах диастаза между отломками, изгибные напряжения в пластинах мог} в два раза превосходить предел текучести стали типа 12Х18Н10Т при нагружеш весом больного, что может привести к усталостному разрушению пластины. Поэтои< нужно ещё раз подчеркнуть важность достижения дозированной компресси реализуемой при использовании пластины НКДО.

Все эти вопросы становятся наиболее острыми при ранней активизации больны Если при продольном нагружении весом больного запас прочности пластин доходит} 20-кратного, то уже при изгибном, от тех же нагрузок, он может совсем отсутствоват К неудовлетворительному результату лечения сравнительно часто приводит нарушение стабильности остеосинтеза, в основном, из-за расшатывания винтх крепления имплантата. Нами при лечении наблюдаемых больных не отмечены случ; нарушения стабильности. Конструкция пластины НКДО обеспечивает защиту ( кратковременных продольных и поперечных пиковых нагрузок. При достаточнс прочности она имеет пониженную жёсткость за счёт наличия двух раздельных чаете Стянутые между собой со значительной силой они могут демпфирова кратковременные продольные пиковые нагрузки за счёт внутреннего трения меж, частями. Поперечные пиковые изгибающие моменты при прохождеш кратковременных поперечных волн на частотах собственных колебаний бедра п] одинаковых деформациях по сравнению с монолитными пластинами также вызывав гораздо меньшие изгибные напряжения из-за уменьшения жёсткости пластин на изге В силу меньшей изгибной жёсткости пластины НКДО последняя выдержива( соответственно, большие деформации изгиба без достижения остаточных деформаци При изгибе также проявляется демпфирующий эффект внутреннего трения. Сум! этих эффектов можно назвать рессорным, так как по механизму действия он отдалён схож с рессорами автомобиля - прочной конструкцией, допускающей больш деформации и демпфирующей

ударные нагрузки. Таким образом, в данной конструкции решена задача приближен жёсткости и свойств имплантата к костной структуре.

Приведённые при выполнении настоящего исследования расчёты показывают, ч при большей продольной прочности с пластинами типа АО, пластина НКДО позволя

10

почти вдвое (до 65%) уменьшить изгибную жёсткость при использовании одинакового материала только за счёт особенностей конструкции. Так как расчёт производился с некоторыми упрощениями (например, нами не учитывалось наличие отверстий и т.п.), его результаты подтверждены испытаниями, которые автоматически и комплексно учитывали все неучтённые факторы. Испытания проводились с использованием высокоточного тарировочного устройства для тензометрических балок тензостанции УТС-12. Уточнённое значение жёсткости пластины НКДО составило 58% от жёсткости монолитной пластины типа АО. С помощью уточнённых данных получены графики деформаций пластин под нагрузкой, представляющие собой сосредоточенные силы и изгибающие моменты для двух видов материала - нержавеющей стаж и титанового сплава. Графики могут быть использованы при дальнейшем изучении работы пластин в системах остеосинтеза.

Вышеизложенное позволяет сделать заключение о том, что пластина НКДО удовлетворяет четырём принципам успешного лечения переломов, сформулированным ассоциацией АО/АБШ и подтверждённым в нашей стране: она обеспечивает качественную анатомичную репозицию отломков, надёжную стабильную их фиксацию с созданием дозированной компрессии и допускает раннюю активизацию больных, значительно снижая риск нарушения стабильности.

Анализ литературы и собственных наблюдений показал, что успех накостного остеосинтеза во многом зависит от исходных изменений мягких тканей в зоне перелома. Кроме того, благоприятное течение послеоперационного периода определяется выживанием мягкотканного лоскута над костью, кровоснабжение которого в большей или меньшей степени нарушается во время операции, эффективностью местного противоотёчного, противовоспалительного и бактериостатического лечения.

После накостного остеосинтеза пластиной осложнения выявлены у 6 из 40 больных контрольной группы и у 3 из 61 больных основной группы, что составляет 15% и 5.0% этих групп.

Осложнения после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза наблюдались у 3 (5.0%) больных. В одном случае была обнаружена гематомы в зоне остеосинтеза, которая эвакуирована между швами с последующим наложением давящей повязки. Другого лечения в данном случае не потребовалось. В двух случаях нагноение послеоперационной раны начиналось с появлением отделяемого сначала серозно-геморрагического, а затем и серозно-гнойного характера.

Отдаленные результаты изучены у 13 (32,5%) пациентов контрольной группы и 24 (39,0%) пациентов основной группы в возрасте от 21 до 75 лет (мужчин - 16 (44%), женщин- 21 (56%). Сроки наблюдения составили от одного года до четырех лет. Хорошие результаты достигнуты у 22 (57%) человек. Удовлетворительные результаты получены у 14 (39%) пациентов, что было, в первую очередь, обусловлено функциональным состоянием оперированной конечности. Неудовлетворительные результаты оставались у 1 (4%) пациентов контрольной группы. Так как одному был выполнен накостный компрессионно-

11

динамический остеосинтез пластиной НКДО и он вошёл в основную груп наблюдений, а второму выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксащ который учтен в контрольной группе. Основная масса этих больных не проходи реабилитационный период в поликлиниках по месту жительства и практически занималась разработкой движений в суставах травмированной конечности.

Среди всех изученных отдаленных результатов ни у кого не был отмечено ухудшения исходов лечения.

Проведённые исследования позволяют сделать заключение, что мете накостного компрессионно-динамического остеосинтеза даёт возможность значителы: повысить качество оперативного лечения закрытых переломов диафиза бедреннс кости.

Таким образом, предлагаемый нами метод лечения с использование компрессионно-динамических пластин в сравнении с традиционным методом лечеш накостным остеосинтезом позволил улучшить результаты лечения закрыть: диафизарных переломов бедренной кости.

ВЫВОДЫ:

1. Компрессионно-динамическая пластина, представляющая собой упруги элемент, выдерживающий изгибные и ударные нагрузки без остаточно деформации позволяет существенно повысить надежность остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости при ранней активизации пациентов.

2. Показания к остеосинтезу диафизарных переломов бедренной кост пластинами НКДО определяется видом перелома и операционной ситуацией.

3. При закрытых переломах диафиза бедренной кости накостны компрессионно-динамический остеосинтез пластиной В.И.Зоря и A.B. Ульяно! является методом выбора, а разработанная технология её применения позволяв осуществлять высокую точность репозиции с минимальной травматизацие окружающих мягких тканей.

4. Разработанная система лечения закрытых переломов диафиза бедренно кости накостным остеосинтезом по предложенной технологии позволи; ускорить реабилитацию пострадавших и достоверно сократить период и нетрудоспособности.

5. Изучение результатов оперативного лечения диафизарных переломе бедренной кости на этапах восстановительного лечения и реабилитаци показало, что хороших исходов лечения удалось достигнуть у 80,1% (80 чел. удовлетворительного в 19,9% (20 чел.).

6. Сравнительные испытания накостных фиксаторов, математические расчёты, биомеханический анализ сил, действующих в зоне перелома, показали достоверное преимущество накостного компрессионно-динамического фиксатора-пластины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана диафизарная компрессионно-динамическая пластина, которая представляет собой рессору - упругий демпфирующий элемент, выдерживающий изгибные и ударные нагрузки без остаточной деформации. Это позволяет осуществить безгипсовое ведение больных и существенно повысить надежность остеосинтеза при ранней их активизации. Конструкция пластины позволяет также легко осуществить дистракцию отломков для устранения интерпозиции и создать дозированную компрессию - залог успешной консолидации перелома.

2. Анализ собственных наблюдений и данные литературы позволяют утверждать, что накостный компрессионно-динамический остеосинтез (НКДО) является принципиально новым, эффективным методом оперативной фиксации отломков при диафизарных переломах бедра.

3. Метод НКДО позволяет быстро и точно репонировать костные фрагменты с надежной стабильной фиксацией и начать раннюю активизацию оперированных больных. Движения в смежных суставах после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза следует начинать с первого дня после операции. Дозированную осевую нагрузку нужно начинать к 30 дню после операции. Ограниченная осевая нагрузка должна постепенно увеличиваться и доходить до полной через 2,5-3 месяца. К 2,5 месяцам после оперативного лечения больным желательно оставлять костыли и ходить с медицинской тростью.

4. Сроки удаления пластин для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза определяются индивидуально, диктуются конкретной клинико-рентгенологической картиной. Накостный фиксатор у больных следует удалять в течение 1 года после полной консолидации перелома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новиков C.B., Демьянков К.Б., Карчебный H.H. Илюнина К.К., Шульга А.Я., Шпаковский Д.Е. Лечение диафизарных переломов бедренной кости методом накостного компрессионно-динамического остеосинтеза // Научные труды ГИУВ МО РФ 2005г. Том 4.-С.53.

2. Новиков C.B. Лечение диафизарных переломов бедренной кости методо накостного компрессионно-динамического остеосинтеза // Жур: «Здравоохранение и медицинские технологии» № 4.-2007.-С. 40-41.

3. Новиков C.B., Карчебный H.H. Первый опыт накостного компрессионн< динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости. // Тезис 3-й научно-практическая конференции с международным участие «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов - г.Хмельницкий, - 2007. - с. 98-100.

4. Новиков C.B., Карчебный H.H. Опыт накостного компрессионн! динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости. Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез эндопротезирование». - М., - 2008. - с. 137.

5. Зоря В.И., Новиков C.B., Карчебный H.H., Карпов С.Ю., Добровольскк С.Р. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез в леченк диафизарных переломов бедренной кости // Жури. «Хирургия» иг Н.И.Пирогова № 5.-2009.-С. 52-57.

6. Новиков C.B., Зоря В.И., Демьянков К.Б. Особенности лечеш диафизарных переломов бедра при использовании компрессионно-динамическс пластины собственной конструкции.// Научные труды ГИУВ МО РФ 2009г. То 11.-С.79-83.

7. Новиков C.B., Зоря В.И., Карчебный H.H. Демьянков К.Б. Лечеш диафизарных переломов бедренной кости методом накостного компрессионн* динамического остеосинтеза // Научные труды ГИУВ МО РФ 2009г. Том 11 с.83-84.

8. Новиков C.B., Зоря В.И. Способ накостного компрессионн динамического остеосинтеза в лечении диафизарных переломов бедренной кост // Международная Юбилейная научно-практическая конференц* «Современные повреждения и их лечение» посвященная 200-летию со дь рождения Н.И.Пирогова. - М., - 2010. - с.147-148.

9. Попович В.К., Новиков C.B., Зоря В.И., Карчебный H.H. Накостнь компрессионно-динамический остеосинтез - новое в лечении диафизарнь переломов бедренной кости //Сборник тезисов II Московского Международно] конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортнь происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки осложнения».- г.Москва,-2011.-C.34.

10. Новиков C.B., Карчебный H.H. Отдаленные результаты накостно: компрессионно-динамического остеосинтеза бедренной кости // Материал международной научно-практической конференции врачей учрежден! здравоохранения ОАО «РЖД» (XII Дорожной научно-практичесю конференции работников НУЗов Московской железной дороги) «Актуальнь вопросы диагностики, лечения повреждений, заболеваний костей и суставо Современные технологии в клинической медицине». ».- г.Москва,-2011.-с. 10 108.

11. Новиков C.B., Карчебный H.H. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости. Перестанут ли пластины ломаться? // Материалы международной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» (XII Дорожной научно-практической конференции работников НУЗов Московской железной дороги) «Актуальные вопросы диагностики, лечения повреждений, заболеваний костей и суставов. Современные технологии в клинической медицине». ».- г.Москва,-2011.-е.107-108.

12. Зоря В.И., Новиков C.B., Карчебный H.H. Применение пластин для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза, как решение проблемы разрушения фиксаторов при диафизарных переломах бедренной кости.// Сборник тезисов I конгресса травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».- г.Москва,-2012.-C.64-65.

13. Новиков C.B., Зоря В.И., Попович В.К., Карчебный Н.Н Отдаленные результаты накостного компрессионно-динамического остеосинтеза бедренной кости. // Материалы научно-практическая конференции с международным участием «Актуальные теоретические и практические аспекты остеосинтеза». -г.Донецк,-2011.

Новиков Сергей Викторович (Россия)

Накостный компрессионно-динамический остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости.

Диссертация посвящена появлению нового оригинального способа остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости. Компрессионно-динамическая пластина, представляющая собой упругий элемент, выдерживающий изгибные и ударные нагрузки без остаточной деформации. Это позволяет существенно повысить надежность остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости при ранней активизации пациентов.

Определены прямые и относительные показания к компрессионно-динамическому остеосинтезу переломов диафиза бедренной кости.

За период с 2000 по 2012гг. нами прооперирован 61 больной с диафизарными переломами бедренной кости. Использование данного фиксатора, при лечении переломов диафиза бедренной кости, позволило свести число неудовлетворительных результатов к нулю, удовлетворительные составляют 19,9%, хорошие 80,1%.

Sergey V. Novikov (Russia)

Internal compression - dynamical osteosiynthesis of diaphisarous breaks of

femoral.

The dissertation is devoted to appearance of the original way of osteosiynthesis of diaphisarous breaks of femoral. A compression-dynamical plate is a resilient element, which can hold bending and striking loads without residual deformation. This allows to increase reliability of osteosiynthesis of diaphisarous breaks of femoral while early activization of patients.

The direct and temporal specialties to compression-dynamical osteosiynthesis of the breaks of diaphysis of femoral have been determined.

Within the period from 2000 to 2012 61 patients with diaphysis breaks of femoral were operated. The application of the created fixator in treating breaks of diaphysis of femoral allowed to diminish the data of unsatisfactory results up to 0 %, satisfactory results up to 19,9 % and good results up to 80,1%.

Заказ № 346 Подписано в печать 5.09.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО «Цифровпчок», тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таП: тГо@ cfr.ru

Актуальность. За последние 15-20 лет в связи с развитием промышленности и транспорта существенно изменилась структура травматизма, при этом значительно увеличилась частота переломов длинных костей конечностей. Так, диафизарные переломы бедренной кости составляют от 10,4 до 30,8% от общего количества переломов длинных костей конечностей и не имеют в течение последних трех десятилетий тенденции к снижению [11,61,75,99]. Первое место среди причин возникновения переломов длинных костей конечностей занимают дорожно-транспортные происшествия, при которых основным механизмом насилия является прямое травмирующее воздействие на повреждаемый сегмент конечности (50-88%). Затем следует непрямой механизм травмы - падение на конечность при кататравме (6,7%) и различные их сочетания - 5,3% [49]. Возросшая частота диафизарных переломов бедренной кости повлекла за собой увеличение числа пациентов со стойкой инвалидностью после лечения, достигшее 12-15% [48]. Неудовлетворительные анатомические и функциональные исходы лечения этой тяжелой категории пострадавших даже при использовании современных способов остеосинтеза, по данным различных авторов, достигают 70% [42,61,75,82,98]. Так как указанные переломы наиболее часто встречаются у лиц трудоспособного возраста, то это наносит значительный экономический ущерб, причиняемый обществу, и обусловливает медицинскую и социальную актуальность данной проблемы.

Применяемые в настоящее время имплантаты для стабильного остеосинтеза далеки от совершенства [7,16,19]. Учитывая случаи их деформаций, разрушения и другие осложнения, а так же то обстоятельство, что в России лучшие (более качественные и надежные) фиксаторы закупаются у иностранных фирм-изготовителей за весьма значительные суммы, возникает настоятельная необходимость вести собственные разработки конструкций для накостного остеосинтеза, проводить биомеханическую экспертизу и осуществлять их внедрение в серийное производство.

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости путем применения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза.

Для реализации поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Провести теоретическое и экспериментальное обоснование накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости.

2. Уточнить показания для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости.

3. Усовершенствовать пластину для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломах бедренной кости и отработать технологию её имплантации.

4. Разработать последовательность этапов послеоперационного ведения и реабилитации больных после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и их реабилитацию.

5. Оценить ближайшие и отдалённые результаты накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости.

6. Выявить ошибоки и осложнения при накостном компрессионно-динамическом остеосинтезе диафизарных переломов бедренной кости и дать рекомендации по их предупреждению.

Новизна исследования

1. Впервые в травматологической практике разработаны показания и технология накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости.

2. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости с использованием накостного компрессионно-динамического остеосинтеза и оценена его эффективность.

Практическая значимость работы

1. Разработан способ накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и внедрен в травматологических отделениях лечебных учреждений практического здравоохранения.

2. Отработана методика ранней активизации больных после достигнутой фиксации костных отломков во время операции по разработанной методике.

3. Проведен анализ отдаленных результатов накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, оценена его эффективность, выявлены возможные осложнения, а также определены основные пути их профилактики и лечения.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на:

1. Обществе травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области., Москва, Россия, 25 января 2007 г.

2. Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов», Хмельницкий, Украина, 13-14 сентября 2007г.

3. Научно-практической конференции с международным участием «Современные научно-практические аспекты травматологии и ортопедии», Донецк, Украина, 12-13 мая 2011г.

По материалам исследования опубликованы 13 научных работ в изданиях центральной печати, тематических сборниках, материалах национальных и международных научно-практических конференций, из них 2 научные работы в рекомендованных ВАК изданиях.

К настоящему времени метод накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости внедрен в повседневную клиническую практику травматологических отделений ГБ № 17, УКБ № 29, № 54, № 59 и НУЗ Дорожной больницы им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», изучается при преподавании травматологии и ортопедии студентам и слушателям ФПДО МГМСУ.

ВЫВОДЫ

1. Компрессионно-динамическая пластина, представляющая собой упругий элемент, выдерживающий изгибные и ударные нагрузки без остаточной деформации позволяет существенно повысить надежность остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости при ранней активизации пациентов.

2. Показания к остеосинтезу диафизарных переломов бедренной кости пластинами НКДО определяется видом перелома и операционной ситуацией.

3. При закрытых переломах диафиза бедренной кости накостный компрессионно-динамический остеосинтез пластиной В.И.Зоря и A.B. Ульянова является методом выбора, а разработанная технология её применения позволяет осуществлять высокую точность репозиции с минимальной травматизацией окружающих мягких тканей.

4. Разработанная система лечения закрытых переломов диафиза бедренной кости накостным остеосинтезом по предложенной технологии позволила ускорить реабилитацию пострадавших и достоверно сократить период их нетрудоспособности.

5. Изучение результатов оперативного лечения диафизарных переломов бедренной кости на этапах восстановительного лечения и реабилитации показало, что хороших исходов лечения удалось достигнуть у 80,1% (80 чел.), удовлетворительного в 19,9% (20 чел.).

6. Сравнительные испытания накостных фиксаторов, математические расчёты, биомеханический анализ сил, действующих в зоне перелома, показали достоверное преимущество накостного компрессионно-динамического фиксатора-пластины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана днафизарная компрессионно-динамическая пластина, которая представляет собой рессору - упругий демпфирующий элемент, выдерживающий изгибные и ударные нагрузки без остаточной деформации. Это позволяет осуществить безгипсовое ведение больных и существенно повысить надежность остеосинтеза при ранней их активизации. Конструкция пластины позволяет также легко осуществить дистракцию отломков для устранения интерпозиции и создать дозированную компрессию - залог успешной консолидации перелома.

2. Анализ собственных наблюдений и данные литературы позволяют утверждать, что накостный компрессионно-динамический остеосинтез (НКДО) является принципиально новым, эффективным методом оперативной фиксации отломков при диафизарных переломах бедра.

3. Метод НКДО позволяет быстро и точно репонировать костные фрагменты с надежной стабильной фиксацией и начать раннюю активизацию оперированных больных. Движения в смежных суставах после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза следует начинать с первого дня после операции. Дозированную осевую нагрузку нужно начинать к 30 дню после операции. Ограниченная осевая нагрузка должна постепенно увеличиваться и доходить до полной через 2,5-3 месяца. К 2,5 месяцам после оперативного лечения больным желательно оставлять костыли и ходить с медицинской тростью.

4. Сроки удаления пластин для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза определяются индивидуально, диктуются конкретной клиноко-рентгенологической картиной. Накостный фиксатор у больных следует удалять в течение 1 года после полной консолидации перелома.