Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Мышечная пластика при ампутациях и реампутациях голени

ВННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УН1ВЕРСИТЕТ ¡м. М.1. ПИРОГОВА

РГ5 ОА

.. На правах рукопису

V 3

УДК 618.14-00:576.8.97.3-02-059

КИРИЧЕНКО Василь 1ванович

М'ЯЗОВА ПЛАСТИКА ПРИ АМПУТАЦ1ЯХ ТА РЕАМПУТАЦ1ЯХ ГОМ1ЛИИ

14.01.20 — травматолопя 1 ортопеда

Автореферат на здобуття вченого ступе н я кандидата медичних паук

Вшниця — 1997

Дисертац1я е рукописом. Роботу виконано в Внницькому ФЫал! УкраТнського державного НД1 медико-соц1альних проблем ¡нвал'|дносп.

Науковий кершник -Оф1ц1Йн! опоненти:

доктор медичних наук, професор В.¡.Шевчук

доктор медичних наук О.Е.Михневич доктор медичних наук В.О.ФЩенко

Провдна установа — Харювський науково-досл!дний ¡нститут

травматологи \ ортопед?!' ¡м.М.1.Ситенка

Захист вщбудеться 24 червня 1997 року о 1200 на зааданн1 спец1ал1зованоТ вченоУ ради (К 05.600.01.) при В|Нницькому державному медичному унтерсител ¡м. М.1.Пирогова за адресою: (286018, м. ВЫниця, вул. Пирогова, 56).

3 дисертаиуею можна ознайомитися в б1бпютец1 Впчницького державного медичного унюерситету ¡м. М.1.Пирогова

Автореферат розклано 23 травня 1997 року.

Вчений секретар спец)'ал13ованоТ вченоУ ради, кандидат медичних наук . ' Покидько М-1-

Актуалыйсть досл1дження. Пошкодження i захворювання опорно-рухового апарата займають одне з пров1дних м!сць в загальн!й структур! захворюваност1 i 1нвал1Дност1 (С.М.Жу-равльов з сп!вавт., 1991; J1.1.lDanlpo, Л.Н.Савельев, 1991). Особливо складну 1 значну групу серед них становлять хвор! п1сля ампутацП нижн1х KiHUiBOK. За даними А. В.Рожкова з сгпвавт. (1986), зб1льшення к!лькост1 ампуташй майже в два рази пояснюеться загальним високим р1внем травматизму (Л.Н.Савельев, 1990) i значною к1льк1стю ускладнень судинних захворювань.

При цьому б1ля 50 % вс1х ампутац!й нижн1х к!нц1вок ви-конуються на р1вн1 гом!лки (Л. К. Воронянська з сШвавт., 1977; А.Л.Сатаев, 1986; A.B.Рожков, 1993 1 1нш1). Важливим е те, що абсолютна б1льш!сть цих ампутац1й припадае на працез-датний в1к. Разом з тим насторожуе, що р!зн! вади кукс гом1лки становлять в!д 41 до 85 % (В.Г.Сан1н, В.В.Симон, 1975; В.Б.Таршис, 1975; М.В.Волков. В. Д. Дедова, 1980; В.М.Дем'янов з сп!вавт.. 1987; А.В.Рожков, 1993 1 1НШ1). Не менш вражаючими е показники 1нвал1дност1 при ампутац!ях гом1лки. За даними Н.I.Трофимовича з сп1вавт. (1988), б1ль-шост1 обстежених при первинному огляд! на NCEK встановлена важка 1нвал1дн1сть.

Анал1з проблеми пластичних розробок при ампутацП гом1лки св1дчить про наявн1сть ц!ло! низки недостатньо вив-чених питань ix виконання. Так, одн1 досл1дники (0.0.Корж i В. 0. Бердн1ков, 1977; Д. о. Яременко з сШвавт., 1982; М. VJeiss, 1968) вважають за необх1дне видалення односуглобових м'яз1в, iHuii - зшивання м'яз1в-антагон1ст1в над опилом (0.0. ByxTiapoB. 1988; М.I.Хохол 1 0. Е.Михневич, 1995), а трет! (P.Zettl. 1969 iE.Burgess, 1971) рекомендують ф!ксу-вати довгий задн!й м'язово-фасц1альний клапоть i глибоку фасц!ю до ок1стя великогом1лково! kictkh. що, на ix думку, забезпечуе над!йну ф1ксац!ю м'яз!в. Протилежно1 точки зору притримуються С.Ф.Годунов (1967) i A.B. Рожков (1994), flKi вважають, що м'язова пластика зайва i м'язи caMi п1сля опе-pauii приростають до опилу кЮтки. При цьому не враховуеться ретрамдя м'яз1в задовго до того, як вони приростуть до

к1стки. Кр1м цього, страх отримати булавопод!бну куксу зму-шуе Х1рурга !гноруваги м'язову пластику.

Така в1дсутн!сть единого науково-методичного 1 практичного п!дходу до техн1ки ампутац1й гом!лки, що обумовлюе ви-сокий в!дсоток хвороб 1 вад кукс, визначили виб1р теми досл!дження 1 св!дчить про II актуальн!сть.

Мета 1 завдання досл1дження. Метою досл!дження е пол!пшення насл!дк!в ампутац!й 1 реампутац!й гом!лки. Для Н досягнення поставлен! сл1дуюч! завдання.

1. Вивчити характер патолог!I кукси гом!лки п1сля тра-диц1йних метод1в пластики;

2. Обгрунтувати необх!дн!сть 1 корисн!сть ф!ксацП м'-яз1в до к1нця опилу к!стки при ампутацИ гом1лки;

3. Розробити техн!ку ампутацИ 1 реампутацП гом!лки з ф!ксац!сю н'яз!в до к!стки;

4. Визначити показания 1 протипоказання до застосування м'язово! пластики з ф1ксац1ею м'яз1в до опилу к!стки;

5. ДосМдити з допомогою морфолог!чних 1 г!стох!м!чних метод!в особливост! структурно-метабол!чних зм!н в м'язах кукси гом!лки;

6. Дати кл1н!чну оц1нку розроблених способ!в м'язово! пластики при ампутац!ях ! реампутац1ях.

Наукова новизна . дослз.дження. На основ! комплексних досл1джень, систематизацП ! узагальнення кл1н!чного ма-тер!алу, що базуеться на спостереженн! 176 хворих. в дисер-тац!йн!й робот! вперше:

1. Вивчено особливост! формування кукси гом!лки п!сля пластики з ф!ксац1ею м'яз!в до опилу.

2. Визначено, що м'язова пластика кукси гом!лки методом ф!ксац!1 м'яз1в до к!стки дозволяе сформувати високо-функц!ональну куксу необх!дно! форми з можлив!стю тотально-контактного протезування ! р!вном1рного навантаження Ив протез!.

3. Виявлен! особливост! основних метабол1чних та струк-турних зм!н в м'язах кукси гом!лки.

4. Розроблен! ! обгрунтован! способи м'язово! пластики при реампутац!ях у хворих з р!зними вадами 1 захворюваннями

кукс Г0М1ЛКИ.

Практичне значения. Результата проведених клШчних, морфофункц!ональних та ф!з1олог!чних дослШень стали теоре-тичним обгрунтуванням переваг запропонованих способ!в пластики перед в!домими. Розроблен1 автором удосконален! способи пластики ампутац!йно! кукси гом!лки сприяють значному пол1пшенню II функЩональность Вони можуть стати основою для ц1леспрямовано! оптим1зацП м'язово! пластики.

Впровадження результатов дослЛдження в практику зд!йснено на державному та рег1ональному р!внях 1 визнача-еться 1х загальним 1 прикладнин зм1стом, а саме:

- видан! затверджен! МОЗ Укра1ни методична рекомен-дац11;

- розроблен! методи ампутац!й 1 реампутаЩй гом1лки з ф!ксац!ею м'яз!в до клетки впроваджен! в практичну д1яльн1сть кл!н!к Ки1всько1 медично! академП п!слядипломно1 осв!ти. Укра1нського НД1 травматолог!! ! ортопед!!. Укра-1нського державного НД1 медико-соц!альних проблем 1нвал!дност!. кафедри травматологи, ортопед!! ! ВПХ В!нницького державного медичного ун!верситету !м. МЛ.Пиро-гова, та ряду ЛПУ;

- дан! досл!джень використовуються в лекц!ях та практич-них заняттях на кафедрах травматолог!!, ортопед!I ! ВПХ, то-пограф!чно! анатом!! 1 оперативно! х1рург!1 В!нницького державного медичного ун!верситету !м.М.I.Пирогова, кафедри травматологи Ки1всько! медично! академ1! п!слядипломно1 осв1ти.

Апробация роботи. 0сновн1 положения робота представлен!

на:

- зас1данн! Ванницького обласного наукового товариства травматолог1в-ортопед!в (В1нниця, 1993);

- VI з'1зд! травматолог1в-ортопед!в СНД (Ярославль, 1993);

- республ1канськ!й науково-практичн!й конференц!! "Проблема болю в травматологи ! ортопед!!" (Харк1в, 1994);

- м!жнародн1й конференц!1 по проблемах комп-

рес!йно-дистракц1йного остеосинтезу в травматолог!I 1 орто-педп (Курган, 1995);

- м1жнародн1й (СНД) конференцП "Питания компресП 1 дистракцп в травматологи 1 ортопедП" (Ялта, 1996).

Представлена дисертац!я е фрагментом комплексно! НДР "Розробити реконструктивно-в1дновн1 операцИ на куксах гом1лки, що покращують 1х функц!ональн1 можливост!" (И держ-реестрацИ 0193и044555).

Публ1кац1я роботи. Основний зм!ст прац1 1 результата досл1джень в1дображен1 в 22 публ1кац!ях р!зного р1вня. Видано методичн! рекомендацП по МОЗ Укра!ни. Отримано 9 посв1дчень на рац1онал1заторськ! пропозицН.

Структура 1 обсяг роботи.; Дисертац1я складаеться з вступу, чотирьох роздШв, заключения 1 висновк1в.

Декларац1я конкретного особистого енеску дисерташа у розробку шукових резульшшлге робота. Автором проведений критичний анал1з 1ноземно! та в!тчизняно! л1тератури з пи-тань ампутац!й 1 реампутац1й, розроблено ряд методик опера-тивних втручань, захщених рац1онал1заторськими пропо-зиц1ями, проведено кл1н!чн1, тензометричн!, тоном1ометричн! 1 антропометричн! досл1дження.

Проф. Коганом Б.Й. надана методична 1 практична допомо-га в проведенн! 1 трактуванн! морфолоПчних 1 г1стох1м!чних досл1джень.

Розробка 1 наукове обгрунтування методик м'язово! пластики кукс гом!лки виконано сп!льно з проф.Шевчуком В.I.

Положения, що виносяться на захист.

1. Необх1дний розгорнутий анал1з причин незадов!льних результат1в ампутац1й 1 пошук удосконалених метод!в ампу-тац!йно! пластики.

2. Ф1ксац1я м'яз!в до к!стки при ампутац1ях 1 реампу-тац1ях гом1лки сприяе формуванню кукси пом1рно кон1чно! фор-ми з добре закритими опилами к1сток, меншою атроф!ею 1 кра-щою скорочувальною здатн1стю м'яз!в, що пол1пшуе результата протезування.

3. Застосування розроблених метод!в м'язово! пластики

дозволяе отримати високофункц1ональну, витривалу в процесл протезування куксу.

ЗМ1СТ РОБОТИ

Матер1ал 1 методи досл1дження. Робота базуеться на анал!з! оперативних втручань у 176 хворих, 156 з яких склали основну х 20 - контрольну грули. Дан! про вхкову характеристику хворих представлен! в табл.1.

Хворим основно! групи проводились ампутацИ ! реампутацП по розроблених методиках з ф!ксаЩею м'яз!в до опилу к!стки. а контронтрольно! - традиц1йна м!опластика з зшиван-ням м'яз!в-антагон!ст!в. Первинн! ампутацИ проведен! 29 хворим.

Таблиця 1

Розпод1л хворих за в!ком

В1к (роки) К1льк!сть %

хворих

18 - 20 14 8, 0

21 - 30 25 14,2

31 - 40 46 26. 1

41 - 50 49 27. 8

51 - 60 26 14, 8

61 70 16 9. 1

Всього 176 100,0

3 приводу в!дмороження - 10 чол., обл!теруючого атеросклерозу ! ендартери!ту - 6, д!абетично! анг!опатП - 8. остеом!ел!ту к!сток - 5. Р!вень ампутацИ при судинних ура-женнях визначали. враховуючи кл1н1чн! дан! та додатков! методи обстеження: реовазограф!я, контрастна артер1ограф!я, термограф!я.

РеампутацП проведен! 147 хворим з р!зними хворобами та вадами кукс. Дан! про патолог!ю кукс, що призвела до реампутацП приведен! в табл. 2.

Кр1м кл!н!чного обстеження хворим виконували рентгеног-раф!ю кукси, визначали ступ!нь атрофП м'яких тканин, проводили тонусометр!ю, тензометр!ю, г!столог!чн1 ! г1стох1м!чн1 досл!дження м'яз1в.

Ступень атрофП м'яких тканин кукси ощнювали зПдно з коеф!ц!ентом атрофП, який визначали по формул!

де 1к 1 1з - середн! периметри кукси 1 здорово! ноги на одному р!вн!. При Ка р!вному 0,35 (втрата б!льше третини об'ему) атроф1я вважалась великою, менше 0,35 - незначною (М. I.Кондрашин з сп!вавт., 1988).

Тонусометр1ю проводили тоном1ометром Геллера в розслаб-леному стан! м'яз!в 1 при !х максимально напруз1, визначаю-чи прир!ст напруги в м1кроньютонах (мкн). 3 допомогою цього досл!дження отримували дан! про скорочувальну здатн!сть м'-яз!в.

Для визначення опорност! кукси проводили тензометр!ю магн!тострикц!йними датчиками, як! ф1ксували клейким пласти-рем м!ж шк!рою 1 приймальною порожниною протезу (А.А.Жданов з сп!вавт.,1972).

Таблиця 2

РозщцЦл хворих з вадами 1 хворобами кукс, що призвели до реампутацП

К!льк!сть

Причина ампутацП спосте- %

режень

Високе розм!щення м'яз!в з виступанням

опил!в к!сток з гребенем великогом1лково!

к!стки п!д шк!рою 45 30,6

Велик! хибн1 рубц1, що заважають

протезуванню 12 8,2

Прикр!плення м'яз!в до рубця шк!ри в

сполуц! з 1ншою патолог1ею кукси (булавопо-

Д1бна форма, недостатня скорочувальна

здатн1сть м'яз!в) 47 32,0

Вальгусне в!дхилення малогом!лково!

к!стки ! надм!рна П рухлив1сть 25 17,0

Занадто довг1 кукси з порушенням

троф!ки 4 2,7

Тривало незаживаюч1 рани та виразки 6 4,0

0стеом1ел1т к!сткового опилу 1 0,7

Коротка кукса з р1зко скороченими

м'язами 7 4,8

В с ь о г 0 147 100, 0

Для г!столог!чного досл1дження пхд час реампутац1й 1

1нших операц!й на кукс! брали шматочки литкового м'язу ближ-че до його середини. Шматочки ф!ксували сум!шшю Шафера (2ч. етанолу, 1ч.формал!ну), обезвозкували 1 заливали в параф!н. Пот1м зр1зи товщиною 7 мкм депараф1нували 1 забарвлювали ге-матоксил1ном 1 еозином. Для Пстох1м1чного досл1дження вико-ристовували шматочки св!жого м'яза, як1 брали при р1зних втручаннях на кукс!, або шляхом пункц!йно1 б!опсп п1д м1сцевим знечуленням. Ц1 шматочки швидко заморожували в охо-лодженому до -75°С петрол1йному еф!р1 1 переносили в кр!ос-тат. При температур! -18°С робили сер1йн1 зр1зи завтовшки 7 мкм. 3 метою визначення особливостей метабол1чних процес!в проводили г1стох1м1чн1 реакцИ на сукц!натдег1дрогеназу (СДГ) з допомогою методу В. СшадИпо, Н.НауЬо1 (1969). НАД-Н дег1дрогеназу (НАД ДГ) - II сумарну активн!сть визначали тим же методом, бетаоксибутиратдеПдрогеназу (В-ОБДГ) 1 лактат-дег1дрогеназу (ЛДГ) - методом Гесса 1 1н. (П1рс Е..1962).

Для визначення активност1 фермент1в сер1йн1 препарата досл1джували на автоматичному цитоспектрофотометр! МРУ-2. Активн1сть фермент1в визначали в одиницях оптично! щ!ль-ност1. Цифров1 дан1 оброблялись загальнов!домими методами вар1ац1йно! статистики (Урбах В.Ю. ,1964; Плох1нський Н.А.,1970). Визначали середн! арифметичн! значения показ-ник1в (х), помилки середн1х (Бх), р1зницю середн1х (I) 1 1х в1дм1нностей (р). Кр1м цього проводили як1сн! досл!дження на гл1коген (ШИК-реакц1я) 1 л!п!ди (судан чорний).

Детальне знайомство з структурою вад 1 хвороб кукс, на-веденою в таблиц! 2, дозволяе окреслити тактику ! стратег!ю х!рург!чного формування ампутац!йно! кукси гом!лки. Це перш за все стаб!льна ф!ксац!я м'яз!в з наданням 1м можливостей скорочення, над!йне закриття к!сткових виступ!в 1 к!нц!в опил1в, обмеження рухомост! залишку малогом!лково! к!стки ! надання кукс1 необх!дно! форми. Виконання цих тактичних зав-дань повинно дозволити вир!шити стратег!чне питания - ство-рення нового органу опори й руху, що може витримувати наван-таження в сучасних конструкц!ях протезгв. Саме цьому й були присвячен! наш! досл!дження.

Було розроблено ! впроваджено в кл1н!чну практику ряд методик м'язово! пластики з ф!ксац!ею м'яз1в до опилу к1стки при первинних ампутац!ях 1 реампутаЩях, що на нашу думку.

дозволить в деяк1й м!р! оптикизувати таку неф!з!олог!чну операц!ю як ампутац!ю. Так, нав!ть при планов!й ампутацП гом!лки можуть мати м!сце р!зн! порушення х!рург!чно! техн!ки, що призводять до надм!рно! рухливост! чи вальгусно-го в!дхилення залишку малогом!лково! к!стки. Такими порушен-нями являються пошкодження м!жм'язових перетинок, на як1 х1рурги не звертають уваги. В верхн5.й та середн1й третинах гом!лки безпосередньо до передньо! поверхн1 м!жк!стково! мембрани примикають передн! великогом!лков1 судини. При 1х вид!ленн! 1 перев'язц! наступае пошкодження мембрани. 1ншим потенц1йно небезпечним фактором, що викликае пошкодження мембрани е перепилювання малогом1лково! к!стки, коли х!рург змушений дещо в!дхилити II назови!. Надм!рн1й рухливост! ма-логом!лково1 к!стки сприяе пошкодження при ампутацП передньо! 1 задньо! м!жм'язових перетинок, як! прикр!плюються до передньо! ! задньо! поверхонь малогом!лково! к!стки 1 являються обмежувачами I! рухомост!. 3 метою обмеження надм!рно! рухливост! залишку малогом!лково! к!стки в саг!тальн1й площин! п!сля ампутацП дистального в1дд!лу пе-рев!ряли наявнЮть пошкодження м1жм'язових перетинок 1 нак-ладали по 2-3 кетгутових вузловатих шви на кра! розм!щених поряд м'яз!в. В верхн!й третин! для в!дновлення передньо! перетинки зшивали довгий розгинач пальц1в з широким мало-гом1лковим м'язом, в середн!й - довгий розгинач пальц1в з довгим малогом!лковим м'язом, а в нижн!й - довгий розгинач з широким малогом1лковим м'язом. Для в!дновлення задньо! м1жм'язово! перетинки в верхн!й третин1 зшивали довгий мало-гом1лковий м'яз з камбалопод!бним, а в нижн!й - довгий мало-гом!лковий м'яз 1з згиначем великого пальця. В шов брали т!льки кра! поряд розташованих м'яз!в. Використання методики дозволило вже на операцШному стол! обмежити рухом!сть залишку малогом!лково! к!стки в саг1тальн1й площин! до 0,3 -0. 4 см.

3 метою в!дновлення м!жк1стково1 мембрани й обмеження рухливост! малогом!лково! к!стки у фронтальн!й площин! при ампутацП в верхн!й третин1 зшивали передн!й великогом!лко-вий !з задн!м великогом1лковим м'язом. В середн1й третин1 накладали шви на кра! розгинача великого пальця, передн!й 1 задн!й великогом!лковий м'язи. В нижн!й третин! зшивали

задн1й великогом1лковий м'яз. частково згинач великого паль-ця 1 довгий розгинач пальц!в. Проведения под!бних ман1пу-ляц1й дозволило добитись обмеження рух!в залишку мало-гом1лково! к1стки в фронтальной 1 саПталън1й плотин 1 у вс!х хворих.

Для стабШзацП малогом1лково! к1стки кукси гом1лки застосовувалась сл1дуюча методика операцП. П1сля розр!зу шк1ри з п1дшк1рною кл!тковиною 1 фасцП по зовн!шн1й по-верхн! гом!лки на 3-4 см нижче попередньо нам!ченого р1вня ампутацП малогом!лково! к1стки вид!ляли 1 перетинали довгий малогом1лковий м'яз. 3 допомогою свердла в малогом1лков1й к1стц! на 2 см вище опилу формували поперечний канал та отв1р на зовн!шн1й поверхн1 кортикального шару велико-гом1лково! кютки. Довгий малогом1лковий м'яз ф!ксували до малогом!лково1, а пот1м - до зовн!шньо! поверхн1 велико-гом1лково! к1стки. Поряд з попередженням рухливост! ця методика дозволила зменшити чутлив1 до навантаження м1сця за ра-хунок закриття к!нц1в великогом1лково! 1 малогом!лково! к!сток. Показания до ц!е! операцП: надм1рна рухлив1сть ма-логом!лково! к!стки 1 вальгусне II в1дхилення.

3 метою усунення ст!йкого в!дхилення малогом!лково! к1стки назад 1 назовн1 розроблено дв1 методики оперативного л1кування. Перша передбачае проведения поздовжнього розтину шк!ри з п!дшк1рною кл1тковииою на 1 см вище гол1вки мало-гом!лково1 к1стки, довжиною 3-4 см. Вид1ляють напружений су-хожилок двоголового м'язу стегна. Проводять його 2-под!бний розтин 1 подовження, з усуненням вальгусного в1дхилення. 3 ц!ею ж метою використовували 1ншу методику. Проводили поз-довжн1й розтин з п1дшк1рною кл1тковиною на 1-1,5 см вище гол1вки малогом!лково! к!стки. Вид1ляли сухожилок двоголового м'язу стегна та в1дс1кали його в1д м!сця прикр!плення. В латеральному виростку великогом1лково! к!стки формували поз-довжн1й канал, з допомогою якого в1дс1чений сухожилок ф!ксу-вали черезк1стково. Ц1 операцП показан! при булавопод!бних куксах верхньо! третини гом1лки з ст1йким в!дхиленням малотолково! к1стки назови! 1 назад.

Виступання гребеня великогом1лково! к!стки мало м!сце у 127 хворих що поступили для реампутацП. Це пояснюеться ана-том1чними особливостями передньо-внутрНиньо! поверхнх

- 10 -

гомики i втрати тонусу м'язхв.

Розроблена методика м'язово! пластики гребеня полягае в слгдуючому. Шсля розтину шк1ри з п1дшк1рною кл1тковиною. фасцп 1 окЛстя вид!ляли греб1нь. ОкЮтя зсували дистально в1д л1н11 розтину. При внутршпй ротацП к1нц!вки греб1нь зпилювали П1д кутом 45°. В верхньому в!ддШ цього опилу свердлом робили поперечний канал довжиною 0.5-1 см. Канал не повинен проходити кр1зь кЮтковомозковий канал. 3 допомогою голки через нього проводили кетгутову нитку. В1льн1 П кшц! проводили латерально через передн1й великогом!лковий м'яз. а мед1ально - через край мед1ально! гол!вки литкового м'язу. /Игатуру зав'язували. що дозволяло майже повн!стю закрити греб1нь. При необх1дност! накладали ще два aöo три вузлова-тих шви, завдяки чому досягали герметизацП гребеня. М'язова пластика гребеня показана при вс1х планових ампутац!ях 1 ре-ампутац1ях з метою створення амортизацхйного буфера м!ж кЮткою i шк!рою.

Bei перерахована методики оперативних втручань в основному являються окремими елементами м'язовог пластики кукси гом1лки. В закгнченому ц1л1сному вигляд! ампутац1я чи реам-путащя гом1лки при достатн1й довжин1 виконувались з вико-ристанням майже вс!х перерахованих елемент1в. Формували ле-редн!й 1 задн1й шк1ряно-фасц1альний клапт!. Передн1й велико-гомалковий та довгий малогом1лковий м'язи перер1з,али в!дпов1дно на 2 i 3 . см нижче р1вня перес!чення велико-гом1лково1 к1стки. 1нш1 м'язи на цьому piBHl, а литковий -на 4 см нижче. Обробляли судини й нерви. Спиливали гребень великогом!лково1 к!стки. Ha piBHi верхнього краю цього опилу на передн1й поверхн1 гребеня великогом1лково1 к1стки робили поперечний канал. Робили також поперечний канал в. мало-гом1лков1й к1стц! i отв1р в кортикальн!й пластинц1 зовн1шнь-oi поверхн1 великом1лково! к1стки. Накладали пров1зорн! шви для в!дновлення передньо! i задньох м!жм'язових перетинок. Проводили стаб1л!зац1ю малогом!лково1 к1стки шляхом ф1ксацП до к1сток довгого малогом1лкового м'язу. Через канал в гребен! великогом1лково1 к!стки проводили довгу кетгутову нитку. В1льними П к!нцями захоплювали передн1й великогом1лко-вий м'яз та мед!альну головку литкового м'язу 1 зав'язували три вузли. Пот1м один к!нець uiei нитки проводили через ла-

теральну головку литкового м'язу. а другий - через мед1альну (П-под1бно) з поверненням на передн1й великогом1лковий м'яз. К1нц1 ниток зав'язували. Вже на операц1йному стол! отримува-ли пружну м'язову куксу пом!рно коШчно! форми з добре зак-ритими к1нцями опил1в. Ф!ксован1 таким чином м'язи стають амортизуючим буфером м1ж шк!рою 1 клетками. Показания до ц1е! операцП: первинн! планов! ампутацП з приводу хрон1чного остеом1ел1ту. реампутацП з приводу хвороб 1 вад кукс при компенсованому кровооб!гу.

При атеросклеротичн1й ! д!абетичн!й гангрен1 (поряд з некрозом переднього клаптя шк!ри) наступае некроз переднього великогом1лкового м'язу та довгого розгинача м'яз1в. В зв'-язку з цим техн1ка ампутацП дещо зм1нюеться. Проводили лос-кутний розтин з викроюванням малого переднього клаптя, вершина якого проходить на 2 см нижче горбистост1 велико-гом!лково! к1стки. Великий задн1й клапоть викроювали на 5-6 см нижче. К1стки перепиливали на р1вн1 переднього клаптя. Обробляли судини й нерви. Зпилювали греб1нь великогом!лково! к1стки. Якомога вище в1дс!кали передн!й великогом1лковий м'яз. довгий розгинач пальц!в та довгий розгинач великого пальця. Проксимальн1ше на 1 см в1д опилу великогом1лково! к!стки перетинали довгий згинач великого пальця, довгий зги-нач пальц1в, короткий малогом!лковий. задн1й великогом1лко-вий. плантарний та камбалопод1бний м'язи. На 4-5 см нижче ампутацП к1сток перес1кали мед1альну та латеральну порцН литкового м'язу та довгий малогом1лковий м'яз. 0станн1й Ф1ксували до малогом!лково1. а пот!м - великогом1лково! к1сток. В гребен1 великогом1лково! к1стки робили поперечний наскр1зний канал. Через нього проводили кетгутову нитку, одним к!нцем яко! прошивали мед!альну, а другим - латеральну лорцП литкового м'язу так, щоб вони перекрили гребень вели-когом1лково1 к!стки. Зашивали рану.

3 метою покращення заживления ран при судинних ампу-тац1ях 1 реампутаЩях застосовували формування единого заднього шк1рно-м'язевого клаптя. по периметру якого накла-дали тонк1 кетгутов! вузлов! шви. що з'еднують п!дшк!рну кл!тковину, поверхневу фасц!ю та литковий м'яз. Ц! шви за-поб1гають пошкодженню перфоруючих судин при розд1ленн! тканин.

- 12 -

При реампутац1ях коротких кукс гом1лки, коли вкорочення 1х неможливе, застосовували сл1дуюч1 вар1анти пластики. Перший полягас в вид1ленн! литкового м'язу та проведение. кадр1з1в у вигляд1 зубц1в пилки на 2/3 товщини. Внасл1док таких надр1з1в м'яз подовжуеться 1 з'вляетъся можлив!сть Шдтягнути його до гребеня великогом1лково! к1стки. Другий вар!ант м'язово! пластики передбачае максимальну моб1л1зац1ю вкороченого литкового м'язу в проксимальному напрямку. Пот1м в1дступали на 6-7 см проксимальн1ше в1д його нижнього краю, робили поперечний розр1з на 1/2 товщини м'язу та поздовжн1й розтин у фронтальн!й площин1 в дистальному напрямку, не до-водячи його на 0.6-0,8 см до краю. Повертали його на 180о 1 перекривали опил, ф!ксуючи м'язи до к1стки. При булаво-под1бн1й форм1 кукси вид1ляли камбалопод!бний м'яз 1 проводили його резекц!» з наступною пластикою по розроблених методиках.

П1сляоперац1йн1 ускладнення виникли в 19 (12%) вилад-ках. У 8 хворих (5,1%), в основному похилого в1ку, з поед-нанням цукрового д!абету 1 атеросклерозу в п1сляоперац1йному пер1од! виникли некрози шк1ри з п1дшк1рною кл1тковиною пе-реднього клаптя. В двох випадках некроз прогресував, що призвело до необх1дност! реампутацП на стегн!. У 1нших рани зажили вторинним загоенням.

1ншим серйозним ускладненням в п!сляоперац1йному пер1од1 була м1жм'язова гематома, яка мала м1сце у 9 хворих (5,7%). II виникнення част1ше спостер1галось на етап1 освоения та осмислення методу. Ф1ксац1я литкового м'язу до гребеня великогом!лково1 к1стки практично герметизуе всю задню, боков1 й торцьову поверхн! 1 сприяе затриманню гематоми. Тому в подальшому проводили дренування шляхом перфорацИ литкового м'яза 1 виведення трубки з активним в1дсмоктуванням.

У хворих контрольно! групи п!сляоперац1йн1 ускладнення виникли в шести випадках (30%). У п'яти з них (25%) був некроз шк1ри, в одному (5%) - розходження шв1в.

Використання розроблених методик ампутац!йно! пластики дозволило отримати кл1н1чно пружн1 м'язов! кукси пом1рно кон1чно1 форми з над1йно захищеними к1стками й гострими вис-тупами. Нав1ть у в1ддален1 (до 6 рок1в) терм1ни на к1нц1 кукси 1 И бокових поверхнях збер1гався сформований на ос-

нов! ф!ксованих до краю опилу 1 зшитих м!ж собою к!нц!в м'-яз1в сполучнотканинний прошарок, який являвся амортизац!йним буфером м!ж к!нцями к1сток 1 шк!рою.

Анал!з морфолог!чних 1 г!стох1м1чних зм1н в м'язах кукси св!дчить. що при м'язов1й пластиц! з ф!ксац!ею м'яз1в до к1стки, в м'язах виявлялись волокна, що знаходились на р!зних стад!ях дегенеративного процесу. Повсюдно потовщував-ся ендом1з1й ! наступало розростання сполучно! тканини. В останШй в!дм1чалось 11 жирове переродження. М'язов! волокна характеризувалась р1зним вм!стом гл!когену, причому, спектр його вм!сту неоднор1дний.

В контрольн1й труп! з типовою м!опластикою перерахован1 зм!ни б!льш виражен1. Б!льш1сть м'язових волокон мали т1 чи !нш! ознаки деструкцП. В багатьох з них не в!дм!чалось поперечно! смугастост!, вони витончувались, ендом1з!й потовщу-вався (прол!ферував). М'язов! волокна м!стили мало гл1когену ! в!др1знялись по його вм1сту. При цьому абсолютна !х б1льш1сть характеризувались малим або середн1м вм1стом гл!когену. В м'язах б1льш !нтенсивно розросталась сполучна тканина, що мала тенденц1ю до жирового переродження.

Через 6-8 м1с. в основн1й груп1 з ф!ксац!ею м'яз!в до к!стки в1дм!чалось деяке п1двищення ферментативно! актив-ност1, пов'язане ,1з значним зменшенням об'ему 1 ступени де-генеративних зм1н в м'язах на фон! незначного склерозування.

В контрольн!й груп1 з зшиванням м'яз!в-антагон!ст!в створюються умови для пост1йно! напруги зшитих м'яз!в. що призводить до фукнц1онального перезбудження актом!озинового комплексу в збережених волокнах. Насл!дком цього е функц!онально не обгрунтован! п!двищен! енергетичн! витрати з розвитком в подальшому дегенеративно-дистроф!чних зм!н 1 деструкц!! значно! частини м'яз1в.

В тканинах, розм!щених на торцьов!й поверхн1 м!ж шк1рою 1 к1сткою проходили аналог!чн! процеси, однак, б!льш вира-жен!. В основн!й груп! з щ!льним закриттям к1стково-мозково-го каналу к!нцями ф!ксованих до опилу м'яз!в на протяз1 шести м!сяц!в п!сля ампутац!! м'язов1 волокна перетворювались в щ!льну волокнисту сполучну тканину, яка мала завершену структуру. Бона т1сно пов'язана з к1стковою замикаючою пластинкою з одн!е! сторони 1 шк!рою з друго!. В контрольна

груШ 1з зшиванням м'яз1в-антагон!ст!в тако! завершеност! структури тканин амортизац!йно! подушки не в!дм!чено. В них було багато нещ!льно! волокнисто! сполучно! тканини. Спос-тер1гався II !нтимний зв'язок з к!нцям опил1в, !мб!б1ц!я жировою тканиною.

Через 1-1,5 року - в основШй груп! найбхльш вираженими були процеси терм!нального окисления 1 окисления кетонових т1л. В Шлому активн1сть фермент!в в!дпов!дала норм!.

В контрольн!й груп! активы1сть вс!х вивчених фермент!в була р1зко зниженою, що в1дпов!дало характеру структурних зм1н.

В досл!дн!й груп! вим!рювання ступени напруги м'яз1в показало значно вищ! показники як в споко! так ! при максимальному скороченн!. Це св1дчить про краще збереження тонусу 1 кращу скорочувальну здатШсть м'яз!в.

Вим1рювання коеф!ц!енту атрофП дозволило виявити деяк! особливост!. В досл!дн!й груп! процес стабШзацП розм!ру кукс в основному зак!нчувався вже в 6 м!сяц1в. В контрол1 цей процес продовжувався до року. Зате вим!рювання через р1к показали б!льший ступ!нь атроф!! в контрольна груп!.

Тензометричн! дан! основно! групи засв!дчили про р!вном!рний розпод!л тиску в р!зних точках приймально! г1ль-зи протезу. Опорн!сть в терм!н 12 м!с. складае 90,2 + 3,1н. В контрол! вона була 63,0+7,8н, але звертас на себе увагу нер!вном!рн!сть тиску. приймально! г!льзи в р1зних точках, що св1дчить про недосконал!сть пластики. У в!ддален! терм!ни в основн1й груп! опорн1сть зб!лыиилась до 125 н, а в конт-рольн1й - зменшилась майже в три рази.

ЗШдно пропозиц!! М. I. Кондрашина з сШвавт. (1988) вс! кукси розд!лено на три групи: функц!ональн1, обмежено функц!ональн! 1 нефункц!ональн!.

Функц!ональними вважали кукси, що не мають хвороб 1 вад, з доброю функШею м'яз!в, в!дсутн!стю порушень крово-постачання ! болю, незначною атроф!ею. Так! кукси дозволяли користування протезом на протяз1 дня без обмежень. До обмежено функШональних в!днесено кукси !з слабкою здатн1стю м'-яз!в до скорочення, значною атроф!ею, болями, р!зким висту-панням к!сток ! обмеженим часом користування протезом (2-4 год на добу). НефункШональними вважали кукси з хворобами !

- 15 -

вадами, що не дозволяли користування протезом.

В досл1дн1й rpyni функц1ональн! кукси отриман! у 149 хворих (95,5%). У чотирьох (2,5%) з вторинним загоенням рани зформувались рубц1, внасл!док чого час користування протезом на протяз! доби був дещо обмежений. Ц1 кукси в!днесен! до обмежено функц1ональних. Bel хвор1 з функцЮнальними куксами протезован! тотально-контактними протезами.

В контрольна rpynl критер1ям функц!онально! в1дпов1да-ли кукси у 10 хворих (50%). у 9 хворих (45,7%) кукси обмежено функциональна а у 1 (5%) - нефункц1ональн1.

В дослШ1й rpynl середн1й час користування протезом на протяз! доби склав 12,1 + 0,45, а в контрол! 4,15 + 0,27.

Таким чином сШвставлення насл!дк1в досл1джень хворих доел!дно! 1 контрольно! труп св!дчить про значно кращу фукнц!ональн!сть кукс сформованих з використанням розробле-них способ!в пластики.

висновки

1. Як показали кл!н!чн!, ф!з1олоПчн1, морфолог!чн1 ! г!стох1м!чн! досл!дження 176 хворих з ампутац!ями i реампу-тац!ями гом!лки, . м'язова пластика з ф!ксац1сю м'яз1в до к!нця опилу по розробленим методикам дозволяе отримати дов-гов!чну, пружну, витривалу куксу пом!рно K0H14H0Ï форми.

2. Формування кукси методом ф!ксац1! м'яз!в до кЮтки 1 зшивання ix KiHUiB м!ж собою забезпечуе створення на торць-ов!й поверхн1 амортизаЩйно! подушки з щ!льно! волокнисто! сполучно! тканини завершено! структури. В1дсутн1сть стаб!ль-но! ф!ксац!1 в контрольна груп! до тако! завершеност! не приводить, внасл!док чого створюються сприятлив! умови для виникнення при травматизацИ в протез1 запальних процес!в.

3. Незалежно в!д способу пластики в м'язах ампутац1йно! кукси, розташованих по бокових !! поверхнях, проходять деге-неративно-дистроф1чн! процеси, однак ступ!нь ïx прояву мен-ший при ф!ксац!! м'яз1в до к1стки.

4. Ампутац!я гом!лки з формуванням кукси методом Ф1ксац1! мяз!в до к!стки забезпечуе обмеження рухливост1 ма-логомв!лково! KicTKH, усувае !! вальгусне в!дхилення, над!йно закривас kIctkob! опили, забезпечуе хорошу скорочу-

вальну здатн1сть м'яз!в.

5. Щ1льне закриття к!сткових виступ1в 1 створення на к1нц1 кукси амортизацШого буфера сприяе р!вном1рному на-вантаженню в тотально-контактних протезах й проф1лактиц1 троф1чних порушень.

6. Розроблен1 способи показан! при реампутац!ях з приводу: високого розмщення м'яз1в з виступаючими опйлами к!сток, вальгусному вхдхиленн! малогом1лково! к!стки, була-вопод!бних ! кон!чних куксах, занадто довгих ! занадто коротких куксах.

7. В1дносно частим ускладненням ампутац!й ! реампутац!й з ф!ксац1ею м'яз!в до к!стки являеться виникнення м!жм'зових гематом (5,2%), що обумовлюе необх!дн!сть доброго дренуван-ня.

8. Протипоказанням для застосування розроблених спо-соб!в с наявн1сть у хворих важких форм д!абету сполучених з ураженням магхстральних судин, що не дозволяе проводити то-тально-контактне протезування.

Перелш роб!т, опубл1кованих за темою дисертацп.

1. М1опластична корекц1я вадних кукс гом1лки // Молодь та науково-техн!чний прогрес в охорон! здоров'я: Тез. и доп. наук.-практ. конф. - В1нниця, 1992. - С.9.

2. Про деяк! причини функц!ональних вад кукс гом!лки // XI об'бд. наук. мед.-техн. конф.: 3 м1жнар. участю: Тез. и доп. - В!нниця: Ки!в,1993. - С.43-44.

3. Принципы реабилитации инвалидов с ампутационными дефектами нижних конечностей//Актуал. вопр. диагностики и лечения на этапе курортной реабилитации: Сб. материалов. -Хмельник.1993. -С.101-102/ В соавт.: Шевчук В.И., Бер-коВ.Г./

4. Реконструктивно-восстановительные операции на культях голени с использованием мышечной пластики// VI съезд травматологов-ортопедов СНГ: Сб. материалов. - Ярославль, 1993. - С.234 / соавт.: Шевчук В.И./

5. Компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизаро-ву в ампутационной хирургии//В кн. Метод Илизарова: Достижения и перспективы развития. - Курган,1993. - С.171 / соавт.: Шевчук В. И., Берко В. Г. /

- 17 -

6. Способы стабилизации культи малоберцовой кости.//XII об'едн. наук. мед.-техн. конф. з м1жнар. участки Матер1али конф. - КИ1В,1994. - С.3 / сп1вавт.: Майко В.М.. Шевчук В. I. /.

7. Причины позднего протезирования инвалидов с ампутационными культями нижних конечностей//Питання меди-ко-соЩально! експертизи 1 реабШтацП хворих та 1нвал1д1в: Матер1али конф. - В1нниця,1994. - С.43-44 / сп1вавт.: Шевчук В. I./.

8. Причины возникновения местного болевого синдрома в ампутацинной культе// Там же. - С.44-45 / сп1вавт. Шевчук В. I., Майко В. М. /.

9. Применение компрессионно-дистракционного остеосинте-за по Илизарову в ампутационной хирургии// Там же. 45-47 / соавт.: Шевчук В. I., Берко В.Г., Майко В.М. и др./.

10. К технике ампутации голени.// Там же. - С.47. /соавт. Шевчук В.И., Майко В.М./.

11. Про деяк! можливост! зниження важкост! 1нвал1дност1 хворих з куксами гом1лки//М1жобласна науково-практична конф. травматолог!в-ортопед1в, присвячена пам'ят! Б.Ф.Левицького: Тези доп. - В3.нниця, 1994. - С. 40-41 /сп!вавт.: Шевчук В. I.. Майко В. М. /.

12. До техн!ки к!стково-пластичних ампутац1й та реампу-тац1й гом1лки//Там же. - С.41-43/сп1вавт.: Шевчук В.I.,Майко В.М./

13. К патогенезу болевого синдрома в ампутационной культе конечности//Ортопедия, травматология и протезирование: Приложение. - Харьков,1994. - С.58-59 /соавт. Шевчук В. И., Майко В. М. /

14. Оценка результатов различных способов ампутаций го-лени//Перша ун1верситетська науково-практична конференЩя молодих учених та спец1ал1ст1в: Тези доп. - В1нниця,1995. -С. 27-28.

15. Патологические и функциональные изменения в мышцах ампутационной культи голени//ХШ об'еднана наукова меди-ко-техн1чна конференц1я з м1жнародною участю: Матер1али конф. - Ки1в, 1995. - С. 13.

16. Динам1ка внутр1шньок!сткового тиску при дегенера-тивно-дистроф1чних процесах в ампутаЩйн1й кукс1// Сучасн1

основи реабШтацП та медико-соц1ально! експертизи при насл!дках травми 1 ортопедичних захворюваннях: Матер1али на-уково-практично! конференцП. - Ки1в,1995. - С. 136-139 /спгвавт. Шевчук В. I., Боер В.А., Майко В.М., 1саенко О.Л. та 1н./

17. Применение дозированной компрессии для формирования культи//Предупреждение инвалидности и реабилитация инвалидов: Материалы междунар. конф. - Минск,1995. - С.123-124/со-авт.: Исаенко А.Л./.

18. Костнопластические ампутации голени// Там же. -С. 202-203 /соавт.: Шевчук В.И., Майко В.М., Исаенко А. Л./.

19. Способы замещения дефекта межберцового промежутка при ампутации голени// Удлинение конечностей и замещение дефектов костей: Материалы докл. первой междунар., пятой респ. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Крыма: "Крымские вечера". - Ялта,1996. - С.96/соавт.: Шевчук В.И.. Майков.М./

20. К обоснованию необходимости плотного закрытия кост-но-мозгового канала при ампутациях//В1сник морфологП. -В1ННИЦЯ,1997. - N 1. - С.38-41.

21. Резервы улучшения реабилитации инвалидов с ампутационными культями// В1сник проблем медично! реабШтацП 1 ф!з1отерапП. - В1нниця.1997, Вип. 2. - N 2-3. - С. 87-90.

22. Медична реабШтац1я 1нвал1д1в з хибними куксами гом1лки //Метод.рекомендац!I. - В1нниця: МОЗ Укра1ни, 1997.-19 с.

- 19 -ANNOTATION

Klrichenko V. I. The muscle plastic In amputation and reamputatlon of shank. Manuscript. The thesis is to be submilted for Candidates Degree of Medical Sciences in speciality 14.01.20 - traumatology and orthopedy. Vinnitsa Medical University named after N.i.Pyrogov. The necessity of fixation to the bone during the amputation of the shank is substantiated in this dissertation: Methods of primary amputations and reamputations under the conic stumps with comeout bones, surplus mobility and valgus deviations in fibula, excessive long and short stumps were worked out. Contra - indications and possible complications were determined. Elaborated recomendations were directed to the creation of high functional stump of shank providing walking with artificial limb.

- 20 -АННОТАЦИЯ

Кириченко В.И. Мышечная пластика при ампутациях и реам-путациях голени. Диссертация является рукописью на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - "Травматология и ортопедия". Винницкий государственный медицинский университет им.Н. И.Пирогова. В диссертационной работе обоснована необходимость фиксации мышц к кости при ампутациях голени. Разработаны способы первичной ампутации и реампутации при конических культях с выступающими опилами, избыточной подвижности и вальгусном отклонении малоберцовой кости, чрезмерно длинной и короткой культе. Определены противопоказания и возможные осложнения. Разработанные рекомендации направлены на создание высокофункциональной культи голени, обеспечивающей ходьбу в протезе.

Ключов1 слова: ампутац!я 1 реампутац1я гом1лки, м'язова пластика