Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфология эпителиальных опухолей больших слюнных желез

V/; ¡Г

И ' • \

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА

И ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

АНТОНОВА Ирина Владимировна

- УДК 616-6-091-811 : 616-007.15

МОРФОЛОГИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ , БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 19 9 0

Работа выполнена в Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте на кафедре патологической анатомии

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Аничков Неофициальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Рыбакова М.Г. доктор медицинских наук, профессор Некачалов В.В.

Ведущее учрездение - Ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава СССР, Ленинград

Защита диссертации состоится 1990г.

в " 43" часов на заседании специализированного совета К 074.16.04 при Ленинградском Ордена Ленина н Ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей им. С.МЛирова /193015, ул. Салтыкова-Щедрина, 41/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ленинградского Государственного Ордена Ленина и Ордена Октябрьской Революции Института усовершенствования врачей им. С.М.Кирова /193015, ул. Салтыкова-Щедрина, äl/

Автореферат разослан ОЛл^^А^ 1990г

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, доцена Гаспарян Э.Г.

Актуальность исследования. В современной онкологической литературе отсутствуют обобщенные работы о морфологических особенностях эпителиальных опухолей больших слюнных яелёз. Прежние публикации такого рода /Цымбал B.S.,1938, Паникаровский В.В. с соавт.,1971, Краевский H.A. с соавт.,1982, FootzFM, frazetif.L^ 1954, ThackrayA-C., lucas £<£,1974, С/мпФуА.Р. с соавт.,1982 и др./ в значительной мере устарели. В то же время частных исследований, посвященных той или иной онконозологической форме, напротив, очень много /Cuseiiv И 0 соавт., 1982, ßarues L с соавт. ,1985 и др./. При знакомстве с ними обращают на себя внимание различия не только в обозначениях той или иной формы, но и в диагностических и прогностических трактовках, отдаленных результатах лечения. И это, несмотря на то, что в 1972г. была создана Мездународная гистологическая классификация указанных опухолей. Нельзя сказать, что она не сыграла положительной роли. Были унифицированы многие названия, учтены некоторые прогностические и гистогенетические принципы. И всё же с течением времени выяснилось, что классификация не удовлетворяет сполна ни клиницистов, ни морфологов. Критика была направлена на то, что ряд рубрик /полиморфная аденома, мономорфная аденома, карциномы/ имеет очень обобщенный характер, некоторые онконозологические разновидности не выделены в самостоятельные рубрики, имеются просто не учтенные формы /миоэпителиома, апудома/. Назрела настоятельная необходимость в ревизии и усовершенствовании существующей классификации.

Понятно, что для этого требуется комплексное морфологическое изучение всех известных эпителиальных опухолей больших слюнных желёз с учетом отдаленных результатов их лечения.

При таком подходе в первую очередь следует обратить внимание на всевозможные гистологические, иммуногистохимические и

ультраструктурные признаки опухолевой дифференцировки, показатели пролиферативной и энергетической активности паренхимы новообразований, учет стадии /уровня или глубины/ инвазии и т.д. Б частности, большое значение приобретают: применение реакции к ¿-100 протеину, в данном случае специфическому маркеру миоэ-шателия, изучение ультрасгруктурных маркеров дифференцировки, комплексный морфологический подход в исследовании инкреторных гранулоцитов /апудоцитов/ и апудом, подсчеты митотического индекса, количественного распределения ДНК и активности ядрышко-вых организаторов в опухолевой паренхиме. Указанные методические приемы в едином комплексе на материале, включающем эпители-омы больших слюнных желёз, не применялись.

Что касается параметров нормы, а также изменений при различных сиалоаденитах, то, судя по литературе, они изучены весьма подробно /Рыбакова М.Г.,1984/. Это освобождает от дополнительных специальных контрольных исследований.

Итак, Главная цель работы - усовершенствование существующей морфологической классификации эпителиальных опухолей больших слюнных желёз. Сопоставление данных комплексного морфологического исследования этих новообразований с отдаленными результатами лечения позволило придать большее прогностическое значение предлагаемой каш классификации, составленной на основе общепринятой Международной гистологической классификации ВОЗ эпителиальных опухолей больших слюнных желёз.

Задачи исследования: - комплексное морфологическое исследование известных форм эпителиальных опухолей больших слюнных' зселёз с учетом особенностей их дифференцировки и роста, а также характера отдаленных результатов лечения,

- изучение тех онконозологических форм, которые не включены в современные морфологические классификации, для решения вопроса о таком включении,

- сравнительное исследование изменений митотического индекса, распределения.содержания ДНК и активности ядрышковых организаторов в опухолевой паренхиме для разработки диагностических и прогностических критериев.

Научная новизна:

- разработана усовершенствованная морфологическая классификация эпителиальных опухолей больших слюнных желёз, впервые включающая все известные разновидности их да'1ференцяров ки и роста, в не? впервые содержится раздел, посвященный стадии /уровню, глубине/ инвазии и точнее, чем прежде, выдержан прогностически?- принцип,

- впервые представлены комплексные морфологические данные о редких опухолях /миоэпителиома, апудома/, ранее не включающихся в онкоморфологические классификации,

- в паренхиме эпителиом больших слюнных желёз, не имеющих откровенно раковую природу, обнаружен параллелизм изменений митотического индекса, содержания ДНК и величин, отражающих активность ядрышковых организаторов, сопоставление этих параметров позволяет точнее судить о лролиферативных и энергетических возможностях опухолевой ткани.

Практическая ценность:

- предложена морфологическая классификация эпителиальных опухолей больших сланных желёз, рекомендуемая для использования в диагностической работе патологоанатомов,

-.представлена развернутая характеристика всех известных опухолей, возникающих в больших слюнных железах, в том числе редких новообразований, возникающих из апудоцитов,

- разработаны мор$о-4ункциональные критерий оценки онконозоло-гических форм, имеющих диагностическое значение,

- полученные данные о функциональном профиле инкреторного /ану-доцитарного/ дифферона сиалоцитарного этштелия следует учитывать в случае обнаружения апудом слюнных желёз.

Основные положения, которые выносятся на защиту:

- необходимо различать три разновидности полиморфной аденомы больших сланных желёз, каздой иа которых свойственны свои морфологические особенности роста и строения: медленнопрогрессярую-щую, рецидивирующую и малягнизированную,

- следует расценивать аденолямйому как своеобразную двухкомпонент-ную опухоль, имеющую самостоятельное классификационное значение

и вероятность малягнизация обоих компонентов: эпителиальногои лимфоидного,

- целесообразно выделить миоэлятелиому больших слюнных желёз в отдельную классификационную рубрику, а внутри групп мукоэпи-дермоидного и аденокистозного рака различать по два морфологических варианта, что имеет прогностическое значение,

- в классификацию следует также включить апудому больших слюнных желёз, которая по морфологическим признакам сходна со своими аналогами в других органах,

- в паренхиме опухолей, не имеющих откровенно раковую природу, обнаружено прдаопропорциональное изменение митотического индекса, активности ядрышковых организаторов и количества клеток с более высокой плоидновтью по мере некоторого снижения гистологической дифференцировки и ускорения хода прогрессии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Ленинградского научного общества патологоанатомов /1986, 1387, 1987,1988 г.г./.. Сделано рационализаторское предложение

"Способ прямого измерения микроскопических структур с помощью демонстрационной насадки микроскопа " АтрЬм1",

реализация результатов исследования. Предлокенная гистологическая классификация эпителиальных опухолей больших слюнных желёз используется в работе патологоанатомического отделения Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института, патологоанатомического и стоматологического отделений онкологической больницы # 8 г. Ленинграда, патологоанатомического отделения Ижевского медицинского института.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, еодеркит 7 таблиц, 2 гистограммы и 69 фотомонтаже!", составленных из микро^отографи:? и электро-нограмм. Она включает: введение, обзор литературы, описание материала и методик, результаты собственных исследовали!", их об-сувдение и выводы. Указатель литературы состоит из 201 названия работ из которых 32 отечественных и 169 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методика исследования. Эпителиальные опухоли больших слюнных желёз исследованы нами в операционном материале. Всего изучено 137, по 46 у мужчин и 91 у ;:;енщин. Для большинства опухолей в течение 5 и более лет прослеяены результаты лечения.

В работе применяли обычные гистологические методы и окраски гештокеилшз-эозином, пикросуксшом, иногда муцикармином. Для ЕыяЕлеяяя инкреторных гранулоцитов использованы аргирофиль-ные я аргентааинные реакции. Нейтральные глакозакиногликаны выявлены с помощью окраски альциановым синим пра различных уровнях рК. Для выявления сяаловых кислот использовалась окраска по Виноградову, для изучения эластического каркаса опухоле* -окраска по Ье"гесту. Опухоли с участками гиюскоклеточно" мета-

плазм окрашивали по методу Начини. Для выявления амилоида пользовались окраской конго-красным.

Иммуногистохимическое окрашивание срезов проводили по РАР-методу. С целью выявления продуктов инкреторных гранулоцитов срезы инкубировали с антисывороткамя к серотонину, гастрину, глюкагону, бета-эндорфину, инсулину, кальцитонину,3-100 протеину. Часть сывороток получена из Бельгии, Франции и ФРГ.

В работе использован также тест ядрышковых организаторов, проведенный с помощью аргирофильной реакции / &шсА Н.с. соавт., 1982/. Митотический индекс ткани определяли по общепринятой методике. Полученные цифровые данные об этом индексе и об активности ядрышковых организаторов обрабатывали с помощью методик вариационной статистики.

Плоидность клеток определяли по содержанию ДНК, результаты оценивались с помощью количественного цитофотометрического анализа плаг-методом. Статистическую обработку проводили на ЭВМ ЕС 1022 с вычислением математического ожидания, стандартного отклонения, достоверности различий по критериям Стыодента и Вилконсо-на-Манна-Уитни при уровне вероятности.

Для планиметрических исследований соотношения различных структур в опухолях применялась методика расчета абсолютных значений, выраженных в процентах. Абсолютные значения получали с помощью демонстрационной насадки к " АтрИ/аЬ' микроскопу.

Для электронно-микроскопического исследования материал фиксировали в гхотаральдегиде и четырехохтаси осмия, заливали в аралдит. Архивный материал фиксировали и обрабатывали по методике Н.А.Гайдамакина с соавт. /1974/. Срезы нарезали на ультратоме »Просматривали и фотографировали в электронном микроскопе¡4- ЮОс.

- 9 -

Результаты исследования и их обсуждение.

В отличие от многих других железистых органов, в больших слюнных железах невозможно провести четкое разграничение на добро- и злокачественные опухоли, ибо ео всех тех группах, которые раньше маркировали как доброкачественные, обнаружена возмозшость малигнизации. Понятно, что это вовсе не означает, что опухоль не может быть морфологически доброкачественно?. Однако в отношении прогноза следует проявлять осторожность.

Примером является одна из самих частых эпителиом больших сланных желёз - полиморфная аденома /"смешанная опухоль"/. Уке по отдаленным результатам клинического наблюдения мы разделили группу из 38 этих опухоле" на три подгруппы: медленнопрогресси-рующих /ШЛА/. Рецидивирующих /РПА/, малигнизированных /ША/ полиморфных аденом. В согласии с данными литературы Долесов В.,1970, 0ПсЛ&*/олС., , исЬо\#кг£.с созвт., 198? и др./

несмотря на радикальное удаление опухоли, РПА. рецидивировали в течение 1-11 лет после операции. Как и другие исследователи, мы полагаем, что различия в прогнозе у МППА и РПА связаны не столько с возрастом больных или видом радикального лечения, сколько с потенциями само"' опухолево? ткани. Если клинически и морфологически доброкачественные Ш1А характеризуются уницент-рическим ростом, преобладанием в опухолевой ткани мезенхимопо-добного компонента и низко:4 пролиферативно" активность», то РПА присущ мультяцентрическиР рост, преобладание по площади эпителиального компонента над мезенхимоподобным, более интенсивная митотическая активность как в протоковых, так и в миоэпители-альных структурах /таблица I/. ¿ти опухоли растут значительно быстрее засчет преобладания и пролиферации в их пареахиме миоэ-пителяальных клеток. Об этом свидетельствуют все исследованные

- 10.-

нами морфологические показатели, а также использованная иммуно-гистохшическая реакция с 5-100 протеином.

Ыалигнизированные полиморфные аденомы на нашем материале составили 21/, что более, чем в 2 раза превышает показатель частоты их наблюдения, приводимый в литературе IS84, и др./. Несмотря на то, что темп прогрессии этих опухолеР варьирует очень сильно, ко времени малигнизации их объединяет наличие очаговых морфологических признаков озлокачествления пред существующем ПА или РПА. Понятно, что мятотический индекс в участках малигнизации превышает таково? в зонах морфологически доброкачественно'" ткани, причем, на нашем материале - как миниму в два раза. Злокачественная ткань в ША представлена обычно аде-нокистозным раком, реже солидно-келезистым или плоскоклеточным раком.

Наличие зон малигнизации внутри того или иного варианта ПА имеет не только утилитарно-диагностическое значение, а позволяет затронуть общие вопросы онкоморфологии, касающиеся морфогенеза рака. Б литературе до сих пор не умолкают давние споры о прин ципиально? морногенетическо"? схеме процесса малигнизации. Как недавно подчеркивал Н.М.Аничков /1388/, исследователи, выдвигающие две точки зрения на этот процесс, обычно противопоставляют их друг другу на взаимоисключающе? основе. Одних больше привлекает такая схема: гиперплазия, доброкачественные опухоли, /дис-плазия, рак t'n s/fw /, малягнизация. Другие считают, что озлока-чествление всегда осуществляется efe novo , без предсуществующей гиперплазии и доброкачественных опухоле". Последние рассматриваются ими как неки" отдельны? процесс. Мегду тем, наши данные ¿бездают в обратном. Не отрицая возможности развития малигнизации cfenovo, мы допускаем, что она монет развиться такке внутри предсу^ествукцего продуктивного процесса'.

Таблица I.

1оказатели проляферативной активности и плоидности паренхимы, :оотношение эпителиального и мезегеошоподобного/ мукоид, ик-зоид, хондроид / компонентов полиморфных аденом.

Митотичес-кш" индекс ЛИ/ Количество ядрышковых организаторов /ЯО/ Плоидность клеток /с/ Эпителиальны? компонент /в % обще? площади опухоли/

ПЭ ША М 0,064^0,01 0,210,05 2,45-0,45 4,2+0,67 2,2410,66 3,81-0,8 23,5±2,9

ПЗ РПА _ 0,073+0,016 2,4^,5 2,15+0,51 60,58:^6,9

М 0,28!:0,02 4,9^0,6 4,3+1,15

ПЗ КПдХ___ 0,069+0,1 3,6^0,6 2,69+0,77 56,8+14,3

М та2® 0,32^0,06 5,5_+0,7 4,5+0,97

2, 2Й0,47 7,111,13 6,1+1,3

Примечание: ШПА-медленнонрогрессирующая полиморфная аденома, РПА- рецидивирующая полиморфная аденома, №Ах-морфологическя доброкачественная ткань малиг-

низ^рованной полиморфной аденомы МПА^-'малигнизированные эпителиальные структуры ПЭ-протоковыЁ эпителий, М-миоэпителий. Соотношение эпителиального и мезенхимоподобного компонентов Ло результатам планиметрических измерений.

- 12 -

Другая сборная группа обозначена в классификации ВОЗ как мономорфные аденош. Сборный характер группы определяется не столь ко варьирующей биологической активностью, сколько абсолютно разный строением, и, конечно, гистогенезом отдельных онконозологических форм.

Аденолимфомы составляют 12,45? наблюдений от всего нашего мате риала, В литературе обсуждается уже давно вопрос о том, является ли аденолимфома опухолью и если да, го одно- или двухкомпонентной по строению. Большинство авторов, соглашаясь с Международной гистологической классификацией, относят аденолимфому к доброкачественным эпителиомам с "лиьфзидной строиой". Вместе с тем, Д.И.Головин /1982/, А.Ь.КЩО^Ш, Р. бгеПсШ /1983/ и И,ЬопЪтр1'т' с соавт. /1987/ считают, что опухоль состоит из двух составных частей - эпителиальной и лимфоидной - и что каждая из них, хотя и имеет доброкачественный фенотип и потенциал, принципиально может малигнизироваться. Мы присоединяемся к последней точке зрения. Согласно нашим данным, лимфоидная ткань в аденолимфоме представлена "пышной", практически мсноморфной популяцией. Подчас она напоминает ткань высокода^еренцированной лимфомы, однако, как и эпителиальные структуры /сосочковые тлт трубчатые/, является морфологически доброкачественной. Но, кроме этого, 23$ около-тетраплоидных ядер лимфоцитов при 67?? диплоидных, а также их митотический индекс, превышающий и норму, и соответствующий индекс у эпителиальных структур минимум в 2 раза, говорят в пользу несомненной опухолевой трансформации. Исходя из сказанного, мы относим аденолимфому к своеобразным двухкошонентным опухолям, имеющим самомстятельное классификационное значение. Может ли она малигнизироваться? Возможно ли формирование на её основе не только рака, но и злокачественной лимфомы? Мы считаем, что такую воз-

- 13 -

Что касается других "чисто" мономорфннх аденом, то все их разновидности /оксифильная, светлоклеточная и базальноклетоаная/, по наши данным, отличаются доброкачественным течением и строением. Здесь мы подтварвдаем данныеТ.-Уаки /1988/ и др. Онкоцитома, которая, по нашему мнению, не является большой редкостью и на нашем материале составляет 5,8% наблюдений, несмотря на диагностическую простоту, является наиболее загадочной из всех мономорфннх аденом. Как и другие морфологи, мы убедились в том, что онкоциты чрезвычайно богаты митохондриями. Механизмы извращенной опухолевой и неопухолевой дифферевцировки эпителиальных клеток в "митохондриоциты" /онкоциты/ требуют дальнейшего изучения.

Значительно отличается от мономорфных аденом миоэпителиаль-ная опухоль /миозинтелиома/. В Международной гистологической классификации она отсутствует. По данным /5 с соавт. /1985/

эта опухоль встречается в 1% всех новообразований слюнных желёз.

По нашим данным, целесообразно различать преимущественно веретеновидную, либо илазмоцитоподобную миоэпителиому. И тот,и другой вариант дает положительную реакцию на 5-100 протеин. Это обстоятельство имеет значение абсолютного диагностического маркера для второго варианта.Бо с первым сложнее. Гистологически, несмотря на участие миксоматоза, а иногда и гиалиноза стромы, он бывает похож на шванному типа Ангони Б /без типичных телец Верокаи/. К тому же, клетки шванномы также содернат $ - 100 протеин. В дифференциальной диагностике наилучшим образом помогает электронная микроскопия, мы определили, что веретеновидные клетки миоэпителия контактируют друг с другом обычно посредством десмосом, тогда как шванновские клетки - посредством уелевидных контактов. В их цитоплазме, кроме того, определяются включения гликогена и многочисленные микрофи-ламенты, что не присуще шванновским клеткам.

- 14 -

На нашем материале лишь одна миоэдителиома сопровождалась очень быстрым рецидивом, приведшим к смерти. По данным3.7. $с.ш!>Ьа/

Вгапьоп /1982/ и /¡.Р.С/юп^у с соавт. /1986/ злокачественные миоэпителяомы, не только рецидивирующие, но и метастазирующие, могут встречаться в 7,31% наблюдений всех миоапигелиом больших слюнных желёз.

К опухолям, отличающимся откровенно злокачественным характером и органоспецифическими чертами дифференцировки паренхимы относится мукоэпидермоидный рак. В классификации ВОЗ эта форма обозначена не как "рак", а как "опухоль".

Все наблюдения, собранные нами, касаются исключительно злокачественных опухолей. Степень злокачественности при этом согласуется со степенью гистологической дифференцировки опухоли и некоторыми другими её морфологическими показателями. Мы предлагаем различать высоко- и низкодифференцированную разновидность данной опухоли. Для первой характерны: относительно более спокойное клиническое течение /медленный рост, более поздние рецидивы/, большое количество и размеры кистозных полостей /34,4 -6,1% площади ткани опухоли/, преобладание участков паренхимы с продукцией слизи над зонами с эпидермоидной или "переходноклеточной" дифференци-ровкой, показатели пролиферагявной активности: «И - 1,Б-0,4/Ьо, НО - 4,9*0,8, с - 5,0*0,18. Второй форме присущи более злокачественное течение, относительно крупные размеры опухоли, инвазия и преобладание в паренхиме солидных пластов с эпидермоидной или "пе-реходноклеточной" да^ференцировкой, незначительная площадь, занимаемая внутрикистозныш пространствами /2,8-0,7%/, более высокие показатели пролиферамвной активности: МИ - 1,9-0,2^0, ЯО -6,7*0,6, с - 5,8*1,1. Учитывая все это, мы вносим указанные опухоли в свою классификационную схему под названием мукоепидермоид-ные раки.

В нашем материале всего два наблюдения редкой ацинознокле-точной опухоли больших слюнных желёз. Учитывая полученные данные, мы отнесли ацинозноклеточную опухоль к раку, однако, от окончательных рекомендаций нас удерживает малое количество наблюдений.

Следующей формой является аденокистозный рак, более известный под старым названием "цилиндромаГ Иногда его называют адено-миоэпителиомой. Нам удалось связать варианты гистологического строения с прогнозом, поэтому мы предлагаем простую схему, основанную на"морфо-прогностическом" принципе. Согласно нашим морфологическим данным, соответствующим отдаленным результатам клинического наблюдения, целесообразно различать две морфологические разновидности аденокистозного рака: преимущественно криброзного и преимущественно солидного строения. Первая разновидность, характеризующаяся типичными "решетчатыми" или "кружевными" структурами, образована за счет, гланныы образом, миозпителиальных клеток /реакция на 3-100 протеин носит диффузный характер/. Кроме этого, определенными маркерами для распознавания этой разновидности являются богатый белком, нередко гиалинизированный материал внутри отверстий "решетки", очаговый гиалиноз стромы. При второй разновидности в построении преимущественно солидных пластов паренхимы, кроме миоэпителия, заветную роль выполняют клетки типа протокового эпителия, характерны признаки выраженного полиморфизма и атипии. Показатели пролиферативной активности опухолей первой и второй подгруппы соответственно: МИ - 1,56*0,4&о и 2,53±0,45#о; Я0 -5,8*0,6 и 7,6—1,1; в первом случае опухолевые клетки имеют около-пентаплоидное строение при 14% гиперпентаплоидных, во втором - око-лосикстаплоидное при 72% гиперсикстаплоидных клеток. Полученные морфологические данные полностью соответствуют отдаленным результатам клинического наблюдения, согласно которым мы и разделили классификационную группу аденокистозного рака на две подгруппы:

- 16 -

медленно и быстропрогрессирующих.

"Банальные" формы рака, не имеющего органоспецифических морфологических признаков, такие как аденокарциномы, плоскоклеточные и аналластические раки, в слюнных железах имеют весьма типичное строение, и подобно своим аналогам в других локализациях, могут быть разделены на высоко- и низкодифференцированные варианты с соответствующим прогнозом. Термину "недифференцированный" мы предпочитаем термин "анапластический", потому, что не мояет быть опухоли без дифференцировки даже при анаплазии.

Нам удалось также показать, что из выстилки концевых отделов и, возможно, протоков больших сланных желёз могут развиваться опухоли карциноидного типа - злокачественные апудомы, уже неоднократно здесь описанные / Ко & /. с соавт.,1972, МгючпХ^&хМ/мх 1976, би^еб/у V. с соавт., 1982/. В нашем наблюдении маркерными при-' знаками, возводившими установить диагноз апудомы, являются: аль-веолярно-трабекулярная компановка паренхимы с-характерными "палисадами", положительная аргирофильная реакция в опухолевых клетках, наличие в них электронноплотных инкреторных гранул и амилоидоз стромы опухоли. Злокачественный характер подтвержден быстрым ростом и соответствующими морфологическими показателями, особенно очаговым клеточным полиморфизмом. Между тем, ни в нашем наблюдении, ни в одном из опубликованных, не отмечено ни одного элемента карциноидного синдрома.

В отношении гистогенеза мы можем выссказать две точки зрения. С одной стороны, нельзя исключить аномальную дифференцировку мио-эпителия. В пользу этого говорит обнаруженная положительная реакция к ¿5-100 протеину в опухолевых апудоцитах. С другой стороны нельзя исключить наличие апудоцитарного дас|ферона в эпителии больших слюнных желёз.

- г? -

Итак, главной целью нашей работы было усовершенствование существующей гистологической классификации эпителиальных опухо-1еЙ больших слюнных желёз. Речь идет, конечно, не о замене одних шзваний другими, хотя в ряде случаев в это необходимо. Важнее расчленить некоторые слишком массивные групповые рубрики, напол-шв каждую вновь выделенную форму или разновидность более точным 1рогностйческим содержанием. Мы взяли за основу существующую ¿евдународную гистологическую классификацию АГК/ и значительно зё изменив, предлагаем свой вариант, основанный как и МГК,больше ш клинйко-морфэлогическом, чем на гистогенетическом принципе. ,!ы изучали также весьма важный общий вопрос, имеющий методическое значение: выявление зависимости мевду такими важнейшими ларамет-замв пролиферативной и энергетической активности опухолевых клеток, как митотический индекс, распределение шюидности и содержа-шя ядршпковых организаторов. Суммарно /на примере некоторых из 1зученных нами опухолей/ они отражены в гистограмме I. Анализ )аспределения ыитотической активности, содержания ДНК и актив-сости ЯО в каждой онконозологической форме показывает, что всякий >аз опухолевая ткань гетерогеняа по этим параметрам. Для практи-[еской диагностики важно, что указанные параметры варьируют в щределенной зависимости, зная которую патоморфолог сможет быть ¡олее точен в диагностических заключениях.

В современных морфологических классификациях отсутствует обо-шачение стадии роста /инвазии/ для рака больших слюнных желёз, ¡ежду тем,необходимость такого обозначения очевидна. Поэтому ри изложении собственных данных мы руководствовались собствен-:ой схемой указанных стадий, которая выдержала апробацию на нашем атериале и мы рекомендуем её к использованию.

В таблице 2 суммирован главный итог наших разработок: усовер-венствованная гистологическая классификация эпителиальных опухо-

лей больших слюнных желёз, которая приведена в сравнении с ныне действующей Международной классификацией ВОЗ № 7 /1972/. Из этой таблицы следует, что изменения касаются практически всех существующих онконозологических форм и по части их расстановки, и по части "морфо-прогностической" рубряфикации. Две формы /миоэ-питедиома, алудома/ введены дополнительно. Включены также обозначения важнейших стадий или уровней инвазии для злокачественных опухолей.

Гистограмма I

Сопоставление: Ш-митотического индекса /белый столб/, с - плоид-ности /поперечно-заштрихованный столб/ и ЯО - содержания ядрышко-вых организаторов /косо-заштрихованный столб/ в протоковом эпителии /Ш/ и миоэпигелии /М/ медленнопрогрессирующих Л/, рецидивирующих /2/, малигнязированных /3/, вне зоны ыалигнизации полиморфных аденом и миоэпителиом /4/.

МЦ$0

»,0

оД> од

0,3 ОН 0,5 ОД 0.1

=

Ч

-Ъ

у

Ч

А

I

/

/ Л

пэ

и

щ

4

р

п

{1Э

и

пэ

и

н

Таблица 2

Сопоставление Международной гистологической классификации эпителиальных опухолей больших слюнных желёз /ВОЗ, Ш, 1972/ и предлагаемой нами усовершенствованной классификации

Классификация ВОБ

Предлагаемая классификация

А. Аденомы

1.Полиморфная аденома /смешанная опухоль/

2.Мономорфные аденомы

а.Аденолимфома

б.Океифильная аденома

в.Другие типы

А. Полиморфная 1.Медленнопрогрессирующая аденома

2.Р ецидивирующая

3.Малигнизированная

Б. Мономорфная 1.0ксифильная /онкоцитома/ аденома

2.Светлоклеточная

З.Базальноклеточная

В. Миоэпителиома Г. Аденолимфома

Б. Мукоэпидермоидная опухоль

В. Ацинозноклеточная опухоль

Г. Карциномы

1.Аденоки стозная карцинома

2.Аденокарцинома

З.Зпидермоидная карцинома

4. Н едай еренцированная

карцинома

5.Карцинома в полиморфной аденоме /злокачественная смешанная опухоль/

д. Рак с органо- Г.Мукоэпидермоидный специфической

дийференцяров-2. Ацино знокл еточный кои

3.Аденокистозный

Е. Рак с органо- 1.Аденокарцинома неспецифической дифшерен- г.Эпядермоидный цировкоя

3. Ни зкодифференциров анный /ан а пластический/

2. Апудома

Стадии /уровни/ инвазии не классифицированы

Стадии /уровни/инвазии:

I - внутридольковая строка

II - меадольковая строма на уровне лсчер-

ченных слюнных и выводных протоков /могут быть метастазы/ Iii - капсула и окружающие ткаь; Дета стазы -Лиг/'!.о- и гекатогенпг.р.-'

ВЫВОДЫ

1. Комплексное морфологическое исследование всех известных эпителиальных опухолей больших слюнных желёз, проведенное с учетом отдаленных результатов лечения, позволило усовершенствовать существующую общепринятую гистологическую классификацию этих опухолей, наполнив её более точным прогностическим содержанием. Изменения касаются подавляющего большинства классификационных рубрик. Предлагается также внести новые онконозологические формы, а также классификацию стадий /уровней/ инвазии.

2. Полиморфная аденома /йк/ имеет три разновидности, каждой из которых свойственны свои особенности роста и строения:

- ыедлевнопрогрессирующая ПА характеризуется доброкачественным течением, уницентрическим ростом, преобладанием в опухолевой ткани мезенхвмоподобного компонента, низкой пролиферативной активностью;

- рецидивирующая ПА отличается возникновением рецидива /ов/ в течение 5-летнего наблюдения, мультицентрическим ростом, преобладанием эпителиального компонента над мезенхимоподобныы, более высокой пролиферативной активностью;

- ь.алнгнизированной ПА присущи злокачественное течение, участки с морфологически явной малягнизацией ткани, в которых пролифера-тивная активность приобретает "раковый" характер.

3. Аденолимфома больших слюнных желёз не является разновидностью мономорфной аденомы, пороком развития и, тем более, воспалительным образованием. Морфологические признаки эпителиального и лимфовд-ного компонентов аденолимфомы /Ш.И выше нормы минимум в 2 раза, ядра клеток имеют околотриплоидное строение/ говорят об их опухолевой трансформаций. В этой связи очевидно самостоятельное классификационное значение аденолимфомы и не исключается возмоа-ность малигшазации того или другого её компонентов.

I. Мяоэпителиома требует своего включения в классификацию в ка-1естве отдельной формы. Следует различать преимущественно верете-иоклеточный или плазмоцитоподобный её вариант. Оба варианта облагают положительной реакцией к 3 -100 протеину /специфическому маркеру миоэпителия/ и рядом ультраструктурных особенностей, имеющих вдфференциально-диагностяческое значение. Прогноз не предсказуем.

5. Мукоэпидермоидный рак имеет две разновидности: высоко и низко-щафференцированную. Первая менее злокачественна, имеет многочисленные и крупные полости, зоны ослизнения паренхимы, преобладающие над зонами с эпидермоидной или "переходноклеточной" дифферен-цировкой. Вторая разновидность очень злокачественна, ей присущи большая масса, инвазявный рост и преобладание в паренхиме солидных эпидермоидных или "переходноклеточных" пластов.

6. Аденокистозный рак больших слюнных желёз также имеет два варианта: рак преимущественно криброзного строения /соответствующий прежней "палиндроме"/ и - преимущественно солидного строения. Комплекс морфологических признаков и отдаленные результаты клинического наблюдения свидетельствуют о том, что первый вариант относится к медленнопрогрессирующему, второй - к быстропрогресси-рующему раку,

7. Алудома больших слюнных желёз должна быть включена в классификацию в качестве самостоятельной онконозологической формы. По всем морфологическим признакам /общий план строения, наличие инкреторных гранул в опухолевых клетках/ она не отличается от своих аналогов в других органах. Вопросы гистогенеза нуждаются в дальнейшем изучении особенно потому, что в нормальных слюнных железах пока не обнаружен апудоцитарный дифферон.

8. В паренхиме высокодифференцированных эпителиом больших слюнных желёз обнаружено прямопропорциональное изменение митотического индекса, активности ядрышковых организаторов и количества клеток

с повышенной плоидностью по мере некоторого снижения гистологической дифференцировав и ускорения хода прогрессии.

Практические рекомендации:

- при морфологической диагностике эпителиальных опухолей больших слюнных желёз рекомендуется использовать разработанную нами гистологическую классификацию указанных опухолей, а также классификацию уровней инвазии раков больших слюнных желёз,

- выделение в отдельную классификационную группу миоэпителиомы больших слюнных желёз обусловлено морфологическими особенностями и различным биологическим потенциалом. Из опухолей слюнных желёз миоэпителиоыу следует дифференцировать с полиморфной аденомой, а из опухолей других локализаций -г в первую очередь с невриномой и лейомиомой,

- для диагностики апудом больших слюнных желёз необходимо пользоваться дополнительными методами исследования для выявления аргирофильных гранул, стромального амилоида. По всем морфологическим признакам апудома слюнных желёз не отличается от своих аналогов в других органах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Антонова И.В. Ацинозноклеточная опухоль подчелюстной слюнной железы.//Частные вопросы онкоморфологии. Труды Ленинградского научного общества патологоанатомов.-Д.:Медицина.-

1987.-ШУШ вып.-С.5-6.

2. Антонова И.В. Киоэпителиомы слюнных желёз. //Современные методы морфологического исследования в теоретической и практической онкологии. 1У Всес. конференция.-Тбилиси:

Ыецни ер еба.-1988.-С.15-16.