Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая и клиническая характеристика вариантов хронического активного гепатита и цирроза печени вирусной этиологии с различным эффектом хирургической стимуляции регенерации органа

министерство здравоохранения рсфср саратовский ордена трудового фасного знамени государственный мс&ицинсш институт

На правах рутопвси дишв Павел Григорьевич

да 616.33-091

шрсоюгачнская и клиническая характеристика вариангой хронического активною гепатита и цирроза шчеш2 вирусноп этюлогии с разжч -ныл эшжгом хирургической стигшяции реге -неращм органа

14.00.15 - патологичаскач анатомия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1ЭР0 г.

Работа выполнена нз иафедрахпэтологичеокой анаюмии и гоопитальной хирургии Челябинского иэдацинокого институте.

. НАУЧШЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: дои юр ыедициноких наук, профессор В. Л.Ковалев« о

НАУЧШЙ КОНСУЛЬТАНТ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ РАЗДЕЛУ РАБОТЫ: доктор медицинских наук, профессор С.А.Пышкин

ОШЦШЬШЕ ОППОНЕНТА: доктор медицинских наук, профессор А.и'.Шбанов нвндида» медицинских наук,доцент П.ф.Люрьяно!

Ведущее учреждение Ленингрвдоиий гооударственшй - ордена Ленине и ордена Октябрьской, революции институт .усовершенствования врачей имени С.М.Кирова

Защита диссертации состоим» _"_1990 г.

в _ чао. на заседании специализированного Совета

К 084.3?<03 в Саратовской ордова Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (4I060I, Саратов, ул. 20-летия ВЖСМ, JI2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инотитута. .

Автореферат рааоолан "¿7" ЦММЯ_ 1990 г.

Ученый озкротврь специализированного Совета, доктор медицинских неук,

профессор П.А.БЕЛЯЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

!

Актуальность проблем;. Хронический активный гепатит (ХАГ) в цирроз печени (ЦП) вярусней этиология являются распространенными заболеванаяма, ввдудими к временной или стойкой утрата трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста, уотупая по частоте развития в некоторое странах только алкогольным порадениям печени (Щепин О.П., Козлития В.Ц., ¿980 ; Апросина З.Г., 1981 ; йэрка Д. а др., 1981 ; Шляхтепко Л.И., 1983 ; Алексеев В.Ф., Ва -сильев Ю.В., 1984 ; Лодымова С.Д., 1984). Лечение этих заболеваний остается трудной проблемой и часто не предотвращает прогрессировали фгброза и переход хронического гепатита в цирроз печона (Крутских Е.Е., 1976 ; Курдыбайло S.B., 1983 ; Назаренко П.Ы., 1984 ; Логинов А.С., Блок Ю.2., 1987). Поэтому в настоящее время Еажное значение шеат хирургические методы леченая ХАГ и Щ, еоз-дейстзуищие на патогенез заболеваний о целью стабилизации патологического процесса в печени а продления периода компенсации. К ниц относитоя правде всего хирургическая стимуляция регенорациа (ХСР) печени, поскольку именно рогенорация является основой компенсаторно-приспособительных процессов (Гагупин В.А., 1968 ; Усов Д.В., 1979 ; Струков А.И. и др., 1982; Саркисов Д.С., 1987,. 1988).

Однако клиническая практика применения различных способов ХСР (краевая резекция Ь/о массы печени, частичная лосегментарная микрорезекция органа, электрокоагуляция или лазерное облучение печеночной поверхности) у больных ХАГ и ЦП выявила различную эффективность одной и той ха операции (вплоть до отсутствия положительного эффекта) при адэкватной технике хирургического вмэ-□атальстза. Учитывая известный риск, связанный с применением хирургических методов лечения больных с патологией печени, поиск критериев прогнозирования индивидуальной чувствительности к ХСР • органа является актуальной проблемой.

В работах, посвященных изученвд этой проблемы, подчеркивается, что наиболее достоверный индивидуальный прогноз степени кор-региругацаго влияния оперативного вмешательства на динамику заболевания обеспечивается при использовании совокупности предоперационных клинико-биохимических и' морфологических данных (Дубров А.П., 1987 ; Ш.Исе1<зеп VI.Р.,1974 ; Kanel- G.С.et al. ,1977 ; Eckhau-scc F.E. et al.,. 1980 ; Grendelle J.H.et'alI983 ; D'Amico et al.»

1986). Однако до последнего времени при изучении болезней печени основное внимание уделялось механизмам повреждения и мало - механизмам регенерации, поэтому бозшяшость объективной оценки регенеративных процессов клиническими методами значительно меньше, чем.при диагшетико другие печоночных синдромов (Хазанов А.И., 1988). В то лаз вреда исследование структурных основ компвиоатор-но-праспособлтольных продеосов в печени в большинстве случаев проводилось на экспериментальном материале и, как правило, без анализа особенностей пора-гения печеночного ацинуса - структурно-функциональной единицы органа, обеспечивающей его специализированную функцию (Саркасов Д.С., 1970 ; Салдсва Л.А., 1934 ; Oapitan L. et ai., , 1989). Тем большее значение приобретает поиск надежных и доступных в повседневной практике клжико-морфологичо-ских маркеров оценки состояния регенерации печени и перспективы ее хирургической стимуляции.

Цель исследования, Установить морфологнчоские и клинико-ла-борагориыо критерии прогноза эффективности хирургической стимуляций регенераций печена, производимой путом частичной посагмен-тарной микрорэзекции органа, яри хронических внруенкх заболеваниях - хроническом активном гепатите и циррозе печени.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективнка клинико-морйологические сопоставления. при ХАТ и Щ вирусной этиологии у пациентов, подвергнутых ХСР пачани (материалы Челябинского гепатологического' центра за 1976-1985 гг.) с учвтом состояния важнейших санкций печени, а.также морфологической характеристики активиости воспало-ния в интэнаивности регенеративных процессов в органе до операции и в различные сроки после хирургического вмешательства.

2. Выделите подгруппы больных о различным эффектом от ХСР печени на основании анализа послеоперационной динамики клинико-лабораторных показателей и изучония терапевтического патоморфоза заболеваний на повторных биолтатах органа, а при летальном исходе - на .секционном материале.

3. Применив-комплекс'.современных морфологических меюдов при изучении предоперационных баоптатов и операционного материала

в ввделанных подгруппах, провести сравнительное изучение степени выраженности в гистотопографии важнейших проявлений ХАГ и ЦП в печеночном ацинусо, используя при этом унифицированный подход для их качественной я количественной характеристики.

4". На основании полученных данных разработать моргологичес-

ь

кие критерии дифференциальной диагностика вэркантов ХАГ я Щ с различи™ прогнозом эффективности хирургической симуляции регенерации яочени.•

Научная новизна. Впервые проведено комплексное морфо-функци-ональноо изучение хронических вирусных заболеваний печени - ХАГ и ЦП с учетом эффекта от ХСР, производимой путем частичной посегментарной микрорезехции органа.

Установлено, что степень индивидуальной чувствительности к этой операции определяется группой признаков, среди которых ведущее значение имеют предоперационные показатели интенсивности внутриклеточной регенерации гопатоцитов, распределение альтэра-тивных, воспалительных а склеротических изменений по зонам печеночного ацинуса, а также характеристика клеточного состава воспалительного инфильтрата.

Научно-практическая ценность. Для комплексной клднико-анато-мической оценки прогноза эффективности ХС? аечеии при ХАГ и ЦП вирусной этиологии разработана унифицированная схема описания пункционннх биоптатов органа и операционного материала, учитывающая характер, степень выраженности и локализацию в ацинуса вал-нейиих морфологических слагаемых указанных заболеваний; установ-. лена совокупность морфологических признаков, определяющее послеоперационную динамику заболеваний.

Внедрение. По результатам исследования получено аг торскоо свидетельство Л 1286163 на нзобретонне "Способ определения индивидуальной чувствительности к хирургической стимуляции регенерации печени" (Заявка № 3804061/28-14 с приоритетом от 02.08.84 г.) в соавторстве с научат консультантом по клиническому разделу диссертации проф. С.А.Пыакиным.

3 процессе работы были сделаны два рационализаторских предложения: У' 57 от 24.€4.84 г., принятое Челябинским государственным медицинским институтом к использованию под наименованием "Способ прогнозирования эффективности хирургической стимуляции реге- • нерации у больных хроническим активным гепатитом в циррозом по данным пункционной биопсии почени" (соавт. С'.А.Пышкин)-; .4 278 от 23.04.85 г., принятое Областной клинической больницей № I г.Челябинска к использовании под наименованием "Мода^икация' иглы для биопсии печени" (соавт. С.В.Сапроненок).

Опубликовано информационное'письмо "Унифицированный способ описания микропропаратов печени при хронических гепатитах и циррозах", утвержденное Челябинским областмгм отделом здравоохра-

нения (1384) I! распространенное сроди участников школы-семинара для хирургов Урало-Сибирской зош (Челябинск, 1985). На основа-нал материалов диссертационной работ изданы ко г одически а ■ рекомендации "Хирургическое лечение хронических гепатитов и начальные стадий цирроза печена", зтворадетшз Ш РСФСР (1985) и распространенные согласно разнарядке министерства.

Результаты исследования внедрены в Челябинском областном ге- ' патологическом центре, Челябинском- .областном патологоанатомиче-скоы бвро, в пэтологоаяатомическом отделении медико-санитарной часта Магнитогорского кегаллургического комбината. Применение наших разработок обеспечивает получение дополнительной информации о состоянии регенерации печеночной ткани и перспективе ее хирургической стимуляции у большее ХАГ и ЦП вирусной этиологии, что позволяет сказать затраты на их лечение за очет иоюшченш операции у пациентов с неблагоприятным прогнозом.

Основные положения работа вспользувтся в учебном процессе при изломанна компенсаторно-приспособительных процессов, болезней печени и принципов их хирургического, лечения на кафедрах патологической анатомии и госпитальной хирургии Челябинского медицинского института.

Апробапш; Материалы диссертации доложены в-обоувде-

ш на ксв$еренцва «ашдих учзкнх в спецгаластов-ывдикоз "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Челябинск, 1984) ; на вколе-семинаре Для хирургов Урало-Сибирской зоны по внедрению новых способов диагностики с лечения хронических заболеваний печена (Челябинск, 1985) ; на БС-й Шшйнотитутской научной конференции "Факторы клеточного а гуморального иммунитета при различных . зиодогичеекзх а патологических состояниях" (Челябинск, 1988) ; на яденарнюс заседаниях об частного общества патологоанатомов (Челябинск, 1985, 1988, 1990).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и об^емдиссеотааяи. Работа состоит из введения, пята глав, выводов, указателя литературы (130 отечественных и 95 иностранных источников) а приложения. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц в 43 рисунка.

.." Положение. выкосвица ра защиту. . •

Г. При сравнительной клияико-анатомическом исследовании до-

пуляции больных хроническим активным гепатитом и циррозом почо-на вирусной этиологии выявлена неоднородность клинико-лаборатор-нйс и морфологических проявлений заболеваний, а такаэ эффективности хирургической стимуляция регенерации у пациентов. Ввдвле-ны трр варианта течения этих заболеваний, достоверно различающихся мезду собой формой нарусокия рэгенерация гепатоцитов а эффектом ее хирургической стимуляции,' а такяе распределением патологических изменений в ацанусо.

2. Варианта с хорошим и удовлетворительный эффекте« (благоприятный прогноз) хирургического лечения характеризуются низкими предоперационными показатоляма' интенсивности внутриклеточной регенерации гепатоцитов и преимущественной локализацией патологических изменений в I соне ацинуса. Для варианта с неудовлетворительным эффектом (неблагоприятный прогноз) опьрцяи характерны признака интенсивной внутриклеточной гэгонорациз печеночных меток и преимущественная локализация патологических изменений в 3 зоне ацинуса.

материалы и методы исс.щовачэд

В основу работы положены результаты изучения пункцпошшс биоптатсв и фрагментов пачена, удаленных при ХСР путем частичной посегментарной микрорезекции (ЧПМ) органа, а такгб сведения из. медицинских карт 140 больных (ЮЗ с ХАТ, 37 с ЦП), наблюдавшихся в течение 1976-1985 гг. в Челябинском гепатологическом центре (научный руководитель - зав.кафедрой госпитальной хирургии ЧИН, проф. Ю.И.Малышев).

Из 140 пациентов мужчин было 74, женщин - 6G. Возраст больных колебался от 15 до 60 лет, но большинство (TIS) составляли лица трудоспособного возраста (21-50 лет).

В комплекс диагностических кличико-лабораторнкх исследований входили: радиогапатография, определение биохимических показателей сыворотки крови (протеинограмма, билирубин,, протромбиновый индекс, активность аминотрансфзраз и щелочной фосфа^азы), уровня иммуноглобулинов, содержания Т- а В-лимфоцитов, выявление австралийского антигена. Всем больным производилась лапароскопия с прицельной пункционной биопсией печени. У 85 больных'ХАТ и 23 - ЦП, которым произведена ЧПМ органа, исслэдовалпсь также фрагменты паренхимы, удаленные'в силу специфика применяемой операции из 5-ти сегментов органа.

При гистологическом исследовании пуиктатов и операционного

материала использовались обычные и специальные методы окраски: гематоксилином й эозином, орсеином по Шиката, пикрофуксином по Ьан Газону, судановдаи красителями, пиронином по Бразе ; производили импрегнацию серебром по Гомори, ставили реакцию Дерлса, ЕИК-раакцва с контролем амилазой. В 18 паблвдениях произведено гистохимическое исследование активности сукцинат - (СДГ) и лахтат-(ЛДГ) дегидрогеназы, никотинамвдадениндинуклеотвд- (НАД.Н-) г никогкнамцдаденинцинуклеотвдфосфат- (НА-,„.Н~) диафоразы, щелочной (1М) а кислой (КФ) фосфатазы, неспецифической эстеразы (НЭ) с проведением контрольны* реакций без субстрата (Ко конский А.и., 1976). У 19 пациентов (II с ХАГ, 8 с ЦП) на повторных биоптатах и секционном материале изучен терапевтический патоморфоз заболеваний после ХС? печени.

Для сравнительного изучения клинико-морфологических проявле-ниа ХАГ в Ш у больных с различной индивидуальной чувствительность« к ХСР печени, нами были разработаны схоэд стандартизованной оценки эффективности операции а гистологических изменений органа при этих заболеваниях.

- Эффективность хсР печени оценивалась на основании данных , . комплексного обследования больного, проводимого через месяц, а затем ежегодно' по ила операции. Полученные данные сопоставлялись с дооперационными и интерпретировались'по следующей схеме ; хороаиЯ результат - моется стойкая нормализация клинико-биохи-маческих показателей п поглотительно-выделительной функции (ШФ) печени, при эзофагогастродуоденоскопиа варикозно расширенные . вены отсутствуют ила имеются одиночные, спавшиеся сосуды ; удовлетворительный результат - обострения не чаща одного раза в год и на требующие проведения гормонотерапии, нарушения ПВ5 менее вы-рааена, варикозное расширение вен не прогрессирует ; неудовлетворительный результат - состояние равное или хуке исходного.

Унификация описания авкропрепаратов печени была достигнута на основе выделения 25 важнейших гистологических признаков заболеваний для характеристики патологических изменений в 5 стан -дартаых областях печеночной ткана - портальный тракт, 1,2 и 3 зоны ацинуса, центральная вена. Указанная схема обеспечивала качественную (в том числе этиологическую) и количественную (в баллах) характеристику степени выраженности альтеративных, воспалительных, склеротических и регенеративны изменений в .печени ■ при £АГ и Щ, а такие позволяла учесть распределение совокупности этих изменений, по зонам ацинуса.

На операционном материала проведено углубленное морфомотра-ческоэ изучение различий мевду подгруппами ХАТ а ЦП по .распределению в ацинусо воспалительных, склеротических и регенеративных изменений. С этой цельв в катдой из трех зон ацш!уоа оцони-валос- содержание в единице площади гистологического среза (равной 2500 мкм2) лимфоцитов, эоэинофилов, синусоадальшос клеток, коллагеновых волокон, ядер гапатоцнтов, двуядерных печеночных клеток, а также средний диаметр ядер гвпатоцитов (Хеспц Я.Е., 1967 ; Соддава Л.А., 1984 ; Карташова О.Я. и др., 1986).

Статистическую обработку полученных данных провели параметрически« методом по критерию Стъюдента. Различия считали достоверными при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЩЕН:

83 больных ХАТ и 28 - ЦП, которым произведена ХСР печени, по эффекту от операции распределялись следующим образом (табл.1).

Таблица I

Распределение больных ХАТ и Щ а зависимости от эффективности хирургической стимуляции рогопо-рации печени

Вид

поражения печени

Эффект от оперативного лечения

хороший 1-я подгруппа

; неудовлетвори- : удовлетворитепь-: ныи П-я подгруппа; кый Ш-я подгруппа

ХАТ

цп итого

41 16

57

12

5

17

32 7

39

При гистологическом исследовании материала в образовавшихся подгруппах ХАГ и ЦП во всех случаях регистрировались: ступенчатый некроз гэаатоцитов, гидропическая дистрофия печеночных кле- -ток, лим^огисгиоцитарнал инфильтрация и склероз портальных трактов, различные формы регенерации паренхиматозных элементов, а при циррозе, помимо перечисленных изменений констатировались также фиброз и узловая перестройка печеночной ткани. У всех пациентов в том или ином сочетании выявлялись такяе прямIX (австралийский антиген) и непрямые (матррозтекловцдшо гепато-циты, печеночные клетка с "песочными" ядрами, тельца Каунсиль-мвна) морфологические маркеры вирусной теологии процесса. Не-

речиспенные изменения соответствуют критериям ХАГ и ЦП вирусной этологии, опубликованным в литературе (Логинов А.С.,Аруин Л.И., 1985; Серов З.В. и др., 1987; ВипсЫ 1...1986).

Вместе с тек, в пределах наядой ¡;з образовавшихся подгрупп клинические и морфологические проявления заболевания были сходными, несмотря ня возрастные различия между пациентами.

Бзриэрт ХАГ и ЦП о хорошо* эффектом от оперативного лечения характеризовался субкдиннческим течением заболевания, но при целенаправленной обследовании больного выявлялись аотено-вегета-тивный, дисшзптический, а иногда и слабо вырэхонный холестзтичзс-кий^синдрош. 3 крови опргделялиоь низкие протромбиновый индекс ( 8?,75±2,48£) и уровень иммуноглобулина А ( В8,17±б,2б мг£), умзренное снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови (26,2612,53/5). По данным радиогепэтогрзфии регистрировались умзренио гыраазнныэ нарушения поглоштельно-выделигельно" функции почеви. При морфологической исследовании биоптатов и опзрзцион-ного материала больных этой подгруппы отмечалась преимущественная ориентация ступенчвтого нзнроза по направлению I зоны ацинусов, в при выраженной активности воспаления преобладали портопорталь-ныз мсстовиддае некрозы гепаюцитоз. Зоспэлнтельный клеточный инфильтрат состоял преимуэдственно из лимфоцитов с приносью единичных эоаинофилов. Новообразованные коллзгоновые волокна располагались по периферии долек з виде узких, плотных пучков. Внутриклеточная и клеточная формы регенерации пзреихимэтозшх элементов были выражены слабо, преимущественно встречались одноядерные печеночные илетни. Содержание гликогена в зцинусо относительно высокое, а активность СДГ несколько снижена во 2 и 3 зонах. ЦП при этом варианте характеризовался наличием широких, преимущественно г.орто-порт8дьнкх соединителькоткэнкых септ, фиброзные -прослойки мевду портальными трактвми и центральными вз-ноии были вырайены знэчигэльно меньше, иногда отсутствовали. Пооде операции у больных о атом вариантом ХАГ и ЦП наступала сзойквя лормализация- клинико-биохиыических показателей функции печони. Через год после операции при повторной пункциошой биопсии органа у одного из нагах больных зарегистрировано усиление проявлений внутриклеточной регенерации гепатоцитов (увеличение среднего диаметре ядер и количества двуядерных печеночных .изшток), уменьшение толщины соединительнотканных прослоек.

Вариант ХАГ и ЦП с неудовлетворительным аффектом от оперативного лечения характеризовался наличием в

1наикззэ эпизодов обострения заболевания с яркими клиническими I биохимическими щ.'изнэ1!эми 8ктивн0сти ЛрОЦОССв. знэ ОбОСГрЗНИЯ 1 этих больных сохранялись умеренные нарушения рэдиогепатогра -¡^ических показателей. В крот определялись высокие протромбино-вый индекс (92,?±2.80#) и уровень .иммуноглобулина А (198,?± 17,3 мг?»), значительное уменьшение количества Т-лиыфбцитов (13,2212,26$). более вырагенная гипе^билирубинемия. При гистологическом исследовании в материале больных ХАГ отмечались наиболее вырэяеншо различия мезду зонами ацанусов, обусловленные. преимущественной локализацией патологических изменения з третьей зоне. При вырагенной активности воспаления .в большой количестве наблюдались очзговыо некрозы печеночных клеток. В составе воспалительного клеточного инфильтрата часто выявлялись эозиао-фияы ц плазматические клетки. Оиброз и проявления регенерация твняе преобладали во 2 и 3 зонах вцинусоз, однако были неравномерно шрэжвнкымя, Диаметр ядер гелзтоцитов колебался в кироккх пределах, гипертрофия их заметно преобладала в 3 зоне. При гистохимическом исследовании часто регистрировалось рсзкоо угнетение реакции на СДГ в паренхиме печени'с сохранением активности феразнтз в отдельных гепатоцитах I зоны эцг.нусов. Гликоген в большом количестве выявлялся в центральных отделах долек (3 зоиэ ацинусов). В материале больных ЦП из этой подгруппы отмечались более глубокие дно тропические изменения печеночных клеток, широкие порто-портальные и порто-центральные фиброзные прослойки, резко выраженные проявления регенерации гепатоцитов. После хирургического лечения у всех больных с этим вариантой ХАГ и ЦП каких-либо положительных изменений клинико-лабораторщх показателе;. функции печени не наблюдалось, а двое больных циррозом погибли з ранней послеоперационной периоде от печеночной кома. При исследовании вутопсийлого материала этих больных з зоне микрорезекции выявлялись крупные очаги коэгуляционного некроза печеночной ткани (диаметром 1,5-2,0 см), а в окруяаввдх участках регистрировался отек, очаги геморрагической-и лейкоцитарной инфильтрации, пролиферация аелчных протоков.

Вариант ХАГ и ЦП с удовлетворительным зффвк-том от ХСР печени по своим характеристикам занимал промежуточное положение. Изменения биохимических показателей крови и данные радиогепатографии были аналогичны изменениям, наблюдаемым при варианте о хорошим эффектом от ХСР, э снинзние уровня

Т-ликфоцитов ■ увеличение уровня иммуноглобулина А - такие же как у больных П-й подгруппы. В биоптатах и операционном материале больных ХАГ имелись хорошо заметные различия мекду золам ацинусов. Воспалительный клеточный инфильтрат содержал умеренное количество эозинофилсв. Проявлена внутриклеточной и клеточной форм регенерации Гепатоцитов были выражены удовлетворительно, причем рогистрироэалось большоеколичество двуядерных печеночных клеток. При ЦП часто встречалась гиалиновокапельная дистрофия цитоплазмы гепатоцитов. Сиброз наблюдался в виде широких порто-портальных и несколько более уских порто-центральных септ. Встречались отдельные гопатоциты о гипертрофированными ядрами. Гистохимическими методами выявлялось неравномерное снижение содержания гликогена и уменьшение активности СДГ в цитоплазме печеночных клеток. После операции все больные этой подгруппы отмочали улучшение состояния, однако поло.-2ительный оффект хирургического лечения бал более слабым, чем в подгруппе с хорошлл результатом от ХСР печени, В повторных биоптатах, полученных через 1-2 года после оперативного вмеиательсгва,у больных ХАГ мы регистрировали сохранение очаговой гвдропиче.ской дистрофии гепатоцитов, но вместе с тем увеличивалось количество печеночных клеток с гипертрофированными ядрами, тогда как при ЦП отмечалось возрастание-числа широких фиброзных септ, исчезновение гонких соединительнотканных прослоек, нарастание интенсивности гиалшовокашльной дистрофии гепатоцитов, проявлений холеотаза.

При сравнительном исследовании выаеопасашшх вариантов ХАГ и ЦП наибольшие различия зарегистрированы мовду 1-Й и П-й подгруппами больных (рис. 1-4).Дифференциально-диагностические таблицы 2 и 3 составлены на основании статистически достоверно отличавшихся друг от друга ыорфологических показателей. При этом цифровые значения, приведенные в тексте диссертации, для облегчения восприятия трансформированы в полуколйчественнке (бальные).

Молено полагать, что в основе выделения та неуказанных вари-ангов ХАГ и ЦП вирусной этиологии лежит своеобразие нарушения регенерации гепатоцитов, которая существенно влияет на состояние кошансаторно-пркспособительных процессов и прогноз ХС? печени при этих заболеваниях. Вместо с том наши данные подтверждают полояэнве Д.С.Саркисова (1988) о том, что регенерацию- нельзя рассматривать изолированно,.в качестве завершающего этапа пато-'логического процесса: о самого-начала действия патогенного фактора она составляет вместе с воспалением единый комплекс реакций

*г I

Рао.1. Различия между вариантами ХАТ по степени выразенноста 13 гистологических признагоз заболевания Готпоситель-но уровня показателей этих призна:»в в И-Я подгруппе).

еггга ~ подгруппа ;

- П-я подгруппа.

1. Альтэративнчз изменения гепатоцитов:'

1.5 - пикноз ядер, 1.6 - гвдропическая дистрофия,

1.11 - содержание липофусцина, 1.12 - холестаз внутриклеточный,

1.13 - холестаз внеклеточный;

2. Клетка воспалительного инфильтрата: 2.1 - лимфоциты, 2.2 - эозинофилы;

3. Изменения синусоидальных клеток:

3.3 - содержание пигмента в цитоплазме ;

5. Проявления регенерации. Изменений яйер гепатоцитов: 5.1 - гия8ртроф1'л I ст., 5.2 - гипертрофия П ст., 5.3 - гиперплазия I ст., 5.4 - гиперплазия П ст. Изменения хелчкых протоков: 5.5 - пролиферация огросчатого типа.

»

Т"

♦4-1

•21

*

1-2 1-й Н-Г

г.

а

Рис.2. Различия мазду вариантами ХАТ по преимущественной локализации совокупности 25 гистологических признаков заболевания в ацинусе (относительно уров|1я показателей этих признаков в Ш~й подгруппе).

¡вши ~ 1-я подгруппа;

<===:л - П-я подгруппа ;

к - различие достоверно ;

- - различие не достоверно ;

I.,2.,3. - зоны ацэдуоа.

Рис.3. Различия мезду вариантами циррогя печени по степени выраженности 12 гистологических признаков звболевЕнгя (относительно уровня показателей этих признаков в И-й подгруппе).

кгая - 1-я подгруппа ;

^ - Б-я подгруппа.

1. Альтеративные изменения гепатоцигсв:

1.2 - тельца Каунскльмена, 1.8 - гиалиновокапельпля дистрофия, 1.12 - холестаз внутриклеточный, 1.13 - холестсз. .внеклеточный;

2. Клеточный состав воспалительного инфильтрата:

2.1 - лим^циты, 2.2 - эозинофила;

3. Изменения сшг/с оядалыжх клеток:

3.2 - гипзрплазг*;

4. Склеротические изменения:

■4.1 - содержание коллагеновкх волокон;

5. Проявления регенерации. Изменения ядер гепатоцитов: 5.1 - гипертрофия I ст., 5.2 - гипертрофия П ст.,

5.3 - гиперплазия I ст., 5.4 - гиперплазия П ст.

г-

ш

I

шш

Рис.4. Различия мезду вариантами цирроза печени по преимущественной локализации совокупности 25 гистологических признаков заболевания в ацинусе (относительно уровня показателей этих признаков в Ш-й подгруппе).•

ивда - 1-я подгруппа ;

с—' - П-я подгруппа ;

в - различие достоверно ;

- - различие на достоверно ;

I.,2.,3. - зоны печеночного ацинуса.

Таблица 2

Иорфологичзскиз критерии дифференциальной дизгноотики зариантоз хронического вктизного гепатита о различны« эффектом хирургической ожииуляций рагвиэрэциа оргвнз

аорфологичэсний критерий

Вариант ИГ о уча той эффэки 1СР почзга

хороший : кзудоЕЛвт- : удозлатво-: горителышй: рикзльпый

1. Альтсрапшшо изменения гепзтоцитов.

Пинноз ядер

Гидропическэя дистрофия

Холестзз

2. Воспалительные в склеротические изц6нзния з 3 зоне эцинусоз.

Содержание:

- лимфоцитов

- зозинофялов

- коллагенов« волокон

- пягм9нт9 в синусоидальных клетках

3. Проявления

» регенерации®

Гвпатоцигы:

- гипертрофия ядер

- гиперплазия ядер

- содеряэнио липофусцина

Пролиферация эпителия яелчных протонов

+

+ ++

+ +

+ ++

++

Т++ +++

+

++ ++

++

+

т

+

+

+

+

Таблица 3

Морфологические критерии дифференциальной диагностики вариантов цирроза печени с различным эффзктом-хирургической стимуляции регенерации органа

Морфологический 1фвторий

ПЗар1ант~ЦП с учвх5ы~э^фокта"ХТ1Ег"пёчёнй " Г хороши! ~ ~ ~нёудовл"отво- Гудовлётоори-

рительный

тельный

1. Адьтеративныэ изменения гепатоцитов.

Тельца

Каунсильмена +

Дистрофия:

- гадропическая -и- гиалиново-

капельная +

Ходестзз +

2. Воспалительные и склеротические изканация в 3 зове ацинусов.

Содержание:

- лимфоцитов ¥

- эозиаофилов +

- колдагеновых

волокон +

Гиперплазия

синусоидальных

клеток +

3. Проявления регенерации.

ГепатоцЕты:'

- гипертрофия ядер +

- гиперплазия ядер +

+++

++

+

организма, нспреплэнша на ликввдацга возникших повреждений. При о том трансформация физиологической регенерации в репаратив-ную обэспочиваэт выздоровление, а нарушение этого процесса является специфической предпосылкой хронического воспаления (Да- • водовский И.В., 1969).

О тесной взаимосвязи формы нарупения регенерации гэпатэци-тов о особенностями иммунного воспаления печена свидетельствуя* вствлэннлэ нами количественные и качественные различия в составе воспалительного клеточного инфильтрата, а именно - позшешгаз содержание зозннофалов и плазматических клеток у больных о неблагоприятным эффектом от ХСР органа. Шеста о тем результаты . исследования подтверждают существующее в литературе мнение о том, что определение степени активности воспаления при ХАГ а ЦП пе является исчерпывающей характеристикой процесса в печени для оценки прогноза послеоперационной динамики этих заболеваний у конкретного больного, поскольку диагностические термины "активный" ила "неактивный"' имтот оцэ болео общий характер, чем гистологической нозологический диагноз, например "вирусный гепатит" (ТЬооаозе1 А^ ей. ,1Э80 ; Огепс1е11о .Г.Ц.е* аХ. , 1983).

Нами установлено,-что илдиаздуальнач, характеристика заболевания в значительной степени зависит таете от прегмущестзеи-ной локализация патологически: изменений в шчепочноа ацинусо. Поэтому ш полагаем, что морфологической основой клиявко-бпэ-хюшчеохих различай между выделенным» вараантаиз ХАГ л ВД является зональная гетерогенность структурно-фунщткальноа единицы печеночной ткаия - ацгшуса, а йзенно: преобладая»» пр'оцзосов . сштеза белков в углеводов в I зоне, а реакций гликолиза п гла-когенолиза - в 3 зоне ацинуса (ХЭа А., Кормак Д., 1983). Следовательно, при неравнонэряом соразэяпа ацинуоа воспалительным процессом, независимо от,активности последнего, клиническая картина будет различной: проимущественное поражение I зоны ведет к нарупенпа синтетических ароцессов. а преобладание поражения 3 зоны. - к нар;,член га выработка энергетических соединений . в ходе реакций цикла Крэбса.

Кроме того, вовлечение в патологический лроцесо 2 а 3 зон ацинусов сопровождается поразензеа синусоидальных клеток, которые существенно влияют■на метаболизм гепатоцитов а интенсивность коллагенообразования в оиотеме межклеточных кооперативных связей печеночной ткана (Серов В.В., N86). В частности, поражение синусоидально: клеток сочетается с ггалияозоглцельной и баллон-

ной дистрофией гепатоцигов, перисияусоидалышм фиброзом и появлением признаков атипичной регенерации печеночных клеток. Эти изменения в литературе также оцениваются, в качестве неблагоприятных прогностических признаков (Огепс1еие .Т.Н. et а1., 1983). .

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о возможности ввделения в рамках нозологической единицы трох вариантов течения ХАГ а ЦП с характерными особенностями клинико-биохамаческих и морфологических проявлений заболевания. Вариант ХАГ а ЦП с преимущественным' поражением I зоны шушусов характеризуется резко выраженным угнетением регенерации гепатоцигов вследствие нарушения синтеза белков, однако относительная сохранность реакций детоксикации и цикла Кробса обеспечивает суб-клиничасюое течение заболеваний и наличие структурно-функционального резерва для хороиего эффекта хирургической стимуляции регенерации печени. Вариант ХАГ и ЦП с преимущественны.! поражением 3 зоны ацинусов характеризуется наличием признаков интенсивной рагенэрации гепатоцитов и отсутствием структурно-функционального резерва для ее хирургической стимуляции, вследствие -нарушения энергетических процессов-в ацинусе,-Вариант ХАГ и ЦП с промежуточным типом поражения ацануса соцросоздаэтся менее выраженными нарушениями компенсаторно-приспособитэльныл процессов, умеренным снижением темпов регенерации и синтеза энергетических соединений в печеночных клетках поэтому стицулирующий эффект операции более скромный.

Правомерность выделения указанных вариантов ХАГ и ЦП подтверждается данными литературы о том, что существование организмов с различными, в том числе противоположными ответными реакциями на действие одинаковых раздражителей является всеобщей закономерность!} биологии, в основе которой лежат симметрийные свойства живых объектов (Урманцев Ю.А., 1974 ; Дубров А.П., 1987).

ВЫВОДЫ

1. Хронические вирусные поражения печени - активный гепатит и цирроз - характеризуются неоднородностью клинико-аиатомических проявлений заболеваний, различной глубиной нарушения важнейших" функций органа и неодинаковой степенью их восстановления после хирургической стимуляции регенерации печени.

2. С учетом динамики клинико-лабораторных показателей и терапевтического оатоморфоза ХАГ и ЦП поело ХСР путем частичной

посегментарной микрорезекции печена, целесообразно выделить три варианта этих заболеваний: с хоропкм эффектом (50,4$ по отноше-и® ко всем оперированным), о неудовлетворительным (15,1%) и удовлетворительным (34,5^) эффектом от хирургического лечения.

3. Ретроспективный анализ исходных клинико-лабораторных данных показал, что для варианта с хорошим эффектом от ХСР печени характерно субкииническое течение заболеваний а значительное снижение протромбинового индекса. ХАГ и ЦП с неудовлетворител-ным эффектом от операции отличаются наличием в анамнезе у пациентов частых эпизодов обострения заболеваний, требовавших применения гормонотерапии, выраженной гипербилирубинемией, гапергам-маглобулинсмаей, гипераминотрансфераземией, повышением уровня иммуноглобулинов класса Л низким содержание . Т-лим$оцитов в периферической крови. При варианте с удовлетворительным эффектом от хирургического лечения наблюдается сочетание указанных признаков, однако эпчзоды обострения более редки и менее выражены

по сравнению с предыдущим вариантом.

4. Среди факторов, определяющих эффект от ХСР печени, наибольшее значение имеют предоперационные показатели интенсивноетд рекаративных процессов, в паренхиме органа, а также характер, степень выраженности и распределение альтеративных, воспалительных и склеротических изменений- по зонам печеночного ацинуса.

5. Морфологическими критериями благоприятного прогноза (хороший и удовлетворительный эффект) от ХСР печени являются признаки слабой и умеренной интенсивности внутриклеточной реге незадии гепатоцятов - преобладание среди них изоморфных, одно-и двуядерных печеночных клеток с незначительной гипертрофией их ядер ; преимущественная локализация альтеративных, юспалитель

■ ных и склеротических изменений в 1 зоне ацинусоо; низков содержание эозинофилов в воспалительном клеточном инфильтрате.

6. Морфологическими критериями неблагоприятного прогноза (неудовлетворительный эффект) ст ХСР печени являются признаки интенсивной внутриклеточной регенерации гепатоцитоэ - наличие среди них печеночных клеток с выраженной гипертрофией (полипловд-

' ность) и гиперплазией ядер ; ПретодЗественнал локализация адьтера -тивных, воспалительных и склеротических изменений в 3 зоне аци-нусов : высокое содержание эозинофилов в.воспалительном клеточном инфильтрате. .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕМЕ ДИССНРТАЩИ

1. Возшашости лапароскопии в диагностика хронических гепатитов и циррозов печени //Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Тез.докя. - Челябинск,' I 84. - С. 14-16. (Соавт. С.В.Сапроненок, С.А.Пидкин, В.И.Алпеев). '

2. Унифицированный способ описания микропрепаратов печени при хронических гепатитах и циррозах: Информационное письмо. -Челябинск, 1984. - Юс. (Соавт. М.М.Ковалев, С.А.Пшкин).

3. Хирургическое лечение хронических гепатитов и начальных стадий цирроза печена. Метод.рекомендации. - Челябинск, 1985.

- 16 о. (Соавт. С.А.Пышкш).

4. Показания к хирургическому леченао хронического гепатита в цирроза печени //Клин, хирургия. - 1986. - й 9. - С.29-32. (Соавт. С.А.Пышкин, Ю.И.Малышев).

5. Хирургическое лечение хронических гепатитов и циррозов печени //Успехи гепатологии: Сб.статей. - Рига, 1986. - Вып. 12. -С.260-272. (Соаот. С.А.Пьшшн, П.П.Павленке и др.).

6. A.c. Я I286163 СССР, ШСИ4 А 61 В 10/00.Способ определения индивидуальной чувствительности к хирургической стимуляции регенерации печени /С.А.Пышкин, П.Г.Дишв (СССР). - X 3804061/ 28-14 ; Заявл. 02.08.84 ; Опубл. 30.04.88 Бюлл. » 16 //Отбытия. Изобретения. - 1988.- Д. 16. - С.272.

7. К имцуноюрфодогической характеристике вариантов хронического активного гепатита //факторы клеточного и гуморального

-шадгяитета при различных физиологических и патологических состояниях: Твз.докл. к IX Мединститут. науч. конф. - Челябинск, 1988. - С.36. (Соавт. В.Л.Коваленко, С.А.Пышкин).

V