Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ
Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы - тема автореферата по медицине
Паклина, Оксана Владимировна Москва 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.15
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы

На правах рукописи

Паклина Оксана Владимировна

Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарципомы поджелудочной железы

14.00.15- патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

003479067

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и клинической больнице №119 Федерального медико-биологического агентства России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ЕЛ.Туманова доктор медицинских наук, профессор В.В.Цвиркун Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ А.П. Милованов

доктор медицинских наук, профессор Г.П.Титова

доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Трибунов

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Зашита диссертации состоится « 29 » октября 2009г. в_часов

на заседании диссертационного совета (Д 001.004.01)

Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418 Москва, ул. Цюрупы, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.П. Михайлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хронический панкреатит (ХП) по масштабам распространенности и роста заболеваемости, потерям трудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта доля ХП составляет от 5 до 9 % (Маев И.В. и соавт., 2005).

В развитых странах ХП заметно «помолодел» - средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин (Калинин A.B., 1999), первичная инвалидизация больных достигает 15% (Jaakkola M., Nortback J.,1993). В России заболеваемость ХП за последние 10 лет выросла в 4 раза (Римарчук Г.В. и соавт., 2003) и у взрослых составляет 27,4 - 50,0 случаев на 100 тыс. населения (Минушкин О.И., 2001; Маев И.В., 2006). По данным Департамента здравоохранения Москвы, заболеваемость ХП с 1998 по 2005 гг. выросла в 1,5 раза. Показатели заболеваемости также постоянно растут за счет улучшения методов диагностики, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях.

Летальность после первичного установления диагноза ХП достигает 20% в течение первых 10 лет и более 50% через 20 лет, причем 20% больных погибают от осложнений ХП (Ивашкин В.Т., 1996; Кокуева О.В., 1999).

В морфогенезе ХП важнейшая роль принадлежит фиброзу поджелудочной железы. Точные механизмы, инициирующие и поддерживающие развитие фиброза в поджелудочной железе, недостаточно изучены. Некоторые исследователи склонны рассматривать их в аналогии со ступенчатым процессом, наблюдаемым при фиброзе печени (Bedossa Р., Paradis V., 2003; Туманова ЕЛ., 2008). Основные процессы, приводящие к фиброзу поджелудочной железы, сходны вне зависимости от этиологии ХП, но типы фиброза отличаются друг от друга (Suda К., Takase M., 2000; Klöppel

3

Л Л

G., 2004). В настоящее время остаются неясными механизмы, которые могут привести к формированию определенных типов фиброза железы при ХП.

Внимание исследователей к проблеме ХП объясняется также тем, что он является предрасполагающим состоянием для развития рака ПЖ. Двадцатилетний анамнез ХП повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз (Lohr J.M.M. 1998, Buchler M.W., Malterthcincr P., 1999). Статистический анализ данного заболевания, проведенный в США, выявил, что одновременно с ростом заболеваемости ХП отмечено увеличение смертности от рака ПЖ в 3 раза (Jemal A., Thomas А., 2002).

Фоновыми процессами для развития протоковой аденокарциномы (ПАК) ПЖ считаются гиперпластические повреждения в системе протоков, описанные как панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (PanlN) (Hruban R.H., Iacobuzio-Donahue С., 2001). К сожалению, многочисленные молекулярные исследования моделей возникновения и развития рака ПЖ на сегодняшний день не дали достоверной информации об обстоятельствах и времени, при которых PanlN может перейти в инвазивный рак, а также о том, являются ли только эти повреждения предраковыми изменениями (Kimura W. et al.,1998; Moskovitz A.H. et al., 2001; Iacobuzio-Donahue C. et al., 2003). Актуальной является проблема изучения фенотипа ПАК и ее гистологических вариантов. В отечественной литературе данному вопросу посвящено незначительное число работ, хотя существуют убедительные данные о различиях в фенотипе внутри группы ПАК, влияющих на прогноз заболевания.

Терапевтическое лечение тяжелых форм ХП, если и дает эффект, то в виде кратковременной ремиссии. Очевидно, что это обусловлено необратимостью морфологических изменений в ПЖ. В связи с этим хирургическое лечение ХП в последние десятилетия развивалось очень быстро. Однако продолжаются дискуссии по поводу различных вариантов операций при ХП. Многие хирурги не используют в клинической практике

появившиеся и последние годы органосберегающие, но достаточно радикальные технологии резекций ПЖ (Буриев И.М. и соавт., 2000; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995, 2003; Гальперин Э.И., 2004). В отличие от зарубежного опыта хирургам-панкреатологам приходится иметь дело с далеко зашедшими процессами, когда выполнение такого рода вмешательств технически сложно или невозможно, отсюда неудовлетворительные результаты лечения. Поэтому работы, в которых приводятся объективные данные, позволяющие обосновать верную тактику лечения больных ХП и ПАК ПЖ, являются чрезвычайно актуальными как с научной, так и практической точки зрения.

Цель исследования - изучить морфогенез хронического панкреатита и его влияние на развитие протоковой аденокарциномы поджелудочной железы для обоснования выбора тактики лечения.

Задачи

1. Разработать методику и описать объем морфологического исследования операционного материала больных хроническим панкреатитом и протоковой аденокарциномой поджелудочной железы.

2. Провести сравнительный анализ морфологических и молекулярно-биологических изменений поджелудочной железы в норме при хроническом панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы.

3. Исследовать виды и степень выраженности стромально-эпителиальных межклеточных взаимодействий в развитии фиброза паренхимы поджелудочной железы, и определить их значение.

4. Охарактеризовать типы коллагена стромы поджелудочной железы и описать их распределение в норме и при хроническом панкреатите.

5. Выявить характерные гистологические изменения при хроническом панкреатите, указывающие на вероятность неопластической трансформации.

6. Сравнить диагностическую значимость карбогидратного (СА19-9) и раковоэмбрионалыюго (РЭА) онкомаркеров, определяемых в крови больных и ткани протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

7. Изучить иммуногисто'химические особенности гистологических вариантов протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

8. Определить значение генов муцинов (МиС) для выявления трансформации хронического панкреатита в протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Научная новизна Данные, представленные в настоящей работе, представлены впервые, и они подтверждают целесообразность выделения фиброза поджелудочной железы при хроническом панкреатите как самостоятельного заболевания, имеющего стадийное развитие, в патогенезе которого ключевую роль играют фибропластические процессы.

Прогрессирование фиброза при хроническом панкреатите обусловлено снижением экспрессии матриксных протеаз и сопровождается основными изменениями типов коллагена внеклеточного матрикса и их соотношения.

Установлена взаимосвязь повреждений паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите с развитием протоковой аденокарциномы вследствие изменений пролиферации, апоптоза и экспрессии генов МиС в гиперплазированном и метаплазированном протоковом эпителии.

Выявлено отсутствие корреляции между значениями плазматических уровней СА19-9 и РЭА с уровнем экспрессии данных онкомаркеров в клетках протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

Выделены гистологические варианты протоковой аденокарциномы поджелудочной железы на основании изучения группы генов МиС и показана прямая зависимость между повышением экспрессии клетками протоковой

аденокарциномы поджелудочной железы желатиназы-9, М11С4 и стадией опухоли.

Впервые предложен последовательный протокол патолого-анатомического исследования операционного материала при хирургических вмешательствах, в том числе лапароскопических, по поводу хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

Научно-практическая значимость

В результате клинико-морфологического и иммуногистохимического исследования установлено, что ключевую роль в развитии хронического панкреатита играют фибропластические процессы. Поэтому как терапевтическое, так и хирургическое лечение тяжелых форм хронического панкреатита должно быть направлено против фиброза железы как ведущего морфологического проявления хронического панкреатита.

Активная тактика лечения хронического панкреатита является реальной профилактикой развития протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, развивающейся на его фоне.

Одновременное определение СА19-9 и РЭА в сыворотке крови при опухолях поджелудочной железы обладает высокой диагностической ценностью, особенно при протоковых формах рака поджелудочной железы, но это не специфично для недифференцированных форм опухолей, что является основанием для поиска новых онкомаркеров рака поджелудочной железы.

Выделение гистологических подтипов ПАК ПЖ и определение экспрессии трансмембранных муцинов в клетках опухоли делает возможным использование данных онкомаркеров в диагностике, а также в качестве фактора прогноза заболевания.

Разработанные протоколы получения и детального морфологического исследования операционного материала могут быть использованы в практической деятельности патологоанатомов и хирургов.

Основные положения, выносимые на защиту

Фиброз при хроническом панкреатите является ведущим морфологическим проявлением заболевания, имеет стадийный и перманентный характер вследствие активации фибробластов, трансформации контрактильных миофибробластов в секреторные миофибробласты, нарушений стромально-эпителиальных клеточных взаимодействий.

Наличие панкреатической внутриэпителиальной неоплазии и метаплазии протокового или ацинарного эпителия по типу «тубулярных комплексов» являются факторами, способствующими неопластической трансформацией в протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Для определения лечебной тактики и прогноза протоковой аденокарциномы поджелудочной железы следует выделять её гистологические подтипы с различной экспрессией генов МиС и биологическим потенциалом профессии.

По морфологическим данным тяжелые формы хронического панкреатита характеризуются необратимым фиброзом и высокой вероятностью развития на их фоне рака, что является основанием для выбора более радикальных видов хирургического лечения.

Внедрение

Полученные в работе данные по морфологической диагностике хронического панкреатита и выделенных вариантов протоковой аденокарциномы поджелудочной железы используются в практической работе ФГУЗ КБ №119 Федерального медико-биологического агентства России, ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы и кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ.

Результаты исследования изложены в методических рекомендациях по заболеваниям поджелудочной железы для патологоанатомов, онкологов, студентов медицинских высших учебных заведений и используется в курсе лекций для студентов Московского факультета ГОУ ВПО «Российского

государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Апробация работы Основные материалы диссертации были представлены на заседании Московского научного общества патологоанатомов (Москва, 2003); Московского хирургического общества (Москва, 2004, 2008); учёном совете КБ№119 ФМБА (Москва, 2007); XIV и XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008); Всероссийской конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы" (Сочи, 2007); I Международной конференции по торако-абдоминалыюй хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008); XI и XII Съездах общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007, 2008); заседании кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ (Москва, 2008); конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения» (Москва, 2008), на совместном заседании кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ и кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО; межлабораторной конференции Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН (май,2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 16 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, восьми глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 103 рисунками и микрофотографиями, содержит 9 таблиц.

Указатель литературы включает 276 источников: 88 отечественных и 188 зарубежных.

Материал и методы исследования

Проведены клинико-морфологические сопоставления и изучен операционный материал от 178 больных хроническим панкреатитом и 122 больных протоковой аденокарциномой поджелудочной железы, находившихся на лечении в ГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского, МУЗ Клиническая больница №53 г. Москвы, ФГУЗ Клиническая больница №119 ФМБА РФ в период с 1993 по 2008 гг.

Среди больных ХП преобладали мужчины (3:1) в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст - 45 лет). Возраст женщин колебался в тех же пределах: от 28 до 73 лет, средний - 47 лет. Среди больных ПАК ПЖ также преобладали мужчины (67 из 122), но по сравнению с группой больных ХП соотношение мужчин к женщинам было существенно меньшим и составило 1,2:1. Возраст больных колебался от 35 до 80 лет. Средний возраст мужчин - 56 лет, средний возраст женщин - 57лет.

Верификация новообразований проводилась на основании данных гистологического и иммуногистохимического исследования (ИГХИ) в соответствии с классификациями экзокринных и нейроэндокринных опухолей ПЖ (ВОЗ, 1998, 2000).

Для ИГХИ были отобраны наиболее репрезентативные образцы из архивного и текущего операционного материала, полученного от 100 больных, перенесших различные резекции поджелудочной железы по поводу ХП (50 случаев) и ПАК (50 случаев). Для контроля и сравнительного анализа было исследовано 7 образцов ткани неизмененной поджелудочной железы (аутопсийный материал лиц в возрасте от 50 до 60 лет с сердечно-сосудистой патологией, не страдавших заболеваниями поджелудочной железы).

В 36 случаях заболевания ХП был алкогольной этиологии, в 14

случаях вторичным обструктивным вследствие опухолевой обтурации проксимальных панкреатических протоков.

При исследовании протоковых аденокарцином ПЖ опухоли различали по степени дифференцировки: высоко- (19), умеренно- (25), низкодифферснцированныс (4). Выделили также 2 случая недифференцированного рака ПЖ: один с наличием анапластического компонента, другой - остеокластаподобных гигантских клеток. В 19 случаях(38%) наблюдали лимфогениые и гематогенные метастазы ПАК ПЖ.

Сравнивали уровень СА19-9 и РЭА в сыворотке крови и выраженность экспрессии данных маркеров в опухолевых клетках, анализируя материал от 139 больных. Из них 44 пациента с диагнозом хронический панкреатит (31,7%), протоковая аденокарцинома - 52 (37,4 %), муцинозная цистадецома -5 (3,6%), муцинозная цистаденокарцинома - 8 (5,8%), серозная цистаденома -12 (8,6%), недифференцированный рак - 6 (4,3%), железисто-плоскоклеточный рак -1 (0,7%), эндокринный рак -11 (7,9%).

Без представления о возможных оперативных вмешательствах на ПЖ полноценное морфологическое исследование, целью которого является не только верификация диагноза, но и определение радикальности операции, едва ли возможно. Полученный для морфологического исследования операционный материал отличался в зависимости от характера (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Патютко Ю.И. и соавт., 2007) и объема хирургического вмешательства.

Для объективизации морфологических изменений при работе с операционным материалом, полученным при резекциях, выполненных по поводу ХП или ПАК ПЖ, соблюдались ряд условий:

-при макроскопическом изучении препарата оценивали размеры удаленной части органа, цвет и сохранность архитектоники (дольчатости) паренхимы, её плотность и равномерность;

-при гастро-панкреатодуоденальной резекции помимо исследования удаленной части железы, необходимо тщательное изучение всех

составляющих органокомплекса (части желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), дистального отдела общего желчного протока, желчного пузыря, начального отдела тощей кишки);

-для оценки радикальности операции, помимо срочного гистологического исследования интраоперационного материала, который в стандартных ситуациях представлял собой кусочки ткани из краев резекции ПЖ, главного панкреатического и общего желчного протоков, а также лимфоузлов, указанный материал запускали в плановую проводку для контрольного исследования;

-при изучении изменений протоковой системы оценивали проходимость основных протоков зондами и по ним вскрывали их просвет; измеряли диаметр протоков в наиболее узкой и широкой их части, описывали состояние слизистой;

-получение корректных гистотопографических срезов обеспечивали вырезкой ткани железы перпендикулярными к главному панкреатическому протоку (ГПП) параллельными пластинами толщиной 0,5 см.

В дальнейшем из пластин вырезали фрагменты ткани железы размером 1x1 см из наиболее плотных участков. При наличии конкрементов в ткани железы и просвете протоков их удаляли; для оценки распространения патологического процесса при подозрении или наличии опухоли ПЖ на исследование обязательно брали фрагменты ткани, прилежащие к ДПК и стенку кишки в области инвазии и большой дуоденальный сосочек; при наличии опухоли или подозрении на развитие ПАК на фоне ХП исследованию подвергали регионарные лимфоузлы, а также парапанкреатическую клетчатку со всех сторон удаленного фрагмента железы.

Что касается методики исследования операционного материала, получаемого при лапароскопических резекциях ПЖ, которые только

начинают внедряться в клиническую практику, то нами впервые в России был исследован органокомплскс после гастропанкреатодуоденалыюй резекции, выполненной полностью лапароскопически (Хатьков И.Е., Цвиркун В.В. и соавт., 2007). В настоящее время мы располагаем данными морфологического изучения операционного материала, полученного при 18 лапароскопических операциях. При данных резекциях органокомплекс после удаления помещали в пластиковый контейнер и держали в брюшной полости до конца операции, извлекая препарат после реконструктивного этапа, что диктуется эндовидеохирургическими технологиями. В связи с этим изучение краев резекции общего печеночного протока и ПЖ производили в процессе ее выполнения, сразу после пересечения указанных структур. После пересечения общего печеночного протока на визуально неизмененном участке, его проксимальную, остающуюся культю дополнительно циркулярно дорезали на протяжении 1-2 мм. При этом хирурги не должны использовать коагулирующие инструменты, чтобы не повредить подлежащие морфологическому исследованию ткани. Аналогичным образом после пересечения ПЖ, дорезали её остающуюся культю (дистальную или проксимальную в зависимости от вида резекции) по всей площади среза, что позволяло изучить края ГПП и ткани паренхимы железы. В случае видимого или предполагаемого распространения опухоли на ДПК или парапанкреатическую клетчатку, прежде всего в зоне мезентсриальных сосудов, выполняли дополнительное исследование соответствующих тканей. Благодаря существенно лучшей визуализации при эндовидеохирургических вмешательствах видимые и определенные при срочном гистологическом исследовании границы распространения опухоли в наших наблюдениях совпадали. Окончательное заключение о радикальности операции получали в результате последующего планового морфологического исследования всего операционного материала.

В работе использовались общепринятые гистологические методики: окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон.

При микроскопическом исследовании в случаях с ХП придерживались следующего протокола, описывающего: изменения ацинарной ткани и стромы (атрофия ацинарной ткани; дистрофия ацинарных клеток; наличие меж-, пери-, внутридолькового фиброза); характер воспалительной инфильтрации (лимфоидные фолликулы; перидуктальная, периневральная лимфоцитарная инфильтрация и вовлечение стенки ДПК); изменения эпителия протоков (РапШ- 1, 2 и 3; тубулярные комплексы); состояние эндокринных островков (незидиобластоз, тубуло-эндокринные комплексы), поражения нервных стволов (отек и набухание миелиновых оболочек; периневральный фиброз), состояние желчевыводящих путей (холангит, холецистит), вторичные изменения перенхимы железы (калькулез, кальцинаты, хронические или острые постнекротические кисты).

Протокол микроскопического исследования при ПАК ПЖ должен содержать следующие данные: гистологический тип опухоли, степень злокачественности опухоли (дифференцировка); стадию опухолевого процесса по системе рТМЫ; информацию о радикальности оперативного вмешательства; наличие периневралыюй опухолевой инвазии, опухолевой инвазии лимфатических сосудов и вен; состояние удаленных лимфоузлов; наличие и характер панкреатита в окружающей опухоль паренхиме железы, а также кальциноз, конкременты, РапШ, тубулярные комплексы.

Изучаемые линии резекции: края общего желчного и главного панкреатического протоков, край резекции ткани железы, срезы задней и передней поверхностей удаленной части железы. Варианты радикальности резекции:

о ЯО-линии резекции макроскопически непораженной ткани, микроскопически не содержат опухолевые клетки;

о R1 - линии резекции макроскопически непораженной ткани, микроскопически содержит опухолевые клетки; о R2 - линии резекции макроскопически по ткани опухоли. Для иммуногистохимического исследования были использованы маркеры: общий цитокератин, цитокератины 7,19,20, эпителиальный мембранный антиген, CD 56, хромогранип А, сииаптофизин, серотонип, альфа-1- антитрипсин, раковоэмбриональный антиген, альфафетоиротеин, CA 19-9, S-100, инсулин, гастрин, соматостатин, Ki-67, PCNA, р53, альфа-гладкомышечный актин, виментин (Dako, Дания), матриксныс металлопротеиназы-1,2,9 и их ингибиторы 1,2 (Novocastra, Великобритания), MUC 1,2,5AC,6 (Labvision, США), MUC 4(Santa Cruz, США), коллаген 1,3 и 5 типов (Имтек, Россия).

Интенсивность пероксидазной метки для каждого плазматического или мембранного маркера оценивалась полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных клеток. Иммуногистохимическая реакция оценивалась как негативная {«-» - нет реакции), слабопозитивная («+» - <10% окрашенных клеток), умереннопозитивная («++» - >10% клеток средней интенсивности окраски) и сильнопозитивная («+++» - >50% клеток высокой интенсивности окраски). Для дальнейшего сравнительного иммуногистохимического исследования выделяли два основных уровня иммунореактивности: низкий уровень или редуцированная экспрессия белков (-/+) и высокий уровень или гипсрэкспрессия маркеров (++/+++). Определение индексов пролиферации Ki67 и PCNA, а также экспрессии протеина р53 и р16 в ядрах клеток проводилось по той же методике, но вычисляли ядерные онкомаркеры как среднее значение от числа меченых ядер на 100 учтенных (при анализе 500-1000 опухолевых клеток). Подсчет меченых ядер проводился в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, сверху вниз и слева направо. Клетки

на периферии срезов, где чаще всего наблюдается неспецифическое фоновое окрашивание, не учитывалось. Экспрессия белка р53 считалась низкой при окрашивании ядер <10% опухолевых клеток и высокой- при количестве антиген-позитивных клеток в первичной опухоли или метастазе >10%.

Площадь структур, окрашенных виментином, гладкомышечным актином-a, различными коллагенами рассчитывали с помощью программы WCIF ImageJ в пикселях, а затем вычисляли процент площади окрашивания по отношению к площади светового поля. Позитивным контролем для иммуногистохимических исследований к группе муцинов являлись реакции на неизмененных тканях органов с заранее известной экспрессией маркера, при этом негативный контроль - без первичных антител.

Для определения концентрации CA-19-9, РЭА в сыворотке крови использовался коммерческий набор реагентов фирмы «International CJS». Иммуноморфологическое исследование проводилось на серийных парафиновых срезах по стандартной методике, предлагаемой фирмой DAKO с использованием аналогичных моноклональных антител.

Качественные признаки оценивались непараметрическими методами статистики при помощи программы Statistica для Microsoft Windows, версии 6.0, StatSoft Inc. (США). Для количественных признаков подсчитывался корреляционный коэффициент Пирсона. Достоверность различий между средними величинами определяли по t-критерию Стыодента, F- критерию Фишера. За уровень статистической значимости был принят р<0,05.

Для детального представления о структурных и функциональных особенностях клеток проведено электронно-микроскопическое исследование материала от 4 больных ХП. Ткань фиксировали 2,5% раствором глутарового альдегида на 0,15М фосфатном буфере, затем 1% раствором 0s04 на 0Д5М фосфатном буфере. Обезвоживали материал в спиртах возрастающей концентрации (50, 70, 96 и 100%), затем в пропилен оксиде и заливали в

араддит. Полутонкие срезы толщиной 1,5-2 мкм окрашивали толуидиновым синим, ультратонкие срезы (100-200А) - раствором уранил-адетата и цитратом свинца по Reynolds (1969), препараты просматривали в электронном микроскопе Philips СМ10 в трансмиссионном режиме при ускоряющемся напряжении 80 Кв.

Результаты исследования и их обсуждение Морфологическая характеристика поджелудочной железы в норме При иммуногистохимическом исследовании неизмененной ПЖ клетки ацинарной ткани и протоков обладали низкой пролиферативной активностью, при реакции с Ki-67 она составляла от 15 до 20 окрашенных ядер на 300 клеток. По сравнению с ацинарной тканью протоковый эпителий обладал еще более низкой пролиферативной активностью, которая составляла 2-3 клетки на 300. ИГХИ с антителами к р53 дало отрицательный результат. Фибробласты соединительнотканных междольковых перегородок характеризовались слабой экспрессией коллагена III типа. В состав базальных мембран ацинусов входит коллаген IV типа. Экспрессия MUCI отмечалась не только в апикальной части клеток эпителия внутридольковых протоков (Adsay N.V. ct at, 2002), но и в цитоплазме клеток эпителия крупных протоков и в ацинарных клетках. В отличие от литературных данных (McCawlley L.J., Matrisian L.M, 2001) экспрессия желатиназы (ММП-9) отмечалась не только в фибробластач, эндотелиальных клетках, макрофагах, но и в эпителии протоков, нервных стволах. Согласно нашим данным коллагеназа ММП-1 и желатиназа ММП-9, а также их ингибитор ТИМП-1в норме характеризуются слабой экспрессией. Экспрессия протеаз отмечается в ядрах и цитоплазме ацинарных клеток, фибробластах, эндотелии, макрофагах, клетках нервных стволов и цитоплазме единичных клеток эпителия мелких протоков. Экспрессия ингибиторов наблюдается только в ацинарных и эндокринных клетках. Именно такая картина экспрессии матриксных протеаз и их тканевых ингибиторов в норме, вероятно, отражает тот баланс между ними, при

котором не происходит накопления коллагена во внеклеточном матриксе. Экспрессия гладкомышечного актина-а отмечена только в гладкомышечных оболочках стенок сосудов и полностью отсутствовала в строме железы. При ИГХИ с антителами к белку Э-ЮО, на микроскопическом уровне видно, что в норме нервные стволы имеют тонкие миелиновые оболочки.

Морфологическая характеристика поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Длительно существующий ХП приводит к выраженным морфологическим изменениям ПЖ, проявляющимся фиброзом паренхимы, а также калькулёзом (33/22%) и наличием постнекротических псевдокист (47/26%). При гистологическом исследовании поражение ацинарной ткани проявляется вакуольной дистрофией клеток, частичной или полной атрофией. При атрофии ацинарной ткани железы разные по величине эндокринные островки располагались близко друг к другу, а также к нервным пучкам. В 19% случаев отмечена гиперплазия эндокринных островков или незидиобластоз.

Вследствие прогрессирующего фиброза при ХП менялась структура протоковой системы железы. В паренхиме из ацинарной ткани формировались тубуло-островковые и тубулярные комплексы, что отражает компенсаторную реакцию на хроническую гипоксию паренхимы в виде метаплазии ацинарной ткани в более примитивный протоковый эпителий. Тубуло-островковые комплексы (ТОК) представляли собой структуру из мелких протоков в тесной связи с эндокринными островками. Тубулярные комплексы (ТК) - это мелкие пролиферирующие протоки с диснлазией эпителия, проявляющейся в увеличении ядерно-цитоплазматического соотношения и в «визуализации» ядрышек. Также встречались цилиндрическая метаплазия протокового эпителия, папиллярная гиперплазия протокового эпителия с псевдостратификацией ядер или наличием ядерного атипизма. Данные

изменения протоков классифицированы как панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (PanlN).

Воспалительная инфильтрация при ХП, как правило, носит скудно очаговый характер и представлена лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами. В строме формируются лимфоидные фолликулы. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, особенно вокруг крупных и средних протоков, присутствует при аутоиммунном панкреатите и является его отличительным гистологическим признаком. В исследованных нами случаях аутоиммунный панкреатит встретился только в одном наблюдении (0,56%), хотя имеющиеся публикации свидетельствуют о том что его частота колеблется в пределах от 5 - 7% (Okazaki К., Chiba Т., 2002). Аутоиммунный панкреатит может имитировать ПАК ПЖ, а также опухоль Клатскина.

Периневральная инфильтрация отмечалась в 36% случаев, а выраженный болевой симптом сопровождал тяжелые формы ХП всегда и в большинстве случаев являлся одним из главных показаний к хирургическому лечению. Возможно, выраженность болевого симптома, обуславливает, не столько воспалительный компонент заболевания, сколько поражение миелиновых оболочек нервных стволов. Отек и набухание миелиновых оболочек вызывает сдавливание нервных стволов в ПЖ. В свою очередь нарушение целостности миелиновых оболочек, способствует прорастанию в них фиброзной ткани, что также проявляется в некупируемом терапевтическими средствами болевом синдроме. Так как, в большинстве случаев ХП наблюдается с преимущественное поражение головки ПЖ, то вовлечение стенки ДПК в воспалительный процесс, отмечалось в 82% случаев.

При ультраструктурном исследовании выявлялись тяжелые повреждения микроциркуляторного русла в виде разрушения стенок межацинарных сосудов и базальных мембран, периваскулярный отек и периваскулярный луковичный фиброз, что усугубляет хроническую гипоксию

и приводит к полной атрофии ацинарной ткани и необратимым нарушениям экзокринной функции.

Фиброз паренхимы железы при ХП является доминирующим морфологическим проявлением заболевания. При тяжелых формах ХП наблюдали все виды фиброза: перидуктальный, междольковый и внутридольковый. Для систематизации выраженности фиброза на основании показателей площади экспрессии виментина мы разделили образцы ткани по степени выраженности склеротических изменений на 3 группы: I степень - в пределах 10,00 -19,99% площади светового поля; II степень - 20,00-29,99%; III степень - 30,0% и выше.

В этих группах был проведен сравнительный анализ экспрессии различных типов коллагена. Также в участках фиброза ПЖ получили положительную ИГХ реакцию с антителами к гладкомышечныму актину-а, что свидетельствует о наличии миофибробластов. Безусловно, появление активных миофибробластов, экспрессирующих гладкомышечный актин-а, влияло на состав внеклеточного матрикса при ХП. Согласно нашим данным тонковолокнистая соединительнотканная строма неизмененной железы в небольшом количестве содержит эмбриональный коллаген III типа. При ХП менялись типы коллагена в строме железы, а также соотношение между ними.

При фиброзе первой степени усиливалась экспрессия коллагена III типа и появлялся в небольшом количестве коллаген V типа. При этом коллаген V типа практически повторял рисунок экспрессии коллагена III типа, но площадь его экспрессии при I и II степенях фиброза была меньше экспрессии коллагена III типа, а при III степени фиброза уже её превышала. По мере прогрессирования фиброзного процесса в отличие от нормы, в середине междольковых перегородок появлялась экспрессия коллагена I типа, в виде узких полос различной интенсивности. Причем появившись при I степени, его экспрессия по мере нарастания фиброза в отличие от коллагенов III и V менялась незначительно (рис.1).

Степень фиброза

Рис.1. Соотношение типов коллагена в зависимости от степени фиброза (1,11,111) при хроническом панкреатите (р<0,01).

Выявленная нами выраженная экспрессия коллагена III и V типов клетками стромы ПЖ при хроническом панкреатите, приводит к появлению коллагена I типа, который не расщепляется и накапливается в экстрацеллюлярном матриксе. Коллаген 1 типа характерен для цирротических изменений, старых рубцов и плохо расщепляется протеазами. Причем при ХП замещение коллагена III типа на I тип происходит постепенно от середины междольковой соединительнотканной перегородки к ее периферии, что также может объясняться более ранним развитием повреждения микроциркуляторного русла разрастающейся фиброзной тканью именно в середине междольковой перегородки.

В ткани неизмененной ПЖ помимо коллагена III типа присутствовал в незначительном количестве коллаген V типа. Иммуногистохимическая

реакция с антителами к коллагену I типа была отрицательной. Позитивная реакция с антителами к коллагену V типа в выбранных микроскопически неизмененных образцах ткани железы свидетельствует о начальных фиброзных изменениях, невидимых под микроскопом и связанных, наиболее вероятно, с возрастом больных.

Одновременно с синтезом и накоплением коллагена во внеклеточном магриксе происходит его гидролизация или расщепление, в котором участвуют коллагеназы (ММП-1) и желатиназы (ММП-9), секретируемые фибробластами, эндотелиальными клетками, макрофагами и эпителиальными клетками (ХУоеяБпег .и., 1991; №<ща5е П., 1996). Коллагеназы расщепляют коллаген I и III типов, желатиназы значительно лучше гидролизуют коллаген V типа (ВпкесЫ-НапБеп Н. е1 а1., 2008). Активность этих протеаз регулируется как неспецифическими, так и специфическими ингибиторами, к которым относятся тканевые ингибиторы металлопротеиназ, а именно ТИМП-1. В норме выработка протеаз и их ингибиторов уравновешена( ВккесЫ-Натеп Н. й а1., 2003).

Согласно нашим данным в ткани поджелудочной железы при ХП экспрессия ММП-1 была положительной в 37% случаев (13/35), а в остальных - она полностью отсутствовала. Экспрессия ММП-9 при сравнении с ММП-1 была выше и отмечалась в 51% (18/35) случаев. Экспрессия тканевых ингибиторов протеаз сохранилась в большинстве случаев: ТИМП-1 - 82% (29/35). Характер ИГХ - реакции с антителами к коллагеназе также отличался от аналогичной к желатиназе. Отмечалась слабая экспрессия ММП-1 в эпителии мелких протоков и единичных ацинарных клетках. В эндотелии и строме реакция была отрицательной. ММП-9 экспрессировалась не только эпителиальными клетками, но макрофагами и единичными клетками стромы. В зависимости от степени фиброзных изменений прослеживались определенные изменения в экспрессии протеаз (рис.2).

ММП-1, р = 0,0354 ММП-9, р = 0,0008 ТИМП-1.Р = 0.6893

I II III

Степень фиброза

Рис.2. Соотношение экспрессии металлопротсиназ и их тканевых ингибиторов и степени выраженности фиброзных изменений паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите (р<0,02).

По мере нарастания фиброза в Г1Ж снижался уровень экспрессии ММП-1 (р=0,018 ) и ММП-9 (р=0,00). При этом отмечалась равномерное снижение обоих типов протеаз (р=0,019). Содержание тканевых ингибиторов не менялось. При этом выявились статистически значимые обратные зависимости между экспрессией ММП-9 и накоплением коллагена III типа (t=-2,94), а также ММП-9 и коллагеном V типа (t=-4,158). Отсюда можно сделать вывод, что количественное снижение коллагенезы в ткани железы при ХП, особенно желатиназы, способствует накоплению коллагена III и V типов. Дальнейшее появление и отложение во внеклеточном матриксе коллагена I типа, вероятно, является неконтролируемым процессом из-за возникшего дисбаланса между протеазами и их ингибиторами.

В последних исследованиях основными матрикс-продуцирующими клетками, ответственными за формирования фиброза, были названы панкреатические ретиноид-содержащие звездчатые клетки (PSC) (Apte M.V., Haber P.S., 1999). Введение в культуру этих клеток витамина А показало их дифференцировку в миобластоподобные клетки, экспрессирующие мышечный актин и коллагены I и III типов, ламинин и фибронектин (Elsser Н.Р., Adler G., Kern H.F., 1989).

' Обнаруженные при электронной микроскопии функционально активные фибробласты подтверждают, что фиброз железы при ХП является не статическим состоянием, а активно прогрессирующим процессом. В динамике фиброза большую роль играет появление секреторных миофибробластов, проявляющееся в повышении экспрессии гладкомышечного актина-а. Миофибробласты, наряду с фибробластами, синтезируют коллаген, откладывающийся во внеклеточном матриксе. Различные типы коллагена участвуют в процессе фиброгенеза неодинаково. Накопление коллагена в строме последовательно: сначала повышается экспрессия коллагена III типа, затем V. Представляется что, после накопления коллагена в интерстиции происходит его дальнейшая модификация, что проявляется в смене типов коллагена с III и V на I тип. Формирование рубцовой ткани при хроническом панкреатите начинается от середины междольковых перегородок - именно там начинает появляться коллаген I типа и постепенно переходит на внутридольковые пространства. По мере прогрессирования фибропластических изменений экспрессия гладкомышечного актина-a не снижается, а наоборот повышается, что может указывать на увеличение числа миофибробластов и повышение их активности. Это играет большую роль в кумуляции коллагена во внеклеточном матриксе и приобретении фиброзной соединительной тканью свойств, способствующих пара- и аутокринной стимуляции ее дальнейшего роста при хроническом панкреатите.

Все приведенные выше патологические изменения ПЖ имели или очевидно необратимый характер, или вызывали обоснованные сомнения в возможности эффективной терапевтической коррекции. Более того, наличие внутриэпителиалыюй протоковой нсоплазии, тубулярных и тубуло-островковых комплексов свидетельствовало о высокой вероятности развития па фоне имеющихся изменений рака ПЖ. Данные изменения, выражающиеся в соответствующей клинической картине, и послужили основанием для хирургического лечения наших пациентов.

Морфологическая характеристика протоковой аденокарциномы поджелудочной железы

Исследуя вопрос возможности возникновения протоковой аденокарциномы на фоке хронического панкреатита, мы изучили материал от 122 больных, оперированных по поводу указанного рака. Протоковая аденокарцинома ПЖ является быстропрогрессирующим заболеванием, при котором 5-лстняя выживаемость колеблется в пределах 1-5%, а средняя продолжительность жизни после установления диагноза не превышает 6 месяцев (Ries L., Eisner M., 2003). Среди больных с гематогенными метастазами медиана выживаемости с момента установления диагноза не превышает 4 месяцев. Это обусловлено тем, что в 90% случаев ПАК диагностируется на поздних стадиях и характеризуется низкой эффективностью стандартной терапии (Kleef J., Freess II., 2000). В нашем материале также преобладали опухоли IIB, III и IV стадии, то есть ПАК ПЖ с наличием лимфогенных и гематогенных метастазов. Опухоли в IV стадии составили 34% (17/50), а стадия IA, при которой отмечается самый благоприятный прогноз, так как опухолевый узел не превышает 2 см в наибольшем размере и при этом отсутствуют метастазы, составила всего 8% (4/50).

Несмотря на преобладание высоко- и умеренно- дифференцированных форм, ПАК ПЖ относится к агрессивным протоковым ракам, обладающим

пока необъяснимой тропностыо к нервной ткани с наличием периневралыюй инвазии по нашим данным в 66% (33/50) случаев. В 16% (7/50) случаев имелась инвазия в стенку ДПК. Выявленные нами корреляционные связи между стадией заболевания, наличием метастазов и вовлечением в опухолевый процесс стенки ДПК (г=0,7 и г=0,34 при р<0,001) еще раз подтверждают необходимость стадирования при раке ПЖ. Однако, связи между стадией и наличием периневралыюй инвазии обнаружить не удалось. Периневральная инвазия больше зависела от степени дифференцировки опухоли (г=0,32; р=0,024) и ее распространения в прилежащие ткани, например, в стенку ДПК (г=0,31; р=0,028).

Очевидно, что ПАК ПЖ может развиться только из эпителия с протоковым фенотипом, а именно, из эпителия с положительной экспрессией панцитокератина, цитокератинов 7 и 19, карбоигидратного, раково-эмбрионального и эпителиального мембранного антигенов, что используется для дифференциальной диагностики ПАК с другими опухолями железы, требующими иных подходов в лечении (Патютко Ю. И., Котельников А. Г., 2007).

В 88% (44/50) случаев в окружающей опухоль паренхиме поджелудочной железы обнаружены отчетливые гистологические признаки хронического панкреатита с различными поражениями эпителия протоков по типу внутриэпителиальной неоплазии или тубулярных комплексов.

Выявленные уровни экспрессии К1-67 в ПАК ПЖ составляли от 14 до 89% (средний - 58,52%), РСЫА - от 35 до 97% (средний - 78,8%). Экспрессия р53 наблюдалась во всех случаях ПАК и составляла от 12 до 78% (средний -48,68%). При этом обнаруженные прямые корреляционные связи между уровнями экспрессии р53 и Ю-67 (г=0,67; р<0,005), р53 и РША (г=0,32; р=0,024) закономерны, так как мутация и блокирование гена р53 приводят к ингибированию апоптоза клеток и усилению их пролиферативной активности.

В строме протоковой адснокарципомы, как и при хроническом панкреатите, сохранялась экспрессия гладкомышечного актина-а. Наличие секреторных миофибробластов в строме ПЛК опосредовано объясняет часто наблюдаемую выраженную десмопластическую реакцию в опухоли.

В результате проведенного исследования выяснилось, что высокая экспрессия коллагеназы ММП-1 наблюдалась только в 14% (7/50) случаев ПАК, в остальных она была низкой. Высокая экспрессия желатиназы ММП-9 выявлена в 58% (29/50) и желатиназы ММ11-2 выявлена в 24% (12/50). ИГХ-реакция с антителами к протсазам была позитивной преимущественно в цитоплазме опухолевых клеток, иногда в клетках стромы вокруг опухолевых комплексов, макрофагах.

Положительная реакция с антителами к тканевым ингибиторам металлопротсиназ в протоковой аденокарциноме составила в среднем 8% к ТИМП-1 и 12% к ТИМП-2. В отличие от ХП экспрессия протеаз в ПАК нарастала, а экспрессия их тканевых ингибиторов снижалась.

Повышенная экспрессия ММП-9 обнаружена в 52% (15/29) при наличии у больных ПАК отдаленных метастазов и коррелировала со стадией заболевания (таблица 1). Известно, что в случае инвазивного роста опухоли меняется равновесие между металлопротеиназами и их ингибиторами -стремясь разрушить тканевой барьер, опухоль синтезирует преимущественно протеазы (DeClerck Y.A., Perez N. et al., 1992). Помимо коллагеназы ММП-1 и желатиназы ММП-9 значимость приобретает вторая желатиназа ММП-2, даже в большей степени ее ингибитор ТИМП-2. При избыточной экспрессии гена ТИМП-2, способность опухоли к инвазивиому росту падает, в то время как при утрате этого гена она резко возрастает (Giannopoulos G. et al., 2008). В протоковой аденокарциноме экспрессия ТИМП-2 снижалась, экспрессия ММП-2 и ММП-9 нарастала. Однако полученные данные свидетельствуют о том, что только экспрессия ММП-9 является важным показателем для оценки прогрессирования ПАК ПЖ.

Таблица 1

Связь экспрессии ММП-2 и ММП-9 в протоковой аденокарциноме поджелудочной железы и клшшко-морфологических проявлений

заболевания

Признак Экспрессия в раковых клетках

ММП-2 ММП-9

низкая и = 38 высокая /7=12 Р низкая л =21 высокая п=29 Р

Возраст (лет) >60 24 9 0,46 11 22 0,086

<60 14 3 10 7

Пол м 23 6 0,529 12 17 0,918

ж 15 6 9 12

Стадия 1А, Ю.11А ' 20 4 0,127 14 10 0,016*

11В,111,IV 18 8 7 19

Дифферен- цировка опухоли выс/ум 32 12 0,148 19 25 0,654

низкая 6 0 2 4

Метастазы в печени + 12 7 0,099 4 15 0,018*

- 26 5 17 14

Инвазия в ДПК + 5 3 0,339 3 5 0,78

- 33 9 18 24

Периневр. инвазия + 23 10 0,151 16 17 0,203

- 15 2 5 12

Примечание: * - статистически значимые показатели (р < 0.05)

Морфологическая характеристика предраковых изменений эпителия

протоков поджелудочной железы Представляется возможным выделение двух типов морфологических структур при ХП, которые могут послужить основой развития протоковой аденокарциномы. Это гиперпластические изменения эпителия протоков по типу внутрипротоковой неоплазии (РапШ) (НгиЬап Я.Н. е! а1., 2001) и метапластические изменения ацинарной ткани по типу тубуляркых комплексов.

При ХП наблюдались изменения протоков, соответствующие РапПЧ-1 в 24% случаев и РапШ-2 - в 13%. В остальных наблюдениях поражения эпителия протоков по типу внутриэпителиальной неоплазии отсутствовали. Помимо панкреатической внутриэпителиальной неоплазии (РапШ) мы отнесли к предраковым поражениям протоков тубулярные комплексы, которые встретились при ХП в 73 случаях (49%).

При протоковой аденокарциноме в 48% случаев в окружающей ткани поджелудочной железы, в которой в большинстве случаев мы видели гистологическую картину обструктивного панкреатита, выявлены тубулярные комплексы. В 14% наблюдений обнаружены фокусы Рап1Ы-1, в 18% - фокусы Рап1Ы-2 и 30% - РапШ-З. При этом прослежена прямая зависимость между наличием тубулярных комплексов и РапШ 1-2 (г =0,4231). Таким образом, ТК встречаются в паренхиме железы как при автономном, так и при обструктивном панкреатите и сопровождают ПАК существенно чаще, чем панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия.

Прямая зависимость выявлена также в отношении частоты наблюдения ТК при ХП и непораженной паренхиме ПЖ при протоковой аденокарциноме, в которой выявлен обструктивный панкреатит (г =0,4124). В случаях ХП число ТК статистически достоверным было меньше.

При иммуногистохимическом исследовании с антителами к К1-67 было выявлено повышение пролиферативной активности клеток в эпителии внутрипротоковой неоплазии (в среднем 33,09%, стандарное отклонение ±33,28). Данный размах в стандартном отклонении объяснялся вариабельностью экспрессии в зависимости от степени Рап1Ы, так как минимальный показатель экспрессии Ю -67 был в РапШ-1 и составил 3%, а максимальный в РапШ-З и составил 89%. В целом экспрессия Ка -67 в РапГМ-1 была немного выше экспрессии в неизмененной железе, составляя в среднем 6%. Уровни экспрессии Ю-67 в РапШ-2 и РапШ-З были выше, чем в РапГЫ-1 и в среднем составили 14,4% и 77,1% соответственно.

Уровень экспрессии Кл-67 в тубулярных комплексах был выше, чем в РапШ2, но ниже, чем в РапПчГ-З и составил в среднем 26%. Выявлены сильные корреляционные связи между уровнями экспрессии Кл-67 и PCNA, как в группе внутрипротоковой неоплазии (г=0,98), так и в группе ТК (г=0.63). Уровни экспрессии РСЫА во всех группах были пропорционально выше, чем Кл-67. Экспрессия онкобелка р53 наблюдалась только в двух случаях РапШ-1, при этом процент позитивных ядер составил 3 и 5, что в среднем составило только 0,3% (рис.3).

Уровни экспрессии р53 в РапШ-2 и тубулярных комплексах был приблизительно одинаков и составлял 14,4% и 15,8% соответственно. Средний уровень экспрессии в РапШЗ практически приближался к средним цифрам экспрессии р53 в ПАК ПЖ и составил 62,3%.

Таким образом, по своим молекулярно-биологическим свойствам тубулярные комплексы соответствовали ввутриэпителиальной панкреатической неоплазии 2 степени.

100

Рап1Ы-1 РаЫН-2 РапШ-З

Рис. 3. Экспрессия р53, К)67, РС^ в РапПЯ и тубулярных комплексах

0x0,01)

Согласно публикациям (Lowenfels A.B. et al., 1999, Jemal A., Thomas A., 2002) и нашим наблюдениям существующая патогенетическая связь между хроническим панкреатитом и развитием ПАК ПЖ не вызывает сомнения. В выделенных гиперпластичсских изменениях протокового эпителия в виде внутриэпитслиальной панкреатической неоплазии (PanIN) отмечалась повышенная пролиферативная активность клеток, особенно в случаях с PanIN-2 и PanIN-3, при которых также отмечалась повышенная экспрессия онкобелка р53. Согласно полученной ИГХ-характеристике, PanlN-3 по своим биологическим свойствам соответствовала ПАК ПЖ. Неопластические изменения эпителия при PanIN-3 соответствуют раку in situ, но изучив большой объем материала нам не встретились PanIN-3 в ткани ПЖ при автономном ХП, а только в ткани, окружающей ПАК. Поэтому остается открытым вопрос, являлись ли изменения протоков в виде PanlN-3 причиной развития ПАК или это внутрипротоковое распространение опухоли.

Выделенные нами тубулярные комплексы встречались в паренхиме железы существенно чаще, чем панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия, и по своим пролиферативным свойствам соответствовали PanIN-2. Поэтому можно предположить, что фоновыми изменениями, способными привести к развитию рака ПЖ, вероятно, являются панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия и метаплазия протокового или ацинарного эпителия по типу «тубулярных комплексов», которые развиваются вследствие нарушений молекулярных характеристик клеток.

Исследования диагностической значимости карбогидратного и раковоэмбриопалыюго антигенов при протоковой адеиокарциноме поджелудочной железы и хроническом панкреатите В настоящее время в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы, прежде всего ПАК, наиболее информативным серологическим тестом является изучение уровня карбонгидратного антигена - СА19-9, как правило, в корреляции с уровнем общего

раковоэмбрионального антигена РЭА (Федоров В .Д. и соавт., 1999). Нами изучена информативность радиоиммунологическогого определения в периферической крови уровня СА19-9 у 139 и РЭА у 125 больных при опухолях и неопухолевых заболеваниях ПЖ (рис. 4).

При анализе полученных данных выявлено, что в группе ХП показатели в 39/44 (88,6%) случаях были в пределах 0-45 ед/мл, в 3-х (6,8%) - 100-200 ед/мл, в 2-х (4,6%) > 1000 ед/мл. В группе ПАК показатели у 13/51 (25,5%) обследованных были меньше 50 ед./мл, то есть в пределах нормы. У 10 больных (19,6%) - 50-200 ед./мл, у 26 (54,9 %) > 200 ед./мл, что подтверждает далеко не абсолютную специфичность данного тсста.

2500 - ------------

2000 1500

| 1000 $

СП о>

5 500 и

о

-500 -1000

ПАК ЭР ХП СЦ HP ЛА МЦ МЦАК нозология

Рис.4. Показатели сывороточного СА19-9 при опухолях ПЖ и хроническом панкреатите (р<0,05).

В единственном случае железисто-плоскоклеточного рака ПЖ уровень сывороточного СА19-9 достиг 10638 ед/мл. Мы не выявили каких-

ПАК ЭР ХП СЦ HP ЛА МЦ МЦАК нозология

либо статистических корреляций показателей в перечисленных гистологических группах.

Низкие уровни показателей сывороточного СА19-9 в случаях эндокринноклеточного рака ПЖ совпали с данными иммуноморфологического исследования, при котором экспрессия СА19-9 опухолевыми клетками полностью отсутствовала. Это объясняется тем, что данный опухолево-ассоциированный антиген вырабатывается только экзокршшым аппаратом ПЖ. Низкие цифры сывороточного СА19-9 при недифференцированном раке можно объяснить потерей дифференцировки клеток опухоли. Интерес представляет группа слизистых аденокарцином, где мы ожидали более высокие показатели СА19-9, так как при ИГХИ наблюдалась выраженная положительная реакция с СА19-9 в цитоплазме опухолевых клеток (++/+++) во всех 6 случаях. С кашей точки зрения, можно предположить, что накопление СА19-9 в данном случае идет локально, только в «слизистых озерах» этих опухолей, и антиген не выделяется в кровь в определяемом количестве. В группе ПАК при ИГХИ реакция с антителами к СА19-9 была высокой (++/+++) в 39/51 (76,5%) случаев и низкой (-/+) в 12/51(23,5%) случаях, но степень выраженности ИГХ-реакции не зависела от уровня онкомаркера в крови (р=0,135) и стадии заболевания.

Локализация опухоли в ПЖ (головка, тело, хвост) не оказывала влияния на уровень концентрации антигена в крови. В то же время нами отмечена определенная зависимость уровня концентрации СА19-9 от распространенности опухоли, поэтому для рака ПЖ немаловажное практическое значение имеет уточнение размеров опухоли, при которых сохраняется информативность этого теста. По нашим данным тест на СА19-9 при НА, III и IV стадиях, т.е при опухолях любой величины с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, уровень СА19-9 резко возрастал, отмечена прямая зависимость между уровнем СА19-9 в крови и наличием метастазов (г=0,33). При ХП иммуногистохимическая реакция с

антителами к СА19-9 была в целом отрицательная и только в 8/44 случаях слабоположительная в протоковом эпителии, что составило18%.

Показатели уровня раковоэмбрионального антигена в группе из 42 больных ХП были в норме - от 2,5 до 5,0 нг/мл, и только у одного больного он составил 9,5 нг/мл. При ИГХИ с антителами к РЭА реакция была слабоположительная только в 2/42 (4,7%) случаях. В группе злокачественных опухолей РЭА был повышен только у 6 больных из 60, что составило всего 10%. Из них показатели в крови были выше нормы только у 3 больных с ПАК ПЖ (11,2 нг/мл; 13,1иг/мл и 17,7 нг/мл); также у больных с недифференцированным раком ПЖ - 37,6 нг/мл, муцинозной аденокарциномой - 20,3 нг/мл и железисто-плоскоклеточным раком ПЖ - 19,4 нг/мл. При ИГХИ реакция с антителами к РЭА в группе ПАК была высокой (++/+++) в 7/47 (14,9%) случаев и низкой (-/+) в 40/47 (85,1%) случаях. Степень выраженности ИГХ реакции зависела от уровня онкомаркера в крови (г=0,304; р=0,038) и не зависела от наличия метастазов и стадии заболевания.

Анализируя наши данные, можно констатировать, что определение РЭА в сыворотке крови не обладает диагностической ценностью для рака ПЖ. Тем не менее выявлена зависимость между повышением уровня СА19-9 и РЭА в крови (г=0,38). Поэтому при одномоментном повышении обоих маркеров чувствительность теста возрастает. По сравнению с РЭА, карбонгидратный антиген обладает высокой чувствительностью при ПАК ПЖ, но все же не является абсолютно специфичным онкомаркером на ранней стадии и при низко- или недифференцированных формах рака, когда способность к продукции опухолевыми клетками онкобелка резко снижается. Также не выявлено корреляций между уровнем экспрессии в клетках при ИГХИ и уровнем сывороточного СА19-9. Поэтому, в последнее время, возрос интерес к исследованию группы муцинов (гены группы миС), их роли в

прогрессии рака ПЖ и возможному использованию их в ранней диагностике рака ПЖ в качестве альтернативных СА19-9 онкомарксров.

Исследование генов группы MUC при хроническом панкреатите и

протоковой аденокарциноме поджелудочной железы В ряде исследований было показано, что по сравнению с нормальными эпителиальными клетками в опухолевых клетках либо увеличивается синтез или секреция муцинов, либо теряется их полярность. При потере полярности начинается секреция муцинов всей поверхностью клетки с изменением их гликозилирования (Itzkowitz S.H., Ogata,S., 1990). В результате проведенных исследований мы выявили, что в неизмененной ткани ПЖ экспрессия MUC1 помимо апикальной части клеток эпителия внутридольковых протоков присутствовала в цитоплазме клеток эпителия крупных протоков и в ацинарных клетках, что не совпадает с данными литературы. Экспрессия MUC2 и MUC4 в неизмененной железе полностью отсутствовала. Экспрессия MUC5AC встречалась в цитоплазме вставочных бокаловидных клеток эпителия крупных и средних протоков, MUC6 - только в апикальной части цитоплазмы ацинарных клеток.

Рисунок иммуногистохимических реакций с антителами к MUC1 при ХП практически повторял экспрессию в норме, но реакция была интенсивней и распространялась по всей цитоплазме эпителиальных клеток. Дополнительно выявилась высокая иммунореактивность в очагах PanIN и эпителии тубулярных комплексов. Статистически значимым оказалось, что экспрессия MUC1 выше при алкогольном ХП (р=0,018). Экспрессия MUC2 и MUC4 в таких случаях была отрицательной. Реакция с антителами к MUC5AC носила более интенсивный характер в эпителии крупных и средних протоков ПЖ и присутствовала в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия PanIN-1 и PanIN-2.

Экспрессия MUC6 носила очаговый характер и в отличие от нормы наблюдалась в апикальной части единичных клеток эпителия

внутридольковых протоков и тубулярных комплексов. Выраженная экспрессия белка МиС1, а также положительная ИГХ-реакция с антителами к МиС5АС и МиСб в тубулярных комплексах и очагах РапГЫ может являться подтверждением возникших нарушений в синтезе трансмембранных муцинов.

На основании серии иммуногистохимических исследований группы муцинов в НАК ПЖ I. Ьии§ез с соавт. (2001) утверждают, что эту опухоль необходимо подразделять на самостоятельные гистологические варианты, характеризующиеся различным фенотипом муцинов. Выделена самостоятельная подгруппа с положительным профилем М11С2 и МиС5АС, характеризуемая как протоковый рак ПЖ с кишечным фенотипом, имеющий лучший прогноз (Когтей М., 'ГаШт Ь., 2000). Позже появились работы по разделению ПАК на три группы: кишечного (\ШС1 -, МиС2 +), протокового (МиС1 +, МиС2 -) и желудочного (МиС1 МОС2 -, М17С5АС +) типов (Swartz МЛ., ВаШ1 Б.К., 2002).

При оценке наших результатов мы также пришли к выводу, что определенные формы ПАК имеют выраженные различия в экспрессии муцинов. Согласно этим различиям изученные протоковые аденокарциномы ПЖ мы разделили на следующие подгруппы:

ПАК1А, где МиС1 +, МиС2 -, МиС5АС +; ПАК1Б, где МиС1 +, М11С2 М11С5АС ПАЮ, где МиС1 -, миС2 +, МиС5АС ПАКЗ, где МиС1 -, МиС2 -, МиС5АС +.

В результате подгруппа ПАК1А составила 70% (35/50) общего числа изученных опухолей, ПАК1Б - 12% (6/50), ПАК2 - 8% (4/50), ПАКЗ - 10% (5/50). Оказалось, что данные подгруппы имели различия в гистологическом строении. Подгруппа 1А представлена классическим светлоклеточным типом протоковых высоко- и умеренно дифференцированных аденокарцином ПЖ. Подгруппа 1Б состояла из недифференцированных раков с анапластическим

компонентом. В подгруппе ПАК2 эпителий был представлен темными штифтовыми клетками, сходными с клетками аденокарцином толстой кишки, также с преобладающим крупно-железистым типом строения. В ПАЮ эпителий имел промежуточный вид между эпителием ПАК1А и Г1АК2 и представлял собой опухолевые клетки со скоплением внутриклеточного муцина в апикальной части с преимущественно базалыю расположенными ядрами.

В группе ПАК ПЖ с протоковым фенотипом у нас выделилась многочисленная подгруппа ПАК1А с положительной иммунореактивностыо МиС1 в сочетании с положительной реакцией на МиС5АС. В группе ПАК1Б (МиС1 +; МиС5АС -) уровень экспрессии МиС1 был снижен до 25%, что вероятно связано с падением дифференцировки опухолевых клеток и их неспособностью вырабатывать внутриклеточный муцин. В этой группе также отмечено низкое содержание или полное отсутствие других типов муцинов. Характерно, что высокое содержание М11С5АС отмечалось в высокодифференцированных формах ПАК. Это относится и к МиСб. Уровни данных муцинов, близких по своим свойствам, снижались по мере уменьшения дифференцировки опухоли, находясь в прямой зависимости (гЮ.76).

Как было сказано выше, МиС4 является аналогом МиС1, что объясняет его отсутствие в протоковых аденокарциномах с кишечным и желудочным фенотипами (группы ПАК2, ПАКЗ). Он не вырабатывается клетками эпителия неизмененной ПЖ, а только опухолевыми клетками аденокарцином протокового типа. В группе ПАК1А в 91,43% отмечена положительная экспрессия М1ГС4 различной интенсивности. В 48,57% реакция оценена в 4 балла. В недифференцированных раках ПЖ высокая экспрессия М1)С4 отмечена только в 3 случаях из 6 и составила не более 3 баллов. Отсутствие МиС4 в анапластическом раке, несмотря на его высокую степень злокачественности, можно также отнести к резкому падению

дифференцировки опухолевых клеток и их неспособности вырабатывать трансмембранные высокомолекулярные гликопротеины.

Выявлены прямые корреляционные связи между экспрессией MUC4, типами ПАК, дифференцировкой опухоли и наличием метастазов. В группах ПАК1А и ПАК1Б прослежена прямая зависимость между уровнем MUC1 и наличием метастазов (г=0,46), уровнем MUC4 и наличием метастазов (г=0,64). Так же по мере увеличения выработки MUC1 нарастала экспрессия MUC4 (г=0,66). Очевидно, что по мере повышения экспрессии MUC1 и MUC4 возрастает вероятность метастазирования опухоли.

Сверхэкспрессия белка MUC1, положительная реакция на MUC5AC и MUC6 в тубулярных комплексах и очагах PanIN являются подтверждением возникших нарушений в синтезе трансмембранных муцинов, регулирующих рост, адгезию и миграцию клеток. Данные изменения при ХП можно рассматривать как дополнительное свидетельство в пользу его возможной предраковой природы и обоснование необходимости более радикального хирургического лечения ХП, особенно в далеко зашедших стадиях.

Иммуногистохимические исследования с антителами к генам группы MUC позволили выделить гистологические типы ПАК ПЖ, различающиеся злокачественностью своего потенциала. В отличие от данных Luttges J. с соавт. (2001), у нас самая многочисленная группа с фенотипом MUC1+ и MUC5AC+, которая составила 70% всех исследованных опухолей. Согласно полученным результатам в патологоанатомической практике необходимо выделять ПАК ПЖ с кишечным фенотипом, то есть положительной экспрессией MUC2, так как этот гистологический тип имеет лучший прогноз при правильно выбранном на основании полученных сведений варианте лечения. Кроме того, имеется группа с экспрессией только MUC5AC -желудочного типа, которая требует дальнейшего изучения.

Обнаружено, что муциноподобный гликопротеин эпигликанин участвует в защите опухолевых клеток от действия иммунной системы (Gum

J.R., Hicks J.W., 1990). Вероятно, высокая концентрация сиаломуцинов защищает опухолевые клетки, покинувшие эпителиальный слой от лизиса клетками киллерами. Помимо этого, MUC1 также ингибирует цитотоксическуго активность эозинофилов. Это объясняет неспособность цитотоксических клеток уничтожать эпителиальные опухолевые клетки с увеличенной экспрессией MUC1. Другой способ блокировать иммунную систему основан на способности фрагментов муцинов, протеолитически освобожденных с клеточной поверхности, формировать иммупноблокирующие комплексы (Ohta Т., Sasaki М. et al., 1996). Имеются данные, что одно-, трех- и пятилетняя выживаемость пациентов в группе с высоким содержанием MUC4 (> 20% опухолевых клеток) в тканях опухоли составила 31,5%, 5,6% и 0% соответственно. У пациентов с пониженной экспрессией MUC4 (<20% опухолевых клеток) аналогичные показатели были статистически значимо выше 64,2%, 22,0% и 13,9% (Lowenfels А.В. et al., 1993). Мы также придерживаемся позиции, что трансмембранные муцины MUC1 и MUC4 являются достаточно достоверными маркерами более агрессивного фенотипа протоковых аденокарцином ПЖ (рис.5). Экспрессия MUC1 сохраняется в недифференцированных раках протокового фенотипа, когда экспрессия других типов MUC снижается.

есть нет

наличие метастазов

Рис.5. Экспрессия муцинов в зависимости от наличия метастазов ПАК

ПЖ.

Существующая прямая связь между уровнем экспрессии М11С4 и адгезивными свойствами опухолевых клеток ПАК ПЖ делает возможным использование данного онкомаркера в качестве фактора прогноза. Так как мы выявили положительную ИГХ-реакцию с антителами к М1ГС4 только в клетках опухоли, есть все основания считать дополнительное определение экспрессии данного онкомаркера информативным в сложных диагностических случаях с точки зрения дифференциальной диагностики между аденокарциномами протокового типа и хроническим панкреатитом.

Выводы

1. На основании комплексного морфологического,

иммуногистохимического, ультраструктурного исследования операционного материала поджелудочной железы больных хроническим панкреатитом и протоковой аденокарциномой, установлено, что фиброз железы является ведущим морфологическим проявлением при хроническом панкреатите, имеет стадийный характер, что проявляется различным соотношением I, III и

V типов коллагена. Хронический панкреатит является фоновым заболеванием для протоковой адснокарциномы поджелудочной железы, что подтверждается изменением молекулярных свойств протокового эпителия.

2. При тяжелых формах хронического панкреатита наблюдается последовательное развитие перидуктального, перилобулярпого и внутрилобулярного видов фиброза, сопровождающееся нарастанием экспрессии гладкомышечного актина, свидетельствующего о перманентном характере процесса, приводящего в конечном итоге, к циррозу паренхимы железы.

3. Выявленные нарушения баланса между экспрессией матриксных металлопротеиназ ММП-1, ММП-9 и их тканевых ингибиторов в сторону снижения экспрессии протсаз способствуют накоплению коллагена во внеклеточном матриксс и стимулируют процесс фиброгенеза.

4. Нарушения синтеза коллагенов клетками стромы поджелудочной железы, проявляющиеся увеличением экспрессии коллагена III на ранних стадиях хронического панкреатита, приводят в дальнейшем к продукции секреторными миофибробластами коллагенов I и V типов и формированию необратимых склеротических изменений железы.

5. Фоновыми изменениями при тяжелых формах хронического панкреатита, способными привести к развитию рака поджелудочной железы, являются панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (PanlN) и метаплазия протокового или ацинариого эпителия по типу «тубулярных комплексов», которые сопровождаются молекулярными изменениями клеток.

6. Соблюдение разработанных протоколов морфологического исследования обеспечивает получение максимально возможного представления о характере и степени изменений при хроническом панкреатите и служит основанием для радикального хирургического лечения при его тяжелых формах, что обусловлено необратимостью указанных изменений и высокой вероятностью развития на этом фоне рака.

7. Уровни СА19-9 в сыворотке крови имеют диагностическую ценность при нротоковой аденокарциноме поджелудочной железы в сравнении с уровнем РЭА, но не являются абсолютно специфичным онкомаркером на ранней стадии, особенно при низкодифференцированных и недифференцированных формах, когда способность к продукции онкобелка резко снижается. Корреляций между уровнем экспрессии СА19-9 в клетках опухоли и его сывороточным уровнем не выявлено.

8. Прямая связь между уровнем экспрессии трансмембранных муцинов и адгезивными свойствами клеток протоковой аденокарциномы поджелудочной железы делает возможным использование данных онкомаркеров в качестве фактора прогноза. Дополнительное определение экспрессии М1ЛС4 информативно в сложных случаях для дифференциальной диагностики между аденокарциномами протокового типа и хроническим панкреатитом.

9. Для более достоверной оценки радикальности операции, прогноза, выбора стратегии и тактики дальнейшего лечения больных протоковой аденокарциномой поджелудочной железы необходимо детальное морфологическое исследование, включащее определение экспрессии муцинов и гистологического варианта с кишечной дифференцировкой.

Практические рекомендации

1. Терапевтические подходы к лечению хронического панкреатита на его ранних стадиях следует искать в механизмах прерывания на молекулярно-клеточном уровне активации фибробластов и их трансформации в миофибробласты, а также в поступательном характере накопления во внеклеточном матриксе коллагенов, экспрессия I и V типов которых свидетельствует о формировании необратимых склеротических изменений железы.

2. Последовательное развитие фиброза при хроническом панкреатите, имеющее перманентный характер, делает малоперспективными известные методы консервативного лечения, особенно при 2 и 3 степени фиброза. В

такой ситуации необходимо более раннее рассмотрение показаний к хирургическому лечению.

3. При планировании хирургических вмешательств по поводу хронического панкреатита и протоковой адснокарципомы поджелудочной железы патологоанатому целесообразно совместно с хирургом на основании полученных дооперациошшх данных составлять план морфологического изучения операционного материала, как во время, так и после операции. Такой подход в большей степени обеспечивает достоверность морфологического исследования как с точки зрения верификации диагноза, так и радикальности выполненной операции.

4. При лапароскопических операциях по поводу хронического панкреатита и, особенно, опухолях поджелудочной железы и других органов билиопанкреатодуоденальной зоны методика изучения операционного материала отличается от традиционной. Отсутствие возможности интраоперационного исследования всего материала обусловливает специальные требования к хирургам по получению образцов ткани, позволяющих морфологу достоверно констатировать степень радикальности вмешательства.

5. Наличие при длительно существующем хроническом панкреатите внутриэпитслиальпой панкреатической неоплазии (РапГЫ) и метаплазии протокового или ацинарного эпителия по типу «тубулярных комплексов», которые развиваются вследствие изменений молекулярных характеристик клеток, способно привести к развитию рака поджелудочной железы. Это обстоятельство является одним из главных в определении степени радикальности хирургического лечения при тяжелых формах хронического панкреатита.

6. Последовательное подробное морфологическое изучение операционного материала при протоковой адепокарцшюме поджелудочной железы необходимо для детальной верификации диагноза современными

методами, позволяющими более точно определить прогноз и тактику дальнейшего специального лечения. В частности, исследование экспрессии муцинов дает возможность выделить из общей группы аденокарциномы с кишечной дифференцировкой,' имеющей прогноз, отличный от других видов протоковой аденокарциномы.

7. Показатели уровня СА19-9 в плазме обладают высокой чувствительностью при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы, но не являются абсолютно специфичным онкомаркером, особенно при низко-и недифференцированных формах.

8. Прямая связь между уровнем экспрессии трансмембранных муцинов и гематогенными метастазами протоковой аденокарциномы поджелудочной железы делает возможным использование данных онкомаркеров в качестве фактора прогноза. Есть основания считать дополнительное определение экспрессии MUC4 информативным в сложных случаях для дифференциальной диагностики между аденокарциномами протокового типа и хроническим панкреатитом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щеголев А.И., Паклина О.В., Тинькова И.О. Стандартизация патоморфологического исследования операционного материала при опухолях и опухолеподобных процессах поджелудочной железы //Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы. - Магнитогорск.- 2004.- С.142-143.

2. Паклина О.В., Щеголев А.И., Скуба Н.Д., Тинькова И.О., Богаутдинова Г.Р. Оптимальные иммуноморфологические панели антител для дифференциальной диагностики опухолей поджелудочной железы //Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы. - Магнитогорск.- 2004.-С.225-226.

3. Тинькова И.О., Щеголев А.И., Паклина О.В., Кармазановский Г.Г. Билиарная цистаденома. //Архив патологии,- 2004,- №3-С.45-6.

4. Галил-Оглы Г.А., Паклина О.В., Сергеев Ю.В., Козловский О.М. Рак из . клеток Меркеля //Архив патологии.- 2004.- №3- С.50-3.

5. Щеголев А.И., Тинькова И.О., Мишнев О.Д., Втюрин Б.В., Паклина О.В. Нодулярная гиперплазия печени. //Архив патологии.-2004,- №3-С.42-4.

6. Паклина О.В., Щеголев А.И., Галил-Оглы Г.А., Скуба Н.Д, Классификация

44

опухолей экзокринной части поджелудочной железы. //Архив патологии.-

2005, том 67, №3, стр.45-51.

7. Паклина О.В., Щеголев А.И., Тинькова И.О., Кравченко Э.В., Богаутдинова Г.Р. Иммунологические панели антител для дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных процессов поджелудочной железы» //«Актуальные вопросы абдоминальной хирургии»- Ташкент. -2004.-С.100.

8. Щеголев А.И., Паклина О.В., Галил-Оглы Г.А., Демидова В.С, Богаутдинова Г.Р., Никитин П.Н. Диагностическая ценность СА19-9 при заболеваниях поджелудочной железы //Мат. конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» -2005-С. 196-197.

9. Паклина О.В., Щеголев А.И., Богаутдинова Г.Р. Роль трансформирующего фактора роста ßl в формировании склероза поджелудочной железы при хроническом панкреатите //Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы. Санкт-Петербург,- 2005.- С.107-8.

10. Щеголев А.И., Скуба Н.Д., Паклина О.В., Тинькова И.О., Вишневский В.А. Гепатобластома у врозлых //Архив патологии- 2005- №3.-С.45-2.

П.Паклина О.В., Галил-Оглы Г.А., Цвиркун В.В. Морфологические изменения и механизм фиброза при хроническом панкреатите //Научные достижения в практическую работу.- Сб.работ КБ№119 ФМБА РФ-2005.-№12-С.129-134.

12.Галил-Оглы ГЛ., Паклина О.В., Цвиркун В.В. Внутрипротоковая интраэпителиальная неоплазия и протоковый рак поджелудочной железы. //Архив патологии.- 2005. -№6 -С.31-34.

13.Щеголев А.И., Паклина О.В., Галил-Оглы Г.А. Опухоли поджелудочной железы // Приложение к журналу «Архив патологии» - 2006.- 48 с.

14.Щеголев А.И., Паклина О.В. Стандартизация морфологического исследования опухолей поджелудочной железы. //Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология.- Челябинск.-

2006.

15.Paklina О., Bogautdinova G., Tsvircun V. Quantitative analysis of collagen subtypes I, II, III and V in chronic pancreatitis. //HPB V.8-Suppl.2-2006-P.205

16.Паклина O.B., Сетдикова Г.Р., Дралов B.H, Никитин П.Н. Исследование генов MUC при хроническом панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы //Мат. X Российского Онкологического конгресса-2006.-С.211.

17.Щеголев А.И., Паклина О.В. Стандартизация морфологического исследования опухолей поджелудочной железы. //Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология- Челябинск-2006.

18.Щеголсв А.И., Дубова Е.А., Паклина О.В., Тинькова И.О. Первичный плоскоклеточный рак печени. //Архив патологии.- 2006 - №3.-С. 28-30.

19.Buricv I., Tsvircun V., Guzeeva V., Paklina O., Setdikova G. Surgical treatment of chronic pancreatitis. //HPB V.9-Suppl.2-2007.

20. Буриев И.М., Гузеева Е.Б., Мелихова M.B., Паклина О.В., Сетдикова Г.Р., Цвиркун В.В. Хирургическое лечение проксимального хронического панкреатита. //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2007,- №3-С.91.

21. Паклина О.В., Сетдикова Г.Р., Цвиркун В.В. Изучение активности матриксных металлопротеиназ при хроническом панкреатите //Вестник хирургической гастроэнтерологии- 2007- №3-С.97.

22. Паклина О.В., Сетдикова Г.Р., Никитин П.Н. Морфологические признаки ранних неопласгических процессов поджелудочной железы. //Мат. XI Российского Онкологического конгресса. С 204.

23.Паклина О.В., Цвиркун В.В., Сетдикова Г.Р. Некоторые аспекты морфологии хронического панкреатита. //Анналы хирургической гепатологии.- 2007,- том12,- С.101.

24. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Агапов В.К., Израилов P.E., Багдатьева М.Г., Паклина О.В., Кулезнева Ю.В., Садовников C.B. Первый опыт лапароскопических панкреатодуоденальных резекций. //Анналы хирургической гепатологии.- 2007.- том12 -С.119.

25. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Агапов В.К., Израилов P.E., Багдатьева М.Г., Паклина О.В., Кулезнева Ю.В. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция. //Анналы хирургической гепатологии.- 2007,- №4- С.26-31.

26.Мелихова М.В., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Паклина О.В., Цвиркун В.В. Возможности спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением в дифференциальной диагностике неорганных забрюшинных образований. //Медицинская визуализация 2007 -№3- с. 4357.

27.Паклина О.В., Сетдикова Г.Р. Иммуногистохимическое исследование муцинов при хроническом панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. //Архив патологии,- 2008.- №4- С.13-7.

28.Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Агапов В.К., Израилов P.E., Дзугкосва Ф.А., Багдатьева М.Г., Паклина О.В., Кулезнева Ю.В. Лапароскопические панкреатодуоденальные резекции. //Анналы хирургической гепатологии.-2008.-№3- С.78.

29.Бурисв И.М, Гузеева Е.Б., Мелихова М.В., Паклина О.В., Цвиркун В.В. Выбор хирургического лечения «проксимального» хронического панкреатита. //Анналы хирургической гепатологии,- 2008.-№3-С.154.

30.Паклина О.В., Сетдикова -Г.Р.Характеристика фиброза при хроническом панкреатите. //Архив пата,4огии^--?009.- №3- С.7-12.

Соискатель О-В- Паклина

Подписано в печать:

17.09.2009

Заказ № 2517 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

 
 

Оглавление диссертации Паклина, Оксана Владимировна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Патологическая анатомия хронического панкреатита, гиперпластических процессов и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, (обзор литературы).

Строение поджелудочной железы.

Эпидемиология хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Современные классификации хронического панкреатита.

Механизм развития фиброза поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Предраковые процессы в поджелудочной эюелезе при хроническом панкреатите.

Молекулярно-бгюлогическая характеристика рака поджелудочной железы.

Роль генов MUC в канцерогенезе поджелудочной железы.

Обоснование хирургического лечения хронического панкреатита.

 
 

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Паклина, Оксана Владимировна, автореферат

Актуальность работы.

Хронический панкреатит (ХП) по масштабам распространенности и роста заболеваемости, потерям трудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта доля ХП составляет от 5 до 9 % (Гребе-нев A. JI. Хронические панкреатиты // 1996, Циммерман Я. С. 1992,Маев И.В. и соавт., 2005). Наиболее важными вопросами в современной панкреатологии являются выбор тактики лечения при хроническом панкреатите (ХП), а также, во многом связанные с этим, проблемы ранней и дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы (ПЖ).

Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35—50 лет). В развитых странах ХП заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30 % увеличилась доля женщин (Калинин А. В., 1999); первичная инвалидизация больных достигает 15% (Jaakkola М., Gut, 1993).

В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП: распространенность у взрослых составляет 27,4—50 случаев на 100 тыс. населения (Лопаткина Т. N., 1997; Buckler М. W., Uhl W., 1996). По данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения Москвы, заболеваемость ХП за период с 1998 по 2005г выросла в 1,5 раза. Значения показателей заболеваемости постоянно растут и за счет улучшения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания.

Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% — через 20 лет (Ивашкин В. Т.

1996, Кокуева О. В., 1999; Хазанов А. И., 1996; Malcynski J. Т., Iwanov I. С, 6

Arch. Surg., 1996), причем 20% больных погибают от осложнений ХП. Частота ХП по данным аутопсий варьирует от 0,01 до 5,4 %, составляя в среднем 0,3— 0,4% ( Лопаткина Т. N.,1997; J. J. Misiewicz, R. Е. Pounder, 1994; Lan-kish P. G., Loehr-Happe A., 1993).

В морфогенезе ХП важнейшая роль принадлежит фиброзу поджелудочной железы. В конечном счете, он ведет к потере дольчатого строения органа, резкой деформации крупных протоков, поражению эндокринного аппарата и значительным изменениям архитектоники всего органа. В функциональном плане, в конечной стадии изменения приводят к экзокринной и эндокринной недостаточности (диабет). Точные механизмы, инициирующие и поддерживающие развитие фиброза в поджелудочной железе малопонятны. Некоторые склонны рассматривать их в аналогии со ступенчатым процессом, наблюдаемым при фиброзе печени (Bedossa Р, Paradis V.,2003).

Основные процессы, приводящие к фиброзу поджелудочной железы, сходны, вне зависимости от этиологии ХП, но типы фиброза отличаются друг от друга. Выделяют три основных типа фиброза при ХП — перилобулярный, перидуктальный и интралобулярный (Ammann R.W., Heitz P.U., Kloppel G.,1996; Kloppel G., Maillet В., 1992; Suda K., Takase M., 2000). В настоящее время остаются неясными механизмы, которые могут привести к формированию определенных типов фиброза ПЖ при ХП.

Внимание исследователей к ХП объясняется также тем, что он является предрасполагающим состоянием для развития рака ПЖ. Двадцатилетний анамнез у больных ХП повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз (Buchler М. W., Maltertheiner Р. 1999; LohrJ., 1998). Анализ статистических данных в США выявил, что параллельно с ростом заболеваемости ХП отмечено увеличение смертности от рака ПЖ в 3 раза (Jemal A., Thomas А., 2002).

Фоновыми процессами для развития ПАК считаются гиперпластические повреждения в системе протоков железы, описанные как панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (PanIN) (Hruban R.H., Iacobuzio

Donahue С., 2001). Но имеющаяся классификация PanIN уже сейчас нуждает7 ся в уточнении (Hruban R.H., Adsay N.V., 2001). К сожалению, многочисленные молекулярные исследования моделей опухолевого роста рака поджелудочной железы на сегодняшний день не дали достоверной информации об обстоятельствах и времени, при которых PanIN может перейти в инвазивный рак, и являются ли только эти повреждения предраковыми изменениями эпителия протоков. Актуальной является проблема изучения фенотипа ПАК и ее гистологических вариантов. В отечественной литературе данному вопросу посвящено мало работ, хотя существуют убедительные данные о различиях в фенотипе внутри группы ПАК, влияющих на прогноз заболевания. Мы надеемся, что более детальное исследование морфологии ХП и ПАК поджелудочной железы, поможет прояснить патологические изменения при ХП, связывающие эти два заболевания.

Известно, что терапевтическое лечение ХП, если и дает эффект, то в виде кратковременной ремиссии. Очевидно, что это обусловлено степенью и необратимостью морфологических изменений в ПЖ. В связи с этим, хирургическое лечение ХП в последние три десятилетия прошлого века развивалось очень быстро. Однако, использование различных вариантов дренирующих операций при ХП не принесло ожидаемого удовлетворения. Тяжелые осложнения при рецидивах заболевания и, связываемое с наличием ХП, развитие рака ПЖ, привело хирургов к более агрессивной тактике. Выполнение обширных резекций, вплоть до тотальной дуоденопанкреатэктомии, рекомендовалось как наиболее радикальный вариант лечения ХП. Именно в этот период у ряда специалистов сложилось мнение, что такого рода вмешательства при «доброкачественном заболевании» недостаточно обоснованны. Консолидируясь с гастроэнтерологами-терапевтами, некоторые хирурги не используют в клинической практике, появившиеся в последние годы орга-носберегающие, но достаточно радикальные, технологии резекций ПЖ (Бу-риев И.М. и соавт., 2000; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995, 2003; Гальперин Э.И., 2004). В результате, в отличие от зарубежного опыта, хирургампанкреатологам приходится иметь дело с очень далеко зашедшими процес8 сами, когда выполне'ние: такого рода вмешательств! тёхнически сложно» или невозможно. Отсюда и далекие от удовлетворительных результаты лечения;

Вот почему работы, в которых приводятся современные объективные данные, позволяющие не только более глубоко проникнуть в суть изучаемого явления; но также обосновать верную тактику лечения больных ХП и ПАК ПЖ, являются чрезвычайно актуальными, как с научной, так и практической точки зрения. Именно это является целью настоящей диссертации;

Цель исследования - изучить морфогенез хронического панкреатита и его влияние на развитие протоковой аденокарциномы поджелудочной^железы для обоснования выбора тактики лечения.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать методику и описать объем морфологического исследования операционного материала, больных хроническим панкреатитом и протоковой аденокарциномой поджелудочной железы.

2. Провести сравнительный анализ морфологических и молекуляр-но-биологических изменений^ поджелудочной, железы в норме при; хроническом панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы.

3. Исследовать: виды и степень выраженности стромально-эпителиальных межклеточных взаимодействий в развитии фиброза паренхимы поджелудочной железы, и определить их значение.

4. Охарактеризовать типы коллагена стромы поджелудочной железы и описать их распределение в норме и при хроническом панкреатите.

5. Выявить характерные гистологические изменения-при хроническом панкреатите, указывающие на вероятность неопластической трансформации.

6. Сравнить диагностическую значимость карбогидратного (СА19-9) и раковоэмбрионального (РЭА) онкомаркеров, определяемых в крови больных и ткани протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

7. Изучить иммуногистохимические особенности гистологических вариантов протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

8. Определить значение генов муцинов (MUC) для выявления трансформации хронического панкреатита в протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Научная новизна.

Данные, представленные в настоящей работе, представлены впервые, и они подтверждают целесообразность выделения фиброза поджелудочной железы при хроническом панкреатите как самостоятельного заболевания, имеющего стадийное развитие, в патогенезе которого ключевую роль играют фибропластические процессы.

Прогрессирование фиброза при хроническом панкреатите обусловлено снижением экспрессии матриксных протеаз и сопровождается основными изменениями типов коллагена внеклеточного матрикса и их соотношения.

Установлена взаимосвязь повреждений паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите с развитием протоковой аденокарциномы вследствие изменений пролиферации, апоптоза и экспрессии генов MUC в гиперплазированном и метаплазированном протоковом эпителии.

Выявлено отсутствие корреляции между значениями плазматических уровней СА19-9 и РЭА с уровнем экспрессии данных онкомаркеров в клетках протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

Выделены гистологические варианты протоковой аденокарциномы поджелудочной железы на основании изучения группы генов MUC и показана прямая зависимость между повышением экспрессии клетками протоковой аденокарциномы поджелудочной железы желатиназы-9, MUC4 и стадией опухоли.

Впервые предложен последовательный протокол патолого-анатомического исследования операционного материала при хирургических вмешательствах, в том числе лапароскопических, по поводу хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

Практическая значимость работы.

В результате клинико-морфологического и иммуногистохимического исследования установлено, что ключевую роль в развитии хронического панкреатита играют фибропластические процессы. Поэтому как терапевтическое, так и хирургическое лечение тяжелых форм хронического панкреатита должно быть направлено против фиброза железы как ведущего морфологического проявления хронического панкреатита.

Активная тактика лечения хронического панкреатита является реальной профилактикой развития протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, развивающейся на его фоне.

Одновременное определение СА19-9 и РЭА в сыворотке крови при опухолях поджелудочной железы обладает высокой диагностической ценностью, особенно при протоковых формах рака поджелудочной железы, но это не специфично для недифференцированных форм опухолей, что является основанием для поиска новых онкомаркеров рака поджелудочной железы.

Выделение гистологических подтипов ПАК ПЖ и определение экспрессии трансмембранных муцинов в клетках опухоли делает возможным использование данных онкомаркеров в диагностике, а также в качестве фактора прогноза заболевания.

Разработанные протоколы получения и детального морфологического исследования операционного материала могут быть использованы в практической деятельности патологоанатомов и хирургов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Фиброз при хроническом панкреатите является ведущим морфологическим проявлением заболевания, имеет стадийный и перманентный характер вследствие активации фибробластов, трансформации контрактильных мио-фибробластов в секреторные миофибробласты, нарушений стромально-эпителиальных клеточных взаимодействий.

2. Наличие панкреатической внутриэпителиальной неоплазии и метаплазии протокового или ацинарного эпителия по типу «тубулярных комплексов» являются факторами, способствующими неопластической трансформацией в протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

3. Для определения лечебной тактики и прогноза протоковой аденокар-циномы поджелудочной железы следует выделять её гистологические подтипы с различной экспрессией генов MUC и биологическим потенциалом прогрессии.

4. По морфологическим данным тяжелые формы хронического панкреатита характеризуются необратимым фиброзом и высокой вероятностью развития на их фоне рака, что является основанием для выбора более радикальных видов хирургического лечения.

Внедрение результатов в практику

Полученные в работе данные по морфологической диагностике хронического панкреатита и выделенных вариантов протоковой аденокарциномы поджелудочной железы используются в практической работе ФГУЗ КБ №119 Федерального медико-биологического агентства России, ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы и кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ.

Результаты исследования изложены в методических рекомендациях по заболеваниям поджелудочной железы для патологоанатомов, онкологов, студентов медицинских высших учебных заведений и используется в курсе лекций для студентов Московского факультета ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Апробация материалов диссертации.

Основные материалы диссертации были представлены на заседании

Московского научного общества патологоанатомов (Москва, 2003); Москов

12 ского хирургического общества (Москва, 2004, 2008); учёном совете КБ№119 ФМБА (Москва, 2007); XIV и XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008); Всероссийской конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы" (Сочи, 2007); I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008); XI и XII Съездах общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007, 2008); заседании кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ (Москва, 2008); конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения» (Москва, 2008), на совместном заседании кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ и кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО; межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (май,2009).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы"

выводы f

1. На основании комплексного морфологического, иммуно-морфологического, ультраструктурного исследования операционного материала поджелудочной железы больных хроническим панкреатитом и протоковой аденокарциномой, установлено, что фиброз железы является ведущим морфологическим проявлением при хроническом панкреатите, имеет стадийный характер, что проявляется различным соотношением I, III и V типов коллагена. Хронический панкреатит является фоновым заболеванием для протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, что подтверждается изменением молекулярных свойств протокового эпителия.

2. При тяжелых формах хронического панкреатита наблюдается последовательное развитие перидуктального, перилобулярного и внутрилобулярного вцдов фиброза, сопровождающееся нарастанием экспрессии гладкомышечного актина, свидетельствующего о перманентном характере процесса, приводящего в конечном итоге, к циррозу паренхимы железы.

3. Выявленные нарушения баланса между экспрессией матриксных ме-таллопротеиназ ММП-1, ММП-9 и их тканевых ингибиторов в сторону снижения экспрессии протеаз способствуют накоплению коллагена во внеклеточном матриксе и стимулируют процесс фиброгенеза.

4. Нарушения синтеза коллагенов клетками стромы поджелудочной железы, проявляющиеся увеличением экспрессии коллагена 1П на ранних стадиях хронического панкреатита, приводят в дальнейшем к продукции секреторными миофибробластами коллагенов I и V типов и формированию необратимых склеротических изменений железы.

5. Фоновыми изменениями при тяжелых формах хронического панкреатита, способными привести к развитию рака поджелудочной железы, являются панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (PanIN) и метаплазия протокового или ацинарного эпителия по типу «тубулярных комплексов», которые сопровождаются молекулярными изменениями клеток.

6. Соблюдение разработанных протоколов морфологического исследования обеспечивает получение максимально возможного представления о характере и степени изменений при хроническом панкреатите и служит основанием для радикального хирургического лечения при его тяжелых формах, что обусловлено необратимостью указанных изменений и высокой вероятностью развития на этом фоне рака.

7. Уровни СА19-9 в сыворотке крови имеют диагностическую ценность при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы в сравнении с уровнем РЭА, но не являются абсолютно специфичным онкомаркером на ранней стадии, особенно при низко- и недифференцированных формах, когда способность к продукции онкобелка резко снижается. Корреляций между уровнем экспрессии СА19-9 в* клетках опухоли и его сывороточным уровнем не выявлено.

8. Прямая связь между уровнем экспрессии трансмембранных муцинов и адгезивными свойствами клеток протоковой аденокарциномы поджелудочной железы делает возможным использование данных онкомаркеров в качестве фактора прогноза. Есть основания считать дополнительное определение экспрессии MUC4 информативным в сложных случаях для дифференциальной диагностики между аденокарциномами протокового типа и хроническим панкреатитом.

9. Для более достоверной оценки радикальности операции, прогноза, выбора стратегии и тактики дальнейшего лечения больных протоковой адено-карциномой поджелудочной железы необходимо детальное морфологическое исследование, включащее определение экспрессии муцинов и гистологического варианта с кишечной дифференцировкой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапевтические подходы к лечению хронического панкреатита на его ранних стадиях следует искать в механизмах прерывания на молекулярно-клеточном уровне активации фибробластов и их трансформации в миофибробласты, а также в поступательном характере накопления во внеклеточном матриксе коллагенов, экспрессия I и V типов которых свидетельствует о формировании необратимых склеротических изменений железы.

2. Последовательное развитие фиброза при хроническом панкреатите, имеющее перманентный характер, делает малоперспективными известные методы консервативного лечения, особенно при 2 и 3 степени фиброза. В такой ситуации необходимо более раннее рассмотрение показаний к хирургическому лечению.

3. При планировании хирургических вмешательств по поводу хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы патологоанатому целесообразно совместно с хирургом на основании полученных дооперационных данных составлять план морфологического изучения операционного материала, как во время, так и после операции. Такой подход в большей степени обеспечивает достоверность морфологического исследования как с точки зрения верификации диагноза, так и радикальности выполненной операции.

4. При лапароскопических операциях по поводу хронического панкреатита и, особенно, опухолях поджелудочной железы и других органов билио-панкреатодуоденальной зоны методика изучения операционного материала отличается от традиционной. Отсутствие возможности интраоперационного исследования всего материала обусловливает специальные требования к хирургам по получению образцов ткани, позволяющих морфологу достоверно констатировать степень радикальности вмешательства.

5. Наличие при длительно существующем хроническом панкреатите внутриэпигелиальной панкреатической неоплазии (PanIN) и метаплазии про-токового или ацинарного эпителия по типу «тубулярных комплексов», которые развиваются вследствие изменений молекулярных характеристик клеток, способно привести к развитию рака поджелудочной железы. Это обстоятельство является одним из главных в определении степени радикальности хирургического лечения при тяжелых формах хронического панкреатита.

6. Последовательное подробное морфологическое изучение операционного материала при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы необходимо для детальной верификации диагноза современными методами, позволяющими более точно определить прогноз и тактику дальнейшего специального лечения. В частности, исследование экспрессии муцинов дает возможность выделить из общей группы аденокарциномы с кишечной диффе-ренцировкой, имеющей прогноз, отличный от других видов протоковой аденокарциномы.

7. Показатели уровня СА19-9 в плазме обладают высокой чувствительностью при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы, но не являются абсолютно специфичным онкомаркером, особенно при низко- и недифференцированных формах.

8. Прямая связь между уровнем экспрессии трансмембранных муцинов и гематогенными метастазами протоковой аденокарциномы поджелудочной железы делает возможным использование данных онкомаркеров в качестве фактора прогноза. Есть основания считать дополнительное определение экспрессии MUC4 информативным в сложных случаях для дифференциальной диагностики между аденокарциномами протокового типа и хроническим панкреатитом.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Паклина, Оксана Владимировна

1. Альмяшев А.З., Ганцев Ш.Х., Кулаев М.Т., и др., Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика и лечение. / Актуал. проблемы клинической онкологии» Саранск: Тип. «Крас, окт.» - 2004. - С. 104.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции. // Современная онкология. 2001. - Т.З. - № 4.

3. Афанасьев Ю.И. /Гистология, цитология и эмбриология // Москва, «Медицина» 2001.

4. Богер М.М. Панкреатиты. Новосибирск: Наука - 1984. - С.216.

5. Буеверов А. О. Медиаторы воспаления и поражение поджелудочной железы // Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. 1999. -№4. - С. 15-18.

6. Буриев И.М., Цвиркун В.В., Глабай В.П., и др. Классификация хронического панкреатита. // Анналы хир. гепатол. 2005. - Т. 10. - №3. -С.67-79.

7. Буриев И.М., Данилов М.В, Цвиркун В.В. и др. международной конференции хирургов, посвященной 80-летию проф. В.В. Виноградова. Хирургия органов гепатобилиарной зоны 2000. - С.79-80.

8. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Осложнения и исходы хронического панкреатита. // Тер. архив. 1999. - №2. - С.54-57.

9. Винокурова Л.В., Живаева Н.С., Царегородцева Т.М. и др. Цитокиновый статус при хроническом панкреатите алкогольной и билиарной этиологии. // Тер. Архив 2006. - Т.78. - №2. - С.57 - 60.

10. Ю.Волошенко К.В. Региональные особенности болезней поджелудочной железы: опыт социологического анализа (на материале Астраханской области). Автореферат на соиск. учен. степ. д. мед. н Астрахань. 2003. -С. 172.

11. П.Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы у больных хроническим- панкреатитом. // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - №2. - С. 215.

12. Гребенев A.JI. Хронические панкреатиты // Руководство по гастроэнтерологии. Под. ред. Ф.И. Комарова, A.JI. Гребенева. М. -1996. -Т.З.-С. 81-112.

13. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и.лечение болезней органов пищеварения. М. - 1996.

14. Губергриц Н. Б., Ходаковский А. В., Линевский Ю. В. Иммуногенетические аспекты патогенеза, прогноза, и лечения основных форм хронического панкреатита. Клин. мед. 1996. - №7 - С. 26-28.

15. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. — Донецк: ООО «Лебедь». 2000. - С.416.

16. Гуревич Л.Е. Иммунологическое исследование фенотипа и инвазивного потенциала» опухолей поджелудочной железы. Автореферат на соиск. учен, степ> д. биол. н. М. - 2003.- - С.218.

17. Давыдов М.И:, Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований (заболеваемость, смертность, тенденции, социально-экономический ущерб, продолжительность жизни) в России в 2001 г. М.: Медицинское информационное агентство — 2003. С. 100.

18. Давыдов М.И., Аксель Е.М. статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. М. 2005. - С.268.

19. Данилов М.В. Ближайшие перспективы развития хирургии поджелудочной железы в России. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - № 2. - С. 122-126.

20. Данилов М.В. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите. // Рос. журнал гастроэнтерол гепатол., колопроктол. 2000. - Т. X. - №2— С.75-80.

21. Данилов М.В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. -М. — 1995. С.512.

22. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М: Медицина — 2003. — С.423.

23. Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. и др. Современные проблемы хирургии панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. // 1996. — Т. 1. -С. 67-71.

24. ДиМанго Ю.П. Осложнения хронического панкреатита. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроьсгол 1998. - Т. VIII. - №5- С. 90 - 92.

25. Жуков Н. А., Жукова Е. Н., Трухан Д. И. Хронический панкреатит: пути диагностики и лечения. Топ-медицина1996 №3. - С.16-19.

26. Жуков Г. С. Течение хронического осложненного панкреатита после прямых оперативных вмешательств на поджелудочной железе. Автореферат на соиск. учен. степ. канд. мед Краснодар. 2004. - С. 181.

27. Жуков Н.А., Ахмедов В.А., Ширинская Н.В. и др. Хроническьсий панкреатит и факторы, определяющие его развитие. // Тер. Архив. 2003Т. 75. -№2.-С.73- 77.

28. Жукова Е.Н. Роль депрессии биоантиоксидантов и дефицита ингибитора протеаз al- антитрипсина в механизме активации свободнорадикального окисления и протеолиза при хроническом панкреатите. // Тер. Архив -2000. Т.72. - №2. - С.29 -31.

29. Ивашкин В. Т. Лечение хронического панкреатита // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.— 1996.— № 4.— С. 10—18.

30. Калинин А. В. Хронический панкреатит: этиология, классификация, кли1У2пика, диагностика, лечение и профилактика: Метод, рекоменд.—М. -1999.— С.45.

31. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. /Клиническая анатомия/ Москва. -2003 г

32. Кокуева О. В. Лечение хронического панкреатита // Клин.мед.—1999.—№ 8,— С.41-46.

33. Козлов И.А. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение. Автореф. Автореферат на соиск. учен. степ, доктор, мед; наук. М. 2005. -С.46.

34. Козлов И.А., Кубышкин В.А. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. // Хирургия. 2004. - № 11. - С. 64 — 69.

35. Козлов И. А., Кубышкин В.А., Яшина Н.И. и др. Аспекты хирургической техники при изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии, 2005. Т. 10. — № 2. - С.163а-163.

36. Козлов И. А., Кубышкин В.А., Шевченко Т.В. и др. Изолированная резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии 2005. - Т. 10. - № 3. - С.80-88.

37. Козлов И. А., Корняк Б.С., Скуба Н.Д. и др. Хирургическое лечение хронического панкреатита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

38. Коханенко Н.Ю., Амосов В.И., Игнатов A.M. и др. Результаты лучевого, комбинированного и комплексного лечения рака поджелудочной железы. //Вопросы онкологии. 2001. - Т. 47. - №3. - С. 343 - 347.

39. Коханенко Н.Ю., Гершанович М.Л., Игнатов A.M. и др. Опыт химиотерапии распространенного рака поджелудочной железы. // Вопросы онкологии . 2000. - Т. 46. - №5. - С. 607 - 611.

40. Кочатков А.В. Послеоперационное стадирование и факторы прогноза при раке поджелудочной железы. Автореферат на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. М. 2005. - С. 164.

41. Кочатков А.В., Кубышкин В.А., Збровская И.Б. Молекулярно-генетические факторы прогноза при раке поджелудочной железы. // Хирургия. 2003. - № 4. - С.61-66.

42. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Буриев И.М. и др. Важнейшие осложнения панкреатодуоденальных резекций. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З. - № 3.

43. Кубышкин В.А., В.А. Вишневский. Рак поджелудочной железы. М.: ИД Медпрактика-М-2003. - С.386.

44. Кубышкин В.А., Кочатков А.В., Щеголев А.И., и др. Клиническое значение плоидности ДНК опухолевых клеток при раке поджелудочной железы. // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004», Тез. Докл. -М. 2004. - С. 98.

45. Кубышкин В.А., Щеголев А.И., Балукова О.В. и др. Отдаленные результаты лечения протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы: факторы, влияющие на прогноз течения заболевания. // Анналы хир. гепатологии. 2004. - №1. - С. 129-135.

46. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. — М.: Медицина 1985. - С.368.

47. Левкин Е.И. Топографоанатомическое обоснование и клинический опыт резекции головки поджелудочной железы при хроническом «головчатом» панкреатите. Автореферат на соиск. учен. степ. канд. мед. наук М. — 2004.-С.26.

48. Линевский Ю. В:, Губергриц Н. Б., Губергриц Е. А. Иммунологические механизмы в развитии хронического панкреатита: Обзор. Сов. мед. — 1991.- №10. С.33—36.

49. Логинов А. С, Царегородцева Т. М., Зотина М. М. Иммунная система и болезни органов пищеварения. М.: Медицина 1986.

50. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит // Новый мед. журн.—1997.—№ 2.— С.7-11.

51. Маев И.В., Казюлин А.Н., Дич-ва Д.Т. и др.* Хронический панкреатит: Учебное пособие. М: ВУНМЦ МЗ РФ - 2003. - С. 86.

52. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы цепь • последовательных событий или самостоятельное заболевание? // Клиническая медицина — 2005. - №.2. -С.12-15.

53. Малярчук В.И., Иванов В.А., Климов А.Е. и др., Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита. // Анналы хир. гепатол. Т. 10. -№2.

54. Милонов О.Б., Соколов В.И. Хронический панкреатит. М. - 1976. — С. 183.

55. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит. // Тер. Архив 2001. - Т. 73. -№1. -С.29 -31.

56. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium medicum. — 2002. №.1 - С.23-26.

57. Нестеренко Ю.А. Актуальные вопросы хирургии хронического панкреатита // Рос. мед. журнал. 1995. -№ 1. -С. 4-8.

58. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит: Монография. М. - 2000. - С. 182.

59. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Джалалов Ю.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения первичного хронического панкреатита//Хирургии 1988. - № 9. - С.79-83.

60. Нестеренко Ю.А., Гольдберг А.П., Шаповальяпц С.Г. Хирургическое лечение хронического панкреатита. //Хирургия. 1978. - № 10.-С.: 29-34.

61. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Глабай В. П. и др. Исследование чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом // Сов. медицина. 1985. - №8. - С.41-45.

62. Осадчук-М. А., Кашкина Е.И. Динамика формирования этиологических форм хронического панкреатита. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. -Т.Х. - №5- С.39-42.

63. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Михайлов М.М. и др. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция. // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Тез. докл. Российско-Германского симпозиума. -М.-2000.-С.111-112.

64. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Абгарян М.Г. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных экзокринным раком головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны. // Практическая онкология 2004 - Т.5 - №2 - С.94-107.

65. Постолов П.М., Кукса М.П. Панкреатодуоденальная резекция. Ташкент: Медицина - 1976. - С. 143.

66. Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. -Питер. -2005.-С.416.

67. Рогаль M.JI., Жуков Г.С., Компенсаторные процессы в поджелудочной железе при хроническом панкреатите с обструктивным компонентом. / Физиология пищеварения: Тез. Докл. Всероссийской научной конференции. 2002. - С. 209.

68. Рогаль М.Л., Чахов Э.М., Жуков Г.С. и др. Клинико-морфологическая характеристика осложненного хронического панкреатита. // Тез. Докл. Международного конгресса хирургов. — 2002. Т. 1. - С. 183-184.

69. Римарчук Г.В. и соавт., 2003

70. Саввина Т.В., Скуба Н.Д. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. / Под. Ред. Н.А. Краевского и др. М. - 1993. - Т.2. - С. 114 -136.

71. Садоков В.М. Клиническое течение алкогольного панкреатита. // Тер. Архив 2003- Т. 75. - №2. - С.45 - 48.

72. Саркисов Д.С., Саввина Т.В. Хирургия поджелудочной железы. / Под ред. М.Д. Данилова, В.Д. Федорова. -М. 1995.

73. СкуяН.А. Заболевания поджелудочной железы. -М. 1986.

74. Тарасенко С.В., Соколова С.Н., Копейкин А.А. Тактика и хирургическое лечение при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны // Хирургия 2005. - №3. - С.30-36.

75. Трухан Д. И. Клинико-иммунологические варианты течения хронического панкреатита. // Тер. архив. 2001. - №2. - С.20 - 24.

76. Фаизова Л.П. Экспрессия провоспалительных, регулирующих и ростовых цитокинов у больных хроническим панкреатитом. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол,, колопроктол. 2005. - Т. XV. - №3- С.66 - 69.

77. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. -М.: Медицина 1999. - С.56-104.

78. Шабунин А.В., Бедин В.В., Тавобилов М.М.и др.,Пути улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции у больных с опухолями периампулярной зоны. Анн. хирург, гепатол. — 2006. №.4. — С.69-73

79. Шалимов А.А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - T.l. - С.62 - 66.

80. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. и др. Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь: Таврида, 1997. — С. 553.

81. Шалимов А. А., Копчак В. М., Тодуров И. М. и др. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита// Междунар. мед. журн.- 1998.- 4.- N 3.- С. 65-68.

82. Хазанов А. И., Джанашия Е. А., Некрасова Н. Н. Причины смерти и смертность при заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и европейских странах//Российский журнал гастр., гепат., колопр.-1996.-Ш.-С.14-19.

83. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Агапов В.К., Израилов Р.Е., Багдатьева М.Г., Паклина О.В., Кулезнева Ю.В., Садовников С.В. Первый опыт лапароскопических панкреатодуоденальных резекций; Анналы хирургической гепа-тологии, 2007г., том12 стр.119

84. Циммерман Я. С. Очерки клинической гастроэнтерологии.— Пермь: Изд-во Пермского ун-та,— 1992.— С.336.

85. Aalberse R.C., Van Milligen F., Tan K.Y. et al./ Allergen-specific IgG4 in atopic disease. /Allergy. 1993. - Vol.48. - P.559-69

86. Allen A, Hutton DA, Pearson JP. / The MUC2 gene product: a human intestinal mucin. / JBiochem. Cell Biol.- 1998.-Vol.30.-P.797-801.

87. Almeida R, Silva E, Santos-Silva F, et al. // Expression of intestine-specific transcription factors, CDX1 and CDX2, in intestinal metaplasia and gastric carcinomas. J Pathol. 2003. - Vol.199. -P.36-40.

88. Andea A, Sarkar F, Adsay N V. Clinicopathological correlates of pancreatic198intraepithelial neoplasia: a comparative analysis of 82 cases with and.152 cases without pancreatic ductal adenocarcinoma. Mod Pathol 2003. Vol. 16 -P.996-1006.

89. Apte M.V, Haber PS, Applegate TL, et al. Periacinar stellate-shaped cells in rat pancreas: identification, isolation,and culture. Gut 1998. - Vol. 43 — P.28-133

90. Apte MV, Haber PS, Darby SJ. Et al. / Pancreatic stellate cells are activated by proinflammatory cytokines: implications for pancreatic fibrogenesis./ Gut -1999.-Vol. 44. P.534-541.

91. Audie JP, Janin A, Porchet N, et al. Expression of human mucin genes in respiratory, digestive, and» reproductive tracts ascertained by in situ hybridization. J Histochem Cytochem 1993. - Vol. 41 - P.479-85.

92. Audie JP, Tetaert D, Pigny P, et al. Mucin gene expression in the human endocervix. Hum Reprod 1995 - Vol. 10 - P.98-102.

93. Bagul A., Siriwardena Aj. K. Evaluation of the Manchester Classification System for Chronic Pancreatitis. // JOP. Journal of the Pancreas Vol. 7 - No. 4.

94. Balague C, Audie JP, Porchet N, et al. In situ hybridization shows distinct patterns of mucin gene expression in normal, benign, and malignant pancreas tissues. Gastroenterology 1995-Vol.109. - P.953-64.

95. Balague C, Gambus G, Carrato C, et al. Altered expression of MUC2, MUC4, and MUC5 mucin genes in pancreas tissues and cancer cell lines. Gastroenterology 1994. - Vol. 106.-P. 1054-61.

96. Bansal P., Sonnenberg A. Pancreatitis is a risk factor for pancreatic cancer. Gastroenterology 1995. - Vol. 109. - Suupl.l - P. 247-51.

97. Baron, TH, Morgan, DE Acute necrotizing pancreatitis. // N Engl J Med -1999.-Vol.340. -P.1412-1417.

98. Bedossa P, Paradis V Liver extracellular matrix in health and disease. J Pathol 2000. - P.504-515

99. Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M., /Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural cours of the disease: a single-center 26-year experience./ Surg. 1999. - Vol.230. - N. 4. - P. 512519.

100. Bloechle C., Izbicki J. R, Knoefel W. T. Et al. Quality of life in chronic pancreatitis-results after duodenumprcscrving resection of the head of the pancreas. Pancreas. 1995. - Vol. 11. - Suppl.l. - P. 77-85.

101. Birkedal-Hansen H, Moore WG, Bodden MK, Windsor LJ, Birkedal-Hansen B, DeCarlo A, Engler JA. Crit Rev Oral Biol Med. 1993;4(2):197-250. Review.

102. Bockman DE, Boydston WR, Anderson MC: / Origin of tubular complexes in human chronic pancreatitis. /. Am J Surg 1982. - Vol. 144. - P.243 - 249

103. Boyd, EJS, Wormsley, KG The assessment of chronic pancreatitis In Disorders of the Pancreas Current Issues in Diagnosis and Management Burns, GP, Bank, S (eds) McGraw-Hill, Inc, New York, 1992. -P.283-314.

104. Brat DJ, Lillemoe KD, Yeo CJ, et al. Progression of pancreatic intraductal neoplasias to infiltrating adenocarcinoma of the pancreas. Am J Surg Pathol. -1998.-Vol.22.-P.163-169.

105. Braasch J. W., Gagner M. Pylorus-preserving panercaloduodcncetomy -technical aspects. Langenbecks Arch. Chir. 1991. - Vol.376. - Suppl.l - P. 50-58.

106. Bramhall S.R., Stamp G.W.H., Lemoine N.R. et al. The matrix metalloproteinases and their inhibitors in pancreatic cancer. // In: Pancreatic cancer. Molecular and clinical advances. -1996. Chap. 6. - P. 68-91.

107. Buchler M.W., Malferstheiner P! Pancreatitis. Novel concepts in biology ands therapy. // Berlin; Viena: Blackwell1 Wissen-Schafts-Verlag. 1999. -P.548.

108. Buchler M. W., Friess H., Muller M. W. Et al. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg. 1995. - Vol.169. - Suppl.l -P.65-70.

109. Buckler M: W., Uhl W., Maltertheiner P. Pankreaserkrankungen (Pancreatic Disease).— Basel: Karger.— 1996.

110. Brooks P.C., Stromblad S., ea., Localization of matrix metalloproteinase MMP-2 to the surface of invasive cells by interaction-with integrin alpha v beta 3. Cell. 1996 May 31;85(5):683-93

111. Cameron^ JL, Pitt HA, Yeo С J. Et al. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. // Ann Surg. — 1993. Vol. 217. - Suppl:5 -P.430-5.

112. Carey M. C, Fitzgerald O. Hyperparathyroidism- associated with chronic pancreatitis in a family. Ibid. 1968 - Vol.9 -P.700—703.

113. Carraway KL 3rd, Rossi EA, Komatsu M, et al. An intramembrane modulator of the ErbB2 receptor tyrosine kinase that potentiates neuregulin signaling. J Biol Chem. 1999: - Vol. 274. -P.5263-6.

114. Carraway KL, Ramsauer VP, Haq B, et al: Cell signaling through membrane mucins. Bioessays 2003. - Vol. 25. - P.66-71.

115. Chen AJ, Meng QH, Long B, et al. (Relationship between p27 expression and prognosis of colorectal carcinoma.) Ai Zheng 2002. - Vol.21. - P. 10757.

116. Chen Y, Zhao YH, Kalaslavadi ТВ, et al. / Genome-wide search and identification of a novel gel-forming mucin MUC19/Mucl9 in glandular tissues./J Respir Cell Mol Biol 2004. - Vol.30. - P. 155-65

117. Choudhury, A., Moniaux, N., Winpenny, J. P., / Human MUC4 mucin cDNA and its variants in pancreatic carcinoma. / J. Biochem. 2000. — Vol.128. -P.233 -243.

118. Cohn, JA, Friedman, KJ, Noone, PG, Knowles MR, Silverman, LM, Jowell, PS Relation between mutations of the cystic fibrosis gene and Idiopathic pancreatitis N Engl J Med. 1998. - Vol. 339. - P.653-658.

119. Coussens L.M., Werb Z., Matrix metalloproteinases and the development of cancer, Chem Biol. 1996 Nov;3(l l):895-904. Review

120. Crnogorac-Jurcevic T, Missiaglia E, Blaveri E, et al. Molecular alterations in pancreatic carcinoma: expression profiling shows that dysregulated expression of SI00 genes is highly prevalent. J Pathol. 2003. - Vol. 201. - P.63-74

121. Cremer M. Endoscopic management of chronic pancreatitis. What's new on pancreatic diseases. Stuttgart, New York: George Thicme- 1994. — P.81-85.

122. Devine,P.L., McKenzie,I.F.C./Mucins: structure, function, and associations with malignancy. /BioEssays 1992. - Vol.14. - Suppl: 9. -P.619-625.

123. Dune, PR Pancreatitis and mutations of the cystic fibrosis gene Editorial. N Engl J Med. 1998. - P. 339 687-688.

124. Elsser HP, Adler G, Kern HF Fibroblast structure and function during regeneration from hormone-induced acute pancreatitis in the rat. Pancreas. -1989.-Vol.4.-P.169-178.

125. EtemadB, Whitcomb DC./ Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. / Gastroenterology. 2001. - Vol.120. -P.682-707.

126. Freedman SD New concepts in understanding the pathophysiology of202chronic pancreatitis bit J Pancreatol. 1998. - Vol.24. - P. 1-8.

127. Freedman, SD, Sakamoto, K, Venu, RP GP2, the homologue to the renal cast protein uromoduhn, is a major component ot intraductal plugsin chronic pancreatitis J Chn Invest. 1993. - Vol. 92 -P.83-90.

128. Frey C.F. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct or duodenum. World J Surg, 1990. - Vol. 14. - P. 59-69.

129. Frey C.F., Amikura K. /Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann. Surg. 1994. - Vol.220. -P.492-504

130. Fukumori K., Shakado S., Miyahara Т., et al./ Atypical manifestations of pancreatitis with autoimmune phenomenon in an adolescent female. / Internal Medicine. -2005. Vol.44. -P.886-91.

131. Gambus G., De Balos C., Andreu D. et al. Detection of the MUC2 apomucin tandem repeat with a mause monoclonal antibody. // Gasrtoenterology. 1993. -V. 104.-P. 93-102.

132. Gabbiani G. The myofibroblast in wound healing and fibrocontractive diseases. J Pathol. 2003. - Vol.200. -P.500-503.

133. Gendler S.J., Spicer A.P., Lalani E.-N. et al. Structure and biology of a carcinoma associated mucin, MUC1. //Am.Rcv.Res.Dis. 1991. - Vol.114. -P.542-547.

134. Gendler SJ. // J Mammary Gland Biol Neoplasia 2001. - Vol.6. - P.339-53.

135. Gentiloni N., Caradonna P., Coslamagna G., et al. Pancreatic juice 90 К and scrum CA 19-9 combined determination can discriminate between pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1995. - Vol. 90. -Suppl. 7.-P. 1069-1072.

136. Gipson ПС, Spurr-Michaud S, Moccia R, et al. MUC4 and MUC5B transcripts are the prevalent mucin messenger ribonucleic acids of the human endocervix. / Biol Reprod. 1999. - Vol.60. - P.58-64.

137. Goggins M, Hruban RH, Kern SE. BRCA2 is inactivated late in the development of pancreatic intraepithelial neoplasia: evidence and implications. AmJ Pathol.- 2000. Vol. 156 - P. 1767-71.

138. Gum J.R., Hicks,J. W., Swallow,D.M., et al. / Molecular cloning of cDNAs derived from a novel human intestinal mucin gene. / Biochem.Biophys.Res.Commun. 1990. - Vol.171. -P.407-415

139. Guy, O, Robles-Diaz, G, Adnch, Z. et al. Protein content of precipitates present in pancreatic juice of alcoholic subjects and pa tients with chronic calcifying pancreatitis Gastr. 1983. - Vol: 84. - P. 102-107.

140. Hamano H., Kawa S., Horiuchi A./ High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. / N Eng J. Med. 2001. - Vol.344. -P.732-738.

141. Hayakawa Т., Naruse S., Kilagawa M. Et al. Pancreatic stone protein and iaclofcrrin in human pancreatic juice in chronic pancreatitis. Pancreas. 1995. -Vol. 10. - Suppl.2. —P.137-142.

142. Hess W. Die chronischc Pankrcatits. Bern u Sluttgarl. 1969.- P.262.

143. Higashi M, Yonezawa S, Ho JJ, et al. Expression of MUC1 and MUC2 mucin antigens in intrahepatic bile duct tumors: its relationship with a new morphological classification of cholangiocarcinoma. // Hepatology. 1999. -Vol.30. -P.1347-55.

144. Ho, J: J., and Kim, Y. S. Serological pancreatic tumor markers and the MUC1 apomucin. Pancreas. 1994. - Vol. 9 - P.674-691.

145. Hollingsworth MA, Strawhecker JM, Caffrey TC, et al. Expression of MUC1, MUC2, MUC3 and MUC4 mucin mRNAs in human pancreatic and intestinal tumor cell lines, bit J Cancer. 1994. - Vol.57. - P. 198-203.

146. Horinouchi M, Nagata K, Nakamura A, et al. Expression of different glycoforms of membrane mucin (MUC1) and secretory mucin (MUC2, MUC5AC and MUC6) in pancreatic neoplasms. Acta Histochem Cytochem. -2000.-Vol.36.-P.443-53.

147. Howard J. M., Zhang Z. Pancreaticoduodenectomy (Whipple resection) in the treatment of chronic pancreatitis. World J Surg. 1990. - Vol.14. - Suppl. l.-P. 77-83.

148. Howard, JM Chronic pancreatitis multiple diseases with multiple etiologies In Surgical Diseases of the Pancreas, 3rd ed Howard, JM, Idezuki, Y, Ihse I, Pnnz, RA (eds) Williams & Wilkins, Baltimore. 1998. -P.319-320.

149. Hussain R., Poindexter R.W., Ottesen Е.А./ Control of allergic reactivity in human filariasis. Predominant localization of blocking antibody to the IgG4 subclass. / J. Immunol. 1992. - Vol. 148. - P.2731-37.

150. Hull S.R., Carraway,K.L./ Mechanism of expression of Thomsen-Friedenreich (T) antigen at the cell surface of a mammary adenocarcinoma. / FASEB J. 1988. - Vol. 2. -P.2380-2384

151. Hruban RH, Adsay NV, Albores-Saavedra J, et al. Pancreatic intraepithelial neoplasia: a new nomenclature and classification system for pancreatic duct lesions. Am J Surg Pathol. 2001. - Vol.25. - P.579-86.

152. Hruban RH, Iacobuzio-Donahue C, Wilentz RE, et al. Molecular pathology of pancreatic cancer. Cancer J. 2001. - Vol.7. -P.251-8.

153. Iacobuzio-Donahue C, Maitra A, Olsen M, et al. Exploration of global gene expression patterns in pancreatic adenocarcinoma using cDNA microarrays. Am J Pathol. 2003. - Vol. 162. - P. 1151-62

154. IhseL, Borch K, LarssonJ. Chronic pancreatitis: results ofopcra lions for relief ofpain. World J Surg. 1990-Vol.14.-Suppl. 1.-P. 53-58.

155. Imne, CW Chronic obstruction of the pancreatic duct In Surgical Diseases of the Pancreas, 3rd ed Howard, JM, Idezuki, Y, Ihse, I, Pnnz, RA (eds) Williams & Wilkins, Baltimore. 1998. -P.136-138.

156. Ito Y, Takeda T, Sakon M, et al. Expression and clinical significance of the Gl-S modulators in carcinoma of the extrahepatic bile duct. Anticancer Res. -2000. Vol. 20. -P.337-44.

157. Itzkowitz,S.H., Ogata,S. // Gastroenterology 1990. - Vol.9. - P.344-349

158. Janes RH Jr, Niederhuber JE, Chmiel J.S. et al. National patterns of care for pancreatic cancer. Results of a survey by the Commission on Cancer. // Ann Surg. 1996. - Vol.223. - Suppl. 3. - P. 61-72.

159. Jaakkola M., Nordback J./ Pancreatitis in Finland between 1970 and 1989. / Gut.— 1993.—Vol. 34. P. 1255-1260.

160. Japan Pancreas Society.//J.Jpn.Pancreas Soc. 2002. - Vol. 17. - P.585-87

161. Kim K.P. Kim M.H., Song M.H., et al./ Autoimmune chronic pancreatitis. / J. Gastr. 2004. - Vol.99. - P. 1605-1616.

162. Kim GE, Bae Ш, Park HU et al. / Aberrant expression of MUC5AC and MUC6 gastric mucins and sialyl Tn antigen in intraepithelial neoplasms of the pancreas. /Gastroenterology 2002. - Vol. 123. -P. 1052-1060.

163. Khalid V., Whitcomb D.C.// Gastroenterology. -2001. Vol.121. -P.1518-1519.

164. Kawaguchi K, Koike M, Tsuruta K. et. al / Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with cholangitis: a variant of primary sclerosing cholangitis extensively involving pancreas. / Hum Pathol. 1991. - Vol.22. - P.387-95.

165. Kloppel, G, Maillet, В Pathology of acute and chronic pancreatitis Pancreas. -1993.-Vol.8.-P. 659-670.

166. Kloppel G, Maillet B. The morphological basis for» the evolution of acute pancreatitis into chronic pancreatitis. Virchows Arch. Pathol. Anat. 1992. -Vol.420.-P. 1-4.

167. Kloppel G., Luttges J. Sipos B. et al./ Autoimmune pancreatitis: pathological findings. / JOP. 2005. - Vol.6 - P. 97-101

168. Ketikoglou I; Moulakakis A. / Autoimmune pancreatitis. Autoimmune pancreatitis/ Dig Liver Dis. 2005. - Vol. 37. - Suppl. 3 -P.211-5

169. Koga Y., Yamagughi K.,Sugitani A. et al./ Autoimmune pancreatitis starting as a localized form. / J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 37. - Suppl.2. - P. 133137.

170. Komatsu M, Tatum L, Altman N.H. et al. / Potentiation of metastasis by cell surface sialomucin complex (rat MUC4), a multifunctional anti-adhesive glycoprotein. /. Int J Cancer 2000. - Vol. 87. - Suppl. 4 - P. 480-486.

171. Kozarek R.A. Direct pancrcatoscopy. Gaslrointcst EndoscClin N Am. -1995.-Vol. 5. Suppl. 1. -P.259

172. Kumar V., Ramzi S. Cotran . et al. Robbins "Basic pathology" 7th edition -P. 635-655.

173. Lankish P. G., Loehr-Happe A., Otto J. et al. Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease.// Digestion.- 1993.-Vol. 54,-P. 148-155.

174. Layer, P, Yamamoto, H, Kalthoff, L. et al. The different courses of early and late onset Idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis Gastr. 1994. -Vol.107.-P.1481-1487.

175. Lehman G.A., Sherman S., Hawes R.H. Endoscopic management of recurrent and chronic pancreatitis. Scand J Gastr. 1995 - Vol.208. - Suppl. 1-P. 81-89.

176. Lesufslcur Т., Zweibaum A., Real F.X. Mucins in normal and neoplastichuman gastrienterointestinal tissue. // Crit. Rev. Hematol. Oncol. 1994. -V.20717.-P. 153-180.

177. Levy, P, Menzelxhiu, A, Paillot, В Abdominal radiotherapy is a cause for chronic pancreatitis Gastr. 1993. - Vol.105. -P.905-909.

178. Liu, Q, Pnnz, RA Pancreatitis associated with hyperhpidemia and hyperparathyroidism In Surgical Diseases of the Pancreas, 3rd ed Howard, JM, Idezuki, Y, Ihse, I, Pnnz, RA (eds) Williams & Wilkins, Baltimore. 1998. - P. 271-279.

179. LohrJ. M. Медикаментозные и эндоскопические методы лечения хронического панкреатита // Креон: Сателлит, симпоз. «Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Оптимальный путь коррекции».— М.- 1998,—С. 3—6.

180. Lohse J., Kraemer R. Calcium binding to the «stone protein» isolated from pancreatic stones of patients with chronic calcified pancreatitis // Hoppe-Seylers. Z. physiol. Chem. 1984. - Vol. 365. - P. 549-554.

181. Lowenfels, А. В., Maisonneuve, P., and Lankisch, P. G. Chronic pancreatitis and other risk factors for pancreatic cancer. Gastroenterol. Clin. North Am. -1999.-Vol. 28.-P. 673-685.

182. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G. et al. / Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. / N. Engl. J. Med.- 1993. Vol.328. - P. 1433-1437

183. Luttges J, Schlehe 13, Menke MAOH, et al. The K-ras mutation pattern in pancreatic ductal adenocarcinoma is usually identical to that in associated normal, hyperplastic and metaphsric duct epithelium. Cancer. 1999. - Vol.85. -P. 1703-10

184. Maass N, Hojo T, Ueding M, et al. Expression of the tumor suppressor gene Maspin in human pancreatic cancers. Cancer Res. 2001. - Vol.7. -P.812-7

185. Malcynski J. Т., Iwanov I. C, Burchard K. W. Severe pancreatitis. Determinants of mortality in a tertiary referral center // Arch. Surg.— 1996.— Vol. 131.—P. 242—246.

186. Malferlheiner P., Mayer П., Buchler M. Et al. Treatment of pain in chronic pancreatitis by inhibition of pancreatic secretion with octreotide. Gut. — 1995. -Vol. 36. Suppl.3. — P.450-454.

187. Matsubayashi H, Watanabe H, Nisliikura K, et al. Determination of pancreatic ductal carcinoma histogenesis by analysis of mucous quality and K-ras mutation. Cancer. 1998. - Vol.82. - P.651-60.

188. Diseases of the gut and pancreas. J. J. Misiewicz, R. E. Pounder, C. W. Venables, eds. //Blackwell scientific publication.— 1994.—Vol. 1.

189. McCawlley L. J., Matrisian L.M./ Matrix metalloproteinases: they're not just for matrix anymore!/ Curr Opin. Cell boil. 2001. - Vol. 12 - P. 534 - 546

190. Miedemu B.W., San M.G., Van Heerden J.A. el al. Complications following pancreaticoduodenectomy current management. Arch Surg. - 1992. - Vol. 127. — Suppl. 8.-P. 945-950.

191. Minagi, H, Margolin, FR Pancreatic calcifications Am J Gastr. 1972. - Vol. 57.-P. 139-145.

192. Marrano D, Gullo L, Casadei R,. et al. / An unusual case of chronic pancreatitis of possible immune origin. / Pancreas. 1996. - Vol. 12. - P.202-14.

193. Moniaux N, Escande F, Porchet N, et al. Structural organization and classification of the human mucin genes. // Front Biosci. 2001. - Vol.6. — P. 1192-206.

194. Moniaux N, Nollet S, Porchet N et al. Complete sequence of the human mucin MUC4: a putative cell membrane-associated mucin. Biochem J. 1999. - Vol.338.-P.325-33.

195. Moskaluk CA, Hruban RH, Kern SE. pl6 and K-MS gene mutations in the intraductal precursors of human pancreatic adenocarcinoma. Cancer Res. -1997. -Vol.57. -P.2140-3.

196. Nakamura A, Horinouchi M, Goto M, et al. New classification of pancreatic intraductal papillary-mucinous tumour by mucin expression: its relationship with potential for malignancy.// J Pathol. 2002. - Vol. 197. - P.201-10.

197. Nakamura, K, Sarles, H, Payan, H Three-dimensional reconstruction of the pancreatic ducts in chronic pancreatitis./ Gastr. 1972. - Vol. 62. - P. 942-949.

198. Nishimura T, Masaoka Т., Suzuki H. et al./ Autoimmune pancreatitis with pseudocysts. / J. Gastr. 2004. - Vol.39. - P. 1005-10.

199. Nitecki SS, Sarr MG, Colby TV. Et al. Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? // Ann Surg. -1995. Vol.221. -Suppl.l -P.59-66.

200. NoduA., OkuyamaM., MurayamuH. Et al. Dissolution of pancreatic stones by oral trimcthadionc in patients with chronic calcific pancreatitis. J Gastr. -1994. Vol.9. -Suppl. 5. — P.478-85.

201. Notohara K, Burgart LJ, Yadav D. et al. / Idiopathic chronic pancreatitis with periductal lymphoplasmacytic infiltration: clinicopathologic features of 35 cases. / Am J Surg Pathol. 2003. - Vol. 27. - P. 1119-27.

202. Terada T, Ohta T, Sasaki M„ et al. / Expression of MUC apomucins in normal pancreas and pancreatic tumours. / J Pathol 1996. — Vol. 180. - P. 160-165.

203. Okazaki K., Yamamoto Y., Nishimon. I., Motilty of the sphincter of Oddi and pancreatic main ductal pressure in patients with alcoholic, gallstone associated and Idiopathic chronic pancreatitis Am J Gastr. 1988. - Vol. 83. P.820-826.

204. Okazaki К., Uchida к., Ohana M., et. al./ Autoiinmune-related pancreatitis is associated with autoantibodies and a Thl/Th2-type cellular immune response. /J. Gastroenterol. -2000. -Vol.118. -P.573-81.

205. Okazaki K., Chiba T. / Autoimmune related pancreatitis./ Gut 2002. -Vol.51.-P.l-4.

206. Okazaki K. / Autoimmune pancreatitis: etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment. The Japanese experience./ JOP. 2005. — Vol.6 - P.89-96.

207. Paohm, O, Hastier, P, Buckley, M. et al. The natural history of hereditary chronic pancreatitis a study ot 12 cases compared to chronicalcoholic pancreatitis Pancreas. -1998. Vol.17. - P. 266-271.

208. Pasquali C, Sperti C, D 'Andrea A. A. Et al. CA 50 compared with CA 19-9 as a scrum tumor marker for pancreatic carcinoma. Ual J Gastr. — 1994. — Vol.26. Suppl. 4. — P. 169-73.

209. Pezzullo L.S., Di Filippo В., Barone G. el al. Our experience in the management of pancreatic pseudocyst. Hepato-gastroentcrol. 1990. - Vol.37.- Suppl.3. — P.324-326.

210. Pitchumoni, CS, Mohan, AT Pancreatic stones Gastroenterol Clin North Am.- 1990. Vol.19. - P.873-893.

211. Pitchumoni, CS, Varughese, M Tropical calculous pancreatitis In Surgical Diseases of the Pancreas, 3rd ed Howard, JM, Idezuki, Y, Ihse, I, Pnnz, RA (eds) Williams & Wilkins, Baltimore. 1998. -P.411-417.

212. Polyak К, Kato JY, Solomon MJ, et al. p27Kipl, a cyclin-Cdk inhibitor, links transforming growth factor-beta and contact inhibition to cell cycle arrest. Genes Dev. 1994. - Vol.8. - P.9-22.

213. Ramsauer VP, Carraway CA, Salas PJ, et al. Muc4/sialomucin complex, the intramembrane ErbB2 ligand, translocates ErbB2 to the apical surface in polarized epithelial cells. J Biol Chem. 2003. - Vol. 278. - P.30142-7.

214. Rossi R. L. Pancreatic resection for chronic pancreatitis. Hepato-gastr. -1990. Vol. 37.- Suppl.6. -277-. '

215. Sagara M, Yonezawa S, Nagata K, et al. Expression of mucin 1 (MUC1) in esophageal squamous-cell carcinoma: its relationship with prognosis. // Int J Cancer. 1999. - Vol.84. -P.251-7.

216. Sahel, J, Sarles, H Modifications of pure human pancreatic juice induced by chronic alcohol consumption Dig Dis Sci. 1979. - Vol.24. - P.897-905.

217. Saitou M, Goto M, Horinouchi M, Tamada S, Nagata K. et al. MUC4 expression is a novel prognostic factor in patients with invasive ductal carcinoma of the pancreas. J. Clin. Pathol. -2005. Vol.58. -P.845-852.

218. Sarles H. Chronic calcifying pancreatitis-chronic alcoholic pancreatitis. Gastr.- 1974. -Vol.66.-P.604-616.

219. Sarles H., Laugier R. Alcoholic pancreatitis. Clin Gastr. 1983. - Vol.10. -Suppl.2. - 401-415.

220. Sarles H., Figarella C., Tiscorma O. et al. hronic calcifying pancreatitis (CCP). Mechanism of formation of the lesions. New data and critical study. MonogrPatho. 1980. -P.48-66.

221. Sarles, H, Sahel, J Pathology of chronic calcifying pancreatitis. Am J Gastr. 1976.-Vol.66. - P.l 17-139.

222. Sarles, H, Sahel, J, Staub, JL. et al. Chronic pancreatitis In The Exocrine Pancreas Howat, HT, Sarles, H (eds) WB Saunders, Philadelphia. 1979. -P.402-439.

223. Sarner M, Cotton PB Classification of pancreatitis. Gut. 1984. - Vol.25. -P. 756-759.

224. Satoh, S., Hinoda, Y., Hayashi, T.et al. Enhancement of metastatic properties of pancreatic cancer cells by MUC1 gene encoding an anti-adhesion molecule. Int. J. Cancer.- 2000. Vol. 88. -P.507-518.

225. Sawey ET, Johnson JA, Crawford HC. Matrix metalloproteinase 7 controls pancreatic acinar cell transdifferentiation by activating the Notch signaling pathway. Proc NatLAcad Sci USA. 2007 Dec 4;104(49): 19327-32. Epub 2007 Nov 27.

226. Sclabas G., Kirschstein Т., Uhl W., et al. / Juvenile idiopathic fibrosing pancreatitis / Dig Dis Sci. 2002. - Vol. 47. - P. 1230-35.

227. Shirakata Y., Shiraishi S., Sayama К et al./ Subclass characteristics of IgG autoantibodies in bullous pemphigoid and-pemphigus / J.Dermatol. 1990. -Vol.17.-P.661-6.

228. Sgambato A, Migaldi M, Leocata P, et al. Loss of p27Kipl expression is a strong independent prognostic factor of reduced survival, in N0 gastric carcinomas. Cancer. 2000. - Vol.89: -P!2247-57.

229. Sharer, N, Schwarz, M, Malone, G. et al. Mutations of the cystic fibrosis gene in patients with chronic pancreatitis N Engl J Med: — 1998. — Vol. 339. -P. 645-652.

230. Shek FW, Benyon RC, Walker FM et al./ Expression of transforming growth factor-beta 1 by pancreatic stellate cells and its implications for matrix secretion and turnover in chronic pancreatitis. /Am J. Pathol. 2002.-Vol.160. -Suppl.5 -P.1787-1798

231. Singer MV Gyr, K, Sarles, H Revised classification of pancreatitis Report ot the second International Symposium on the Classification of Pancreatitis in Marseille, France, March 28-30, 1984. Gastroenterology. 1985. -P.683-685.

232. Silberg DG, Swain GP, Suh ER, et al. / Cdxl and cdx2 expression during intestinal development / Gastroenterology 2000. - Vol. 119. -P. 961-971.

233. Solcia E, Capella C, Kloppel G / Ed. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology. -1995

234. Sommers SC,Murphy SA, Warren S. Pancreatic duct hyperplasia and cancer.213

235. Gastroenterology. 1954 - Vol.27. - P.629-40

236. Steer, ML, Waxman, I, Freedman, S Chronic pancreatitis. N Engl J Med. — 1995. Vol. 332. - P. 1482-1490.

237. Strous,G.J.,Dekker,J./ Mucin-type glycoproteins / Crit Rev Biochem Mol Biol. 1992. - Vol. 27. - P. 57-92.

238. Suda K, Takase M, Takei K. et al. Histopathologic and immunohistochemical studies on the mechanism of interlobular fibrosis of the pancreas. Arch Pathol Med. 2000. - Vol. 124. - P. 1302-1305.

239. Swartz MJ, Batra SK, Varshney GC, et al. MUC4 expression increases progressively in pancreatic intraepithelial neoplasia. // Am J Clin Pathol. -2002.-Vol.117.-P.791-6.

240. Takako S., Akihiko S., Tohru H., et al.// J. Japan Pancreas.-2006.-P. 163-167

241. Taguchi K, Aishima S, Asayama Y, et al. The role of p27kipl protein expression on the biological behavior of intrahepatic cholangiocarcinoma. Hepatology. -2001. Vol.33. -P.1118-23.

242. Tamada S, Goto M, Nomoto M, et al. Expression, of MUC1 and MUC2 mucins in extrahepatic bile duct carcinomas: its relationship with tumor progression and prognosis.//Pathol Int. 2002.-Vol.52. -P.713-23.

243. Traverso L.W., Longmire W.P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg. Gynecol 1978. - Vol.146. -P.959-962

244. Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg, 1990. -Vol. 211. — P.447-458.

245. Uchida K., Okazaki K., Konishi Y., et. al./ Clinical analysis of autoimmune214related pancreatitis / J. Gastroenterol. 2000. - Vol.95 - P.2788-94.

246. Utsunomiya T, Yonezawa S, Sakamoto H, et al. Expression of MUC1 and MUC2 mucins in gastric carcinomas: its relationship with the prognosis of the patients. // Clin Cancer Res. 1998. - Vol.4. - P.2605-14.

247. Zamboni G, Luttges J. Capelli P. / Histopathological features of diagnostic and clinical relevance in autoimmune pancreatitis: a study on 53 resection specimens and 9 biopsy specimens. / Virch Arch. 2004. - Vol.445 - P.552-63.

248. Welsch Т., Kleeff J., Esposito I. et al. / Autoimmune pancreatitis associated with a large pancreatic pseudocyst / J. Gastr. 2006. - Vol.12. - P. 5904-5906.

249. Wellmann, KF, Volk, BW Pancreatitis, pancreatic lithiasis and diabetes melhtus In The Diabetic Pancreas Volk, BW, Wellmann, KF (eds) Plenum Press.- 1977. -P.291-309.

250. Whitcomb, DC Conference report The first symposium on hereditary pancreatitis. Pancreas. 1999. - Vol. 18. -P. 1-12.

251. Williamson RC, Cooper M.J. Resection in chronic pancreatitis. Br. J. Surg, -1987. Vol.74. - Suppl.9. - P. 807 - 812.

252. Worning, H Incidence and prevalence of chronic pancreatitis In Chronic Pancreatitis Beger, HG, Buechler, M, Ditschuneit, H, Malfertheiner, P (eds) Springer Verlag, Berlin. 1990. - P. 8-14.

253. Watanapa P, Williamson RC. Resection of the pancreatic head with or without gastrectomy. World J Surg. 1995. - Vol.19. - Suppl.3. - P. 403-9.

254. Yadav D, Notahara K, Smyrk TC, et al. // din Gastroenterol Hepatol. 2003. -Vol. -1. —P.129-135.

255. Yamano M, Fujii H, Takagaki T , et al. Genetic progression and divergence in pancreatic carcinoma. Am J Pathol. 2000. - Vol.156. -P.2123-33.

256. Yoshida K., Toki F., Takeuchi T. et al. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis DigDis Sci. 1995. - Vol.40. - P. 1561-1568

257. Yoshida EM, Scudamore CH, Erb SR. et al. Markedly elevated serum CA 19-9 levels in a case of chronic pancreatitis. Can J Surg. 1995. - Vol.38. -Suppl. 1. - P. 83-6.

258. Yonezawa S, Nakamura A, Horinouchi M, et al. The expression of several types of mucin is related to the biological behavior of pancreatic neoplasms. // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002. - Vol. 9. -P.328-41.

259. Yonezawa S, Sato E. Expression of mucin antigens in human cancers and its relationship with malignancy potential. Pathol Int. 1997. - Vol.47. - P.813-30.