Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфогенез дуоденопанкреатобилиарных аномалий у детей

Направахрукописи

Фрейнд Генриетта Герхардовна

МОРФОГЕНЕЗ ДУОДЕНОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.15 - Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Серов Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

член.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Аничков Николай Мильевич доктор медицинских наук, профессор Цинзерлинг Всеволод Александрович доктор медицинских наук, профессор Белянин Владимир Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится _2004 г в ^^час. на заседании

диссертационного совета Д.208.090.03 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. ИЛЛавлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. ИЛЛавлова.

Автореферат разослан

«X Ж//?

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Митрейкин В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аномалии органов пищеварения составляют до 20-25% всех врожденных пороков развития и являются актуальной проблемой детской гастроэнтерологии (Г.И.Лазюк и соавт., 1986; И.А.Кириллова и соавт., 1990; Е.Д.Черствой и соавт., 1990; S.I.Knechtle, II.C.Filston, 1990). Среди них наименее изучены аномалии органов дуоденопанкреатобилиарного комплекса. Трудности клинической диагностики обусловливают несвоевременное выявление и нерациональное лечение этих заболеваний, что нередко приводит к развитию холецистита, холангита, панкреатита и дуоденальной непроходимости (З.Д.Муриева, 1982; ЛАХаритонова, 1998; Ф.Ф.Антоненко и соавт., 2000; УЛейшнер, 2001; RABrown et al., 1994; J.RGrosfeld et al., 1994; H.P.Wang et al., 1998; K.Yamashita et al., 2002). Необходимость изучения мальформаций пан-креатобилиарной системы обусловлена также тем, что при широком внедрении в хирургическую практику лапароскопических и внутрипросветных вмешательств возрастает риск повреждения аномальных желчных и панкреатических протоков (И.СКузцецов и соавт., 1990; S.M.Strasberg, 2000; M.Schiano Di Vis-conte, 2002).

Среди аномалий различают пороки закладки и нарушения тканевой диффе-ренцировки (Е.Д.Черствой и соавт., 1990; АВ.Цинзерлинг, ВАЦинзерлинг, 1996). Пороки закладки проявляются тяжелыми структурно-функциональными изменениями органов, нередко несовместимыми с жизнью. Наиболее часто встречаются агенезии, аплазии, удвоения органов. Врожденные тканевые пороки (дисплазии), несмотря на то, что они широко распространены, относятся к наименее исследованным типам структурных нарушений. Достаточно хорошо известны тканевые пороки легких, почек, головного мозга, тимуса (И.К.Есипова, 1975; Т.Е.Ивановская, АИ.Клембовский, 1988; Э.С.Севергина, МАПальцев, 1989; Г.И.Кравцова и соавт., 1998; БАКоролев и соавт., 2000). Практически неизученной является проблема нарушений тканевой дифферен-цировки органов пищеварительной системы. Описаны их отдельные проявления в виде эктопии панкреатической ткани в различные органы, аномальной дифференцировки слизистой оболочки пищевода в желудочную или тонкокишечную (пищевод Барретта), гамартомы различных отделов пищеварительной трубки.

Большинство исследований аномалий органов пищеварения основано, как правило, на небольшом числе наблюдений и в основном ограничивается описанием пороков отдельных органов, нередко случайно выявляемых во время оперативных вмешательств (В.В.Куприянов, Н.В.Воскресенский, 1970; А.К.Бабалич и соавт., 1984). До сих пор не проводилось комплексного клинико-морфологического исследования дуоденопанкреатобилиарных аномалий. Не проведена их систематизация в зависимости от особенностей эмбриогенеза. Не описаны микроскопические проявления нарушений тканевой дифференциров-ки. Не исследована роль нарушений иннервации при аномалиях билиарной системы, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Не изучены ультра-

I рос Национальная I 3 | библиотека I ! _

структурные проявления тканевых пороков при аномалиях.

Во взрослой билиопапкреатологии большое внимание уделяется изучению приобретенного стеноза большого дуоденального сосочка, в то время как в детской практике морфологические изменения его при врожденном стенозе не исследованы (У.Лейшнер, 2001; M.Guerlud et а1., 1999).

Остается не изученной структура печени при пороках желчного пузыря, кистах гепатикохоледоха, стенозе большого и малого дуоденальных сосочков, пороках двенадцатиперстной кишки. Особенности изменений печени при хо-лангите и портальной гипертензии, нередко осложняющих течение аномалий, не исследованы.

Существующие классификации аномалий построены по органному принципу и разработаны лишь на основе макроскопических проявлений пороков (Л.Д Линденбратен, 1980; Г.И.Лазюк и соавт., 1991; Ш.Шерлок, Дж.Дули, 1999; А.А.Пономарев и соавт., 2000). При этом не учитываются особенности эмбрио-и гистогенеза, а также тесные анатомо-функциональные взаимосвязи органов, являющихся производными переднего отдела первичной кишечной трубки.

Цель исследования: изучить морфологические проявления тканевых пороков при различных топографо-анатомических вариантах аномалий органов дуо-денопанкреатобилиарного комплекса и оценить их роль в развитии приобретенной патологии у детей.

Задачи исследования:

1. Исследовать нарушения тканевой дифференцировки при различных вариантах аномалий желчного пузыря и пузырного протока. Изучить макроскопические и гистологические варианты врожденных кистозных расширений и стенозов гепатикохоледоха.

2. Охарактеризовать морфологические проявления тканевых пороков при аномалиях поджелудочной железы, определить их роль в развитии панкреатита.

3. Изучить морфологические признаки врожденных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков, а также характер развивающихся на их фоне приобретенных изменений.

4. Обосновать роль нарушений тканевой дифференцировки в развитии хронической гастродуоденальной непроходимости при аномалиях желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Исследовать врожденные и приобретенные изменения ткани печени, изучить особенности проявлений холангита при различных аномалиях дуодено-панкреатобилиарной области у детей.

6. Разработать классификацию дуоденопанкреатобилиарных аномалий с учетом особенностей эмбриогенеза, макро- п микроскопических проявлений.

Научная новизна. Разработан новый подход к изучению морфогенеза дуо-денопанкреатобилиарных аномалий, основанный на результатах рентгеноана-томических, микроскопических и ультраструктурных исследований. Установлено, что в основе аномалий лежат нарушения дифференцировки эпителиальных, мезенхимальных структур и нервного аппарата, выявляемые на тканевом и кле-

точном уровнях в виде дистопии, дисхронии, гипо- и гиперпластических вариантов дисплазии.

Проведена клинико-морфологическая оценка роли аномалий в развитии приобретенной патологии органов пищеварения у детей — хронического холецистита, холестаза, панкреатита, хронической дуоденальной непроходимости.

Получены доказательства существования различных гистологических вариантов (фиброзного, гландулярного) врожденных кистозных расширений гепати-кохоледоха в зависимости от типа кист, а также наличия или отсутствия пан-креатобилиарного рефлюкса, следствием которого являются пролиферация би-лиарных желез, виллезная гиперплазия и ксантомные полипы слизистой оболочки желчного пузыря.

Впервые получены данные, свидетельствующие о том, что в основе врожденных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков лежат гиперпластические процессы эпителиальных (аденоматоидная гиперплазия, папиллома-тоз), мезенхимальных (лейомиоматоз, фибромиоматоз) структур и элементов интрамуральной нервной системы (формирование невриномоподобных структур).

Установлено, что в основе аномалий двенадцатиперстной кишки лежат дис-плазии эпителиальной, мышечной тканей, сосудов и интрамуральной нервной системы.

В печени выявлены тканевые пороки в виде гипер- или гипоплазии долек, полиморфизма гепатоцитов, различных проявлений мальформаций дуктальной пластинки, ангиодисплазий. Приобретенные изменения характеризуются развитием холангита, фибропластических процессов и портальной гипертензии. Установлено значение бактериохолии в развитии холангита и изучены особенности его морфологических проявлений при различных вариантах дуоденопан-креатобилиарных аномалий.

Впервые на основании результатов комплексных клинико-морфологических исследований разработана классификация дуоденопанкреатобилиарных аномалий с учетом особенностей эмбриогенеза, гистогенеза, характера тканевых пороков, топографо-анатомических вариантов и клинических проявлений.

Практическая значимость:

Установлено значение дуоденопанкреатобилиарных аномалий в развитии холецистита, внепеченочного холестаза, рецидивирующего панкреатита и хронической дуоденальной непроходимости у детей. Показано, что в органах дуо-денопанкреатобилиарного комплекса на фоне тканевых пороков происходит развитие альтеративных, воспалительных и фибропластических процессов, которые усугубляются с возрастом и после неадекватно выполненных оперативных вмешательств.

Выделены морфологические проявления врожденных нарушений тканевой дифференцировки и приобретенных изменений, имеющих значение для оценки риска развития холецистита, холангита, холестаза, дуоденальной непроходимости.

Показано различие в строении кист гепатикохоледоха в зависимости от наличия или отсутствия аномального панкреатикобилиарного соединения. Выраженность диспластических процессов эпителиальных, мышечных структур и нервного аппарата при этом свидетельствует о целесообразности выполнения резекции внепечеиочных желчных протоков у данной категории больных.

Установлена необходимость дифференцированного подхода к оценке врожденных и приобретенных изменений большого дуоденального сосочка при стенозе дистальных отделов холедоха и панкреатического протока у детей.

Разработанная с учетом особенностей эмбрио- и гистогенеза клинико-морфологическая классификация может служить основой диагностики различных вариантов и видов дуоденопанкреатобилиарных аномалий с оценкой возможности вовлечения смежных органов при формировании приобретенных патологических процессов у детей.

Нередкое обнаружение множественных и сочетанных аномалий обусловливает необходимость применения в современной клинической практике наряду с традиционными методами диагностики прямого рентгеноконтрастного исследования желчных и панкреатических протоков с последующим морфологическим изучением материала для выявления характера тканевых пороков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе дуоденопанкреатобилиарных аномалий лежат нарушения диф-ференцировки в антенатальном периоде различных элементов переднего отдела первичной кишечной трубки, являющихся производными энто-, мезо- и нейро-эктодермы. Они проявляются в виде гипер- и гипопластических дисплазий, дистопий и дисхроний. Врожденные изменения сочетаются с приобретенными - воспалительными, альтеративными и фибропластическими процессами, которые обусловливают развитие холангита, холецистита, стеноза большого дуоденального сосочка, панкреатита, дуоденальной непроходимости у детей.

2. При дуоденопанкреатобилиарных аномалиях выявляются нарушения дифференцировки на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. Изменения эпителиальных структур желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков, ДПК, поджелудочной железы и печени представлены гипер- и гипопла-стическими процессами, наличием очагов гетеротопии и эктопии. Изменения мезенхимальных элементов характеризуются гипо- или гиперплазией миоцитов, нарушениями структуры коллагеновых и эластических волокон, ангиодиспла-зиями. Проявлениями дисплазий структур интрамуральной нервной системы являются гипо- и дисганглиоз, невральная дисплазия типа А, формирование глиальных тяжей, неклассифицируемый дисганглиоз.

3. Гистологические варианты (фиброзный или гландулярный) кистозных аномалий гепатикохоледоха определяются их видом и типом соединения панкреатического и общего желчного протоков. При наличии длинного общего канала с панкреатобилиарным рефлюксом выражены деструкция эпителия, признаки холангита, в слизистой оболочке желчного пузыря наблюдается пролиферация эпителия с формированием виллёзных структур.

4. Хронический фибропластический панкреатит у детей нередко развивается на фоне аномалий поджелудочной железы, создающих условия для нарушения оттока секрета. В аберрантных дольках и в очагах эктопии панкреатической ткани выявляются гипопластическая и кистозная дисплазии.

5. Стенотические поражения дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков могут быть обусловлены нарушением формирования первичной ампулы с гипоплазией, гипертрофией перегородки, мембраной выводного канала, эктопией устья большого дуоденального сосочка. Врожденные дисплазии проявляются гиперпластическими изменениями эпителиальных структур слизистой оболочки, формированием очагов аденоматоза, аденомио-матоза, цистаденом, эктопией панкреатической ткани.

6. В ткани печени при различных видах аномалий развиваются воспалительные, фибропластические процессы и признаки портальной гипертензии, которые усугубляются с возрастом, при развитии осложнений, а также после неадекватно выполненных оперативных вмешательств.

7. Аномалии органов дуоденопанкреатобилиарпого комплекса могут быть систематизированы по эмбрио-, гистогенезу, морфологическим и клиническим проявлениям. Характерной особенностью аномалий является высокая частота обнаружения множественных и сочетанных мальформаций, что подтверждает тесную связь нарушений органогенеза в гепатобилиарной и панкреатодуоде-нальной системах.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Научных сессиях ПГМА (Пермь, 1998-2003); на IV межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала, Сибири и Алтайского края (Омск, 1998); на Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1999); на 5-ой научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2000); на 6-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2001); на V межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Челябинск, 2001); на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002); на 7-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2002); на I Всероссийской конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002); на 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002); на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003).

Личный вклад автора. Автором сформулирована идея исследования, осуществлялись планирование, набор материала, обобщение и анализ результатов исследования. Оперативные вмешательства проведены доцентом кафедры хирургических болезней детского возраста ПГМА д.м.н. Ю.Ю.Соколовым. Часть морфометрических исследований выполнена доцентом кафедры патологической анатомии ПГМА к.м.н. А.Н.Крючковым, бактериологические исследования кон-

сультированы с.п.с. ЦНИЛа к.м.н. Ю.Н.Масловым. Выполненные совместные исследования опубликованы. Доля участия автора в накоплении информации -более 90%, а в обобщении и анализе - до 100%.

Внедрение в практику. Алгоритм морфологической диагностики тканевых пороков при ДПБА внедрен в практику работы областной объединенной детской прозектуры г. Перми, областного онкологического диспансера г. Перми и Свердловского областного патологоанатомического бюро.

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедр патологической анатомии, гистологии, хирургических болезней детского возраста Пермской медицинской академии и кафедры патологической анатомии Тюменской медицинской академии.

Результаты исследования отражены в одной монографии, двух методических рекомендациях и одном учебно-методическом пособии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 работ. Получено свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 73200000151 от 14.12.2000 «Способ пластики внутрипеченочных желчных протоков при наложении гепа-тикоеюноанастомоза».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 295 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 184 рисунками. Библиография включает 454 источника (отечественных - 146, зару-бежных-308).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе результатов комплексного клинического обследования 202 детей и подростков с ДПБА в ГДКБ № 15 г. Перми (главный врач - Н.К. Кабанова) и морфологического исследования биопсийного и операционного материала. Возраст больных составил от 6 месяцев до 17 лет (табл. 1). Соотношение лиц мужского и женского пола - 1 : 1,2. Длительность заболевания - от 6 мес до 15 лет (в среднем 10,5 года). Неблагополучный перинатальный анамнез отмечен в 53 (26,2%) случаях. Вирусный гепатит перенесли 19 (9,4%) больных, у 14 из них в крови определялись маркеры вирусного гепатита В. Ранее по поводу установленных пороков или развившихся осложнений был оперирован 21 (10,4%) больной.

Табл. 1. Возрастной состав больных с ДПБА

возраст 0-3 года 4-7 лет 8-11 12-15 16-17 всего

лет лет лет

число 11 37 52 98 4 202

больных (5,4%) (18,3%) (25,7%) (48,5%) (1,9%) (100%)

Для выявления аномалий в клинике использованы ультрасонография органов брюшной полости, компьютерная томография, дуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, тензометрия сфинктера Одци,

релаксационная дуоденография. Для оценки выраженности холангита проводили бактериологические исследования интраоперационных проб пузырной и протоковой желчи.

Морфологические исследования включали изучение эндоскопических био-птатов слизистой оболочки желудка и ДПК, пункционных и инцизионных био-птатов печени, удаленных желчных пузырей, резецированных участков желчных протоков, стенок ДПК, биоптатов БДС и МДС. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, по Мал-лори, тионином по Нисслю; эластические волокна выявляли окраской орсеи-ном, фукселином по Вейгерту; ретикулярные волокна определяли импрегнацией азотнокислым серебром по Футу. Для выявления гликозамингликанов проводили окраску альциановым синим и ШИК-реакцию. Биоптаты слизистой оболочки желудка и ДПК окрашивали 0,25% раствором метиленового синего для выявления Helicobacter pylori.

Для оценки степени выраженности изменений печени при холангите у 61 больного с ДПБА проведены морфометрические исследования инцизионных биоптатов. В портальных трактах и внутри долек изучали относительную плотность и клеточный состав инфильтрата, определяли макрофагально-гранулоцитарный коэффициент. Оценивали также количество венозных сосудов портальных трактов с гиалиновыми тромбами. Полуколичественно оценивали выраженность гидропической дистрофии гепатоцитов. Для изучения портальной гипертензии проводили морфометрический анализ междольковых венозных сосудов в ткани печени на автоматизированной компьютерной системе «Leica» по программе «Image Tool». Проведено изучение коллагеназы IV в ткани печени иммуногистохимическим методом (МоАВ, DAKO, Hamburg, Germany, dilution 1:100,АРААР).

Для электронно-микроскопических исследований материал фиксировали в 2,5% глютаральдегиде с последующей дофиксацией в 1% OsO4, заключали в аралдит. Полутонкие срезы готовили с помощью ультратома «LKB» (Швеция), окрашивали азуром-2, метиленовым синим и основным фуксином. Ультратонкие срезы контрастировали по Рейнольдсу. Просмотр материала осуществляли на просвечивающем электронном микроскопе JEM 100X (Япония) при увеличениях от 1 500 до 25 000 на базе лаборатории электронной микроскопии МГУ им. М.В.Ломоносова.

Статистическая обработка результатов морфометрических исследований проведена с использованием непараметрического критерия (точного метода Фишера).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Топографо-анатомические варианты и виды ДПБА. С целью уточнения характера аномалии для каждого наблюдения были построены топографо-анатомические схемы, при дальнейшем анализе которых установлены не только варианты, но и виды изученных мальформаций (табл. 2).

Табл. 2. Распределение больных с ДПБЛ по группам

Группа_Варианты аномалий_Кол-во

I аномалии желчного пузыря и пузырного 78 (38,6%)

протока:

аномалии желчного пузыря:

удвоение; гипоплазия; дивертикул;

перегородки 14

сифонопатии 14

аномалии фиксации 5

полипы 3

аномалии пузырного протока

гипоплазия; фиброз; стеноз 29

удлинение и аномальное расположение 13

II кистозные расширения 37 (18,3%)

и стенозы гепатикохоледоха:

КРЖПI типа 7

КРЖП III типа (холедохоцеле) 1

КРЖП IV типа 23

стенозы гепатикохоледоха (сосудистая компрес-

сия, смежный пузырный проток, удвоение) 6

III аномалии ПЖ, врожденные стенозы БДС и 34 (16,8%)

МДС:

эктопированная ПЖ 11

аберрантная ПЖ 2

кольцевидная ПЖ 5

разделенная ПЖ 2

гипоплазия, гипертрофия перегородки, эктопия

устья, миофиброматоз, аденома, хористома БДС 14

IV аномалии ДПК и желудка: 53 (26,3%)

артериомезентериальная компрессия 27

истинная и(или) ложная гиперфиксация 15

мембраны, кистозные удвоения 7

аномалии ротации («перевернутая», подвижная

ДПК) 4

Всего_202 (100%)

В I группу были включены 78 больных с аномалиями желчного пузыря и пузырного протока. Среди них диагностированы сифонопатии (14), перегородки шейки, тела или дна желчного пузыря (6), аномалии фиксации - «подвижный» желчный пузырь, пузырно-желудочная связка, связка Verbyca (5), полипы (3), множественные перегородки (2), дивертикулы (2), компрессия шейки желчного пузыря аномальной кольцевидной пузырной артерией (2), гипоплазия желчного пузыря (1), удвоение желчного пузыря и пузырного протока (1). Причинами инфравезикальной обструкции наиболее часто являлись фиброз и стеноз пузырного протока (29), удлинение протока (6), аномальное (параллельное, спиральное) его расположение (6), удвоение (продольная перегородка) d cysti-cus(1).

II группа объединяла 37 детей с врожденными стенозами и кистозными расширениями гепатикохоледоха. Причинами врожденных стенозов гепатико-холедоха явились смежное интрамуральное расположение пузырного протока (2), стеноз удвоенного холедоха (1), протяженный стеноз интрапанкреатическо-го отдела общего желчного протока (1), компрессия печеночного протока кольцевидной правой печеночной артерией (1), сдавление гепатикохоледоха кавернозной гемангиомой воротной вены (1).

Кисты внепеченочных желчных протоков I типа (по классификации Todani) установлены у 7 детей, из них la тип КРЖП - у одного больного, lb тип - у 2,1с тип - у 4 детей. Холедохоцеле (киста холедоха Ш типа) выявлена в одном случае. Наиболее часто встретились кистозные трансформации внутри- и внепеченочных протоков (FVA тип), которые диагностированы в 23 случаях, в 17 из них расширение печеночных протоков носило диффузный характер, а у 6 детей - очаговый.

Наличие АПБС удалось установить у 19 (61,2%) больных с КРЖП. Холедо-хопанкреатический вариант соединения желчного и панкреатического протоков (АПБС I типа по классификации Komi) диагностирован у 4 детей, панкреатико-холедохеальный вариант соединения (АПБС II типа) выявлен у 11 больных, сочетание с «разделенной» ПЖ (АПБС Ш типа) отмечено у 2 детей. Стеноз терминального отдела общего желчного протока на уровне верхнего холедохеаль-ного сфинктера имелся у 16 (51,6 %) больных с КРЖП.

III группа состояла из 34 больных с аномалиями ПЖ (20), а также врожденными стенозами БДС и(или) МДС. Эктопия ПЖ в пилорический отдел желудка встретилась в 9 случаях, эктопия ПЖ в ДНК - у 2 детей, двойная локализация хористом - в 2 наблюдениях. Кольцевидная ПЖ диагностирована у 5 больных, из них полная железа - у 3, неполная - у 2. Отсутствие сообщения протока вентрального зачатка с дорзальным панкреатическим протоком («разделенная» ПЖ) диагностировано в 2 случаях. Аберрантная долька ПЖ, имеющая собственное кровоснабжение, выявлена у 2 детей: в одном случае она локализовалась в наружных слоях стенки тела желудка, в другом располагалась вблизи головки ПЖ.

Врожденные стенозы БДС установлены у 14 детей, у 5 из них имелся также

стеноз устья вирсунгова протока. Причинами стенозов явились фиброз сосочка (5), аденома (4), гипертрофия перегородки (3), мембрана выводного канала (2), гипоплазия (1). В 6 наблюдениях врожденных стенозов БДС установлены аномалии строения протоковой системы ПЖ: удвоения, рассыпной тип, изолированный вентральный проток.

В IV группу были включены 53 ребенка с аномалиями ДПК и желудка. Ар-териомезентериальная компрессия диагностирована у 27 детей. Нарушения фиксации ДПК выявлены у 15 больных. Из них истинная гиперфиксация, обусловленная сдавлением спайками нисходящего отдела ДПК, высоким положением дуоденоеюнального перехода, забрюшинным расположением начального отрезка тощей кишки, установлена в 7 наблюдениях. У 4 детей диагностирована ложная гиперфиксация ДПК, возникшая вследствие печеночно-диафрагмалыюй интерпозиции ободочной кишки, удлинения брыжейки поперечно-ободочной кишки или наличия парадуоденальных грыж Трейтца. Сочетание истинной и ложной гиперфиксации ДПК отмечено в 4 наблюдениях синдрома Ледца. Аномалии ротации ДПК установлены у 4 больных: «перевернутая» ДПК (2), подвижная ДПК (2). Врожденные мембраны ДПК выявлены в 3 случаях. Кистозное удвоение кардиального отдела желудка обнаружено у одного, мембраны препилорического отдела - у 3 детей. Развитие холелитиаза отмечено во всех группах больных. Холецистолитиаз выявлен у 60 (29,7%) детей: в I группе - в 49 (62,8%), во II группе - в 3 (8,1%), в III группе - в 4 (11,4%), в IV группе - в 4 (7,5%) случаях, холедохолитиаз - у 4 (5,1%) детей I и у 11 (29,7%) больных II группы, множественный гепатохолангиолитиаз - в 5 (13,5%) случаях.

На основании топографо-анатомических исследований выделены изолированные, множественные и сочетанные аномалии (рис. 1).

□ изолированные [3 множественные

Рис. 1. Частота различных видов ДПБА.

Изолированные аномалии представляют собой мальформации одного из эмбриональных зачатков передней кишки (печеночно-пузырного дивертикула, вентрального или дорзалыюго зачатка ПЖ, примитивной ампулы БДС); мно-

жсственные - мальформации двух или более дериватов передней кишки; соче-танные - мальформации производных различных отделов первичной кишечной трубки, а также нарушения взаимоотношений воротной вены или висцеральных артерий с производными передней кишки.

Морфологическое изучение аномалий желчного пузыря и пузырного протока проведено у 111 больных. Полные перегородки тела и шейки пузыря содержали пучки миоцитов среди рыхлой соединительной ткани и были покрыты эпителием. При гипоплазии и удвоении желчного пузыря обнаружены признаки дисплазии эпителия, гипоплазия мышечной оболочки, широкие прослойки соединительной ткани, артерии с утолщенной стенкой и скопления венозных сосудов различных размеров.

В случае удвоенного желчного пузыря между двумя полостями определялась широкая прослойка соединительной ткани с хаотично расположенными слабо фуксинофильными короткими коллагеновыми волокнами, в которой располагались артерии с признаками дисплазии; сформированных ганглиев не обнаруживалось.

При врожденном дивертикуле дна желчного пузыря встречались очаги гете-ротопии эпителия в мышечный слой стенки желчного пузыря (очаговый адено-миоматоз). В артериях определялись признаки дисплазии интимы и медии. Сформированных вегетативных ганглиев не определялось. Встречались извитые пучки нервных волокон и единичные разрозненные ганглиозные клетки.

При аномалиях фиксации пузыря определялись папиллярные разрастания слизистой оболочки, гипертрофия и хаотичное расположение миоцитов.

В области дна желчного пузыря выявлены аденоматоидные полипы, представленные пышными разрастаниями слизистой оболочки с очаговой пролиферацией покровного эпителия в 2 случаях. Ксантоматозные полипы желчного пузыря обнаружены у 3 больных.

Дополнительная полость с множеством полных перегородок, содержащих островки незрелых эпителиоцитов, определялась в стенке желчного пузыря под мышечным слоем в одном случае.

При исследовании стенки желчного пузыря у детей с так называемыми «си-фонопатиями» (перегибами воронкошеечного и шеечнопротокового отделов) в области шейки выявлялись дисплазии артерий, телеангиэктазии, очаговая гиперплазия нервных стволиков. Отмечалась гипертрофия складок Гейстера с наличием в их толще очагов гетеротопии малодифференцированных эпителиоци-тов.

В случаях врожденной гипоплазии пузырного протока просвет его был узким, в стенке протока среди рыхлой стромы встречались разрозненные миоци-ты и единичные ганглиозные клетки. Стеноз пузырного протока был обусловлен пролиферацией в стенке многочисленных фибробластов, гиперплазией миоцитов, среди которых встречались и миобласты. В отдельных наблюдениях выявлялось асимметричное утолщение стенки протока за счет островков гсте-

ротопии билиарного эпителия, расположенных среди коллагеновых волокон, встречались также небольшие полости, выстланные кубическим эпителием.

Удвоение пузырного протока было представлено полной продольной перегородкой, разделявшей его на два канала, слизистая оболочка которых была выстлана эпителием. В стенке протока определялись гипертрофия мышечных волокон и очаговый склероз стромы. В 3 наблюдениях удвоение сочеталось со значительным удлинением пузырного протока, который имел спиралевидный ход вокруг холедоха. На поперечных срезах резецированных протоков среди мышечных волокон определялись каналы, содержащие множество перегородок и сосочковых разрастаний эпителия. В одном случае в стенке протока выявлялись островки малодифференцированного эпителия, формирующего примитивные ацинарные структуры панкреатической ткани с группами клеток островков Лангерганса. Наряду с крупными пучками нервных волокон в стенках протоков встречались мелкие ганглисподобные структуры, состоящие из глиоцитов без ганглиозных клеток (глиальные тяжи и нервные стволики).

В стенке кисты пузырного протока определялись разрозненные пучки мио-цитов. В кисту впадал добавочный печеночный проток, не имевший просвета и содержавший поля недифференцированных клеток и билиарные железы, многие из которых были кистозно расширены.

При пороках желчного пузыря и протоков часто встречались аномалии пузырной артерии, которая нередко была извитой, при микроскопическом исследовании обнаруживались интимальные подушечки и гиперплазии интимы.

Проведенные исследования позволили установить характерные для аномалий желчного пузыря и пузырного протока морфологические признаки. Врожденные изменения в виде тканевых пороков, захватывающих все структурные элементы, включают различные варианты эпителиальных, мышечных, сосудистых и нейрональных дисплазий. Они представлены гипо- и гиперплазией слизистой оболочки, очаговым аденомиоматозом, персистенцией малодифферен-цированных эпителиоцитов, наличием очагов гетеротопии желудочного эпителия и эктопии ткани ПЖ в стенку протока или желчного пузыря. Встречаются также мальформации сосудов, нарушения структуры гладкомышечных клеток и соединительной ткани в стенке пузыря и протоков. Выявляются различные варианты патологических изменений структур вегетативной нервной системы в виде гипо- и аганглиоза в пузыре и протоках. При аномалиях врожденные изменения сочетаются с приобретенными - воспалительными, дистрофическими и склеротическими процессами, которые обусловлены развитием холелитиаза желчного пузыря и пузырного протока, а также различными осложнениями со стороны смежных органов.

Морфологическая характеристика стенозов и киетозных расширений гепатикохоледоха. Изучены основные морфологические проявления стенозов гепатикохоледоха (6) и различных видов КРЖП (31).

При стенозе гепатикохоледоха, обусловленном компрессией аномальной правой печеночной артерией, эпителиальная выстилка слизистой оболочки про-

тока отсутствовала, в глубине определялись островки малодифферснцированно-го эпителия и пучки нервных волокон. Дистальнее стеноза в холедохе были выражены признаки папилломатозной гиперплазии. При сдавлении гепатикохоле-доха кавернозной гемангиомой воротной вены также отмечалась десквамация эпителия, выявлялись склероз и гиалиноз стромы, признаки дисплазии артериальных и венозных сосудов.

Стенка общего желчного протока у больного с удвоенным холедохом была представлена соединительной тканью с очагами персистенции незрелой мезенхимы. Определялись также артерии с узким просветом и периадвентициальным склерозом. Просвет аберрантного желчного протока, который располагался параллельно стенозированному холедоху, был резко сужен, не содержал эпителиальной выстилки, его стенка была представлена коллагеновыми волокнами, пучками фибробластов и миофибробластов, миоциты не определялись.

Гистологическими признаками веретенообразных кист гепатикохоледоха без АПБС являются наличие эпителиальной выстилки слизистой оболочки, умеренно выраженного фиброза, пучков миоцитов неравномерной толщины, разделенных прослойками стромы. В стенках кист обнаруживались крупные пучки нервных волокон и узкие глиальные тяжи. При наличии АПБС у детей с веретенообразными кистами отмечается десквамация эпителия слизистой оболочки, обилие билиарных желез и фиброз стенки кисты. Нередко наблюдаются признаки холангита. Следствием панкреатобилиарного рефлюкса является виллез-ная гиперплазия слизистой оболочки желчного пузыря. В стенках мешковидных кист эпителий, как правило, отсутствует, определяются очаговые скопления миоцитов, формирующих симпласты. Обнаруживаются также грубые пучки коллагеновых волокон, эластические волокна отсутствуют или представлены в виде коротких извитых фрагментов. Ганглиозные клетки располагаются поодиночке, не формируя ганглиев. При наличии АПБС, как правило, отмечаются признаки гнойного холангита, полная десквамация эпителия и более выраженный фиброз стенки гепатикохоледоха. Во всех отделах желчного пузыря и пузырного протока при этом выявляются гипертрофия миоцитов, выраженные гиперпластические изменения слизистой оболочки с формированием в ряде случаев аденоматоидных и ксантомных полипов.

В области «длинного общего канала» выявлялись признаки деструкции эпителия, мальформации сосудов, гипоплазия миоцитов, отсутствие вегетативных ганглиев. В одном наблюдении в узком сегменте общего желчного протока обнаружены микродивертикульт, выстланные цилиндрическим эпителием.

Холедохоцеле было представлено расположенной в стенке ДПК полостью, выстланной малодифференцированным эпителием дуоденального типа с признаками выраженной диффузной воспалительной инфильтрации и формированием эрозий. В участке кисты, прилежащем к БДС, были отчетливо различимы узкие длинные просветы билиарного и панкреатического протоков с папилло-матозными разрастаниями и эрозиями слизистой оболочки сосочка.

Аномалии панкреатикобилиарного соединения оказывают существенное

влияние на характер формирующихся кист, морфологические проявления тканевых пороков и приспособительные изменения в верхних отделах билиарного тракта. Выявлены два гистологических варианта - гландулярный и фиброзный. Гландулярный тип кист формируется вследствие панкрсатобилиарного рефлюк-са. В стенках кист отмечается нарушение формирования миоцитарного и сосудистого компонентов. Наблюдаются различные проявления ангиодисплазий в виде гиперплазии медии в артериях, формирования очагов ангиоматоза. Отмечается усиленный коллагеногенез в стенках кист, обилие активных фибробла-стов. Эластические волокна отсутствуют или выявляются в виде небольших фрагментов в стенках кист. Миоциты определяются, как правило, в виде небольших очагов, между ними располагаются прослойки коллагеновых волокон. Нарушения нервного аппарата являются также характерным признаком тканевых пороков в стенках кист. Как правило, выявляются тяжи нервных волокон, беспорядочно располагающиеся в различных отделах стенок кист, а также гли-альные тяжи и разрозненные ганглиоциты, не формирующие ганглиев. В желчном пузыре при аномальном панкреатикобилиарном соустье наряду с тканевыми пороками обнаруживаются гиперпластические изменения слизистой оболочки и гипертрофия мышечного слоя, которые следует расценивать как приспособительные процессы в условиях рефлюкса панкреатического секрета.

Практически у всех больных данной группы отмечалась сочетанная патология желчного пузыря и пузырного протока. Чаще всего выявлялся фиброз стенки пузырного протока, в шейке желчного пузыря определялись расширенные ходы Люшки, разделенные хаотично расположенными пучками миоцитов. В одном наблюдении обнаружена гипертрофия спиралевидных складок сфинктера Лютксиса с формированием перегородки шейки. В стенке пузыря определялись разрозненные пучки миоцитов, разделенные рыхлой соединительной тканью, встречались также лимфангиэктазии и мальформации кровеносных сосудов.

При исследовании стенок гепатикохоледоха после дренирующих операций (цистодуодено- и цистоеюноанастомоза) было установлено наличие тяжелого гнойного холангита с формированием эрозий и язв. Наиболее глубокие повреждения желчных протоков отмечены в группе ранее оперированных больных. Во всех случаях после иссечения кист и наложения гепатикодуоденоанастомоза отмечаются признаки гнойного холангита и рубцевания билиодигестивного соустья, возникающие на фоне локальных нарушений микроциркуляции. Развитию холангита способствуют также нарушения ганглионевральных структур: практически не встречаются нормально сформированные ганглии, на их месте обнаруживаются лишь глиальные тяжи и пучки безмякотных нервных волокон.

Таким образом, изучены морфологические особенности кист гепатикохоле-доха, выделены два гистологических варианта - фиброзный и гландулярный. Тканевые дисплазии включают нарушения структуры слизистой оболочки, мышечного слоя и интрамуральной нервной системы. При наличии АПБС, наряду с тканевыми пороками, обнаруживаются гиперпластические изменения слизистой оболочки, гиперплазия и гипертрофия миоцитов. В желчном пузыре на-

блюдаются виллезная гиперплазия, формирование аденоматоидных полипов.

Морфологическая характеристика аномалий поджелудочной железы, стенозов большого и малого дуоденальных сосочков. Изучена морфологическая картина аномалий ПЖ, стенозов БДС и МДС 34 больных.

Участки эктопированной и аберрантной ПЖ в стенку желудка и ДПК обнаружены в 13 наблюдениях. При гистологическом исследовании участков эктопии ткани ПЖ в пилорический отдел желудка и стенку ДПК были выявлены различные морфологические варианты данного порока в зависимости от наличия различных тканевых компонентов ПЖ. Тканевые дисплазии проявлялись полиморфизмом долек, в которых островки Лангерганса часто отсутствовали или были представлены небольшими группами клеток. Строма состояла из широких прослоек рыхлой соединительной ткани с крупными венозными и артериальными сосудами. Артерии часто определялись в виде конгломератов и имели утолщенную стенку за счет гиперплазии миоцитов. Характерным было обнаружение мальформации венозных сосудов, формировавших нередко структуры типа кавернозных гемапгиом или располагавшихся в виде небольших скоплений. Хористома БДС с развитием язвенного папиллита обнаружена в одном наблюдении.

Аберрантная долька ПЖ в теле желудка была выявлена в случае сложного порока развития - сочетания кистозного удвоения желудка и внутридолевой легочной секвестрации. При гистологическом исследовании аберрантная долька располагалась между хаотично расположенными мышечными пучками и была представлена всеми компонентами ПЖ при бронхолегочной аномалии из передней кишки. Наряду с островками Лангерганса обычной структуры отмечалась островковоклеточная гиперплазия, протоки имели причудливую форму. Ветвь аномальной артерии в участке легочной секвестрации с признаками гипертрофии медии находилась рядом с крупным бронхом, в стенке которого выявлялись беспорядочно расположенные островки хряща, миоциты и скопления слизистых желез. В ткани легкого обнаружены участки мелких и спавшихся альвеол, поля рыхлой соединительной ткани, незрелой мезенхимы, островки хрящевой ткани. Крупная киста в стенке желудка была выстлана малодиффе-ренцированным эпителием, отмечалось формирование валикоподобных структур.

Исследование ПЖ у детей свидетельствует о том, что тканевые пороки проявляются в виде гипопластической и кистозной дисплазии, очагов персисти-рующей мезенхимы, признаков нейрональной дисплазии и сосудистых маль-формации. В железе обнаруживаются также воспалительные и склеротические изменения, характерные для индуративного панкреатита.

Интраоперационные биоптаты БДС и МДС были изучены у 25 больных с различными вариантами ДПБА. При холангите выявлялись эрозивный папил-лит, папилломатоз слизистой оболочки. В ряде случаев стеноз сосочков был обусловлен полипоидной гиперплазией бруннеровых желез с очаговой гетеро-топией их в толщу мышечного слоя, в других наблюдениях обнаруживались ги-

перплазия и хаотичное расположение миоцитов, встречались очаги лимфангио-матоза в глубоких слоях сосочка. Нервные структуры не обнаруживались или были представлены единичными разрозненными ганглиоцитами. Встречались аденоматозные полипы и адсномиоматоз БДС. В глубине БДС определялись скопления капилляров с формированием структур типа капиллярных гемангиом и ганглии, состоящие из глии и единичных дистрофически измененных гангли-озных клеток. В одном случае была выявлена цистаденома БДС, возможно, представляющая собой кистозно измененные выводные протоки вентрального зачатка ПЖ. Врожденный стеноз БДС был обусловлен также фибромиоматозом сосочка. В одном наблюдении выявлено формирование невриноподобных структур. В иссеченных перегородках БДС наряду с фиброзной тканью выявлялись также скопления миоцитов, разделенных узкими прослойками стромы и скопления капилляров. Наиболее выраженные воспалительные и фибропласти-ческие изменения тканей БДС отмечены у детей, перенесших внутреннее дренирование кист гепатикохоледоха.

Морфологические изменения добавочного дуоденального сосочка у больных с «разделенной» ПЖ включали гиперплазию миоцитов, скопления фиброб-ластов и кистозно расширенных желез с деструкцией покровного эпителия сосочка и формированием эрозий.

Выявленные морфологические изменения БДС и МДС свидетельствуют о том, что в основе стенозов дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков у детей лежат различные патологические процессы. В I группе больных преобладают изменения в виде папиллита и папилломато-за. Папиллит возникает часто на фоне гнойного холангита и холедохолитиаза. Папилломатоз развивается у больных с раздельным впадением общего желчного и панкреатического протоков, что отражает приспособительные процессы в тканях БДС. Во И—IV группах преобладают врожденные изменения БДС и МДС в виде тканевых дисплазий. При этом выявляются нарушения соотношения эпителиальных и мезенхимальных структур, сосудистые мальформации и нейрональная дисплазия. Встречались полипоидная гиперплазия слизистой оболочки, эктопия ткани ПЖ и гипоплазия тканей сосочков. У больных с неадекватно выполненными оперативными вмешательствами или длительно существующей дуоденальной непроходимостью в тканях БДС развиваются вторичные воспалительные и фибропластические изменения.

Морфологическая характеристика аномалий желудка и двенадцатиперстной кишки. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки и резецированных участков ДПК и желудка выполнено у 67 больных.

При АМК выявлялся слабо или умеренно выраженный дуоденит. Отмечались признаки дисплазий эпителиальных структур слизистой оболочки в виде увеличения высоты ворсинок и уменьшения глубины крипт, гиперплазии дуоденальных желез с их кистозным расширением и гетеротопией в стенку кишки. Выявлялись также участки хаотично расположенных бруннеровых желез, иногда они формировали ацинозные гроздьевидные структуры. У ряда больных от-

сутствовало отчетливое разделение пучков миоцитов на циркулярный и продольный мышечные слои, гладкомышечные клетки располагались хаотично, между ними определялись пучки аргирофильных волокон различной толщины.

В ряде наблюдений в резецированных участках отмечалась гипоплазия различных структур стенки ДПК: слизистая оболочка была истончена, рисунок ворсин сглажен, дуоденальные железы в отдельных участках отсутствовали. В стенке кишки определялись узкие пучки миоцитов с признаками дистрофических изменений, сформированный мышечный слой не обнаруживался. Установлены разнообразные ангиодисплазии. Выявлялись участки хаотично расположенных сосудов, а также разрежение сети (дистопия) сосудов в стенке кишки. Встречались очаговые телеангиэктазии, отмечался феномен «мускуляризации» вен. Артерии формировали конгломераты извитых сосудов с асимметрично утолщенными за счет интимальных фиброзно-мышечных подушечек стенками, фрагментацией или расщеплением эластических мембран, иногда встречались микроаневризмы. В отдельных артериях наряду с дисплазией медии выявлялся периадвентициальный склероз.

Нарушения строения вегетативных ганглиев подслизистого и межмышечного сплетений проявлялись изменениями их числа и размеров, уменьшением количества и дистрофическими изменениями ганглионарных клеток, нарушением структуры нервных волокон. При микроскопическом исследовании в подслизи-стом и межмышечном нервных сплетениях отмечались, гипо- и дисганглиоз. Иногда выявлялись обширные зоны, лишенные нервных структур, на месте ког торых встречались лишь беспорядочно расположенные тонкие и короткие пучки нервных волокон. В нервных ганглиях часто отсутствовали ганглиозные клетки или количество их было не более одной-двух. Чаще всего ганглии были представлены скоплениями глиальных клеточных элементов и параллельно расположенными нервными волокнами, что расценивалось нами как глиальные тяжи. В межмышечных ганглиях были отчетливо выражены дистрофические изменения, отмечались признаки интра- и периганглионарного склероза. Встречались отдельные крупные отечные ганглии, не содержавшие ганглиозных клеток, которые были расценены как проявления аганглиоза. Часто на месте ганглиев в подслизистых нервных сплетениях выявлялись хаотично расположенные крупные нервные стволы, представленные в основном безмякотными нервными волокнами. Обнаруженные при микроскопическом исследовании изменения нервного аппарата кишечной стенки можно расценивать как проявления различных вариантов нарушений иннервации - гипо-, дис- и аганглиоза, невраль-ной дисплазии типа А.

В случаях декомпенсации ХДН на фоне диффузного дуоденита с высокой активностью обнаруживались множественные эрозии слизистой оболочки, в мышечном слое отмечались тяжелые дистрофические изменения миоцитов с их дискомплексацией и очаговым миолизом. При остром расширении желудка и ДПК обнаруживались отек, лимфостаз, тяжелые расстройства кровообращения.

При сдавлении ДПК кольцевидной ПЖ или врожденными спайками при

синдроме Ледда в слизистой оболочке кишки выявлялись множественные эрозии, а у больных старшего возраста - язвенные дефекты. Ворсины различной величины нередко формировали аркадообразные структуры. Бруннеровы железы были гипоплазированы, концевые отделы их нередко кистозно расширены. В толще мышечного слоя часто отмечалось вихреообразное и концентрическое расположение пучков гладкомышечных клеток.

Врожденная мембрана ДПК состояла из гипертрофированных и хаотично расположенных мышечных пучков и была покрыта слизистой оболочкой. Встречались также мембраны, состоявшие из чередующихся пучков гладкомы-шечных клеток, коллагеновых волокон и тяжей малодифференцированных эпителиальных клеток, формирующих примитивные железистые и криброзные структуры. Врожденные препилорические мембраны желудка характеризовались наличием языкообразного выроста слизистой оболочки с выраженной пролиферацией желез и покровного эпителия. В одном случае мембрана была сформирована полиповидными разрастаниями слизистой оболочки и гипертрофированного мышечного слоя с циркулярным сужением просвета желудка. Кис-тозные удвоения желудка выявлены у 3 детей. Внутренняя поверхность кист содержала валикообразные выступы и была выстлана малодифференцирован-ным эпителием, а в одном случае - эпителием желудочного типа.

При исследовании биоптатов фундального и антрального отделов желудка определялись признаки рефлюкс-гастрита. В 57 (85,1%) случаях обнаружена слабая или умеренная контаминация Helicobacter pylori. Гастрит I степени активности выявлен у 35 (52,2%), II - у 17 (25,4%), III - у 10 (14,9%) детей. В 5 случаях (7,5%) гастрит был неактивным.

Наличие желчи в желудке у больных с дуоденогастральным рефлюксом не оказывало существенного влияния на частоту выявления H.pylori. В наших наблюдениях лишь в 10 (14,9%) случаях степень обсеменения H.pylori была высокой, в остальных случаях - слабой или умеренной, что позволяет предположить определенное угнетающее действие желчи на рост хеликобактеров. На основании анализа гистологических изменений установлено, что у больных ДПБА течение хронического гастрита, как правило, не сопровождается выраженной атрофией слизистой оболочки желудка. Слабовыраженные атрофические изменения выявлены у 5 (7,5%) детей. Кишечная метаплазия обнаружена в 4 (6,0%) наблюдениях. Редкость развития атрофических изменений в слизистой оболочке при ДПБА, очевидно, можно объяснить тем, что билиарный рефлюкс подавляет активность H.pylori и является в определенной степени сдерживающим фактором в развитии и прогрессировании воспалительных и диерегенераторных изменений слизистой оболочки желудка. При ХДН диагностирован дуоденит слабой или умеренной активности, формирование эрозий и язвенных дефектов отмечалось в 5 (7,5%) наблюдениях на фоне высокой активности дуоденита при декомпенсации ХДН.

Таким образом, во всех слоях стенки ДПК при ХДН, обусловленной аномалиями, обнаруживались врожденные и приобретенные изменения. Врожденные

нарушения характеризовались наличием тканевых пороков, охватывающих все структурные компоненты стенки кишки. Аномалии производных энтодермы проявлялись гиперплазией или гипоплазией слизистой оболочки, нарушением распределения дуоденальных желез, появлением очагов гетеротопии эпителиальных структур в подслизистом и мышечном слоях. В тканях - производных мезодермы также развиваются изменения в виде дисплазий сосудов, соединительнотканных структур и мышечной ткани. Нарушения структуры сосудов представлены дисплазиями артерий, вен, лимфатических сосудов. В артериях наблюдается картина интимальной, медиальной, адвентициальной дисплазий с нарушением структуры эластических мембран в виде их очаговой деструкции, разволокнения, дупликации. Венозные сосуды формируют конгломераты, теле-ангиэктазии в различных слоях стенки кишки. Изменения сосудов сочетаются с нарушениями структуры соединительной ткани в виде хаотичного расположения и очаговой деструкции коллагеновых и эластических волокон. В стенке кишки обнаруживаются также очаги липоматоза. В основе развития моторно-эвакуаторных нарушений при ХДН, обусловленной врожденными изменениями, лежат не только изменения миоцитарного компартмента, но и нарушения вегетативной иннервации, которые представлены изменениями структуры вегетативных ганглиев в виде гипо-, дис- и аганглиоза, невральной дисплазий типа А. Сочетание различных вариантов нарушений иннервации следует рассматривать как неклассифицируемый дисганглиоз. Приобретенные изменения, развивающиеся при декомпенсации ХДН, характеризуются развитием рефлюкс-гастрита и дуоденита с нередким формированием эрозий, наличием расстройств кровообращения, выраженными альтеративными изменениями миоцитов.

Выявленные морфологические изменения свидетельствуют о том, что в основе аномалий ДПК лежат разнообразные тканевые дисплазий с нарушением формирования эпителиальных, мышечных, нервных структур и сосудов кишечной стенки. Расстройства гастродуоденальной моторики у детей усугубляются в случаях присоединения воспалительных и фибропластических процессов.

Морфологическая характеристика изменений ткани печени. Морфологические исследования интраоперационных краевых биоптатов печени выполнены у 146 детей с различными видами ДПБА В ткани печени отмечались полиморфизм долек и гепатоцитов. Наряду с нормально сформированными встречались округлые лимфоцитоподобные клетки, а также «темные» и «светлые» гепатоциты феталыюго типа. Отмечались также гигантоклеточная трансформация гепатоцитоз, внутриклеточный холестаз, «холестатические розетки» в пе-рипортальных зонах долек. Нередко встречались очаговые скопления мелких клеток округлой и овальной формы, которые располагались вблизи междолько-вых желчных протоков, а иногда формировали кластеры вне связи с другими клетками. В последние годы их рассматривают как бипотенциальные клетки -предшественники («овальные клетки»), способные к холангиоцитарной и гепа-тоцитарной дифференцировке (В.М.Фактор, С.А.Радаева, 1992; и.Ваитапп й а1., 1999).

Обнаружены различные варианты билиарных мальформаций - тесно расположенные дуктальные пластинки или их остатки вокруг междольковых сосудов в виде структур типа «билиарного цилиндра» с узким просветом (комплексы фон Мейенбурга), билиарные гамартомы, а также междольковые и внутридоль-ковые кисты. Во всех группах больных отмечены признаки гипоплазии меж-дольковых желчных протоков (дуктопении) различной степени. Для оценки выраженности дуктопении определяли среднее количество междольковых желчных протоков в портальном тракте. Нормальное содержание протоков составляет 0,9-1,8. При дуктопении I степени - 0,9-0,6; при II - 0,6-0,4; при III - менее 0,4 (М Вги^ега й а1., 1992; Ш.Безте! е! а1., 1998). Наиболее часто выявлялись I и II степени дуктопении. Перечисленные нарушения билиарных структур мы рассматриваем как различные варианты мальформаций дуктальной пластинки.

Нарушения структуры желчных протоков сопровождались изменениями архитектоники и строения междольковых сосудов - артерий, вен, лимфатических сосудов. При обнаружении конгломератов сосудов в одном портальном тракте эти изменения расценивали как феномен «кустовидного ветвления». При различных вариантах ДПБА выявлялись аберрантные венозные сосуды, описанные М.ОИЬи е! а1. (1994) при портальной гипертензии у взрослых и детей.

В ткани печени обнаружены признаки фиброза 1-3-й степени, в 5 случаях -цирроз печени. Наиболее выраженный фиброз выявлен при множественных и сочетанных аномалиях. Часто обнаруживались морфологические признаки портальной гипертензии. В развитии пресинусоидного типа портальной гипертен-зии наряду с фиброзом имеют значение аномалии печеночной артерии и портальных вен в виде патологической извитости, нарушение нормального хода сосудов, наличие каверномы воротной вены, а также изменение архитектоники внутрипеченочных сосудов. В основе синусоидного типа портальной гипертен-зии лежат нарушения трабекулярной структуры долек печени, капилляризация и облитерация синусоидов. Причиной постсинусоидального типа портальной ги-пертензии является перивенулярный (перицептральный) фиброз, который развивается, возхможно, вследствие перенесенных внутриутробных инфекций.

Проведено морфометрическое исследование площади просвета портальных венул во всех группах больных. Средние значения в группе детей с аномалиями желчного пузыря и протоков составили 9688+2419, при КРЖП - 12348+2487, при стенозах БДС - 7733+1174, при ХДН - 9234+3468 условных единиц. Различия между группами статистически недостоверны, но анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о наиболее выраженных признаках портальной гипертензии в группе больных с кистами холедоха.

Представляют интерес изменения ткани печени при холангите, оценка выраженности которых проведена во всех группах больных. Наиболее тяжелые проявления холангита отмечены при врожденных стенозах гепатикохоледоха и БДС, а также у больных со стенозами наложенных ранее билиодигестивных анастомозов. При сравнении с особенностями морфологических изменений в печени при холангите у взрослых больных со стенозами БДС и холедохолитиа-

зом выявлены общие закономерности морфогенеза субклинически текущего хо-лангита, гнойного холангита без печеночной недостаточности и гнойного хо-лангита, осложненного печеночной недостаточностью.

Во всех группах больных выявлялись признаки холангита различной степени выраженности при светооптическом и электронномикроскопическом исследованиях. В сосудах микроциркуляторного русла отмечены полнокровие, гиалиновые тромбы, как правило, располагавшиеся в портальных венулах. В синусоидах отмечались набухание эндотелиоцитов, активизация звездчатых ретику-лоэндотелиоцитов, скопления нейтрофильных гранулоцитов с признаками де-грануляции и деструкции, наличие фибрина и активированных тромбоцитов. В отдельных сосудах, содержавших гиалиновые тромбы, просвет был заполнен тесно расположенными кровяными пластинками, во многих из которых обнаруживались признаки дегрануляции и деструкции мембран. В ткани печени выявлялись тесные контакты гранулоцитов, макрофагов и гепатоцитов. Наиболее тяжелые альтеративные изменения печеночных клеток наблюдались при гнойном холангите с признаками печеночной недостаточности.

Для уточнения этиологии холангита выполнены микробиологические исследования желчи у 95 детей. При оценке бактериохолии больные были разделены на пять групп: I - дети с аномалиями желчного пузыря (29), II - с кальку-лезным холециститом на фоне аномалий пузырного протока (28), Ш - с КРЖП (16), IV - с врожденными стенозами гепатикохоледоха и БДС (15), V - со стенозами наложенных ранее билиодигестивных анастомозов (7). Обсеменение желчи аэробной флорой выявлено у 34 больных (35,8%). В 20 случаях преобладала грам-отрицательная флора. Кокковая флора обнаружена в 17 пробах. В большинстве наблюдений бактерии выделялись в виде монокультуры, лишь 3 случаях обнаружены ассоциации энтеробактерий и неферментирующей флоры.

I II III IV V

Рис. 2. Частота бактериохолии у детей с ДПБА.

Частота микробного обсеменения билиарного тракта в первую очередь зависела от клинико-анатомического варианта аномалии. Если в первой группе частота обнаружения бактерий составляла менее 10%, то во второй она была 29%, в третьей - 31%, в четвертой - 80% и в пятой - 100%. Аналогичная взаимосвязь выявлена между вариантом билиарной аномалии и степенью микробного обсеменения желчи. В первой группе, где не отмечалось признаков холе-стаза, регистрировался лишь скудный рост микрофлоры. При формировании анатомических условий для нарушения оттока желчи уровень бактериохолии возрастал.

Для оценки степени выраженности холангита у 61 больного с ДПБА проведены морфометрические исследования печеночных биоптатов в I - III группах больных (табл. 3). Изучено содержание нейтрофильных гранулоцитов в синусоидах (интрасинусоидальная фракция), между гепатоцитами (интергепатоци-тарная фракция) и в очагах деструкции печеночной паренхимы.

Табл. 3. Средние показатели (Mim) количества нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в ткани печени в различных группах больных с ДГТБА

группы НГ, нг2 НГ3 всего НГ

I (п = 27) 2,7±0,8 0,4±0,2 0 3,2±0,9

II (п= 18) 11,1±1,9* 7,8±3,3* 13,3±8,4* 32,1±11,0*

III (п —16) 13,8±2,1* 21,6±9,1* 14,8±4,6* 50,3±13,7*

Примечание: Подсчет числа клеток проводился в 10 полях зрения при увеличении 900. НГ| - интрасинусоидальная фракция НГ, НГг - интергепатоцитарная фракция НГ, НГз -скопления НГ в очагах деструкции печеночной ткани. * - р < 0,05 по сравнению с I группой

Полученные в результате морфометрических исследований у детей с ДПБА данные свидетельствуют о прогрессировании гнойного холангита по мере нарастания обструкции магистральных желчных протоков. Эти данные совпадают с результатами световой и электронной микроскопии и подтверждают существование анатомических предпосылок для более тяжелого течения гнойного холангита у детей с врожденными стенозами желчных протоков или БДС по сравнению с больными, имеющими аномалии желчного пузыря, пузырного протока или кисты холедоха.

Таким образом, при аномалиях морфологические изменения в печени носят как врожденный, так и приобретенный характер. К врожденным изменениям можно отнести гипо- и гиперплазию печеночных долек, наличие гепатоцитов эмбрионального и фетального типов, персистенцию малодифференцированных «овальных клеток», проявления мальформаций дуктальной пластинки в виде билиарных гамартом, внутридольковых и междольковых кист и дуктопении различной степени выраженности. Обнаруживались также различные варианты ангиодисплазий в виде нарушений архитектоники артериальных, венозных и

лимфатических сосудов, а также сосудистые гамартомы.

Приобретенные изменения характеризуются развитием фиброза, прогрессирующей портальной гипертеизии и холангита.

Электронномикроскопичсское исследование проведено в 29 случаях. Изучены особенности структуры эпителиальных клеток, соединительной ткани и сосудов, миоцитов и нервного аппарата в различных органах. Эпителиальные клетки характеризовались парциальной деструкцией цитомембран, микроклаз-матозом, везикуляцией отделившихся участков, формированием миелиноподоб-ных телец, неравномерным распределением и гипоплазией органелл, а также их набуханием и деструкцией мембран. Цитоплазма многих эпителиальных клеток содержала обилие лизосом и небольшое количество других органелл. Подобные изменения в альвеолярных эпителиоцитах связывают с персистенцией эмбрио-фетальных антигенов (Е.М.Малкова и соавт., 2001). Отмечался полиморфихм гепатоцитов: наряду с нормально сформированными клетками встречались мелкоочаговые скопления малодифференцированных лимфоцитоподобных клеток, фстальных гепатоцитов разных типов, выявлялись также гигантские многоядерные клетки. На ультраструктурном уровне изучены особенности формирования гигантских клеток: они представляют собой не результат деления ядра, а возникают в очагах розеткообразующих гепатоцитов при холестазе вследствие слияния мембран. В печёночных клетках отмечались нарушения структуры ци-толеммы и внутриклеточных мембран с повышенной склонностью их к деструкции. Характерно наличие латеральных микроворсин в малодифференциро-ванных клетках, нарушение межклеточных контактов в виде уменьшения количества интердигитаций. При холестазе наблюдались деструкция микроворсинок билиарных полюсов, разрыхление плотных контактов вблизи желчных канальцев и появление скоплений желчи в их просветах. В цитоплазме гепатоцитов обнаруживалось большое количество гранул липофусцина в виде крупных конгломератов, выявлено наличие крупных миелиновых телец, липидных включений различных размеров, митохондриально-липидных комплексов, отмечался полиморфизм митохондрий.

Эндотелий в сосудах располагался нередко в виде нескольких слоев, в цитоплазме клеток обнаруживалось большое количество пиноцитозных пузырьков. Базальные мембраны имели неравномерную ширину. Отмечалось нарушение структры эластических мембран артерий в виде их фрагментации и разволокне-ния. Обнаруживались также признаки гипертрофии и гиперплазии миоцитов. В просветах расширенных капилляров часто были видны тесно расположенные эритроциты.

В стенках кист гепатикохоледоха, ткани БДС обнаруживались обширные поля фибрилл коллагена и фибробластов. Коллагеновые фибриллы располагались хаотично, нередко были фрагментированными или «скрученными», встречались также фибриллярные структуры без характерной периодичности. В фибробластах выявлялись признаки активного синтеза.

В мышечном слое ДПК, желчного пузыря, протоков отмечались изменения

в виде выраженной дискомплексации миоцитов, нарушения плотных межклеточных контактов, уменьшения содержания плотных телец и микрофибрилл, вакуолизации цитоплазмы. В светлых клетках количество миофиламентов и плотных телец было уменьшено, в цитоплазме обнаруживались миелиновые фигуры. В темных миоцитах выявлялось небольшое количество плотных телец различных размеров. Отмечалось нарушение межклеточных контактов: миоци-ты располагались на некотором расстоянии друг от друга, между ними были видны многочисленные фибриллы коллагена.

Ганглии подслизистого и межмышечного сплетений отличались полиморфизмом изменений: встречались крупные отечные структуры с выраженным пери- и интраганглионарным склерозом, а также ганглии с плотно упакованными нервными волокнами и единичными глиальными клетками. В участках аганглиоза обнаруживались безмякотные нервные стволы. В гипоганглионар-ных узелках обнаруживались отдельные крупные нейроны с небольшим количеством цитоплазмы, крупным ядром и эксцентрично расположенным ядрышком. Нервные волокна располагались в виде округлых или вытянутых профилей с отчетливой базальной мембраной и преобладанием темных адренергических гранул. В отдельных нервных профилях наблюдалось просветление нейроплаз-мы, иногда с полным разрушением органелл и мембран. Встречались ганглии с плотно упакованными нервными волокнами, повышенным содержанием шван-новских клеток и единичными ганглиозными клетками с дистрофическими изменениями. Интра- и перигапглионарный склероз был резко выражен. Базаль-ные мембраны нервных волокон подвергались значительной фрагментации или полному лизису. Профили нервных волокон часто имели неправильную форму. В пучках нервных волокон определялись преимущественно безмиелиновые волокна. Нервные волокна, обнаруживавшиеся в собственной пластинке, были окружены базальными мембранами и цитоплазмой шванновских клеток. При этом определялись деструктивные изменения базальных мембран в виде их неравномерной фрагментации. В синаптических окончаниях преобладали темные (адренергические) гранулы, светлые (холинергические) были единичными. Отмечены обширные очаги деструкции межмышечных аксонов со скоплениями коллагеновых волокон вокруг них. Миелиновые волокна были узкими, деформированными, в осевых цилиндрах определялись признаки деструкции орга-нелл.

Классификация ДПБА. Разработанная классификация основана на особенностях эмбрио- и гистогенеза, включает топографо-анатомические варианты, виды аномалий и морфологические проявления тканевых пороков.

Морфогенез аномалий рассматривается исходя из представлений о нормальном эмбриогенезе, что позволяет глубже понять дефинитивную анатомию порока и оценить значение различных видов мальформаций для возникновения последующих нарушений в гепатобилиарной и панкреатодуоденальной системах.

К аномалиям первичного выроста передней кишки относится агенезия

желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Нарушения пролиферации пузырного дивертикула приводят к формированию перегородок, перегибоз, стенозов и удвоений желчного пузыря и холедоха. Изменения процесса разделения пузырно-печеночного дивертикула проявляются в виде дивертикулов желчного пузыря, аномального хода и расположения пузырного протока, «ап1гот»-синдрома, а также возникновения аберрантных печеночных протоков и ходов Люшки.

В развитии пороков ПЖ имеют значение нарушения дифференцировки вентрального зачатка железы. Нарушение слияния вентрального панкреатического зачатка с холедохом обусловливает развитие аномалий протоковой системы ПЖ и возникновение АПБС с формированием длинного «общего канала». Вентральный панкреатический зачаток принимает участие в формировании кольцевидной, «разделённой» и аберрантной ПЖ. Персистенция рассыпного типа строения примитивной системы выводных протоков вентрального зачатка может быть причиной хронического рецидивирующего панкреатита у детей.

С учетом встречающихся в клинике врожденных стенозов пузырного протока и гепатикохоледоха, обусловленных редкими вариантами сосудистой компрессии, в классификации выделены аномалии взаимоотношений эмбриональной воротной вены, пузырной и печеночной артерий с производными печеноч-но-пузырного дивертикула. Данный механизм лежит в основе развития многих вариантов патологии билиарной системы у детей, нередко сопровождающихся внепечёночной портальной пшертензией.

Наряду с известными аномалиями в классификацию впервые включены врожденные стенозы БДС и МДС. В основе последних лежат как процессы инволюции примитивной ампулы и нарушения формирования папиллы (гипоплазия, мембрана устья, гипертрофия перегородки), так и развитие врожденных тканевых дисплазий - таких, как полипоидная гиперплазия слизистой оболочки или дуоденальных желёз, аденомиоматоз, эктопия панкреатической ткани, миоматоз и фибромиоматоз, гиперплазия шванновских клеток с формированием невриномоподобных структур. Развитие врожденных стенозов БДС может быть обусловлено также гиперплазией мышечных элементов сфинктера Одди или перегородки сосочка. Хористома БДС является следствием нарушения миграции панкреатического зачатка. Нарушение вакуолизации просвета первичной кишечной трубки приводит к формированию врожденных мембран ДПК или желудка. Изменения хода нормальной фиксации дорзальной или вентральной брыжеек лежат в основе многообразных нарушений ротации и фиксации ДПК, а также возникновения аномальных связок желчного пузыря.

Пороки органов дуоденопанкреатобилиарного комплекса могут иметь изолированный,множественный и сочетанный характер.

В I группе у 83,3% больных встретились изолированные аномалии производных печеночно-пузырного дивертикула. Аномалии желчного пузыря у большинства детей сочетались с аномалиями пузырного протока. Исходя из особенностей эмбриогенеза эти аномалии были расценены как изолированные.

Множественные мальформации, отмеченные у 10,3% детей, включали, помимо пороков развития желчного пузыря и пузырного протока, аномальные варианты строения системы протоков ПЖ. Сочетанные аномалии производных печеноч-но-пузырного дивертикула установлены в 6,4% случаев и включали, наряду с аномалиями пузыря и пузырного протока, пороки развития ДПК.

Во II группе изолированные мальформации (кисты гепатикохоледоха) отмечены в 24,3% наблюдений. Большую часть больных (54,1%) составляли дети с множественными аномалиями: сочетанием КРЖП с АПБС, удвоением или кистой панкреатических протоков, «разделенной» ПЖ, врожденными стенозами БДС и МДС, что позволяет расценивать врожденные кисты гепатикохоледо-ха как одно из проявлений панкреатобилиарных мальформации. Сочетанные аномалии выявлены у 21,6% больных и характеризовались, помимо КРЖП, наличием пороков ДПК, аневризмы воротной вены или аномалий печеночной артерии.

В III группе изолированные аномалии наблюдались в 26,5% случаев и были представлены эктопией панкреатической ткани в стенку желудка или ДПК. Наибольшую часть больных данной группы (61,7%) составили дети с множественными мальформациями: аномалии ПЖ сочетались с врожденными стенозами БДС и МДС, перегородками тела и шейки желчного пузыря, аномалиями пузырного протока. Сочетанные аномалии обнаружены у 11,8% больных, и включали наличие кольцевидной или аберрантной ПЖ, кистозного удвоения желудка, бронхолегочной аномалии из передней кишки, компрессию ДПК аномальной панкреатодуоденальной артерией.

В IV группе изолированные формы аномалий ДПК и желудка встретились у 43,4% больных. Множественные мальформации отмечены у 26,4% детей. Сочетанные аномалии наблюдались в 30,2% случаев и включали комбинацию пороков ДПК с аномалиями желчного пузыря и пузырного протока, эктопию ткани ПЖ.

С помощью морфологических методов исследования установлено, что в основе пороков развития органов дуоденопанкреатобилиарного комплекса лежат тканевые дисплазии, захватывающие все структурные элементы органов. Выявлены различные варианты эпителиальных, мышечных, сосудистых и нейро-нальных дисплазии, которые отражают нарушения процессов дифференцировки производных энто-, мезо- и нейроэктодермы. Врожденные изменения в органах дуоденопанкреатобилиарного комплекса проявляются гипо- и гиперпластическими дисплазиями эпителия и производных мезенхимы, различными видами дистопий, формированием гамартом, наличием разных вариантов дисплазии структур интрамуральной нервной системы. Эти изменения сочетаются с приобретенными (воспалительными, альтеративными и фибропластическими процессами), которые усугубляются с возрастом, а также после неадекватно выполненных оперативных вмешательств и лежат в основе развития хронических заболеваний желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, ПЖ и ДПК.

Классификация дуоденопанкреатобилиарных аномалий

I. Топографо-анатомические варианты:

1.1 аномалии желчного пузыря и пузырного протока

12 кистозные расширения или стенозы гепатикохоледоха

1.3 аномалии поджелудочной железы

1.4 врожденные стенозы большого и малого дуоденальных сосочков

1.5 аномалии ДПК и желудка

II. По эмбриогенезу:

2.1 аномалии первичного выроста передней кишки

2.2 нарушения пролиферации пузырного дивертикула

2.3 нарушения разделения пузырно-печеночного дивертикула

2.4 нарушения ротации панкреатических зачатков

2.5 нарушения слияния пузырного дивертикула и вентрального панкреатического зачатка

2.6 нарушения слияния вентрального и дорзального панкреатического зачатков

2.7 аномалии взаимоотношения воротной вены, пузырной и печеночной артерий с производными пузырно-печеночного дивертикула

2.8 нарушения инволюции примитивной ампулы

2.9 нарушения формирования БДС и сфинктера Одди

2.10 нарушения вакуолизации кишечной трубки

2.11 нарушения ротации и фиксации ДПК

2.12 аномалии вентральной брыжейки

III. Виды аномалий:

3.1 изолированные (мальформации одного зачатка передней кишки)

3.2 множественные (мальформации двух и более дериватов передней кишки)

3.3 сочетанные (мальформации переднего и среднего отделов кишечной трубки)

IV. По гистогенезу:

4.1 энтодермальные

4.2 мезодермальные

4.3 нейроэктодермальные

V. Морфологические варианты тканевых пороков:

5.1 гипопластическая, гиперпластическая, кистозная дисплазии

5.2 дисхронии

5.3 дистопии

5.4 гамартомы

VI. Клинические варианты:

6.1 холецистит

6.2 внепеченочный холестаз

6.3 панкреатит

6.4 дуоденостаз

VII. Осложнения:

7.1 холелитиаз

7.2 гнойный холангит

7.3 папиллит

7.4 панкреонекроз

7.5 рубцовый стеноз ДПК

7.6 портальная гипертензия

выводы

1. Врожденные нарушения дифференцировки тканей-производных энто-, мезо- и нейроэктодермы лежат в основе дуоденопанкреатобилиарных аномалий и создают условия для воспалительных и фибропластических процессов, прогрессирующих с возрастом, при развитии осложнений и после неадекватно выполненных оперативных вмешательств.

2. Тканевые дисплазии при аномалиях желчного пузыря и пузырного протока проявляются гипо- и гиперплазией слизистой оболочки, формированием очагов аденомиоматоза, анпгодисплазиями, изменениями структуры гладкомышеч-ных клеток, коллагеновых и эластических волокон, а также элементов интраму-ральной нервной системы. Приобретенные изменения характеризуются нарушениями кровообращения, воспалением и фиброзом, которые наиболее выряжены при полных перегородках шейки и тела желчного пузыря, а также при удвоениях, кистах, перегородках, аномальном ходе и фиброзе пузырного протока.

3. Морфологическая структура кистозных расширений желчных протоков зависит от типа кисты (мешковидная, веретенообразная, цилиндрическая) и наличия или отсутствия аномального панкреатикобилиарного соединения. По гистологической структуре следует различать два основных варианта кист гепати-кохоледоха — фиброзный и гландулярный. В стенках кист наблюдаются гипоплазия миоцитов, нарушения структуры эластических и коллагеновых волокон, различные виды дисплазии элементов вегетативной нервной системы. Вследствие панкреатобилиарного рефлюкса развиваются пролиферация билиариых желез, виллезная гиперплазия и ксантомные полипы слизистой оболочки желчного пузыря и пузырного протока. После внутреннего дренирования кист гепатико-холедоха отмечаются выраженные признаки гнойного холангита и фиброз стенки желчных протоков.

4. При аномалиях поджелудочной железы (кольцевидная, расщепленная, аберрантная) формируются условия для нарушения оттока секрета и возникновения протоковой гипертензии, которые обусловливают развитие хронического фибропластического панкреатита у детей. Эктопия панкреатической ткани обнаруживается в пилорическом отделе желудка, двенадцатиперстной кишке, в большом дуоденальном сосочке, а также в стенке пузырного протока и характеризуется нарушениями соотношения протокового, экзо- и эндокринного компонентов, что можно расценивать как различные варианты тканевых пороков (кистозная и гипопластическая дисплазии).

5. Гипоплазия большого дуоденального сосочка, гипертрофия перегородки, мембрана выводного канала, эктопия устья могут приводить к стенозу дисталь-ных отделов общего желчного и панкреатического протоков у детей. Нарушения тканевой дифференцировки представлены полипоидной гиперплазией дуоденальных желез, очагами аденомиоматоза, цистаденомами, эктопией панкреатической ткани, миоматозом и фибромиоматозом сосочка, а также гиперплазией шванновских клеток с формированием невриномоподобных структур. Приобретенные изменения характеризуются развитием папиллита, а в случаях раздельного впадения панкреатического и общего желчного протоков наблюдается па-

пилломатоз слизистой оболочки.

6. В развитии хронической гастродуоденальной непроходимости имеют значение артериомезентериальная компрессия, мембраны и кистозные удвоения двенадцатиперстной кишки и желудка. В основе аномалий двенадцатиперстной кишки лежат разнообразные тканевые дисплазии в виде нарушения формирования эпителиальных, мышечных структур, сосудов. Причинами развития мотор-но-эвакуаторных нарушений при хронической дуоденальной непроходимости у детей являются не только тканевые пороки эпителиальных и мышечных элеме-тов стенки кишки, но и изменения интрамуральной нервной системы в виде ги-по-, дис- и аганглиоза, невральной дисплазии типа А. При декомпенсации нарушений гастродуоденальной моторики наблюдаются выраженные расстройства кровообращения, дискомплексация и альтеративные изменения миоцитов, усугубление признаков дуоденита вплоть до язвенных поражений.

7. Морфологические изменения печени у детей с дуоденопанкреатобилиар-ными аномалиями носят как врожденный, так и приобретенный характер. К врожденным изменениям относятся полиморфизм печеночных долек, очаговая персистенция эмбриональных и фетальных клеток, ангиодисплазии и различные варианты мальформаций дуктальной пластинки. Нарушения дифференци-ровки билиарных структур представлены дуктопенией различной степени выраженности, персистенцией незрелых билиарных структур и формированием билиарных гамартом. Приобретенные изменения характеризуются развитием фиброза портальных трактов, капилляризации синусоидов, портальной гипер-тензии и холангита.

8. Одним из часто встречающихся осложнений дуоденопанкреатобилиарных мальформаций является холангит, наиболее выраженные признаки которого наблюдаются у детей с врожденными стенозами гепатикохоледоха и большого дуоденального сосочка, а также после перенесенных ранее операций дренирования кист желчных протоков. Степень выраженности морфологических изменений ткани печени при холангите зависит от уровня бактериохолии. Тяжелые проявления холангита с признаками печеночной недостаточности характеризуются наличием множественных мелких скоплений нейтрофильных гранулоци-тов в дольках, расстройствами микроциркуляции с формированием гиалиновых тромбов, мозаичными некрозами и выраженной гидропической дистрофией ге-патоцитов.

9. Дуоденопанкреатобилиарные аномалии могут иметь изолированный, множественный и сочетанный характер. Изолированные аномалии характеризуются мальформациями одного из эмбриональных зачатков передней кишки (печеночно-пузырного дивертикула, вентрального или дорзального зачатков поджелудочной железы, примитивной ампулы большого дуоденального сосочка). Множественные характеризуются наличием компонентов двух и более дериватов передней кишки. Сочетанные аномалии включают производные разных отделов первичной кишечной трубки, а также нарушения взаимоотношений воротной вены или висцеральных артерий с производными передней кишки.

10. На основании проведенных клинико-морфологических исследований разработана классификация дуоденопанкреатобилиарных мальформаций, учи-

тывающая особенности эмбрио- и гистогенеза, а также морфологические варианты тканевых пороков (дисплазии, дисхронии, дистопии, гамартомы). Выделены различные виды (изолированные, множественные, сочетанные аномалии), топографо-анатомические варианты мальформаций, учтены их клинические проявления. Знание основных топографо-анатомичсских вариантов и наиболее часто встречающихся сочетанных и множественных аномалий необходимо для оптимизации морфологического и клинического диагнозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При заболеваниях органов дуоденопанкреатобилиарной области у детей целесообразно использовать комплексное клиническое и морфологическое обследование, позволяющее выявить характер мальформаций и диагностировать развивающиеся на их фоне приобретенные патологические процессы.

2. Для диагностики различных проявлений тканевых пороков, нередко осложняющихся развитием воспалительных, фибропластических, а в ряде случаев и опухолевых процессов рекомендуется применять гистологические, гистохимические и электронномикроскопический методы.

3. Предложенная классификация дуоденопанкреатобилиарных аномалий, основанная на особенностях эмбрио-, гистогенеза и клинических проявлений, может быть использована в практике патологоанатомов, педиатров и детских хирургов.

4. В случаях кистозных расширений желчных протоков целесообразно выполнение биопсии внепеченочных желчных протоков для оценки выраженности пролиферативных и диспластических изменений эпителия гепатикохоледоха на фоне панкреатобилиарного рефлюкса, которые являются фоном для развития холангиокарциномы.

5. В отдаленные сроки после оперативного лечения аномалий внепеченоч-ных желчных протоков целесообразно проводить исследование биоптатов печени для оценки выраженности фибропластических процессов и портальной ги-пертензии, определяющих прогноз заболевания.

6. Выявляемые у детей морфологические варианты врожденных стенозов большого дуоденального сосочка следует учитывать у взрослых больных при оценке стенотических поражений дистальных отделов общего и панкреатического протоков.

7. Для прогноза возможных исходов оперативной коррекции хронической дуоденальной непроходимости у детей необходимо учитывать степень выраженности диспластических изменений мышечного и нервного аппарата стенки кишки.

8. При наличии дуоденогастрального рефлюкса необходимо детальное исследование различных отделов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для оценки активности гастрита и дуоденита с определением степени обсемененности Helicobacter pylori, а также выраженности атрофических изменений.

9. Морфологическое исследование печени при дуоденопанкреатобилиарных

аномалиях у детей должно включать изучение состояния сосудистого русла, в том числе выявление междольковых аберрантных венозных сосудов для оценки нарушений ангиоархитектоники и выраженности портальной гипертензии.

10. Для объективной оценки холангита изучение биоптатов печени необходимо сочетать с бактериологическими исследованиями проб пузырной и прото-ковой желчи. При морфологическом исследовании следует учитывать количество, состояние нейтрофильных гранулоцитов и их локализацию в печеночных дольках (интрасинусоидальное, очаговое или диффузное интергепатоцитарное расположение клеток), а также нарушения микроциркуляции и характер альтс-ративных изменений гепатоцитов.

11. Морфологические исследования печени при холангите у детей с врожденными стенозами гепатикохоледоха и большого дуоденального сосочка могут быть использованы для прогнозирования возможного развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

1. Фрейнд Г.Г. Сочстанные трансдуоденальные транспапиллярные вмешательства при хроническом билиарном панкреатите / П.Я.Сандаков, Г.Г.Фрейнд, В.А.Самарцев // Пермский медицинский журнал.-1994.-№ 1-4.- С. 28-33.

2. Фрейнд Г.Г. Морфологическая оценка эффективности лапароскопической холеци-стэктомии при механической желтухе / ПЛ.Сандаков, В.А.Самарцев, Г.Г.Фрейнд // В кн.: Новые технологии в хирургической гепатологии. Материалы Ш конференции хи-рургов-гепатологов.- СПб, 1995.- С. 275-276.

3. Фрейнд Г.Г. Морфологическая характеристика большого дуоденального соска при механической желтухе у больных холециститом / ПЛ.Сандаков, Г.Г.Фрсйлд, ВА. Самар-цев // В кн.: I Московский международный кошресс хирургов.-М., 1995.- С. 388.

4. Фрейнд Г.Г. Контроль за больными с осложненными формами желчнокаменной болезни в послеоперационном периоде / Л.П.Котельникова Л.К.Буренкова, Г.Г.Фрейнд // Пермский медицинский журнал.- 1996.-№ 1.- С. 8-12.

5. Фрейнд Г.Г. Хирургическая коррекция аномалий билиарного тракта у детей / КХЮ.Соколов, Г.Г.Фрейнд, Э.Г.Захваткина // Российск. журн. гастроэнтерол., гепа-тол. и колопроктол.- 1997.-№ 5.- Приложение № 4.- С. 180.

6. Фрейнд Г.Г. Морфологическая характеристика двенадцатиперстной кишки у больных холелитиазом / А.В.Попов, Л.Ф.Палатова, Г.Г.Фрейнд // В кн.: Научная сессия ПГМА 1997 года.- Пермь, 1997,- № 307.

7. Фрейнд Г.Г. Пилорический геликобактериоз и его роль в развитии гастродуоденаль-ной патологии / Г.Г.Фрейнд // В кн.: Тезисы докладов юбилейной научной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области- Пермь, 1997.- С. 26-28.

8. Фрейнд Г.Г. Морфологическая оценка состояния слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у взрослых и детей / Г.Г.Фрейнд // В кн.: I региональный конгресс Ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области.- Пермь, 1997.-С. 121-122.

9. Фрейнд Г.Г. Динамика воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска после трансдуоденальных вмешательств / Г.Г.Фрейнд, М.И.Дьяченко, В.А.Самарцев, Т.А.Кириллова // В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии.- Пермь, 1997.- С. 39-40. _——

Список работ, опубликованных по теме диссертации

РОС/НАЦИОНАЛЬМАЯ БИБЛИОТЕКА СПетербург

оа 5оо ш

10. Фрейнд Г.Г. Морфология печени у детей с аномалиями развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков / Г.Г.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов, Э Г.Захваткина // В кн.: Материалы научной сессии ПГМЛ 1998 гола.- Пермь, 1998.-№ 45.

11. Фрейнд Г.Г. Клинико-морфологическая характеристика врожденной патология гепа-топанкреатобилиарной зоны у детей / Ю .Ю.Соколов, Г.Г.Фрейнд // В кн.: Актуальные вопросы патологической анатомии. Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала, Сибири, Алтайского края.-Омск, 1998.-С. 202-204.

12. Фрейнд Г.Г. Диагностика геликобактериоза у детей / Г.Г.Фрейнд, В.А.Суринов // В кн.: Актуальные вопросы патологической анатомии. Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала, Сибири, Алтайского края.- Омск, 1998.- С. 217-220.

13. Фрейнд Г.Г. Органоспецифические ферменты в диагностике степени поражения печени больных холелитиазом / Н.А.Терсхина, Г.Г.Фрейнд, В.В.Хлебников // Здравоохранение Башкортостана.-1998.- № 5-6.- С. 71-74.

14. Фрейнд Г.Г. Морфологическая оценка врожденной патологии гепатопанкреатодуоде-нальной зоны у детей / Г.Г.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов // Российск. жури, гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 1998.-№ 5.- С. 183.

15. Фрейнд Г.Г. Диагностика геликобактериоза у детей и подростков / В.А.Суринов, Г.Г.Фрейнд//Методическое пособие.-Пермь, 1998-32 с.

16. Фрейнд Г.Г. Морфологические изменения печени при холангите / Г.Г.Фрейнд, ЛЛ.Котельникова, Д.И.Дремин, Ю Н.Маслов // В кн.: Научная сессия ПГМА 1998 го-да.-Пермь, 1998-№316.

17. Фрейнд Г.Г. Морфологическая характеристика изменений ткани печени при холанги-те / Г.Г.Фрейнд, А.Н Крючков, Д И.Дремин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопротологии.-1998.-Т. VII.-№ 5-С. 180.

18. Фрейнд Г.Г. Значение морфологических исследований в оценке патологии гепатопан-креатодуоденальной зоны у детей / Г.Г.Фрейнд // Российск. гастроэнтерол. журн.-1998.-№4.-С. 185-186.

19. Фрейнд Г.Г. Морфология печени и желчных протоков у детей с врожденными кистами гепатикохоледоха / Г.Г.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов // Российск. гастроэнтерол. журн.-1998.-№4.-С.214-215.

20. Фрейнд Г.Г. Хирургическая тактика у детей с врожденными кистозными расширениями желчных протоков / Ю.Ю.Соколов, П.Г.Фрейнд, И.С.Никулина, Э.Г. Захватки-на, А.Л.Светлакова // В кн.: Проблемы здоровья семьи - 2000. Материалы II Международной научной конференции.-Часть П.-Пермь-Халкидики, 1998.- С. 150-152.

21. Фрейнд Г.Г. Анатомо-функциональное состояние двенадцатиперстной кишки у детей с врожденной хронической дуоденальной непроходимостью / Ю.Ю.Соколов, Г.Г.Фрейцд, Э.Г.Захваткина, И.СНикулина // В кн.: Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы и поиски решений).-Вып. П.-Новосибирск-Курган, 1998.-С. 69-71.

22. Фрейнд Г.Г. Диагностика врожденной хронической дуоденальной непроходимости / Г.Г.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов // В кн.: Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии,- Ижевск, 1999.- С. 254-257.

23. Фрейид Г.Г. Морфологическая характеристика хронической дуоденальной непроходимости у детей / Г.Г.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов // В кн.: Материалы научной сессии ПГМА 1999 года.-Пермь, 1999-С. 21-22.

24. Фрейнд Г.Г. Морфология печени у детей с врожденными кистами холсдоха / Г.Г.Фрейид, Ю.Ю.Соколов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1999.-№ 1.-С. 141.

25. Фрейнд Г.Г. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни / Л.Ф.Палатова, Л.П.Котельникова, Г.Г.Фрейпд // Методические рекомендации.- Пермь, 1999.-12 с.

26. Фрейнд Г.Г. Характеристика воспалительных изменений большого дуоденального соска и двенадцатиперстной кишки после трансдуоденальных вмешательств / П.Л.Сандаков, Г.Г.Фрсйнд, В.А.Самарцев, М.И.Дьяченко, ТА.Кириллова // Анналы хирургической гепатологии.-1999.- Т. 4.- № 2.- С. 275-276.

27. Фрейнд Г.Г. Количественные закономерности макрофагально-гранулоцитарной диссоциации при остром гнойном холангите / Г.Г.Фрейнд, А.Н.Крючков, Д.И.Дремин // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 1999.-№ 1.- С. 140.

28. Фрейнд Г.Г. Морфологическая оценка тканевых пороков гепатобилиарной области / Г.Г.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов // В кн.: Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии.-СПб, 1999.-С. 140-141.

29. Фрейнд Г.Г. Диагностика и хирургическое лечение хронической дуоденальной недостаточности у детей / Ю.Ю.Соколов, Е.Ф.Григорьева, Г.Г.Фрейнд, АВ.Чупраков // В кн.: Детская гастроэнтерология- 1999.-М., 1999.-С. 102-103.

30. Фрейнд Г.Г. Клинико-морфологическая диагностика пороков и аномалий поджелудочной железы / Ю.Ю.Соколов, ГХ.Фрейнд, О.А.Тюнягин // В кн.: Проблемы здоровья семьи - 2000. Материалы III Международной научной конференции.- Пермь-Хургада, 1999.-С. 174-176.

31. Фрейнд Г.Г. Морфологическая характеристика врожденных аномалий билиарной системы у детей / ПГ.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов // В кн.: Материалы научной сессии ПГМА 2000 года.- Пермь, 2000.- С. 44.

32. Фрейнд Г.Г. Клинико-морфологические проявления малых форм дисплазии соединительной ткани / Л.В.Усольцева, ГТ.Фрейнд, Н.С.Орлова // Материалы научной сессии ПГМА 2000 года.- Пермь, 2000,- С. 146.

33. Фрейнд Г.Г. Хирургическая тактика у детей с врожденными кистозными расширениями и стенозами гепатикохоледоха / Ю.Ю.Соколов, Г.Г.Фрейнд, Е.Ф.Григорьева, Г.С.Бессдин // В кн.: Детская гастроэнтерология - 2000.- М., 2000.- С. 186.

34. Фрейнд Г.Г. Клинико-морфологическая диагностика врожденных тканевых дисплазии гепатобилиарной области / Г.Г.Фрейнд, Ю..Ю.Соколов // В кн.: Детская гастроэнтерология - 2000.- М., 2000.- С. 188-189.

35. Фрейнд Г.Г. Способ пластики внутрипеченочных желчных протоков при наложении гепатикоеюноанастомоза / Ю.Ю.Соколов, Г.С.Беседин, Г.Г.Фрейцд // Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 73200000151 от 14.12.2000 г.

36. Фрейнд Г.Г. Морфологическая характеристика субклинически текущего холангита / А.Н.Крючков, Г-Г.Фрейнд, Д.И.Дремин // В кн.: Актуальные вопросы клинической патоморфологии.- СПб, 2000.- С. 94.

37. Фрейнд Г.Г. Значение морфологических исследований в диагностике мальформаций билиарной системы у детей / Г.Г.Фрейнд // Актуальные вопросы клинической пато-морфологии.- СПб, 2000.- С. 192.

38. Фрейнд Г.Г. Значение врожденной патологии двенадцатиперстной кишки в развитии дуоденальной непроходимости у детей / Г.Г.Фрейцд // В кн.: Материалы научной сессии ПГМА.- Пермь, 2001.- С. 29.

39. Фрсйнд Г.Г. Морфологическая оценка мальформаций билиарной системы у детей / Г.Г.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов // Российск. жури, гастроэнтерол., гепатол. и колопрок-тол.-2001 .-№ 1.-С. 57.

40. Фрейнд Г.Г. Surgical treatment of chronic relapsing pancreatitis in children / Yu.Sokolov, G.Freind, G.Besedin // Hepatogastroenterology. Suppl. 1.- 2001.- Vol. 48.-November.- P. CCC1II (303).

41. Фрейнд Г. Г. Количественные закономерности воспалительной клеточной инфильтрации ткани печени при различных формах холангита / Г.Г.Фрейнд, А.Н.Крючков, Д.И.Дрсмин // В кн.: Актуальные вопросы патологии человека.- М., 2001.- С. 121-124.

42. Фрейнд Г.Г. Общепатологические закономерности гнойного воспаления внутрипече-ночных желчных путей / А.Н.Крючков, ГХ.Фрейнд, Д.И.Дремин // В кн.: Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы V межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири. Под ред. В.Л.Коваленко и ЕЛ.Казачкова.- Челябинск, 2001.- С. 83-85.

43. Фрейнд Г.Г. Роль нарушений микроциркуляции в ткани печени при гнойном холангите / Г.Г.Фрейцд // В кн.: Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы V межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири. Под ред. В.Л.Коваленко и Е_Л.Казачкова.- Челябинск, 2001.- С. 83-85.

44. Фрейнд Г.Г. Морфологические, бактериоскопические и бактериологические показатели при гастродуодените у детей / Т.Ф.Балашова, О.Б.Бахматова, Г.Г.Фрейнд, СК.Петрова // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2001.- Том 11.- № 1.- Приложение № 15.- С. 140.

45. Фрейнд Г.Г. Аномалии развития панкреатобилиарной системы и их хирургическое лечение у детей / Ю.Ю.Соколов, Г.С.Беседин, Г.Г.Фрейнд // В кн.: Материалы VII Конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее».-М., 2002.- С. 286.

46. Фрейнд Г.Г. Морфогенез аномалий развития органов дуоденопанкреатобилиарной области / Г.Г.Фрейцд, Ю.Ю.Соколов // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2002.- Том 12.- № 1.- С. 49.

47. Фрейнд Г.Г. Аномалии развития поджелудочной железы у детей / Г.Г.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов // В кн.: Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции.- Пермь, 2002.-С. 61-62.

48. Фрейнд Г.Г. Морфологическая диагностика тканевых пороков дуоденопанкреатоби-лиарной области у детей / Г.Г.Фрейнд // Здоровье и образование ребенка. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции.- Пермь, 2002.- С. 406-408.

49. Фрейнд Г. Г. Морфологическая оценка дуоденопанкреатобилиарных мальформаций у детей / Г.Г.Фрейнд // Российск. жури, гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2002.-№ 5.-С. 119.

50. Фрейнд Г.Г. Ультраструктурные основы мальформаций билиарной системы у детей / Г.Г.Фрейнд // В кн.: Материалы научной сессии ПГМА,- Пермь, 2002.- С. 35-36.

51. Фрейнд Г.Г. Клинико-морфологическая диагностика дуоденопанкреатобилиарных мальформаций у детей / Г.Г.Фрейнд // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2002,-№2-3.-С. 137.

52. Фрейнд Г.Г. Морфологическая оценка гнойного холангита у взрослых и детей / Г.Г.Фрейнд, А.Н.Крючков // В кн.: Проблема инфекции в клинической медицине.-СПб, 2002.-С. 390-391.

53. Фрейнд Г.Г. Билиарные аномалии у детей как клинико-морфологическая проблема / Г.Г.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов // Пермский медицинский журнал.- 2003.- Т. 20.-№2.-С. 27-31.

54. Фрейнд Г.Г. Клинико-морфологическая классификация дуоденопанкреатобилиарных аномалий / Ю.Ю.Соколов, ГХ.Фрейнд // В кн.: Хирургия гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны у детей.- Пермь, 2003.- С. 219-222.

55. Фрейнд Г.Г. Состояние вегетативных ганглиев при дуоденопакреатобилиарных аномалиях у детей / Г.Г.Фрейнд // В кн.: Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей.- Пермь, 2003- С. 250-252.

56. Фрейнд Г.Г. Структурные основы аномалий двенадцатиперстной кишки у детей / ГХ.Фрейнд, Ю.Ю.Соколов, Е.М.Малкова // Русский медицинский журнал.- 2003.Т. 11.- № 3.- С. 113-114.

57. Фрейнд Г.Г. Бактериологическая и морфологическая оценка гнойного холангита у детей с билиарными аномалиями / Ю.Ю.Соколов, Ю.Н.Маслов, ГХ.Фрейнд, А.Н.Крючков // Русский медицинский журнал.- 2003.- Т. 11.- № 3- С. 199-200.

58. Фрейнд Г.Г. Морфологическая оценка врожденной патологии билиарной системы у детей / Г.Г.Фрейнд // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колоироктол.- 2003.-Том 13.- № 1.- Приложение № 18.- С. 42.

59. Фрейнд Г.Г. Биохимия желчи у детей с кистами гепатикохоледоха / Ю.Ю.Соколов, Д.Ю.Соснин, Г.Б.Нечаева, Г.Г.Фрейнд // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.-2003.-Том 13.-№ 1.-Приложение № 18.-С. 41.

60. Фрейнд Г.Г. Оценка гнойного холангита у взрослых и детей / ПГ.Фрейнд,

A.Н.Крючков, Ю.Н.Маслов // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопрок-тол.-2003.-Том 13.-Х2 1-Приложение № 18.-С. 42.

61. Фрейнд Г.Г. Биофизические свойства желчи и мочи у больных холелитиазом /

B.А.Чгркасов, Л.Ф.Палатова, А.В.Попов, Л.Б.Гущенский, Г.Г.Фрейнд // Хирургия.-2003.-№ 1.-С. 27-30.

62. Фрейнд Г.Г. Клинико-морфологическая оценка изменений большого дуоденального сосочка при врожденной патологии у детей / Г.Г.Фрейвд, Ю.Ю.Соколов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003.- № 2-3.- С. 179-180.

63. Фрейнд Г.Г. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у детей со стенозами большого дуоденального сосочка / Ю.Ю.Соколов, Г.Г.Фрейнд, Г.С.Бсседин // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирур-гии».-М., 2003.-С. 430.

64. Фрейнд Г.Г. Хирургическая коррекция и морфологическая характеристика врожденных кистозных расширений и стенозов гепатикохоледоха у детей / КХЮ.Соколов, Г.Г.Фрейнд // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатоло-гии и трансфузионной медицины.-Пермь, 2003.- С. 213-217.

65. Фрейнд Г.Г. Морфогенез дуоденопанкреатобилиарпых аномалий у детей / Г.Г. Фрейнд, Ю.Ю.Соколов.-Пермь, 2003.-218 с (монография).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМК - артериомезентериальная компрессия

АПБС — аномальное панкреатикобилиарное соединение

БДС - большой дуоденальный сосочек

ДПБА - дуоденопанкреатобилиарные аномалии

ДПК - двенадцатиперстная кишка

КРЖП - кистозное расширение желчных протоков

МДС - малый дуоденальный сосочек

ПЖ - поджелудочная железа

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Фрейнд Г.Г. Морфогенез дуоденапакреатобшшарных аномалий у детей: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.15 / Санкт-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. ИЛПавлова,- СПб, 2004 - 38 с.

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 13.02.2004. Формат 60X84/16. Набор компьютерный. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0. Заказ № 39/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т.(3422) 198-033

Р -4 29 1

Актуальность проблемы. Аномалии органов пищеварения составляют до 20-25% всех врождённых пороков развития и являются актуальной проблемой детской гастроэнтерологии (Г.И.Лазюк и соавт., 1986; И.А.Кириллова и соавт., 1990; Е.Д.Черствой и соавт., 1990; 8.1.КпесМ1е, Н.СЛЫоп, 1990). Среди них наименее изучены аномалии органов дуоденопанкреатобилиарно-го комплекса. Трудности клинической диагностики обусловливают несвоевременное выявление и нерациональное лечение этих заболеваний, что нередко приводит к развитию холангита, холецистита, панкреатита и дуоденальной непроходимости (З.Д.Муриева, 1982; Л.А.Харитонова, 1998; Ф.Ф.Антоненко и соавт., 2000; У.Лейшнер, 2001; Я.А.Вгохуп ег а1., 1994; и.ОгоБГеМ ег а1., 1994; Н.Р.\¥аг^ ег а1., 1998; К.УашазЬка ег а1., 2002). Необходимость изучения мальформаций билиарной системы обусловлена также тем, что при широком внедрении в хирургическую практику лапароскопических вмешательств возрастает риск повреждения аномальных желчных протоков (Н.Ш.Эргашев, 1989; И.С.Кузцецов и соавт., 1990; З.М^гаБЬеге, 2000; М.БсЫапо МБСог^е, 2002).

Среди аномалий различают пороки закладки и нарушения тканевой диф-ференцировки (Е.Д.Черствой и соавт., 1990; А.В.Цинзерлинг, В.А.Цинзерлинг, 1996). Пороки закладки проявляются тяжёлыми структурно-функциональными изменениями органов, нередко несовместимыми с жизнью. Наиболее часто встречаются агенезии, аплазии, удвоения органов. Врождённые тканевые пороки (дисплазии), несмотря на то, что они широко распространены, относятся к наименее изученным типам структурных нарушений. Достаточно хорошо изучены тканевые пороки лёгких, почек, головного мозга, тимуса (И.К.Есипова, 1975; Т.Е.Ивановская, А.И.Клембовский, 1988; Э.С.Севергина, М.А.Пальцев, 1989; Г.И.Кравцова и соавт., 1998; Б.А.Королёв и соавт., 2000). Практически неизученной является проблема нарушений тканевой дифференцировки органов пищеварительной системы. Описаны их отдельные проявления в виде эктопии панкреатической ткани в различные органы, аномальной дифференцировки слизистой оболочки пищевода в желудочную или тонкокишечную (пищевод Барретта), гамартомы различных отделов пищеварительной трубки.

Большинство исследований аномалий органов пищеварения основано, как правило, на небольшом числе наблюдений и в основном ограничивается описанием пороков отдельных органов, нередко случайно выявляемых во время оперативных вмешательств (В.В.Куприянов, Н.В.Воскресенский, 1970; А.К.Бабалич и соавт., 1984). До сих пор не проводилось комплексного клини-ко-морфологического исследования дуоденопанкреатобилиарных аномалий. Не проведена их систематизация в зависимости от особенностей эмбриогенеза. Не изучены микроскопические проявления нарушений тканевой дифференцировки производных различных зародышевых листков - энтодермы, мезодермы, эктодермы. Не описаны проявления нарушений дифференцировки элементов интрамуральной нервной системы при различных аномалиях двенадцатиперстной кишки, билиарной системы, печени и поджелудочной железы. Гипо- и аплазия вегетативных структур подробно изучены при болезни Гиршпрунга у детей (Г.И.Вавилова и соавт., 1982; П.И.Коломейцев, 1997). Не изучены ультраструктурные проявления тканевых пороков при аномалиях. Заслуживает внимания также изучение взаимоотношений билиарного и панкреатического протоков. Во взрослой билиопанкреатологии уделяется внимание изучению приобретённого стеноза большого дуоденального сосочка, в то время как в детской практике морфологические изменения его при врождённом стенозе не изучены (У.Лейшнер, 2001; М.Оиег1ис1 е1 а1., 1999). Остаётся не изученной структура печени при аномалиях желчного пузыря, кистах хо-ледоха, стенозе большого и малого дуоденальных сосочков, пороках двенадцатиперстной кишки, при которых нередко развивается холангит. Особенности изменений печени при холангите и портальной гипертензии, нередко осложняющих течение аномалий, не исследованы.

Существующие классификации аномалий построены по органному принципу и разработаны лишь на основе макроскопических проявлений пороков (Л.Д.Линденбратен, 1980; Г.И.Лазюк и соавт., 1991; Ш.Шерлок, Дж.Дули, 1999; А.А.Пономарёв и соавт., 2000). При этом не учитываются особенности эмбрио- и гистогенеза, а также тесные анатомо-функциональные взаимосвязи органов, являющихся производными переднего отдела первичной кишечной трубки.

Цель исследования: изучить морфологические проявления тканевых пороков при различных топографо-анатомических вариантах аномалий органов дуоденопанкреатобилиарного комплекса и оценить их роль в развитии приобретённой патологии у детей.

Задачи исследования:

1. Исследовать нарушения тканевой дифференцировки при различных ва риантах аномалий желчного пузыря и пузырного протока. Изучить макроскопические и гистологические варианты врождённых кистозных расширений и стенозов гепатикохоледоха.

2. Охарактеризовать морфологические проявления тканевых пороков при аномалиях поджелудочной железы, определить их роль в развитии хронического панкреатита.

3. Изучить морфологические признаки врождённых стенозов большого и малого дуоденальных сосочков, а также характер развивающихся на их фоне приобретённых изменений.

4. Обосновать роль нарушений тканевой дифференцировки в развитии хронической гастродуоденальной непроходимости при аномалиях желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Исследовать врождённые и приобретённые изменения ткани печени у детей, изучить особенности проявлений холангита при различных аномалиях дуоденопанкреатобилиарной области у детей.

6. На основании клинико-морфологического исследования разработать классификацию дуоденопанкреатобилиарных аномалий с учётом особенностей эмбриогенеза, макро- и микроскопических проявлений.

Научная новизна. Разработан новый подход к изучению морфогенеза дуоденопанкреатобилиарных аномалий, основанный на результатах рентге-ноанатомических, микроскопических и ультраструктурных исследований. В результате проведенных исследований установлено, что в основе аномалий лежат нарушения дифференцировки эпителиальных, мезенхимальных структур и нервного аппарата, выявляемые на клеточном и субклеточном уровнях в виде дистопии, дисхронии, гипо- и гиперпластических вариантов дисплазии.

Впервые изучен характер врожденных нарушений, лежащих в основе хронических заболеваний желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки у детей. Проведена клинико-морфологическая оценка роли аномалий в развитии приобретенной патологии органов пищеварения у детей.

Получены доказательства существования различных гистологических вариантов (фиброзного, гландулярного) врожденных кистозных расширений гепатикохоледоха в зависимости от типа кист, а также наличия или отсутствия панкреатобилиарного рефлюкса.

Впервые получены данные, свидетельствующие о том, что в основе врожденных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков лежат гиперпластические процессы эпителиальных (аденоматоидная гиперплазия, па-пилломатоз), мезенхимальных (лейомиоматоз, фиброматоз) структур и элементов интрамуральной нервной системы (формирование невриномоподоб-ных структур).

В печени выявлены тканевые пороки в виде гипер- или гипоплазии долек, персистенции эмбриональных и фетальных гепатоцитов, различных проявлений мальформаций дуктальной пластинки, ангиодисплазий. Приобретенные изменения характеризуются развитием холангита, фибропластических процессов и портальной гипертензии. Установлено значение бактериохолии в развитии холангита и изучены особенности его морфологических проявлений при различных вариантах дуоденопанкреатобилиарных аномалий.

Впервые на основании результатов комплексных клиникоморфологических исследований разработана классификация дуоденопанкреа-тобилиарных аномалий с учетом особенностей эмбриогенеза, гистогенеза, топографо-анатомических вариантов, характера тканевых пороков и клинических проявлений.

Практическая значимость:

Установлено значение дуоденопанкреатобилиарных аномалий в развитии холецистита, внепеченочного холе стаза, рецидивирующего панкреатита и хронической дуоденальной непроходимости у детей. Показано, что в органах дуоденопанкреатобилиарного комплекса на фоне тканевых пороков происходит развитие воспалительных, дистрофических и фибропластических процессов.

Выделены морфологические проявления врожденных тканевых пороков и приобретенных изменений, имеющих значение для оценки риска развития холецистита, холангита, холестаза, дуоденальной непроходимости.

Показано различие в строении кист гепатикохоледоха в зависимости от наличия или отсутствия аномального панкреатикобилиарного соединения. Выраженность диспластических процессов эпителиальных, мышечных структур и нервного аппарата свидетельствует о целесообразности выполнения радикальной резекции внепеченочных желчных протоков у данной категории больных.

Установлена необходимость дифференцированного подхода к оценке врожденных и приобретенных изменений большого дуоденального сосочка при стенозе дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков у детей.

Разработанная с учетом особенностей эмбрио- и гистогенеза клинико-морфологическая классификация может служить основой диагностики различных вариантов и видов дуоденопанкреатобилиарных аномалий с оценкой возможности вовлечения смежных органов при формировании приобретенных патологических процессов у детей.

Нередкое обнаружение множественных и сочетанных аномалий обусловливает необходимость применения в современной клинической практике наряду с традиционными методами лучевой диагностики методов рентгенокон-трастных и эндоскопических исследований с последующим морфологическим изучением материала для выявления характера тканевых пороков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе дуоденопанкреатобилиарных аномалий лежат нарушения дифференцировки в антенатальном периоде различных элементов первичной кишечной трубки, являющихся производными энто-, мезо- и нейроэктодер-мы. Они проявляются в виде гипер- и гипопластических дисплазий, дистопий и дисхроний. Врожденные изменения сочетаются с приобретенными — воспалительными, дистрофическими и фибропластическими процессами, которые обусловливают развитие холангита, холецистита, стеноза большого дуоденального сосочка, панкреатита, дуоденальной непроходимости у детей.

2. При дуоденопанкреатобилиарных аномалиях наблюдаются нарушения дифференцировки на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. Изменения эпителиальных структур желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков, ДПК, поджелудочной железы и печени представлены гипер- и ги-попластическими процессами, наличием очагов гетеротопии и эктопии. Изменения мезенхимальных элементов характеризуются гипо- и гиперплазией миоцитов, нарушениями структуры коллагеновых и эластических волокон, ангиодисплазиями. Проявлениями дисплазий структур интрамуральной нервной системы являются гипо- и дисганглиоз, невральная дисплазия типа А, формирование глиальных тяжей, неклассифицируемый дисганглиоз.

3. Гистологические варианты (фиброзный или гландулярный) кистозных аномалий гепатикохоледоха определяются их видом и типом соединения панкреатического и общего желчного протоков. При наличии длинного общего канала с панкреатобилиарным рефлюксом наблюдаются деструкция эпителия, более выраженные признаки холангита, в слизистой оболочке желчного пузыря наблюдается пролиферация эпителия с формированием виллёзных структур и полипов.

4. Хронический фибропластический панкреатит у детей нередко развивается на фоне аномалий поджелудочной железы, создающих условия для нарушения оттока секрета. В аберрантных дольках и в очагах эктопии панкреатической ткани выявляются гипопластическая и кистозная дисплазии.

5. Стенотические поражения дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков могут быть обусловлены нарушением формирования первичной ампулы с гипоплазией, гипертрофией перегородки, мембраной выводного канала, эктопией устья большого дуоденального сосочка. Врожденные дисплазии проявляются гиперпластическими изменениями эпителиальных структур слизистой оболочки, формированием очагов аденомато-за, аденомиоматоза, цистаденом, эктопией панкреатической ткани.

6. В ткани печени при различных видах аномалий развиваются воспалительные, фибропластические процессы и признаки портальной гипертензии, которые усугубляются с возрастом, при развитии осложнений, а также после неадекватно выполненных оперативных вмешательств.

7. Аномалии органов дуоденопанкреатоби л парного комплекса могут быть систематизированы по эмбрио-, гистогенезу, морфологическим и клиническим проявлениям. Характерной особенностью аномалий является высокая частота обнаружения множественных и сочетанных мальформаций, что подтверждает тесную связь нарушений органогенеза в гепатобилиарной и пан-креатодуоденальной системах.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Научных сессиях ПГМА (Пермь, 1998-2003); на IV межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала, Сибири и Алтайского края (Омск, 1998); на Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1999); на 5-ой научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2000); на 6-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2001); на V межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Челябинск, 2001); на VII конгрессе педиатров России

Москва, 2002); на 7-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2002); на I Всероссийской конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002); на 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002); на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003).

Внедрение в практику. Алгоритм морфологической диагностики тканевых пороков при ДПБА внедрён в практику работы областной объединённой детской прозектуры г. Перми, областного онкологического диспансера г. Перми и Свердловского областного патологоанатомического бюро.

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедр патологической анатомии, гистологии, хирургических болезней детского возраста Пермской медицинской академии и кафедры патологической анатомии Тюменской медицинской академии.

Результаты исследования отражены в одной монографии, двух методических рекомендациях и одном учебно-методическом пособии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 работ. Получено свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 73200000151 от 14.12.2000 г «Способ пластики внутрипечёночных желчных протоков при наложении гепатикоеюноанастомоза».

выводы

1. Врожденные нарушения дифференцировки тканей-производных энто-, мезо- и нейроэктодермы лежат в основе дуоденопанкреатобилиарных аномалий и создают условия для воспалительных и фибропластических процессов, прогрессирующих с возрастом, при развитии осложнений и после неадекватно выполненных оперативных вмешательств.

2. Тканевые дисплазии при аномалиях желчного пузыря и пузырного протока проявляются гипо- и гиперплазией слизистой оболочки, формированием очагов аденомиоматоза, ангиодисплазиями, изменениями структуры гладкомышечных клеток, коллагеновых и эластических волокон, а также элементов интрамуральной нервной системы. Приобретенные изменения характеризуются нарушениями кровообращения, воспалением и фиброзом, которые наиболее выражены при полных перегородках шейки и тела желчного пузыря, а также при удвоениях, кистах, перегородках, аномальном ходе и фиброзе пузырного протока.

3. Морфологическая структура кистозных расширений желчных протоков зависит от типа кисты (мешковидная, веретенообразная, цилиндрическая) и наличия или отсутствия аномального панкреатикобилиарного соединения. По гистологической структуре следует различать два основных варианта кист гепатикохоледоха - фиброзный и гландулярный. В стенках кист наблюдаются гипоплазия миоцитов, нарушения структуры эластических и коллагеновых волокон, различные виды дисплазии элементов вегетативной нервной системы. Вследствие панкреатобилиарного рефлюкса развиваются пролиферация билиарных желез, виллезная гиперплазия и ксантомные полипы слизистой оболочки желчного пузыря и пузырного протока. После внутреннего дренирования кист гепатикохоледоха отмечаются выраженные признаки гнойного холангита и фиброз стенки желчных протоков.

4. При аномалиях поджелудочной железы (кольцевидная, расщепленная, аберрантная) формируются условия для нарушения оттока секрета и возникновения протоковой гипертензии, которые обусловливают развитие хронического фибропластического панкреатита у детей. Эктопия панкреатической ткани обнаруживается в пилорическом отделе желудка, двенадцатиперстной кишке, в большом дуоденальном сосочке, а также в стенке пузырного протока и характеризуется нарушениями соотношения протокового, экзо- и эндокринного компонентов, что можно расценивать как различные варианты тканевых пороков (кистозная и гипопластическая дисплазии).

5. Гипоплазия большого дуоденального сосочка, гипертрофия перегородки, мембрана выводного канала, эктопия устья могут приводить к стенозу дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков у детей. Нарушения тканевой дифференцировки представлены полипоидной гиперплазией дуоденальных желез, очагами аденомиоматоза, цистаденомами, эктопией панкреатической ткани, миоматозом и фибромиоматозом сосочка, а также гиперплазией шванновских клеток с формированием невриномопо-добных структур. Приобретенные изменения характеризуются развитием па-пиллита, а в случаях раздельного впадения панкреатического и общего желчного протоков наблюдается папилломатоз слизистой оболочки.

6. В развитии хронической гастродуоденальной непроходимости имеют значение артериомезентериальная компрессия, мембраны и кистозные удвоения двенадцатиперстной кишки и желудка. В основе аномалий двенадцатиперстной кишки лежат разнообразные тканевые дисплазии в виде нарушения формирования эпителиальных, мышечных структур, сосудов. Причинами развития моторно-эвакуаторных нарушений при хронической дуоденальной непроходимости у детей являются не только тканевые пороки эпителиальных и мышечных элеметов стенки кишки, но и изменения интрамуральной нервной системы в виде гипо-, дис- и аганглиоза, невральной дисплазии типа А. При декомпенсации нарушений гастродуоденальной моторики наблюдаются выраженные расстройства кровообращения, дискомплексация и альтеративные изменения миоцитов, усугубление признаков дуоденита вплоть до язвенных поражений.

7. Морфологические изменения печени у детей с дуоденопанкреатобили-арными аномалиями носят как врожденный, так и приобретенный характер. К врожденным изменениям относятся полиморфизм печеночных долек, очаговая персистенция эмбриональных и фетальных клеток, ангиодисплазии и различные варианты мальформаций дуктальной пластинки. Нарушения диф-ференцировки билиарных структур представлены дуктопенией различной степени выраженности, персистенцией незрелых билиарных структур и формированием билиарных гамартом. Приобретенные изменения характеризуются развитием фиброза портальных трактов, капилляризации синусоидов, портальной гипертензии и холангита.

8. Одним из часто встречающихся осложнений дуоденопанкреатобилиар-ных мальформаций является холангит, наиболее выраженные признаки которого наблюдаются у детей с врожденными стенозами гепатикохоледоха и большого дуоденального сосочка, а также после перенесенных ранее операций дренирования кист желчных протоков. Степень выраженности морфологических изменений ткани печени при холангите зависит от уровня бакте-риохолии. Тяжелые проявления холангита с признаками печеночной недостаточности характеризуются наличием множественных мелких скоплений ней-трофильных гранулоцитов в дольках, расстройствами микроциркуляции с формированием гиалиновых тромбов, мозаичными некрозами и выраженной гидропической дистрофией гепатоцитов.

9. Дуоденопанкреатобилиарные аномалии могут иметь изолированный, множественный и сочетанный характер. Изолированные аномалии характеризуются мальформациями одного из эмбриональных зачатков передней кишки (печеночно-пузырного дивертикула, вентрального или дорзального зачатков поджелудочной железы, примитивной ампулы большого дуоденального сосочка). Множественные характеризуются наличием компонентов двух и более дериватов передней кишки. Сочетанные аномалии включают производные разных отделов первичной кишечной трубки, а также нарушения взаимоотношений воротной вены или висцеральных артерий с производными передней кишки.

10. На основании проведенных клинико-морфологических исследований разработана классификация дуоденопанкреатобилиарных мальформаций, учитывающая особенности эмбрио- и гистогенеза, а также морфологические варианты тканевых пороков (дисплазии, дисхронии, дистопии, гамартомы). Выделены различные виды (изолированные, множественные, сочетанные аномалии), топографо-анатомические варианты мальформаций, учтены их клинические проявления. Знание основных топографо-анатомических вариантов и наиболее часто встречающихся сочетанных и множественных аномалий необходимо для оптимизации морфологического и клинического диагнозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При заболеваниях органов дуоденопанкреатобилиарной области у детей целесообразно использовать комплексное клиническое и морфологическое обследование, позволяющее выявить характер мальформаций и диагностировать развивающиеся на их фоне приобретенные патологические процессы.

2. Для диагностики различных проявлений тканевых пороков, нередко осложняющихся развитием воспалительных, фибропластических, а в ряде случаев и опухолевых процессов рекомендуется применять гистологические, гистохимические и электронномикроскопический методы.

3. Предложенная классификация дуоденопанкреатобилиарных аномалий, основанная на особенностях эмбрио-, гистогенеза и клинических проявлений, может быть использована в практике патологоанатомов, педиатров и детских хирургов.

4. В случаях кистозных расширений желчных протоков целесообразно выполнение биопсии внепеченочных желчных протоков для оценки выраженности пролиферативных и диспластических изменений эпителия гепати-кохоледоха на фоне панкреатобилиарного рефлюкса, которые являются фоном для развития холангиокарциномы.

5. В отдаленные сроки после оперативного лечения аномалий внепеченочных желчных протоков целесообразно проводить исследование биоптатов печени для оценки выраженности фибропластических процессов и портальной гипертензии, определяющих прогноз заболевания.

6. Выявляемые у детей морфологические варианты врожденных стенозов большого дуоденального сосочка следует учитывать у взрослых больных при оценке стенотических поражений дистальных отделов общего и панкреатического протоков.

7. Для прогноза возможных исходов оперативной коррекции хронической дуоденальной непроходимости у детей необходимо учитывать степень выраженности диспластических изменений мышечного и нервного аппарата стенки кишки.

8. При наличии дуоденогастрального рефлюкса необходимо детальное исследование различных отделов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для оценки активности гастрита и дуоденита с определением степени обсемененности Helicobacter pylori, а также выраженности атро-фических изменений.

9. Морфологическое исследование печени при дуоденопанкреатобилиар-ных аномалиях у детей должно включать изучение состояния сосудистого русла, в том числе выявление междольковых аберрантных венозных сосудов для оценки нарушений ангиоархитектоники и выраженности портальной ги-пертензии.

10. Для объективной оценки холангита изучение биоптатов печени необходимо сочетать с бактериологическими исследованиями проб пузырной и протоковой желчи. При морфологическом исследовании следует учитывать количество, состояние нейтрофильных гранулоцитов и их локализацию в печеночных дольках (интрасинусоидальное, очаговое или диффузное интерге-патоцитарное расположение клеток), а также нарушения микроциркуляции и характер альтеративных изменений гепатоцитов.

11. Морфологические исследования печени при холангите у детей с врожденными стенозами гепатикохоледоха и большого дуоденального сосочка могут быть использованы для прогнозирования возможного развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.