Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Монитринг и оценка нарушений основных функций организма при интенсивной инфузионной терапии у больных реанимационного профиля

:2 В 1 и 3 2

И ШИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

роос$осий государственный недшижш университет

На правах рукописи

■ ,ЧАЙ ЗУЙ АНЬ

МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ОСНОВНЫХ- ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ШШЗЙОННОЙ ТЕРАПИИ % БОЛЬНЫХ , . РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ

(14.00.3? - Анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации аа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1592

л

Работа выполнена б Научно-исследовательском институте общей . реаниматология Российской АМН. >

Научный руководитель- - кандидат медицинских наук, В.Ю.Васильев Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор В.Н.Семенов

Официальные оппоненты— доктор медицинских наук, профессор , Н.Е.Буров

- доктор медицинских наук, профессор А.И.Салтанов

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия: им.И.М.

на заседании специализирован» /Москва,ул.Островитянова, д.1/.

Сеченова

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

1992 г.

С диссертацией мокко ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор х

А.П.Чадаев

' '"Ал;1 • ! У,У" ;

У ■ ■ У -'3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОГЫ

Актуальное!-ь темы- Одни« из наиболее вазпых зий обеспечения безопасности и повышения качества диагностика и лечения в раннем послеоперационной периоде является организация эффективного динамического контроля за состоянием геиодинаизки и дыхательной системы (Ереыенко А.А. ,1932; Абдразсманов В.Р.,1984; Лебедева Р-Н.,1973,1939; БЬерригй Ь.С., КоисЬокоБ Н.Т. ,19?4; Брепсе, 1982; Егатек ВИЗ. ,1939).

Лечебно-диагностический процесс в отделении антенсивной терапии и реанимации имеет свои специфические особекнасти. Тянесть состояния больных, ургентность возникающих осложнений требует от врача принятия быстрых и корректных решений. Б процессе лечения больного надо выбирать терапевтические воздействия м, оценивая их эффективность, шогократно девгорсть определенный взшшекс диагностических и лечебных мероприятий. Частота повторения такого конллек-са находится в прямой зависимости от гякесга состояния пациента и характера течения патологического процесса. В современных условиях, когда поток информации в системе йолыюй - врач существенно возрастает, задачи обеспечения'оптикальной скорости и частоты повторения лечебно-диагностического цикла превращайся в серьезную проблему.

В реанимационной отделении наряду с врачебники осмотрами и клинзио-физашюгвческиия ::с следованиями применяя? и о ли горние и иопи'^орно-кокпыотерные системы. Использование их дозволяет автоиа~ тизировать процессы сбора, обработки, оценки и хранения информации о состоянии пациента, правильно поставить диагноз и выбрать аегод лечения (Лебедева Р.Н.,1989; с&оегес С.А.,1972; Втаек З.С„,19Б9).

Однако данные литературы об эффективности и целесообразности использований мониторинга за состоянием больных разноречивы. Прак-

тически редко встречаются в литературе работы, аналазирусвде од-нозреыенно ФЕД, периферическую и центральную гемодинамику, и не! единого ынешш о частоте повторения. данного комплекса наблюдения инфузионвой терапия в послеоперационной периоде. Определение достаточной частоты повторения съема изучаемых параметров для одновременного контроля в реальной масштабе врзкени за дыхатеяьной и сердечно-сосуюстой оаотолоЗ больного и коррекция выявленных нарушений представляет собой вопрос» который до настоящего времени остается не рененнш; а позтоиу тена исследования является чрезвычайно актуальной.

В блиыайиен послеоперационном периоде острые нарушения геао-динашда: могу? быть вызваны невосполненной во вреия операции кро-вопотерей, продолкашдагся внутренний ззли иарузнш кровотечением, экссудацией гндгсоста через серозные оболочки и ткани в гоне оперативного вмзшагельсгза,наружной потерей шдксоте (через органы дыхания, мочеотделения, коку, кишечные свидо, дренажа, обширные раневые поверхности с рвогкыма массами). Паретаческое состояние ка-

1«

шечнкка с "секвестрацией" етдкостей в "третье«" пространстве (не-' лудок, кашечнзк, Органая или плевральная полость) нзляетсн дополнительным источником послеоперационной гиповолемии, развивающейся обычно на 2-5 сутки после операции (Макаренко Т.Е., Харвтовоз Д.Г., Богданов А.В.,1939; Малышев В.Д.,1989).

Расстройства дыхания в близайлше сутки после операции иогут быть-обусловлены особенностями анестезии, характером оперативного вмешательства, основный патологическим процессом, наличием сопут-ствущнх забодеванкй, легочньш оолоаненйяил, развивавшимися на фоне гиповолезшческих шжроциркуляторяых, воспалительных к метаболических расстройств и застоен секрета з бронхналькок дереве, ' Ери лечевнв больного з критической состоянии иифузиснио-

трансфузяонная терапия (ЮТ) является вакнейаей а неотъемлемой частью мневаоивнопо лечения. Основной задачей ИГТ сч'^тают адекват-цов восполнение обьсыа циркулирующей крови и, следовательно, поддержание эффективной функции дыхания и кроз о обращения при условии удовлэггоригевьаоЯ сократительной способности сердца (Рябов ГЛ. и ссавт. ,1931). В связи с необходимостью ловыэення эффективности И TT возникает потребность определения оптимальности ее количественного и качественного состава, устранения шаблонного подхода к составлена» схем ннфузкоаноЕ терапии.

Только на основании мониторинга иокно решить вопросы о влия-аиа paar-; -izüx растворов на показатели центральной, периферической геиоди?акакй, об изменениях газообмена з легких, доставке в потреблении КИСЛОрОДа iKdUHliU и их взаимосвязь.

Hat:« сделана ".попытка провести мониторинг основных функций оргатаека ч аайтч заряаяжк коррекции нарушений гткх функций в процессе интеноотябй мнфузйоняой терапия у послеоперационных бозьсшс.

Цель исследования: уяучиеаае диагаосггкв з ловкиенае эффективности лечения больных реанимационного профиля на основе одновременного мониторинга локеаателей геиодвнашика я функции ввезне-го дыхания больного, оценка зфЬехтов различных вариантов яафузаон-ао-траксфузкЪнлой. терапия, что должно опособствогать в конечном счеае ьнизенив легальности и ослоныешгй.

О а наг ans уздачз исследовании:

- рвпрабогать иегодяяу одновременного моаигарзнгя центральной! аерпферической генйдрнгмикв я функций внешнего днхзная реа-ншациоьнш: больных с поиощьв незнваззвных цетодоз исследования з реальном каолиэбё греыещ.

- Провеск аьалаэ изученных показателей з процессе различных вариантов иафузиокнoff терапии.

- Научить изменения параметров основных систем органвзыа црз вливании разлачннх ИЕфуззаоиных растворов для разработки более четких рекомендаций к их-выбору и применению. • ■■ ' • •

- На основании полученных данных разработать методы профилактике и лечения нарушений в системе кровообращения и дыхания у больных реанимационного профиля.

Научная новизна. В работе представлен опыт применения нового варианта одновременного иониторного наблюдения за функцией гемодинамики и знешвего дыхания у больных в послеоперационном периоде с помощью неинвазввкых методов в процессе кнфузионной терапии на основании данных, получаемых в реальном масштабе времени чорез каждые перелитые ЮО иг айдкостей. Доказаны преимущества ияфузаонно-трансфуаионной терапии с согреванием вводимых растворов. Разработаны показания для рационального применения некоторых изученных намв ннфугаоншк растворов.

Практическая ценность. Прздаонзв вариант мониторинга одновременного неинвазнвного изучения функции сердечно-сооудастой н дыхательной систем через кавдые вводимые внутривенно 100 ил препаратов у реанимационных больных.

Дояквергдена эффезтиваость согревания инфузионных растворов в профилактике нарушений кровообращения в внешнего дыхания в послеоперационное пераоде.

Внедрение в практику. Разработанные методы мониторинга крова— обращения и дыхательной системы в реальном масштабе времени в послеоперационной периоде н методы интенсивной терапии с согреванием вводимых растворов до 37°С внедрзгы в клиническую практику реанимационного отделения Косковской городской больницы № 15.

Работа вшолзена на клинической базе Института обяей реаниматологии РАМН (директор - доктор мед.наук, профессор В.Н-Семенов).

Апробдцая диссертации. Основные положения дягсертации изло-аены на: '

- Объединенной научно-практической коа^ере^цзэ сотру дни коз клинических лаборатория Инстягута общей реавикагиогая РАКК я от-деленая реанимации Московской городской КЕпкзчеегз« больница £ 15 г.Москвы (1ЭЭ1);

- мезяаборагорной научной конференции института общей реаниматологии РАИН (29 нюня 1932 г.).

Публикации. По теие диссертации опубликовано 3 работы, принят к дубликатам I тезис доклада, выдано свидетельство на рационализаторское средяозеняе.

Объем н структура диссертации: Диссертаций состсглт из вьеде-'еяя, шести глаз собственных исследований, заетвчаша, знводез, практических рекомендаций, указателя литературы в приложения. Диссертация ьзлзжеаа на 222 ыаж полисных страш:лахЕ иллюстрирована 15 таблицам, 7 рисунками а 29 графиками, Указатель лвтзра-туры гкичаст 179 работ советских и 80 зарубежные, авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Наин исследована кериферачеемг., центральная гекодинаыиха и функция знячнзго дохания (ФВД) у 120 больных, нагодкзигахся з реанимационном отделении. Средний возраст больних - 48,3+9,8 года. Максимальный ?сзраст - 86 лех>, кензизльеый возраст - 15 лет. мук-чин бмш 72, яеаикк - 48 человек (табл.1),

1 звех большие приедем коыппекоЕсе лечевво. Инфузвонзая »

герапжя бнна направлена еа нор>мавзацав гсглсатехья ОЦК, электро-лнтоъ, КВ.С, цоддерханав ЦОС, У0 сердца, регулявдв сосудистого тонуса. В процессе к^фуезонной герапии проведен контроль функционального состояние дыхательной к сврдечно-сосудвзгоЯ, системы з первые 5 сухок после операция. Через каадне 100 пд растворов,

введениях ваугрзейно un окоросгьв 60 каи/шш, проводили регяст-радйгз изучаешь яохазазелей системы дыхания и кровообращения до общего сбьвыа гнфузав в Ю.:и -ид.

Таблица I

Возраст

До 60 лез | 50-74 года

75 й более лет}Ееего

Число

| ЧЙСЗО средней

ВОЗРЕСТ

число среднзй возраот

число] средний [число/

Í "зозраст -1 %

Муачаны 55 39,7±П,5 12 65,1±3Г9 4 Женщины 25 35,2^12,0 13 65,?£559 10

76.5i.2sl 72 ьО ,0

bOsO¿337

60,0

Итого: 81 37,4-16,9 25 65,4±Q-,9 % 68,0 20,0

?е,2±1,7 120 12,0 100,0

Мониторинг ценерелькой .гсмодиепнйий осуществляла методом интегральной реогэафяя тела (0ИТ),лер2фбричеокой гемодинамики - с покощьа реовЕЗографак я реоэацефалографги и ФВД - иетодоа спирографии. Вместе с исследованием показателей гемодинамики и ФВД анализировали КЩС я состав газов крови ыикр методом "Аструпа", рассчитывали кислородный баланс организма, Для ускорения расчетов по-кагателей центральной а периферической генод'инаияки а цадъя фиксации нарушений деятельности системы кровообращения в реадьиои иао-атабе вренени вайя составлен ряд вдфровше таблиц. Это позволило получать количественные оценка сановных изучаемых параметров в течение 1-2 ыяауг (Способ ускоренного расчета показателей цеагракь-ной V, периферической гемодинамики. - Удоотоьеревие на рацпредао-аенае й 56 от 29 апреля I9SI г. йкстат^т общей реаиаыатиюгаи РАШ. Соаззт.: В.Ю.Васлдьев).

120 иоследуемых бальных равдепеаы на четыре группы. Раздельно изучались больные, находящееся на самостоятельном дыхании (СД),

и при проведении искусственной вентиляции легких (2ВЛ), при различных вариантах ннфузионной терапии: обычной на??заое.ной терапии (ОКТ) И норшиерыичаскэй анфуоионной терапии (НКТ). Кроме этого исследована реакция саотем кровообращения а дмхаич на некоторые растворы при ОйТ и НЙТ у 9 групп других больных.

У 30 аоетуяиззих (I группа), находящихся на самостоятельном дыхании, прозедзн аонйторчгг основных функций оргааивиа при инфу-зионной терапии рагличнымв растворами, ямемциия кокпэтную тзмпе-ратуру.

Ёторуи группу составили 30 больных, находящиеся на ЙВЛ при переливании растзоров с комнатной температурой.

Трегьк группу составили 29 больных, находящихся на самостоятельном -дыхазии пра проведении аишуаионной гераппз с постоянным согрезанаем Езодамах растзоров до 5?°С-

Четвертуа группу оосгазаяи 27 больгых, которое находились на 8ВЛ яри введении арепэратов с воркоуермзчеокой уяшвраяурой (3?сС).

У 13 0'с.чьщх (5 групса) инфузнонЕую тераияв ьачали с перелизания реомгкродекса, имеющего кзннзгнуи гешорагузу, и У ? больных (б группа) рпомахроденс согревался до 37 °С.

У группу оооггз.чли 8 'человек, которьш влзвалая реополяглвкин (Турция) о геаде^агурой 57°С. 3 S группе (б больных) тог се рео-взлзгдокян злодаяся о ssiœepaïypo?» окруяавдего зогдуха 20°С. •

В 9 группе (3 бадьян?) и Ю группе (9 болькэс) церелязалоя Еолек'-ш, соответственно бег согревания з доледаюй до температуры тела. У 9 больных (Б группа) волекаи переливался после введения других растворов с коизагной температурой (20CU).

У 10 больных 12 группы изучалось влияние ка ганозные системы оргакааза мафусоаа о гемаервтурой 20°С я у 12 бетьвнх (13 груапа)

при согревашгг ere до 37"С.

Для oitessü ssœcfn состояния больвьас использовалась см стелы ОМЕГА а САШ, которые предложи Кнауш (1984). На основании 15 био- ■ хинйчеоких а клинических признаков, вклвчевных в систему САШ, и 44 лечебных кередрнямй я клинических признаков г включенных в систему 0М2ГА, "звнвляегся балльная оценка состояния больного. Чем больше получается суиш баллов, тем более тяаелос состояние больного и тем' вике риск последующего неблагоприятного исхода.

Результате исследования. Анализ полученных результатов доказывает, что б ряназм послеоперационном ..периоде паред инфувзоаной терапией показателя объемного кровотока я ФВд хуже по сравнении с норц&яьнша величинами. Под влиянием вафузионвой т ера не и они улучшаются.

При аналаге получаеиых данных у четырех основных групп больных мы отмзчаяя, что до интенсивной тераглза гаповолеиии оснозныа и биолсгЕчеокг целесообразный аеханнааом компенсации являются уменьшение емкости сосудистого русла й развитие централизации кро-вообращенак с обеднение« звена ыикроциркуляции, сняаеаием органного кровотока, раскрытием артеряовенозаых анастомозов. Это подтверждается следу ¡ощйне факторами.

У I группы больных до использования обычной ин^уаионной терапии было обнаружено, что гиповолеаия приводила к расстройствам системного кровообращения и днхания. Так, УО, СИ уменьшались соответственно до ?4»26¿3,3 ил a З.ВД^ОДЭ л/иан/м2; ЦЗД снижалось до 63,14¿10,92 Bii вод«сг• Пра этой тонус сооудов, сопротивление кровотоку пернфгряческих сосудов возрастала: ТС(рука) - 70,7^.2,Io, ТС (голова) - 56,3±í,840, ШИик.(руха) - 0,04?зр,04ш0в, С№к.' (голова) - 0,03±0,003 иОн, СКйС(рука) - 2,05¿p,2I и СКПС(голова) -1,83±р,04~ Повшенае сопротивления периферических сосудов приво-

дило к уменьшения Рй(рука) до 0,08*0,00?, К! (голига) - 0,0ЗД+ 0,003 иОм. Существенно нарушалась функцчя внешнего дыхания. ДО, (¿ОД и ЗЕЛ сшмализь соответственно до 4?8;7±23 ,б im, 11,1+0,33 л/нин а I..I5+05^6 л. В результате этого напряжение кислорода артериальной крова (РаОр) уиенылалось до 73,83+3,79 иарг.ст., наоыщэ-кпе гемоглобина артериальной крови ( БаСь ) составляло 92»82+4,79д раззавалоя ацчдоз.

У больных, находящихся на ИВЛ (2 группа), отмечено, что УО, «IOC, Сй исходно снижены до 55.59+8,49 ал, 5,58+0,53 л/кин и 2,93±

Т —I

0,27 я/ыан/и'- соответственно. Повышена ЧСС до 37,5+3,0 шш . В то зе время под зляяниеи ИВЛ, ЦВД увеличивается до 124,9+10,2 ии рт.ст. (р <0,05), а КЦС практически поддерю:вастся па нориалзноЯ гранипз. Показатели РГ а РЭГ говорят о тон, что тонус сосудов и периферическое кровообрацеваэ ухудиается. Так, РЗ(рука) и Гй«голова} оызжаииоь соогвеютаеяно до 0,052+0,013 «Он а 0,045x0,003 »Юн, ТО (рука) и ТС (голова) .уменьшались до 58у0т449° а «,4+2,1°. СКИйк. (рука) а СЬ"Кик.(тсло2е) ьадаям соответственно до 0,031+0,003 ыОа к 0,024^0,034 )iOi« (р < 0.05)»

Аналогичные изменения такае отмечены у больных 5 и 4 групп.

Наиболее активной соитазйий часть?) ведения больных з послеоперационном, периоде является вяфуззоаная терапкя, так как она oisocodsa быстро к радикально корригировать разлачнае нарупеная ге-.модвнаиика, зодко-злгк^ролятаого баланса.

Боирэа о огрукхуре >; объаие зляванвй доляел рэиа?50Я прежде лсаг-о «а основе обгеетЕвзоЯ качественной сденкг состояния снсте-ак крсзозбращзьая, ей ояр-Егих »окпвяеагоршяс зоаксзноагеЗ.

Прсфвлаютга послеоперационной гиповолеада состоит г> пэлео-цекяок (¡гс теину, объек.у я вачэегву) возпецзвия еяерациэЕной кро-зопотери s ОЦК, адекватном обезболиваний за врэыя з после- опера-

ции, ирвиенееиз рагзачшо: scps&œcGS shçjbhoeiio2 теравай, в тоа числе вклачеыая согреззш;:: бъсздикых растворов до 37°С. Компенсация гапозолсиаи «оке? быт1 прэдзвздена различными плазкозакашие-ляш.

У всех больных в наших исследованиях проводилась инфузионная терапия со екорсгтга 60 кад/ызн, В процессе дапанического контроля центральной в периферической гемодинамики при проведении инфу-зионной терапии выявлено, что достоверно существует-разница,кокпее-саторной функци овальной реакции оастемы кровообращения и дыхания мегду двумя грушюма больныхs которым проводятся ОИТ к НИТ. Оценка реакций систекы кровообращения на введение авфузионных растворов с различной температурой (20°С к 37?С) проводилась путем анализа взаимосвязей азкцу основными паракзтраиа геаодинайанз и дыхания.

Получаемые данные иаменензя геаодапаники у послеоперационных больных говорят'с ток, что при НйТ коапзиоаторныа аехааазцы сердечно-сосудистой овгтеш органов увеличиваются быстрее я стабильное, чей при ОИТ. Так, если после проведения йнфузаоайой терапии до 1000 ш растворакл с обычной температурой у больных, находятся при СД (I группа), ЧСС, 70, СИ, САД, 0115, Рй руки а голова составили соответственно 99fi, I02%> 100$, 101%, 102%, 101$ и 110^. то прй согревании растворов ати показатели улучшаются н после вливания 1000 мл растворов раввялмь соответственно 87£, 121%, IIS?«» ЮЗув, 87$, Ittofi и IJ3% по сравнен:! в с показателям исходного уровня (график I). йамеаензя иикроцззркуляции на всех этапах мониторинга соответствовали характеру нараоганяя локазетедеа центральной геао-динаиики, что дсгаеывают параметра реографии и реоэнцзфалогра^ши у больных третьей группы, которые при НИТ изаснявтоя выразаццее, чей у больных первой группы при ОИТ* Так, значительный прирост ~РИ (ру~

- к -

ка) и Рй(голзга) соогаегетБенкс до 106^ и ГО?з, ТС (рука) и ТС (го- -лоза) до л СЕаикДрука) и СКМак.(1>слоза) до 102£ 2 MGjS является резугьхагак как Еарастаавя. кровотока, так а -уианьвевая тонуиа пераферзчгских сосудов.

Кроме того наблвдается значительное мышезае РЛЗ до 120% по сраваекаю с асходаш урезке« на фона неоколько возросшего РЭ - до 103$, что доказывает похоазгельвое влияние НИТ ка зосстаиогдеаае функции сердечнососудистой оаогош. Зго подтверждается и яозыпе-явем Т02 (!??£} и Ш2 Ц13£).

Акалогвчввз результата огиачанн у больных 2 й 4 групп, находящихся ка ИЕЛ. Уяучяешзе УК, СИ, ЦБд у них ка йоне'снипвиая ОВД, ?Э5 РИ, тонуса з сопротивления кровотоку периферических сиоудсв при НИТ было белее выранекный, чем Ери СИТ.

По кнензв других исследователей при кшогеряяв развавеегся депрессия мэокарда с варуненяеи его возбудимости, возни кеэз? сгудс-' ние крови с Евруиеааякз иякроцаркузадая, что sasase о сосудистый спазыом способствует развита» метаболачеекого ацидоза ¿в-аа нарушений TKSbissoS перфузии (Зильо'ер АЛ. ,1984; Васильев В»Ю., 1984). ирвнеаеазе ишЦззонных растзоров с температурой 3?°С оказывает Йлатопрвягьое влкякез па геиодингигаку. Увеличение сердечного выброса, достигаете за счет увеличения ударного обьеиа, является наиболее аффеятвынка номдевсагорнщ! изханиамси для организма. Поэтому аасиомичноежь пмвегшеобнтельннх реакций аппарата кровообращения к нагрузке оценивается по тону вкладу в величину минутного обьема сердца, котороз дв«ти1*&ется с псиог&э ударного объема.

Исходя из подучеавнх результатов аокно заключить, что п.ри согревании растюрог коэффициент полезного действия серде-шо-сс-су-диотой систеин увеличивается. Саженке актззности емпатоадрешаяо-30S оизтзмы у iossaar с ипфуаионвой гераскей оогретшы раетвораш

проявлялись в некотором урьгенаи ЧСС, с одновременны» снакециеа нагрузка на левый гедудсчзк и улучшением его сократительной способности, они^зЕСЯ ослаблении сосудистого тонуса.. Увеличение емкости сосудистого русла и уненьиение сосудистого тонуса явилось причиной значзтельного возрастания венозного возврата крови к сердцу, повышения .40С а УО. Производительность сердца повышалась без напряжения кокпенсагорных реакций миокарда.

Важное значехэз зыеет такае мониторинг параметров ФВД для профяяахмка а интенсивной терапиз оотрих наруяенай дыхания. Сов-ремзнкые методы кониторяровааия основных авгненно вазшых функций органазиа существенно ясвииэпт эффективность слеяеняя за больным :: позволяю? овоеврзизиьо обнаружить и устранить згакае опаснне осложнения, К5К нарушения функции сердечно-сосудистой системы, так и нарушения <5ВД, оооаава газов крови.

Исходя на результатов, получаемых при исоледовзвкв состояния ФВД, у всех больных, Еагоднцзхоя га СД, отпечены ухудшения показателей ФЗД н газового ооотаза'кровя по орезнеамз с нереальным уровнен перед тем, кек проводится идфузаонная терапия. Ряд других авторс-з сообщает аналогичные данные (Кассиль Б »Л. ,1987; Макаренко Т.П. з соазт.Д989; Мальшей В.Д.,1983 я др.).

В процессе шаяторинга за состоянием ФЗД отмерзли, что под действием интенсивной терапии (з той числе ииг&звяонной терапии) функциональное ооаголняе системы дыхания поогепеняо восстанавливается. Достоверно заявлено, что ка зсех этапах мониторинга скорость восстановления ФБД самой? от вариантов ЙТ„ Например, если у большее первой группы после переливания 1000 ия растворов о комнатной температурой (20°С) наблюдалось некоторое енвгение ЧД (до 37%) и повышение ДО, КОД, КЕЛ, РО вдоха ч ГО выдоха соответственно до 105$, 10054, 11755, 115;'; и от исходного уровня, то у

больных третьей группы, которым проводилась нориотерническля нн-фузионная терапия (37°С), зтк показатели достоверно лучае: Д0,ШЕ, 1ЕЛ, РО вдоха -увеличиваются соответственно до 114^, 121%, 118%, 123^. Положительные сдвиги показателей состава газоь кроза в процессе Евфузионной терапии согретыюз расгзорака гакге откеченн у больных третьей группы (при НИТ). После введения Ю00 ш растворов наблюдалось уменьшение дефицита буферных оснований (ВЕ) артериальной крови с I,21±2,ЗВ до 0,9211,7» лмоль/л, возрастало достоверно Ра02 - с 67,96^3,42 до 74,53^5,36 ш рг.от., повышалась величина Эа02 с 21,55^2,25 до 94,41£1,32;&, увеличился рН артериальной крови с 7,410^0,041 до 7,443^0,037, сни&адоя показатель Ри_а)02 с 32,23^2,48 до 20,58^1,58 ам рт.сг. в отношение Яа/о^ в легких с 16,91з;2,92^ ДО П,6Э±1,78$.

Применение разработанных методов инфузвонной терапии (вияача-ввдх согревание вводшых растворов до 57°С), с одной стороны,улучшает реакцзш компенсаторных функциональных механизмов сердечно-сосудистой евстеин, укеньиавщих угнетение системы кровообращенля в послеоперационное периоде, с другой - предупреждает нарушение функций дахателзнсй системы а газообмена в легких. На основании одновременного иониторивга показателей геыодвнашкв в дыхания аы отвечали, что улучшеные параметров ге^одизаимки всегда нэходиоя в близких отношениях с улучшением показателей ФВД к газового состава крови» Эха корреляционная функциональная взаимосвязь между показателями кровообращеная и внешнего дыхашш у больных подчерива-ется и в работе В.А.Взашевского (1989)» Сзежзгзе оояратагелмой способности анакарда сяособитвует возянкновенгю застойных явлений в легких а приводит к' развитию дыхательной недостаточности и нарушению газообмена в легких, усугублнзщих расстройства легочного кровообраце!шя к уокорявдах дальнейшее прогрессировав е недостаточности састеаной гемодннаюлоз-

- 17 -

Решение вопросов о проведении инфузионной терапии в послеоперационной периоде связано с проблемой выбора ее качественного .состава. Анализ, данных литературы, показал,.,что показания к.применению коллоидов и кристаллоидов до настоящего времени еце очень разноречивы. Вопрос о структуре и объеме влававнй долзен репаться преяде всего на основе объективной количественной сценки состоя-аия систем кровообрацепия и дыхания, получаемой с помоцьн манате-' ринга основных показателей этих систем.

Нами исследована реакцзя сердечно-сосудистой и дыхательной систем бз вливание некоторых коллоидных растворов (реополиглшшн, реомакродекс, золекац), солевого раствора (иафусол) при ОУ!Т и НГГГ.

Полученные данные показала, что лое эти раствора имеют положительное гемодивамическое и дыхательное действие, в том числе улучшаются параметры газообмена при согревании вводимых растворов.

При переливании крнстэллоадного раствора мафусола с комнатной температурой отмечено, что незначительно повышаются ЦБД (120,9?), УО (102,4%), ЮС (102,3*). СИ (103,1%). тонус сосудов мышечного типа руки (102,9£} и головы (105,9%), 1ЕЛ (110,7$), снижаются ЧД (58,9?), САД (33,4%), оставалась неизмененными ЧСС ' (100,7%), ДО (100,2$) и МОД (ЭЭ,1%). Параметры газов крови имели тенденции к улучшении, несколько повысились рЯ, Ре02 я без изменений осталось Ба(Ь.

При переливании мафусола о температурой 37°С отмечено, что все зга показатели улучшаются значительнее, чем при ОЙТ. Так, увеличиваются ЦВД (146$),У0 (П355), КОС (П2/з), СИ (112,2?-), ДО (107,3%), МОД (112,6$)« ТО вдоха (115,650, Ю выдоха (129,5$), снижаются ОПС (94,355), РЯ(рука) (90%), РК(голоза) (100?), СКМик. (рука) (88^), СКМнк.(голова) (100$). Анализ полученных данных показал, чю мафусол улучшает показатели кислотео-оснозвого и газового состава крова. ДоВ.Слепнева (1990) наблюдала наряду с анта-

гипсвсантхшш: озойсгвгиа кафусола его способность корригировать кислотно-сановное состояние, удучьать ыетаболичесхяе процзсоы. Эта эффективность .лечебного действия мафусола имеет вваное значение в клинической аракхаке. При внфуаиовасЁ терапии кровезааещаю-щикг растворакя улучсаегся системная гемодинакика, частично нормализуется кияроциркуляция, повышается еисгешхай транспорт кислорода. Однако прииенание плгзиозаиеаателей, г частности солевых растворов, не овивает полностью кислородной недостаточности, Во-первых, по той причине, что она ко обладают функцией переноса кислорода, во-вторых, в силу тоге, что в послеоперационной периоде возникают расстройства тканевого дыхакяя, которые дазе при восоганоз-денив систешхого транспорта кислорода полностью не ликвидируются. В связи с эихи применение совместно с злезиоаацеквт&лшлз препаратов, способных повысить эаеогетаческйй потенциал клетки в условиях гипоксии, раеаыагрвзаегвя как один иг путей повыдзная зфеЕНпв-воем анфузионной герапм. йвф^оол является таким препаратом -средством, непосредственно гдаяюгши на кехаш5з;ш заергообразозакия« Иаки проведено сравнительное иссяедогзвйе «Енеквний центральной, периферической гемодинамики и дыхательной систеш при перелазании гоялондвах препаратов - реоподаглэхвна (СССР) а ресмакро-декса (Турция) у больных реанимационного профиля, находящихся Еа самостоятельной днхашш«. По "наша ваблвденвяи, коллоаднай раствор реолшкрэдекса ойад&ет в основной свойством улучшать цсвграл*яув гвкздйцавиву. Об эгоа евздгтелмтвуют доаученкяе нааэ дошив об увеличении под его вланниен ЦВД, йОС, СЯ соответственно ва 3655. 55» в Щ, (после -пералаванзя ВДО ил реокакредеква прз стареваавв-сто до 3?°С), Препарат »ало влиял на периферическое гоотзообра^екче и фуакцзз знешвего дыханзя. Об ехок свидетельствуют незначительные изменения ГС(рука). ТС(голова), РК(рука), Гй(голова), СКУек.(рука), скыак.(голова), СНЛС(рука) а СШ(газов^) оосгветствезно

- 19 -

Э8%, ЭИ%, 109%, Э7%, 92%, 94$, 111% и 106%.

3 отличие от реоаакродекса реоиолиглскип более эффективен • как лтеиодзиаиачссксм плане - увеличение ЦВД (143>)» УО (125%), U0C (113%) и С'Л (1135«)» так ааблидаяоаь л улучшение показателей периферического кровообращения, зраблззавщихся к норнальноиу уровня: 1С (рука) - 105%, ТС(голова) - I06£, РИ(рука) - 115%, И! (голова) - 156%, СКйяя.(рука) - 103%, СККшг.(голова) - 122?, СЕПС(ру-ка) - 113%, СКПС(голова) - 111%. Лзегичивавтся ДО (137£), МОД (102%) а SEI (WS/Z), слагаются ЧСС (92$), ЧД (96%) и ОПС (3Ь%).

Ташш образок,- есла нуако быстро улучпить сердечный выброс, целесообразно прв^енять респолиглвкин или реоиакроденс. Если зе иуЕНО одновременно улучшать а периферическое кровообращение, то целесообразнее применить реополиглюкин.

Исследована эффективность лечебного действия коллоидного раствора волекаиа при янфузионной терапии» На ооиозаааи полученных ' результатов моало прийти и выводу, что наиболее выраженное г-емо-динаиическое действие золекаыа проявляется нз с саыого начала ин-фузаониой терапия, а после предшествующего переливания других растворов, заполняющих сосудистое русло.

Эффективность всех зтвх растворов, так же как в 1,2,3 и 4 группах, значительно повышалась при подогревании их до 37°С (рзс.1).

Такай образом, углубление знаний о состоянии сердечно-сосудистой я дыхательной систем с понощьв их одновреаенного мониторинга у рзанаиационвых больных дает.вознояность определить количественные критерии геаодааамика а дыхания, целенаправленно разработать эффективные методы профилактика и лечения нарушения кровообращения в дшеаняя з послеоперационном периоде. Вариант анфу звонкой терапии с согреванием вводящие растзоров до 37°С обладает по-

ТС (голак) Грй (рука) РИ(-голова/

Рис. .1 - Изменения показателей шнгоетьной,периферической гакодпва

ей при различных вариантах. 55Т: с ьолекакоу. (37°С)!_¡греоиакро-

дехсои (37°С)0Ш1,реопслиглсквион ( 37°С)|ГТ71. н с волекаиок после ЯГОДИНЫХ Других растворов

лояйтзльеыы действием, способствующим вооетансвлешш нарушений гемодйнамаки и дыхательной систем« у реенямационных больных.

Представленный показатели свидетельствуют, что аффективный' мониторинг состояния функций кровообращения, внешнего дыхания, газов нрозя может быть осудеотвлен простейшими кетодаии. При ссгре-Еанйй растворов до 37°С и при правильной подборе ЯЕйузаонных сред до их действии, по нашиы дашнак, результаты лечения могут быть значительно улучшены. Как показали наши наблюдения, при сравнительном анализе летальности и количества гнойно-септических осложнений, развивающихся в раннем послеоперационной периоде у ясследу-еийх больных (ОЯТ, так и в случае ШЗТ) показал, что количество оо-лоаиекзй и легальности значительно низе у больных при ОИТ, соответственно с 19$ (при О ИТ) до1 (пра'НИТ) я с Зо,б$ (при ОПТ) до 24,1% (при НИТ) (табл.2), хотя суш/,а баллов при оценке тякеста состояния больного по системам САШ и ОМЕГА была выше з группах, где проводилась ШТ.

Таблица 2

Летальность в послеоперационной периоде

!азд*гчные зарианты мк^зиояней^ терапии 20°С 37 °С Всего

Мужчины 8 . 7 15

Летальность Жекцкнк И 7 18

Итого .19 '14 '33

Осложнения 12 6 18

Количество больных при '.здичных вариантах инфузгонной терапии 62 58 120

Летальность £ 30,6 24,1 27,5

Осложнения ^ 19,4 10,3 15

ВЫВОДЫ

1. Комплексное исследование центральной гемодинамики периферического кровооораа-ения, функции внепнего дыханзя и кислородного ре-яша организма в процессе кнфузкоаной нагрузки ко заданному алгоритму в реальном масштабе времени имеет существенные преимущества

а позволяет решать рад вопросов, кгдосгуаа&х при йсследовакик наклон системы в отдельности.

2. Мониторинг функций кровообращения и внешнего- дыхания в процессе анфузйонной терапии с определенным временные интервалом через кандые перелитые 100 мл растворов позволяет зовреия зафа к сир совать нарушения набляздаемых показателей и способствует выбору адекватных вариантов интенсивной терания*

3. Подтверждена тесная функциональная взаимосвязь ненду ивие-некляш яохшзатёдей гемодинамики з фуакшза внешнего дыханян у больных, нуадаваднсся в интенсивной терапия. Улучшение показателей центральной гемодинамики способствует ликвидации застойнее явлений в легких и приводит к улучшению параметров ФВД и газообмена.

Применение варианта инфузионкой терапии с постоянных: оогре-ванаеа вводимых растворов до температуры зрела - оказывает пглеж-едь-ное влияние на показателя гейоданашкв, ФЗД и кислородный баланс организма.

5. С целью быстрого повышения сердечного выЗроса целесообраа-но применять реодолиглвшш и ¡иг изсиакродзхс. РеешолЕглжшн при нер-ьштершческой инфузиа гшданашческз более аф^лгаизен, чаи неолгак-родеко. Если не пукно одновременно улутаить периферическое крозо-■ обращение, то целесообразнее лрваешть реододвгяшшь. Водекаь ио-логэтельно действует на цеитрольну» геыиданаллку только после крзд-иествущегопереливания другие.растворов, гаполькыцых сосудистое русло.

6 о При выраженной гипоксеиии и ацидоае благоприятное действие оказывает влнзанне иафусола - естественного актигапоксанта. • 7.. Выбор благоприятных вариантов.инфузаонной терапии способствовал сникению числа осложнений у реанимационных больных в 2 раза и летальносгз на 1%.

Д2ШИЧ2СЯИЗ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Б резняиадаонноц отделении любой больницы лонно осуществить комплексное всследование показателей центральной и периферической гексданакака, функции внеинего дахания прость'ш, нзиЕБазав-ныш! методам во гремя проведения интенсивно;! инфузионной терапии по методике, предлс-ненной нами.

2« Мониторинг центральной гемодинамики при инфузионной терапии со с коросты» 60 кап/аан я вреиеннык интервалом в 30 минут позволяет оценить индивидуальные резервные возможности сердечно-сосудистой оистеыы у конкретного больного и осуществить адекватный выбор лечебной тактики.

3. С целью повышения эффективности инфузиояно-трансфузионной терапии рекоиендуется вводить все растворы согрстына с помощью устройства, позволяющего стабилизйровать тешхературу растворов ва уровне 37°С.

4- Для улучшения показателей центральной геаодинашкя (в част-ч-ности объемного кровотока) рекоиендуется применять реополиглпкин или реомакродеко. Реополиглюкнн в то ае время по сравнению с рео-ыакродексоц улучшает показатели пераферичеокого кровообращения.

5. Волекай лучше проявляет азов газодинамическое действие после некоторого уменьшения степени гнаоволеыии, поэтому его целесообразнее переливать во зторую очередь после либьсс других растзоров.

6. Пра выраженной гняоксеиий з ацадоае благоприятное действие оказывает вливание мафусола в дозе 400-800 мл.

СПИСОК ШЧШ. РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ДИССЕРТАЦИЙ

1. Показатели геисдивакчкв при вливании-различных-коллоидных пре- ■ парахов/7 Вопросы анестезиологии к интенсивной терапии. - Краснодар, 1991. - С.11-13. (Соавт.: ВвЮ.Ваоильез).

2. Способ ускоренного расчета показателей центральной и периферической геиодиваиини. - Удостоверение ва рацпредложение !л 56 о к 25 апреля 1331 г- Институт оощвй реаниматология РАМН. (Соавт»: В.Ю»Вас152ьеь).

3. аознгорииг функционирования основных метен. организма тяжелых бальаых при проведеьйв ит-енизаса инфузиоиноЕ терапии// Тез. докл. 1-го конгресса анестезкологоз к реанзшатологоз Лсреиаы. - -Запорожье,1552- (Соазт.: В.Ю.Васальев).

4. 1сош1торинг функционирования осаовккх состой органавна тякзлех больных яра проведении штеноаъной мвуузвоЕной терашш// 'Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и антеаоьзной мерами: аатер.донф. -¿5.,1992. (Соавх.: Е.В.Басальез).