Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мониторинг сочетанной механической травмы

ДИССЕРТАЦИЯ
Мониторинг сочетанной механической травмы - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Мониторинг сочетанной механической травмы - тема автореферата по медицине
Новожилов, Александр Владимирович Иркутск 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Мониторинг сочетанной механической травмы

На правах рукописи

НОВОЖИЛОВ Александр Владимирович

МОНИТОРИНГ СОЧЕТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

14.01.17 - хирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э10Э0

Иркутск-2009

003491090

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН» (г. Иркутск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Апарцин Константин Анатольевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Гайдаров Гайдар Мамедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Чикотеев Сергей Павлович

(ГОУВПО «Иркутский государственный медицинский университет») кандидат медицинских наук Дудин Петр Евлампиевич

(ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница)

Ведущее учреждение:

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Росздрава (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится 2010 года в /З часов на

заседании диссертационного совета Д 208.02^.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 2Гу\_фМС »009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем медицины и занимает второе место среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в группе лиц моложе 45 лет - первое место (Агаджанян В.В., 2003; Сгародубов В.И., 2003; Solagbem В.А., 2003; Meel B.L., 2004; Измеров Н.Ф., 2005). Свыше 75 % пострадавших находится в возрастной группе 20-59 лет. Во всем мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек (Мыльникова Л. А., 2008). Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма за счет возрастания тяжести повреждений и увеличения доли сочетан-ных и множественных травм, частота которых достигает 55-80 %, что обусловливает высокую летальность и инвалидизацию лиц молодого трудоспособного возраста. Тяжелая CT является ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34-44 лет (Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., 2006).

Особое место занимают ДТП, летальность при которых достигает 60 %. Более 7 % пострадавших остаются инвалидами, что способствует возрастанию социальной напряженности в обществе.

ПЛПЖ при данной патологии занимает первое место среди всех причин смерти, что особо подчеркивает социально-экономическую значимость представленной проблемы (Котельников Г.П., 2007).

До настоящего времени отсутствует единая национальная система сбора данных и статистики травм, что затрудняет разработку оптимальных управленческих решений по организации и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим как на федеральном, так и на региональном уровне, а незнание масштабов проблемы, отсутствие единства в понимании терминов и определений (изолированная, сочетанная, множественная, политравма), единых правил (стандартов) учета и изучения данной патологии, общепринятого подхода к объективной оценки тяжести травм вводит в заблуждение многих исследователей, приводя к получению противоречивых результатов, которые не могут быть включены в крупномасштабные эпидемиологические исследования (Стожаров В.В., 2007).

В большинстве регионов СФО, как и па стране в целом, организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой осуществляется по принципу доминирующего повреждения, т.е. пациент госпитализируется в подразделение, профиль которого определяется результатами начальной диагностики тяжести травмы. В дальнейшем лечение сопутствующих повреждений проводится консультантами из других подразделений лечебного учреждения, а при смене доминирующего по тяжести повреждения пациента переводят в другое профильное отделение. Таким образом, в СФО преобладает модель квалифицированной, а не специализированной помощи пострадавшим в связи с отсутствием центров по лечению данной патологии (травма-центров) (Пелеганчук В.А., 2005; Соколов В.А., 2006).

Все вышеперечисленное связано с недостаточной эффективностью оказываемой помощи и, как следствие, с увеличением количества осложнений, ростом

госпитальной летальности и увеличением количества пациентов с первичной

} ,

инвалидностью (Пелеганчук В.А., 2005). Названные обстоятельства явились предпосылками к настоящему исследованию.

Цель исследования: разработать протокол мониторинга сочетанной механической травмы и на этой основе обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими повреждениями на территории г. Иркутска.

Задачи исследования:

1. Создать и усовершенствовать протокол мониторинга сочетанной травмы (протокол МОСТ).

2. Изучить распространенность, тяжесть и исходы сочетанной травмы в г. Иркутске в интервале 2003-2007 гг. на основе протокола МОСТ.

3. Провести квалиметрический анализ сочетанной механической травмы и оценить операционные характеристики наиболее распространенных в России шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П.

4. Провести сравнительный анализ показателей сочетанной травмы в регионах Сибирского федерального округа с различными моделями оказания помощи и провести оценку эффективности модели квалифицированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы в г. Иркутске.

5. Разработать клинико-организационные принципы организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой.

Научная новизна

Предложена система мониторинга сочетанной механической травмы на заданной территории - протокол МОСТ. Новым является подход к получению и систематизации данных, предусматривающий сбор и анализ информации о пострадавших с сочетанной травмой, поступающих в лечебные учреждения и погибших на догоспитальном этапе.

Впервые на основе протокола МОСТ выявлены изменения эпидемиологического профиля сочетанной травмы в г. Иркутске, которые заключаются в увеличении госпитальной летальности и росте автодорожного травматизма при относительно постоянном количестве пострадавших.

С помощью протокола МОСТ впервые показана целесообразность внедрения модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой, которая заключается в существенном снижении летальности у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями по сравнению с моделью квалифицированной помощи.

Впервые выявлена систематическая ошибка в виде недоучета информации о пострадавших с сочетанной травмой в системе здравоохранения.

Расчет операционных характеристик шкал для оценки тяжести повреждений ВПХ-П и ISS впервые проведен на выборке пострадавших, включающей погибших на догоспитальном этапе. При этом установлено, что применение шкалы ВПХ предпочтительно для исключения риска смерти при легкой и среднетяжелой травме, а применение шкалы ISS целесообразно для определения вероятности летального исхода при тяжелой и крайне тяжелой травме. 4

Впервые выявленные факты заложены в основу теоретической разработки системы оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске.

Практическая значимость

Для применения в практическом здравоохранении разработана технология получения объективных данных о характере, распространенности, тяжести и исходах сочетанной механической травмы в регионе, в результате применения которой созданы теоретические предпосылки для усовершенствования системы организации помощи пострадавшим в Иркутске и области. Разработаны рекомендации по использованию шкал для оценки тяжести повреждений.

Предложенные организационно-функциональные модели специализированной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями и травма-центра I уровня на базе крупной многопрофильной больницы могут явиться основой для стратегического и текущего планирования деятельности органами управления здравоохранением как на региональном, так и на муниципальных уровнях.

Внедрение в практику

Технология МОСТ внедрена во всех стационарах, оказывающих экстренную медицинскую помощь пострадавшим с сочетанной травмой на территории г. Иркутска (ГУЗ Иркутская областная клиническая больница, МУЗ ГКБ № 3, МУЗ МСЧ ИАПО, НУЗ «Дорожная клиническая больница»), г. Улан-Удэ (Республиканская клиническая больница, Больница скорой помощи), г. Барнаул (МУЗ Городская больница № 1), а также в Иркутском областном, Республиканском (Республика Бурятия) и Алтайском краевом (г. Барнаул) бюро судебно-медицинской экспертизы.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии и общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дня получения объективной картины травматизма при сочетанных механических повреждениях необходимо анализировать совокупность, включающую как выживших, так и погибших на догоспитальном и госпитальном этапах.

2. Протокол мониторинга сочетанной травмы позволяет констатировать изменения эпидемиологического профиля сочетанной механической травмы во времени, что дает возможность проводить объективный анализ распространенности, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в регионе и принятия соответствующих управленческих решений.

3. Внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях Сибирского федерального округа позволит существенно снизить летальность и улучшить качество оказания помощи пострадавшим.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной

непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 3—4 июня 2004 г.), I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (г. Улан-Удэ, 22-24 июня 2005 г.), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.), Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию победы советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. (Краснодар, Анапа, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 29-30 сентября 2005 г.), международной конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями» (Москва, 25-26 мая 2006 г.), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (г. Санкт-Петербург, 26-28 октября 2006 г.), научно-практической конференции хирургов Иркутской области и XIII съезда ОО «Ассоциации хирургов Иркутской области» (Иркутск, 27-28 апреля 2006 г.), заседании Иркутского областного общества хирургов, посвященном хирургии повреждений мирного времени (октябрь 2007 г.), заседании президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (2007 г.), международной конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федерального округов, посвященной 10-летию со дня образования Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (29-30 октября 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 206 источников, из них 106 отечественных и 100 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол МОСТ по дизайну - поперечное ретроспективное исследование с ежегодным пополнением базы данных. Основная группа пациентов сформирована по данным г. Иркутска. В дополнительные группы, созданные для сравнительного анализа травматизма, включены пострадавшие из гг. Барнаул и Улан-Удэ.

Характеристика клинического материала

Критерии включения в исследование: возраст пострадавшего старше 15 лет; диагноз «Сочетанная травма» либо сочетание диагнозов, соответствующее определению CT; острая или ранняя стадии травматической болезни (до 14 суток включительно с момента травмы).

Критерии невключения в исследование: смертельная травма в районах, территориально не принадлежащих гг. Иркутск, Улан-Удэ и Барнаул; перевод и/или поступление пострадавших в лечебные учреждения гг. Иркутск, Улан-Уцэ, Барнаул в поздней стадии травматической болезни (свыше 14 сут. с момента травмы). 6

Исследуемый интервал времени

Иркутск: 1.01.2003 - 12.31.2007 гг. (с ежегодным пополнением базы данных); Барнаул: 1.01.2006-31.12.2006 гг. (одномоментное поперечное исследование для формирования группы сравнения); Улан-Удэ: 1.01.2006 - 31.12.2006 гг. (одномоментное поперечное исследование для формирования группы сравнения).

Сбор первичной информации

В городе Иркутске сбор первичной медицинской информации осуществлялся в Иркутском областном бюро судебно-медицинской экспертизы (ИОБСМЭ), в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы г. Улан-Удэ, в Алтайском краевом бюро судебно-медицинской экспертизы г. Барнаула. В исследование включались все акты судебно-медицинского исследования трупов, соответствующие критериям включения в исследование и не имеющие критериев невключения. Сбор информации производился с помощью создания электронного цифрового изображения первичного источника информации (акта вскрытия).

При анализе актов суцебно-медицинскоф исследования регистрировали следующие данные: паспортная часть (выяснение ФИО, пола, возраста погибшего); информация об обстоятельствах дела (фабула), которая позволяет оценить характер (механизм) травмы. При анализе механизмов повреждений использовали критерии, которые применяются в судебно-медицинской практике, чтобы соотнести данные, полученные в клинике и в судебно-медицинском морге; анализ медицинской документации, если пострадавший умер в стационаре, на основании которого возможно получить информацию: из какого ЛПУ поступил труп на исследование, тяжесть повреждений, по данным клинического диагноза. По возможности - клинические данные о характере повреждений (например, клинически, разрыв селезенки V класса по AIS, спленэктомия), судебно-медицинский диагноз (для уточнения характера повреждений). При недостаточной информации о характере того или иного повреждения фиксировали внутреннее исследование, где все повреждения описаны достаточно подробно, шифр по МКБ-10.

Пострадавшие, поступившие на госпитальный этап

Сбор информации проводили во всех стационарах исследуемых городов, которые оказывают помощь пациентам с сочетанной механической травмой: в Иркутске - МУЗ Городская клиническая больница № 3, ГУЗ Иркутская областная клиническая больница, медсанчасть Иркутского авиационно-производственного объединения, НУЗ Дорожная клиническая больница; в Улан-Удэ - Республиканская клиническая больница, Больница скорой медицинской помощи, Железнодорожная больница; в Барнауле - МУЗ Городская больница № 1, МУЗ Городская больница №11.

В качестве источника информации исследовали медицинские карты стационарного больного (форма 003/у), соответствующие критериям включения и не имеющие критериев невключения. Информация также сохранялась на цифровых носителях в виде электронных фотографий или сканов.

При анализе первичной документации регистрировали следующие данные: паспортная часть (ФИО, пол, возраст), заключительный клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения), продолжительность госпитализации, исход, шифр по МКБ 10.

Методы исследования

Выявленные наблюдения сочетанной травмы объединяли в базу данных, состоящую из 34 вариант и включающую следующие переменные: год регистрации наблюдения; инициалы; пол; возраст; характер травмы; характер и тяжесть повреждений (в баллах) для областей тела, которые перечисляются как в шкалах ВПХ, так и в шкале AIS - голова и шея, лицо, грудь, живот; конечности, наружные покровы; ведущая по тяжести область повреждения; стационар, в который доставлен выживший пострадавший; д лительность пребывания на койке в стационаре; исход травмы; исход в отношении госпитализации; шифр по МКБ-10, по данным медицинской карты стационарного больного; шифр по МКБ-10, по данным судебно-медицинского исследования трупа.

Анализируемые параметры

При анализе базы данных исследовали следующие характеристики:

1. Распределение пострадавших по полу и возрасту.

2. Анализ структуры травматизма при сочетанной травме.

3. Структура механизмов травмы.

4. Структура ведущих (доминирующих по тяжести повреждений).

5. Квалимегрия повреждений: тяжесть повреждений в зависимости сгг механизма повреждения; тяжесть повреждений в зависимости от доминирующего повреждения; тяжесть повреждений в зависимости от этапа оказания помощи (погибшие на госпитальном и догоспитальном этапах, выписанные из стационара); тяжесть повреждений в зависимости от исхода травмы (у погибших и выживших).

6. Характеристики госпитального этапа оказания медицинской помощи: количество поступивших больных в стационары, получающих помощь при данной патологии; распределение пострадавших по исходу травмы в каждом стационаре; квалимегрия повреждений в каждом стационаре; средняя продолжительность госпитализации в каждом стационаре; взаимосвязь между средней продолжительностью госпитализации и тяжестью повреждений для каждой шкалы; летальность в каждом стационаре.

7. Анализ летальности: распределение погибших по полу и возрасту; распределение погибших по механизму травмы; распределение погибших по доминирующему повреждению; тяжесть повреждений у погибших на госпитальном и догоспитальном этапах; количество пострадавших с травмой, не совместимой с жизнью (ISS = 75 баллов).

8. Эпидемиологический профиль для сочетанной травмы в целом: численность населения конкретного региона, в том числе мужского и женского; средняя продолжительность жизни мужчин и женщин в регионе; заболеваемость сочетанной травмой для конкретного региона; смертность среди мужчин, женщин; ПЛПЖ.

Оценка тяжести повреждений

Оценку тяжести повреждений осуществляли с помощью двух шкал: Система шкал для объективной оценки тяжести механических повреждений ВПХ-П, разработанная Е.К. Гуманенко с соавт. в 1997 году на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА и получившая наибольшее распространение в большинстве российских клиник. Для механических повреждений используется шкала ВПХ-МТ, для огнестрельных ранений - ВПХ-ОР, для неогнестрельных ранений - ВПХ-Р. Данные

шкалы ориентированы на окончательный исход травмы, учитывающий не только вероятность летального исхода, как большинство зарубежных шкал, но и вероятность инвалидизации и длительность утраты трудоспособности.

Шкала ВПХ-П (МТ) включает 74, а шкала ВПХ-П (ОР) - 79 наименований, адаптированных к общепринятым диагнозам повреждений, возникающих при травмах и ранениях, ранжированных от 0,05 до 19,0 баллов.

Оценка тяжести повреждений производилась путем сопоставления диагноза повреждения с перечнем повреждения в таблице и присвоением ему соответствующего балла тяжести. При оценке тяжести множественных и сочетанных травм производилась оценка тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.

Также для оценки тяжести повреждений использовали шкалу ISS, сформированную на основе AIS. В соответствии с этой шкалой, каждое повреждение, оцененное прежде по AIS, относили к одной из 6 областей тела: голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз), наружные покровы. Для каждой области тела учитывали лишь наибольшие повреждения (в баллах по AIS), а величина тяжести повреждений вычисляется путем сложения квадратов баллов по AIS в трех наиболее пострадавших областях тела. Перечень областей тела соответствовал правилам расчета тяжести повреждений шкалы ISS.

Оценка размеров утраты медицинской информации

Проведен текущий («в режиме реального времени») мониторинг историй болезни пострадавших с сочетанной травмой в профильных стационарах Иркутска и актов судебно-медицинского исследования трупов ИОБСМЭ в период с 26 ноября 2007 г. по 27 декабря 2007 г. Через 3 месяца (март 2008 г.) проведен ретроспективный анализ поднятой из архива медицинской информации по пострадавшим указанной группы.

Все пострадавшие, как доставленные в стационары, так и погибшие на догоспитальном этапе, были разделены на 2 группы:

Группа 1 - пациенты, информация о которых получена в результате текущего мониторинга (аудита).

Группа 2- те же пациенты, но информация о них получена в результате ретроспективного анализа.

В обеих группах исследовали общее число пострадавших в стационарах и бюро судебно-медицинской экспертизы, распределение по полу и возрасту, характеру травмы, ведущему повреждению, по тяжести повреждений и исходу травмы.

Аудит кодов сочетанной травмы по МКБ-10

Проведен анализ всех медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) во всех стационарах Иркутска (ИОКБ, ГКБ-3, ДКБ, МСЧ ИАПО) за 2005 год. Учитывали коды диагнозов по МКБ-10 для каждой истории болезни. Устанавливали соответствие кода МКБ критериям «сочетанной травмы».

Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим

с СТ в г. Иркутске

Сравнительный анализ проведен в основной (г. Иркутск) и двух сравнительных группах (гг. Барнаул и Улан-Удэ), сформированных в городах, имеющих сходство в

географическом, социально-экономическом статусе, но различающихся по системе организации помощи пострадавшим.

Характеристика моделей оказания помощи при СТ В качестве модели квалифицированной медицинской помощи рассматривали такой вид помощи, при котором пациент госпитализируется в подразделение, профиль которого определяется результатами начальной диагностики тяжести травмы, т.е. по принципу доминирующего повреждения. В дальнейшем лечение сопутствующих повреждений проводится консультантами из других подразделений лечебного учреждения, а при смене доминирующего по тяжести повреждения пациента переводят в другое профильное отделение.

В качестве модели специализированной помощи рассматривали такую систему, при которой должна функционировать ранжированная система травма-центров различного уровня, при этом пациент госпитализируется непосредственно в ТЦ-I. Минуя приемное отделение, пострадавший сразу доставляется в специализированную противошоковую операционную, где начинаются одновременно реанимационные мероприятия, интенсивная терапия, весь комплекс необходимых диагностических исследований и оперативных вмешательств. В дальнейшем пациент переводится в отделение сочетанной травмы, где под единым началом собраны специалисты всех необходимых профилей (хирург, травматолог, нейрохирург, анестезиолог и т.д.). Сравнительный анализ характеристик СТ и результатов лечения пострадавших в гг. Барнаул, Иркутск и Улан-Удэ

В рамках протокола МОСТ проведен сравнительный анализ эпидемиологических показателей сочетанной механической травмы и результатов лечения пострадавших в г. Барнаул, где функционирует отделение тяжелой сочетанной травмы, аналог травма-центра I уровня, оказывающего специализированную помощь, а также в гг. Иркутск и Улан-Удэ, где лечение сочетанных повреждений проводится по принципу доминирующей по тяжести травмы (модель квалифицированной помощи пострадавшим).

Методы статистической обработки результатов исследования Расчет операционных характеристик шкал ISS и ВПХ-П Для каждой шкалы была построена логит-регрессионная модель вероятности неблагоприятного исхода травмы (смерти) в зависимости от тяжести повреждений, рассчитанной по шкалам, на основании которой для каждой шкалы сформирована таблица действительных (наблюдаемых, Observed) и предсказанных (Predicted) исходов.

На основе рассчитанных ожидаемых и реальных исходов для каждой шкалы были построены четырехпольные таблицы, по которым были рассчитаны следующие операционные характеристики метода диагностики: ДЧ = а / (а + с); ДС = d / (d + b); ДЭ = (ДЧ + ДС) / 2; ПЦПР = а / (а + Ь); ПЦОР = d / (с + d).

Для проверки гипотезы о значимости различий выборочных совокупностей пострадавших по исследуемым параметрам использовали методы непараметрической статистики с применением пакета программ Statistica for Windows 6.0. При сравнительном анализе характеристик сочетанной травмы, по данным заключительных и судебно-медицинских диагнозов, при парном сравнении д ля определения значи-

мости различий по полу и возрасту, механизму травмы, ведущему повреждению, тяжести повреждений использовали критерий U (Mann-Whitney).

Данные представлены в виде средней величины с 95% доверительным интервалом (95% ДИ), данные о количестве поврежденных анатомических областей - в виде медианы с 25% и 75% квартилями.

При оценке предикторных свойств квалиметрических шкал значимость различий определяли с помощью двустороннего теста на различия между двумя пропорциями.

При сравнениях выборочных совокупностей по полу и возрасту, механизму травмы, ведущему повреждению, тяжести повреждений и продолжительности госпитализации использовали критерий Н (Kruskal-Wallis). При сравнении выборок по исходу травмы - критерий «хи-квадрат».

Статистическую значимость различий считали установленной прир < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предложен способ динамической оценки уровня травматизма при сочетанной механической травме, основанный на анализе госпитализаций пострадавших с сочетанной механической травмой в комплексе с данными судебно-медицинских исследований трупов с насильственной смертью. Таким образом, в исследование включены не только выжившие пациенты, но и погибшие, в том числе на догоспитальном этапе. Это позволило максимально приблизить анализируемую выборочную совокупность к генеральной и увеличить ее репрезентативность.

Алгоритм реализации протокола

Протокол МОСТ представляет собой систему мероприятий, включающую в себя:

1. Выявление медицинской информации обо всех пострадавших с сочетан-ными механическими повреждениями, в том числе погибших на догоспитальном этапе, за исследуемый период времени на конкретной территории (данная технология предполагает ее использование в любом регионе независимо от его социально-экономических и географических характеристик).

2. Создание электронной копии (цифрового изображения) первичной медицинской документации, в качестве которой для выживших пострадавших используются медицинские карты стационарного больного всех стационаров, оказывающих помощь при травме любой локализации, а для погибших - акты судебно-медицинского исследования трупов с насильственной смертью, доставленных на исследование в бюро СМЭ. В зависимости от региона, в котором проводится исследование, это может быть районный или межрайонный судебно-медицинский участок, городское, областное, краевое, республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы.

3. Формирование электронной базы данных, включающей в себя ряд переменных: год регистрации наблюдения; идентификационная информация пострадавшего; пол; возраст; характер травмы (исходя из судебно-медицинских диагнозов) - тупая, автодорожная, колото-резаные ранения, кататравма, железнодорожная, огнестрельная, взрывная. Подобное разделение необходимо было экстраполировать на клинические данные для адекватного сопоставления госпитальных и судебно-

медицинских сведений. В базу включены параметры рассчитанного значения тяжести повреждения по шкалам ВПХ-П и ISS (в баллах). Также указано ведущее повреждение (максимальная тяжесть повреждения, в баллах по ВПХ и ISS), исход травмы (выздоровление, смерть на догоспитальном или на госпитальном этапе), длительность пребывания в стационаре, код по МКБ-10.

4. Расчет эпидемиологических показателей и оценка тяжести повреждений со-четанной механической травмы с использованием информации о демографическом профиле данной территории. Квалиметрию повреждений осуществляли по двум шкалам. Первая - это система шкал ВПХ-П, несомненным достоинством которой является простота и доступность ее использования в клинике для оценки тяжести сочетанных повреждений, поскольку расчет осуществляется путем простого суммирования баллов. Одним из ее существенных недостатков оказалась недооценка степени органных повреждений в различных анатомических областях.

Поскольку в англоязычной литературе до сих пор «золотым стандартом» для оценки тяжести сочетанных повреждений является шкала ISS, она и была выбрана в качестве второй шкалы для квалиметрии. Недостатками этой шкалы оказались отсутствие соответствующей оценки тяжести черепно-мозговой травмы, а также недостаточная оценка тяжести проникающих (огнестрельных и колото-резанных ранений).

Перечень анатомических областей тела соответствует правилам расчета шкалы ISS (голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности и наружные покровы), поскольку это не противоречит правилам расчета шкалы ВПХ, а также позволяет проводить корректный сравнительный анализ полученных результатов.

При анализе созданной базы данных получали сведения о распределении пострадавших по полу, возрасту, характеру доминирующих повреждений и их тяжести, исходу травмы; составляли эпидемиологический профиль для сочетанной травмы в целом (смертность, число лет потенциально непрожитой жизни) и для отдельных ее вариантов.

5. Разработка рекомендаций по оптимизации медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах, а также реструктуризации системы квалифицированной помощи пациентам с сочетанной травмой на данной территории.

Таким образом, создана система (протокол МОСТ), предназначенная для динамического анализа распространенности, тяжести и исходов сочетанной механической травмы на конкретной территории в заданный промежуток времени и являющаяся методологической основой для проведения настоящей работы.

В процессе проведения исследования по разработанному протоколу выявлен ряд методологических проблем, потребовавших решения. Первой из них оказалась гиподиагностика СТ.

Экспертная оценка качества диагностики сочетанной травмы

В процессе экспертизы медицинской документации выявлен факт частого несоответствия формулировки заключительного диагноза, определению «сочетанная травма».

Так, в результате аудита кодов диагнозов травмы по МКБ-10 в стационарах города Иркутска за 2005 г. установлено, что более половины (51 %) диагнозов «сочетанная

травма» кодируются неправильно. Чаще всего кодировка осуществляется по принципу доминирующего по тяжести повреждения—Б (изолированное повреждение), хотя необходимо использовать рубрикацию Т (множественные повреждения). Распределение результатов аудита кодов травмы в стационарах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Результаты аудита кодов травмы по МКБ-10 в стационарах г. Иркутска (2005 г.)

Стационар Код по МКБ «Т» (правильно), % Код по МКБ «Э» (неправильно), %

ИОКБ 47,1 52,9

ГКБ № 3 39,4 60,6

ДКБ 26 74

МСЧ ИАПО 84 16

Всего 49,1 50,9

Таким образом, истинную информацию о распространенности сочетанной травмы на основании официальных отчетов получить невозможно, поскольку эти отчеты составляются исходя диагнозов, закодированных по МКБ-10.

Утрата части медицинской информации о пострадавших

Мы предположили, что истинное количество информации о пострадавших с сочетанной травмой отличается от того, которое доступно в архивах на момент исследования. Для проверки этой гипотезы проведен сравнительный анализ двух выборочных совокупностей данных, первая из которых получена в результате текущего (в режиме «реального времени») мониторинга сочетанной травмы (группа 1), а вторая ретроспективно, через 3 месяца за один и тот же промежуток времени (группа 2) (табл. 2).

Таблица 2

Результаты оценки потери информации о пострадавших в результате 3-месячного архивирования

Показатель Группа 1 Группа 2 Разница Ри

Всего 179 67 62,6 %

Выжившие 140 38 72,9 % 0,0005

Погибшие 39 29 25,7 %

Установлено, что в процессе 3-месячного хранения данных часть медицинской информации становится недоступной для анализа. Так, в группе 1 оказалось 179 пострадавших, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев исключения, а в группе 2-67 пострадавших. Таким образом, общий процент недоступной для анализа информации составил 62,6 % (112 из 179 документов). Процент недоступной информации для выживших пациентов составил 72,8 % (102 из 140).

При аудите информации в ИОБСМЭ оказались недоступными для анализа 25,7%(10из39) актов судебно-медицинского вскрытия, изъятие которых из архива для процессуальных действий не было документировано. Для стационаров данный показатель составил 66,3 %.

Таким образом, в результате исследования выявлена систематическая ошибка, связанная с утратой медицинской информации, которая может влиять на ценность полученных результатов, дня устранения которой представляется целесообразным ведение базы данных по пострадавшим в режиме «реального времени».

Поскольку результаты исследования основаны на совокупности пострадавших, приближенной к генеральной (включая выживших и погибших на догоспитальном и госпитальном этапах), представлял интерес сравнительный ретроспективный анализ предикторных свойств основных шкал тяжести повреждений. Рассмотрим эти результаты.

Оценка предикторных свойств квалиметрических шкал

Поскольку шкалы ISS и ВПХ-П имеют прямую корреляцию с летальностью, мы предположили, что их прогностические свойства будут значительно варьировать в зависимости от объема информации о тяжести повреждений. Исходя из этого, референтным методом диагностики у выживших пострадавших считали результаты обследования, отраженные в заключительном диагнозе истории болезни, а у погибших - заключение судебно-медицинского исследования.

В исследование включены 3146 пострадавших с СТ в период с 2003 по 2005 гг. Погибших на догоспитальном этапе - 922 (29 %), на госпитальном этапе - 303 (10 %), выживших - 1921 (61 %).

На рис. 1 представлены построенные логит-регрессионные модели вероятности неблагоприятного исхода травмы в зависимости от тяжести повреждений, рассчитанной по шкалам ISS (а) и ВПХ-П (б).

ISS (баллы)

Рис. 1. Логит-регрессионная модель вероятности летального исхода в зависимости от тяжести повреждений по шкапе ISS (а) и ВПХ (б)

При анализе полученных логистических регрессий установлено, что при тяжести повреждений 0-10 баллов по шкале ISS вероятность смерти составляет 0-10 %, при тяжести 31-43 балла - 90-100 %. При тяжести 0,05-1 балл по шкале ВПХ вероятность смерти составила 0-10 %, при 14-22 баллах - 90-100 %.

Установлено, что ISS характеризуется статистически значимо более высокой ДЧ - 72 % (70,0-74,0 %) против 61 % (59,2-62,8 %) для шкалы ВПХ (р = 0,0001). Напротив, ДС шкалы ВПХ выше - 84 % (82,3-85,7 %) против 76 % (74,4-77,6 %)

!*><ы !*fl*UX*l Л&911

fin*.;.j9ee*i.j9ts9«i-«)* s*»**-* :3m*i.j$*mrx»

55 м a « *5 я si м « ?a 7i a ВПХ-П (баллы)

(р = 0,0001). ПЦПР оказалась выше у шкалы ВПХ - 71 % (69,0-73,0 %) против 62 % (59,9-64,1 %), а ПЦОР - у шкалы ISS - 84 % (82,8-85,2 %) против 77 % (75,4-78,6 %) (для обоих показателейр — 0,0001).

Таким образом, операционные характеристики сравниваемых шкал довольно высоки, причем отечественная шкала отличается более высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата. Считаем методологически правильным использовать обе шкалы для квалиметрического анализа.

Характеристика сочетанной травмы в Иркутске в 2003-2007 гг.

В период с 2003 по 2007 гг. в г. Иркутске выявлено 5066 пострадавших с соче-танными механическими повреждениями. Установлено, что общее количество пострадавших в динамике по годам изменяется несущественно. При распределении по полу и возрасту преобладают мужчины трудоспособного возраста, причем к 2007 году количество мужчин снижается, а количество пострадавших женщин статистически значимо возрастает (рн= 0,04). При распределении по возрасту существенных различий как среди мужчин (рн= 0,222), так и среди женщин (рн- 0,342), не выявлено.

При анализе распределения пострадавших по механизму повреждений установлено, что за указанный период преобладала тупая травма, преимущественно криминального характера (46 %), далее - автодорожная травма (30 %), колото-резанные ранения (11 %), кататравма (10 %) и другие. В распределении пострадавших в зависимости от локализации ведущего повреждения превалирует сочетанная черепно-мозговая травма (36 %), повреждения груди и конечностей (по 22 %), живота (13 %).

При анализе распределения пострадавших по тяжести повреждений установлено, что доминирует железнодорожная травма: ISS - 56,8 (52,3-61,2) балла, ВПХ - 30,1 (26,2-34,0) балла (рн= 0,0001 по сравнению с тяжестью повреждений при прочих механизмах травмы).

В зависимости от локализации ведущего повреждения установлено, что преобладает сочетанная травма груди: ISS - 24,6 (23,2-25,9) балла, ВПХ - 10,8 (10,0-11,6) балла. Затем следуют доминирующие повреждения головы и шеи: ISS - 22,6 (21,7-23,5) балла, ВПХ - 9,5 (9,0-10,0) балла; живота: ISS - 18,5 (17,4-19,7) балла, ВПХ-7,4 (6,6-8,1) балла(рн= 0,0001)

Анализ летальности

Общая летальность за указанный период составила 38,8 % (1964 человека). При анализе в динамике установлено, что в 2006 году общая летальность была статистически значимо ниже по сравнению с остальными годами - 35,4 % (р^ = 0,001). Догоспитальная летальность в Иркутске на протяжении 2003-2007 гт. остается практически на одном уровне, а госпитальная летальность, напротив, статистически значимо возросла в 2005 году - 14,2 % против 6,9 % в 2004 году (рн= 0,004) - и не имеет тенденции к снижению на протяжении 2006-2007 гг.

По ведущему повреждению у погибших существенно чаше встречаются повреждения головы и шеи (48 %), груди (27 %), живота (11 %).

За указанный период наблюдается увеличение тяжести повреждений у погибших на догоспитальном этапе (рн= 0,001). Напротив, у погибших на госпиталь-

ном этапе, как и у выживших, наблюдается снижение тяжести повреждений -рн iss= Рц впх= 0,0001 и рн= 0,0001 соответственно.

Количество погибших с повреждениями, несовместимыми с жизнью (ISS = 75 баллов), составило 315, из них мужчин - 243, женщин - 72. По механизму повреждений преобладала автодорожная травма -153 (50 %) случая, а по ведущему повреждению - травма груди - 143 (45 %) случая.

Анализ эпидемиологических показателей сочетанной травмы

в г. Иркутске

Исходя из численности населения г. Иркутска, был рассчитан ряд эпидемиологических показателей для СТ.

Так, нами отмечено некоторое снижение заболеваемости и общей смертности в 2005 году -1,42 °/000() и 0,44 °/0000 соответственно. Напротив, в 2005 году отмечено статистически значимое увеличение общей летальности, в основном за счет госпитальной - с 6,9 % в 2004 году до 13,7 % в 2005 году, которая не имеет тенденции к снижению в 2007 году. Коэффициент ПЛПЖ снижался в 2006 году до 8,1.

Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим

с сочетанной травмой в г. Иркутске

Мы предположили, что структура травмы, а также летальность, связанная с сочетанной травмой, не зависят от региональных особенностей в промышленных центрах Сибирского федерального округа, а определяется прежде всего организацией помощи пострадавшим. Таким образом, если летальность (как догоспитальная, так и госпитальная) в региональных центрах с квалифицированной помощью пострадавшим (по принципу доминирующего повреждения) существенно не различается, то в регионе со специализированной помощью летальность будет значимо ниже.

Инструментом для проверки этой гипотезы явился протокол мониторинга сочетанной травмы (МОСТ), в рамках которого проведен сравнительный анализ. Обратимся к результатам сравнительного анализа характеристик СТ и результатов лечения пострадавших в исследуемых городах.

По механизму повреждений выявлены высоко значимые различия во всех городах. Так, тупая травма существенно чаще встречалась в Иркутске (45 %) по сравнению с Улан-Удэ (30 %) и Барнаулом (31%). Автодорожная травма статистически значимо превалировала в Улан-Удэ (44 %) в отличие от Иркутска (33 %) и Барнаула (38 %). Кататравма существенно реже наблюдалась в Иркутске (13 %), нежели в Улан-Удэ (18 %) и Барнауле (22 %) (рн= 0,0001)

При анализе локализации ведущих сочетанных повреждений также выявлены высоко значимые различия. Превалировала сочетанная черепно-мозговая травма и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы, причем в Улан-Удэ частота повреждений конечностей была существенно выше — 32 % против 27 % в Иркутске и Барнауле. Повреждения груди статистически значимо чаще встречались в Иркутске - 23 % против 17 % в Улан-Удэ и 20 % в Барнауле (ря= 0,02).

Сравнительный анализ летальности

Общая летальность в Улан-Удэ и Иркутске статистически не различалась - 37,7 и 35,4 % соответственно (рх2 = 0,40), в Барнауле данный показатель

был существенно ниже, чем в Иркутске (р 2 = 0,01) и Улан-Удэ (р . = 0,003) - 30,2 %.

Догоспитальная летальность преобладала в Улан-Удэ - 28,6 % против 23,3 % в Иркутске (рг1 = 0,02) и 21,9 % в Барнауле (р/2 = 0,003). В Иркутске и Барнауле догоспитальная летальность не имела различий (рх2 = 0,47), но при анализе госпитальной летальности выявлены высоко значимые различия между Иркутском (12,1 %) и Барнаулом (8,3 %) (ру2 = 0,005). В Барнауле и Улан-Удэ существенных различий не выявлено (рх2— 0,57).

При анализе эпидемиологических показателей установлено, что наибольшая заболеваемость сочетанной травмой (165 на 100 тыс. населения), а также наибольшая смертность (58,6 на 100 тыс.) за исследуемый период была отмечена в Иркутске. Минимальный коэффициент ПЛПЖ был отмечен в Барнауле - 5,7. Клинико-организационные технологии оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске

На основании приказа Минздравсоцразвития России № 633 от 13 октября 2005 г. в Иркутске травма-центры второго уровня (ТЦ-Н) предлагается развернуть на базе городских и ведомственных больниц, зона действия которых обеспечивает как центральный, так и отдаленные районы города, а травма-центр I уровня (ТЦ-1) - на базе крупного лечебно-профилактического учреждения, обладающего достаточно широким профилем специализированных служб, мощным научным и кадровым потенциалом.

Исходя из представленной выше концепции, на базе Областной клинической больницы рекомендуется развернуть ТЦ-I, а ТЦ-И - в центре города (ГКБ № 3) и в отдаленных от центра районах - ДКБ в Ново-Ленино и/или МСЧ ИАПО Иркутске-Ii. Свердловский район при этой схеме территориально относится к ТЦ-1.

Областную клиническую больницу (ИОКБ) предлагается рассматривать в качестве лидера с функциями травма-центра первого уровня, поскольку она представляет собой крупное лечебное объединение, в котором сконцентрированы все необходимые силы и средства для оказания специализированной помощи в полном объеме. По организационно-штатной структуре ИОКБ обладает достаточно мощной анестезиолого-реаниматологической службой, отделениями неотложной, торакальной, сосудистой хирургии, нейрохирургии, кардиохирургии с дежурной службой, работающей в круглосуточном режиме. Кроме того, имеется весь комплекс необходимых диагностических служб (клиническая и биохимическая лаборатории, рентгенологическое отделение, отделение функциональной диагностики, мульти-спиральная компьютерная томография, эндоскопическое отделение и др.). Также в наличии всеща узкие специалисты: кардиолог, невролог, сосудистый хирург, уролог, гинеколог, ЛОР-врач, офтальмолог и другие. Недостатками при этом варианте организации являются отдаленное расположение ЛПУ от центра города, отсутствие в структуре больницы травматолого-ортопедической, комбустиологической и педиатрической службы, вследствие чего объем лечебных мероприятий пострадавшим с сочетанными и комбинированными повреждениями ограничивается моделью оказания квалифицированной, а не специализированной помощи.

Еще одним из приоритетных направлений должно быть создание автоматизированного электронного регистра травм на основе разработанного протокола МОСТ. Данный регистр явится фундаментом для принятия эффективных управленческих решений по вопросам кадрового, материально-технического, финансового обеспечения службы, укрепления ее этапности, что позволит повысить доступность и качество медицинской помощи пациентам с рассматриваемой патологией.

На примере г. Иркутска предлагается следующая организационно-функциональная модель оказания специализированной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями (рис. 2).

Рис. 2. Организационная схема оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в Иркутске.

Также разработана организационно-функциональная модель специализированного центра по оказанию помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске (рис. 3).

Рис. 3. Организационно-функциональная модель травма-центра I уровня в г. Иркутске на базе ИОКБ.

Оснащение травма-центра первого уровня современными средствами диагностики и лечения, включая минимально инвазивные методы лечения на основе технологий диагностического изображения, позволит интенсифицировать процессы диагностики и лечения в соответствии с доктриной оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в современных условиях.

Таким образом, протокол мониторинга сочетанной травмы позволяет проводить исследование распространенности, тяжести и исходов сочетанной травмы на конкретной территории в заданный интервал времени, являясь теоретической и практической основой для создания автоматизированного регистра травм. Подобный регистр позволит получать объективные данные о заболеваемости, смертности и первичной инвалидности, на основании которых возможен выбор и совершенствование наиболее оптимальных организационных схем оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой, причем не только на госпитальном, но и на догоспитальном этапе. Предложенная организационно-функциональная модель травма-центра I уровня как самостоятельного структурного подразделения многопрофильной больницы позволит существенно улучшить качество оказания помощи пострадавшим с тяжелыми травмами на территории г. Иркутска и районов Иркутской области.

ВЫВОДЫ

1. Протокол мониторинга сочетанной травмы является способом сбора и анализа информации о пострадавших с сочетанной травмой у выживших и погибших, в том числе на догоспитальном этапе. Реализуется на основе анализа базы данных, содержащей информацию о характере, тяжести повреждений, структуре ведущих повреждений, исходах травмы. Является инструментом для исследования распространенности, характера, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в заданный промежуток времени на конкретной территории.

2. Исследование распространенности, тяжести и исходов сочетанной травмы на территории г. Иркутска в регионе в период с 2003 по 2007 гг. демонстрируют изменения характеристик сочетанной травмы: общее количество пострадавших изменяется несущественно. В 2005 году возросла госпитальная летальность, которая не имеет тенденции к снижению. Изменилась тяжесть повреждений, а также структура механизмов травмы и локализации ведущих повреждений.

3. Операционные характеристики сравниваемых шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П для оценки вероятности смерти: точность - 58,3 и 43,4 %, чувствительность - 72 и 61 %, специфичность - 76 и 84 %, прогностическая ценность положительного результата - 62 и 71 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 84 и 77 % соответственно. В связи с тем, что отечественная шкала ВПХ-П отличается более высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата, ее применение предпочтительно для исключения риска неблагоприятного исхода травмы. Использование шкалы ISS более обосновано для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях. В клинике необходимо использование обеих квалиметрических шкал для проведения корректного сравнительного анализа полученных данных с зарубежными.

4. Тупая травма существенно чаще встречается в Иркутске - 45 % против 31 % в Барнауле и 30 % в Улан-Удэ, автодорожная травма превалирует в Улан-Удэ - 44 % против 38 % в Барнауле и 33 % в Иркутске, а кататравма доминирует в Барнауле - 22 % против 13 % в Иркутске и 18 % в Улан-Удэ. Во всех городах превалируют сочетанная черепно-мозговая травма и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы. Общая летальность в Улан-Удэ и Иркутске статистически не различались - 37,7 и 35,4 % соответственно, в то время как в Барнауле данный показатель был существенно ниже - 30,2 %. Госпитальная летальность в Барнауле (специализированная помощь) существенно ниже, чем в Иркутске (квалифицированная помощь) - 8,3 % против 12,1 %.

5. Для повышения доступности и качества медицинской помощи пациентам с сочетанными повреждениями в г. Иркутске необходимо внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с СТ, заключающейся в развертывании ранжированной системы травма-центров различного уровня, где ТЦ-I уровня должен функционировать на базе наиболее крупного для региона лечебного учреждения. Также необходимо создание единой информационной базы данных случаев соче-танной травмы и ведение ее в режиме «реального» времени (автоматизированного регистра травм) для получения объективной информации о распространенности, тяжести и исходах сочетанной травмы, что позволит принимать наиболее эффективные управленческие решения по вопросам кадрового, материально-технического и финансового обеспечения создаваемой службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный протокол МОСТ возможно использовать для получения объективного эпидемиологического профиля при сочетанной механической травме.

2. Для получения объективной картины травматизма при СТ целесообразно: а) включать в исследование пострадавших, погибших не только на госпитальном, но и на догоспитальном этапе; б) формировать электронную базу данных, содержащую следующие варианты - год регистрации наблюдения, инициалы, пол, возраст, характер травмы, характер и тяжесть повреждений (в баллах) для областей тела, которые перечисляются как в шкалах ВПХ, так и в шкале AIS (голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности, наружные покровы), ведущая по тяжести область повреждения, стационар, в который доставлен выживший пострадавший, длительность пребывания на койке в стационаре, исход травмы, исход в отношении госпитализации, шифр по МКБ-10 по данным медицинской карты стационарного больного, шифр по МКБ-10 по данным судебно-медицинского исследования трупа.

3. Оценку тяжести повреждений следует производить по двум шкалам — ISS и ВПХ-П, причем ISS более обосновано применять для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях, а ВПХ-П - для исключения риска смерти.

4. Необходимо ведение базы данных по случаям сочетанной травмы в режиме «реального времени» с созданием регионального автоматизированного электронного регистра травм.

5. Данные, полученные в результате применения протокола МОСТ, следует использовать для стратегического и текущего планирования деятельности органам здравоохранения на региональном и муниципальных уровнях.

6. Разработку мероприятий по совершенствованию организации помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой в Иркутской области целесообразно проводить на основе предложенной организационно-функциональной модели специализированной помощи.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методологические вопросы квалиметрии повреждений при сочетанной механической травме / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2004. - С. 116-117.

2. Сравнительный анализ операционных характеристик шкал для оценки тяжести повреждений при сочетанной механической травме / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 141-143.

3. Эпидемиология сочетанной механической травмы по данным г. Иркутска за 2003 г. / К.А. Апарцин, Б.Э. Мункожаргалов, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2004. - С. 114—116.

4. Доминирующие повреждения живота в структуре сочетанной абдоминальной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири / Е.Т. Рустамова, A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 170-171.

5. Мониторинг травматизма: торакоабдоминальные повреждения / К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Новые технологии в хирургии: тр. междунар. хирург, конгр., Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 9.

6. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях / К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2005.-№3,-С. 112-114.

7. Сравнительное исследование летальности на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой мирного времени / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] // Травмы мирного и военного времени: матер. Всерос. конф. с участием стран СНГ, посвящ. 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М. - Краснодар - Анапа, 2005. - С. 66.

8. Сравнительный анализ сочетанных повреждений груди как элемента сочетанной травмы в промышленных центрах СФО / A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 156-157.

9. Эпидемиология политравмы в промышленных центрах Восточной Сибири / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] //Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: матер. Всерос. науч.-практ. конф., Ленинск-Кузнецкий, 29-30 сент. 2005 г. - Новосибирск - Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 8-9.

10. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири / Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, Н.Г. Корнилов, А.Н. Плеханов, М.П. Рябов, E.H. Цыбиков, А.П. Зайцев, K.M. Югов, A.B. Новожилов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2005.-№3,-С. 109.

11. Эпидемиология сочетанной черепно-мозговой травмы в промышленных центрах Восточной Сибири / С.Е. Григорьев, Д.Н. Корнилов, A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 128-129.

12. Эпидемиология торакоабдоминальных повреждений в областном центре Сибирского Федерального округа / К. А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Новые технологии в хирургии : тр. междунар. хирург, конгр., Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на Дону, 2005. - С. 9.

13. Апарцин К. А. Оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанной травмой, погибших на госпитальном этапе оказания медицинской помощи / К.А. Апарцин, Н.Е. Васильева, A.B. Новожилов // Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2006. - С. 47-48.

14. Апарцин К.А. Проблема сочетанной механической травмы в промышленном центре Восточной Сибири / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов, Е.Г. Григорьев // Социально-экономические и демографические аспекты : матер. IV Байкальского междунар. эконом, форума «Европа - Россия - Азиатско-Тихоокеанский регион: пути интеграции и сотрудничества», Иркутск, 19-22 сент. 2006 г. - Иркутск, 2006. -С. 8-13.

15. Васильева Н.Е. Оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанной травмой, погибших на догоспитальном этапе / Н.Е. Васильева, A.B. Новожилов, К.А. Апарцин // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер, междунар. конф., Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. - СПб., 2006. -С. 164-165.

16. Мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] // Нижегород. мед. журн., прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология» : статьи, посвящ. науч.-праюг. конф. «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбу-стиологии», Нижний Новгород, 6-7 дек. 2006 г. - Н. Новгород, 2006. - С. 37-39.

17. Мониторинг сочетанной травмы (МОСТ) : анализ летальности на этапах оказания медицинской помощи / A.B. Новожилов [и др.] // Медицинский вестник МВД. - 2006. - № 3 (22). - С. 4-7.

18. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях в Иркутске за 2003-2005 гг. / К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2006. -С. 46-47.

19. МОСТ: Мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях в Иркутске за 2003-2005 гг. / К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер, междунар. конф., Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. -СПб., 2006.-С. 151.

20. Сравнительный анализ операционных характеристик шкал ВПХ-П и ISS при сочетанной травме с учётом догоспитальной летальности / A.B. Новожилов [и др.] // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер, междунар. конф., Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. - СПб., 2006. - С. 110.

21. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях / A.B. Новожилов [и др.] // Политравма. - 2007. - №1. - С. 9-14.

22. Оценка эффективности специализированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы / К.А. Апарцин, A.B. Бондаренко, A.B. Новожилов [и др.] // Скорая медицинская помощь. - 2007. - Т. 8, №4. - С. 9-14.

23. Оценка размеров утраты медицинской информации о пострадавших с сочетанной травмой в процессе 3-х месячной архивации / Е.Г. Белых, Д.Н. Корнилов, A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 4. - С. 104.

24. Оценка эффективности квалифицированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой в г. Иркутске на основе процедуры мониторинга сочетанной травмы / A.B. Новожилов [и др.] И Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2008,-№4.-С. 121-123.

25. Роль травма-центра в снижении летальности при сочетанной травме / Г.М. Гайдаров, A.B. Новожилов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 6. -С. 63-66.

26. О целесообразности развертывания системы травматологических центров в регионах Сибирского Федерального округа (по результатам мониторинга сочетанной травмы) / К.А. Апарцин, Г.М. Гайдаров, A.B. Новожилов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2009. - №3. - С. 92-97.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург)

- шкала кафедры военно-полевой хирургии (повреждения) ВМедА

- МУЗ клиническая больница № 3 г. Иркутска

- НУЗ Дорожная клиническая больница

- дорожно-транспортное происшествие

- Иркутский государственный медицинский университет

- Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы

- Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница

- мониторинг сочетанной травмы

- Медико-санитарная часть Иркутского авиационно-производственного объединения

- Научно-исследовательский институт скорой помощи

- показатель потерянных лет потенциальной жизни

- сочетанная травма

- Сибирский Федеральный округ

- травма-центр

- Территориальный центр медицины катастроф

- Abbreviated Injury Scale

- Injury Severity Score

ВМедА

ВПХ-П

ГКБ-3

ДКБ

ДТП

ИГМУ

ИОБСМЭ

ИОКБ

МОСТ

МСЧ ИАПО

НИИ СП

плпж

CT СФО

тц тцмк AIS ISS

Подписано а печать 16.12.2009. Бумага офсетная. Формат 60x841/16.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ N° 334-09._'

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

 
 

Оглавление диссертации Новожилов, Александр Владимирович :: 2010 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАВМАТИЗМА И ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕ-ТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Источники информации о заболеваемости и смертности от травм.

1.2. Эпидемиология травмы.

1.3. Терминология и классификация.

1.4. Проблема объективной оценки тяжести повреждения.

1.5. Проблема организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими повреждениями

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.1.1. Критерии включения и невключения в исследование

2.1.2. Исследуемый интервал времени.

2.1.3. Сбор первичной информации.

2.1.3.1. Погибшие пострадавшие.

2.1.3.2. Пострадавшие, поступившие на госпитальный этап.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Создание электронной базы данных.

2.2.2. Характеристика базы данных.

2.2.3. Оценка тяжести повреждений. Процедура учета отсутствующей медицинской документации.

2.2.5. Оценка размеров утраты медицинской информации.

2.2.6. Экспертная оценка качества диагностики сочетанной травмы 48 2.2.6.1 Аудит кодов сочетанной травмы по МКБ-10.

2 2 6 2 Сравнительный анализ характеристик СТ по данным заклю чительных и судебно-медицинских диагнозов.

2.2.7. Расчет показателя числа потерянных лет потенциальной жизни (ПЛПЖ).

2.3. Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске.

2.3.1. Характеристика моделей оказания помощи при СТ.

2.3.2. Характеристика обследованных территорий и систем оказания помощи пострадавшим с СТ.

2.3.3. Сравнительный анализ характеристик СТ и результатов лечения пострадавших в гг. Барнаул, Иркутск, Улан-Удэ.

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования

2.4.1. Расчет операционных характеристик шкал ISS и ВПХ-П

ГЛАВА 3. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИНГА СОЧЕТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ результаты исследования).

3.1. Обоснование структуры протокола мониторинга.

3.1.1. Обоснование выбора критериев включения в исследование

3.1.2. Обоснование выбора критериев невключения в исследование

3.1.3. Алгоритм реализации протокола.

3.2. Экспертная оценка качества диагностики сочетанной травмы

3.2.1. Аудит кодов сочетанной травмы по МКБ-10.

3 2 2 СРавнительньтй анализ характеристик СТ по данным заклю чительных и судебно-медицинских диагнозов.

3.3. Утрата части медицинской информации о пострадавших 3.4. Оценка предикторных свойств квалиметрических шкал

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТОКОЛА МОСТ

4.1. Характеристика сочетанной травмы в Иркутске в 20032007 гг.

4.1.1. Распределение пострадавших по полу и возрасту.

4.1.2. Распределение пострадавших по механизму повреждений

4.1.3. Распределение пострадавших по ведущему повреждению

4.1.4. Распределение пострадавших по тяжести повреждений

4.1.5. Анализ летальности.

4.1.6. Некоторые результаты оказания помощи пострадавшим на территории г. Иркутска в 2003-2007 гг.

4.2. Анализ эпидемиологических показателей сочетанной травмы в Иркутске.

4.3. Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске.

4.3.1. Сравнительный анализ половозрастных характеристик.

4.3.2. Сравнительный анализ механизмов травмы.

4.3.3. Сравнительный анализ ведущих повреждений.

4.3.4. Сравнительный анализ тяжести повреждений

4.3.5. Сравнительный анализ летальности.

4.3.6. Сравнительный анализ эпидемиологических показателей

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ В Г. ИРКУТСКЕ.

5.1. Догоспитальный этап.

5.2. Госпитальный этап.

5.2.1. Оценка тяжести повреждений.

5.3. Этап восстановительного лечения.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Новожилов, Александр Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем современной медицины и занимает второе место среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в группе лиц моложе 45 лет — первое место. Свыше 75 % пострадавших находится в возрастном интервале 20-59 лет [3, 24, 28, 29, 53, 65, 67, 72, 73, 134,157]. Во всем мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек [28]. Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма за счет возрастания тяжести повреждений, и увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%, что обусловливает высокую летальность и инвалидизацию лиц молодого, трудоспособного возраста. Тяжелая соче-танная травма (СТ) является ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34-44 лет [3,21, 53].

Особое место занимают ДТП, летальность при которых достигает 60 %. Более 7% пострадавших остаются инвалидами, что способствует возрастанию социальной напряженности в обществе [43, 53, 65, 79, 95]. По данным ВОЗ ежегодно в мире от ДТП гибнет почти 1,2 млн. человек, а механические повреждения получают до 50 млн. В странах Европы вследствие ДТП ежегодно погибает 120 тыс., а получают травмы 2,5 млн. человек. В США в 2003 г. от травм погибло около 165 тыс. человек, это примерно 400 человек в день, причем 50 из них — дети и подростки [15, 199]. В России в результате ДТП только в 2004 г. погибло почти 35 тыс., ранено около 250 тыс. человек. Это почти в 1,5 раза больше, чем за 25 лет локальных военных конфликтов (Афганистан, Чечня, Северный Кавказ) [21]. Экономический ущерб от ДТП оценивается примерно в 1 % валового национального продукта в странах с низким уровнем дохода, в 1,5 % — в странах со средним доходом и в 2 % — с высоким уровнем дохода [23, 53].

Что касается преждевременной смертности, то последние годы в России отмечены ростом уровня преимущественно насильственной смертности. Об этом свидетельствует беспрецедентная структура летальных исходов травм и отравлений, тогда как во всем мире ведущей причиной в этом классе являются ДТП [23, 66, 137,200].

В России 90-х годов смертность в результате травм связана с самоубийствами, убийствами, случайными отравлениями алкоголем и так называемыми повреждениями (без уточнений), суммарно составляющими более половины случаев смерти от этого класса причин [22, 69]. ПЛПЖ при данной патологии занимает первое место, среди всех причин смерти, что особо подчеркивает социально-экономическую значимость представленной проблемы [40, 74, 199].

Лечение больных с травмами организовано в нашей стране недостаточно эффективно. Так, в России на 100 пострадавших в ДТП погибает 14-15 человек, тогда как в Европе - 3-4, в США — 1,3-1,4 человека [97, 199].

До настоящего времени отсутствует единая национальная система сбора данных и статистики травм, что затрудняет разработку оптимальных управленческих решений по организации и совершенствованию помощи пострадавшим как на федеральном, так и на региональном уровне, а незнание масштабов проблемы, единства в понимании терминов и определений (изолированная, соче-танная, множественная, политравма), единых правил (стандартов) учета и изучения данной патологии, общепринятого подхода к объективной оценки тяжести травм вводит в заблуждение многих исследователей, приводя к получению противоречивых результатов, которые не могут быть включены в крупномасштабные эпидемиологические исследования [65, 93].

Совершенствование системы оказания помощи при тяжёлой СТ должно быть направлено на сокращение этапов эвакуации, прямую госпитализацию пострадавших в специализированные медицинские центры [21, 33, 65].

Традиционно сочетанная травма изучается не как единое целое, а лишь некоторые её эпидемиологические составляющие, например, госпитальная летальность при тяжёлой сочетанной травме [64, 98, 193], частота встречаемости повреждения отдельных анатомических областей [113, 180], или более детально — повреждение отдельных органов, например, селезёнки [17], печени [99] при СТ.

Лечение пострадавших с сочетанными механическими повреждениями должно осуществляться в специализированном центре, где под единым началом работают специалисты всех профилей, которые необходимы для лечения конкретного пострадавшего (аналог травма-центра I уровня в американской системе экстренной медицинской помощи) [33, 83].

В большинстве регионов Сибирского федерального округа (СФО), как и страны в целом, организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой осуществляется по принципу доминирующего повреждения, т.е. пациент госпитализируется в подразделение, профиль которого определяется результатами начальной диагностики тяжести травмы. В дальнейшем лечение сопутствующих повреждений проводится консультантами из других подразделений лечебного учреждения, а при смене доминирующего по тяжести повреждения пациента переводят в другое профильное отделение. Таким образом, в СФО преобладает модель квалифицированной, а не специализированной помощи пострадавшим в связи с отсутствием центров по лечению данной патологии (травма-центров) [60, 64, 89].

Все выше перечисленное сопровождается недостаточной эффективностью оказываемой помощи, и как следствие, увеличением количества осложнений, ростом госпитальной летальности и увеличением количества пациентов с первичной инвалидностью [64].

Другой актуальной проблемой является сравнение показателей качества оказания медицинской помощи пострадавшим в зависимости от социально-экономических характеристик территорий СФО, имеющих общие характеристики, к которым относятся низкая плотность населения и концентрация медицинских учреждений, оказывающих квалифицированную и/или специализированную помощь пострадавшим, в областных (краевых) центрах [11, 25].

Поскольку в России не существует единого алгоритма, системы оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями, представляется целесообразным проведение исследований, направленных на поиск оптимальных организационных схем оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах. Все эти обстоятельства явились предпосылками к настоящему исследованию.

Цель исследования: разработать протокол мониторинга сочетанной механической травмы и на этой основе предложить клинико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями на территории г. Иркутска.

Задачи исследования:

1. Создать и усовершенствовать протокол мониторинга сочетанной травмы (протокол МОСТ).

2. Изучить распространенность, тяжесть и исходы сочетанной травмы в г. Иркутске в интервале 2003—2007 гг. на основе протокола МОСТ.

3. Провести квалиметрический анализ сочетанной механической травмы и оценить операционные характеристики наиболее распространенных в России шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П.

4. Провести сравнительный анализ показателей сочетанной травмы в регионах Сибирского федерального округа с различными системами оказания помощи и провести оценку эффективности модели квалифицированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы в г. Иркутске.

5. Разработать клинико-организационные принципы организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой.

Научная новизна

Предложена система мониторинга сочетанной механической травмы на заданной территории - протокол МОСТ. Новым является подход к получению и систематизации данных, предусматривающий сбор и анализ информации о пострадавших с сочетанной травмой, поступающих в лечебные учреждения и погибших на догоспитальном этапе.

Впервые на основе протокола МОСТ выявлены изменения эпидемиологического профиля сочетанной травмы в г. Иркутске, которые заключаются в увеличении госпитальной летальности и росте автодорожного травматизма при относительно постоянном количестве пострадавших.

С помощью протокола МОСТ впервые показана целесообразность внедрения модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой, которая заключается в существенном снижении летальности у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями по сравнению с моделью квалифицированной помощи.

Впервые выявлена систематическая ошибка в виде недоучета информации о пострадавших с сочетанной травмой в системе здравоохранения.

Расчет операционных характеристик шкал для оценки тяжести повреждений ВПХ-П и ISS впервые проведен на выборке пострадавших, включающей погибших на догоспитальном этапе. При этом установлено, что применение шкалы ВПХ предпочтительно для исключения риска смерти при легкой и среднетяже-лой травме, а применение шкалы ISS целесообразно для определения вероятности летального исхода при тяжелой и крайне тяжелой травме.

Впервые выявленные факты заложены в основу теоретической разработки системы оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске.

Практическая значимость

Для применения в практическом здравоохранении разработана технология получения объективных данных о характере, распространенности, тяжести и исходах сочетанной механической травмы в регионе, в результате применения которой, созданы теоретические предпосылки для усовершенствования системы организации помощи пострадавшим в Иркутске и области. Разработаны рекомендации по использованию шкал для оценки тяжести повреждений.

Предложенные организационно-функциональные модели специализированной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями и травма-центра I уровня на базе крупной многопрофильной больницы, могут явиться основой для стратегического и текущего планирования деятельности органами управления здравоохранением, как на региональном, так и муниципальных уровнях.

Внедрение в практику

Технология МОСТ внедрена в стационарах, оказывающих экстренную медицинскую помощь пострадавшим с сочетанной травмой на территории г. Иркутска — ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница, МУЗ ГКБ №3, МУЗ МСЧ ИАПО, НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД»), г. Улан-Удэ (Республиканская клиническая больница им. H.A. Семашко), г. Барнаул (МУЗ Городская больница №1), а также в Иркутском областном, Республиканском (Республика Бурятия) и Алтайском краевом (г. Барнаул) бюро судебно-медицинской экспертизы.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии и общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для получения объективной картины травматизма при сочетанных механических повреждениях необходимо анализировать совокупность, включающую как выживших, так и погибших на догоспитальном и госпитальном этапах.

2. Протокол мониторинга сочетанной травмы позволяет констатировать изменения эпидемиологического профиля сочетанной механической травмы во времени, что дает возможность проводить объективный анализ распространенности, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в регионе и принятия соответствующих управленческих решений.

3. Внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях Сибирского федерального округа позволит существенно снизить летальность и улучшить качество оказания помощи пострадавшим.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 3—4 июня 2004 г.), на I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (г. Улан-Удэ, 22—24 июня 2005 г.), на международной хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов на Дону, 5-7 октября 2005 г.), на Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. (Краснодар - Анапа, 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 29—30 сентября 2005 г.) на международной конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями» (Москва, 25-26 мая 2006 г.), на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 26-28 октября 2006 г.), на научно-практической конференции хирургов Иркутской области и XIII съезда ОО Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 27—28 апреля 2006 г.), на заседании Иркутского областного общества хирургов, посвященном хирургии повреждений мирного времени (октябрь 2007 г.), на заседании президиума ВСНЦ СО

РАМН (2007 г.), на международной конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федерального округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 29-30 октября 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 11 — в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 206 источников, из них 106 отечественных и 100 иностранных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Мониторинг сочетанной механической травмы"

ВЫВОДЫ

1. Протокол мониторинга сочетанной травмы является способом сбора и анализа информации о пострадавших с сочетанной травмой у выживших и погибших, в том числе на догоспитальном этапе. Реализуется на основе анализа базы данных, содержащей информацию о характере, тяжести повреждений, структуре ведущих повреждений, исходах травмы. Является инструментом для исследования распространенности, характера, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в заданный промежуток времени на конкретной территории.

2. Исследование распространенности, тяжести и исходов сочетанной травмы на территории г. Иркутска в регионе в период с 2003 по 2007 гг. демонстрируют изменения характеристик сочетанной травмы: общее количество пострадавших изменяется несущественно. В 2005 году возросла госпитальная летальность, которая не имеет тенденции к снижению. Изменилась тяжесть повреждений, а также структура механизмов травмы и локализации ведущих повреждений.

3. Операционные характеристики сравниваемых шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П для оценки вероятности смерти: точность — 58,3 % и 43,4 %, чувствительность - 72 % и 61 %, специфичность - 76 % и 84 %, прогностическая ценность положительного результата — 62 % и 71 %, прогностическая ценность отрицательного результата — 84 % и 77 %. В связи с тем, что отечественная шкала ВПХ-П отличается более высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата, ее применение предпочтительно для исключения риска неблагоприятного исхода травмы. Использование шкалы ISS более обосновано для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях. В клинике необходимо использование обеих квалиметрических шкал для проведения корректного сравнительного анализа полученных данных с зарубежными.

4. Тупая травма существенно чаще встречается в Иркутске - 45 %, против 31 % в Барнауле и 30 % в Улан-Удэ, автодорожная травма превалирует в Улан-Удэ — 44 %, против 38 % в Барнауле и 33 % в Иркутске, а кататравма доминирует в Барнауле - 22 %, против 13%и 18%в Иркутске и Улан-Удэ соответственно. Во всех городах превалирует сочетанная черепно-мозговая травма и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы. Общая летальность в Улан-Удэ и Иркутске статистически не различались — 37,7 % и 35,4 % соответственно, в то время как в Барнауле данный показатель был существенно ниже — 30,2 %. Госпитальная летальность в Барнауле (модель специализированной помощи), существенно ниже, чем в Иркутске (модель квалифицированной помощи) — 8,3 %, против 12,1 %.

5. Для повышения доступности и качества медицинской помощи пациентам с сочетанными повреждениями в г. Иркутске необходимо внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с СТ, заключающуюся в развертывании ранжированной системы травма-центров различного уровня, где ТЦ-1 уровня должен функционировать на базе наиболее крупного для региона лечебного учреждения. Также необходимо создание единой информационной базы данных случаев сочетанной травмы и ведение ее в режиме «реального» времени (автоматизированного регистра травм) для получения объективной информации о распространенности, тяжести и исходах сочетанной травмы, что позволит принимать наиболее эффективные управленческие решения по вопросам кадрового, материально-технического и финансового обеспечения создаваемой службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный протокол МОСТ возможно использовать для получения объективного эпидемиологического профиля при сочетанной механической травме.

2. Для получения объективной картины травматизма при СТ целесообразно: а), включать в исследование пострадавших погибших не только на госпитальном, но и на догоспитальном этапах, б), формировать электронную базу данных, содержащую следующие варианты - год регистрации наблюдения, инициалы, пол, возраст, характер травмы, характер и тяжесть повреждений (в баллах) для областей тела, которые перечисляются как в шкалах ВПХ, так и в шкале AIS: голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности, наружные покровы, ведущая по тяжести область повреждения, стационар, в который доставлен выживший пострадавший, длительность пребывания на койке в стационаре, исход травмы, исход в отношении госпитализации, шифр по МКБ-10 по данным медицинской карты стационарного больного, шифр по МКБ-10 по данным судебно-медицинского исследования трупа.

3. Оценку тяжести повреждений следует производить по двум шкалам — ISS и ВПХ-П, причем ISS более обосновано применять для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях, а ВПХ-П - для исключения риска смерти.

4. Необходимо ведение базы данных по случаям сочетанной травмы в режиме «реального времени» с созданием регионального автоматизированного электронного регистра травм.

5. Данные, полученные в результате применения протокола МОСТ, следует использовать для стратегического и текущего планирования деятельности органами здравоохранения на региональном и муниципальных уровнях.

6. Разработку мероприятий по совершенствованию организации помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой в Иркутской области целесообразно проводить на основе предложенной организационно-функциональной модели специализированной помощи.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Новожилов, Александр Владимирович

1. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В.В. Агаджанян // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер, междунар. конф., Санкт -Петербург, 26-28 окт. 2006 г. СПб., 2006. - С. 14-18.

2. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / Л.Н. Анкин. -М. : МЕДпресс-информ, 2004. 176 с.

3. Апарцин К.А. Хирургическая профилактика и способы коррекции послеоперационного гипоспленизма Текст. : дис. д-ра мед. наук : 14.00.27 и 14.00.16 : защищена 2000 г. : утверждена 2001 г. / Апарцин Константин Анатольевич. Иркутск., 2001. — 288 с.

4. Багненко С.Ф. Организация оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых сочетанных повреждениях на догоспитальном этапе : метод, рек. / С.Ф. Багненко ; Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2004. - 24 с.

5. Багненко С.Ф. Принципы организации медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко // Скорая медицинская помощь. 2007. - № 2. - С. 3-5.

6. Бальная оценка шокогенности травм в зависимости от их локализации и характера / Ю.Н. Цибин и др. // Травматический шок. — JL, 1977. -С. 60-62.

7. Барнаул: официальный сайт города / география и ресурсы Электронный ресурс. Режим доступа: http: // www.barnaul.org/gorod/vcheraisegodnya/geografiya (12 июня 2008).

8. Барнаул: официальный сайт города / Программа комплексного социально-экономического развития города Барнаула на 2008-2017 годы Электронный ресурс. — Режим доступа: // http://www.barnaul.org/strategy/program/ (28.11.2008).

9. Бондаренко A.B. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения / A.B. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, O.A. Герасимова // Вестн. травматологии и ортопедии им. И.И. Приорова. 2004. -№ З.-С. 49-52.

10. Верещако A.B. Оказание специализированной медицинской помощи при катастрофе / A.B. Верещако, E.H. Шутров, В.Н. Мусихин // Травматол. и ортопедия России. 2005. - № 1. - С. 40-41.

11. Военно-полевая хирургия: Учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 464 с.

12. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма. М.: Весь мир, 2004. - 258 с.

13. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер.с англ. М. : Медицина, 1999.-459 с.

14. Григорьев Е.Г. Органосохраняющая хирургия селезенки / Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин. Новосибирск : Наука, 2001. - 400 с.

15. Гуманенко Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм. Ч. II. Оценка тяжести огнестрельных ранений / Е.К. Гуманенко, В.В. Боярин-цев, Т.Ю. Супрун // Вестник хирургии. 1997. - Т. 156, № 3. - С. 40-43.

16. Гуманенко Е.К. Политравма и госпитальные инфекции / Е.К. Гуманенко, В.Ф. Лебедев // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер, междунар. конф., Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. СПб., 2006. - С. 19-23.

17. Гуманенко Е.К. Политравма. Травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / Е.К. Гуманенко,

18. B.К. Козлов. -М. : ГЕОТАР-Медиа, 2008. 608 с.

19. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема /

20. C.Ф. Багненко и др. // Скорая медицинская помощь. 2007. — №1. -С. 5-11.

21. Ерюхин И.А. Терминология и определение основных понятий в хирургии повреждений / И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - Т. 146, № 1. - С. 55-59.

22. Журавлев С.М. Уровень инвалидности при травмах и заболеваниях кост-но-мышечной системы / С.М. Журавлев, К.А. Теодоридис // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири. — Ленинск—Кузнецкий, 1998. — С. 87-88.

23. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / В.И. Стародубов и др.. — М. : Медицина, 2003. — 280 с.

24. Измеров Н.Ф. Здоровье трудоспособного населения России / Н.Ф. Изме-ров // Медицина труда и пром. экол. — 2005. — № 11. — С. 3-9.

25. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме / Б.Р. Гельфанд и др. // Вестник интенсивной терапии. — 2004. — № 1. С. 1-10.

26. Иркутск. Официальный сервер администрации Иркутской области Электронный ресурс. Режим доступа: Ьйр://\\г\у\у1 лгки15к.ги/?шЬг=3 (17.02.2009).

27. Использование системы контроля тяжести повреждений у больных с со-четанной травмой / В.А. Неверов и др. // Вестник хирургии им И.И. Грекова. 2008. - Т. 167, № 4. - С. АЪ-41.

28. Карташкин В.Л. Организация противошоковой службы многопрофильного стационара / В.Л. Карташкин // Скорая медицинская помощь. — 2003. -Т. 4, №4.-С. 14-15.

29. Карташкин В.Л. Клиническая характеристика пострадавших с сочетан-ными шокогенными повреждениями в мегаполисе / В.Л. Карташкин // Бюл. ВСЩ СО РАМН. 2007. - № 4 (56). - С. 95.

30. Ключевский В.В. Современные проблемы хирургии повреждений / В.В. Ключевский, К.А. Гураль // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2005. - № 3 (41).-С. 102-108.

31. Кожевников В.В. Принципы организации и пути совершенствования оказания медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме / В.В. Кожевников, А.О. Занданов, А.Н. Плеханов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2005. -№3 (41). -С. 115-116.

32. Котельников Г.П. Некоторые философские и методологические положения концепции «травматическая болезнь» / Г.П. Котельников, И.Г. Труха-нова // Политравма. 2007. - № 1. - С. 15-20.

33. Куршакова И.В. Особенности работы врачей различных специальностей в клинике сочетанной травмы / И.В. Куршакова // Сочетанная и множественная травма (клиника, диагностика и лечение) : сб. науч. тр. — СПб., 1997.-С. 12-19.

34. Лисенко Б.П. Оценка тяжести политравмы с прогнозированием течения травматической болезни / Б.П. Лисенко, В.Д. Шейко // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. - № 1. — С. 36-40.

35. Лутковский O.A. Анализ структуры и причин повышения смертности в результате дорожно-транспортных происшествий в Москве в 1999-2003 гг. / O.A. Лутковский, В.И. Потапов // Мед. катастроф. — 2004. — № 3—4. — С. 15-17.

36. Матвеев Р.П. Организация лечения множественной и сочетанной травмы в областном центре Северного региона / Р.П. Матвеев // Экол. человека. -2006.-№5.-С. 25-28.

37. Медицинская помощь при механической травме груди и живота на догоспитальном этапе / С.Ф. Багненко и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. - Т. 166, № 2. - С. 47-48.

38. Методология объективной оценки тяжести травм. Ч. I. Оценка тяжести механических повреждений / Е.К. Гуманенко и др. // Вестник хирургии им. ИИ. Грекова. 1997. - Т. 156, № 2. - С. 55-59.

39. Мовшович И.А. Особенности множественных и сочетанных повреждений при кататравме / И.А. Мовшович // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. -№ 6. - С. 7-10.

40. Мониторинг Электронный ресурс. Режим доступа : http://www.glossary.ru/cgi-bin/glsch2.cgi7RMutoyuwotj (17.02.2009).

41. Мыльникова Л.А. Лечебно-тактические аспекты организации оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе / Л.А. Мыльникова // Скорая медицинская помощь. 2001. - № 2. - С. 7—10.

42. Мыльникова Л.А. Актуальность профилактики травматизма в Российской федерации. Возможные решения / Л.А. Мыльникова // Скорая медицинская помощь. 2008. - № 2. - С. 4-7.

43. Население Улан-Удэ Электронный ресурс. Режим доступа : http://www.invest-buryatia.ru/?p=l52&region=l&page=3 (22.11.2008).

44. О терминологии и этиологической классификации механических повреждений / Е.А. Пальчиков и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2001. - № 2. - С. 74-80.

45. Об организации медицинской помощи : приказ Минздравсоцразвития России №633 от 13 октября 2005 г. Электронный ресурс. — Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/421, 26 июля 2009

46. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме / А.С. Ермолов и др. // Хирургия. 2003. - № 12. - С. 7-11.

47. Общие сведения (Улан-Удэ) Электронный ресурс. Режим доступа : http://www.invest-buryatia.ru/?p=l52&region=l&page=l (22.11.2008).

48. Объективные методы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших при сочетанной травме / А.К. Шабанов и др. // Медицина критических состояний. 2006. - № 4. — С. 34-43.

49. Опыт организации и работы отделения сочетанной травмы / П.В. Соколов и др. // Политравма. 2006. - № 3. - С. 9-14.

50. Организация догоспитальной помощи при дорожно-транспортных катастрофах : пособие для врачей / Б.П. Кудрявцев и др.. М. : ВЦМИ «Защита», 2001. — 30 с.

51. Организация лечения пострадавших с политравмой в многопрофильной больнице / О.Г. Дунай и др. // Украинский журнал екстрем. мед. — 2004. -№ 3. С. 67-70.

52. Организация скорой медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях в крупном городе / С.Б. Трифонов и др. // Скорая медицинская помощь. — 2008. — № 2. — С. 18—20.

53. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе / В. А. Пелеганчук и др.. — Барнаул : Аз Бука, 2005. 119 с.

54. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / С.Ф. Багненко и др. // Скорая медицинская помощь. — 2008. Т. 9, № 3. -С. 3-10.

55. Основы организации интенсивной терапии пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / С.Н. Хунафин и др. // Скорая медицинская помощь. — 2008. — Т. 9, № 1. С. 21-23.

56. Особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при сочетанных ранениях шеи / А.П. Михайлов и др. // Скорая медицинская помощь. 2008. - Т. 9, № 1. - С. 45-49.

57. Оценка тяжести сочетанной травмы / А.К. Шабанов и др. // Медицина критических состояний. — 2004. № 5. - С. 23-28.

58. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России /

59. B.Г. Семенова и др. // Обществ, здоровье и профилакт. заболев. — 2005. — № 3. С. 23.

60. Патогенетические особенности острого периода травматической болезни. Травматический шок частное проявление острого периода / Е.К. Гума-ненко и др.. // Вестн. хирургии. - 2004. - Т. 163, №1. — С. 52—56.

61. Политравма / В.В. Агаджанян и др.. — Новосибирск : Наука, 2003. — 492 с.

62. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян и др.. Новосибирск : Наука, 2008. — 320 с.

63. Потерянные годы потенциальной жизни Электронный ресурс. / Электронная версия бюллетеня Население и общество. — № 29—30, 13—26 августа 2001, Режим доступа: http://www.demoscope.ru/weekly/029/tema05.php. (16.02.2009).

64. Предупреждение травматизма и насилия. Методическое руководство для министерств здравоохранения. — Всемирная организация здравоохранения, 2007. 36 с.

65. Пушков A.A. Сочетанная травма / A.A. Пушков. — Ростов н/Д : Феникс, 1998.-320 с.

66. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М. : Медиа Сфера, 2002.-312 с.

67. Рыбаковский JI.JI. Показатели здоровья и смертности населения. Практическая демография Электронный ресурс. / JI.JI. Рыбаковский. — Режим доступа : http://www.i-u.m/biblio/archive/ribakovskiyprakticheskaja/03.aspx (3.12.2006).

68. Салахов Э.Р. Научное обоснование совершенствования мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных происшествий : ав-тореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / Э.Р. Салахов; НИИ общественного здоровья РАМН. 2008. - 24 с.

69. Селезнев С.А. Травматическая болезнь (30 лет размышлений) / С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот, С.Ф. Багненко // Скорая медицинская помощь. — 2003.-№4.-С. 6-7.

70. Селезнев С.А. Травматическая болезнь: Актуальные аспекты проблемы / С. А. Селезнев, Г.С. Худайбергенов. Ашхабад : Ылым, 1984. — 224 с.

71. Семенова В.Г. Проблемы смертности от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин / В.Г. Семенова, Ю.В. Михайлова, В.Н. Боровков // Профилакт. заболев, и укрепление здоровья. — 2002.- №5. -С. 15-18.

72. Система оценки тяжести травм: Состояние и перспективы проблемы / Ю.Г. Шапошников и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.-№4.-С. 1-5.

73. Смертность от внешних причин: мужчины и женщины Электронный ресурс. / Электронная версия бюллетеня Население и общество. — № 29—30, 13—26 августа 2001, Режим доступа: http://www.demoscope.ru/weekly/029/tema03.php (20.11.2008).

74. Соколов В.А. Отделение множественной и сочетанной травмы (лекция) /

75. B.А. Соколов // Вестн. травматологии и ортопедии им H.H. Приорова. — 2005.-№4.-С. 85-89.

76. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.

77. Сочетанная механическая травма (учебно-методическое пособие) /

78. C.А. Селезнев и др. ; под общ. ред. С.Ф. Багненко. СПБ. : НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, 2001. - 36 с.

79. Сочетанная политравма, лечение, профилактика / М.В. Бубенко и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. № 3 (41). — С. 117-118.

80. Сочетанная травма / С.Ф. Багненко и др. // Скорая медицинская помощь. 2007. - № 2. - С. 56-74.

81. Сравнительный анализ показателей дорожно-транспортного травматизма по данным МВД России и медицинских учреждений / В.В. Стожаров и др. // Скорая медицинская помощь. — 2007. — №1. С. 12-13.

82. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезнева и др.. СПб. : Политехника, 2004. - 414 с.

83. Транспортные травмы как одна из внешних причин смертности населения Российской Федерации и Европейского Севера России / A.JL Санников и др. // Экология человека. 2004. - № 4. - С. 38-39.

84. Характеристики госпитализированных и числа пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий / A.A. Закарян и др. // Скорая медицинская помощь. — 2007. — № 1. С. 24-25.

85. Чепурных Е.Е. Хирургическое лечение повреждений печени : автореф дис. .канд. мед. наук : 14.00.27 / Е.Е. Чепурных; ГУ ВПО ИГМУ, НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2004. - 23 с.

86. ШапотЮ.Б. Современные способы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших / Ю.Б. Шапот, А.У. Алекперли, У.К. Алекперов // Медицинский вестник МВД. 2006. - № 3 (22). - С. 1-3.

87. Шестопалов Н.В. Оказание помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в Алтайском крае / Н.В. Шестопалов // Медицина катастроф. — 2006. — № 3. С. 9-10.

88. Шкалы оценки тяжести и перспективы их применения на скорой и неотложной медицинской помощи / А.Г. Мирошниченко и др. // Скорая медицинская помощь. 2007. - № 2. - С. 46-55.

89. Шок: Теория, клиника, организация противошоковой помощи / Под общ. ред. Г.С. Мазуркевич, С.Ф. Багненко. СПб. : Политехника, 2004. - 539 с.

90. Шокогенная травма и травматическая болезнь (лекция) / Ю.Б. Шапот и др. // Бюл. ВСЩ СО РАМН. 2005. - № 3 (41). - С. 94-101.

91. Щепин О.П. Фундаментальные основы политики здравоохранения / О.П. Щепин. -М. : Медицина, 1999. 397 с.

92. Якунин С.А. Эпидемиологические особенности автомобильного травматизма в России и за рубежом / С.А. Якунин // Судебно-медицинская экспертиза. 2007. - Т. 50, № 4. - С. 8-13.

93. A comparison of prehospital and hospital data in trauma patients / Arbabi S et al.. //J. Trauma. -2004. Vol. 56, № 5. - P. 1029-1032.

94. A statewide system of trauma care in Victoria: effect on patient survival / P.A. Cameron et al. // Med. J. Aust. 2008. - Vol. 189, № 10. - P. 546-550.

95. A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems / B. Celso et al. // J. Trauma. 2006. - Vol. 60, № 2. - P. 371-378.

96. A trauma mortality prediction model based on the anatomic injury scale / T. Osier et al. // Ann. Surg. 2008. - Vol. 247, № 6. - P. 1041-1048.

97. Abbreviated Injury Scale (AIS) Score / Overview of the anatomical scoring tool Электронный ресурс. — Режим доступа : http://www.trauma.Org/index.php/main/article/510/ (17.02.2009).

98. Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change / J.B. Kortbeek et al. // J. Trauma. 2008. - Vol. 64, № 6. - P. 1638-1650.

99. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank / G. Tinkoff et al. // J. Am. Coll. Surg. 2008. - Vol. 207, № 5. - P. 646-655.

100. An anatomic index of injury severity / H.R. Champion et al. // J. Trauma. — 1980. Vol. 20, № 3. - P. 197-202.

101. Assessment of injury severity: the triage index / H.R. Champion et al. // Crit. Care Med. 1980. -№ 8. - P. 201-208.

102. Autopsies in trauma do not add to peer review or quality assurance / R.M. Forsythe et al. // J. Trauma. 2002. - Vol. 53, № 2. - P. 321-325.

103. Autopsy data in the peer review process improves outcomes analysis / B.T. Martin et al. // J. Trauma. 2007. - Vol. 62, № 1. - P. 69-73.

104. Baker S.P. Injuries: The Neglected Epidemic: Stone Lecture, 1995. — America Trauma Society Meeting / S.P. Baker // J. Trauma. 1999. - Vol. 27, №4. p. 343-348.

105. Cayten C.G. Fatality Analysis Reporting System demonstrates association between trauma system initiatives and decreasing death rates / C.G. Cayten, I. Quervalu, N. Agarwal // J. Trauma. 1999. - Vol. 46, № 5. - p.751-755.

106. Champion H.R. Injury severity score / H.R. Champion, W.J. Sacco, W.S. Copes // J. Trauma. 1995. - Vol. 38, № 1. - P. 94-95.

107. Clark D.E. Trauma system evaluation using the fatality analysis reporting system / D.E. Clark, R.J. Mullins // J. Trauma. 2003. - Vol. 54, № 6. - P.l 1991204.

108. Comparative results of trauma scoring systems in fatal outcomes / S.M. Cinelli et al. // Conn. Med. 2009. - Vol. 73, № 5 - P. 261-265.

109. Comparison of alternative methods for assessing injury severity based on anatomic descriptors / W.J. Sacco et al. // J. Trauma. 1999. - Vol. 47, № 3. - P. 441-446.

110. Comparison of quality control for trauma management between Western and Eastern European trauma center / S.M. Calderale et al. // World J. Emerg. Surg. 2008.-№3.-P. 32.

111. Comparison of the new injury severity score and the injury severity score in multiple trauma patients / X.G. Zhao et al. // Chin. J. Traumatol. — 2008. — Vol. 11, №6. -P. 368-371.

112. Comparison of trauma mortality between two hospitals in Turkey to one trauma center in the US / E. Squyer 4th. et al. // Eur. J. Emerg. Med. 2008. -Vol. 15, №4. -P. 209-213.

113. Creating a National Violent Death Reporting System: a successful beginning / D. Hemenway et al. // Am. J. Prev. Med. 2009. - Vol. 37, № 5. - P. 68-71.

114. Deaths from violence in North Carolina, 2004: how deaths differ in females and males / C. Sanford et al. // Inj. Prev. 2006. - Vol. 12, Suppl 2. -P. 1110-1116.

115. Deaths: injuries, 2002 / A.M. Minino et al. // Natl. Vital. Stat. Rep. 2006. -Vol. 54, № 10.-P. 1-124.

116. Dobson R. Motocar,s injury and mortality in Great Britain / R. Dobson // Brit. Med. J. 2003. - Vol. 326, № 7397. - P. 1004.

117. Effectiveness of state trauma systems in reducing injury—related mortality: a national evaluation / A.B. Nathens et al. // J. Trauma. 2000. - Vol. 48, № 1. -P. 25-30.

118. Epidemiology and contemporary patterns of trauma deaths: changing place, similar pace, older face / K. S0reide et al. // World. J. Surg. — 2007. — Vol. 31, № 11. P. 2092-2103.

119. Epidemiology of trauma deaths / B.A. Solagberu et al. // West. Air. J. Med. -2003. Vol. 22, № 2. - P. 177-181.

120. Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later / C.C. Cothren et al. // World J. Surg. 2007. - Vol. 31, № 7. - P. 1507-1511.

121. FedakarR. A comparison of «life threatening injury» concept in the Turkish Penal Code and trauma scoring systems / R. Fedakar, A.H. Aydiner, I. Ercan // Ulus. Travma. Acil. Cerrahi. Derg. 2007. - Vol. 13, № 3. - P. 192-198.

122. GargN. Road traffic injuries in India: a review of the literature / N. Garg, A.A. Hyder // Scand. J. Public. Health. 2006. - Vol. 34, № 1. - P. 100-109.

123. GartheE. Abbreviated injury scale unification: the case for a unified injury system for global use / E. Garthe, J.D. States, N.K. Mango // J. Trauma. -1999. Vol. 47, № 2. - P. 309-323.

124. Gawryszeski V.P. Injury mortality report for Sao Paulo State, 2003 / V.P. Gawryszeski // Sao. Paulo. Med. J. 2007. - Vol. 125, № 3. - P. 139143.

125. Gawryszewski V.P. The burden of injury in Brazil, 2003 / V.P. Gawryszewski, E.M. Rodrigues // Sao. Paulo. Med. J. 2006. - Vol. 124, № 4. - P. 208-213.

126. Guidelines for conducting community surveys on injuries and violence / D. Sethi. et al. (editors). World Health Organization, 2004. -151 c.

127. Helling T.S. Trauma care at rural level III trauma centers in a state trauma system / T.S. Helling // J. Trauma. 2007. - Vol. 62, № 2. - P. 498-503.

128. Improving outcomes in a regional trauma system: impact of a level III trauma center / M.L. Barringer et al. // Am. J. Surg. 2006. - Vol. 192, № 5. -P. 685-689.

129. Inclusive trauma systems: do they improve triage or outcomes of the severely injured? / G.H. Utter et al. // J. Trauma. 2006. - Vol. 60, № 3. - P. 529535.

130. Injury profiles of road traffic deaths / E. Santamari~na-Rubio et al. // Accident Analysis and Prevention. 2007. - Vol. 39. - P. 1-5.

131. Injury Severity Score / Overview and Desktop Calculator Электронный pe-сурс. — Режим доступа : http://www.trauma.org/index.php/main/article/383/ (17.02.2009).

132. Injury surveillance guidelines / Y. Holder et al.. Geneva : World Health Organization, 2001. - 80 p.

133. Integrating emergency general surgery with a trauma service: impact on the care of injured patients / J.P. Pryor et al. // J. Trauma. — 2004. — Vol. 57, № 3. -P. 467-471.

134. Jacobs G. Estimating global road fatalities / G. Jacobs, A. Aeron—Thomas, A. Astrop. Crow thorne, Transport Research Laboratory, 2000 (TRL Report, No. 445).

135. Kent A. Review of morbidity and mortality associated with falls from heights among patients presenting to a major trauma centre / A. Kent, A. Pearce // Emerg. Med. Australas. 2006. - Vol. 18, № 1. - P. 23-30.

136. Kilgo P.D. The worst injury predicts mortality outcome the best: rethinking the role of multiple injuries in trauma outcome scoring / P.D. Kilgo, T.M. Osier, W. Meredith // J. Trauma. 2003. - Vol. 55, № 4. - P. 599-606.

137. KlunozE. Economic costs of Trauma. United States, 1992 / E. Klunoz // J. Trauma. 1993. - Vol. 24. - P. 237-239.

138. Kopits E. Traffic fatalities amd economic growth / E. Kopits, M. Cropper. — Washington, DC, The World Bank, 2003. P. 418-425.

139. Krug E. Injury: a leading cause of the global burden of disease Электорнный ресурс. / E. Krug // Geneva, World Health Organization, 1999. — Режим доступа : www.who.int/violenceinjuryprevention (9.02.2009)

140. LansinkK.W. Do designated trauma systems improve outcome? / K.W. Lansink, L.P. Leenen // Curr. Opin. Crit. Care. 2007. - Vol. 13, № 6. -P. 686-690.

141. Marson A.C. The influence of prehospital trauma care on motor vehicle crash mortality / A.C. Marson, J.C. Thomson // J. Trauma. 2001. - Vol. 50, № 5. -P. 917-920.

142. Meel B.L. Pre-hospital and hospital traumatic deaths in the former homeland of Transkei, South Africa / B.L. Meel // J. Clin. Forensic. Med. 2004. - Vol. 11, №1.-P. 6-11.

143. Mitra В. Ladders revisited / В. Mitra, P.A.Cameron, В J. Gabbe // Med. J. Aust. 2007. - Vol. 186, № 1. - P. 31-34.

144. Möglichkeiten zur klassifizierung von Verletzungen beim Polytraumatisierten / H.J. Oestern et al. // Langenbecks Arch. Chir. Chir. Forum (suppl.). - 1983. -P. 93-97.

145. Motamedi M.H. Assessment of severity, causes, and outcomes of hospitalized trauma patients at a major trauma center / M.H. Motamedi, S.M. Khatami, P. Tarighi. // J. Trauma. 2009. - Vol. 66, № 2. - P. 516-518.

146. Mullins R.J. Population-based research assessing the effectiveness of trauma systems / R.J. Mullins, N.C. Mann // J. Trauma. 1999. - Vol. 47, (3 Suppl). -P. 59-66.

147. NaciH. Distribution of road traffic deaths by road user group: a global comparison / H. Naci, D. Chisholm, T.D. Baker // Inj. Prev. 2009. - № 15. -P. 55-59.

148. Nast-Kolb D. Multiple organ failure still major cause of morbidity but mortality in blunt multiple trauma / D. Nast-Kolb, N. Aufmkoln, S. Rucholtz // J. Trauma.-2001.-Vol. 51, №5.-P. 835-841.

149. National Trauma Data Bank 2005 Report Электронный ресурс. - The American College of Surgeons. — Режим доступа : http://www.facs.org/trauma/ntdb.html (12.02.2009).

150. NdiayeA. The fatal injuries of car drivers / A. Ndiaye, M. Chambost, M. Chiron // Forensic. Sei. Int. 2009. - Vol. 184, (1-3). - P. 21-27.

151. Nordberg E. Injuries as a public health problem in sub-Saharan Africa: epidemiology and prospects for control / E. Nordberg // East. Afr. Med. J. — 2000. Vol. 77, (12 Suppl). - P. 41-43.

152. Oestern H.G. Management of polytrauma patients in an international comparison / H.G. Oestern // Unfallchirurg. 1999. - Vol. 1-2, № 2. - P. 9091.

153. Osier T. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring / T. Osier, S.P. Baker, W. Long // J. Trauma. — 1997. Vol. 43, № 6. - P. 922-925.

154. Outcome prediction in trauma / O. Bouamra et al. // Injury. 2006. — Vol. 37, № 12.-P. 1092-1097.

155. Patterns of mortality and causes of death in polytrauma patients—has anything changed? / R. Pfeifer et al. // Injury. 2009. - Vol. 40, № 9. - P. 907-911.

156. Population-based study of age, gender and causes of severe injury in Auckland, 2004 / G.L. Creamer et al. // ANZ J. Surg. 2008. - Vol. 78, № 11.-P. 995-998.

157. Pre-existing disease in trauma patients: a predictor of fate independent of age and injury severity score / D.P. Miltzman et al. // J. Trauma. — 1992. — Vol. 32, №2.-P. 236-243.

158. Preventable deaths from hemorrhage at a level I Canadian trauma center / H.C. Tien et al. // J. Trauma. 2007. - Vol. 62, № 1. - P. 142-146.

159. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center / P.G. Teixeira et al. // J. Trauma. 2007. - Vol. 63, № 6. - P. 1338-1346.

160. RautjiR. The Abbreviated Injury Scale and its correlation with preventable traumatic accidental deaths: a study from South Delhi / R. Rautji, D.N. Bhardwaj, T.D. Dogra // Med. Sci. Law. 2006. - Vol. 46, № 2. -P. 157-165.

161. Resources for optimal care of the injured patient 1999 / Committee on Trauma, American College of Surgeons // Available from the American College of Surgeons, 633 N. Saint Clair St., Chicago, IL, 60611-3211.

162. Road traffic injuries in one local health unit in the Lazio region: results of a surveillance system integrating police and health data / F. Chini et al. // Int. J. Health Geogr. 2009. - № 22. - P. 8-21.

163. RutledgeR. The Injury Severity Score is unable to differentiate between poor care and severe injury / R. Rutledge // J. Trauma. 1996. - Vol. 40, № 6. — P. 944-950.

164. Schroeppel TJ. Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury / T.J. Schroeppel, M.A. Croce // Curr. Opin. Crit. Care. 2007. -Vol. 13, №4.-P. 399-404.

165. Segatore M. Posttraumatic seizures: consensus and controversus / M. Segatore, M. Jakobs // Axone. 1993. - Vol. 15, № 2. - P. 34-39.

166. Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: the argument for injury prevention / R.M. Stewart, et al. // J. Trauma. — 2003. -Vol. 54, № l.-P. 66-70.

167. Shakiba H. Advanced trauma life support training for hospital staff / H. Shakiba, S. Dinesh, M.K. Anne // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. - № 2 : CD 004173.

168. Shakiba H. Advanced trauma life support training for hospital staff / H. Shakiba, S. Dinesh, M.K. Anne // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. -№3 : CD004173.

169. Ten years of new injury severity score (NISS): is it a possible change? / L.S. Nogueira et al. // Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2008 - Vol. 16, № 2. -P. 314-319.

170. The abbreviated injury scale / Committee on Medical Aspects of Automotive Safety: Rating the Severity of Tissue Damage // JAMA. 1971. - Vol. 215. -P. 277-280.

171. The Abbreviated Injury Scale. A valuable tool for forensic documentation of trauma / Z.Friedman et al. // Am. J. Forensic. Med. Pathol. 1996. -Vol. 17, №3.-P. 233-238.

172. The analysis of epidemiological characteristics of road traffic crashes in a mountain city in western China / J.H. Zhou et al. // Chin. J. Traumatol. — 2003. Vol. 6, № 6. - P. 355-358.

173. The effect of organized systems of trauma care on motor vehicle crash mortality / A.B. Nathens et al. // JAMA. 2000. - Vol. 283, № 15. - P.

174. TMOefffSM.of trauma center designation and trauma volume on outcome in specific severe injuries. / D. Demetriades et al. // Ann. Surg. 2005. — Vol. 242, № 4. - P. 512-517.

175. The epidemiology of serious and fatal injury in San Diego County over an 11— year period / B.M. Potenza et al. // J. Trauma. 2004. - Vol. 56, № 1. -P. 68-75.

176. The financial cost of treating polytrauma: implications for tertiary referral centers in the United Kingdom / M. Sikand et al. // Injury. 2005. - Vol. 36, №6.-P. 733-737.

177. The impact of premorbid conditions on temporal pattern and location of adult blunt trauma hospital deaths / J.M. Bamvita et al. // J. Trauma. 2007. - Vol. 63, № l.-P. 135-141.

178. The Injury Severity Score or the New Injury Severity Score for predicting intensive care unit admission and hospital length of stay? / A. Lavoie et al. // Injury. 2005. - Vol. 36, № 4. - P. 477-^83.

179. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / S.P. Baker et al. // J. Trauma. — 1974.-Vol. 14, №3.-P. 187-196.

180. The New Injury Severity Score: a more accurate predictor of in-hospital mortality than the Injury Severity Score / A. Lavoie et al. // J. Trauma. 2004. — Vol. 56 №6.-P. 1312-1320.

181. Trauma fatalities: time and location of hospital deaths / D. Demetriades et al. // J. Am. Coll. Surg. 2004. - Vol. 198, № 1. - P. 20-26.

182. Trauma, 6th Edition / D.V.Feliciano et al.. Mc Graw-Hill : Medical Publishing Division, 2008. - P. 1380.

183. Understanding the extent and impact of Indigenous road trauma / K. Clapham et al. // Injury. 2008. - Vol. 39, Suppl. 5. - P.19-23.

184. Using an electronic medical record system to describe injury epidemiology and health care utilization at an inner-city hospital in Indiana / W.W. Odero et al. // Inj. Control. Saf. Promot. 2004. - Vol. 11, № 4. - P. 269-279.

185. Wanek S.M. Organization of trauma care / S.M. Wanek, D.D. Trunkey // Scand. J. Surg. 2002. - Vol. 91. - P. 7-10.

186. Which AIS based scoring system is the best predictor of outcome in orthopedic blunt trauma patients? / P.J. Harwood et al. // J. Trauma. — 2006. — Vol. 60, №2.-P. 334-340.

187. Wilson W.C. Trauma. Emergency Resuscitation, perioperative anesthesia, surgical management. Volume 1 / W.C. Wilson, C.M. Grande, D.B. Hoyt. — Informa Healthcare USA, Inc. 270 Madison Avenue New York, NY 10016, 2007.-P. 867.

188. WONDER Электронный ресурс. Centers for Disease Control and Prevention. - 2003. - Режим доступа : http://wonder.cdc.gov/ (12.02.2009).