Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Молекулярно-генетический профиль дофаминовой нейромедиаторной системы при алкоголизме и героиновой наркомании

На правах рукописи

КИБИТОВ Александр Олегович

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ДОФАМИНОВОЙ НЕЙРОМЕДИАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ И ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИИ

14.01.27 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

16 МАЙ 2013

005059055

Москва, 2013

005059055

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Миндзрава России

Научный консультант:

Анохина Ирина Петровна - доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Официальные оппоненты:

Гофман Александр Генрихович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель

Голимбет Вера Евгеньевна - доктор биологических наук, профессор, заведующий

лабораторией клинической генетики ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН Дудко Тарас Николаевич - доктор медицинских наук, руководитель отдела реабилитации

ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Миндзрава России

Защита состоится: 28 мая 2013 г. в 10 часов утра на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национальный научный центр наркологии Миндзрава России»

Автореферат разослан » ё/}^ 2013 г.

Ученый секретарь Львова Ольга Федоровна

Отдела психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимостей ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России

диссертационного совета кандидат биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Наркологические заболевания представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему, наносят значительный ущерб здоровью населения и приводят к огромным совокупным (прямым и косвенным) потерям для экономики страны. Согласно эпидемиологическим данным, 3-5% населения России страдают наркологическими заболеваниями (Кошкина Е.А и соавт., 2008), а с учетом латентных случаев, не регистрируемых официальной статистикой, этот показатель оценивается в размере 8-12% (Гофман А.Г., 2003) и является максимальным для заболеваний психической сферы (8ра1^е1 Я., 2010).

Проблема зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) как стержневого синдрома любого наркологического заболевания, изучается достаточно давно, однако механизмы, посредством которых ПАВ вызывают зависимость, а также генетические факторы, делающие некоторых подверженными зависимости, остаются непонятыми. Доступные способы и виды лечения не дают достаточных результатов и остаются малоэффективными. Основной задачей для успешной диагностики, профилактики и лечения болезней зависимости от ПАВ представляется поиск нейрохимических и генетических механизмов этиопатогенеза зависимости от ПАВ.

Согласно дшшым классической медицинской генетики, вклад наследственных факторов в развитие зависимости составляет, по разным оценкам, 40-70%. С учетом того, что черты личности и характера индивидуума в значительной мере контролируются генетически, а социальное функционирование во многом зависит от черт личности и индивидуального типа реакций на стресс, также имеющих генетическую компоненту (Голимбет В.Е., 2004), роль генетических факторов еще более возрастает и приобретает критическое значение для конкретного человека.

Основным результатом генетических исследований болезней зависимости от ПАВ стало ясное понимание важнейшей роли наследственности в подверженности этим заболеваниям, что позволило сформулировать представление о существовании феномена биологической предрасположенности к развитию зависимости от ПАВ, которая носит врожденный характер и закреплена генетически. Современная медицинская генетика относит зависимость от ПАВ к обширному классу болезней с наследственным предрасположением, для которых характерны прогредиенгноегь течения, ремиггирующий характер и нарасгаиис тяжести симптоматики с возрастом больного. Предполагается полигенный тип наследования предрасположенности.

Индивидуумы с выраженной предрасположенностью имеют высокий генетический риск

развития наркологических заболеваний - высокую вероятность развития заболевания,

обусловленную только генетическими причинами. Выявление таких лиц, в том числе методами

3

молекулярно-генетической диагностики, оценка индивидуального уровня генетического риска и проведение мероприятий ранней профилактики и превентивной терапии может значительно снизить заболеваемость наркоманиями и алкоголизмом.

Среди населения существует группа высокого генетического риска развития болезней зависимости от ПАВ, которая составляет 11-15% популяции. Такие индивидуумы быстро заболевают и относятся к категории тяжелых больных, требуют особого внимания специалистов, проведения ранней профилактики и интенсивной терапии, нуждаются в ранней и эффективной диагностике (до начала заболевания или в момент обращения).

Имеется насущная необходимость создания и верификации молекулярно-генетического инструмента для диагностики уровня генетического риска заболевания и прогноза наиболее вероятных вариантов развития и течения болезней зависимости.

В настоящей работе предложена, разработана и развивается концепция молекулярно-генетического полигенного профиля (генопрофиля) зависимости от ПАВ, построение и валидизация которого является насущной задачей молекулярно- генетических исследований в наркологии.

Молекулярно-генетический профиль (генопрофшь) — система взаимосвязанных генетических детерминант (полиморфных локусов), совокупность вариантов которых наиболее полно характеризует полигенное заболевание. Составляют генопрофиль его элементы: варианты аллелей, генотипов, гаплотипов по генам, вовлеченным в этиопатогенез заболевания. Построение генопрофиля базируется на знаниях о принципах работы ДА системы и ее роли в патогенезе зависимости от ПАВ (Анохина И.П., 19882008). В нашем исследовании мы включили в генопрофиль шесть основных генов, контролирующих центральную дофаминовую нейромедиацию на нескольких уровнях или звеньях, критических как для работы ДА системы в целом, так и для развития собственно заболевания.

Рассмотрение наркологических заболеваний в общем контексте болезней предрасположения приводит к ясному представлению о реальности наследственной формы, хотя бы по аналогии с такими заболеваниями этого же класса как бронхиальная астма, сахарный диабет или гипертоническая болезнь. В широком спектре клинических форм этих заболеваний уже выявлены и в настоящее время уточняются, в том числе и с помощью молекулярно-генетических методов, наследственные формы, обладающие набором своеобразных клинических параметров или фенотипом. Обязательным условием выделения таких форм является обнаружение высокой степени семейной отягощенности по данному заболеванию.

Существование особой, наследственной, формы болезней зависимости от ПАВ, интуитивно признается большинством исследователей, по крайней мере, в рамках

алкоголизма, и косвенно отражено в известных системах типологии алкоголизма Cloninger C.R (1988) и Babor T.F. (1994). В тоже время, в систематике наркологических заболеваний таких форм не выделяется и клиническая картина «наследственной» зависимости размьгга и слабо дифференцирована Сохраняется значительный разрыв между констатацией факта семейной отягощенное™ («отягощенная наследственность») пациента и выявлением специфических клинических вариантов течения заболевания, условно относящихся к «наследственной» или «биологической» форме зависимости от ПАВ.

Идентификация и выявление больных с «наследственной» зависимостью от ПАВ, обладающих специфическим клиническим фенотипом заболевания, крайне затруднено. Обоснованным можно считать обсуждение динамики развития зависимости в терминах «траектории» развития заболевания с вовлечением генетических факторов, которые влияют на активность ДА системы мозга и формируют как «ожидание подкрепления», так и сниженную способность самостоятельного отказа от потребления ПАВ (Osby et al., 2010). Понятие клинического фенотипа предполагает использование в качестве фенотипических элементов или признаков лишь те, связь которых с наследственностью доказана и характер их проявления определяется в первую очередь наследственными причинами.

Выявление специфических вариантов генопрофиля у лиц с высокой степенью отягощешюсти и характерных для определенных клинических вариантов развития заболевания (элементов фенотипа) может способствовать подтверждению и выявлению «наследственных» форм болезней зависимости от ПАВ.

Предпосылки исследования

1. Показан значительный вклад генетических факторов в этиопагогенез болезней зависимости от ПАВ: до 70%.

2. Генетическим субстратом болезней предрасположения, в том числе и болезней зависимости от ПАВ, считается феномен генетического полиморфизма (разные варианты структуры генов в популяции).

3. Патофизиологическим субстратом болезней предрасположения является дофаминэргическая нейромедиаторная система головного мозга (Анохина И.П., 1988-2008).

4. Болезни зависимости от ПАВ являются заболеваниями полигенной природы.

5. Современные технологии прямого анализа ДНК позволяют проводить генотипирование любого идивидуума.

Все это создает возможность создания диагностического инструмента: полигенного молекулярно-генетического профиля (гепопрофиля) дофаминовой системы на основе вариантов полиморфизма генов, контролирующих работу системы.

Базовая гипотеза

Мы предположили, что в случае реального существования связи генетических маркеров (вариантов полиморфных локусов генов в составе генопрофиля ДА системы) с генетической предрасположенностью к болезням зависимости будут наблюдаться изменения частоты встречаемости генетических маркеров при сравнении адекватных групп больных с контрольной группой здоровых лиц и между собой.

Если такие варианты полиморфизма являются патогенетическими маркерами предрасположенности, то сдвиги частот, возможно, окажутся близкими для больных алкоголизмом и героиновой наркоманией, что подтвердит единство этиопатогенеза болезней зависимости.

Мы предположили, что процесс развития зависимости от ПАВ в наибольшей степени контролируется генетически. Клинические проявления зависимости от ПАВ, вероятно, выступают в качестве сложного фенотипа, определяемого многовариантным взаимодействием генов, в том числе элементов генопрофиля.. Анализ связи клинических параметров процесса развития (траектории) зависимости со степенью семейной отягощенности позволит выявить те параметры, диапазоны значений которых достоверно зависят от уровня генетической нагрузки и могут считаться элементами клинического фенотипа зависимости. Если будут построены генопрофили этих элементов и выявлены достоверные различия между ними, то будет возможно выявление клинически ориентированного молекулярно-генетического профиля болезней зависимости от ПАВ.

Алкоголизм и опийная (героиновая) наркомания являются наиболее распространенными наркологическими заболеваниями в России. Предполагая принципиальное единство механизма этиопатогенеза болезней зависимости, мы рассматривали больных алкоголизмом и героиновой наркоманией в сравнительном аспекте.

До сих пор не было проведено исследований по генопрофилированию болезней зависимости, а результаты исследований связи полиморфизма некоторых генов ДА системы с болезнями зависимости от ПАВ остаются противоречивыми. Существенными причинами расхождения данных считаются недостаточный объем выборок, стратификация (расслоение) выборок по этническому и половому признаку, а также клиническая дифференциация выборок, когда при наборе групп больных часто смешивают злоупотребление и зависимость, в одной группе оказываются как относительно легкие амбулаторные, так и тяжелые стационарные больные.

Для проверки базовой гипотезы и успешного построения генопрофиля болезней зависимости от ПАВ, необходимо преодолеть как указанные субъективные ограничения, так и ряд объективных ограничений, выбирая в качестве группирующих переменных квантифицированные клинические параметры развития заболевания на стадии

6

становления зависимости от ПАВ. Верификация этих параметров в отношении взаимосвязи с семейной отягощенностью и ее степенью позволяет оценить вклад вариантов полиморфизма в формирование клинических признаков «наследственной» формы заболевания.

Цели исследования

1. Выявить молекулярно-генетический профиль (генопрофиль) по генам, контролирующим дофаминовую нейромедиацшо, характерный для алкоголизма и героиновой наркомании, разной степени семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям, различных траекторий развития алкоголизма и героиновой наркомании с учетом влияния семейной отягощенности

2. Предложить и обосновать практическое применение молекулярно-генетических профилей (генопрофилирования) для индивидуальной оценки величины генетического риска, а также прогноза вариантов развития и течения наркологических заболеваний.

Задачи исследования:

1. Построить молекупярно-генеггаческий профиль зависимости ог ПАВ по полиморфным

локусам генов, контролирующих цетральную дофаминовую нейромедиацию: рецепгорное звено (дофаминовые рецепторы, типы D2 и D4), звено статического транспорта (переносчик дофамина, DAT), биосшпстичсское звено: тирозингчлроксилаза (ТН), звено бишрансформации (дофамин-бега-гидроксилаза (DBH), кагехол-орго-меташрансфераза (СОМТ).

2. Провести генотипирование образцов ДНК по элементам молекулярно-генегического профиля у больных алкоголизмом, героиновой наркоманией и контрольной группы здоровых индивидуумов.

3. По результатам генотипирования выявить: генопрофиль алкоголизма, генопрофиль героиновой наркомании, единый базовый генопрофиль зависимости от ПАВ. Оценить вклад каждого из элементов генопрофиля в формирование риска развития зависимости.

4. По результатам генотипирования провести сравнительный анализ групп больных алкоголизмом и героиновой наркоманией с разной степенью наследственной отягощенности, построить генопрофиль «семейной» формы заболевания.

5. На основе статистического анализа клинических данных, разработать объективные возрастные, динамические и качественные параметры, описывающие период становления зависимости от ПАВ (на примере алкоголизма и героиновой наркомании) и изучить их распределение в массивах больных.

6. Провести анализ взаимосвязи параметров и диапазонов их значений с семейной отягощенностью по наркологическим заболеваниям и степенью ее выраженности.

7

Выявить и обосновать использование ряда параметров как элементов «клинического фенотипа» зависимости от ПАВ.

7. По результатам генотипирования выявить генопрофили элементов клинического фенотипа зависимости от ПАВ и верифицировать роль генетических факторов в формировании «семейных» форм заболевания.

8. Оценить вклад отдельных элементов генопрофиля в эффективность комплексной оценки риска развития, семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям и вариантов клинического фенотипа каждого элемента генопрофиля

9. Разработать систему оценки индивидуального генетического риска развития зависимости от ПАВ и прогноза наиболее вероятного типа течения заболевания на основе генопрофилирования.

Научная новизна исследования

Впервые на больших репрезентативных, этнически и клинически гомогенных выборках проведено сравнительное исследование полиморфизма 6 ключевых генов ДА системы у больных алкоголизмом, опийной (героиновой) наркоманией и здоровых индивидуумов.

Впервые предложен, построен и валидизирован молекулярно-генетический профиль (генопрофиль) болезней зависимости от ПАВ по генам ДА системы.

Впервые показано единство этиопатогенеза болезней зависимости от ПАВ на примере алкоголизма и героиновой наркомании на молекулярно-генетическом уровне.

Впервые доказано, что с точки зрения степени семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям, больные алкоголизмом и героиновой наркоманией представляют собой единую группу.

Впервые удалось показать наличие «генетического следа» семейной отягощенности по наркологическим заболевания на молекулярно-генетическом уровне.

Впервые предложена и валидизирована система взаимосвязанных возрастных, динамических и качественных клинических параметров, позволяющая количественно описать траекторию развития зависимости от ПАВ и выделить достоверно различимые варианты этих траекторий в качестве клинических фенотипов болезней зависимости.

Впервые предложена гипотеза функционального вклада генов ДА системы в этиопатогенез болезней зависимости в качестве генов «генетического следа» наследственной отягощенности и генов «реактивности».

Впервые удалось построить, выявил, и валидизировать путем генопрофилирования молекулярно-генетические маркеры для оценки: общего и специфического генетического риска

развития наркологических заболеваний, нагрузки наследственной отягощенностью наркологической патологией, прогноза развития и течения зависимости от разных видов ПАВ.

Научио-практическое значение результатов работы Полученные результаты позволяют использовать систему молекулярно-генетических маркеров на основе генопрофилирования в качестве диагностической системы для оценки генетического риска развитая наркологических заболеваний. Важным применением генопрофилирования является предварительный прогноз наиболее вероятной клинической динамики и тяжести течения зависимости. Согласно нашим результатам, генопрофили больных с разной динамикой и тяжестью течения заболевания значительно отличаются. Проведете медико-генетического консультирования в наркологии позволит решить задачи первичной профилактики, ранней диагностики, превентивной и персонифицированной терапии наркологических заболеваний.

Практическое применение и внедрение результатов исследования На основе результатов исследования разработана система оценки генетического риска развития болезней зависимости от ПАВ путем индивидуального генопрофилирования и выявления носигельства генетических маркеров в рамках медико-генегического консультирования в наркологической пракгаке. С 2010 года в учреждениях наркологической службы областного уровня (Липецкий областной наркологический диспансер) проводится генопрофилирование среди подростков из групп высокого наркологического риска с целью назначения комплекса индивидуальных профилактических мероприятий в зависимости от уровня генетического риска. С 2011 года проводится сплошное генопрофилирование пациентов Клиники ФГБУ «ННЦ наркологии» с целью оценки генетического риска у больных алкоголизмом и опийной наркоманией и выявления наиболее эффективных терапевтических схем комплексной терапии у лиц с разным уровнем генетического риска В 2011 году подобная программа проводилась в ГУЗ «Московский НПЦ наркологии».

Основные положения диссертации, выносимые па защиту

1. Вклад генетических факторов, оцениваемый как степень семейной отягощенносги по наркологическим заболеваниям, одинаков для больных с зависимостью от разных видов ПАВ (алкоголь и опиаты (героин)).

2. Согласно теоретическим представлениям о механизмах генетического кошроля дофаминовой нейромедиации в ЦНС и их роли в наследовании и реализации генетической предрасположенности к болезням зависимости от ПАВ построен молекулярно-генегический профиль (генопрофиль) дофаминовой нейромедиаторной системы.

3. Выявлен и подтвержден молекулярно-генетический профиль (генопрофиль) зависимости от ПАВ по полиморфным локусам генов ДА системы

4. Ряд элементов профиля (гены дофаминового рецептора 2 типа и тирозингидроксилазы) универсален для болезней зависимости от разных ПАВ, что, в силу значительной патогенетической роли продуктов этих генов, подтверждает единство згиопатогенеза болезней зависимости от ПАВ. Эти элементы могут быть использованы как маркеры общего генетического риска развития болезней зависимости.

5. Ряд элементов генопрофиля специфичен для алкоголизма и опийной (героиновой) наркомании и могут быть использованы в качестве маркеров специфического генетического риска развития этих заболеваний.

6. Выявлены генетические маркеры семейной отягощенносги по наркологическим заболеваниям в виде набора вариантов генопрофиля, близкие для больных алкоголизмом и героиновой наркоманией.

7. Выявлены элементы «клинического фенотипа» алкоголизма и опийной (героиновой) наркомании в виде ряда клинических параметров траектории развития зависимости от ПАВ, достоверно связанных с наличием и степенью семейной отягощенносги.

8. Выявлены специфические варианты генопрофиля, связанные с элементами «клинического фенотипа», которые могут использоваться в качестве генетических маркеров прогноза наиболее вероятных вариантов развития и течения болезней зависимости от ПАВ.

9. Выдвинута гипотеза о существовании двух групп (типов) маркеров-элементов генопрофиля: маркеры «генетического следа» (гены DRD2 и DRD4) и маркеры «реактивности» (гены ТН, DAT, DBH и СОМТ). Можно предполагать, что маркеры «генетического следа» непосредственно связаны с феноменом генетического предрасположения к болезням зависимости и наследуются лицами с высоким уровнем риска от предков с высоким риском. При реализации же генетического риска в виде болезней зависимости от ПАВ на первый план выступают маркеры «реактивности», связанные с тем, каким образом и с какой скоростью будет развиваться заболевание.

10.Доказана возможность и эффективность использования генопрофилирования в качестве валидного диагностического инструмента для оценки уровня генетического риска развития и наиболее венрояшых клинических вариантов течения болезней зависимости отПАВ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 67 научных работ, из них статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций -25, тезисы докладов - 34, главы в коллективных монографиях - 3, методические рекомендации Минздравсоцразвития - 2, пособия для врачей - 1.

Апробация результатов диссертации Основные положения диссертации доложены на следующих научных конференциях: Международная научно-практическая конференция «Современные проблемы наркологии»

10

(Москва, 2002), 12 Конгресс ISBRA (Москва, 2004), European College of Neuropsychopharmacology (Москва, 2005; Санкт-Петербург, 2011), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), XV съезде психиатров России (Москва, 2010), Международная конференция «Современные достижения наркологии» (Москва, 2005), 4-я Международная конференция «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006), научно-практическая конференция «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» (Москва, 2007), 3 съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007), Российская конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), Вторая всероссийская конференция с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008), Международной конференции «Современные проблемы наркологии» (Москва, 2008), Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009), 1-м Российском конгрессе по наркологии (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению» (Москва, 2011), Научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2011), Научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 29-30 ноября 2012), Третья Всероссийская конференция с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 5—6 марта 2013).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 368 страницах машинописного текста, состоит из следующих разделов: «Введение», «Цели и задачи исследования», «Обзор литературы», «Базовая гипотеза исследования», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и обсуждение», изложенные в 8 главах, «Выводы» и «Библиография». Список литературы содержит 833 библиографических источника, в том числе 98 отечественных и 735 иностранных. Диссертация иллюстрирована 114 таблицами и 6 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе использованы клинико-катамнесгический с использованием методики клинического анкетирования, клинико-генеалогический, клинический, молекулярно-генетический и генетико-математический методы исследования.

Группы пациентов. В исследовании принимали участие стационарные пациенты клиники ФГБУ ННЦ наркологии, мужского пола, этнические русские, не родственные между собой. Диагностическую когорту больных алкоголизмом составили 548 пациентов с диагнозом «зависимость от алкоголя» 2-3 стадии (Р-10.2 по МКБ-10), средний возраст — 37,5±6,2 лет, диагностическая когорта больных наркоманией состояла из 253 пациентов с диагнозом «Зависимость от опиатов (героин) (Р-11.2), средний возраст - 27,3±4,4 года. Пациенты с верифицированной психопатологией (шизофрения, эндогенные депрессивные расстройства, суицидальные попытки) были исключены из исследования. Контроль этнической гомогенности больных проводили в процессе опроса и по результатам анализа фамилий, имен и отчеств участников.

Контрольную группу составили 259 мужчин (средний возраст 38,5±7,2 лет) этнические русские, не родственные между собой, не имеющие диагностических признаков наркологической патологии. Контрольная группа состояла из двух когорт: когорта 1 - доноры крови (90 чел.) и когорта 2 - военнослужащие, проходившие ежегодную диспансеризацию в амбулаторно-поликлиническом отделении госпиталя одного из силовых ведомств РФ (169 чел.). Когорта 2 была сформирована на условиях анонимности, маркировка образцов проводилась с помощью номеров. Контроль этнической гомогенности участников контрольной группы проводили: в когорте 1 — по результатам анализа фамилий, имен и отчеств участников, в когорте 2 — путем фильтрованного отбора исключительно лиц, принадлежащих к этническим русским. Был проведен сравнительный анализ частот аллелей и генотипов всех изученных генов, показавший отсутствие различий между когортами контрольной группы, на основании которого подгруппы были объединены в общую контрольную группу.

Все пациенты были проинформированы о характере проводимого научного исследования. Исследование проводилось с разрешения и под контролем локального этического комитета ННЦ наркологии. Набор участников диагностических когорт и контрольной группы производился в 2000-2010 гг.

Источники данных. На каждого пациента, принимавшего участие в исследовании, лечащий врач пациента заполнял специально разработанную анкету (Кибитов А.О.,

12

2004), включающую данные о семейной отягощешгости по наркологическим и психическим заболеваниям, данные анамнеза, данные о начале, развитии и течении заболевания, о количестве амбулаторных обращений и госпитализаций, длительности терапевтических ремиссий и уровне первичной эйфории при начале приема ПАВ. Результаты обработки анкет послужили первичными данными для формирования групп сравнения и построения клинических фенотипов.

Дизайн исследования. На первом этапе проводилось генотипирование образцов ДНК всех участников исследования по полиморфным локусам шести генов ДА системы: DRD2, DRD4, ТН, DAT, DBH и СОМТ. Данные генотипирования далее использовались для проведения следующих этапов анализа. На втором этапе был проведен сравнительный анализ частот встречаемости аллелей, генотипов и гаплотипов для всех локусов полиморфизма изучаемых генов между каждой диагностической когортой и контрольной группой, а также между диагностическими когортами. На третьем этапе был проведен анализ степени семейной отягощенности по наркологическим заболевшшям каждого участника диагностических когорт, после чего диагностические когорты были разделены на группы в зависимости от степени семейной отягощенности и проведен сравнительный анализ частот встречаемости локусов полиморфизма в этих группах по сравнению с контролем и между собой. Дополнительно, был проведен перекрестный анализ диагностических когорт: сравнивались частоты встречаемости локусов полиморфизма в группах из разных диагностических когорт, но с одинаковой степенью семейной отягощенности.

На четвертом этапе в каждой из диагностических когорт были выявлены клинические параметры развития зависимости от ПАВ и диапазоны значений этих параметров, связанные с семейной отягощенностыо больных и ее степенью. Выявленные диапазоны значений клинических параметров (элементы клинического фенотипа) использовались для группировки пациентов в соответствующие группы. Затем был проведен сравнительный анализ частот встречаемости локусов полиморфизма в этих группах по сравнению с контролем и между собой.

На пятом, финальном этапе, проводился анализ сохранения/исчезновения или появления новых различий частот локусов полиморфизма в группах сравнения предыдущих этапов для выявления специфических сдвигов частот, связанных со степенью семейной отягощешгости и ее клиническими проявлениями в виде элементов клинического фенотипа.

Оценка степени отягощенности и схема анализа групп с разной степенью отягощепиости. Оценка семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям участников контрольной группы не была возможной. Согласно дшшым Johnson et al.,

13

(2001), проанализировавших выборку объемом более 32 ООО человек, для здоровых в отношении наркологических заболеваний субъектов уровень семейной отягощешюсги по алкоголизму составил 7%, что дает основание считать группу контроля условно свободной от отягощенности и проводить корректные сравнения с этой группой.

Первично, каждая диагностическая когорта пациентов была разделена на подгруппы: РНО (без семейной отягощенности) и РН (наличие семейной отягощенности). В целях выявления эффектов «накопления» наркологической патологии в семье больного для каждого отягощенного больного (РН группа) был произведен расчет «степени отягощенности», которую определяли как количество выявленных кровных родственников с наркологической патологией в семье пациента без учета степени родства. Больных с одним кровным родственником с наркологической патологией оказалось в нашей выборке достаточно много, что и обусловило выделение отдельной группы таких больных (РН1, «средняя» степень отягощенности). Остальные больные, для которых степень отягощенности превышала значение 2 (2 и более больных родственника) составили группу РН2 («высокая» степень отягощенности).

Клинические параметры и траектория развития зависимости. В целях выявления и сопоставления клинических фенотипов зависимости от ПАВ нами была разработана система формализованных клинических параметров, характеризующих динамику развития зависимости. В результате стало возможным получение клинических «динамических фенотипов» зависимости как специфических вариантов взаимосвязи параметров и выявление валидных элементов этих фенотипов - параметров и диапазонов их значений, зависимых от степени семейной отягощенности.

Период развития зависимости рассматривался как простой динамический процесс, характеризующийся поступательным движением с критическими точками, по достижении которых течение заболевания изменяет свою «скорость» и происходят качественные изменения характера заболевания. В качестве финальной точки (формирование зависимости завершено), мы использовали момент появления сформированного абстинентного синдрома (АС). Ряд клинических аспектов остались за рамками нашего рассмотрения в силу их скорее метаболического либо токсикологического происхождения, вряд ли имеющего отношение к генетике этиопатогенеза зависимости: первичная и измененная в процессе развития зависимости толерантность, тип потребления алкоголя, характер и периодичность запоев и тяжесть синдрома отмены.

Были сформулированы и выполнены основные требования к клиническим параметрам: максимальная объективность (не зависят от индивидуальной врачебной оценки); возможность численного выражения или простого подразделения на категории;

максимальная простота при расчете и оценке значений параметров. Совокупность клинических параметров и диапазонов их значений должна давать возможность описания максимально полного клинического континуума процесса развития зависимости от ПАВ.

Согласно характеру отражаемых процессов, клинические параметры были сгруппированы в три группы:

Возрастные параметры - возраст больного при достижении критических точек развития зависимости: знакомство с ПАВ, начало систематического злоупотребления ПАВ, появление сформированного синдрома отмены (АС).

Динамические параметры - длительность критических периодов в развитии зависимости: период от знакомства с ПАВ до начала систематического злоупотребления, период от начала систематического злоупотребления до появления сформированного АС, период от знакомства с ПАВ до появления сформированного АС.

Качественные параметры

Длительность ремиссии — средняя длительность терапевтической ремиссии. Расчет производился в отдельной выборке больных, для которых текущая госпитализация на момент исследования не была первой и/или которые получали специализированную наркологическую помощь амбулаторно. Спонтшшые ремиссии не принимались в расчет в силу ненадежности данных либо их возникновения по независящим от больного причинам (лишение свободы, тяжелые операционные вмешательства и проч.)

Резистентность (нормированная терапевтическая резистентность) - условная оценка (в баллах) устойчивости больного к стандартной комплексной терапии, получаемой в наркологическом стационаре либо амбулаторно. Может считаться косвенной характеристикой тяжести течения и эффективности терапии. Рассчитывалась как сумма количества госпитализаций (включая текущую) пациента и половины от количества амбулаторных обращений (для снижения удельного веса амбулаторной терапии), нормированная к возрасту больного на момент исследования. Процедура нормирования позволяет провести оценку резистентности независимо от динамики развития зависимости.

Эйфория (уровень первичной эйфории при приеме ПАВ)- условная оценка эйфорического эффекта ПАВ при первых приемах (оценка давалась самим больным при опросе врачом). Косвенная характеристика уровня первичного влечения к ПАВ. С учетом того, что оценка основывается только на словах самого больного и принимая во внимание значительный срок, прошедший с момента первого знакомства с ПАВ, возможны как неточности или наслоение позднейших эмоциональных оценок, так и наоборот, удается разделить больных по уровню эмоционального следа в памяти. По

15

нашим данным, больные с разными оценками первичной эйфории значительно различаются клинически, что поднимает качество такой оценки.

Оценка факта семейной отягощенности и ее степени. Ранговый параметр, принимающий следующие значения: для оценки факта отягощенности - есть (РН) и нет (РНО), для оценки степени отягощенности - три значения - нет (РНО), средняя степень (РН1), высокая степень - ИШ.

Итоговый балл отягощенности (количественный параметр) - интегративная оценка степени семейной отягощенности. Рассчитывается как простая сумма случаев наркологических заболеваний в семье пациента (кровные родственники). Степень родства не принимается во внимание для максимально полной характеристики степени отягощенности.

Ряд параметров различался между диагностическими когортами больных в силу клинических особенностей развития и течения клиники героиновой наркомании.

Диапазоны значений клинических параметров. Для каждого параметра (за исключением параметров эйфория и отягощеннослъ, которые исходно являются категориальными) мы рассматривали три численных диапазона значений: минимальное, среднее и максимальное, основываясь на положениях генетики количественных признаков об измененной норме реакции и методологии отбора «крайних» или полярных случаев проявления признака. Для установления этих диапазонов мы проанализировали распределение каждого из параметров в общем массиве пациентов и с помощью метода квартилей выявили диапазон клинических значений каждого параметра, соответствующий: минимальной выраженности признака (нижний квартиль - 25%), максимальной выраженности (верхний квартиль - 75%) и промежуточной выраженности (остальные значения). Меньшие значения квантилей мы не применяли из-за допущения возможных неточностей при сборе информации. При формировании диапазонов, значения самих квартилей включались в средний (промежуточный) диапазон для дополнительной страховки от неточностей в сборе первичных данных. Характеристика клинических параметров развития зависимости от алкоголя приведена в табл. 1, диапазоны их значений отражены в табл. 2.

Таблица 1. Характеристика распределения значений клинических параметров по методу квартилей в общем массиве больных алкоголизмом (л=548)

Параметр (ед. измерения) Мш. Мах. Среднее Медиана Мода Квартили

25% 75%

Возраст знакомства (полных лет) 5 28 16,16 2,43 16,0 16,0 15 17

Возраст начала злоупотребления 14 60 25,57 7,73 23 22 20 30

(полных лет)

Возраст ААС (полных лет) 15 72 31,42 9,11 30 30 24 36

Скорость злоупотребления (годы) 0 44 9,41 7,07 7 5 4 13

Скорость ААС I (годы) 0 37 5,85 5,74 5 1 2 8

Скорость ААС2(годы) 1 52 15,26 8,6 14 9 9 19,8

Резистентность (баллы) 0,85 42,86 5,89 5,30 4,20 2,70 2,59 7,14

Ремиссия (п=247) (месяцы) 0 72 8,28 9,61 6 12 2 12

Балл отягощенности (п=499) (баллы) 0 5 1,03 0,96 1 1 0 2

Таблица 2. Диапазоны значений клинических параметров развития зависимости от алкоголя

Параметр/код/ ед.измерения Описание Значения и дипазоны N %

Возрастные параметры

Возраст знакомства (полных лет) Возраст первого употребления алкоголя Ранний до15 119 21,72

Средний 15-17 296 54,01

Поздний От 17 133 24,27

Возраст начала злоупотребления (полных лет) Возраст начала систематического злоупотребления Ранний До 20 113 20,62

Средний 20-30 341 62,23

Поздний От 30 94 17,50

Возраст ААС (полных лет) Возраст становления сформированного ААС Ранний До 24 118 21,53

Средний 24-36 306 55,84

Поздний От 36 124 22,63

Динамические параметры

Скорость злоупотребления (годы) Период между знакомством с алкоголем и началом систематического злоупотребления алкоголем Быстрая До 4 100 18,25

Средняя 4-13 326 59,49

Медленная От 13 122 22,26

Скорость ААС1 (годы) Скорость формирования ААС: период между началом систематического злоупотребления и становлением сформированного ААС Быстрая До 2 101 18,43

Промежуточая 2-7 338 61,68

Медленная От 7 109 19,89

Скорость ААС2 (годы) Общая скорость формирования ААС: период между знакомством с алкоголем и становлением сформированного ААС Короткая До 8 128 23,36

Средняя 8-19 301 54,93

Затяжная От 19 119 21,72

Качественные параметры

Ремиссия (мес) Длительность терапевтической ремиссии (только для рецидивов, N-247) Без ремиссий До 2 47 19,03

Ремиссии до года 2-12 169 68,42

Ремиссии более года От 12 31 12,55

Резистентность (баллы) Нормированная резистентность к терапии * Малая ДоЗ 179 32,66

Средняя 3-7 226 41,24

Высокая От 7 143 26,09

Эйфория (категориальный параметр-вне метода квартилей) Уровень первичной эйфории при знакомстве с алкоголем (N=484) Выраженная эйфория 169 34,92

Нейтральная реакция 243 50,21

Выраженная негативная реакция 72 14,88

♦Нормированная терапевтическая резистентность: (К1±0,5*К2)/(возраст больного), К1-количество госпитализаций, К2-количество амбулаторных обращений.

В когорте больных героиновой наркоманией мы использовали клинические параметры, подобные таковым для больных алкоголизмом. Был добавлен дополнительный возрастной параметр- возраст знакомства с алкоголем, и дополнительный динамический параметр- период поиска наркотика (период между знакомством с алкоголем и знакомством с наркотиком), позволяющий оценить условную «скорость» перехода от алкоголя, как социально одобренного ПАВ, к употреблению запрещенных наркотических средств. Характеристика клинических параметров развития зависимости от опиатов (героин) приведена в табл. 3, диапазоны их значений отражены в табл. 4.

Таблица 3. Характеристика распределения значений клинических параметров по методу квартилей в общей массиве больных героиновой наркоманией (п=225)

Параметр Мш Мах Среднее во медиана Мода Квартили,

25% 75%

Возраст знакомства с ПАВ (полных лет) 11 36 17,87 3,7 18,0 18,0 15 20

Возраст знакомства с алкоголем (полных лет) 8 20 14,49 1,92 15 16 13 16

Период поиска (лет) -3 20 3,37 3,41 2 2 1 5

Возраст начала злоупотребления (полных лет) 14 36 19,63 3,57 19 20 17 21

Возраст АС 14 36 19,84 3,65 20 20 17 22

Длительность эпизодического употребления (мес) 0 72 6,82 9,34 3 1 1 6,5

Скорость злоупотребления (годы) 0 14 1,76 2,48 1 0 0 3

Скорость АС2 годы) 0 15 1,98 2,62 1 0 0 3

Резистентность (баллы) 2,5 61,36 11,78 9,57 8,7 5 5,56 14,79

Ремиссия (дни) выборка РЕЦИДИВ (п=143) 0 1825 214,13 304,9 120 180 45 210

Балл отяго [ценности 0 5 1,14 1,06 1 1 0 2

Таблица 4. Диапазоны значений клинических параметров развития зависимости

Параметр/ Описание Значения и дипазоны N %

ед.измерения

Возрастные параметры

Возраст знакомства с Возраст первой Ранний до 14 35 15,56

наркотиком (полных лет) пробы наркотика Промежуточный 15-20 153 68,00

Поздний Ог21 37 16,44

Возраст знакомства с Возраст первой Ранний До 12 29 12,89

алкоголем (полных лет) пробы алкоголя Промежуточный 13-16 169 75,11

Поздний От 17 27 12,00

Возраст начала Возраст начала Ранний До 16 42 18,70

злоупотребления (полных систематического Промежуточный 17-21 131 58,22

лет) злоупотребления наркотиком Поздний От 22 52 23,П

Возраст АС Возраст появления сформированного АС Ранний До 16 37 16,44

Промежуточный 17-22 150 66,67

Поздний От 23 38 16,89

Динамические параметры

Период поиска (годы) Период между первой пробой алкоголя и первой пробой наркотика Короткий 1 или менее 76 33,78

Средний 2-4 78 34,67

Длинный Ог5 71 31,56

Длительность эпизодического употребления (мес) Длительность эпизодического употребления наркотика короткая До1 63 28,00

Промежуточая 2-6 106 47,11

Длительная От 7 56 24,89

Скорость злоупотребления (годы) Период между знакомством с наркотиком и началом систематического злоупотребления Короткая 0 104 46,22

Промежуточная 1-3 81 36,00

Длительная От 4 40 17,77

Скорость АС2 (годы) Общая длительность периода формирования АС с момента знакомства с наркотиком Короткая 0 89 39,56

Средняя 1-3 93 41,33

Затяжная от 4 43 19,11

Качественные параметры

Резистентность (баллы) Нормированная терапевтическая резистентность * Малая До 5 45 20,00

Средняя 5-15 126 56,00

Высокая От 15 54 24,00

Ремиссия (дни) Средняя длительность терапевтической ремиссии (выборка РЕЦИДИВ (п=143) Без ремиссий До 44 35 24,48

Короткие ремиссии 45-211 74 51,75

Длительные ремиссии От211 34 23,78

Уровень первич-ной эйфории (категориальный параметр-вне метода квартилей) Оценка уровня эйфории при первых приемах наркотика(п=218) Выраженная эйфория 156 71,56

Нейтральная реакция 15 6,8

Выраженная негативная реакция 47 21,56

•Нормированная терапевтическая резистентность: (К1±0,5*К2)/возраст больного (К 1-количество госпитализаций, К2-количество амбулаторных обращений)

Геиотипировапие. У всех участников исследования проводился забор венозной крови в объеме до 5 мл. Для изучения были выбраны 10 полиморфных локусов шести генов ДА системы (табл. 5). Выбор генов определялся в рамках концепции молекулярно-генетического профиля зависимости от ПАВ, выбор локусов полиморфизма проводили на основе литературных данных, отбирая локусы, по которым получено максимально большое количество валидных данных о связи с болезнями зависимости от ПАВ.

Образцы ДНК пациентов, полученных из венозной крови путем фенол-хлороформной экстракции, генотипировали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом с использованием эндонуклеаз рестрикции (СИБЭНЗИМ, Россия). Рестрикцию проводили согласно рекомендациям

19

производителя. Для амплификации использовали амплификатор «Терцик 2» (ДНК-технология, Россия). Результаты анализировали методом гель-электрофореза в 1,5-2% агарозном либо 8% полиакриламидном геле, с последующей визуализацией на трансиллюминаторе. Для гена ТН проводили анализ в денатурирующем 6% полиакриламидном геле и дополнительную окраску серебром. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили в стандартных условиях: общий объем - 25-50 мкл, MgCh 1,5 шМ, dNTP=2,5mM, праймеры=250-500 pmol, Taq-полимераза = 0.5 ед.а, 94оС-3'; (94оС 30"- бОоСЗО"- 72оС 1' -30-35 циклов); 72оС 3'.

Перечень изученных локусов полиморфизма, их международные наименования и идентификаторы (ID) в базах данных Национального Центра Биотехнологической информации США (National Center for Biotechnology Information, NCBI) и системы оценки результатов приведены в табл. 5. Дизайн олигонуклеотидных праймеров был разработан нами самостоятельно (табл. 6), синтез праймеров проводился ООО «Литех» и ООО «ДНК-синтез» (Россия).

Таблица 5. Характеристика изученных полиморфных локусов

Геи, хромосомный локус Локализация, тип полиморфизма, NCBIШ, обозначение в тексте ЭР* Полиморфиые аллели

ЛоФаминовый рецептор типа 2

DRD2 llq23 SNP в З'-области гена* (С32806Т). ANKK1 ехоп 8 Lys713Glu. rsl800497 СУГ. В тексте: Taq Taq 1 А1 -нет сайта узнавания, А2- есть сайт узнавания

SNP в экзоне 7 гена H(cat)313H(cac); cat->сас, ,ехоп 7 (rs 6275 ОТ His313His). В тексте: NcO Nco I N1- нет сайга узнавания; N2- есть сайт узнавания

Дофаминовый рецептор типа 4

DRD4 11р15.5 VNTR: 48 н.п повторы в экзоне 3 гена (ехоп 3 48 bp VNTR). В тексте: V48 - Согласно количеству повторов: 2-11

VNTR: 120 н.п. повторы в 5'-области гена (5' 120 bp duplication; rs4646984). В тексте: V120 - S (короткий)-1 повтор, L (длинный)-2 повтора (дупликация)

Переносчик (транспортер)дофамина

SLC6A3 (DATI) 5р15.3 УШИ: 40 Н.П. повторы в 3' - области гена. В тексте: \'40 - А7-А11 ,пи числу повторов: 210-570 н.п.

SNP в 3' - область гена : Замена С/Т (ге 2702). В тексте: Мер Msp I С (138 п.н. и 76 п.н.) T (214 п.н.)

Дофамин-бета-гидроксилаза

DBII 9q34 SNP в экзоне 2 гена, 444 A->G (rs 17851478). В тексте: 444 BstEN I A.G

SNP в 5'-области гена, -1021С->Т (rs 1611115). В тексте : -1021 Faul с,т

Катехол-орто-метилтрансфераза

СОМТ 22qll.2 SNP в экзоне 3 rcHa,(gtg->atgXrs 4680). В тексте V158M. Fat I L (метионин),есть сайг узнавания , H (Валин) -нет сайта узнавания

Тирозппгидроксилаза

ТН 11р!5.5 VNTK: 4 п.н.повторы в тпроне 1 гена ТН (intron 1 (TCAT)n tetranucleotide repeat HUMTHO1 -VNTR - Согласно количеству повторов: А6-А11

* — ЭР-эндонуклеаза рестрикция.

Таблица 6. Последовательности олигонуклеотидных праймеров для _ геиотипирования полиморфных локусов_

Ген, Полимор фный локус Последовательность праймеров

DRD2 TaqIA 5'- CCA COG CTG GCC AAG TTG TC-3', 5'- CAC CTT CCT GAG TGT CAT CAAC-3'

NcO 5'- CAG TGA GAT GGG TGG CTG ATG-3', 5'-GCA GCC ATG GTT AGG AAG GAC-3*.

DRD4 V48 5'- CTG CAG CGC TGG GAG GTG GC-3\ 5'- CAG GAC CCT CAT GGC CTT GCG-3'

VI 20 5'-gAA CTC TAA gCC gAC Cag Ag-3', 5'-gTgAgC CTC Аса ggA CAA g -3

DAT1 V40 5'-CTT GTG GTG TAQ GGA ACG GCC-3', 5'- GAT GTG GCA CGC ACC TGA GAG-3'

Msp 5|-CGC CGT GTC TTG TGT TGC TG-3', 5'- GGA TTC TCA GCA GGT GCG TC-

DBII 444 5'- GAG CCC AGT GCT TGT CTC TG-3', 5'- CAT GAT АСА CGC AGC CCA CG-3*.

-1021 5'- GTG GAG CTG GAG GGA TCA AG-3', 5'- CTG GCC TGA ATT TGA AGC CTC-3'.

COMI V158M 5'- GCT ACT CAG CTG TGC GCA TG-3', 5'- CTG АСА ACG GGT CAG GCA TG-3'

ТН HUMT II01- VNTR 5'- ATT CAA AGG GTA TCT GGG CTC TGG-3',5'- GTG GGC TGA AAA GCT CCC GAT TAT-3'.

Статистическая обработка. Статистическая обработка данных производилась с использованием статистического пакета SPSS for Windows.

Частоты аллелей, генотипов и гаплотипов. В качестве анализируемых показателей использовали частоты встречаемости аллелей, генотипов и гаплотипов по полиморфным локусам изученных генов в контрольной группе и группах пациентов. Для выявления различий частот аллелей использовалась статистика %2 с доверительным интервалом 5% для таблицы 2x2. При анализе частот генотипов и гаплотипов применяли метод иерархической агломеративной кластеризации частот, позволяющий выделить в итоге 2 группы генотипов с максимально сходными частотами (кластеры генотипов) для последующего анализа с помощью статистика %2 для таблицы 2x2. Для коррекции множественных сравнений, возникающих в процессе кластеризации, использовали инвертированный вид поправки Бонферрони путем умножения значений р, полученных при сравнении двух итоговых кластеров на п(число сравнений). Полученные значения вероятности далее обозначались как Р и различия признавались достоверными при Р<

21

0.05. Относительный риск (отношение шансов, OR, odds ratio) при сравнении групп оценивали как вероятность попадания носителя того или иного аллеля/генотипа в одну из групп сравнения с 95% доверительным интервалом (CI95%).

Клинические параметры. Для сравнения долей представленности (частот встречаемости) каждого из диапазонов значений клинического параметра среди больных с разной степенью отягощенное™ использовали статистику х2 с доверительным интервалом 5%. Относительный риск (OR) при сравнении групп больных и контроля оценивали как вероятность попадания пациента с определенном диапазоном значений клинического параметра в одну из групп сравнения с 95% доверительным интервалом (CI 95%). Анализ значений показателя «итоговый балл отягощенности» проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа (непараметрический критерий Краскела-Уоллеса).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование общих диагностических когорт пациентов в сравнении с группой контроля

Общие когорты пациентов сравнивались к группой контроля и между собой. По результатам сравнительного анализа частот вариантов полиморфных локусов были построены базовые генопрофили алкоголизма и героиновой наркомании (табл. 7).

Таблица 7. Результаты генотипирования диагностических когорт пациентов и контрольной группы (базовый генопрофиль болезней зависимости)

Сравнения с контролем Сравнения между собой согорт

Алкоголизм OR Наркомания OR Алкоголизм Наркомания OR

DRD2

Тад аллель _ - -

Тал генотип А1/А2 1,58 AI/A2 1,8 -

N00 аллель _ - -

ЫсО генотип _ - -

Тач±1ЧсО гаплотип A1/A2:N1/N1 1,95 A1/A2;N1/N1 1,93 -

DRD4

У48 аллель (А4.А7.А 8 1,46 (А2.Л4.А7) 2,0 (А5,А6,А8) 2,37

У48 генотип -(2/2,2/4,3/4) 1,68 -{3/4,4/8) 2,55 -<2/4) 1,76

У120 аллель _ S 1,52 L 1,57

VI20 генотип - - -(SS) 5,58

У48±У120 гашютип - - (2/7;SL±3/4;LL-L 4/7;LL±4/8;LL) 2,11

DAT

V40 аллель А9 тренд - -

V40 генотип 9/10 тренд - -

Msp аллель _ - -

Msp генотип - - -

V40±Msp гаплотип 9/10;СТ тренд - -

DBH

| 444 аллель

444 генотип -

-1021 аллель - С 1,66 -С 1,84

-1021 генотип - "(TT) 3,65 -СС 1,82

444±(-Ю21) гаплотип - _

СОМТ

Val/Met аллель - - - _

Val/Met генотип LL тренд -

ТН

HUMTH01 VNTR аллель - -

HUMTH01 VNTR генотип (6/6,7/9,8/10) 1,88 (6/6,7/9,8/10) 2,08 -

СЖ - отношение шансов для носителей выявленных вариантов полиморфизма попасть в группу больных болезнями зависимости от ПАВ.

DRD2. Выявлены идентичные изменения в когортах больных, нет различий мезаду когортами: Taq генотип (А1/А2), TaqiNcO гаплотип (A2/A1;N1/N1). Для носителей генотипа (А1/А2) относительный риск алкоголизма (вероятность попасть в группу больных) составляет 1,58, наркомании - 1,8. Для носителей гаплотипа (A1/A2;N1/N1) значения относительного риска практически одинаковы (для алкоголизма-1,95, для наркомании-1,93). Частота встречаемости генотипа одинакова в группах больных (31% алкоголизм, 34% наркомания), гаплотипа - 19,7% в обеих когортах. Достоверный маркер зависимости от ПАВ.

ТН. Выявлены идентичные изменения в когортах больных, нет различий между когортами: кластер генотипов (6/6±7/9±8/10). Для носителей любого из генотипов кластера относительный риск составляет: для алкоголизма - 1,88, для наркомании - 2,08. Частота встречаемости кластера генотипов: 20% алкоголизм, 22% наркомания. Достоверный маркер зависимости от ПАВ.

DRD4. Выявлены близкие, но не идентичные изменения в когортах больных по частотам кластеров аллелей и генотипов, значительные различия между когортами. Модифицирующий характер маркера.

DAT. Выявлены изменения на уровне тренда только в когорте больных алкоголизмом (аллель А9, генотип (9/10), гаплотип (9/10;С/Т), хотя достоверных различий между когортами нет. Возможно, специфичный маркер алкоголизма.

DBH. Выявлены изменения только в когорте больных наркоманией по локусу (-1021): повышена частота аллеля C(OR=l,66), снижение частоты гаплотипа TT (OR=3,65). Имеются различия между когортами. Возможно, специфичный маркер наркомании.

СОМТ. Выявлены изменения на уровне тренда только в когорте больных алкоголизмом, хотя достоверных различий между когортами нет. Возможно, специфичный, но слабый, маркер алкоголизма.

2. Сравнительное изучение семейной отягощениости в диагностических когортах пациентов.

Результаты оценки семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям и ее степени в когортах больных представлены в табл. 8. У небольшой части пациентов не удалось получить достоверных сведений о семейной отягощенности (группа НД) и они были исключены из дальнейшего анализа. Среди общей группы больных алкоголизмом доля не отягощенных больных была достоверно меньше (29,9%), чем в группе больных героиновой наркоманией - 39,1% (р=0,006, *2=7,48 (Ж=1,63[С1 95% 1,15; 2,31]), однако распределение больных по степени отягощенности (средняя или высокая) оказалось одинаковым в обеих диагностических когортах и не зависело от вида зависимости. Наследственность больных оказалась в основном отягощена алкоголизмом, лишь у 5 (2%) больных героиновой наркоманией выявлены случаи наркомании в роду (у 2 больных - братья, у 3 - двоюродные братья).

Таблица 8. Распределение семейной отягощенности но наркологическим заболеваниям и ее степени в когортах больных алкоголизмом и героиновой ___наркоманией. ___

Группа Характеристика N % общей группы % и! группы

Когорта больи м< алкоголизмом

Общая группа больных 548 100%

ино Нет отягощенности 164 29,9%**

ин Есть отагощенность 335 61,1%

НД Нет данных об отягощенности 49 18,0%

В составе гоуппы I I1

РН1* Один кровный родственник с наркологической патологией (средняя степень отягощенности). 207 37,8% 61,79%

ЕН2 ♦ Не менее 2-х кровных родственников с наркологической патологией, (высокая степень отягощенности). 128 23,4% 38,21%

Когорта больных героиновой наркоманией

Общая группа больных 225 100%

РНО Нет отягощенности 88 39,10%

РН Есть отягощенноегь 127 56,44%

НД Нет данных об отягощенности 10 4,40%

В составе груги ты РН

РН1* Один кровный родственник с наркологической патологией (средняя степень отягощенности). 76 33,78% 59,84%

РН2 * Не менее 2-х кровных родственников с наркологической патологией (высокая степень отягощенности). 51 22,67% 40,16%

* - подгруппы группы Р, ** - р<0,05 при сравнении диагностических когорт.

3. Сравнительный анализ характеристик семейной отягощенности у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией. Анализ произведен в выборочных группах из диагностических когорт, где были полностью доступны сведения о семейной отягощенности и ее структуре (табл. 9). Использовались следующие характеристики: итоговый балл отягощенности (характеристика степени отягощенности, арифметическая

24

сумма количества зарегистрированных случаев наркологических заболеваний в семье больного); наличие факта отягощешгости любой степени; степень отягощенности (простое определение: 0, 1, 2 и более кровных родственников с наркологической патологией); ранжированная степень отягощенности (учет фактического числа родственников, без разделения на группы); частоты встречаемости больных родственников первой степени родства (отец, мать, брат/сестра).

Таблица 9. Анализ структуры и степени отягощенности в диагностических __когортах больных_

АЛКОГОЛИЗМ (п=499) НАРКОМАНИЯ ( п=215)

Общая | Ш (335) Общая 1 П1 (127)

Дисперсионный анализ

Итоговый балл отягощенности !,026±0,96 1,5310,77 0,92±0,97 1,53±0,79

Кластерный анализ и статистика хи2

Наличие отягощенности

Есть 0,671(335)** - 0,591(127) _

Нет 0,329(164) - 0,409(88) _

Степень отягощенности

Нет 0,329(164) - 0,409(88) -

Средняя (1) 0,415(207) 0,618(207) 0,354(76) 0,603(76)

Высокая (от 2) 0,257(128) 0,382(128) 0,237(51) 0,397(51)

Ранжирование по степени (количество больных в семье)

1 0,415(207) 0,618(207) 0,353(76) 0,603(76)

2 0,177(88) 0,263(88) 0,163(35) 0,270(35)

3 0,064(32) 0,096(32) 0,065(14) 0,111(14)

4 0,014(7) 0,021(7) 0,005(1) 0,008(1)

5 0,002(1) 0,003(1) 0,005(1) 0,008(1)

Частоты встречаемости больных алкоголизмом кровных родственников

Первая степень родства

Отец

Да 0,463(231) 0,690(231) 0,447(96) 0,748(96)

Нет 0,537(268) 0,310(104) 0,553(119) 0,252(32)

Мать

Есть 0,048(24) 0,072(24) 0,042(9) 0,071(9)

Нет 0,952(475) 0,928(311) 0,958(206) 0,929(118)

Брат/сестра

Да 0,106(53)** 0,158(53)* 0,056(12) 0,095(12)

Нет 0,894(446) 0,842(282) 0,944(203) 0.995(115)

**-р<0.05, »-тренд.

Балл отягощенности не различается как между общими когортами, так и между подгруппами отягощегашх больных, где он составляет 1,53. Доля отягощенных больных выше среди больных алкоголизмом (67,1%), чем среди больных наркоманией (59,1%, р=0,04; х2=4,28 (с!Г=1); СЖ=1,42 [С1 95% 1,02; 1,97]), хотя величины этих долей близки. Различий по долям представленности отягощенности средней и высокой степени между когортами нет. Распределение ранжированной степени отягощенности (от 1 до 5 больных кровных родственников в семье) одинаково в двух когортах.

Отцовский и материнский алкоголизм встречается с одинаковой частотой в обеих общих когортах и подгруппах отягощенных больных из разных когорт. У больных алкоголизмом чаще больны сибсы (братья и сестры (10,6% - общая когорта и 15,8% -

группа отягощенных больных), чем у больных героиновой наркоманией (5,6% - общая когорта, р=0,03; Х2=4,61 (<1Г=1); (Ж=1,95 [С1 95% 1,03; 3,69] и 9,5% - группа отягощенных больных (Р=0,08,тренд).

Таким образом, с точки зрения анализа семейной отягощенности, ее плотности и структуры, больные алкоголизмом и героиновой наркоманией представляют собой единую группу, что дает основания для дальнейшего исследования роли генетического следа семейной отягощенности в формировании вариантов генопрофилей болезней зависимости от ПАВ.

4. Молекулярно-генетический анализ семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям

Проводили исследование роли семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям и ее степени в формировании генопрофилей алкоголизма и героиновой наркомании (табл. 10,11). Указаны только результаты сравнений, где выявлены достоверные различия либо тенденции (тренды), достоверность которых близка к границе значимости. Знак «-» означает снижение частоты встречаемости элемента генопрофиля (условно протекгавные варианты).

Таблица 10. «Генетический след» семейной отягощенности в когорте больных

алкоголизмом_

Общая Когорта гао га К111 К112 га ИИ И12 гаг

Сравнения с контролем Сравнения между группами

контроль гао и п

01Ш2

- - - А1 - - - - -

А1/А2 - А1/А2 * А1/А2 * - - - -

- - N1 N1 - N1 N1 - -

- Ы1ЛМ1 * ЫШ1 - - 1М1/Ш - -

А1/А2; N1^1 - А1/А2; Ы1/Ш - А1/А2; Ш/Ы1 -(А2/А2; А1/А2; ИШ2) -(А2/А2; №/N2* А1/А2; Ш/Ы2) - -

01Ш4

(А4.А7, А8 - (А4.А7 ,А8) - ЧА2ДЗ, А5) - - - -

-<2/2, 2/4,3/4) - -<2/4,3/4 4/5,7/7) - -<2/4, 3/4) - - - -

(3/4 ;1Х ±4/7$ Ь (4/4;вЬ± 4/7;8Ь ±4/7;1Х ) (4/7;ЬЬ) -<3/4;1Х ±4/4;1Х ±4/7;5Ь ) -<2/4;1Х ±4/4;1Х ±4/7;БЦ

БАТ

А9» - - - - - - - -

9/10» 9/10* - - - - - - -

- - - С - - - - -С

- - - СС» - - - - СТ

(9/10; СТ)« (9/10; СТ - - - - - - 49/10; СС, 10/10: СС)

овн

Нет различий

сомт

- - - - Ь - - Ь Ь

IX» - - - -(НН) - - - -

тн

- ЧА8.А9 - - - (А8.А9) (А8.А9) - -

(6/6,7/9, 8/10) (6/6,7/7, 7/9, 10/10) (6/6, 7/9, 8/10) —(6/6,7/ 7/8,8/8, 9/10) (6/6, 7/9, 8/10) (8/9,8/10, 9/9) (8/9,8/10 9/9) (6/7, 7/7,7/8, 10/10) (6/6,6/8, 6/9,8/10, 9/10)

* - тренды, в остальных случаях р<0,05.

Ген 1Ж1)2. Пациенты без отягощенности идентичны контрольной группе. Различия между общей группой больных и контрольной группой сформированы за счет отягощенных пациентов: повышение частот генотипа (А1/А2)(тренд) и гаплотипа (А1/Л2;1Ч1/Ы1)(за счет группы с высокой степенью отягощенности). В группе отягощенных имеется также превалирование аллеля N1 и генотипа Ш/Ы1, сформированное за счет группы со средней степенью отягощенности, и достаточное для появления отличий от группы без отягощенности. Превалирование аллеля А1 характерно только для группы со средней степенью отягощенности. Группа с высокой степенью отягощенности отличается от контроля только за счет гаплотипа (А1/А2; Ш/Ш),однако этого не достаточно для появления достоверных отличий от больных без отягощенности.

Ген ОКЛ4. Отличия общей группы больных от контрольной группы сформированы за счет больных с отягощенностыо, которые, в свою очередь, вызваны сдвигом частот в группе с высокой степенью отягощенности. По частотам У48 аллелей и генотипов больные без отягощенности идентичны контрольной группе, однако имеется кластер гаплотипов (3/4;ЬЬ±4/7;ЯЦ, частота которого значительно превышает частоту в контрольной группе. Частота этого же кластера снижена среди больных с высокой степенью отягощенности по сравнению с больными без отягощенности, а частота генотипа (4/7;5Ь) из этого кластера также снижена среди больных с высокой степенью отягощенности по сравнению с больными со средней степенью отягощенности. Можно предполагать, что снижение частоты этих гаплотипов обратно пропорционально нарастанию степени отягощенности. Однако, генотип (4/7;БЬ) также повышен в группе с высокой степенью отягощенности по сравнению с контролем. Больные со средней степенью отягощенности идентичны как контрольной группе, так и группе без отягощенности.

Геи DAT. Больные без отягощенности формируют различия между общей группой больных и контролем за счет генотипа 9/10 (тренд, как и в общей группе) и гаплотипа 9/10;СТ (достоверное превалирование вместо тренда в общей группе). Только группа больных со средней степенью отягощенности демонстрирует отличия от контроля (аллель С и генотип СС) и от группы с высокой степенью отягощенности (аллель С, генотип CT и кластер гаплотипов).

Геп DBH. Различий не выявлено. Геп СОМТ. Выявленная в общей группе больных тенденция к повышению частоты генотипа LL сформирована исключительно за счет группы с высокой степенью отягощенности, в которой снижена частота генотипа (НН) по сравнению с контролем, повышена частота аллеля L по сравнению с контролем, больными без отягощенности и даже по сравнению с больными со средней степенью отягощенности.

Ген ТН. Обнаруженный при сравнении общей группы больных с контролем кластер генотипов, по-видимому, не связан с отягощенностью. Среди больных без отягощенности выявлено снижение кластера аллелей (А8±А9) сравнению как с контролем, так и с общей группой отягощенных и группой со средней степени отягощенности. Можно предполагать условно протективный характер этих аллелей в плане обратного маркера отягощенности.

Таким образом, в когорте больных алкоголизмом вклад элементов генопрофшя в формирование «генетического следа» семейной отягощенности различен: частоты полиморфных вариантов генов дофаминовых рецепторов DRD2 и DRD4, а также гена СОМТ у больных без отягощенности полностью идентичны контрольной группе, и отличия общей когорты больных от контроля сформированы за счет больных с отягощенностью, преимущественно высокой степени. Для гена DAT ситуация обратная: больные без отягощенности формируют отличия общей когорты от контрольной группы. Эта же группа больных демонстрирует уникальные свойства и в отношении гена ТН, отличаясь как от контроля, так и от отягощенных больных, хотя характер различий не связан с исходными различиями общей группы больных от контроля. Полиморфные варианты гена DBH, согласно нашим результатам, не связаны с семейной отягощенностью

Таблица 11. «Генетический след» семейной отягощенности в когорте больных _героиновой наркоманией ___

Общая КПП FH Fill FH2 когорта FH FH1 FH2 FII2

Сравпепия с контролем Сравнения между группами

контроль FH0 FH1

DRD2

А1/А2 А1/А2 А1/А2 - - - - - -

А1/А2; Ж/М -(А2/А2; Ы2/Ы2± А1/А1; Ш/М) (А1/А2; ЫШ2± А1/А2; ЫШ1) - (А2/А2; ШЛШ А1/А1; ЫШ1) (А2/А2; Ы2Ш± А1/А1; Ш/Ы1) (А2/А2 Ы2/Ы2 ± А1/А1; Ж/ЫП - -

Б1Ш4

(А2.А4, А7) - - - - - - - -

43/4,4/8) -(3/4) - - - - - - -

в - в Б в - - - -

- 5в* -(Щ 55 - - - - -

-(2/4;58 ±4/4 ;ЬЬ ±7/8 ;1Х)*

П1Ш

с С - - С* - -С* - -

-<ТТ) - - - -(ТТ)* - - - -

ОАТ

Нет различий

сомт

- 1 - - - - -(ПН)* "(Ы1)

тн

- (А6, А10) (А7.А9)» - -(А10) -(А6.А10) ЧА6.А10 -<А6, А10) -

(6/6,7/9 ,8/10) -(7/7, 7/8, 8/9, 9/9) (6/10,7/8) (6/6, 6/9, 7/9, 7/10, 8/10, 9/9) -(6/10, 7/8, 7/10, 8/10) (6/9,7/9, 8/9,9/9) (6/9,7/9 ,7/10, 9/9) -{6/10, 7/10, 8/10) 47/10, 8/10)

*- тренды.

Ген ОВД)2. Частота генотипа (А1/А2), достоверно высокая в общей группе болыгых по сравнению с контролем, также высока в подгруппах больных вне зависимости от отягощенности, а при анализе средней и высокой степени отягощенности различия исчезают. Повышенная частота гаплотипа (А1/А2;Ш/Ы1) не связана ни с отягощенноегью, ни с ее степенью.

Ген 01Ш4. Частота генотипа (3/4) снижена среди больных без отягощенное™, что, вероятно, обуславливает снижение частоты кластера гаплотипов в общей группе больных. Напротив, только среди больных с отягощенностью (общая группа и группы с разной степенью) повышена частота У120 8, как и в общей группе больных. Однако размер превалирования не достаточен для выявления отличий этих групп от группы больных без отягощенное™. Интересно, что среди больных без отягощенное™ и больных со средней степенью отягощенное™ повышена частота генотипа 88, а в общей группе больных с отягощенноегью снижена частота генотапа IX. В тоже время, среди отягощенных

больных снижена частота (тренд) кластера гаплотипов (2/4;SS±4/4;LLt7/8;LL) по сравнению с больными без отягощенности.

Ген DAT. Нет различий. Ген DBH. Превалирование аллеля (-1021) С среди общей группы больных сохранятся среди больных без отягощенности и среди больных с высокой степенью отягощенности (вместе со снижением частоты генотипа ТТ на уровне трендов). Более того, частота аллеля С в группе со средней степенью отягощенности достоверно меньше, чем в группе без отягощенности.

Ген СОМТ. Несмотря на отсутствие различий общей группы с контролем, группа со средней степенью отягощенности отличается от группы без отягощенности снижением частоты генотипа (НН)(тренд) и от группы с высокой степенью отягощенности-повышением частоты генотипа (LH).

Ген ТН. В группе без отягощенности выявлено значительное превалирование кластера аллелей (А6±А10) по сравнению с контролем, и с группами отягощенных больных (общей, средней и высокой степени). Кластер генотипов, отличающий общую группу больных от контроля ,ни в одной из групп не выявлен. В тоже время, имеется кластер (6/10,7/10,8/10) частота которого снижается пропорционально нарастанию степени отягощенности.

Таким образом, вклад разных элементов генопрофиля в генетический след отягощенности различен (табл. 14): полиморфные варианты генов DRD2, DAT и DBH, согласно нашим результатам, не связаны с отягощенностью. Варианты гена DRD4 связаны с отягощенностью только для одного из локусов, а для гена СОМТ выявлена связь со средней степенью отягощенности, несмотря на отсутствие исходных отличий общей группы больных от контроля. Больные без отягощенности демонстрируют значительные отличия по гену ТН как от контроля, так и от больных с отягощенностью разной степени, хотя эти различия не связаны с исходными отличиями общей группы больных от контроля.

Результаты сравнительного анализа «генетического следа» семейной отягощенности в генопрофиле болезней зависимости (алкоголизм и героиновая наркомания). Сравнение генопрофилей двух болезней зависимости от ПАВ в рамках концепции «генетического следа» выявило ряд закономерностей:

Ген DRD2. Отсутствие различий между когортами больных сохраняется для высокой степени отягощенности, а для средней степени отягощенности обнаруживается превалирование аллеля N1 у больных алкоголизмом. При сравнении групп без отягощенности, выявлено повышение частоты кластера гаплотипов, среди которых имеется (N1/N1), у больных алкоголизмом.

Ген DRD4. Выявленные различия между когортами больных по V48 генотипам, V120 аллелям и генотипам сохраняются только дм отягощенных больных. Превалирование аллеля V120 L прослеживается и в группе со средней степенью отягощенности. Напротив, различия между когортами по частотам гаплотипов имеются среди больных без отягощенности (не совпадающие кластеры) и только гаплотип (4/7;LL), входивший в состав исходного кластера, вновь отличает больных алкоголизмом от больных наркоманией при сравнении больных с высокой степенью отягощенности.

Ген DAT. Нет различий. Ген DBH. Различия между когортами по частотам аллеля С и генотипа СС сохраняются только для больных без отягощенности (для генотипа-повышение частоты TT (тренд).

Ген СОМТ. Несмотря на отсутствие исходных различий между когортами, при сравнении групп со средней степенью отягощенности обнаруживается повышение частоты генотипа НН у больных алкоголизмом, а при сравнении групп с высокой степенью, напротив, снижение частоты этого генотипа у больных алкоголизмом и повышение частоты аллеля L.

Ген ТН. Несмотря на отсутствие исходных различий между когортами, группы и подгруппы с разной степенью отягощешюсти различаются среди больных алкоголизмом и наркоманиями.

Таким образом, общие когорты больных отличаются только по полиморфным вариантам генов DRD4 и DAT, что подтверждает предположение о значительном генетическом сходстве больных с зависимостью от разных ПАВ. Несмотря на значительные различия между больными без отягощенности из разных когорт по всем генам, кроме DAT и СОМТ, наличие отягощенности нивелирует различия по гену DBH и выявляет различия по гену СОМТ. Средняя степень отягощенности сопровождается наибольшим диапазоном различий между когортами, а высокая степень вновь сближает когорты, что наиболее ярко проявляется для локусов гена DRD2. Выявление различий по генам DRD2 и ТН, отсутствовавших при сравнении общих групп больных, подтверждает связь вариантов этих генов с отягощенностью. Ген DAT, вероятно, не связан с отягощенностью, не зависимо от вида ПАВ.

5. Выявление элементов клинического фенотипа болезней зависимости от ПАВ

Когорты больных разбивали на клинические группы, которые независимо выделяли из общего массива пациентов по диапазону значений каждого клинического параметра (см. Материалы и методы): минимальный диапазон, максимальный и средний. Далее сравнивали распределение степени семейной отягощенности в парах клинических групп - всего три сравнения. Каждое сравнение проводили дважды: по факту наличия отягощенности (FH и FH0) и по степени отягощенности (FH0,FH1,FH2) для

установления связи диапазонов значений клинических параметров как с фактом наличия отягощенности, так и со степенью отягощенносги. Результаты анализа когорты больных алкоголизмом представлены в табл. 12.

Таблица 12. Распределение больных с разной степенью семейной отягощеипости в группах с различными значениями клинических параметров развития зависимости от алкоголя

Клинические группы Степень семейной отягощенности по алкоголизму

ГОО КН Подгруппы группы Ш

РН1 1 РН2

ВОЗРАСТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Возраст знакомства с алкоголем

До 15(п=112) 27(0,241) 85(0,759) 48(0,429) 37(0330)

15-17(п=261) 85(0326) 176(0,674) 108(0,414) 68(0,261)

От 17 (п=126) 52(0,413)* *# 74(0,587) 51(0,405) 23(0,183)

Возраст начала злоупотребления алкоголем

До 20 (п=102) 14(0,137) 88(0,863) 53(0,520) 35(0343)

20-30(п=311) 100(0,322)**# 211(0,678) 125(0,402) 86(0,276)

От 30 (п=86) 50(0,581)**# 36(0,419) 29(0337) 7(0,081)

Возраст формирования ААС

До 24(п=107) 23(0,215) 84(0,785) 48(0,446) 36(0336)

24—36(п=285) 88(0309)**# 197(0,691) 125(0,439) 72(0,253)

ОгЗб (п=107) 53(0,495)**# 54(0,505) 34(0318) 20(0,187)

ДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

Скорость злоупотребления (годы

До 4(п=91) 16(0,176) 75(0,824) 50(0,550) 25(0,275)

4-13(п=298) 89(0,299)** 209(0,701) 117(0,393) # 92(0309)

От 13 (п=110) 59(0,536)**# 51(0,464) 40(0364) 11(0,100)#

Скорость ААС(годы)

До 2(п=94) 38(0,404)* *# 56(0,596) 36(0383) 20(0 213)

2-8(п=310) 95(0306) 215(0,694) 132(0,426) 83(0,268)

Более 8(п=95) 31(0326) 64(0,674) 39(0,411) 25(0,263)

Общая скорость ААС(годы)

До 9(п=118) 28(0,237)**# 90(0,763) 55(0,466) 35(0,297)

9-20(п=278) 88(0317) 190(0,683) 117(0,421) 73(0,263)

Более 20 (п=103) 48(0,466)* *# 55(0,534) 35(0340) 20(0,194)

КАЧЕСТВЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Эйфория (п=440)

Выраженная эйфория (л=150) 25(0,167) 125(0,833) 79(0,527)# 46(0,307)

Негативная реакция (п=66) 16(0Д42)**# 50(0,758) 24(0364) 26(0,394)#

Нейтральное отношение п=224) 100(0,446)* *# 124(0,554) 83(0371) 41(0,183)

Длительность терапевтической ремиссии (мес) для выборки РЕЦИДИВ (п 222)

Нет (менее 2-х мес) (п=43) 10(0,233) 33(0,767) 17 (0,395) 16(0372)#

До года (2-12 мес) (п=152) 46(0,303) 106(0,697) 63(0,415) 43(0,283)«

Более года (от 12 мес) (п=27) 11(0,407) 16(0,593) 14(0,519) 2(0,074)

Резистентность к терапии (баллы

До 3 (п=163) 63(0,387) 100(0,613) 62(0383) 38(0,235)

3-7 (п=205) 71 (0346)* *# 134(0,654) 87(0,424) 47(0,229)

Ог7(п=132) 31(0,235)* *# 101(0,765) 58(0,439) 43(0326)

Указаны абсолютные (число больных) и относительные частоты встречаемости разной степени семейной отягощенности по алкоголизму.**- Р< 0,05 при сравнении клинических групп по наличию отягощенности, й- Р< 0,05 при сравнении клинических групп по степени отягощенности.

Таким образом, наиболее чувствительными к влиянию отягощенности и ее степени следует признать возраст начала систематического злоупотребления алкоголем и длительность периода между знакомством с алкоголем и началом систематического злоупотребления. Эти результаты удовлетворяют парадигме предрасположения, как состояния организма, при котором развитие зависимости облегчено на фоне высокой мотивации к злоупотреблению ПАВ.

Для изучения влияния степени семейной отягощенности на диапазоны значений клинических параметров развития опийной наркомании зависимости была сформирована верифицированная подвыборка (п=127), все участники которой прошли дополнительный контрольный опрос на предмет выявления семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям.

Дополнительную сложность при анализе динамики развития зависимости от опиатов (героина) представляет собой выбор первичного наркотика: около 30% больных начинают употребление с героина, большая часть остальных больных с марихуаны. Возможно, высокая «наркогенность» героина искажает динамическую картону формирования зависимости. Для исключения этого эффекта, мы провели анализ распределения степени семейной отягощенности между группами больных, для одной из которых героин был первичным наркотиком, для другой не был (табл. 13). Была сформирована специальная подгруппа пациентов с определенно известным видом первичного наркотика.

Таблица 13. Распределение степени семейной отягощенности по наркологическим

заболеваниям у больных опийной (героиновой) наркоманией _с различным видом первичного наркотика_

Первичный Наркотик Степень семейной отягощенности (п= 105)

ГН0(п=32) Щ(п=73) Подгруппы группы №

№1(11=42) 1 №2(11=31)

Первичный наркотик

Героин 0,313(10) 0,315(23) 0,286(12) 0,355(11)

Прочие 0,688(22) 0,685(50) 0,714(30) 0,645(20)

Видно, что взаимосвязь между выбором первичного наркотика и наличием и степенью семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям отсутствует, что дает основания для анализа динамики развития зависимости у всех пациентов, не зависимо от вида первичного наркотика Результаты анализа когорты больных опийной наркоманией (героин) представлены в табл. 14.

Таблица 14. Распределение больных с разной степенью семейной отягощенности в

группах с различными значениями возрастных, динамических и качественных _параметров течеиия зависимости от опиатов (героин)._

Фенотипические группы Степень семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям

Подгруппы группы FH

FH0 FH FH1 | FH2

ВОЗРАСТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Возраст знакомства с алкоголем

До 12(п=10) 0,300(3) 0,700(7) 0,300(3) 0,400(4)

13-16 (п=83) 0,313(26) 0,687(57) 0,398(33) 0,289(24)

От 17 (п=12) 0,250(3) 0,750(9) 0,500(6) 0,250(3)

Возраст знакомства с ПАВ

До 14(п=18) 0,111(2) 0,889(16) 0,556(10) 0,333(6)

15-20 (п=76) 0,355(16)** 0,645(49) 0,355(27) 0,290(22)

Ог21 (п=11) 0,273(3) 0,727(8) 0,455(5) 0,273(3)

Возраст начала систематического злоупотребления ПАВ

До 1б(п=21) 0,143(3) 0,857(18) 0,571(12) 0,286(6)

17-21(п=64) 0,313(20) 0,687(44) 0,359(23) 0,328(21)

От 22 (п=20) 0,450(9)** 0,550(11) 0,350(7) 0,200(4)

Возраст появления сформированного АС

До 16(ii=17) 0,118(2) 0,882(15) 0,647(11)* 0,235(4)

17-22(п=77) 0,325(25)* 0,675(22) 0,364(28) 0,312(24)

Ог23(п=11) 0,455(5)** 0,545(6) 0,272(3) 0,273(3)

ДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

Период поиска

До 1года(п=42) 0,143(6) 0,857(36) 0,452(19) 0,405(17)

2-4 года(п=38) 0,421(16)** 0,579(22) 0,395(15) 0,184(7)

Ог 5 лег(п=25) 0,400(10)** 0,600(15) 0,320(8) 0,280(7)

Скорость злоупотребления (годы)

0 (п=37) 0,324(12) 0,676(25) 0,405(15) 0,271(10)

1-3(п=46) 0,283(13) 0,717(33) 0,457(21) 0,261(12)

Ог 3 (п=22) 0,318(7) 0,682(15) 0,273(6) 0,409(9)

Длительность эпизодического злоупотребления (мес)

1 (п=31) 0,355(11) | 0,695(20) 0,355(11) 0,290(9)

2-6 (п«!9) 0,286(14) 0,714(35) 0,429(21) 0,286(14)

Ог 7 (п=25) 0,280(7) 0,720(18) 0,400(10) 0,320(8)

Общая длительность формирования АС с момента знакомства с ПАВ(годы)

0(п=32) 0,313(10) 0,687(22) 0,438(14) 0,250(8)

1-3(п=49) 0,306(15) 0,694(32) 0,449(22) 0,245(12)

Ог 4 (п=24) 0,292(7) 0,708(17) 0,250(6) 0,458(11)

КАЧЕСТВЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Эй<| юрия (п=218)

Выраженная эйфория (п=86) 0,302(26) 0,698(60) 0,372(32) 0,326(28)

Негативная реакция (п=18) 0,389(7) 0,611(11) 0,278(5) 0,333(6)

Нейтральное отношение (п=3) 0 100(3) 0,667(2) 0,333(1)

Длительность терапевтической ремиссии (дни) для выборки РЕЦИДИВ (п=66)

Нет (менее 44 дней) (п=16) 0,313(5) 0,687(11) 0,500(8) 0,188(3)

Короткие ремиссии (45210 дней) п=33) 0,394(13) 0,606(20) 0,364(12) 0,242(8)

Длительные ремиссии (от 211 дней) п= 17) 0,235(4) 0,765(13) 0,412(7) 0,353(6)

Резистентность к терапии (баллы)

До 5 (п=18) 0,111(2)* 0,889(16) 0,500(9) 0,389(7)

5-15 (п=59) 0,339(20) 0,661(39) 0,373(22) 0,288(17)

Ог 15 (п=28) 0,357(10) 0,643(18) 0,393(11) 0,250(7)

••-Р<0,05 тренд.

Таким образом, наиболее чувствительным к влиянию отягощенности и ее степени следует признать параметр период поиска наркотика, что также удовлетворяет парадигме предрасположения, как состояния организма, при котором развитие зависимости облегчено на фоне высокой мотивации к злоупотреблению ПАВ, выражающейся в данном случае в виде активного поиска вида ПАВ, дающего максимальный эффект.

Итоговые результаты анализа взаимосвязи семейной отягощенности и ее степени с

клиническими параметрами развития зависимости от ПАВ и диапазонами их значений

для болезней зависимости от двух различных видов ПАВ представлены в табл. 15.

Таблица 15. Клинические параметры и диапазоны их значений, связанные с семейной отягощенностыо по наркологическим заболеваниям и ее степенью.

(Элементы клинического фенотипа болезней зависимости от ПАВ)

Параметр Значимость связи Значимые диапазоны значений параметра

Алкоголизм

Возраст знакомства с алкоголем Высокая До 15 лет-от 17 лет

Возраст начала систематического злоупотребления Средняя Все

Возраст появления сформированного ААС Низкая Все

Скорость злоупотребления ** (период между знакомством с алкоголем и началом систематического злоупотребления) Очень высокая Все

СКААС2 (общая длительность периода развития ААС с момента знакомства с алкоголем) Средняя Все

Длительность терапевтической ремисии Средняя От 12мес -Прочие

Нормированная терапевтическая резистентность Средняя От 7баллов- Прочие

Эйфория** (уровень первичной алкогольной эйфории) Высокая Нейтрал-прочие

Негатив-прочие

Опийная героиновая) наркомания

Возраст знакомства с наркотиком Средняя До 14 лет- Прочие

Возраст начала систематического злоупотребления Средняя До 16лет- Прочие

Возраст появления сформированного АС Средняя До 16лет- Прочие

Период поиска** (период между знакомством с алкоголем и началом употребления основного наркотика) Высокая До 1года-Прочие

Нормированная терапевтическая резистентность Средняя,обратная До 5 баллов - Прочие

** — параметры, связанные также со степенью семейной отягощенности.

Таким образом, мы выявили элементы клинического фенотипа алкоголизма и героиновой наркомании- клинические параметры развития зависимости от ПАВ и диапазоны их значений, в наибольшей степени находящиеся под влиянием семейной отягощенности и степени ее выраженности.

6. Построение и анализ генопрофилей клинических параметров - элементов клинического фенотипа.

Далее проводился сравнительный анализ частот вариантов полиморфных локусов в

группах пациентов, сформированных по проявлению элементов клинического фенотипа заболевания, согласно дизайну исследования (см. Материалы и методы). По результатам анализа построены генопрофили клинических параметров развития зависимости от алкоголя и героина. Приводятся только значимые различия (р<0,05) и тренды (значения р не более 0,07). При отсутствии различий гены не упоминаются. Ниже приведены результаты анализа генопрофилей элементов клинического фенотипа.

Алкоголизм

Возраст знакомства с алкоголем. Группа с поздним знакомством с алкоголем (от 17 лет) вносит наибольший вклад в различия частот вариантов полиморфизма по генам DRD4 и DAT и ТН в общей когорте больных по сравнению с контролем. В тоже время, связь гена ТН с возрастом знакомства максимальна, а варианты полиморфизма генов DRD2, DBH и СОМТ практически не связаны с этим параметром.

Возраст начала злоупотребления. Проводили сравнение частот аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с ранним (до 20 лет), поздним (от 30 лет) и промежуточным (20-30 лет) возрастом начала систематического злоупотребления алкоголем в сравнении с контролем и между группами. Группы промежуточного и раннего злоупотребления формируют отличия общей группы и значительно и специфично отличаются от контрольной группы по частотам вариантов полиморфизма всех генов, и от группы позднего злоупотребления -по всем генам, кроме гена DAT. Варианты полиморфизма гена DAT формируют уникальный паттерн распределения в зависимости от возраста начала злоупотребления и каждому диапазону значений параметра соответствует свой вариант полиморфизма Выявлен специфический гаплотип по гену DBH, характерный для раннего злоупотребления, не заметный при сравнении общей группы больных с контролем.

Скорость злоупотребления. Проводили сравнение частот аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с высокой скоростью развития злоупотребления или быстрым злоупотреблением (до 4-х лет), медленной скоростью (от 13 лет) и промежуточной скоростью (4-13 лет) в сравнении с контролем и между собой. Наибольшая степень связи вариантов полиморфизма с клиническим параметром выявлена в группе с промежуточной скоростью злоупотребления для всех генов, за исключением гена DAT. Выявлены варианты полиморфизма предположительно протекгивного характера: медленная скорость злоупотребления связана со специфическим кластером гаплотипов по гену DRD4, а промежуточная скорость - с

36

гаплотипом по гену DBH, хотя по этому гену общая группа больных не отличается от контроля. Выявлены и специфические варианты, связанные с быстрой скоростью злоупотребления: гаплотипы по генам DRD4 и ТН.

Общая скорость ААС. Проводили сравнение частот аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с разной скоростью формирования ААС с момента знакомства с алкоголем: высокой (быстрый ААС - до 9 лет), медленной (от 20 лет) и промежуточной (9-20 лет) в сравнении с контролем и между собой. Различия по всем генам, за исключением гена СОМТ, связаны с промежуточной скоростью ААС, а по гену DAT еще и с быстрой скоростью ААС. Выявлены специфические варианты, связанные с быстрой (гаплотип по гену DRD4 и кластер генотипов по гену ТН) и с медленной скоростью ААС (гаплотип по гену DBH).

Длительность ремиссии. Проводили сравнение частот аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с разной средней длительностью терапевтической ремиссии (короткой — до 12 мес. и длительной - от 12 мес.) в сравнении с контролем и между собой. Огличия общей когорты больных от контрольной группы сформированы за счет группы с короткой ремиссией по генам DRD2, DRD4, DAT и ТН, хотя диапазон различий достаточно узкий, а по гену СОМТ- напротив, за счет группы с длительной ремиссией. Кроме того, отмечается связь одного из аллелей гена ТН с длительной ремиссией, возможно, протективного характера.

Терапевтическая резистентность. Проводили сравнение частот аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с высокой (от 7 баллов) и низкой (до 7 баллов) терапевтической резистентностью в сравнении с контролем и между собой. Выявлены варианты полиморфизма, связанные с высокой резистентностью: гаплотин по гену DRD4, генотип и гаплотип по гену DAT, генотип по гену СОМТ. В тоже время, отличия общей когорты больных от контрольной группы по гену DRD2 сформированы за счет группы с низкой резистентностью, выявлен кластер генотипов по гену ТН, условно протективный в отношении высокой резистентности.

Первичная алкогольная эйфория. Проводили сравнение частот аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с нейтральной и выраженной реакцией на первые приемы алкоголя в сравнении с контролем и между собой. Выраженная реакция на первые приемы алкоголя связана с вариантами полиморфизма только по генам ТН, DRD4 и DAT, причем только в случае гена ТН отличия общей группы от контроля сформированы за счет большее с выраженной реакцией.

Наркомания

Возраст знакомства с наркотиком. Проводили сравнение частот аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с ранним (до 14 лет) и поздним (от 14 лет) возрастом знакомства с наркотиком в сравнении с контролем и между собой. Варианты полиморфизма по всем генам не связаны с возрастом знакомства с наркотиком, за исключением слабой связи AI аллеля гена DRD2 с ранним возрастом знакомства. Группа позднего знакомства формирует различия между общей группой больных и контролем.

Возраст начала систематического злоупотребления. Проводили сравнение частот аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с ранним (до 16 лет) и поздним (от 16 лет) возрастом начала систематического злоупотребления наркотиком в сравнении с контролем и между собой. Различия общей группы больных и контроля формируются за счет больных как с ранним, так и с поздним злоупотреблением, либо за счет обеих групп. Однако удалось выявить специфические варианты, связанные с ранним злоупотреблением: аллель и кластер гаплотипов по генам DRD2 и DAT, генотип по гену ТН. Обнаружен условно протективный в отношении раннего злоупотребления кластер генотипов по гену DRD4.

Возраст появления сформированного ОАС. Проводили сравнение частота аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с ранним (до 16 лет) и поздним (от 16 лет) возрастом появления сформированного ОАС в сравнении с контролем и между собой. Отличия общей группы больных от контроля сформированы за счет группы с ранним АС только для гена ТН, для генов DRD2, DBH и СОМТ отличия от контроля не связаны с возрастом АС, а для DRD4 эти отличия сформированы группой с поздним АС. В тоже время, удалось выявить специфические варианты полиморфизма, связанные с ранним возрастом АС: аллель и гаплотип по гену DRD2, генотип и гаплотип по гену DRD4, аллель по гену DAT.

Период поиска. Проводили сравнение частота аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с коротким (до 1 года) и длинным (от 1 года) периодом поиска ПАВ в сравнении с контролем и между собой. Отличия общей когорты больных от контроля сформированы за счет группы с длительным периодом поиска по генам DRD4 и DBH, а по гену DRD2- за счет обеих групп, не зависимо от длительности периода поиска. В тоже время, удалось выявить специфические варианты полиморфизма, связанные с коротким периодом поиска: аллель и генотип по гену DRD2, аллель по гену DAT. Обнаружен генотип по гену ТН, условно протективный относительно короткого периода поиска.

Терапевтическая резистентность. Проводили сравнение частот аллелей, генотипов и гаплотипов в группах больных с низкой (до 5 баллов) и высокой нормированной терапевтической резистентностью (от 5 баллов) в сравнении с контролем и между собой.

38

Отличия общей когорты больных от контроля сформированы за счет группы с высокой резистентностью для генов DRD2 и DBH. Выявлены ряд полиморфных вариантов, связанных с высокой резистентностью (аллели разных локусов, кластер генотипов и гаплотип по гену DAT) и с низкой резистентностью (генотип по гену СОМТ и кластер аллелей по гену ТН).

7. Анализ эффективности генопрофиля

Для измерения чувствительности генетических маркеров (элементов генопрофиля) к

группирующим параметрам проведена категориальная оценка каждого маркера по результатам межгрупповых сравнений частот встречаемости маркеров. При выявлении достоверных различий, каждому маркеру присваивали баллы чувствительности по следующей схеме:

* 0,5 - не чувствителен (нет различий частот ни в одном из сравнений);

• 2 - чувствителен в группе (частота в группе отличается от контроля);

• 3 - чувствителен между группами (различия частот между группами);

* 5 (2±3) - чувствителен и между группами и относительно кошроля.

Для оценки диагностической и прогностической эффективности элементов генопрофиля, каждому элемешу присваивали баллы эффективности: сумма баллов чувствительности маркеров, пешучешшых при построении генопрофилей: генетического риска, семейной отягощенност, клинических параметров развития зависимости (элементов клинических фенотипов). Итоговый балл эффективности для каждого гена отражали на оси ординат.

Удалось провести оценку вклада каждого из элементов генопрофиля в эффективность оценки генетического риска (рис. 1А, Б), нагрузки семейной отягощенностью по наркологическим заболеваниям (рис. 1А, Б). Таким же образом была проведена оценка вклада генетических маркеров в эффективность прогноза параметров развития наркологических заболеваний: алкоголизм - возрастные (рис. 2А), динамические (рис. 2Б) и качествишые параметры (рис. 2В); героиновая наркомания -возрастные параметры (рис. 2Г), динамические и качественные параметры (рис. 2Д).

Таким образом, проведение генотипирования ДНК индивидуума и построение генопрофиля ДА системы по результатам генотипирования, позволяет оценить уровень генетического риска развития заболевания (или вклад генетического радикала в развитие заболевания для уже больных индивидуумов), объективно оценить уровень генетической нагрузки по наркологическим заболеваниям, получить прогноз траектории развития заболевшим по возрастным, динамическим и качественным параметрам.

алкоголизм

20 15 10

1

01*02

0К04

ОАТ

ОВН

СОМТ

тн

■ риск

Ш отягощенность

наркомания

20 15 ■ 10

I

I

огюг

ОКР4

ОАТ

ОВН

СОМТ

ТН

□ отягощенность

Рис. 1. Вклад отдельных элементов гепопрофиля в эффективность оценки риска развития и семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям

Также получена оценка уровня прямого генетическорго влияния генов ДА системы на ряд клинических параметров развития наркологических заболеваний. Для алкоголизма максимальное генетическое влияние показано для: возраста начала систематического злоупотребления, периода между знакомством с алкоголем и началом систематического злоупотребления, длительности терапевтической ремиссии, нормированной терапевтической резистентости и уровня первичной алкогольной эйфории. Для героиновой наркомании максимальное генетическое влияние показано

для: возраста начала систематического злоупотребления, длительности периода поиска наркотика и нормированной терапевтической резистетности. Влияние отдельных генетических маркеров различно и, в ряде случаев, значительно отличается для больных алкоголизмом и героиновой наркоманией. А. Алкоголизм. ВОЗРАСТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

ЕЗ возраст знакомства □ возраст начала злоупотребления

Рис. 2. Роль отдельных элементов генопрофиля в эффективность оценки клинических параметров развития наркологических заболевании

8. Гипотеза: Маркеры «генетического следа» и маркеры «реактивности»

Подводя итоги полученным результатам и качественной оценки вклада отдельных элементов генопрофиля в эффективность комплексной оценки риска развития, семейной

отягощенности по наркологическим заболеваниям и вариантов клинического фенотипа, можно заключить, что эффективность различна не только для разных маркеров, но и для разных диагностических групп. Маркеры максимально эффективны для оценки вариантов клинического фенотипа и генетического риска развития заболевания. Интересно, что маркер ТО максимально эффективен для разных диагнозов.

В. Алкоголизм. КАЧЕСТВЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ

■ длительность терапевтической ремиссии В терапевтическая резистентность первичная эйфория

Г. Наркомания. ВОЗРАСТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

11.00 10.00 9.00 8.00 7.00 6.00

5.00

4.1 3.00 2.00 1.00 0.00

I

ш

Я возраст знакомства И возраст начала злоупотребления 03 возраст РАС_

На основании анализа распределения маркеров в зависимости от степени семейной отягощенности и диапазонов значений элементов клинического фенотипа болезней зависимости от ПАВ, правомерно разделить маркеры на две группы: маркеры «генетического следа» (DRD2 и DRD4) и маркеры «реактивности» (ТН, DAT, DBH и СОМТ). Можно предполагать, что маркеры-элементы генопрофиля по генам DRD2 и

42

DRD4 непосредственно связаны с феноменом генетического предрасположения к болезням зависимости и наследуются лицами с высоким уровнем риска от предков с высоким риском. При реализации генетического риска на первый план выступают маркеры-элементы генопрофиля по генам ТН, DAT, DBH и СОМТ или условно, маркеры « реактивности», связанные с тем, каким образом и с какой скоростью будет развиваться заболевание при встрече с ПАВ. Вероятно, их влияние менее специфично, чем маркеров «генетического следа» и определяет ряд индивидуальных особенностей организма и ЦНС в общем.

Д. НАРКОМАНИЯ. ДИНАМИЧЕСКИЕ и КАЧЕСТВЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ

DRD2 DRD4 DAT DBH СОМТ ТН

■ период поиска наркотика ЕЗ терапевтическая резистентность

Интересно, что два элемента генопрофиля- универсальные маркеры, отличающие больных наркологическими заболеваниями от здоровых индивидуумов (гены ОМ52 и ТН) принадлежат к разным группам маркеров. Возможно, маркер 01Ш2 сопровождает наследование высокого риска развития заболевания, но без маркера ТН реализация этого риска замедленна или затруднена. В механистических терминах, взаимодействие маркеров подобно системе «ключ-замок», где маркер 1Ж02 выступает в качестве «ключа», а маркер ТН- «замка». Без своего замка «ключ» бесполезен, но и «замок» без ключа остается запертым навсегда. И только комбинация обоих маркеров приводит к результату: реализации генетического риска развития зависимости от ПАВ в виде развития болезни зависимости.

В общем, мы подтвердили ведущую роль маркера П1Ш2, как важнейшего гена «аддикции», согласно многочисленным предыдущим данным. Наши данные по маркеру ТН являются новыми и дают основания для более детальных исследований. Учитывая ключевую роль продукта гена- фермента тирозингидроксилазы в регуляции всей катехоламиновой нейромедиации, наши данные, возможно, послужат основой для

выявления механизмов генетического контроля многообразных нарушении в этой системе, сопровождающих значительное число как психических и психиатрических нозологий, так и пограничных состояний психики, особенно в ситуациях длительного психоэмоционального стресса.

Тесная физиологическая взаимосвязь продуктов генов 0[Ш2 и ТН, в частности как эффектора и акцептора системы обратной связи между ауторецептором и важнейшим ферментом синтеза катехоламиновой нейромедиации, предполагает столь же, если не более, тесный механизм взаимодействия этих генов. Возможно, именно в этом причина выявления этих двух элементов генопрофиля как универсальных маркеров зависимости от ПАВ.

Ограничения исследования

Исследование было сознательно ограниченно мужским полом участников, прежде всего в силу большей поражаемости мужского пола наркологическими заболеваниями. Возможно, дальнейшие исследования столь же репрезентативных выборок больных и здоровых женщин помогут выявить общие и специфические («женские) черты генопрофиля болезней зависимости от ПАВ.

В силу ряда технических причин (в т.ч. анонимность контрольной группы, невозможность длительного и детального изучения участников контрольной группы) оценка степени семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям в контрольной группе была невозможна. Валидность возможности использования контрольной группы без оценки степени семейной отягощенности подтверждена рядом независимых широкомасштабных исследований и достаточна для целей и задач нашего исследования (см. Материалы и методы).

Использованный нами и широко применяемый метод сбора информации о семейной отягощенности у больного и ее степени не совершенен и ряд данных могут бьгть искажен. В тоже время, значительные клинические различия между неотягощенными и отягощенными больными практически по всем параметрам, показанные нами, служат очередным доказательством существенной роли наследственности не только в процессе возникновения зависимости от ПАВ, но и в индивидуальной клинической картине заболевания. Полученные нами данные о реальности связи степени отягощенности и клинических черт течения заболевания позволяют считать информацию об отягощенности достаточно валидной и использовать ее в качестве группирующих критериев при анализе клинических и генетических данных.

При построении генопрофиля мы использовали наиболее доказанные и подтвержденные теоретические представления о механизмах этиопатогенеза болезней зависимости от ПАВ. Результаты нашего исследования подтвердили правильность выбора элементов и подчеркивают ведущую роль ДА нейромедиаторной системы в

44

формировании состояния зависимости от ПАВ. В то же время существует ряд гипотез о значительном, хотя и, скорее, модулирующем, влиянии других нейрохимических систем и генов, их контролирующих (эндогенные опиоиды, ГАМК, норадреналин, серотонин и т.д.). Изучение этих систем и включение генов контроля над ними в генопрофиль болезней зависимости может быть предметом будущих исследований.

ВЫВОДЫ

1. Показано генетическое единство алкоголизма и опийной (героиновой) наркомании на популяционном уровне: больные этими заболеваниями представляют собой единую гомогенную группу по показателям семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям.

2. Согласно теоретическим представлениям о механизмах генетического контроля дофаминовой нейромедиации в ЦНС и их роли в наследовании и реализации генетической предрасположенности к болезням зависимости от ПАВ, построен полигенный молекулярно-генетический профиль (генопрофиль) дофаминовой системы на основе вариантов полиморфизма генов, контролирующих работу системы.

3. Выявлен и валидизирован специфический базовый генопрофиль дофаминовой нейромедиаторной системы, характерный для алкоголизма и героиновой наркомании.

4. На молекулярно-генетическом уровне подтверждена ведущая роль дофаминовой нейромедиаторной системы в механизмах этиопатогенеза болезней зависимости от двух разных видов ПАВ: алкоголя и опиатов (героина).

5. Найдены универсальные генетические маркеры высокого риска развития болезней зависимости от ПАВ в виде полиморфных локусов генов дофаминового рецептора второго типа (DRD2) и фермента тирозингидроксилазы (ТН).

6. Обнаружены специфические генетические маркеры высокого риска развития алкоголизма - по генам дофамин-транспортного белка (DAT) и фермента катехол-орто-метил-трансферазы (СОМТ), героиновой наркомании - по гену фермента дофамин-бета-гидроксилазы (DBH). Выявлен модифицирующий маркер риска по гену дофаминового рецептора типа 4 (DRD4), специфичность его влияния зависит от варианта полиморфизма

7. Найдены генетические маркеры семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям в виде набора элементов генопрофиля: маркеры по генам DRD4 и СОМТ, а также по гену DRD2, близкие для больных алкоголизмом и героиновой наркоманией.

8. Выявлены элементы «клинических фенотипов» алкоголизма и героиновой наркомании в виде возрастных, динамических и качественных параметров траектории развития заболевшим, достоверно связшшых с наличием и степенью семейной отягощенности.

9. Обнаружены специфические варианты генопрофиля, характерные для каждого элемента «клинического фенотипа», которые могут использоваться в качестве генетических маркеров для прогноза наиболее вероятных вариантов развития и течения болезней зависимости от ПАВ.

10. В результате сравнительного анализа связи базовых генопрофилей алкоголизма и героиновой наркомании со специфическими генопрофилями семейной отягощенности и элементов «клинического фенотипа», удалось получить клиническую характеристику каждого элемента генопрофиля как диагностического маркера с оценкой его эффективности.

11. Выдвинута гипотеза о существовании в составе генопрофиля двух типов генетических маркеров. Маркеры "генетического следа" (гены DRD2 и DRD4), непосредственно связаны с феноменом генетического предрасположения к болезням зависимости и наследуются лицами с высоким уровнем риска от предков с высоким риском. При реализации же генетического риска в виде развития заболевания, на первый план выступают маркеры «реактивности» (гены ТН, DAT, DBH и СОМТ), связанные с тем, каким образом и с какой скоростью будет развиваться заболевание.

12. Доказана возможность и эффективность использования генопрофилирования в качестве валидного диагностического инструмента для оценки уровня генетического риска развития и прогноза наиболее вероятных вариантов развития и течения болезней зависимости от ПАВ.

Благодарности

Автор искренне благодарит руководителей и сотрудников отделений и лабораторий ФГЪУ «ННЦ наркологии», совместно с которыми были проведены сбор клинического материала и лично: д.м.н. Т.ВАгибалову, к.м.н. С.О.Мохначева, к.б.н. А.Г.Веретинскую, к.б.н. В.А.Томилина, а также выражает искреннюю признательность своим коллегам из лаборатории молекулярной генетики ФГБУ «ННЦ наркологии» - Н.А.Чупровой, к.м.н. Е.В.Воскобоевой, Е.В.Смирновой, к.б.н. В.М. Бродянскому и И.А.Моисееву за помощь в получении и совместной обработке молекулярно-генетических и клинических данных.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кибитов А.О., Анохина И.П. Структурные особенности гена тирозингидроксилазы у больных с различной тяжестью течения алкоголизма // Вопросы наркологии. -2002. -№2. - С.55-65.

2. Кибитов А.О., Анохина И.П. Тяжесть течения алкоголизма и структура гена тирозингидроксилазы// Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии». Москва.18-20 ноября 2002г. С. 8-9.

3. Анохина И.П., Иванец H.H., Шамакина И.Ю., Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Хуснутдинова Э.К. Современные проблемы генетики зависимости от психо-активных веществ // Наркология. -2004. № 6. С.71-77.

4. Анохина И.П., Иванец Н.Н., Шамакина И.Ю., Кибитов А.О., Воскобоева Е. Ю., Хуснутдинова Э.К Современные проблемы генетики зависимости от психоактивных веществ. //Современные проблемы наркологии. Сборник научных трудов ННЦ наркологии. Москва. 2005г., С. 39-51.

5. Кибитов А.О. Клинические критерии для проведения ассоциативных исследований полиморфизма генов у больных алкоголизмом // Материалы XIV съезда психиатров России. Москва. 2005 г. С. 346.

6. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Анохина И.П. Полиморфный локус HUMTH01 гена тирозингидроксилазы: сравнительный анализ больных алкоголизмом и героиновой наркоманией //Материалы международной конференции "Современные достижения наркологии". Москва. 2005г. С. 58.

7. Анохина И.П., Арзуманов Ю.Л., Абакумова АА., Тверицкая И.Н., Шамакина И.Ю., Кибитов А.О., Веретинская А.Г. Использование системы тестов для выявления групп с высоким риском развития зависимости от психоактивных веществ // Пособие для врачей Москва. 2005г.

8. Кибитов А.О., Воскобоева Е. Ю., Моисеев И.А., Смирнова Е.В. Полиморфизм гена тирозингидроксилазы и эйфорический эффект алкоголя //Тезисы 4-ой Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» 13-16 марта 2006г.- С. 44-45.

9. Кибитов А.О., Воскобоева Е. Ю., Моисеев И.А., Шамакина И.Ю., Анохина И.П. Сравнительный анализ вариантов полиморфизма генов дофаминовых рецепторов DRD2 и DRD4 у больных с зависимостью от разных видов ПАВ // Наркология. -2007. -№ 4. -С. 31-38.

10. Кибитов А.О. Генотипический профиль дофаминовой нейротрансмитгерной системы у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии". Москва. 14-15 мая 2007г. С. 55.

11. Фасхутдинова Г.Г., Гайсина Д.А., Носкова Т.Г., Гареева А.Э., Воскобоева Е.Ю., Кибитов А.О., Хуснутдинова Э.К. Анализ полиморфизма генов дофаминэргической системы у больных опийной наркоманией // Медицинская генетика.-2007. -Т.6, 8(62).-С. 37-41.

12. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Моисеев И.А., Чупрова Н.А., Смирнова Е.В. Варианты полиморфизма гена дофамин-бета-гидроксилазы (DBH) у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией // Вопросы наркологии. -2007. - № 5, - С. 23-31.

13. Кибитов А.О., Моисеев И.А., Чупрова Н.А. Героиновая наркомания у сыновей больных алкоголизмом: возрастные и динамические параметры//Наркология. -2007. -№ 11. С. 21-28.

14. Кибитов А.О., Анохина И.П., Воскобоева Е.Ю.Эйфорический эффект алкоголя: фармакогенетические аспекты // Психофармакология и биологическая наркология. - 2007. Т 7 Ч. 1,- С.1586-1587.

15. Шамакина И.Ю, Агибалова Т.В., Веретинская А.Г., Николаева В.В., Кибитов А.О., Анохина И.П. Генетические маркеры эффективности терапии алкоголизма антидепрессантом леривоном //Психофармакология и биологическая наркология. -2007. Т. 7, Ч. 2. С.2011-2012.

16. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю..Анохина И.П. Медико-генетическое консультирование в наркологии //Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Пленум Правления Российского общества психиатров. Москва, 9-11 октября 2007 год. Москва, С. 260-261.

17. Кибитов А.О., Бродянский В.М., Чупрова Н.А.. Анализ полиморфизма гена мю-опиоидного рецептора у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией // Материалы Второй всероссийской конференции с международным участием "Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии". Томск. 2008г. С. 104-105.

18. Анохина И.П., Шамакина И.Ю., Кибитов А.О. Генетика зависимости от психоактивных веществ // Наркология. Национальное руководство. М. Гэотар-Медиа. 2008. С. 52-84.

19. Анохина И.П., Шамакина И.Ю., Кибитов А.О. Генетика зависимости от психоактивных веществ //Наркология. Руководство по наркологии //под редН.Н.Иванца. М. Медицинское информационное агентство. 2008. С. 81-128.

20. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю. Ассоциация полиморфизма генов дофаминовых рецепторов D2 и D4 с ранним началом алкоголизма // Материалы международной конференции "Современные проблемы наркологии". 27-28 октября 2008г. Москва С. 97-99.

21. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Бродянский В.М., Чупрова Н.А., Смирнова Е.В. Функциональный полиморфизм гена катехол-орто-метил-трансферазы (КОМ!) у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией // Вопросы наркологии. - 2008. - № 6. - С.20-28.

22. Анохина И.П., Шамакина И.Ю., Москаленко В.Д., Кибитов А.О. Генетика зависимости от психоактивных веществ // Руководство по наркологии /под. ред. Иванца H.H. - Москва Медицинское информационное агентство. 2008г. С.81-128.

23. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Бродянский В.М., Чупрова H.A., Смирнова Е.В. Полиморфизм гена транспортера дорфамина (DAT1) у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией с отягощенной наследственностью // Вопросы наркологии. -2009. - №3,- С.78-90.

24. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Бродянский В.М., Чупрова H.A., Смирнова Е.В. Молекулярно-генетический анализ наследственной отягощенности по алкоголизму у наркологических больных: полиморфизм гена дофаминового рецептора типа 2 (DRD2) // Наркология. - 2009. - № 9. - С.53-63.

25. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Бродянский В.М., Чупрова H.A., Смирнова Е.В. Молекулярно-генетический анализ наследственной отягощенности по алкоголизму у наркологических больных: полиморфизм гена дофаминового рецептора типа 4 (DRD4) // Вопросы наркологии. -2009. —№ 4. -С.13-31.

26. Кибитов А.О.Генетические проблемы в наркологии //Материалы Общероссийской конференции "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах". 27-30 октября 2009г. Москва. -С. 300-301.

27. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Бродянский В.М., Чупрова H.A., Смирнова Е.В. Молекулярно-генетический анализ семейной отягощенности по алкоголизму у наркологических больных: полиморфизм генов дофаминовой нейромедиаторной системы //Материалы 1 Российского конгресса по наркологии, 24-27 ноября 2009г. Москва, С. 6-7.

28. Кибитов А.О., Чупрова H.A., Смирнова Е.В. Возрастные, динамические и качественные параметры формирования зависимости от алкоголя: влияние семейной отягощенности по алкоголизму // Материалы 1 Российского конгресса по наркологии, 24-27 ноября 2009г. Москва, С. 14-15.

29. Бузик О.Ж., Колесников А.Е., Агибалова Т.В., Бродянский В.М., Кибитов А.О. Анализ полиморфизма гена дофаминового рецептора типа 2 (DRD2) у больных с игровой зависимостью: пилотное исследование // Материалы 1 Российского конгресса по наркологии, 24-27 ноября 2009г. Москва, С. 5-6.

30. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Чупрова H.A. Сравнительный молекулярно-генетический анализ наследственной отягощенности по алкоголизму у больных героиновой наркоманией и алкоголизмом: полиморфизм HUMTH01-VNTR гена тирозингидроксилазы (ТН) // Наркология. -

2009. № 12. — С. 81-90.

31. Кибитов А.О., Анохина И.П., Воскобоева Е. Ю., Бродянский В. М., Чупрова Н. А., Смирнова Е. В. Использование аллельных и генотипических вариантов гена катехол-орто-метил-трансферазы (КОМТ) в качестве маркеров предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами. //Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ. 06\224\805, Москва, 2009.

32. Кибитов А.О., Анохина И.П., Воскобоева Е. Ю., Бродянский В. М., Чупрова Н. А.,Смирнова Е.В. Использование генетических маркеров для выявления предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами и оценки эффективности лечения зависимости от психоактивных веществ.//Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва, 2009.

33. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Бродянский В.М., Чупрова H.A., Смирнова Е.В. Влияние фактора семейной отягощенности алкоголизмом и величины ее плотности на возрастные, динамические и качественные параметры формирования зависимости от алкоголя: опыт системного исследования // Наркология. -2010. № 1 - С.59-71 .

34. Аксельрод A.C., Иванкова Н.И., Сиволап Ю.П., Кибитов А.О., Савченков В.А., Янушкевич М.А., Сыркин A.JI. Нарушения ритма сердца: артериальная гипертензия и генетический полиморфизм адренорецепгоров и рецепторов дофамина у пациентов с хроническим алкоголизмом: есть ли взаимосвязь? //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия,- 2,- ТЗ,-

2010,- С. 72-75.

35. Кибитов А.О., Воскобоева Е.Ю., Бродянский В.М., Чупрова НА., Смирнова Е.В. Анализ Vall58Met полиморфизма гена катехол-орто-метил-трансферазы (СОМТ) у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией с отягощенной наследственностью // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 4. С. 84-88.

36. Кибитов А.О., Бродянский В.М., Мохначев С.О., Агибалова Т.В., Чупрова Н.А, Смирнова Е.В., Ясиновская Т.Н., Фалынскова И.Н. Функциональный полиморфный локус -1021 С\Т 5'-

области гена дофамин-бета-гидроксилазы (DBH) является молекулярно-генетическим маркером высокого риска опийной (героиновой) наркомании.//Наркология. -2010. -№ 8. -С.81-89.

37. Кибитов А.О. Молекулярно-генетические маркеры длительности терапевтической ремиссии у больных алкоголизмом. //Материалы научно-практической конференции «Наркология-2010». Москва 5-7 октября 2010г. С.71.

38. Кибитов А.О. Молекулярно-генетические маркеры терапевтической резистентности у больных алкоголизмом // Материалы XV съезда психиатров России. - М.2010. - С. 251-252.

39. Бузик О.Ж, Шувалов С.А., Кибитов А.О. Клинические проявления алкогольного абстинентного синдрома и полиморфные варианты гена дофамин-бета-гидроксилазы (DBH) // Материалы XV съезда психиатров России. - М, 2010. - С. 373-374.

40. Анохина И.П., Кибитов А.О., Веретинская А.Г., Шамакина И.Ю., Николаева В.В., Векшина Н.Л., Томилин В.А. Генетические и эпигенетические механизмы алкоголизма // Вопросы наркологии. -2010. -№6. - С.63-82.

41. Кибитов А.О. Генетика наркологических заболеваний: молекулярно-генетический профиль дофаминовой нейромедиаторной системы при алкоголизме и опийной наркомании. // Наркология. - 2011. - № 9. -С.25-42.

42. Анохина И.П., Кибитов А.О Генетика зависимости от алкоголя. //Алкоголизм. Руководство для врачей. М.Медицинское информационное агентство. 2011г.- С.-78-119

43. Бабичева Л.П., Винникова М.А, Кибитов А.О. Предварительные результаты организации медико-генетического консультирования в условиях наркологического стационара. //Сборник тезисов «Всероссийская научно-практическая конференция «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению. -Москва.2011г. - С. 17-18.

44. Кибитов А.О. ДНК-диагностика генетического риска развития наркологических заболеваний в рамках медико-генетического консультирования: основные принципы и опыт пилотного проекта в ФГУ «ННЦ наркологии» // Сборник тезисов «Всероссийская научно-практическая конференция «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению. Москва. - 2011г. - С.55-56.

45. Шувалов С.А., Бузик О.Ж., Кибитов А.О. ДНК-диагностика генетического риска развития тяжелых осложнений алкогольного абстинентного синдрома: ген дофамин-транспортного белка (DAT). //Сборник тезисов «Всероссийская научно-практическая конференция «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению. Москва -2011г.-С. 119-120.

46. Яковлев А.Н., Коростин М.И., Кибитов А.О. Опыт проведения медико-генетического консультирования среди подростков из групп риска в Липецкой области. //Сборник тезисов «Всероссийская научно-практическая конференция «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению. Москва. - 2011г. - С. 121-122.

47. Шувалов С.А., Бузик О.Ж., Кибитов А.О. Генетический риск развития острых алкогольных психозов и судорожных припадков и полиморфизм гена дофамин-транспортного белка (DAT). //Материалы научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». Санкт-Петербург

- 2011г. — С. 161-163

48. Чупрова Н.А., Бродянский В.М., Кибитов А.О. Качественные и количественные характеристики семейной отягощенное™ по наркологическим заболеваниям идентичны у стационарных больных алкоголизмом и героиновой наркоманией. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». Санкт-Петербург - 2011г -С.155-157

49. Кибитов А.О. ДНК-диагностика генетического риска развития наркологических заболеваний: результаты ретроспективного фармакогенетического исследования. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». Санкт-Петербург. - 2011г -С.66-67

50. Яковлев А.Н., Коростин М.И., Кибитов А.О. Пилотный проект по медико-генетическому консультированию подростков из групп наркологического риска в Липецкой области. //Материалы научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». Санкт-Петербург

— 2011г. — С. 164-166.

51. Брюн Е.А., Бузик О.Ж., Михайлов М.А., Кибитов А.О. Оценка уровня генетического риска развития болезней зависимости от ПАВ у стационарных наркологических больных: результаты

49

слепого пилотного исследования. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». Санкт-Петербург. - 2011г. - С.28-30

52. Кибнтов А.О., Шувалов С.А. Генетические факторы риска развития острых алкогольных психозов и судорожных припадков.//Вопросы наркологии.-2012.-№2. -С.97-129.

53. Кпбитов А.О., Чупрова Н.А Генетическое единство алкоголизма и опийной наркомании: показатели семейной отягощенности. // Вопросы наркологии.-2012.- № 4. - С. 29-42

54. Кибитов А.О., Чупрова Н.А Наследственный алкоголизм: количественная оценка траектории развития. // Наркология,- 2012. 11.- С.89-100.

55. Кибитов А.О. ДНК-диагностика генетического риска развития наркологических заболеваний в рамках медико-генетического консультирования: основные принципы и опыт пилотного проекта//Вопросы наркологии.-2012,- № 5.-С.118-132.

56. Кибитов А.О. Генетические маркеры клинических вариантов развития наркологических заболеваний. // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства. Санкт-Петербург. 29-30 ноября 2012г. С.60

57. Бродянский В.М., Воскобоева ЕВ., Чупрова Н.А Кибитов А.О. Полиморфизм генов контроля нейромедиаторных систем и болезни зависимости от ПАВ: результаты сравнительного ассоциативного исследования. // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства. Санкт-Петербург. 29-30 ноября 2012г. С.24-25.

58. Яковлев А.Н., Кибитов А.О. Влияние уровня генетического риска развития химической зависимости на прогноз употребления ПАВ у подростков // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства Санкт-Петербург. 2930 ноября 2012г. С. 151.

59. Яковлев А.Н., Кибитов А.О., Пашкевич Н.В., Пажитных Д.В., Ткачев АА., Воскобоева Е.Ю. Бродянский В.М., Чупрова Н.А., Мелькина О.Е. Влияние уровня генетического риска развития химической зависимости на прогноз употребления психоактивных веществ у подростков // Наркология,- 2013 —№1. С. 45-52.

60. Кибитов А.О. Молекулярно-генетический профиль дофаминовой нейромедиаторной системы у наркологических больных // Сибирский вестник психиатрии и наркологии .- 2013 г. -№1, —С.38-42

61. Кибитов А.О., Чупрова Н.А. Траектория развития зависимости от героина: роль семейной отягощенности // Наркология.-2013.- № 3. С.38-48.

62. Кибитов А.О., Бродянский В.М., Воскобоева Е.Ю., Чупрова Н.А. Полиморфизм генов контроля нейромедиаторных систем и болезни зависимости от психоактивных веществ: результаты сравнительного ассоциативного исследования. // Сборник тезисов Третья Всероссийская конференция с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (г. Томск, 5-6 марта 2013 г). С. 88-89.

63. Кибитов А.О. Генетические маркеры клинических вариантов развития наркологических заболеваний. // Вопросы наркологии-2013г. в печати

64. Kibitov A., Anokhina I., Shamakina I., Voskoboeva E. Assosiation study of polymorphisms in various dopaminergic genes and alcoholism: focus on family history. J. Alcoholism: clinical and experimental research. Abst. // 12 congress ISBRA. August 2004. V.28. # 8. P.29A.

65. Kibitov A.O., Voskoboeva E Yu. Association study of Tyrosine hydroxylase and Dopamine receptor type 2 gene polymorphisms and heroin addiction with a family history of alcoholism // European Neuropsychopharmacology. Vol. 15., Suppl.2.April 2005. P. S279.

66. Anokhina I.P, Shamakina I.Yu, Kibitov A.O., Voskoboeva EYu, Veretinskaya A.G. Dopamine D2 receptor gene and drug abuse: prevalence of combined A1\A2 TaqI and C\C Ncol genotypes in alcohol- and heroin-dependent patients. //European Neuropsycho-pharmacology.-VoI. 15., Suppl.2. April 2005. P.S287.

67. Kibitov A, Voskoboeva E, Chuprova N. Molecular genetic markers of the duration of therapeutic remission in patients with alcohol dependence //European Neuropsychopharmacology -Vol. 21 Suppl. 2 April 2011, P. S163.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России г. Москва, Мал. Могильцевский пер., д. 3 Тираж 180 экземпляров, 18.04.2013, заказ № 21