Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Молекулярно-генетические особенности немелкоклеточного рака легкого и их значение для определения эффективной лекарственной терапии

о

На правах рукописи

Моисеенко Федор Владимирович

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ

ТЕРАПИИ

14.00.14 - Онкология 03.00.04-Биохимия

12[;с:: :;:з

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

003482940

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор E.H. Имянитов Доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Урманчеева

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

МЛ. Гершанович, ФГУ НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Росмедтехнологий

Доктор биологических наук, профессор Комов Вадим Петрович

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «1» декабря 2009 г. в 14 часов на заседании специализированного совета Д 208.052.01 при НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова по адресу: 197758, Санкт - Петербург, Песочный - 2, ул. Ленинградская, д. 68

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института и на сайте (www.niioncologii.ru) с 1.11.2009 Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь специализированного совета

д.м.н. Бахидзе Е.В.

ВВЕДЕНИЕ

Рак легкого устойчиво занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2007). Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 55000 случаев этого заболевания (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007). Несмотря на то, что уровень смертности от рака легкого в ряде стран в последнее десятилетие снизился, общее количество умерших от этого заболевания может сравниться с совокупным числом погибших от рака толстой кишки, поджелудочной и предстательной железы (Bunn P.A., Thatcher N.. 2008).

Немелкоклеточный рак легкого относится к опухолям с высоким митотическим потенциалом, ранним метастазированием и низкой чувствительностью к химиотерапии. Около 70% первично выявленных опухолей легкого на момент диагностирования являются местнораспространенными или диссеминированными (IIIB - IV стадия), и эти больные не могут быть излечены современными методами (Stinchcombe Т.Е., Socinski М.А., 2009). Несмотря на несомненный прогресс лекарственного лечения, частота объективных ответов и общая выживаемость больных НМРЛ (немелкоклеточным раком легкого) остается низкой (Thatcher N., 2008). В прошлом больные с распространенными стадиями НМРЛ не получали системного лечения в связи с тем, что токсичность терапии превышала ее эффективность. В настоящее время очевидно, что химиотерапия может давать преимущества для этих больных относительно симптоматической терапии. По данным самого крупного метаанапиза использование химиотерапии позволяет увеличить медиану выживаемости с 4-6 до 8-10 месяцев, а однолетнюю выживаемость - с 10 до 20% (1995). Проведение лекарственного лечения позволяет получить преимущества и с точки зрения терапевтического эффекта, включающего в себя время до прогрессирования, и качество жизни. К сожалению, этот эффект ограничивается группой больных с хорошим общим состоянием на момент начала лечения (ECOG 0-1).

До 90-х годов прошлого века системное лечение диссеминированного НМРЛ проводилось в виде монотерапии производными платины (Rapp Е. et al., 1988). Исследования 3-ей фазы, проведенные в 80-х годах, показали, что добавление 2-ого и 3-его цитостатиков в схемы лечения не повышает его эффективности (1995). С внедрением препаратов нового поколения расширились возможности применения комбинированных режимов. Так, в 2000 году было впервые показано преимущество паклитаксела и карбоплатина над старыми схемами лечения (цисплатин и этопозид). В дальнейшем

попытки комбинировать гемцитабин, винорельбин, доцетаксел с препаратами платины не выявили преимуществ ни одной из этих схем. Однако уже в середине 90-х годов прошлого века стало очевидно, что химиотерапия на основе препаратов платины достигла «плато» своей эффективности (Stinchcombe Т.Е., Socinski М.А., 2009). Одним из путей улучшения результатов лечения злокачественных новообразований является индивидуализация тактики лечения этих больных. Это возможно, в том числе, с помощью определения генов-мишеней в опухолевой тканм. Наиболее изученной группой таких мишеней является семейство ростовых факторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) (Yamamoto Н. ct al., 2009). В конце 90-х годов было выявлено, что это семейство играет ключевую роль в патогенезе опухолей (Citri A., Yarden Y., 2006). Одним из классов таргетных препаратов, подавляющих активность этого фермента, являются низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназ, блокирующие АТФ-связывающий внутриклеточный домен EGFR и тем самым ингибирующие сигналы, поступающие от этого рецептора (Baselga J. et at., 2002). К этому классу препаратов относится гефитиниб, одобренный в 2003 году FDA для лечения химиорезистентного диссеминированного HMPJI. Ответ на терапию гефитинибом в общей популяции больных наблюдается лишь у 10-20% пациентов (Fukuoka М. et al., 2003). В тоже время исследования, включавшие больных на основании наличия мутации в гене EGFR, выявили невиданную ранее для этого заболевания частоту объективных ответов (от 55 до 100%), при этом медиана времени до прогрессирования опухоли почти вдвое превышала исторический контроль (Lynch TJ. et al., 2004). Однако опыт применения гефитиниба в качестве первой линии терапии у больных с EGFR-мутированным НМРЛ ограничен лишь несколькими небольшими исследованиями на пациентах азиатского происхождения (Asahina Н. et al., 2006; Inoue A. et al., 2009). С учетом значительно более высокой эффективности терапии ингибиторами тирозин-киназных рецепторов у больных с наличием активирующей мутации EGFR огромное значение для определения тактики лечения приобретает их определение в общей популяции больных аденокарциномой легкого.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью планируемого диссертационного исследования является определение частоты активирующих мутаций в гене рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) у больных аденокарциномой легкого, а также оценка эффективности, времени до прогрессирования опухоли, общей выживаемости и токсичности гефитиниба у больных неоперабельной аденокарциномой легкого.

Поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести определение частоты делений в 19 экзоне и точковых мутаций в 18 экзоне гена EGFR у больных аденокарциномой легкого, прошедших радикальное хирургическое лечение.

2. Оценить значение основных клинических характеристик в возникновении активирующих мутаций в гене EGFR.

3. Оценить эффективность терапии гефитинибом в первой линии лечения у неоперабельных больных, а также определить время до прогрессирования опухоли, общую выживаемость у этой группы больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые была изучена частота мутаций гена EGFR у больных аденокарциномой легкого в Европейской части РФ. Показана корреляция наличия мутаций с курением в анамнезе и полом больных. Оценена частота объективных эффектов, определено время до прогрессирования опухоли, а также общая выживаемость больных, получавших гефитиниб в качестве первой линии лекарственной терапии. Проведена оценка частоты и профиля токсичности проведенного лечения гефитинибом но поводу НМРЛ с мутацией EGFR.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации представлены и обсуждались на 1-ой конференции посвященной раку легкого (Женева, Щвейцария, 2008), Американском обществе онкологов (Чикаго, США, 2008), а также доложены на совместном заседании кафедры онкологии СПбМАПО и клинических отделений НИИ онкологии им. H.H. Петрова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, посвященного современному состоянию проблемы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Текст диссертации составляет 105 страниц машинописи, содержит 16 таблиц, 17 рисунков. Список литературы включает 98 источников, в т.ч. 2 на русском языке и 96 на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе производился анализ частоты мутаций в гене EGFR у больных НМРЛ. Исследование проводилось с 2005 по 2009 годы на базе НИИ онкологии H.H. Петрова. Протокол исследования был одобрен на заседании внутреннего этического комитета.

В исследование были включены 192 больных аденокарциномой легкого, которым было проведено радикальное хирургическое лечение в период с 1999 по 2005 годы в НИИ онкологии H.H. Петрова. Краткая характеристика больных, опухолевый материал которых прошел молекулярно-генетический анализ на наличие мутации гена EGFR, представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика больных, прошедших определение мутационного

статуса гена EGFR

Характеристика Число пациентов (п=192) %

Мужчины 116 60,4

Женщины 76 39,6

Возраст (годы)

Средний 60,4

Мин - макс 36-81

Гистология

Аденокарцинома 172 89,6

БАР 20 10,4

Курительный статус

Да 98 51,0

Нет 94 49,0

Стадия

IA 50 26,0

IB 66 34,4

НА 10 5,2

ИВ 27 14,1

IIIA 31 16,1

IIIB 2 1,0

IV 6 3,1

Из 192 больных - 116 составили мужчины (60,4%) и 76 женщины (39,6%). Медиана возраста пациентов составила 60,4 года, при этом максимальный возраст, включенных в исследование, - 81 год, а минимальный - 36 лет. Практически у всех исследованных больных опухоли были представлены аденокарциномами (89,6%), и в значительно меньшем количестве бронхиоло-альвеолярными карциномами (10,4%). Курение в анамнезе было у 51% больных. Изначально операбельные стадии составили 95,9%. У 8 больных диссеминация заболевания была выявлена интраоперационно: у 6-х из 8 больных было выявлено поражение плевры, а в двух случаях - метастазы в контрлатеральных медиастинальных лимфоузлах.

Для проведения анализа на наличие мутации были использованы парафиновые блоки, полученные из первичной одухоли или метастазов различной локализации. Выделение опухолевых клеток производилось методом стереотактической диссекции под контролем световой микроскопии со срезов, содержавших более 40% опухолевых клеток. Для получения ДНК из срезов парафиновых блоков использовалась методика, разработанная в НИИ онкологии H.H. Петрова, включающая в себя депарафинизацию и лизис ткани с помощью протеиназы К (Imyanitov E.N. et al., 2001).

Для определения делеции в 19 экзоне гена, кодирующего EGFR, производилась амплификация всей последовательности экзона. Были использованы праймеры со следующими последовательностями: прямой 5'-CTGTCATAGGGACTCTGGAT-3', обратный 5' -CAGCAA AGC AG АА АСТСАС АТ-3'.

Другим видом мутации, определение которого производилось в рамках данного исследования, были миссенс-мутации в 21 экзоне гена EGFR. В данной позиции выявлялась замена L на G. Данный тест производился методом аллель-специфической ПЦР в режиме реального времени. Для амплификации искомых последовательностей были использованы следующие последовательности праймеров: праймер, специфичный для последовательности дикого типа 5'-CACCCAGCAGTTTGGCCA-3', специфичный для последовательности с заменой нуклеогида - 5'-CACCCAGCAG I'l l GGCCC-3', и общий праймер - 5'-GCATGAACTACTTGGAGGAC-3\

Корреляция между клиническими характеристиками и мутационным статусом для биноминальных переменных производилась тестом хи-квадрат. Учитывая, что среди исследованных переменных не встречалось нормального распределения при проведении корреляционного анализа, использовался метод Спирмэна. Анализ проводился в программном пакете SPSS 16.0.

Вторым этапом было определение эффективности гефитиниба у больных неоперабельным HMPJ1 с мутацией в гене EGFR не получавших ранее терапии. При прогрессировании опухоли после радикального лечения или при выявлении изначально неоперабельной опухоли больным с выявленной: мутацией гена EGFR предлагалось принять участие в исследовании, одобренном внутренним этическим комитетом НИИ онкологии H.H. Петрова: «Моноцентровое исследование 2-ой фазы по определению эффективности терапии гефитинибом у больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого с мутацией гена EGFR».

Основной целью исследования было определение эффективности терапии гефитинибом у больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого, не получавших ранее системного лечения. Вторичные цели: определение времени до прогрессирования, общей выживаемости больных, а также токсичности данного лечения.

Для включения в исследование были использованы следующие критерии включения: мужчины и женщины старше 18 лет, письменное информированное согласие на участие в исследовании, гистологически или цитологически подтвержденный немелкоклеточный рак легкого, наличие мутации EGFR, местнораспространенный или диссеминированный характер заболевания, отсутствие предыдущего противоопухолевого лекарственного лечения, за исключением периоперационного, следующие лабораторные показатели: абсолютное число нейтрофилов>1.5 х 109/л, тромбоцитов >100 х 10%, уровень гемоглобина >9 г/дл (5.59 ммоль/л); уровень билирубина сыворотки <1.5xN, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза <2.5 х N, за исключением пациентов с метастазами в печень или кости, у которых допускается уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы <5 х N.

Все больные перед началом и затем каждые два месяца на фоне лечения проходили контрольное обследование с целью определения динамики заболевания. Оценка эффективности лечения производилась с помощью критериев RECIST (Therasse Р. et al„ 2000).

Оценка токсичности проводимого лечения производилась каждые две недели при очередном осмотре больного. Степень токсичности определялась согласно критериям токсичности NCI СТСАЕ v.3.0.

Включенные в исследование пациенты получали гефитиниб 250 мг/сут внутрь постоянно. В случае токсичности 3-ей степени или ухудшения состояния больного до 3-4 степени, оцениваемой по шкале ECOG, лечение прерывалось до разрешения токсичности или улучшения состояния до 2 степени по шкале ECOG. Изменение

лечебной дозы в сторону уменьшения не производилось. Больные продолжали прием препарата до прогрессирования заболевания, непереносимой токсичности, решения врача о прекращении приема препарата или до отказа больного от дальнейшего участия в исследовании.

Как уже отмечалось ранее, первичной целью проведенного исследования было определение частоты объективных ответов, рассчитанных как сумма пациентов с подтвержденными полными и частичными регрессами опухолей, разделенная на общее количество больных, принявших участие в исследовании. Определение необходимого количества больных производилось с помощью минимакс дизайна Саймона (Simon R., 1989). • Для подтверждения минимальной разницы в эффективности с 30% для общей популяции больных согласно литературным данным до 50% у селектированной группы больных с уровнем статистической значимости 0,005 и силой 0,90 необходимо было включить в исследование 22 больных.

Корреляция между клиническими характеристиками и мутационным статусом для биноминальных переменных производилась тестом хи-квадрат. Для интервальных величин, а также сравнительная характеристика ответов на лечения внутри различных клинических групп больных были оценены с помощью метода Спирмэна.

Временем до прогрессирования опухоли считалось время от момента включения больного в исследование до документированного прогрессирования заболевания. Под общей выживаемостью понималось время от включения больного в исследование до смерти. Для оценки времени до прогрессирования опухоли и общей выживаемости был использован метод регрессионного анализа Каплана-Мейера. Внутригрупповой анализ времени до прогрессирования опухоли и общей выживаемости производился с помощью ранжирования Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I ЭТАП - ИССЛЕДОВАНИЕ ЧАСТОТЫ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ ЕОИ* РОСТА В ПОПУЛЯЦИИ БОЛЬНЫХ НЕПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ НМРЛ

В ходе анализа на иапичие мутаций в гене ЕвРК опухолевого материала, полученного при хирургическом лечении 192 больных НМРЛ, было выявлено 38 случаев мутаций в гене БОРИ, что соответствует частоте в 19,8%. При этом нами было выявлены у 25 больных (65,8%) делеции в 19 экзоне и у 13 (34,2%) - точковые замены в 858 кодоне 21 экзона.

Мутации были выявлены у 22 женщин и 16 мужчин с максимальным возрастом 81 год, а минимальным - 38 лет. Более 90% больных с выявленной мутацией БОН?. никогда не курили. Морфологически опухоли были представлены 36 аденокарциномами и 2 бромхиоло-альвеолярными карциномами. Характеристика больных с мутацией в исследованном гене представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Характеристика больных с выявленной мутацией ЕСП{

Число

Характеристика пациентов (п=38) %

Мужчины 16 42,1

Женщины 22 57,9

Возраст (годы)

Средний 59,2

Мин-макс 38-81

Гистологическая форма

Аденокарцинома 36 94,7

Бронхиоло-альвеолярная 2 5,3

карцинома

Курительный статус

Да 8 21,1

Нет 30 78,9

Стадия

1А 11 28,9

1В 13 34,2

НА 3 7,9

ИВ 5 13,2

ША 5 13,2

ШВ 0 0,0

IV 1 2,6

Мутации

Делеция в 19 экзоне 25 65,8

Т8580 13 34,2

При проведении' внутригруппового корреляционного анализа были выявлены следующие закономерности: независимо от вида, мутация чаще встречается у женщин, чем у мужчин - 28,9% и 13,9% соответственно (0,40; 95% ДИ 0,19-0,82; р=0,011), при этом, делеции в 19 экзоне также чаще выявлялась у женщин (0,39; 95% ДИ 0,16-0,92; р=0,027), в то время как миссенс мутация одинаково представлена и у мужчин и у женщин (р=0,286).

При анализе корреляции курения в анамнезе и возникновения мутации обнаружено, что значительно чаще последние выявлены у никогда некуривших (31%), чем у курильщиков - 8% (0,19; 95% ДИ 0,08-0,45; р<0,001).

Мы разделили всех больных на четыре группы в зависимости от пола и курительного статуса: 65 некуривших женщин, 11 куривших женщин, 29 некуривших мужчин и 87 куривших мужчин. В группе некуривших женщин было выявлено 21 мутация - 32,3%, из них 14 делеций в 19 экзоне (78,5%) и 7 миссенс мутаций (10,8%). В группе куривших женщин - 1 делеция в 19 экзоне, что составило 9,1%. У некуривших мужчин - 9 мутаций (31%), из них 6 (20,7%) делеций в 19 экзоне и 3 (10,3%) миссенс мутаций в 21 экзоне. В группе куривших мужчин - 7 (8%): 4 делеции (4,6%) и 3 мутации в 21 экзоне (3,4%).

Влияние курительного статуса на возникновение мутаций в гене ЕОИ1 оценивалось для обоих полов. Никогда не курившие женщины и мужчины были определены как референс. У мужчин мутации в целом и делеции в 19 экзоне были статистически более часто представлены у некуривших (мутации - 0,2; 95% ДИ, 0,650,59; р=0,004; делеции в 19 экзоне - 0,19; 95% ДИ, 0,05-0,72; р=0,015). Статистически значимых различий в выявлении миссенс мутации в 21 экзоне выявлено не было (0,93; 95% ДИ, 0,82-1,06; р=0,164). У женщин зависимости частоты мутации в целом, а также делеций в 19 экзоне и миссенс мутаций в 21 экзоне выявлено не было (мутации - 0,21; 95% ДИ, 0,25-1,75; р=0,161; делеции в 19 экзоне - 0,36; 95% ДИ, 0,04-3,1; р=0,309; миссенс мутации в 21 экзоне - 0,89; 95% ДИ, 0,82-0,97; р=0,318).

II ЭТАП - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОКСИЧНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГЕФИТИНИБОМ У БОЛЬНЫХ НЕПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО С МУТАЦИЕЙ В ГЕНЕ РЕЦЕПТОРА ЭПИДЕРМАЛЬНОГО

ФАКТОРА РОСТА

Токсичность лечения оценивалась у всех больных на протяжении всего периода наблюдения. Данные по наблюдавшимся осложнениям лечения приведены в таблице 3.

Таблица 3 - Частота различных видов токсичности лечения гефитинибом

Степень (МСТСАЕ V 3.0) Все

I 11 III IV

N % N . % N % N .% N %

Сыпь 7 28 9 36 3 12 0 0 19 76

Диарея 8 32 5 20 1 4 0 0 14 56

Изменение ногтей 4 16 2 8 0 0 0 0 6 24

Сухость кожи 8 32 2 8 0 0 0 0 10 40

Повышение АСТ/АЛТ 0 0 0 0 1 4 0 0 1 4

Пульмонит 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

У всех больных, получавших лечение в рамках исследования, наблюдались побочные явления той или иной степени, таким образом, суммарная частота токсических явлений всех степеней составила 100%. Ни одно из наблюдавшихся побочных явлений не было летальным. Максимальной степенью токсичности.у получавших лечение пациентов была 3-я - у 4 из 25 пациентов, что соответствовало частоте 16%. Наиболее часто наблюдалась токсичность 1-ой и 2-ой степени - 48% и 36% соответственно. Побочные явления 4-ой степени не была отмечена в проведенном исследовании.

Был проведен монофакторный корреляционный анализ по методу Спирмэна. Достоверной корреляции между максимальной степенью побочных эффектов и полом (р=0,227), возрастом (р=0,253), весом (р=0,288), а также курительным статусом (р=0,290) выявлено не было.

Наиболее частым побочным эффектом в нашем исследовании была угревидная сыпь у 76% больных.

Степень этого вида токсичности от легкой до умеренной. У 16 из 25 больных, сыпь проявлялась в степени, не требующей обязательной медикаментозной коррекции, а именно 1 и 2 степени. У этих больных осложнение лечения проявлялось высыпаниями пустулезного характера на лице, верхней части туловища, зоне «декольте», а также шелушением верхних слоев кожи. Более выраженные степени токсичности, потребовавшие лекарственного лечения, наблюдались у 3-х больных (12%). В этих случаях лекарственная терапия проводилась согласно рекомендациям по лечению кожной токсичности для тирозин-киназных препаратов: антибактериальные препараты для профилактики воспаления - тетрациклин системно и/или местно, а также местные глюкокортикоидные препараты. В случае появления зуда в пораженных участках использовались системные антигистамшшые препараты. Подбор терапии проводился

эмпирически в зависимости от наличия и выраженности симптомов у каждого больного индивидуально. На фоне проводимой коррегирующей терапии у 2-х больных токсичность снизилась до 1 степени в течение 7 дней, а у одного полностью исчезла, что позволило ни в одном случае не прерывать проводимое лечение. Немаловажным наблюдением в нашем исследовании было то, что при профилактическом назначении местных антибактериальных препаратов на фоне 2 степени токсичности (в нашем случае 3% мази с тетрациклином) дальнейшего усиления кожных высыпаний не было. Примеры проявления акнеформной сыпи 2 и 3 степени представлены на рисунке 1 и 2. При этом максимальной степени кожные проявления токсичности достигали в интервале между 2 и 3-ей неделями лечения.

Согласно литературным данным степень проявления именно кожной токсичности является предиктивным маркером эффективности лечения ингибиторами тирозин-киназных рецепторов. Мы провели корреляционный анализ между степенью кожной токсичности и эффектом от проведенного лечения. В результате было показано, что в нашем исследовании эффект лечения, а именно изменение суммы максимальных размеров измеряемых очагов в процентах, не зависит от максимальной степени токсичности.

Рисунок 1 - кожная токсичность 2 степени.

Больная С., 56 лет - единичные несливающиеся угревидные высыпания в зоне «декольте», на задней поверхности грудной клетки.

Рисунок 2 - кожная токсичность 3 степени.

Больная Л., 56 лет - множественные, местами сливающиеся папулезные и пустулезные

высыпания.

Вторым наиболее частым осложнением являлась диарея. Частота его составила -56%. Так же как и в случае кожной токсичности степень проявления этого побочного эффекта носила умеренный характер и наблюдалась у 13 из 25 больных в 1-ой и 2-ой степенях. Проявление этого осложнения носило более отсроченный характер и проявлялось через 4-6 недель после начала терапии. С целью коррекции диареи применялись стандартные противодиарейные препараты - лоперамид 200 мг до 8 раз в сутки и диосмектит по необходимости. На фоне этого лечения, диарея разрешалась в течение первого дня от начала медикаментозной терапии и не требовала прерывания специфической терапии. Лишь у одной больной проявления диареи 3 степени, а именно жидкий стул до 10 раз в сутки, сохранялись на фоне указанной терапии в течение 3-х дней, что привело к необходимости перерыва в лечении. В течение 3-х дней после прекращения приема гефитиниба диарея купировалась и больная смогла продолжить начатое лечение. В данном случае госпитализация и проведение дополнительной инфузионной терапии не потребовалось.

Здесь уместно уточнить, что согласно критериям токсичности, использованным в данном исследовании, и являющимся стандартными для большинства российских и

международных тестирований, степень диареи определяется частотой актов дефекации за 24 часа, а также необходимостью медикаментозной коррекции электролитных нарушений. В нашем случае было замечено, что практически все больные отмечали изменение характера стула в сторону размягчения, однако, это не отражалось на его частоте.

Немаловажным видом токсичности, наблюдавшимся у больных в нашем исследования, являлось изменение ногтей. Суммарная частота этого нежелательного явления составила 24% (у 6 из 25 больных). У всех больных степень токсичности не превышала 2-ой и не трсбовача прерывания специфического лечения. Специфической терапии по поводу этого осложнения не проводилось. На рисунке 3 приведен пример изменения ногтей I степени.

'¡¡Г

ф т

5' И-',.

\

ЧМ

Л -

■■¿¡.¿НА'

Рисунок 3 - изменение ногтей 1 степени.

Больная Ч., 55 лет, до проявления осложнений получала терапию гефитинибом в

течение 12 недель.

У одной пациентки зафиксирована гепатотоксичность гефитиниба в виде повышения уровня трансаминаз: аланинаминотрансферазы и аспаргатамииотрансферазы. При повышении печеночных ферментов до уровня соответствовавшего 3-ей степени токсичности прием гефитиниба прекращался. На фоне перерыва в лечении показатели восстанавливались до нормальных значений без дополнительной терапии в течение 7-10 дней, и лечение было продолжено.

В аналогичных исследованиях по применению гефитиниба как в первой, так и во второй линии лекарственного лечения неоперабельного рака легкого на популяции азиатских больных наблюдались пульмониты в 2 - 5% случаев. Это осложнение является жизнеугрожающим и требует незамедлительного прекращения специфической терапии и

проведения симптоматического лечения высокими дозами глюкокортикоидов. В проведенном нами исследовании ни у одного из наблюдавшихся больных лечение не осложнилось развитием пульмонитов.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что гефитиниб обладает умеренной токсичностью, позволяющей всем больным длительно получать препарат. Спектр и частота токсических явлений, наблюдавшихся в нашей работе, соответствует аналогичным результатам западных и азиатских исследователей.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕФИТИНИБА У БОЛЬНЫХ НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМ НЕПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО С НАЛИЧИЕМ МУТАЦИИ В ГЕНЕ

Бвга

В исследование было включено 25 больных немелкоклеточным раком легкого, у 24 из них заболевание было в IV стадии и только у ¡-ой больной - ШЬ стадия. Гистологически опухоли были представлены аденокарциномами - 23 (92%) и бронхиоло-альвеолярными карциномами - 2 (8%). Никогда не курили 23 больных, что составило 92%. Наиболее часто у больных были выявлены метастатические изменения в легких (13 из 25), второй по частоте локализацией метастазов были медиастинальные лимфоузлы - у 10 больных. Поражение плевры перед началом лечения было обнаружено у 9 из 25 больных, поражение костей, печени и периферических лимфоузлов у 6, 3 и 4 больных соответственно. У одной больной было цитологически верифицировано мягкотканное образование в области установки внутриплеврального дренажа (имплантационный метастаз). В совокупности у 10 больных (40%) была одна зона метастазирования, у 8 (32%) - 2, а у 7 (28%) - 3 и более пораженных зон. Шесть из 25 больных (24%) были включены в исследование в связи с подтвержденным рецидивом заболевания после радикального лечения, при этом 3 из 6 получали периоперационное лечение, в том числе химиотерапию 1 больной. 80% больных на момент начала лечения были в удовлетворительном состоянии (ЕСОО 0 и 1 - 9 и 11 больных соответственно). У 4-х больных состояние оценивалось как ЕСОО 2 и один больной начал прием гефитиниба в состоянии средней тяжести - ЕСООЗ.

В данное исследование были включены 17 больных (68%) с делецией в 19 экзоне, и 8 - с миссенс мутацией в 858 последовательности, что составило 32% от общего числа больных. При проведении корреляционного анализа зависимости характера мутации от пола, возраста, курительного статуса, было показано, что деления в 19 экзоне статистически чаще встречается у женщин (р=0,019).

В проведенном нами исследовании общая эффективность терапии гефитинибом у не получавших ранее лекарственного лечения пациентов согласно критериям ЯЕСШТ составила 48% - 12/25 (95% ДИ, 29% - 67%), в том числе частичный регресс заболевания у 11 из 25 больных - 44% (95% ДИ, 25,5% - 63%) и 1 полный регресс (4%). При этом клиническая эффективность (ПР + ЧР + стабилизация) данного лечения составила - 100 %, так как у 52% больных без значимого уменьшения опухоли была достигнута стабилизация заболевания. Результаты проведенного лечения представлены в таблице 4. У 21 из 23 больных при обследовании перед началом лечения были выявлены таргетные очаги. Регресс сумм максимальных диаметров измеряемых очагов представлен на рисунке 4. Как представлено у 18 из 21 пациентов (72%) наблюдается уменьшение опухоли в той или иной степени, у 1 (12%) - не изменилась, а у 2 из 21 (8%) отмечено увеличение размеров в пределах стабилизации процесса по критериям ИЕСЙТ (<30%).

Таблица 4 - Объективная эффективность терапии гефитинибом в первой линии

у больных с мутацией гена ЕОГИ

Число пациентов %

Полный регресс 1 4

Частичный регресс 1! 44

Стабилизация 13 52

Прогрессирование 0 0

Рисунок 4 - Изменение размеров измеряемых очагов.

Схематическое представление изменения размеров опухоли в процентах по критериям 1№С18Т у больных НМРЛ получавших гефитиниб (п=21). По оси ординат - процент изменения размеров опухоли, на оси абсцисс представлены отдельные случаи

заболевания.

В проведение анализа корреляции процента регресса опухоли и основных клинически значимых показателей был включен 21 больной с подтвержденными измеряемыми очагами. Показано, что изменение размеров опухоли на фоне проведения лечения не зависело от возраста (0,096), веса пациентов на момент начала лечения (0,416), пола (0,337), варианта мутации гена эпидермапьного фактора роста (0,337), степени максимальной токсичности за время лечения (0,163) и степени любого из вариантов токсичности (кожная токсичность - 0,211; диарея - 0,122; гепатогоксичность - 0,474; сухость кожи - 0,255).

У всех больных, получавших лечение в рамках исследования, было оценено время до прогрессирования опухоли и общая выживаемость. На момент проведения анализа медиана времени наблюдения составила 308 дней (95% доверительный интервал (ДИ); минимально - 259 дней, максимально - 359,6). Из 25 больных 11 продолжают получать лечение в рамках исследования, а у 14 зафиксировано прогрессироваиие заболевания. Таким образом, медиана времени до прогрессирования опухоли составила 239 дней (95% ДИ, минимально - 140,6, максимально - 337,4). Результаты регрессионного анализа с помощью метода Каплана-Майера представлены на рисунке 5. Медиана общей выживаемости на момент анализа не достигнута.

Рисунок 5 - Регрессионный анализ времени до прогрессирования.

Кривая Каплана-Мейера времени до прогрессирования опухоли у больных, получавших гефитиниб как первую линию лекарственного лечения. По оси ординат -доля больных, по оси абсцисс - время до прогрессирования опухоли в днях.

При анализе корреляции времени до прогрессирования опухоли и пола (р=0,350), возраста (р=0,878), курительного статуса (р=0,721), состояния больных на момент начала лечения (р=0,592), варианта мутации гена ЕОГО (р=0,341), максимальной токсичности (р=0,534) статистически значимых связей выявлено не было. Таким образом в проведенном исследовании ни эффект от проведенного лечения, ни время до прогрессирования опухоли не зависели от клинических параметров.

Полученные в ходе исследования результаты позволяют нам сформулировать алгоритм лечения неоперабельных больных НМРЛ (рисунке 6). В основе данной схемы лежит высокая эффективность ингибиторов тирозин-киназ, и в частности гефитиниба у больных НМРЛ с мутацией БОРИ.

НМРЛ

Аденокарцинома БАР

Молекулярно-генетичесжий анализ

Плоскоклеточный, крупноклеточный рак

Мутация в гене

Нет мутации в гене ЕбРЯ

НТК:

Химиотерапия

Рисунок 6 - Алгоритм выбора терапии для больных НМРЛ.

ВЫВОДЫ

1. Частота активирующих мутаций в гене ЕвЕК в аденокарциномах лёгкого, полученных от больных Северо-Западной части РФ, составляет 19,8% (38/192). Делеции зкзона 19 (25/38, 68%) основной разновидностью выявленных мутаций; точковые мутации в кодоне 858 встречаются несколько реже (13/38, 34%).

2. Мутации БОБЯ чаще обнаруживались у некуривших больных, чем у курильщиков (0,19; 95% доверительный интервал; 0,08-0,45; р<0,001), а также у женщин по сравнению с мужчинами (0,40; 95% доверительный интервал: 0,19-0,82; р=0,011).

3. Терапия гефитинибом в дозе 250 мг/сут у больных НМРЛ с мутацией в гене БОРИ обладала хорошей переносимостью. Наиболее часто наблюдались кожная токсичность 1-2 ст. (64%), диарея 1-2 ст. (52%). Осложнения 3-ей степени отмечались редко (20%) и купировались после кратковременной отмены препарата.

4. Терапия гефитинибом у больных неплоскоклеточным НМРЛ с мутацией гена БОЖ сопровождалась клиническим эффектом у 100% больных, в том числе у 1/25 (4%) полным регрессом, у 11/25 (44%) частичным регрессом и у 13/25 (52%) длительной стабилизацией заболевания.

5. Медиана времени до прогрессирования опухоли на фоне терапии гефитинибом в первой линии у больных неплоскоклеточным НМРЛ с мутацией БОБЯ составила 239 дней (95% доверительный интервал: 140,6 - 337,4). Медиана общей выживаемости на момент анализа не достигнута.

6. С учетом высокой клинической эффективности и удовлетворительной переносимости целесообразно использовать терапию гефитинибом в качестве первой линии у больных неплоскоклеточным НМРЛ с мутацией БОИ*.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно определение наиболее частых мутаций в гене ЕСИ1 у больных неплоскоклетоным НМРЛ.

2. Выявленные нами факторы позволяют идентифицировать группу больных НМРЛ с наибольшей вероятностью наличия мутации в гене БОБЯ.

3. Терапия гефитинибом обладает высокой эффективностью и умеренным профилем токсичности, что делает целесообразным проведение данной терапии в первой линии у больных с выявленной мутацией в гене БОРЯ.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые проведена оценка частоты активирующих мутаций в гене EGFR у больных с аденокарциномой лёгкого. Выявлены клинические категории пациентов, у которых наиболее вероятно обнаружение мутации. Впервые проведено клиническое исследование эффективности гефитиниба в первой линии терапии у больных с EGFR-мутированным НМРЛ.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Моисеснко В.М., Проценко С.А., Семенов И.И., Моисеенко Ф.В., Левченко Е.В., Мацхо Д.Е., Иванцов А.О., Иевлева А.Г., Мигюшкина Н.В., Того А.В., Имянитов Е.Н. Эффективность гефитиниба в первой линии терапии неоперабельных аденокарцином лёгкого, содержащих мутацию в гене EGFR: исследование II фазы // Вопр. онкол. - 2010. -т. 56 (в печати).

2. Седов В.М., Яицкий А.Н., Мозговой Е.Д., Волков Н.М., Моисеенко Ф.В., Дубина М.В., Крутовских В.А. Клиническая значимость носительства редких вариантов полиморфизма 26 кониексина у больных раком желудка II Вестн. хирург, им. И.И. Грекова. - 2007. - т. 166(6).-С. 11-4.

3. Рутберг Ф.Г., Дубина М.В., Коликов В.А., Моисеенко Ф.В., Игнатьева Е.В., Волков Н.М., Снегов В.Н., Стогов А.Ю. Эффект наночастиц серебра на рост опухоли in vivo II Докл. Биохим. биофиз. - 2008. - т. 421. - С. 191-3.

4. Moiseyenko V., Imyanitov Е., Levchenko Е., Procenko S.,Orlova R„ Iyevleva A., Buslov K„ Uliblna Y., Matsko D., Moiseyenko F. EGFR mutations and gefitinib sensitivity in patients with metastatic non-squamous non-small cell lung cancer // J Clin Oncol. - 2008. - Vol. 26 (abstr 19075).

5. Imyanitov E., Moiseyenko V., Levchenko E„ Procenko S., Orlova R., Iyevleva A., Buslov K., Ulibina Y., Matsko D., Moiseyenko F. Gefitinib shows promising results in the first-line treatment of EGFR mutation-positive lung cancer // J Thor Oncol. - 2008. - Vol. 3. - № 4 (abstr. 193PD).

Подписано в печать «30» октября 2009 г. Фермат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсегаая. Усл. печ. л .13- Тираж 100 экз. Заказ № 121

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность проблемы. Рак легкого устойчиво занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований [1]. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 55000 случаев этого заболевания [2]. Несмотря на то, что уровень смертности от рака легкого в ряде стран снизился в последнее десятилетие, общее количество умерших от этого заболевания может сравниться с совокупным числом погибших от рака толстой кишки, поджелудочной и предстательной железы [14].

Немелкоклеточный рак легкого (HMPJI) относится к опухолям с высоким митотическим потенциалом, ранним метастазированием и низкой чувствительностью к химиотерапии. Около 70% первично выявленных опухолей легкого на момент диагностирования являются местнораспространенными или диссеминированными (IIIB — IV стадия), и эти больные не могут быть излеченными современными методами [92]. Несмотря на несомненный прогресс лекарственного лечения - частота объективных ответов и общая выживаемость больных HMPJI остается низкой [94]. В прошлом больные с распространенными стадиями HMPJI не получали системного лечения, в связи с тем, что токсичность терапии превышала ее эффективность. В настоящее время очевидно, что химиотерапия может давать преимущества для этих больных относительно симптоматической терапии. По данным самого крупного метаанализа использование химиотерапии позволяет увеличить медиану выживаемости с 4-6 до 8-10 месяцев, а однолетнюю выживаемость с 10 до 20% [62]. Проведение лекарственного лечения позволяет получить преимущества и с точки зрения терапевтического эффекта, включающего в себя время до прогрессирования и качество жизни. К сожалению, этот эффект ограничивается группой больных с хорошим общим состоянием на момент начала лечения (ECOG 0-1).

До 90-х годов прошлого века системное лечение диссеминированного HMPJI проводилось в виде монотерапии производными платины [75]. Исследования 3-ей фазы, проведенные в 80-х годах показали, что добавление 2-ого и 3-его цитостатиков в схемы лечения не повышает его эффективности [62]. С внедрением препаратов нового поколения расширились возможности применения комбинированных режимов. Так, в 2000 году было впервые показано преимущество паклитаксела и карбоплатина над старыми схемами лечения (цисплатин и этопозид). В дальнейшем попытки комбинировать гемцитабин, винорельбин, доцетаксел с препаратами платины не выявили преимуществ ни одной из этих схем. Однако, уже в середине 90-х годов прошлого века стало очевидно, что химиотерапия на основе препаратов платины достигла «плато» своей эффективности [92]. Одним из путей улучшения результатов терапии злокачественных новообразований является индивидуализация тактики лечения этих больных. Это возможно в том числе с помощью определения генов-мишеней в опухолевой ткани. Наиболее изученной группой таких мишеней является семейство ростовых факторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) [104]. В конце 90-х годов было выявлено, что это семейство играет ключевую роль в патогенезе опухолей [20]. Одним из классов таргетных препаратов, подавляющих активность этого фермента, являются низкомолекулярные ингибиторы тирозин-киназ, блокирующие АТФ-связывающий внутриклеточный домен EGFR и тем самым ингибирующие сигналы, поступающие от этого рецептора [7]. К этому классу препаратов относится гефитиниб, одобренный в 2003 году FDA для лечения химиорезистентного диссеминированного HMPJI. Ответ на терапию гефитинибом в общей популяции больных наблюдается лишь у 10-20% пациентов [29]. В тоже время исследования, включавшие больных на основании наличия мутации в гене EGFR, выявили невиданную ранее для этого заболевания частоту объективных ответов (от 55 до 100%), при этом медиана времени до прогрессирования опухоли почти вдвое превышала исторический контроль [57]. Однако, опыт применения гефитиниба в качестве первой линии терапии у больных с EGFR—мутированным HMPJI ограничен лишь несколькими небольшими исследованиями на пациентах азиатского происхождения [6; 44]. Учитывая значительно более высокую эффективность терапии ингибиторами тирозин-киназных рецепторов у больных с наличием активирующей мутации EGFR, огромное значения для определения тактики лечения приобретает их определение в общей популяции больных аденокарциномой легкого.

Цель исследования. Целью планируемого диссертационного исследования является определение частоты активирующих мутаций в гене EGFR у больных аденокарциномой легкого, а также оценка эффективности, а именно частоты объективных ответов, времени до прогрессирования опухоли, общей выживаемости, а также токсичности гефитиниба у больных неоперабельной аденокарциномой легкого.

Задачи исследования. Для достижения указанных целей были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести определение частоты делеций в 19 экзоне и точковых мутаций в 18 экзоне гена EGFR у больных аденокарциномой легкого прошедших радикальное хирургическое лечение;

2. Оценить значение основных клинических характеристик в возникновении активирующих мутаций в гене EGFR;

3. Оценить частоту объективных ответов на фоне терапии гефитинибом в первой линии лечения у неоперабельных больных HMPJI, а также определить время до прогрессирования опухоли, общую выживаемость у этой группы больных.

Научная новизна. Впервые была изучена частота мутаций гена EGFR у больных аденокарциномой легкого в Северо-Западной части РФ. Показано корреляция наличия мутаций с курением в анамнезе и полом больных. Оценена частота объективных эффектов, определено время до прогрессирования опухоли, а также общая выживаемость больных, получавших гефитиниб в качестве первой линии лекарственной терапии. Проведена оценка частоты и профиля токсичности проведенного лечения гефитинибом по поводу HMPJI с мутацией EGFR.

Практическое значение работы заключается в разработке алгоритма определения наиболее рациональной терапии первой линии больным аденокарциномой легкого с показаниями для проведения системного лечения.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждались на 1-ой конференции посвященной раку легкого (Женева, Щвейцария, 2008), Американском обществе онкологов (Чикаго, США, 2008), а также доложены на совместном заседании кафедры онкологии СПбМАПО и клинических отделений НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, посвященного современному состоянию проблемы, результатов

выводы

1. Частота активирующих мутаций в гене EGFR в аденокарциномах лёгкого, полученных от больных Северо-Западной части РФ, составляет 19,8% (38/192). Делеции экзона 19 (25/38, 68%) являются основной разновидностью выявленных мутаций; точковые мутации в кодоне 858 встречаются несколько реже (13/38, 34%).

2. Мутации EGFR чаще обнаруживались у некуривших больных, чем у курильщиков (0,19; 95% доверительный интервал: 0,08-0,45; р<0,001), а также у женщин по сравнению с мужчинами (0,40; 95% доверительный интервал: 0,19-0,82; р=0,011).

3. Терапия гефитинибом в дозе 250 мг/сут у больных НМРЛ с мутацией в гене EGFR обладала хорошей переносимостью. Наиболее часто наблюдались кожная токсичность 1-2 ст. (64%), диарея 1-2 ст. (52%). Осложнения 3-ей степени отмечались редко (20%) и купировались после кратковременной отмены препарата.

4. Терапия гефитинибом у больных неплоскоклеточным НМРЛ с мутацией гена EGFR сопровождалась клиническим эффектом у 100% больных, в том числе у 1/25 (4%) полным регрессом, у 11/25 (44%) частичным регрессом и у 13/25 (52%) длительной стабилизацией заболевания.

5. Медиана времени до прогрессирования опухоли на фоне терапии гефитинибом в первой линии у больных неплоскоклеточным НМРЛ с мутацией EGFR составила 239 дней (95% доверительный интервал: 140,6 - 337,4). Медиана общей выживаемости на момент анализа не достигнута.

6. С учетом высокой клинической эффективности и удовлетворительной переносимости целесообразно использовать терапию гефитинибом в качестве первой линии у больных неплоскоклеточным НМРЛ с мутацией EGFR.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно определение наиболее частых мутаций в гене эпидермального фактора роста больным неплоскоклетоным НМРЛ.

2. Выявленные нами факторы позволяют идентифицировать группу больных НМРЛ с наибольшей вероятностью наличия мутации в гене эпидермального фактора роста.

3. Терапия гефитинибом обладает высокой эффективностью и умеренным профилем токсичности, что делает целесообразным проведение терапии в первой линии у больных с выявленной мутацией в гене эпидермального фактора роста.