Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Многоузловой коллоидный зоб. Клиника, диагностика, принципы оперативного и консервативного лечения

г ц ф£В «97

ЗЕНКИН Валерий Сергеевич

На правах рукописи

МНОГОУЗЛОВОЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ

КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Специальность— 1-1 0(1.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицннской академии.

Научный консультант: доктор медицинских паук профессор Н. В. Рухляда.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А. Ф. Романчишен, доктор медицинских наук профессор С. Б. Шустов, доктор медицинских наук И. С. Брейдо.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова.

Защита состоится 10 марта 1997 года с 14 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военпо-медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. Бисенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Выбор метода лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы остается сложной и нерешенной проблемой. По данным ВОЗ около 200 млн. человек в мире имеет увеличение щитовидной железы (Beaugie J.,1975; De Vissher M.D., 1980), частота же обнаружения узлов в ней достигает 10% (Дильман В.М., 1983; Rojeski М.Т., 1985; Sisson J.C., 1989; Volpe R.( 1977; Wynford-Tomas D., 1989). Патологоанатомы находят узлы в 12% всех вскрытий (50% более одного узла), у 10% они были малигнизированы.

Среди заболеваний щитовидной железы узлы выявляются в 42-98% (Ковалев K.M., 1966), среди которых множественное поражение составляет 25 - 62% (Малиновский H.H., 1991; Поташов Л.В., 1989; Kay Th. W.H., 1988; Reinnvein D., 1989). Важную роль в увеличении числа заболеваний играют осложненные экологические ситуации в сочетании с неблагоприятными социальными, психологическими и алиментарными факторами (Иванов Ю.К., 1993; Терпугова О.В., 1994).

Значительный "всплеск" заболеваемости с тенденцией к росту зарегистрирован после аварии на Чернобыльской АЭС: прирост для эутиреоидного коллоидного зоба - в 2,35 раза, рака - в 4 раза, диффузного токсического зоба - в 3,4 и зоба Хашимото в 5,8 раз (Дедов В.И., 1993; Иванов Ю.К., 1993; Мамчич В.И., 1992).

В последние годы возросло внимание в основном к таким заболеваниям, как рак щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит и заметно сократилось число работ, посвященных собственно узловому зобу и в том числе одной из его морфологических форм коллоидному. Если же если они и появляютс-, то также в большинстве своем в связи с онкологической патологией и с соответствующим подходом к выбору метода лечения.

"Многоузлой зоб" - понятие собирательное, применяемое к заболеааниям щитовидной железы порой различной морфологической структуры: многоузловому эндемическому и спорадическому коллоидному зобу, аденомам, раку, кистам.

• аутоиммунному тиреоидиту, сочетанному поражению (Внотченко С.Л;, 1989). Клинически же обычно не дифференцируются такие морфологические формы, как коллоидный зоО и аденомы, хотя имеющиеся существенные различия позволяют это делать до оперативного вмешательства. Отсюда такая разноречивость в статистических данных по частоте коллоидного зоба - от 18% до 60% (без выделения многоузлового поражения), что свидетельствует о недостаточной изученности вопроса или отсутствии должного внимания к данной форме патологии.

Однако, актуальность определяется не только высокой частотой заболевания, но и неудовлетворенностью существующими методами его лечения. При одиночных узлах, особенно "холодных", тактика в основном определена и рекомендуется хирургическое лечение, главный аргумент в пользу которого - более высокая частота рака среди них -до 16,1%, хотя и при множественных узлах она сообщениям достигае~ 11,3 (Агеев И.С., 1981; Демидов В.П., 1981). При множественном поражении такой ясности нет.

Оперативное лечение многоузлового коллоидного зоба нельзя считать патогекетичным - рецидивы достигают 24%, а применяемые консервативные методы не всегда эффективны, но возможны.

Чисто количественный подход в диагностике и выработке тактики лечения таит в себе опасность либо чрезмерного радикализма, либо неоправданного консерватизма с появлением запущенных форм заболеваний. Необходимость тщательной дифференцировки показаний к оперативному лечению »обусловлены тем, что операции на щитовидной железе могут сопровождаться тяжелыми осложнениями вследствие ее топографо-анатомического расположения и функциональной деятельности. Сами оперативные вмешательства в общехирургических стационарах часто носят стандартный характер без учета функционального состояния щитовидной железы и морфологической формы узлового поражения.

Остаются нерешенными многие вопросы организации помощи больным, их реабилитации в послеоперационном периоде.

Цели и задачи исследования. Целью исследования явился поиск и .обоснование оптимальных методов диагностики и лечения многоузлового коллоидного зоба при различных типах течения заболевания. Для ее осуществления поставлены следующие задачи:

1. Изучить патогенетические механизмы и предрасполагающие факторы образования коллоидных узлов в щитовидной железе.

2. Представить комплексную клинмко-морфологическую характеристику многоузлового коллоидного зоба.

3. Разработать критерии диагностики и дифференциальной диагностики (дооперационные,интраоперационные) .

4. Выработать комплексную программу лечения, обосновать показания к оперативному и консервативному.

5. Отработать систему диспансерного наблюдения за больными, методику пр'отиворецидивного лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна. В работе впервые акцентировано внимание именно к многоузловому коллоидному зобу как проблеме. Результаты проведенного комплексного

исследования щитовидной железы при этой форме патологии позволили рассматривать ее не как морфологический вариант заболев?:. а как особый клинико-морфо-функциональный синдром.

Выявлена особая значимость в патогенезе образования коллоидных узлов относительной недостаточности тиреоидных гормонов, связанной с особенностями физиологического развития. Формирование узлов является стадией или вариантом происходящей при этом функциональной гиперплазии тиреоидной ткани. При прогрессировании заболевания развивается функциональная неполноценность тиреоидной ткани, степень выраженности которой зависит от размеров зоба, длительности существования узлов и некоторых- других факторов. Возникает несоответствие между структурной пластичностью ткани железы и скоростью протекания процесса гормональной секреции.

Впервые рассматривается многоузловой токсический коллоидный зоб как особая форма патологии, отличная по

клиническому течению и методам лечения от типичной болезни Грейвса.

Предложен рациональный алгоритм диагностики (дооперационной, интраоперационной) многоузлового

коллоидного зоба.

Сформулирован и обоснован принцип органосберегатель-ного лечения. В понятие "органосбережение" включается не только ч не столько оперативное вмешательство, но и различные варианты консервативного лечения или их сочетание с оперативным. ■ На основе этого принципа предложена комплексная программа лечения и реабилитации больных.

Научно-практическая значимость работы. Работа базируется на значительном практическом опыте лечения больных с различными видами тиреоидной патологии. Изучены вопросы патогенеза многоузловбго коллоидного зоба, его клинические, морфологические и функциональные

особенности, выявлены их новые аспекты, позволившие внести существенные коррективы в известные подходы к диагностике и лечению, улучшить их практические результаты.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Многоузловой коллоидный зоб является проблемой хирургии и эндокринологии, требующей специального комплексного решения.

2. Многоузловой коллоидный зоб следует рассматривать не как морфологическую форму узлового поражения щитовидной железы, а как особый клинико-морфо-функционяпьный синдром.

3. Патогенез образования коллоидных узлов в щитовидной железе - многофакторный процесс, одним из элементов которого является относительная физиологическая недостаточность тиреоидных гормонов с возникновением несоответствия структурной пластичности тиреоидной ткани скорости протекания процесса гормональной секреции.

4. Диагностика коллоидного поражения необходима и возможна на уже дооперационном этапе при комплексном обследовании больных.

5. В основе лечения многоузлового коллоидного зоба должен лежать принцип органосбережен-ля, включающий в себя применение оперативных, консервативных методов или их сочетание в зависимости от клинического течения и особенностей морфологической формы заболевания, причем оперативное вмешательство рассматривается как элемент комплексного лечения.

6. В основе реабилитация больных лежит принцип "управления тиреоидньз.: статусом" с активным участие:»! больных в этом процессе.

Апробация. Материалы работы, раскрывающие ее основное содержание, доложены и обсуждены на научно-практической конференции 35 ВМОЛГ им. Семашко в 1992 году, ЦВКГ им. Бурденко „б 1993 году, на 1-ом Национальном Конгрессе по профилактической медицине в 1994 году, на Четвертом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии 1905 году, на городской научной конференции "Онкологические аспекты узлового зоба" в 1996 году.

Реализация работы. Диссертационная работа выполнялась в рамках проблемы "Зоб" в соответствии с Директивой Г8МУ МО N 161/7/1/4724 от 08.08.94 года. Ее материалы являются основой итогового отчета по теме НИР 75-95-п12 "Узловой зоб. Современные методы диагностики и принципы лечения", ответственным исполнителем, которой является автор диссертации. Их методические аспекты будут реализованы также в "Методическом пособии по лечению узловых образований щитовидной железы в Российской Армии и Военно-морском Флоте".

Полученные результаты отражены в 26 опубликованных научных работах, в полном объеме раскрывающих содержание и методическую основу проведенного исследования.

Выводы и практические рекомендации находят применение в лечебном процессе в клинике и на ее клинических Сазах, в ходе обучения слушателей, специальной подготовки хирургор п терапевтов на кафедрах военно-морской и общей хирургии и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 399 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения,

2з ПО

выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 272 отечественных и 87 иностранных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 77 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Подвергнуты анализу результаты лечения 47 6 больных с различными заболеваниями щитовидной железы с морфологически верифицированным диагнозом, оперированными в клинике--военно-морской и общей (госпитальной) хирургии Военно-медицинской академии и на ее клинических базах.

Больных с узловыми поражениями щитовидной железы различного генеза было 450 (94,5%), среди которых 57,8% -многоузловое. Основная часть больных женщины - 91,6%.

Поскольку клинический диагноз не всегда отражает сущность патологического процесса в щитовидной железе, что затрудняет выбор метода и преемственность лечения проведен углубленный клинико-морфологический анализ больных (Табл. 1) .

Использованы следующие методики исследований:

1. Общеклиническое обследование больных.

2. Определение функционального состояния щитовидной железы и узлов:

а) радиоизотопное (1Э11, 1231 , 99иТс) : оценка кривых общего и удельного поглощения радиойода, тест с подавлением секреции, скеннирование щитовидной железы.

б) определение концентрации тиреоидных (тироксин, трийодтиронин) и тиреотропного гормонов в периферической крови;

в).»определение удельной концентрации тиреоидных гормонов в периферической крови;

г) ахиллометрия.

3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

4. Рентгенологическое исследование.

5. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия щитовидной железы (цитологическое).

6. Интраоперационное исследование:

а) цитологическое изучение отпечатков;

б) срочное гистологическое исследование. 7. Плановое гистологическое исследование препаратов с морфометрией.

Таблица 1

Распределение больных по клинико-морфологическим формам заболеваний щитовидной железы

' Кпкнико-морфологичвская форма заболевания Число больных

п - %

Коллоидный зоб 269 56,5

а) одноуэловой 90 18,9

.. - - токсический - 29 6,1

- нетоксический 61. -12,8

б) многоузловой 179 37,6

- токсический ""7" 53 11,1

- нетоксический 126 26,5

Аденомы щитовидной железы (аденоматоз) 109 22,9

а) одиночный (солитзрные аденомы) 78 16,4

- токсическая 7 1,5

- нетоксическая 71 14,9

б) множественные (полиаденоматоз) 31 6,5

- с тиреотоксикозом 4 0,8

- Ces тиреотоксикоза (эутиреоЗ) 27 5,7

Рак лентовидной железы 25 5,3

в том числе с-множественными узлами 9 - 1,9

Аутоиммунный, тиреоидит (Зоб Хашимото) 47 9,9

в том числе с множественными узлами 41 8,6

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) 26 5,5

Всего'- ..V .-. \ .".;-• 476 : 100

Клиническое обследование больных проводилось по общепринятым и оригинальным методикам и включало в себя выявление жалоб и объективных показателей, характерных для тех „или ' иных функциональных нарушений, степени воздействия увеличенной щитовидной железы на близлежащие образования.

г*-

Анаяиз функционального состояния щитовидной железы по поглощению 1311 дистанционным радиометрическим методом проведен у 259 больных. Поскольку кривая общего поглощения 1Э11 характеризует поглотительную способность органа безотносительно к его массе этот недостаток устраняло построение кривой удельного нормализованного поглощения 1311 щитовидной железой, представляющей собой

131т

временную кривую относительных величин поглощения I зобноизмененной щитовидной железой в пересчете на массу нормального органа (Лущицкий М.А., Винник Л.Ф.).

Разм°ры щитовидной железы и другие ее характеристики (наличие узлов, их эхоструктура и др.) определялись ультразвуковым методом с помощью аппарата ЭБО-бЗО "А1ока" с частотой 7,5 мГц датчиком АБи-32 ИЬ-1,5. За нормальный принят объем по результатам последних исследований Русакова В.Ф. (1995 г) - 16,9 + 1,7 мл.

С целью изучения влияния центральной регуляции функции щитовидной железы проведено исследование с использованием теста подавления секреции путем экзогенного введения тироксина у 58 больных. Отсутствие или неполное подавление может свидетельствовать о функциочальной автономии тиреоидной ткани или узлов.

Определение концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) , а также тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза выполнялось радиоиммунным методом.

Морфологически изучены операционные препараты щитовидной железы у 378 больных с узловыми формами зоба, среди которых 269 (71,2%) с коллоидным зобом и 109 (28,8%) с аденомами. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Дополнительно проводили ШИК-реакцию для выявления нейтральных мукополисахаридов коллоида, применяли' окраску с пикрофуксином по ван Гизону для выявления коллагеновых волокон, импрегнация серебром по Гордон-Свиту для выявления аргирофильных (ретикулярных) волокон.

Выделено восемь морфологических вариантов коллоидного зоба при различных клинических типах течения заболевания (Табл. 2) .

Таблица 2

Морфологические варианты коллоидного Зоба при различных клинических типах течения заболеваний

Одноуэловой Многоузловой

Морфол<"»тчаскиа Токси- Нетокси- Токси- Нетокси-

варианты ческий ческии ческий ческий

п % п % п % п % п %

Микро-иакрофоллику-

лярныйный (всего) 19 65,5 50 82,0 47 88,7 101 80 2 217 ВО 7

"простой" 2 6,9 28 45,9 14 26,4 53 42 1 97 36 1

с баэодофикацией 5 17,2 2 3,3 23 43,4 5 4 0 35 13 0

с лимф. инфильтрацией ' 4 13,8 7 11,5 4 7,5 4 3 2 19 7 1

с аутоим тиреоидатом 2 6,9 2 3,3 - - 8 6, 3 12 4, 5

с кист. трансформац. 1 3,4 6 9,8 6 11, 3 13 10, 3 26 9, 7

с аденоматоэом 5 17,2 5 8,2 - - 18 4, 3 28 10, 4

Макрофолликулярный: 10 34 ,5 11 180 6 11,3 25 19, 8 52 19, 3

"простой" 7 24 ,2 9 14,7 6 11,3 15 11, 9 37 13, 8

с аденоматовом 3 10,3 2 3,3 - - 10 7, 9 15 5, 6

Всего 29 100 61 100 53 100 126 100 269 100 1

С целью уточнения морфологических критериев обычное

микроскопическое исследование дополняли стереоморфо-метрическкм с применением окулярной се^ки З.С. Сидорина (1988). Определяли относительные показатели объема просветов фолликулов, коллоида и вакуолей его резорбции, фолликулярного и интерфолликулярного эпителия, лимфоцитарных инфильтратов, соединительной ткани и просветов сосудов, а также эпителиально-фолликулярный индекс.

Для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы применена тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия у 126 больных. Окраска мазков по Май-Грюнвзльду. Микроскопия с увеличением 10x90 с

Эз./зо

иммерсией. Оптимальным считали получение не менее 5 скоплени1" клеток.

Информативность биопсийного материала оценивалась по четырем показателям:

1. "Не информативен" - при недостаточном количестве или отсутствии клеточного материала в мазке.

2. Результат цитологического исследования совпадает с данными, полученными при последующем гистологическом.

3. "Ложно положительный рак" - при цитологическом исследовании поставлен диагноз рак, но при гистологическом - признаков злокачественного роста не выявлено.

4. "Ложно отрицательный рак" - при цитологическом исследовании злокачественного роста не выявлено, а при гистологическом - рак.

Одним из вариантов цитологического исследования было изучение отпечатков среза препарата щитовидной железы во время оперативного вмешательства. Данный метод позволял получить клеточный материал достоверно из необходимого участка и в достаточном количестве.

Виды оперативных вмешательств, выполненных у 34 4 больных коллоидным зобом и аденомами щитовидной железы представлены на таблице 3.

Отдаленные результаты изучены у 171 больного в сроки от 5 до 15 лет после операции. Анализировался функциональный результат, осложнения, рецидивы, лечение в исследуемый промежуток времени, в том числе и по поводу других заболеваний. Основную группу составили больные с многоузловым коллоидным зобом - 122 (71,3%).

Изучалась возможность консервативного лечения у 36 больных многоузловым коллоидным зобом и аденомами щитовидной железы интратиреоидными инъекциями Кеналог-4 0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов комплексного обследования больных с коллоидным зобом и, в частности с таким его клиническим вариантом, как многоузловое поражение, позволяет считать его не просто одной из морфологических форм заболеваний

щитовидной железы, а выделить его особый клинико-морфо-функциональный синдром узлового коллоидного зоба со всем многообразием его клинических проявлений, возрастными характеристиками, особенностями роста узлов и функции щитовидной железы, течением заболевания, морфологии, существенно отличающих его от других заболеваний щитовидной железы.

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств при раяличньгх клинико-морфологических вариантах коллоидного зоба и аденомах щитовидной железы

Коллоидный эоб Аденомы

' >.. тт. т /мтапатпи!'

ОИДЦ ЦПВраЦИИ

Нетокси- Токси- С эути- С токси-

ческий ческий реоэом козом

Субтотальная резекция ЩЖ 29 20 6 1

Субтотальная резекция доли 47 11 37 2

Резекция, избирательная

резекция 61 22 34 3

Гемитиреоидэктомия 8 3 11 1

Субтотальная резекция одной

доли с резекцией другой 30 5 е -

Гемитиреоидэктомия а 4

резекцией другой доли 2 ■' 1" ■ -

"Гиреоил^ктомия 2 1 1 -

Всего 179 62 96 7

Коллоидный зоб по сравнению с другими заболеваниями щитовидной железы в большей степени характерен для женщин, само формирование узлов находится в связи физиологическими циклами развития женского организма. При сравнении структуры заболеваний у женщин и мужчин (Табл. 4) видно, что удельный вес коллоидного зоба, у женщин значительно превышал удельный вес этих заболеваний у мужчин, 3*

Таблица 4

Частотное распределение заболеваний щитовидной железы среди . мужчин и женщин

Клинико-морфологическая форма Всего Женщины Мужчины

Заболевания

п п % п %

Коллоидный зоб 269 257 58,9 12 30,0

а) одноуэловой 90 88 20,1 2 5,0

б) многоузловой 179 169 38,7 10 25,0

Аденомы щитовидной железы (аденоматоз) 109 89 20,4 20 50,0

.. а) одиночные (солидарные аденомы) . 78 64 14,7 14 35,0

б) множественные (полиаденоматоз) 31 25 5,7 6 15,0

Рак щитовидной железы 25 21 4,8 4 10,0

Аутоиммунный тиреоидит {зоб Хашимото) 47 45 10,3 2 5,0

Болезнь. Грейвса,. ,'' ", 26 •24 5,5 2 5,0

Всег-о ' ' 476 436 100 40 100

Установлено, что узлообразование при коллоидном зобе может происходить в двух вариантах. Первый - образование солитарного узла с последующим его ростом или другими преобразованиями и второй (наиболее частый) одномоментное или последовательное образование нескольких узлов. Образование солитарного узла может быть стадией многоузлового поражения, что косвенно подтверждается разной частотой обнаружения узлов при различной длительности заболевания и возрасте больных. Так до 30-летнего возраста с относительно коротким анамнезом заболевания преобладают больные с солитарными узлами. В старших же возрастных группах с увеличением длительности заболевания возрастает удельный вес многоузлового поражения, где его соотношение с одноуздовым достигает 4:1.

Наиболее типичный вариант локализации узлов при многоузловом коллоидном зобе - в обеих долях щитовидной железы, что свидетельствует о тотальном ее поражении, в отличии от аденоматоза, для которого более характерна их односторонняя локализация.

Существует мнение, что коллоидный зсо болезнь старшего возраста. Действительно, среди старших возрастных групп больных случаев коллоидного зоба больше, чем в младших. Однако, анализируя распределение больных коллоидным зобом по возрастным группам выявлено, что наибольшее их число приходится на 31-40, 41-50 и 51-60 лет и распределяются они в них примерно одинаково, что позволяет судить о коллоидном зобе как о заболевании среднег" возраста. С учетом же того, что отсчет начала заболевания обычно начинается с момента обнаружения узлов, а это часто увеличение щитовидной железы уже 2-й ст., оказывается, что в возрасте до 30 лет заболевание начинается у 53,8% больных. Это возраст, в котором происходит значительная гормональная перестройка, связанная с ростом и функциональными особенностями именно женского организма (половое созревание, беременности, лактация!, оказывающими существенное влияние на весь гормональный фон и, в том числе, вызывающие повышенную потребность в тиреоидных гормонах.

Возраст 50-60 л?т связан, как правило, климактерическими изменениями у женщин, в течение которого начинается возрастное снижение функциональной активности щитовидной железы.

Характерно относительно быстрое увеличение щитовидной железы. Более чем у половины больных для достижения размеров 3-5 ст. требуется до 5 лет. С другой стороны, у трети больных за 6-20 и более лет железа увеличилась только до размеров 1-2 ст. Наиболее быстрый рост отмечается в возрастных группах до 4 0 лет. В группе больных старше 60 лет отчетливо выделяется две подгруппы, у одной отмечен быстрый рост зоба (50,0% больных с длительностью заболевания до 5 лет), у другой - медленный (35,0% больных - с длительностью заболевания более 15 лет) .

Таким образом, для многоузлового коллоидного зоба возможны два патогенетических механизма тиреоидной гиперплазии. С одной стороны, в молодом возрасте, имеет место относительный недостаток тиреоидных гормонов из за повышенной в них потребности, а с другой - в старших

4<ШС

возрастных группах, снижается функциональная активность щитовидной железы вследствие ее возрастных изменений.

Клинические проявления синдрома многоузлового коллоидного зоба хотя и многообразны, но все же имеют ряд особенностей, позволяющих дифференцировать его с другими заболеваниями щитовидной железы. Характерна более высокая частота шейно-загрудинной локализации узлов, причем в старших возрастных группах она значительно выше, чем в младших. Способствует же загрудинному росту гиперстенический тип телосложения с широкой верхней грудной аппертурой, также чаще встречающийся у больных с многоузловым коллоидным зобом.

Функциональное состояние щитовидной железы при этой патологии, если судить по данным изотопного исследования, расценивается как нормальное. Однако, сравнительный анализ кривых общего и удельного поглощения радиойода показал, что если при зобе 1-2 ст. они находятся в нормальных пределах, то есть нет заметного изменения функциональной активности тиреоидной ткани (Рис. 1) , то увеличение щитовидной железы 3-5 ст. сопровождается более выраженными изменениями в характере как кривой общего, так и удельного нормализованного поглощения (Рис. 2).

Первая - характеризуется более быстрым, по сравнению с нормой, захватом радиойода. Вторая же, при нормальном (на нижней границе нормы) захвате в первые 4 часа, в последующем отличается низкими цифрами, что свидетельствует уже развивающемся снижении функциональной активности ткани щитовидной железы. И показатели концентрации тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови при ■ нетоксических формах заболеваний не отличались от нормы, но при зобе 3-5 степени по сравнению с 1-2 ст. отмечено статистически достоверно меньшее значение соотношения концентрации тироксина к трийодтиронину, свидетельствующее об относительном недостатке тиреоидных гормонов в основном за счет тироксина. Это является показателем не только развивающейся функциональной неполноценности тиреоидной ткани, но и дискоординации фаз гормональной деятельности щитовидной железы. Общий нормальный гормональный синтез достигается или ценой ее

гипертрофии, или гиперплазии. В ряде же случаев формируются зоны автономного функционирования (с гипертиреозом или без него), которые выявляются у 40,0% больных многоузловым коллоидным зобом 3-5 ст. и у 25,0% -2-3 ст.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Через

%

' . • • 1 .

: Г - ~~--1

- /

/¿Г

—»—Общее поглощение ■ Удельное поглощение — — Норма (верхняя граница) — — Норма (нижняя граница)

2 часа

Через 4 часа

Через 24 часа

Через 48 часов

Рис. 1. Средние показатели общего и удельного нормализованного 131т ситовидной железой при многоузловом

поглощения I коллоидном зобе

1-2 ст. (%)

Общее поглощение

Удельное поглощение Норма (верхняя граница) | — — Норма (нижняя гранича)

Через 2 часа

Через 4 часа

Через 24 часа

Через 48 часов

Рис. 2. Средние показатели общего и удельного нормализованного поглощения 1311 щитовидной железой при многоузловом коллоидном зобе 3-5 ст.(%).

Морфологическая картина коллоидного зоба отличается выраженным полиморфизмом. Характер выстилающего фолликулы эпителия варьировал в весьма широких пределах: от уплощенного и кубического до призматического и цилиндрического, что постоянно прослеживалось при сопоставлении разных участков железы, разных долек, их фолликулов и даже разных участков эпителия в отдельно взятом фолликуле. Весьма вариабельными представлялись также признаки краевой резорбции коллоида, которые обнаруживались обычно лишь в какой-то части фолликулов вне очевидной связи с высотой выстилающего эпителия. В совокупности это указывает на мозаичный характер фазовых изменений функциональной активности. В большинстве случаев обнаруживались регрессивные изменения, которые были более выражены в центральных участках узлов макрофолликулярного строения.

Многоузловой токсический коллоидный зоб

характеризовался наибольшей частотой смешанных форм, морфологических проявлений Сазедофикации и кистозной трансформации. Последняя обычно довершала картину коллоидного зоба макрофолликулярного строения и часто сочеталась с вторичной резорбцией коллоида макрофагоцитами. С позиции общесистемного подхода по Н.Д. Клочкову в этом следует видеть патологические проявления несоответствия структурной пластичности железы скорости протекания процесса гормональной секреции.

Морфологическим субстратом многоузлового нетоксического коллоидного зоба наиболее часто был "простой" макро-микрофолликулярный .зоб с преобладанием уплощенной выстилки макрофолликулов, что принято соотносить с состоянием гипофунции железы. Наряду с этим наблюдалось все многообразие локальных проявлений функциональной активности, которые сочетались с разной степени выраженности регрессивными изменениями и находили свое выражение в появлении локусов пролиферации эпителия, что отражает преимущественно мультицентрический характер узловых форм зоба.

Морфометрически установлено, что для многоузлового нетоксического коллоидного зоба характерны наибольшие

величины 1 оОъема фолликулов и коллоида в них, малые значения эпителиально-фолликулярного индекса и объема интерфолликулярного эпителия, что отражает относительно низкую инкреторную активность железы с преобладанием фазы накопления коллоида. А малое . число коррелирующих признаков свидетельствует о выраженной дезинтеграции межструктурных отношений щитовидной железы, что согласуется с общетеоретическими представлениями о динамической самоорганизации функциональных систем и рассматривается как частное следствие закона соответствия структурыей пластичности скорости протекания процессов гормонального синтеза.

Таким образом, при многоузловом коллоидном зобе имеет место выраженная структурная перестройка ткани железы с наличием в ней участков с различной степенью функциональной активности и формированием микроузелков в паранодуллярной ткани, которые наблюдаются и при солитарных узлах, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс всей щитовидной железы. Морфологический, как и клинический анализ, позволяет рассматривать одно- и многоузловое поражение кэк варианты течения одного заболевания, а узлообразование при коллоидном зобе потенциально множественным.

Особое место в патологии щитовидной железы занимают токсические формы многоузлового коллоидного зоба, встречающиеся в 17,7% наблюдений, клинические проявления которых существенно отличаются от типичной болезни Грейвса. Чаще болеют женщины старше 40-50 лет по сравнению с болезни Грейвса, для которой характерен более молодой возраст, стресс, как провоцирующий фактор не играет такую важную роль, сердечно-сосудистая симптоматика преобладает над неврологической, а таких типичных клинических признаков болезни Грейвса, как глазные симптомы, в большинстве случаев не наблюдается. Характер кривой поглощения радиойода только в 35,0% имеет характерную для тиреотоксикоза форму. Терапевтический ответ на обычные схемы лечения ниже, чем при болезни Грейвса. Морфологическая структура данной формы патологии отличается более выраженным, по сравнению с диффузным

5 г.гзо

токсическим зобом, полиморфизмом с преобладанием смешанных форм, а такой морфологический признак тиреотоксикоза, как базедофикация встречаются не у всех больных.

Методики оперативных вмешательств при многоузловом коллоидном зобе носили нестандартный характер. Узлы часто занимали практически всю долю, где с трудом дифференцируются участки макроскопически неизмененной ткани.

Проведен анализ исходов оперативного лечения у 171 больного (Рис. 3). Оценивались главным образом два аспекта: функциональный результат и рецидив заболевания.

30,0%

25,0%-

20,0%

15,0%

10,0%

5,0%-0,0%-

Многоузловой Многоузловой Аденомы Аутоиммунный

иетоксичесхий токсический тиреоирит >

коллоидный КОЛЛОИДНЫЙ ['

эоб зоб !

Рис. 3. Частота клинических проявлений гипотиреоза в отдаленные сроки после операции (%).

Установлено, что выраженных клинических проявлений гипотиреоза у больных многоузловым коллоидным зобом не было, хотя отдельные симптомы все же имели место. Наибольшая частота жалоб, характерных для гипотиреоза, имела место после операций типа субтотальной и избирательной резекции щитовидной железы (1-й и 3-й типы)

при двусторонней локзппзации узлов - у 26,1 и 26,3% больных.

При анализе рецидивов в их число нами включены не только случаи повторного обнаружения узлов, но и увеличение всей железы или ее части в размерах, превышающих нормальные, изменение плотности ткани по сравнению с обычной, то есть и ряд больных, которым не требуется оперативное лечение. Отсюда частота рецидивов, приводимая нами, превышает ряд общеизвестных данных (Табл. 5).

Таблица 5

Частота случаев увеличения щитовидной железы и нуждаемость в повторных оперативных вмешательствах в отдаленные сроки наблюдений

■ Всего Имеют Нуждается в

боль- увеличение операции

ных щитовидной

Диагноз железы среди среди

реци- всех

дивов б-х

п п % п % %

Коллоидный зоб (всего) 122 24 19,7 9 37,5 7,4

многоузловой нетоксический 91 17. 18,7 6 35,3 6,6

многоузловой токсический 31 7 22,6 3 42,9 9,7

Аденомы. (всего) 25 б 24, 0 3 50,0 12,0

полиаденоматоэ (эутиреоэ) 14 6 42,9 3 50,0 21,4

нетоксическая аденома 11 0 0 0 0 0

Аутоиммунный тиреоидат 24 9 37,5 1 11,1 4,2

Всего 171 40 23,4 14 35,0 8,2

Установлено, что 19,7% всех больных, оперированных по поводу многоузлового коллоидного имеют размеры щитовидной железы, превышающие нормальные или в ней определяются узлы, но в повторном оперативном вмешательстве нуждалось только 7,4%. Обращало на себя внимание то, что рецидивы е*

возникали как в оперированных, так и в неоперированных долях. Увеличение объема вмешательства практически не отражалось на радикализме, за исключением токсического зоба, при котором после субтотальной резекция щитовидной железы рецидивов, требовавших оперативного лечения не было и рецидивировали только узлы, а не тиреотоксикоз.

Из 171 анализируемых больных 48,0% после операции принимали гормоны щитовидной железы длительностью от 1 до 15 лет и именно среди них отмечен лучший отдаленный субъективный результат.

Прием тиреоидных гормонов также снижал частоту рецидивов после операций по поводу многоузлового нетоксического коллоидного зоба более чем в 3 раза.

Исследование функционального состояния щитовидной железы по данным ахиллометрии показало, что среди больных, не получавших в послеоперационном периоде гормоны»щитовидной железы замедление ахиллова рефлекса по сравнению с нормой имело место лишь после операции типа субтотальной резекции щитовидной железы, причем это снижение было обусловлено нетоксическими формами заболевания.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОГОУЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА

Анализ информативности различных методов исследований щитовидной железы, изучение отдаленньк результатов оперативного и консервативного лечения позволил выработать алгоритм диагностики и лечения многоузлового коллоидного зоба.

Диагностика многоузлового коллоидного зоба включает в себя два этапа: дооперационный, а если выполняется оперативное вмешательство - и интраоперационный.

На первом этапе диагностической программы решается вопрос о наличии или отсутствии узлов в щитовидной железе вообще.

Мануальное обследование позволяет выявить или заподозрить наличие узловых образований и предварительно говорить или о единичных, или множественных узлах.

Информативность мануального исследования для диагностики многоузлового поражения составляет 63,9%. Высказать предположение о морфологическом строении позволяет как сам факт выявления многоузлового поражения, так и его вариант с локализацией узлов в обеих долях щитовидной железы. При таком сочетании коллоидный зоб встречается в 7 9,4% случаев.

Вторым шагом является ультразвуковое исследование, которое дает практически точный ответ о наличии или отсутствии узлов, их количестве, локализации в щитовидной железе, эхоструктуре, размерах, о состоянии окружающей узлы ткини. При многоузловом поражении мы выделяем три основных варианта эхоструктуры узлов: тканевые узлы, поликистоз, сочетание тканевых узлов и кист (смешанная картина). Информативность данного метода исследования для выявления множественного поражения составляет 86,7%.

Таким образом, на этом этапе обследования можно уже вполне определенно говорить о количественной стороне поражения и предполагать качественную. Так, обнаружение кист свидетельствует или о коллоидном зобе, или аденоме поскольку кистозная трансформация не характерна ни для рака, ни для аутоиммунного тиреоидита.

С ие'лью дифференциальной диагностики с аутоиммунным тиреоидитом, клинические признаки которого наиболее схожи с многоузловым нетоксическим коллоидным зобом, проводится иммунологическое исследование крови: титр антитиреоидных антител, иммуноглобулины, С-комплемент, циркулирующие иммунные комплексы и др.

Как при одиночных, так и множественных узлах изотопное исследование в диагностике формы многоузлового поражения играет одну из основных ролей (Рис. А).

Имеет значение не только функциональное состояние узлов, и тип кривой общего и удельного поглощения

радиойода, то есть динамические показатели. На этом этапе для диагностики функционального состояния может быть использована и ахиллометрия.

Гипертиреоидный и тиреотоксический типы кривых поглощения радиойода, наличие "горячих" или смешанных узлов требуют уточнения характера регуляции функции с

помощью теста подавления секреции тироксином. Подавление менее 30,0% свидетельствует о наличии очагов автономного функционирования, характерного для аденоматозного поражения или стадии формирования аденом. Подавление секреции более 30,0% характерно для коллоидного зоба.

Типы кривых поглощения радиойода

Функциональное состояние узлов

Рис. 4. Диагностическая программа при множественных узлах щитовидной железы

Пункционная биопсия при многоузловом поражении сложна, особенно при локализации нескольких узлов в одной доле, и поэтому имеет вспомогательное значение.

Программа лечения заболеваний щитовидной железы -базируется в основном на трех, иногда исключающих друг друга, ^ принципах: онкологическая безопасность,

радикальность и эндокринологическая достаточность. Для их реализации нам представляется наиболее важным определение противопоказаний к консервативному лечению, или прогнозированию его бесперспективности. Последний тезис точнее отражает тактику и программу лечения больных многоузловым коллоидным зобом - принцип "органосбережения".

В понятие "органосбережение" мы вкладываем не только и не столько оперативное вмешательство минимального возможного объема, а систему лечебных и организационных мероприятий, направленных на выбор оптимального лечебного приема для конкретного больного с динамическим наблюдением за ходом лечения и анализом отдаленных результатов.

Элементами органосберегательного лечения являются:

1. Определение показаний и противопоказаний к проведение консервативного лечения с оценкой реальных его возможностей и прогнозированием его эффективности или бесперспективности.

2. Постановкой показаний к оперативному лечению с выбором рационального по объему оперативного вмешательства .

4. ^"-'ение больных в послеоперационном периоде.

Данный подход особенно актуален для многоузлового коллоидного зоба, поскольку именно при нем возможны различные варианты как консервативного, так и оперативного лечения.

Противопоказаниями проведения консервативного лечения многоузлового коллоидного зоба являются: данные клинического обследования и пункционной биопсии, не исключающие злокачественный рост, наличие "холодных" тканевых узлов в щитовидной железе, быстрый рост зоба, шейный компрессионный синдром, иейно-загрудинная и загрудичная локализация зоба, многоузловой токсический зоб.

Направлениями медикаментозного воздействия являются:

1. Уменьшение тиреотропной стимуляции роста тиреоид-нсй ткани. Основным условием для назначения тиреоидных

гормонов является положительная проба на подавление секреции Ь-тироксином. Однако, применение указанного метода как самостоятельного дает положительный эффект не более, чем в 20-40% случаев.

2. "Воздействие непосредственно на ткань щитовидной железы с целью уменьшения отека стромы, снижения ее пролиферативной, а при необходимости, и функциональной активности, нормализации нервной регуляции и процесса резорбции коллоида. К препаратам с таким универсальным действием относятся кортикостероиды (кеналог-40).

Подобная схема комплексного консервативного лечения многоузлового коллоидного зоба применена нами у 36 больных (Табл. 6).

Таблица 6

Результаты лечения инъекциями Кеналог-40 больных с многоузловым коллоидным зобом и аденомами

Узлы Узлы Улучшение Оперировано Всего

Диагноз уменьшились исчезли общего в больных

. „ состояния последующем

п % п % п % п % п

Нетоксический

коллоидный зоб

1-2 ст. 5 45,5 5 45,5 9 81,8 1 9,1 11

3-5 ст. 4 44,4 2 22,2 7 77,8 4 44,4 9

Всего 9 45,0 7 35,0 16 80,0 5 31,3 20

Токсический

коллоидном зоб

3-5 ст. 3 30,0 2 20,0 6 60,0 5 50,0 10

Аденомы 1 16,7 0 0 5 83,3 6 100 б

У 45,5% больных многоузловым нетоксическим коллоидным зобом 1-2 ст. узлы исчезли практически полностью и у такого же числа они уменьшились в размерах. Большинство пациентов отметило улучшение состояния, что выражалось в

уменьшении неприятных ощущений в области шеи и в нормализации эмоционального статуса.

Эффект лечения снижался с увеличением размеров зоба. Лишь 22,2,о больных с увеличением щитовидной железы 3-5 ст. наблюдалась регрессия узлов, хотя объем ее превышал нормальный. У 4 4,4% уменьшились размеры щитовидной железы, но в основном за счет объема паранодуллярной ткани в среднем на 20,6%.

Лечение больных многоузловым токсическим коллоидным зобом 3-5 ст. местными инъекциями кеналог-4 0 дало положительный терапевтический эффект у 50,0%, причем у 30,0% - узлы уменьшились в размерах в среднем на 17,5%, а у 20,0% - наступила регрессия узлов, хотя общие размеры щитовидной железы превышали нормальные. В этой группе больных "оценивался еще один аспект эффективности консервативного лечения - снятие или уменьшение явлений тиреотоксикоза. В 83,3% случаев они купировались быстрее и на меньших, по сравнению обычными, дозах мерказолила.

У 33,3% больных многоузловым коллоидным зобом ввиду неэффективности инъекционного лечения выполнены оперативные вмешательства. Причинами отсутствия эффекта лечения являлись:

1. Выраженные дегенеративные процессы в тиреоидной ткани в виде поликистозной трансформации и склерозе стромы.

2. Высокая функциональная активность тиреоидной ткани в сочетании с ее многоузловым поражением.

3. Значительные размеры щитовидной железы.

Осложнений инъекционного лечения не наблюдалось.

Таким образом, указанный метод консервативного

лечения многоузлового коллоидного зоба может быть применен:

1. При многоузловом токсическом коллоидном зобе:

- в программе комплексного лечения тиреотоксикоза тяжелых степеней, в том числе с целью уменьшения размеров щитовидной железы и профилактики развития послеоперационного тиреотоксического криза как элемент подготовки к оперативному вмешательству.

2. При многоузловом нетоксическом коллоидном зобе:

- увеличение щитовидной железы 1-2 ст. - как основной элемент комплексного консервативного лечения;

- увеличение щитовидной железы 3-5 ст. у больных с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний - для прекращения или замедления роста узлов, а при эффективности терапии, как основной метод.

Прогнозируемая эффективность терапии, определяется тестом подавления секреции Ь-тироксином. Отсутствие подавления может свидетельствовать о наличии очагов функциональной автономии коллоидного зоба, формировании аденом.

Предлагается следующий алгоритм комплексного лечения многоузлового коллоидного зоба (Рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм комплексного лечения многоузлового коллоидного зоОа

В первую очередь мы выделяем два клинико-морфологических варианта: токсический и нетоксический.

Многоузловой токсический коллоидный зоб является одним из противопоказаний к консервативному лечению как к основному методу, поскольку эффективность его общепринятых схем низкая пли кратковременная. Однако, в плане подготовки к операции может быть проведен курс, направленный на снятие тиреотоксикоза, уменьшение размеров щитовидной железы с включением в него кеналог-40. Наличие тиреотоксикоза при локализации узлов в обеих долях служит показанием для субтотальной резекции щитовидной железы (Рис. 6).

Многоузловой токсический 'Коллоидный аоб

Узлы в обеих щитовидной железы

Узлы в одной доле

щитовидной железы

I

Тест с подавлением Тз

I

Подавление в обеих долях

Подавление в здоровой и отсутствие подавления в в доле с узлами

__А_к

Субтотальная

Гемитиреоидэктокия Субтотальная ;; Р резекция доли

резекция железы

Рис. 6. Алгоритм оперативного лечения многоузлового токсического коллоидного зоба

При локализации узлов в одной доле при токсическом коллоидном зобе для решения вопроса об объеме .оперативного вмешательства необходимо в первую очередь

исключит1- наличие токсической аденомы, что можно сделать постановкой пробы с подавлением секреции Ь-тироксином. При токсической аденоме возможно выполнение гемитиреоидэктомии или субтотальной резекции доли. При равномерном подавлении секреции в обеих долях целесообразно выполнение субтотальной резекции щитовидной железы даже при наличии узлов только в одной доле.

Диагноз многоузловой нетоксический коллоидный зоб на первом этапе предполагает выяснения главного вопроса -имеются ли противопоказания к консервативному лечению. Отсутствие противопоказаний требует анализа

функционального состояния узлов.

"Горячие" и "изофункционирующие" узлы требуют выполнения пробы с подавлением, позволяющей прогнозировать перспективность консервативного лечения. При отсутствии подавления секреции и отсутствии тиреотоксикоза возможно наблюдение за больными. При дальнейшем росте узлов или начинающейся перестройке структуры, выявляемой с помощью ультразвукового исследования, а также при появлении симптомов тиреотоксикоза показано оперативное лечение.

Положительная проба с подавлением свидетельствует о возможности проведения консервативного лечения с благоприятным результатом. Лечение включает в себя прием тиреоидных гормонов, а также применение интратиреоидного введения кеналог-40. По результатам лечения строится дальнейшая тактика: при уменьшении размеров зоба лечение тиреоидными гормонами продолжается до максимального терапевтического эффекта с дальнейшим его проведением на поддерживающих дозах. При отсутствии эффекта ставится вопрос об оперативном лечении.

Отправными моментами для клинико-физиологического и морфологического обоснования выбора вида и объема оперативного вмешательства при многоузловом нетоксическом коллоидном зобе являются следующие положения:

1. Ни один из методов оперативного вмешательства на щитовидной железе при коллоидном зобе, если оставляется какое-то, количество тиреоидной ткани, не гарантирует от возникновения рецидива или прогрессирования заболевания.

2. При многоузловом коллоидном зобе имеет место функциональная неполноценность тиресидной ткани.

4. Операция является лишь этапом в комплексном лечении больных многоузловым коллоидным зобом.

Объем вмешательства определяется локализацией и функциональным состоянием узлов, наличием сопутствующих заболеваний, длительностью и динамикой течения заболевания (Рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм оперативного лечения многоузлового нетоксического коллоидного боба

При локализация узлов в одной доле - выполняется операция гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция доли, в . обеих долях - или субтотальная резекция щитовидной железы, или ее избирательная резекция, при которой оставляется максимально возможное количество непораженной узлами ткани.

Эффективность лечения больных многоузловым коллоидным зобом в значительной степени зависит от правильной его организации. Сама постановка диагноза требует применения комплекса исследований с участием эндокринолога, хирурга, цитолога, радиолога, рентгенолога, специалиста по

ультразвуковой диагностике, что наиболее рационально осуществлять в специализированных центрах. В режиме такого центра нами организована работа совместно с кафедрой военно-морской и общей терапии и хирургическим отделением МСЧ-18, где выполнена основная часть оперативных вмешательств.

Наш опыт позволяет утверждать, что участие хирурга-эндокринолога должно начинаться на ранних диагностических и лечебных этапах и доминировать пока не исключена возможность оперативного вмешательства, в том числе и при проведении консервативных мероприятий. Такой подход является необходимым условием для реализации органосберегательного принципа лечения.

Задачами этапа реабилитации являются:

1. Диспансерное наблюдение за больными.

2. Коррекция тиреоидного статуса и противорецидивное лечение.

3. Лечение осложнений и последствий оперативных вмешательств. ■

Целями противорецидивного лечения являются:

1. Компенсация утраченной функции щитовидной железы -заместительная терапия.

2. Уменьшение тиреотропной стимуляции - собственно противорр-;цидивная терапия.

По результатам исходов оперативного лечения больных многоузловым коллоидным зобом установлено, что назначение гормонов щитовидной железы после операций показано практически всем больным. Здесь скорее нужно говорить не о показаниях к их назначению, а о противопоказаниях или отсутствии показаний, к которым мы относим:

1. Состояние после резекции одной из долей щитовидной железы по поводу токсических аденом или после субтотальной резекции по поводу многоузлового токсического коллоидного, зоба.

2. Непереносимость препаратов.

3. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых назначение гормонов щитовидной железы противопоказано.

4. Рецидив тиреотоксикоза.

В какой степени можно говорить об излечении больных многоузловым коллоидным зобом? По нашему представлению здесь целесообразно говорить не ' об излечении, а о ликвидации тех или иных проявлений заболевания, таких как узлы (узел), компрессия органов шеи, тиреотоксикоз, косметические дефекты и др.

Консервативное лечение многоузлового коллоидного зоба предусматривает активное участие в этом процессе самого боль ноге„В сам термин "лечение" мы вкладываем несколько иной смысл, а именно: "управление тиреоидным статусом" -ведь многие больные постоянно, иногда пожизненно, принимают гормоны щитовидной железы, не теряя ни работоспособности, не меняя свои стереотипы, то есть это становится их образом жизни. Именно ориентация больных не на проведение курса лечения, а на коррекцию тиреоидного статуса, снимает психологическую напряженность, а в ряде случаев и комплекс неполноценностей, что повышает эффективность терапии у эмоционально лабильных больных и служит одним из элементов их психической реабилитации.

"Управление тиреоидным статусом" требует

соответствующего обучения больных самооценке своего состояния для своевременного реагирования и коррекции возникающих изменений.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии и патогенезе образования коллоидных

узлов может играть существенную роль неравномерность роста и инволюции ткани щитовидной железы, связанная с изменяющ11мися потребностями в тиреоидных гормонах в различные периоды физиологического развития организма, что, в ряде случаев, является вариантом функциональной гиперплазии тиреоидной ткани. При этом возможно формирование очагов морфо-функциональной автономии, приводящее к дискоординации синтеза и секреции тиреоидных гормонов с преимущественным нарушением фазы выхода гормонов в кровь.

2. Многоузловой коллоидный зоб характеризуется функциональной неполноценностью тиреоидной ткани, степень

выраженности которой зависит от размеров зоба, длительности заболевания, возраста больных. Одно- и многоузловое поражение являются вариантами или стадиями течения заболевания, причем многоузловое в функциональном отношении более неблагоприятное.

3. В основе морфологических изменений при многоузловом коллоидном зобе лежит морфо-функциональная гетерогенность тиреоидной ткани с развитием несоответствия между ее структурной пластичностью и скоростью протекания гормональной секреции. Имеет место формирование парано-дуллярных микроузелков, которые следует рассматривать как потенциальные очаги нового узлообразования.

4. Дооперационная диагностика многоузлового коллоидного зоба возможна при условии комплексного обследования больных.

5. Основным принципом лечения больных многоузловым коллоидным зобом является органосбережение, включающее в себя сочетание консервативных и оперативных приемов с целью максимального сохранения неизмененной тиреоидной ткани. Оперативное вмешательство должно рассматриваться как элемент комплексного лечения.

6. Эффект консервативного лечение может быть достигнут путем снижения выработки тиреотропного гормона - введением тиреоидных гормонов извне в сочетании с прямым воздействием на ткань щитовидной железы интратиреоидными инъекциями кортикостероидов.

8. Комплексное обследование и лечение больных .с узловыми заболеваниями щитовидной железы требует участия в нем специалистов различного профиля, что наиболее рационально осуществлять в специализированных лечебно-диагностических центрах. Участие хирурга-эндокринролога в диагностическом и лечебном процессах должно начинаться уже на начальном этапе и доминировать на всем его протяжении.

9. Реабилитацию больных в послеоперационном периоде следует рассматривать как неотъемлемый элемент комплексного лечения. В ее основе лежит принцип управления тиреоидным статусом с обучением больных активному участию в этом процессе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Алгоритм дооперационной диагностики коллоидного зоба.

1. Сценка анамнестических данных: возраст, длительность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и женской половой сферы (связь с беременностями или климактерическим периодом), профессиональные, бытовые, экологические вредности и др.

2. Кпинические, лабораторные и инструментальные исследования:

а) диагностика собственно узлового поражения: клиническое, ультразвуковое, изотопное и рентгенологическое исследования;

б) оценка функционального состояния щитовидной железы и узлов: радиоизотопное исследование (кривая общего и удельного поглощения радиойода, скеннирование, тест подавления секреции тироксином), определение концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов в сыворотке крови, ахиллометрия;

в) . цитологически^ изучение пунктата щитовидной железы.

Диагноз коллоидного зоба наиболее вероятен при сочетании следующих признаков: возраст больных старше 40 лет, наличие сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы и женской половой сферы, связь начала заболевания с беременностью или климактерическим периодом, гиперстенический тип телосложения, увеличение щитовидной железы 3-5 ст. с длительностью существования узлов до 5 лет, множественное поражение с локализацией узлов в обеих долях .щитовидной железы, шейно-загрудинная их локализация, смещение или сдавление трахеи, кривая общего поглощения радиойода с высокими цифрами без спада через 4 8 часов, снижение показателей удельного нормализованного поглощения радиойода, нормальный уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови, положительный тест с подавлением тироксином.

XI. Интраоперационная диагностика.

1. Макроскопия щитовидной железы.

2. Срочная биопсия операционного материала.

3. Срочное цитологическое исследование отпечатка среза ткани щитовидной железы.

III. Алгоритм комплексного лечения многоузлового коллоидного зоба.

1. Консервативное лечение.

Начало и проведение консервативного лечения возможно при положительной пробе на подавление секреции L-тироксином и включает в себя назначение тиреоидных гормонов и интратиреоидное введение кеналог-4 0.

Дозы тиреоидных гормонов подбираются индивидуально в зависимости от концентрации гормона в сыворотке крови, переносимости препарата и эффективности лечения. Курс лечения начинается с суточной дозы 50 мкг L-тироксина с постепенным повышением ее в течение 1 месяца до 100-150 мкг.

Показания для применения интратиреоидного введения кеналог-40:

а) при многоузловом нетоксическом коллоидном зобе:

- увеличение щитовидной железы 1-2 степени - как основной элемент комплексного консервативного лечения;

- увеличение щитовидной железы 3-5 ст. у больных с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний - с целью прекращения или замедления роста узлов, а при эффективности, как основной метод.

б) при многоузловом токсическом коллоидном зобе:

- в... программе комплексного. лечения тиреотоксикоза тяжелых степеней.

В долю щитовидной железы, пораженную узлами, вводится 30-40 мг препарата с интервалом одна инъекция в 7 дней. На курс лечения 6-8 инъекций. При локализуются узлов в обеих долях инъекции производятся попеременно в обе доли. Курс инъекционной терапии можно проводить до двух раз в год.

Результат комплексного лечения тиреоидными гормонами и кеналог-40 оценивается по общему состоянию больных, изменению размеров щитовидной железы или узлов, течению тиреотоксикоза и ожидать эффекта следует через 3-4 недели после его начала. Окончательная оценка возможна не ранее, чем через 3-5 месяцев. При положительной динамике

продолжается прием тиреоидных гормонов в "поддерживающих" дозах (50-100 мкг Ь-тироксина). Длительность приема препаратов определяется стойкостью терапевтического эффекта и составляет от 1 года до постоянного их приема.

При отсутствии положительной динамик!': от консервативного лечения ставится вопрос об оперативном вмешательстве.

2. Оперативное лечение.

Показания к оперативному лечению:

а) _ наличие узлов в щитовидной железе при невозможности исключить злокачественный рост;

б) многоузловой токсический коллоидный зоб;

в) клинические проявления шейного компрессионного синдрома;

г) зоб 4-5 ст., а также меньших степеней с тенденцией к загрудинному росту.

При нетоксических формах заболевания объем операции индивидуален. Основным его принципом - максимально возможное сохранение здоровой тиреоидной ткани: локализация узлов в одной доле - от резекции доли до гемитире ,'идэктомии, в ^иеих долях - от резекции долей до субтотальной резекции щитовидной железы.

При многоузловом токсическом коллоидном зобе с узлами в обеих долях выполняется субтотальная резекция щитовидной железы, а при одностороннем поражении гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка.

IV. Диспансерное наблюдение, лечение и реабилитация больных в послеоперационном периоде.

Первый осмотр после выписки из стационара осуществляется через 7-10 дней, основными задачами которого является контроль за состоянием кожного рубца, регрессией отека кожного лоскута, фонацией. Больным, которым выполнена тиреоидэктомия, в это время назначается заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Следующий осмотр проводится через один месяц после операции. Его задачи: контроль за степенью восстановления трудоспособности или возвращению к обычному образу жизни, оценка функционального состояния щитовидной железы по клиническим данным и результатам ахиллометрии, начало

противорецидивного лечения тиреоидными гормонами. Их назначение не показано в следующих случаях:

1. После резекции одной из долей щитовидной железы по поводу токсических аденом или операций в объеме субтотальной резекции при многоузловом токсическом коллоидн. )м' 'зобе.

2. Непереносимость препаратов.

3. Тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при которых назначение гормонов щитовидной железы противопоказано

4. Рецидивах тиреотоксикоза.

Начальная суточная доза противорецидивного приема гормонов не превышает 50 мкг L-тироксина, а максимальная суточная определяется по уровню тиреоидных гормонов, ТТГ в сыворотке крови, данным ахиллометрии и клиническими проявлениями. В большинстве случаев она не превышает 100 мкг L-тироксина.

Последующие осмотры больных осуществляются через 3 месяца и далее через каждые 6 месяцев, если не возникает необходимость делать это чаще. Задачей этих осмотров является контроль тиреоидного статуса: функциональное состояние щитовидной железы, ее размеры, наличие или отсутствие рецидивов. Основные методы контроля объективное обследование, ультразвуковое исследование и ахиллометрия.

V. В штатной структуре лечебно-диагностического центра для больных с патологией щитовидной железы необходимо предусмотреть наличие следующих специалистов: хирурга-эндокринолога, терапевта-эндокринолога,

морфолога, цитолога, рентгенолога, врачей по ультразвуковой и лучевой диагностике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зенкин B.C., Решетнев В.Г., Боброва С.Ф. "Холодные" узлы в патологии щитовидной железы / / Материалы научно-практич. Конф. врачей ЗабВО: Тез. докл. - Чита, 1991. - С. 122-124. '

2. Зенкин B.C., Боброва С.Ф., Решетнев В.Г. Амбулаторное наблюдение и реабилитация больных после операций на щитовидной железе // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Тез. Докл. республиканской конф. -СПб, 1992. - С. 35.

3. Зенкин B.C., Решетнев В.Г., Боброва С.Ф. Диагностика полинодозного зоба на догоспитальном этапе // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Тез. докл. республиканской конф. - Спб, 1992. - С. 36.

4. Зенкин B.C., Решетнев В.Г., Боброва С.Ф. // Материалы научно-практич. конф. 35 ВМОЛГ им. Семашко посвящ. 275-летию со дня образования: Тез. докл. Кронштадт, 1992. - С. 31.

5. Зенкин B.C., Решетнев В.Г., Боброва С.Ф. Повреждение гортанных нервов при операциях на щитовидной железе // Материалы научно-практич. конф. 35 ВМОЛГ им. Семашко посвящ. 275-летию со дня образования: Тез. докл.

- Кронштадт, 1992. - С. 32.

6. Зенкин B.C. Некоторые клинико-рентгенологические аспекты в диагностике заболеваний щитовидной железы // Материалы научно-практич. конф. 35 ВМОЛГ им. Семашко посвящ. ¿75-летию си дня образования: Тез. докл. Кронштадт, 1992. - С. 33.

7. Решетнев В.Г., Боброва С.Ф., Зенкин B.C. О подходе к диагностике аритмий у лиц пожилого возраста // 1-й международный конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца: Тез. докл. - СПб, 1993. - С. 52-53.

8. Зенкин B.C., Решетнев В.Г., Боброва С.Ф. Некоторые диагностические аспекты полинодозного зоба // Проблемы клинической и военно-морской медицины. - М.: Воениздат. -1993. - С. 173-174.

9. Зенкин B.C., Иваненко А. И. Роль ультразвукового исследования в диагностике очаговых поражений щитовидной железы // Проблемы клинической и военно-морской медицины.

- М.: Воениздат. - 1993. - С. 187.

10. Зенкин B.C., Решетнев В. Г. Токсическая аденома щитовидной железы. Дифференциальная диагностика//

Актуальные вопросы клинической диагностики. - Спб: BMA, 1993. - С. 93.

11. Рухляда Н.В., Зенкин B.C. Актуальные вопросы оказания помощи больным с заболеваниями щитовидной железы// Материалы научно-практич. конф. ЦВКГ им. Бурденко: Тез. докл. - М., 1993. - С. 223.

12. «Боброва С.Ф.,- Зенкин B.C. Решетнев В.Г. Опыт оказания помощи больным с заболеваниями щитовидной железы// Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф. посвященной памяти Шурыгина. - СПб: BMA, 1993. - С.30-31.

13. Зенкин B.C., Решетнев В.Г., Боброва С.Ф., Малышев И,В. Многоузловой зоб. Проблемы диагностики и лечения // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. научно-практич. Конф. посвященной памяти Шурыгина. - СПб: BMA, 1993. - С. 71-72.

14. Зенкин B.C. Органосбережение в комплексном лечении и профилактике многоузлового зоба // 1-й Национальный Конгресс по профилактической медицине: Тез. докл. - СПб, 1994. - С. 62.

15. Зенкин B.C., Боброва С.Ф. Место радиоизотопного исследования в диагностике узловых образований щитовидной железы // Военно-морская хирургия: проблемы развития: Тез. Докл. научно-практич. конф. - СПб, 1994. - С. 47-48.

16. Макиенко Г.А. Винник Л.Ф., Зенкин B.C.,' Иваненко А.И. Развитие хирургии эндокринных органов под руководством проф. Лущицкого М.А. // Военно-морская хирургия : •< проблемы развития: Тез. докл. научно-практич. конф. - СПб, 1994. - С. "75-76.

17. Зенкин B.C., Иваненко А.И., Боброва С.Ф., Решетнев В. Г. Шейный компрессионный синдром в клинике узлового зоба// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб: BMA, 1995.-С. 91-92.

18. Рухляда Н.В., Зенкин. B.C. Клинико-морфологический диагноз узлового зоба // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб: BMA, 1995. - С. 162.

19. Зенкин B.C., Алентьев A.A. Клинико-морфоло-гические аспекты многоузлового коллоидного зоба // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины:

Тез. докл. Научно-практич. конф. посвящ. 280-летию 1-го ВМКГ. - СПб, 1995. - С. 99- 100.

20. Зенкин B.C., Боброва С.Ф. Местные инъекции Кеналог-40 в комплексном лечении многоузлового коллоидного зоба // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины: Тез. Докл. научно-практич. конф. посвящ. 280-летию 1-го ВМКГ.- Спб, 1995.-С.100-101.

21. Сидорин B.C., Зенкин B.C., Сахаров A.A. Стереоморфометрия в диагностике заболеваний щитовидной железы // Четвертый (шестой) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии: Тез. Докл. - Уфа, 1995. -С. 121—172.

22. Зенкин B.C., Решетнев В.Г., Боброва С.Ф., Иваненко А.И. Опыт консервативного лечения больных с узловыми поражениями щитовидной железы / / Материалы научно-практической конф. ЦВМГ: Тез. докл. - М., 1995. -С. 88-89.

23. Рухляда Н.В., Зенкин B.C., Боброва С.Ф., Решетнев В.Г. Многоузловой токсический коллоидный зоб - особый вид патологии в структуре заболеваний щитовидной железы // Материалы научно-практической конф. ЦВМГ: Тез. докл. М., 1995. - С. 120-121.

24. Зенкин B.C., Боброва С.Ф., Сидорин B.C. Нерешенные вопросы диагностики и лечения больных многоузловым коллоидным зобом на догоспитальном этапе// Онкологические аспекты узлового зоба: Материалы городской научно-практической конф. - СПб, 1996. - с. 25-26.

25. Зенкин B.C., Сидорин B.C., Боброва С.Ф., Тимашева Л. А. Многоузловой токсический коллоидный зоб и болезнь Грейвса // Онкологические аспекты узлового зоба: Материалы городской' научно-практической конф. - СПб, 1996. - с. 26-27.

26. Сидорин B.C., Зенкин B.C. Морфофункциональные параллели при многоузловом коллоидном зобе // Онкологические аспекты узлового зоба: Материалы городской научно-практической конф. - СПб, 1996. - с. 40-41.