Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

005007887

ИВАНОВА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРИЕВНА

Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа

14.01.02 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЖЖ1

Москва-2012

005007887

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «16» февраля 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05. при ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «16» января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет типа 2 является одной из ведущих медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения (Дедов И.И., Шестакова МБ. 2008). Неуклонно растущая распространенность в сочетании с высокой частотой и тяжестью осложнений этого заболевания приводит к тому, что затраты на лечение больных СД 2 типа составляют значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение, и закономерно увеличиваются по мере ухудшения гликемического контроля и прогрессирования осложнений (Сунцов Ю.И., 2008). Британское проспективное исследование по СД 2 типа (UKPDS, 1999) убедительно продемонстрировало необходимость поддержания нормогликемии у пациентов с СД 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений, а 10 - летнее наблюдение за пациентами после завершения исследования . доказало целесообразность более раннего достижения оптимального гликемического контроля для снижения риска развития инфаркта миокарда и общей смертности при СД 2 типа.

Признание того факта, что достижение целевых значений гликемии,

артериального давления (АД), показателей липидного спектра существенно

снижает прогрессирование заболевания, сделало эффективность лечения

приоритетной задачей (D.M. Nathan, 2008). В связи с этим, в настоящее время

принята новая концепция лечения СД 2 типа, предполагающая многофакторный

подход к терапии с учетом индивидуализации целевых критериев

метаболической компенсации. Естественное прогрессирующее течение СД типа

2 требует постоянной коррекции сахароснижающей терапии и контроля

сердечно-сосудистых факторов риска для поддержания оптимального

метаболического контроля. На сегодняшний день хорошо изучены механизмы

действия, эффективность, безопасность и переносимость многих

сахароснижающих препаратов, определены группы препаратов первой линии в

коррекции АД и содержания липидов для пациентов с СД 2 типа. Однако

комплексные исследования, включающие как клинические, так и фармако-

экономические аспекты терапии на различных этапах лечения в зависимости от

з

длительности заболевания, тяжести, наличия осложнения, в сравнительном аспекте немногочисленны. Далеко не все используемые схемы лечения СД 2 типа проанализированы с позиции анализа "затраты-эффективность", не обоснована в этом плане приоритетность в стратегии терапии.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и важности клинической и фармако-экономической оценки эффективности рациональной лекарственной терапии на этапах оказания медицинской помощи при СД типа 2, что предопределило проведение настоящего исследования.

Цель исследования: оценка клинической и экономической эффективности поэтапного многофакторного управления сахарным диабетом 2 типа.

Основные задачи исследования:

1. Проанализировать клиническую эффективность применения алгоритма поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа путем оценки показателей углеводного, липидного обмена и АД.

2. Оценить фармако-экономическую эффективность внедрения программы поэтапного управления СД 2 типа с использованием анализа «стоимость-эффективность».

3. Изучить приверженность врачей клиническим рекомендациям по ведению больных с сахарным диабетом 2 типа в отношении мониторинга основных метаболических параметров и фармакотерапии сердечно-сосудистых факторов риска до и после внедрения алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторно-поликлиническую практику.

Научная новизна.

• Впервые в Российской медицинской практике проведено исследование клинической и экономической эффективности поэтапного многофакторного управления сахарным диабетом 2 типа.

• Впервые на основании международных и российских клинических рекомендаций по ведению пациентов с сахарным диабетом 2 типа созданы терапевтические алгоритмы поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа.

• Впервые продемонстрирована возможность улучшения показателей метаболической компенсации на фоне внедрения в практику первичного звена здравоохранения алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа с соблюдением основных принципов ранней интенсификации терапии, индивидуализации целей лечения, а также многофакторного медикаментозного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска.

• Впервые с фармако-экономической точки зрения обоснована эффективность использования алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа с учетом затрат на мониторирование параметров метаболической компенсации (уровня гликированного гемоглобина, липидного спектра), а также на своевременную медикаментозную коррекцию углеводного обмена, липидного обмена и артериального давления.

Практическая значимость работы.

Представлена клиническая эффективность ранней интенсификации сахароснижающей терапии (с учетом индивидуальных гликемических целей), а также многофакторного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска на примере внедрения терапевтических алгоритмов в практику первичного звена.

Показана значимость мониторинга показателей метаболической компенсации с необходимой регулярностью с целью своевременной коррекции и/или интенсификации сахароснижающей, антигипертензивной, липидоснижающей терапии.

Выявлена низкая приверженность врачей клиническим рекомендациям по ведению больных с сахарным диабетом 2 типа в отношении мониторинга основных метаболических параметров и фармакотерапии сердечно-сосудистых факторов риска. Данные отличия реальной практики от существующих рекомендаций способствуют большему вниманию к ее коррекции и повышению эффективности лечения.

Обоснована фармако-экономическая эффективность использования

алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторно-поликлинической

практике. Полученные данные обосновывают возможность использования

5

алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторной практике врачей-эндокринологов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Следование принципам своевременной интенсификации терапии, а также многофакторного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска, реализуемое на практике при внедрении алгоритма поэтапного управления СД 2 типа, позволяет улучшить показатели метаболической компенсации у пациентов с СД 2 типа.

2. Активное внедрение в клиническую практику врачей-эндокринологов алгоритма поэтапного управления СД 2 типа клинически эффективно и экономически целесообразно.

3. Одним из барьеров в достижении метаболической компенсации больных СД 2 типа является низкий уровень приверженности врачей клиническим рекомендациям, систематизирующим современные терапевтические подходы, основанные на многофакторности метаболического контроля и своевременной интенсификации терапии с установлением индивидуальных целей лечения.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. Разработанные алгоритмы ведения пациентов с СД 2 типа «Алгоритмы поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа» внедрены в практику работы эндокринологического отделения ЦКБ ГА.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на междисциплинарной конференции «Мультидисциплинарное и многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа» (Москва, 20 Юг); III международном конгрессе от противоречий к согласиям в диабете, ожирении и гипертензии (Прага, 2010). Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и эндокринологического отделения

НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД (протокол № 17 от 30.06.2011 г).

6

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 9 графиками и 17 диаграммами. Указатель литературы содержит 75 работ отечественных и 111 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика исследованной популяции пациентов и методов исследования

В работе представлены результаты, проведенной в России программы поэтапного управления диабетом, разработанной в международном центре Диабета (Миннеаполис, США) которая представлена руководством и клиническими алгоритмами ведения пациентов с СД, а так же методологией их внедрения в клиническую практику. Наблюдение пациентов и проведение им терапевтических курсов проводилось в период с 2008 г. по 2009 с. в МУЗ Городских клинических поликлиниках № 2 и № 4 г. Пермь, клинико-диагностическом отделении ГУЗ Областная больница № 2 г. Ростов-на-Дону, ГУЗ Краевом эндокринологическом диспансере МЗ Ставропольского края г. Ставрополь, клинико-диагностическом отделении ГУЗ Краевой Клинической больницы №1 им. проф. Очаповского C.B. г. Краснодар, городской поликлинике № 112 г. Москва.

Всего было обследовано 202 пациента с сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 35 до 75 лет. В исследование были включены пациенты с сахарным диабетом 2 типа и длительностью заболевания не менее 6 месяцев. Из исследования исключались пациенты с осложнениями СД на терминальной стадии их развития, беременные, пациенты с психическими заболеваниями. Исследование продолжалось в течение 12 месяцев. Наблюдение пациентов

обеих групп проводилось каждые 4 недели, и на каждом визите наблюдения проводилась оценка эффективности и безопасности терапии.

В зависимости от тактики терапии все пациенты были распределены на 2 группы. В основную группу интенсивной терапии (ИТ), ведение которой осуществлялось согласно алгоритмам поэтапного управления СД 2 типа было включено 95 пациентов, и в группу сравнения стандартной терапии (СТ), курируемой согласно «общепринятой практике» в перечисленных лечебных учреждениях -107 пациентов.

Многофакторный поэтапный подход к ведению СД 2 типа согласно алгоритмам поэтапного управления диабетом в группе ИТ предусматривал современные рекомендации, направленные на раннюю интенсификацию терапии с учетом индивидуализированных целей лечения, а также контроль сердечно-сосудистых факторов риска. Таким образом, пациентам, наблюдавшимся согласно алгоритмам поэтапного управления диабетом, проводили своевременное мониторирование основных параметров метаболической компенсации (гликированного гемоглобина- НЬА1с, артериального давления, липидного профиля) с целью последующей своевременной коррекции медикаментозной терапии. По факту поэтапное управление сахарным диабетом 2 типа означало проведение своевременной интенсификации сахароснижающей терапии (1 раз в 3 месяца при недостижении индивидуальных целей терапии), назначение и эффективную титрацию липидснижающей терапии (1 раз в 6 мес), а также рациональную антигипертензивную терапию. Основой для внедрения алгоритмов поэтапного управления диабетом являлось создание российской версии данных рекомендаций, адаптированной участниками проекта с учетом национальных алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под. редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 2009 г. Выбор препаратов и схем лечения в группе ИТ осуществлялись врачами индивидуально в соответствии с алгоритмами сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии и на основании доступных лекарственных препаратов (рисунки 1, 2,3).

Алгоритм сахароснижающей терапии СД 2 типа

Целитерапии:НЬА1с<7%, глюкоза крови натощак=3.9-6.6, постпрандиально<8.8

7<НЬАс<8.9%

метформин

9<НЬАс<11%

ЕЗ^ф1

2 ЛС: ПСМ, ингибиторы ДПП-1\/,агонисты ГЛП-1. пиоглитазон

ЗЛС: ПСП или базальный инсулин

НЬАс>11%

интенсифицированная инсулинотерапия Смешанный инсулин Базис-болюс

Рисунок 1.

Алгоритм антигипертензивной терапии при АГ и СД 2 типа

Цели терапии:АД< 130/80 мм.рт.ст.

130<САД<149

АГ

АГ+нефропатия

ИАПФ/АРА или тиазидный диуретик

ИАПФ/АРА

САД>150

+ ИАПФ/АРА или тиазидный диуретик +тиазидный диуретак

Инициировать комбинацию 2 препаратами

Скорость титрации- 1-2 мес при недостижении целей

+ ББ или АК

+ АК или ББ

Рисунок 2.

Алгоритм гиполипидемической терапии.

Цели терапии: ОХ<45 ммоль/л. ЛПНП <2.6 (1.8)* ммоль/л, ТГ <1.7 ммоль/л. ЛПБП >1.0 (1.2)" ммо!ъ/л

ОХ-общий холестерин. ЛПНП-липогротеииы низкой плотаости. ТГ-триглицерипы. ЛПВП- липопротеиды высокой плотности *- при наличии сердечно-сосудистого заболевания, "-уженщин

Рисунок 3.

Кроме создания адаптированной российской версии алгоритмов, методология внедрения программы поэтапного управления включала проведение обучающих семинаров для врачей по их применению, а также контроль со стороны автора исследования по исполнению врачами обязательного минимума мониторинга и терапии при лечении пациентов с СД 2 типа. В исследование были включены пациенты в возрасте от 35 до 75 лет, средний возраст пациентов основной группы составил 56±7,7 лет, группы сравнения - 57±10,7 лет. Средняя длительность заболевания СД в группе ИТ составила 8+4,85 года, у пациентов группы СТ- 6±5,03 года, р=0,071. Распределение пациентов по городам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по городам _

Город Основная группа, 00 Группа сравнения, (п) Всего, (п)

Москва 32 29 75

Пермь 30 12 42

Ставрополь 6 20 26

Ростов-на-Дону 10 14 24

Сочи 5 10 15

Краснодар 12 8 20

Всего 95 107 202

Для проведения исследования была разработана индивидуальная карта пациента, включающая информацию о длительности СД, наличии осложнений, ИМТ, параметрах метаболической компенсации (глюкоза крови натощак, при случайном измерении, HbAlc, уровня АД, липидного спектра); наличие лабораторных, инструментальных данных и консультаций специалистов, направленных на выявление и мониторинг осложнений; обученность в школе диабета; информацию о сахароснижающей, антигипертензивной, гиполипидемической терапии с указанием изменений, торговых названий препаратов, доз, кратности применения. При исходном заполнении карты пациента информация указывалась на основании ретроспективного анализа первичной медицинской документации в течение 12 месяцев до начала исследования, впоследствии врачи группы ИТ, курирующие пациентов согласно алгоритму, заполняли карты пациентов по мере поступления информации 1 раз в 3 мес. Врачи группы СТ- заполняли карты исходно, а также через год наблюдения- по мере доступности данных.

Методы обследования

Для оценки углеводного обмена использовались содержание глюкозы в

капиллярной крови при измерении глюкометром, а также уровень

гликированного гемоглобина. Результат фиксировали как глюкозу крови

натощак (если пациент приходил натощак), и как выборочную глюкозу крови

(если пациент приходил в течение дня не натощак). Все тесты HbAlc имели

NGSP-сертификаты как референсный метод DCCT. Состояние жирового обмена

оценивали путём измерения в сыворотке крови различных фракций липидов:

ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП. Кроме того, исследовали другие биохимические

показатели (общий белок, креатинин, мочевина, AJIT, ACT). Проводилась

оценка функции почек: ОАМ, микроальбуминурия (МАУ), суточная

протеинурия. Из инструментальных методов по показаниям проводились

ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография

и рентгенологические исследования. Больные проходили обследование у

невролога, офтальмолога, кардиолога, врача кабинета диабетической стопы и

при необходимости консультировались у врачей других специальностей.

и

Фармако-экономические методы включали анализ стоимости лечения, метод "затраты-эффективность". В данной работе оценивали результаты эффективности затрат использования алгоритма многофакторного управления СД 2 типа по сравнению со стандартной медицинской практикой. При проведении исследования учитывались только прямые медицинские затраты на амбулаторное лечение, включающие затраты на фармакотерапию, а также затраты на клинико-лабораторный мониторинг метаболических параметров. Для фармако-экономического анализа были выбраны все пациенты (п=95) группы ИТ и 95 пациентов из группы СТ: для сопоставимости групп при оценке затрат данные 12 пациентов из группы сравнения, отобранные случайным образом (вошедшие в исследование последними), не были включены в расчеты.

Затраты на фармакотерапию сахарного диабета включали затраты на сахароснижающие средства, антигипертензивные средства, гиполипидемические средства. Затраты на мониторинг лабораторных показателей включал затраты на анализ гликированного гемоглобина и липидного спектра. После расчета стоимости и имея информацию об эффективности, рассчитывался коэффициент затрат: СЕЯ= С/Е£ где: С -прямые затраты, Е{ - эффективность. Более целесообразными с точки зрения фармакоэкономики считались та терапия, которая имела меньший СЕЯ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ ЭТАТОИСА 6.0. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определялись среднее арифметическое и стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий применялись методы описательной статистики, параметрические и непараметрические методы. При нормальном распределении выборки для парных сравнений использовался ^критерий Стьюдента. Для анализа выборок, отличных от нормального распределения, использовался непараметрические методы Манна-Уитни и Вилкоксона. Для анализа качественных параметров использовали критерий у2. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в два этапа: на первом этапе проводили

ретроспективный анализ данных амбулаторных карт всех пациентов.

Методология анализа представляла собой оценку на предмет соблюдения

врачами современных рекомендаций по ведению пациентов с СД 2 типа.

Получили результаты о частоте мониторинга диабетических осложнений и

показателей метаболической компенсации за предшествующий год. Так, по

данным амбулаторных карт за 12 месяцев до начала наблюдения анализ НЬА1с

был проведен у 37,9% (п=36) и 43,9% (п=47) пациентов, уровни АД в каждой

записи эндокринолога присутствовали у 65,3% (п=62) и 71,0% (п=76) пациентов,

полный липидный спектр был определен у 53,7% (п=51) и 57,0% (п=61)

пациентов в основной группе и группе сравнения, соответственно. Не все

пациенты, имеющие повышенные показатели АД, получали лечение: 11,9%

(п=10) и 12,2% (п=11) пациентов в группе ИТ и СТ, соответственно, оставались

без терапии. Доля пациентов с наличием показаний к назначению статинов, но

не получавших лечения, составила исходно 72,9% (п=62) и 73,0% (п=73) в

группе ИТ и СТ, соответственно. И даже из тех пациентов, которые получали

лечение, большинство (82,6% (п=19) в группе ИТ и 69,2% (п=18) в группе СТ)-

не достигали целевых уровней ЛПНП, что свидетельствует о недостаточно

оптимальной титрации назначаемых препаратов. Данные результаты

свидетельствуют о неудовлетворительной медикаментозной коррекции

некоторых сердечно-сосудистых факторов риска среди пациентов обеих групп

на момент начала наблюдения, а также о низкой назначаемости врачами

необходимых анализов для мониторирования параметров метаболической

компенсации, что препятствует адекватному подбору терапии и контролю за ее

эффективностью. Внедрение программы поэтапного управления СД 2 типа в

амбулаторную практику в основной группе способствовало повышению доли

пациентов с должной частотой мониторирования и необходимой коррекцией

метаболических параметров компенсации углеводного, липидного обмена и АД.

Так, за период наблюдения в основной группе анализ НЬА1с был проведен 4

раза у 94,7% (п=90) пациентов, липидный спектр определялся как минимум

13

дважды у 96,8% (п=92) пациентов. АД было зафиксировано в амбулаторной карте при каждом осмотре эндокринолога у всех пациентов. За период наблюдения в основной группе медикаментозное лечение было назначено всем пациентам с АГ (п=91), а в группе СТ 8,7% (п=8) больных с АГ по-прежнему не получали лечения. К концу наблюдения число больных с показаниями к гиполипидемической терапии, принимающих холестеринснижающие препараты составило 75,3% (п=64) и 23,5% (п=24) пациентам из группы ИТ и СТ, соответственно.

Оценка данных гликемического контроля в конце наблюдения продемонстрировала, что средний уровень глюкозы крови натощак в группе ИТ достоверно снизился (с 8,0±1,6 ммоль/л до 6,9±1,4 ммоль/л, р<0,001). Также имело место снижение НЬА1с- с 8,8±1,6 до 7,8±1,0 ммоль/л, р<0,001. В группе СТ отмечалась тенденция к уменьшению глюкозы крови натощак (с 8,2±1,6 ммоль/л до 7,7±0,8 ммоль/л, р>0,05) и НЬА1с (с 8,5±1,4% до 8,3±1,1%, р>0,05), которая не достигла статистической значимости.

На момент начала исследования целевой уровень НЬА1с имели 11,6% (п=11) пациентов в группе ИТ и 15,9% (п=46) пациентов в группе СТ. К окончанию периода наблюдения 48,4% (п=17) пациентов в группе ИТ и 23,4% (п=25) в группе СТ достигли целевого уровня НЬА1с (рис. 4).

Пациенты (в %) с целевыми уровнями НЬА1с.

начало наблюдения конец наблюдения

*Различия между группами достоверны (р<0.05) по критерию у2

Рисунок 4.

В основной группе пациентов, ведение которых осуществлялось по программе поэтапного управления СД, за период наблюдения структура сахароснижающей, антигипертензивной и липидснижающей терапии претерпела существенные изменения. Так, в группе ИТ доля пациентов, получающих инсулин (в том числе в комбинации с ПСП), достоверно увеличилась с 38,9% (п=37) до 52,6% (п=50), р<0,05. В группе СТ доля пациентов на инсулинотерапии тоже возросла, но не так значительно: с 28,0% (п=30) до 32,7% (п=35), р>0,05. Число больных на монотерапии ПСП в группе ИТ сократилось с 15,7% (п=15) до 2,1% (п=2) больных, р<0,05. В группе сравнения доля пациентов, получающих один сахароснижающий препарат, достоверно не изменилась: с 24,3% (п=26) пациентов исходно до 20,6% (п=22) больных в конце наблюдения, р>0,05 (рис. 5).

Структура антидиабетической терапии до и после окончания проекта

Группа ИТ, начало наблюдения

4Д*

Группа СТ. начало наблюдения

□ 1 ПСП

о2 ПСП

НЗПСП

оинсулин-Н"1СП

г интенсифицированная инсулимотерапия

Группа ИТ, конец наблюдения

Группа СТ. конец наблюдения

Рисунок 5.

Исходные данные АД свидетельствовали об отсутствии удовлетворительной компенсации АГ среди включенных в исследование пациентов: средние показатели САД составили 141,38±19,67 мм.рт.ст и 138,21±14,44 мм.рт.ст., ДАД- 90,04±12,61 мм.рт.ст и 88,94±8,96 мм.рт.ст. в

группе ИТ и СТ, соответственно. За период наблюдения в основной группе было отмечено статистически достоверное снижение среднего значения САД до 131,21±13,3 мм.рт.ст., р<0,001; в группе СТ среднее САД уменьшилось до 134,18—13,9 мм.рт.ст., р>0,05. К концу наблюдения средний уровень ДАД также снизился: до 82,13±7,7 мм.рт.ст., р<0.05- в основной группе и до 84,93±8,8 мм.рт.ст., р>0.05- в группе сравнения.

При анализе количества пациентов с АГ, достигших целевых параметров АД, получили, что в основной группе число таких больных возросло с 36,9% (п=31) до 62,6% (п=57) пациентов, р<0,05. В группе сравнения доля пациентов с АГ, достигших АД<130/80 мм.рт.ст. достоверно не изменилась: с 44,4% (п=40) до 39,1% (п=36) пациентов, р>0,05. Таким образом, в целом группа ИТ продемонстрировала более значимое улучшение контроля АД (рис. 6).

Пациенты (в %) с АД<130/80 мм.рт.ст. в начале и конце наблюдения.

Рисунок 6.

В начале наблюдения большинство больных из числа получавших антигипертензивное лечение находились на монотерапии: 72,9% (п=54) пациентов и 69,6% (п=55) пациентов в группе ИТ и СТ, соответственно, хотя по данным литературы известно, что монотерапия АГ в 50% случаев является недостаточно эффективной у пациентов с СД и для достижения целевых уровней АД и снижения риска развития ССО в большинстве случаев

рекомендовано проведение комбинированной терапии (Anderson S., 1997; Дедов И.И., 2006). К концу наблюдения структура антигипертензивной терапии в основной группе претерпела изменения: доля пациентов, получающих комбинацию двух и трех антигипертензивных средств, возросла с 27,0 % (п=20) до 46,2 % (п=42), р<0,05. В группе стандартной терапии доля пациентов на комбинированной терапии за время наблюдения значимо не изменилась: с 30,3% (п=24) пациентов в начале наблюдения до 28,6%, (п=24) пациентов к концу наблюдения (р>0,05). Согласно мнению российских экспертов, а также алгоритмам поэтапного управления СД 2 типа постоянное лечение статинами должно быть назначено как при повышенном уровне ХС, так и вне зависимости от исходного уровня ХС при установленном диагнозе ИБС. Такое «широкое» применение статинов основано на том, что снижение риска сердечнососудистых катастроф в крупных исследованиях по этим препаратам практически не зависело от исходного уровня липидов, а определялось лишь исходным абсолютным риском и дозой / видом препарата. В реальной практике лишь небольшая доля пациентов с СД и явной гиперлипидемией получает терапию статинами. Так, число получавших гиполипидемическое лечение на момент начала наблюдения составило 27,1% (п=23) в группе ИТ и 27,0% (п=27) в группе СТ. В течение 12-месячного наблюдения липидснижающая терапия в основной группе была назначена 75,3% (п=64) пациентам, имеющим показания, при этом число пациентов группы CT, приближенной к рутинной практике, получающих терапию статинами было 23,5% (п=24). Некоторым пациентам группы CT (п=5) терапия статинами была отменена ввиду достижения целевого уровня ЛПНП, что также является распространенной ошибкой. Также были проанализированы дозы основных гиполипидемических средств, которые получали пациенты в обеих группах. За период наблюдения в основной группе статистически достоверно увеличились средние суточные дозы: симвастатина с 10,7±4,8 до 20,3±5,4 мг/сут (р<0,05); аторвастатина с 10,0±3,6 до 20,7±1,8 мг/сут (р<0,05); розувастатина с 10,7±1,1 до 15,5±1,6 мг/сут (р<0,05). В группе сравнения не было отмечено достоверного увеличения средних суточных доз холестеринснижающих средств.

Изменения в гиполипидемической терапии отразились на показателях липидного профиля. В основной группе достоверно увеличилось число пациентов с целевым уровнем ЛПНП: с 14,7% (п=14) до 37,8% (п=36) пациентов (р<0,05). В группе сравнения количество таких пациентов возросло с 12,2% (п=13) до 16,8% (п=18), (р>0,05), не достигнув статистической значимости. При оценке липидограммы через 12 мес наблюдения в группе ИТ отмечалось достоверное снижение средних показателей ОХ с 6,13±1,1 ммоль/л до 5,12±1,0 ммоль/л, р<0,05 ; и ЛПНП- с 3,77±0,9 до 2,99±0,78 ммоль/л, р<0,001. В группе СТ среднее содержание ОХ возросло с 5,62±1,2 ммоль/л до 5,94±1,2 ммоль/л, р>0.05; ЛПНП- с 3,29±1,0 ммоль/л до 3,71±1,1 ммоль/л, р>0.05. Значимого изменения содержания ЛПВП и ТГ не было отмечено ни в одной из групп. Динамика средних значений основных метаболических показателей обеих групп за период наблюдения представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика средних значений метаболических параметров за период

наблюдения

Параметр Основная группа, М±6. Группа сравнения, М±5.

Начало наблюдения Конец наблюдения Начало наблюдения Конец наблюдения

Гликемия натощак, ммоль/л 8,0±1,6* 6,9±1,4* 8,2±1,6 7,7±0,8

НЬА1с, % 8,8±1,6* 7,8±1,0* 8,5±1,4 8,3±1,1

САД, мм.рт.ст. 141,4±19,7* 131,2±13,3* 138,2±14,4 134,2±13,9

ДАД, мм.рт.ст. 90,0±12,6* 82,1±7,7* 88,9±8,9 84,9±8,8

ОХ, ммоль/л 6,1±1,1* 5,1±1,0* 5,6±1,2 5,9±1,2

ЛПНП, ммоль/л 3,8±0,9* 3,0±0,8* 3,3±1,0 3,7±1,1

ТГ, ммоль/л 2,4±1,0 2,1±0,6 2,1±1,7 2,2±1,5

ЛПВП, ммоль/л 1,3±0,3 1,3±0,3 1,2±0,3 1,3±0,3

* различия в динамике достоверны, р<0,05.

Таким образом, за время наблюдения в основной группе пациентов произошли статистически достоверное улучшение показателей гликемии, АД и липидного профиля по сравнению с группой сравнения, что следует отметить, т.к. по результатам работ других авторов мероприятия, направленные на изменения организации врачебной помощи, не всегда приводили к улучшению метаболического контроля. Оценка эффективности затрат.

Была рассчитана средняя стоимость сахароснижающей, антигипертензивной, холестеринснижающей терапии с учетом частоты назначения различных схем лечения. Изменения затрат явились результатом изменений как в структуре терапии, так и доз назначаемых лекарственных средств. Средние годовые затраты на определение НЬА1с в основной группе (171080 рублей в год) превосходили таковые в группе сравнения (96820 рублей в год) за счет разницы в количестве выполненных исследований (364 и 206 исследований/год в группе ИТ и СТ, соответственно). Суммарно затраты на сахароснижающую терапию всех пациентов, а также мониторинг НЬА1с за 12 месяцев составили в группе ИТ 1331816,4 руб, в группе СТ 845453,2 руб на момент окончания наблюдения. В таблице 3 представлены затраты на основные используемые схемы лечения.

Таблица 3

Средние годовые затраты на сахароснижающую терапию в обеих группах

Вид терапии Основная группа, п=95, руб/год Группа сравнения, п=95 руб/год

Начало наблюдения Конец наблюдения Начало наблюдения Конец наблюдения

Монотерапия 36715,4 16603,9 50643,8 66236,6

2 ПСП 181638,6 264289,2 162465,2 247360,5

ЗПСП 45887,8 145379,5 45887,8 145379,5

Инсулин+ПСП 442982,3 651087,0 170878,4 229278,4

Суммарно 882398,5 1160736,4 769613,5 748633,2

Затраты на антигипертензивную терапию всех пациентов суммарно за период наблюдения возросли с 311494,65 руб/год до 599096,4 руб/год в группе ИТ и с 325185,8 руб/год до 387761,4 руб/год в группе СТ. Увеличение расходов в группе ИТ обуславливалось приростом числа пациентов на комбинированной терапии АГ двумя и тремя препаратами, что оправдано для пациентов с СД 2 типа и АГ (таблица 4).

Таблица 4

Средние годовые затраты на антигипертензивную терапию

Вид терапии Основная группа, п=95, руб/год Группа сравнения, п=95 руб/год

Начало наблюдения Конец наблюдения Начало наблюдения Конец наблюдения

Монотерапия 216229,7 282634,1 211798,6 202706,4

2 ЛС 49377,2 171082,8 56476,5 124574,5

зле 45887,8 145379,5 45887,8 145379,5

Суммарно 311494,7 599096,4 325185,8 387761,4

Затраты на липидснижающую терапию всех пациентов суммарно за период наблюдения возросли с 53808,3 рублей до 427480,7 рублей в группе ИТ и с 69028,8 рублей до 78106,4 рублей- в группе СТ. Такое увеличение расходов на липидснижающую терапию в основной группе отражало как увеличение доз препаратов, так и рост числа пациентов, получающих статины. Расходы на определение липидного спектра крови в обеих группах за период наблюдения составили 176900 руб и 112260 руб в группе ИТ и СТ, соответственно. Суммарно затраты на липидснижающую терапию с мониторингом показателей липидов крови за 12 месяцев составили в группе ИТ 604380,7 рублей, в группе СТ- 190366,35 рублей на момент окончания наблюдения. Следующим этапом был рассчитан коэффициент эффективности затрат (СЕЯ) на сахароснижающую, антигипертензивную и липидснижающую терапию, с учетом расходов на определение гликированного гемоглобина и липидного профиля в обеих группах (таблица 5).

Таблица 5

Значения коэффициента «затраты-эффективность» сахароснижающей, антигипертензивной и липидснижающей терапии в обеих группах

Вид терапии Средняя стоимость терапии и мониторинга, руб. Эффективность, Д, абсолютная/ %. СЕЯит/ СЕЯст

Группа ИТ Группа СТ Группа ИТ Группа СТ

Сахароснижающая +НЬА1с 1331816,4 845453,2 1,02/ (11,6) 0,19/ (2,2) 114811,8/ 384296,9

Антигипертензивная 599096,4 387761,4 10,17/ (7,2) 4,03/ (2,9) 83207,8/ 133710,8

Липидснижающая+ липидограмма • 604380,7 190366,4 0,78/ (20,7) -0,42/ (12,8) 29197,1/-*

♦Примечание: учитывая повышение среднего показателя ЛПНП в группе сравнения, расчет коэффициента эффективности затрат не применим.

Таким образом, несмотря на большую стоимость лечения, эффективность затрат с учетом улучшения липидного контроля была выше в группе внедрения алгоритма многофакторного управления СД 2 типа. ВЫВОДЫ

1. Исходная оценка объема обследования и терапии пациентов обеих групп выявила низкую приверженность врачей рекомендациям по ведению пациентов с СД 2 типа. За предшествующие 12 мес с должной частотой НЬА1с определяли у 37,6% пациентов и 44,3% пациентов, липидный спектр мониторировали у 53,1% и 57,3% пациентов, АД на каждом визите измеряли у 65,3% и 71,6% пациентов в основной группе и группе сравнения, соответственно. Антигипертензивная терапия была назначена 88,1% и 87,8% пациентов с АГ, статины- 27,1% и 27,0% пациентов, имеющих показания к назначению гиполипидемической терапии в группе ИТ и СТ, соответственно.

2. Активное внедрение алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа в амбулаторную практику в основной группе способствовало повышению доли пациентов с должной частотой мониторирования метаболических параметров. НЬА1с был определен у 95,4% пациентов, липидный спектр- у 96,8% , АД- у 100% пациентов. Статины были назначены 67,1% больных, имеющих показания, антигипертензивную терапию стали получать все пациенты с АГ в основной группе.

3. Исходные данные о параметрах гликемического контроля свидетельствуют об отсутствии удовлетворительной компенсации сахарного диабета среди пациентов обеих групп. Использование алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа в группе ИТ позволило продемонстрировать улучшение гликемического контроля, показав статистически достоверное снижение среднего показателя глюкозы крови натощак с 8,0±1,6 ммоль/л до 6,9±1,4 ммоль/л, р<0,001 и уровня НЬА1с с 8,78±1,6% до 7,76±1,0%, р<0,001, а также повысить долю пациентов с целевым уровнем НЬА1с от 11,6% до 48,4% пациентов, р<0,05.

4.Более интенсивная медикаментозная коррекция некоторых сердечнососудистых факторов риска в основной группе обеспечила рост числа пациентов с уровнем АД<130/80 мм.рт.ст с 45% до 56% пациентов, р>0,05, с целевым содержанием ЛПНП- с 14.7% до 37.8% пациентов, р<0.05, а также способствовала статистически достоверному снижению САД с 141,38±19,67 мм.рт.ст. до 131,21±13,3 мм.рт.ст, р<0.001 и ЛПНП с 3,77±0,9 ммоль/л до 2,99±0,78 ммоль/л, р<0.001.

5.Исследование клинико-экономического коэффициента «затрата-эффективность» при внедрении программы поэтапного управления СД 2 типа в поликлинических условиях показало, что, несмотря на общее увеличение стоимости лечения, многофакторное поэтапное управление СД 2 типа экономически целесообразнее, чем стандартная терапия за счет более высокой клинической эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с СД 2 типа рационально проводить лечение согласно

22

алгоритму поэтапного управления СД 2 типа, подразумевающего многофакторный подход к ведению пациентов с СД 2 типа, с воздействием на каждое звено патогенеза и сердечно-сосудистые факторы риска, с учетом давности заболевания, тяжести состояния, индивидуальных особенностей больного.

2. Для улучшения контроля за состоянием углеводного обмена и липидного профиля и выполнения современных рекомендаций по ведению пациентов с СД 2 типа, подбора эффективной и безопасной терапии необходимо широкое внедрение анализа уровня гликированного гемоглобина и содержания липидов крови в повседневную амбулаторную практику во всех городах РФ причем бесплатно для пациентов.

3. Считать целесообразным проведение фармакоэкономических исследований для лечения СД 2 типа с целью выбора наименее затратно-эффективного метода терапии и обоснования назначения антигипертензивной и гиполипидемической терапии с целью контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.A.С. Аметов, Е.В.Иванова. Эффективность многофакторного подхода к терапии сахарного диабета 2 типа// Клиническая фармакология и терапия. -2010. -Т. 19, №2. - с.48-52

2.Аметов A.C., Карпова Е.В., Иванова Е.В. Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2 типа// Терапевтический архив. - 2009. - Т81, №10-с.20-27

3.Аметов A.C., Карпова Е.В., Иванова Е.В. Эффективное и безопасное управление сахарным диабетом 2 типа на современном уровне// Сахарный диабет. -2009. - №2- с. 18-24

4.Аметов A.C., Иванова Е.В. Постпрандиальная гипергликемия// Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. -M.: ГЭОТАР- Медиа,2011. -704с.

5.Аметов A.C., Иванова Е.В. Гипогликемия// Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. -704с.

ô.R.Mazze, G.Simonson, R.Bergenstal, Аметов A.C., Демидова Т.Ю., Бова Е.В.,

Бутаева C.B., Славицкая Е.С., Иванова Е.В. и др. Поэтапное управление

23

сахарным диабетом 2 типа// Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. ГЭОТАР- Медиа, 2011. -704с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛТ-аланинаминотрансфераза АД- артериальное давление АДдиаст- диастолическое артериальное давление АДсист- систолическое артериальное давление АГ- артериальная гипертензия АК- антагонисты кальция АРА-антагонисты ангиотензиновых рецепторов АСТ-аспартатаминотрансфераза ББ- бета-блокаторы

ДАД-диастолическое артериальное давление ИАПФ- ингибиторы ангиотензин превращающего фермента ИБС- ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела

ИТ-группа интенсивной терапии, основная группа

МАУ- микроальбумиурия

НГН - нарушенная гликемия натощак

ОАМ- общий анализ мочи

ОХ- общий холестерин

ПСМ - препараты сульфонилмочевины

ПСП- пероральные сахароснижающие препараты

САД- систолическое артериальное давление

СД- сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СТ- группа стандартной терапии, группа сравнения

ТГ-триглицериды

HbAlc- гликированный гемоглобин

NGSP- национальная программа по стандартизации гликогемоглобина

DCCT- исследование по контролю и осложнениям диабета

24

Подписано в печать: 14.01.2012 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 12 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru