Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Миниинвазивная хирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ
Миниинвазивная хирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Миниинвазивная хирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей - тема автореферата по медицине
Иноятов, Мубинджон Саиджанович Душанбе 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Миниинвазивная хирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии им. Абуали ибни Сино, член-корр. АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджан Джураевич

Официальные оппоненты:

Член.корр. Национальной Академии Наук д.м.н., профессор, лауреат Гос. премии КР. Намазбеков Мамбетакун Намазбекович

д.м.н., руководитель отделения хирургии медсанчасти ТАЛКО Рахматуллаев Рахимчон

Ведущая организация: НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева

Российской АМН

Защита состоится «Л^Ь» 2013 г. в Щ на за-

седании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан <£0» //_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук:

III.К. Назаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Варикозная болезнь является наиболее распространенной сосудистой патологией. В России различными формами хронической венозной недостаточности страдают более 30 миллионов человек, у 15% из которых заболевание сопровождается образованием трофических нарушений (Савельев B.C., 2001; Кириенко А.И., 2006). В США около 23% населения имеют варикозное расширение вен, из них у 2 млн. имеются трофические нарушения (HamdanA., 2012). По данным Д.Д. Султанова и соавт. (2012) в Республике Таджикистан различными формами варикозной болезни страдают до 50% населения. Как отмечают многие авторы, в хирургических стационарах отмечается неуклонный рост числа пациентов, оперируемых по поводу варикозной болезни (Сушков С.А., 2008), при этом более половины пациентов с варикозной болезнью оперируются в общехирургичеких стационарах (Савельев B.C., 2001; Ким Е.А., 2011).

До настоящего времени в традиционном лечении варикозной болезни преобладают операции, нередко оказывающиеся не радикальными в одних ситуациях и чрезмерными в других (Гавриленко A.B., Вахратьян П.Е., 2007; Касьян Д.А. и соавт., 2010;Brake М. et al., 2013;Gloviczki Р. et al., 2011), что не удовлетворяет эстетическим требованиям (Кириенко П.А., 2008;Сергеев A.B., 2009). Кроме того, стандартная флебэктомия до настоящего времени сопровождается высокой частотой рецидивов и необходимостью повторного оперативного вмешательства (Константинова Г.Д., 2006;Стойко Ю.М. и соавт., 2007; Рахматуллаев P.P., Валиев Ш.Ю., 2008; Cooper D.G., 2003), в связи с чем перестала удовлетворять как хирургов, так и самих пациентов.

В последние годы, в клиническую практику широко внедряются миниинвазивные методы лечения варикозной болезни (Гавриленко A.B. и соавт., 2011; Шевела А.И. и соавт., 2009; Gale S.S. et al., 2010). Среди них наиболее перспективными оказались эндовазальная лазерная коагуляция вари-

козных вен и склеротерапия (Богачев В.Ю. и соавт., 2004; Соколов A.J1. и соавт., 2011;Pannier F. et al., 201 l;Shepherd

A.C. et al., 2010). Так, в США, с 2004 по 2007 год, число операций с применением эндовазальных методов лечения ВБ увеличилось с 80 тыс. до 195 тыс. процедур в год (Proebstle Т.М. et al., 2006Kanwar A. etal., 2010).

Использование местной анестезии, быстрая реабилитация, хорошие косметические результаты предопределяют выбор пациента и хирурга в пользу миниинвазивных методов оперативного лечения ВБ (Соколов А. Л. и соавт., 2007;Шевченко Ю.Л., 2010). Вместе с тем, несмотря на то, что ЭВЛК является новым направлением во флебологии, необходимо отметить, что результаты использования данной методики являются обнадеживающими. Так по данным разных авторов, успех операции достигает 90% (Гужков О.Н., 2007; Щенёв C.B. и соавт., 2011; Elmore F.A. et al., 2008; Theivacumar N .S. et al., 2010). Однако, в последние несколько лет в медицинскую практик}' внедрены лазерные технологии, отличающиеся по техническим характеристикам, что не позволяет однозначно трактовать результаты их применения в лечении больных с ВБ (Ларионов A.A. и соавт. 2009; Наза-ренко Г.И. и соавт. 2008; Шайдаков Е.В. и соавт., 2011;

B.C.V.M. DisselhofF et al., 2008;FanC.M., Rox-Anderson R„ 2008; Pannier F, 2011).

По данным ряда авторов, до 25-40% случаев после применения ЭВЛК, пациенты нуждаются в проведении второго этапа минифлебэктомии (Hamdan А., 2012; Rasmussen L.H. et al. 2010; Schanzer H., 2010; Samuel N. et al. 2012;), что требует разработки оптимального сочетания ЭВЛК и других миниинвазивных методов. В последние годы широкое распространение получили различные методики склеротерапии в сочетании с ЭВЛК (Кадочников C.B., и соавт., 2011;Чернооков А.И. и соавт., 2011; Figueiredo M., et al. 2009; Gonzalez-Zeh R., et al. 2008), результаты которых до настоящего времени являются недостаточно изученными.

Совершенствование этих приоритетных видов лечения в зависимости от объема поражения поверхностной венозной системы, разработка показаний к самостоятельному или комбинированному их применению с хирургическим методом представляют актуальную медико- социальную задачу.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания при традиционных хирургических методах лечения варикозной болезни.

2. Обосновать показания к эндоваскулярной лазерной коагуляции, открытой кроссэктомии и склеротерапии в лечении варикозной болезни.

3. При отдельных видах заболевания разработать комбинированные методы лечения варикозной болезни путем сочетания мининвазивных методов с элементами традиционной хирургии.

4. Изучить результаты применения мининвазивных методов лечения варикозной болезни.

Научная новизна. На большом количестве клинических наблюдений внедрена и изучена эффективность применения мининвазивных методов лечения в комплексном лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Разработаны показания к применению склеротерапии и эндоваскулярной лазерной коагуляции как самостоятельный метод лечения варикоза и сочетание их с элементами традиционной хирургии. Впервые для эндоваскулярной коагуляции стволов БПВ, МПВ и их притоков применен диодный лазер с длиной волны 970 нм и мощностью 20 Вт. На основании изучения морфологических изменений стенки вен при эндова-зальной лазерной коагуляции, обосновано сочетанное применение ЭВЛК и традиционной кроссэктомии.

Практическая значимость. Впервые в Таджикистане применен метод эндовазальной лазерной коагуляции. Разработанные показания к комбинированному лечению варикоз-

ной болезни, предусматривающие сочетание склеротерагши, эндоваскулярной лазерной коагуляции с элементами традиционной хирургии обеспечивает радикальность лечения и позволяет уменьшить число рецидивов заболевания. Научно-обоснованный подход к использованию сочетания мини-инвазивных технологий позволяет уменьшить травматич-ность операции, сократить сроки пребывания больных в стационаре и получить лучший косметический результат.

Положения выносимые на защиту.

1. Традиционная флебэктомия кроме косметических недостатков и травматичности в 8,5% случаев сопровождается рецидивом варикозной болезни.

2. Выбор метода лечения и отдельных этапов операции должны быть обоснованы путем изучения регионарной венозной гемодинамики дуплексным сканированием.

3. Эндовазальная лазерная коагуляция в сочетании с применением склеротерапии являются радикальными и менее травматичными методами лечения варикозной болезни по сравнению со стриппингом большой подкожной вены.

4. Использование эндовазальной лазерной облитерации с длиной волны 970 нм, мощностью 20 Вт, должно сочетаться с традиционной кроссэктомией и тщательной перевязкой притоков БПВ.

5. Частота неудовлетворительных результатов и рецидива заболевания после ЭВЛК в сочетании со склеротерапией составляет 4,8%, что относительно меньше чем при традиционной (8,5%)

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: третьем съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (2008г), конференции ангиологов и сосудистых хирургов в Санкт-Петербурге (2012г), областной конференции - Актуальные вопросы хирургии г. Худжанд (2011 г), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино 26.06.2013г, протокол № 10.

Варикозное расширение подкожных вен основной группы на правой нижней конечности отмечено у 33 (40,24%) больных, левой - в 39 (47,56%) наблюдениях, билатеральная локализация наблюдалась в 10 (12,2%) случаях.

Изучение результатов морфологических исследований выявило основные патоморфологические изменения после процедуры ЭВЛК, что позволило обосновать её сочетание с элементами традиционных хирургических методов лечения варикозной болезни. Так, по данным морфологического исследования после ЭВЛК отмечался поверхностный ожог интимы, выраженный постожоговой отек стенки вены, что в дальнейшем приводит к изменению её структуры, сужение просвета вены, и является фактором для развития тромбоза.

Однако глубина поражения и изменений в стенке вен оказались не стереотипны. Так в некоторых участках встречался и более глубокий ожог, распространяющийся вплоть до ее адвентициальной оболочки, в ряде случаев отмечался ожог вены, занимающий все слои и половину или более от ее окружности, как представлено на рисунках 1-4.

Почти во всех случаях нами выявлен феномен, когда на определенных участках «коагулированной» вены обнаруживаются практически не поврежденные участки вены.

Недостаточная и неравномерная коагуляция участка вены при ее исходно большом диаметре может быть основным предиктором к возникновению рецидива варикозной болезни, развитию острого тромбофлебита коагулированной вены, особенно в случае не устранённого высокого вено-венозного рефлюкса в области сафено-бедренного соустья.

С учетом данных морфологического исследования мы считаем необходимым во всех случаях сочетание ЭВЛК с традиционной кроссэктомией, что обусловлено не только не полным ее ожогом, но и сохранением рефлюкса в течении ранего послеоперационного периода.

компрессии в области бедра крайне сложно, в особенности у лиц, страдающих ожирением, что после проведения процедуры ЭВЛК позволяет сохранить ретроградный кровоток. Вместе с тем, ретроградный рефлюкс 2-3 типа в данной группе пациентов диагностирован у всех 57 больных.

Кроме того, у 6 пациентов перед операцией при ультразвуковом исследовании нами было выявлено аневризмати-ческое расширение БПВ в области сафено-феморального соустья, а в 19 наблюдениях - выраженное расширение притоков БПВ в зоне овальной ямки, сопровождавшихся патологическим рефлюксом. У двух больных интраоперационно было выявлено удвоение ствола БПВ. Все эти фактфы не позволяют считать, что изолированное применение ЭВЛК может быть единственным радикальным методом лечения варикозной болезни, использование данной методики необходимо сочетать с элементами традиционной хирургии и склеротера-пии.

При проведении ЭВЛК, как правило, проводилось создание паравазальной жидкостной защиты с целью предупреждения возможного ожога мягких тканей и кожи.

Процедура лазерной коагуляции БПВ или МПВ занимала 1 и 2 минуты, общая продолжительность операции - 4050 мин. На первом этапе проводили кроссэктомию. Затем пунктировали или выделяли разрезом длиной 1 см БПВ у верхней трети голени или в области лодыжки, проводили световод, далее подавали лазерное излучение в импульсном режиме на бедре 20 Вт и 20 ], на голени 15 Вт и 10-15 I в зависимости от диаметра вены. Длина проводника составляла 2 метра, диаметр 6 Р. Извлекали проводник с шагом 2-3 мм в секунду с таким расчетом чтобы на 1 см2 соответствовало 6080 I

В 42 наблюдениях через 5-6 дней после операции больным этой группы выполнялась склеротерапия варикозно-расширенных вен, не поддающаяся лазерной коагуляции с применением препарата «Фибро-Вейн» - 0,5-3%.

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Иноятов, Мубинджон Саиджанович

Министерство Здравоохранения Республики Таджикистан Таджикский государственный медицинский университет имени Лбуали ибни Сино

04201454480

На правах рукописи

Иноятов Мубинджон Саиджанович

МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: член корр. АМН МЗ РТ

доктор медицинских наук профессор Гаибов А.Д.

Душанбе - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень сокращений и условных знаков 4

Введение 5

Глава 1. Современные принципы лечения варикозной болезни. 10

1.1. Хирургические методы в лечении варикозной болезни. 10

1.2. Послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания при 17 традиционных хирургических методах лечения варикозной болезни

1.3. Комбинированные методы лечения варикозной болезни и их 24 результаты.

1.4. Результаты лечения варикозного расширения вен, с 27 применением различных методик

Глава 2. Материалы и методы исследования. 31

2.1. Характеристика клинического материала. 31

2.2. Инструментальные методы диагностики и обследования. 35 Ультразвуковые методы диагностики.

2.3. Морфологическое исследование венозной стенки после 38 эндовазальной лазерной коагуляции

2.4. Методика и аппаратура для эндовазальной лазерной коагуляции 39 варикозно расширенных подкожных вен.

2.5. Разделение групп больных в зависимости от способа и метода 41 хирургического лечения, и статистическая обработка результатов.

2.6. Статистическая обработка материала. 45

Глава 3. Хирургическое лечение больных с варикозной 46

болезнью.

3.1. Результаты инструментальных исследований венозной 46 гемодинамики при варикозной болезни.

3.2. Обоснование выбора хирургического способа лечения 48 варикозной болезни.

Глава 4 Результаты миниинвазивных и традиционных методов 65 лечения варикозной болезни.

4.1. Анализ ближайших результатов лечения больных с варикозной 65 болезнью нижних конечностей.

4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с 73 варикозной болезнью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 77

ВЫВОДЫ 89

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 90

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 91

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГТВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

НПВ - наружная подвздошная вена

ОБВ - общая бедренная вена

ПБВ - поверхностная бедренная вена

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭВЛК - эндовазальная лазерная коагуляция

Актуальность. Варикозная болезнь является наиболее распространенной сосудистой патологией. В России различными формами хронической венозной недостаточности страдают более 30 миллионов человек, у 15% из которых отмечаются трофические нарушения (Савельев B.C., 2001; Кириенко А.И., 2006). В США 23% населения имеют варикозное расширение вен, из них у 2 млн. имеются трофические нарушения (Hamdan А., 2012). По данным Д.Д. Султанова и соавт. (2012) в некоторых южных регионах РТ, различными формами варикозной болезни страдают 25% взрослого контингента населения. Как отмечают многие авторы, в хирургических стационарах отмечается неуклонный рост числа пациентов оперируемых по поводу варикозной болезни (Сушков С.А., 2008), при этом более половины пациентов с варикозной болезнью оперируются в общехирургичеких стационарах (Савельев B.C., 2001; Ким Е.А., 2011).

До настоящего времени, в традиционном лечении варикозной болезни преобладают операции, нередко оказывающиеся нерадикальными в одних ситуациях и чрезмерными в других (Гавриленко A.B., Вахратьян П.Е., 2007; Касьян Д.А. и соавт., 2010; Brake М. et al., 2013; Gloviczki Р. et al., 2011), и значительной травматизацией тканей, что не удовлетворяет эстетическим требованиям (Гульмурадов Т.Г., и соавт. 2003; Кириенко П.А., 2008; Сергеев A.B., 2009). Кроме того, стандартная флебэктомия до настоящего времени сопровождается высокой частотой рецидивов и необходимостью повторного оперативного вмешательства (Константинова Г.Д., 2006; Стойко Ю.М. и соавт., 2007; Рахматуллаев P.P., Валиев Ш.Ю., 2008; Cooper D.G., 2003), в связи с чем перестала удовлетворять как хирургов так и самих пациентов.

В последние годы, в клиническую практику широко внедряются миниинвазивные методы лечения варикозной болезни (Гавриленко A.B. и соавт., 2011; Шевела А.И. и соавт., 2009; Gale S.S. et al., 2010). Среди них наиболее перспективными оказались эндовазальная лазерная коагуляция варикозных вен и склеротерапия (Богачев В.Ю. и соавт., 2004; Соколов A.JI.

и соавт., 2011; Pannier F. et al., 2011; Shepherd A.C. et al., 2010). Так, в США, с 2004 по 2007 год, число операций с применением эндовазальных методов лечения варикозной болезни увеличилось с 80 тыс. до 195 тыс. процедур в год (Proebstle Т.М. et al., 2006 Kanwar A. et al., 2010).

Использование местной анестезии, быстрая реабилитация, хорошие косметические результаты предопределяют выбор пациента и хирурга в пользу миниинвазивных методов оперативного лечения варикозной болезни (Соколов A.JI. и соавт., 2007; Шевченко Ю.Л., 2010). Вместе с тем, несмотря на то, что ЭВЛК является новым направлением во флебологии, необходимо отметить, что результаты использования данной методики являются обнадеживающими. Так по данным разных авторов, успех операции достигает 90% (Гужков О.Н., 2007; Щенёв C.B. и соавт., 2011; Elmore F.A. et al., 2008; Theivacumar N.S. et al., 2010). Однако, в последние несколько лет, в медицинскую практику внедрены лазерные технологии отличающиеся по техническим характеристикам, что не позволяет однозначно трактовать результаты их применения в лечении больных с варикозной болезнью (Ларионов A.A. и соавт. 2009; Назаренко Г.И. и соавт. 2008; Шайдаков Е.В. и соавт., 2011 ; B.C.V.M. Disselhoff et al., 2008; Fan C.M., Rox-Anderson R., 2008; Pannier F., 2011).

По данным разных авторов, до 25-40% случаев после применения ЭВЛК, пациенты нуждаются в проведении второго этапа минифлебэктомии (Hamdan А., 2012; Rasmussen L.H. et al. 2010; Schanzer H., 2010; Samuel N. et al. 2012;), что требует разработки оптимального сочетания ЭВЛК и других миниинвазивных методов. В последние годы, широкое распространение получили различные методики склеротерапии в сочетании с ЭВЛК (Кадочников C.B., и соавт., 2011; Чернооков А.И. и соавт., 2011; Figueiredo M., et al. 2009; Gonzalez-Zeh R., et al. 2008), результаты которых до настоящего времени являются недостаточно изученными.

Совершенствование этих приоритетных видов лечения в зависимости от объема поражения поверхностной венозной системы, разработка показаний к самостоятельному или комбинированному их применению с хирургическим методом представляют актуальную медико-социальную задачу.

Цель работы: - улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания при традиционных хирургических методах лечения варикозной болезни.

2. Обосновать показания к эндоваскулярной лазерной коагуляции, открытой кроссэктомии и склеротерапии в лечении варикозной болезни.

3. Разработать комбинированные методы лечения варикозной болезни путем сочетания мининвазивных методов с элементами традиционной хирургии.

4. Изучить результаты применения мининвазивных методов лечения варикозной болезни.

Научная новизна. На большом числе клинических наблюдений внедрена и изучена эффективность применения мининвазивных методов лечения в комплексном лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Разработаны показания к применению склеротерапии и эндоваскулярной лазерной коагуляции, как самостоятельный метод лечения варикоза и сочетание их с элементами традиционной хирургии. Впервые для эндоваскулярной коагуляции стволов БПВ, МПВ и их притоков применен диодный лазер с длиной волны 970 нм и мощностью до 20Вт. На основании изучения морфологических изменений стенки вен при эндовазальной лазерной коагуляции, патогенетически обоснованы сочетанное применение ЭВЛК и традиционной кроссэктомии.

Практическая значимость. Впервые в Таджикистане применен метод эндовазальной лазерной коагуляции. Разработанные показания к комбинированному лечению варикозной болезни предусматривающие сочетание склеротерапии, эндоваскулярной лазерной коагуляции с элементами традиционной хирургии, обеспечивает радикальность лечения и позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений. Научно-обоснованный подход к использованию сочетания миниинвазивных технологий позволяет уменьшить травматичность операции, сократить сроки пребывания больных в стационаре и получить лучший косметический результат.

Положения выносимые на защиту. 1. Традиционная флебэктомия кроме косметических недостатков и травматичности в 17% случаев сопровождается послеоперационными осложнениями и 8,5% рецидивом варикозной болезни.

2. Выбор метода лечения и отдельных этапов операции должны быть обоснованы путем изучения регионарной венозной гемодинамики дуплексным сканированием.

3. Эндовазальная лазерная коагуляция в сочетании с применением склеротерапии являются радикальными и менее травматичными методами лечения варикозной болезни по сравнению со стриппингом большой подкожной вены.

4. Использование эндовазальной лазерной облитерации с длиной волны 970 нм, мощностью 20 Вт, должно сочетаться с традиционной кроссэктомией и тщательной перевязкой притоков БПВ.

5. Частота неудовлетворительных результатов и рецидива заболевания после ЭВЛК в сочетании со склеротерапией составляет 4,8% что несколько меньше чем при традиционной (8,5%)

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: третьем съезде сердечно-сосудистых хирургов

стран центральной Азии 2008г, конференции ангиологов и сосудистых хирургов в Санкт-Петербурге 2012г, областной конференции - Актуальные вопросы хирургии г. Худжанд 2011г., заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино № 10 26.06.2013г

Личный вклад автора в получении результатов. Самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и статистическая обработка клинического материала. Автором лично проводилась ультразвуковая диагностика венозной патологии нижних конечностей, а также все операции с использованием лазерной технологии и склеротерапию, курация больных. Отдаленные результаты изучены автором при личном визите к пациентам на дом или приглашением в отделение.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе метод ЭВЛК, миниинвазивной флебэктомии, склеротерапии с элементами традиционной хирургии вен нижних конечностей внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии государственного предприятия областного центра сердечно-сосудистой хирургии Согдийской области, а также разработаны и внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 статьи в журналах, рецензируемом ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 109 страницах компьютерного текста (Times New Roman шрифт 14, интервал 1,5) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 92 источников литературы на русском языке и 84 публикаций на иностранных языках. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 7 таблицами.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Современные принципы лечения варикозной болезни.

1.1. Хирургические методы в лечении варикозной болезни

«Ни при одной хирургической патологии не совершается столько технических и тактических ошибок как при варикозном и тромботическом поражении венозной системы»

Э.П. Думпе.

Варикозная болезнь - является самой распространенной сосудистой патологией [51, 129]. В индустриально развитых странах она поражает 1020% мужского и 25-33% женского населения [129, 130], в Таджикистане варикозной болезнью страдают до 50% населения [73]. Как отмечает A.B. Гавриленко и соавт. [37], в настоящее время существуют все необходимые возможности для своевременного выявления варикозной болезни, что позволяет выбрать оптимальный метод лечения в зависимости от стадии, формы заболевания и степени выраженности хронической венозной недостаточности. Тем не менее, хирургическое лечение варикозной болезни оставляет целый ряд нерешенных вопросов. Это касается, довольно большого количества послеоперационных осложнений, а так же рецидивов варикозной болезни после оперативных вмешательств, данные о которых противоречивы [13,33,44,45, 150].

Согласно мнению большинства авторов, наиболее важным вопросом при лечении больных с варикозной болезнью является выбор объема оперативного вмешательства [1, 3, 19, 22, 51, 130]. Несмотря на широкий выбор методов лечения до сих пор остаются недостаточно разработанные стандарты определяющие возможность и необходимость выбора того или иного метода лечения.

Последнее два десятилетие внедрение современных технологий, привело к появлению совершенно новых миинвазивных методов лечения

варикозной болезни, таких как лазерная коагуляция, термокоагуляция, склеротерапия, радиочастотная абляция [6, 8, 12, 26, 29]. Вместе с тем, большинство флебологов единодушны во мнении, что к лечению каждого конкретного случая необходимо подходить строго дифференцировано, при этом как они отмечают, хирургическое вмешательство должно быть малотравматичным и сопровождаться хорошими косметическими результатами, что безусловно делает традиционное хирургическое вмешательство мало привлекательным как основного метода лечения не смотря на свою радикальность.

Результаты современных методов лечения варикозной болезни являются весьма разрозненными. В работе Stotter L., et al (2006), при сравнении результатов радиочастотной облитерации, инвагинационного стриппинга и криостриппинга в лечении недостаточности большой подкожной вены было показаны худшие результаты лечения именно при применении методики криостриппинга, на что так же указывают и другие авторы, при этом наиболее эффективным методом оказалась радиочастотная абляция [160].

Raussi М., et al. (2006) [170], при лечении 91 пациентов с варикозной болезнью, с использованием метода транслюминационной флебэктомии отметили возникновение рецидива заболевания в 10,3% случаев.

В последние годы все большее применение в повседневной практике флеболога находит метод эндовазальной лазерной облитерации подкожных вен магистрального типа, что прежде всего связано с его высокой эффективностью доказанной работами многих авторов [74, 82, 175]. Данный метод, так же применяется для устранения вено-венозного сброса по перфорантным венам [162, 171]

В 1999 году С. Bone, впервые доложил о возможности доставки энергии лазерного излучения внутрь сосуда. Вслед за этим была описана

сама методика внутрисосудистой лазерной облитерации БПВ при ее клапанной недостаточности.

Как отмечает Ю.М. Стойко и соавт. (2010) [72], несмотря на накопленный опыт, технология ЭВЛК в наши дни еще далека от своего совершенства, поиск идет по двум направлениям — стандартизации ее техники и установлении показаний и противопоказаний к ее применению, а во вторых, до сих пор идут споры вокруг оптимальной длинны волны лазера, применяемого для ЭВЛО.

Как отмечает большинство авторов, наиболее важным вопросом применения техники ЭВЛО представляется вопрос об уточнении показаний к эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен [72, 83, 85, 87, 132, 138]. Эта процедура в настоящее время пользуется впечатляющей популярностью, прежде всего среди хирургов и флебологов, многие из которых считают, что метод практически совершил революцию в флебологии, а его достоинства позволяют использовать эндоваскулярную лазерную облитерацию едва ли не у каждого пациента с варикозной болезнью нижних конечностей и едва ли не при любом варианте изменений в венозной системе. Более того, как отмечает И.А. Золотухин и соавт. (2009) [41], «....энтузиазм приверженцев методики столь экспрессивен, что сказывается на настроениях больных, слышавших что-то и где-то о «лазере» и категорически отказывающихся даже от самой обоснованной флебэктомии, надеясь все же найти того доктора, который вылечит их с помощью «нового малоинвазивного» способа», кроме того стандартная флебэктомия, сопровождается значительным болевым синдромом возникающим после операции [24], которой менее интенсивный после ЭВЛК [142], что значительно влияет на выбор способа операции самим пациентом. Между тем, как отмечают большинство специалистов, по своему функциональному эффекту эндоваскулярная лазерная облитерация равнозначна только стволовой флебэктомии, а значит, не может служить самостоятельным

методом, являясь лишь частью комплексного лечения [41, 54, 57, 58, 103, 112]. При этом по мнению того же И.А. Золотухина и соавт. (2009) [41], 1. ЭВЛК — не является самостоятельным методом лечения, а лишь менее травматичная альтернатива одного из этапов комбинированной операции — стволовой флебэктомии, 2. ЭВЛК более затратная в материальном аспекте, 3. ЭВЛК технически более сложна в сравн