Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Минеральная плотность костной ткани и факторы риска развития остеопороза у больных с заболеваниями суставов

На правах рукописи

Л

БЕЛЫХ ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА /

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Иркутском областном клиническом консультативно-диагностическом центре.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Меньшикова Лариса Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Горяев Юрий Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор Лесняк Ольга Михайловна

Ведущая организация:

Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится " /У'У-а?/ Ол]^ 2004 г. в " (0 " часов на заседании диссертационного совета Д. 208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент тародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов - наиболее распространенная патология опорно-двигательного аппарата, частота которой увеличивается по мере старения населения (Насонова В.А., 2003; Фоломеева О.М., 2004). Заболевания суставов существенно ухудшают качество жизни больных из-за постоянных болей, нарушения функции суставов, снижения двигательной активности и значительно сокращают продолжительность жизни больных. Остеоартроз, ревматоидный артрит и остеопороз - основные болезни костно-мышечной системы (БКМС), обуславливающие медико-социальную и экономическую нагрузку на общество. БКМС являются междисциплинарной патологией, встречающейся в практической деятельности терапевтов, семейных врачей, ревматологов, геронтологов, травматологов и ортопедов. В связи с медико-социальной значимостью БКМС, с 2000 по 2010 гг. проводится Всемирная Декада Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade). Основной её целью является разработка стратегии улучшения связанного со здоровьем качества жизни лиц с патологией костно-суставного аппарата и активизация исследований по диагностике, профилактике и лечению этих заболеваний (Annan К., 1999; Насонова ВА, Эрдес Ш., 2000).

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости, нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости кости и риску переломов (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993). Частота остеопороза повышается с возрастом, и социальная значимость его определяется переломами костей и позвоночника, приводящих к преждевременной смертности (Беневоленская Л.И., 1998). Среди больных с воспалительным поражением опорно-двигательного аппарата частота остеопороза выше, чем в популяции (Насонов Е.Л., 1997; Гукасян ДА, 2000; Зоткин Е.Г., 2002; Смирнов А.В., 2003). Ревматоидный артрит (РА) -наиболее тяжелое, неуклонно прогрессирующее воспалительное заболевание суставов, приводящее к ранней инвалидизации лиц молодого возраста. Одним из наиболее грозных осложнений РА является системный остеопо-роз, частота которого при этом заболевании выше в 2-3 раза, чем в популяции (Риггс Л.Б., Мелтон Ш Л.Д., 2000), а относительный риск переломов костей возрастает в 1,5-2,5 раза (Hooyman J., 1984; Cooper С. et al., 1984). При давности РА более 7 лет выявляется высокая частота деформации позвонков (Барышева Ю.В., 2003). Риск развития РА, как и остеопороза, значительно выше у женщин, чем у мужчин, что свидетельствует о роли половых гормонов в развитии патологических процессов.

Глюкокортикостероиды (ГКС), обладая мощным противовоспалительным эффектом, часто назначаются при РА, особенно у лиц пожилого

13 РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |

БИБЛИОТЕКА I

возраста. Влияние ГКС на костную ткань неоднозначно. С одной стороны, они, негативно воздействуя на костную ткань, снижают ее минеральную плотность и повышают риск переломов. С другой стороны, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов и оказывая выраженный противовоспалительный эффект, ГКС приводят к регрессии суставного синдрома и улучшению двигательной активности больных, что оказывает протектив-ное действие на костную ткань (Насонов Е.Л., 1999; Conn D.L., 2001; Са-тыбалдыев A.M., 2001).

Остеоартроз (ОА) - наиболее распространенное дегенеративное заболевание суставов, которое, наряду с остеопорозом, часто встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Старение популяций придает особое значение изучению ассоциаций этих заболеваний. В силу высокой распространенности ОА и остеопороза можно было ожидать, что они будут часто диагностироваться вместе у пожилых больных. Однако, некоторые исследователи предполагают, что эти два заболевания практически исключают друг друга (Sowers M., Lachance L, Jamadar D., 1999; Naitou К., Kushida К., Takahashi M., 2000; и др.). По другим источникам остеопороз и остеопенический синдром у больных с ОА встречается часто и имеет сходный патогенез (Насонов ЕЛ., 2002). Столь противоречивые данные о частоте остеопороза у больных с заболеваниями суставов обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные и половые особенности пациентов, состояние репродуктивной функции, применяются разные методы определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Кроме того, в развитии остопороза при заболеваниях суставов принимают участие и другие факторы риска, которые недостаточно изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни и климато-географическими особенностями. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: оценить минеральную плотность костной ткани, определить частоту остеопороза и остеопении и выявить основные факторы риска развития остеопороза у больных с патологией суставов.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у больных с РА и ОА.

2. Определить влияние тяжести и проводимого лечения на минеральную плотность костной ткани у больных РА.

3. Выявить значимые факторы риска развития остеопороза и переломов костей при низком уровне травмы у лиц с патологией суставов.

4. Разработать прогностическую модель развития остеопороза и переломов костей у больных РА и ОА на основании выделенных факторов риска.

Научная новизна. Впервые в Иркутской области и Восточной Сибири проведено изучение распространенности остеопороза и факторов риска его развития у больных с патологией суставов. В результате прове-

денного исследования с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) определена частота остеопороза и остеопе-нии у больных РА и ОА в соответствии с критериями ВОЗ.

Выявлено, что тяжесть заболевания и функциональная недостаточность суставов, независимо от проводимого лечения, являются факторами риска развития остеопороза у больных РА.

Установлено, что курсовое лечение малыми дозами ГКС у больных РА не снижают минеральную плотность костной ткани и не влияют на риск развития остеопороза.

Определена более высокая частота остеопоротических переломов костей при низком уровне травмы у больных РА и выявлена их взаимосвязь с плотностью костной ткани.

Плотность костной ткани у больных ОА выше, чем в популяции, а частота переломов костей не отличается от популяционной.

Выявлено, что узелковая форма ОА, длительность заболевания и степень функциональной недостаточности увеличивают риск развития остеопороза.

Изучены факторы риска развития остеопороза у больных с РА и ОА, оценена их прогностическая значимость, на основании чего выделены группы повышенного риска развития остеопороза и его осложнений.

Практическая значимость. Получены объективные количественные данные о состоянии МПКТ, частоте остеопороза и остеопоротических переломов костей у больных РА и ОА. Значения Т-критерия плотности костной ткани менее -1,5 SD можно рассматривать как «эквивалент» вторичного остеопороза у больных РА и фактор риска возникновения атравма-тичных переломов.

Выделены основные факторы риска развития остеопороза у больных с заболеваниями суставов. На основании значимых факторов риска разработаны прогностические модели выделения групп повышенного риска развития остеопороза и его осложнений у больных РА и ОА, что необходимо для назначения денситометрии и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития остеопороза.

Разработан способ прогнозирования переломов костей у женщин, больных ревматоидным артритом (заявка №2004104057(004249), приоритет от 18.02.04).

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Ранняя диагностика и прогнозирование остеопороза у больных ревматоидным артритом», «Ранняя диагностика и прогнозирование остеопо-роза у больных остеоартрозом» (Иркутск, 2004).

Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и практической деятельности на кафедрах терапии, семейной медицины, геронтологии Иркутского ГИУВа, ИГМУ. Результаты исследования внедрены в работу Областного центра профилактики остеопороза на

базе Областного диагностического центра, Областной консультативной поликлиники, городского ревматологического центра, лечебно-профилактических учреждений Иркутска и Иркутской области и Республики Бурятия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота остеопороза и переломов костей у женщин с ревматоидным артритом выше, чем в популяции..

2. Частота остеопороза у больных остеоартрозом ниже популяционной нормы.

3. Снижение минеральной плотности костной ткани и риск развития ос-теопороза у больных ревматоидным артритом обусловлены, главным образом, тяжестью заболевания, проводимой глюкокортикостероидной терапией, ее дозовым режимом и длительностью постменопаузального периода.

4. Непродолжительное курсовое лечение малыми дозами глюкокортико-стероидов не влияет на минеральную плотность костной ткани.

5. Значимыми факторами риска развития остеопороза у больных остео-артрозом являются возраст и антропометрические данные больных, а так же факторы, связанные с заболеванием - узелковая форма остеоарт-роза и степень функциональной недостаточности суставов.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Иркутского филиала Российской Ассоциации по ос-теопорозу (2000, 2002), заседании Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (2004), конференциях Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (2002, 2004), республиканской конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), конференции в рамках выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2003), республиканской конференции по эпидемиологии и современным аспектам лечения остеопороза и остеоартроза (Улан-Удэ, 2004), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Москва, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, иллюстрирована 35 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 49 отечественных и 116 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 465 женщин, из них -126 больных РА, 59 - с ОА и 280 женшин контрольных групп.

Диагноз РА устанавливался согласно критериям АРА, 1987 (F.G. Аг-nett, и соавт., 1988). Больные РА были в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст 51,9± 12,7 года). Среди обследованных преобладали лица с длительностью РА более 10 лет - 60 (47,7%) и серопозитивные по ревматоидному фактору - 100 (79,3%), III и IV рентгенологической стадией заболевания - 76 (60%), третьей степенью функциональной недостаточности суставов - 89 (70,6%). По степени тяжести РА больные распределялись следующим образом: с легкой степенью тяжести (индекс тяжести менее 4-х баллов) было 34 (26,9%), со средней степенью тяжести (индекс тяжести от 4-х до 6 баллов) -32 (25,4%), с тяжелым течением заболевания (индекс тяжести более 6 баллов) - 60 (47,7%). У половины больных (51,6%) имелись системные проявления (ревматоидные узелки, лимфаденопатия, васкулит кожи и т.д.). Кортикосте-роидную терапию получала 51 женщина (40,5%), из них 30 пациенток (58,8%) - более двух лет, в суточной дозе более 7,5 мг (в пересчете на предни-золон) - 32 (25,4%), суммарная доза более 3 г была у 43 (34,1%) больных.

С ОА обследовано 59 женщин в возрасте от 44 до 80 лет (средний возраст 63,2±8,8 года). Диагноз верифицировался согласно критериям R. Altaian (1996). У 19 (32%) пациентов имел место изолированный гонартроз, узелковая форма ОА с гонартрозом - у 39 (66%). Среди обследованных преобладали пациентки со П рентгенологической стадией заболевания - 35 (60%) и второй степенью функциональной недостаточности суставов - 44 (75%).

Контрольные группы были стратифицированы по возрасту (по пятилетним стратам) и репродуктивной функции. Группу сравнения для больных РА составили 209 женщин в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 52,3±12,5 года; р>0,05), для больных ОА - 71 женщина в возрасте от 50 до 78 лет (средний возраст 64,0±9,2 года; р>0,05).

В исследование не включались больные, имеющие другие факторы риска развития вторичного остеопороза (тиреотоксикоз, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, бронхиальная астма, лечение тиреотропными гормонами и другие).

Минеральная плотность костной ткани определялась методом двухэнер-гетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) на аппарате "DPX-IQ" фирмы "Lunar" (США). Измерения проводились в двух областях: в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) в передне-задней проекции, в проксимальном отделе бедренной кости (total hip), в шейке бедренной кости (neck), в зоне Варда (Ward's triangle) и в большом вертеле (greater trochanter). Оценка МПКТ осуществлялась в абсолютных величинах (г/см2) по Т-критерию (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении - SD) и Z-критерию (показателями МПКТ соответствующего пола и возраста в стандартном отклонении). Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) снижение МПКТ по Т-критерию до -1,0 SD рассматривалось как вариант нормы, от -1,0 SD до -2,5 SD - остеопения, менее -2,5 SD - остеопороз.

Рентгенологическое исследование суставов проводилось на цифровом аппарате «Diagnost-94» фирмы «Philips». Рентгенологические стадии РА были определены по классификации Штейнброкера (1949), а для больных с ОА - по J. H. Kellgren и J. Lawrence (1957). Для характеристики активности и тяжести течения заболевания при РА использовался индекс тяжести больного, который суммарно отражает значения суставного синдрома (совокупность суставного счета и суставного индекса Ричи в баллах), лабораторной активности, функциональной недостаточности, рентгенологической стадии, системных проявлений и выражается в баллах от G до 12 (НИИ Ревматологии, 1994).

Изучение факторов риска развития остеопороза осуществлялось по специально разработанной анкете, в основу которой положена карта Республиканского центра профилактики остеопороза. Были включены вопросы, связанные с тяжестью и длительностью заболевания, суточной и суммарной дозой ГКС, длительностью лечения, а также касающиеся образа жизни, потребления молочных продуктов, двигательного режима, гинекологического статуса, наличия переломов в анамнезе при минимальной травме (падение с высоты собственного роста и спонтанные). Индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле рассчитывался как масса тела, деленная на рост в квадрате (кг/м2).

В лаборатории центра определялся гемоглобин (Нв) в г/л, уровень С-рсактивного бежа (СРБ) в мг/дл и ревматоидный фактор (РФ) в мг/дл, биохимические маркеры обмена кости: остеокальцин, пиридшюлин, (3-CrossLaps, костная щелочная фосфатаза, кальциево-фосфорный обмен.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ «Epi info ver. б», «Biostat», «Statistika 5,0 for Windows». Полученные данные представлены в виде среднего арифметического значения, стандартного отклонения и процентах. Нормальность отклонения оценивалась по критериям Колмогорова-Смирнова, Lilliefors.

Влияние отдельных факторов риска на развитие остеопороза определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio - отношение шансов), показывающей, как возрастает риск изучаемого события у лиц, имеющих данный фактор, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Для построения прогностической модели развития остеопороза и его осложнений применялся линейный дискрими-нантный анализ, который выполнялся на кафедре информатики ГИУВа (заведующий - доцент Михалевич И.М.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Минеральная плотность костной ткани у больных РА

Среди 126 женщин, больных РА, остеопороз в одной из двух локализаций - поясничный отдел позвоночника (L2-L4) и/или шейке бедренной

кости - выявлен у 59 (46,8%), остеопения - у 39 (30,9%), то есть снижение МПКТ имело место у 98 (77,7%) пациенток. В контрольной группе частота остеопороза составила 18,2% (у 38 из 209 человек), остеопении - 26,7% (56 человек), снижение МПКТ обнаружено у 44,9% (93 человек), что достоверно ниже, чем у больных РА (р<0,05).

У больных РА частота остеопороза была достоверно выше во все возрастные периоды по сравнению с лицами контрольной группы и нарастала с возрастом. Наиболее часто остеопороз у таких больных встречался в зоне Варда - 36,5%, в поясничном отделе позвоночника - 23,0% и в шейке бедра - 18,2%. Количественные показатели МПКТ, выраженные в г/см2, были достоверно ниже у больных РА по сравнению с контрольной группой во всех областях бедра и значимо не отличались в поясничном отделе позвоночника (табл. 1). По сравнению с липами контрольной группы процент снижения МПКТ у женщин с РА составил в шейке бедра - 12%; в большом вертеле - 15%; в зоне Варда - 14%; в бедре - 13%; в позвоночнике - 4%. Значения Т- и /-критериев у больных РА были также достоверно ниже, чем в контрольной группе во всех областях проксимального отдела бедра (р<0,05), но не в поясничном отделе позвоночника.

Таблица 1

Показатели МПКТ у больных РА и лиц контрольной группы (М+8Б)

Область измерения Больные РА, п=126 Контрольная группа, п=209 Р

Позвоночник (Ь2-Ь4), г/см2 1,059±0,186 1,092±0,167 0,09

Шейка бедра, г/см1 0,825±0,183 0,928±0,147 <0,001

Область Варда, г/см2 0,677±0,202 0,781±0,188 <0,001

Большой вертел, г/см2 0,689±0,167 0,809±0,139 <0,001

Проксимальный отдел бедра, г/см2 0,864±0,177 0,983±0,163 <0,001

8Б- стандартное отклонение

Проведенный корреляционный анализ показал достоверную обратную связь между МПКТ в позвоночнике и шейке бедра и возрастом больных (г=-0,34 и г=-0,41; р<0,0001), рентгенологической стадией (г=-0,2; р=0,03 и г=-0,4; р<0,0001), степенью функциональной недостаточности (г=-0,3; р=0,001 и г=-0,4; р<0,0001), индексом тяжести заболевания (г=-0,2; р=0,002 и г=-0,3; р<0,0001), длительностью РА (г=-0,3; в шейке бедра, р<0,0001). Не выявлено зависимости между показателями МПКТ и степенью активности РА, значениями СОЭ и СРБ на момент обследования. Установлена прямая зависимость между маркером костеобразования - остеокальцином и МПКТ в шейке бедренной кости (г=0,4; р=0,02) и обратная зависимость между МПКТ в поясничном отделе позвоночника и маркерами резорбции кости - пиридинолином (г=-0,5;р=0,01) и Ь-СгожЬарз (г=-0,31;р=0,01) у больных с сохраненным менструальным циклом.

Учитывая, что плотность костной ткани снижается после наступления менопаузы, которая является одним из основных предикторов развития остеопороза, нами проведено сравнение МПКТ у постменопаузальных женщин, страдающих РА, и у пациенток, с сохраненной менструальной функцией. У постменопаузальных женщин остеопороз выявлен у 49 человек (66,2%), остеопения - у 19 (25,7%), и снижение МПКТ имело место у 68 (91,9%) пациенток. У женщин, с сохраненной репродуктивной функцией, частота остеопороза была ниже и составила 19,2% (у 10 из 52 больных), остеопении - 23,1% (12 женщин), то есть остеопенический синдром выявлен у 42,3% (р<0,05).

Показатели МПКТ у больных РА в постменопаузе оказались достоверно ниже во всех областях бедра и значимо не отличались в поясничном отделе позвоночника по сравнению с лицами контрольной группы (табл.2). Процент снижения МПКТ в шейке бедра составил 16% по сравнению с контрольной группой, в проксимальном отделе бедра - 15%, в зоне Варда - 20%, в области большого вертела - 18%, в поясничном отделе позвоночника - 5%. Показатели Т-критерия во всех областях измерения были достоверно ниже у больных РА по сравнению с женщинами контрольной группы, находящимися в постменопаузе.

Таблица 2

Показатели МПКТ у больных РА и лиц контрольной группы, находящихся в постменопаузе (М+8Б)

Область измерения Больные РА, п=74 Контрольная группа, п=129 Р

Позвоночник (12-1Л), г/см1 0,996±0,181 1,042±0,169 0,07

Шейка бедра, г/см2 0,754±0,167 0,900±0,163 <0,001

Область Варда, г/см2 0,591*0,175 0,734±0,200 <0,001

Большой вертел, г/см3 0,651±0,171 0,797±0,143 <0,001

Проксимальный отдел бедра, г/см2 0,813^0,165 0,960±0,169 <0,001

Плотность костной ткани у женщин, страдающих РА с сохраненной менструальной функцией, была также достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы во всех областях бедра, но значимо не отличалась в поясничном отделе позвоночника (табл.3). Процент снижения МПКТ по сравнению с лицами контрольной группы составил 5% в шейке бедра, в зоне Варда - 7%, в области трохантера -11%, во всем бедре - 8% и в позвоночнике - 3%, и был ниже, чем у постменопаузальных женщин. Показатели Т-критерия во всех областях измерения были достоверно ниже у больных РА по сравнению с женщинами контрольной группы.

Таблица 3

Показатели МПКТ у больных РА с сохраненной менструальной функцией и лицами контрольной группы (М+8Б)

Область измерения Больные РА ,п=52 Контрольная группа, п=80 Р

Позвоночник (Ь2-1,4), г/см1 1,149*0,153 1,173±0,130 0,3

Шейка бедра, г/см2 0,929±0,156 0,972±0,109 0,05

Область Варда, г/см2 0,798*0,173 0,858±0,136 0,02

Большой вертел, г/см2 0,742±0,146 0,830±0,129 0,001

Проксимальный отдел бедра, г/см2 0,950±0,163 1,024±0,143 0,01

Таким образом, МПКТ у женщин, страдающих РА, была достоверно ниже, а частота остеопороза и остеопении выше по сравнению с лицами контрольной группы соответствующего возраста. Снижение МПКТ имело место как у женщин с сохраненной менструальной функцией, так еще в большей степени - в постменопаузальном периоде.

Частота переломов костейу больныхревматоидным артритом

Как показали многочисленные исследования, МПКТ и костная масса являются основными детерминантами прочности кости. Низкие показатели МПКТ сопряжены с риском возникновения переломов при минимальной травме. У больных РА частота переломов была достоверно выше по сравнению с лицами контрольной группы. У женщин, страдающих РА, было зафиксировано 33 перелома костей у 21 (16,6%) больного, что составило 26% случаев. В контрольной группе произошло 26 нетравматичных переломов у 18 (8,5%) женшцн, что составило 11,9% случаев. В отличие от женщин контрольной группы, у которых преобладали переломы дистального отдела предплечья - 9 (35%) и голени - 7 (27%), и не было переломов бедренной и плечевой кости, у больных РА переломы шейки бедренной кости были у 6 (18%) и плечевой кости - у 5 (15%), переломы позвоночника в анамнезе - у 5 (15%). У 9 больных РА выявлено более одного перелома.

МПКТ и показатели Т-критерия у женщин, страдающих РА с переломами костей в анамнезе, была достоверно ниже во всех областях измерения по сравнению с лицами контрольной группы, имеющих переломы костей. Плотность костной ткани, а также показатели Т- и /-критериев у больных РА с переломами костей в анамнезе были достоверно ниже, чем в группе больных без переломов костей (табл.4).

Больные РА с переломами костей были старше, чем пациенты без переломов, имели большую продолжительность постменопаузального периода, тяжелое течение РА и более половины больных - И (52,3%) принимали ГКС.

Таблица 4

Показатели МПКТ у больных РА с переломами костей и без переломов (М± 8Б)

Область измерения С переломами костей ,п=21 Без переломов, п=105 Р

Позвоночник (Ь2-Ь4), г/см2 0,906+0,146 1,084±0,180 <0,0001

Шейка бедра, г/см2 0,659±0,204 0,853±0,163 <0,0001

Область Варда, г/см2 0,501±0,1б6 0,704±0,193 <0,0001

Большой вертел, г/см2 0,553±0,202 0,711±0,150 <0,0001

Проксимальный отдел бедра, г/см2 0,724±0,161 0,891±0,171 <0,0001

Атравматичные переломы у больных РА возникали как при наличии остеопороза (76%), так и при остеопении (24%). В контрольной группе женщин частота остеопороза у лиц, имеющих переломы при низком уровне травмы, достигала 89% (р<0,05). «Порог перелома» больных РА был значительно ниже. Частота Т-критерия менее -1,5 8Б выявлена у 17 (81%) больных РА с переломами костей, без переломов костей - у 37 (35%), р<0,05. То есть, больных РА, имевших низкую МПКТ и нуждающихся в проведении лечения для предотвращения переломов, оказалось в 2 раза больше, что позволяет рассматривать значение Т-критерия менее -1,5 8Б как «эквивалент» вторичного остеопороза.

2. Минеральная плотность костной ткани у больных ОА

Среди 59 женщин, больных ОА, остеопороз выявлен у 15 (25,4%), остеопения - у 21 (35,7%), то есть снижение МПКТ имело место у 36 (61,1%) пациенток. В контрольной группе частота остеопороза составила 42,2% (у 30 из 71 человек), остеопении - 32,5% (22 человека), снижение МПКТ обнаружено у 74,7% (52 человека), что достоверно выше, чем у больных ОА (р<0,05). У женщин, страдающих ОА, наиболее часто остеопороз встречался в поясничном отделе позвоночника - у 13 (22%), в проксимальном отделе бедра и области большого вертела не было выявлено ни одного случая остеопороза.

Таблица 5

Показатели МПКТ у больных ОА и лиц контрольной группы (М+8Б)

Область измерения Больные ОА, п=59 Контрольная группа, п=71 Р

Позвоночник (Ь2-Ь4), г/см2 1,054±0,185 0,992±0,172 <0,05

Шейка бедра, г/см3 0,887±0,143 0,857±0,153 0,2

Область Варда, г/см2 0,731±0,166 0,675±0,105 0,09

Большой вертел, г/см2 0,847±0,133 0,765±0,138 <0,0001

Проксимальный отдел бедра, г/см2 0,990±0,152 0,904±0,155 0,002

Количественные показатели МПКТ, выраженные в г/см2, были достоверно выше у больных ОА в поясничном отделе позвоночника, в большом вертеле и проксимальном отделе бедра, и достоверно не отличались в шейке бедра и зоне Варда по сравнению с контрольной группой (табл.5).

Значения Т- и /-критериев у больных ОА были достоверно выше, чем в контрольной группе в позвоночнике, зоне Варда и проксимальном отделе бедра (р<0,05). В шейке бедренной кости и области большого вертела достоверные различия выявлены только по /-критерию.

Проведенный корреляционный анализ показал достоверную умеренную отрицательную связь между МПКТ и возрастом больных (г=-0,64 в позвоночнике и г=-0,61 в шейке бедра; р<0,0001), длительностью постменопаузы (г=-0,63 в шейке бедра; р<0,0001), длительностью заболевания (г=-0,36 в шейке бедра; р<0,05), степенью функциональной недостаточности суставов (г=-0,37 в шейке бедра; р<0,01). Достоверная прямая зависимость имелась между МПКТ (в позвоночнике и шейке бедра) и ростом (г=0,41; р<0,001 и г=0,44; р<0,0001), весом (г=0,53 и г=0,59; р<0,0001), ИМТ (г=0,37 и г=0,41; р<0,0001).

В группе больных с ОА было зафиксировано 15 переломов у 13 (22%) больных (средний возраст 66,7±9,6 года), что составило 27% случаев. В контрольной группе у 16 (22%) женщин (средний возраст 65,9±8,6 года) имел место 21 перелом (30% случаев). Достоверной разницы в частоте переломов выявлено не было (р>0,05). В обеих группах преобладали переломы голени и предплечья - по 33,3% У больных ОА, в контрольной группе 29% и 42% соответственно.

Таким образом, у больных с ОА остеопороз встречался достоверно реже, а МПКТ и показатели Т- и /-критериев были значимо выше в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедра и большом вертеле, чем в контрольной группе. Состояние МПКТ зависело от возраста и антропометрических данных больных, длительности постменопаузы и заболевания, степени функциональной недостаточности. Достоверной разницы в частоте и локализации переломов у женщин с ОА и контрольной группы выявлено не было.

3. Факторы риска и прогнозирование развития остеопороза и переломов костей у больных ревматоидным артритом

Влияние факторов риска развития остеопороза у больных РА оценивалось у 126 женщин, из которых у 59 течение заболевания было осложнено остеопорозом, а у 67 - остеопороз отсутствовал. С помощью логического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию остеопороза у больных РА.

Как видно из таблицы 6, на развитие остеопороза у женщин, больных РА, оказывали влияние как факторы, вызывающие первичный остеопороз,

так и факторы, связанные с заболеванием и его лечением. Не выявлено влияния на риск развития остеопороза курения, длительной иммобилизации, приема молочных продуктов, ранней и хирургической менопаузы.

Таблица 6

Значимые факторы риска развития остеопороза у больных РА

Фактор С остеопо-розом, п=59 Без остеопороза, п=67 ОЯ (доверительный интервал) Р

Абс. число (%) Абс. число (%)

Вес < 60 кг 25 (42%) 17(25%) 2,17(1,14-4,15) 0,01

Рост <160 см 35(59%) 27(40%) 2,16(1,18-3,95) 0,01

Постменопауза > 10 лет >15 лет 30(51%) 21 (36%) 12 (18%) 7 (10%) 4,74(2,38-9,52) 5,06(2,22-1,81) 0,0001 0,0001

Одиночество 29(49%) 16 (24%) 3,04(1,60-5,83) 0,0002

Переломы костей 21(16,6%) 18 (8,5%) 2,36(0,90-6,32) 0,05

Длительность РА >10 лет 36 (61%) 24(36%) 2,78 (1,51-5,14) 0,0004

Дебют РА после 50 лет 18 (30%) 11(16%) 2,25 (1,08-4,73) 0,01

Острое начало РА 28(47%) 16(24%) 2,81 (1,47-5,38) 0,001

Дебют с мелких суставов 30(51%) 22(33%) 2,11(1,15-3,90) 0,01

Системные проявления 38 (64%) 25 (37%) 3,03 (1,64-5,62) 0,0002

Активность > П степени 41 (69%) 35 (52%) 2,05(1,11-3,82) 0,01

Яо- Ш-1У стадии 44(74%) 29 (43%) 3,77(1,99-7,18) 0,0001

ФН (по Ьее)>20 баллов 40 (68%) 26(39%) 3,32 (1,79-6,21) 0,0001

Индекс тяжести >8 балл. 26(44%) 7 (10%) 7,07 (3,12-16,37) 0,0001

Индекс тяжести >6 балл. 40 (68%) 20(30%) 4,96 (2,61-9,47) 0,0001

Прием ГКС 34(57%) 17(25%) 3,98 (2,09-7,60) 0,0001

Суточная доза ГКС >7,5 мг 19 (32%) 6(9%) 4,76(2,01-11,55) 0,0001

Прием ГКС > 2-х лет 19 (32%) 10(15%) 2,67 (1,27-5,65) 0,004

Суммарная доза ГКС >2 г >3 г 33 (56%) 32 (54%) 14(21%) 11(26%) 4,79(2,46-9,38) 5,16(3,03-12,68) 0,0001 0,0001

Влияниетяжелого теченияревматоидного артрита наминеральную плотностькостнойткани

Учитывая полученные данные о негативном влиянии тяжести течения РА на развитие остеопороза, нами изучено состояние МПКТ в зависимости от индекса тяжести заболевания. Обследовано 75 больных, не получавших системную ГКС-терапию. В зависимости от величины индекса тяжести женщины были разделены на две группы: с тяжелым течением РА (индекс тяжести более 6 баллов) - 27 человек; с легким и средней степени тяжести течением заболевания (индекс тяжести менее 6 баллов) - 48 человек.

У больных с тяжелым течением РА остеопороз выявлен у 9 (33%) женщин, остеопения - у 11 (41%), то есть остеопенический синдром имел

место у 74%. В сравниваемой группе остеопороз выявлен у 8 (17%), остео-пения - у 13 (27%), всего снижение МПКТ было у 44% больных (р<0,05).

Таблица 7

Показатели МПКТ у больных РА в зависимости от индекса тяжести заболевания (М±БО)

Область измерения ИТ>6 баллов п=27 ИТ<6 баллов п=48 Р

Позвоночник (Ь2-Ь4), г/см2 1,024±0,149 1,132±0,195 0,01

Шейка бедра, г/см2 0,827±0,131 0,893±0,191 0,1

Область Варда, г/см2 0,662*0,168 0,755±0,181 0,02

Большой вертел, г/см2 0,611±0,131 0,790±0,125 <0,0001

Проксимальный отдел бедра, г/см2 0,833±0,141 0,955±0,152 <0,0001

Больные с тяжелым течением РА имели большую длительность заболевания, низкий вес и ИМТ обусловлен преобладанием катаболических процессов. Показатели МПКТ у больных с тяжелым течением РА (отражающим активность процесса и функциональную недостаточность суставов) в поясничном отделе позвоночника и во всем проксимальном отделе бедра (кроме шейки бедра) были достоверно ниже (табл.7). Средние значения Т-критерия были также достоверно ниже во всех областях измерения (р<0,05).

Влияние приема ГКСна минеральную плотность костной ткани у больныхРА

Учитывая полученные данные о негативном влиянии ГКС-терапии на плотность костной ткани, нами изучено состояние МПКТ у больных РА в зависимости от длительности терапии, суточной и суммарной дозы получаемых кортикостероидов. МПКТ определена у 51 больной (средний возраст 53,2± 12,4 года), получающей системную ГКС-терапию, и у 75 больных (средний возраст - 51,1±13,8 года) без ГКС.

Таблица 8

Показатели МПКТ у больных РА в зависимости от приема ГКС (М±БО)

Область измерения Больные с ГКС, п=51 Больные без ГКС, п=75 Р

Позвоночник (Ь2-Ь4), г/см2 0,995±0,188 1,109±0,183 <0,0001

Шейка бедра, г/см2 0,741 ±0,194 0,875±0,187 <0,0001

Область Варда, г/см2 0,593±0,232 0,737±0,191 <0,0001

Большой вертел, г/см2 0,620±0,190 0,724±0,162 0,001

Проксимальный отдел бедра, г/см2 0,784±0,197 0,911±0,163 <0,0001

Остеопороз выявлен у 33 (64,7%) больных РА, получающих ГКС, ос-теопения - у 12 (23,6%), то есть снижение МПКТ имело место у 88,3% пациенток. В группе больных без ГКС остеопороз выявлен у 26 (34,6%) женщин, остеопения - у 19 (25,4%), остеопенический синдром был у 60% (р<0,05). Показатели МПКТ и Т-критерия у больных РА, получающих

ГКС, были достоверно ниже, чем в группе лиц без кортикостероидной терапии во всех областях измерения (табл.8).

Ранее (табл.6) представлены данные о том, что прием ГКС сроком более двух лет в суточной дозе более 7,5 мг является значимым фактором риска развития вторичного остеопороза при РА. Нами изучено действие малых курсовых доз ГКС на состояние костной ткани.

Обследованы больные РА, получающие ГКС длительностью менее двух лет, в суточной дозе до 7,5 мг и суммарной дозе не более 3 г. Сравнение проводилось с группой больных, не получающих ГКС, сопоставимых по возрасту и репродуктивной функции (табл. 9).

Таблица 9

Показатели МПКТ у больных РА, получающих малые дозы ГКС (М+8Б)

Область измерения Больные с ГКС < 7,5 мг/сут, п=15 Больные без ГКС,п=30 Р

Позвоночник (12-1А), г/см2 1,128±0,176 1,068±0,175 0,2

Шейка бедра, г/см2 0,881±0,175 0,873±0,175 0,8

Область Варда, г/см2 0,758±0,228 0,721±0,221 0,6

Большой вертел, г/см1 0,734±0,144 0,701±0,201 0,5

Проксимальный отдел бедра, г/см! 0,942*0,192 0,892±0,225 0,4

Показатели МПКТ, а также Т-критерия во всех областях измерения у больных РА, принимающих малые дозы ГКС, достоверно не отличались от плотности костной ткани больных, не получающих кортикостероидную терапию (р>0,05).

Полученные данные свидетельствуют, что малые курсовые дозы ГКС не оказывают негативного влияния на МПКТ.

Прогнозированиеразвития остеопорозау больныхревматоидным

артритом

Для разработки модели индивидуального прогноза развития остеопороза у женщин, больных РА, проведен многофакторный дискриминант-ный анализ. Были обследованы две группы больных РА: с остеопорозом (59 чел.) и с нормальной плотностью костной ткани (67 чел.).

Значимыми оказались 13 признаков, характеризующих антропометрические данные, анамнестические сведения, характер течения заболевания, суточную и суммарную дозы ГКС и длительность их приема (табл. 10).

На основании дискриминантного анализа построена система из двух уравнений (F1 и F2) для двух групп: F1 - для группы больных с остеопорозом, F2 - для группы больных без остеопороза.

Fl=Kol+EKl,ixXi; 1=13 F2=Ko2 + 2 K2,i х Xi; i=13 где Kol - свободный член (константа) для F1 = -4,88, Ко2 - свободный член (константа) для F2 = -2,42,

К1Д - значения коэффициентов дискриминантной функции для Р1, К2,1 - значения коэффициентов дискриминантной функции для Р2, XI - количественные показатели анализируемых признаков.

Таблица 10

Факторы риска развития остеопороза и коэффициенты дискриминантной функции у больных РА

Факторы риска Градации (А) КН КИ

1. Постменопауза >15 лет 0-нет,1-есть -0,22 -0,85

2. Длительность РА > 10 лет 0-нет, 1-есть 1,75 1,43

3. Системные проявления РА 0-нет,1-есть 1,26 1,25

4. Острое начало РА 0-нет,1-есть 1,37 0,76

5. Дебют РА с мелких суставов 0-нет, 1-есть 1,70 1,53

6. Индекс тяжести > 6 баллов 0-нет, 1-есть 1,98 0,26

7. ФН > 20 баллов 0-нет, 1-есть 3,36 2,63

8. Прием ГКС> 2-х лет 0-нет, 1-есть 0,69 1,28

9. Суточная доза ГКС > 7,5 мг 0-нет, 1-есть 0,56 -0,24

10. Суммарная доза ГКС > 3 г 0-нет, 1-есть -0,62 -1,21

11. Переломы костей 0-нет, 1-есть 1,50 0,13

12. Рост <160 см 0-нет, 1-есть 2,88 3,12

13. Одиночество 0-нет, 1-есть 2,15 1,29

Для расчета уравнений (Р1 и Р2) после определения величины градаций каждого фактора риска суммировались константы и произведения величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты: Р1=А88-0,22*А1+1)75*А2+1>26*АЗ+1)37*А4+1,70*А5+1,98*А6 +3,3 6*А7+0,69* А8+0,56* А9-0,62* А10+1,50* А11+2,88*А12 +2,15*А13 Р2=-2,42-0,85* А1+1,43 * А2+1,25 * АЗ+0,76* А4+1,53 * А5+0,26 * Аб +2,63*А7+1,28*Л8-0,24*А9-1,21*А10+0,13*А11+3,12*А12+1,29*А13 где А1-13 - значения градаций каждого признака.

В результате расчетов определялись две оценочные функции: Р1 - для лиц с остеопорозом, Р2 - для больных с нормальной МПКТ. Прогностическое заключение принималось по функции с большим значением показателя. Если Р1>Р2, то женщине угрожает развитие остеопороза, при значении РКР2 риск возникновения остеопороза низкий. В выборке женщин, имеющих вторичный остеопороз, чувствительность метода составила 85,5%.

Факторыриска и прогнозирование переломов костейу больныхРА

Из 126 женщин, страдающих РА, у 21 в анамнезе имелись переломы костей и позвоночника. С помощью логического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию переломов костей у больных РА (табл. 11).

На риск возникновения переломов костей у больных РА оказывали влияние как факторы, вызывающие первичный остеопороз, так и факторы, обусловленные самим заболеванием и его лечением. Низкая МПКТ является предиктором развития переломов. Т-критерий менее -1,58Б в позвоночнике и в шейке бедра увеличивает риск в 7,8 - 5,9 раза.

Таблица 11

Значимые факторы риска переломов костей у больных РА

Фактор С переломами, п=21 Без переломов, п= 105 OR (доверительный интервал) Р

абс. число (%) абс.число (%)

Возраст > 45 лет 18(86%) 70(66%) 3,16(1,49-6,78) 0,001

Вес < 60 кг 10(48%) 32(30%) 2,15 (1,16-4,02) 0,01

Рост <160 см 16(76%) 46(44%) 4,03(2,11-7,74) 0,0001

ИМТ < 25 кг/м2 12(57%) 49(18%) 6,04(3,03-12,16) 0,0001

Постменопауза 18(86%) 57(51%) 5,28 (2,55-11,09) 0,0001

Посменопауза >5 лет 17(81%) 36 (34%) 8,28 (4,13-16,74) 0,0001

Одиночество 12(57%) 33(31%) 2,95 (1,59-5,50) 0,0002

Длительность РА >10 лет 18(86%) 42 (40%) 9,21 (4,39-19,61) 0,0001

Системные проявления 16(76%) 47(45%) 3,87 (2,03-7,43) 0,0001

Индекс тяжести > 5 баллов > 6 баллов 17(81%) 18(86%) 61 (58%) 42 (40%) 3,09 (1,56-6,15) 9,21 (4,39-19,61) 0,0004 0,0001

Суточная доза ГКС >7,5 мг 7 (33%) 18 (17%) 2,40(1,17-4,96) 0,01

прием ГКС > 2-х лет 9 (43%) 20(19%) 3,22 (1,63-6,41) 0,0002

Суммарная доза ГКС >5 г 10(48%) 23 (22%) 3,27(1,70-6,35) 0,0001

МПКТ(Ь2-Ы)< 0,900 г/см2 10(48%) 17(16%) 4,85 (2,38-9,95) 0,0001

MmCT(Neck)< 0,700 г/см2 12(57%) 12(11%) 10,73(4,85-24,20) 0,0001

Т-критерий (L2-L4)<-2,5SD 11(52%) 17(16%) 5,69(2,80-11,69) 0,0001

Т-критерий (Neck) <-2,5SD 12(57%) 12(11%) 10,73(4,85-24,20) 0,0001

Т-критерий (L2-L4)<-1,5SD 17 (81%) 37(35%) 7,81 (2,24-15,98) 0,0001

Т-критерий (Neck)<-1,5 SD 17(81%) 44 (42%) 5,89(1,70-22,39) 0,001

Прогнозирование переломов костейу больныхревматоидным артритом

Проведенный многофакторный дискриминантный анализ у больных РА с переломами костей и без переломов костей в анамнезе выявил 12 значимых признаков (табл.12).

На основании дискриминантного анализа построена система из двух уравнений (Пи F2), характеризующих дискриминантные функции для двух групп: F1 - для группы больных с переломами костей, F2 - для группы больных без переломов. Константа лляР1 =-38.72: лляР2 = -5.41.

Р1=-38,72- 7,27*А1+9,77*А2+6,30*АЗ+4,25*А4+7,41*А5+9,66*А6

+32,97*А7+3,62*А8+8,96*А9+38,04*А10-0,55*А11-0,50*А12

Р2=-5,41+4,32*А1+3)22*А24-2,91*АЗ+3,28*А4+3,24*А5+3,93*А6

+7,43*А7+1,35*А8+1,08*А9+9,07*А10-0,и*А11-0)19*А12

Результаты дискриминантных уравнений позволили прогнозировать развитие переломов костей у больных РА. Если F1>F2, то женщине угрожает возникновение перелома кости, при значении F1<F2 риск перелома низкий. В выборке женщин с переломами костей при РА чувствительность метода составила 83,4%.

Таблица 12

Факторы риска развития переломов костей и коэффициенты дискриминантной функции у больных РА

Факторы риска Градации (А) КП К21

1 .Возраст >45 лет 0-нет,1-есть -7,27 4,32

2.Постменопауза > 5 лет 0-нет, 1-есть 9,77 3,22

3.Длительность РА > 10 лет 0-нет, 1-есть 6,30 2,91

4.Индекс тяжести > 5 баллов 0-нет, 1-есть 4,25 3,28

5.Системные проявления РА 0-нет, 1-есть 7,41 3,24

б.Одиночество 0-нет, 1-есть 9,66 3,93

7.Длительность приема ГКО > 2 лет 0-нет, 1-есть 32,97 7,43

8.Суммарная доза ГКС > 5 г 0-нет, 1-есть 3,62 1,35

9. Т-критерий в 12-14 <-2,5 ББ 0-нет, 1-есть 8,96 1,08

Ю.Т-критерий в шейке бсдра<-2,5ЯВ 0-нет, 1-есть 38,04 9,07

11 .МПКТ в шейке бедра<0,700 г/см2 0-нет, 1-есть -0,55 -0,11

12.МПКТ в 12-14 <0,900 г/см2 0-нет, 1-есть -0,50 -0,19

4. Факторы риска и прогнозирование развития остеопороза у больных остеоартрозом

Влияние факторов риска развития остеопороза оценивалось у 59 женщин, страдающих ОА. С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию остеопороза у больных ОА.

Таблица 13

Значимые факторы риска развития остеопороза у больных ОА

Фактор С остеопо-розом, п=15 Без остеопороза, п=44 ОЯ (доверительный интервал) Р

Абс. число, % Абс. число, %

Возраст >60 лет 14 (93%) 25(57%) 10,02(3,98-26,29) <0,0001

Рост <160 см 13 (87%) 26(59%) 4,65 (2,18-10,04) <0,0001

Вес <70 кг 9(60%) 5 (12%) 11,70(2,44-61,18) <0,0001

ИМТ < 28 кг/м2 8(53%) 6 (14%) 7,55 (3,56-16,26) <0,0001

Образование начальное и неполное среднее 8(53%) 6(13%) 7,55 (3,56-16,26) <0,0001

Начало труда до 16 лет 10(66%) 15 (34%) 3,77(2,02-7,07) <0,0001

Менархе (после 15 лет) 9(60%) 16(36%) 2,67(1,45-4,93) <0,0001

Постменопауза >10 лет 13 (87%) 22 (50%) 5,71 (2,69-12,28) <0,0001

Одиночество 12(80%) 14 (32%) 8,50(4,26-17,14) <0,0001

Длительность ОА >10 лет 10(66%) 18 (40%) 2,91 (1,57-5,40) 0,0002

Узелковая форма ОА 13(87%) 27(61%) 4,28 (2,0-9,26) <0,0001

Дебют с полиостеоартроза 5 (33%) 3 (7%) 6,54(2,57-17,35) <0,0001

Яо Ш-1У стадии 8 (53%) 15 (34%) 2,19 (1,19-4,04) 0,006

ФН > 2 степени 4(27%) 7 (16%) 1,94(0,924,12) 0,05

В отличие от воспалительного заболевания - РА, у больных ОА в развитии остеопороза более значимыми оказались факторы риска первичного остеопороза: возрастные, антропометрические данные и социальные условия. Среди факторов риска, связанных с заболеванием - дебют с полио-стеоартроза, узелковая форма ОА, длительность ОА, рентгенологическая стадия и степень функциональной недостаточности суставов (табл. 13).

Прогнозирование развития остеопороза у больных остеоартрозом

Для разработки модели индивидуального прогноза развития остеопороза у женщин, больных ОА, проведен многофакторный дискриминант-ный анализ. Было выделено 9 значимых признаков, характеризующих антропометрические данные, анамнестические сведения, характер течения заболевания (табл. 14).

Таблица 14

Фактор риска развития остеопороза и коэффициенты дискриминантной функции у больных ОА

Факторы риска Градации КИ К21

1. Возраст старше 60 лет 0-нет, 1-есть 2,50 1,51

2. Вес <70 кг 0-нет, 1-есть 6,91 •1,19

3. ИМТ < 28 кг/м2 0-нет, 1-есть 1,82 1,72

4. Рост <160 см 0-нет, 1-есть 2,95 1,40

5. Тяжелый труд до 16 лет 0-нет, 1-есть 1,44 0,54

6. Образование начальное и неполное среднее 0-нет,1-есть 2,11 -0,47

7. Одиночество 0-нет,1-есть 0,29 0,22

8. Длительность постменопаузы > 10 лет 0-нет, 1-есть 0,39 1,08

9. ФН> 2 степени 0-нет, 1-есть 1,85 0,49

На основании дискриминантного анализа построена система из двух уравнений (Б1 и Б2), характеризующая дискриминантные функции для двух групп: - для группы больных с остеопорозом, Р2 - для группы больных без остеопороза. Константа для = -6,35; для VI = -1,30 Р1=-6,35+2,50* А1 +6,91 * А2+1,82* АЗ+2,95* А4+1,44* А5 +2,11*А6+0,29*А7+0,39*А8+1,85*А9 Р2=-1,30+1,51 * А1 -1,19* А2+1,72*АЗ+1,40* А4+0,54* А5-0,47*А6+0,22*А7+1,08*А8+0,49*А9

Результаты дискриминантных уравнений позволили прогнозировать риск развития остеопороза у женщин с ОА. Если Р1>Б2, то женщине угрожало развитие остеопороза, при значении РКР2 риск развития остеопоро-за низкий. В выборке женщин, имеющих остеопороз, чувствительность метода составила 88,1%.

выводы

1. У больных РА минеральная плотность костной ткани достоверно ниже, а частота остеопороза и остеопенического синдрома выше по сравнению с популяционными показателями для лиц соответствующего возраста и пола. Частота остеопороза в одной из локализаций (позвоночник и/или шейка бедра) у женщин составила 46,8% (в контроле - 18,2%, р<0,05), остеопенического синдрома - 77,7% (в контроле - 44,5%, р<0,05). Снижение МПКТ у больных РА по сравнению с контролем выявлено как у постме-нопаузальных (91,9%), так и у женщин с сохраненной менструальной функцией (42,2%). Достоверное снижение МПКТ у больных РА имело место в проксимальном отделе бедра, но не в позвоночнике.

2. У больных с ОА минеральная плотность костной ткани достоверно выше, а частота остеопороза ниже по сравнению с лицами контрольной группы. У больных ОА остеопороз в одной из локализаций выявлен в 25,4%, у женщин контрольной группы - в 42,2% (р<0,001). Показатели МПКТ у больных ОА были достоверно выше в позвоночнике, проксимальном отделе бедра и сопоставимы в шейке бедра. Снижение МПКТ зависело от возраста и антропометрических данных, продолжительности постменопаузы, длительности заболевания, варианта течения ОА (узелковая форма) и степени функциональной недостаточности суставов.

3. Наибольшее снижение МПКТ выявлено у больных с тяжелым течением РА, длительно лечившихся большими дозами ГКС. В то же время, лечение ГКС в суточной дозе до 7,5 мг и менее двух лет, не превышающее суммарной дозы ГКС 3 г, не сопровождается снижением МПКТ по сравнению с больными РА, не получающими ГКС и сопоставимыми по возрасту, репродуктивной функции.

4. К прогностически значимым факторам риска развития остеопороза при РА относятся как факторы развития первичного остеопороза, так и факторы, связанные с заболеванием: длительность РА более 10 лет, системные проявления, острое начало заболевания и дебют с поражения мелких суставов кистей, тяжелое течение, прием ГКС больше 2-х лет в суточной дозе больше 7,5 мг и суммарной дозе больше 3 г.

5. Риск возникновения переломов костей при низком уровне травмы у больных РА увеличивался в возрасте старше 45 лет и длительности постменопаузы более 5 лет, продолжительности заболевания более 10 лет, тяжелом и средне-тяжелом течениях, наличии системных проявлений РА, у одиноких, при длительности приема ГКС дольше 2 лет и более высокой суммарной дозе -больше 5 г, низких показателях минеральной плотности костной ткани.

6. К прогностически значимым факторам риска развития остеопороза у больных ОА относятся: возраст старше 60 лет, длительность постменопаузы более 10 лет, вес до 70 кг и рост менее 160 см, индекс массы тела до 28 кг/и2, тяжелый труд до 16 лет, образование начальное и неполное среднее,

одиночество, а также длительность заболевания более 10 лет, функциональная недостаточность суставов более 2 степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные объективные данные о состоянии минеральной плотности костной ткани, частоте остеопороза и переломов костей у больных РА и ОА необходимо использовать в работе учреждений практического здравоохранения для оказания своевременной диагностической, профилактической и лечебной помощи больным.

2. Больным с заболеваниями суставов необходимо проводить денсито-метрическое исследование не только в поясничном отделе позвоночника, но и в шейке бедра.

3. Значение Т-критерия <-1,5 ББ нужно считать «эквивалентом» вторичного остеопороза и фактором риска возникновения переломов у больных РА.

4. Больные РА, имеющие прогностически значимые факторы риска развития остеопороза (постменопауза более 15 лет, рост меньше 160 см, длительность РА более 10 лет, системные проявления РА, острое начало и дебют заболевания с поражения мелких суставов, индекс тяжести более 6 баллов, функциональную недостаточность суставов более 20 баллов, прием ГКС больше 2-х лет, суточная доза ГКС больше 7,5 мг и суммарная доза больше 3 г, переломы костей в анамнезе при минимальной травме, одиночество) и переломов костей (возраст старше 45 лет, постменопауза более 5 лет, длительность РА более 10 лет, индекс тяжести больше 5 баллов, системные проявления РА, длительность приема ГКС свыше 2 лет, в суммарной дозе больше 5 г, одиночество) должны быть выделены в группу повышенного риска для назначения денситометрического исследования и проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию МПКТ и профилактику переломов.

5. В рамках первичной профилактики остеопороза всем больным РА, больше двух лет получающим ГКС в суточной дозе более 7,5 мг/сут и в суммарной дозе более 3 г, необходимо назначение препаратов кальция и витамина Д, а также продуктов питания с достаточным содержанием указанных веществ.

6. Больные ОА с прогностически значимыми факторами риска развития остеопороза (возраст старше 60 лет, длительность постменопаузы более 10 лет, вес до 70 кг и рост менее 160 см, индекс массы тела до 28 кг/м2, тяжелый труд до 16 лет, образование начальное и неполное среднее, одиночество, с функциональной недостаточностью суставов более 2 степени) входят в группу повышенного риска.

7. Созданный на основе прогностически значимых факторов риска способ прогнозирования переломов костей у женщин, больных ревматоидным артритом (заявка №2004104057(004249), приоритет от 18.02.04) внедрен в работу областного центра профилактики остеопороза, лечебных учрежде-

ний Иркутска, Иркутской области и Республики Бурятия, в учебный процесс Иркутского ГиУВа и ИГМУ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белых Е.В. Вторичный остеопороз у больных ревматоидным артритом / Е.В. Белых, Л. В. Меньшикова // Научно-практическая ревматология: Тез. Всероссийской конф. с международным участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке», 24-27 октября, 2000г. - Москва, 2000. -№4.-С32.

2. Белых Е.В. Плотность костной ткани у больных ревматоидным артритом / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова // Третий Росс. симп. по остеопоро-зу: тез. лекц. и докл., Санкт-Петербург, 2000.

3. Белых Е.В. Системный остеопороз у больных ревматоидным артритом: Тез. юбилейной конф., 16-17 мая, 2000 г. - Волгоград, 2000.- С.63.

4. Белых Е.В. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова // Научно-практическая ревматология: Тез. III съезда ревматологов России, 22-25 мая 2001 г. - Рязань, 2001. - №3. - С.14.

5. Белых Е.В. Состояние минеральной плотности костной ткани в зависимости от степени тяжести ревматоидного артрита / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова // Сб. научн. работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград. - 2002. - С.24.

6. Белых Е.В. Частота остеопороза у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология: Тез. конф. молодых ученых, 1416 мая, 2002г. Москва, Звенигород. - 2002. - №2. - С.34.

7. Белых Е.В. Минеральная плотность костной ткани и переломы у больных ревматоидным артритом / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова // II конференция с международным участием «Проблема остеопороза и переломов в травматологии и ортопедии». - М.-2003.-С.24-25.

8. Белых Е.В. Оценка маркеров костного метаболизма у больных ревматоидным артритом / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова //Научно-практическая ревматология: Тез. конгресса ревматологов России, 20-23 мая 2003 г. -Саратов, 2003. - Приложение к №2. - С.47.

9. Белых Е.В. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности заболевания // Материалы межрегиональной научно-практ. конф. молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». - Иркутск, 2003. - С.7.

10. Белых Е.В. Факторы риска развития вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова // Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии»: Тез. росс, конгресса по остеопо-розу, 20-22 октября, 2003 г. - Москва. - С.55.

11. Белых Е.В. Частота остеопороза и переломов конечностей среди лиц старше 50 лет в популяции Иркутской области / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова, О.В. Грудинина // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири. - Красноярск. -2003.- С.273-275.

12. Белых Е.В. Эпидемиология остеопороза и остеопоротических переломов в Иркутской области / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова, А.А. Дзизин-ский и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - №3. - С.61-65.

13. Belikh Е. The state ofmineral density depending on severity degree ofrheu-matoid arthritis / E. Belikh, L.V. Menshikova // Fourth European Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. -Nice, 14-17 November, 2003.-P.128.

14. Белых Е.В. Минеральная плотность костной ткани у больных с остео-артрозом / Е.В. Белых // Современные диагностические и управленческие технологии в медицинской практике. - Иркутск. - 2004. -С.35-37.

15. Белых Е.В. Факторы риска и прогнозирование развития вторичного остеопороза у больных ревматоидный артритом / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова // Научно-практическая ревматология: Тез. Школы молодых ревматологов с конференцией «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии».- Звенигород, 24-26 мая, 2004 г. - 2004. - №2. - С. 124.

16. Белых Е.В. Вторичный остеопороз у женщин с ревматоидным артритом: частота, факторы риска и прогнозирование его развития / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова // Материалы Всероссийского конгр. «Человек и здоровье», 9-10 сентября, 2004 г., - Иркутск. - С.59-60.

17. Вторичный остеопороз и факторы риска его развития у женщин с ревматоидным артритом / Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова, Н.А. Храмцова, И.М. Михалевич // «Актуальные проблемы клинической медицины» Материалы XII науч.-практ. конф., посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа. Иркутск.-2004.-С. 13-15.

18. Белых Е.В. Ранняя диагностика и прогнозирование остеопороза у больных с ревматоидным артритом: Методические рекомендации / Е.В.Белых. - Иркутск. - 2004. -14 с.

19. Белых Е.В. Ранняя диагностика и прогнозирование остеопороза у больных с остеартрозом: Методические рекомендации / ЕБ.Белых. - Иркутск. - 2004. -12 с.

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,5. Уч.-изд.л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/38.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

^ 24 071

Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов - наиболее распространенная патология опорно-двигательного аппарата, частота которой увеличивается по мере старения населения (Насонова В.А., 2003; Фоломеева О.М., 2004). Заболевания суставов существенно ухудшают качество жизни больных из-за постоянных болей, нарушения функции суставов, снижения двигательной активности и значительно сокращают продолжительность жизни больных. Остеоартроз, ревматоидный артрит и остеопороз — основные болезни костно-мышечной системы (БЬСМС), обуславливающие медико-социальную и экономическую нагрузку на общество. БКМС являются междисциплинарной патологией, встречающейся в практической деятельности терапевтов, семейных врачей, ревматологов, геронтологов, травматологов и ортопедов. В связи с медико-социальной значимостью БЬСМС, с 2000 по 2010 гг. проводится Всемирная Декада Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade). Основной её целью является разработка стратегии улучшения связанного со здоровьем качества жизни лиц с патологией костно-суставного аппарата и активизация исследований по диагностике, профилактике и лечению этих заболеваний (Annan К., 1999; Насонова В.А., Эрдес ILL, 2000).

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости, нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости кости и риску переломов (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993). Частота остеопороза повышается с возрастом, и социальная значимость его определяется переломами костей и позвоночника, приводящих к преждевременной смертности (Беневоленская Л.И., 1998). Среди больных с воспалительным поражением опорно-двигательного аппарата частота остеопороза выше, чем в популяции (Насонов Е.Л., 1997; Гукасян Д.А., 2000;

Зоткин Е.Г., 2002; Смирнов А.В., 2003). Ревматоидный артрит (РА) - наиболее тяжелое, неуклонно прогрессирующее воспалительное заболевание суставов, приводящее к ранней инвалидизации лиц молодого возраста. Одним из наиболее грозных осложнений РА является системный остеопороз, частота которого при этом заболевании выше в 2-3 раза, чем в популяции (Риггс Л.Б., Мелтон III Л.Д., 2000), а относительный риск переломов костей возрастает в 1,5-2,5 раза (Hooyman J., 1984; Cooper С. et al., 1984). При давности РА более 7 лет выявляется высокая частота деформации позвонков (Барышева Ю.В., 2003). Риск развития РА, как и остеопороза, значительно выше у женщин, чем у мужчин, что свидетельствует о роли половых гормонов в развитии патологических процессов.

Глюкокортикостероиды (ГКС), обладая мощным противовоспалительным эффектом, часто назначаются при РА, особенно у лиц пожилого возраста. Влияние ГКС на костную ткань неоднозначно. С одной стороны, они, негативно воздействуя на костную ткань, снижают ее минеральную плотность и повышают риск переломов. С другой стороны, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов и оказывая выраженный противовоспалительный эффект, ГКС приводят к регрессии суставного синдрома и улучшению двигательной активности больных, что оказывает протективное действие на костную ткань (Насонов E.JL, 1999; Conn D.L., 2001; Сатыбалдыев A.M., 2001).

Остеоартроз (OA) - наиболее распространенное дегенеративное заболевание суставов, которое, наряду с остеопорозом, часто встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Старение популяций придает особое значение изучению ассоциаций этих заболеваний. В силу высокой распространенности OA и остеопороза можно было ожидать, что они будут часто диагностироваться вместе у пожилых больных. Однако, некоторые исследователи предполагают, что эти два заболевания практически исключают друг друга (Sowers М., Lachance L., Jamadar D., 1999; Naitou К., Kushida К.,

Takahashi М., 2000; и др.). По другим источникам остеопороз и остеопенический синдром у больных с OA встречается часто и имеет сходный патогенез (Насонов E.JL, 2002). Столь противоречивые данные о частоте остеопороза у больных с заболеваниями суставов обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные и половые особенности пациентов, состояние репродуктивной функции, применяются разные методы определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Кроме того, в развитии остопороза при заболеваниях суставов принимают участие и другие факторы риска, которые недостаточно изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни и климато-географическими особенностями. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: оценить минеральную плотность костной ткани, определить частоту остеопороза и остеопении и выявить основные факторы риска развития остеопороза у больных с патологией суставов.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у больных с РА и OA.

2. Определить влияние тяжести и проводимого лечения на минеральную плотность костной ткани у больных РА.

3. Выявить значимые факторы риска развития остеопороза и переломов костей при низком уровне травмы у лиц с патологией суставов.

4. Разработать прогностическую модель развития остеопороза и переломов костей у больных РА и OA на основании выделенных факторов риска.

Научная новизна. Впервые в Иркутской области и Восточной Сибири проведено изучение распространенности остеопороза и факторов риска его развития у больных с патологией суставов. В результате проведенного исследования с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) определена частота остеопороза и остеопении у больных РА и OA в соответствии с критериями ВОЗ.

Выявлено, что тяжесть заболевания и функциональная недостаточность суставов, независимо от проводимого лечения, являются факторами риска развития остеопороза у больных РА.

Установлено, что курсовое лечение малыми дозами ГКС у больных РА не снижают минеральную плотность костной ткани и не влияют на риск развития остеопороза.

Определена более высокая частота остеопоротических переломов костей при низком уровне травмы у больных РА и выявлена их взаимосвязь с плотностью костной ткани.

Плотность костной ткани у больных OA выше, чем в популяции, а частота переломов костей не отличается от популяционной.

Выявлено, что узелковая форма OA, длительность заболевания и степень функциональной недостаточности увеличивают риск развития остеопороза.

Изучены факторы риска развития остеопороза у больных с РА и OA, оценена их прогностическая значимость, на основании чего выделены группы повышенного риска развития остеопороза и его осложнений.

Практическая значимость работы

Получены объективные количественные данные о состоянии МПКТ, частоте остеопороза и остеопоротических переломов костей у больных РА и OA. Значения Т-критерия плотности костной ткани менее -1,5 SD можно рассматривать как «эквивалент» вторичного остеопороза у больных РА и фактор риска возникновения атравматичных переломов.

Выделены основные факторы риска развития остеопороза у больных с заболеваниями суставов. На основании значимых факторов риска разработаны прогностические модели выделения групп повышенного риска развития остеопороза и его осложнений у больных РА и OA, что необходимо для назначения денситометрии и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития остеопороза.

Разработан способ прогнозирования переломов костей у женщин, больных ревматоидным артритом (заявка №2004104057(004249), приоритет от 18.02.04).

Внедрения результатов работы

Изданы методические рекомендации «Ранняя диагностика и прогнозирование остеопороза у больных ревматоидным артритом», «Ранняя диагностика и прогнозирование остеопороза у больных остеоартрозом» (Иркутск, 2004).

Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и практической деятельности на кафедрах терапии, семейной медицины, геронтологии Иркутского ГИУВа, ИГМУ. Результаты исследования внедрены в работу Областного центра профилактики остеопороза на базе Областного диагностического центра, Областной консультативной поликлиники, городского ревматологического центра, лечебно-профилактических учреждений Иркутска и Иркутской области и Республики Бурятия. Положения, выносимые на защиту:

1. Частота остеопороза и переломов костей у женщин с ревматоидным артритом выше, чем в популяции.

2. Частота остеопороза у больных остеоартрозом ниже популяционной нормы.

3. Снижение минеральной плотности костной ткани и риск развития остеопороза у больных ревматоидным артритом обусловлены, главным образом тяжестью заболевания, проводимой глюкокортикостероидной терапией, ее дозовым режимом и длительностью постменопаузального периода.

4. Непродолжительное курсовое лечение малыми дозами глюкокор-тикостероидов не влияет на минеральную плотность костной ткани.

5. Значимыми факторами риска развития остеопороза у больных остеоартрозом являются возраст и антропометрические данные больных, а так же факторы, связанные с заболеванием - узелковая форма остеоартроза и степень функциональной недостаточности суставов.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Иркутского филиала Российской Ассоциации по остеопорозу (2000, 2002), заседании Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (2004), конференциях Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (2002, 2004), республиканской конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), конференции в рамках выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2003), республиканской конференции по эпидемиологии и современным аспектам лечения остеопороза и остеоартроза (Улан-Удэ, 2004), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Москва, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, иллюстрирована 35 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 49 отечественных и 116 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. У больных РА минеральная плотность костной ткани достоверно ниже, а частота остеопороза и остеопенического синдрома выше по сравнению с популяционными показателями для лиц соответствующего возраста и пола. Частота остеопороза в одной из локализаций (позвоночник и/или шейка бедра) у женщин составила 46,8% (в контроле - 18,2%, р<0,05), остеопенического синдрома - 77,7% (в контроле - 44,5%, р<0,05). Снижение МПКТ у больных РА, в отличие от больных контрольной группы выявлено как у постменопаузальных (91,9%), так и у женщин с сохраненной менструальной функцией (42,2%). Достоверное снижение МПКТ у больных РА имело место в проксимальном отделе бедра, но не в позвоночнике.

2. У больных с OA минеральная плотность костной ткани достоверно выше, а частота остеопороза ниже по сравнению с лицами контрольной группы. У больных OA остеопороз в одной из локализаций выявлен в 25,4%, у женщин контрольной группы - в 42,2% (р<0,001). Показатели МПКТ у больных OA были достоверно выше в позвоночнике, проксимальном отделе бедра и сопоставимы в шейке бедра. Снижение МПКТ зависело от возраста и антропометрических данных, продолжительности постменопаузы, длительности заболевания, варианта течения OA (узелковая форма) и степени функциональной недостаточности суставов.

3. Наибольшее снижение МПКТ выявлено у больных с тяжелым течением РА, длительно лечившихся большими дозами ГКС. В то же время, лечение ГКС в суточной дозе до 7,5 мг и менее двух лет, не превышающее суммарной дозы ГКС 3 г, не сопровождается снижением МПКТ по сравнению с больными РА, не получающими ГКС и сопоставимыми по возрасту, репродуктивной функции.

4. К прогностически значимым факторам риска развития остеопороза при РА относятся как факторы развития первичного остеопороза, так и факторы, связанные с заболеванием: длительность РА более 10 лет, системные проявления, острое начало заболевания и дебют с поражения мелких суставов кистей, тяжелое течение, прием ГКС больше 2 лет в суточной дозе больше 7,5 мг и суммарной дозе больше 3 г.

5. Риск возникновения переломов костей при низком уровне травмы у больных РА увеличивался в возрасте старше 45 лет и длительности постменопаузы более 5 лет, продолжительности заболевания более 10 лет, тяжелом и средне-тяжелом течениях, наличии системных проявлений РА, у одиноких, при длительности приема ГКС дольше 2 лет и более высокой суммарной дозе - больше 5 г, низких показателях минеральной плотности костной ткани.

6. К прогностически значимым факторам риска развития остеопороза у больных OA относятся: возраст старше 60 лет, длительность постменопаузы более 10 лет, масса до 70 кг и рост менее 160 см, индекс массы тела до 28 кг/м2, тяжелый труд до 16 лет, образование начальное и неполное среднее, одиночество, а также длительность заболевания более 10 лет, функциональная недостаточность суставов более 2 степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Полученные объективные данные о состоянии минеральной плотности костной ткани, частоте остеопороза и переломов костей у больных РА и OA необходимо использовать в работе учреждений практического здравоохранения для оказания своевременной диагностической, профилактической и лечебной помощи больным.

2. Больным с заболеваниями суставов необходимо проводить денситометрическое исследование не только в поясничном отделе позвоночника, но и в шейке бедра.

3. Значение Т-критерия <-1,5 SD нужно считать «эквивалентом» вторичного остеопороза и фактором риска возникновения переломов у больных РА.

4. Больные РА, имеющие прогностически значимые факторы риска развития остеопороза (постменопауза более 15 лет, рост меньше 160 см, длительность РА более 10 лет, системные проявления РА, острое начало и дебют заболевания с поражения мелких суставов, индекс тяжести более 6 баллов, функциональную недостаточность суставов более 20 баллов, прием ГКС больше 2 лет, суточная доза ГКС больше 7,5 мг и суммарная доза больше 3 г, переломы костей в анамнезе при минимальной травме, одиночество) и переломов костей (возраст старше 45 лет, постменопауза более 5 лет, длительность РА более 10 лет, индекс тяжести больше 5 баллов, системные проявления РА, длительность приема ГКС свыше 2 лет, в суммарной дозе больше 5 г, одиночество) должны быть выделены в группу повышенного риска для назначения денситометрического исследования и проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию МПКТ и профилактику переломов.

5. В рамках первичной профилактики остеопороза всем больным РА, больше двух лет получающим ГКС в суточной дозе более 7,5 мг/сут. и в суммарной дозе более 3 г, необходимо назначение препаратов кальция и витамина Д и продуктов питания с достаточным содержанием указанных веществ.

6. Больные OA с прогностически значимыми факторами риска развития остеопороза (возраст старше 60 лет, длительность постменопаузы более 10 лет, масса до 70 кг и рост менее 160 см, индекс массы тела до 28 кг/м2, тяжелый труд до 16 лет, образование начальное и неполное среднее, одиночество, с функциональной недостаточностью суставов более 2 степени) входят в группу повышенного риска.

7. Созданный на основе прогностически значимых факторов риска способ прогнозирования переломов костей у женщин, больных ревматоидным артритом (заявка №2004104057(004249), приоритет от 18.02.04), внедрен в работу областного центра профилактики остеопороза, лечебных учреждений Иркутска, Иркутской области и Республики Бурятия, в учебный процесс Иркутского ГИУВа и ИГМУ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

БКМС - болезни костно-мышечной системы. РА - ревматоидный артрит. ГКС - клюкокортикостероиды. OA - осеоартроз.

МПКТ - минеральная плотность костной ткани.

ИМТ - индекс массы тела.

РФ - ревматоидный фактор.

КЩФ - костная щелочная фосфатаза.

ОКЦ - остеокальцин.

ПИР - пиридинолин.

Д-ПИР - деоксипиридинолин.

ФН - функциональная недостаточность.

СРБ - с-реактивный белок.

СОЭ - скорость оседания эритроцитов.