Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Миастения: варианты клинического течения, дифференцированное лечение и качество жизни пациентов

На правах рукописи

СМОЛИН АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

МИАСТЕНИЯ: ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

14.01.11 —нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1АБГ 2015

005561401

Иркутск —2015

005561401

Работа выполнена в Государственном бюджетном образоватгльном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Быков Юрий Николаевич Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Скворцов Моисей Борисович Официальные оппоненты:

Субботин Анатолий Васшьевич — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, заведующий кафедрой

Ширшов Юрий ¿Александрович - кандидат медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, заведующий кафедрой

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2015 г. в часов на за-

седании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образован та» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГБОУ ВПО «Иркугский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образе вания» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664079, г. Иркугск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте http://igmapo.ru

Автореферат разослан: «30 » О _2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев Анатолий Е асильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Миастения — это тяжелое хроническое нервно-мышечное аутоиммунное заболевание, главной клинической особенно-

V L OIU iVU U лиллс Л 1/JlUWUV/i U <1 (tu 1 UJ1U1 IIIWVIVUA хишш^ 111иЛ j L UiViJl/lVlVKJ W L AJ pUJ"

личных мышечных групп, включая глазные, бульбарные и мышцы конечностей (Barnett С. et al., 2014). При миастении вырабатываются антитела к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны мышц, вследствие чего нарушается прохождение импульса от нервной к мышечной клетке (Spillane J. et al., 2013). Актуальность проблемы определяется тенденцией к увеличению распространенности миастении в последние годы: если в 60-е годы XX столетия она составляла 0,5-5 случаев на 100000 населения, то в настоящее время она достигла 10-24 на 100000 населения (Санадзе А.Г., 2009). Несмотря на всю многогранность патогенеза, клинической картины и разнообразие видов терапии миастении, лечение таких больных должны осуществлять неврологи (Gilhus N.E., 2012). Миастения характеризуется хроническим, чаще прогрессирующим, течением, ранней потерей трудоспособности и высоким процентом инвалидности, что объясняет высокую медицинскую и социальную значимость проблемы. Миастения связана с высоким уровнем функциональных нарушений с одной стороны, и серьезными нарушениями в психоэмоциональной сфере - с другой, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. Показатели качества жизни позволяют вместе с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования расширить представления о состоянии больных.

В настоящее время одно из ведущих мест в комплексном лечении больных миастенией занимает тимэктомия. В литературе, посвященной проблеме лечения миастении, вопросы прогнозирования течения болезни после оперативного лечения обсуждены в немногочисленных работах и далеки от око1гчательного решения (Kim J.Y., 2011). Среди большого числа аутоиммунных болезней миастения занимает особое место, так как ее патогенетические механизмы очень тесно свя-

заны с патологическими изменениями в тимусе (Mitsui Т. et al., 2013). Ни при одном другом аутоиммунном заболевании удаление вилочковой железы не дает такого высокого показателя положительных результатов (улучшение или выздоровление). как при миастении. Течение заболевания сопровождается выраженной лабильностью клиники, нередко с нарушением витальных функций, в связи с этим возникают проблемы подбора адекватных методов лечения миас гении (Санадзе А.Г., 2009). Решающее значение в оценке эффективности тимэктомии и определении ее места в комплексном лечении миастении приобретает изучение отдаленных результатов проводимой операции. Прогнозируя исход операции, необходимо учитывать как возможность регресса миастенических расстрой ;тв, так и изменение показателей качества жизни. Сложность патогенеза заболевания обусловливают многогранность оценки состояния пациентов после операции. В связи с этим объективная оценка результатов операции и определение факторов, влияющих на эффективность лечения, представляют несомненный интерес.

Таким образом, имеется необходимость изучения особенностей клинических проявлений, диагностики и тактики ведения больных миастенией при консервативном лечении и в послеоперационном периоде после тимэкгомии.

Степень разработанности темы исследования. В последние годы достигнуты существенные успехи в понимании этиопатогенеза заболевания, расширились диагностические и лечебные возможности заболевания. В то же время до настоящего времени в медицинской литературе имеются лишь единичные исследования, касающиеся изучения отдаленных результатов тимэктомии при лечении больных миастенией.

До настоящего времени накоплено недостаточно опыта коррекции состояния больных миастенией, которым проводилось удаление вилочковой железы. Представление о ремиссии после тимэктомии многими авторами интерпретируется весьма произвольно: то, что одними специалистами рассматривается как отсутствие эффекта, у других фигурирует как несомненное улучшение. Поэтому исследование особенностей клинического течения миастении, параметров качества

жизни и психоэмоциональных нарушений больных миастенией имеет интерес для

4

понимания закономерностей улучшения состояния пациентов и проведения лечебных мероприятий, наиболее оптимальных для каждого варианта течения заболевания.

Цель исследования — изучить варианты клинического течения миастении, оценить результаты дифференцированного лечения и качество жизни больных в отдаленном периоде заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений генерализованной и локальных форм миастении, выделить варианты клинического течения миастении, определить факторы, влияющие на их развитие.

2. Оценить результаты хирургического и консервативного методов лечения миастении в отдаленном периоде.

3. Оценить качество жизни больных миастенией.

4. Изучить когнитивный и эмоциональный статус больных миастенией.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ клинического

течения генерализованной миастении у больных, перенесших тимэктомию и пролеченных консервативными методами без проведения операции. Установлено благоприятное клиническое течение заболевания, улучшение качества жизни и эмоционального статуса у больных миастенией, перенесших тимэктомию. Предложен дифференцированный подход при выборе консервативного или хирургического лечения при миастении.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Изучено качество жизни больных миастенией в отдаленном периоде после тимэктомии. Выявлена необходимость коррекции эмоционального и когнитивного статусов с целью повышения качества жизни больных миастенией. Материалы исследования могут быть использованы как рекомендации по ведению больных миастенией. Предложенные диагностические алгоритмы не требуют дорогостоящего оборудования и специального обучения кадров, что повышает доступность специализированной помощи больным миастенией. Основные положения работы используются в педагогической и научной практике на кафедре нервных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ

5

Минздрава России. Результаты исследования внедрены в работу ОГБУЗ ИГКБ №3 Министерства здравоохранения Иркутской области, неврологического отделения клиник ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России.

Методология и методы исследования. Работа относится к открытому однофазному проспективному и частично ретроспективному клиническому исследованию, проведенному в период с 2012 по 2015 годы. Объект исследования — качество жизни больных миастенией, а также двигательные и тревожно-депрессивные расстройства у исследованной группы больных. Единицы наблюдения — больные миастенией в отдаленном периоде после тимэктомии, больные миастенией, пролеченные консервативными методами, учетные первичные медицинские документы. Применялись общенаучный метод (сравнительно-сопоставительный), а также частнонаучные (клинический, инструментальный, статистический) методы.

Диссертационное исследование проводилось в несколько этаг ов. На первом этапе анализировались различные литературные данные, посвященные изучаемой проблеме. За весь период работы изучено 153 источника. Второй этап исследования включал обследование 103 больных миастенией. На третьем этше произведен статистический анализ данных исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение миастении характеризуется различными типами течения. К благоприятному относятся ремитгирующий и стационарный варианты течения, к неблагоприятному — прогрессирующий и злокачественней.

2. Выбор хирургического и/или консервативного методов лечения зависит от формы миастении.

3. Качество жизни является важнейшим показателем состояния больных миастенией. Показатели качества жизни у больных миастенией, наряду с клинической картиной заболевания, являются критерием эффективности хирургического лечения.

4. Эмоциональные, астенические и когнитивные нарушения, часто

встречающиеся при миастении, оказывают значительное влияние на клиническую

6

картину заболевания и являются важнейшими составляющими качества жизни в отдаленном периоде после тимэктомии.

Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки, адекватные методы статистической обработки результатов исследования. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России (№3-14 от 16.10.2012 г.). Основные положения диссертации обсуждены и доложены на 77-й итоговой научно-практической конференции СНО им. И. И. Мечникова (Иркутск, 2010), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии в XXI веке» (Иркутск, 2012), заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2012), IV съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Якутск, 2012), Сибирской конференции по нейронаукам с международным участием (Иркутск, 2013), III Международном конгрессе по неврологии и нейроэпи-демиологии (Абу-Даби, ОАЭ, 2013), 81-ой всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2014), всероссийской юбилейной научно-методической конференции с международным участием «Инновационные технологии в фармации» (Иркутск, 2014), 66 ежегодном съезде Американской академии неврологии (Вашингтон, США, 2015).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук, 1 учебное пособие, 1 монография.

Объем и структура диссертации. Общий объем диссертации составляет 127 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 5 глав с изложением собственных результатов исследования, главы с обсуждением полученных

результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литера-

7

туры. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 153 наименования, из них 47 отечественных и 106 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 103 пациента с миастенией в возрасте от 18 до 77 лет. Средний возраст составлял 36,2±12,4 лет. Среди них преобладали женщины - их было 76 (73,7 %), а мужчин - 27 (26,2 %). Средняя длительность заболевания составила 6,4±2,3 года. Средний возраст дебюта заболевания составил 28,9±10,7 лет. В возрасте до 40 лет заболевание возникло у 82 (79,6%), после 40 - у 21 (20,3 %). Оперативное вмешательство на тимусе (тимэктомия или тимомтимэктомия) и послеоперационные морфологические исследования вилочковой железы проводились в торакальном отделении ГБУЗ Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы. Проводя анализ консервативного и хирургического лечения, мы использовали материалы наблюдения за больными в период с 2012 по 2015 годы.

Были сформированы 2 группы пациентов: основную групп)' составили ти-мэктомированные пациенты с миастенией, а в группу сравнения вошли пациенты, проходившие консервативное лечение. Группы были сопоставимы по возрасту, форме, тяжести и длительности заболевания. В первую группу включены 67 больных: 16 (23,8%) мужчин и 51 (76,1%) женщина; средний возраст составил 40,5±13,7 лет. Во вторую группу были включены 36 больных: 11 (29,7%) мужчин и 25 (70,3%) женщин; средний возраст составил 32,3±12,8 лет.

Критериями включения в исследование являлись: верифицированный диагноз миастении, согласие больного. Из исследования исключались пациенты с миастеническим синдромом, а также имеющие сопутствующие тяжелые хронические соматические и неврологические заболевания. Оценка клинико-функционального состояния больных включала установление особенностей кли-

нической картины миастении, исследование качества жизни и психоэмоциональной сферы с учетом астенических и копштивных нарушений.

Критерии диагноза миастении у пациентов соответствовали характеристикам, предложенным в рекомендациях Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) (Jaretzki A. III et al., 2000). Для оценки выраженности двигательных нарушений пациентов с миастенией использовалась Международная клиническая классификация тяжести миастении MGFA. Для изучения мышечной силы использовалась шкала количественной оценки тяжести клинических проявлений миастении QMGS (quantitative myasthenia gravis score). Больные были распределены по степени тяжести течения миастении: легкая, средняя и тяжелая. Под степенью тяжести понимали выраженность миастенических симптомов, реакцию на введение АХЭП, быстроту прогрессирования заболевания, наличие или отсутствие ремиссии, эффективность проводимого лечения. Для изучения клинического течения миастении использовалась отечественная классификация миастении (Гехт Б.М., 1961), согласно которой по характеру течения миастения разделяется на миасте-нические эпизоды (однократный эпизод или ремиттирующее течение), миастени-ческие состояния (то есть стационарное течение), прогрессирующее течение и злокачественное течение.

В отдаленном периоде после тимэктомии результаты операции оценивали, используя схему G. Keynes (1949) в модификации: А - отличный эффект, В - хороший, С — удовлетворительный, D — отсутствие эффекта, Е — летальность.

Для изучения качества жизни больных миастенией нами использовался опросник SF-36 (Ware J.E., 1993).

Всем исследованным больным миастенией проведено нейропсихологиче-ское исследование с помощью методов, позволяющих объективизировать состояние психоэмоциональной сферы и когнитивных функций. Использованы следующие диагностические шкалы и опроашки: шкала тревоги Гамильтона (Hamilton М., 1959), шкала депрессии Гамильтона (Hamilton М., 1967), тест Спилбергера (Spielberger Ch., 1970), опросник Бека (Beck А.Т. et al., 1966), многомерный опросник для оценки астении MFI-20 (Smets Е.М. et al, 1994). Уровень копштивных

9

расстройств устанавливали при помощи теста MMSE (Folstein M.F. et al., 1975), теста рисования часов (Захаров В.В., 2004) и пробы Шульте (Рубинштейн С.Я., 1998).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ «IBM SPSS Statistics 22.0» и «Microsoft Excel». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).

Результаты исследования Особенности клинических проявлений миастенин

Проведена объективная оценка тяжести двигательных расстройств у больных миастенией при помощи количественной шкалы QMGS. Обший балл шкалы варьировал от 0 до 21. Выявлено, что при легких формах заболевания средний показатель шкалы QMGS составил 7,1±0,24 балла, при средней степени тяжести — 13,6±0,38 балла, при тяжелых формах — 18,2±0,4 балла. Клинические проявления в зависимости от тяжести миастении у пациентов с разными формами заболевания были различными. Распределение больных по степени тяжести миастении с учетом классификации MGFA позволило оценить состояние исследованных пациентов в зависимости от распространенности патологического процесса. При глазной миастении (класс I по MGFA) в патологический процесс вовлекались только экстраокулярные мышцы, соответственно при этой форме заболевания в клинической картине встречались глазодвигательные нарушения (диплопия, птоз). У тяжелых пациентов (класс IV по MGFA) чаще вовлекались все исследуемые группы мышц. Слабость дыхательной мускулатуры у пациентов средней степени тяжести встречалась реже (16%), чем у тяжелых пациентов (59%) (р>0,05) и проявлялась одышкой при физической нагрузке. Часто встречающимся симптомом при легких формах миастении являлась слабость мышц конечностей (25%). При тгжелых формах наиболее частыми симптомами были слабость дыхательных (59%) и бульбарных

(55%) мышц. Это имеет прогностическое значение, то есть отсутствие у пациента дыхательных и бульбарных нарушений свидетельствует о более мягком течении заболевания.

Комплексная характеристика основных вариантов клинического течения

миастении

Среди обследованных пациентов ремитгирующий вариант клинического течения заболевания наблюдался у 26 человек (25,2%), стационарный — у 17 пациентов (16,5%), прогрессирующий — у 48 больных (46,6%), злокачественный — у 12 (11,7%). Ремитгирующий тип течения миастении наблюдался у пациентов чаще молодого (до 40 лет) и среднего (40-60 лет) возраста (92,3%) с преимущественно ранним дебютом (до 40 лет) миастении (84,6%) и низким процентом сопутствующих заболеваний: 2 человека (7,6%) имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, у 4 пациентов (15,4%) отмечалась эндокринная патология. Большинство больных из данной подгруппы — 23 человека (88,4%) — были прооперированы по поводу миастении. Такие пациенты меньше всего (34,6%) нуждались в гормональной терапии и получали ее в периоды обострений. Это наиболее благоприятный тип течения заболевания. В группе со стационарным течением отсутствовали пациенты с резистентностью к АХЭП, количество сопутствующей тимомы было минимальным (5,8%), а миастенические кризы отмечались у 3 пациентов (17,6%). Большинство пациентов этой группы, как и в случае с ремиттирующим течением, относились к молодому и среднему возрасту с ранним дебютом заболевания. Однако число пациентов с сопутствующими заболеваниями в этой группе было больше, чем в группе с ремиттирующим течением. 11 человек (64,7%) перенесли тимэктомию. В группе больных с прогрессирующим течением у 33,3% миастения сочеталась с тимомой и более половины (58,3%) имели кризы в анамнезе. Эти пациенты в большей степени нуждались в кортикоидной терапии (77,1%). Количество пациентов пожилого возраста в этой группе было больше, чем в других группах — 9 человек (18,7%). Данная группа пациентов отличалась высоким числом сопутствующей патологии: 21 (43,7%) человек имел сердечно-сосудистые за-

11

болевания, а 17 человек (35,4%) имели сопутствующую эндокринную патологию. Все пациенты со злокачественным течением отмечали кризы в анамнезе, у большинства (75%) из них миастения отягощалась наличием тимомы. В данной группе 10 человек (83,3%) имели сопутствующие эндокринные заболевании. Недостаточная компенсация миастенических проявлений на введение АХЭП (резистентность к АХЭП) выявлена у всех больных со злокачественной формой заболевания, а также у части больных с прогрессирующим течением (14,6%). Больные с ремит-тирующим и стационарным течением имели хороший ответ на введение АХЭП. Наличие кризов в анамнезе отягощает течение заболевания. Все больные с резистентностью к АХЭП имели кризы в анамнезе. При злокачественном течении темпы прогрессирования были самыми быстрыми, заболевание сопровождалось прогрессирующей слабостью дыхательной мускулатуры, которая в начале заболевания проявлялась периодическими нарушениями дыхания, возникающими после физической нагрузки, затем больные отмечали одышку на фоне отмены АХЭП, а в моменты кризов дыхательные расстройства требовали проведения искусственной вентиляции легких.

Углубленное изучение особенностей состояния больных миастений с разными вариантами течения миастении позволили нам разделить последние на 2 основных типа течения: благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному типу течения отнесли ремиттирующий и стационарный варианты течения, а к неблагоприятному — прогрессирующее и злокачественное течение миастении. В группе больных с неблагоприятным типом течения статистически достоверно чаще встречались лица среднего и пожилого возраста, отягощенные эндокринологическими заболеваниями, с резистентностью к АХЭП, с кризами в анамнезе (р<0,05). Заболевание имеет благоприятное течение при хорошем отклике на АХЭП, при отсутствии тимомы и кризов, а также при дебюте миастении в молодом возрасте (р<0,05).

В нашем исследовании в 79,6% случаев заболевание манифестировало нарушениями функций экстраокулярной мускулатуры, при этом у 71 (68,9%) пациента заболевание впервые проявилось изолированным птозом, а у 5 (4,8%) паци-

12

ентов - диплопией, у 6 (5,8%) пациентов в дебюте заболевания птоз сочетался с диплопией. У 26 (31,1%) пациентов эти признаки появились в течение первого месяца болезни, им предшествовали другие симптомы дебюта: чаще мышечная слабость в конечностях (19,4%) и нарушение жевания (6,7%), реже - нарушение глотания (2,9%) и речи (1,9%). Мышечную слабость в конечностях в дебюте заболевания отмечали 32 (31%) пациента, а нарушение жевания - 21 (20,3%) пациент. У 14 (13,5%) больных заболевание дебютировало со слабости бульварной мускулатуры, клинически это проявлялось в виде дисфагии и дизартрии. Изолированная глазная форма заболевания на всем его протяжении наблюдалась у 12 (11,6%) больных. Пациентов с генерализованной миастенией было 73 (70,8%) человека. У большинства из них (76 человек - 73,7%) заболевание начиналось с глазных симптомов и в течение 12 месяцев развилась слабость в других мышечных группах, то есть произошла генерализация заболевания.

Результаты хирургического лечения больных миастенией

Эффективность лечения определяли сравнением с исходной степенью двигательных нарушений у пациентов. Эффекты С и D отмечались у наиболее тяжелых больных к моменту операции. Оценка эффективности оперативного лечения по схеме G. Keynes показала, что на отдаленные результаты тимэктомии в той или иной мере влияет длительность заболевания до операции: отличный и хороший эффект получен у 34 из 37 пациентов (93,3%), прооперированных в течение первых двух лет после манифестации заболевания. Положительные результаты тимэктомии (группы А, В и С) наблюдались у всех больных, прооперированных в первые 2 года от момента дебюта заболевания. Больные с практическим выздоровлением (группа А) составляли 31,3 % от общего числа оперированных. Умерших пациентов не было.

Установлено, что чаще всего после удаления вилочковой железы ликвидируются нарушения дыхания (88,8%), жевания (66,6%) и глотания (65,6%). Менее чем в половине случаев, ликвидируются нарушения речи (47,0%), еще хуже рег-

рессируют глазодвигательные симптомы, особенно птоз (46,8%). Реже восстанавливаются функции мышц верхних и нижних конечностей (58,2%). Приведенные данные о значительной степени восстановления жизненно важных функций (жевание, дыхание, глотание) подтверждают целесообразность и эффективность ти-мэктомии у больных миастенией.

Полученные данные позволяют полагать, что оптимальное хирургическое лечение миастении предотвращает развитие выраженных неврологических расстройств и создает благоприятные условия для устойчивой клинической ремиссии заболевания и восстановления трудоспособности заболевших. В большинстве случаев (71,6%) при использовании хирургического лечения удастся добиться стабилизации и регресса неврологической симптоматики, причем, чем раньше от начала заболевания выполнена операция, тем благоприятнее прогноз (в 31,3% случаев наблюдается стойкая послеоперационная ремиссия у пациентов, которым была выполнена тимэктомия в течение первых двух лет от начала заболевания). Длительное катамнестическое наблюдение за прооперированными больными позволяет отметить стойкий эффект хирургического лечения. Та)сим образом, уменьшение числа больных с тяжелой степенью миастении, значительная часть (89,5%) с результатом групп А, В и С, регрессия частоты симптомов поражения жизненно важных функций, свидетельствует о достаточно высокой эффективности операции тимэктомии, как одного из компонентов комплексного лечения миастении.

Качество жизни больных миастенией

При оценке качества жизни больных миастенией было установлено, что у тимэктомированных показатели КЖ оказались выше, чем в группе с консервативным лечением. Наибольшие отклонения получены по шкалам физического функционирования (р<0,003) и общего здоровья (р<0,001) (таблица 1), что отражает нарушение функционирования больных на физическом уровне.

Показатели шкал ББ-Зб Оперативное лечение, п=67 Консервативное лечение, п=36 Достоверность различий

Количество баллов, Ме (01 ;03)

РБ 65 (45; 80) 47 (0;76) р<0,003

КР 52,5 (47; 63) 40 (32; 56) р<0,005

ВР 85 (70; 95) 90 (85; 100) р>0,05

ОН 62 (51; 76) 48 (29; 64) р<0,001

УТ 65 (45; 85) 51(34; 68) р<0,005

85 (75; 90) 77 (62; 86) р>0,05

КЕ 81 (73; 91) 75 (59; 83) р>0,05

МН 82 (67;91) 75 (55;85) р>0,05

Примечание к таблице 1: РИ - Физическое функционирование, КР - ролевое Физическое функционирование, ВР - соматическая боль, СИ - общее состояние здоровья, УТ - жизнеспособность, УК - социальное функционирование, Ш: - ролевое эмоциональное функционирование, МН - психическое здоровье. Сравнение групп проводилось с помощью и-критерия Манна-Унтни.

При анализе показателей КЖ в зависимости от длительности заболевания установлено, что у больных с более коротким стажем заболевания (до 5 лет) обнаружены более высокие показатели КЖ (р<0,005), то есть чем длительнее существует миастения, тем ниже возможности функциональной и социальной активности больного. У преобладающего большинства больных миастенией выявлена различная степень стойкой утраты трудоспособности. Установлено, что показатели по шкалам физического компонента здоровья снижаются по мере утяжеления группы инвалидности.

По результатам корреляционного анализа по коэффициенту Спирмена, установлена взаимосвязь клинических факторов с качеством жизни. С суммарными оценками опросника ББ-Зб связаны: степень тяжести заболевания (г = 0,41), форма заболевания (г = 0,34), характер течения заболевания (г = 0,21), длительность

заболевания (г = 0,47), возраст дебюта заболевания (г = 0,29), социальный статус (г

15

- 0,49), уровень значимости составил р<0,05, что говорит о взаимосвязи данных параметров в выборке.

Особенности психоэмоционального состояния больных миастенией

Депрессивные нарушения с помощью шкалы Бека (BDI) установлены у 73,7% обследованных. Наибольшее число депрессивных нарушений было выявлено у нетимэктомированных больных (77,7%). В структуре депрессивных расстройств у больных миастенией преобладала легкая депрессия (80,5%). Средний уровень депрессии по шкале BDI в основной группе (10,8 [6,3;15,4]) баллов был существенно ниже, чем в группе сравнения (14,3 [11,8; 16,2] балла, р<0,003) (таблица 2).

Таблица 2 — Выраженность двигательных, тревожно-депрессивных и астенических расстройств основной группы и группы сравнения

Шкалы Оперативное лечение, п=67 Консервативное лечение, п=36 Р

Количество баллов, Ме (Q1;Q3)

QMGS 13,6 (10,4; 14,7) 11,2 (9,8; 12,9) >0,05

I1D RS 11,8 (8,2;13,6) 15,1 (12,4;16,5) <0,005

HARS 18,7 (16,3;20,8) 21,4 (18,4;24,2) <0,005

BDI 10,8 (6,3; 15,4) 14,3 (11,8; 16,2) <0,003

Личностная тревожность 39,4 (36,7;46,4) 51,2 (47,3;59,1) <0,003

Реактивная тревожность 43,6(38,2;49,7) 52,1 (44,7;58,3) <0,003

MFI-20 10,2 (8,1;11,8) 14,6 (13,1;16,5) <0,05

Примечание к таблице 2: QMGS - количественная шкала оценки тяжести клинических проявлений миастении, HDRS - шкала Гамильтона для оценки депрессии, IIARS - шкала Гамильтона для оценки тревоги, BDI - шкала депрессии Бека, MFI-20 - шкала опенки астении. Данные представлены в форме: медиана (нижний квартиль; верхний квартиль); сравнение групп проводилось с помощью U-критерия Манна-Уигши.

16

Средний уровень тревоги по шкале Гамильтона у больных группы сравнения равняется 21,4 [18,4;24,2] балла, что превышает аналогичные показатели основной группы (р<0,005) и соответствует тревожному расстройству средней выраженности. У больных миастенией наблюдается более значимое повышение уровня личностной тревожности по шкале Спилбергера - 51,2 [47,3;59,1] балла, по сравнению с основной группой (р<0,003). При оценке состояния больных мы обращали внимание на наличие у них признаков астении при помощи шкалы МР1-20. В исследовании обнаружено статистически значимое снижение доли больных с клинически выраженной астенией в группе прооперированных по сравнению с группой сравнения (р<0,05).

Определена статистически значимая умеренная корреляция между степенью выраженности депрессивных расстройств и уровнями тревоги и астении. Нарастание тяжести депрессии у больных миастенией сопровождается более выраженными тревожными (г = 0,48; р<0,03) и астеническими (г = 0,31; р<0,005) расстройствами. При миастении имеет место когнитивное снижение. Сравнительный анализ когнитивного статуса по тесту ММ5Е у больных с различными вариантами лечения заболевания достоверных различий не выявил (р>0,05). Тест рисования часов не выявил грубых когнитивных нарушений (проявление деменции) у больных миастенией. Суммарное время, затраченное на отыскивание чисел в одной из пяти таблиц, у исследованных пациентов составило 62,3 секунды (норма — менее 50 секунд). Не было зарегистрировано и корреляционной зависимости между временем выполнения пробы Шульте и тяжестью клинической картины миастении. То есть нарушение внимания не является специфичным для миастении и может быть обнаружено вследствие проявления сопутствующей патологии.

Анализ проведенных исследований психоэмоциональной сферы свидетельствует об аффективных нарушениях, характеризующихся усилением выраженности тревоги и депрессии, личностной и реактивной тревожности, при этом в большей степени эти показатели выражены у больных, пролеченных консервативными методами. Таким образом, применение тимэктомии, как составляющей

части лечения миастении, оказывает улучшение психоэмоционального состояния больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы

1. На основании динамического наблюдения выделено четыре варианта клинического течения миастении: ремитгирующее (25,2%), стационарное (16,5%), прогрессирующее (46,6%) и злокачественное (11,7%). Первые два зарианта отнесены к благоприятному типу, а два последних — к неблагоприятному. Дифферен-цировка типов течения основывалась на тяжести клинической картины болезни, ее прогрессировании или отсутствии такового. Неблагоприятному течению миастении способствовали поздний дебют заболевания, наличие сопутствующих эндокринологических заболеваний и/или тимомы, а также перенесенные миастени-ческие или холинэргические кризы.

2. Тимэктомия при генерализованной миастении является обоснованным оперативным вмешательством. Консервативное лечение проводится у больных с разными формами и с разной степенью тяжести миастении, что приводит к выздоровлению или облегчению течения болезни. Неблагоприятный тип течения является показанием к оперативному лечению миастении. Использование тимэкто-мии у больных миастенией, как варианта патогенетического лечения, позволяет достигнуть полной длительной ремиссии заболевания, которая отмечалась у 31,3% больных и сохранялась от двух до пятнадцати лет.

3. У больных миастенией выявлено снижение качества жизни по большинству критериев как среди оперированных, так и среди неоперированных больных. Тимэктомия способствует повышению качества жизни, что позволяет использовать показатель «качества жизни» в качестве критерия эффективности проводимого лечения. Количественные показатели шкал физического и психологического компонентов здоровья были выше в группе прооперированных больных по сравнению с группой, принимающих только консервативное лечение: фи-

зическое функционирование (65 [45;80] против 47 [0;76], р<0,003), ролевое физическое функционирование (52,5 [47;63] против 40 [32;56], р<0,005), общее здоровье (62 [51;76] против 48 [29;64], р<0,001), жизненная активность (65 [45;85] против 51 [34:68], р<0,005). К факторам, ухудшающим качество жизни больных миастенией, относятся тяжелое и злокачественное течение миастении, средняя и тяжелая степень инвалидизации, аффективные и астенические нарушения.

4. Депрессивные нарушения установлены у 73,7% больных миастенией. Наибольшее число депрессивных расстройств было выявлено у нетимэктомиро-ванных больных (77,7%). Имеется средняя положительная корреляционная связь между выраженностью депрессии и уровнями тревоги (г = 0,48; р<0,03) и астении (г = 0,31; р<0,005)

Практические рекомендации

1. Врачам-неврологам: проводить исследование клинико-неврологического и нейропсихологического статусов у больных миастенией, которые в совокупности оказывают влияние на качество жизни пациентов. В оценке неврологических нарушений, психоэмоциональных и когнитивных функций необходимы количественные методы оценки, достигаемые использованием специальных опросников, таких как шкалы СМУГОЗ, МС1?А, тесты Гамильтона, Бека, Спилберга, опросник качества жизни БР-Зб и другие.

2. Врачам-неврологам: показано использование опросников качества жизни у больных с миастенией после хирургического лечения наряду с клинико-неврологической оценкой эффективности лечения с целью индивидуальной оценки динамики состояния в процессе реабилитации после операции.

3. Врачам-торакальным хирургам: проводить дифференцированный подход в определении показаний к операции при миастении. Тимэктомия при миастении является теоретически и практически обоснованным оперативным вмешательством, она может и должна быть выполнена большинству больных с разными формами и с разной степенью тяжести миастении, что приводит к выздоровлению или облегчению течения болезни.

19

4. Кафедрам нервных болезней / неврологии высших учебных заведений и образовательных учреждений дополнительного профессиональною образования включить в программу обучения студентов и слушателей на циклах повышения квалификации врачей-неврологов вопросы диагностики и терапии миастении с учетом возможности и обоснованности как консервативного, так и хирургического лечения.

Перспективы дальнейшей разработки темы

В настоящее время достигнуты существенные успехи в лечении миастении, позволяющие считать эту патологию курабельной. Однако существуют тяжелые формы миастении, встречающиеся в нашем исследовании, которые трудно поддаются лечению. В связи с этим перспективным направлением в лечении больных миастенией является поиск новых методов коррекции клинического состояния пациентов, резистентных к традиционным методам лечения (группа больных со злокачественным течением заболевания). Вместе с тем, возрастает необходимость поиска предикторов длительной безмедикаментозной ремиссии миастении и разработки новых методов лечения, способствующих удлинению ее срока у пациентов с хорошим ответом на лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смолин, А.И. Неврологическая оценка результатов операции тимэктомии при лечении миастении. Предварительные данные / А.И. Смолин // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: сб. материалов науч.-практ. конф. -Иркутск, 2010.-С. 136.

2. Смолин, А.И. Неврологическая оценка отдаленных результатов операции тимэктомии при лечении миастении / А.И. Смолин, В.И. Окладников, М.Б. Скворцов // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2011. - Т. 106, № 7. -С. 12-14.

3. Скворцов, М.Б. Миастения. Современные подходы к хирургическому и традиционному лечению: монография / М.Б. Скворцов, В.И. Окладников, А.И. Смолин. - Иркутск: ГБОУ ВПО ИГМУ, 2012. - 98 с.

4. Скворцов, М.Б. Миастения. Хирургическое лечение и его эффективность / М.Б. Скворцов, А.И. Смолин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4. -С. 93-100.

5. Быков, Ю.Н. Характеристика качества жизни больных миастенией после удаления тимуса / Ю.Н. Быков, А.И. Смолин, М.Б. Скворцов // Актуальные вопросы неврологии в XXI веке: сб. материалов науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Иркутск, 2012. - С. 50-51.

6. Смолин, А.И. Современные аспекты клиники и диагностики миастении / А.И. Смолин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2013. - Т. 118, № 3. -С. 12-15.

7. Быков, Ю.Н. JIe4einie и реабилитация больных миастенией / Ю.Н. Быков, А.И. Смолин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2013. - Т. 119, № 4. -С. 7-9.

8. Bikov, Yu.N. Myasthenia gravis: thymectomy and quality of life / Yu.N. Bikov, A.I. Smolin // 3th International Congress on Neurology and Epidemiology, 21 - 23 November, 2013. - Abu Dhabi. - 2013. -P. 291-292.

9. Смолин, А.И. Особенности медикаментозной терапии пациентов с миастенией, связанной с наличием аутоантител к мышечной специфической тирозин-киназе (MUSK) / А.И. Смолин, Ю.Н. Быков, C.B. Николайчук // Инновационные технологии в фармации: сб. материалов науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Иркутск, 2014. - С. 82—83.

Ю.Смолин, А.И. Миастения: учебное пособие для врачей / А.И. Смолин, Ю.Н. Быков, В.И. Окладников, В.В. Берденникова, Ю.Н. Васильев, C.B. Николайчук. - Иркутск: ГБОУ ВПО ИГМУ, 2014. - 50 с.

П.Смолин, А.И. Анализ показателей сна у пациентов с миастенией / А.И. Смолин // Актуальные вопросы современной медицины: сб. материалов

81-й Байкал, науч.-практ. конф. молод, ученых и студентов с междунар. участием. - Иркутск, 2014. - С. 295.

12.Смолин, А.И. Варианты клинического течения и прогнозирование результатов лечения миастении / А.И. Смолин // Актуальные вопросы современной медицины: сб. материалов 82-й Байкал, науч.-практ. конф. молод, ученых и студентов с междунар. участием. - Иркутск, 2015. - С. 303-304.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АХЭП антихолинэстеразные препараты КЖ качество жизни

BDI Beck depression inventory (шкала депрессии Бека)

MGFA myasthenia gravis foundation of America (Американский комитет по

изучению миастении) MFI-20 multidimensional fatigue inventory (многомерный опросник: для оценки астении)

MMSE mini mental status exam (краткая шкала оценки психического статуса) QMGS quantitative myasthenia gravis score (количественная шкала оценки тяжести клинических проявлений миастении) SF-36 36-item short form survey (краткая форма оценки здоровья)

Подписано в печать 20.07.15. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1115. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать ризография. Усл. печ. л. 1,40 Отпечатано в типографии ИГМУ. г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1