Методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в хирургии грудного отдела аорты

Алексеев, Иван Алексеевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в хирургии грудного отдела аорты

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алексеев, Иван Алексеевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в хирургии грудного отдела аорты

003489107

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВ Иван Алексеевич

МЕТОДЫ УКРЕПЛЕНИЯ И ГЕРМЕТИЗАЦИИ АОРТАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

Сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

МОСКВА 2009 г.

003489107

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН (Москва, Россия) в отделении хирургии аорты и её ветвей.

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный деятель науки РФ Белов Юрий Владимирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бранд Яков Вениаминович

Доктор медицинских наук, профессор Аракелян Валерий Сергеевич

Ведущее учреждение:

ФГУ Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « »_20_года в 15 часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.027.01 при РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

(119991, Москва, Абрикосовский пер. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «20 » ноября 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук

В. В, Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хирургия аорты, несмотря на развитие высоких хирургических технологий и методов защиты внутренних органов, остаётся одной из сложнейших проблем современной медицины (Белов Ю.В. и соавт 2003, Coselli JS et al. 2007). Средняя госпитальная летальность составляет около 18% (Bavaria JE et al. 2002), однако может достигать и 30%, при этом одним из основных факторов риска является интраоперационная кровопотеря и послеоперационное кровотечение (Svensson LG et al. 1992). Смертность среди таких больных, перенесших повторную операцию по поводу кровотечения, достигает 50% (Coselli JS et al. 2003).

Операции протезирования грудного отдела аорты у больных с соединительно-тканной дисплазией, особенно при синдроме Марфана, а также экстренные операции при остром расслоении аорты сопряжены со значительными техническими трудностями в связи с хрупкостью дегенеративно изменённой стенки аорты (Константинов Б.А. и соавт. 2004, LeMaire SA et al. 1997). Прочностные свойства нормальной аорты отличаются от таковых «больной» аорты, но степень дегенерации установить бывает сложно, даже интраоперационно, поэтому формирование и укрепление стенки аорты в шве анастомоза крайне важно и должно быть максимально надёжным (Белов Ю.В. и соавт. 2006).

Хорошие результаты хирургии грудного отдела аорты во многом зависят от вида оперативного вмешательства и уровня формирования анастомоза. Неудовлетворительные результаты операций, в основном, связаны с интра- и послеоперационными кровотечениями. В связи с этим использование различных методов формирования и герметизации анастомозов в первую очередь направлено на снижение объёма кровопотери с целью более благополучного исхода операции. Это либо укутывание собственными тканями аорты (Белов Ю.В. и соавт. 2003), либо использование синтетических материалов: сосудистых протезов, фетровых прокладок из тетрафторэтилена (Белов Ю.В., 2003, Borst HG, 1996), а также различного вида клеев (Guilmet D et al, 1999). Способ формирования анастомоза, укрепление и герметизация во многих случаях зависят от уровня формирования анастомоза (Coselli JS et al, 2001).

Операции на аорте часто осложняются коагулопатией. На это могут влиять несколько факторов, такие как нарушение нормальных механизмов свёртывания крови вследствие кровопотери, массивные гемотрансфузии, длительность искусственного кровообращения, температурный режим, степень гемодилюции (Чарная М.А. и соавт 2003, \Vahba А е! а1. 2001).

Несмотря на значительный опыт в хирургии аневризм и расслоений аорты, накопленный как российскими, так и зарубежными хирургами, проблема укрепления и герметизации анастомозов остаётся весьма обсуждаемой и требует более детального изучения.

В связи с этим разработка оптимального системного подхода к укреплению и герметизации аортальных анастомозов с целью профилактики кровотечений и улучшения результатов операций на грудном отделе аорты имеет важное теоретическое и практическое значение, чем и объясняются актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать методы адекватного укрепления и герметизации аортальных анастомозов при реконструктивных вмешательствах на грудной аорте.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа операций протезирования грудного отдела аорты изучить эффективность различных методик достижения хирургического гемостаза

2. Определить оптимальные методы формирования аортальных анастомозов для достижения их полной герметичности в зависимости от вида операции.

3. Оценить эффективность дополнительных методов укрепления аортальных анастомозов (хирургический клей «ВюС1ие», тефлоновые прокладки)

4. Разработать и внедрить универсальный способ герметизации аортальных анастомозов, основанный на комплексе мер по профилактике кровотечений при операциях на грудном отделе аорты.

Научная новизна

Установлены оптимальные методы формирования анастомозов протеза с аортой и обосновано применение дополнительных методов укрепления и герметизации аортальных анастомозов в зависимости от локализации аневризмы.

На основании многокомпонентного ретроспективного анализа ближайших результатов хирургического лечения больных с аневризмами и расслоениями грудной аорты различной локализации разработаны методы формирования и герметизации аортальных анастомозов при операциях протезирования грудного отдела аорты, обеспечивающие надёжный гемостаз, выявлены недостатки различных методик формирования и укрепления анастомозов, а также разработаны меры по профилактике кровотечений.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены в хирургическую практику оптимальные методы формирования анастомозов протеза с аортой в зависимости от уровня оперативного вмешательства.

Внедрены в практику дополнительные методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в зависимости от локализации аневризмы и распространённости расслоения.

С внедрением клеевых технологий в аортальную хирургию впервые в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН выполнены сложные реконструктивные вмешательства на корне аорты. На основании оценки результатов хирургического лечения больных с аневризмами грудной аорты различной локализации разработан оптимальный хирургический подход, основанный на комплексе мер по профилактике интра- и послеоперационных осложнений.

Результаты работы внедрены в практику отделения хирургии аорты и её ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Основные положения и материалы исследования обсуждены на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005г.)

Апробация работы проведена на заседании объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты и отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН от 23.09.2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 в изданиях, включенных в Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 152 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего ссылки на 258 источников отечественной и зарубежной литературы. Текст диссертации иллюстрирован 11 таблицами и 53 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее исследование было включено 128 больных с аневризмами восходящей и дуги аорты, оперированных в отделении хирургии аорты и её ветвей РНЦХ РАМН в период с сентября 1998 по май 2008 года.

Все операции были выполнены из стернотомного доступа в условиях искусственного кровообращения. Для более адекватного анализа эффективности использованных методик в исследование не вошли больные, которым выполнялись повторные операции, так как объём кровопотери у них обычно выше, и пациенты, при операциях у которых использовались ксенокондуиты.

Учитывая ретроспективность исследования, больные были разделены на 3 группы по методике формирования аортальных анастомозов.

В I группу вошли пациенты, которым была выполнена операция протезирования аорты изнутри аневризмы, с укреплением линии шва дополнительными П-образными швами на тефлоновых прокладках (п=42).

Во II группу вошли пациенты, которым протезирование аорты выполнялось с полным пересечением и укреплением анастомоза тефлоновыми полосками (n=51).

В III группу были включены больные, которым к стандартным методам достижения гемостаза в дополнение использовался биоклей BioGlue (п=35).

Таблица 1.

Характеристика пациентов, вошедших в исследование.

Характеристика I группа* II группа III группа

(N=42) (N=51) (N=35)

Ср. возраст, годы 44±12,9 50,3±10,3 46,5±10,1

(М±о)

Пол Муж-34 (81%) Муж- 40(78,4%) Муж-23(65,7%)

Жен- 8(19%) Жен- 11(21,6%) Жен-12 (34,3%)

Заболевания

АВА 42(100%) 51(100%) 35(100%)

Дуга аорты 8(19,0%) 26 (51,0%)* 15 (34,3%)*

АН > И ст. 34 (80,9%) 22 (43,1%) 22 (62,9%)

Стеноз АК - 3 (5,8%) 2 (5,7%)

Расслоение аорты I и II типа

острое - 2 (3,9%) 2 (5,7%)

подострое - 5 (9,8%) 4(11,4%)*

хроническое 13(30,9%) 21 (41,8%) 10(28,6%)

всего 13(30,9%) 28 (54,9%)* 16(45,7%)

*- Р<0,05 (по отношению к первой группе)

Среди сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний лидировала артериальная гипертензия в 15 (35,7%), 33(64,7%) и 21(60%) случаях по группам соответственно. Также ИБС была выявлена у 8 (19%), 9 (17,6%) и 2(5,7%) больных в I, II и III группах соответственно. При обследовании были выявлены так же митральный порок, поражение сонных артерий, ВПС, аневризмы других локализаций.

Другая сопутствующая патология диагностирована менее, чем в 10% случаев: хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - 11 (8,6%) больных, заболевания почек (МКБ, поликистоз, ХПН) - 4 (3,1%) больных, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 8 (6,2%) больных, сахарный диабет - 3 (2,3%) больных.

Характеристика используемых материалов

Сосудистые протезы

При протезировании аорты мы использовали синтетические дакроновые протезы с нулевой порозностью, импрегнированные желатином «Gelseal», «Gelsoft», «Gelweave» фирмы «Vascutek» (Великобритания) и импрегнированные бычьим коллагеном протезы Intergard фирмы «Intervascular» (Франция) диаметрами от 24 до 30 мм. При операциях протезирования корня аорты использовались клапансодержащие кондуиты «Роскардикс» и «МедИнж» (Россия)

Шовные материалы

Использовали синтетический полипропиленовый монофиламентный атравматичный шовный материал Prolene (2/0, 3/0, 4/0, 5/0) фирмы Ethicon (США).

Тефлоновые прокладки

Для укрепления анастомозов в качестве подкладочного материала под хирургические нити использовали медицинский фетр из PTFe (тефлона). Он изготовлен из 100% тефлонового волокна и выпускается в виде пластин размером 90x90 мм. Толщина пластин 1,0; 1,5 мм.

Хирургический клей

В нашей практике мы использовали альбуминовый хирургический клей «BioGlue» (Cryolife Inc., США). Он предназначен для использования в качестве дополнения к стандартным методам достижения гемостаза (таких как швы и скобы) у взрослых пациентов при открытых хирургических вмешательствах на крупных сосудах.

Хирургический клей BioGlue - это двухкомпонентный хирургический клей, состоящий из очищенного альбумина сыворотки крупного рогатого скота (45%об) и глютеральдегида (10 %об). Растворы выпускаются в специальном комплекте, представляющем из себя картридж с растворами (5 мл), многоразовое специальное устройство для нанесения клея и съёмные наконечники.

МЕТОДИКИ ФОРМИРОВАНИЯ И УКРЕПЛЕНИЯ АОРТАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ГРУДНОМ

ОТДЕЛЕ АОРТЫ

Основной метод фиксации протеза к аорте - шов. Формированию анастомоза с аортой необходимо уделять особое внимание, так как в конечном итоге от этого напрямую зависит успех операции. Задача усложняется при нарушениях прочности стенки аорты (дегенеративные заболевания соединительной ткани, атеросклероз) и при расслоении, особенно в остром периоде. Также на прочность аортальной стенки влияют кальциноз, хроническое воспаление, пристеночные тромбы.

При подготовке к наложению анастомоза удаляли хронические тромбы из просвета аорты и, при необходимости, иссекали мембрану хронического расслоения. Кальцинаты со стенки аорты по возможности удаляли для создания эластичного податливого участка аортальной стенки, подходящего для формирования герметичного анастомоза.

Хорошая визуализация операционного поля и прецизионное наложение швов, по нашему мнению, являются основными условиями для формирования герметичного аортального анастомоза. Особое внимание обращали на укладывание нити, так как для достижения герметичности швов и правильного распределения нагрузки на стенку аорты нити должны быть уложены равномерно, соответственно вколам.

Когда это возможно, мы старались придерживаться основного принципа, который заключается в том, что сначала надо сформировать наиболее сложный участок анастомоза - его заднюю стенку. Первый шов может быть затянут и завязан. В таких крупных сосудах, как аорта, узел может без опасений быть оставлен внутри аорты. Протез аорты захватывали приблизительно в 2-х - 3-х мм от края, аорту же - до 5 мм от края. На истончённой нежной стенке аорты, например при синдроме Марфана, предпочтение отдавали менее крупным стежкам, располагающимся ближе друг к другу (2-3 мм). С другой стороны, у пациентов со значительным воспалительным компонентом, например при острых расслоениях, предпочтительнее были более крупные стежки для максимального укрепления анастомоза (до 1 см). Дополнительное внимание уделяли

погружению сосудистого протеза в просвет аорты по окружности анастомоза, что, по нашему мнению, является эффективным для достижения герметичности. Во время формирования анастомоза ассистент должен держать нить в направлении выкола для уменьшения нагрузки на ткань аорты, что предотвращало надрывы аорты и расширения отверстий вколов.

Существует несколько подходов к наложению анастомоза протеза с аортой. Ниже будут разобраны нюансы формирования анастомоза в зависимости от выбранной техники.

Первый вариант - протезирование аорты изнутри аневризмы. Аорту рассекали продольно, у концов продольного разреза аорту надсекали в обе стороны в общей сложности на половину окружности. Края стенки аневризмы брали на держалки и разводили в стороны.

Протез соответствующего диаметра фиксировали непрерывным обвивным швом, полипропиленовой нитью 2/0 или 3/0 с колющимим иглами 26 мм. Заднюю полуокружность анастомоза шили изнутри аорты, при этом нить должна проходить через всю толщу аортальной стенки.

При таком варианте формирования анастомоза слабым местом является задняя его стенка, которая в данном случае практически недоступна для ревизии и остановки кровотечения.

Для уменьшения нагрузки на швы при таком варианте применялось наложение отдельных П-образных швов на тефлоновых прокладках изнутри и снаружи аорты. Они помогали разгрузить основной шов анастомоза, предотвращая прорезывание швов после пуска кровотока, так как нагрузка, воздействующая на стенку аорты в области прилегания нити, в данном случае, распределяется на площадь всей тефлоновой прокладки. Это особенно важно для дистальных анастомозов при протезировании восходящей аорты и дуги. Профилактическое наложение П-образных швов на тефлоновых прокладках вдоль анастомоза распределяло напряжение и снижало риск.

Однако описанная выше методика имеет ряд недостатков:

Во-первых, при формировании анастомоза изнутри аорты невозможно проконтролировать глубину прохождения иглы, что, при неполном захвате стенки аорты, приведёт к прорезыванию шва.

Во-вторых, при появлении источников кровотечения из задней стенки анастомоза она остаётся недоступной для дополнительной его герметизации.

В-третьих, наложение дополнительных П-образных швов на тефлоновых прокладках и двойной шов требуют гораздо большего времени, что также является существенным недостатком, особенно при большом объёме реконструкции.

Для формирования надёжного аортального анастомоза необходимо накладывать швы через все слои аорты. При этом полное пересечение аорты позволяло добиться полной мобилизации от окружающих тканей, в т.ч. от пищевода, и исключало необходимость накладывать швы вслепую через заднюю стенку аорты.

Считаем, что наиболее оптимально формировать анастомоз, укрепляя его тефлоновой полоской по всей окружности анастомоза. Для этого полностью пересекали аорту на уровне предполагаемого анастомоза и мобилизовали её от окружающих тканей на протяжении хотя бы 1,5-2 см. Из тефлонового фетра толщиной 1 или 1,5 мм вырезали полоску шириной 5 мм и длиной, соответствующей (или большей) длине окружности анастомоза.

Анастомоз сосудистого протеза с аортой формировали по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью 2/0, 3/0 или 4/0 и иглами 26 или 30 мм. При укладывании швов особое внимание уделяли тому, чтобы стенка аорты располагалась между протезом и тефлоновой полоской, что помогало разгрузить швы и обеспечивало минимальное воздействие нитей на ткань аорты. Это как раз и является основным компонентом «укрепления анастомоза». Дополнительную герметичность создавали за счёт того, что в колы были прикрыты тефлоном.

В дополнение к укрепляющим полоскам-прокладкам мы использовали биологический клей «Вю01ие», который дополнительно способствовал укреплению и герметизации анастомоза и приводил к гемостазу даже на фоне коагулопатии.

Одного картриджа объёмом 5 мл достаточно для обработки двух-трёх аортальных анастомозов. Клей наносили на законченный анастомоз сосудистого протеза с аортой тонким слоем шириной 10-15 мм, полностью закрывая шов. Особое внимание уделяли поверхности анастомозов:

анастомозы предварительно тщательно просушивали салфетками и защищали от промокания в течение 1,5-2 минут, что давало возможность клею полимеризоваться. Также следует отметить, что даже небольшое подтекание или просачивание крови по линии шва приводило к нарушению адгезии клея к поверхности анастомоза, поэтому перед нанесением клея эвакуировали кровь изнутри аорты коронарным отсосом либо дренажом левого желудочка, в зависимости от ситуации.

Мы убедились, что наиболее целесообразно обрабатывать клеем анастомозы по отдельности, то есть по завершении формирования обрабатывать каждый анастомоз. Это создавало условия для наилучшей визуализации и подготовки поверхности для нанесения клея.

После полной полимеризации клея (через 1,5-2 мин) снимали зажим с аорты и возобновляли кровоток. В случае появления струйного источника кровотечения из анастомоза для его остановки накладывали дополнительные швы, так как клей, застывая, образует на поверхности анастомоза резиноподобные массы, которые легко прокалываются. По завершении все анастомозы оценивали с точки зрения герметичности. Кровоточащие учартки обычно ушивали отдельными швами на тефлоновых прокладках.

Характеристика выполненных операций и интраоперационная тактика

Спектр выполненных операций довольно широк. Всем больным (128 -100%) выполнялось протезирование восходящей аорты, которое при необходимости сочеталось с пластикой аортального клапана (коррекцией диаметра фиброзного кольца - 13 случаев (10,2%), пликацией синусов Вальсальвы - 2 случая (1,6%), фиксацией расслоенных комиссур - б случаев (4,7%) и др.); протезированием корня аорты клапансодержащим кондуитом -73 случая (57,6%), отдельным протезированием аортального клапана - 3 случая (2,3%), протезированием дуги аорты по типу «полудуга»- 35 случаев (27,3%), с полным протезированием дуги, в том числе с операцией по методике Борста - 14 случаев (10,9%), а также протезированием митрального клапана - 5 случаев (3,9%) и аортокоронарным шунтированием -11 случаев (8,6%), коррекцией ВПС - 2 случая (1,6%).

В первой группе было достоверно больше операций Бенталла-Де Боно -31 (73,8%), по сравнению с 10 (19,6%) и 12 (34,3%) во II и III группах соответственно (р<0,01). Также во II и III группах было достоверно больше вмешательств на дуге аорты - 26 (51,0%) и 15 (42,9%) соответственно, чем в I группе, - 8 (19,1%) (р<0,05). Также количество операций Дэвида в III группе -4 (11,4%) было достоверно больше, чем в I и II группах. В таблице 2 представлено распределение по группам в зависимости от вида операций.

Таблица 2.

Распределение больных по типу операции.

Объём вмешательства I группа II группа III группа Р

Протезирование ВА (+ПАК) 3(7,1%) 12(2)(23,5%) 2 (5,7%) >0,05

Бенталла-Де Боно 31 (73,8%) 10(19,6%)* 12 (34,3%)* <0,01

Операция Качокоса 0 1 (2,0%) 2 (5,7%) >0,05

Операция Дэвида 0 0 4(11,4%) <0,05

ВА +полудуга (+ПАК) 5(11,9%) 10(19,6%) 8(1) (22,9%) <0,05*

Бенталла-Де Боно+ полудуга 2(4,8%) 5 (9,8%) 5 (14,3%)

ВА+полная дуга (Борста) 0 7 (13,7%) 2 (5,7%)

Бенталла-Де Боно+ полная дуга (Борста) 1(2,4%) 4(3,9%) 0

Сочетанные вмешательства

АКШ 6(14,2%) 3(5,8%) 4(11,4%) >0,05

ПМК 0 3(5,8%) 2 (5,7%) >0,05

*-р<0,01 по отношению к 1 группе

#-р<0,05 по суммарному количеству вмешательств на дуге аорты во И п 111 группах по отношению к 1.

Для обеспечения адекватной гипокоагуляции во время хирургического вмешательства использовали гепарин в расчётной дозе 3-4 мкг/кг веса больного. Для нейтрализации гепарина использовался протамин сульфат в расчётной дозе 1,3 мг протамина к 1 мг гепарина под контролем коагулограммы.

Интраоперационно анализировались показатели времени активированного свёртывания крови (ACT, свободный гепарин), время свёртывания цельной крови (ВСК) по Ли-Уайту, ПТИ, АЧТВ, фибриноген

плазмы, тромбиновое время, уровень агрегации тромбоцитов. Исследования проводили на коагулометре «Coachrome IV» («Тесо», Германия).

Всем больным проводили контроль за темпом кровопотери по дренажам. В случаях рестернотомии в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения учитывалось наличие или отсутствие источника кровотечения, сопутствующие нарушении гемостаза, эффект от выполненной операции.

Методы статистической обработки данных

Первичная обработка данных производилась с помощью стандартного пакета Microsoft Office 2007 (Компания Microsoft, 1983-2007). Статистическую обработку данных выполняли с помощью специальных программ BioStat (S.Glanz, CIF 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При сравнительном анализе длительности оперативного вмешательства в группах больных, она достоверно не отличалась и составила в минутах -365,4±10,9, 388,1±21,3 и 360,6±17,0 в I, И и III группах соответственно.

Среднее время ИК во всех трёх исследуемых группах также достоверно не различалось, в тоже время отмечена тенденция к увеличению времени ИК во II и III группах, что связано, по нашему мнению, с усложнением реконструктивного этапа операции и увеличении объёма вмешательств. Об этом же свидетельствует достоверно большее время ИМ в III группе 96,8±б,4 мин против 81,8±3,4 мин в I группе. Данные о длительности ИК и ИМ отражены в таблице 3.

Таблица 3.

Среднее время ИК и ИМ по группам (М±о)_

I группа II группа III группа Р

ИК 132,5±5,0 149,6±9,7 146,8±8,6 >0,05

ИМ 81,8±3,4* 89,9±б,9 96,8±6,4* <0,05*

*-р<0,05 по отношению к I группе

Средняя интраоперационная кровопотеря (с учётом крови, прошедшей через аппарат «Cell-Saver») в первой группе составила 2308,9±1069,9 мл или 30,6±14,8 мл/кг веса больного, во II группе 3081,4±2754,0 мл или 38,0±34,4

мл/кг, в III группе 2705,5±1530 мл или 37,0±25,3 мл/кг. При этом достоверного различия между всеми тремя группами не установлено.

Герметичность анастомоза зависит не только от методов его формирования, но и от используемого шовного материала. Для этого был проанализирован характер кровопотери в зависимости от толщины нити, используемой при наложении анастомоза протеза с аортой. Монофиламентные полипропиленовые нити 2/0 использовались в 45 наблюдениях (35,2%), нити 3/0 в 70 (54,6%), нити 4/0 в 13 (10,2%) наблюдениях.

Средняя интраоперационная кровопотеря среди больных, у которых использовали полипропиленовые нити 2/0 (3235,6±2592,7 мл), достоверно больше по сравнению с кровопотерей среди больных, у которых использовали полипропиленовые нити 3/0 (2355,7±1210,6 мл) (р=0,02). Интраоперационная кровопотеря среди пациентов, у которых использовались нити размером 4/0, достоверно не отличалась от таковых в группах с нитями размером 2/0 и 3/0

Таблица 4.

Количество крови и её компонентов, перелитых интраоперационно.

I II III Р

Аутоэритроциты, мл 656,7±364,0 662,7±587,3 592,7±345,8 >0,05

Эр. Масса, мл 996,3±576,6 1076,5±654,5 987,2±601,5 >0,05

СЗП, мл 1296,7±695,0 1367,3±941,2 1106,4±453,8 >0,05

Криопреципитат, мл 104,1 ±74,4 95,2±32,5 85,3±29,1 >0,05

Тромбоконцентрат, мл 385,4±144,6 361,8±115,3 335,4±91,5 >0,05

Во второй группе отмечается повышение количества переливаемой крови и её компонентов, что может быть объяснено гораздо большим объёмом оперативного вмешательства, а в III группе снижение относительно первой и второй группы (таб. 4). И хотя достоверных данных об уменьшении количества перелитой крови не получено, в III группе отмечается отчётливая тенденция к уменьшению по всем параметрам.

Были также проанализированы показатели свёртывающей системы крови (таб. 5).

Таблица 5.

Показатели свёртывающей системы крови после операции.

Htc, % ACT, сек (80-120) ВСК по Ли-Уайт, мин (8-12) Фибриноген г/л (2,0-4,0) АЧТВ, сек (27-37) Тромб, время, сек (6-11)

I гр. 35,3±6,8 109,2±27,0 9,3±2,5 2,5±0,9 52,1±18,4 14,6±5,8

Игр. 35,3±4,9 117,7±52,4 10,7±2,3 2,7±0,7 55,6±27,5 12,4±13,9

III гр. 36,4±4,3 123,8±54,0 12,1±2,7 3,0±0,8 89,1±66,5* 8,6±2,9

*- р<0,05 (по отношению к первой группе)

Видна тенденция к гипокоагуляции у больных III группы, а уровень АЧТВ в III группе достоверно выше, чем в I группе.

Технология достижения гемостаза такова, что в первой группе пациентов при укутывании аневризмы стенкой аорты с наложением парапротезно-правопредсердной фистулы кровопотеря минимизируется, и при возникновении источников кровотечения и коагулопатии возможно избежать массивной кровопотери, наложив фистулу во время ИК.

Во II группе на фоне коагулопатии в 4 случаях в связи с выраженным поступлением крови в области дистального анастомоза потребовалось выполнить внешнее укутывание анастомоза сосудистым протезом.

В III группе (с «BioGlue») данное укутывание выполнили после окончания ИК в 2 случаях, причём при анастомозах, сформированных без тефлоновых полосок. Также следует отметить, что в III группе выполнили 17 (48,6%) операций по методике Бенталла-Де Боно, при этом при отсутствии выраженного поступления крови из области корня аорты в 7 (41,2%) случаях решили отказаться от формирования парапротезно-правопредсердной фистулы, а аневризматический мешок просто укутали над протезом. При этом уже интраоперационно у одного больного было выявлено активное поступление крови из области корня аорты, поэтому ему была сформирована фистула Каброля.

На основании анестезиологических протоколов проанализировали время, необходимое для достижения окончательного гемостаза, в промежутке от момента окончания ИК и введения протамин сульфата до

момента сведения грудины, при этом получены следующие данные (мин): в I группе 98±34,5, во II - 101,4±57,4, в III - 82,8±35,5 (р<0,05 по отношению к I и II группе).

Послеоперационная кровопотеря анализировалась на основании выделения крови по дренажам в течение 16-18 часов после операции. Объём выделенной крови по дренажам варьировал (мл) от 180 до 1800, от 100 до 2250 и от 150 до 2200 в I, II и III группах соответственно. Средняя кровопотеря по дренажам составила (мл): 649,7±365,3 в I группе, 625,5±407,8 во II и 501,4±246,4 в III группе, что достоверно (р<0,05) ниже кровопотери в I группе.

В большинстве случаев во всех трёх группах была кровопотеря до 500 мл (44,8%, 48,9%, 51,4% соответственно). Кровопотеря от 500 до 1000 мл имела место в 34,20%, 27,70%, 45,70% случаев соответственно. Кровопотеря более 1000 мл в I и II группах составила 21% и 23,40% соответственно, а в III группе 2,9%, (у одного пациента на фоне резко выраженной коагулопатии -ACT - 320 сек, ВСК по Ли-Уайт - не определялось, АЧТВ - более 1000 сек.), что достоверно ниже по сравнению с I и II группами (р<0,05).

Послеоперационные осложнения и летальность

Послеоперационное кровотечение было ведущим осложнением во всех группах и наблюдалось в 42 (32,8 %) случаях из 128 больных. С целью гемостаза проводили консервативное лечение и повторные операции -рестернотомию, ревизию средостения и перикарда. Среди всех больных - у 18 (14,1%) было выполнено 19 рестернотомий, из них - у 7 (5,5%) источника кровотечения не найдено. Частота встречаемости кровотечений и рестернотомий по группам представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Частота кровотечений и рестернотомий по группам

1-группа (п=42) И-группа (п=51) III группа (п=35)

кровотечения 17(40,1%) 17(35,3%) 8 (22,9%)

рестернотомии 9 (21,7%) 8(15,7%) 2 (5,7%)*

*- р =0,05 по отношению к I группе

Показания к рестернотомии, ревизии средостения и полости перикарда определяли в индивидуальном порядке. Принимали во внимание не только общий объём кровопотери, но и темп кровотечения (активное лечение, как правило, проводили при темпе кровопотери более 100 мл/ч, темп кровотечения более 250 мл/ч являлся показанием к операции). При определении показаний к рестернотомии учитывались также показатели свёртывающей системы крови и характер отделяемого (цвет крови, наличие и отсутствие сгустков).

В I группе пациентов при 6 рестернотомиях у 5 больных (у одного больного рестернотомия выполнялась дважды) на фоне нормальных показателей свертывающей системы крови источников кровотечения не выявлено. В одном случае источником являлось ложе ВГА, в другом -прорезавшийся шов парапротезной фистулы. У одного больного причиной кровотечения явился спонтанный разрыв левого желудочка в области отделённых спаек.

Во II группе из 8 рестернотомий у 8 больных в 2 случаях источника кровотечения не найдено (на фоне умеренно сниженных показателей коагулограммы). В 2 случаях источник кровотечения локализовался в зоне имплантированной площадки с устьями БЦВ, что потребовало наложения дополнительных швов. В 3 случаях потребовалось укутывание дистального анастомоза сосудистым протезом в связи с прорезыванием швов (1 больной) и диффузной кровоточивостью (2 больных), в 3 случаях было обнаружено поступление крови из области проксимального анастомоза, которое потребовало прошивания с целью его герметицзации (в двух случаях источник кровотечения локализовался в зоне как дистального, так и проксимального анастомозов).

В III группе (с «BioGlue») на двух рестернотомиях в одном случае хирургического источника кровотечения обнаружено не было, отмечалась диффузная кровоточивость всех тканей средостения, пропотевание крови через ткань сосудистого протеза на фоне выраженной гипокоагуляции. В другом случае источником кровотечения явилось парапротезное пространство, что потребовало наложения парапротезно-правопредсердной фистулы по Кабролю. При анализе частоты послеоперационных осложнений, летальности и течения послеоперационного периода среди всех трёх групп не было получено достоверных различий.

Полный перечень осложнений и течение послеоперационного периода приведены в таблице 7.

Таблица 7.

Осложнения хирургического лечения._

Осложнения I группа п=42 II группа п=51 III группа п=35 Р

п % п % п %

Артериальная гипертензия 11 26,2 11 21,6 7 20 >0,05

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 2,4 3 5,9 1 2,9 >0,05

Плевральный выпот 10 23,8 14 27,5 10 28,6 >0,05

Перикардиальный выпот 6 14,3 6 11,8 5 14,3 >0,05

Подострая тампонада 2 4,8 0 0 1 2,9 >0,05

Дыхательная недостаточность 4 9,5 11 21,6 4 11,4 >0,05

Трахеостомия 2 4,8 4 7,8 3 8,6 >0,05

Почечная недостаточность 5 11,9 8 15,7 2 5,7 >0,05

Полиорганная недостаточность 3 7,2 4 7,8 3 8,5 >0,05

Нарушения ритма 9 21,4 8 15,6 8 22,9 >0,05

Нарушения проводимости 1 2,4 2 3,9 0 0 >0,05

Инфаркт миокарда 2 4,8 2 3,9 2 5,7 >0,05

Анафилактический шок 0 0 0 0 1 2,9 >0,05

ОНМК 2 4,8 2 3,9 1 2,9 >0,05

Медиастинит 0 0 1 3,9 0 2,9 >0,05

Сепсис 1 2,4 4 7,8 0 0 >0,05

Инфекционный эндокардит 2 4,8 1 2,0 0 0 >0,05

Нагноение п/о раны 1 2,4 1 2,0 2 5,7 >0,05

ЖКК 0 0 2 3,9 1 2,9 >0,05

Тромбоз плечевой артерии 0 0 1 2,0 0 0 >0,05

Энцефалопатия 3 7,2 13 25,5 7 20 >0,05

Воздушная эмболия ГМ 0 0 1 2,0 1 2,9 >0,05

Материальная эмболия ГМ 0 0 2 3,9 0 0 >0,05

Умерло 3 7,2 10 19,6 5 14,3 >0,05

При анализе температурных реакций в исследуемых группах достоверных отличий также не замечено. В первые дни средняя температура держалась на уровне субфебрильных цифр: 37,3±0,5 °С, 37,2±0,6 °С, 37,6±0,4 °С в I, II и III группах соответственно. Далее температура снижалась, и все больные выписывались с нормальной температурой.

Фебрильная температурй38 ( °С) за период госпитализации регистрировалась у 21 больного (16,4%), из них 9 (21,4%), 8 (15,7%), 4 (11,4 %) в I, II и III группах соответственно. При этом в 3 случаях она была обусловлена инфекционным эндокардитом, в 5 - случаях инфекционными раневыми осложнениями, в 6 случаях - пневмониями, также в 5 случаях причиной подъёма температуры явился выраженный плевральный выпот. У остальных больных причина лихорадки не была установлена.

Общая послеоперационная летальность составила 14,1% (18 из 128). В

I группе 7,2% (3 из 42), 19,6% во II группе (10 из 51), 14,3% в III группе (5 из 35). При этом достоверной разницы в уровне летальности не получено.

Операция и послеоперационный период у 12 (66,7%) из 18 сопровождались массивной кровопотерей (более 4000 мл). В среднем кровопотеря у них составила 6027,8±3651,8 мл.

Количество дней пребывания в отделении реанимации в I группе варьировало от 2 до 98 дней, во II группе - от 1 до 90 дней, в III группе - от 2 до 16 дней. В среднем, при исключении больных с полиорганной недостаточностью и мозговыми нарушениями, которым потребовалось проведение длительной ИВЛ (более 30 дней), составило 8,3±6,7 и в среднем 10,1±9,3. и в среднем 4,3±3,3 дней, что достоверно меньше (р<0,05), чем в I и

II группе.

При анализе общей длительности нахождения в стационаре после операции выписанных больных мы получили следующие данные: в I группе больные находились в стационаре от 15 до 82 дней, и в среднем 32,5±20,1 дней, во II группе - от 14 до 92 дней и в среднем 33,9±20,8, а в III группе - от 12 до 67 дней и в среднем 24,2±11,6 дней, что также достоверно меньше (р<0,05), чем в I и II группах.

Выводы:

1. Для достижения максимальной герметичности анастомоза протеза с аортой, в том числе на фоне сниженных показателей свёртывающей системы крови, необходим универсальный комплексный подход включающий адекватный выбор метода формирования анастомоза, шовного материала, а также использование дополнительных средств укрепления (тефлоновые полоски) и герметизации (биоклей «ВюС1ие») аортальных анастомозов.

2. Универсальный комплексный метод достижения герметичности позволил на фоне расширения объёма и усложнения оперативных вмешательств снизить частоту кровотечений с 40,1% до 22,9% и количество рестернотомий с 21,7% до 5,7% (р=0,05), а также уровень послеоперационной кровопотери с 649,7± 365,3 до 501,4±246,4 мл (р<0,05) даже на фоне сниженных показателей свёртывающей системы крови.

3. Комплекс профилактических мер, направленных на формирование герметичного анастомоза (тефлоновые полоски-прокладки, биоклей «Вю01ие») позволяет достоверно уменьшить время, необходимое для достижения окончательного гемостаза, с 101,4±57,4 до 82,8±35,5 мин (р<0,05).

4. При возникновении источника кровотечения биоклей не эффективен, поэтому для остановки кровотечения необходимо применять такие меры, как наложение дополнительных швов на тефлоновых прокладках, а также укутывание анастомоза сосудистым протезом.

Практические рекомендации:

1. Полное пересечение и мобилизация аорты в зоне анастомоза для последующего формирования анастомоза протеза с аортой позволяет улучшить визуализацию и гарантировать наложение швов через всю стенку аорты, а также выполнить укрепление анастомоза тефлоновой полоской-прокладкой по всему периметру.

2. Оптимальным шовным материалом для формирования аортальных анастомозов является полипропиленовая нить 3/0.

3. Применение биоклея «ВюС1ие» в сочетании с тефлоновыми полосками при операциях на восходящей и дуге аорты рекомендуется для снижения интра- и послеоперационной кровопотери даже на фоне коагулопатии.

4. Использование биоклея «ВюИие» при острых проксимальных расслоениях аорты для восстановления целостности расслоенных стенок возможно только при неповреждённой интиме аорты, при этом количество клея, наносимого в область устьев коронарных артерий, должно быть минимальным, а по завершении необходимо оценить проходимость коронарных артерий.

5. При операциях по методике Бенталла-Де Боно и Каброля целесообразно использовать биоклей «Вю01ие» для обработки корня аорты, однако эти операции необходимо дополнять формированием парапротезно-правопредсердной фистулы.

6. Использование биоклея «ВюС1ие» при реконструктивных операциях на корне аорты (операция Дэвида) и протезировании ВА и АК клапансодержащим кондуитом с имплантацией коронарных артерий в бок протеза по методике «кнопки» является обязательным для дополнительной герметизации корня аорты в связи с невозможностью формирования фистулы Каброля.

7. При протезировании дуги аорты в условиях антеградной перфузии головного мозга выполнять обработку задней и боковых стенок анастомоза биоклеем «Вю01ие» рекомендуется перед удалением канюль из устьев брахиоцефальных ветвей.

8. Внешнее укутывание анастомозов сосудистым протезом является методом выбора гемостаза при диффузной кровоточивости.

Список использованных сокращений

1. АВ А - аневризма восходящей аорты

2. АД - артериальное давление

3. АК - аортальный клапан

4. АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

5. БЦВ - брахиоцефальные ветви

6. ВА - восходящая аорта

7. ВПС - врождённый порок сердца

8. ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

9. ИБС - ишемическая болезнь сердца

10. ИВ Л - искусственная вентиляция лёгких 11 .ИК - искусственное кровообращение

12.ИМ - ишемия миокарда

13.ЛЖ - левый желудочек

14.МНО - международное нормализованное отношение

15.НА- нисходящая аорта

16.0АП - открытый артериальный проток

17.0НМК - острое нарушение мозгового кровообращения

18.0СН - острая сердечная недостаточность

19.ПАК - протезирование аортального клапана

20.ПМК- протезирование митрального клапана

21.ПТИ - протромбиновый индекс

22.ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких 23.ЧП Эхо-КГ - чреспищеводная эхокардиография 24.ЭКГ - электрокардиограмма

25.ЭхоКГ - эхокардиография

Список печатных работ

1. Хирургические аспекты лечения аневризм дуги аорты. //Новое в

реконструктивной хирургии. 2004 г. с. 208-209.

2. Первый опыт применения хирургического клея «BioGlue» в хирургии грудного отдела аорты. //Сердечно-сосудистые заболевания. Одиннадцатый съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сборник тезисов. Москва, 2005.- Том 6. №5. - с. 310. (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П.)

3. Применение альбуминового хирургического клея при операциях протезирования грудного отдела аорты// Хирургия. - 2006. - №4. - с. 4-7 (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П.)

4. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты с реплантацией всех висцеральных ветвей в бок протеза на отдельных площадках. //Ангиол. И Сосуд. Хирургия. -2007. - Т.13. №1. - с. 139-142 (соавт. Белов Ю.В., Гене. А.П., Степаненко А.Б., Зверхановская Т.Н.)

5. Способы применения Surgicel Nu-Knut в дополнение к основным методам хирургического гемостаза при кардиохирургических операциях. //Сердечно-сосудистые заболевания. Тринадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сборник тезисов. Москва, 2007.-Том 8.№6.-с. 67. (соавт. Белов Ю.В., Базылев В.В.)

6. Использование окисленной регенерированной целлюлозы в дополнение к основным методам хирургического гемостаза при кардиохирургических операциях. // Хирургия. - 2009, № 5. - с. 10-14. (соавт. Белов Ю.В., Базылев В.В.)

Заказ № 147-a/l 1/09 Подписано в печать 19.11.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 i C^vV www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Алексеев, Иван Алексеевич :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Исторические аспекты развития аортальной хирургии.

1.2. Хирургия грудной аорты. Современное состояние проблемы.

1.3. Этиология аневризм и расслоений аорты.

1.4.Актуальность укрепления анастомозов грудной аорты. Физико-механические аспекты.

1.5. Вспомогательные методы достижения хирургического гемостаза.

Глава II. Материалы и методы клинического исследования.

2.1. Характеристика клинического материала, методы обследования.

2.1.1. Клиническая характеристика больных.

2Л.2. Характеристика основных методов обследования, применяемые классификации.

2.2. Характеристика используемых материалов.

2.2.1 .Сосудистые протезы.

2.2.2.Шовные материалы.

2.2.3. Тефлоновые прокладки.

2.2 А.Хирургический клей.

2.3. Характеристика выполненных операций и интраоперационная тактика.

2.4. Методы статистической обработки данных.

Глава III. Методики формирования и укрепления аортальных анастомозов при операциях на грудном отделе аорты.

3.1. Общие принципы формирования аортальных анастомозов.

3.2.Протезирование восходящей аорты изнутри аневризмы.

3.3.Формирование анастомоза с укреплением тефлоновой прокладкой.

3.4.Анастомоз с использованием наружного опорного кольца.

3.5.Варианты протезирования дуги аорты.

3.6.Анастомоз с применением «сэндвич»-техники.

3.7.Хирургия корня аорты.

Глава VI. Результаты использования различных методик укрепления и герметизации аортальных анастомозов.

4.1. Анализ результатов и эффективности хирургического лечения в исследуемых группах.

4.2. Послеоперационные осложнения и летальность.

4.3. Пути улучшения результатов лечения при операциях протезирования грудного отдела аорты.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Алексеев, Иван Алексеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Операции по протезированию грудного отдела аорты у больных с соединительно-тканной дисплазией, особенно при синдроме Марфана, а также экстренные операции при остром расслоении аорты сопряжены со значительными техническими трудностями в связи с хрупкостью дегенеративно изменённой стенки аорты (Константинов Б.А. и соавт. 2004, LeMaire SA et al. 1997). Прочностные свойства нормальной аорты отличаются от таковых «больной» аорты, но степень дегенерации установить бывает сложно, даже интраоперационно, поэтому формирование и укрепление стенки аорты в шве анастомоза крайне важно и должно быть максимально надёжным. (Белов Ю.В. и соавт. 2006).

Хорошие результаты хирургии грудного отдела аорты во многом зависят от вида оперативного вмешательства и уровня формирования анастомоза. Неудовлетворительные результаты операций, в основном, связаны с интра- и послеоперационными кровотечениями. В связи с этим использование различных методов формирования и герметизации анастомозов в первую очередь направлено на снижение объёма кровопотери с целью более благополучного исхода операции. Это либо укутывание собственными тканями аорты (Белов Ю.В. и соавт. 2003), либо использование синтетическиех материалов: сосудистых протезов, фетровых прокладок из тетрафторэтилена (Белов Ю.В. 2003, Borst HG, 1996), а также различного вида клеев (Guilmet D et al, 1999). Способ формирования анастомоза и его укрепления и герметизации во многих случаях зависит от уровня его наложения (Coselli JS et al, 2001).

К тому же, операции на аорте часто осложняются коагулопатией. На это могут влиять несколько факторов, такие как нарушение нормальных механизмов свёртывания крови вследствие кровопотери, массивные гемотрансфузии, длительность искусственного кровообращения, температурный режим, степень гемодилюции (Чарная М.А. и соавт 2003, Wahba А et al. 2001).

Пациенты старшего возраста, которые подвергаются экстренным операциям на аорте, очень часто постоянно принимают дезагреганты и антикоагулянты для профилактики тромбоэмболйческих осложнений, что предрасполагает данную группу пациентов, и так имеющих высокий риск оперативного лечения в связи с возрастом и наличием сопутствующих заболеваний, к повышенной кровопотере во время хирургических вмешательств. Всё это в свою очередь приводит к повышению числа осложнений и летальности (Crawford ES et al, 1989).

Цель исследования:

Разработать методы адекватного укрепления и герметизации аортальных анастомозов при реконструктивных вмешательствах на грудной аорте.

Задачи исследования:

Научная новизна

Установлены оптимальные методы формирования анастомозов протеза с аортой и обоснованы различные дополнительные методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в зависимости от локализации аневризмы.

На основании анализа ближайших результатов хирургического лечения больных с аневризмами и расслоениями грудной аорты различной локализации выявлены возможные недостатки различных методик формирования и укрепления анастомозов, а также разработаны меры по профилактике кровотечений.

Практическая значимость работы

Внедрены в практику различные дополнительные методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в зависимости от локализации аневризмы и распространённости расслоения.

С внедрением клеевых технологий в аортальную хирургию впервые в РНЦХ РАМН выполнены сложные реконструктивные вмешательства на корне аорты.

На основании оценки результатов хирургического лечения больных с аневризмами грудной аорты различной локализации разработан оптимальный хирургический подход, основанный на комплексе мер по профилактике интра- и послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты (зав. отделом профессор Б.В. Шабалкин), отделения хирургии аорты и ее ветвей (руководитель - член-корр. РАМН, профессор Ю.В. Белов) Российского Научного Центра Хирургии РАМН (директор - профессор С.Л. Дземешкевич) от 23.09.2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в хирургии грудного отдела аорты"

Выводы:

1. Для достижения максимальной герметичности анастомоза протеза с аортой, в том числе на фоне сниженных показателей свёртывающей системы крови, необходим универсальный комплексный подход включающий адекватный выбор метода формирования анастомоза, шовного материала, а также использование дополнительных средств укрепления (тефлоновые полоски) и герметизации (биоклей «ВювШе») аортальных анастомозов.

Практические рекомендации:

2. Оптимальным шовным материалом для формирования аортальных анастомозов является полипропиленовая нить 3/0.

4. Использование биоклея «ВюС1ие» при острых проксимальных расслоениях аорты для восстановления целостности расслоенных стенок возможно только при неповреждённой интиме аорты, при этом количество клея, наносимого в область устьев коронарных артерий, должно быть минимальным, а по завершении необходимо оценить проходимость коронарных артерий.

6. Использование биоклея «Вю01ие» при реконструктивных операциях на корне аорты (операция Дэвида) и протезировании ВА и АК клапансодержащим кондуитом с имплантацией коронарных артерий в бок протеза по методике «кнопки» является обязательным для дополнительной герметизации корня аорты в связи с невозможностью формирования фистулы Каброля.

7. При протезировании дуги аорты в условиях антеградной перфузии головного мозга выполнять обработку задней и боковых стенок анастомоза биоклеем «ВювШе» рекомендуется перед удалением канюль из устьев брахиоцефальных ветвей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Алексеев, Иван Алексеевич

1. Абасов М.М. Экспериментальльно-клиническая оценка «Биоклея-ЛАБ» в сердечно-сосудистой хирургии. //Автореферат дисс. к.м.н. —2006

2. Астрожников Ю. В., Еремина Г. Ф., Млынчик В, Е. и соавт. Применение фибринового клея в торакальной хирургии. // Вестник, хир.-1990.-1М10.-с.133-137.

3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. //Москва. «Де Ново» 2000. с. 315-347

4. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П, и др. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты //Хирургия.-2003-№2.-с.22-27.

5. Белов Ю. В. Степаненко А. Б. Гене А. П. Алексеев И. А. Применение альбуминового хирургического клея при операциях протезирования грудного отдела аорты// Хирургия 2006 г. №4 - с.4-7

6. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью. //М., «Святогор» 2006. С.90-119.

7. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Клапансохраняющие операции у больных аневризмой всходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью. //Груд. Серд.-Сосуд. Хир. 2004.-№1.-С. 59-65.

8. Бирюков Ю. В, Гигаури В. С., Шереметьева Г. Ф. и др. Применение фибринового клея в легочной хирургии. //Грудная и серд.-сосуд, хир.-1990.-N6.-C.47-50.

9. Бокерия JI. А., Муратов Р. М., Межнева В. В. и др. Клиническое применение нового биологического клея "Биоклей-ЛАБ" при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения//Хирургия. им. Н.И. Пирогова -2005-№1.

10. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. // М.: «Медицина». 1989.-С.625-650

11. Гальперин Э.И., Королёв В.И., Давыдов А.Б. Применение цианакрилатного клея МК-7 в хирургии печени и желчных путей. // Хирургия 1978-Ж7 с. 41-46.

12. Гене А.П. Хирургическое лечение аневризматической болезни аорты, обусловленной дисплазией соединительной ткани.// Дисс. доктора мед. наук. М. 2004

13. Гигаури B.C., Князев М.Д. Клеевой анастомоз на сосудах малого диаметра. // Хирургия 1979 - №9 с. 80-83

14. Гигаури B.C., Млынчик В.Е. Кешелава В.В. Особенности применения медицинского клея в хирургии желудочно-кишечного тракта. // Хирургия 1979- №10 с. 101-105

15. Дуларидзе Г.И. Клеевое соединение краёв кожных ран. // Автореферат диссерт. к.м.н. 1986

16. Иванов А.Я., Козмарев В.Г, Кучер В.В., Назаров Г.Д. Хирургическое лечение повреждений крупных сосудов конечностей. //Вестн. Хир. Им Грекова. 1975-№1 с. 78-82

17. Истомин Н.П. Шовно-клеевое цианакрилатное соединение. // Статья из сборника — 1998-т. 6 с.33

18. Кешелава В.В. Применение полимерных материалов в хирургии. // Хирургия 1982 - №4 с, 97-99

19. Ковалёв М.М. Буренко Г.В. Применение клеев в хирургии. Полимеры в медицине. Киев. // Наукова Думка 1976 - с.21-27

20. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. //Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. М., «Астрель». 2005 г. С. 31-51.

21. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Степаненко А.Б. и др. Хирургическое лечение пациентов с аневризмами восходящей аорты. //Ангиол. И . Сосуд. Хирургия. 2004 №10(3) - стр 81-88.

22. Константинов Б.А., Таричко Ю.В. Поражение грудной аорты при синдроме Марфана//Кардиология. 1981. - №11. Т.21. - с.43-47.

23. Липатова Т.Э. Пахаладзе Г.А. Применение полимров в хирургии. // Киев. Наукова Думка 1977 - с. 107

24. Липатова Т.Э. Физико-химические проблемы применения полимеров в медицине. Материалы сессии научного совета АН УССР по1 проблеме «Высокомолекулярные соединения». // Киев. 1976 — с. 3-15

25. Липовецкий Г.С., Гольдина Б.Г., Кулькова И.А. и др. Бесшовное соединение тканей (экспериментальное изучение клея «циакрин»). // Экспериментальная хирургия и анестезилогия. 1964 №1 - с. 3-<э

26. Лукач Д.С. Применение медицинского клея при травме органов брюшной полости. // Автореферат дисс. К.м.н 1982 - с. 10

27. Макаров В.А, Межнева В.В., Муратов P.M. и др. Экспериментальное исследование специфической активности новой клеевой композиции. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» том 6-№2 2005 г. С. 17-21

28. Межнева В. В. "Разработка и применение гемостатических биологических клеев для имплантируемых медицинских изделий. // Автореферат диссерт. на соискание ученой степени доктора биологических наук 2009

29. Милонов О.Б., Гигаури B.C. и др. Применение клея МК-6 и безыгольный способ введения веществ в хирургии печени, //хирургия — 1976-№1 с.24-29

30. Перельман М.И., Зыков A.C., Кононенко С.Н. и др. Современные клеевые композиции в торакальной хирургии. //Хирургия. 2002 - №2 -с. 47-49.

31. Петровский Б.В., Малиновский H.H., Константинов Б.А. и др. Хирургическая тактика при расслаивающих аневризмах грудной аорты. //Хирургия. 1983. - №10.- С. 11-16.

32. Петровский Б.В. Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты. //Хирургия. 1965. №7 - С. 94-100.

33. Савина Ю.А., Сироткин Н.В., Левечева Н.Ф. и др. Тканевой клей. //Жизнь и безопасность. 2002 - №3 - с. 119-122

34. Савина Ю.А., Сироткин Н.В., Левечева Н.Ф. Латексный клей для внутриполосной хирургии. //Химическая промышленность — 2003 — т. 80-№12-с. 47-52

35. Северцев А.Н., Брехов Е.И., Миронов Н.П. и др. Использование местных фармакологических средств для достижения окончательного гемостаза при резекциях печени. Хирургия 2001 - №1 — с.86-90

36. Северцев А.Н., Иванова E.H., Суслов Н.И. и др. Использование некоторых физических методов для достижения гемостаза на поверхности печени после её резекции. // Клинический вестник. 1997 -№3 с. 26-29

37. Соловьёв Г.М., Габескирия Р.Я., Чернов В.А. Шовно-клеевое соединение тканей в хирургии сердца и сосудов. // «Новое в хирургии и соединении тканей» Астрахань . 1968.- с. 166-167

38. Соловьёв Г.М., Полякова A.M., Млынчик В.Е. и др. Модификация клея циакрин и возможности его применения в хирургии. //Хирургия 1971-№1-с.129-133

39. Соловьёв Г.М., Радзвил Г.Г. Кровопотеря при операциях на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения. //Сов.мед. 1968г. №3 с. 13

40. Соловьёв Г.М., Супрунов М.В. Кровопотеря в кардиохирургии. // Кардиология 1999 - №11 — с. 11-14

41. Соловьёв Г.М., Супрунов М.В. Хоробрых Т.В. Фибриновый клей в сердечно-сосудистой хирургии. //Кардиология 2003 - №4- с. 4-5

42. Толстых П.И., Гостищев В.К. и др. Биологически активные шовные материалы. //Хирургия 1986 - №5 - с. 3-12

43. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хасан Али и др. Хирургия аневризм восходящей аорты: ретроспективная оценка. //Грудная и серд-сосуд. Хирургия. 1996. - № 3. - с. 68-72.

44. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Ройтман Е.В. и др. Причины повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Грудная и сердечно-сосуд. Хирургия 2003; 5: 41-45

45. Чарчян Э.Р. Хирургическая тактика у больных с аневризмами восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью. Дисс. К.м.н, 2005 г.

46. Чухнов С.А. Интенсивная терапия при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. // Дисс. К.м.н. 2003 г.

47. Шумаков В.И., Полякова A.M., Топелкин В.Е. Применение клея циакрина при протезировании сердца. //Экспериментальная хирургия и анестезиология 1973 - №6 - с. 32-34

48. Ямпольская В.Д., Полякова A.M. и др. Склеивание и бактериостатические свойства клеевой композиции «Циакрин». //Экспериментальная хирургия. 1976 - №6 с. 63-65

49. Aaby GV, West RL, Jalrnke EJ Jr. Myocardial response to the application of tissue adhesives. Comparison of methyl-2-cyanoacrylate and butyl-cyanoacrylate. Ann Surg. 1967 Mar;165(3):425-31

50. Agarwal A, Varma A,'Sarkar C. Histopathological changes following the use of biological and synthetic glue for dural grafts: an experimental study. Br J Neurosurg 1998 Jun; 12(3):213-6.

51. Anderson TM, Miller JI Jr. Surgical teclmique and application of pericardial fat pad and pericardiophrenic grafts. Ann Thorac Surg. 1995 Jun;59(6):1590-1.

52. Auvert J, Kelemen Z, Weisgerber G. Applications of G.R.F. hemostatic glue in surgery. Nouv Presse Med. 1975Mar 8;4(10):733-4

53. Bachet J, Goudot B, Guilmet D et al. Surgery for acute type A aortic dissection: the Hopital Foch experience (1977-1998). Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):2006-9; discussion 2014-9.

54. Bachet J, Goudot B, Guilmet D et al. Surgery of acute type A dissection: what have we learned during the past 25 years? Z Kardiol. 2000;89 Suppl 7:47-54.

55. Bachet J, Goudot B, Guilmet D et al. Surgery of type A acute aortic dissection with Gelatine-Resorcine-Formol biological glue: a twelve-year experience. J Cardiovasc Surg (Torino). 1990 May-Jun;31(3):263-73.

56. Bachet J, Goudot B, Guilmet D et al. The proper use of glue: a 20-year experience with the GRF glue in acute aortic dissection. J Card Surg. 1997 Mar-Apr; 12(2 Suppl):243-53; discussion 253-5. Review.

57. Bachet J, Guilmet D. The use of biological glue in aortic surgery. Cardiol Clin. 1999 Nov; 17(4):779-96, ix-x. Review.

58. Barbetseas J, Crawford ES, Sail HJ, Coselli JS et al. Doppler echocardiographic evaluation of pseudoaneurysms complicating composite grafts of the ascending aorta. Circulation (1992) 85:212-22.

59. Bavaria JE, Brinster DR, Gorman RC, Woo YJ, Gleason T, Pochettino A. Advances in the treatment of acute type A dissection: an integrated approach. Ann Thorac Surg. 2002 Nov;74(5):S 1848-52; discussion SI857-63.

60. Bedetti CD, Siewers RD, Dunsford HA. Teflon felt embolism of coronary arteries after cardiac surgery: a case report. Am Heart J. 1978 Dec;96(6):802-5.

61. Bedi HS, Sharma VK, Trehan N. Technique for control of difficult cardiac bleeding. Ann Thorac Surg. 1994 Sep;58(3):911-2.

62. Belcher HV, Roller FD. The use of teflon felt in vascular anastomoses. An experimental study. J Surg Res. 1966 Nov;6(l 1):498-501.

63. Belisle S, Hardy JF. Hemorrhage and the use of blood products after adult cardiac operations: myths and realities. Ann Thorac Surg. 1996 Dec;62(6): 1908-17. Review.

64. Bellotto F, Johnson RG, Weintraud RM et al. Pneumostasis of injured lung in rabbits with gelatin-resorcinol-formaldehyde-glutaraldehyde tissue adhesive. Surg Gynecol Obstet 1992; 174:221-224

65. Bentall H, DeBono A. A techinique for complete replacement of ascending aorta. Thorax. 1968; 23:338-42.

66. Bernabeu E, Castella M, Barriuso C et al. Acute limb ischemia due to embolization of biological glue after repair of type A aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Aug;4(4):329-31. Epub 2005 Apr 26.

67. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, et al: Thoracic aortic aneurysms: A population-based study. Surgery 1982; 92:1103

68. Billingsley EM, Maloney ME. Intraoperative and postoperative bleeding problems in patients taking warfarin, aspirin, and nonsteroidal antiinflammatory agents. A prospective study. J.Dermatol. Surgery. 1997; 23(5):381-385

69. Bingley JA, Gardner MA, Stafford EG. Late complications of tissue glues in aortic surgery. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69:1764-1768

70. Birmingham B. TEE diagnosis of mechanical AVR dysfunction associated with biological glue. Anesth Analg. 2001 Dec;93(6): 1627-8.

71. Bischoff F. Organic polymer biocompatibility and toxicology. Clin Chem. 1972 Sep; 18(9):869-94. Review.

72. Borst HG, Laas J, Buhner B. Efficient tissue gluing in aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:160-161.

73. Borst HG, Haineman MK, Stone CD. Surgical treatment of aortic dissection. Churchill Livingstone Inc. 1996: p. 357.

74. Borst HG. Dire consequences of the indiscriminate use of Teflon felt pledgets. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987 Sep;94(3):442-3.

75. Borst HG. Forceps for handling teflon felt (author's transl).Thoraxchir Vask Chir. 1974 Jun;22(3):222.

76. Braunwald NS, Gay W, Tatooles CJ. Evaluation of cross-linked gelatin as a tissue adhesive and hemostatic agent. Exrerimental study. Surgery 1966; 59:1024-1027.

77. Brennan M. Fibrin glue. Blood Rev 1991; 5(4):240-244.

78. Browdie DA, Berstein RV. Comparative study of biological glues. Ann Thorac Surg 1996;62:317-24.

79. Cabrol C, Pavie A, Gandjbakhch I et al. Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981; 81:309-15.

80. Cain H, Buddecke E, Carstensen G. Wound healing in homologous and in synthetic aortic implants in dogs. J Cardiovasc Surg (Torino). 1963 Dec;4:783-90.

81. Canovas SJ, Lim E, Hornero F. Surgey for left ventricular free wall rupture: patch glue repair without extracorporeal circulation. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:639-41.

82. Carlson RG, Lillehei CW, Edwards JE. Cystic medial necrosis of the ascending aorta in relation to age and hypertension. Am J Cardiol. 1970; 25:411-5.

83. Carpentier A. Glue aortoplasty as an alternative to resection and grafting for the treatment of aortic root dissection. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 3:213-6

84. Carrel T, Maurer M, Tkebuchava T, et al. Embolization of biologic glue during repair of aortic dissection. Ann Thorac Surg 1995; 60:1118-20.

85. Carrico C.J., MeakinsJ.I.,Marshall J.C. et al. Multiple organ failure syndrome. Arch. Surg., 1986.-Vol. 121.-P. 196-208.

86. Casselman FP, Tan ES, Vermeulen FE et al. Durability of aortic valve preservation and root reconstruction in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2000 0ct;70(4): 1227-33.

87. Chopin DK, Abbou CC, Lottmann HB. et al. Conservative treatment of renal allograft rupture with polyglactin 910 mesh and gelatin-resorcin-formaldehyde glue. J Urol 1989; 142:363.

88. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, Kopf GS, Elefteriades JA. Surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms: a study of growth rates and complications. Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6): 1922-6; discussion 1953-8.

89. Conn KS, Dunning JJ, Pillai R. Extrusion of Teflon aortic pledgets from a sternal wound six years after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 1997 Jul;12(l):150-1; discussion 152-3.

90. Cooley DA. Repair of postinfarction ventricular septal defect. J Card Surg. 1994 Jul;9(4):427-9.

91. Cooley DA. Simplified techniques of valve replacement. J Card Surg. 1992 Dec;7(4):3 57-62.

92. Coover HW, Jajnex FB, Sheares WH et al. Chemistry and performance of cianoacrylate adhesive. J Soc Phestic Engineers 1959; 15:413-4.

93. Coselli JS, Bavaria JE, f^elirenbacher J et al. Prospective randomized study of a protein based tissue adhesive used as a hemostatic and structural adjunct in cardiac and vascular anastomotic repair procedures. J Am Coll Surg 2003;197(2):243-253

94. Coselli JS, LeMaire SA, Carter SA et al. Spectrum of aortic operations in 300 patients with confirmed or suspected Marfan syndrome. Ann Thorac Surg. 2006 Jun;81(6):2063-78; discussion 2078.

95. Coselli JS, LeMaire SA, Koksoy C. Thoracic aortic anastomoses. Operative techniques in Thoracic and Cardiovascular Surg 2000;5(4):259-76

96. Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, Coselli JS. Redo operations for recurrent aneurysmal disease of the ascending aorta and transverse arch. Ann Thorac Surg 1985;40:439 -55.

97. Crawford ES, Stowe CL, Crawford JL. Aortic arch aneurysm: A seintel of extensive aortic disease requiring subtotal and total arch replacement. Ann Thorac Surg. 1984; 19:660-3.

98. Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS et al. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch: factors influencing survival in 717 patients, J Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 98:659-64.

99. Danlos M. Us cas de cutis laxa avec tumeurus par coutusion chronique des coudes et des genoux. Bull Soc Fr Derm Syph. 1908; 19:70-3

100. Dapunt OE, Galla JD, Sadeghi AM et al. The natural history of thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107:1323-6.

101. David TE, Ivanov J, Armstrong S. Aortic valve-sparing operations in patients with aneurysms of the aortic root or ascending aorta. Ann Thorac Surg. 2002;74:1758-61.

102. David TE. Chapter 48. Fr book: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL. Mastery of Cardiothoracic Surgery. 1998 Philadelphia

103. De Bakey ME, McColumn CH, Crawford ES et al. Dissection and dissecting aneurysm of the aorta. Twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery. 1982; 92:1118-34.

104. De Paulis R, Matteucci SL, Penta de Peppo A et al. Cyanoacrylate glue as an alternative to an additional suture line in the repair of type A aortic dissection. Tex Heart Inst J. 1999; 26(4): 275-277.

105. DeBakey ME, Beall AC Jr, Cooley DA et al. Dissecting aneurysms of the aorta. Surg Clin North Am. 1966; 46:1045-7.

106. DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA et al. Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1965;49:130.

107. Deterling RA Jr. Choice of arterial replacements in arterial injury. Clin Orthop Relat Res. 1963;28:44-59.

108. Detter C, Mair H, Klein HG et al. Long-term prognosis of surgically-treated aortic aneurysms and dissections in patients with and without Marfan Syndrome. Eur J Cardiothorac Surg. 1998; 13:416-9.

109. Detweiler MB, Detweiler JG, Fenton J. Sutureless and reduced suture anastomosis of hollow vessels with fibrin glue. Review. J Invest Surg 1999; 12(5): 245-62.

110. Dietz HC, Cutting GR, Pyeritz RE et al. Marfan syndrome caused by a recurrent de novo missense mutation in the fibrillin gene. Nature. 1991; 352:337.

111. Dingemans KP, Jansen N, Becker AE. Ultrastructure of the normal human aortic media. Virchows Arch A Pathol Anat Histol. 1981;392(2):199-216.

112. Downing SW. What are the risks of using biologic glues? Ann Thorac Surg. 2003 Mar;75(3):1063; author reply 1063-4.

113. Dunst KM, Antretter H, Bonatti J. Control of suture hole bleeding after aortic valve replacement by application of BioGlue during circulatory arrest. Int Heart J. 2005 Jan;46(l): 175-9.

114. Eagle KA, Burkmann D, Isselbacher E et al. Predictive of mortality in patients with type A acute aortic dissections: results from the International Registry of Acute aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol. 2000; 35:223-5.

115. Eastman DP, Robicsek F. Application of cyanoacrylate adhesive (Krazy Glue) in critical cardiac injuries. J Heart Valve Dis. 1998 Jan;7(l):72-4.

116. Economopoulos GC, Sfirakis PD, Zarkalis DA, Loukas LL. Pedicled pericardial fat pad: a useful hemostatic supplement. Ann Thorac Surg. 1995 Mar;59(3):768-70.

117. Eddy CA, Choo S, McNally B et al. Creation and repair of acute descending aortic dissection in sheep. Abstract submitted to aortic surgery Symposium VI. 1998

118. Erdheim J. Medionecrosis aorthae idiopatica. Virchows Arch. 1930; 276:187-188.

119. Fabiani JN, Jebara VA, Deloche A, Carpentier A. Use of glue without graft replacement for type A dissections: a new surgical technique. Ann Thorac Surg. 1990; 50:143-7.

120. Farand P, Garon A, Plante GE. Structure of large arteries: orientation of elastin in rabbit aortic internal elastic lamina and in the elastic lamellae of aortic media. Microvasc Res. 2007 Mar;73(2):95-9.

121. Fiore AC, McKeown PP, Misbach GA, Allen MD, Ivey TD. The use of autologous pericardium for ventricular aneurysm closure. Ann Thorac Surg. 1988 May;45(5):570-1.

122. Flaischer KJ, Nausary HC, Anhalt GJ et al. Immunohistochemical abnormalities of fibrillin in cardiovascular tissues in Marfan syndrome. Ann Thorac Surg 1997; 63:1014-7.

123. Fleck TM, Tschernich H, Grabenwoger M et al. A double patch sandwich technique for surgical repair of acute aortic dissection type A. Ann Thorac Surg. 2003 Aug;76(2):499-502.

124. Fletcher SN, Mandal K, Jahangiri M. Surgical glue resembling left atrial thrombus. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004 Jun;3(2):409-10.

125. Fukunaga S, Karck M, Harringer W, Cremer J, Rhein C, Haverich A. The use of gelatin-resorcin-formalin glue in acute aortic dissection type A. Eur J Cardiothorac Surg. 1999 May;15(5):564-9; discussion 570.

126. Funatsu T, Fukuda H, Takeuchi M, Masai M, Kawano S, Abe K. Progression of left coronary artery dissection during and after aortic replacement in acute type A aortic dissection: a case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jun;13(3):209-12.

127. Gillham MJ, Tousignant CP. Diagnosis by intraoperative transesophageal echocardiography of acute thrombosis of mechanical aortic valve prosthesis associated with the use of biological glue. Anesth Analg. 2001 May;92(5): 1123-5

128. Glotzer JM. Pedicled pericardial fat hemostasis. Ann Thorac Surgi 1995 Aug;60(2):493-4.

129. Goetz RH, Weissberg D, Hoppenstein R. Vascular necrosis caused by application of methyl 2-cyanoacrylate (Eastman 910 monomer): 7-month follow up in dogs. Ann Surg. 1966 Feb;163(2):242-8.

130. Goossens D, Brutel de la Rivière A, Ernst S, Vermeulen F. Reoperative aortic root surgery late after use of histo-acryl. Eur J Cardiothorac Surg. 1997 Jan; 11(1): 194-5.

131. Goossens D, Schepens M, Hamerlijnck R et al. Predictors of hospital mortality in type A aortic dissections: a retrospective analysis of 148 consecutive surgical patients. Cardiovasc Surg. 1998 Feb;6(l):76-80.

132. Graeter TP, Aicher D, Langer F et al. Mid-term results of aortic valve preservation: remodeling vs. reimplantation. Thorac Cardiovasc Surg. 2002;50:21-24.

133. Grafstrom R, Fornace A, Harris C. Repair of DNA damage caused by formaldehyde inhuman cells. Cancer Res. 1984; 44:4323.

134. Griffin S, Dimitri W, Williams B. Synthetic polymer tissue adhesive in the surgery of ascending aortic dissection. J Cardiovasc Surg 1990; 31:239-41.

135. Grossman JA, Capraro PA, Burneikis V. Minimizing complications in the use of fibrin sealant in aesthetic facial procedures. Aesthet Surg J. 2001 Jan;21(l):32-9.

136. Gsel O. Wanderkrosen der aorta als selbständige erkrankung und ihre besiehungen zue spontanruptur. Virchows Arch. 1928; 270:1-15.

137. Guilmet D, Bachet J, Goudot B et al. Aortic dissection: anatomic types and surgical approaches. J Cardiovasc Surg (Torino). 1993 Feb;34(l):23-32. Review.

138. Guilmet D, Bachet J,„Goudot B. Use of biological glue in acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77:516-21.

139. Guirguis EM, Barber GG. The natural history of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg. 1991 Nov;162(5):481-3. <

140. Gundry SR, Black K, Izutani H. Sutureless coronary artery bypass with biologic glued anastomoses: preliminary in vivo and in vitro results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Sep;120(3):473-7.

141. Hata M, Shiono M, Orime Y, Yagi S et al. The efficacy and mid-term results with use of gelatin resorcin formalin (GRF)glue for aortic surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Oct;5(5):321-5.

142. Haverich A, Walterbusch G, Borst HG. The use of fibrin glue for sealing vascular prostheses of high porosity. Thorac Cardiovasc Surg. 1981 Aug;29(4):252-4.

143. Herquet GW, Riede UN, Kassa M. Experimental use of an albumin-glutaraldehyde tissue adhesive for sealing tracheal anastomoses. J Cardiovasc Surg (Torino). 2003 Feb; 44(1):109-13.

144. Hewitt CW, Marra SW, Kann BR et al. BioGlue surgical adhesive for thoracic aortic repair during coagulopathy: efficacy and histopathology. Ann Thorac Surg. 2001 May;71(5): 1609-12.

145. Hofmann W, Goder D. Report on the differentiation of vascular wall smooth muscle cells with aid of immumofluorescence. Virchows Archiv. 1974;363:225-9

146. Hollier LH, Symmonds JB, Pairolero PC, et al. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Analysis of postoperative morbidity. Arch Surg 1988;123:871-875

147. Iha K, Arakaki K, Horikawa Y et al. Sutureless technique for subacute left ventricular free wall rupture: A case report of an 85-year-old. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug;5(4):265-8.

148. Izutani H, Shibukawa T, Kawamoto J et al. Devastating late complication for repair of type A acute aortic dissection with usage of gelatin-resorcinol-formalin glue. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007 Apr;6(2):240-2.

149. Johansson PI, Hansen MB, Sorensen H. Transfusion practice in massively bleeding patients: time for a change? Vox Sang. 2005;89:92-96.

150. Kalmar P, Krebber HJ, Pokar H, Tilsner V. Bioadhesives in cardiac and vascular surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 1982 Aug;30(4):230-1.

151. Kamada T, Nakajima T, Izumoto H et al. Late complications following surgery for type A acute aortic dissection using gelatin-resorcin-formaldehyde glue: report of two cases. Surg Today. 2005;35(11):996-9.

152. Kaseda S, Aoki T, Hangai N et al. One hundred consecutive treatment with holmium: YAG laser for pulmonary bullae: especially in conjunction with gelatin-resorcinol formaldehyde-glutapaldehyde glue adhesion. Lasers Surg Med. 2001; 28(3): 255-8.

153. Kazui T, Washiyama N, Bashar AH et al. Role of biologic glue repair of proximal aortic dissection in the development of early and midterm redissection of the aortic root. Ann Thorac Surg. 2001 Aug;72(2):509-14.

154. Kazui T, Yamashita K, Terada H, et al.Late reoperation for proximal aortic and arch complications after previouscomposite graft replacement in Marfan patients. Ann Thorac Surg. 2003 Oct;76(4): 1203-7; discussion 1027-8.

155. Kirsch M, Ginat M, Lecerf L et al. Aortic wall alterations after use of gelatin-resorcinol formalin glue. Ann Thorac Surg. 2002;73:642-4.

156. Klima T, Spjut HJ, Coehlo H et al. The morphology of ascending aortic aneurysm. Hum Pathol. 1983; 14:810-7.

157. Kodama K, Doi O, Higashiyama M. Pneumostatic effect of gelatin-resorcinol formaldehyde-glutaraldehyde glue on thermal injury of the lung: an experimental study on rats. Eur J Cardiothorac Surg 1997 Feb;l l(2):333-7

158. Komeda M, David TE, Fremes SE. Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect. Circulation 1990; 82(suppl 4): 243-7.

159. Kondo N1, Maddi R, Ewenstein BM, Goldhaber SZ. Anticoagulation and hemostasis in cardiac surgical patients. J Card Surg. 1994 Jul;9(4):443-61. Review.

160. Kouchoukos NT, Marshall W, Wedige-Stecker T. Eleven-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 92(3):691-705.

161. Kouchoukos NT, Waring TH, Murphy SF et al. Sixteen-year experience with aortic root replacement: results of 172 operations. Ann Surg. 1991;214:308-13.

162. Kouchoukos NT. Composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve with the inclusion warp and open techniques. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 3:171-6

163. Kunihara T, Shiiya N, Matsuzaki K, Murashita T, Matsui Y. Recommendation for appropriate use of GRF glue in the operation for acute aortic dissection. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Apr; 14(2):88-95.

164. Laennec R. Traite de 1'Auscultation Mediate, 2nd ed. 1826. T-2. P. 693.

165. Lee B, Godrfrey M, Vitale E et al. Linkage of Marfan syndrome and phenotypically related disorder to two different fibrillin genes. Nature. 1991; 352:330-7.

166. Lee L Yi, DeBois W Ji, Krieger K Hi, Isom O Wi. Transfusion Therapy and Blood Conservation. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:415-430.

167. LeMaire SA, Coselli JS. Aortic root surgery in Marfan syndrome: current practice and evolving techniques. J Card Surg. 1997 Mar-Apr;12(2 Suppl):137-41.

168. LeMaire SA, DiBardino DJ, Koksoy C, Coselli JS. Proximal aortic reoperations in patients with composite valve grafts. Ann Thorac Surg (2002) 74: SI777-80

169. Lemaire SA, Ochoa LN, Conklin LD, et al. Nerve and conduction tissue injury caused by contact with BioGlue. J Surg Res. 2007 Dec;143(2):286-93.

170. LeMaire SA, Schmittling ZC, Coselli JS et al. BioGlue surgical adhesive impairs aortic growth and causes anastomotic strictures. Ann Thorac Surg. 2002 May;73(5): 1500-5; discussion 1506.

171. LeMaire SA, Stacey AC, Taehee W. The threat of adhesive embolization: BioGlue leaks through needle holes in aortic tissue and prosthetic grafts. Ann Thorac Surg. 2005;80:106-111.

172. Litchford B, Okies JE, Sugimura S, Starr A. Acute aortic dissection from cross-clamp injury. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976 Nov;72(5):709-13.

173. Loisance D. Simplification of the Bentall procedure with surgical and biological innovations. Eur J Cardiothorac Surg. 1994;8(11):613-5.

174. Machii M, Sugimoto T, Sasaki K, Harada A. Aortic stump tailoring with GRF glue and a felt strip. Surg Today. 1999;29(5):484-5.

175. Mahmood Z, Cook DS, Luckraz H, O'Keefe P. Fatal right ventricular infarction caused by Bioglue coronary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Nov;128(5):770-1.

176. Marsalese Dl, Moodie DS, Vacante M et al. Marfan's syndrome: natural history and long-term follow-up of cardiovascular involvement. J Am Coll Cardiol. 1989; 14:422-9.

177. Matar SG, Kumar AG, Lumsden AB. Vascular complication in Elhers-Danlos Syndrome. Am Surg. 1994; 60: 827-32.

178. McKusick VA, Frankomano CA, Antonarakis SE. Mendelian inheritance in man. cathalogs of autosomal dominant, autosomal recessive and X-linked phenotypes. 1992. 10th ed(l): 365-6,696-9.

179. McKusick VA. The cardiovascular aspects of Marfan syndrome: a heritable disorder of connective tissue. Circulation. 1955; 2:321-41.

180. Meisner H, Struck E, Schmidt-Habelmann P, Sebening F. Fibrin seal application. Clinical experience. Thorac Cardiovasc Surg. 1982 Aug;30(4):232-3.

181. Miller DC, Lansman SL, Cameron DE, et .al. Discussion: Session 3-Dissection. Ann Thorac Surg 2002;74:SI857-63.

182. Mitrev Z, Belostotskii V, Hristov N. Suture line reinforcement using suction-assisted bioglue application during surgery for acute aortic dissection. Interact CardioVasc Thorac Surg 2007;6:147-149.

183. Moore WS, Hall AD. Late suture failure in the pathogenesis of anastomotic false aneurysms. Ann Surg 1970; 172(6): 1064-8.

184. Morota T, Ando M, Takamoto S et al. Modified "elephant trunk" procedure obliterating the false lumen in aortic dissection. J Cardiovasc Surg (Torino). 1997 Oct;38(5):487-8.

185. Nakajima T, Kawazoe K, Izumoto H et al. Effective use of fibrin glue for acute aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2005 May;79(5): 1793-4.

186. Nakajima T, Kawazoe K, Izumoto H et al. Influence of gelatin-resorcin-formalin glue on mid-term redissection after aortic repair. Surg Today. 2005;35(2): 112-6.

187. Nakajima T, Kawazoe K, Kataoka T et al. Midterm results of aortic repair using a fabric neomedia and fibrin glue for type A acute aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2007 May;83(5):1615-20.

188. Nakashima Y, Shiokawa Y, Sueishi K. Alterations of elastic architecture in human aortic dissecting aneurysm. Lab Invest. 1990 Jun;62(6):751-60

189. Nathan AS, Nashalas MM, Solomon KD. Nonsuture closure of arterial incisions using a rapidly polymerizing adhesive. Ann Surg 1960

190. Neri E, Massetti M, Capannini G, et al. Glue containment and anastomosis reinforcement in repair of aortic dissection. Ann Thorac Surg. 1999; 67:1510-11.

191. Neville WE. Felt pledgets in cardiovascular surgery. Chest. 1973 Mar;63(3):464.

192. Nguyen B, Miiller M, Carrel T et al. Different techniques of distal aortic repair in acute type A dissection: impact on late aortic morphology and reoperation. Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Apr;15(4):496-500; discussion 500-1.

193. Niederhauser U, Kaplan Z, Kiinzli A et al. Disadvantages of local repair in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 1998 Nov;66(5): 1592-9,

194. Niederhauser U, Kiinzli A, Seifert B et al. Conservative treatment of the aortic root in acute type A dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 1999 May;15(5):557-63.

195. Nishimori H, Hata M, Sasaurgi S. Optimal application of gelatin resorcin formaldehyde glue with special reference to the quality of mixing. Ann Thorac Surg 1999 67(4):1209.

196. Ohata T, Miyamoto Y, Mitsuno M et al. Modified sandwich technique for acute aortic dissection. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2007 Jun;15(3):261-3.

197. Oiwa H, Takamoto S, Murakami A, Tanaka O, Furuse A. Experimental study of small arterial anastomosis with gelatin-resorcin-formaldehyde glue and collagen sheet. Artif Organs. 2001 Apr;25(4):281-91.

198. Ootaki Y, Yamaguchi M, Yoshimura N et al. Surgical management of trabecular ventricular septal defects: the sandwich technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Mar; 125(3):508-12.

199. Panos A, Amahzone B, Robin J et al. Influence of technique of coronary artery implantation on long-term results in composite aortic root replacement. Ann Thorac Surg. 2001; 72(5): 1497-501.

200. Passage J, Jalali H, Robert KW. BioGlue surgical adhesive an appraisal of its indications in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2002; 74:432-37

201. Peters RM,. Johnson G Jr. A simple method of reinforcing arterial anastomoses. Surg Gynecol Obstet. 1963 Sep; 117:363-4.

202. Prates PR, Vitola D, Sant'anna JR, Lucchese FA, Kalil RA, Nesralla IA, Pereira JB, Rodrigues R. Surgical repair of ventricular aneurysms. Early results with Cooley's technique. Tex Heart Inst J. 1993;20(l):19-22.

203. Pyeritz RE. Editorial: Marfan syndrome. N Engl J Med. 1990: 323, 987-9.

204. Raanani E, Georghiou PG, Kogan A et al. "BioGlue" for the repair of aortic insufficiency in acute aortic dissection. J Heart Valve Dis. 2004; 13(5):734-7

205. Raanani E, Latter DA, Errett LE, et al. Use of. "BioGlue" in aortic surgical repair. Ann Thorac Surg 2001;72:638-40

206. Rady MY, Ryan T, Starr NJ. Perioperative determinants of morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery. Crit Care Med. 1998 Feb;26(2):225-35.

207. Raekallio J. Histochemical studies on idiopathic medionecrosis of the aorta. AMA Arch Pathol. 1958 Dec;66(6):733-8.

208. Raman J, Saldanha RF, Eshmore DS et al. The Bentall procedure: a surgical option in Ehlers-Danlos syndrome. J Cardiovasc Surg (Torino). 1988; 28: 647-54,

209. Reece TB, Maxey TS, Kron IL. A prospectus on tissue adhesives. Am J Surg. 2001 Aug; 182(2 Suppl):40S-44S. Review.

210. Reilly LM, Altman H, Lusby RJ, Kers RA. Late results following surgical management of vascular graft infections; J Vase Surg 1984; 1: 36-44.

211. Rittoo D, Sintler M, Burnley S, Millns P, Smith S, Vohra R. Gelatine-resorcine-formol glue as a sealant of ePTFE patch suture lines. Int Angiol. 2001 Sep;20(3):214-7.

212. Robicsek F, Rielly JP, Marroum MC. The use of cyanoacrylate adhesive (Krazy Glue) in cardiac surgery. J Card Surg. 1994 May;9(3):353-6.

213. Rousou JA, Engelman RM, Breyer RH. Fibrin glue: an effective hemostatic agent for nonsuturable intraoperative bleeding. Ann Thorac Surg. 1984 0ct;38(4):409r10.

214. Sauvage LR, Wood SJ, Deane PG, Merritt WH, Logan GA. Autogenous pericardium as a graft for the ventricular septum. Technic and evaluation in 14 cases. Am Surg. 1966 Aug;32(8):535-7.

215. Scrofani R, Salati M, Di Biasi P, Santoli C. The role of autologous pericardium in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1997 Jan;63(l):291.

216. Seguin JR, Picard E, Frapier JM, Chaptal PA. Repair of the aortic arch with fibrin glue in. type A aortic dissection. J Card Surg. 1994 Nov;9(6):734-8; discussion 738-9.

217. Shapira N. An alternative to felt pledgets in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1986 Feb;41(2):219-21.

218. Shiono M, Hata M, Sezai A, Negishi N, Sezai Y. Surgical results in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Feb;l 1(1):29-34.

219. Shiono M, Hata M, Sezai A, Niino T, Yagi S, Negishi N. Late results of gelatin-resorcin-formalin glue-aided repair in acute type A aortic dissection. Artif Organs. 2006 Dec;30(12):962-5.

220. Shiono M. Surgery for acute aortic dissection using gelatin-resorcin-formalin glue: perspective from 10 years of follow-up at a single center. J Artif Organs. 2008;ll(l):19-23. Epub 2008 Apr 15. Review.

221. Sokullu O, Sanioglu S, Orhan G et al. New use of teflon to reduce bleeding in modified bentall operation. Tex Heart Inst J. 2008;35(2): 147-51.

222. Stassano P, Rispo G, Losi M, Caputo M, Spampinato N. Annular abscesses and GRF glue. J Card Surg. 1994 May;9(3):357-60.

223. Strauch JT, Spielvogel D, Griepp RB et al. Long-term integrity of teflon felt-supported suture lines in aortic surgery. Ann Thorac Surg. 2005 Mar;79(3):796-800.

224. Strauch JT, Spielvogel D, Lansman SL, Lauten AL, Bodian C, Griepp RB. Long-term integrity of teflon felt-supported suture lines in aortic surgery. Ann Thorac Surg. 2005 Mar;79(3):796-800

225. Suehiro K, ,Hata T, Yoshitaka H et al. Late aortic root redissection following surgical treatment for acute type A aortic dissection using-Gelatin-Resorcin-Formalin glue. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 May;50(5): 195-200.

226. Suzuki S, Imoto K, Uchida K, Takanashi Y. Aortic root necrosis after surgical treatment using gelatin-resorcinol-formaldehyde (GRF) glue in patients with acute type A aortic dissection. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2006 0ct;12(5):333-40.

227. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, ct al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vase Surg 1993:17:357370

228. Svensson LG, Crawford. ES. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations and statistical analysis. Curr Probl Surg, Part II. 1992; 29: 913-21.

229. Svensson LG, Sun J, Nadolny E, ct al. Prospective evaluation of minimal blood use for ascending aorta and aortic arch operations. Ann Thorac Surg 1995:59:1501-1508

230. Svensson LG. How to obtain hemostasis after aortic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:1981-1982; discussion 1997-1998

231. Tanaka H, Hasegawa S, Sakamoto T. Postinfarction ventricular septal perforation repair with endoventricular circular patch plasty using double patches and gelatin-resorcinol-formaldehyde biological glue. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 19:945-8.

232. Tanaka K, Morioka K, Li W, Yamada N et al. Adventitial inversion technique without the aid of biologic glue or Teflon buttress for acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Dec;28(6):864-9.

233. Taylor BV, Kalman PG. Saccular aortic aneurysms. Ann Vase Surg. 1999 Nov;13(6):555-9.

234. Tidrick RT. Recent advances in surgical hemostasis; evaluation of absorbable agents. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1947 Sep-0ct;52:20-30.

235. Tingle LE, Molina D, Calvert CW. Acute pericarditis. Am Fam Physician. 2007 Nov 15;76(10): 1509-14. Review.

236. Wahba A, Rothe G, Lodes H, Barlage S, Schmitz G. The influence of the duration of cardiopulmonary bypass on coagulation, fibrinolysis and platelet function. Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Jun;49(3): 153-6.

237. Walterbusch G, Haverich A, Borst HG. Clinical experience with fibrin glue for local bleeding control and sealing of vascular prostheses. -Thorac Cardiovasc Surg. 1982 Aug;30(4):234-5.

238. Weissberg D. Surgical glue and necrosis of arterial wall. Ann Thorac Surg. 2003 Mar;75(3): 1063.

239. Wheat MW Jr. Acute dissection of the aorta. Cardiovasc Clin. 1981;12(3):177-96

240. Wheat MW. .Wilson JR, Bartley TD. Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. JAMA. 1964; 188:717-9.

241. White JK, Titus JS, Tanabe H, Aretz HT, Torchiana DF. The use of a novel tissue sealant as a hemostatic adjunct in cardiac surgery. Heart Surg Forum. 2000;3(1):56-61.

242. Whitson BA, Huddleston SJ, Savik K, Shumway SJ. Risk of Adverse Outcomes Associated With Blood Transfusion After Cardiac Surgery Depends on the Amount of Transfusion. J Surg Res. 2008 Nov 21.

243. Wilhelm DM, Ogan K, Saboorian MH, Napper C, Pearle MS, Cadeddu JA. Feasibility of laparoscopic partial nephrectomy using pledgeted compression sutures for hemostasis. JEndourol. 2003 May;17(4):223-7.

244. Wolinsky H, Glagov S. A lamellar unit of aortic medial structure and function in mammals. Circ Res. 1967 Jan;20(l):99-111152

245. Wolner E. Fibrin gluing in cardiovascular surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 1982 Aug;30(4):236-7.

246. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V et al. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 115(5): 1080-90.

247. Yoshitatsu M, Nomura F, Katayama et al. Pathologic findings of aortic redissection after glue repair of proximal aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Feb; 127(2):593-5.

248. Zinng W, Khodadadeh M. Vascular anastomosis—sutures, staples or glue? Can Med Assoc J. 1964 Oct 10;91:791-4.