Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Методические подходы к клинико-экономическому сравнительному анализу нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ЛЫТКИНА Каринэ Арнольдовна

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОМУ СРАВНИТЕЛЬНОМУ АНАЛИЗУ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТЕОАТРОЗЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.39 - ревматология 14.00.54 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1Ь1400

Москва 2007

003161453

Работа выполнена в Государственном образовательном

учреждении Высшего профессионального образования

Медицинская Академия им И М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развита ю»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор ЦУРКО Владимир Викторович

доктор медицинских наук,

профессор ВОРОБЬЕВ Павел Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор БАЛАБАНОВА Римма Михайловна

доктор медицинских наук

профессор МАЛИЧЕНКО Светлана Борисовна

Ведущая организация:

ГОУ Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

«Московская

Защита состоится «

2007 г. в-

часов

018.01

на заседании диссертационного совета Д-001 при ГУ Институте ревматологии РАМН

Адрес: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34а

!

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института ревматологии РАМН Адрес: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34а

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

2007 г

ДЫДЫКИНА И С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы .' , * -t t

Ревматические болезни, объединенные 10 (болезни костно-

мышечной системы и соединительной ткани), являются одной из наиболее распространенных патологий (Насонова В А, 2003, Коваленко В Н, с соавт, 2003) Остеоартроз - самое частое хроническое ревматическое заболевание суставов пациентов пожилого и старческого возраста, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости и явно или скрыто протекающим синовитом (Насонова В А, 2003, Kenneth D Brandt, 2000)

Ведущим клиническим синдромом при остеоартрозе является боль в суставах при нагрузке (Chris J Mam, 2002), постепенно возникает и нарастает ограничение движений (Цалина Т Н с соавт, 2004) Основные задачи лечения сводятся к уменьшению симптомов заболевания, медицинской и социальной реабилитации больных (Насонова В А с соавт, 2001, Насонов Е Л, 2003) Выраженность болевого синдрома позволяет уменьшить применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (Brooks РМ et al, 1991, Johannes WJ Bijlsma, 2002), среди которых наиболее распространенными являются диклофенак и мелоксикам

Современная медицина оценивает препараты как с позиции клинической эффективности, так и экономической доступности Это направление - оценка стоимости эффекта — получило название клинико-экономический анализ, а в применении к лекарствам — фармакоэкономика (Drummond М, 2000, Воробьев 2004) Представляется важной клинико-экономическая сравнительная оценка НПВП как препаратов - синонимических аналогов, так и терапевтически эквивалентных Однако методически подобные подходы к такого рода исследованиям не разработаны, так как оценка эффективности НПВП при остеоартрозе осуществляется обычно через д лительный срок от начала терапии Трудно представить себе подобное сравнительное многоцентровое исследование при сравнении между собой генерических форм диклофенака

Указанные вопросы определили цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Разработкаметодических подходов к клинико-экономическому сравнительному анализу НПВП у лиц пожилого возраста, страдающих остеоартрозом

Задачи исследования

1 Провести научный анализ методов оценки эффективности терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов пожилого и старческого возраста с остеоартрозом

2 Научно обосновать выбор критериев эффективности для сравнительного анализа нестероидных противовоспалительных препаратов, использующихся при остеоартрозе у пациентов пожилого и старческого возраста

3 Провести сравнительный анализа клинической эффективности четырех генериков диклофенака и Мовалиса по выбранным критериям оценки эффективности

4 Провести анализ затрат на стационарном этапе ведения больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом

5 Провести клинико-экономические сопоставления эффективности четырех генериков диклофенака и Мовалиса у больных с остеоартрозом пожилого и старческого возраста по методу «затраты-эффекгивность»

Научная новизна

Разработаны научно обоснованные методологические подходы к оценке эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с остеоартрозом пожилого и старческого возраста Показано, что в качестве критерия эффективности терапии НПВП пациентов с остеоартрозом представляется оптимальным для клинико-экономического анализа использовать оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале опросника качества жизни Е()-50

С помощью разработанных критериев проведен комплексный анализ экономической эффективности различных генериков диклофенака и мелоксикама

Проведена оценка и научный анализ структуры затрат на лечение пожилых больных с остеоартрозом, принимавших генерики диклофенака и мелоксикам

Практическая значимость

Выработаны рекомендации по методике проведения клинико-экономического анализа генерических форм нестероидных противовоспалительных препаратов

Доказано, что при применении нестероидных противовоспалительных препаратов затраты на единицу эффективности напрямую не зависят от цены препарата

Среди исследован ных га юрических форм диклофенака выявлены препараты с максимальным и минимальным коэффициентом «затраты/эффективность», что важно учитывать для оптимизации лекарственного обеспечения медицинских учреждений

Показано, что в экономический анализ НПВП необходимо включать полный спектр затрат на проводимое лечение, в том числе затраты на всю сопутствующую терапию и на проведение обследований

Положения, выносимые на защиту

1 В качестве критерия оценки эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов для целей клинико-экономического анализа у пациентов с остеоартрозом пожилого и старческого возраста целесообразно использовать медиану разницы определения качества жизни по опроснику Е0.-5Б

2 Проведенный сравнительный анализ клинической эффективности Мовалиса и четырех генериков диклофенака показал, что динамика показателей качества жизни по визуальной аналоговой шкале опросника Е0,-50 статистически достоверно отличается между собой

3 При терапии пожилых пациентов с остеоартрозом нестероидными противовоспалительными препаратами затраты на единицу достигнутого эффекта существенно не зависят от цены самого препарата, то есть при лечении более дорогими препаратами на единицу эффективности может приходиться меньше затрат, что обусловлено затратами на сопутствующую терапию и на проводимые обследования

4 Различные генерические формы диклофенака статистически достоверно различаются при экономической оценке их эффективности по результатам анализа «затраты-эффективность»

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику городской клинической больницы №4, поликлиники № 102 Западного Округа г Москвы, использовались при подготовке лекций на курсе стандартизации в здравоохранении при кафедре гематологии и гериатрии ФППО ММА им И М Сеченова

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы были представлены на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» - Москва - 2004 г, XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва - 2005 г, X Международной научно-практической конференции «Пожилойбольной Качество жизни»-Москва-2005 г, научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» - Москва - 2005 г, научно-практической конференции «Боль как междисциплинарная проблема» в клинической больнице № 83 - Москва - 2006 г Апробация диссертации проведена на заседании кафедры гематологии и гериатрии ФППОВ ММА им И М Сеченова 5 марта 2006 г

Публикации

Результаты научных исследований отражены в 10 печатных работах в отечественных изданиях

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 21 рисунками и 3-мя клиническими примерами Библиографический указатель содержит 180 источников, в том числе 85 отечественных и 95 зарубежный

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 150 пациентов с остеоартрозом, проходившие лечение в ревматологическом отделении ГКБ №4 г Москва за период 20042005 гг В качестве критериев остеоартроза были использованы критерии гонартроза Althman и соавт, 1995 г

Средний возраст пациентов составил 66,89±8,84 лет, из них в возрасте 45-60лет -30%, 61-70лет -23,85%, 71-80 лет -43,08%, старше80 - 3,08% Среди пациентов было 9 мужчин и 141 женщина Длительность остеоартроза колебалась от 3 до 40 лет и составила в среднем 17,63 ±8,38 лет. Рентгенологическая стадия остеоартроза пациентов с I стадией остеоартроза было 19 чел (12,67%), со II стадией-53 чел (35,33%), с III стадией-72 чел (48%), с IV стадией-6 чел (4%)

При включении в исследование пациентам проводилось клиническое обследование с обязательным сбором жалоб, анамнеза, физикальным осмотром Всем пациентам проводились общий анализ крови (с оценкой уровня гемоглобина, тромбоцитов, СОЭ), биохимический анализ крови (с оценкой уровня креа-тинина, сывороточных трансаминаз, билирубина, СРВ) общий анализ мочи (наличие протеинурии, изменений в мочевом осадке) Обязательным методом исследования являлось ЭКГ По показаниям, в случае возникновения побочных эффектов, проводились эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, УЗДГ брахиоцефальных сосудов.

Работа носила характер открытого рандомизированного сравнительного проспективного исследования в параллельных группах

При выборе препаратов для сравнительного исследования произведен анализ закупок таблетированных генерических препаратов диклофенака в 20022004 гг в ГКБ № 4, ретардированные формы диклофенака, объем закупок которых был наибольшим, были отобраны в исследование

Исследование включало в себя несколько этапов

I этап -этап отбора

На этапе включения проводились сбор анамнеза, осмотр пациентов, измерение роста и веса, определялась рентгенологическая стадия остеоартроза, проводились ЭКГ и лабораторные анализы Каждому пациенту был присвоен порядковый номер (от 1 до 150) В дальнейшем пациентам на 4 дня отменялись НПВП

II этап —рандомизация

По истечении 4-х дневного срока пациенты были рандомизированы в 1 из 5 групп: в первой группе в качестве противовоспалительного препарата использовался Диклофенак фирмы Шрея Корпорэйшин, Индия, в дозе 100 мг в сутки (группа Д-1), во второй группе — диклофенак фирмы Акрихин ХФК ОАО, Россия, в суточной дозе 100мг (группа Д-2), в третьей группе -дик-4 лофенак Неодол фирмы Браун и Берк Фармасьютикалз Лимитед, Индия,

в дозе 100 мг в сутки, (группа Д-3), в четвертой - диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лабораториз Лтд, Индия, в дозе 100 мг в сутки (группа Д-4) В пятой группе был назначен мелоксикам Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм в дозе 15 мг в сутки (группа М) В каждую группу было отобрано по 30 пациентов

Пациенты также получали весь спектр терапии, включающий сосудистые препараты, лекарственные средства для лечения сопутствующих заболеваний, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру Препараты были централизованно получены ревматологическим отделением ГКБ №4 из аптеки стационара

Динамика индекса качества жизни по визуальной аналоговой шкале опросника EQ-5D, динамика болевого синдрома в покое по шкале ВАШ, общего болевого синдрома по ВАШ, WOMAC, изменение подвижности суставов изучались и сравнивались в качестве критериев эффективности применения НПВП при остеоартрозе для краткосрочного клинико-экономического анализа Дополнительно оценивались побочные эффекты в каждой группе пациентов В дальнейшем выбранные критерии использовались для экономической оценки результатов Выбор опросника EQ-5D в данном исследовании обусловлен возможностью его использования в клинико-экономическом анализе, в соответствии с рекомендациями Международного общества фармако-экономических исследований и оценки результатов (ISPOR) и методикой МООГФИ (RSPOR)

Для экономической оценки результатов проводимого лечения был выполнен анализ по критерию «затраты-эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis) Общие медицинские затраты состояли из затрат на услуги и затрат на лекарства Цены на услуги были взяты из Прейскуранта цен на платные медицинские услуги в Городской клинической больнице №4 Департамента здравоохранения г Москвы от 17 03 2005, созданном на основании Приказа ДЗ г Москвы № 446 от 29 09 2004 Цены на лекарственные препараты взяты из счетов фактуры городской клинической больницы № 4 за 2004-2005 гг При расчете затрат на лекарства учитывались торговые наименования препаратов Общая сумма расходов на лекарственное лечение для каждого пациента определялась дозой каждого конкретного препарата, кратностью его применения в сутки и длительностью применения

Соотношение «затраты/эффективность» для каждой группы больных рассчитывалось по формуле CER (cost-effectiveness ratio) = C/Ef, где CER - показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, С - средние затраты на лечение одного пациента, Ef - эффективность лечения (по выбранному критерию)

Анализ затрат на лекарственное лечение проводился с применением методов ABC-, VEN- и частотного анализа

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ BIOSTAT, STATISTIKA, SYSTAT 10,2, EXCEL ХР

Результаты исследования

Анализ методов оценки состояния пациентов и эффективности терапии при остеоартрозе

На первом этапе исследования были проанализированы показатели, которые могут быть использованы для оценки эффективности короткого курса лечения НПВС с пациентов с остеоартрозом с целью дальнейшего проведения клинико-экономического анализа Их можно условно разделить на субъективные (показатели выраженности болевого синдрома, показатели функциональной способности пациентов, методы оценки состояния здоровья и качества жизни) и объективные, характеризующие прогрессирование болезни (по данным рентгенографии, МРТ, артроскопии, УЗИ, радиоизотопного сканирования, биомаркеры)

В данном исследовании, с учетом краткосрочного исследования (10 дней) можно оценивать влияние терапии НПВП только на степень выраженности болевого синдрома и на качество жизни пациентов Динамика лабораторных показателей (СОЭ, СРВ) не характерна для пациентов с остеоартрозом Термографические, ультразвуковые методы годятся для оценки воспалительного процесса, а не болевого синдрома, и используются в долгосрочных исследованиях Рентгенологическое исследование применимо в долгосрочных исследованиях для оценки степени прогрессирования остеоартроза Также мало пригодна для анализа эффективности короткого курса НПВС обобщенная характеристика функционального состояния больного и опросники качества жизни, основанные на способности пациента выполнять стандартный комплекс упражнений

Таким образом, после анализа различных методов оценки состояния пациентов и эффективности терапии при остеоартрозе, с учетом кратковременного исследования (10 дней), для оценки влияния терапии НПВП были выбраны изменение степени выраженности болевого синдрома, объема движений в суставах и динамика качества жизни пациентов

Определение возможности использования опросника EQ-5D для оценки качества жизни пациентов с остеоартрозом

В проведенном исследовании оценивалась возможность применения его у пациентов с остеоартрозом Определялась надежность опросника как степень его воспроизводимости, чувствительность опросника и оценка конструктивной валидности опросника

Надежность как степень воспроизводимости оценивалась методом тест-ретест анализа (повторный опрос пациентов через 4 дня при условии отсутствия терапии противовоспалительными препаратами) Оценка своего состояния здоровья пациентами при поступлении составила 58,85±2,5 балла, через 4 дня - 50,64±2,38 балла Статистически значимых различий первоначальной и повторной оценок, данными больными при заполнении опросника EQ-5D, g выявлено не было (р>0,05)

2

1,5-

м

| 1

n

ш

0,5 О

До После • Разница (%)

17,5%

5,1%

LL

17.'5% Л 15.87«

П I I

Прпрппчжрнир Само- Повседневная Боль. Тревога. Общая динамика

обслуживание активность дискомфорт депрессия (пр. год)

Рисунок 1. Динамика показателей шкал опросника EQ-SD на фоне терапии НПВС

Чувствительность опросника KQ-5D оценивалась при его заполнении с интервалом в 10 дней на фоне лечения больных. Первичная оценка пациентами своего состояния здоровья составила 50,85 ±2,5 балла, при тестировании на фоне терапии она увеличилась до 64,62 0± 2,82 баллов. Таким образом, в результате терапии у больных достоверно улучшилась оценка общего состояния (р<0,005).

Также оценивалась динамика отдельных показателей шкал опросника ПО 5D до и после терапий НПВП. Была выявлена достоверная положительная динамика показателей оценки я категориях «повседневная активностью, «боль/дискомфорта, «тревога/депрессия» и в оценке общего состояния здоровья но сравнению с таковым год назад (рис. 1 ),

Оценка конструктивной валидности опросника у больных остеоартро-зом проводилась методом «известных групп» па основе построения гипотез. Было высказано предположение о том, что показатели качества жизни больных остеоартрозом достоверно ухудшаются с возрастом. Проведенный анализ показал, что по мере увеличения возраста больных снижается оценка общего состояния здоровья по «термометру» шкалы HQ-5D. Кроме того, оценка состояния здоровья пациентами оставалась достоверно ниже в более старших возрастных группах. Коэффициент корреляции Спирмена между возрастом больных и показателями общего состояния здоровья по шкале EQ-5D г = 0,33 (р = 0,02).

Способность опросника отражать состояние опорно-двигательного аппарата оценивалась при его сопоставлении с опросником WOMAC (шкала боли). Получена обратная средняя СВЯЗЬ между динамикой боли по ВЛШ шкалы WOMAC и изменением оценки качества жизни (коэффициент корреляции г= -0,34).

Таким образом, в ходе исследования была доказана возможность использования общего опросника EQ-5D для определения качества жизни Пациентов с остеоартрозом.

Выбор критериев оценки эффективности препаратов

Для выбора критериев для проведения клинико-экономического анализа была проанализирована динамика исследуемых показателей на фоне 10-дневного курса лечения во всех 5 группах пациентов Получены следующие результаты

Динамика боли по шкале \¥ОМАС в группах пациентов представлена втабл 1

Таблица 1 Динамика уровня боли по шкале \Л/0МАС на фоне терапии

Препарат МГОМАС исходные данные ИГОМАС через 10 дней терапии Р

мм Медиана мм Медиана

Д-1 182,75±30,51 191,5 127,71±38,20 128,5 <0,000

Д-2 185,67+69,17 186 133,64±41,61 136 <0,000

д-з 179,4+30,95 176 132,62±28,42 131 <0,000

Д-4 178,82±45,16 170 163,61±42,72 152,5 0,129

М 183,57±37,54 174 130,2±40,875 140 <0,000

Таким образом, на фоне лечения получена статистически значимая динамика показателя боли по шкале Л\ГОМАС в четырех группах из пяти

Динамика болевого синдрома по шкале ВАШ представлена в табл 2 Таблица 2 Динамика уровня боли по шкале ВАШ на фоне терапии ВАШ исходные данные ВАШ через 10 дней терапии

Препарат мм Медиана мм Медиана Р

Д-1 62,25±16,35 62 44,25±18,57 43 <0,000

Д-2 59,15±22,99 60 39,84±16,63 36 0,003

д-з 58,73±9,17 58,5 49,62±13,72 48 0,004

Д-4 58,14+14,80 55,5 38,43+13,97 38,5 <0,000

М 59,43±11,20 57,5 43,36+14,68 47 <0,000

Уровень боли, определяемый по шкале ВАШ, на фоне проводимой терапии противовоспалительными препаратами достоверно изменился во всех 5 группах пациентов, из них в 3-х группах пациентов достоверность различий очень высока, в 2 группах получена высокая достоверность различий

Результаты изучения динамики боли в покое на фоне терапии представлены в табл 3.

Таблица 3 Динамика уровня боли в покое по шкале ВАШ на фоне терапии

Препарат ВАШ в покое исходные данные ВАШ в покое через 10 дней терапии Р

мм Медиана мм Медиана

Д-1 42,71±8,75 42,5 26,11+14,06 30,5 <0,000

д-2 42,26+18,67 45 33,96+15,78 33,5 0,152

д-з 40,27±8,85 37 27,69±16,10 31 <0,000

Д-4 40,89±17,52 36 33,29±12,82 34,5 0,179

м 40,53+11,19 38 20,73±13,35 21,5 <0,000

Уровень боли в покое, измеряемый по шкале ВАШ, достоверно изменился в 3-х группах пациентов из 5

Динамика качества жизни, определяемого по «термометру» опросника Е 0.-50 представлена в табл 4

Таблица 4 Динамика качества жизни по шкале Е0-50 на фоне терапии

Препарат Качество жизни исходные данные Качество жизни через 10 дней терапии Р

Баллы Медиана Балы Медиана

Д-1 53,25±12,07 55 74,64±12,76 80 <0,000

Д-2 53,15±11,45 50 69,62±11,04 67,5 <0,000

д-з 55±11,29 55 65±14,82 60 0,026

Д-4 53,57+15,92 52,5 62,78±14,43 65 0,036

М 50,67±11,65 50 66,67±12,75 65 <0,000

Качество жизни пациентов, определяемое по «термометру» опросника Е£)-5В статистически достоверно улучшилось во всех группах

Динамика функции суставов В табл 5 и б представлена динамика сгибания правого и левого коленных суставов на фоне 10-дневного курса терапии

Таблица 5 Динамика функции правого коленного сустава на фоне терапии

Угол сгибания Угол сгибания

правого коленного сустава, правого коленного сустава

Препарат исходные данные через 10 дней терапии Р

Градусы Медиана Градусы Медиана

д-1 101,36±11,97 100 102,75±12,36 105 0,723

Д-2 104,62+9,05 102,5 104,58±9,77 100 0,836

Д-З 108,83±12,08 110 108,79±14,24 110 0,881

Д-4 108,89±10,77 105 110,11±7,38 110 0,623

М 115±12,08 110 118,1о±12,21 120 0,294

Таблица 6 Динамика функции левого коленного сустава на 4 юне терапии

Препарат Угол сгибания левого коленного сустава исходные данные Угол сгибания левого коленного сустава через 10 дней терапии Р

Градусы Медиана Градусы Медиана

Д-1 100,71±11,28 100 100,36±12,24 100 0,689

Д-2 104,62±13,63 105 104,79±15,07 105 0,964

д-з 106,53+22,14 110 111,38±13,29 115 0,494

д-4 110,37+13,44 110 113,70±12,60 115 0,243

м 114±11,09 110 117,83±10,96 120 0,139

Ни в одной из групп пациентов не получено статистически значимой динамики функции коленных суставов, измеряемой по углам сгибания правого и левого коленных суставов

При анализе полученных данных выявлено, что на фоне 10-дневной терапии пациентов с остеоартрозом достигнута статистически значимая динамика состояния во всех группах по таким параметрам, как определение качества жизни по шкале «термометра» опросника качества жизни Е£)-5В и определение болевого синдрома по шкале ВАШ Статистически значимой динамики остальных показателей во всех группах получено не было

Из приведенных данных видно, что при определении динамики болевого синдрома различными методами на фоне 10-дневного курса терапии НПВС устойчивой тенденции получено не было Так, степень болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале достоверно изменилась во всех группах, статистически достоверного изменения болевого синдрома в покое не получено в группах диклофенака 2 и диклофенака 4, динамика болевого синдрома по болевой шкале \VOMAC была статистически недостоверна в группе диклофенака 4 Видимо, за такой короткий период терапии болевой синдром не является достаточно чувствительным маркером заболевания и не может использоваться как критерий оценки эффективности Таким образом, показатели динамики болевого синдрома нецелесообразно использовать в качестве критерия эффективности НПВП для проведения клинико-экономичес-кого анализа

Качество жизни является интегральным показателем, определяющим физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование больного Болевой синдром является одним из показателей физического состояния пациента и, следовательно, составным компонентов качества жизни Для выявления взаимоотношения этих параметров были изучены динамика болевого синдрома по шкале ВАШ и разница в ответах пациентов на параграф боль/дискомфорт в опросниках качества жизни ЕЦ-5В Ответам пациентов были присвоены номера 1-3

• Я не чувствую боли и дискомфорта -1

• У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт - 2

• Меня мучает боль или дискомфорт - 3

В дальнейшем был определен средний показатель разницы ответов на этот вопрос в начале терапии и через 10 дней терапии (табл 7)

Максимальный обезболивающий эффект был достигнут в группе Д-2 (средний показатель 1,12), на 2-м месте - Д-4 (средний показатель 0,86), далее следуют группа Д-1 (0,82), М (0,79) и Д-3 (0,74) Эти показатели аналогичны данным, полученным при оценке медианы разницы болевого синдрома по шкале ВАШ Таким образом, на оценку эффективности терапии с помощью визуальной аналоговой шкалы опросника качества жизни Е£)-5В значительно влияют другие параметры, входящие в понятие качества жизни способность

Таблица 7. Сравнение динамики боли по шкале ВАШ и болевого компонента шкалы Е0-50 на фоне терапии НПВП

Препарат Медиана разницы показателей боли па шкале ВАШ Средний показатель разницы ответов пациентов, параграф «боль/дискомфорт» Медиана разницы показателей качества жизни по шкале ЕО-50

Д-1 16 0,82 27,5

Д-2 17 1,12 17,5

Д-з 13 0,74 10

Д-4 16 0,86 10

М 15 0,79 го

к передвижению, самообслуживанию, повседневной активности, наличие треноги/депрессии. То есть качество жизни является более общим показателем, чем определение болевого синдрома. Во всех исследуемых группах пациентов была достигнута статистически достоверная динамика качества жизни но шкале «термометра» 1:0-50, что говорит о чувствительности этого метода на малых временных промежутках. С учетом вышеизложенного, было предложено использовать в качестве критерия эффективности короткого курса терапии НГТВС при остеоартрозе для проведения клинико-экономического анализа динамику состояния пациентов по шкале ЕО-5В. Динамика качества жизни по опроснику ЕЦ-5Г) - это признак, распределение которого не соответствует закону нормального распределения, что представлено на рисунке 2.

С учетом отсутствия нормального распределения признака представляется оптимальным использовать медиану разницы этих показателей (табл. 8).

Таблица 8. Медиана разницы качества жизни по «термометру« Ш-50

Препарат Медиана разницы показателей качества жизни по шкале Е0-50

Диклофенак1 27,5

Диклофенак2 17,5

Диклофенак 3 10

Диклофенак 4 10

Частота реального распределения признака — Ожидаемое нормальное распределение признака

За

-5 0 5 10 15 20 25 Разница показателейшкалы Е0-50

Рисунок 2. Разница показателей качества жизни по »термометру» опросника Е0-50 в труппе М

Мелоксикам

20

Анализ побочных эффектов

Суммарные данные о побочных эффектах в группах представлены в табл 9

Таблица 9 Побочные эффекты терапии в исследуемых группах

Побочное явление Д-1 Д-2 Д-3 Д-4 М

Повышение АД 2 - 2 - 1

Боль в эпигастрии 1 1 2 2 1

Тяжесть в правом подреберье - - - 1 1

Головокружение - 2 1 1 -

Головная бол - - 1

Отмены препаратов из-за побочных эффектов не проводилось, однако возникновение побочных эффектов во всех случаях потребовало назначения дополнительных препаратов и обследований

За 10-дневный период наблюдения пациентов выявлен лишь небольшой спектр побочных явлений, во всех 5 исследуемых группах количество нежелательных явлений было примерно одинаковым Таким образом, количество побочных эффектов при лечении НПВП при коротком курсе их назначения не может служить одним из критериев эффективности проводимой терапии для проведения клинико-экономического анализа, хотя и отражается на экономической составляющей Регистрация побочных эффектов необходима, так как их развитие приводит к удорожанию лечения больных

Экономическая оценка эффективности препаратов

В каждой группе был проведен анализ «затраты-эффективность» в расчете на средние затраты на лечение в группе, медиану затрат, минимальные и максимальные затраты на проведение терапии в группах

Таблица 10 Затраты на терапию исследуемыми препаратами

Показатели Д-1 Д-2 д-з Д-4 м

Содержание НПВС в 1 таблетке (мг) 100 100 100 100 15

Суточная доза препарата (мг) 100 100 100 100 15

Средняя цена упаковки (руб) 23,82 29,1 27,59 53,3 473,3

Число таблеток в упаковке (шт) 30 20 50 50 20

Средняя цена 1 таблетки (руб) 0,794 1,455 0,552 1,066 23,66

Средние затраты на 1 день лечения (руб) 0,794 1,455 0,552 1,066 23,66

Средние затраты на 10-дневный курс лечения 1 пац (руб) 7,94 14,55 5,52 10,66 233,6

Средние затраты на 10-дневный курс лечения 30 пац (руб) 238,2 436,5 165,6 319,8 7099,0

Затраты на проведение терапии исследуемыми препаратами представлена втабл 10

В табл 11 представлены результаты клинико-экономического анализа в группах

Таблица 11 Результаты клинико-экономического анализа (руб)

Показатели Д-1 Д-2 Д-3 Д-4 М

Общие затраты на 10 дней терапии 61456,41 54814,0 62436,0 57703,0 59104,0

Затраты на лекарственную терапию 2278,95 2805,46 4200,32 3751,71 9513,11

Из них Затраты на физиотерапию 30453,26 21131,45 28668,73 24660,00 1102,66

Затраты на обследование 28753,91 30877,51 29567,19 29291,1 27461,30

Средние затраты 2048,55 1827,47 2081,21 1923,45 1970,17

Медиана затрат 2004,53 1768,44 2084,86 1932,05 2053,71

Затраты на 10 дней терапии на 1 пациента Минимальные затраты 1344,30 1154,31 1237,12 1121,55 1255,01

Максимальные затраты 3305,30 2793,24 2862,27 2443,43 '"2612,37

По средним затратам 74,49 104,41 208,12 192,35 98,51

Коэффициент «затраты/ эффективность» По медиане затрат 72,89 101,05 208,49 193,21 102,69

По минимальным затратам 48,88 65,96 123,71 112,16 62,75

По максимальным затратам

120,19

159,61 286,23 244,34

130,62

При проведении клинико-экономического анализа было выявлено, что Д-1 имеет наименьшие затраты на единицу эффективности Д-2 занимает 3-е место по критерию «затраты/эффективность» при расчете на средние, минимальные и максимальные затраты в группе и 2-е место при расчете на медиану затрат Д-4 занял 4-е место среди исследуемых генерических форм, а Д-3 продемонстрировал наихудшие показатели «затраты/эффективность», причем данная тенденция сохраняется при определении средних затрат в группе, медианы затрат, минимальных и максимальных затрат по группе Таким образом, данный препарат явился самым неоптимальным с экономической точки зрения среди исследуемых препаратов

Итак, анализ «затраты/эффективность» показал, что препарат, цена которого была наименьшей (Д-3), занимает последнее место по стоимости на единицу достигнутого эффекта, а препарат, цена которого максимальна (М) - занимает 2-3 место по затратам на единицу достигнутой эффектив-

ности Д-2, закупочная цена которого максимальна среди выбранных нами генериков диклофенака, занял 3 место при расчете коэффициента «затраты / эффективность»

Анализ результатов ABC, VEN и частотного анализов

В результате АВС-анализа выявлено, что исследуемые группы являются однородными по набору лекарственных средств, используемых для лечения пациентов Это обусловлено изначальной однородностью исследуемых групп по сопутствующей патологии Следовательно, различия между группами по частоте назначения сопутствующих лекарственных средств и, как следствие этого, по затратам на них, в значительной мере зависят от переносимости пожилыми пациентами терапии исследуемыми НПВП

Исследуемые генерики диклофенака входят в группу А при АВС-анали-зе у пациентов групп Д-1, Д-2, Д-4 и М, в группе Д-3 исследуемый препарат входит в группу В Это обусловлено большим количеством сопутствующих препаратов в данной группе Число наименований лекарственных средств, используемых для лечения пациентов с остеоартрозом в исследуемых группах, представлены в таблице 12

Таблица 12 Число наименований лекарственных средств, использованных в исследуемых группах

Исследуемая группа Число наименований лекарственных средств, полученных за время лечения Количество препаратов в группе А Количество препаратов в группе В Количество препаратов в группе С

Д-1 21 8 6 7

Д-2 26 11 5 9

Д-3 28 12 6 9

Д-4 26 11 5 11

М 20 2 6 10

Группа А — у пациентов, принимавших мелоксикам, все препараты, относящиеся к этой группе, являются жизненно необходимыми (V) по Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации и Перечню жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН (надо отметить, что с учетом высокой стоимости мелоксикама в эту категорию входят всего 2 препарата) У пациентов, принимавших Д-1 и Д-2, из лекарственных средств этой группы 1 относилось к категории N. остальные - к категории V по обоим Перечням В группе Д-4 к категории N относились 2 лекарственных средства, а в группе Д-3 к категории N относились 2 лекарственных средства, а 1 относилось к категории V по Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации и к категории N по Перечню жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН

Группа В — у пациентов, принимавших Д-2, лекарственные препараты этой группы относятся только в категории V. У пациентов, принимавших Д-1 и Д-3, к категории N относились по 1 лекарственному препарату, у пациентов, получавших Д-4, в этой группе 1 лекарственный препарат относился к категории N. а 1 - к категории V по Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Правительства Российской Федерации и к категории N по Перечню жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН В группе М 2 препарата относились к категории N по обоим Перечням Группа С относительно однородна по составу у всех 5 групп пациентов

Анализ структуры затрат

В группе М максимальна доля лекарственной терапии в общих-, затратах на лечение пациентов (16,1 %) Доля лекарственной терапии в общих-затратах минимальная в группе Д-1 (3,71%), 2-е место по затраченным на лекарственные препараты средствам занял Д-2 (5,12%), далее - Д-4 (6,5%), Д-3 (6,73%) Затраты на лекарственную терапию в группах диклофенака не существенно зависят от цены препаратов затраты на терапию препаратом минималвна у Д-3 (165,6руб), при этом препарат занял 4 место по доле лекарственнойтерапии в общей стоимости лечения Затраты на курс терапии Д-1 составила 238,2 руб, а у препарата, как было уже сказано выше, доля лекарственной терапии в общих затратах была минимальна Наиболее дорогим из препаратов диклофенака является Д-2, затраты на 10-дневный курс которого составляет 436,5 руб, а по затратам на проведение лекарственной терапии эта группа заняла 2-е место. Только в группе мовалиса максимальные затраты на лекарственную терапию обусловлены максимальной ценой препарата (2366,5 руб ) Затраты на проведение лекарственной терапии во многом определялись затратами на сопутствующую терапию в исследуемых группах (табл 13)

Таблица 13 Соотношение между затратами на исследуемые препараты и затратами на сопутствующую терапию в общих затратах на лечение в исследуемых группах

Препарат Общие затраты на лекарственную терапию (руб) Затраты на препарат (руб.) Затраты на сопутствующую терапию (руб.)

Д-1 2278,95 238,20 2040,75

Д-2 2805,46 436,50 2368,96

Д-3 4200,35 165,60 4034,75

Д-4 3751,71 319,80 3431,91

М 9513,11 7099,50 2413,61

Меньше всего средств на сопутствующую терапию было затрачено в группе пациентов, принимавших Д-1, далее следуют Д-2, М, Д-4, и наибольшее количество средств затрачено на сопутствующую терапию в группе пациентов, принимавших Д-3 Большие затраты на сопутствующую терапию при исходной 15

однородности исследуемых групп может свидетельствовать о большем количестве побочных эффектов у препаратов Об этом же можно судить и по затратам на дополнительные обследования

Из общих затрат на проведение терапии максимальная доля средств затрачена на обследования в группе Д-2 (56,33%), далее следует Д-4 (50,76%), далее - Д-3 (47,36 %), наименьшее количество средств было затрачено на обследование в группах Д-1 (46,79 %) и мелоксикама (46,46 %) Минимальный стандартный набор обследований включал в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ. Дополнительные обследования (УЗИ, ЭГДС, УЗДГ, повторные ЭКГ) проводились по необходимости при возникновении каких-либо проблем Таким образом, большее количество средств, затраченных на обследование, может также косвенно говорить о худшей переносимости препарата

В группе Д-2 затраты на обследования оказались максимальны, что может свидетельствовать о не очень хорошей переносимости препарата, затраты на проведение сопутствующей терапии занимают 2-е место Препараты М и Д-1, имеют наилучшую переносимость (в группе М на обследование пациентов затрачено наименьшее количество средств, по затратам на сопутствующую терапию он занял 3-е место, Д-1 на 2-м месте по затратам на обследования и на 1-м по дешевизне месте по затратам на сопутствующую терапию)

Больше всего средств тратилось на приобретение гипотензивных препаратов, что объясняется не только наличием сопутствующей гипертонической болезни у пациентов пожилого и старческого возраста, но и, возможно, повышением АД при приеме НПВП Доля затрат на гипотензивные препараты составила в группе Д-1 -44,43% препаратов категории А и 3,31 % препаратов категории В, в группе Д-2-17,39% препаратов категории А и 5,11% препаратов категории В, в группе Д-3-34,21% лекарственных средств категории А и 1,86 % категории В, в группе Д-4-38,89 % лекарственных средств категории А, в группе М - 8,25 % препаратов категории В

Не вызывает сомнение возможность развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме НПВП Пациенты в данном исследовании принимали препараты в течение короткого промежутка времени (10 дней), тем не менее анализ назначаемых лекарственных средств показал, что препарат омепразол вошел в категорию А в группах Д-1 (5,86% затрат на лекарственную терапию) и Д-4 (4,12% затрат). В группах Д-2 и Д-3 препарат вошел в категорию В (2 82 % и 1,82 % затрат соответственно) В группе М омепразол отнесен к категории С (0,52 % затрат на лекарственную терапию)

Ферментные препараты вошли в категорию А в группах пациентов, принимавших Д-2 (12,09% затрат), Д-3 (6,45% затрат) и М (4,44% затрат) В группе пациентов, принимавших Д-1, ферментные препараты вошли в категорию С (0,81 % затрат) В группе пациентов, принимавших Д-4, ферментные препараты не назначались

Спектр остальных препаратов, назначавшихся пациентам, сопоставим в исследуемых группах

Итак, клинико-экономический анализ, проведенный с помощью выбранного нами критерия, показал, что при лечении пацйентой пожилого возраста с остеоарт-розом различные генерические формы диклофенака не тождественны между собой, они отличаются друг от друга по коэффициенту «затраты/эффективность» (т е имеют разную экономическую эффективность) и по спектру побочных эффектов

ВЫВОДЫ

1 Для проведения клинико-экономического анализа терапевтических и гене-рических аналогов нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе у пожилых пациентов критерии оценки эффективности должны удовлетворять следующим требованиям быть чувствительныйии, специфическими и демонстрировать динамику в условиях кратковременного исследования, такими свойствами обладают шкалы для оценки болевого синдрома (ВАШ, WOMAC), объема движений в суставах и качества жизни пациентов по шкале ВАШ опросника EQ-5D #

2 В качестве критерия оценки эффективности для сравнительног<3%нализа нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с бетеоарт-розом пожилого и старческого возраста целесообразно использовать медиану разницы определения качества жизни по визуальной аналоговой шкале опросника EQ-5D, так как другие методы не показали устойчивой тенденции в рамках краткосрочного клинико-экономического исследований

3 Разница в оценке качества жизни по визуальной аналоговой шкал#ЕЦ-5Б оказалась наибольшей в группе пациентов, получавших Диклофенак фирмы Шрея Корпорэйшин (медиана 27,5), Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм (медиана 20), и Диклофенак фирмы Акрихин (медиана 17,5), наименьший прирост в оценке качества жизни пациентами отмечен в группах диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд, и диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк (медианы составили 10,0 в обоих случаях) (все различия статистически достоверны)

4 Доля затрат на лекарственную терапию в общем составе затрат в исследуемых группах составила в группе Диклофенак фирмы Шрея — 3,71 %, Диклофенак фирмы Акрихин -5,12%, Диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк - 6,73 %, диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд - 6,5 %, Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм - 16,1%, на сопутствующую терапию в группе пациентов, принимавших Диклофенак фирмы Шрея было затрачено 2040,75 руб, Диклофенак фирмы Акрихин - 2368,96 руб, диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк - 4034,75 руб, диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд -3431,91 руб, Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм -2413,61 руб, на обследования в группах затрачено в группе Диклофенак фирмы Шрея - 46,79 % всех затрат, Диклофенак фирмы

Акрихин - 56,33 % затрат, Диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк - 47,36 %,

диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд - 50,76 %, Мовалис

фирмы Берингер Ингельхайм -46,46% всех затрат

5 Различные генерические формы диклофенака значительно отличаются друг от друга по показателю «затраты/эффективность» в группе Диклофенак фирмы Шрея коэффициент «затраты/эффективность» составил 74,49руб из расчета на среднюю стоимость в группе и 72,89 руб из расчета на медиану стоимости, в группе Диклофенак фирмы Акрихин -104,41 руб из расчета на среднюю стоимость и 101,05 руб из расчета на медиану стоимости, в группе Диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк -218,12 руб и 208,49 руб соответственно, в группе диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд -192,35 руб из расчета на среднюю стоимость и 193,21 руб - на медиану стоимости в группе, в группе Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм -98,51 руб из расчета на среднюю стоимость и 102,69 руб - на медиану стоимости в группе

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При составлении лекарственного формуляра стационара и планировании закупок целесообразно ориентироваться на генерические препараты, однако при этом следует учитывать результаты проводимых анализов «затраты /эффективность»

2 В качестве критерия эффективности для проведения клинико-экономичес-кого анализа нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с остеоартрозом пожилого и старческого возраста можно использовать динамику качества жизни по опроснику Е 0.-5О.

3 При проведении экономического анализа нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо учитывать все затраты на проводимое лечение, в том числе затраты на всю сопутствующую терапию и на проведение обследований, так как изменение в состоянии пациента, в том числе развитие побочных эффектов, может существенным образом изменить состав и денежное выражение затрат, диктуя необходимость дополнительных обследований и лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВУАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оптимизация терапии остеоартроза нестероидными противовоспалительными препаратами Тезисы/Воробьев ПА, К А Лыткина, В В Цурко//Клиническаягеронология -2004 -№9(10) -С 85

2 Клинико-патогенетический аспект боли в артрологии пожилых больных /Н А. Хитров, К А Лыткина, В В Цурко//Клиническая геронология -2004 -№12(10) -С 22-26

3 Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении суставного синдрома /К А Лыткина, В. В Цурко//Фармацевтический вестник -2004 №38(359) С 30

4 Клиническая трактовка результатов исследования опорно-двигательного аппарата /Г И Сторожаков, Н А Шостак, А С Мелентьев, А В Виноградов, А П Баранов, К А Лыткина, Ю В Халев, Л Н Воронцова//Руководство по геронтологии и гериатрии в 4-х томах, под редакцией акад РАМН, проф В Н Ярыгина, проф А С Мелентьева, Москва, Издательская группа ГЭОТАР-Медиа -2005 -т IV-С 210-227

5 Оценка эффективности генериков диклофенака у пациентов с остеоартро-

зом Тезисы/К А Лыткина, П А Воробьев, В В Цурко//Клиничесйая геро- - г нология -2006.-№9(12) -С 113

6 Болевой синдром при остеоартрозе проблема рациональной терапии Тезисы/К А Лыткина, П А Воробьев, В В Цурко//Клиническая геронология -2006 -№23-28(12) -С 113

7 Оценка качества жизни у больных с остеоартрозом /Лыткина К. А.//Вестник Щ; Московского городского научного общества терапевтов. - 2007- №4 л (45) -С 7 -

8 Качество жизни больных остеоартрозом /Лыткина К А, Сидорова Л. В , Воробьев П. А, Авкентьева М В , Цурко В В //Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007 № 5 - С 54-60

9 Анализ «затраты-эффективность» короткого курса нестероидными противовоспалительными препаратами пожилых пациентов с остеоартрозом Тезисы /Лыткина К А, Воробьев П А, Цурко В В //Клиническая геронология -2007 -№9 -С 62

10 Клинико-экономический анализ применения нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе у пожилых пациентов Тезисы /Лыткина К А, Воробьев П А, Цурко В В //Клиническая геронология -2007 -№9 -С 102

ЛЫТКИНА Каринэ Арнольдовна

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОМУ-

СРАВНИТЕЛЬНОМУ АНАЛИЗУ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТЕОАТРОЗЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 1 10 2007 Бумага офсетная Ризография Тираж 100 экз Отпечатано в издательстве ООО «ОССН» 113093, Москва, ул Павловская, д 25

Ревматические болезни, объединенные в XIII класс МКБ-10 (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани), рассматриваются во всем мире как одна из наиболее распространенных патологий [31, 41]. Всего к разряду ревматических болезней относится более 80 нозологических форм [41]. Остеоартроз — самое частое хроническое ревматическое заболевание суставов, особенно в гериатрической практике, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости и явно или скрыто протекающим синовитом [92]. Остеоартроз представляет серьезную медико-биологическую и социально-экономическую проблему, резко ухудшает качество жизни пациентов и нередко приводит к ранней инвалидизации больных [40].

Ведущим клиническим синдромом при остеоартрозе является боль в суставах при нагрузке, постепенно возникают и нарастают ограничение движений [68]. Основные задачи лечения сводятся к уменьшению симптомов заболевания, медицинской и социальной реабилитации больных [43, 52]. Значительно уменьшить выраженность болевого синдрома позволяет применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В настоящее время имеется большое количество НПВП, наиболее распространенными среди которых в нашей стране является диклофенак и мелоксикам.

Современная медицина оценивает препараты не только с позиции их клинической эффективности, но и экономической доступности. Это направление - оценка стоимости эффекта — получила название клинико-экономический анализ, а в применении к лекарствам - фармакоэкономика. Представляется важной клинико-экономическая сравнительная оценка НПВП как препаратов — синонимических аналогов, так и терапевтически эквивалентных. Однако методически подобные подходы не разработаны, так как оценка эффективности НПВП при остеоартрозе осуществляется обычно через длительный срок от начала терапии. Трудно представить себе подобное сравнительное многоцентровое исследование при сравнении между собой генерических форм диклофенака.

Указанные вопросы определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработка методических подходов к клинико-экономическому сравнительному анализу нестероидных противовоспалительных препаратов у лиц пожилого возраста, страдающих остеоартрозом.

Задачи исследования:

1. Провести научный анализ методов оценки эффективности терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов пожилого и старческого возраста с остеоартрозом

2. Научно обосновать выбор критериев эффективности для сравнительного анализа нестероидных противовоспалительных препаратов, использующихся при остеоартрозе у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Провести сравнительный анализа клинической эффективности четырех генериков диклофенака и Мовалиса по выбранным критериям оценки эффективности.

4. Провести анализ затрат на стационарном этапе ведения больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом.

5. Провести клинико-экономические сопоставления эффективности четырех генериков диклофенака и Мовалиса у больных с остеоартрозом пожилого и старческого возраста по методу "затраты-эффективность".

Научная новизна:

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных препаратов - генерических форм диклофенака между собой и с препаратом мелоксикам (мовалис)

Разработаны критерии оценки эффективности короткого курса нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с остеоартрозом пожилого и старческого возраста. Показано, что в качестве критерия эффективности терапии нестероидными противовоспалительными препаратами пациентов с остеоартрозом представляется целесообразным использовать оценку состояния здоровья по шкале "термометра" опросника качества жизни EQ-5D.

С помощью разработанных критериев проведен комплексный анализ экономической эффективности различных генериков диклофенака и мелоксикама.

Проведен анализ структуры затрат на лечение пожилых больных с остеоартрозом, принимавших генерики диклофенака и мелоксикам.

Практическая значимость работы.

1. Выработаны рекомендации по методике проведения клинико-экономического анализа генерических форм нестероидных противовоспалительных препаратов.

2. Показано, что при применении нестероидных противовоспалительных препаратов экономическая эффективность препаратов напрямую не зависит от их стоимости.

3. Среди исследованных генерических форм диклофенака выявлены препараты с максимальным и минимальным коэффициентом "затраты/эффективность", что важно учитывать при закупках препаратов.

4. Показано, что в экономический анализ нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо включать полный спектр затрат на проводимое лечение, включая затраты на всю сопутствующую терапию и на проведение обследований.

Положения, выносимые на защиту:

1. В качестве критерия оценки эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов для целей клинико-экономического анализа у пациентов с остеоартрозом пожилого и старческого возраста целесообразно использовать медиану разницы определения качества жизни по опроснику EQ-5D.

2. Проведенный сравнительный анализ клинической эффективности Мовалиса и четырех генериков диклофенака показал, что динамика показателей качества жизни по визуальной аналоговой шкале опросника EQ-5D статистически достоверно отличается между собой.

3. При терапии пожилых пациентов с остеоартрозом нестероидными противовоспалительными препаратами затраты на единицу достигнутого эффекта существенно не зависят от цены самого препарата, то есть при лечении более дорогими препаратами на единицу эффективности может приходиться меньше затрат, что обусловлено затратами на сопутствующую терапию и на проводимые обследования.

4. Различные генерические формы диклофенака статистически достоверно различаются при экономической оценке их эффективности по результатам анализа "затраты-эффективность".

Публикации: Результаты проведенного исследования отражены в 10 научных публикациях.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы были представлены на научно-практической конференции "Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ" — Москва —

2004 г., XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" -Москва - 2005 г., Юбилейной X Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" - Москва - 2005 г., научно-практической конференции "Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ" - Москва

2005 г., научно-практической конференции "Боль как междисциплинарная проблема" в клинической больнице №83 - Москва - 2006 г, Первичная экспертиза диссертации проведена на совместном заседании кафедры гематологии и гериатрии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова с отделом стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением 5 марта 2006 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 85 отечественных и 95 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 21 рисунками и 3-мя клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Для проведения клинико-экономического анализа терапевтических и генерических аналогов нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе у пожилых пациентов критерии оценки эффективности должны удовлетворять требованиям: быть чувствительными, специфическими и демонстрировать динамику в условиях кратковременного исследования; такими свойствами обладают шкалы для оценки болевого синдрома (ВАШ, WOMAC), объема движений в суставах и качества жизни пациентов по шкале ВАШ опросника EQ-5D.

2. В качестве критерия оценки эффективности для сравнительного анализа нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с остеоартрозом пожилого и старческого возраста целесообразно использовать медиану разницы определения качества жизни по визуальной аналоговой шкале опросника EQ-5D, так как другие методы не показали устойчивой тенденции в рамках краткосрочного клинико-экономического исследования.

3. Разница в оценке качества жизни по визуальной аналоговой шкале EQ-5D оказалась наибольшей в группе пациентов, получавших Диклофенак фирмы Шрея Корпорэйшин (медиана 27,5), Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм (медиана 20), и Диклофенак фирмы Акрихин (медиана17,5), наименьший прирост в оценке качества жизни пациентами отмечен в группах диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд, и диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк (медианы составили 10,0 в обоих случаях) (все различия статистически достоверны).

4. Доля затрат на лекарственную терапию в общем составе затрат в исследуемых группах составила: в группе Диклофенак фирмы Шрея - 3,71%, Диклофенак фирмы Акрихин - 5,112%, Диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк - 6,73%, диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд - 6,5%, Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм - 16,1%; на сопутствующую терапию в группе пациентов, принимавших Диклофенак фирмы Шрея было затрачено

2040,75 руб., Диклофенак фирмы Акрихин - 2368,96 руб., диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк - 4034,75 руб., диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд - 3431,91 руб., Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм - 2413,61 руб; на обследования в группах затрачено: в группе Диклофенак фирмы Шрея - 46,79% всех затрат, Диклофенак фирмы Акрихин

- 56,33% затрат, Диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк - 47,36%, диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд — 50,76%, Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм - 46,46% всех затрат.

5. Различные генерические формы диклофенака значительно отличаются друг от друга по показателю "затраты/эффективность": в группе Диклофенак фирмы Шрея коэффициент "затраты/эффективность"составил 74,49 руб. из расчета на среднюю стоимость в группе и 72,89 руб. из расчета на медиану стоимости, в группе Диклофенак фирмы Акрихин — 104,41 руб. из расчета на среднюю стоимость и 101,05 руб. из расчета на медиану стоимости, в группе Диклофенак Неодол фирмы Браун и Берк — 218,12 руб. и 208,49 руб. соответственно, в группе диклофенак Юмеран фирмы Юмедика Лаборатриз Лтд - 192,35 руб. из расчета на среднюю стоимость и 193,21 руб. на медиану стоимости в группе, в группе Мовалис фирмы Берингер Ингельхайм - 98,51 руб. из расчета на среднюю стоимость и 102,69 руб. — на медиану стоимости в группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении лекарственного формуляра стационара и планировании закупок целесообразно ориентироваться на генерические препараты, однако при этом следует учитывать результаты проводимых анализов "затраты/эффективность".

2. В качестве критерия эффективности для проведения клинико-экономического анализа нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с остеоартрозом пожилого и старческого возраста можно использовать динамику качества жизни по опроснику EQ-5D.

3. При проведении экономического анализа нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо учитывать все затраты на проводимое лечение, в том числе затраты на всю сопутствующую терапию и на проведение обследований, так как изменение в состоянии пациента, в том числе развитие побочных эффектов, может существенным образом изменить состав и денежное выражение затрат, диктуя необходимость дополнительных обследований и лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Лыткина К.А., Цурко В.В. "Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении суставного синдрома" Фармацевтический вестник, 2004; 38 (359): 30

2. Воробьев П.А., Лыткина К.А., Цурко В.В. Оптимизация терапии остеоартроза нестероидными противовоспалительными препаратами. Тезисы. Клиническая геронология, 2004; 9 (10): 85

3. Хитров Н.А., Лыткина К. А., Цурко В.В. Клинико-патогенетический аспект боли в артрологии пожилых больных. Клиническая геронология, 2004; 12 (10): 22 - 26

4. Клинико-патогенетический аспект боли в артрологии пожилых больных. / Н.А. Хитров, К.А. Лыткина, В.В. Цурко // Клиническая геронология. - 2004. - №12 (10). - С.22 - 26.

5. Сторожаков Г.И., Шостак Н.А., Мелентьев А.С., Виноградов А.В., Баранов А.П., Лыткина К.А., Халев Ю.В., Воронцова Л.Н. Клиническая трактовка результатов исследования опорно-двигательного аппарата. Руководство по геронтологии и гериатрии в 4-х томах, под редакцией акад. РАМН, проф. В.Н.Ярыгина, проф. А.С.Мелентьева, Москва, Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2005; t.IV: 210-227

6. Лыткина К.А., Воробьев П.А., Цурко В.В. Оценка эффективности генериков диклофенака у пациентов с остеоартрозом. Тезисы. Клиническая геронология, 2006; 9 (12): 113

7. Лыткина К.А., Воробьев П.А., Цурко В.В. Болевой синдром при остеоартрозе: проблема рациональной терапии. Клиническая геронология, 2006; 23 -28(12): 113

8. Лыткина К.А. Оценка качества жизни у больных с остеоартрозом. Вестник Московского городского научного общества терапевтов, 2007; 4 (45): 7

9. Лыткина К.А., Воробьев П.А., Цурко В.В. Анализ "затраты-эффективность" короткого курса нестероидными противовоспалительными препаратами пожилых пациентов с остеоартрозом. Тезисы. Клиническая геронология, 2007; 9: 62.

10. Лыткина К.А., Сидорова Л.В., Воробьев П.А., Авкентьева М.В., Цурко В.В. Качество жизни больных остеоартрозом. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2007; 5: 54 — 60.