Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Местные факторы защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом

003469842

На правах рукописи

Филоненко Наталья Николаевна

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС СИНДРОМОМ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и

Щ 2ЦЭ

Томск- 2009

003469842

Работа выполнена в НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Желев Виктор Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Матковская Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Белоусова Тамара Владимировна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Уральский

научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится «_» _ 2009г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Автореферат разослан «_» апреля 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.И. Тюкалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. В результате социально-экономического развития, появления новых способов диагностики и предупреждения заболеваний у недоношенных новорожденных, а также совершенствования методов терапии и технологий выхаживания маловесных детей, удалось достичь значительного увеличения выживаемости и снижения заболеваемости в этой группе пациентов. Так выживаемость недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой (ЭНМТ) тела при рождении в ведущих отечественных клиниках достигла 78% [Дементьева Г.М.2005, Рюмина И.И.2005, Кушнарева М.И.2005].

Респираторный дистресс синдром новорожденного (РДСН) является одной из основных причин заболеваемости и смертности, недоношенных и новорожденных высокого риска. Совершенствование медицинской помощи новорожденным с РДСН - важнейшее звено на пути снижения ранней неонатальной и младенческой смертности.

Вопросы этиопатогенеза РДСН в настоящее время достаточно изучены [Фомичев М.В.2008, Володин Н.Н.2007, Ионов О.И.2007]. Тактика ведения детей с РДСН достаточно эффективна, что позволяет достигать хороших результатов лечения [Мостовой А.В.2002, Иванов С.Л.2002, Володин Н.Н.2007, Фомичев М.В2008, Bell Е. 2001, Acarregui М.2001]. Вместе с тем в ряду основных остаются вопросы ранней диагностики РДСН у недоношенных новорожденных.

Защиту организма от поступления различных антигенов обеспечивают слизистые оболочки респираторного тракта, однако состояние местного иммунитета при РДСН не изучалось. Не выяснены особенности взаимодействия отдельных защитных механизмов на клеточном уровне. Отсутствуют дифференциально-диагностические критерии поражений респираторного тракта на основе изучения особенностей клеточных элементов назального секрета. В связи с этим, одним из важных вопросов является изучение местных факторов защиты респираторного тракта у недоношенных новорожденных, так как показатели местной защиты могут отражать степень зрелости респираторного тракта у детей на определенном отрезке раннего онтогенеза.

Изучение проблемы системы местного иммунитета и неспецифической резистентности и установление закономерностей формирования патологического процесса, позволят выбрать правильную тактику лечения в профилактики воспалительных осложнений респираторных расстройств у недоношенных детей.

Таким образом, актуальность настоящей проблемы заключается в комплексном подходе к изучению закономерностей биологических дефектов в системе местной защиты органов дыхания у недоношенных детей с респираторными расстройствами. Раннее выявление патогенетических механизмов начала

воспалительных реакций, и разработка эффективных мероприятий первичной профилактики позволят снизить процент воспалительных осложнений у недоношенных детей. Цель исследования

Установить состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом в неонаталыюм периоде и определить дополнительные критерии степени его зрелости. Задачи:

1. Дать характеристику местным факторам защиты верхнего отдела респираторного тракта у здоровых новорожденных в неонатальный период.

2. Изучить особенности местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных с РДСН в неонатальный период.

3. Оценить влияние заместительной сурфактантной терапии на состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных с РДСН.

4. Определить на основании полученных данных дополнительные критерии степени зрелости верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных с РДСН в неонатальный период.

Научная новизна

В работе впервые дана сравнительная характеристика местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных детей с различным гестационным сроком с РДСН. Установлено, что у недоношенных со сроком гестации менее 32 недель имеется наиболее выраженное снижение количества клеток цилиндрического эпителия, уровня общего белка, лизоцима и высокое содержание клеток плоского эпителия в назальном секрете на протяжении всего неонатального периода. Выявлено, что у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении с РДСН отмечается выраженное снижение функциональной активности клеток назального эпителия, что сопровождается низкой абсорбционной активностью клеток плоского эпителия и высокими значениями среднего показателя деструкции и индекса деструкции клеток плоского и цилиндрического эпителия на протяжении раннего неонатального периода. В результате исследования установлена роль осложненного течения беременности, степени тяжести РДС у недоношенных новорожденных на состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта.

Показано, что дополнительным факторами риска развития РДС у недоношенных новорожденных является высокий уровень клеток плоского эпителия, низкое содержание клеток цилиндрического эпителия на слизистой носа и низкий уровень общего белка в назальном секрете в первые часы жизни.

В работе впервые проведено исследование влияния куросурфа на состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у глубоко недоношенных детей в неонатальный период. Установлено, что использование в

лечении РДСН куросурфа способствует динамичному созреванию верхнего отдела респираторного тракта, что сопровождается снижением числа клеток плоского эпителия и увеличением количества цилиндрического эпителия в мазках отпечатках, увеличением содержания б'^А в назальном секрете к концу раннего неонатального периода.

Внедрение результатов работы в практику

На базе детского отделения Родильного дома №4 и НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН в комплекс обследования глубоко недоношенных новорожденных включено: исследование слизистой носа с определением количества цилиндрического и плоского эпителия, нейтрофильных лейкоцитов и показателей СПД и ИДК по каждому виду клеток; определение в назальном секрете количества общего белка, лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А. Практическая значимость

В результате исследования получены новые данные о состоянии местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта в зависимости от степени гестации новорожденного. Установлена взаимосвязь между выраженностью изменений местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта и тяжестью развития РДСН. Полученные результаты позволили разработать критерии зрелости верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных. Использование заместительной сурфактантной терапии в лечении тяжелого РДСН приводит к более быстрой нормализации показателей местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта. Положения, выносимые на защиту:

1. На протяжении всего неонатального периода у глубоко недоношенных с РДСН наблюдались наиболее выраженные изменения клеточного и гуморального иммунитета, характеризующиеся высоким содержанием клеток нейтрофильных лейкоцитов, плоского эпителия и низким количеством клеток цилиндрического эпителия, лизоцима и sigA. Длительность и выраженность изменений местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта зависит от соматического статуса матери, течения беременности, срока гестации и тяжести развития РДС у недоношенных новорожденных.

2. Использование сурфактанта в терапии РДС у недоношенных новорожденных способствовало раннему созреванию местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта, что сопровождается увеличением цилиндрического эпителия на слизистой носа и sigA в назальном секрете и уменьшением содержания клеток плоского эпителия и нейтрофильных лейкоцитов к концу раннего неонатального периода.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертации доложены на: областной научно -практической конференции «Недоношенные дети» (Томск, 2006г), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва

2006), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальны вопросы амбулаторной педиатрии» (Омск 2006), научный форум «Мать и дитя) (Казань 2008), Всероссийской конференции «Здоровье девочки, девушки женщины» (Томск 2008). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации научных работ на соискани ученой степени кандидата наук. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдения и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 2 рисунками, 49 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает в себя 171 отечественных и 57 зарубежных авторов. Характеристика клинического материала и методы исследования

С 2004 по 2008г. под наблюдением в динамике находилось 80 недоношенных с РДСН и 25 доношенных новорожденных. Распределение по группам наблюдения происходило таким образом: основную группу составили 40 недоношенных новорожденных детей с РДС и сроком гестации 32 недели и менее, из них 20 недоношенных получали в комплексной терапии РДС куросурф, у двадцати других заместительной сурфактантной терапии не было. Группу сравнения 1 составили 40 недоношенных новорожденных с РДС, срок гестации был 33-36 недель. Группу сравнения 2 составили 25 доношенных новорожденных, имевших 1-11 А группу здоровья.

Обследование детей проводилось на базе родильного дома №4 и НИИ АГП СО РАМН (директор института доктор мед. наук Агаркова Л.А.), отделения патологии новорожденных и П-го этапа выхаживания недоношенных, отделения интенсивной терапии и реанимации детской больницы №1 (главный врач В.А. Карташов) и поликлинического отделения МЛПУ №2,3 города Томска и МСЧ №2. (главный врач Прокопович М.В.).

На всех этапах наблюдения за недоношенными новорожденными проводился сбор биологического, акушерского анамнеза, данных течения беременности и родов. Анамнез раннего неонатального периода включал в себя данные гестационного возраста, массы и длины тела, физиологическую убыль массы тела, окружность головы и груди, вид вскармливания, пол, состояние ребенка при рождении с указанием оценки по шкале Апгар, реанимационные мероприятия (если они проводились), время появления первых симптомов дыхательных расстройств и поражения нервной системы. Диагноз РДСН был выставлен на основании данных анамнеза, клинически. Степень тяжести РДСН оценивалась по шкале Даунса.

Критериями для включения детей в основную группу и группу сравнения являлись:

• течение беременности у матерей без обострения хронических очагов инфекции;

• отсутствие генетической патологии (болезнь Дауна, Паттау и др.);

• отсутствие всех врожденных пороков развития по данным клинического осмотра и инструментальных методов обследования;

• отсутствие клинических и лабораторных признаков TORCH - синдрома у новорожденных и детей раннего возраста;

• отрицательные показатели неспецифических признаков воспаления в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиги формулы, увеличение СОЭ);

• отсутствие клинических признаков местной гнойно-воспалительной патологии.

Критерии исключения:

• обострение хронических инфекций во время течения беременности;

• клинические и лабораторные признаки инфекционного процесса у новорожденных в неонатальный период.

Методы исследования

Для изучения местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта использовались: метод количественного цитологического анализа мазков-отпечатков со слизистой полости носа (Матвеева Л.А., 1983), определение активности сывороточного лизоцима (по методу Бухарина О.В.) в назальном секрете, определение концентрации общего белка в промывных водах носа, определение содержания иммуноглобулина А, альфа-ИНФ. Материалом для исследования служил назальный секрет. Получение мазков-отпечатков проводилось следующим образом. Ватным тупфером, смоченным в стерильном подогретом физиологическом растворе, делали несколько осторожных движений в левой и правой половине носа на уровне нижних носовых раковин. Вращательными движениями без надавливания наносили мазки на обезжиренные предметные стекла. Назальный секрет получали, вводя в полость носа ватные тампоны, которые помещали в стерильные флаконы и перед исследованием заливали физиологическим раствором (1мл). Вкладывали их в правый и левый носовой ход на 10 мин. Исследования местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта проводились при рождении, на 5-7 день жизни и в возрасте 1 месяца. Методы статистического анализа данных

Результаты исследований вносили в компьютерную базу данных, где проводилась их последующая статистическая обработка с применением пакетов SAS 8,0,Statistika 6,0 для Windows.

Для количественных показателей рассчитывалось среднее (М) и стандартная ошибка среднего (m). Анализ зависимости признаков проводился с помощью расчета и оценки значимости непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Также рассчитывали специфичность (Sp), прогностичность

положительного (РР) и отрицательного (РМ) результата результатов теста. Сравнение средних значений двух независимых выборок - параметрическим методом Стыодснта. Доверительные интервалы вероятности обозначали согласно общепринятой терминологии. Значения, имеющие вероятность ошибки р<0,05, считали значимыми; данные с вероятностью ошибки р<0,01- очень значимыми, а при вероятности ошибки р<0,001 - максимально значимыми. Далее такие ситуации обозначали соответственно одной (*), двумя (**) или тремя (***) звездочками.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинического течения синдрома дыхательных расстройств и состояние местных факторов защиты у недоношенных новорожденных

Возраст матерей в группе сравнения составлял 24,3±3,1года в основной группе 27,5±3,2, а в контрольной 22,4± 1,7 года. При этом необходимо отметить, что в основной группе достоверно чаще по сравнению с группой сравнения 1 встречались матери в возрасте старше 30 лет (18,1%, р<0,05).

Соматические заболевания достоверно чаще (р<0,05) были выявлены в основной группе (рнс.1).

групп

Примечание: достоверность различий с основной группой *р<0,05, ** р<0,01.

В основной группе у 18% родильниц и у 12% группы сравнения 1 регистрировалось сочетание двух и трех соматических заболеваний (ВСД, анемии, эндокринопатия, пиелонефрит). Гинекологические заболевания отмечались у всех матерей основной группы и у 60% родильниц группы сравнения 1. Необходимо

отметить, что у 10% женщин основной группы было выявлено сразу по два гинекологических заболевания одновременно. В группе матерей, родивших недоношенных новорожденных группы сравнения 1, во время беременности достоверно (р<0,05) чаше регистрировалась угроза прерывания беременности первой и второй половины. В то же время у матерей основной группы достоверно чаще отмечался гестоз второй половины беременности тяжелой степени. Роды у матерей данной группы в 100% случаев были оперативными (рис.2).

Рисунок 2. Соотношение оперативных и самостоятельных родов в обследуемых группах. Примечание: достоверность различий с основной группой **р<0,01, ***р<0,001.

В группе сравнения 1 через естественные родовые пути родилось 15% недоношенных детей, а путем кесарева сечения - 85% недоношенных новорожденных. Высокая частота соматических, гинекологических заболеваний, осложненное течение беременности и родов способствовало развитию острой и хронической внутриутробной гипоксии плода и невынашиванию беременности. Подтверждением неблагоприятного течения беременности у матерей основной группы и групп сравнения 1 могут служить признаки фетоплацентарной недостаточности, которые имели место у 99,9% женщин при ультразвуковом и допплерометрическом обследовании плода во время беременности. Диагностическими критериями фетоплацентарной недостаточности являлись снижение параметров кровотока в маточных артериях, в артерии пуповины, несоответствие толщины и степени зрелости плаценты сроку гестации. Таким образом, результаты исследований показали, что у матерей недоношенных новорожденных отмечалась высокая частота соматических, гинекологических заболеваний, патологии течения беременности, что способствовало развитию фетоплацентарной недостаточности и невынашиванию беременности. Эти данные соответствуют результатам российских и зарубежных исследователей [БИогис^е Ь.А.2005, Потапов А.И.2001, Ястребов Г.Г.2001, Устюшин Б.В2001].

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода по гипотрофическому типу была выявлена во всех исследуемых группах недоношенных новорожденных. При

этом у недоношенных новорожденных со сроком гестации 32 недели и мене частота ЗВУР была достоверно ниже (р<0,05). С нашей точки зрения более высока частота ЗВУР в группе недоношенных ОНМТ и ЭНМТ обусловлена тем, чт интенсивный прирост массы тела происходит в Ш-м триместре беременности. I группе глубоко недоношенных новорожденных первая степень гипотрофии был выявлена в 10%, а у недоношенных НМТ наблюдалось в 15% случаев. Втора степень гипотрофии по частоте встречаемости не имела достоверных различи между группами (р>0,05). Гипотрофия III степени у недоношенных со сроко, гестации 32 недели и менее, регистрировалась достоверно реже (р<0,05), чем недоношенных группы сравнения 1.

Анализ корреляционных взаимосвязей показал, что низкая оценка по Апга находится в прямой корреляционной взаимосвязи с массой ребенка при рождени (г=+0,55,р<0,05), со степенью гестации и тяжестью гестоза (г=+0,60,р<0,05), наличием у женщины экстрагенитальной патологии, такой как ожирение и вегет сосудистая дистония (г=+0,60,р<0,05). Следовательно, чем тяжелее гестоз второ половины беременности, протекающий на фоне ожирения и вегето-сосудисто дистонии, и чем меньше степень зрелости и вес при рождении, тем ниже оценка п Апгар.

В основной группе у 52% недоношенных новорожденных при рождени наблюдался РДСН тяжелой степени (оценка по Даунсу), а у 48% детей - средне степени тяжести. В клинической картине развития тяжелого РДСН имелся светлы промежуток, который составлял в среднем 2,5±1,05 часа. Симптомы тяжелого РДС1 были у 16% недоношенных зафиксированы только через 2 часа от момент рождения, а у оставшихся 32% недоношенных - к концу первых четырех часо жизни. Наличие светлого промежутка в клинике синдрома дыхательных расстройст соответствует данным ранее проведенных исследований [Рюмина И.И.200 Фомичев М.В.2008, Володин Н.Н.2007, Миленин О.Б.1994, Мостовой А.В.200 Иванов С Л.2002].

К третьему дню жизни у 15% детей сохранился РДС тяжелой степени, а у 85° недоношенных средней степени тяжести. К концу раннего неонатального периода этой группе проявлений РДСН тяжелой степени не было. Сохранялись признак РДСН средней тяжести у 15% недоношенных, а у остальных 85% детей - легко степени тяжести. В группе сравнения 1 при рождении все недоношенны новорожденные имели РДС легкой степени тяжести. В течение первых двух часов 20% детей наблюдалось нарастание симптомов дыхательных расстройств д среднетяжелого РДСН. Таким образом, светлый промежуток у недоношенны данной группы составил 3,0±1,12 часа. К концу первых суток РДС средней степен тяжести регистрировался у 20% детей, а у оставшихся 80% оставался легко степени тяжести. К концу раннего неонатального периода только у 8 (20°/ недоношенных новорожденных сохранялись симптомы РДС легкой степен тяжести. В возрасте одного месяца у недоношенных основной группы и групп сравнения 1 проявлений РДСН зарегистрировано не было.

Результаты собственных исследований показали, что в зависимости от срока гестации имеются особенности клинических проявлений РДС в обследуемых группах недоношенных детей. При гестационном сроке 33 - 36 недель у недоношенных новорожденных, основными клиническими проявлениями РДС были умеренное тахипноэ, умеренное западение уступчивых мест грудной клетки, ослабление дыхания в легких при аускультации, цианоз, исчезающий при подаче РЮ2=40. На первый план в клинике РДС у недоношенных новорожденных со сроком гестации 27-32 недели выступало шумное стонущее дыхание, тахипноэ, значительное западение грудной клетки, резкое снижение проводимости дыхания и обильная крепитация при аускультации легких, выраженный цианоз (не исчезающий при РЮ2=40%).

Характеристика результатов рентгенологического обследования недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств в раннем неонатальном периоде показала, что достоверно чаще патологические изменения со стороны легких отмечались в группе глубоко недоношенных детей. Рентгенологический признак «воздушная бронхограмма» легких в группе недоношенных со сроком гестации 32 недели и менее встречалась достоверно чаще, чем в группе сравнения 1. Ячеистость легочного рисунка как рентгенологический признак более тяжелого РДСН, наблюдалась у 55% детей этой группы. В группе сравнения 1, кроме «воздушной бронхограммы», на снимках легких у 27,5% детей наблюдались мелкие ателектазы. Патологических изменений выявлено не было у 60% недоношенных новорожденных.

Изучение особенностей неврологического статуса у недоношенных новорожденных основной группы и группы сравнения 1 с клиникой РДС показало, что у всех недоношенных детей на протяжении раннего неонатального периода ведущими клиническими синдромами были синдром угнетения и синдром вегето-висцеральных расстройств. Однако хочется отметить, что степень клинических проявлений была различна среди исследуемых групп недоношенных новорожденных и зависела от срока гестации и степени гипоксического поражения ЦНС на фоне синдрома дыхательных расстройств. В основной группе у недоношенных с клиникой тяжелого РДСН с первых дней жизни отмечалось снижение спонтанной двигательной активности, мышечного тонуса, безусловных рефлексов. Выраженное снижение реакции на осмотр до комы и сопора, грубое снижение мышечного тонуса (симптом «лягушки») отмечалось у 27% новорожденных основной группы. В 100% случаев имело место снижение всех безусловных рефлексов. К концу раннего неонатального периода у 7,5% детей этой группы были зафиксированы судороги как факт более глубокого поражения ЦНС.

Двигательная активность у недоношенных с РДСН средней степени тяжести была более выраженной, не наблюдалось детей с атонией. Сосательный рефлекс присутствовал у 47% детей, у 53% новорожденных он был сниженным. Безусловные рефлексы определялись более, чем у половины детей. Рефлекс Бабкина определялся у 52,9%, Моро - у 26,6%, хватательный - у 53,9%, опоры - у 26,6%.

Для новорожденных детей с легким РДС было характерно наличие синдрома пониженной нервно-рефлекторной возбудимости. У них определялось умеренное снижение двигательной активности, снижение мышечного тонуса и физиологических рефлексов.

Вегето-висцеральные нарушения на протяжении неонатального периода отмечались у недоношенных новорожденных всех групп сравнения. В основной группе данные нарушения выявлялись у 100% детей, а в группе сравнения 1 - у 75% недоношенных новорожденных. Основными клиническими проявлениями вегето висцеральных нарушений были «мраморный» рисунок кожных покровов, метеоризм, термолабильность, акроцианоз и тахикардия. «Мраморность» кожных покровов, метеоризм, термолабильность определялись у всех глубоко недоношенных новорожденных на протяжении всего раннего неонатального периода. К возрасту одного месяца в группах сравнения отмечались только симптомы метеоризма и «мраморности» кожных покровов.

Результаты исследований показали, что наиболее выраженные изменения неврологического статуса наблюдались в группе недоношенных у ЭНМТ и ОНМТ с РДС, которые характеризовались синдромом угнетения, синдромом вегето-висцеральных нарушений, гипертензионно-гидроцефальным.

Анализ данных ультразвукового исследования головного мозг; недоношенных новорожденных показал, что в основной группе в 100% случаев недоношенные имели патологические изменения со стороны ЦНС. В данной группе у 43% детей одновременно диагностировались по два эхоскопических признака. В группе сравнения 1 аналогичные изменения были выявлены в 85% случаев, а в 15% случаев патологических изменений со стороны НСГ не было. В группе недоношенных новорожденных со сроком гестации 27-32 недели в острый перио,-достоверно чаще встречался отек тканей мозга у 30% детей, незрелость тканей мозг у 80%, ПВО у 52,5% и кисты сосудистых сплетений у 10% новорожденных. Эхопризнаки гипоксически-геморрагического поражения ЦНС в острый перио встречались достоверно чаще в основной группе. К возрасту одного месяца во все группах наблюдения прослеживалось достоверное снижение интенсивности эхопризнаков ПВО по данным НСГ. ВЖК сохранялись во всех группах недоношенных детей, но находились в состоянии рассасывания. Признаки незрелости тканей мозга в возрасте одного месяца в основной группе встречались достоверно чаще, чем в группе сравнения 1(р<0,01). Полученные результаты свидетельствуют, что у недоношенных новорожденных со сроком гестации 32 недели и менее по данным ультразвукового исследования выявляются наиболее грубые структурные изменения головного мозга в виде ВЖК.

В работе впервые проведено изучение местных факторов защиты верхни отделов респираторного тракта у недоношенных детей с респираторным дистресс синдромом.

Результаты исследования клеточного состава назального эпителия у недоношенных новорожденных с РДС в неонатальный период представлены в таблице 1.

Результаты исследований показали, что во всех группах наблюдения в мазках-отпечатках присутствует ПЭ (табл.1).

Таблица 1

Клеточный состав мазков-отнечатков у недоношенных с РДСН(М±т)

Пока- Группы наблюдения

за- основная группа группа сравнения 1 группа сравг ения 2

тели ПЭ ЦЭ нг ПЭ ЦЭ нг ПЭ ЦЭ НГ

1-е 45,8 27,1 26,9 36,4 41,9 21,8 34,2 44,2 20,6

сутки ±8,6 ±10,9 ±10,5 ±9,4 ±10,3** ±5,2 ±7,3 ±4,9** ±10,8

7-е 45,4 34,7 20,6 35,3 48,0 15,8 29,8± 50,0 11,0

сутки ±5,1 ±9,4° ±6,0" ±11,4 ±13,7 ±6,3 6,0 ±5,6 ±1,5

*** ***\о ***\ооо ***\ооо

1 34,0 47,0 17 35,0 57,1 9,6 20,7 73,6 5,6

месяц ±7,8 ±3,0 ±6,9 ±6,8 ±7,2 ±2,1 ±4,9 ±4,6 ±0,7

оо ООО оо ***\ооо **\ооо ***\ооо ***\ооо ***\ооо

Примечание: достоверность различий с основной группой *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001;

достоверность различий с первым днем °р<0,05,°° р<0,01,°°° р<0,001.

Однако необходимо отметить, что чем меньше гестационный возраст недоношенного новорожденного, тем выше содержание клеток ПЭ на слизистой носа. Самое высокое количество ПЭ на слизистой носа в первые сутки было в основной группе (р<0,05). Такие высокие показатели эпителия сохранялись на протяжении всего раннего неонатального периода. В возрасте одного месяца в группе недоношенных детей с тяжелым РДСН отмечалось достоверное снижение количества клеток ПЭ в сравнении с первым днем жизни (р<0,01). В течение всего периода новорожденное™ у детей со сроком гестации 33-36 недель количество клеток ПЭ не имело достоверной динамики. В возрасте одного месяца его уровень равнялся числу клеток ПЭ у детей группы сравнения 2 в ранний неонатальный период.

Исследование функциональной активности плоского эпителия показало, что в первые сутки у недоношенных новорожденных основной группы и группы сравнения 1 адсорбционная способность плоского эпителия была равна нулю. Достоверное нарастание активности эпителия происходило с конца раннего неонатального периода и достигало своего максимального значения в возрасте одного месяца.

Анализ корреляционных взаимосвязей показал, что содержание ПЭ находится в прямой корреляционной взаимосвязи с массой и ростом ребенка при рождении, с тяжестью РДС (г=+0,58,р<0,05) и в отрицательной корреляционной взаимосвязи с гестационным возрастом (г=- 0,46,р<0,05).

Процесс повреждения клеток эпителия назального секрета оценивали по результатам среднего показателя деструкции клеток (СПД), индекса деструкции клеток (ИДК).

Результаты исследования показали, что наиболее высокое значение СПД ПЭ в первые сутки было отмечено в группе глубоко недоношенных новорожденных с тяжелым РДС, в то время как в группе сравнения 1 значение его было более низкое, но достоверно не отличалось от показателей основной группы (р>0,05). Достоверные отличия СПД наблюдались только в группе сравнения 2 (р<0,05).

На протяжении всего неонатального периода во всех группах наблюдения недоношенных новорожденных наблюдалась достоверная положительная динамика снижения показателя СПД (р<0,05). При этом необходимо отметить, что наиболее выраженное снижение СПД наблюдалось в группе сравнения 1.

Показатель ИДК ПЭ в первые сутки был наиболее высоким в основной группе и достоверно превышал аналогичный показатель группы сравнения 1(р<0,05). Увеличение ИДК к концу раннего неонатального периода наблюдалось во всех группах наблюдения, но достоверное увеличение было только в группе глубоко недоношенных новорожденных (р<0,05). К концу первого месяца жизни во всех группах недоношенных детей прослеживалось достоверное (р<0,05) снижение индекса деструкции клеток.

Цилиндрический эпителий в первые сутки в наименьшем количестве встречался у глубоко недоношенных новорожденных, в то время как в группе сравнения 1 его значение было достоверно выше (р<0,001). На протяжении первого месяца жизни во всех группах наблюдения выявлено достоверное увеличение количества клеток ЦЭ (р<0,05).

Результаты наших исследований показали, что количество ЦЭ в назальном секрете у недоношенных детей с РДС зависит от срока гестации и тяжести течения заболевания. Подтверждением этого может быть отрицательная корреляционная взаимосвязь (г = -0,48, р<0,05) между содержанием ЦЭ и тяжестью синдрома дыхательных расстройств и прямая корреляция с гестационным возрастом (г=+0,55,р<0,05).

Показатели СПД л ИДК в первые сутки жизни самыми высокими были в группе недоношенных со сроком гестации 33 недели и выше (р<0,05). В динамике на протяжении всего первого месяца жизни отмечалось достоверное снижение показателей деструкции цилиндрического эпителия в данной группе недоношенных (р<0,05). В группе недоношенных с тяжелым РДСН к концу раннего неонатального периода наблюдалось повышение аналогичных значений, а к возрасту одного месяца - достоверное их снижение (р<0,05).

Морфологические изменения в клетках цилиндрического эпителия выражались в высоких значениях показателей СПД и ИДК при рождении и снижении их к концу позднего неонатального периода.

Исследование содержания НГ на слизистой верхних дыхательных путей показало, что самое высокое содержание нейтрофилов в мазках - отпечатках было в основной группе. К концу раннего неонаталыюго периода во всех группах наблюдения отмечалось снижение количества гранулоцитов в мазках - отпечатках, но достоверное снижение (р<0,001) выявлено только в группе сравнения 1. В возрасте одного месяца самые высокие показатели нейтрофилов оставались в группе недоношенных со сроком гестации 32 недели и менее (р<0,05), но они были в 1,5 раза ниже по сравнению с первым днем жизни.

Анализ корреляционных взаимосвязей показал, что число нейтрофильных лейкоцитов на слизистой верхних дыхательных путей находится в прямой корреляционной взаимосвязи (г=+0,53,р<0,05) с тяжестью гестоза во второй половине беременности и тяжестью РДСН.

Результаты цитологических исследований НГ показали, что самый высокий уровень СПД был в основной группе, а ИДК - в группе сравнения 1. В группе недоношенных со сроком гестации 33-36 недель на протяжении всего первого месяца жизни прослеживается достоверное снижение значений СПД и ИДК по сравнению с первым днем (р<0,05). В группе недоношенных с тяжелым РДС эти данные также имели тенденцию к уменьшению, но достоверных изменений, по сравнению с первым днем жизни не имели.

Для изучения гуморального звена местного иммунитета проведено определение общего белка, лизоцима, з!§А, а-ИНФ в смывах назального секрета. Определение лизоцима, общего белка, в назальном секрете показало, что самое минимальное их количество было в смывах со слизистой носа недоношенных новорожденных основной группы. На протяжении всего первого месяца жизни отмечалась положительная динамика, обусловленная достоверным увеличением количества общего белка, лизоцима, б^А во всех группах наблюдения (р<0,0001). Также необходимо отметить, что на протяжении всего периода наблюдения, показатели лизоцима, общего белка, sigA в группе сравнения 1 были достоверно выше, чем у основной группы (р<0,001). Во всех исследуемых группах новорожденных а-ИНФ в неонатальном периоде отсутствовал.

Результаты собственных исследований позволяют сделать вывод, что формирование гуморальных факторов защиты у недоношенных новорожденных зависит от степени гестации новорожденного, что характеризуется динамическим повышением содержания общего белка, лизоцима, 51§А и отсутствием а-ИНФ.

Полученные в результате исследования данные о состоянии местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта могут служить критерием для прогноза развития РДС. Об этом свидетельствуют высокие операционные характеристики плоского эпителия такие как, высокая чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результата, сопоставимые с пенным тестом (табл.2).

Таблица

Операциопнме характеристики плоского эпителия у недоношенных с РДСН

Характеристика теста Пенный тест Количество ПЭ

Чувствительность 97 92

Специфичность 75,0 73,4

Прогностичность положительного результата 91,2 84

Прогностичность отрицательного результата 94 89

Таким образом, исследование показало, что у недоношенных новорожденны с респираторным дистресс синдромом имелись выраженные изменения местны факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта характеризующиес высокими показателями плоского эпителия и низким содержанием клето цилиндрического эпителия на слизистой носа, низким содержанием лизоцим общего белка и sigA в назальном секрете, которые наблюдались на протяжени всего раннего неонатального периода. Степень выраженности и длительное изменений показателей местных факторов защиты верхнего отдела респираторног тракта зависит от течения беременности, срока гестации и тяжести респираторног дистресс синдрома.

Особенности клинического течения синдрома дыхательных расстройств и состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта недоношенных новорожденных в зависимости от проводимого лечения

Под наблюдением находились 40 недоношенных новорожденных детей с сроком гестации 27-32 недели с клиникой тяжелого РДС. Все дети были разделен на 2 группы. Основную группу составили 20 недоношенных новорожденных тяжелым РДС, в лечение которых, кроме традиционной ИВЛ, был включе натуральный сурфактант куросурф в дозе 120 мг\кг. В группу сравнения был включены 20 недоношенных новорожденных с клиникой тяжелого РДС, в лечени которых использовалась традиционная механическая искусственная вентиляц легких.

Достоверных различий при сравнении возраста, соматической гинекологической заболеваемости, течения беременности и родов матере обследуемых групп выявлено не было. Это позволяет говорить об однородное групп матерей.

Анализируемые группы глубоко недоношенных новорожденных в первь сутки были однородными и сопоставимыми.

Всем детям со сроком гестации 32 недели и менее с клиникой тяжелого РДС течение первых суток было показано назначение респираторной поддержки в ви ИВЛ. Анализ клинических данных, не выявил каких-либо, особенностей течеш синдрома дыхательных расстройств в зависимости от тактики проводимой терапии первые часы жизни (до введения куросурфа). Применение в лечении куросур позволило получить более быстрое и эффективное восстановление механики легк

и разрешению респираторного дистресс синдрома. Полученные результаты не противоречат данным литературы [Yffgsman HP ,Tino MJ„ Wright JR., Kuroki Y, Voelker DR].

Основными синдромами неврологического статуса у недоношенных новорожденных основной группы и группы сравнения являлись синдром угнетения и синдром вегето-висцеральных расстройств. Степень тяжести поражения ЦНС находилась в прямой корреляционной зависимости (г=+0,53,р<0,05) от степени тяжести РДСН и применения натурального сурфактанта в лечении респираторного дистресс синдрома. В основной группе применение куросурфа способствовало более быстрому клиническому улучшению состояния легких и ЦНС. Симптомы угнетения были менее выраженными, и к возрасту одного месяца наблюдалась явная положительная динамика в неврологическом статусе. Для глубоко недоношенных детей группы сравнения характерно тяжелое поражение ЦНС со слабой положительной динамикой к концу неонатального периода. Как показатель тяжести поражения ЦНС, на 5-7 день жизни у недоношенных детей данной группы был зафиксирован судорожный синдром.

Вегето-висцеральные нарушения отмечались с высокой частотой во всех группах недоношенных новорожденных и характеризовались наличием «мраморности» кожных покровов, метеоризма, термолабильности, акроцианоза и тахикардии. «Мраморность» кожных покровов, метеоризм, термолабилыюсть сохранялись у всех глубоко недоношенных новорожденных на протяжении всего раннего неонатального периода. К возрасту одного месяца среди недоношенных групп наблюдения диагностировались только симптомы метеоризма и «мраморности» кожных покровов, но в основной группе достоверно реже, чем в группе сравнения.

Анализ данных ультразвукового исследования головного мозга показал, что в группе недоношенных новорожденных, получавших только ИВЛ в острый период, достоверно чаще встречался отек тканей мозга (в 90% случаев) и гипоксичесш-геморрагического поражения ЦНС ВЖК 2 степени (в 50% случаев). У недоношенных новорожденных, получивших терапию куросурфом, также диагностировался отек тканей мозга, но гипоксически-геморрагические поражения ЦНС были представлены ВЖК 1-2 степени и встречались 1,4 раза реже, чем в группе сравнения.

Таким образом, применение куросурфа способствовало более быстрому клиническому улучшению и разрешению процесса в легких и снижению тяжести поражения ЦНС.

Исследование мазков-отпечатков со слизистой носа у недоношенных новорожденных с клиникой РДС, получавших разные виды терапии, показали, что во всех группах наблюдения в мазках-отпечатках присутствует плоский эпителий. Уровень плоского эпителия в группах наблюдения при рождении находился на одном уровне (табл.2).

Таблица 2

Клеточный состав мазков-отпечатков у недоношенных с РДСН _в зависимости от вида терапии (М±т)__

Показатели Группы наблюдения

основная группа п=20 группа сравнения п=20

ПЭ цэ НГ ПЭ цэ НГ

1-е сутки 46,7 ¿8.5 27,0±9,9 27,9±9,5 45,№,6 26,9±10,8 26,9±10,5

7-е сутки 43,5=1-3,7 38,8±6,3 ООО 17,5±5,7 ООО 50,7±4,1 *** 29,0±9,1 *** 20,3±7,1

1 месяц 31,2±5,7 50,9±7,1 ООО 18,2±5,6 41,Ш,5 ***/ооо 40,6±9,6 ***/ооо 17,3±11,3 ООО

Примечание: достоверность различий с основной группой ***р<0,001;

достоверность различий внутри каждой группы в сравнении с первым днем жизни °р<0,05,°° р<0,01,°°° р<0,001.

К концу раннего неонатального периода наиболее высокое содержание плоского эпителия было отмечено в группе сравнения, и оно было достоверно выше показателей основной группы (р<0,05). В то же время у недоношенных новорожденных, получавших заместительную сурфактантную терапию, количество клеток плоского эпителия к концу раннего неонатального периода находилось на прежнем уровне.

В возрасте одного месяца у детей основной группы отмечалось достоверное снижение количества клеток плоского эпителия по сравнению с первым днем жизни (р<0,01). К концу периода новорожденное™ у детей при стандартном лечении отмечалась достоверная динамика в уменьшении количества клеток плоского эпителия (р<0,01), но оно оставалось достоверно выше показателей основной группы.

Анализ корреляционных взаимосвязей показал, что содержание плоского эпителия находится в отрицательной корреляции с использованием заместительной сурфактантной терапии (г =-0,45, р<0,05). Куросурф способствует более выраженной динамике в уменьшении количества плоского эпителия на первом месяце жизни, а следовательно, более быстрому созреванию верхнего отдела респираторного тракта

Исследование процесса деструкции ПЭ показало, что самое высокое значение СПД отмечалось к концу раннего неонатального периода в группе недоношенных, получавших стандартную терапию, в то время как, в основной группе значение его было более низкое и имело достоверное отличие от показателей группы сравнения (р<0,05). В возрасте одного месяца у детей во всех группах наблюдения прослеживалось снижение СПД, но достоверное снижение было отмечено в группе недоношенных новорожденных, получивших куросурф (р<0,05).

Показатель ИДК ПЭ на 7е сутки был достоверно высоким в группе сравнения и превышал аналогичный показатель основной группы (р<0,001). К концу первого месяца жизни во всех группах недоношенных детей прослеживалось снижение данного показателя, но достоверное уменьшение значений было только в группе сравнения (р<0,001).

Показатели цилиндрического эпителия в первые сутки были на одном уровне во всех исследуемых группах. К концу раннего неонатального периода ЦЭ в группе недоношенных, получавших куросурф, был достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,01). В возрасте одного месяца во всех группах наблюдения отмечалось увеличение содержания клеток ЦЭ на слизистой носа. В группе недоношенных, получивших куросурф, оно было достоверно выше (р<0,01) по сравнению с группой недоношенных со стандартной терапией. Анализ корреляционных взаимосвязей выявил наличие положительной ассоциации (г=+0,58,р<0,05) между содержанием цилиндрического эпителия и применением заместительной сурфактантной терапии. Включение в терапию куросурфа приводило к более выраженной динамике увеличения количества клеток цилиндрического эпителия на слизистой верхних дыхательных путей.

Исследования процесса деструкции цилиндрического эпителия показали, что достоверно (р<0,05) высокие показатели СПД и ИДК зафиксированы в группе недоношенных новорожденных, получивших заместительную сурфактантную терапию на седьмой день жизни. На протяжении всего первого месяца жизни в группах наблюдения прослеживалась достоверная положительная тенденция к снижению значения СПД (р<0,05). Показатель ИДК не имел динамики в сравнении с первым днем жизни.

Достоверных отличий содержания НГ на слизистой носа в группах наблюдения при рождении выявлено не было. К концу раннего неонатального периода во всех группах наблюдения отмечается снижение количества гранулоцитов в мазках-отпечатках, но достоверное уменьшение отмечалось только в основной группе (р<0,01). В возрасте одного месяца показатели нейтрофилов не имели достоверных отличий между группами.

Цитологические показатели нейтрофилов назального секрета показывают, что самый высокий показатель СПД был в основной группе, а ИДК - в группе сравнения на седьмой день жизни. На протяжении всего первого месяца жизни во всех группах наблюдения прослеживалось снижение значений СПД по сравнению с первым днем жизни. В группе детей со стандартной терапией показатель ИДК имел тенденцию к увеличению. Данные значения СПД и ИДК не имели достоверных изменений по сравнению с первым днем жизни.

Таким образом, данное исследование показало, что использование в лечении заместительной терапии сурфактанта у недоношенных новорожденных с тяжелым РДСН способствовало созреванию местных факторов защиты слизистой респираторного тракта, что проявлялось в достоверном увеличении показателей цилиндрического эпителия и снижении плоского эпителия. Самые выраженные морфологические изменения наблюдались в клетках плоского и цилиндрического эпителия назального секрета в группах недоношенных новорожденных, получавших стандартную терапию к седьмому дню жизни, и снижением их к концу позднего неонатального периода.

Для изучения гуморального звена местного иммунитета проведено определение общего белка и лизоцима, 51§А и альфа-ИТФ в смывах назального секрета. Самый низкий показатель общего белка, лизоцима, б^А и альфа-ИНФ был зарегистрирован в первый день жизни во всех группах наблюдения. В динамике на протяжении всего первого месяца жизни наблюдался процесс достоверного увеличения белка, лизоцима в промывных водах со слизистой носа в обеих группах наблюдения (р<0,05). Достоверных отличий данных показателей между группами вьивлено не было. Уровень на слизистой носа к концу неонатального периода имел достоверное увеличение во всех группах наблюдения, но достоверно выше он был в группе, где применялся куросурф. Показатель альфа-ИНФ на протяжении всего времени наблюдения не определялся.

Итак, проведенное исследование показало, что применение сурфактанта в лечении тяжелого РДСН способствует более раннему созреванию отдельных показателей местного и гуморального иммунитета. Это сопровождалось достоверным увеличением показателей цилиндрического эпителия и снижением количества плоского эпителия на слизистой носа, в увеличении концентрации в назальном секрете.

ВЫВОДЫ

1.В группе здоровых новорожденных на протяжении всего раннего неонатального периода отмечается высокое содержание в назальном секрете цилиндрического эпителия, общего белка и лизоцима, которые в возрасте одного месяца достигают значений детей грудного возраста.

2. Местные факторы защиты верхнего отдела респираторного тракта в группе недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом характеризуются достоверно высокими показателями плоского эпителия и низким содержанием клеток цилиндрического эпителия на слизистой носа, низким уровнем лизоцима, общего белка и секреторного иммуноглобулина класса А в назальном секрете (р<0,05) по сравнению с доношенными новорожденными в неонатапьный период. Степень выраженности и длительность этих изменений зависят от течения беременности, срока гестации и тяжести респираторного дистресс синдрома.

3. В группе недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс синдромом наблюдается достоверное (р<0,05) снижение функциональной активности клеток назального эпителия по сравнению с недоношенными детьми со сроком гестации более 32 недель, которые характеризуются низкими показателями абсорбционной активности клеток плоского эпителия, высокими значениями среднего показателя деструкции и индекса деструкции клеток плоского и цилиндрического эпителия на протяжении раннего неонатального периода.

4. Использование в лечении заместительной терапии сурфактанта у недоношенных новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом способствует более быстрому созреванию местных факторов защиты слизистой

верхнего отдела респираторного тракта и сопровождается достоверным увеличением (р<0,05) показателей цилиндрического эпителия и снижением количества плоского эпителия на слизистой носа, увеличением концентрации секреторного иммуноглобулина класса А в назальном секрете к концу раннего неонатального периода по сравнению с детьми, не получавшими куросурф.

5. Дополнительными критериями оценки степени зрелости верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде могут являться: динамическое снижение показателей плоского и увеличение цилиндрического эпителия, увеличение уровня общего белка, лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А в назальном секрете.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени зрелости респираторного тракта в комплекс обследования недоношенных новорожденных рекомендуется включить исследование мазков-отпечатков слизистой носа с определением количества клеток цилиндрического и плоского эпителия, нейтрофильных лейкоцитов и показателей СПД и ИДК по каждому виду клеток.

Критериями зрелости верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных можно считать следующие показатели: количество клеток цилиндрического эпителия (более 45%), плоского эпителия (менее 30%), уровня лизоцима (более 0,628мкг/мл), общего белка (более 0,045г\л) и секреторного иммуноглобулина класса А (более 0,277мг/л).

2. Дополнительными факторами риска развития респираторного дистресс синдрома могут являться содержание плоского эпителия в мазках отпечатках на слизистой носа более 45%, снижение цилиндрического эпителия менее 30%, уровня общего белка в назальном секрете менее 0,03 г/л.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агаркова, Л.А. Стабилизация биоценоза кишечника у новорожденных в раннем неонатальном периоде / Л.А. Агаркова, H.H. Филоненко, Е.В. Серко, В.И. Гриднева [Текст] // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. - № 18. - С. 86-87.

2. Филоненко, H.H. Особенности местных факторов защиты респираторного тракта у новорожденных в условиях крупного промышленного города [Текст] / H.H. Филоненко, Е.А. Муравская // Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии: сб. научных статей межрегиональной конференции с международным участием. - Омск, 2006. - С. 40.

3. Агаркова, Л.А. Особенности местных факторов защиты слизистой верхних дыхательных в условиях крупного промышленного города [Текст] / Л.А. Агаркова, В.А. Желев, H.H. Филоненко, Е.В Муравская // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Российской конференции. - М., 2006. - С. 221.

4. Лгаркова, JI.A. Особенности местных факторов защиты респираторного тракта у доношенных детей в условиях крупного промышленного города [Текст] / JI.A. Агаркова, В.А. Желев, H.H. Филоненко, Е.В. Муравская // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5. - Прилож. 1. - С. 687.

5. Филоненко, H.H. Местный иммунитет респираторного тракта у недоношенных новорожденных [Текст] / H.H. Филоненко, В.А. Желев, JI.A. Агаркова // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 5. - Прилож. 1. -С. 690.

6. Филоненко, H.H. Особенности местного звена иммунитета верхних дыхательных путей у недоношенных новорожденных [Текст] / H.H. Филоненко, В.А. Желев, JI.A. Агаркова // Первый региональный научный форум «Мать и дитя»: материалы конференции. - Казань, 2008. - С. 394.

7. Агаркова, JI.A. Динамика изменений показателей местного иммунитета при респираторном дистресс-синдроме [Текст] / Л.А. Агаркова, В.А. Желев, H.H. Филоненко, Г.П. Филиппов И Тринадцатая всероссийская научно-техническая конференция «Энергетика: Экология, надежность, безопасность»: материалы конференции. - Томск, 2007. - С. 356-358.

8. Агаркова, Л.А. Влияние факторов антропотехногенных загрязнений окружающей среды проживания матери на формирование местных факторов защиты респираторного тракта у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом [Текст] / Л.А. Агаркова, В.А. Желев, H.H. Филоненко // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23. - № 4 - С. 63-65.

Список сокращений FÍ02 — фракционное содержание кислорода во вдыхаемой смеси sigA - секреторный иммуноглобулин А а-ИНФ - альфа интерферон ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИДК - индекс деструкции клеток НГ - нейтрофильные гранулощггы НМТ - низкая масса тела НСГ - нейросонография ОНМТ - очень низкая масса тела ПВО - перивенгрикулярный отек ПЭ - плоский эпителий РДС - респираторный дистресс синдром РДСН - респираторный дистресс синдром новорожденного СПД - средний показатель деструкции ЦНС - центральная нервная система ЦЭ - цилиндрический эпителий ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Тираж 100 экз. Отпечатано в КЦ «Позитив» 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а

Актуальность

Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. В результате социально-экономического развития, появления новых способов диагностики и предупреждения заболеваний у недоношенных новорожденных, а также совершенствования методов терапии I и технологий выхаживания маловесных детей, удалось достичь значительного увеличения выживаемости и снижения заболеваемости в этой группе пациентов. Так выживаемость недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой (ЭНМТ) тела при рождении в ведущих отечественных клиниках достигла 78% [31].

Респираторный дистресс синдром новорожденного (РДСН) является одной из основных причин заболеваемости и смертности недоношенных и новорожденных высокого риска. Совершенствование медицинской помощи новорожденным с РДСН - важнейшее звено на пути снижения ранней неонатальной и младенческой смертности.

Вопросы этиопатогенеза РДСН в настоящее время достаточно изучены [2, 8, 28, 32, 35, 36, 50, 79, 99, 149, 151, 158]. Тактика ведения детей с РДСН достаточно эффективна, что позволяет достигать хороших результатов лечения [5, 14, 50, 75, 78, 79, 120, 121, 129, 144, 153]. Вместе с тем в ряду основных остаются вопросы ранней диагностики РДСН у недоношенных новорожденных.

Защиту организма от поступления различных антигенов обеспечивают слизистые оболочки респираторного тракта, однако состояние местного иммунитета при РДСН не изучалось. Не выяснены особенности взаимодействия отдельных защитных механизмов на клеточном уровне. Отсутствуют дифференциально-диагностические критерии поражений респираторного тракта на основе изучения особенностей клеточных элементов назального секрета. В связи с этим, одним из важных вопросов является изучение местных факторов защиты респираторного тракта у недоношенных новорожденных, так как показатели местной защиты могут отражать степень зрелости респираторного тракта у детей на определенном отрезке раннего онтогенеза.

Изучение проблемы системы местного иммунитета и неспецифической резистентности и установление закономерностей формирования патологического процесса, позволят выбрать правильную тактику лечения в профилактики воспалительных осложнений респираторных расстройств у недоношенных детей.

Таким образом, актуальность настоящей проблемы заключается в комплексном подходе к изучению закономерностей биологических дефектов в системе местной защиты органов дыхания у недоношенных детей с респираторными расстройствами. Раннее выявление патогенетических механизмов начала воспалительных реакций, и разработка эффективных мероприятий первичной профилактики позволят снизить процент воспалительных осложнений у недоношенных детей.

Цель исследования:

Установить состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом в неонатальном периоде и определить дополнительные критерии степени его зрелости. 1

Задачи:

1. Дать характеристику местным факторам защиты верхнего отдела респираторного тракта у здоровых новорожденных в неонатальный период.

2. Изучить особенности местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом в неонатальный период.

3. Оценить влияние заместительной сурфактантной терапии на состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом.

4. Определить на основании полученных данных дополнительные критерии степени зрелости верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом в неонатальный период.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На протяжении всего неонатального периода у глубоко недоношенных с РДСН наблюдались наиболее выраженные изменения клеточного и гуморального иммунитета, характеризующиеся высоким содержанием клеток нейтрофильных лейкоцитов, плоского эпителия и низким количеством клеток цилиндрического эпителия, лизоцима и sigA. Длительность и выраженность изменений местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта зависит от соматического статуса матери, течения беременности, срока гестации и тяжести развития РДС у недоношенных новорожденных.

2. Использование сурфактанта в терапии респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных способствовало раннему созреванию местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта, что сопровождается увеличением цилиндрического эпителия на слизистой носа и sigA в назальном секрете и уменьшением содержания клеток плоского эпителия и нейтрофильных лейкоцитов к концу раннего неонатального периода.

Научная новизна

В работе впервые дана сравнительная характеристика местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных детей с различным гестационным сроком с РДСН. Установлено, что у недоношенных со сроком гестации менее 32 недель имеется наиболее выраженное снижение количества клеток цилиндрического эпителия, уровня общего белка, лизоцима и высокое содержание клеток плоского эпителия в назальном секрете на протяжении всего неонатального периода. Выявлено, что у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении с РДСН отмечается выраженное снижение функциональной активности клеток назального эпителия, что сопровождается низкой абсорбционной активностью клеток плоского эпителия и высокими значениями среднего показателя деструкции и индекса деструкции клеток плоского и цилиндрического эпителия на протяжении раннего неонатального периода. В результате исследования установлена роль осложненного течения беременности, степени тяжести РДС у недоношенных новорожденных на состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта.

Показано, что дополнительными факторами риска развития РДС у недоношенных новорожденных являются высокий уровень клеток плоского эпителия, низкое содержание клеток цилиндрического эпителия на слизистой носа и низкий уровень общего белка в назальном секрете в первые часы жизни.

В работе впервые проведено исследование влияния куросурфа на состояние местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта у глубоко недоношенных детей в неонатальный период. Установлено, что использование в лечении РДСН куросурфа способствует динамичному созреванию верхнего отдела респираторного тракта, что сопровождается снижением числа клеток плоского эпителия и увеличением количества цилиндрического эпителия в мазках отпечатках, увеличением содержания в назальном секрете к концу раннего неонатального периода.

Практическая значимость

В результате исследования получены новые данные о состоянии местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта в зависимости от степени гестации новорожденного. Установлена взаимосвязь между выраженностью изменений местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта и тяжестью развития РДСН. Полученные результаты позволили разработать критерии зрелости верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных. Использование заместительной сурфактантной терапии в лечении тяжелого РДСН приводит к более быстрой нормализации показателей местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта.

Внедрение результатов работы в практику

На базе детского отделения Родильного дома №4 и НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН в комплекс обследования глубоко недоношенных новорожденных включено: исследование слизистой носа с определением количества цилиндрического и плоского эпителия, нейтрофильных лейкоцитов и показателей СПД и ИДК по каждому виду клеток; определение в назальном секрете количество общего белка, лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на: областной научно -практической конференции «Недоношенные дети» (г. Томск, 2006г), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (г. Омск, 2006), научном форуме «Мать и дитя» (г. Казань, 2008), Всероссийской конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (г.Томск, 2008).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 8, из них 1 в журнале, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных работ на соискание степени кандидата наук. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор

Выводы

1. В группе здоровых новорожденных на протяжении всего раннего неонатального периода отмечается высокое содержание в назальном секрете цилиндрического эпителия (более 45%), общего белка (более 0,045г\л) и лизоцима (более 0,628мкг\мл), которые в возрасте одного месяца достигают значений детей грудного возраста.

2. Начальные клинические проявления респираторного дистресс синдрома у недоношенных детей с гестационным возрастом 27-32 недели являются: экспираторные шумы, слышавшиеся на расстоянии, резкое западение грудной клетки на вдохе, напряжение крыльев носа при дыхании, значительное ослабление дыхания и крепитирующие хрипы при аускультации, а для недоношенных новорожденных со сроком гестации 3336 недель характерны умеренное тахипноэ, западение грудной клетки на вдохе, ослабление дыхания при аускультации.

3. В группе недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом имелись выраженные изменения местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта характеризующиеся: высокими показателями плоского эпителия и низким содержанием клеток цилиндрического эпителия на слизистой носа, низким содержанием лизоцима, общего белка и секреторного иммуноглобулина класса А в назальном секрете, которые наблюдались на протяжении всего раннего неонатального периода. Степень выраженности и длительность изменений показателей местных факторов защиты верхнего отдела респираторного тракта зависит от течения беременности, срока гестации и тяжести респираторного дистресс синдрома.

4. Использование в лечении заместительной терапии сурфактанта у недоношенных новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом способствует созреванию местных факторов защиты слизистой верхнего отдела респираторного тракта. Это сопровождается достоверным увеличением показателей цилиндрического эпителия и снижением количества плоского эпителия на слизистой носа к концу раннего неонатального периода.

5. Дополнительными критериями оценки степени зрелости легких у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде являются динамические снижения показателей плоского, цилиндрического эпителия, общего белка, лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А.

Практические рекомендации

1. Для определения степени зрелости респираторного тракта в комплекс обследования недоношенных новорожденных рекомендуется включить исследование мазков-отпечатков слизистой носа с определением количества клеток цилиндрического и плоского эпителия, нейтрофильных лейкоцитов и показателей СПД и ИДК по каждому виду клеток.

2. В целях оценки критериев зрелости верхнего отдела респираторного тракта у недоношенных новорожденных могут использоваться следующие показатели: количество клеток цилиндрического эпителия (более 45%), плоского эпителия (менее 30%), уровня лизоцима (более 0,628±0,14мкг/мл), общего белка (более 0,045г\л) и секреторного иммуноглобулина класса А (более 0,277±0,079мг/л).

Список работ, опубликованные по теме диссертации.

1. Влияние факторов антропотехногенных загрязнений окружающей среды проживания матери на формирование местных факторов защиты респираторного тракта у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом/ Агаркова Л.А., Желев В.А., Филоненко Н.Н//Сибирский медицинский журнал.-2008.-Т.23.-С.63-65.

2. Динамика изменений показателей местного иммунитета при респираторном дистресс-синдроме/ Агаркова Л.А., Желев В.А., Филоненко H.H., Филиппов Г.П. //Тринадцатая всероссийская научно - техническая конференция «Энергетика: Экология, надежность, безопасность»: материалы конференции. - Томск, 2007.- С.356-358.

3. Местный иммунитет респираторного тракта у недоношенных новорожденных/Филоненко H.H., Желев В. А., Агаркова Л. А.// Вопросы современной педиатрии. — 2007.-Т.5.-Прилож 1.-С.690.

4. Особенности местного звена иммунитета верхних дыхательных путей у недоношенных новорожденных//Филоненко H.H., Желев В.А., Агаркова Л.А.//Первый региональный научный форум «Мать и дитя»: материалы конференции.-Казань,2008. - С.394.

5. Особенности местных факторов защиты респираторного тракта у доношенных детей в условиях крупного промышленного города/ Агаркова Л.А., Желев В.А., Филоненко H.H., Муравская Е.В.// Вопросы современной педиатрии. - 2006.-Т.5.-Прилож 1.-С.687.

6. Особенности местных факторов защиты респираторного тракта у новорожденных в условиях крупного промышленного города / Филоненко H.H., Муравская Е.А. // Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии.:сб. научных статей межрегиональной конференции с международным участием.- Омск, 2006. -С.40.

7. Особенности местных факторов защиты слизистой верхних дыхательных путей в условиях крупного промышленного города / Агаркова JI.A., Желев В. А., Филоненко H.H., Муравская Е.В.//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Российской конференции. -М.,2006. -С.221.

8. Стабилизация биоценоза кишечника у новорожденных в раннем неонатальном периоде/ Кирьянова З.П., Агаркова JI.A., Филоненко H.H., Серко Е.В., Гриднева В.И.//Сибирский журнал гастроэетерологи и гепатологии. - 2004.-С.86-87.