Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизмы развития и патогенетически обоснованные принципы профилактики и лечения пигментной глаукомы

/

На правах рукописи

ЩУКО Андрей Геннадьевич

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИГМЕНТНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск, 2002

Работа выполнена в Иркутском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РФ имени академика Святослава Фёдорова

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В. В. Малышев Академик РАЕН и РАМТН,

доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Егоров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ю. И. Пивоваров В. В. Долгих В. И. Лазарепко

Ведущая организация:

Московская медицинская академия МЗ РФ им. И.М. Сеченова

Защита состоится "___"___ 2002 года в__часов на заседании диссертационного совета Д.001.054.01 в ГУ "Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Восточно Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН" по ад ресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан "__"__ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук , Л. Ф. Шолохо(

Список используемых сокращений

АОА - антиокислительная активность

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ДД - диаметр диска

ДК - диеновые конъюгаты

ЗКГ - задняя камера глаза

МДА - малоновый диальдегид

ОСТ - оптическая когерентная томография

ОУГ - открытоугольная глаукома

ПГ - пигментная глаукома

ПОЛ - перекисное окисление липидов

Р0 - истинное внутриглазное давление

Рс - внутриглазное давление после нагрузки

С - коэффициент легкости оттока

СПД - синдром пигментной дисперсии

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

Р - продукция жидкости

00 - правый глаз

ОБ - левый глаз

\ЛБ - острота зрения

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Профилактика и лечение глаукомы до сих пор является актуальной проблемой медицины и на сегодняшний день еще далека от окончательного решения. Это связано, во-первых, со сложностью ранней диагностики, особенностями клинического течения и серьезным прогнозом для пациентов с этой патологией.

Среди разнообразия клинических форм глаукомы пигментная глаукома (ПГ) остается до сих пор наименее изученной, и в отечественной литературе имеются лишь отрывочные сведения о ней (Клячко М.Л., 1961; Несте-ров А.П., 1995; Егоров Е.А., 2000).

Однако именно эта форма глаукомы встречается у пациентов более молодого, работоспособного возраста (у мужчин в возрасте 30—35 лет, у женщин — около 45 лет), и потому является проблемой не только медицинской, но и социальной.

Анализ литературных данных показывает разноречивость информации о причинах возникновения ПГ и отсутствие четкой патогенетической концепции этого заболевания.

Так, А.П. Нестеров (1973, 1976) считает, что ПГ характеризуется своеобразной дегенерацией пигментного эпителия радужки и цилиарного тела с последующим интенсивным отложением гранул пигмента в углу передней камеры (УПК). A. Ciechanowska (1964) придерживается мнения, что при ПГ интенсивная пигментация имеет глобальное значение в повышении внутриглазного давления (ВГД). Н. Heinzen, Р. Luder (1960), P. Kristensen (1968) считают, что главная роль при ПГ заключается в дегенеративном синдроме, при котором вымывание пигмента является параллельным процессом, способствующим в определенной степени закупорке путей оттока.

Группа авторов (Иоффе Ц.М., Яковлев A.A., 1961; Calhoun F., 1952; BickM., 1962; BcckerB., PodosS., 1966) высказывают мнение, что нельзя согласиться с тем, что причина повышения ВГД при ПГ — лишь механическая закупорка пигментом путей оттока. Авторы предполагают, что имеются еще какие-то дегенеративные изменения, предрасполагающие к развитию глаукомы, акцентируя при этом внимание на интенсивную гониопигментацию в виде "сплошной полосы коричневого цвета", покрывающую корнеосклеральную трабекулярную зону. Ряд исследователей (Harry А. et al., 1975; Becker В. et al., 1977) придерживается мнения, что ПГ как этиологически, так и клинически является самостоятельной единицей, а не вариантом открытоугольной глаукомы.

Особый интерес, па наш взгляд, представляет выяснение роли синдрома пигментной дисперсии (СПД) в развитии пигментной глаукомы. Так, по данным Н. Sugar (1966), СПД — это обязательно двусторонний процесс, который встречается чаще у мужчин (соотношение мужчины/женщины = 3:1), выявляется в молодом возрасте с частотой 2,45 %, в основном у пациентов с миопической рефракцией.

В отечественной литературе об СПД имеются лишь редкие упоминания (Гюльалиева Д.Т., 1980; Мелик-Асланова П.С., 1980; Нестеров А.П., 1995).

Отдельные сведения о патогенезе СПД представлены в работах D. Campbell, 1979; D. Karinchoff, 1992; М. Kuchle, 1998;

Т.Н. Юрьевой, 1999. Вместе с тем, до сих пор нет четких критериев дифференциальной диагностики СПД и ПГ. Когда развивается глаукома, она диагностируется как первичная (идиопа-тическая) открытоугольная глаукома (RitchR., 2000), которая может иметь только некоторые признаки перенесенного заболевания, так как в ряде случаев корнеальная и трабекулярная пигментация и зоны трансиллюминации радужки могут сглаживаться со временем.

Существующие в настоящее время методы профилактики и лечения ПГ на этапах ее развития недостаточно эффективны, что объясняется слабым знанием многих ключевых звеньев патогенеза ПГ (CordierJ., Saudax Е., 1966; Makabe R., 1972; Moster М. et al., 1998; Breigan P. et al., 1999; Jonas J. et al., 1998 и др.).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема раскрытия закономерностей и механизмов морфофункциональных изменений органа зрения при ПГ, выяснения роли СПД в патогенезе ПГ и разработка патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики СПД и ПГ является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Это и определило основную цель работы, заключающуюся в раскрытии закономерностей и механизмов формирования структурных и функциональных изменений органа зрения при ПГ и разработке на этой основе принципов профилактики и лечения.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие основные задачи:

1. Раскрыть закономерности и механизмы морфофункциональных изменений органа зрения на этапах развития ПГ.

2. Выяснить роль гиперлипоиероксидации в патогенезе СПД и ПГ.

3. Обосновать и разработать схему патогенеза ПГ, выяснить роль СПД в ее развитии.

4. На основании данных клинических исследований и результатов многофакторного дискриминантного анализа разработать критерии, характеризующие стадии развития СПД и ПГ и на этой основе создать классификацию заболевания и алгоритм диагностики.

5. Разработать патогенетически обоснованные принципы профилактики и лечения ПГ на этапах ее развития, провести анализ их клинической эффективности.

Научная новизна.

Впервые выявлены закономерности морфофункциональных изменений органа зрения в развитии ПГ и определены ведущие факторы риска возникновения заболевания. Доказано, что у больных ПГ глубина передней камеры увеличена, ее размеры не зависят от степени рефракции и длины передне-задней оси глаза, а определяются степенью инволютивных изменений иридо-цили-арной системы.

Доказано, что степень патологических изменений радужки, выявляемая с помощью оптической когерентной томографии и диафаноскопии, может служить показателем изменения гидродинамики, отражая этапы формирования пигментной глаукомы.

Выяснено, что поражение трабекулы при ПГ проходит этапы дисперсии, имбибиции гранулами меланина и последующей обструкции интратрабекулярных пространств, что ведет к нарушению оттока внутриглазной влаги и развитию органических изменений органа зрения. Впервые выявлена дисперсия пигмента в стекловидное тело и на сетчатку.

Новыми являются данные о том, что при ПГ происходит изменение глубины и деформация задней камеры глаза, характеризующиеся передним положением цилиарных отростков, изменением заднекарнизной бухты, наиболее выраженным в нижнем сегменте.

Выяснено важное значение в патогенезе ПГ: обратного зрачкового блока, гиперлипопероксидации, а также альтерации трабекулярной сети гранулами меланина. Доказана роль СПД как ключевого звена патогенеза ПГ и неотъемлемого этапа се развития. На основе разработанной схемы патогенеза ПГ и с помощью многофакторного дискриминантного анализа предложена классификация заболевания и алгоритм диагностики. Обоснована роль формирования устойчивой патологической системы в генезе ПГ.

Приоритетными являются данные о том, что патогенетически обоснованным принципом профилактики и лечения ПГ на этапах ее развития является комплексное применение лазерной иридэктомии, непроникающей глубокой склерэк-томии (НГСЭ), гониодесцеметопунктуры и антиоксидантной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основе анализа закономерностей и механизмов структурно-функциональных изменений органа зрения на этапах формирования ПГ выяснены ключевые звенья патогенеза заболевания, разработаны и внедрены в практику здравоохранения патогенетически обоснованные: классификация заболевания, алгоритм диагностики, комплекс профилактических и лечебных мероприятий, математическая модель оценки стадийности процесса и эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими звеньями патогенеза пигментной глаукомы являются формирование обратного зрачкового блока, гиперперок-сндация липидов, альтерация трабекулярной сети гранулами меланина, приводящая к нарушению гидродинамики глаза, что и является основой формирования патологической системы.

2. Синдром пигментной дисперсии является ключевым звеном патогенеза пигментной глаукомы и неотъемлемым этапом ее развития.

3. Патогенетически обоснованная классификация этапов развития пигментной глаукомы.

I. Синдром пигментной дисперсии, в котором выделяются:

• латентная стадия;

• стадия первых клинических признаков; « стадия манифестации.

II. Стадия необратимых органических изменений (собственно пигментная глаукома).

4. Патогенетически обоснованным, эффективным принципом лечения пигментной глаукомы является сочетание, в зависимости от стадии заболевания, лазерной иридэктомии, непроникающей глубокой склерэктомии, гониодесцеметопунктуры в комплексе с природными антиоксидантами.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на IV региональной конференции "Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона" (Иркутск, 1997), облас-

тной конференции офтальмологов с участием ведущих специалистов института им. Гельмгольца "Новое в диагностике и лечении глаукомы" (Иркутск, 1997), V конференции офтальмологов Восточной Сибири (Иркутск, 1998), итоговых конференциях ИФ ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" (1997, 1998, 1999, 2000, 2001), Российском съезде офтальмологов (Москва, 2000), XVIII Конгрессе по катарактальной и рефракционной хирургии (Брюссель, Бельгия, 2000), I Международном конгрессе по непроникающей хирургии глаукомы (Лозанна, Швейцария, 2001), II Международном Евро-Азиатском Конгрессе по офтальмологии (Екатеринбург, 2001), Всероссийской (Москва, 2001) и Иркутской областной (Иркутск, 2001) школах "Глаукома", XIII конференции "Новые технологии микрохирургии глаза" (Оренбург, 2001), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2002), на совместном заседании обществ патофизиологов и офтальмологов (Иркутск, 2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 2 монографии.

Структура и объем диссертации.

Работа содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключение, выводы, список литературы (60 отечественных и 101 иностранный источник). Текст диссертации изложен на 188 страницах машинописи, иллюстрирован 41 рисунком и 13 таблицами.

2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы методы исследования, позволяющие, по мнению ряда авторов (Crant W., 1950; Armaly M., 1970; Волков В.В., 1989; Нестеров А.П., 1995), наиболее объективно оценить развитие ранних стадий глаукомы, в том числе и СПД.

Все методы исследования условно можно разделить на 5 групп:

1) Анатомо-морфологическое исследование органа зрения.

2) Исследование функций глаза.

3) Электрофизиологические, ультразвуковые и компьютерные методы исследования зрительного анализатора.

4) Исследование концентрации продуктов ПОЛ и антиокислительной активности в слезе

5) Статистические методы исследования.

За методическую основу исследований взято руководство А.М. Шамшиновой и В.В. Волкова "Функциональные методы исследования в офтальмологии" (1998).

2.1. Анатомо-морфологические исследования органа

зрения.

2.1.1. Биомикроскопия. Осуществляется с помощью щелевой лампы ЩЛ—2Б или БЬ—300 (Германия). Это исследование позволяет, используя диффузное, прямое, непрямое освещение (Шульпина Н.Б., 1966), получить оптический срез роговицы, радужки, хрусталика и передних отделов стекловидного тела.

2.1.2. Гониоскопия. Это исследование радужно-роговичного угла с помощью трехзеркальной гониолинзы Гольдмана, гони-оскопа Ван-Бойнингена и щелевой лампы (Ван-Бойнинген Е., 1955). Оно позволяет определить степень открытия угла передней камеры, его пигментацию, расположение цилиарного тела и состояние прикорневых отделов радужной оболочки (Сутяги-на О.В., 1976).

2.1.3. Диафаноскопия. Диасклеральное просвечивание глаза позволяет выявить зоны трансиллюминации в поврежденной радужной оболочке. Для этого используется склеральная лампа или диафаноскоп.

2.1.4. Офтальмоскопия применяется в виде прямой и непрямой бинокулярной. Этот метод позволяет детально оценить состояние сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи.

2.2. Исследование функции глаза.

2.2.1. Статическая рефракция (Трон Е.Ж., 1947) определяет степень аметропии, исследуется с помощью кераторефрактомера КР—3500 фирмы "Торсоп", Япония.

2.2.2. Визометрия проводится с помощью таблицы Сивцева— Головина или на форопторе АСР—С фирмы "Торсоп", Япония с использованием сменяющихся оптотипов.

2.2.3. Периметрия позволяет определить границы поля зрения и выявить в нем сенсорные дефекты — скотомы. Используется кинетическая и статическая периметрия. Кинетическая периметрия позволяет определить края поля зрения и границы скотом, а статическая — абсолютную световую чувствительность различных отделов сетчатки, что позволяет количественно оценить полученные результаты. Проводится с использованием сфсропе-риметра и на компьютерном периметре LD—400 фирмы "Dikon", США, программа № 7.

2.2.4. Топография — исследование гидродинамики глаза (Goldmann Н., 1957; Нестеров А.П., 1985). Эта методика позволяет получить количественную характеристику продукции и оттока внутриглазной жидкости. При этом вычисляются основные показатели: коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем продуцированной водянистой внутриглазной жидкости (F). У здоровых людей коэффициент легкости оттока колеблется от 0,14 до 0,6 мм3/мин/мм рт. ст. (в среднем 0,28—0,33 мм3/мин/мм рт. ст.). Минутный объем жидкости в среднем 1,9—2,2 мм3/мин и в норме не превышает 4—4,5 мм3/мин.

Специфической нагрузочной пробой для пациентов с СПД и ПГ является измерение ВГД через 40—60 минут после расширения зрачка Sol. Mydriacili 1%. При этом уровень ВГД повышается на 10 мм рт. ст. и более. В контрольной группе здоровых обследуемых уровень ВГД не изменяется на фоне мидриаза.

2.3. Электрофизиологические и ультразвуковые методы исследования зрительного анализатора.

2.3.1. Электрическую чувствительность (Grant G., 1950) и лабильность определяли с помощью элсктростимулятора фирмы "Mentor", США. Определение электрической чувствительности отражает физиологическое состояние зрительного нерва в ретробульбарных отделах, преимущественно его аксиального пучка. Эти показатели резко изменяются при атрофии зрительного нерва.

2.3.2. Эхобиометрия — ультразвуковое измерение глаз проводили на приборе А—B-Scan фирмы "Mentor", США. Этот метод позволяет проследить в динамике изменения переднезаднего размера глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика.

2.3.3. Ультразвуковая биомикроскопия проводилась с помощью прибора UBM—800; "Humphrey", Германия. Это исследование наглядно показывает строение переднего сегмента глаза: соотношение между передней и задней камерами глаза, положение хрусталика, цилиарного тела и его отростков.

2.3.4. Оптическая когерентная томография глаза проводилась на приборе ОСТ—2000; "Humphrey", Германия. Производятся радиальные и циркулярные томографические срезы радужной оболочки, выявляются зоны разрушения пигментного слоя, изменение структуры и профиля радужной оболочки и диска зрительного нерва.

2.4. Исследование концентрации продуктов ПОЛ и антиокислительной активности в слезе.

Определение антиокислительной активности слезной жидкости проводили по методу Клебанова (Клебанов Г.И., Баблико-ва М.В., Теселкин Ю.И., 1988) с использованием модельной системы, представляющей собой суспензию липопротеидов желтка куриных яиц, позволяющей оценить способность слезы тормозить накопление ТБК-активных продуктов, индуцируемых Fe2S04x7H20.

Концентрацию диеновых конъюгатов в слезе определяли на спектрофотометре методом (Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983), который основан на интенсивном поглощении конъюги-рованных диеновых структур гидроперекисей липидов в области 232-234 нм.

Концентрацию ТБК-активных продуктов (малоновый диаль-дегид). В основе метода лежит реакция между малоновым ди-альдегидом и тиобарбитуровой кислотой, в результате которой при высокой температуре в кислой среде образуется окрашенный триметиновый комплекс с максимумом поглощения при А.=532 нм.

2.5. Статистическая обработка данных

Стандартную статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ "Statistica for Windows 5.0". Результаты исследований анализировались методом вариационной статистики. Вариационные ряды

сравнивались по Т—критерию Стьюдента. За доверительную значимость принята величина Р<0.05.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

За 1995-2001 годы в глаукомном кабинете ИФ ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" было обследовано 16595 человек. Это пациенты, имеющие повышенное внутриглазное давление; асимметричное давление (с разницей более 3 мм рт. ст. на обоих глазах); атипичное строение радужной оболочки; глаукоматозные изменения полей зрения или диска зрительного нерва.

Впервые была выявлена глаукома у 3062 человек. В течение этих семи лет ПГ на различных стадиях развития, в том числе и СПД, была диагностирована у 68 пациентов. Это составило 2,2 % от общего числа впервые выявленной глаукомы. Из них у 16 больных (22 глаза) была диагностирована собственно ПГ. Эти данные соответствуют сведениям мировой литературы. Так, R. Ritch в 1983 г. при скрининговом обследовании 654 пациентов, обратившихся в глаукомпый центр, выявил признаки СПД в 2,45% случаев, а Н. Sugar (1966) и S. Ball (1999) приводят результаты от 0,5 до 5 %, больных ПГ от всех пациентов с глаукомой.

Все 68 пациентов (136 глаз), наблюдавшихся в ИФ ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" с диагнозом ПГ и СПД, имели характерные клинические изменения: радиальные дефекты пигментного эпителия, полосу Крукенберга на эндотелии роговой оболочки, выраженную пигментацию трабекулы, глубокую переднюю камеру с "провисшей" конфигурацией радужки.

В эту группу вошли люди до 40 лет, так как в более старшем возрасте ПГ может быть связана с развитием эксфолиативного синдрома.

Всем пациентам проводилась биометрия, включающая измерение длины глаза, глубины передней камеры, а также исследовалась сила преломляющих сред глаза, состояние сетчатки, определяли степень рефракции и корригированную остроту зрения.

По полу и возрасту пациенты были распределены на следующие группы (табл. 1):

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

^^^Возраст 17-25 лет 26-35 лет 35-40 лет

Пол М Ж М Ж М Ж

Количество человек 12 16 14 7 14 5

Всего 68 человек.

Таким образом, женщины составляли 41 %, а мужчины 59 % из общего числа пациентов, наблюдаемых с ПГ и СПД. Средний возраст составил для мужчин 31,5 ± 2,0 года, для женщин 25,0 ± 1,5 года.

По степени изменения рефракции все пациенты были условно распределены на 3 группы (табл. 2):

Таблица 2

Распределение больных по степени изменения рефракции

Степень миопии, дптр Количество глаз

0-3.0 34

3.0-6.0 36

6.0 и выше 66

Видно, что рефракция у подавляющего числа пациентов была миопической, причем преобладала миопия высокой степени. На двух глазах рефракция была эмметропической, гипермстропы не выявлены. Абсолютная корригированная острота зрения находилась в пределах от 0,45 до 1,0 и зависела от рефракции, так как патология центральных отделов сетчатки у обследуемых нами пациентов не обнаружена.

Для объективной оценки степени дегенерации пигментного эпителия радужки и дисперсии пигмента в переднюю камеру глаза была использована балльная шкала:

0 — нет изменений;

1 балл — начальные изменения;

2 балла — средне-выраженные;

3 балла — очень выраженные.

Анализ этих патологических изменений представлен в таблице 3.

Таблица 3

Распределение глаз пациентов с ПГ по степени дегенеративных изменений в радужке и пигментации передней камеры

Баллы Количество глаз

Трансиллюминация Веретено Крукенберга Пигментация трабекулы

0 12 14 -

1 46 38 26

2 30 50 50

3 48 34 60

Из результатов таблицы следует, что в первую очередь пигмент оседает на трабекуле, так как экзопигмент в углу передней камеры выявлен во всех случаях, степень же трансиллюминации и пигментации эндотелия роговой оболочки зависит от стадии заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ПИГМЕНТНОЙ ГЛАУКОМЕ

Глубина передней камеры у обследуемых пациентов с ПГ находилась в пределах от 3,29 до 5,12 мм, профиль угла передней камеры был всегда широким, ближе к канавообразному, составляя тупой угол между роговицей и радужной оболочкой.

При сравнительном анализе (табл. 4) выявлена достоверная разница в глубине передней камеры у пациентов с ПГ и у контрольных миопов. В первых четырех группах разница составляла 11—12 % , а в пятой группе достигала свыше 20 %. На основании этих данных правомочно рассматривать глубину передней камеры как один из критериев формирования СПД и ПГ.

Таблица 4

Изменения глубины передней камеры у больных ПГ и миопов без признаков глаукомы в зависимости от длины глаза

Длина глаза, мм Глубина ПК, мм

ПГ Без признаков глаукомы

23.0-24.0 3.7+0.07* 3.12 + 0.04

24.0-25.0 3.7±0.07* 3.24 + 0.07

25.0-26.0 3.8±0.06* 3.38Л0.06

26.0-27.0 3.7+0.06* 3.41 + 0.04

27.0-28.0 4.4±0.07** 3.46±0.06

Примечание: * - Р<0.05, ** - Р<0.01

В то же время не выявлено каких-либо закономерностей между длиной глаза и глубиной передней камеры у больных с ПГ (рис. I). Так, при длине глаза 25 мм у пациентов 1-й группы с начальными изменениями, глубина передней камеры составила 3,29±0.06 мм, а у пациентов IV группы с грубыми дистрофическими изменениями в иридо-цилиарной системе глубина ПК составила 4,48±0.08 мм. Разница достигла 1,19 мм (26,57 %).

Длина передне-задней оси глаза (мм) —группа —О-II группа НИ^Ш группа -й— IV группа

Рис. 1. Соотношение глубины передней камеры и длины глаза у больных ПГ.

Таким образом, важное значение в процессе формирования ПГ играет глубина передней камеры, обусловленная особенностями строения радужной оболочки и характером происходящих в глазу инволютивных процессов.

Гониоскопические исследования УПК у пациентов на стадиях развития ПГ указывают на присутствие нескольких механизмов изменения трабекулы. Это, в начальных стадиях, механическое растяжение, сопутствующее прогрессированию миопии, затем усиленная "бомбардировка" трабекулы экзопигмен-том и опережающий возраст процесс старения тканей.

Для исследования динамики изменения угла передней камеры условно разделили всех пациентов на 3 группы по степени пигментации трабекулы:

I группа — степень пигментации слабая (+);

II группа — степень пигментации средняя (++);

III группа — степень пигментации выраженная (+++).

Накопление пигмента в трабекуле происходит постепенно.

Начинается с поверхностной дисперсии гранул меланина в углу передней камеры, затем происходит имбибиция пигментом шлем-мова канала и заканчивается необратимой обструкцией трабеку-лярных каналов и полостей.

Анализ современной литературы показал, что до сих пор отсутствуют сведения об изменении задней камеры глаза (ЗКГ) при развитии ПГ.

Для объективной оценки задней камеры глаза использовались данные ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Основными задачами в этом исследовании были: оценка объема и конфигурации задней камеры глаза, уровень прикрепления радужной оболочки, степень развития цилиарной мышцы, особенности строения ци-лиарных отростков и соотношение с передней камерой глаза.

В 76 % от общего числа обследуемых наблюдалось переднее расположение цилиарных отростков, прилегание их к задней поверхности радужной оболочки, что и определяло мелкую предкар-низную бухту и небольшой объем задней камеры глаза.

У остальных больных выявлено среднее положение цилиарных отростков, заднекамерная бухта была средней глубины, а форма ЗКГ ближе к треугольной.

С накоплением патологических признаков, увеличением пролапса радужки, усилением прикорневого иридодонеза, то есть в процессе развития обратного зрачкового блока, происходит из-

менение конфигурации и уменьшение площади сечения задней камеры (табл. 5), которая вычислялась по формуле Герона:

= л/р(р - а){р - Ъ){р - с) , где по данным УБМ: а, Ь, с — длина его трех сторон;

а + Ь+с

Таблица 5

Зависимость между изменениями в иридо-цилиарной системе и площадью сечения задней камеры глаза на стадиях развития ПГ

№ Количество глаз Положение цилиарных отростков Вид цилиарного тела в УПК Средняя площадь задней камеры, мм2

группы верхний сегмент нижний сегмент

1 28 Среднее Средняя полоса 1.1+0.05 1.08±0.06

II 52 Среднее или переднее Широкая полоса 0.9810.04 0.60Ю.03**

III 56 Среднее или переднее Широкая полоса 0.84±0.06* 0.40+0.06***

Контрольная группа 20 Среднее или заднее Средняя или узкая полоса 1.18±0.08 1.1610.06

* - р<0.05, ** - р<0.01, *** - р<0.001

Представленные данные свидетельствуют о прогрессирующем измельчении задней камеры глаза, особенно в нижнем сегменте, в процессе развития пигментной глаукомы.

Следует подчеркнуть, что во всех случаях у пациентов с ПГ мы наблюдали переднее или среднее положение цилиарных отростков, более мелкую, деформированную заднюю камеру в нижних отделах глазного яблока, где регистрировался плотный контакт между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика. Такое положение цилиарных отростков в сочетании с инволютивными изменениями цилиарного тела были определены Е.И. Ковалевским (1971) как факторы риска перехода к патологическому старению органа зрения, сложившиеся на этапе формирования индивидуальных особенностей в строении иридоцилиарной системы.

Таким образом, становится очевидным, что деформация цидиарных отростков и измельчение задней камеры глаза приводит к контакту между задней поверхностью радужки, передней поверхностью хрусталика и цинновыми связками и определяет развитие обратного зрачкового блока при ПГ.

Биомикроскопия радужной оболочки у больных ПГ и на этапах ее развития выявила, в первую очередь, дисперсию пигмента по ее передней поверхности от единичных зерен, скапливающихся в криптах и лакунах, до равномерного рассеивания темно-коричневых зерен по всей ее поверхности. Цвет экзогенного пигмента всегда выявлялся более насыщенным, чем собственный. На всех обследуемых глазах был обнаружен иридодонез периферических цилиарных отделов, которым соответствовали зоны пролапса радужной оболочки.

Данные ультразвуковой биомикроскопии подтверждают, что провисание радужки начинается с ее периферических отделов, непосредственно связанных с цилиарным телом.

Наличие атрофических дефектов, выявляющихся при диа-фаноскопии у больных с ПГ, является абсолютным признаком поражения заднего пигментного листка. Степень дефектов варьировала от мелких щелевидных в количестве 2—10 до крупных сливных дефектов по всей окружности радужки, количество которых колебалось от 60 до 80, что было взаимосвязано с количеством передних пучков цинновых связок.

Оптическая когерентная томография радужной оболочки была проведена 38 больным, что позволило разделить их на 3 группы:

1-я степень — мелкие дефекты заднего пигментного листка в одном сегменте;

2-я степень — множественные дефекты заднего пигментного листка в нескольких сегментах;

3-я степень — множественные крупные сквозные дефекты по всей окружности радужки. Соотношение степени дистрофических изменений радужки к состоянию гидродинамики глаза отражено в таблице 6.

Было определено, что степень выраженности патологических изменений радужной оболочки, определяемая при исследовании в трансформированном свете и с помощью ОСТ, может служить показателем изменения дренажной системы глаза на этапах формирования ПГ. В соответствии с этим находятся и данные, представленные в таблице 7, где показаны изменения гидродинамики глаза у больных разных стадий СПД и ПГ.

Таблица 6

Зависимость между состоянием гидродинамики и дистрофическими изменениями радужной

оболочки у больных ПГ

Степень дефектов пигментного эпителия радужки (по данным ОСТ) Количество глаз Пролапс радужки Иридодонез Пигментация передней поверхности радужки Пигментация трабекулы Истинное ВГД (Ро), мм рт. ст. Коэффициент легкости оттока ВПК (С), мм3/мин/мм рт. ст.

1 16 + + + ++ 16,0+0,81 0,29±0,03

2 42 +++ ++ ++ +++ 18,8±0,50 Р2.1<0,05 0,19±0,07 Р2-1<0,01

3 18 +++ ++ ++ +++ 21,0±0,96 Рз-1<0,01 0,14±0,03 Рз-1<0,001

Таблица 7

Изменение показателей гидродинамики у больных с СПД и ПГ

Группы Возраст пациентов, лет Количество глаз Ро, мм рт. ст. С, мм3/мин/мм рт. ст. F, мм3/мин Коэффициент Беккера

I группа 17-26 37 14,2 + 0,5 0,31 ± 0,05 2,0 ±0,40 46,4 + 3,80

Контрольная группа 16-25 28 14,6 ±0,91 0,30 + 0,02 2,1 ±0,16 40,6 ± 2,28

II группа 19-35 38 16,1 ±0,80 0,29 ± 0,03 1,8 ± 0.15 53,0 ±4,30

Контрольная группа 20-35 34 16,8 + 0,34 0,30 ±0,02 1,7 ± 0,16 48,6 + 2,31

III группа 19-35 39 21,4 ±0,90* 0,18 ±0,04" 1,6 ±0,27 115,7 ±10,2'"

Контрольная группа 20-35 34 16,8 ±0,30 0,30 ± 0,02 1,7 ± 0,16 48,6 ±2,31

IV группа 36-40 22 29,0 ±0,9" 0,03 ±0,01" 1,06 ±0,2" 211,6 ±8,6'"

Контрольная группа 36-40 30 16,8 ±0,55 0,27 ± 0,06 1,4 ±0,22 62,2 ± 5,44

Примечание:'- Р<0,05, " - Р<00,01,- Р<0,01

Рис. 2. ОСТ диска зрительного нерва пациента К.Б. с пигментной глаукомой. 1 - глаукомная экскавация. 2 - нейроглия.

5. ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПИГМЕНТНОЙ ГЛАУКОМЫ

У 26 пациентов с СПД в стадии манифестации, у 11 с ПГ и у 10 человек контрольной группы проведено исследование уровня продуктов ПОЛ — диеновых коньюгатов (ДК), малонового диаль-дегида (МДА), а также антиокислительной активности (АОА) в слезе.

Данные, представленные в таблице 8, показывают, что у больных СПД и в еще большей степени у пациентов с ПГ наблюдается резкая активация процессов ПОЛ и угнетение антиокислительной активности в слезной жидкости. По данным В. Fine (1974), продукты ПОЛ способны инактивировать SH-rpyri-пы мембранных белков эндотелия, что ведет к десквамации интратрабекулярных пространств и нарушению коллагенового остова тканей дренажного аппарата.

Таблица 8

Изменение уровня продуктов IIOJI и АОА в слезе у больных

с СПД и ПГ

Группы Кол-во глаз ДК, мкмоль/л МДА, мкмоль/л АОА, у. е.

Контроль 20 13,1±1,3 0,74±0,1 0,78+0,04

СПД 52 41,4±5,1- 3,1+0,6* 0,61+0,05*

ПГ 22 52,1 ±8,9" 4,1+0,9* 0,5±0,0б"

* - изменения достоверны

Это позволило представить роль активации ПОЛ в генезе ПГ следующим образом (рис. 3).

Рис. 3. Концептуальная схема роли гиперлипопероксидации в патогенезе ПГ.

На основании результатов проведенных исследований, была разработана схема патогенеза ПГ (рис. 4), в которой определены этиологические факторы, последовательность развития заболевания, выделены ключевые звенья патогенеза, а именно: формирование обратного зрачкового блока, гиперпе-роксидация липидов, альтерация трабекулярной сети гранулами меланина.

Анализируя представленную схему патогенеза ПГ, следует подчеркнуть, что выявленные факторы риска, которые с большой долей вероятности можно назвать этиологическими, имеют или приобретенную, или наследственную детерминанту. Их экспансия является необходимым условием формирования некомпенсированных сдвигов гомеостаза и развития патологической системы (Крыжановский Г.Н., 1980, 1997).

Видно, что разрушение пигментного листка радужки с последующей обструкцией трабекулы гранулами меланина является ключевым моментом в формировании патологической системы у больных СПД и ПГ.

Следует подчеркнуть, что одним из важных компонентов результата действия существующей у здоровых людей функциональной системы, является оптимальная гидродинамика глаза. Следовательно, степень нарушения дренажной системы в конечном итоге определяется качеством структурных элементов, составляющих функциональную систему, "степенью" внутрисистемной дезинтеграции основных функций. Полученные результаты согласуются с известным положением о том, что снижение уровня эффективности системы и нарушение устойчивости ее функций является показателем дизадаптационных процессов и трансформации функциональной системы в патологическую.

Вновь сформированная патологическая система характеризуется устойчивостью. В нашем случае, разрушение пигментного листка радужной оболочки при обычных движениях зрачка на фоне обратного зрачкового блока, выходит за обычные физиологические пределы. По данным М. КисЫе (1998) при развитии ПГ на фоне мидриаза происходит резкое увеличение гранул меланина в ПК, которые не могут быть переработаны макрофагами даже при усилении фагоцитоза и оседают на поверхности радужки, эндотелии роговой оболочки и в углу передней камеры.

Рис. 4. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования пигментной глаукомы.

При окончательном формировании патологической системы происходит манифестация всех признаков СПД и переход его в ПГ. Так, увеличение степени пигментации угла передней камеры приводит к развитию претрабекулярной ретенции, а дальнейшая пигментная имбибиция и обтурация корнеосютеральной трабекулы вызывает стабильное повышение ВГД и ведет к развитию ПГ.

Из схемы, представленной на рис. 5 видно, что на первом этапе развития ПГ, т.е. формирования латентной стадии СПД, действие факторов риска направлено на дестабилизацию функциональной системы, когда мощность компенсаторных приспособительных механизмов еще достаточна для поддержания го-меостаза.

Рис. 5. Патогенетическое обоснование стадий развития СПД и ПГ.

В дальнейшем развивается стадия первых клинических признаков, когда формируется патологическая система и ее экспансия превышает компенсаторные возможности организма, а патологические сдвиги в зрительной системе являются еще обратимыми.

Дальнейшая дезинтеграция элементов функциональной системы, стабилизация патологической системы приводит к развитию стадии манифестации СПД. а окончательное формирование патологической системы означает переход СПД в стадию необратимых органических изменений, т.е. в стадию собственно пигментной глаукомы.

Важно подчеркнуть, что именно наличие патологической системы и ведет к прогредиентному течению заболевания и развитию толерантности к лечебным мероприятиям. Поэтому патогенетически обоснованными могут быть лишь такие методы лечения, которые ликвидируют патологическую детерминанту, ограничивают ее интервенцию и тем самым разрушают патологическую систему.

С целью выявления количественных закономерностей классификационных признаков, характеризующих этапы развития ПГ, т.е. каждую стадию СПД и переход СПД в ПГ, были применены методы многофакторного дискриминантного анализа (Афи-фиА., Эйзен С., 1982). Они включали расчеты уравнений канонических величин с использованием пошаговых алгоритмов па основе выявленных наиболее информативных офтальмологических показателей, характеризующих стадии развития ПГ. В качестве комплексных количественных показателей рассматривали рассчитанные канонические величины. При этом число показателей равно количеству сравниваемых пар стадий ПГ. Рассчитывались следующие статистические показатели:

1. Уравнение канонических величин, содержащее наиболее информативные показатели, позволяющие выявить максимальные различия между клиническими группами.

2. Величины, определяющие центр распределения в группах показателей и расстояние между значениями канонических величин пациентов и центрами сравниваемых клинических групп по мере "Ма1ш1апоЫ8" (Б2), с оценкой уровня значимости (Р).

3. Строились апостериорные классификационные матрицы распределения больных по сравниваемым клиническим группам.

4. На основе рассчитанных канонических величин строились диаграммы распределения наиболее значимых показателей в каждой клинической группе, а также графики их параметрического нормального распределения.

По результатам выстроенной системы количественных комплексных показателей осуществлялся итоговый анализ закономерностей формирования ПГ.

В качестве примера приводим количественную комплексную оценку стадии первых клинических признаков СПД и стадии манифестации СПД.

Анализ проводился на основании включения в расчеты показателей состояния органа зрения у 18 пациентов со стадией первых клинических признаков СПД (2 группа) и 17 пациентов со стадией манифестации СПД (3 группа).

Доказано, что наиболее информативными офтальмологическими показателями для разделения указанных стадий СПД являются Н ~ глубина передней камеры, Рс — ВГД после нагрузки и Р0 — истинное ВГД.

Уравнение канонической величины, построенное на данных показателях (II, Рс и Рд) имеет следующий вид:

К2_з = - 2,41 + 0,90 х II + 0,16 х Рс- 0,29 х Р0.

Значение центров распределения канонических величин у пациентов во 2-й группе составило величину равной (—0,73) и в 3-й ФУ пне (+0,47).

Мера МаЬа]апоЫз (В1), оценивающая расстояние между центрами распределения канонических величин у пациентов сравниваемых групп, установлена равной —1,54, с уровнем значимости различий <0,05.

На основании дискримипантной функции, выраженной через канонические величины, рассчитана классификационная матрица отнесения пациентов во 2-ю группу (75,0 %), и в 3-ю (76,5 %). Суммарный показатель правильной классификации был равен 75,8 %, что является достаточно высоким значением дифференциации первых клинических признаков стадии СПД и стадии манифестации СПД.

На рис. 6 приведены диаграммы распределения наиболее значимых показателей, вошедших в каноническую величину (Н, Рс и Ро), у пациентов со стадией первых клинических признаков СПД и стадией манифестации СПД.

Расчет канонических величин позволяет отнести пациента в группу со стадией первичных признаков СПД или в группу со стадией манифестации СПД.

-1,5 -1,0 -0,5 О 0,5

Стадия манифестации СПД

1,5

Рис. 6. Распределение канонической величины у пациентов со стадией первых клинических признаков СПД и стадией манифестации СПД.

Важно подчеркнуть, что эволюция СПД в ПГ осуществляется в рамках признаков (звеньев патогенеза), характеризующих постепенное нарастание альтерации и позволяющих четко выделить, как это указано выше, стадии заболевания.

Это позволило создать компьютерную программу развития патологического процесса на языке программирования Object Pascal и использовать в дальнейшем для быстрой и объективной диагностики СПД и ПГ в клинике и оценки эффективности проводимого лечения.

Все критерии, полученные в результате диагностических исследований, сведены в два алгоритма работы программы:

• определение стадии патологического процесса;

• определение динамики развития патологического процесса.

6. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ СПД И ПГ И ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ

Лечение и профилактика СПД и ПГ до сих пор остается актуальной проблемой современной науки.

Это и продиктовало необходимость разработки патогенетически обоснованного принципа лечения ПГ на всех стадиях ее развития. Выяснено, что важными звеньями патогенеза ПГ являются образование обратного зрачкового блока, гиперлипопе-роксидация, повреждение трабекулярной сети гранулами меланина. Все это является основой формирования устойчивой патологической системы. Исходя из вышеизложенного, патогенетически обоснованным принципом лечения и профилактики пигментной глаукомы является воздействие на указанные звенья патогенеза ПГ и ликвидация патологической системы. Одним из главных аспектов развития ПГ является альтерирующее действие меланина на трабскулярную сеть. Это подтверждается тем, что у пациентов с пигментной глаукомой тяжесть процесса соответствует количеству выявленного экзопигмента, когда им-бибиция и обструкция интратрабекулярных пространств ведёт к нарушению гидродинамики внутриглазной влаги, повышению внутриглазного давления (ВГД) и развитию на этом фоне необратимой глаукоматозной атрофии зрительного нерва.

В связи с тем, что процесс накопления пигмента идет в течение многих лет, разрушая не только видимые трабекулярные участки, но и глубокие интрасклеральные каналы, течение пигментной глаукомы отличается от первичной открытоугольной тем, что протекает на фоне высокого внутриглазного давления, резистентного к медикаментозному лечению.

Поэтому такие пациенты нуждаются в срочном комбинированном лазерном и микрохирургическом лечении, основными принципами которого, на наш взгляд, являются:

1. Ликвидация патологического иридозонулярного трения;

2. Создание новых путей оттока внутриглазной жидкости.

Для решения этих задач нами было предложено комплексное

лечение, включающее в себя:

1) лазерную иридэктомию;

2) неперфорирующую глубокую склерэктомию (НГСЭ);

3) лазерную гониодесцеметопунктуру в послеоперационном периоде;

4) антиоксидантную терапию.

Использование антиоксидантов обусловлено тем, что, как указывалось выше, активация ПОЛ является важным механизмом в генезе структурно-функциональных нарушений при СПД. Поэтому в дополнение к хирургическим методам лечения была применена антиоксидантная терапия. Был использован природный антиоксидант "Диквертин" по 0,02 г х 3 раза в день в течение 2-х месяцев. Сырьевым источником препарата является измельченная древесина лиственницы. Дигидроквецетин (3, 3', 4', 5, 7 - пентагидроксифлаванон) является антиоксидантным и капилляропротекторным средством, разработанным в Иркутском институте органической химии СО РАН (ИНПФ "Химия древесины"), регистрационный № 96/302/1, серия 300397. Этот препарат, ингибируя свободнорадикальные процессы ПОЛ в биомембранах, стабилизирует клеточные мембраны, регулирует проницаемость капилляров (Голдобина A.B., 2000). Все это послужило основой для использования этого вещества в офтальмологии. Мы предположили, что антиоксидант "Диквертин" будет ограничивать гиперлипопероксидацию и способствовать регенерации пигментного эпителия и восстановлению функциональных способностей дренажного аппарата при СПД и ПГ.

Лазерная иридэктомия проводилась с использованием YAG-лазера фирмы "Zeiss" (Германия) путём нанесения от 2 до 5 импульсов мощностью до 2,2 мДж, что ниже обычного уровня энергии, необходимого для данной операции. Это обусловлено тем, что иридэктомия выполняется в зоне максимальной трансиллюминации с предварительным использованием пилокарпина для предупреждения повреждения цинновых связок. Проведение лазерной ири-дэктомии приводит к ликвидации обратного зрачкового блока, при этом восстанавливается сообщение между передней и задней камерами глаза, устраняется пролапс радужки и патологическое ири-дозонулярное трение.

При НГСЭ обязательно проводится удаление внутренней стенки шлеммова канала, поврежденной меланином, а зона операции продлевается до 1,5 мм в сторону десцеметовой оболочки. Это обеспечивает достаточную и равномерную фильтрацию внутриглазной влаги через наружную стенку шлеммова канала и десцеметову оболочку в зоне операции.

Показанием к проведению лазерной гониодесцеметопункту-ры является повышение ВГД свыше 20 мм рт. ст. и появление вторичных гониоскопических изменений в зоне операции: отложение пигмента, имбибиция кровью, склероз послеоперационной зоны.

Сопоставление результатов исследований, полученных через год после начала лечения, является яркой демонстрацией более активного процесса обратного развития СПД и стабилизации ПГ у пациентов, получающих антиоксиданты дополнительно к лазерному и хирургическому лечению.

В группе пациентов, получающих антиоксиданты в течение 1— 1,5 лет после операции, наблюдалось стабильное положение радужной оболочки, очищение трабекулы от пигмента в виде светлых, "четкообразных" промежутков, чередующихся с участками гиперпигментированной трабекулы, уменьшение количества и объема пигмента на сетчатке, стабилизация ВГД, прогрессирующее улучшение показателей гидродинамики (табл. 9).

Кроме того, для оценки эффективности предложенного способа лечения у больных СПД и ПГ проанализированы результаты изменения уровня продуктов ПОЛ и ЛОЛ в слезной жидкости через 3 месяца после оперативного вмешательства. Как следует из табл. 10, после окончания лечения произошло снижение практически до нормы уровня продуктов ПОЛ в слезе, восстановилась антиокислительная активность.

Также, одним из важных показателей обратного развития патологического процесса является регенерация пигментного эпителия радужки. В 56 % случаев отмечалось уменьшение количества и размеров зон трансиллюминации радужки, сглаживалась глауко-матозная экскавация головки зрительного нерва. При этом уменьшение площади и глубины относительных скотом полей зрения, увеличение чувствительности сетчатки наблюдалось в 1,5 раза чаще в группе пациентов, получающих антиоксиданты.

Лечение можно определить как "клинически завершенное выздоровление", согласно Г.Н. Крыжановскому, в том случае, если оно начато в латентной или стадии первых клинических признаков. Если же лечение начато в стадии манифестации или ПГ, то можно с уверенностью говорить лишь о стабилизации процесса, так как еще до конца не ясно, как будет функционировать в будущем поврежденный трабекулярный аппарат.

N1

Таблица 9

Изменение структурно-функциональных показателей органа зрения >> больных СПД и ПГ после

хирургического лечения (М+т)

Показатели До лечения Через 1 месяц после лечения Через 1 год после лечения

Корригированная острота зрения, СПД 0,82±0,08 0,61+0,07 0,68+0,09

ед. ПГ 0,52+0,08 0,52+0,08 0,51+0,04

ВГД, мм рт. ст. СПД 27,1±2,3 17,6±2,1* 17,9+2,1*

ПГ 36,2±2,5 16,4+4,8* 18,9+2,6*

Ро, мм рт. ст. СПД 18,9+0,7 17,4±1,8 17,3+0,8*

ПГ 28,6±1,1 17,9±1,6* 17,5+1,2*

С, мм3/мин/мм рт. ст. СПД 0,21+0,08 0,22±0,07 0,26+0,04

ПГ 0,05+0,03 0,12±0,03* 0,21+0,04*

Я, мм3/мин СПД 1,50+0,15 1,91±0,04* 1,91+0,05*

ПГ 1,3+0,15 1,65+0,2 1,8±0,15*

Коэффициент Беккера СПД 106,5+10,6 62,4+6,5* 56,2±4,1*

ПГ 209,6+12,0 64,1+7,0* 95,1±8,2*

Примечание: Р0 - истинное ВГД; С - коэффициент легкости оттока; ¥■ - продукция камерной влаги. * - достоверность различий с результатами до лечения.

Таблица 10

Изменение уровня продуктов ПОЛ в слезе у пациентов с СПД и ПГ после лечения (М±т)

Группа Кол-во ДК, мкмоль/л МДА, мкмоль/л АОА, у.е.

глаз До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Контроль 20 13,1±1,3 0,74±0,1 0,78±0,04

СПД 48 41,4±5,1* 17,6±2,8 3,1±0,6* 0,79+1,0 0,61 *±0,05 0,71±0,06

ПГ 22 52,1 ±8,9* 18,3±3,2 4,1 ±0,9* 0,83+1,1 0,5±0,06* 0,7±0,08

* - изменения достоверны.

V*! V*»

Таким образом, становится очевидным, что только комплексное лечение ПГ, включающее в себя воздействие на все этапы формирования патологической системы, приводит к нормализации гидродинамики и восстановлению функциональной активности дренажной системы, деятельность которой приближается по своим показателям к средней возрастной норме.

Следовательно, раннюю диагностику и лечение пациентов на стадии синдрома пигментной дисперсии можно рассматривать и как способ профилактики развития пигментной глаукомы.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска развития синдрома пигментной дисперсии, а в последующем и пигментной глаукомы, являются: миопическая рефракция, генетически обусловленная глубокая передняя камера, трабекулярный тин строения радужной оболочки, переднее положение цилиарных отростков и, возникающие на этом фоне, пролапс радужки и уменьшение задней камеры глаза.

2. Патогенетически значимыми структурными изменениями при пигментной глаукоме являются: дисперсия пигмента в передней камере глаза; развитие иридо-зонулярного трения, разрушение пигментного эпителия радужки, поэтапное нарастание изменений дренажного аппарата вплоть до необратимой обструкции интратрабекулярных пространств, формирование обратного зрачкового блока с дальнейшими органическими изменениями.

3. Нарушения функций органа зрения при пигментной глаукоме характеризуются изменением гидродинамики глаза, выражающемся в увеличении истинного внутриглазного давления, снижении коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости, развитием относительных и абсолютных скотом, нарастающим уменьшением остроты зрения.

4. Доказано, что гиперлипопероскидация и снижение антиокислительной защиты организма является одним из важных звеньев патогенеза пигментной глаукомы.

5. Разработана и обоснована схема включения патогенетических механизмов формирования пигментной глаукомы, где доказано, что ключевым звеном патогенеза пигментной глаукомы и неотъемлемым этапом ее развития является синдром пигментной дисперсии.

6. Патогенетически обоснованы следующие стадии развития пигментной глаукомы.

I. Синдром пигментной дисперсии, в котором выделяются:

« латентная стадия;

• стадия первых клинических признаков;

. стадия манифестации.

II. Стадия необратимых органических изменений (собственно пигментная глаукома).

7. Выявлены количественные закономерности классификационных признаков на этапах развития заболевания с помощью метода многофакторного дискриминангного анализа путем расчета уравнения канонических величин для каждой стадии развития патологического процесса, включая переход синдрома пигментной дисперсии в пигментную глаукому.

8. Патогенетически обоснованный комбинированный микрохирургический метод лечения пигментной глаукомы на этапах ее развития, включающий лазерную иридэктомию, неперфори-рующую глубокую склерэктомию и лазерную гониодесцемето-пунктуру является высоко эффективным принципом профилактики и лечения пигментной глаукомы.

9. Установлено, что использование природного антиокси-данта "Диквертина" для профилактики и в комплексном лечении больных с синдромом пигментной дисперсии и пигментной глаукомой позволяет ограничить чрезмерную активацию процессов свободно-радикального окисления в слезной жидкости и восстановить функциональную способность дренажного аппарата глаза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перспективы развития офтальмологической службы Восточносибирского региона // Перспективы офтальмологической службы Восточносибирского региона: Материалы IV регион, конф. 21-23 ноября 1996. - Иркутск, 1996. - С. 6-10.

2. Перспективы развития лазерной офтальмохирургии в Восточно-Сибирском регионе // Современные проблемы офтальмологии: Материалы 5 конференции офтальмологов Восточной Сибири, посвященной 10-летию ИФ МНТК "Микрохирургия глаза". - Иркутск, 1998. - С. 83-86. (Соавт. Э.В. Старунов, Б.К. Городецкий).

3. Дифференцированный подход к лазерной хирургии глаукомы // Современные проблемы офтальмологии: Материалы 5 конференции офтальмологов Восточной Сибири, посвященной 10-летию ИФ МНТК "Микрохирургия глаза". — Иркутск, 1998. - С. 158— 162. (Соавт. Э.В. Старунов, А.А. Горенский, В.Г. Копылов, А.А. Паш-ковский, JI.T. Чекмарева).

4. Optical coherence tomography (OCT) in the assessment of the degenerative changes of iris in pigmentary dispersion syndrome // European society of cataract and refractive surgeons XVIII Congress — Pare Des Expositions De Bruxelles, 2nd-6th September, 2000. - P. 220. (Соавт. T.N. Urieva, L.T. Chekmareva, V.V. Malyshev).

5. Regularity of changes of eye posterior chamber in the dynamics of development of the pigmentary glaucoma // European society of cataract and refractive surgeons XVIII Congress — Pare Des Expositions De Bruxelles, 2lld-6th September, 2000. - P. 220. (Соавт. T.N. Urieva, L.T. Chekmareva, V.V. Malyshev).

6. Non-penetrating deep sclerotomy in surgical treatment of pigmentary glaucoma // The First International Congress on Nonpenetrating Glaucoma Surgery, Lausanne (Switzerland), 1—2 February, 2001. - P. 168. (Соавт. T.N. Urieva, L.T. Chekmareva, V.V. Malyshev).

7. Non-penetrating deep sclerectomy in surgical treatment of different forms of glaucoma // The first International Congress on Non-penetrating glaucoma Surgery, Lausanne (Switzerland), 1—2 February, 2001. — P. 168. (Соавт. T.N. Urieva, N.V. Zaitseva, V.V. Malyshev).

8. Лазерная коагуляция цилиарных отростков у больных с тяжелыми некомпенсированными формами глаукомы // Бюллетень

ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2000. - № 4 (14). - С. 22-24. (Соавт. Т.Н. Юрьева, A.A. Пашковский, J1.T. Чекмарева).

9. Ультразвуковая биомикроскопия в исследовании эффективности антиглаукоматозных операций // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2000. - № 4 (14). - С. 20-22. (Соавт. Л.Т. Чекмарева, Т.И. Юрьева, А.О. Шестаков).

10. Синдром пигментной дисперсии. Этиология, патогенез, принципы лечения // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — Иркутск, 2000. - № 4 (14). - С. 24-30. (Соавт. Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев).

11. Синдром пигментной дисперсии (закономерности развития, принципы лечения) // Тез. Докл. Российского съезда офтальмологов. - М., 2000. - С. 216-217. (Соавт. Т.П. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев).

12. Способ определения стадий развития синдрома пигментной дисперсии. — Заявка на изобретение N° 2001127963/14 (029860), от 16 октября 2001. (Соавт. Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев).

13. Непсрфорирующая глубокая склерэктомия в микрохирургии глаукомы // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — Иркутск, 2001. — № 3 (17). - Т. 1. - С. 36-39. (Соавт. Т.Н. Юрьева, В.В. Малышев).

14. Комбинированный микрохирургический метод лечения пигментной глаукомы // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — Иркутск, 2001.

- № 3 (17). - Т. 1. - С. 39-42. (Соавт. Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев).

15. Синдром пигментной дисперсии и пигментная глаукома. — Иркутск: РИГ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2001. - 22 с. (Соавт. Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев).

16. Синдром пигментной дисперсии — стадия развития пигментной глаукомы // Новые технологии микрохирургии глаза / Материалы XII научн.-практич. конф. — Оренбург, 2001. — С. 348— 353. (Соавт. Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев).

17. Синдром пигментной дисперсии // Вестн. офтальмологии.

- 2001. - № 6. - Т. 117. - С. 52-54. (Соавт. Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев).

18. Патогенетически обоснованная система реабилитационных мероприятий в эксимерлазерной хирургии // Клиническая офтальмология. - 2001. - № 3. - Т. 2. — С. 87-90. (Соавт. Б.К. Городецкий, A.A. Горенский, В.В. Букина, Е.Г. Попова, В.В. Малышев).

19. Реконструктивный эффект лазерных вмешательств при зак-рытоугольной глаукоме // Новые лазерные технологии в офтальмологии глаза: Материалы Российской научн.-практич. конф. — Калуга, 2002. - С. 25. (Соавт. Э.В. Старунов, A.A. Пашковский).

20. Система реабилитации пациентов с миопией и синдромом пигментной дисперсии // Новые лазерные технологии в офтальмологии глаза: Материалы Российской научн.-практич. конф. — Калуга, 2002. — С. 54. (Соавт. A.A. Горенский, Т.Н. Юрьева, A.A. Пашковский, В.В. Букина).

21. Роль изменений задней камеры глаза в патогенезе синдрома пигментной дисперсии // Клиническая офтальмология. — 2001. -№4. -Т. 2. -С. 164-166.

22. Закономерности развития и хирургическая тактика в лечении синцрома пигментной дисперсии и пигментной глаукомы // Офтальмохирургия. - 2002. - № 1. - С. 9—12.

23. Идиопатические макулярные разрывы. — Новосибирск: Наука, 2002. - 183 с. (соавт. С.А. Алпатов, В.В. Малышев).

24. Редкие формы глаукомы. — Иркутск: PR—Студия, 2002. — 190 с. (Соавт. Т.Н. Юрьева, JI.T. Чекмарева, В.В. Малышев).