Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Механизмы формирования глаукомы у лиц молодого возраста в сочетании с близорукостью высокой степени. Особенности патогенетической терапии

На правах рукописи

ШКРЕБЕЦ Галина Васильевна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГЛАУКОМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В СОЧЕТАНИИ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ

ТЕРАПИИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов - на - Дону 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Овсянников Виктор Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Должич Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

Петрищев Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии.

Каде Азамат Халидович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей и клинической патофизиологии.

Захарова Ирина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры офтальмологии института дополнительного профессионального образования.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «¿?~v> ноября 2014 г. в « /¡Й» часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте http: //www.rostgmu.ru.

Автореферат разослан 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.А. Хаишева

ГО!.. '

L,I1I>. - ■ i'-1 2i) !-1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) в сочетании с близорукостью высокой степени относится к недостаточно изученной проблеме. Ранняя диагностика и прогнозирование развития глаукомы при близорукости у лиц молодого возраста вызывают затруднения у офтальмологов поликлиник, а среди инвалидов по зрению в связи с высокой осложненной близорукостью у значительной части пациентов непосредственной причиной низкого зрения является нераспознанная глаукома. По данным медико-социальной экспертизы, высокая осложненная близорукость, как причина инвалидности по зрению у лиц молодого возраста, составляет 20-24% по данным разных регионов России (Либман Е.С., 2010, 2012), которая безусловно включает лиц с ПОУГ в сочетании с близорукостью. В литературе известно, что при этой сочетанной патологии глаукома диагностируется в да-лекозашедшей или терминальной стадии (Макашова Н.В., Елисеева Э.Г., 2007, Акопян А.И., 2008).

Низкие зрительные функции являются главным аспектом в снижении качества жизни инвалидов. Учитывая, что ПОУГ в сочетании с близорукостью развивается в молодом возрасте, ранняя диагностика этого заболевания, стабилизация зрительных функций, сохранение трудовой профессиональной деятельности у такой категории пациентов имеет существенное социальное значение.

В патогенезе ПОУГ ведущее значение имеют нарушения гемодинамики. У лиц молодого возраста изменения системного, церебрального кровотока связаны с дисфункцией вегетативной нервной системы (Вейн A.M., 2000; Ястребцева Т.А., Демидова Т.Е., 2009, Еременко И.Г. с соавт., 2009). Однако, до настоящего времени не изучалась роль изменений вегетативного статуса в развитии глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста. Недостаточно исследованы особенности кровотока в системе задних длинных цилиарных артерий у такой категории пациентов. Требует изучения состояние вазомоторной реактивности церебральных артерий, влияющее на глазную гемодинамику, поскольку в литературе нет данных о результатах такого исследования у лиц молодого возраста с глаукомой и близорукостью высокой степени. В литературе нет данных о состоянии реологии крови, не изучена взаимосвязь реологических и гемодинамических показателей при ПОУГ с близорукостью.

Внедрение в офтальмологическую практику метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) вызвало повышенный интерес к прижизненному исследованию структур переднего сегмента глаза, в основном при глаукоме (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2007; Нестерова Е.Е. с соавт., 2009). При сочетанной патологии: глаукомы с близорукостью высокой степени, - в научной литературе нет публикаций о результатах УБМ, которые бы отражали особенности пространственных соотношений структур передней и, особенно важно, задней камер глаза. Новым направлением в офтальмологии является исследование биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза у здоровых лиц и при офтальмопатологии, в том числе при глаукоме (Еричев В.П., 2007; Аветисов С.Э., Бубнова И.А., 2008; Иомдина E.H. с соавт., 2009; Liu J. et al., 2009).

Об особенностях вариаций центральной толщины роговицы, биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза у лиц с глаукомой и близорукостью опубликованы единичные работы, в которых исследования проводились и результаты их оценивались у пациентов широкого возрастного диапазона (от 30 до 60 лет) (Акопян А.И. с соавт., 2008; Шевченко М.В., 2008). Кроме этого следует отметить, что результаты медикаментозного лечения пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью по данным литературы (Должич P.P., 2006; Макашова Н.В., 2007) составляют не более 65%. В связи с этим актуальной является разработка дифференцированного патогенетического подхода к выбору лекарственных препаратов, которые обеспечивали бы коррекцию основных звеньев патогенеза ПОУГ с близорукостью высокой степени и, в первую очередь, гармонического соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативного отдела нервной системы. Изучение названных вопросов позволит решить актуальную научную и социально-значимую проблему офтальмологии - повышение эффективности ранней диагностики и сохранения зрительных функций у лиц молодого возраста с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени.

Цель работы - изучить патогенетические особенности развития глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста, разработать систему ее оптимального патогенетического лечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру инвалидности по зрению у лиц молодого возраста за период 2010-2012 гг. с оценкой доли пациентов

с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени и возможности их рационального трудоустройства в Ростовской области за период 2010-2012 гг.

2. Исследовать анатомо-топографические особенности пространственных соотношений между структурами передней и задней камер глаза у пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени в сравнении с «обычной» ПОУГ и стационарной близорукостью методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

3. Исследовать состояние вегетативного отдела нервной системы (ВНС) у лиц молодого возраста с глаукомой и близорукостью и дать оценку количественных показателей.

4. Определить влияние ВНС на изменения системной, церебральной и глазной гемодинамики, обуславливающие разное клиническое течение глаукомы в сочетании с близорукостью.

5. Изучить степень метаболических нарушений в глазных структурах при разном клиническом течении ПОУГ с близорукостью.

6. Изучить биомеханические изменения фиброзной капсулы глаза у пациентов молодого возраста с разным клиническим течением близорукости высокой степени.

7. На основании результатов исследования разработать клинико-анатомическую классификацию ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста, алгоритм диагностики соче-танной офтальмопатологии.

8. Разработать оптимальную систему комплексного патогенетического лечения пациентов с сочетанной патологией, направленного на коррекцию дисфункций ВНС, гемодинамических и метаболических нарушений и оценить его эффективность.

Научная новизна

Впервые изучены количественные показатели, состояние вегетативной нервной системы у больных с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени и обоснована ведущая роль вегетативной дисфункции в развитии различных вариантов клинического течения глаукомы в глазах с миопией.

Комплексное исследование состояния системной, церебральной, глазной гемодинамики, реологических свойств крови и общего гемостаза у пациентов с первичной глаукомой при миопии высокой степени позволило разработать способ дифференциальной диагностики ишемического и дисциркуляторного варианта глаукомы.

Впервые изучено состояние метаболических процессов в слез-

ной жидкости и установлено преобладание гипоксии у больных глаукомой в глазах с миопией высокой степени. Установлено влияние степени гипоксии и вязкости крови на динамику глаукоматозной оптической нейропатии.

Впервые при изучении пространственного соотношения между структурами передней и задней камеры глаза методом УБМ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при близорукости высокой степени выявлены особенности врожденного и приобретенного характера, влияющие на развитие глаукомы при близорукости высокой степени.

При исследовании биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза у лиц молодого возраста с различными вариантами клинического течения близорукости высокой степени выявлена разница в деформации роговицы и на её основе разработан эластотонометриче-ский способ диагностики глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью.

Приоритетными являются разработанные способы диагностики и прогнозирования развития глаукомы у лиц с близорукостью высокой степени.

На основе проведенных исследований предложена клинико-анатомическая классификация глаукомы, разработан алгоритм ранней диагностики глаукомы и дифференцированный подход к выбору патогенетически обоснованного медикаментозного лечения с учетом особенностей состояния ВНС, гемодинамики, реологических свойств крови и метаболических нарушений в слезной жидкости, обеспечивающего высокие клинико-фукнкциональные результаты.

Впервые на основании собственных результатов исследований и данных литературы представлен патогенез ПОУГ и указаны патогенетические звенья медикаментозной коррекции при ишемическом и дисциркуляторном типе ПОУГ при близорукости высокой степени у молодых людей.

Практическая значимость

Для прогнозирования развития и клинического течения глаукомы с близорукостью нами предложено определение гемодинамиче-ского иридо-цилиарного коэффициента (ИЦК), который косвенно отражает кровоснабжение цилиарного тела и радужки. При снижении ИЦК < 0,9 высокая вероятность развития и прогрессирования глаукомы.

Для ранней диагностики глаукомы при прогрессирующей бли-

зорукости у лиц старше 18 лет предложен способ определения показателя деформации роговицы при эластотонометрии 5 г и 15 г тонометрами Маклакова с определением разницы величин диаметра сплющивания роговицы по отпечаткам. При ПДР < 2,5 мм высокая вероятность наличия глаукомы на глазу с высокой близорукостью. Это простой, доступный в поликлинических условиях способ диагностики ПОУГ с близорукостью.

Для профилактики быстрого нарушения зрительных функций при ПОУГ с близорукостью обоснована целесообразность исследования содержания молочной (МК) и пировиноградной кислоты (ПВК) в слезной жидкости, отношение которых оценивается как коэффициент гипоксии. В случаях КГ >1,0 нарушается баланс окислительно-восстановительных процессов с развитием гипоксии, которая губительно действует на ганглионарные клетки и их аксоны. В связи с этим динамическое наблюдение за отклонением КГ от физиологической нормы позволяет проводить коррекцию медикаментозного лечения для сохранения зрительных функций.

На основании сравнительной оценки показателей системной, церебральной и глазной гемодинамики разработан способ дифференциальной диагностики ишемического и дисциркуляторного варианта ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени, который обосновывает оптимальный выбор лекарственных средств для дифференцированного патогенетического лечения такой категории пациентов.

Рекомендован для практического использования алгоритм диагностики ПОУГ с близорукостью для мониторинга глаукомы на поликлиническом уровне (1-й этап) и углубленной диагностики (2-й этап), позволяющий оценить вариант клинического течения глаукомы и стадию заболевания.

Практическую значимость имеет предложенная клинико-ана-томическая классификация ПОУГ с включением данных УБМ, системной, церебральной и глазной гемодинамики, уровня метаболических и реологических нарушений у лиц молодого возраста.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анатомо-топографические изменения структур передней и задней камер глаза врожденного и приобретенного характера являются одним из патогенетических факторов развития ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста.

2. Дисфункции ВНС играют ведущую роль в развитии клинических вариантов глаукомы в сочетании с близорукостью у лиц молодого возраста.

3. Нарушения ауторегуляции системной, церебральной, глазной гемодинамики во взаимосвязи с метаболическими и реологическими нарушениями влияют на развитие оптической нейропатии при глаукоме с близорукостью.

4. Разработанный дифференцированный патогенетический подход к лечению позволяет улучшить клинико-функциональные результаты и стабилизировать зрительные функции у лиц молодого возраста с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методы диагностики и лечения больных с глаукомой при близорукости высокой степени внедрены в практику офтальмологического отделения Областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону, офтальмологического отделения Ростовского государственного медицинского университета, офтальмологического отделения Шатойской Центральной районной больницы Чеченской Республики.

Материалы диссертации включены в учебную программу циклов сертификационного и тематического усовершенствования для врачей-офтальмологов, проводимых на кафедре офтальмологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России. Разработано учебно-методическое пособие «Патофизиологические особенности клиники и лечения первичной глаукомы при близорукости высокой степени у лиц молодого возраста».

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности проведенных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов обработки данных.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры патологической физиологии и офтальмологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и научно-координационного совета 29 мая 2014г., протокол № 5.

Материалы по теме диссертации доложены на конференциях молодых учёных Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону, 2006, 2007), VII и VIII Международных научных конференциях офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология», BSOS - VII, VIII, (г. Анапа, 2006, 2010), научно - практических конференциях «Федоровские чтения - 2009, 2011, 2013» (г. Москва, 2009, 2011, 2013), итоговой научно-практической конференции молодых ученых РостГМУ, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ в г. Ростове-на-Дону (г. Ростов-на-Дону, 2010), VIII, IX Международных конференциях «Глаукома: теории, тенденции, технологии - 2010, 2011» (г. Москва, 2010, 2011), V научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения», посвященной 80-летию РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2010), IX съезде офтальмологов России (г. Москва, 2010), научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (г. Москва, 2011), III, IV Российских общенациональных офтальмологических форумах (г. Москва, 2010, 2011), совместном заседании научной конференции ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» имени акад. С.Н. Федорова Минздрава России и Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко (г. Москва, 2011, 2012), на заседании общества офтальмологов г. Ростова-на-Дону и Ростовской области (2011, 2012, 2013гг.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 17 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 1 учебно-методическое пособие. Получено 6 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 277 страниц печатного текста, состоит из введения, восьми глав (обзор литературы, материал и методы, результаты клинических исследований, обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллю-

стрирована 47 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 482 источника (325 отечественных и 157 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследования выполнены на базе кафедры офтальмологии Ростовского государственного университета, а именно в «Областной клинической больницы № 1 г. Ростова-на-Дону», в клинической биохимической лаборатории Ростовского государственного медицинского университета с 2008 по 2012 гг.

Для выполнения поставленных задач нами были сформированы следующие группы. В основную 1-ю группу мы объединили 89 пациентов с ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени со сферическим эквивалентом 6,5-12,0 дптр в возрасте от 18 до 32 лет. В зависимости от особенностей глазной гемодинамики пациенты были разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа включала 55 пациентов (87 глаз) с ишемическим вариантом глаукомы с миопией; 2-я подгруппа включала 34 пациента (56 глаз) с дисциркуляторным вариантом глаукомы с миопией.

Для сравнительной оценки ряда показателей, обоснованных поставленными задачами: анатомо-топографических взаимоотношений структур передней и задней камер глаза, центральной толщины роговицы, состояния метаболических процессов на локальном уровне, особенностей вегетативной нервной системы, - были выделены группы сравнения: 2-я группа включала 32 пациента (64 глаза) с прогрессирующей близорукостью высокой степени с наличием экваториальной витреоретинальной дистрофии; 3-я группа - 44 пациента (88 глаз) со стационарной миопией высокой степени; 4-я группа - 36 пациентов (72 глаза) со стационарной близорукостью средней степени; 5-я группа - 38 пациентов (76 глаз) с ПОУГ и эмметропической рефракцией, возраст 50-68 лет; 6-я группа - 20 здоровых лиц молодого возраста (40 глаз). У всех пациентов групп сравнения, кроме пациентов с ПОУГ и Ет, возраст был аналогичен пациентам основной, 1-ой группы и варьировал от 18 до 32 лет.

При обследовании пациентов выполняли стандартное офтальмологическое исследование: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию - прямую и биомикро-офтальмоскопию с бесконтактной асферической высокодиоптрийной линзой (+90,0 дптр) на фоне медикаментозного мидриаза, эластото-

нометрию, тонографию на отечественном тонометре-тонографе ТНЦ-100 и по упрощенной методике А.П. Нестерова с оценкой Р, - тоно-метрического давления, Р0 - истинного давления, С - коэффициента легкости оттока камерной влаги, F - минутного объема жидкости, коэффициента Беккера - ?JC, а также использовали специальные методы: ультразвуковую биометрию глазного яблока на аппарате I-scan и Ultrascan, компьютерную (статическую) периметрию по стандартным компьютерным программам и программе 30-2 (SBP-2020, TOPCON, Япония и SBP-3000, TOPCON, Япония), ультразвуковую биомикроскопию с использованием В-скана (TOMEY UD 6000, Япония). Исследование головки диска зрительного нерва (ДЗН) осуществлялось с помощью сканирующего ретинального томографа (СРТ) фирмы Heidelberg Engineering (Германия).

Исследование биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза включало: определение центральной толщины роговицы (ЦТР) на ультразвуковом пахиметре Ocuscan RxP (Alcon, США); определение коэффициента ригидности по таблице Фриденвальда; определение показателя деформации роговицы (ПДР) по данным эластотонометрии. Эластотонометрия выполнялась грузами 5 г и 15 г тонометрами Маклакова с измерением диаметра (Д) кружка сплющивания роговицы по отпечаткам линейкой Маклакова. Предложенный нами показатель деформации роговицы (ПДР) вычисляли по формуле ПДР = Д15-Д5.

Для изучения системной гемодинамики проводили суточное мониторирование АД и ЧСС кардиомонитором для суточного мони-торирования АД «Medset Battary Chenger-Set» («MEDSET Medizintechnik GmbH», Германия) в кардиологическом отделении Областной клинической больницы и рассчитывали значение среднего систолического - ССАД, среднего диастолического - СДАД, вариабельности САД и ДАД днем и ночью, среднего пульсового АД, суточного индекса САД и ДАД. У части пациентов выполнена ЭКГ, они осмотрены кардиологом.

Для оценки церебральной гемодинамики использовали транскраниальную ультразвуковую допплерографию основных артерий: СМА - средней мозговой артерии и ВА - вертебральных артерий. Допплеровское сканирование выполнялась на аппарате Acusón 128 ХР/10 (США) датчиком с частотой 2 МГц с определением максимальной систолической скорости (Vs) кровотока и индекса резистентности (RI).

Количественным показателем церебральной ауторегуляции, преимущественно его миогенного фактора, то есть способности артерий к вазоконстрикции и вазодилатации под действием разных факторов, является индекс вазомоторной реактивности (ИВМР). Мы определяли ИВМР по изменению максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) при гипокапнической (с О?) и ги-перкапнической (с СО?) пробах, вычисляя его по формуле:

Vs (СО,) - Vs (О-.)

ИВМР =-:-- х 100%.

Vs исх.

Исследование показателей глазной гемодинамики включало проведение цветового допплеровского картирования (ЦДК) глазных сосудов (ГА, ЦАС, ЦВС, ЗДЦА, ЗКЦА, ЦВС) на аппарате ASPEN (Acusón, США) с помощью многочастотного линейного датчика с частотой 10 МГц контактным транспальпебральным методом. Определяли максимальную систолическую скорость кровотока (Vs) и конечную диастолическую (Vd), индекс резистентности или периферического сопротивления (RI). Кроме этого был исследован предложенный нами гемодинамический показатель - иридоцилиарный коэффициент - ИЦК = RI ГА / R1 ЗДЦА, как отношение индекса резистентности глазничной артерии к индексу резистентности задних длинных цили-арных артерий. Калиброметрия ретинальных сосудов в артериолах ЦАС и венулах ЦВС осуществлялась по данным диаметра сосудов, получаемым на мониторе немидриатической ретинальной камеры TRC-NW5S (TOPCON, Япония) с помощью компьютерной системы обработки и анализа изображения IMAGENEN с точностью до 1 мкм.

Определение вязкости крови исследовали на ротационном вискозиметре КСП-2. Определяли текучесть крови в диапазоне скоростей сдвига от 10 сек" до 100 сек"1, при этом показатель текучести в пределах 10-50 сек"1 характеризует состояние крови в микроциркуля-торном русле, а 75-100 сек"1 - в сосудах среднего и крупного калибра. Исследование тромбоцитарного звена у обследуемых больных включало: определение количественного содержания тромбоцитов и времени агрегации тромбоцитов с использованием набора для экспресс-оценки тромбоцитарного гемостаза фирмы «Технология-стандарт». Исследование общего гемостаза включало определение концентрации плазминогена (ПГ) и фибриногена (ФГ) в плазме крови с использованием иммуноферментных тест-систем предприятия «Им-мунотех» (Москва).

Концентрацию молочной (МК) и пировиноградной (ПВК) кислот в слезной жидкости определяли на финском анализаторе ФП-901М. Активность супероксиддисмутазы (СОД) в слезной жидкости определяли на СФ-46 при длине волны 540 нм. Биохимические исследования выполнены по стандартным методикам, адаптированным к малому объему биологического материала и соответствующей корреляцией расчетов.

Оценка вегетативного статуса у пациентов молодого возраста проведена методом кардиоинтервалографии по P.M. Баевскому (1984) с использованием кардиографа Shiller Cardiovit АТ-1. Запись проводили во II стандартном отведении при скорости ленты 50 мм/с, регистрировали 100 кардиоциклов (R-R). Определяли следующие показатели: мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение кардиоин-тервала, амплитуда моды (АМо) - определяет состояние активности симпатического отдела ВНС, вариационный размах (ДХ) - отражает уровень активности парасимпатического отдела ВНС; индекс напряжения (ИН) - наиболее полно информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма на уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.

Методы лечения. Схема дифференцированного патогенетического медикаментозного лечения ишемического варианта глаукомы включала:

- для достижения нормалицации ВГД назначали ксалатан 1 раз в день, у части больных ксалаком 1 раз в день постоянно;

- глицин по 100 мг 2 раза в день в течение 1 месяца в качестве вегетокорригирующего препарата для снижения активности симпатического отдела ВНС;

- цераксон по 300 мг 3 раза в день перорально в течение 1 месяца, обладающий антиоксидантным и нейропротекторным (воздействует на механизмы апоптоза и восстанавливает передачу нервного импульса в холинергических нейронах) действием;

- актовегин по 2,0 мл внутримышечно в количестве 10 инъекций в качестве антигипоксанта;

- лимфотропный способ (субмастоидальная подкожная инъекция) введения лекарственной смеси: 1,0 мл 1,0% раствора никотиновой кислоты и 1,0 мл 2,0% раствора лидокаина в количестве 10 инъекций через день для активации артериальной микроциркуляции.

При дисциркуляторном варианте глаукомы назначали:

- для нормалицации ВГД закапывали азопт 2 раза в день или

косопт 2 раза в день постоянно;

- вазобрал по 40 мг в день перорально в течение 1 месяца, обладающий вегетокорригирующим (за счет содержания кофеина), анти-агрегационным, венотонизирующим и метаболическим действием;

- кортексин по 10 мг внутримышечно в количестве 10 инъекций в качестве нейропротектора.

Комплексное патогенетическое лечение проводили 2 раза в год. Оценка стабилизации глаукомного процесса определялась по динамике зрительных функций по данным периметрии через каждые 3-6 месяцев. Полный объем исследований проводили после курса лечения, затем в 6, 12 мес. и далее каждые полгода. Срок наблюдения составил 24 месяцев.

Полученные в результате исследований цифровые данные обрабатывались методами вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc. с определением средней арифметической вариационного ряда (М), ошибки средней арифметической (т), среднего квадратичного отклонения (5). Достоверность различий между группами по количественным признакам оценивалась при помощи t - критерия Стьюдента (при нормальном распределении) и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (при распределении, отличном от нормального). Различия признавались достоверными при р<0,05. Для оценки взаимосвязи между признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

В структуре общей инвалидности по зрению высокая осложненная близорукость составляла 24,2% в 2010 г., 23,1% - в 2011 г., 22,4% - в 2012 г. в Ростовской области. При этом в 2010-2011 гг. высокая осложненная близорукость занимала 1-е ранговое место в структуре инвалидности по зрению в Ростовской области. В 2012 г. на первое место в структуре инвалидности по зрению вышла первичная глаукома, а высокая осложненная близорукость занимает 2-е ранговое место. Следует отметить, что среди лиц, впервые признанных инвалидами по зрению в связи с высокой осложненной близорукостью, возраст пациентов варьировал от 18 до 40 лет в большинстве случаев.

Среди впервые признанных инвалидов по зрению у лиц молодого возраста (до 40 лет) в 2010 г. диагноз первичная открытоугольная глаукома в сочетании с миопией высокой степени был поставлен в 12,9% случаев (83 пациента), в 2012 г. - в 14,8% случаев (87 пациентов). Важным фактором явилось изменение структуры по стадиям

ПОУГ с миопией среди инвалидов молодого возраста. Численность инвалидов с терминальной стадией снизилась на 10%, а с развитой стадией увеличилась на 10%, что подтверждает повышение эффективности диагностики ПОУГ с близорукостью высокой степени.

При оценке трудоустройства инвалидов установлено, что в 2012г. рациональное трудоустройство инвалидов по зрению в связи с высокой осложненной близорукостью осуществлено в 57,1% случаев.

Клиническая характеристика пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени. Во всех случаях миопия была приобретенной с началом развития в 9-10 лет. Миопическая рефракция варьировала от 6,25 до 12,0 дптр. Размеры глазного яблока также различались в большом диапазоне от 26,0 до 31,0 мм. У Уг обследованных размер глазного яблока был более 28,0 мм, что на 20 - 25% превышает физиологическую норму. Относительно высокая острота зрения с коррекцией (1,0 - 0,6) наблюдалась в 12,6% случаев. Снижение зрения во всех случаях было связано с патологией зрительного нерва, в макулярной области выраженных изменений не отмечалось. При биомикроскопии отмечалось, что передняя камера у большинства больных (65,8%) была глубокой - до 4,2 мм.

При гониоскопии выявленные анатомические изменения в дренажной системе глаза при глаукоме у лиц с миопической рефракцией, влияющие на ухудшение циркуляции камерной влаги, относятся к дистрофическому генезу (80,4%). Патологические элементы врожденного характера в углу передней камеры наблюдались примерно у 1/5 обследованных.

По данным лазерной ретинальной томографии ДЗН у пациентов с начальной стадией глаукомы в сочетании с близорукостью установлено статистически достоверное увеличение площади экскавации ДЗН на 48,2%, снижение площади ободка нейроглии на 24,6%, отношение Э/Д по площади увеличивалось почти в 2 раза (83,3%). Также отмечено значительное снижение толщины слоя нервных волокон на 35,5% и площади поперечного сечения нервных волокон на 35,6% по отношению к данным группы со стационарной близорукостью. При этом экскавация являлась широкой и относительно плоской, так как средняя ее глубина увеличилась только на 11,5%.

Кинетическая периметрия выявила сужение периферических границ с преобладанием в носовой половине поля зрения у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью. Суммарно по 8 меридианам у пациентов с развитой стадией глаукомы поля зрения были в

среднем 376,1°± 1,1, с далекозашедшей стадией глаукомы -308,9°± 1,2. Общая световая чувствительность (ОСЧ) в центральном поле зрения, в 30° от точки фиксации, составила в среднем 2038,2+19,2 с!В при начальной стадии, 1766,2 ±11,5 (Ш - при развитой, 1174,0±12,2 -при далекозашедшей.

Исследования центрального поля зрения по пороговой стратегии 30-2 показало, что у пациентов с начальной стадией глаукомы в сочетании с близорукостью достоверное (р<0,05) снижение средней маку-лярной чувствительности (М8) на 12,7% сочеталось с увеличением глубины дефекта светочувствительности (МЭ) и индекса вариабельности снижения светочувствительности (ЬУ) почти в 2 раза с преимущественной локализацией в носовой половине поля зрения.

Тонографические исследования выявили большой разброс показателей С (коэффициента легкости оттока камерной влаги) и Р (минутного объема внутриглазной жидкости). Мы объединили пациентов, у которых С< 0,10 и Я<1,0 в 1-ю подгруппу. Во 2-ю подгруппу вошли 34 пациента, у которых эти показатели были выше на 50% и более.

При офтальмоскопии у больных 1-ой подгруппы определялась обширная стафилома вокруг ДЗН, экскавация была широкая, плоская, краевая, Э/Д = 0,7 - 0,9. Артерии сужены, соотношение А/В =1:3. У больных 2-ой подгруппы перипапиллярная хориоретинальная дистрофия была в 1,5-2 раза меньше по площади, Э/Д = 0,6 - 0,7. Вены расширены в 1,5-2 раза по сравнению с больными 1-ой подгруппы, А/В = 2/4. На периферии глазного дна у больных обеих групп определялась диффузная хориоретинальная дистрофия.

В зависимости от степени сужения периферических границ поля зрения и увеличения глубины дефекта светочувствительности сетчатки у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью стадии распределялись следующим образом: начальная - 18 глаз (12,6%), развитая - 50 глаз (35,0%), далекозашедшая - 45 глаз (31,5%), терминальная - 30 (20,9%).

Изучение биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза показало, что у пациентов 1-ой группы (основной) с первичной глаукомой при близорукости высокой степени диаметр сплющивания роговицы был достоверно (р<0,05), в пределах 9%, меньше (особенно при эластотонометрии 15 г тонометром), чем у пациентов 3-й группы со стационарной близорукостью высокой степени, а ПДР был снижен на 16% и у всех пациентов этой группы был меньше 2,5 мм.

Поскольку размеры ПЗО и ЦТР у пациентов 1-ой группы были аналогичны показателям 3-й группы и ВГД статистически не различалось (р>0,05), снижение ПДР менее 2,5 мм косвенно свидетельствует о повышенной патологической плотности фиброзной капсулы глаза при сочетанной патологии (в 1-й группе). У пациентов 2-ой группы с прогрессирующей близорукостью высокой степени при эластотонометрии 15 г тонометром диаметр сплющивания роговицы был больше на 14,1%, а ПДР - на 28% по сравнению с показателями 3-й группы.

Результаты исследования биомеханических свойств наружной капсулы глаза позволили предложить «Способ прогнозирования осложнений у лиц с прогрессирующей близорукостью» (Патент РФ на изобретение № 2432119, БИПМ № 30, 2011г.), сущность которого заключается в проведении элатотонометрии 5 г и 15 г тонометрами Маклакова, измерении диаметра (Д) кружка сплющивания роговицы линейкой Маклакова по отпечаткам и вычислении показателя деформации роговицы по формуле: ПДР = Д15 - Д5. При ПДР < 2,5 мм прогнозируют развитие глаукомы на близоруком глазу, при ПДР > 2,5 мм прогнозируют развитие хориоретинальной дистрофии.

Изучение центральной толщины роговицы выявило, что у пациентов с миопией средней и высокой степени (4-я и 3-я группы) (в анамнезе с медленно прогрессирующим характером ее развития и стационарным состоянием в течение последних многих лет) ЦТР в пределах 521-600 мкм определялась соответственно в 80,6 -78,5% случаев. Тонкая роговица (520 мкм и менее) встречалась в 11,3% случаев с одинаковой частотой в 4-ой и 3-й группах. Толстая роговица (ЦТР>600 мкм и более) чаще определялась при близорукости высокой степени, чем при средней степени, соответственно в 10,2% и 8,3% случаев. ЦТР>560 мкм у пациентов 3-й группы при ПЗО не более 26,0 мм определялась в большинстве случаев - 53,4%.

У пациентов с ПОУГ и прогрессирующей миопией высокой степени (1-я группа) тонкая роговица (ЦТР менее 520 мкм) определялась в 41,8 % случаев и сочеталась со значительным увеличением длины глазного яблока.

При близорукости высокой степени увеличение длины глазного яблока более 28 мм в сочетании с тонкой роговой оболочкой (ЦТР < 520 мкм) косвенно свидетельствует о нарушении биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза с дезорганизацией соединительной ткани, что, по-видимому, негативно влияет на развитие глаукоматоз-

ной оптической нейропатии при сочетании близорукости с глаукомой.

Изучение анатомо-топографических особенностей структур переднего сегмента глаза методом УБМ у 89 пациентов с ПОУГ и близорукостью позволила выделить подгруппы с учетом уровня ретенции камерной влаги: 1-я подгруппа - 28 глаз с претрабекулярным уровнем ретенции за счет большого количества ресйпаШт, переднего прикрепления корня радужки на отдельных участках по периметру угла передней камеры, новообразованных сосудов, врастающих в трабекулу из большого круга кровообращения радужки; 2-я подгруппа - 42 глаза с трабекулярным уровнем ретенции за счет гиперпигментации трабекулы и шлеммова канала; 3-я подгруппа - 19 глаз с частичной блокадой задней камеры за счет пролапса корня радужки в сочетании с пигментацией трабекулы.

У всех пациентов с претрабекулярным блоком (1-я подгруппа) профиль угла передней камеры сужен, вершина его острая. Отросток цилиарного тела средних размеров, расположен на уровне вершины УПК. Предкарнизная бухта глубокая (рис. 1, а).

У пациентов с трабекулярным уровнем ретенции (2-я подгруппа) биомикроскопически определяется выраженная дистрофия радужки, особенно ее прикорневой зоны с гиперпигментацией, отклонением ее к заднему полюсу глазного яблока, что приводит к увеличению профиля УПК и снижению глубины предкарнизной бухты (рис. 1,6).

Рис. 1. Иридоцилиарная система при УБМ у пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени: а - 1-я подгруппа; б - 2-я подгруппа; в - 3-я подгруппа.

У пациентов 3-й подгруппы с частичной блокадой задней камеры наблюдается самый высокий показатель толщины корня радужки и дистанции «трабекула-радужка». Сочетание этих измерений позволяет высказать предположение о врожденной особенности радужки. Второй особенностью является наличие массивных отростков цили-арного тела, располагающихся почти параллельно задней поверхности радужки. При этом предкарнизная бухта выглядит щелевидной и, по-видимому, при дистрофии радужки высокая вероятность развития блокады задней камеры (рис. 1, в).

Существенные изменения в пространственном соотношении структур передней и задней камер глаза определяются у пациентов с трабекулярным уровнем ретенции камерной влаги и частичным блоком задней камеры. При этом у пациентов с трабекулярным уровнем ретенции, которых было большинство, анатомо-топографические изменения развиваются в связи с дистрофическими нарушениями ири-доцилиарной системы. У пациентов с частичной блокадой задней камеры важным фактором в патогенезе развития глаукомы очевидно играют врожденные особенности радужки, цилиарного тела и их анатомическая взаимосвязь.

Исследование артериального давления показало, что у пациентов с глаукомой и близорукостью выявлены достоверные различия количественных показателей суточного мониторирования АД по сравнению с 3-й группой (табл. 1). ЭКГ не выявила органических изменений и по основным параметрам оценивалась как норма.

У пациентов 1-ой подгруппы (табл. 1) достоверно (р<0,05) повышен уровень АД (систолического, диастолического днем, ночью и суточного значения) в сочетании со значительным повышением коэффициента вариабельности АД и ЧСС, что свидетельствуют о нарушении ауторегуляции сердечно-сосудистой системы в силу повышенной активности симпатического отдела ВНС. У пациентов 2-й подгруппы достоверно (р<0,05) снижен уровень систолического и диастолического АД (ночные показатели были снижены в большей степени, чем дневной уровень АД), повышен коэффициент вариабельности АД и достоверно (р<0,01) снижена ЧСС, что подтверждает преобладание активности парасимпатического отдела ВНС у пациентов 2-ой подгруппы с ПОУГ и миопией.

Таблица 1

Показатели суточного мониторинга АД пациентов с ПОУГ и _близорукостью, М ± т_

Показатели Группы пациентов, п - число пациентов

1-я подгруппа (п = 55) 2-я подгруппа (п = 34) 3-я группа (п = 44)

САД (д), мм рт. ст. 128,5±2,2* 103,5±2,0* 115,5±3,91

САД (н), мм рт. ст. 110,0±1,82* 86,3±1,8Г 102,6±3,22

ДАД (д), мм рт. ст. 83,0±2,33* 65,2±1,63* 75,6±2,91

ДАД (н), мм рт. ст. 75,5± 1,7 Г 59,1±2,2Г 68,7±2,84

Коэфф. вариабельности: САД (д), мм рт. ст. 15,6±1,62* 12,4±0,81" 9,3±1,31

САД (н), мм рт. ст. 13,8±1,43" 13,7±0,92* 9,1±1,22

ДАД (д), мм рт. ст. 12,4±0,70" 12,9±0,67* 8,1±0,82

ДАД (н), мм рт. ст. 12,2*0,54' 14,0±0,84" 8,1 ±0,91

САД (сут), мм рт. ст. 121,4±1,30" 96,4± 1,72* 109,8±1,21

ДАД (сут), мм рт. ст. 79,8± 1,21 62,3±3,21* 72,6±3,82

ЧСС ударов с мин. 74,4±0,29" 59,5±0,36" 67,3±0,47

Примечание: * - различие показателей (р<0,05); ** - различие показателей (р <0,01) по отношению к 3-й группе.

Изучение глазной гемодинамики показало, что у пациентов с глаукомой и близорукостью выявлены достоверные различия Уб и Ш по отношению к 3-й группе (табл. 2).

У пациентов 1-ой подгруппы (табл. 2) достоверно снижена Ув в ЦАС, ЗДЦА и ЗКЦА соответственно на 24,0% (р<0,01), 22,0% (р<0,01) и на 27,1 % (р<0,01) и повышен индекс резистентности (Ш) этих сосудов на 21,9 %, 37,0% и на 26,7 % (р<0,01), в ГА достоверно (р<0,01) повышен Ш на 6,5 %, что свидетельствует о наличии вазо-спазма и развитии глаукомы по ишемическому варианту. Во 2-ой подгруппе значительно снижена Ув в ЦВС на 36,6% (р<0,01) и снижен индекс резистентности на 21,4% (р<0,01), что свидетельствует о преобладании вазодилатации венозных глазных сосудов и развитии глаукомы по дисциркуляторному варианту.

Таблица 2

Показатели глазного кровотока у пациентов с ПОУГ и близорукостью __(М ± т)_

Сосуды Группы пациентов, п - число глаз

1-я подгруппа (п = 87) 2-я подгруппа (п = 56) 3-я группа (п = 88)

ГА: 38,3±0,18 38,5±0,17 38,6±0,19

Уб, см/сек

У(1, см/сек 11,6±0,71 12,4±0,63 10,7±1,20

0,66±0,008* 0,62±0,009 0,62±0,008

Уб/Ус1 3,30±0,04" 3,10±0,09* 3,61±0,06

ЦАС: 10,5±0,33" 12,7±0,28 13,8±1,30

Уб, см/сек

Ус1, см/сек 3,0±0,09" 4,2±0,23" 4,63±0,08

Я1 0,78±0,006" 0,63±0,008" 0,64±0,009

Уб/Ус! 3,51±0,1 Г 3,14±0,06* 2,98±0,04

ЗДЦА: 12,2±0,37* 14,9±0,25" 15,6±0,33

Уб, см/сек

Ус1, см/сек 2,3±0,04* 4,2±0,08" 4,7±0,21

Ш 0,82±0,005* 0,62±0,006" 0,60±0,004

Уб/Ус! 4,71 ±0,32* 3,10±0,21 3,32±0,09

ЗКЦА: 11,6±0,34* 14,6±0,ЗГ* 15,9±0,42

Уб, см/сек

Ус1, см/сек 3,50±0,10* 4,0±0,02 4,32±0,19

Ш 0,76±0,004* 0,60±0,008" 0,60±0,006

Уб/Ус! 3,34±0,28 3,65±0,39 3,68±0,08

ЦВС: 5,21 ±0,23* 4,12±0,13* 6,5±0,15

Уб, см/сек

Ус1, см/сек 2,14±0,08* 1,73±0,05* 2,68±0,06

Я1 0,54±0,006" 0,44±0,007* 0,56±0,007

Уб/Ус! 2,32±0,12 2,38±0,14 2,43±0,13

Примечание: * - достоверность различий (р < 0,01) по отношению к 3-й

группе; - достоверность различий (р < 0,05) по отношению к 3-й группе.

По данным ряда авторов (Киселева Т.Н., 2004; Астахов Ю.С., 2009), объемный кровоток в глазных сосудах в большей степени зависит от уровня сосудистого сопротивления, чем от скорости кровотока. В связи с этим мы проанализировали показатель иридоцилиар-

ный гемодинамический коэффициент - ИЦК, соотношение индекса резистентности в глазничной артерии к индексу резистентности в задних длинных цилиарных артериях (Ю ГА /Ш ЗДЦА). Показатели ИЦК рассчитывали в группах пациентов с ПОУГ и близорукостью и стационарной близорукостью высокой степени (табл. 3).

Таблица 3

Гидродинамические показатели и иридоцилиарный коэффициент у

пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью, (М ± т)

Гидродинамические показатели, ИЦК Группы пациентов, п - число глаз

3-я группа (п = 88) 1-я подгруппа (п = 87) 2-я подгруппа (п = 56)

Ро, мм рт. ст. 14,5±0,11 19,9±0,09 22,1 ±0,13

С, мм3/мин мм рт.ст. 0,25±0,06 0,09±0,05* 0,16±0,05

Р, мм3/мин 1,55±0,12 0,82±0,03** 1,24±0,06*

Ро/С 71,4±1,5 107,3±2,8 138,1±3,9

ИЦК 1,033±0,006 0,804±0,008* 1,0±0,009

Примечание: * - достоверность различий показателей (р < 0,05), *+ - достоверность различий показателей (р <0,01) по отношению к 3-й группе.

Данные табл. 3 показывают, что при стационарной близорукости (3-я группа) иридоцилиарный коэффициент приближается к 1,0. При глаукоме с близорукостью, протекающей по ишемическому варианту, ИЦК достоверно (р<0,05) снижается. Нам представляется, что ИЦК косвенно отражает степень дефицита кровотока в системе ЗДЦА по отношению ко всему глазному бассейну и влияет на особенность клинического течения этого варианта глаукомы.

Достоверное снижение продукции камерной влаги Р (р<0,01) и коэффициента легкости оттока С (р<0,05) у пациентов с ПОУГ и близорукостью и наличие прямой сильной корреляционной связи между степенью снижения ИЦК и Р (п = 0,82; г2 = 0,76) и с учетом данных гониоскопии о наличии гиперпигментации трабекулы позволяют говорить о нарушении циркуляции камерной влаги через трабекуляр-ный аппарат. Гидродинамические показатели пациентов 2-ой подгруппы свидетельствуют о вероятности затруднения оттока камерной влаги по интрасклеральному венозному пути, учитывая замедленный венозный кровоток.

Исходя из существенного влияния гемодинамики в системе ЗДЦА на физиологию иридоцилиарной системы, развитие дистрофических изменений в дренажной системе глаза с повышением офталь-мотонуса при дефиците кровотока в ЗДЦА, мы предложили «Способ

прогнозирования развития глаукомы при прогрессирующей близорукости» на основе оценки иридоцилиарного гемодинамического коэффициента. При его снижении менее 0,9 - высокая вероятность развития глаукомы на близоруком глазу (Патент РФ № 2409318, БИПМ № 2, 2011г.).

Исследование калиброметрии ретинальных сосудов показало, что при ишемическом варианте ПОУГ с близорукостью (1-я подгруппа) выявлено достоверное (р<0,05) снижение калибра артериол и венул на 23,0% и 11,1% соответственно, причем в верхнем отделе глазного дна больше. Артериоло-венулярный коэффициент достоверно (р<0,05) снижен и во всех сосудах менее 0,6, что также свидетельствует о снижении калибра артериол. Достоверное (р<0,05) снижение калибра веточек ЦАС у пациентов молодого возраста с ПОУГ и близорукостью согласуется с данными ЦДК о достоверном снижении скорости кровотока в ЦАС со значительным повышением индекса резистентности, что, в свою очередь, подтверждает наличие артериальной недостаточности питания сетчатки и нейроглии ДЗН и свидетельствует об ишемическом патогенетическом факторе развития глаукомы у этой категории пациентов.

При дисциркуляторном варианте глаукомы с близорукостью (2-я подгруппа) происходит нарушение ауторегуляции микроциркулятор-ного русла, при котором выявлено сужение артериол в среднем на 10,0% и расширение венул - на 17,0%-20,0%. Артериоло-венулярный коэффициент достоверно (р<0,05) снижен до 0,5 и более в основном за счет увеличения калибра венул. Полученные показатели подтверждают преобладание парасимпатического отдела ВНС у этой категории пациентов, согласуются с данными ЦДК глазных сосудов и свидетельствуют о ведущей роли замедленного венозного кровотока в клиническом течении дисциркуляторного варианта глаукомы в сочетании с близорукостью.

Изучение церебральной гемодинамики показало, что у пациентов 1-ой подгруппы с ишемическим вариантом глаукомы установлено значимое (р<0,01) повышение Уэ в СМА на 10,6% и Ш на 12,5%, а в ВА Я1 повышен на 10,0% по отношению к пациентам 3-й группы, что позволяет говорить о взаимосвязи повышенного тонуса церебральных артерий с состоянием глазных артерий (табл. 4).

Таблица 4

Показатели церебрального кровотока пациентов с ПОУГ и близорукостью

Сосуды Группы пациентов, М ± ш, п - число пациентов Р

1 -я подгруппа (п = 55) 2-я подгруппа (п = 34) 3-я группа (п = 44)

СМА: 102,2±0,33 90,7±0,51 92,4±0,48 <0,01

Ув, см/сек

Ш 0,72±0,009 0,60±0,004 0,64±0,006 <0,01

ВА: 97,7±0,24 54,2±0,32 91,1±0,36 <0,01

Уэ, см/сек

Ш 0,66±0,004 0,51 ±0,006 0,60±0,008 <0,05

Установлены прямые корреляционные связи: между степенью повышения в СМА и в ЦАС (Г1=0,56, р<0,01), между степенью повышения Ш в СМА и в ЗКЦА (г2=0,54, р<0,01), влияющие на функцию зрительного нерва. У пациентов 2-ой подгруппы с дисциркуля-торным вариантом глаукомы установлено достоверное снижение Уэ в ВА на 40,5% и на 15,0% по отношению к показателям 3-й группы, что позволяет высказать предположение о влиянии снижения кровотока в вертебро-базилярном бассейне на замедление венозного оттока из глазного бассейна в полость черепа. Установлены прямые корреляционные связи: между степенью снижения Ув в ВА и в ЦВС (Г|=0,76, р<0,01), между степенью повышения Я1 в В А и в ЦВС (г2=0,70, р<0,01).

Проведенные исследования вазомоторной реактивности церебрального кровотока на примере средней мозговой артерии (СМА) у здоровых лиц позволили установить, что максимальная систолическая скорость кровотока (Уз) в СМА варьировала от 95,0 до 100 см/сек, составив в среднем 96,6 ± 0,37 см/сек, индекс резистентности Я1=0,64±0,08. При гиперкапнической пробе Уэ в СМА составила 129,4±0,46 см/сек, т.е. повысилась на 33,9%; при гипокапнической пробе Ув в СМА составила 66,0±0,30 см/сек, то есть снизилась на 32,3%. Эти данные свидетельствуют о хорошей реактивности магистральной артерии (СМА), обеспечивающей каротидный бассейн, поскольку способность к расширению и сужению находятся примерно на одинаковом уровне. ИВМР = 65,6%. У пациентов с ПОУГ в сочетании с миопией результаты исследования нагрузочных дыхательных проб представлены в табл. 5.

Таблица 5

Результаты гиперкапнической и гипокапнической проб

у пациентов с ПОУГ и миопией (М ± т) _

Группы пациентов Уэ в СМА, см/сек; % изменения Уэ ИВМР, %

Исходная Гиперкапн-я проба Гипокапн-я проба

1-я подгруппа (п = 55) 102,2 ± 0,33 125,7 ±0,21 23% (Т) 66,0 ±0,17 35,4% (|) 58,4 ±0,15

2-я подгруппа (п = 34) 90,7 ±0,51 120,0 ±0,24 32,2% (Т) 67,2 ± 0,22 26,0% (X) 58,2 ±0,18

3-я фуппа (п = 44) 92,2 ± 0,48 122,6 ±0,21 32,9% (Т) 65,5 ±0,18 29,0% (1) 61,9 ± 0,14

Данные табл. 5 показывают, что у пациентов со стационарной близорукостью (3-я группа) так же, как у здоровых лиц, несколько преобладает способность сосудов к дилатации, так как прирост Уэ при гиперкапнической пробе в СМА составил 32,9%, а снижение Уб при гипокапнической пробе - 29,0%. Учитывая длительную сохранность высоких зрительных функций и стационарный характер близорукости у этой категории пациентов, такая реактивность церебральных артерий, видимо, более физиологична.

У пациентов 1-ой подгруппы с повышенной активностью симпатического отдела нервной системы преобладает реакция вазоконстрик-ции - 35,4% по сравнению со способностью к вазодилатации - 23,0%. Во 2-ой подгруппе нагрузочные дыхательные пробы подтверждают влияние ваготонии на реактивность церебральных сосудов, так как способность к расширению артерии 32,2% превосходит способность к сужению-29,0%.

Результаты собственных исследований системной и церебральной гемодинамики у такой категории пациентов позволили выделить рубежные показатели их изменений и обосновать способ дифференциальной диагностики вариантов ПОУГ с близорукостью у лиц молодого возраста по гемодинамическому критерию: при повышении систолического АД более 115,0 мм рт. ст., диастолического АД более 75,0 мм рт. ст. с вариацией уровня АД более 10,0 мм рт. ст. в течение суток в сочетании с преобладанием способности церебральных артерий к вазоконстрикции более чем на 30% по отношению к исходному значению кровотока диагностируют ишемический вариант ПОУГ; при снижении систолического АД ниже чем 105,0 мм рт. ст., диастолического АД - ниже 70,0 мм рт. ст. с вариацией уровня АД более

чем на 10,0 мм рт. ст. преимущественно в сторону снижения в сочетании со склонностью церебральных артерий к вазодилатации более чем на 30% по отношению к исходному значению кровотока диагностируют дисциркуляторный вариант ПОУГ («Способ дифференциальной диагностики первичной открытоугольной глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью» - Патент РФ на изобретение № 2428099, БИПМ № 25, 2011 г.).

Изучение количественных показателей ВНС у пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью установило, что в 59,2% случаев определялось преобладание активности симпатического отдела (1-я подгруппа): достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды моды (АМо) на 42,5% и индекса напряжения (ИН) в 2 раза; в 40,8% случаев (2-я подгруппа) - преобладала активность парасимпатического отдела: достоверное (р<0,01) увеличение вариационного размаха (ДХ) в 2 раза и снижение ИН в 2,7 раза по отношению к данным 3-й группы и влияло на развитие ПОУГ по ишемическому или дисциркуляторному варианту (табл. 6).

Таблица 6

Показатели ВНС пациентов с ПОУГ и близорукостью, (М ± т)

Показатели вне Группы пациентов, п - число пациентов Р

1-я подгруппа (П = 55) 2-я подгруппа (п = 34) 3-я группа (п = 44)

Мо (сек) 0,70 ± 0,06 0,88 ± 0,05 0,79 ± 0,04 <0,05

АМо (%) 35,2 ± 1,4 18,6± 1,6 24,7 ± 1,3 <0,05

ДХ (сек) 0,18 ±0,02 0,48 ± 0,07 0,24 ± 0,06 <0,01

ИН (усл.ед.) 135 ± 1,3 23,4 ± 1,5 64,7 ± 1,06 <0,01

Исследование реологии крови выявило у пациентов с ишеми-ческим вариантом ПОУГ (1-я подгруппа) достоверное (р<0,05) повышение показателя вязкости крови на 10-й секунде на 7,4%, а при дисциркуляторном варианте (2-я подгруппа) - на 20,8% по отношению к пациентам 3-й группы.

При изучении взаимосвязи между степенью снижения систолической скорости кровотока в глазных сосудах и степенью повышения вязкости крови у пациентов с ПОУГ и близорукостью установлено, что у пациентов с ишемическим вариантом глаукомы наблюдается средняя обратная корреляционная связь (г = -0,36) между степенью снижения Уб в ЦАС и ЗКЦА со степенью повышения текучести крови в скорости сдвига 10 сек"1, а у пациентов с дисциркуляторным вариан-

том глаукомы определяется сильная обратная корреляционная связь (г= -0,88) между степенью снижения Уэ в ЦВС и степенью повышения текучести крови в скорости сдвига 10 сек"1.

Определение количества тромбоцитов не выявило достоверных изменений у обследуемых пациентов (р >0,05) (табл. 7).

Таблица 7

Результаты исследования агрегационной функции тромбоцитов и

плазменного гемостаза у пациентов с ПОУГ и близорукостью, (М ± т)

Показатели Группы пациентов, п - число пациентов

1 -я подфуппа (п = 55) 2-я подгруппа (п = 34) 3-я группа (п = 44)

Кол-во тромбоцитов в 1 мм3 крови 224,15± 10,7 221,72±11,9 243,24±12,8

1 агр., сек 14,5±0,44* 14,2±0,40* 16,4±0,37

ПГ, мкг/мл 161,2±7,3 164,3±9,1 168,0±8,1

ФГ, мг/мл 4,07±0,22* 3,21 ±0,28 3,40±0,20

ФА, мм2 12,7±0,33 11,8±0,46 13,2±0,54

Примечание: * - достоверность различий показателей (р < 0,05) по отношению к 3-й группе.

Данные табл. 7 показывают, что у пациентов с ишемическим вариантом ПОУГ (1-я подгруппа) достоверно (р<0,05) снижено время агрегации тромбоцитов на 11,6 % и повышена концентрация ФГ на 19,7% и на фоне усиления процессов микросвертывания позволяет предполагать повышение вязкости плазмы крови, негативно влияющей на состояние микроциркуляции глазного бассейна.

У пациентов с дисциркуляторным вариантом ПОУГ в сочетании с миопией (2-я подгруппа) выявлено достоверное (р<0,05) снижение времени агрегации тромбоцитов на 13,5% и на фоне повышение показателя текучести крови в скорости сдвига 10 сек"1 реологические изменения свидетельствуют о преобладании повышения вязкости крови. Замедление кровотока по микрососудам сочетается с повышением вязкости крови, что приводит к нарушению трофики, локальным расстройствам метаболизма, нарастанию гипоксии с последующим развитием дистрофических изменений.

Исследование состояния гликолиза и активности антиокси-дантной системы в слезной жидкости показало, что у пациентов обеих групп с глаукомой и близорукостью определяется достоверное повышение содержания молочной и пировиноградной кислоты, что

свидетельствует об анаэробном характере гликолиза и сопровождается развитием гипоксии (табл. 8).

Таблица 8

Показатели МК, ПВК, СОД в слезной жидкости пациентов с ПОУГ и __близорукостью, (М ± ш)_

Показатели Группы пациентов, п - число глаз

1 -я подгруппа (п = 87) 2-я подгруппа (п = 56) 3-я фуппа (п = 88)

МК, мМоль/л 0,383±0,006* 0,374±0,009* 0,243±0,006

ПВК, мкМоль/л 0,282±0,008** 0,281 ±0,006** 0,263±0,004

сод, усл. ед./млн.эр. 21,00±0,13* 22,09±0,16* 32,4±0,26

КГ=МК/ПВК 1,358±0,006* 1,331 ±0,007* 0,92±0,008

Примечание: * - достоверность различий показателей (р < 0,01), ** - достоверность различий показателей (р < 0,05) по отношению к 3-й группе.

Это подтверждается повышением коэффициента гипоксии на 47,6% в 1-й подгруппе (табл. 8) и на 44,7% во 2-ой подгруппе и достоверным снижением антиоксидантной активности на 35,2-31,9% соответственно. Значительное нарушение окислительно-восстановительных процессов в тканях глазного яблока с окислительной деструкцией клеточных элементов подтверждается результатами офтальмологического обследования с выявлением признаков атрофии радужки, хориоретинальной дистрофии.

Результаты нашего исследования показывают, что при повышении коэффициента гипоксии выше 1,0 в сочетании со снижением активности СОД в СЖ на 40% и более по отношению к возрастной норме диагностируют глаукому у лиц с близорукостью высокой степени на ранней стадии («Способ диагностики глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью», Патент РФ № 2417371, БИПМ № 12, 2011г.).

Патогенез первичной открытоугольной глаукомы с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста

На основании наших исследований и данных литературы (Баевс-кий P.M., 1984; Вейн A.M., 2000; Аветисов Э.С. с соавт., 2008) нам представляется механизм формирования первичной глаукомы при близорукости высокой степени у лиц молодого возраста в таком виде (рис. 2).

Наследственный фактор определяет активность вегетативного

отдела нервной системы, изменение биомеханической устойчивости соединительнотканных структур фиброзной капсулы глаза и анатомо-топографические изменения структур передней и задней камер глаза.

Вегетативный отдел нервной системы принимает важнейшее участие в регуляции гемодинамики на различном уровне, обусловливающих развитие глаукомы при близорукости. Преобладание тонуса симпатического отдела ВНС, влияя на артериальную гемодинамику, обуславливает развитие ишемического варианта ПОУГ, а преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, влияя на замедление венозного кровотока, обуславливает развитие дисциркуляторного варианта глаукомы. Нарушение гемодинамики глаза влияет на метаболизм глазных структур, обуславливают развитие дистрофических изменений иридоцилиарной системы.

У пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью при ишеми-ческом варианте на фоне хронической артериальной недостаточности развивается анаэробный характер гликолиза со значительным снижением активности антиоксидантной системы, резким повышением содержания молочной кислоты в слезной жидкости, которая способствует окислительной деструкции клеточных элементов тканей глаза. У пациентов с дисциркуляторным вариантом глаукомы и близорукостью преобладают изменения в виде повышенной вязкости крови на микроциркуляторном уровне на фоне гиперагрегации тромбоцитов, что также ведет к нарушению метаболизма с развитием гипоксии тканей.

Значительные нарушения метаболических процессов с угнетением антиоксидантной системы на локальном уровне в сочетании с гемодинамическими изменениями способствуют развитию глаукома-тозной оптической нейропатии на фоне близорукости высокой степени. С учетом основных патогенетических факторов: наследственности, нейрофизиологических, гемодинамических, метаболических, -предлагается дифференцированная схема патогенеза и возможного эффективного патогенетического лечения пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени (рис. 2).

Рис. 2. Схема патогенеза и дифференцированного патогенетического лечения ПОУГ при близорукости высокой степени.

Алгоритм предварительной и заключительной диагностики

глаукомы

Поскольку на поликлиническом уровне офтальмологии скромное диагностическое оборудование, мы предложили для отбора пациентов с подозрением на ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени учитывать совокупность характерных и доступных признаков. Алгоритм диагностики ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени (рис. 3).

Первый этап диагностики:

- прогрессирующий характер близорукости с усилением миопии более чем на 0,5 дптр в год в возрасте пациентов старше 16 лет;

- степень снижения периферических границ в носовой половине поля зрения больше, чем в темпоральной;

- увеличение экскавации Э/Д > 0,6;

- оценка показателя деформации роговицы (ПДР) при эластото-нометрии 5 г и 15 г тонометрами Маклакова с определением диамет-

ра сплющивания роговицы по отпечаткам, измеренного линейкой Маклакова. ПДР = Д15 - Д5 (мм). При ПДР < 2,5 мм высокая вероятность развития глаукомы на близоруком глазу.

Совокупность перечисленных признаков позволяет поставить предварительный диагноз глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени.

Рис. 3. Алгоритм диагностики ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени.

Второй этап диагностики глаукомы с близорукостью предусматривает определение ишемического или дисциркуляторного варианта:

- оценку систолического и диастолического АД в течение 3-х дней для определения вариабельности АД;

- допплерографическое исследование Ув в СМА в исходном состоянии, при гипокапнической (с О2), гиперкапнической (с С02) и последующим определением степени изменения Уб;

- цветовое допплеровское картирование с определением Уэ и Я1 в ЗДЦА и ГА с оценкой иридоцилиарного коэффициента (ИЦК):

Я1 ГА

ИЦК = -;

Я1 ЗДЦА

- определение Ув и Ш в ЦВС;

- тонографические и гониоскопические исследования;

- определение содержания МК, ПВК и СОД, вычисление коэффициента гипоксии КГ = МК / ПВК;

- определение вязкости крови по текучести и времени агрегации тромбоцитов 0 агр).

На втором этапе диагностики достаточно получить результаты не менее 2-х исследований для того, чтобы диагностировать ишеми-ческий вариант глаукомы, связанный с активацией симпатического отдела ВНС, или дисциркуляторный вариант, который обусловлен влиянием парасимпатического отдела ВНС, то есть получить заключительный диагноз ПОУГ с близорукостью высокой степени. Диагностика вариантов ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени имеет большое практическое значение, т.к. обосновывает дифференцированный патогенетический подход к выбору медикаментозного лечения такой категории пациентов.

Клинико-анатомическая классификация первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени

Комплексное изучение клинико-функциональных показателей и данных лабораторных исследований позволило предложить клинико-анатомическую классификацию ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени с включением данных УБМ, системной, церебральной и глазной гемодинамики, уровня метаболических и реологических нарушений у лиц молодого возраста (табл. 9).

Таблица 9

Клинико-анатомическая классификация ПОУГ в сочетании _с близорукостью высокой степени_

Нейрофизиологический классификационный признак

Преобладание симпатической активности ВНС с соответствующими ге-модинамическими нарушениями: Преобладание парасимпатической активности ВНС с соответствующими гемодинамическими нарушениями:

- САД > 115 мм рт. ст. - ДАД > 75 мм рт. ст. - коэффициент вариабельности >10 мм рт.ст. в сторону повышения АД - ЧСС > 70 уд. в 1 мин. - САД < 110 мм рт. ст. - ДАД < 70 мм рт. ст. - коэффициент вариабельности >10 мм рт.ст. в сторону снижения АД - ЧСС < 60 уд. в 1 мин.

Нарушения ауторегуляции церебральных артерий:

- преобладание вазоконстрикции с повышением сосудистого тонуса - преобладание вазодилатации со снижением сосудистого тонуса

Нарушения глазной гемодинамики:

- снижение кровотока с преобладанием повышения RI в ЗДЦА, ИЦК < 0,9 - значительное замедление венозного кровотока более чем на 20% со снижением <0,5

Ишемический вариант ПОУГ Дисциркуляторный вариант ПОУГ

Реологический и метаболический классификационный признак ПОУГ с близорукостью

Ишемический вариант Дисциркуляторный вариант

Высокое содержание молочной кислоты в СЖ, повышение коэффициента гипоксии в 1,8 раза, снижение СОД более чем на 40% Коэффициент гипоксии повышен в 1,5 раза в СЖ, СОД снижена до 40%. Повышена вязкость крови более чем на 35%

Анатомо-топографический класс с близо! г|фикационный признак при ПОУГ эукостью

Данные гониоскопии Данные УБМ

Претрабекулярный уровень ретен- Сужен профиль УПК, цилиарные отростки средней толщины располагаются на уровне вершины угла, пред-карнизная бухта глубокая

ции: lie. pectinatum. переднее прикрепление корня радужки, единичные сосуды, врастающие в трабекулу

Трабекулярный уровень ретенции: Профиль УПК средне-широкий, цилиарные отростки тонкие, расположены кпереди от вершины угла, предкар-низная бухта средней глубины

гиперпигментация трабекулы и корня радужки

Частичная блокада задней камеры: Цилиарные отростки массивные, расположены параллельно радужке, пред-карнизная бухта щелевидная

неравномерно суженный профиль угла, широкая полоса цилиарного тела

Результаты лечения пациентов с первичной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени

Полученные результаты явились обоснованием для проведения комплексного патогенетического медикаментозного лечения по предложенной схеме. Исследование гемодинамики до и после лечения подтвердило положительное влияние выбранных препаратов. У пациентов 1-ой подгруппы достоверно (р<0,05) снизилось САД на 7,0%, ДАД-на 9,0%; у пациентов 2-ой подгруппы достоверно (р<0,05) повысилось САД на 14,0%, ДАД-на 19,0%, что соответствует физиологической норме. При этом коэффициент вариабельности САД и ДАД ниже 10,0 мм рт. ст. определялся в 87,5% случаев. Повторное исследование показателей глазной гемодинамики выявило улучшение систолической скорости кровотока и индекса резистентности у обследуемых пациентов: у пациентов 1-ой подгруппы достоверно (р<0,05) повысилась Уэ на 23,0% в ЦАС, на 7,0% в ЗКЦА и на 20,0% в ЗДЦА, Ш достоверно (р<0,05) снизился в ЦАС и ЗКЦА на 5,0% и на 10,0% в ЗДЦА. Последнее свидетельствует о снижении симпатикотонии, негативно влияющей на гемодинамику всех уровней. Лечение пациентов 2-ой подгруппы привело к активации венозного кровотока на 20,0% (р<0,05) с повышением сосудистого венозного тонуса на 18,2% (р<0,05) в ЦВС. Через 2 года наблюдений показатели гемодинамики поддерживались на уровне, близком к физиологической норме. Проведенное лечение привело к улучшению реологических показателей крови. У пациентов 1-ой подгруппы в ближайшие сроки снизилось содержание фибриногена на 16,2% (р<0,05), а у пациентов 2-ой подгруппы вязкость крови по ее текучести в скорости сдвига 10 сек"1 снизилась на 14,4% (р <0,05) в сочетании с увеличением времени агрегации тромбоцитов на 5,4 % (р<0,05) и поддерживались на уровне, близком к физиологической норме в отдаленные сроки наблюдения.

Повторное исследование содержания МК и ПВК после проведения медикаментозного лечения показало, что коэффициент гипоксии снизился у всех пациентов и нормализовался в 73,8% случаев (48 глаз) у пациентов 1-ой подгруппы и в 79,2% случаев (38 глаз) -2-ой подгруппы. В отдаленные сроки наблюдения нормализация метаболических процессов и активация антиоксидантной системы на локальном уровне сохраняются в 75,3% случаев (49 глаз) при ишемиче-ском варианте и в 81,3% случаев (39 глаз) при дисциркуляторном варианте глаукомы.

У пациентов 1-ой подгруппы в течение 6 месяцев инстилляции

ксалатана обеспечивали стойкую нормализацию ВГД в 83,9% случаев (73 глаза), а с учетом части пациентов, получавших ксалаком, эффект медикаментозного лечения составил 96,6 % случаев (84 глаза). В 3,4% случаев (3 глаза) при трабекулярном уровне ретенции выполнена НГСЭ и селективная лазерная трабекулопластика. У пациентов 2-ой подгруппы более выраженное гипотензивное действие обеспечивала инсталляция азопта или косопта - 96,4% случаев (54 глаза) на фоне общего лечения, направленного на коррекцию повышенной парасимпатической активности вегетативного отдела нервной системы, нормализацию гемодинамики и метаболических процессов в течение 6 месяцев наблюдения. В 3,6% случаев (2 глаза) при претрабекулярном уровне ретенции была выполнена СТЭ со склерклейзом. В отдаленные сроки в 83,9 % случаев (73 глаза) сохранялась нормализация ВГД при гипотензивной терапии у пациентов 1-ой подгруппы и в 85,7% случаев (48 глаз) -2-ой подгруппы.

В результате проведенного лечения достигнута нормализация офтальмотонуса, улучшились показатели системной и глазной гемодинамики, реологии крови и состояния метаболических процессов, что сопровождалось достоверным (р<0,05) повышением периферических границ поля зрения и уровня общей световой чувствительности сетчатки в центральном поле зрения после курса лечения в 86,2% случаев (56 глаз) при ишемическом варианте глаукомы и в 87,5% случаев (42 глаза) при дисциркуляторном варианте глаукомы. В остальных случаях показатели зрительных функций не изменились. В отдаленные сроки наблюдения стабилизация или улучшение показателей наблюдается в 78,5% случаев (51 глаз) при ишемическом варианте глаукомы и в 81,2% случаев (39 глаз) при дисциркуляторном варианте глаукомы.

Назначение дифференцированной схемы комплексного медикаментозного лечения позволило говорить о возможности коррекции некоторых звеньев патогенеза, влияющих на клиническое течение глаукомы с близорукостью.

Выводы

1. При анализе структуры инвалидности по зрению у лиц молодого возраста за период 2010-2012 гг. в Ростовской области выявлено: ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени как причина низкого зрения среди инвалидов составляла 12,9% -в 2010 г. и 14,8% - в 2012 г. Рациональное трудоустройство инвалидов по зрению в связи с высокой осложненной близорукостью в 2012 г. осуществлено в 57,1% случаев.

2. Выявлены врожденные и приобретенные нарушения пространственных взаимоотношений структур передней и задней камеры глаза, которые являются патогенетическим фактором развития ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени.

3. У лиц молодого возраста с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени в 59,2% случаев определялась повышенная активность симпатического отдела ВНС и в 40,8% - повышенная активность парасимпатического отдела ВНС.

4. Преобладание тонуса симпатического отдела ВНС вызывает развитие ишемического варианта ПОУГ, а преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, влияя на замедление венозного кровотока, обуславливает развитие дисциркуляторного варианта глаукомы. Гемодинамический показатель - иридоцилиарный коэффициент, как отношение индекса резистентности ГА к ЗДЦА позволяет косвенно оценить степень артериальной недостаточности в ЗДЦА.

5. У пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью при ише-мическом варианте на фоне хронической артериальной недостаточности развивается анаэробный гликолиз со значительным снижением активности антиоксидантной системы, резким повышением содержания молочной кислоты в слезной жидкости, которая способствует окислительной деструкции клеточных элементов тканей глаза. У пациентов с дисциркуляторным вариантом глаукомы и близорукостью преобладают изменения в виде повышенной вязкости крови на мик-роциркуляторном уровне на фоне гиперагрегации тромбоцитов, что также ведет к нарушению метаболизма с развитием гипоксии тканей, которые в сочетании с гемодинамическими изменениями способствуют развитию глаукоматозной оптической нейропатии на фоне близорукости высокой степени.

6. Обоснована целесообразность проведения эластотонометрии 5г и 15 г тонометрами с оценкой диаметра сплющивания роговицы по отпечаткам, позволяющая определить показатель деформации роговицы: ПДР = Д|5-Д5, который варьирует при разном клиническом течении высокой близорукости у лиц молодого возраста. ПДР < 2,5 мм отражает повышенную плотность соединительной ткани фиброзной капсулы глаза у лиц с ПОУГ в сочетании с высокой близорукостью.

7. Разработан алгоритм диагностики и клинико-анатомическая классификация ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста, основанные на комплексной оценке анато-мо-топографических исследований, состояния ВНС, системной, цере-

бральной и глазной гемодинамики, метаболических и реологических нарушений при разных вариантах глаукомы.

8. Предложен патогенез ПОУГ у лиц молодого возраста с указанием звеньев для эффективного патогенетического лечения и с этой целью разработана оптимальная система комплексного лечения пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени, направленная на коррекцию дисфункций ВНС, гемодинамических и метаболических нарушений, позволяющая стабилизировать зрительные функции в 78,5% при ишемическом варианте и в 81,2% при дис-циркуляторном варианте глаукомы.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования развития и клинического течения глаукомы с близорукостью нами предложено определение гемодинамиче-ского иридоцилиарного коэффициента, который косвенно отражает кровоснабжение цилиарного тела и радужки. При снижении ИЦК < 0,9 высокая вероятность развития и прогрессирования глаукомы.

2. Рекомендовано проведение эластотонометрии 5 г и 15 г тонометрами Маклакова и вычисление показателя деформации роговицы (ПДР) у пациентов с близорукостью высокой степени на уровне поликлинического звена, что способствует выбору дополнительного обследования для выявления глаукомы или хориоретинальной дистрофии и назначения адекватного лечения.

3. На основании сравнительной оценки показателей системной, церебральной и глазной гемодинамики разработан способ дифференциальной диагностики ишемического и дисциркуляторного варианта ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени. В связи с влиянием ВНС на гемодинамические изменения целесообразно проводить кардиоинтервалографию по Р.М. Баевскому с оценкой количественных показателей ВНС и учитывать уровень систолического, диастолического АД и ЧСС по отношению к оптимальному АД: САД = 115 мм рт. ст., ДАД = 75 мм рт. ст., ЧСС = 60 уд./мин. Повышение этих показателей характерно для симпатикотонии и ишемического варианта глаукомы, снижение - для ваготонии и дисциркуляторного варианта глаукомы. Выбор медикаментозного лечения с дифференцированным подходом к клиническим вариантам глаукомы позволяет длительно сохранить зрительные функции,

4. Для профилактики быстрого нарушения зрительных функций при ПОУГ с близорукостью обоснована целесообразность исследования содержания молочной (МК) и пировиноградной кислоты (ПВК) в

слезной жидкости, отношение которых оценивается как коэффициент гипоксии, который в норме по нашим данным составляет - 0,74. В случаях КГ>1,0 нарушается баланс окислительно-восстановительных процессов с развитием гипоксии, которая губительно действует на ганглионарные клетки и их аксоны. В связи с этим динамическое наблюдение за отклонением КГ от физиологической нормы позволяет проводить коррекцию медикаментозного лечения для сохранения зрительных функций.

5. Рекомендован для практического использования алгоритм диагностики ПОУГ с близорукостью для мониторинга глаукомы на поликлиническом уровне (1-й этап) и углубленной диагностики (2-й этап), позволяющий оценить вариант клинического течения глаукомы и стадию заболевания.

6. При выявлении нейрофизиологических, гемодинамических и метаболических нарушений рекомендовано проведение комплексного лечения, заключающегося в дифференцированном назначении препаратов, обладающих вегетокорригирущим, венотонизирующим, нейро-протекторным, антиоксидантным и антигипоксическим действием с целью повышения и стабилизации зрительных функций у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шкребец, Г.В. Диагностика уровня ретенции оттока камерной влаги и её роль в выборе гипотензивных препаратов у пациентов молодого возраста с глаукомой / Г. В. Шкребец // Инновационная офтальмология, В808-УШ: материалы VII Междунар. науч. конф. офтальмологов Причерноморья. - Анапа, 2006. - С. 292-294.

2. Шкребец, Г.В. «Вобэнзим» в повышении гипотензивного эффекта хирургии глаукомы у лиц молодого возраста / Г. В. Шкребец // Материалы 60-й Итоговой науч-практ. конф. молодых ученых РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 133-134.

3. Шкребец, Г.В. Биохимические возможности прогнозирования развития глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью / Г. В. Шкребец // Вестник офтальмологии. - 2010.-№ 5. - С. 17-19.

4. Шкребец, Г.В. Взаимосвязь гемодинамических и клинико-функциональных показателей у пациентов с высокой осложнённой близорукостью / Г. В. Шкребец // Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. - Москва, 2010. - С. 129.

5. Шкребец, Г. В. Высокая осложненная близорукость в структуре инвалидности по зрению в Ростовской области / Г. В. Шкребец, А. С. Гапоян // Завадские чтения: материалы V науч.-практ. конф. молодых ученых, с междунар. участием, посвящ. 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 146-147.

6. Шкребец, Г.В. Высокая осложненная близорукость как фактор снижения качества жизни лиц молодого возраста / Г. В. Шкребец, А. Н. Ушников // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - № 4. - С. 73-74.

7. Шкребец, Г.В. Диагностическая значимость гемодинамиче-ского иридоцилиарного коэффициента в развитии глаукомы у лиц с миопией высокой степени / Г. В. Шкребец // Клиническая физиология кровообращения. - 2010. - № 4. - С. 63-65.

8. Шкребец, Г. В. Изменения кровотока в магистральных артериях головы и шеи у пациентов с близорукостью в сочетании с глаукомой / Г. В. Шкребец, Г. И. Кулжинская, О. А. Жукова // Инновационная офтальмология, BSOS-V1I1: материалы VIII Междунар. науч. конф. офтальмологов Причерноморья. - Анапа, 2010. - С. 153-154.

9. Шкребец, Г. В. Метаболическите факторы в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы при близорукости высокой степени / Г. В. Шкребец, Г. И. Кулжинская, А. Н. Ушников // III РООФ: сб. науч. тр. науч-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 110-летнему юбилею МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - Москва, 2010.-Т. 1,-С. 429-432.

10. Шкребец, Г.В. Особенности кровотока в цилиарных артериях при различном клиническом течении близорукости высокой степени / Г. В. Шкребец // Клиническая физиология кровообращения. - 2010. - № 3. - С. 39-41.

11. Шкребец, Г. В. Оценка склеральной ригидности у лиц с близорукостью высокой степени и при ее сочетании с глаукомой / Г.В. Шкребец, В.В. Пятницына // Завадские чтения: материалы V науч.-практ. конф. молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010.-С. 147-148.

12. Шкребец, Г.В. Прижизненное изучение структур переднего сегмента глаза методом ультразвуковой биомикроскопии у лиц молодого возраста с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени / Г.В. Шкребец, Г.И. Кулжинская // 111 РООФ: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием, поев. 110-летнему юбилею МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - Москва, 2010. - Т. 1. - С. 432-435.

13. Шкребец, Г. В. Результаты комплексного лечения ишемиче-ской формы глаукомы у пациентов с близорукостью / Г. В. Шкребец // Инновационная офтальмология, BSOS-VIII: материалы VIII Меж-дунар. науч. конф. офтальмологов Причерноморья. - Анапа, 2010. -С.154-155.

14. Шкребец, Г. В. Роль параметров роговой оболочки в трактовке развития глаукомы у пациентов с миопией / Г.В. Шкребец, Н.С. Сер-гиенко, Ю.И. Халметова // Материалы итоговой науч.-практ. конф. молодых ученых РостГМУ, посвящ. 95-летию высшего мед. образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010,- С. 329.

15. Шкребец, Г. В. Уровни ретенции камерной влаги и анатомические особенности задней камеры при ПОУГ с близорукостью высокой степени / Г. В. Шкребец // Глаукома: теории, тенденции, технологии: материалы VIII междунар. конф. - Москва, 2010. - С. 405 - 411.

16. Шкребец, Г.В. Центральная толщина роговицы у пациентов с миопией и при ее сочетании с глаукомой / Г.В. Шкребец // Глаукома. - 2010. - № 4. - С. 15-18.

17. Шкребец, Г.В. Взаимосвязь структур передней и задней камер глаза у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью / Г.В. Шкребец, Г.И. Должич // Вестник офтальмологии -2011.-№1.-С. 22-24.

18. Шкребец, Г. В. Влияние изменений вегетативной нервной системы на клиническое течение глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени / Г. В. Шкребец, В. И. Карельян // IV РООФ: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2011. - Т. 1. - С. 355-359.

19. Шкребец, Г. В. Влияние цитиколина на стабилизацию зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии в сочетании с миопией высокой степени / Г. В. Шкребец // Глаукома: теории, тенденции, технологии: материалы IX междунар. конф. - Москва, 2011. -С. 360-363.

20. Шкребец, Г.В. Диагностическая значимость калиброметрии ре-тинальных сосудов при глаукоме в сочетании с близорукостью высокой степени / Г. В. Шкребец // Современные технологии лечения вит-реоретинальной патологии - 2011: материалы науч.-практ. конф. -Москва, 2011.-С. 214-216.

21. Шкребец, Г.В. Динамика функциональных показателей у больных с ишемическим вариантом глаукомы при миопической рефракции на фоне лимфотропного комплексного лечения / Г.В. Шкре-

бец // Материалы межрегионал. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 100-летию проф. H.A. Юшко.- Краснодар, 2011.-С. 63.

22. Шкребец, Г.В. Изучение биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза при близорукости высокой степени с разным клиническим течением / Г. В. Шкребец // Российский офтальмологический журнал - 2011. - № 2. - С. 69-71.

23. Шкребец, Г.В. Исследование вегетативного статуса у больных глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени / Г. В. Шкребец, Г. И. Кулжинская, В. И. Карельян // Материалы межрегионал. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 100-летию проф. H.A. Юшко. - Краснодар, 2011. - С. 64.

24. Шкребец, Г.В. Медикаментозная коррекция гемодинамиче-ских, реологических и метаболических изменений у пациентов молодого возраста с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени / Г. В. Шкребец // Вестник офтальмологии - 2011.-№5.-С. 38-41.

25. Акулов, С.Н. Опыт хирургического лечения первичной откры-тоугольной глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени с учетом данных ультразвуковой биомикроскопии / С. Н. Акулов, Г. В. Шкребец, Н. В. Мулатов // Глаукома: теории, тенденции, технологии: материалы IX междунар. конф. - Москва, 2011. - С. 15-18.

26. Шкребец, Г.В. Особенности церебрального и глазного кровотока у пациентов с разным клиническим течением близорукости / Г. В. Шкребец // Патологическая физиология и экспериментальная терапия - 2011. - № 4. - С. 60-63.

27. Шкребец, Г.В. Оценка вегетативного статуса у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени / Г. В. Шкребец // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. -№1. - С. 22-24.

28. Шкребец, Г.В. Роль калиброметрии ретинальных сосудов в диагностике ПОУГ с близорукостью у лиц молодого возраста / Г.В. Шкребец // Кубанский научный медицинский вестник. -2011. - № 3. - С. 195-197.

29. Шкребец, Г.В. Состояние гемостаза у пациентов молодого возраста с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией высокой степени / Г. В. Шкребец, Г. И. Должич // Российский офтальмологический журнал - 2011. -№ 4. - С. 82-84.

30. Шкребец, Г.В. Статистические данные высокой осложненной близорукости / Г. В. Шкребец, Г. И. Кулжинская, J1. Ю. Сумникова //

IV РООФ: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Москва, 2011.-Т. 1. - С. 254-257.

31. Шкребец, Г.В. Ведущие патогенетические факторы развития глаукомы у лиц молодого возраста с близорукостью высокой степени / Г. В. Шкребец, Г. И. Должич // Глаукома. - 2012. - № 3. -С. 12-16.

32. Шкребец, Г.В. Диагностика глаукомы при близорукости высокой степени на поликлиническом уровне / Г. В. Шкребец, Г. И. Кул-жинская, М. И. Козлова // ВОСТОК-ЗАПАД-2012: материалы междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию Уфимского НИИ глазных болезней. - Уфа, 2012. - С. 123-124.

33. Шкребец, Г.В. Нейропротекторная терапия в комплексном лечении глаукомной оптической нейропатии при близорукости высокой степени / Г. В. Шкребец, Г. И. Должич // Офтальмохи-рургия. - 2012. - № 1. - С. 73 -76.

34. Шкребец, Г.В. Особенности реактивности церебральных сосудов у пациентов с разным клиническим течением близорукости высокой степени / Г. В. Шкребец // Офтальмология. - 2012. -Т. 9. - № 1. - С. 53 - 57.

35. Шкребец, Г.В. Патогенетические механизмы повышения оф-тальмотонуса при глаукоме в сочетании с близорукостью высокой степени / Г. В. Шкребец, Г. И. Кулжинская, М. И. Козлова // Федоровские чтения - 2012: материалы науч.-практ. конф. - Москва, 2012. -С. 199.

36. Шкребец, Г.В. Применение дренажной клапанной системы Ahmed™у пациентов с частичным блоком задней камеры в сочетании с близорукостью высокой степени / Г. В. Шкребец, Г. И. Кулжинская, С.Н. Акулов // ВОСТОК-ЗАПАД-2012: материалы междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию Уфимского НИИ глазных болезней. -Уфа, 2012.-С. 184-185.

37. Шкребец, Г.В. Способ прогнозирования глаукомы при близорукости высокой степени / Г. В. Шкребец, Г. И. Должич, Г. И. Кулжинская // Федоровские чтения - 2012: матер, науч.-практ. конф. -Москва, 2012. - С. 198.

38. Шкребец, Г.В. Новые результаты реологических исследований в патогенезе первичной ювенильной глаукомы при миопии высокой степени / Г. В. Шкребец, В. Г. Овсянников // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 2. - С. 16 -18.

39. Шкребец, Г.В. О влиянии толщины роговицы на показатели внутриглазного давления при измерении ВГД аппланационными методами / Г. В. Шкребец, E.H. Осипова, Е.О. Садовниченко // Федоровские чтения - 2013: материалы науч.-практ. конф. - Москва, 2013. -С. 202.

40. Шкребец, Г. В. Особенности строения иридоцилиарной системы глаза у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью с позиций современных методов диагностики / Г. В. Шкребец, В. Г. Овсянников // Журнал фундаментальной биологии и медицины. - 2013. - № 1. - С. 52 -54.

41. Шкребец, Г. В. Патофизиологические особенности клиники и лечения первичной глаукомы при близорукости высокой степени у лиц молодого возраста: учеб. - метод, пособие / Г.В. Шкребец, В.Г. Овсянников, Г.И. Кулжинская. - Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2014. -103 с.

42. Шкребец, Г.В. Состояние гликолиза и антиоксидантной системы в слезной жидкости у лиц с глаукомой при близорукости высокой степени / Г. В. Шкребец, В. Г. Овсянников // Медицинский вестник Юга России. - 2014. - № 2. - С. 120 -123.

Изобретения по теме диссертации

1. Пат. 2409318 РФ, МПК8 А61 В 8\10 Способ прогнозирования развития глаукомы при прогрессирующей близорукости / Шкребец Г. В. -№ 2009148017; заявл. 23.12.2009; опубл. 20.01.2011, Бюл. 2. -6 с.

2. Пат. 2417371РФ, МПК8 G 01 N 33/48 Способ диагностики глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью / Шкребец Г.В. - № 2010103493; заявл. 02022010; опубл. 27.04.2011, Бюл. 12. -7 с.

3. Пат. 2428099 РФ, МПК8 А 61 В 3/10 Способ дифференциальной диагностики первичной открытоугольной глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью / Шкребец Г.В. -№ 2010112733; заявл. 01.04.2010; 10.09.2011, Бюл. 25.-12 с.

4. Пат. 2432119 РФ, МПК8 А 61 В 8\10 Способ прогнозирования осложнений у лиц с прогрессирующей близорукостью / Шкребец Г.В. -№201011174771; заявл. 30.04.2010; опубл. 27.10.2011, Бюл. 30. -6 с.

5. Пат. 2438670 РФ, МПК8 А 61 Р 27/02, А 61 К 35/30, А 61 К 31/4178, А 61 К 31/245, А 61 К 31/167 Способ лечения ишемического варианта глаукомы у лиц с миопической рефракцией / Шкребец Г.В.; Рост гос. мед. ун-т. - № 2010153395; заявл. 24.12.2010; опубл. 10.01.2012, Бюл. 1,- Юс.

6. Пат. 2449764 РФ, МПК8 А 61 Р 27/06, А 61 К 31/48, А 61 К 31/16 А 61 F 9 Способ лечения дисциркуляторного варианта глаукомы у лиц с миопической рефракцией / Шкребец Г.В.; Рост. гос. мед. ун-т-№ 2010146045; заявл.11.11.2010; опубл. 10.05.2012, Бюл. 13.-5 с.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВА - вертебральная артерия

ВГД - внутриглазное давление

вне - вегетативная нервная системы

ГА - глазничная артерия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗДЦА - задние длинные цилиарные артерии

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ИВМР - индекс вазомоторной реактивности

И ЦК - иридоцилиарный коэффициент

КГ - коэффициент гипоксии

МК - молочная кислота

осч - общая световая чувствительность

ПВК - пировиноградная кислота

ПДР - показатель деформации роговицы

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

САД - систолическое артериальное давление

СМА - средняя мозговая артерия

сод - супероксиддисмутаза

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦВС - центральная вена сетчатки

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЦТР - центральная толщина роговицы

э/д - отношение экскавации к диску

с - коэффициент легкости оттока

F - минутный объем жидкости

Ро - истинное давление

Р. - тонометрическое давление

Р JC - коэффициент Беккера

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.8 уч.-изд.-л. Заказ N9 3464. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

" 1 22 3/

2014157144