Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Медико-технологические аспекты реконструкции переднего отрезка глаза на базе пересадки роговично-протезного комплекса у пациентов с сосудистым бельмом IV категории

Власова Виктория Александровна

МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА НА БАЗЕ ПЕРЕСАДКИ РОГОВИЧНО-ПРОТЕЗНОГО КОМПЛЕКСА У ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТЫМ БЕЛЬМОМ IV КАТЕГОРИИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОКТ 2015

Москва-2015

005563384

005563384

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия Глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства Здравоохранения Российской

Федерации

Научный руководитель

Мороз Зинаида Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог высшей категории, заслуженный врач Российской Федерации, главный научный консультант отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты: Калинников Юрий Юрьевич

доктор медицинских наук, врач-офтальмолог высшей категории ФГБУ Клинической больницы Управления делами Президента РФ

Макаров Павел Васильевич

доктор медицинских наук, врач-офтальмолог высшей категории отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Защита диссертации состоится «07» декабря 2015 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.014.01 при ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Автореферат разослан «Об» октября 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Мушкова Ирина Альфредовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сосудистое бельмо ожоговой этиологии сопряжено с грубыми топографоанатомическими изменениями придаточного аппарата глаза и переднего отрезка глаза (ПОГ)1 с его дренажной системой. Эти изменения могут приводить к деструктивно-дистрофическим и воспалительным заболеваниям фиброзной, сосудистой и сетчатой оболочек глаза, вторичной глаукоме, что в свою очередь не исключает возможности анатомической и функциональной гибели глаза (Пучковская Н.А. и др., 2001; Черныш В.Ф. и др., 2008; Reim М. et а].,1992, 2001; Kuckelkorn R. et al., 1995; Bachmann В. et al., 2011; и др.). Необходимость своевременной и полной диагностики всей тяжести изменений структур ПОГ для определения объема хирургического вмешательства у данных пациентов очевидна. Кератопротезирование -единственный метод восстановления зрительных функций у пациентов с сосудистым бельмом (Федоров С.Н. и др., 1982; Копаева В.Г., 1982; Мороз З.И., 1987; Пучковская Н.А. и др., 2001; Wagoner M.D., 1997; и др.).

В настоящее время существует несколько методов диагностики, позволяющих дать прижизненную оценку состояния структур ПОГ, стекловидного тела (СТ), сетчатой оболочки, зрительного нерва и гидродинамики глаза у пациентов с непрозрачными и рубцово-измененными оптическими средами глаза и придаточным аппаратом глаза - ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) (Щуко А.Г. и др., 2005; Луговкина К.В., 2012; Амбарцумян А.Р., 2013; Deramo V.A. et al., 1998; Ishikawa H. et al., 2004), оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (пОКТ) (Имшенецкая Т.А. и др., 2007; Ситник Г.В. и др., 2009; Memarzadeh F. et al., 2007; Garcia J.P.Jr. et al., 2008; Majander A.S. et. al., 2012), эхобиометрия, Б-метод сканирования (Фридман Ф.Е. и др., 1989; Пучковская Н.А. и др., 2001), электрофизиологическое исследование (ЭФИ) третьего нейрона зрительного анализатора по признаку возникновения электрофосфена и критической частоты исчезновения мелькающего фосфена (КЧИФ) (Черныш В.Ф. и др., 1974; Пучковская Н.А. и др., 2001; de Araujo A.L. et al., 2012), склеральная офтальмотонометрия (транспальпебральная бимануальная папьпаторная

' В настоящей работе определением «передний отрезок глаза» обозначен передний сегмент глазного яблока до экваториальной зоны.

тонометрия, транспальпебральная офтальмотонометрия тонометром diaton ТГДц-01 и индикаторами diathera ИГД-02 и ИГД-031), тонометрия по Шиотцу (Аветисов С.Э. и др., 2010; Якименко С.А. и др., 2010; Белоусова Е.В., 2011; Соловьева A.B., 2013; Rivier D. et al., 2009; Banitt M., 2011; Kamyar R. et al., 2012).

Однако в литературе отсутствуют данные, отражающие качественную и количественную оценку структур ПОГ, полученные методами УБМ и пОКТ, не отражена степень соответствия результатов методов УБМ и пОКТ между собой при изучении структур ПОГ, не показаны возможности тонометрии по Шиотцу, используемой как склеротонометрия и степень сопоставляемости этого метода с другими методами офтальмотонометрии у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории до и после кератопротезирования моделью Федорова-Зуева. Не найдено сведений о возможности применения транспальпебральной тонометрии после кератопротезирования и соответствие ее с пальпаторной тонометрией и тонометрией по Шиотцу.

Анализ литературных данных свидетельствует о сложности восстановления зрительных функций у пациентов с сосудистым бельмом IV категории. Многие офтальмохирурги видят необходимость в поэтапной реконструкции ПОГ с целью создания хороших условий для последующего кератопротезирования, однако многочисленные хирургические вмешательства нередко оказываются безрезультативными, а реабилитация пациента растягивается на месяцы и годы (Гундорова P.A. и др., 1979; Мороз З.И., 1987; Пучковская H.A. и др., 2001; Чернетский И.С., 2009; Нероев В.В. и др., 2013; и др.). С целью сокращения количества повторных хирургических вмешательств разработаны и комбинированные операции (Федоров С.Н. и др., 1982; Глазко В.И., 1983; Мороз З.И., 1987; Пучковская H.A. и др., 2001; Макаров П.В. и др., 2007; Нероев В.В. и др., 2013; и др.), включая использование роговично-протезного комплекса (РПК) (комбинация сквозной кератопластики (КП) и кератопротезирования) с повышенными прочностными свойствами (Федоров С.Н. и др., 1995; Джавришвили Г.В., 2004; Борзенок С.А. и др., 2011; Шипунова A.B., 2012). При этом большая часть офтальмохирургов видит необходимость в выполнении дополнительных манипуляций на структурах ПОГ в зависимости

1 В настоящей работе «транспальпебральная бимануальная пальпаторная тонометрия» в дальнейшем будет именоваться «пальпаторная тонометрия», «транспальпебральная офтальмотонометрия тонометром внутриглазного давления diaton ТГДц-01» - «транспальпебральная тонометрия».

от сопутствующей патологии (Федоров С.Н. и др., 1982; Глазко В.И., 1983; Мороз З.И., 1987; Пучковская H.A. и др., 2001; Калинников Ю.Ю., 2005). Однако немногочисленные авторы высказывают мнение о возможном проведении экстракции прозрачного хрусталика с целью предотвращения послеоперационных осложнений (помутнение и/или набухание хрусталика, зрачковый гидростатический блок и др.) (Макаров ГТ.В. и др., 2007; Нероев В.В. и др., 2013; Harissi-Dagher М. et al., 2008). При этом процент осложнений протезирования, главным из которых является протрузия кератопротеза, остается высоким и по данным литературы составляет до 100% случаев (Калинников Ю.Ю., 2005; Макаров П.В. и др., 2007; Kim M.K. et al., 2011; Jirdskovä N. et al., 2011; Aldave A.J. et al., 2012; Trichet E. et al., 2013 и др.).

В связи с вышеизложенным крайне актуальным остается поиск оптимальной диагностической методологии и методов реконструкции ПОГ у пациентов с сосудистым бельмом IV категории при кератопротезировании с целью восстановления зрительных функций.

Цель исследования

Разработать технологию реконструкции переднего отрезка глаза в ходе пересадки роговично-протезного комплекса на основе выработанной схемы диагностических мероприятий у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории.

Задачи исследования

1. Использовать методы оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза и ультразвуковой биомикроскопии для количественной и качественной оценки структур переднего отрезка глаза и сравнить диагностические возможности оптической когерентной томографии переднего отреза глаза и ультразвуковой биомикроскопии у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории до и после хирургического лечения.

2. Разработать схему диагностических мероприятий и критерии выявления вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом IV категории до и после хирургического лечения на основе транспальпебрапьной и пальпаторной тонометрии, оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, ультразвуковой биомикроскопии, электрофизиологического исследования по признаку критической частоты исчезновения мелькающего фосфена, биометрии глаза.

3. Выработать технологию реконструкции переднего отрезка глаза, включающую антиглаукоматозную операцию с имплантацией клапана Ахмед, экстракцию хрусталика, в случае необходимости иссечение ретрокорнеальной мембраны, синехиотомию, иридопластику, в ходе пересадки роговично-протезного комплекса с лечебно-тектоническим его биопокрытием у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории.

4. Оценить эффективность применения разработанной технологии реконструкции переднего отрезка глаза в ходе пересадки роговично-протезного комплекса.

5. Подготовить рекомендации по применению рациональной схемы хирургического лечения пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории на основе реконструкции переднего отрезка глаза в ходе пересадки роговично-протезного комплекса.

Научная новизна работы

1. Впервые описаны топографоанатомические особенности структур ПОГ методами пОКТ и УБМ у пациентов с сосудистым бельмом IV категории до и в различные сроки после пересадки РПК с использованием кератопротеза модели Федорова-Зуева.

2. Впервые проведена сравнительная оценка информативности методов УБМ и пОКТ, отражающая качественную и количественную оценку структур ПОГ у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории до операции и после пересадки РПК с использованием кератопротеза модели Федорова-Зуева. Показана хорошая сопоставимость обоих методов. Определено, что возможности УБМ выше только в отношении выявления полурассосавшегося хрусталика, остатков хрустапиковых масс у пациентов с афакией или артифакией, децентрации интраокулярной линзы (ИОЛ). Количественные данные, полученные методом пОКТ, в среднем близки к данным УБМ, хотя могут существенно различаться в конкретных случаях.

3. Выработана оптимальная диагностическая методология и разработаны диагностические критерии вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом IV категории до кератопротезирования и после него на основе транспальпебральной и пальпаторной тонометрии, пОКТ, УБМ, ЭФИ по признаку КЧИФ, биометрии глаза (патент на изобретение №2536712 от 28.10.2014 г.). Показана высокая ее информативность в выявлении изменений структур ПОГ у данных пациентов.

4. Впервые разработана технология реконструкции ПОГ в ходе пересадки РПК у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории, включающая пересадку РПК с кератопротезом модели Федорова-Зуева и кросслинкингом донорской роговицы, лечебно-тектоническим его биопокрытием (аутослизистая полости рта) и обязательными реконструктивными вмешательствами на структурах ПОГ (антиглаукоматозная операция (АГО) с имплантацией клапана Ахмед, экстракция хрусталика, в случае необходимости иссечение ретрокорнеальной мембраны (РКМ), синехиотомия, иридопластика) (патент на изобретение №2523342 от 23.05.2014 г. и №2526881 от 03.07.2014 г.). Показана ее эффективность на основании анализа анатомического, функционального и физического состояния глаз пациентов после проведенного оперативного лечения сроком наблюдения до 4 лет.

5. Впервые разработаны научно-обоснованные рекомендации по применению рациональной схемы восстановления зрительных функций у пациентов с сосудистым бельмом IV категории на основе реконструкции ПОГ в ходе пересадки РПК.

Практическая значимость работы

1. Доказана высокая информативность и сопоставимость пОКТ и УБМ в выявлении анатомо-топографических изменений ПОГ, ведущих к развитию дои послеоперационной гипертензии, набуханию и помутнению хрусталика, протрузии кератопротеза у пациентов с ожоговым бельмом IV категории. Показана возможность использования метода пОКТ для оценки состояния структур ПОГ при невозможности выполнения УБМ. Это позволит рекомендовать включение данных методов в комплекс обследования пациентов с ожоговым бельмом.

2. Выработаны и внедрены в клинику критерии диагностики вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом IV категории на основе транспагтьпебральной и пальпаторной тонометрии, пОКТ, УБМ, ЭФИ по признаку КЧИФ, биометрии глаза, что позволяет вести целенаправленное динамическое наблюдение за изменением внутриглазного давления (ВГД) у данных пациентов как до оперативного лечения, так и после него в различные сроки послеоперационного наблюдения.

3. На основании пальпаторной и транспальпебральной тонометрии, пОКТ и УБМ, ЭФИ по признаку КЧИФ, эхобиометрии определены диагностические

критерии, позволяющие выработать показания к сопроведению реконструкции ПОГ в ходе пересадки РПК у пациентов с ожоговым бельмом IV категории.

4. Разработан и внедрен в клинику новый алгоритм и технология реконструкции ПОГ в ходе пересадки РПК у пациентов с сосудистым ожоговым бельмом IV категории, принципиальным отличием которого является тактика использования одномоментной пересадки РПК с использованием кератопротеза модели Федорова-Зуева, лечебно-тектоническим биопокрытием РПК, кросслинкингом роговичного трансплантата, трубчатым микродренированием, экстракцией хрусталика, при необходимости иссечением РКМ, синехиотомией, иридопластикой, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, повысить качество и результаты операции, обеспечить длительную сохранность достигнутых зрительных функций, повышая качество жизни пациентов не прибегая к повторным хирургическим вмешательствам.

5. Доказана высокая эффективность данной схемы лечения в стабилизации зрительных функций у пациентов с ожоговым бельмом IV категории, в сокращении количества повторных обращений в клинику данных пациентов и тем самым повышения качества их жизни.

6. Разработаны и внедрены в клинику практические рекомендации по применению рациональной схемы хирургического лечения пациентов с ожоговым бельмом IV категории.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностическая методология, проводимая при обследовании пациентов с сосудистым бельмом IV категории на основании пальпаторной и транспальпебральной тонометрии, оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза или ультразвуковой биомикроскопии, электрофизиологического исследования по признаку критической частоты исчезновения мелькающего фосфена, эхобиометрии, позволяет оценивать топографоанатомические изменения структур переднего отрезка глаза, положение интраокулярных имплантов (кератопротез, дренаж, интраокулярная линза) и гидродинамику глаза до кератопротезирования и после него.

2. Реконструкция переднего отрезка глаза в ходе пересадки роговично-протезного комплекса у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории, включающая пересадку роговично-протезного комплекса с лечебно-тектоническим его биопокрытием и обязательными реконструктивными

вмешательствами на структурах переднего отрезка глаза, такими как антиглаукоматозная операция с имплантацией клапана Ахмед, экстракция хрусталика, в случае необходимости иссечение ретрокорнеальной мембраны, синехиотомия, иридопластика, позволяет исключить помутнение хрусталика и вторичную глаукому после операции и значительно улучшает биологические и функциональные результаты кератопротезирования.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

Основные положения работы включены в тематику лекций на курсах усовершенствования врачей и обучения ординаторов и аспирантов в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также в клиническую практику отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока головной организации ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2012-2013), VI и VIII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011, 2013), IX, XI, XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011, 2013, 2014), VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2013), 9-й конференции группы исследователей в области кератопротезирования (Зальцбург, 2014), Европейской ассоциации по исследованиям зрения и глаз (Ницца, 2014).

Диссертация апробирована на совместной конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и кафедры Глазных болезней МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 статей, из них 7 статей в журналах рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации (РФ) и 1 статья в иностранной печати. Имеется 3 патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного теста, состоит из введения, обзора литературы, главы описывающей объект и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 50 таблицами. Список литературы содержит 176 публикаций, из них 82 отечественных и 94 зарубежных источников. Работа выполнена в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (генеральный директор - доктор медицинских наук профессор Чухраев A.M.) на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока (главный научный консультант отдела -заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Мороз З.И.). Клинические разделы работы выполнены совместно с врачом-офтальмологом отдела кандидатом медицинских наук Ковшун Е.В.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Клинико-диагностические исследования базируются на анализе анатомического, функционального, гидродинамического и клинического состояния 87 глаз (87 пациентов) с ожоговым сосудистым бельмом IV категории по классификации В.Г. Копаевой (1982) до операции, через 10 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев, а затем каждый год после операции, а также в случае развития осложнений. Максимальный срок наблюдения составил 4 года.

В исследование вошли пациенты через 12 и более месяцев после ожоговой травмы, с подготовленными веками и глазной поверхностью (восстановлены конъюнктивальные своды, слезоотводящие пути, устранен трихиаз), с наличием светоощущения, с положительными показателями КЧИФ и с отсутствием необратимых изменений сетчатки.

Все пациенты были разделены на 2 клинические группы в зависимости от этапности и объема проводимого хирургического лечения:

1-ю группу составили 42 глаза (42 пациента), которым проводили пересадку РПК с этапной реконструкцией ПОГ (до кератопротезирования, одномоментно или после кератопротезирования) в зависимости от сопутствующей патологии с выполнением АГО с имплантацией клапана Ахмед, ЭК, иссечения РКМ, синехиотомии, иридопластики.

2-ю группу составили 45 глаз (45 пациентов), которым проводили одномоментно пересадку РПК с лечебно-тектоническим его биопокрытием и обязательными реконструктивными вмешательствами на структурах ПОГ с выполнением АГО с имплантацией клапана Ахмед, экстракции хрусталика, в случае необходимости иссечением РКМ, синехиотомией, иридопластикой.

По возрасту, полу, этиологии ожога, перенесенным операциям и состоянию ПОГ 1-я и 2-я группа не отличались между собой.

При проведении пересадки РПК в качестве кератопротеза во всех случаях использовали протез модели Федорова-Зуева (ЭТП «Микрохирургия глаза», Россия). В качестве донорского материала - аллогенные кадаверные роговицы с показателем трансплантабельности 1 А-В по классификация С.А. Борзенка (2008), консервированные в «Растворе для хранения роговицы» (ЭТП «Микрохирургия глаза», Россия) в условиях гипотермии до б суток. Кросслинкинг донорского материала проводили на приборе для кросслинкинга роговичного коллагена UV-X 1000 (IROC, Швейцария) с использованием раствора протектора роговицы для кросслинкинга «Декстралинк» (ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», Россия). Контроль за толщиной донорской роговицы во время проведения кросслинкинга осуществляли на измерительной системе OcuScanRxP (Alcon, США).

АГО выполняли с использованием дренажного клапанного устройства Ахмед модели FP7 (New World Medical, Inc., США).

С целью оценки анатомического, гидродинамического и функционального состояния структур глазного яблока всем пациентам проводили: сбор анамнеза заболевания, визометрию, периметрию, офтальмотонометрию (тонометрию по Шиотцу, тонометрию транспальпебральным тонометром diaton ТГДц-01, бимануальную транспальпебральную пальпаторную тонометрию), эхобиометрию, Б-метод сканирования, ЭФИ третьего нейрона зрительного анализатора по признаку КЧИФ, УБМ, пОКТ, биомикроскопию, офтальмоскопию, пробу Ширмера и Норна.

Для оценки офтальмотонуса использовали градации уровня ВГД по классификации А.П. Нестерова, А.Я. Бунина (1975): ВГД в пределах нормы (Р„ < 22 мм рт. ст.), умеренно повышенное ВГД (Р0< 33 мм рт. ст.) и высокое давление (Р0 > 33 мм рт. ст.). Полученный результат ВГД пальпаторным методом обозначали по W. Bowman (TN, Т+1, Т+2, Т+3, Т-1, Т-2, Т-3) и использовали перевод полученного показателя в мм рт. ст. предложенный С.А.

Якименко и П.А. Костенко (2010): нижняя норма (ТИ].) соответствует 10-15 мм рт. ст., норма (ТЫ) - 16-21 мм рт. ст., верхняя норма (ТЫ|) - 22-26 мм рт. ст., глаз умеренно плотный (Т+1) - 27-30 мм рт. ст., глаз очень плотный (Т+2) -3135 мм рт. ст., глаз тверд, как камень (Т+3) - больше 35 мм рт. ст., глаз мягче нормы (Т-1) - 8-9 мм рт. ст., глаз мягкий (Т-2) - 6-7 мм рт. ст.

Статистический анализ при сравнении анатомического, функционального, клинического состояния глаз пациентов обеих групп, и возможностей различных диагностических методик до и после операции выполняли с использованием стандартных статистических программ. Параметрические данные сравнивали с использованием ¡-теста Стьюдента, непараметрические — с помощью двустороннего варианта точного критерия Фишера путем анализа таблиц сопряженности 2x2, показатели информативности диагностических методов - посредством оценки их чувствительности, специфичности, прогностичности положительного и отрицательного результата с определением доверительного интервала (ДИ). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Все средние значения в работе даны в формате М±ст, где М -среднее значение, а а - стандартное (среднеквадратичное) отклонение. ДИ - в виде (95%) ДИ, где 95% - это доверительная вероятность.

Результаты клинико-диагностического исследования глаз пациентов 2-х

групп до операции

В исследование включены 13 женщин (15%) и 74 мужчины (85%), в возрасте от 25 до 83 лет (в среднем 49,9±14,4 лет). У всех пациентов причиной формирования сосудистого бельма явился ожог. В обеих группах превалировали химические ожоги - 61 пациент (70,1%). Возраст пациентов в момент получения травмы варьировал от 5 до 68 лет (в среднем 34,1±15,3 года). Сроки длительности выключения глаза из зрительного акта у пациентов обеих групп колебались от 1 года до 25 лет (в среднем 5,7±5,4 лет). На 87 глазах ранее было выполнено 438 операций. Среди них лидирующие позиции занимали: укрепление бельма различным пластическим материалом (137), сквозная и послойная КП, выполненная с оптической целью (68), кератопротезирование (56), удаление кератопротеза с выполнением лечебной КП (52), устранение симблефарона с пластикой конъюнктивальных сводов (36).

При биомикроскопическом осмотре во всех случаях роговица была неравномерной со смешанной васкуляризацией во всех четырех ее квадрантах, оптический срез роговицы не определялся, наблюдали тотальное нарастание

конъюнктивы на роговицу. В трех случаях (3,5%) выявили фистулу роговицы с тампонадой радужкой, в двух случаях (2,3%) - стафилому бельма. Показатели пробы Ширмера 1 у пациентов обеих клинических групп варьировали в пределах от 2 мм до 30 мм за 5 минут (в среднем 16,6±7,8 мм за 5 минут). Снижение показателей от нормальных значений наблюдали у 32 пациентов (36,8%). Острота зрения (03) у пациентов 2-х групп была резко снижена и колебалась от 1/со pr. in certa до 0,01. При проведении пОКТ и УБМ было выявлено, что у всех пациентов толщина роговицы в разных ее меридианах была неравномерной. Средняя толщина бельма была больше (699,5±172,6 мкм -по данным УБМ, 776,6±220,6 мкм - пОКТ), а средняя глубина передней камеры

- меньше (1032,8±969,2 мкм - УБМ, 998,0±991,0 мкм - пОКТ) среднестатистических нормальных значений. На 22 глазах (25,3%) передняя камера отсутствовала. В 26,4% случаев (23 глаза) выявлена РКМ. На 76 глазах (87,4%) определяли иридокорнеальные сращения. Это приводило к сужению или закрытию угла передней камеры (УПК) в одном или нескольких квадрантах. Толщина радужки в прикорневой зоне была выше (453,1±99,6 мкм

- УБМ, 455,3±93,0 мкм - пОКТ), а толщина цилиарного тела не отличалось (701,5±201,4 мкм - УБМ, 686±137,3 мкм - пОКТ) от среднестатистических нормальных значений. Методом Б-сканирования на 80 глазах (92%) наблюдали деструкцию СТ разной степени выраженности. Показатели КЧИФ находились в пределах от 15 Гц до 43Гц (в среднем 34,7±5,1 Гц). При выполнении биометрии глаза особое внимание уделяли величине переднезадней оси (ПЗО) глаза, которая колебалась от 20,5 мм до 31,3 мм (в среднем 24,0±1,9 мм). ВГД измеряемое по Шиотцу варьировало от 4 до 29 мм рт. ст. (в среднем 9,9±6,2 мм рт. ст.), транспальпебральной тонометрией - от 9 до 28 мм рт. ст. (в среднем 19,2±5,6 мм рт. ст.). Методом пальпации чаще диагностировали нормотонус -58 глаз (66,7%).

При сравнительном анализе тонометрии по Шиотцу с транспальпебральной тонометрией были получены сильные статистические различия между этими двумя методами (р<0,001). Сопоставили данные тонометрии по Шиотцу и транспальпебральной тонометрии с пальпаторной офтальмотонометрией. Для статистического анализа пациенты по уровню ВГД были объединены в 4 подгруппы: 1-я подгруппа - объединили показатели Т-1 и Т-2 (< 10 мм рт. ст.) пальпаторного показателя ВГД, что соответствовало гипотонии истинного ВГД по классификации А.П. Нестерова и А.Я. Бунина (1975); 2-я подгруппа -объединили значения нижней, средней и верхней нормы пальпаторного

показателя ВГД - ТЫ (от 10 до 26 мм рт. ст.), что соответствовало нормотонии, 3-я подгруппа - объединили показатели ВГД Т+1 и Т+2 (от 27 до 35 мм рт. ст.), что соответствовало умеренно повышенному давлению, 4-я подгруппа -показатели ВГД Т+3 (> 35 мм рт. ст.), что соответствовало высокому давлению. Были получены сильные статистические различия между показателями уровня ВГД тонометрии по Шиотцу и пальпаторного метода (р<0,001). При этом сомнительная статистическая значимость между результатами ВГД измеряемого транспальпебральной тонометрией и методом пальпации выявлена только в 1-й группе пациентов в диапазоне «нормального» офтальмотонуса (р=0,05), в остальных случаях методы не имели статистически значимых различий в обеих группах (р>0,05).

Также был произведен сравнительный анализ показателей КЧИФ и ПЗО, полученных при проведении настоящего исследования, с показателями ранее проведенных исследований по месту жительства пациента или в МНТК «МГ» в течение 1 года (так как кератопротезирование проводилось не ранее чем через 12 месяцев после травмы). Оценивали наличие увеличения ПЗО или снижения КЧИФ. Значимым считали увеличение ПЗО в течение года более чем на 0,3 мм.

Было выявлено, что в обеих клинических группах наблюдали достоверное ухудшение показателей КЧИФ (р<0,001) и ПЗО глаза (р<0,01) в течение последнего года.

Была найдена статистически значимая зависимость между ухудшением КЧИФ (р<0,01), повышением ВГД (метод пальпации (р<0,05) и транспальпебральная тонометрия (р=0,01)), увеличением ПЗО (р<0,01) и закрытием УПК на 3-4 квадранта. Также найдено статистически значимое изменение показателей ЭФИ (р<0,01) и ВГД, измеряемого папьпаторной (р<0,05) и транспальпебральной тонометриями (р=0,01) у пациентов с узким открытым УПК или с закрытым УПК на 1-2 квадранта и узким в остальных квадрантах. В данном случае увеличения ПЗО глаза не происходило (р>0,05).

Все 3 метода офтальмотонометрии, А-метод и ЭФИ показали высокую специфичность в выявлении вторичной глаукомы у пациентов с бельмом IV категории - 87,5-100%. Достигнутый уровень чувствительности оказался высоким только для ЭФИ - 79,4%. Соответственно ЭФИ обладает высокой прогностичностью отрицательного результата — 61,8% (против 41,1% у метода транспальпебральной тонометрии, 39,4% - пальпаторной тонометрии, 39,3% -А-метода и 28,9% - тонометрии по Шиотцу). Все методы обладают высокой прогностичностью положительного результата (93,6-100%).

Анализ полученных результатов позволил сформулировать критерии диагностики вторичной глаукомы. Диагноз глаукомы ставили всем пациентам с закрытым УПК на 3-4 квадранта - 59 глаз (87,8%), а также тем пациентам у которых наблюдался открытый, но узкий или щелевидный на всем протяжении УПК - 2 глаза (2,3%) и пациентам с закрытым УПК на 1-2 квадрант и узким или щелевидным УПК на остальном протяжении - 2 глаза (2,3%).

Итак, на основании анализа данных всех вышеперечисленных методов исследования структур глазного яблока пациентов 2-х клинических групп диагностировано, что на всех 87 глазах имеется от одного до шести сопутствующих заболеваний. Среди них наблюдали: лимбально-клеточную недостаточность - 87 (100%), помутнение СТ - 80 (92%), иридокорнеальные сращения - 76 (87,4%), частичную атрофию зрительного нерва - 72 (82,8%), вторичную глаукому - 63 (72,4%), роговично-конъюнктивальный ксероз - 32 (36,8%), РКМ - 23 (26,4%), сращенное бельмо - 22 (25,3%), афакию - 21 (24%), артифакию - 12 (13,8%), фистулу роговицы - 3 (3,5%), миопию - 3 (3,5%), гиперметропию - 2 (2,3%), оперированную отслойку сетчатки - 2 (2,3%).

Хирургическое лечение и его результаты пациентов 2-х групп

1-м этапом, за 1-2 месяца до основного этапа хирургического лечения, пациентам 1-й группы при наличии признаков вторичной глаукомы выполняли АГО с использованием дренажа Ахмед. Основной этап хирургического лечения пациентов обеих групп начинали с того, что аллогенную донорскую роговицу подвергали процедуре рибофлавин-иУА-индуцированного кросслинкинга для повышения ее прочностных качеств. В полученную донорскую роговицу имплантировали кератопротез Федорова-Зуева. Затем всем пациентам 2-й группы проводили АГО с использованием дренажа Ахмед. После чего пациентам обеих групп производили тотальную сквозную трепанацию бельма, синехиотомию, формирование зрачка, экстракапсулярную или интракапсулярную экстракцию катаракты (ЭК) (а пациентам 2-й группы ленсэктомию при прозрачном хрусталике), при необходимости переднюю витрэктомию. Имплантировали полученный РПК в подготовленное ложе реципиента. Пациентам 2-й группы следующим этапом отсепаровывали аутослизистую полости рта и область роговицы укрывали данным лоскутом. В ходе пересадки РПК пациентам 1-й группы было произведено 120 дополнительных вмешательства, а пациентам 2-й группы - 264 (табл. 1).

Таблица I

Дополнительные оперативные вмешательства, выполняемые на структурах ПОГ одномоментно с пересадкой РПК у пациентов 2-х групп

Оперативное вмешательство 1-я группа (п=42), п (%) 2-я группа (п=45), п (%)

АГО с имплантацией клапана Ахмед - 45 (100%)

Иссечение РКМ 12 (28,6%) 11 (24,5%)

Синехиотомия 36 (85,7%) 40 (88,9%)

Иридопластика 10 (23,8%) 25 (55,6%)

Иридэктомия 42 (100%) 45 (100%)

Экстракция хрусталика 8 (19%) 26 (57,8%)

Удаление ИОЛ - 6 (13,3%)

Передняя витрэктомия 12 (28,6%) 21 (46,7%)

Покрытие РПК биологической аутотканью - 45(100%)

Всего 120 (285,7%) 264 (586,7%)

Иитраоперационные осложнения у пациентов обеих клинических групп были однотипны - кровотечение из новообразованных сосудов конъюнктивы, роговицы и сосудов радужки при имплантации клапана Ахмед, во время трепанации бельма, манипуляциях на радужке и УПК. Выпадение волокон СТ наблюдали в момент вскрытия передней камеры глаза у всех пациентов с афакией - 21 (24%), при выполнении интракапсулярной ЭК - 10 (11,5%) и в двух случаях (2,3%) при удалении ИОЛ с капсульным мешком. Это потребовало выполнения передней витрэктомии. Других осложнений не наблюдали.

Выраженность реакции глаза на операционную травму, определяемую интенсивностью инъекции глазного яблока и наличием опалесценции в передней камере по методике А.И. Горбань (2008), у пациентов 2-х групп была одинаковой. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре 1-й группы составила 9,1±2,2 дня, 2-й группы - 10,1 ±4,0 дней (р>0,05).

У всех пациентов к 10-му дню получили предметное зрение от 0,001 до 1,0. У пациентов 1-й группы 03, КЧИФ, ПЗО глаза, ВГД, измеряемое транспальпебральной тонометрией были стабильными до 3 месяцев послеоперационного периода. В 6 месяцев - 1 год наблюдали статистически достоверное снижение 03 (р<0,01), в 6 месяцев - снижение показателей КЧИФ (р<0,001) и повышение ВГД (транспальпебральный метод (р<0,01)), в 3-6 месяцев - увеличение ПЗО глаза (р<0,01-р<0,001). Методом пальпации фиксировали различное количество пациентов с повышенным ВГД в течение 4

лет, но наибольшее количество случаев повышения ВГД зафиксировано также в 6 месяцев - 16 (39%). В последующем происходило статистически достоверная стабилизация вышеперечисленных показателей сроком до 4 лет. У пациентов 2-й группы все показатели были стабильные в течение всего срока наблюдения (р>0,05).

У пациентов 1-й группы к 3-му месяцу, у пациентов 2-й группы к 1-му месяцу показатели ВГД, измеряемые тонометрией по Шиотцу приобретали стабильные показатели, которые статистически не отличались друг от друга в различные сроки послеоперационного наблюдения до 4 лет (р>0,05).

Были получены сильные статистические различия значений ВГД измеряемых по Шиотцу у пациентов обеих групп со значениями ВГД получаемых транспальпебральной тонометрией (р<0,001-р<0,01) во все сроки послеоперационного периода, а также с показателями ВГД определяемых пальпаторной тонометрией в диапазоне «гипотония» и «норма» (р<0,001) во все сроки послеоперационного периода и в диапазоне «умеренно повышено» (р<0,001-р=0,01) в 6 месяцев - 1 год после операции. При этом во всех сроках наблюдения выявляли значительное занижение показателей ВГД измеряемого по Шиотцу. Статистически значимые различия между результатами ВГД измеряемого транспальпебральной тонометрией и методом пальпации были получены только в срок послеоперационного наблюдения 10 дней (р<0,001), 1 год (р<0,05), 3 года (р=0,01) в диапазоне «гипотония», 3 года (р<0,01) в диапазоне «нормотония» и 10 дней (р<0,001) - «умеренно повышенное ВГД».

По данным УБМ и пОКТ на 10-е сутки у пациентов обеих групп средняя толщина РПК статистически достоверно была больше (1239,4±207,5 мкм у пациентов 1-й группы, 1197,5±254,5 мкм - 2-й группы по данным УБМ, 1175,6±105,4/1184,8±238,9 мкм - по данным пОКТ соответственно) толщины собственной роговицы пациентов до операции (р<0,05) и оставалась статистически достоверно неизменной весь срок послеоперационного наблюдения (р>0,05). К 3 месяцам послеоперационного периода происходило формирование иридокорнеальных сращений на 84 глазах (96,6%) и статистически достоверное уменьшение размеров передней камеры с 6-го месяца до 2 лет (р<0,05). Найдено статистически достоверное уменьшение толщины роговицы над опорной пластиной в срок наблюдения 3 месяца - 1 год (р<0,05), с последующей стабилизацией ее толщины в сроки 2-4 года, что связано с проведением хирургического укрепления бельма у пациентов с оголением элементов кератопротеза. Также обнаружено прогрессивное

статистически достоверное увеличение толщины роговицы под опорной пластиной с 6-го месяца после операции и до 4 лет (р<0,05). У пациентов 2-й группы через 3 месяца происходила частичная, а через 6 месяцев - полная биоинтеграция покровной ткани в ткани роговицы.

Из всего вышеизложенного следует, что в срок 6 месяцев послеоперационного периода у пациентов 1-й группы было обнаружено статистически достоверное ухудшение КЧИФ - 18 глаз (42,9%), увеличение ПЗО - 8 (19%), повышение ВГД (пальпаторный/транспальпебральный метод) -16 (38,1%)/18 (43,9%), снижение 03 - 14 (33,3%), формирование иридокорнеальных сращений - 40 (95,2%). Также известно, что в дооперационном исследовании была получена статистически доказанная зависимость между закрытием УПК, ухудшением КЧИФ, повышением ВГД и формированием вторичной глаукомы. Учитывая эти данные в послеоперационном периоде в срок наблюдения 6 месяцев была также проведена оценка меры соответствия всех вышеперечисленных показателей с формированием вторичной глаукомы у данных пациентов.

Была найдена сильная статистическая связь между ухудшением ЭФИ (р<0,001), увеличением ПЗО (р<0,001), снижением 03 (р<0,001), повышением ВГД (транспальпебральный метод - р<0,001, пальпаторный метод - р<0,001) в зависимости от того была сделана или не сделана АГО.

Все диагностические методы показали высокую специфичность (77,8100%). Достигнутый уровень чувствительности оказался достаточно высоким для пальпаторной и транспальпебральной тонометрии, ЭФИ (80-86,7%), менее хорошим для А-метода - 53,3% и недостаточным для тонометрии по Шиотцу -33,3%. Все методы обладают высокой прогностичностью отрицательного (7392,3%) и положительного (66,7-100%) результата.

У пациентов обеих групп на 10-е сутки после операции фиксировали статистически достоверное снижение показателей суммарной слезопродукции (р<0,001) с повышением их к 1-му месяцу до исходных цифр (р<0,001).

Основные осложнения послеоперационного периода пациентов обеих групп представлены в таблице 2.

Протрузия кератопротеза у пациентов 1-й группы развилась на 31 глазу (73,8%), что привело к отторжению кератопротеза на 13 глазах (31%). При этом оголение опорной пластины кератопротеза происходило в разные сроки послеоперационного периода от 1 месяца до 4 лет. Развитие протрузии через 13 месяца после операции (6 глаз) локализовалось над краем опорной пластины,

что было связано с замедленной эпителизацней, истончением и изъязвлением передних слоев роговицы (асептическим некрозом) и было подтверждено морфологическим исследованием удаленного РПК в срок наблюдения 1 месяц. У этих пациентов по данным УБМ и пОКТ происходило статистически достоверное истончение слоев роговицы над опорной пластиной кератопротеза (р<0,001) с истончением соответственно всей толщины роговицы (р<0,001), толщина роговицы под опорной пластиной оставалась неизменной (р>0,05).

Таблица 2

Осложнения послеоперационного периода пациентов 2-х групп

Осложнение 1-я группа (п=42), п (%) 2-я группа (п=45), п (%)

Замедленная эпителизация роговицы 42 (100%) -

Протрузия кератопротеза 31 (73,8%)** 18(40%)**

Удаление кератопротеза 13 (31%)* 5 (11,1%)*

Иридокорнеальные сращения 40 (95,2%) 44 (97,8%)

Катаракта 18 (42,9%)*** _***

Глаукома 16 (38,1%)*** _* **

Ретропротезная мембрана (РПМ) 14 (33,3%) 9 (20%)

Зарастание оптического цилиндра 3 (7,2%) 2 (4,5%)

Фильтрация ВВ 3 (7,2%) 4 (8,9%)

Примечание - *, **, *** Отличие количества послеоперационных осложнений 2-х групп между собой статистически достоверно соответственно с р<0,05, р<0,01 и р<0,001

В срок наблюдения 6 месяцев - 1 год произошло наибольшее количество протрузий кератопротеза у пациентов 1-й группы (15 глаз), оголение кератопротеза происходило как над периферической его частью, так и около оптического цилиндра. К этому времени у 40 пациентов (95,2%) 1-й группы произошло образование иридокорнеальных сращений в УПК, что было ответной реакцией на реконструкцию ПОГ. Соответственно у пациентов 1-й группы, которым АГО не проводилась (16 глаз) к 6-му месяцу - 1-му году сформировалась вторичная глаукома, что подтверждали зафиксированным в этот же срок наблюдения статистически достоверным снижением 03, КЧИФ, увеличением ПЗО и повышением ВГД у данных пациентов. При этом у 14 из этих пациентов наблюдалась протрузия протеза роговицы на фоне ухудшения вышеописанных параметров, что указывало на то, что одной из ведущих причин протрузии кератопротеза в этот период явилось действие повышенного ВГД на кератопротез и было подтверждено морфологическим анализом удаленных РПК в послеоперационный срок 1 год (п=2).

Помутнение хрусталика наблюдали также в различные сроки после операции от 6 месяцев до 4 лет на 18 глазах (42,9%). Формирование катаракты в период б месяцев - 1 год было связано с непосредственным контактом задней поверхности оптического цилиндра с передней капсулой хрусталика: на трех глазах при развитии протрузии кератопротеза с фильтрацией ВВ, на девяти глазах при формировании иридокорнеальных сращений с уменьшением размеров передней камеры. В остальные периоды послеоперационного периода возникновение катаракты связывали с возрастными изменениями пациентов.

У пациентов 2-й группы протрузия кератопротеза произошла на 18 глазах (40%), что было в 2 раза меньше чем у пациентов 1-й группы. Протрузию протеза отмечали в более поздние сроки - от 6 месяцев до 2 лет, которая привела к экструзии кератопротеза на пяти глазах (11,1%), что в 3 раза меньше, чем у пациентов 1-й группы. При этом не смотря на такой же протекающий пластический процесс в передней камере с формированием иридокорнеальных сращений и уменьшения размеров передней камеры формирования вторичной глаукомы не происходило.

42 пациентам 1-й группы в различные сроки послеоперационного лечения было выполнено 118 оперативных вмешательств (281,1%) с целью устранения осложнений кератопротезирования, пациентам 2-й группы - 47 операций (104,5%>) (табл. 3).

Таблица 3

Лечение осложнений кератопротезирования пациентов 2-х групп

Наименование операции 1-я группа (n=42), п (%) 2-я группа (n=45), п (%)

Укрепление бельма аутоконъюнктива 19 (45,2%) 9 (20%)

аутослизистая полости рта 13 (31%) 11 (24,5%)

донорская роговица 15 (35,7%) 9 (20%)

Удаление кератопротеза + кератопластика 13 (31%) 5 (11,1%)

АГО с имплантацией клапана Ахмед 16(38,1%) -

ЭК без имплантации ИОЛ 18 (42,9%) -

Вымывание остатков хрусталиковых масс 2 (4,8%) -

Субтотальная витрэктомия 1 (4,8%) 3 (6,7%)

Рассечение РПМ через лимбальный разрез 11 (26,2%) -

Удаление РПМ pars plana витрэктомией 2 (4,8%) -

ИАГ-лазерная дисцизия РПМ 6 (14,3%) 10 (22,25)

Устранение зарастания оптического цилиндра 3 (7,2%) 3 (6,7%)

Всего 118(281,1%) 47 (104,5%)

При статистическом анализе сопоставляемости данных о структурах ПОГ снятыми УБМ и пОКТ до и после пересадки РПК с использованием модели кератопротеза Федорова-Зуева получены следующие результаты: средние величины структур ПОГ, измеренные обоими методами, имели статистически значимое различие только при биометрии роговицы (р<0,001-р<0,05), и статистически не различались при измерении глубины передней камеры и толщины РПМ/РКМ (р>0,05). Однако при сравнении полученных результатов по абсолютным величинам получились следующие результаты: наименьшие расхождения (3,2-8,9%) демонстрировали послеоперационные данные толщины роговицы (суммарной, над- и под опорной пластинкой кератопротеза); до операции, ввиду нарушений прозрачности роговицы расхождения были выше, достигая 10,1%; измерения глубины передней камеры УБМ и пОКТ мало различались только в отдаленные сроки после операции (5,9%), до и в ранние сроки после операции расхождения были примерно в 2 раза выше; данные о толщине РКМ/РПМ имели еще большие отличия, что позволяло использовать данные пОКТ лишь для ориентировочной оценки. При этом не смотря на определенные различия количественных показателей структур ПОГ, наблюдали полное соответствие двух сравниваемых методов в определении наличия или отсутствия тех или иных качественных изменений ПОГ. Возможности УБМ выше только в отношении выявления полурассосавшегося хрусталика, остатков хрусталиковых масс у пациентов с афакией или артифакией, децентрации ИОЛ.

ВЫВОДЫ

1. Проведенная оценка качественных и количественных показателей пОКТ и УБМ в динамическом наблюдении за структурами ПОГ у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории до операции и после пересадки РПК с использованием модели Федорова-Зуева позволила выявить анатомо-топографические особенности ПОГ у данных пациентов, которыми до операции явились: в 100% случаев неравномерность толщины бельма, в 87,4% - иридокорнеальные сращения, средняя глубина передней камеры -значительно меньше, а толщина радужки в прикорневой зоне выше нормальных среднестатистических значений. После операции происходило уменьшение толщины роговицы над опорной пластиной и увеличение толщины роговицы под опорной пластиной, в 96,6% случаев происходило формирование иридокорнеальных сращений и уменьшение размеров передней камеры.

2. Выполненное сравнение сопоставляемости методов пОКТ и УБМ установило, что пОКТ позволяет детально изучить и количественно оценить изменения ПОГ у пациентов с сосудистым бельмом IV категории до операции и в различные сроки после пересадки РПК с использованием модели Федорова-Зуева. Возможности УБМ выше только в отношении выявления полурассосавшегося хрусталика, остатков хрусталиковых масс у пациентов с афакией или артифакией, децентрации ИОЛ. Количественные данные, полученные методом пОКТ, в среднем близки к данным УБМ, хотя могут существенно различаться в конкретных случаях.

3. Разработанная схема диагностических мероприятий у пациентов с сосудистым бельмом IV категории, включающая проведение пальпаторной и транспальпебральной тонометрии, УБМ или пОКТ, ЭФИ по признаку КЧИФ, эхобиометрии с оценкой ПЗО глаза, позволяет диагностировать вторичную глаукому. Данные диагностические методы до операции и после нее показали высокую специфичность (77,8-100%) и прогностичность положительного результата (66,7-100%))' в выявлении изменений гидродинамики глаза. Метод ЭФИ явился еще высокочувствительным во все сроки наблюдения (79,4-80%). Чувствительность пальпаторной и транспальпебральной тонометрии была высока только в послеоперационном периоде (80-86,7%). Все диагностические методы показали высокую прогностичность отрицательного результата в послеоперационном периоде (79,4-92,3%). А-метод был недостаточно чувствительной диагностической методикой во все сроки наблюдения (4653,3%).

4. Определены критерии диагностики вторичной глаукомы: повышение ВГД, измеряемого пальпаторным и транспальпебрапьным методами, ухудшение показателей КЧИФ, увеличение ПЗО глаза, закрытие УПК на 3-4 квадранта или на 1-2 квадрант, но с узким или щелевидным УПК на остальном протяжении, а также открытый, но узкий или щелевидный на всем протяжении УПК.

5. Выработанная диагностическая методология, проведенная при обследовании пациентов с сосудистым бельмом IV категории до и после хирургического лечения, на основе транспальпебральной и пальпаторной тонометрии, пОКТ или УБМ, ЭФИ по признаку КЧИФ, биометрии глаза, позволяет оценить топографоанатомические изменения структур ПОГ -состояние (равномерность, наличие перфораций) и толщину роговицы, наличие и толщину РКМ/РПМ, равномерность и глубину передней камеры, величину

УПК, наличие синехий, состояние и положение радужки, хрусталика и цилиарного тела, наличие заращения зрачка, положение интраокулярных имплантов (кератопротез, дренаж, ИОЛ), и гидродинамику.

6. Разработанная технология реконструкции ПОГ в ходе пересадки РПК у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории включает пересадку РПК с лечебно-тектоническим его биопокрытием и обязательными реконструктивными вмешательствами на структурах ПОГ (АГО с имплантацией клапана Ахмед, экстракция хрусталика, в случае необходимости иссечение РКМ, синехиотомия, иридопластика).

7. Выработанная технология реконструкции ПОГ в ходе пересадке РПК не отягощает течение послеоперационного периода и значительно сокращает количество операций на глазах, позволяет исключить такие послеоперационные осложнения кератопротезирования как замедленная эпителизация роговицы, приводящая к стерильному изъязвлению роговицы с протрузией кератопротеза, помутнение хрусталика, вторичная глаукома и получить стабилизацию зрительных функций у 89% пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории в срок наблюдения до 4 лет.

8. Разработаны и внедрены в клинику практические рекомендации по применению рациональной схемы хирургического лечения пациентов с ожоговым бельмом IV категории.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с ожоговым сосудистым бельмом IV категории до оперативного лечения и после него для выявления топографоанатомических изменений ПОГ с его дренажной системой рекомендуется проведение комплекса диагностических мероприятий, включающих транспальпебральную офтальмотонометрию тонометром внутриглазного давления сПаЮп ТГДц-01, бимануальную транспальпебральную пальпаторную тонометрию, УБМ и/или пОКТ с оценкой состояния (равномерность, наличие перфораций) и толщины роговицы, наличия и толщины РКМ/РПМ, равномерности и глубины передней камеры, величины УПК, наличия синехий, состояния и положения радужки, хрусталика и цилиарного тела, наличия заращения зрачка, положения интраокулярных имплантов (кератопротез, дренаж, ИОЛ), ЭФИ по признаку КЧИФ и эхобиометрию с оценкой ПЗО глаза. При невозможности проведения данным пациентам УБМ возможно применение пОКТ как самостоятельного метода в изучении изменений структур ПОГ.

2. Повышение ВГД, ухудшение показателей КЧИФ, увеличение ПЗО глаза, закрытие УПК на 3-4 квадранта или на 1-2 квадранта, но с узким или щелевидным УПК на остальном протяжении, а также открытый, но узкий или щелевидный на всем протяжении УПК, свидетельствуют о наличии нарушений гидродинамики глаза у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории до и после оперативного лечения.

3. При выявлении у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории истончения бельма, неравномерности его толщины или радиуса кривизны, эктазированности или стафиломатозности бельма, эрозированности, изъязвления или фистулизации бельма, наличия изменений в ПОГ (РКМ, предрадужная мембрана, заращение зрачка, синехии, катаракта), JIKH, РКК, вторичной глаукомы рекомендуется выполнение данным пациентам одномоментной пересадки РПК с лечебно-тектоническим его биопокрытием и обязательными реконструктивными манипуляциями на структурах ПОГ.

4. В технологию реконструкции ПОГ в ходе пересадки РПК у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории рекомендуется включить одномоментную пересадку РПК с использованием кератопротеза модели Федорова-Зуева и кросслинкингом роговичного трансплантата, лечебно-тектоническим его биопокрытием (аутослизистая полости рта) и выполнением АГО с имплантацией клапана Ахмед и иридэктомией, экстракции хрусталика, при необходимости иссечением РКМ, синехиотомией, иридопластикой.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мороз З.И., Ковшун Е.В., Власова В.А. Реконструкция переднего отрезка глаза с одномоментной пересадкой роговично-протезного комплекса при ожоговом бельме 5 категории (случай из практики) // Офтальмохирургия. -2013.-№1,- С. 80-84.

2. Альдаве Э., Малюгин Б.Э., Ковшун Е.В., Власова В.А. Результаты имплантации Бостонского кератопротеза 1 типа пациентам с ожоговыми и дистрофическими бельмами 4-5 категории // Офтальмохирургия. - 2013. -№3. - С. 6-11.

3. Мороз З.И., Власова В.А., Ковшун Е.В. История кератопротезирования в МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова // Офтальмохирургия. - 2013. -№4. - С. 50-55.

4. Власова В.А., Мороз З.И., Ковшун Е.В. Имплантация клапанного дренажа Ahmed у пациентов с сосудистыми бельмами 4-5 категории при кератопротезировании // Вестник ВолгГМУ: приложение (Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной офтальмологии-2013»), -2013.-С. 65-68.

5. Ковшун Е.В., Н.П. Соболев, Власова В.А. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пациента с сосудистым ожоговым бельмом после кератопротезирования (случай из практики) // Офтальмохирургия. - 2014. - №1. - С. 10-14.

6. Мороз З.И., Узунян Д.Г., Ковшун Е.В., Власова В.А. Возможности ультразвуковой биомикроскопии в выборе объема реконструкции переднего отрезка глаза в ходе кератопротезирования у пациентов с сосудистыми бельмами 4-5 категории) // Офтальмохирургия. - 2014. -№1. - С. 30-36.

7. Ковшун Е.В., Мороз З.И., Власова В.А., Горохова М.В. Возможности использования кросслинкинг-модифицированного донорского материала для кератопластики и кератопротезирования // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2014. - №1. - С. 27-31.

Патенты по теме диссертации

1. Мороз З.И., Малюгин Б.Э., Власова В.А., Ковшун Е.В., Горохова М.В. Способ кератопротезирования осложненных сосудистых бельм 4-5 категории. Патент РФ на изобретение №2523342 от 23.05.2014 г.

2. Мороз З.И., Власова В.А., Ковшун Е.В., Олешко Л.С. Способ кератопротезирования сосудистых неравномерных бельм. Патент РФ на изобретение №2526881 от 03.07.2014 г.

3. Шпак A.A., Узунян Д.Г., Ковшун Е.В., Власова В.А. Способ диагностики вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом. Патент РФ на изобретение №2536712 от 28.10.2014 г.

Список с

АГО антиглаукоматозная операция

ВВ водянистая влага

ВГД внутриглазное давление

ДИ доверительный интервал

ИОЛ интраокулярная линза

КП кератопластика КЧИФ критическая частота

исчезновения мелькающего фосфена 03 острота зрения ПЗО переднезадняя ось ПОГ передний отрезок глаза

пОКТ оптическая когерентная

томография переднего отрезка глаз

РФ Российская Федерация РКМ ретрокорнеальная мембрана РПМ ретропротезная мембрана РПК роговично-протезный

комплекс СТ стекловидное тело УБМ ультразвуковая биомикроскопия

УПК угол передней камеры ЭК экстракция катаракты ЭФИ электрофизиологическое исследование

Подписано в печать: 06.10.2015 Тираж: 120 экз. Заказ № 1425 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д. 74 (495) 790-47-77 www.reglet.ru