Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы оценки и предупреждения)

ДИССЕРТАЦИЯ
Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы оценки и предупреждения) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы оценки и предупреждения) - тема автореферата по медицине
Киржанова, Валентина Васильевна Москва 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.45
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы оценки и предупреждения)

На правах рукописи

0034783иь

КИРЖАНОВА Валентина Васильевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИНЪЕКЦИОННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ В РОССИИ (МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ)

14.00.45 - Наркология

-1 О КГ 2009

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2009

003478305

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ведущая организация

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 27 » октября 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторский и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., 3

Автореферат разослан « \°) » О^ИАОУО, 2009г.

Кошкина Евгения Анатольевна

Рохлина Майя Леоновна Игонин Андрей Леонидович Брюн Евгений Алексеевич

Ученый секретарь совета, кандидат биологических наук

Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Широкое распространение инъекционного употребления наркотиков, тяжесть медицинских и социально-экономических последствий, низкий охват потребителей наркотиков лечебно-реабилитационными мероприятиями и социальной помощью, недостаточная изученность тендерных и социально-поведенческих детерминант употребления наркотиков, связанного с риском инфицирования ВИЧ и другими гемоконтактными инфекциями, предопределяет актуальность заявленной темы диссертации.

Многие исследования инъекционного потребления наркотиков были сфокусированы на описании отдельных сторон проблемы: клинических (Козлов A.A., 1999; Козлов A.A., Рохлина МЛ., 2000, 2001;), тендерных (Рохлина M.JL, Мохначев С.О., 2002; Трубников М.Н., 2005), социальных (Atlani L., Caral M., Brunet J.B. et al., 2000; Mejia I.E., 2002), поведенческих (Somlai A. M., Kelly J.A., Benotsch E. et al., 2002; Rhodes T, Platt L., 2006; Бузина T.C., 1998; Трубников M.H., 2005; Мазус А.И., 2009), финансово-экономических (Татаркин А.И., Куклин A.A. и др., 2008) и правовых (Butler W. Е., 2003). Работы, в которых предпринимались попытки комплексно оценить влияние нескольких факторов, существенно различались по глубине проведенного анализа (Богданов С.И., Федотова Г.А., Башкова Н.М. и др., 2002; Катков A.JL, Комарова О.Н., 2007).

Среди факторов риска заражения ВИЧ и парентеральными гепатитами особое значение большинство исследователей придают совместному использованию инъекционного инструментария (Des Jaríais D. С., ChoopanyaK., Vanichseni S. et al., 1997; Bui T.D., Pham C.K., Pham Т.Н. et al., 2001; Ostrovski D., 2003; Rhodes T., Platt L., 2006; Мазус А.И., 2009) и сексуальным отношениям без использования средств предохранения (презервативов) (Halpcrin D.T., 1999; Atlani L., Caral M., Brunet J.B. et al., 2000; Miller M., Friedman S.R., Des Jaríais D.C., 2001; Somlai A.M., Kelly J.A., Benotsch E. et al., 2002; Rhodes T., Platt L., 2006).

С инъекционным употреблением наркотиков связан высокий уровень смертности наркоманов. В настоящее время установлено, что потребители инъекционных наркотиков в значительно большей степени подвержены риску преждевременной смерти по сравнению с общим населением. Согласно исследованиям, смертность среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, многократно превышает смертность в общей популяции населения (EMCDDA Report, 2003, 2005, 2007; Spittal P.M., Hogg R.S., Li К., 2006). Причинами высокого уровня смертности являются последствия ВИЧ-инфицирования, гепатиты и насилие, но наиболее значимой причиной смерти потребителей инъекционных наркотиков продолжает оставаться передозировка наркотиков (Галактионов O.K., Кирдяпкина A.B., 2001; Кирдяпкина A.B., 2004).

В соответствии с изложенным особую актуальность в настоящее время приобретает разработка комплексного подхода к сбору, анализу данных и оценке ситуации, связанной с инъекционным употреблением наркотиков, и медико-социальными последствиями этого явления в России. Комплексный подход позволит также определить принципы, пути и непосредственные методы реализации информационно-аналитического обеспечения стратегий предупреждения медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков. Такая информация даст возможность анализировать, своевременно выявлять новые тенденции изменения ситуации и может служить основой для разработки подходов к оказанию помощи потребителям инъекционных наркотиков.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России и ее регионах с помощью разработанной комплексной методики оценки и подготовить рекомендации по порядку оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику и провести комплексную оценку медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков на основе базовых показателей для использования в медицинском мониторинге наркологической ситуации в стране.

2. Разработать комплекс показателей, характеризующих распространенность потребителей инъекционных наркотиков, инфицирование этого контингента ВИЧ и другими гемоконтактными инфекциями, смертность, связанную с употреблением наркотиков, для создания модели медицинского мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий.

3. Охарактеризовать основные тенденции динамики общей заболеваемости наркоманией и распространенности инъекционного употребления наркотиков (по стране в целом и ее регионам) с использованием данных, полученных в результате модификации форм федерального статистического наблюдения. Осуществить краткосрочный прогноз общей заболеваемости наркоманией методом экстраполяции.

4. Проанализировать показатели общей заболеваемости наркоманией и распространенности ВИЧ-инфекции, заболеваемости гепатитами В и С, смертности, связанной с употреблением наркотиков, первичной инвалидности населения по всем классам заболеваний и изучить связь между ними.

5. Изучить поведение, связанное с риском распространения ВИЧ-инфекции, гепатита С и В среди потребителей инъекционных наркотиков (далее - ПИН) и провести оценку периода латентности обращения ПИН за

наркологической помощью (периода от первой инъекции до установления наркологического диагноза).

6. Провести оценку скрытого контингента потребителей инъекционных наркотиков одностадийным номинационным методом.

7. Разработать рекомендации по предупреждению медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков и порядку оказания медико-социальной помощи ПИН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В исследовании впервые проведена комплексная оценка напряженности ситуации, связанной с инъекционным употреблением наркотиков и медико-социальными последствиями проблемы, в регионах страны. В результате усовершенствования автором форм федерального статистического наблюдения по наркологии впервые удалось получить и проанализировать показатели учтенной распространенности ПИН и инфицирования их вирусом иммунодефицита человека, а также научно обосновать существование связи между распространенностью наркомании и ВИЧ-инфекции в России.

Впервые в наркологии предложен комплекс показателей, характеризующих смертность вследствие употребления наркотиков, разработаны алгоритмы их расчета и проведен анализ этих показателей, что позволило установить связь между показателями смертности, с одной стороны, общей заболеваемостью наркоманией, а также распространенностью инъекционного употребления наркотиков, с другой стороны. Впервые изучена связь между общей заболеваемостью наркоманией и уровнем инвалидности по всем классам заболеваний, при этом установлена зависимость между общей заболеваемостью наркоманией и инвалидностью вследствие туберкулеза.

В России впервые осуществлено комплексное поведенческое эпидемиологическое исследование популяции активных потребителей инъекционных наркотиков с определением уровня инфицирования ВИЧ, возбудителем гепатита С и сифилиса на основании определения антител в слюне, что позволило выявить поведенческие факторы риска распространения гемоконтактных инфекций. Кроме того, в рамках этого исследования впервые проведен сравнительный анализ по ряду характеристик контингентов ПИН, обращавшихся и не обращавшихся за наркологической помощью.

В России впервые проведено комплексное изучение демографических, социально-поведенческих особенностей контингента потребителей инъекционных наркотиков, госпитализированных в наркологические стационары в ряде регионов страны. На основании полученных данных впервые удалось провести оценку скрытого контингента ПИН, а также изучить в динамике временной лаг от первой инъекции до установления наркологического диагноза.

Впервые разработаны предложения по информационному обеспечению системы мониторинга инъекционного употребления наркотиков, включая вопросы межведомственного и внутриведомственного взаимодействия, создана информационная база динамической модели мониторинга и предложены рекомендации по предупреждению медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков и порядку оказания помощи ПИН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная модель комплексной оценки инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий, включающая прямые и косвенные медицинские показатели, представляет собой унифицированную систему, которая позволяет получать и сопоставлять информацию о распространенности инъекционного употребления наркотиков на региональном и федеральном уровнях, а также прогнозировать медико-социальные последствия и разрабатывать предложения для совершенствования мероприятий, способствующих предотвращению последствий инъекционного употребления наркотиков.

В результате проведенной работы создана ежегодно пополняемая база данных, включающая как показатели профильных форм статистического наблюдения, так и показатели наркологической службы, характеризующие ее ресурсную обеспеченность. База данных применяется в ННЦ наркологии для расчета и анализа показателей общей и первичной заболеваемости, госпитализации больных наркологическими заболеваниями, а также используется при оценке деятельности наркологической службы. Результаты расчета и анализа широко используются для медицинского мониторинга наркологической ситуации в стране и ее регионах различными органами государственного управления.

Результаты работы использовались при подготовке Национального доклада Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом; при разработке рекомендаций по проведению поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией и анализа эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты); нашли применение при разработке статистических учетных и отчетных документов наркологических и психиатрических специализированных учреждений.

Современные эпидемиологические методы, примененные в данной работе, могут использоваться для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и оценки скрытого контингента ПИН в различных регионах страны с целью более полного отражения объема и социальных характеристик контингента, нуждающегося в наркологической помощи, а также для решения задач профилактики социально опасных и иных заболеваний, связанных с инъекционным употреблением наркотиков.

Разработанные рекомендации по информационному обеспечению мониторинга и порядку оказания медико-социальной помощи ПИН позволят оптимизировать медико-социальную и профилактическую работу среди недоступных для наркологической службы ПИН, улучшить взаимосвязь между различными ведомствами, организациями, учреждениями, оказывающими помощь такого рода лицам, снизить порог доступности специализированной наркологической помощи для потребителей наркотиков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Предлагается новая модель мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий на федеральном и региональном уровнях, в основе которой лежит использование наиболее оптимального и эффективного инструмента, усовершенствованного в процессе исследования. Разработанная модель комплексной оценки медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков, включающая базовые показатели, дает возможность дифференцировать субъекты Российской Федерации по уровню напряженности ситуации в этих регионах (низкая, средняя, высокая, очень высокая).

2. Результаты анализа, проведенного в рамках мониторинга инъекционного употребления наркотиков, свидетельствуют о высоком уровне распространенности ПИН, зарегистрированных официальной наркологической службой. Проведенные эпидемиологические оценки численности ПИН указывают на то, что реальный уровень распространенности ПИН может быть в 4-5 раз выше и достигать в отдельных регионах 1-3% общей численности населения. Период латентности (от первой инъекции до установления диагноза наркотической зависимости) увеличился с 1-2 до 4-5 лет.

3. При анализе медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков установлен феномен нарастания выраженности медико-социальных последствий с увеличением латентности обращения ПИН за наркологической помощью. Потребители инъекционных наркотиков, находящиеся под наблюдением наркологической службы, имеют более длительный инъекционный стаж, более высокий уровень инфицирования ВИЧ, вирусом гепатита С, а также более высокий удельный вес лиц, ранее отбывавших наказание в пенитенциарных учреждениях, что связано с их поздним обращением за наркологической помощью.

4. Результаты мониторинга и оценки медико-социальных последствий использованы для разработки нового порядка оказания медико-социальной помощи ПИН, основными направлениями которого является: внедрение программ, направленных на работу со скрытыми контингентами ПИН; усиление фактора внутри- и межведомственного взаимодействия между различными учреждениями и ведомствами, оказывающими первичную и

специализированную медицинскую и социальную помощь ПИН; снижение порога доступности специализированной наркологической помощи посредством изменения принципов и порядка диспансерного наблюдения, что должно привести к повышению качества оказания наркологической помощи.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам работы подготовлены и утверждены методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6966-РХ «О проведении поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией» и методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6964-РХ «Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)».

Разработан проект Приказа Минздравсоцразвития «Порядок медицинского наблюдения и учета наркологических больных», который был обсужден на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением федеральных округов и представлен в Минздравсоцразвития России (2006 г.).

По материалам работы изданы: статистические сборники «Распространенность наркологических расстройств в России в 1999-2003 годах» (2004 г.); «Распространенность наркологических расстройств в России в 2003-2004 годах» (2005 г.); «Состояние наркологической службы и основные тенденции учтенной заболеваемости в Российской Федерации в 2006 году» (2007 г.); «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2006-2007 годах» (2008 г.); Информационно-аналитические материалы для органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений (2006 г., 2008 г.).

Разработаны и внедрены учетные формы для амбулаторных и стационарных специализированных (наркологических и психиатрических) учреждений и инструкции к ним (приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420).

Разработаны и включены в формы федерального статистического наблюдения по наркологии сведения о числе потребителей инъекционных наркотиков, инфицировании ВИЧ и причинах смерти больных наркоманией (Приказ Росздрава № 700 от 28 ноября 2005 г.).

Разработан комплекс показателей для оценки смертности, связанной с употреблением наркотиков, и летальности амбулаторных контингентов больных наркоманией в России.

В рамках федеральной целевой программы Развитие государственной статистики России в 2007-2011 годах разработаны и представлены в Минздравсоцразвития России для утверждения статистические отчетные

формы и инструкции к ним. Разработаны рекомендации по расчету количественных и качественных показателей оценки деятельности наркологической службы. Разработанные документы предназначены для использования в системе специализированных (наркологических и психиатрических) учреждений и подразделений на региональном и федеральном уровне (2008 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии и Проблемной комиссии по профилактической наркологии ФГУ ННЦ наркологии 27 апреля 2006 г.; на семинаре «Стратегическое планирование мониторинга и оценка программ профилактики ВИЧ, направленных на группы населения высокого риска» (Москва, 7-9 декабря 2006 года); на научно-практическом семинаре, организованном Управлением ООН по наркотикам и преступности «Методы мониторинга наркоситуации и проблемы ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации и Северо-Западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 1-2 ноября 2007 г.); на совещании «Прогресс в обеспечении универсального доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», организованном Минздравсоцразвития России и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (Москва, 13-14 мая 2008 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» совместно с Совещанием главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (25-28 мая 2009 г.); на объединенном заседании Проблемной комиссии по медико-биологическим вопросам наркологии и Проблемной комиссии по клинической наркологии ННЦ наркологии Росздрава 2 июня 2009 года.

Основные положения исследования изложены в 60 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 296 источников, из них 193 отечественных и 103 иностранных. Работа иллюстрирована 85 таблицами, 8 диаграммами и схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является многокомпонентным клинико-эпидемиологическим исследованием. Поставленные в исследовании задачи

решались с помощью комплексной методики, которая последовательно реализовывалась в несколько этапов.

На первом этапе исследования проводился анализ статистических показателей общей и первичной заболеваемости наркоманией, распространенности потребителей инъекционных наркотиков и уровня ВИЧ-инфекции среди них, смертности, связанной с употреблением наркотиков, летальности среди зарегистрированных больных с использованием статистических и математических методов. Исследование осуществлялось сплошным методом. Единицы наблюдения: лица, обратившиеся за специализированной медицинской помощью в наркологические учреждения страны по поводу проблем, связанных с употреблением наркотиков; больные, находившиеся под диспансерным наблюдением в специализированных наркологических учреждениях и снятые с наблюдения в связи со смертью. Период наблюдения: 1992-2007 гг., для ПИН - 2005-07 гг.

С целью изучения взаимосвязи общей заболеваемости наркоманией и других статистических показателей использовалась следующая информация по стране в целом и ее регионам: данные о числе ВИЧ-инфицированных лиц (1995-2007 гг.), о заболеваемости парентеральными гепатитами (2006-2007 гг.), сведения о числе умерших от отравлений наркотиками (2005-2007 гг.), данные государственной статистики об инвалидности 2004-2006 гг.).

В работе применялись методы анализа динамических рядов: интенсивных и экстенсивных показателей, темпов роста и прироста, среднегодовых темпов прироста, хронологических средних, выравнивание и сглаживание динамических рядов и т.п. Формирование динамических рядов показателей позволило проводить изучение связей между переменными и прогнозирование.

Изучение связей между показателями проводилось с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Для анализа связи между наркоманией и ВИЧ-инфекцией применен регрессионный анализ, что позволило дать количественную оценку связи между переменными, т.е. насколько может возрасти величина зависимой переменной при увеличении объясняющей переменной на единицу ее величины. В качестве объясняющей переменной рассматривалось число больных наркоманией, зависимой переменной - число ВИЧ-инфицированных.

Прогнозирование общей заболеваемости наркоманией проводилось методом экстраполяции с учетом основных тенденций распространенности злоупотребления наркотиками и первичной обращаемости больных за наркологической помощью, сложившихся в течение последних 15 лет.

Статистическая обработка и анализ данных осуществлялся с помощью Microsoft Office Excel и статистических пакетов SPSS и Statistica.

На втором этапе проводилось изучение популяции активных ПИН в Москве в 2003 г. методом анонимного анкетирования. Для реализации исследования использовалась анкета, включающая вопросы об употреблении наркотиков, поведении, связанном с инъекционным потреблением

наркотиков, сексуальном поведении, социальном окружении и лечении. Опрос респондентов осуществлялся в сентябре-октябре 2003 года.

Параллельно с анкетированием проводился забор и анализ слюны на наличие антител к ВИЧ, возбудителям гепатита С и сифилиса. Образцы слюны собирались с помощью приспособлений OraSure (производства Epitope Inc, Oregon, США). Биологические образцы собирались анонимно, но были соотнесены с собранными анкетами. С 26 марта по 2 апреля 2004 года проводилось тестирование образцов слюны на антитела к гепатиту С, ВИЧ и бледной трепонеме (Treponema Pallidum) на базе МОНИКИ в Головной лаборатории диагностики СПИДа с использованием диагностических тестов Ora fluid Vironostika HIVl Microelisa System, HIV 2,2 Western Blot assay, Detekt, Ortho HCV, Murex Syphilis. Изучение чувствительности и специфичности диагностических тестов Ora fluid Vironostika HIVl Microelisa System, HIV 2,2 Western Blot assay, предназначенных для определения антител к ВИЧ в слюне, проводилось совместно Федеральным Центром по профилактике и борьбе со СПИДом и диагностическим центром ЦНИИ эпидемиологии.

В исследовании приняли участие 499 ПИН. Объектом исследования являлись активные потребители инъекционных наркотиков, проживавшие в Москве постоянно не менее 6 месяцев, употреблявшие наркотики инъекционным способом в течение предшествующих исследованию 4-х недель и выразившие информированное согласие с условиями участия в исследовании и готовность предоставить образец слюны. Первичный отбор ПИН для исследования осуществлялся уличными социальными работниками организации «Возвращение к жизни», представители которой устанавливали контакт и проводили интервью за пределами лечебных учреждений, например, на улице, дома у респондентов или в кафе. Следующие волны респондентов набирались методом «снежного кома».

Статистическая обработка информации проводилась с использованием пакета статистического анализа STATA 8.0 (Stata Corp., College Station, Техас, США). Зависимости между распространенностью гемоконтактных инфекций в московской популяции активных ПИН и предполагаемыми факторами риска были изучены методом одномерного анализа с использованием критерия х2- Оценка риска инфицирования ВИЧ и вирусом гепатита С осуществлялась посредством расчета отношения шансов (ФлейсДж., 1998). Выявленные зависимости проверялись в модели многомерной логистической регрессии (Реброва О.Ю., 2006).

На третьем этапе исследования проводилось изучение популяции потребителей инъекционных наркотиков, госпитализированных в наркологические стационары в 9 регионах России. Объектом данного исследования являлись больные, употреблявшие наркотики инъекционным способом и находившиеся на лечении в 2006 г. в государственных наркологических стационарах Москвы, Ленинградской, Омской, Пермской, Читинской, Свердловской, Волгоградской областей, Приморского края и

Республики Удмуртия (респонденты), а также знакомые больных наркоманией (номинанты), регулярно употребляющие наркотики.

Для опроса пациентов использовалась анкета, которая ранее была применена для проведения одностадийного номинационного исследования в Москве. Эта карта была существенным образом изменена и доработана. Дополнительные сведения об обследовании на ВИЧ, гепатиты В и С, а также о проводимом лечении выкопировывались из стационарных историй болезни. Сбор данных осуществлялся сплошным методом. Основным признаком отбора являлось употребление наркотиков инъекционным способом. Условия включения в исследование: отсутствие наркотической абстиненции, депрессивного состояния или состояния заторможенности в связи с медикаментозным воздействием, а также информированное согласие больных на участие в исследовании.

В результате были собраны данные о 1803 потребителях инъекционных наркотиков (ПИН), находившихся на лечении в государственных наркологических стационарах выбранных регионов.

С целью сбора информации о лицах, регулярно употребляющих наркотики, в ходе опроса каждому больному наркоманией (респонденту) предлагалось сообщить информацию об известных ему лицах, регулярно употреблявших наркотики в течение 2006 года (номинантах).

На основании сообщенных опрошенными больными наркоманией (респондентами) сведений о лечении своих знакомых, регулярно употреблявших наркотики в течение 2006 года (номинантах) проведен расчет численности скрытого контингента ПИН в изучаемых регионах в 2006 году, а также определено его соотношение с числом лиц, наблюдавшихся наркологической службой в связи с употреблением наркотиков инъекционным способом. Признаком для расчета был выбран факт лечения номинантов в государственных наркологических учреждениях выбранных регионов. Для расчета применена методика расчета, используемая в множительных методах (Вышинский К.В., 1999; Кошкина Е.А. и др., 2005).

Для изучения количественных переменных (возраст, возраст при первой инъекции наркотика и др.) использовалась описательная статистика (средние, ошибка средних, мода, медиана, стандартное отклонение и т.п.). Большинство анализируемых переменных имели распределение, отличное от нормального (Гауссова), поэтому при сравнении двух групп по количественному признаку (например, возраст) использовался непараметрический тест Колмогорова-Смирнова (Флейс Дж., 1998; Бююль А., Петер Ц„ 2002).

Для сравнения групп по качественному признаку использовался критерий х2- Д™ изучения факторов риска количественные переменные приводились к бинарному виду, например, переменная «возраст» путем перекодирования разбивалась на две группы: 1-я группа - до 20 лет, 2-я группа - 20 лет и старше. В дальнейшем для анализа таких переменных использовалось отношение шансов (ОШ), т.е. отношение шансов совершения события в одной исследуемой группе к отношению шансов в другой группе.

В совокупности критерий %2 и ОШ использовались для выявления факторов риска распространения ВИЧ, гепатитов В и С в рамках одномерного анализа.

Формирование базы данных и статистический анализ проводился с использованием Microsoft Office Excel и статистического пакета SPSS.

На четвертом заключительном этапе разрабатывалась модель мониторинга инъекционного употребления наркотиков, проводилась комплексная оценка его медико-социальных последствий, а также осуществлялась разработка рекомендаций по порядку оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Углубленный комплексный анализ динамики учтенной распространенности злоупотребления наркотиками (включающий общую заболеваемость наркоманией и распространенность употребления наркотиков с вредными последствиями) в России показал, что за последние 14 лет (с 1993 по 2007 гг.) суммарный показатель увеличился почти в 8 раз и его динамике были присущи следующие основные тенденции.

В целом указанный период характеризовался ростом показателя общей заболеваемости наркоманией и употребления наркотиков с вредными последствиями: к 2007 году суммарный показатель достиг высокого уровня -378,4 больных на 100 тыс. населения, или почти 0,4% общей численности населения. В возрастной группе 20-39 лет показатель составил 1% от населения этого возраста, а среди жителей города этой возрастной группы -1,2%.

В структуре зарегистрированных больных наркоманией на протяжении всего анализируемого периода преобладали больные наиболее тяжелой формой зависимости от наркотиков - опийной наркоманией: их удельный вес составлял около 90% среди всех больных, а в зависимости от возрастной группы варьировал от 53% (среди детей 0-14 лет) до 89% (среди лиц в возрасте 20-39 лет).

Анализируемый 14-летний период распадается на два, в течение которых преобладают различные тенденции.

1-й период - период быстрого роста общей заболеваемости наркоманией, который продолжался примерно до 2002 г. и характеризовался высокими темпами роста (при среднегодовом приросте 30,1%).

2-й период - период медленного роста, наступивший после 2002 года с темпом прироста относительных показателей 1-2% в среднем за год.

Изучение региональных особенностей общей заболеваемости наркоманией выявило, что в последние 5 лет территории с высоким уровнем этого показателя в основном вошли в период стабилизации. Для них было характерно снижение темпов прироста, появление в ряде таких территорий слабо выраженной тенденции к снижению общей заболеваемости наркоманией, отрицательный суммарный прирост числа зарегистрированных больных (таблица 1).

Наряду с этим, положительный прирост числа больных наркоманией за последние 5 лет, наблюдался в территориях со средним и низким уровнем общей заболеваемости наркоманией. Происходило постепенное уменьшение различий между максимальным и минимальным уровнем относительных показателей. Поскольку большая часть больных, зарегистрированных наркологической службой, страдают опийной наркоманией, аналогичные явления были установлены и в отношении этого вида зависимости.

Таблица 1

Вклад субъектов Российской Федерации с различным уровнем общей заболеваемости наркоманией в прирост числа больных

Уровни показателя (на 100 тыс. населения) Распределение субъектов РФ Прирост числа больных (20022007) Число территорий, в которых отмечался положительный прирост заболеваемости наркоманией (2002-2007)

2002 2007 положительный прирост прирост показателя на 5% и более

высокий (300 и более) 16 16 -4719 5 0

средний (100-300) 39 46 11689 31 9

низкий (менее 100) 24 17 4860 19 9

всего по РФ (без Чеченской Респ.) 79 79 11830

Описанные процессы свидетельствуют о генерализации эпидемии наркомании, проникновении ее в регионы, ранее относительно благополучные, появлении тенденции постепенного выравнивания регионов по величине показателей общей заболеваемости наркоманией.

Широкое распространение в стране получило употребление наркотиков инъекционным способом. В целом по стране в 2007 г. почти 0,3% населения зарегистрировано наркологической службой в связи с употреблением наркотиков инъекционным способом, а в шести субъектах РФ этот показатель превысил 0,5% населения.

Уровень инфицирования ВИЧ потребителей инъекционных наркотиков, обратившихся за наркологической помощью, по стране в целом составил в 2007 г. 11,9%.

В 2007 г. в большинстве регионов (в 44 из 80) этот показатель превысил 5% уровень, что, в соответствии с современной международной классификацией, является признаком концентрированной эпидемии ВИЧ в этих регионах. Уровень инфицирования ВИЧ среди зарегистрированных ПИН от 5 до 19% отмечался в 30 регионах страны, а в 14 субъектах РФ этот показатель превысил 20% уровень.

В последние три года среди зарегистрированных подростков-ПИН (15-17 лет) наблюдалась тенденция увеличения доли ВИЧ-позитивных: если в 2005 г. удельный вес ВИЧ-позитивных подростков составлял 1,4%, то в 2007 г.-4,3%.

Таким образом, с помощью модифицированных статистических форм удалось дать количественную оценку наиболее тяжелой группе лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом.

Распространение ВИЧ-инфекции в России носит эпидемический характер. Число ВИЧ-позитивных лиц в 2008 г. достигло 448 тысяч человек. Основным фактором заражения по-прежнему считается инъекционный способ введения наркотиков: по данным Федерального цента ВИЧ/СПИД удельный вес потребителей наркотиков среди ВИЧ-позитивных лиц в 2007 г. составил 63,9% среди лиц с установленным путем заражения. В серьезную эпидемию ВИЧ-инфекции среди лиц, потребляющих наркотики инъекционным способом, вовлечены территории России, в которых проживает около половины населения страны (Покровский В.В., Ладная H.H. и др., 2009).

Проведенный в работе совместный анализ данных о заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфицировании установил наличие значимой связи между этими явлениями (R=0,99). Эта связь имеет временной лаг, который для показателей распространенности ВИЧ-инфекции составляет 1 год, первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией - 1-2 года.

Полученная количественная оценка изучаемого процесса по стране в целом свидетельствует о том, что при увеличении числа зарегистрированных больных наркоманией на 10% через 1 год число ВИЧ-позитивных лиц увеличивалось на 29,6%, а число впервые выявленных ВИЧ-позитивных - на 31,6%.

При увеличении числа впервые выявленных больных наркоманией на 10% число зарегистрированных ВИЧ-позитивных через 2 года увеличивалось на 23,4%, а число впервые выявленных ВИЧ-позитивных - на 20,2%. Следовательно, увеличение количества зарегистрированных больных наркоманией оказывает долговременный эффект на рост числа ВИЧ-инфицированных лиц.

Совместный анализ учтенной распространенности ПИН и заболеваемости парентеральными гепатитами (С и В) выявил наличие взаимосвязи между этими показателями слабой степени: коэффициент корреляции (R) для показателей, характеризующих заболеваемость гепатитом С, варьировал от 0,30 до 0,40, гепатитом В - от 0,10 до 0,30.

Анализ связи между заболеваемостью наркоманией и уровнем первичной инвалидности свидетельствует о том, что подавляющее большинство показателей первичной инвалидности по анализируемым классам болезней не имеют значимой связи с заболеваемостью наркоманией. Отсутствие значимой связи мы связываем с низкой обращаемостью больных наркоманией за медицинской помощью.

Наряду с этим, была выявлена связь слабой степени (R= 0,44-0,46) между уровнем общей заболеваемости наркоманией в 2003-2005 гг. и уровнем первичной инвалидности вследствие туберкулеза в 2006 году. Эта связь носит стойкий характер и прослеживается на протяжении 5-ти изученных лет. Как известно, туберкулез является значимой проблемой для

потребителей наркотиков в силу их социального и материального уровня жизни, высокой частоты пребывания в местах лишения свободы, а также из-за сочетания заболеваемости туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. Лица, принимающие инъекционные наркотики, считаются группой риска ввиду непоследовательности соблюдения мер профилактики и лечения, и выявленная математическими методами связь между статистическими показателями не является случайной.

В рамках данного исследования впервые в наркологии был осуществлен расчет и анализ показателей, характеризующих смертность и летальность амбулаторного контингента больных наркоманией, а также смертность, связанную с острым отравлением наркотиками. Изучена динамика этих показателей по стране в целом и ее регионах, а также связь этих показателей с наркоманией и инъекционным употреблением наркотиков.

Анализ смертельных случаев среди наблюдаемых контингентов больных наркоманией за последние 14 лет свидетельствует об увеличении смертности, связанной с употреблением наркотиков, что в первую очередь было обусловлено ростом числа больных наркоманией в этот период (Я=0,99). Показатель летальности не имел такой тесной связи с показателем общей заболеваемости наркоманией; его значимый рост наблюдался лишь в последние 3 года (2004-2007 гг.), что может быть связано с постарением контингента больных, ростом отягощенности соматическими заболеваниями. Треть больных наркоманией в 2005-2007 гг. умерли от соматических заболеваний, каждый пятый - от передозировки наркотиков, каждый десятый - вследствие несчастного случая. В течение последних трех лет отмечался рост смертельных отравлений, связанных с употреблением наркотиков, как по стране в целом, так и в большинстве субъектов РФ.

Таким образом, проведенный анализ связи между заболеваемостью наркоманией и ростом смертности среди больных наркоманией свидетельствует об увеличении масштабов проблемы смертности, связанной с наркотиками. Анализ показателей смертности, связанной с употреблением наркотиков, указывает на целесообразность их комплексного использования для оценки медико-социальных последствий употребления наркотиков.

Следующий раздел работы был посвящен изучению поведенческих особенностей и медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков в популяции активных ПИН в Москве в 2003 году. Анализ инъекционного поведения ПИН выявил следующие особенности. В качестве основного наркотика (основным наркотиком считается то ПАВ, которому респондент отдавал предпочтение перед другими наркотиками в течение последних 4 недель) в структуре употребляемых ПАВ доминировал героин (63,6%), значительно реже -метамфетамин (20,4%), другие амфетамины (7,4%), метадон (4,3%). Наряду с основным наркотиком ПИН использовались и другие наркотические вещества: наиболее часто отмечалось сочетание героина с различными психостимуляторами.

Возраст первой пробы инъекционных наркотиков у ПИН в среднем пришелся на 18,4 года. Каждый второй респондент попробовал инъекционный наркотик впервые в возрасте 15-19 лет (58,1%), каждый третий (29,8%) - в возрасте 20-24 года. Каждый 13-й начал употреблять наркотики инъекционным способом до 15 лет (7,5%).

Данные опроса свидетельствуют о том, что интенсивность употребления инъекционных наркотиков среди ПИН вариабельна: 39,5% из них делали инъекции 1-4 раза за последние 4 недели, 22,2% - 5-9 раз, 11,0% -10-14 раз, 5,3% - 15-19 раз, 4,5% - 20-24 раза. Лишь 17,6% респондентов употребляли наркотики ежедневно или почти ежедневно (25-30 инъекций за последние 4 недели).

Инъекционное поведение ПИН характеризует использование чужих игл, шприцев и другого инъекционного инструментария. В течение жизни 65,2% респондентов использовали чужие иглы и шприцы для введения наркотика. В течение последних 4 недель чужими иглами и шприцами пользовались 15,6% респондентов. За тот же период использовали общее оборудование (наполняли свой шприц из другого шприца, которым уже кололся кто-то другой, или наполняли свой шприц из рабочего шприца, или кололись заранее наполненным шприцем, или пользовались чужим фильтром, или набирали наркотический раствор из общей емкости) значительно большее число респондентов - 62,1%.

В течение последних 12 месяцев пятая часть (22,5%) респондентов применяли шприцы и иглы своих половых партнеров после того, как они уже воспользовались ими. Установлено, почти половина (45,1%) респондентов многократно использовали свои собственные иглы и шприцы для введения наркотика. В течение жизни перенесли передозировку с потерей сознания 2/3 респондентов (68,4%), в течение последнего года - 26,7%.

Сексуальное поведение ПИН является фактором риска распространения ВИЧ/СПИДа, гепатита С и инфекционных заболеваниях, передаваемых половым путем (ИППП), как среди потребителей наркотиков, так и в населении. Каждый 10-й респондент занимается сексом в обмен за деньги, товары или услуги. Во время последнего полового акта 18,6% таких лиц не использовали презервативы.

Сексуальное поведение ПИН, не вовлеченных в секс-работу, также сопровождается высокой степенью риска в отношении распространения ИППП. Об имевших место случайных половых связях за последний год сообщили 44,3% респондентов. Наряду с этим 1/4 (25%) респондентов никогда не использовали презервативы при половых контактах.

О перенесенных в течение жизни ИППП сообщили 40,7% ответивших на вопрос. Почти четверть респондентов, перенесших ИППП (23,3%), имели относительно свежие случаи заболевания - переболели в течение последнего года.

Одним из социальных последствий злоупотребления наркотиками является формирование криминального типа поведения в среде лиц, употребляющих наркотики. Основным источником средств существования

6,1% респондентов назвали доходы от продажи наркотиков, 5,7% - иные криминальные доходы (кражи, грабеж и воровство). Каждый четвертый ПИН находился когда-либо в исправительных учреждениях.

Среди бывших заключенных отмечается высокий уровень рискованного инъекционного и сексуального поведения. Более 'Л таких респондентов сообщили, что использовали в местах заключения чужие иглы и шприцы. Во время последнего пребывания в местах лишения свободы каждый из них в среднем использовал иглы и шприцы четырех разных заключенных. Бывшие заключенные чаще используют общие иглы и шприцы с половыми партнерами, среди них выше риск передозировок с потерей сознания и риск заболевания ВИЧ и ИППП. Удельный вес лиц, имеющих антитела к ВИЧ, среди бывших заключенных составил 18,8%.

Результаты тестирования, проведенного в рамках данного исследования, свидетельствуют о том, что популяция ПИН характеризуется высоким уровнем распространенности антител к ВИЧ, вирусу гепатита С и возбудителю сифилиса: 2/3 обследованных имели антитела к тем или иным возбудителям. Пораженность московской популяции ВИЧ составила 12,4% (95% ДИ 9,3%-15,5%), имели антитела к возбудителям гепатита С - 63,6% (95% ДИ 59,3%-67,9%), к возбудителю сифилиса - 8,1% (95% ДИ 5,6%-10,6%).

Таблица 2

Выявление значимых факторов риска распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН в Москве с использованием модели логистической регрессии

Факторы ВИЧ+ (%) Отношение шансов 95% ДИ Значимость, Р

Возраст

20 лет и менее 15,5 1 0,01

21-24 года 15,9 0,6 0,2-2,3

25-29 лет 11,6 0,2 0,04-1,0

30> 6,9 0,1 0,01-0,5

Длительность употребления наркотиков

6 лет и менее 8 1 0,02

7 и более 16,2 3,4 1,2-9,7

Пребывание когда-либо в местах лишения свободы

нет 9,9 1 0,002

да 18,8 3,8 1,6-8,8

Лечились когда-либо от наркозависимости

нет 9,1 1 0,021

да 19,4 2,5 1,1-5,3

Использование общих игл и шприцев с половыми партнерами

нет 9 1 0,036

да 24,2 2,5 1,1-5,9

Изучение факторов риска с помощью разработанной модели с применением логистической регрессии показало, что наиболее значимыми

факторами риска распространения ВИЧ-инфекции среди активных ПИН являются: длительность употребления инъекционных наркотиков более 7 лет, использование общих игл и шприцев с половыми партнерами, пребывание в пенитенциарных учреждениях. Наряду с этим более высокий риск инфицирования ВИЧ выявлен у лиц моложе 20 лет по сравнению с возрастными группами 21-24 года, 25-29 лет и 30 лет и старше (таблица 2).

Таким же методом были установлены значимые факторы риска заражения вирусом гепатита С: это раннее начало употребления инъекционных наркотиков (до 18 лет), повторное использование шприцев, употребление чужих игл и шприцев, введение кустарно изготовленного наркотика - первитина, наличие половых партнеров-ПИН за последние 12 месяцев.

Исследование показало, что только пятая часть респондентов состояли под наблюдением в наркологических диспансерах (20,4%). Сравнительный анализ групп ПИН, наблюдавшихся и не наблюдавшихся у психиатра-нарколога, свидетельствует о значимых различиях этих двух групп (р<0,05). Так, среди ПИН, состоявших на диспансерном учете по сравнению с группой респондентов, не наблюдавшихся у нарколога, выше удельный вес мужчин (82,1% и 61,8%), лиц старше 25 лет (69,5% и 52,7%), длительно (более 7 лет) употребляющих инъекционные наркотики (69,1% и 48,4%), ранее находившиеся в местах лишения свободы (47,9% и 17,6%).

Среди ПИН, состоявших под наблюдением нарколога, значимо выше удельный вес ВИЧ-позитивных лиц (22,2% и 9,3%) и инфицированных вирусом гепатита С (82,8% и 61,3%) по сравнению с группой лиц, не состоявших на наркологическом учете.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что ПИН поздно обращаются за лечением к психиатру-наркологу, когда бремя медицинских и социальных проблем уже очень велико: наблюдаемые в наркологических диспансерах контингенты имеют более продолжительный стаж употребления инъекционных наркотиков, более высокую распространенность гемоконтактных инфекций, как правило, имеют опыт пребывания в исправительных учреждениях.

Следующий этап работы был посвящен изучению инъекционного поведения и других особенностей ПИН, госпитализированных в наркологические стационары 9 регионов страны (1803 больных), и проведению оценки «скрытого» контингента ПИН в этих регионах.

Группа больных, госпитализированных в наркологические стационары, имеет следующие социально-демографические характеристики: это молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет, среди которых преобладали мужчины, жители крупных городов, со средним и средним специальным образованием, имеющие постоянную или временную работу, проживающие со своими родителями.

Первые пробы наркотиков начинались в среднем с 18,6 лет (18,7 - у мужчин, 18,4 - у женщин, />=0,318). Отличительной особенностью изученного контингента было то, что у половины респондентов (51,4%)

первым наркотиком был героин и лишь у пятой части респондентов (19,9%) -производные конопли (марихуана, гашиш). Женщины по сравнению с мужчинами значимо чаще начинали злоупотребление наркотиками с героина (р<0,05).

Средний возраст первой инъекции наркотика составил 19,4 года, причем женщины начинали инъекционное потребление значимо раньше - в 18,8 года, по сравнению с мужчинами - 19,6 года (р < 0,05)

Длительность периода от первой пробы основного наркотика до регулярного его употребления составляет, как правило, 1 год и примерно одинакова у мужчин и женщин. В отличие от группы активных ПИН (Москва, 2003) подавляющее большинство респондентов на момент опроса употребляли наркотики ежедневно - 82,3%, 2-6 дней в неделю употребляли наркотики 8,5% респондентов, один раз в неделю и реже - 9,2%.

Героин назвали основным наркотиком 77,1%, кустарные производные опия - 21,0%, опиаты медицинского назначения - 1,1%, психостимуляторы и другие наркотики - 0,8%, таким образом среди опрошенных больных большинство - потребители опиатов.

Об употреблении второго наркотика сообщили 33,4% респондентов, об употреблении третьего наркотика - 9,8%. В качестве второго и третьего наркотика наиболее часто использовались опиаты кустарного производства, каннабиноиды и психостимуляторы.

Для пациентов наркологических клиник, также как и для активных ПИН, характерно рискованное инъекционное поведение, заключающееся в использовании чужих игл/шприцев, других чужих инъекционных приспособлений: использовали чужие шприцы/иглы за последние 30 дней 19,1%, общие инъекционные приспособления - 17,3%, давали свои использованные шприцы/иглы другим лицам - 29,9% респондентов. Об этом же свидетельствует высокая частота передозировок наркотиков за последний год-24,9%.

Большинство респондентов когда-либо в жизни ранее проходили лечение в связи с зависимостью от наркотиков (55,5%), более половины лечившихся (55,7%) обращались за помощью ежегодно.

Изучение контингента больных, госпитализированных в наркологические стационары, позволило изучить продолжительность периода от первой инъекции до установления диагноза наркологического заболевания (периода латентности). Медиана этого периода составляет 3 года, большинству респондентов (62%) диагноз устанавливается спустя 3 года и более после первой в жизни инъекции. Эти данные свидетельствуют о том, что в течение первых 3-х лет инъекционного употребления наркотиков большинство ПИН не получают адекватной медицинской, психологической и социальной помощи, не включены в профилактические программы по предупреждению гемоконтактных инъекций. Следует отметить, что именно первые 3 года после начала инъекций являются наиболее значимым периодом для профилактики гемоконтактных инфекций.

Рис.1. Изменение медианы периода латентности «инъекционной наркомании» в зависимости от года установления диагноза

На основании данных о продолжительности периода латентности у каждого отдельного пациента (1566 человек) был проведен анализ средних и медиан этого показателя за 1995-2006 годы (рис. 1). Оказалось, что период латентности в изученный промежуток времени увеличился: если в 1995-97 гг. его продолжительность составляла 1-2 года, в 2000 году - 3 года, то в 2004-06 гг. - 4-5 лет и эти изменении статистически значимы (р<0,001).

Таким образом, наблюдалась выраженная тенденция увеличения периода латентности. Установленная закономерность свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в области обращаемости за наркологическим лечением потребителей инъекционных наркотиков.

Опрос пациентов наркологических больниц позволил установить, что более половины больных обратились за лечением по собственному желанию (58,4%), на втором месте причиной обращения явилось давление семьи (24,6%), на третьем месте - направление врачом общей практики и другими врачами (12,5%), другими учреждениями - 2,4% больных. Удельный вес лиц, направленных социальными службами или правоохранительными органами, невелик - соответственно 0,3% и 1,8%, а в сумме - 2,1%, что свидетельствует об отсутствии влияния этих институтов на формирование мотивации ПИН к лечению. Такое положение обусловлено, во-первых, отсутствием в нашей стране специализированных социальных служб, которые занимались бы вопросами адаптации и ресоциализации ПИН и больных наркоманией; во-вторых, действующее законодательство не предусматривает возможности альтернативного лечения и реабилитации в рамках соответствующих

программ для потребителей наркотиков, не совершивших серьезных уголовных преступлений.

Обследованные пациенты имели высокий уровень пораженности ВИЧ (17,8%), вирусами гепатита С (80,3%) и В (26,9%). Наиболее высокий уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди больных отмечался в Ленинградской области - 62,7%, гепатита С - в Омской области (93,7%), гепатита В - в Свердловской области - 74,5%.

Таким образом, изучение инъекционного поведения госпитализированных ПИН показало, что наиболее значимыми факторами риска распространения ВИЧ, гепатита В и С является рискованное инъекционное поведение ПИН, такое как использование чужих игл/шприцев, использование других общих приспособлений. Повышает риск развития гемоконтактных инфекций высокая интенсивность инъекций (2 раза в неделю и чаще) и употребление героина в качестве основного наркотика. Важным фактором риска во всех трех случаях является инъекционный стаж длительностью 4 года и более. Косвенными признаками инъекционных рисков являются передозировки наркотиков и передача использованных игл/шприцев другим лицам.

Оценка скрытого контингента ПИН в регионах проводилась одностадийным номинационным методом. В результате исследования были получены сведения о 4016 номинантах, употреблявших наркотики инъекционным способом. Из общего числа номинантов-ПИН 892 человека (22,2%) в течение 2006 г. проходили лечение от наркомании. Для каждого из регионов был рассчитан коэффициент «скрытости». Оценить скрытый контингент удалось в 5 регионах (таблица 3).

Таблица 3

Оценка численности ПИН в пяти территориях

Территория Коэффициент «скрытости» Зарегистрировано ПИН в 2006 г. Оценка скрытого контингента 95%ДИ Оценка общей численности ПИН

Верхняя граница Нижняя граница

Ленинградская область 1:4,4 304,1 1352,9 1324,7 1381,2 1657,0

Москва 1:7,2 260,9 1888,3 1885,8 1890,8 2149,2

Приморский край 1:4,9 337,4 1658,9 1634 1683,8 1996,3

Республика Удмуртия 1:4,5 180,2 811,7 791,6 831,9 991,9

Пермская область 1:11,7 236,9 2768,3 2761,7 2774,9 3005,2

Коэффициент «скрытости» в различных регионах различался: на одного зарегистрированного больного приходится от 4 до 11 (в среднем 4-5) не зарегистрированных ПИН. Оценка общей численности ПИН показала, что

наиболее высокий уровень распространенности ПИН получен для Пермской области - 3% общей численности населения, наиболее низкий - в Удмуртской Республике - около 1%.

Прогнозирование общей заболеваемости наркоманией, проводившееся методом экстраполяции, с учетом фактора первичной обращаемости больных наркоманией и лиц, употребляющих наркотики с вредными последствиями, свидетельствует о том, что в ближайшем будущем (2010-2011 годы) возможна стабилизация этого показателя на уровне 245-250 больных на 100 тыс. населения (рис.2).

Год 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Прогноз 245,8 250,6 252,2 251,5 249,1 245,5

Рис.2. Динамика общей заболеваемости наркоманией и прогноз на

2009-2011 годы

Стабилизация показателя общей заболеваемости наркоманией при высоком уровне «скрытости» контингента потребителей инъекционных наркотиков является неблагоприятным прогностическим признаком.

Анализ показателей, характеризующих инъекционное поведение ПИН, а также его основных медико-социальных последствий свидетельствует о необходимости мониторинга инъекционного употребления наркотиков, как на уровне регионов, так и в масштабе всей страны. Проведенные исследования и разработанные показатели явились основой для создания динамической модели мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий.

Информационной базой динамической модели мониторинга являются следующие составляющие.

A) Показатели, характеризующие потребителей инъекционных наркотиков, включающие показатели численности ПИН, обратившихся за помощью в наркологические учреждения, инфицирования ВИЧ, вирусами гепатита В и С.

Б) Сведения о смертности, связанной с употреблением наркотиков: прямые и косвенные показатели смертности от наркотиков, летальность больных наркоманией.

B) Сведения о заболеваниях, связанных с инъекционным употреблением наркотиков: число зарегистрированных лиц с ВИЧ-позитивным статусом, в том числе - впервые в жизни; число больных парентеральными гепатитами, туберкулезом, острым отравлением наркотиками.

Г) Криминальная статистика: сведения о числе преступлений и изъятии наркотиков.

Д) Использование сведений, получаемых при проведении исследований в сообществах ПИН (качественные и количественные исследования): включаются показатели, характеризующие инъекционное и сексуальное поведение ПИН, контекстные индикаторы (оценки численности ПИН, преимущественное употребление наркотиков, передозировки с потерей сознания и т.п.).

Блок показателей, необходимых для мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий, может быть получен при проведении эпидемиологических и социологических исследований на региональном (муниципальном) уровне. Эти показатели позволяют дополнять статистические данные и объективизировать их. Комплексный анализ сведений, полученных с использованием качественных и количественных методов, объединяет преимущества этих двух методологий, благодаря чему становится возможным получение более надежных оценок.

Для комплексной оценки медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков разработан метод, позволяющий одновременно анализировать несколько показателей и оценивать ситуацию в целом. Для проведения оценки нами предложены четыре базовых показателя, наиболее полно отражающие ситуацию с инъекционным употреблением наркотиков и его медицинскими последствиями, доступные для анализа в объеме субъектов Российской Федерации:

- показатель учтенной распространенности ПИН (на 100 тыс. населения);

- доля ВИЧ-инфицированных среди ПИН (в %);

- сведения о числе умерших лицах, смерть которых связана с острым отравлением наркотиками (в расчете на 100 тыс. населения);

- показатель заболеваемости гепатитом С (в расчете на 100 тыс. населения).

На основании динамики и уровня среднехронологических показателей для каждого из базовых показателей были разработаны интервалы в

соответствии с их уровнем. Каждому интервалу присвоена оценка, выраженная в баллах: 0 баллов - отсутствие явления, 1 балл - низкий уровень показателя, 2 балла - средний уровень, 3 балла - высокий, 4 балла -очень высокий (таблица 4).

Таблица 4

Базовые показатели для оценки медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков

Показатель Оценка показателей (в баллах)

явление отсутствует (0) низкий (1) средний (2) высокий (3) очень высокий (4)

Показатель учтенной распространенности ПИН (число ПИН на 100 тыс. населения) 0 менее 200,0 200,0299,9 300,0399,9 500,0 и более

Удельный вес ВИЧ-позитивных лиц среди ПИН (%) 0% менее 5% 5-9,9% 10,019,9% 20% и более

Показатель смертности, связанной с острым отравлением наркотиками (на 100 тыс. населения) 0 менее 3,4 3,5-6,4 6,5- 9,9 10,0 и выше

Показатель заболеваемости гепатитом С в расчете на 100 тыс. населения 0 менее 60,0 60,0-119,9 120,0199,9 200,0 и выше

В соответствии с уровнем базовых показателей субъектам РФ присваивался тот или иной балл, подсчет суммы баллов по четырем показателям дает количественную характеристику напряженности ситуации с инъекционным употреблением наркотиков и его медико-социальными последствиями в регионе. Результаты такой оценки для 2007 г. приведены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты оценки уровня напряженности наркологической ситуации в отношении инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий в 2007 году в регионах страны

Уровень напряженности ситуации:

низкий средний высокий очень высокий

до 5 баллов от 6 до 8 баллов от 9 до 11 баллов 12 баллов и выше

число субъектов РФ

17 34 17 12

Все субъекты РФ в соответствии с уровнем напряженности ситуации были разделены на 4 группы: территории с низким уровнем напряженности -

до 5 баллов, средним - от 6 до 8 баллов, высоким - от 9 до 11 баллов и очень высоким -12 баллов и выше.

Таким образом, более трети территорий страны находятся в зоне высокой и очень высокой напряженности медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков.

В связи с высоким уровнем «скрытости» и латентности инъекционного употребления наркотиков особую значимость и актуальность в настоящее время имеет разработка комплекса мероприятий, направленных на снижение вредных последствий на различных уровнях оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков и выстраивание связей между ведомствами, учреждениями и организациями, оказывающими помощь ПИН.

На современном этапе для эффективного оказания медико-социальной помощи наркологическим больным, особенно потребителям инъекционных наркотиков, необходимо приложить значительные усилия в области усовершенствования нормативно-правовой базы оказания такой помощи и разработке нормативных документов внутри- и межведомственного взаимодействия.

Рекомендации по порядку оказания медико-социальной помощи ПИН включают организационные мероприятия на 4-х различных уровнях, где такая помощь оказывается.

1-й уровень - доврачебная помощь предполагает развитие служб социальной помощи; институтов общественных организаций, оказывающих помощь ПИН и их семьям; формирование обществ само- и взаимопомощи. Деятельность такого рода служб и организаций в настоящее время представляется особо значимой в связи с высоким уровнем «скрытости» популяций ПИН. Основной их целью является - ориентация ПИН на обращение за лечением от наркозависимости, предотвращение ВИЧ-инфекции, а также других заболеваний среди ПИН и перехода эпидемий этих заболеваний из популяции ПИН в слои населения, не употребляющие наркотики. Деятельность таких институтов должна быть ориентирована на работу среди недоступных контакту групп ПИН, включать комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции, снижение других негативных последствий для индивидуума и общества, связанных с инъекционным употреблением наркотиков, а также меры психологического и иного воздействия в целях мотивирования ПИН на обращение за лечением от наркотической зависимости.

2-й уровень — первичная медицинская помощь. Врачи общей практики; скорая медицинская помощь; поликлиники, амбулатории; центральные районные больницы, работа которых должна быть направлена на выявление ПИН и мотивирование их на обследование и лечение.

3-й уровень - специализированная помощь. Центры ВИЧ/СПИД и специализированные службы, такие как санитарно-эпидемиологическая, фтизиатрическая, травматологическая и т.п. могут активно влиять на процесс

выявления ПИН, ориентировать и мотивировать их на обследование и лечение.

4-й уровень - специализированная наркологическая помощь.

Основные направления развития наркологической помощи - это снижение порога доступности наркологической помощи путем разработки, внедрение стационарзамещающих технологий, усовершенствование амбулаторной помощи, улучшения работы реабилитационных подразделений в рамках комплексного подхода к реабилитации, а также преемственности стационарной и амбулаторной реабилитации.

На уровне специализированной наркологической помощи населению предлагается изменение порядка диспансерного наблюдения:

1) Диспансерному наблюдению и лечению должны подлежать следующие категории больных:

а) больные с синдромом зависимости от наркотических и иных ПАВ, состояние которых сопровождается развитием острых, подострых или хронических психозов, вызванных употреблением наркотиков и иных ПАВ, а также патологического опьянения и иного интоксикационного психоза;

б) больные с синдромом зависимости и иными наркологическими расстройствами, лишенные дееспособности или ограниченные в дееспособности в соответствии с решением суда;

в) больные с синдромом зависимости и иными наркологическими расстройствами, на которых в соответствии с решением суда возложена обязанность пройти курс лечения у психиатра-нарколога.

В задачи диспансерного наблюдения следует включать: 1) лечение и осуществление контроля за лечением больных, подлежащих диспансерному наблюдению; 2) реализация лечения, назначенного решением суда; 3) в случае ухудшения состояния больного - осуществление недобровольной госпитализации; 4) проведение реабилитационных мероприятий в соответствии с протоколами ведения больных наркоманией и алкоголизмом.

2. Консультативно-лечебная помощь должна оказываться больным с синдромом зависимости, нуждающимся в амбулаторном лечении, реабилитации, а также находящимся в постреабилитационном периоде.

В группу консультативно-лечебной помощи включаются больные алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и другими формами зависимости, добровольно обратившиеся за наркологической помощью и не подлежащие диспансерному наблюдению.

В эту же группу переводятся больные, перенесшие расстройства психотического уровня, вызванные употреблением ПАВ, если в течение одного года после перенесенного психотического состояния у больных не отмечалось рецидива психоза или иного психотического расстройства, либо психотическое расстройство не приняло хронического течения.

3. В группу профилактического наблюдения следует включать лиц, у которых употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ или иных ПАВ не сопровождается развитием синдрома зависимости, но повлекло за собой вредные последствия в области здоровья.

Целью профилактического наблюдения является предупреждение развития у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, синдрома зависимости, интоксикационных психозов и других расстройств психотического уровня, а также иных осложнений, связанных со злоупотреблением ПАВ (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и т.п.).

Результаты мониторинга и оценки инъекционного употребления наркотиков и его последствий позволили разработать основные направления оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков: внедрение программ, направленных на работу со скрытыми контингентами ПИН; усиление фактора внутри- и межведомственного взаимодействия между различными учреждениями и ведомствами, оказывающими первичную и специализированную медицинскую и социальную помощь ПИН; снижение порога доступности специализированной наркологической помощи посредством изменения принципов и порядка диспансерного наблюдения, что должно привести к повышению качества оказания наркологической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Разработана модель комплексной оценки медико-социальных последствий инъекционного потребления наркотиков в рамках медицинского мониторинга наркологической ситуации. Предложенная модель позволяет на основе базовых показателей оценить уровень напряженности ситуации в России и ее регионах.

2. Установлено, что динамика общей заболеваемости наркоманией свидетельствует о генерализации эпидемии наркомании, проникновении этого явления в регионы, ранее относительно благополучные, появлении тенденций постепенного выравнивания регионов по величине показателей общей заболеваемости. В последние 5 лет территории с высоким уровнем общей заболеваемости наркоманией вошли в период стабилизации, а в территориях со средним и низким уровнем, напротив, наблюдается значимый рост этих показателей. Уровень учтенной распространенности злоупотребления наркотиками по стране в целом в 2007 году составляет 0,4% общей численности населения, причем в возрастной группе 20-39 лет он достигает 1% от численности населения этого возраста. Учтенная распространенность инъекционного употребления наркотиков среди всего населения в 2007 г. составляет около 0,3%, а в шести регионах страны этот показатель превышает 0,5% общей численности населения.

3. Прогноз общей заболеваемости наркоманией, проведенный с учетом факторов первичного обращения больных наркоманией и регистрации лиц, употребляющих наркотики с вредными последствиями, свидетельствует о том, что при сохранении основных выявленных тенденций в ближайшем будущем (2010-2011 годы) возможна стабилизация этого показателя на уровне 245-250 больных на 100 тыс. населения.

4. Число больных наркоманией в населении оказывает долговременный эффект на рост числа ВИЧ-инфицированных лиц. Выявленная связь имеет временной лаг, который для показателей распространенности ВИЧ-инфекции составляет 1 год, первичной заболеваемости ВИЧ - 1-2 года. Полученная количественная оценка связи свидетельствует о том, что при увеличении числа зарегистрированных больных наркоманией на 10% число зарегистрированных и число впервые выявленных ВИЧ-позитивных лиц через 1 год возрастает почти на 30%.

5. Установлена тесная связь между уровнем общей заболеваемости наркоманией и смертностью, связанной с употреблением наркотиков (коэффициент корреляции между этими показателями - Л= 0,99). Изучение связи между общей заболеваемостью наркоманией и уровнем первичной инвалидности по всем классам болезней позволило выявить зависимость между наркоманией и инвалидностью вследствие туберкулеза (11=0,44-0,46). Выявлена связь между зарегистрированным уровнем инъекционного употребления наркотиков и заболеваемостью парентеральными гепатитами В и С (Я= 0,30-0,40).

6. Изучение инъекционного поведения ПИН позволило методом логистической регрессии установить наиболее значимые факторы риска распространения ВИЧ-инфекции, гепатита С и В. Использование общих игл и шприцев с половыми партнерами повышает риск ВИЧ-инфицирования в 2,5 раза, пребывание в местах лишения свободы - в 3,8 раза. Лица, начавшие употреблять инъекционные наркотики до 18 лет, имеют в 2 раза более высокий шанс заражения гепатитом С; ПИН, использовавшие шприцы многократно, заражаются гепатитом С в 1,9 раза чаще; при инъекционном стаже более 4 лет вероятность заражения гепатитом В возрастает в 2,9 раза.

7. Проведенная на основе эпидемиологических исследований оценка периода латентности (от момента первой инъекции до установления наркологического диагноза) показала, что продолжительность этого периода за изученный период (1995-2006 гг.) увеличилась с 1-2 лет до 4-5 лет.

8. Оценка численности ПИН одностадийным номинационным методом свидетельствует о высоком уровне «скрытости» инъекционного употребления наркотиков: в среднем на одного зарегистрированного приходится от 4-5 не зарегистрированных ПИН. При этом численность ПИН оценивается в 1-3% общей численности населения.

9. Проведенное в рамках мониторинга медико-социальных последствий изучение «скрытости» инъекционного употребления наркотиков свидетельствует о необходимости изменения стратегий в области профилактики последствий инъекционного употребления наркотиков. Разработаны рекомендации по порядку оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков, дифференцированные по уровням: на доврачебном уровне - медико-социальная помощь ПИН, недоступным для медицинских служб; на уровне первичной медицинской помощи (скорая помощь, врачи общей практики и др.); на уровне специализированной помощи (Центры ВИЧ/СПИД, токсикологическая, санитарно-

эпидемиологическая, травматологическая, фтизиатрическая службы); на

уровне специализированной наркологической помощи населению

(рекомендации по изменению порядка диспансерного наблюдения).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киржанова В.В., Муганцева Л.А. Распространенность наркомании среди детей и подростков в Российской Федерации в 1993-2000 гг. / Научные труды Государственного научно-исследовательского института семьи и воспитания. - Том 1- М., 2002 г. - С.94-108.

2. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Динамика заболеваемости наркологическими расстройствами в Российской Федерации в 1991-2001 годах // Наркология. - 2002 г. - №11. - С. 2-7.

3. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Оценка наркологической ситуации в России как основа стратегий и профилактики употребления ПАВ / Проблемы социальной и криминологической профилактики преступлений в современной России (Материалы Всероссийской научно-практической конференции - 18-20 апреля 2002 г.). / Издательство Московского НИИ МВД. - 2002. - вып.1. - С. 207-219.

4. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М. Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации / Аналитический обзор. - М., 2002 -52 с.

5. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность алкоголизма и наркомании в Российской Федерации / Тезисы докладов 3-ей ежегодной конференции «Современный информационный ресурс в организации здравоохранения». - М., 2003 - С. 60.

6. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные тенденции распространенности наркологических расстройств в Российской Федерации // Психиатрия и психофармакотерапия - 2003. - Т. 5. - №4 -С. 140-142.

7. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ, в Российской Федерации // Вопросы наркологии. - 2003. - №3. - С. 47-58.

8. Киржанова В.В. Распространенность психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ, среди женщин и подростков / Сексуальное здоровье. - М., 2003. - С.51-56.

9. Киржанова В.В., Муганцева Л.А. Распространенность наркомании среди подростков в Российской Федерации // Наркология. - 2003. - №6. - С.2-6.

Ю.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением наркотических и иных ПАВ в Российской Федерации / Наркотизация населения в

современной России: специфика, субъекты, динамика. - М., Реглант, 2003. - С. 17-27.

П.Киржанова В.В. Особенности социально-демографической и наркологической ситуации в автономных национальных округах /Наркотизация населения в современной России: специфика, субъекты, динамика. - М., Реглант, 2003. - С. 41-48.

12.Кошкина Е.А., Вышинский К.В., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М., Паронян И.Д. Москвичи о мерах борьбы с алкоголизмом и наркоманией / Информационно-аналитический сборник. - М., КТиСМИ, 2004. - № 9 (180).-68 с.

13.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные тенденции распространенности психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, в России 2003 году // Психиатрия и психофармакология - 2004. - №3. - т. 6. - С. 106-110.

14.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность наркологических расстройств в России среди детей, подростков и молодежи / Тезисы докладов на Международном семинаре «Организация международного сотрудничества в исследованиях по профилактике употребления наркотиков и ВИЧ-инфекции». - М., Анахарсис, 2004. - С.54-55.

15.Киржанова В.В. Комплексная оценка результативности проведения профилактических вмешательств против употребления ПАВ в Юго-Восточном округе Москвы [Электронный ресурс]: I Международная конференция «Методолого-методические проблемы эмпирического исследования девиантного поведения», апрель, 2004. - Режим доступа: http://2001.isras.ru. свободный.

16.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность наркологических расстройств в России в 1999-2003 годах / Статистический сборник. - М., ННЦ наркологии. - 2004. - 96 с.

17.Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Вышинский К.В., Паронян И.Д., Роудз Т., Плат JI. Изучение поведения потребителей инъекционных наркотиков в Москве / Материалы Международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов». - Суздаль, 2004. - С. 64-67.

18.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность наркологических расстройств в России в 2003-2004 годах / Статистический сборник. - М., ННЦ наркологии, 2005. - 84 с.

19.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Мониторинг наркомании на основе данных медицинской статистики / Современные проблемы наркологии. Сборник научных трудов. - М., 2005. - С.4-21.

20.Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Вышинский К.В., Роудз Т., Платт JI. Изучение факторов, влияющих на рискованное в отношении инфицирования поведение потребителей инъекционных наркотиков.

/Современные проблемы наркологии. Сборник научных трудов. - М. Радуга, 2005. -С.22-38.

21.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Мониторинг наркологической ситуации на основе данных медицинской статистики наркологической службы России / Современные эпидемиологические методы мониторинга распространенности употребления наркотиков. - М., Радуга, 2005. - С. 1041.

22.Киржанова В.В. Оценка результативности проведения профилактических мероприятий против употребления психоактивных веществ в Юго-Восточном округе Москвы / Современные достижения наркологии. Тезисы докладов на конференции, посвященной 20-тилетию Национального научного центра наркологии. - М, 2005. - С. 58-59.

23 .Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Вышинский К.В., Роудз Т., Платт JI. Изучение факторов риска распространения гемоконтактных инфекций среди московских потребителей инъекционных наркотиков / Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященные 20-тилетию Национального научного центра наркологии. -М., 2005, С. 68-69.

24.Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Вышинский К.В., Роудз Т., Платт Л. Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков и возможные пути их предотвращения / Демография ВИЧ. -М., МГУ Макс-пресс, 2005. - С.27-57.

25.Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Вышинский К.В., Роудз Т., Платт Л. Изучение поведения потребителей инъекционных наркотиков в Москве и влияющих на него факторов окружения. // Наркология. - 2005. - №5. -С.13-21.

26.Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Вышинский К.В., Роудз Т., Платт Л. Факторы риска распространения ВИЧ и гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков в Москве // Наркология. - 2005. - №6. -С. 16-20.

27.Кошкина Е. А., Киржанова В.В., Паронян И.Д. Организация наркологической помощи детям и подросткам на современном этапе / Информационно-методические материалы для лечебно-профилактических учреждений. - М., Радуга, 2005. - 30 с.

28.Иванец H.H., Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность наркомании и токсикомании в России в 1999-2003 гг. / Наркомания в России - угроза национальной безопасности. Сборник материалов. Научно-экспертный совет при председателе Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации. - М., Совет Федерации, 2005. - С. 68-80.

29.Киржанова В.В., Салман Э.Р. Краткосрочное прогнозирование распространенности наркомании // Наркология. - 2006. - №3. - С.31-35,

30.Кошкина Е.А., Киржанова B.B. Распространенность наркологических расстройств среди детей и подростков в 2003-2004 годах // Вопросы наркологии. - 2005. - № 4-5. - С.5-12.

31.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные тенденции распространенности наркологических расстройств в России в 2003-2004 годах // Вопросы наркологии. - 2005 - № 3. - С.57-62.

32.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность наркологических расстройств в Российской Федерации в 2004-2005 годах / Статистический сборник. - М., ФГУ ННЦ наркологии. - 2006. - 73 с.

33.Кошкина Е.А., Чумакова О.В., Конова С.Р., Шеенко О.Н., Киржанова В.В. Состояние наркологической помощи детям и подросткам в 2005 г. / Информационно-аналитические материалы. - М., Радуга, 2006. - 56 с.

34.Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Муганцева JI.A. Методологические подходы к проведению общенациональной оценки распространенности инъекционного употребления наркотиков в России // Наркология. - 2006. -№9.-С.18-22.

35.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Особенности распространенности наркологических расстройств в Российской федерации в 2005 г. // Вопросы наркологии. - 2006. - № 2. - С. 50-58.

36.Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Шамота А.З., Гуртовенко В.М., Зиновьева JI.A. Профилактика и противодействие наркомании в оценках москвичей / Информационно-аналитический сборник «Пульс». - М., КТиСМИ, 2006. - №2 (309). - 31с.

37.Киржанова В.В., Кошкина Е. А., Муганцева Л.А., Покровский В.В., Ладная Н. Н. Наркомания и ВИЧ-инфекция в России: анализ данных и поиск зависимостей // Наркология. - 2006. - №12 - С. 21-28.

38.Иванец H.H., Анохина И.П., Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Куклин А. А., Калина A.B., Гурбан И.А. Социальная стоимость наркомании в России и ее регионах // Вопросы наркологии. 2006. - № 6. -С. 52-63.

39.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Динамика наркологических расстройств в Российской Федерации в 2000-2005 гт. / Материалы Совещания главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, 11-15 сентября. - М., ФГУ ННЦ наркологии, 2006.-С. 33-45.

40.Киржанова В.В. Медико-социальные проблемы учета наркологических больных в России / Материалы научно-практических конгрессов III всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». -М., 2007.-С. 31-33.

41.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Ванисова Н.Г., Константинова Н.Я., Сидорюк О.В. Состояние наркологической службы и основные

тенденции учтенной заболеваемости в Российской Федерации в 2006 году / Статистический сборник. - М., ФГУ ННЦ наркологии, 2007 - 93 с.

42.Киржанова В.В. Наркологические расстройства в России [Электронный ресурс]: Электронная версия бюллетеня «Население и общество» Института демографии Государственного университета - Высшей школы экономики. - РАН, январь 2007 г. - Режим доступа: http://wvvvv.demoscope.ru. свободный. -№ гос. регистрации 013123.

43.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Особенности распространенности наркологических расстройств в Российской Федерации в 2005 г. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. - т. 09. - №1. - С.7.

44.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные тенденции учтенной заболеваемости наркологических расстройств в Российской Федерации в 2006 г. // Вопросы наркологии. - №6. - 2007. - С.54-65.

45.Иванец H.H., Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Павловская Н.И. Демографические последствия роста алкоголизма и наркомании / Россия - предпосылки преодоления системного кризиса. Социальная и социально-политическая ситуация в России в 2006 году. - М., Институт социально-политических исследований РАН, 2007. - С.319-344.

46.Ладная H.H., Беляева В.В., Покровский В.В., Киржанова В.В., Мохначев С.О., Аверин Ю.П. , Гурвич И.Н., Русакова М.М., Яковлева A.A., Корнилов М.С., Вышинский К.В. О проведении поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией: Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6966-РХ. - М., 2007. - 121 с.

47.Покровский В.В., Ладная H.H., Иванова М.А., Киржанова В.В. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты): Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6964-РХ. - М„ 2007. - 68 с.

48.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Наркомания и ВИЧ-инфекция в России: анализ данных и поиск зависимостей / Тезисы докладов на второй конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. - М„ 2008. - С.38.

49.Иванец H.H., Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М., Павловская Н.И., Ходырев В.А., Клевно В.А., Соломатин Е.М., Лисянский Б.М. Смертность больных наркоманией в Российской Федерации. Анализ данных федерального статистического наблюдения // Вопросы наркологии. - 2008. - №3. - С. 105-118.

50.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2006-2007 годах / Статистический сборник. - М., ФГУ ННЦ наркологии, 2008. - 125 с.

51.Кошкина Е.А., Шамота А.З., Киржанова В.В., Вапькова У.В., Федулов А.П. Состояние наркологической помощи детям и подросткам в

2007 году: Информационно-аналитические материалы. - М., Радуга, 2008. - 63 с.

52.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Эпидемиология наркологических заболеваний / Наркология: национальное руководство. / Под ред. Н.Н.Иванца, И.П.Анохиной, М.А.Винниковой. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.-С. 15-31.

53.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Тенденции распространенности наркологических заболеваний в России на современном этапе // Экономика региона. Научный информационно-аналитический экономический журнал. - 2008. - № 3 (15). - С. 172-186.

54.Киржанова В.В. Выявление факторов риска распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков / Тезисы докладов на Общероссийской конференции «Реализация программы «Психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». Российское общество психиатров. - М., ИД «Медпрактика - 2008. - С.299.

55.Киржанова В.В. Особенности поведения потребителей инъекционных наркотиков, связанные с риском гемоконтактных инфекций // Наркология. - 2008. - №8 - С. 67-73.

56.Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Ванисова Н.Г., Константинова Н.Я. Распространенность наркологических расстройств среди населения России / Социально-демографическая безопасность России / Под ред. В.А.Черешнева, А.И.Татаркина - Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2008. - Глава 6.1. -С.481-504.

57. Иванец H.H., Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Плотникова М.В. Оценка стоимости лечения наркомании в России // Вопросы наркологии. - №5. -2008.-С.93-101.

58.Киржанова В.В. Основные тенденции учтенной заболеваемости наркологическим расстройствами в России в 2006-2007 годах // Вопросы наркологии. - №6. - 2008. - С.53-66.

59.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Эпидемиология наркологических заболеваний / Руководство по наркологии / под ред. H.H. Иванца 2-е изд., испр., доп. и расш. - М.:000 «Медицинское информационное агентство», 2008. - С.14-38.

60.Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2007-2008 годах / Статистический сборник. - М., ФГУ ННЦ наркологии. - 2009. - 139 с.

Киржанова Валентина Васильевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИНЪЕКЦИОННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ В РОССИИ (МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 07.09.2009. Формат 60x90/16. Объем 2,25 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 22/16-09.

Отпечатано в ООО Центр полиграфических услуг«РАДУГА» 105062, Москва, Подсосенский пер., 22 Тел.: (495) 739-56-80 www.raduga-print.ru

 
 

Оглавление диссертации Киржанова, Валентина Васильевна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ПРОБЛЕМА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ИНЪЕКЦИОННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Общие вопросы методологии мониторинга злоупотребления наркотиками.

1.2. Распространенность употребления наркотиков.

1.3. Инъекционное употребление наркотиков.

1.4. Последствия инъекционного употребления наркотиков.

1.5. Мониторинг наркологической ситуации.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. АНАЛИЗ ДАННЫХ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

3.1. Динамика распространенности злоупотребления наркотиками.

3.2. Динамика первичной заболеваемости наркоманией.

3.3. Злоупотребление наркотиками в 2007 году.

3.4. Прогнозирование общей заболеваемости наркоманией.

Глава 4. ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРКОМАНИИ С ОТДЕЛЬНЫМИ

СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ.

4.1. Наркомания и ВИЧ-инфекция:изучение причинно-следственных связей.

4.2. Изучение смертности и летальности больных наркоманией.

4.3. Анализ смертности вследствие отравлений наркотическими веществами.

4.4. Изучение взаимосвязи между наркоманией и уровнем инвалидности.

4.5. Изучение взаимосвязи инъекционного употребления наркотиков и парентеральных гепатитов.

4.6. Комплексная оценка медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков.

Глава 5. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИНЪЕКЦИОННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ.

5.1. Изучение популяции активных потребителей инъекционных наркотиков.

5.2. Изучение потребителей инъекционных наркотиков, госпитализированных в наркологические стационары.

5.3. Оценка численности скрытого контингента потребителей инъекционных наркотиков.

Глава 6. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ИНЪЕКЦИОННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИХ СНИЖЕНИЮ.

6.1. Мониторинг и оценка медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков.

6.2. Информационное обеспечение мониторинга инъекционного употребления наркотиков.

6.3. Проблемы информационного обеспечения мониторинга и межведомственного взаимодействия.

6.4. Практическое применение системы мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его последствий.

6.5. Рекомендации по оказанию медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков.

 
 

Введение диссертации по теме "Наркология", Киржанова, Валентина Васильевна, автореферат

Широкое распространение инъекционного употребления наркотиков, тяжесть медицинских и социально-экономических последствий, низкий охват потребителей наркотиков лечебно-реабилитационными мероприятиями и социальной помощью, недостаточная изученность тендерных и социально-поведенческих детерминант употребления наркотиков, связанного с риском инфицирования ВИЧ и другими гемоконтактными инфекциями, предопределяет актуальность заявленной темы диссертации.

Многие исследования инъекционного потребления наркотиков были сфокусированы на описании отдельных сторон проблемы: клинических [3, 64, 142, 143], тендерных [104, 171], социальных [194, 251], поведенческих [171, 272, 282,], финансово-экономических [89, 169] и правовых [206]. Работы, в которых предпринимались попытки комплексно оценить влияние нескольких факторов, существенно различались по глубине проведенного анализа [7, 8, 58].

Среди факторов риска заражения ВИЧ и парентеральными гепатитами особое значение большинство исследователей придают совместному использованию инъекционного инструментария [88, 90, 263, 258, 266, 272] и сексуальным отношениям без использования средств предохранения (презервативов) [88, 90, 232,253, 266,272, 282].

С инъекционным употреблением наркотиков связан высокий уровень смертности наркоманов. В настоящее время установлено, что потребители инъекционных наркотиков в значительно большей степени подвержены риску преждевременной смерти по сравнению с общим населением. Согласно исследованиям, смертность среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, многократно превышает смертность в общей популяции населения [220-222, 284]. Причинами высокого уровня смертности являются последствия ВИЧ-инфицирования, гепатиты и насилие, но наиболее значимой причиной смерти потребителей инъекционных наркотиков продолжает оставаться передозировка наркотиков [30, 60, 62].

В соответствии с изложенным особую актуальность в настоящее время приобретает разработка комплексного подхода к сбору, анализу данных и оценке ситуации, связанной с инъекционным употреблением наркотиков, и медико-социальными последствиями этого явления в России. Комплексный подход позволит также определить принципы, пути и непосредственные методы реализации информационно-аналитического обеспечения стратегий предупреждения медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков. Такая информация даст возможность анализировать, своевременно выявлять новые тенденции изменения ситуации и может служить основой для разработки подходов к оказанию помощи потребителям инъекционных наркотиков.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России и ее регионах с помощью разработанной комплексной методики оценки и подготовить рекомендации по порядку оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику и провести комплексную оценку медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков на основе базовых показателей для использования в медицинском мониторинге наркологической ситуации в стране.

2. Разработать комплекс показателей, характеризующих распространенность потребителей инъекционных наркотиков, инфицирование этого контингента ВИЧ и другими гемоконтактными инфекциями, смертность, связанную с употреблением наркотиков, для создания модели медицинского мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий.

3. Охарактеризовать основные тенденции динамики общей заболеваемости наркоманией и распространенности инъекционного употребления наркотиков (по стране в целом и ее регионам) с использованием данных, полученных в результате модификации форм федерального статистического наблюдения. Осуществить краткосрочный прогноз общей заболеваемости наркоманией методом экстраполяции.

4. Проанализировать показатели общей заболеваемости наркоманией и распространенности ВИЧ-инфекции, заболеваемости гепатитами В и С, смертности, связанной с употреблением наркотиков, первичной инвалидности населения по всем классам заболеваний и изучить связь между ними.

5. Изучить поведение, связанное с риском распространения ВИЧ-инфекции, гепатита С и В среди потребителей инъекционных наркотиков (далее - ПИН) и провести оценку периода латентности обращения ПИН за наркологической помощью (периода от первой инъекции до установления наркологического диагноза).

6. Провести оценку скрытого контингента потребителей инъекционных наркотиков одностадийным номинационным методом.

7. Разработать рекомендации по предупреждению медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков и порядку оказания медико-социальной помощи ПИН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В исследовании впервые проведена комплексная оценка напряженности ситуации, связанной с инъекционным употреблением наркотиков и медико-социальными последствиями проблемы, в регионах страны. В результате усовершенствования автором форм федерального статистического наблюдения по наркологии впервые удалось получить и проанализировать показатели учтенной распространенности ПИН и инфицирования их вирусом иммунодефицита человека, а также научно обосновать существование связи между распространенностью наркомании и ВИЧ-инфекции в России.

Впервые в наркологии предложен комплекс показателей, характеризующих смертность вследствие употребления наркотиков, разработаны алгоритмы их расчета и проведен анализ этих показателей, что позволило установить связь между показателями смертности, с одной стороны, общей заболеваемостью наркоманией, а также распространенностью инъекционного употребления наркотиков, с другой стороны. Впервые изучена связь между общей заболеваемостью наркоманией и уровнем инвалидности по всем классам заболеваний, при этом установлена зависимость между общей заболеваемостью наркоманией и инвалидностью вследствие туберкулеза.

В России впервые осуществлено комплексное поведенческое эпидемиологическое исследование популяции активных потребителей инъекционных наркотиков с определением уровня инфицирования ВИЧ, возбудителем гепатита С и сифилиса на основании определения антител в слюне, что позволило выявить поведенческие факторы риска распространения гемокон-тактных инфекций. Кроме того, в рамках этого исследования впервые проведен сравнительный анализ по ряду характеристик контингентов ПИН, обращавшихся и не обращавшихся за наркологической помощью.

В России впервые проведено комплексное изучение демографических, социально-поведенческих особенностей контингента потребителей инъекционных наркотиков, госпитализированных в наркологические стационары в ряде регионов страны. На основании полученных данных впервые удалось провести оценку скрытого контингента ПИН, а также изучить в динамике временной лаг от первой инъекции до установления наркологического диагноза.

Впервые разработаны предложения по информационному обеспечению системы мониторинга инъекционного употребления наркотиков, включая вопросы межведомственного и внутриведомственного взаимодействия, создана информационная база динамической модели мониторинга и предложены рекомендации по предупреждению медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков и порядку оказания помощи ПИН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная модель комплексной оценки инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий, включающая прямые и косвенные медицинские показатели, представляет собой унифицированную систему, которая позволяет получать и сопоставлять информацию о распространенности инъекционного употребления наркотиков на региональном и федеральном уровнях, а также прогнозировать медико-социальные последствия и разрабатывать предложения для совершенствования мероприятий, способствующих предотвращению последствий инъекционного употребления наркотиков.

В результате проведенной работы создана ежегодно пополняемая база данных, включающая как показатели профильных форм статистического наблюдения, так и показатели наркологической службы, характеризующие ее ресурсную обеспеченность. База данных применяется в ННЦ наркологии для расчета и анализа показателей общей и первичной заболеваемости, госпитализации больных наркологическими заболеваниями, а также используется при оценке деятельности наркологической службы. Результаты расчета и анализа широко используются для медицинского мониторинга наркологической ситуации в стране и ее регионах различными органами государственного управления.

Результаты работы использовались при подготовке Национального доклада Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом; при разработке рекомендаций по проведению поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией и анализа эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты); нашли применение при разработке статистических учетных и отчетных документов наркологических и психиатрических специализированных учреждений.

Современные эпидемиологические методы, примененные в данной работе, могут использоваться для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и оценки скрытого контингента ПИН в различных регионах страны с целью более полного отражения объема и социальных характеристик контингента, нуждающегося в наркологической помощи, а также для решения задач профилактики социально опасных и иных заболеваний, связанных с инъекционным употреблением наркотиков.

Разработанные рекомендации по информационному обеспечению мониторинга и порядку оказания медико-социальной помощи ПИН позволят оптимизировать медико-социальную и профилактическую работу среди недоступных для наркологической службы ПИН, улучшить взаимосвязь между различными ведомствами, организациями, учреждениями, оказывающими помощь такого рода лицам, снизить порог доступности специализированной наркологической помощи для потребителей наркотиков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предлагается новая модель мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий на федеральном и региональном уровнях, в основе которой лежит использование наиболее оптимального и эффективного инструмента, усовершенствованного в процессе исследования. Разработанная модель комплексной оценки медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков, включающая базовые показатели, дает возможность дифференцировать субъекты Российской Федерации по уровню напряженности ситуации в этих регионах (низкая, средняя, высокая, очень высокая).

2. Результаты анализа, проведенного в рамках мониторинга инъекционного употребления наркотиков, свидетельствуют о высоком уровне распространенности ПИН, зарегистрированных официальной наркологической службой. Проведенные эпидемиологические оценки численности ПИН указывают на то, что реальный уровень распространенности ПИН может быть в 4-5 раз выше и достигать в отдельных регионах 1-3% общей численности населения. Период латентности (от первой инъекции до установления диагноза наркотической зависимости) увеличился с 1-2 до 4-5 лет.

3. При анализе медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков установлен феномен нарастания выраженности медико-социальных последствий с увеличением латентности обращения ПИН за наркологической помощью. Потребители инъекционных наркотиков, находящиеся под наблюдением наркологической службы, имеют более длительный инъекционный стаж, более высокий уровень инфицирования ВИЧ, вирусом гепатита С, а таюке более высокий удельный вес лиц, ранее отбывавших наказание в пенитенциарных учреждениях, что связано с их поздним обращением за наркологической помощью.

4. Результаты мониторинга и оценки медико-социальных последствий использованы для разработки нового порядка оказания медико-социальной помощи ПИН, основными направлениями которого является: внедрение программ, направленных на работу со скрытыми контингентами ПИН; усиление фактора внутри- и межведомственного взаимодействия между различными учреждениями и ведомствами, оказывающими первичную и специализированную медицинскую и социальную помощь ПИН; снижение порога доступности специализированной наркологической помощи посредством изменения принципов и порядка диспансерного наблюдения, что должно привести к повышению качества оказания наркологической помощи.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам работы подготовлены и утверждены методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6966-РХ «О проведении поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией» (2007 г.) и методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6964-РХ «Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)».

Разработан проект Приказа Минздравсоцразвития «Порядок медицинского наблюдения и учета наркологических больных», который был обсужден на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением федеральных округов и представлен в Минздравсоцразвития России (2006 г.).

По материалам работы изданы: статистические сборники «Распространенность наркологических расстройств в России в 1999-2003 годах» (2004 г.); «Распространенность наркологических расстройств в России в 2003-2004 годах» (2005 г.); «Состояние наркологической службы и основные тенденции учтенной заболеваемости в Российской Федерации в 2006 году» (2007 г.); «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2006-2007 годах» (2008 г.); Информационно-аналитические материалы для органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений (2006 г., 2008 г.).

Разработаны и внедрены учетные формы для амбулаторных и стационарных специализированных (наркологических и психиатрических) учреждений и инструкции к ним (приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420).

Разработаны и включены в формы федерального статистического наблюдения по наркологии сведения о числе потребителей инъекционных наркотиков, инфицировании ВИЧ и причинах смерти больных наркоманией (Приказ Росздрава № 700 от 28 ноября 2005 г.).

Разработан комплекс показателей для оценки смертности, связанной с употреблением наркотиков, и летальности амбулаторных контингентов больных наркоманией в России.

В рамках федеральной целевой программы Развитие государственной статистики России в 2007-2011 годах разработаны и представлены в Минздравсоцразвития России для утверждения статистические отчетные формы и инструкции к ним. Разработаны рекомендации по расчету количественных и качественных показателей оценки деятельности наркологической службы. Разработанные документы предназначены для использования в системе специализированных (наркологических и психиатрических) учреждений и подразделений на региональном и федеральном уровне (2008 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии и Проблемной комиссии по профилактической наркологии ФГУ ННЦ наркологии 27 апреля 2006 г.; на семинаре «Стратегическое планирование мониторинга и оценка программ профилактики ВИЧ, направленных на группы населения высокого риска» (Москва, 7-9 декабря 2006 года); на научно-практическом семинаре, организованном Управлением ООН по наркотикам и преступности «Методы мониторинга наркоситуации и проблемы ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации и Северо-Западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 1-2 ноября 2007 г.); на совещании «Прогресс в обеспечении универсального доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», организованном Минздравсоцразвития России и Объединенной программой ООН по ВИЧУСПИДу (Москва, 13-14 мая 2008 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» совместно с Совещанием главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (25-28 мая 2009 г.); на объединенном заседании Проблемной комиссии по медико-биологическим вопросам наркологии и Проблемной комиссии по клинической наркологии ННЦ наркологии Росздрава 2 июня 2009 года.

Основные положения исследования изложены в 60 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 296 источников, из них 193 отечественных и 103 иностранных. Работа иллюстрирована 85 таблицами и 8 диаграммами и схемами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы оценки и предупреждения)"

ВЫВОДЫ

1. Разработана модель комплексной оценки медико-социальных последствий инъекционного потребления наркотиков в рамках медицинского мониторинга наркологической ситуации. Предложенная модель позволяет на основе базовых показателей оценить уровень напряженности ситуации в России и ее регионах.

2. Установлено, что динамика общей заболеваемости наркоманией свидетельствует о генерализации эпидемии наркомании, проникновении этого явления в регионы, ранее относительно благополучные, появлении тенденций постепенного выравнивания регионов по величине показателей общей заболеваемости. В последние 5 лет территории с высоким уровнем общей заболеваемости наркоманией вошли в период стабилизации, а в территориях со средним и низким уровнем, напротив, наблюдается значимый рост этих показателей. Уровень учтенной распространенности злоупотребления наркотиками по стране в целом в 2007 году составляет 0,4% общей численности населения, причем в возрастной группе 20-39 лет он достигает 1% от численности населения этого возраста. Учтенная распространенность инъекционного употребления наркотиков среди всего населения в 2007 г. составляет около 0,3%, а в шести регионах страны этот показатель превышает 0,5% общей численности населения.

3. Прогноз общей заболеваемости наркоманией, проведенный с учетом факторов первичного обращения больных наркоманией и регистрации лиц, употребляющих наркотики с вредными последствиями, свидетельствует о том, что при сохранении основных выявленных тенденций в ближайшем будущем (2010-2011 годы) возможна стабилизация этого показателя на уровне 245-250 больных на 100 тыс. населения.

4. Число больных наркоманией в населении оказывает долговременный эффект на рост числа ВИЧ-инфицированных лиц. Выявленная связь имеет временной лаг, который для показателей распространенности ВИЧ-инфекции составляет 1 год, первичной заболеваемости ВИЧ — 1-2 года. Полученная количественная оценка связи свидетельствует о том, что при увеличении числа зарегистрированных больных наркоманией на 10% число зарегистрированных и число впервые выявленных ВИЧ-позитивных лиц через 1 год возрастает почти на 30%.

5. Установлена тесная связь между уровнем общей заболеваемости наркоманией и смертностью, связанной с употреблением наркотиков (коэффициент корреляции между этими показателями - R= 0,99). Изучение связи между общей заболеваемостью наркоманией и уровнем первичной инвалидности по всем классам болезней позволило выявить зависимость между наркоманией и инвалидностью вследствие туберкулеза (R=0,44-0,46). Выявлена связь между зарегистрированным уровнем инъекционного употребления наркотиков и заболеваемостью парентеральными гепатитами В и С (R= 0,30-0,40).

6. Изучение инъекционного поведения ПИН позволило методом логистической регрессии установить наиболее значимые факторы риска распространения ВИЧ-инфекции, гепатита С и В. Использование общих игл и шприцев с половыми партнерами повышает риск ВИЧ-инфицирования в 2,5 раза, пребывание в местах лишения свободы - в 3,8 раза. Лица, начавшие употреблять инъекционные наркотики до 18 лет, имеют в 2 раза более высокий шанс заражения гепатитом С; ПИН, использовавшие шприцы многократно, заражаются гепатитом С в 1,9 раза чаще; при инъекционном стаже более 4 лет вероятность заражения гепатитом В возрастает в 2,9 раза.

7. Проведенная на основе эпидемиологических исследований оценка периода латентности (от момента первой инъекции до установления наркологического диагноза) показала, что его продолжительность с 1995 по 2006 гг. увеличилась с 1-2 лет до 4-5 лет.

8. Оценка численности ПИН одностадийным номинационным методом свидетельствует о высоком уровне «скрытости» инъекционного употребления наркотиков: в среднем на одного зарегистрированного приходится от 4-5 не зарегистрированных ПИН. При этом численность ПИН оценивается в 1-3% общей численности населения.

9. Проведенное в рамках мониторинга медико-социальных последствий изучение «скрытости» инъекционного употребления наркотиков свидетельствует о необходимости изменения стратегий в области профилактики последствий инъекционного употребления наркотиков. Разработаны рекомендации по порядку оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков, дифференцированные по уровням: на доврачебном уровне - медико-социальная помощь ПИН, недоступным для медицинских служб; на уровне первичной медицинской помощи (скорая помощь, врачи общей практики и др.); на уровне специализированной помощи (Центры ВИЧ7СПИД, токсикологическая, инфекционная, травматологическая, туберкулезная службы); на уровне специализированной наркологической помощи населению (рекомендации по изменению порядка диспансерного наблюдения).

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Киржанова, Валентина Васильевна

1. Айвазян С.А. Межстрановой анализ интегральных категорий качества жизни населения (эконометрический подход). М., ЦЭМИ РАН. - 2001. -60 с.

2. Актуальные проблемы наркоситуации в молодежной среде: состояние, тенденции, профилактика. / Под ред. Шереги Ф.Э. М., ЦСП, 2004. -С.26-27.

3. Альтшулер В.Б., Мохначев С.О. Тендерные аспекты наркологических заболеваний / Наркология: национальное руководство / Под ред. Н.Н.Иванца, И.П.Анохиной, М.А.Винниковой. М., ГЭОТАР-Медиа. -2008. - С.347-354.

4. Альтшулер В.Б., Чирко В.В., Рохлина M.JI. Общая психопатология наркологических заболеваний // Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца М.: Медицинское информационное агентство, 2008. -С. 52-70.

5. Бейер К. Мониторинг эпидемии ВИЧ. Методология. Электронный ресурс.: Вторая Конференция по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии 3 мая, 2008. Москва. - Режим доступа: http://2008.eecaac.org/file/3May Plenary Beyrer.pdf, свободный.

6. Богданов С.И. Злоупотребление наркотическими веществами в крупном промышленном городе Среднего Урала (клинико-эпидемиологическое исследование): Дис. . канд. мед. наук. -2001- 194 с.

7. Богданов С.И., Федотова Г.А., Башкова Н.М., Куренной В.Н. Медико-социальные последствия злоупотребления наркотиками в Екатеринбурге / Екатеринбург, изд-во Уральского университета, 2002 49 с.

8. Бойко Е. О. Шкала оценки социального функционирования у больных с синдромом зависимости // Наркология. 2008. — №9. — С.61-69.

9. Ю.Бойко Е. О. Качество жизни и социальное функционирование как критерий эффективности терапии // Вопросы наркологии. 2008. - №5. -С.58-65.

10. П.Брюн Е.А. Совершенствование технологий управления профилактической и лечебно-реабилитационной наркологической помощью: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2007. - 170 с.

11. Брюн Е.А., Гехт А.Б., Полунина А.Г. и др. Нейропсихологический дефицит при хронической наркотизации героином. // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2001. - Т. 101.-№3.-С. 10-19.

12. Бузина Т.С. Психологические факторы риска ВИЧ-инфицированных больных опийной наркоманией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1998.- С. 48.

13. Бююль Ахим, Цефель Петер. SPSS: искусство обработки информации. Пер. с англ. Москва - С-Петербург - Киев. - DiaSoft, 2002. - 602 с.

14. Васечкин В.Б. Влияние антенатальной интоксикации героином на развитие плода и состояние здоровья новорожденного. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. - 22 с.

15. Васильков В .Г., Алпатов Ю.П., Купцова М.Ф. и др. Эпидемиология и структура острых отравлений в Пензенской области // Острые отравления и эндогенные интоксикации / Под ред. В.Г.Сенцова, Р.А.Хальфина. — Екатеринбург, 1998 С.23-25.

16. Верещагин В.А. Наркотизация населения на территории Российской Федерации. М., ВНИИ МВД России, 2005. - С.254.

17. ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение) / Н.А Должанская, С.А.Андреев, Т.С.Бузина, С.В.Корень. М., ФГУ ННЦ наркологии Росздрава, 2009. - 47 с.

18. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 26 / В.В.Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В.Соколова, Е.В.Буравцова и др. /М. 2004. - 35 с.

19. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 27 / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В.Соколова, Е.В.Буравцова и др. / М. 2005. - 36 с.

20. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 31 / В.В.Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В.Соколова, Е.В.Буравцова и др. /М. 2008. - 24 с.

21. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 33 / В.В.Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В.Соколова, Е.В.Буравцова и др. /М. 2009. - 24 с.

22. Власова И.Б. Особенности формирования наркоманий у женщин. //Медико-биологические и социальные аспекты наркологии. М. - 1997. - С.17-21.

23. Влияние наркомании на социально-экономическое развитие общества /Под ред. В.И. Стародубова, А.И. Татаркина. Москва, Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2006. - 381 с.

24. Волошин П. В., Линский И. В., Минко А. И., Волошина Н. П., Талонов К.Д. Система мониторинга основа организации наркологической помощи в современных условиях // УкраУнський медичний часопис. -2002.-№4.-С. 46-^49.

25. Вопросник к ежегодным докладам, часть II: масштабы, формы и тенденции злоупотребления наркотиками. Руководство по заполнению части П вопросника. Модуль 4 Инструментария ГПО: Пер. с англ. ООН, Нью-Йорк, 2005.-46 с.

26. Врублевский А.Г., Кузнец М.Е., Мирошниченко Л.Д. Динамика и прогноз наркологической ситуации на территории Российской Федерации. // Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией. М. - 1994. - С.65-68.

27. Вудраф Ч. Центры развития и оценки: Пер. с англ. М., HIPPO.- 2005. -384 с.

28. Вышинский К.В. Изучение распространенности употребления психоактивных веществ на примере города Москвы (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.-26 с.

29. Галактионов O.K., Кирдяпкина А.В., Структура смертности наркоманов Приморского края за период 1991-2000 гг. /Методические рекомендации. -Владивосток: Агентство «Время, ЛТД» 2001.-39 с.

30. ГУИН МЮ РФ. Официальные данные о заболеваемости ВИЧ-инфекцией в тюрьмах России в 2004. Электронный ресурс.: Интернет-страница СПИД Фонда Восток-Запад. — Режим доступа: www.afew.org, свободный.

31. Девиации подростков и молодежи: алкоголизация, наркотизация, проституция / Шереги Ф.Э., Арефьев A.JT. и др.- М., 2001. 48 с.

32. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А., Харькова Н.В. Факторы риска и профилактика ВИЧ-инфекции у женщин, употребляющих психоактивные вещества. // Вопросы наркологии. 2000. - № 2. - С.60-67.

33. Дробышева В.В., Герасимов Б.И. Интегральная оценка качества жизни населения региона. Тамбов: Изд-во ТГТУ, 2004. - 108 с.

34. Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных // Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - С. 663-740.

35. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Кулагина Н.Е., Пищико-ваЛ.Е. Злоупотребление психоактивными веществами (клинические и правовые аспекты). М., МНЦ «Инфокоррекция», 2003. - 316 с.

36. Европейский проект школьных исследований по алкоголю и наркотикам в Российской Федерации (ESPAD) / Е.А.Кошкина, В.В.Вышинский, Н.И. Павловская и др. М., Радуга, 2009. - 119 с.

37. Егоров В.Ф. О состоянии наркологической помощи в Российской Федерации и проблемах ее совершенствования // Вопросы наркологии. 1997. -№ 1.-С. 9-18.

38. Егоров В.Ф. Смертность больных наркоманиями (клинико-социальное исследование): Дис. . канд. мед. наук.-М., 1995. 135 с.

39. Ермолаев А. Выборочный метод в социологии. Методическое пособие. -М., 2000.-С. 25

40. Зеленев В. В., Мазус А. И., Духанина И. В., Чигринец О. В., Виноградов Д.Л. Политика противодействия распространению наркомании и ВИЧ-инфекции: актуальные вопросы // Наркология. 2009. - №7. - С. 3336.

41. Зимина Л.Н., Таланкина И.Е., Михайлова Г.В. и др. Патологическая анатомия острых отравлений опиатами в условиях современных методов лечения // Интенсивная терапия неотложных состояний. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та.- 2000.- С.31-34.

42. Иванец Н.Н. Медико-социальные проблемы наркологии и пути их решения // Вопросы наркологии. 1997. - № 4. - С. 4-11.

43. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Куклин А.А., Калина А.В., Гурбан И.А. Социальная стоимость наркомании в России и ее регионах // Вопросы наркологии. 2006 № 6. - С. 52-63

44. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблемы наркоманий в России // Вопросы наркологии. — 1997. № 3. - С. 312.

45. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблемы наркоманий в России. // Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1999.-Т. 97.-№9.-С. 4-10.

46. Иванец Н.Н., Брюн Е.А., Анохина И.П., Ванисова Н.Г. Оценка медицинской и социально-экономической составляющих социальной стоимости наркомании в Москве //Вопросы наркологии. 2007. - № 5 - С. 62-73.

47. Ильин В.И. Драматургия качественного полевого исследования. СПб., Интерсоцис, 2006. - 256 с.

48. Калинин Ю.И. Материалы выступления на 6 Европейской конференции по наркотикам и ВИЧ/СПИДу в местах заключения. Вена, Австрия, 1012 октября 2002. - С.24-29.

49. Карпец А. В. Злоупотребление психоактивными веществами в крупном промышленном городе Южного Урала (клинико-эпидемиологическое исследование): Дис. . канд. мед. наук. -М., 1999. 195 с.

50. Катков А.Л., Комарова О.Н. Наркологическая помощь ВИЧ-инфицированным наркозависимым в Республике Казахстан. Павлодар, 2007. - 408 с.

51. Квале С. Исследовательское интервью: Пер. с англ. М., Смысл, 2003. -301 с.

52. Кирдяпкина А.В. Десятилетняя динамика смертности среди лиц, злоупотребляющих внутривенным приемом психоактивных веществ, на территории Приморского края: Автореф. дис. . канд. мед наук. Владивосток, 2001.-27 с.

53. Кирбасова Н.П., Погорелова А.Б. Контроль качества медицинской помощи по результатам экспертной оценки ее критериев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. - № 5 - С. 25-32.

54. Кирдяпкина А.В., Шерстюк Б.В., Шорин В.В., Галактионов O.K. Структура насильственной смерти среди лиц, потреблявших при жизни психоактивные вещества на территории Приморского края за 1991-2000 гг. // Наркология.- 2004. №10.- с. 11-18.

55. Козлов А.А. Клинические проявления изменений личности у больных наркоманиями: Дис. канд. мед. наук. -М., 1999. - 184 с.

56. Козлов А.А., Рохлина M.JI. «Наркоманическая» личность // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2000. -№ 7. с. 15-21.

57. Койкова И.А. Региональная модель антинаркотической профилактики и наркологической помощи учащимся (опыт города Краснодара): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 30 с.

58. Койкова И.А., Колесников В.В., Кошкина Е.А. Распространенность потребления наркотических веществ среди подростков в Краснодарском крае // Вопросы наркологии, 2000. №3- С. 61-64

59. Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и ихлнезаконному обороту на 2005-2009 годы. Электронный ресурс. / Отчёт за 2007 год. Режим доступа: http://www.fskn.gov.ru, свободный.

60. Корчагина Г.А., Никифоров И.А. Наркомания в России //Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией. М. - 1994. - С.78-80.

61. Корчагина Г.А. Новые подходы к организации лечения наркоманий в современных условиях: Автореф. дис . докт. мед. наук. М., 2000. - 36 с.

62. Корчагина Г.А. Система оказания наркологической помощи в портовых городах Европы // Вопросы наркологии. 2000. - № 1. - С. 55-58.

63. Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З. Основные показатели деятельности наркологической службы в 1997 году //Вопросы наркологии. -1998. -№3. С. 4-12.

64. Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З. Заболеваемость и болезненность алкоголизмом и наркоманиями в Российской Федерации: Пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 2000. - 263 с.

65. Кошкина Е.А., Шамота А.З. Студенчество и наркомания: пути решения проблемы / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Екатеринбург, 2000. - С. 38-45.

66. Кошкина Е.А. Распространенность наркологических заболеваний в Российской Федерации в 2000 г. по данным официальной статистики // Вопросы наркологии. 2001. - № 3. - С. 61-67.

67. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Динамика заболеваемости наркологическими расстройствами в Российской Федерации в 1991-2001 годах // Наркология. -№11.- 2002. С. 2-7.

68. Кошкина Е.А., Корякин С.А., Царев С.А. Исследование «скрытого» контингента потребителей наркотических веществ методом «повторного захвата» в г. Чапаевске Самарской области в 2000-2001 гг. // Вопросы наркологии.- 2002.- №4. С.46-53.

69. Кошкина Е.А., Вышинский К.В., Шамота А.З., Гуртовенко В.М. Мониторинг распространенности потребления психоактивных веществ (ПАВ) среди учащихся г. Москвы. М., 2004. - 38 с.

70. Кошкина Е. А., Киржанова В.В., Вышинский К. В., Роудз Т., Плат JI. Изучение поведения потребителей инъекционных наркотиков в Москве ивлияющих на него факторов окружения // Наркология. 2005. - №5. -С.13-21.

71. БЗ.Литвинцев С.В., Трубников М.Н., Барков Д.А., Хабнер Ф., Ходаке-вич Л.Н., Благово Д.В. Некоторые особенности профилактики ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей в Швейцарской Конфедерации и Женеве // Наркология, 2002. №10. - с. 27-31.

72. Лукачер Г.Я., Врублевский А.Г., Ласкова Н.Б. Неврологические аспекты опийной наркомании // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1987.-Т. 87.-Выпуск 11. С. 1653-1657.

73. Мазурчик Н.В., Огурцов П.П. Поражение почек // Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца М.: Медицинское информационное агентство, 2008.-С. 444-446.

74. Мазус А.И., Зеленев В.В., Левен И.И. / Угроза распространения ВИЧ/СПИД: характеристика рискованного поведения // Бюлл. Национ. НИИ общественного здоровья РАМН. 2008. - № 5.- С. 29-31.

75. Мазус А.И., Зеленев В.В., Левен И.И. Социально-экономическая характеристика лиц с рискованным поведением в контексте угрозы распространения ВИЧ/СПИД // Пробл. управлен. здравоохран. 2008. - № 5. - С. 7981.

76. Мазус А.И., Зеленев В.В, Левен И.И. Угроза распространения ВИЧ/СПИД: характеристика приоритетных доходов и расходов лиц с рискованным поведением // Бюлл. Национ. НИИ общественного здоровья РАМН.-2008.-№5.-С. 79-81.

77. Мазус А.И. Моделирование комплексных мероприятий по противодействию ВИЧ-инфекции: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. -М., 2009. -46 с.

78. Матынов А.Ю., Огурцов П.П. Поражение сердца и сосудов // Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - С. 404-416.

79. Медик В.А., Толмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии. Т.1. Теоретическая статистика. М., Медицина, 2000. - С.454.

80. Методы изучения распространенности потребления психоактивных веществ среди различных групп населения: Пособие для врачей-наркологов / Е.А. Кошкина, А.З. Шамота, Г.А. Корчагина и др. М. - 1997. - 82 с.

81. Микиртумов Б.Е., Гречаный С.В. Последствия перинатальной наркозависимости // Сб. Науч. Тр. Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. СПб.: ГПМА, 2002. - С.93-97.

82. Мирошниченко Л.Д., Туманов С.В. Некоторые итоги исследования отношения к наркотикам и их потребления в объединенной выборке из населения 8 стран СНГ // Вопросы наркологии. 1994. - N 3. - С.69-72.

83. Мониторинг наркотической ситуации в Республике Татарстан в 2005 г. -Казань, ЗАО «Новое знание», 2006. 97 с.

84. Москаленко В.Д. Синдром лишения наркотиков у новорожденных: Методические рекомендации. М., 1990. - 11 с.

85. Москаленко Д.В. Наркотики и беременность // Вопросы наркологии -1991. -№10. с.39-41

86. Мохначев С.О. Героиновая наркомания у женщин: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. - 26 с.

87. Мохначев С.О., Рохлина М.Л. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиодов // Руководство по наркологии /

88. Под ред. Н.Н. Иванца М.: Медицинское информационное агентство, 2008.-С. 271-282.

89. Наркоиммунитет региона: социально-экономический и медико-биологический аспекты / Под ред. В.И. Стародубова, А.И. Татаркина. М.: ЗАО «Издательство «Экономика», 2004. 324с.,

90. Наркологическая помощь населению Российской Федерации (19911997 гг.): Статистический сборник. -М., 1998. 126 с.

91. Наркологическая помощь населению СССР в 1996-1985 гг. (статистические материалы). / М., 1988. 166 с.

92. Национальные программы по СПИДу: руководство по мониторингу и оценке Электронный ресурс.: UN AIDS. Женева, 2000. - Режим доступа: http://www.cpc.unc.edu/measure/guide.html, свободный.

93. Незаконный оборот наркотиков. Глобальные тенденции и проблемы. Сборник докладов международного комитета по контролю над наркотиками. / Составитель А.В.Федоров. М., 2007. - 295 с.

94. Нейронаучные основы употребления психоактивных веществ и зависимости от них. ВОЗ, Женева, 2004. - 40 с.

95. Нильс К., Бруун К. Удобный враг. Политика борьбы с наркотиками в Скандинавии. М., Центр содействия реформе уголовного правосудия, 2004.-272 с.

96. Обучение управлению основными данными о злоупотреблении наркотиками и их анализу. Модуль 5 Инструментария ГПО: Пер. с англ. -ООН, Нью-Йорк, 2005. 84 с.

97. Осипов Г.В. Методы измерения в социологии. М., Наука, 2003. -168 с.

98. Основные показатели инвалидности взрослого населения в Российской Федерации (Статистический сборник) / С.Н.Пузин, Л.П.Гришина, В.В. Бе-личенко и др. М., 2005. -286 с.

99. Оценка распространенности — косвенные методы оценки масштабов проблемы наркотиков. Модуль 2 Инструментария ГПО: Пер. с англ. — ООН, Нью-Йорк, 2003. 90 с.

100. Пелипас В.Е., Мирошниченко Л.Д. Состояние проблемы наркотиков и наркоманий в Российской Федерации // Вопросы наркологии. 1992 — № 3-4.-С.91-95.

101. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика: Пер. с англ. — М.: Геотар-Медиа, 2009. 165 с.

102. Пойнард Тьерри, Манн-Фунг Ен, Влад Ратзиу и др. Вирусный гепатит С / Вирусные гепатиты у потребителей инъекционных наркотиков: профилактика, лечение, коинфекция с ВИЧ. Сборник статей. Киев, 2004. -С.7-26.

103. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции / Москва, Медицина, 1996.- 275 с.

104. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 19 от 29 декабря 1999 года «О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции».

105. Предварительный порядок сотрудничества в области ТБ/ВИЧ. Женева, ВОЗ, 2004. - WHO/HTM/TB/2004.330, WHO/HTM/HIV/2004.1. - 19 с.

106. Преступность и правопорядок в России. Статистический аспект /М., Госкомстат России. 2003. - 85 с.

107. Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих инъекционные наркотики. ВОЗ, Европейское региональное бюро, Копенгаген, 1998.-22 с.

108. Проблемы исследования наркотизации регионов России / Куклин А.А., Быстрай Г.П., Калина А.В. и др. Екатеринбург: ИЭ УрО РАН, 2005. -53 с.

109. Социальная стоимость наркомании в Уральском федеральном округе / Под ред. Н.Н.Иванца, А.А.Куклина, Е.А.Кошкиной. Москва, Екатеринбург. - Институт экономики УрО РАН, 2005. - 195 с.

110. Провадо И.П., Зобнин Ю.В., Герасимов Г.Ю. и др. Острые отравления суррогатами опия в практике токсикологического отделения // Актуальные проблемы клинической токсикологии. Том 106. - М.: НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, 1997-С.33-35.

111. Проведение школьных обследований по проблеме злоупотребления наркотиками. Модуль 3 Инструментария ГПО: Пер. с англ. ООН, Нью-Йорк, 2004. - 95 с.

112. Профилактика ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков / В.Н.Васильева, А.В.Бобрик, В.А.Летягина и др. М., Открытый институт здоровья, 2004. - 82 с.

113. Прохоров Б.Б. Медико-экологическое районирование и региональный прогноз здоровья населения России. М.: Изд-во МНЭПУ, 1996. - 72 с.

114. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F09), класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации: М., Министерство здравоохранения Российской Федерации, 1998. -С.96-134.

115. Пузин С.Н., Гришина Л.П., Беличенко В.В. Оценка динамики первичной инвалидности в Российской федерации за 10 лет (1996-2005) и прогноз на 2006-2010 гг. // Мед.-соц. эксперт, и реабил., 2007. №3. -С.32-34.

116. Пузин С.Н., Хритинин Д.Ф., Гришина Л.П., Кошкина Е.А., Ермакова А.В., Булатов А.Ю., Гришин М.Э. Инвалидность и алкогольная ситуация в Российской Федерации. М., 2009. - 416 с.

117. Пятницкая И.Н. Наркомании. М.: Медицина. - 1994. - 542 с.

118. Раут Ч.П., Стефен А., Косовски Б. Последствия воздействия наркотических веществ на развивающийся плод // Наркология / Под ред. Л.С.Фридмана, Н.Ф.Флеминга, Д.Г.Робертса, С.Е. Хаймана: Пер. с англ. -М., СПб.: БИНОМ, Невский диалект, 2000. С. 257-274.

119. Реброва О.Ю. Статистический анализ данных. М., Медиа Сфера, 2006.-305 с.

120. Ретеюм А.Ю. Мониторинг развития. М., Хорион, 2004, - 160 с.

121. Рохлина М.Л. Наркомании и токсикомании. Руководство по психиатрии. / Под ред. А.С. Тиганова. М: Медицина 1999. - С.339-428.

122. Рохлина М.Л., Иванец Н.Н. К вопросу о лечении больных наркоманиями, зараженных ВИЧ // Вопросы наркологии. 1999. - № 1. - С. 40-46.

123. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. М.: Анахарсис, 2001. - 208 с.

124. Рохлина М.Л., Козлов А.А., Каплан И.Я. Клинико-социальные последствия наркоманий // Вопросы наркологии. 1998. - № 1. - С. 11-20.

125. Руководство по методам экспресс-оценки (МЭО) внутривенного потребления наркотиков. ВОЗ, Женева, 1997. - 253 с.

126. Руководство по оценке обращаемости за лечебной наркологической помощью. Модуль 8 Инструментария ГПО: Пер. с англ. ООН, Нью-Йорк, 2006.-45 с.

127. Рюль К., Покровский В., Виноградов В. Компьютерная модель «Экономические последствия распространения ВИЧ-инфекции в России», 15 мая 2002. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.worldbank.org.ru, свободный.

128. Семинар по анализу. Лондон, 26-29 июля 2004. - 51 с.

129. Семятов С.М., Радзинский В.Е. Психоактивные вещества и репродуктивное здоровье женщин / Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — С. 470-482.

130. Соломонов А.Д., Вялков А.И. Мониторинг здоровья населения как основа развития здравоохранения / Под ред. Ю.В.Михайловой. М., ГЭО-ТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 101 с.

131. Сенцов В.Г., Брусин К.М., Меледин В.Ю., Бушуев А.В. Клиника, диагностика и неотложная помощь при острых отравлениях (Учебное пособие) /Под ред. В.Г.Сенцова- Екатеринбург: Изд-во УГМА, 1999 40 с.

132. Сенцов В.Г., Гангардт А.П., Соколова C.JL Клиника, диагностика и лечение острых отравлений опиатами // Интенсивная терапия неотложных состояний / Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та 2000.- С. 17-21.

133. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. М., 1968. - 182с.

134. Сергиенко С. К. Современные отечественные технологии оценки и развития управленческого персонала. М.: Книжный мир, 2004. - 206 с.

135. Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Савельева С.В., Чиченков Т.О., Калуд-жерович J1.B. Иппоходрические расстройства в клинике опийной наркомании // Вопросы наркологии. 2000. - № 3. - С. 37-44.

136. Сидоров П. И., Новикова И. А. Системный мониторинг социальных недугов // Наркология. 2007. - №8. - С. 11-20.

137. Ситуация с незаконным оборотом и злоупотреблением наркотиков в Российской Федерации в 1997 году. / Отчёт УБНОН МВД РФ. МВД РФ, 1998.-25 с.

138. Смердов С.А. Опыт Сургута: Мониторинг наркологической ситуации среди городского населения Электронный ресурс.: Медицина Российской Федерации, №3 (35). март. - 2009. Режим доступа: http://www.medicinarf.ru, свободный. -№ гос. регистрации 77-35251.

139. Смертность населения Российской Федерации, 2002 год (Статистические материалы). М., Минздрав РФ, 2003. - 187 с.

140. Смольская Т., Ходакевич Л., Кобыща Ю. и др. Изучение распространенности ВИЧ методом дозорного надзора среди потребителей инъекционных наркотиков в Санкт-Петербурге // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2000. - № 4. - С.31-33.

141. Смольская Т.Т., Третьякова В.И., Огурцова С.В. Дозорный надзор за ВИЧ-инфекцией среди потребителей наркотиков инъекционным способом. Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2002. - 43 с.

142. Современные эпидемиологические методы мониторинга распространенности употребления наркотиков / Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Ружников Ю.Н. и др. /Под ред. Е.А. Кошкиной. М.: ННЦ Наркологии, 2005.-246 с.

143. Создание комплексной информационной системы по наркотикам. Модуль 1 Инструментария ГПО: Пер. с англ. ООН, Нью-Йорк, 2007. -166 с.

144. Солодун Ю.В., Зазнобова Н.А., Ульфан Р.Е. Морфологическая диагностика ВИЧ/СПИД у наркоманов. Иркутск. - 2000. - 40 с.

145. Солодун Ю.В., Зобнин Ю.В., Лелюх Т.Д. и др. Опийная наркомания и некоторые клинико-морфологические аспекты связанной с ней патологии // Интенсивная терапия неотложных состояний. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та.- 2000. - С.88-92.

146. Состояние и тенденции преступности в Российской Федерации / Под ред. Сухарев А.Я., Гринько С.И. М., Издательство «Экзамен», 2007. -383 с.

147. Социально-экономические аспекты инвалидности. Под ред. Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой. М., 2006 137с.

148. Татаркин А.И., Куклин А.А, Черепанова А.В., Социально-демографическая безопасность регионов России: текущее состояние и проблемы диагностики //Экономика региона. Научный информационно-аналитический экономический журнал. №3 (15). - 2008. - С.153-161.

149. Трубников М.Н. Тендерные и социально-поведенческие аспекты предупреждения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей: Дис. . канд. мед. наук. -М., 2005. — 150 с.

150. Туманов В.И. Наркобизнес: определимся в понятии // Вопросы наркологии. 1994, N 2. - С.68-72.

151. Тюрюканова Е.В. Обзор и анализ текущей ситуации по проблеме торговли людьми в Российской Федерации / Краткое резюме исследования. -М., Детский Фонд ЮНИСЕФ, 2005.- 14 с.

152. Ураков И.Г., Мирошниченко Л.Д. Современные тенденции в распространенности наркоманий в мире. // Медицина и здравоохранение. Серия «Формирование здорового образа жизни». Вып.1. - М. - 1989. - С.25-34.

153. Фаунтейн Д., Целевые исследования по оценке: качественный подход к сбору данных: Пер с англ. ООН, Нью-Йорк. - 2004. - С. 74.

154. Федеральный закон № 38-Ф3 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30 марта 1995 г. (с изменениями от 12 августа 1996 г., 9 января 1997 г., 7 августа 2000 г.)

155. Федеральный закон от 08.01.1998 N З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». — Собрание законодательства Российской Федерации. 2001.- №33.-С.3430.

156. Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций: Пер. с англ. М., Финансы и статистика, 1989. - 317 с.

157. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М., Медиа Сфера, 1998. -347 с.

158. Хальфин Р.А., Богданов С.И. Некоторые аспекты проблемы наркоманий в Свердловской области // Вестн. Урал. гос. мед. акад. Екатеринбург, 1998.-С.7-10.

159. Хальфин Р.А., Сенцов В.Г. Эпидемиология острых отравлений и некоторые медико-демографические аспекты организации специализированной токсикологической помощи в Свердловской области. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1999. - 154 с.

160. Хартнол Р. Курс по информационным системам с прикладной эпидемиологией наркоманий: Пер. с англ. Страсбург, ГруппаПомпиду, 199290 с.

161. Хартнолл Р. Межгородское исследование злоупотребления наркотиками в Европе. //Бюллетень ООН о наркотиках. 1989. - № 1, 2. - С. 3-27.

162. Хартнолл Р. Системы учета лечения злоупотребления наркотиками и показатель первичного обращения. Заключительный протокол. Совет Европы.- 1994.-26 с.

163. Целевые исследования по оценке: качественный подход к сбору данных. Модуль 6 Инструментария ГПО: Пер. с англ. ООН, Нью-Йорк, 2004. - 74 с.

164. Целинский Б.П. Криминологическая характеристика незаконного оборота наркотиков в Российской Федерации в 2000 г. // Вопросы наркологии, 2001.- №6. С.3-10.

165. Цетлин М.Г., Рохлина M.JL, Стрелец Н.В. Современные подходы к выявлению потребителей наркотических средств в медицинских учреждениях: Методические указания. М., 1999. - 20 с.

166. Чепрова М.Ф., Сиворонов К.Н., Судаков Э.А. Динамические изменения в структуре острых отравлений в Кемеровской области // Тезисы докладов 1-го съезда токсикологов России /Под ред. Б.А.Курляндского. М., 1998.-С.227.

167. Чирко В.В. Закономерности течения и исходов наркоманий и токсико-маний, начавшихся в молодом возрасте (в свете отдаленного катамнеза): Автореф. дис. д-ра. мед. наук. -М., 2001. 33 с.

168. Энтин Г.М., Шамота А.З., Овчинская А.С. Наркологическая ситуация в России в 1994-1997 гг. и возможные перспективы ее динамики. // Вопросы наркологии. 1999. - №1. - С. 67 - 73.

169. Этические проблемы в наркоэпидемиологии: вопросы, принципы и руководящие указания. Модуль 7 Инструментария ГПО: Пер. с англ. -ООН, Нью-Йорк, 2004. 35 с.

170. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы: Руководство для врачей. М.: Медицина. - 1995.

171. Atlani L., Caral М., Brunet J.B., Frasca Т., Chaika N. Social change and HIV in the former USSR: the making of a new epidemic // Soc. Sci. Med. -2000-Vol. 50 (11).-P. 1547-1556.

172. Bargagli A.M., Hickman M., Davoli M. et al. Drug related mortality and its impact on adult mortality in eight European countries // European Journal of Public Health. 2005. - №16. - P. 198-202.

173. Bello P.-Y., Chene G. A capture-recapture study to estimate the size of addict population in Toulouse, France. Estimating the Prevalence of Problem Drug Use in Europe: EMCDDA Scientific Monograph Series №1. 1997. -P. 93-102.

174. Beyrer C., Nelson К. E. Loss to follow-up effect in investigations of HIV-1 incidence. // The Lancet. 1997. - Mar 01. - Vol. 349. - No. 9052. -P. 649-650.

175. Bieleman В., de Bie E. Between the Lines a Study of the Nature and Extent of Cocaine Use in Rotterdam. - Rotterdam, Intraval Foundation, 1992.

176. Biernacki, P. Snowball sampling. Problems and techniques of chain referral sampling // Sociological Methods and Research. Vol. 10. - No. 2 (November 1981). -P. 141-163.

177. Bishop, Y. M. M., Fienberg, S. E., and Holland, P. W., «Estimating the size of a closed population», in Discrete Multivariate Analysis: Theory and Practice. /Cambridge, Massachusetts, MIT Press. 1975. - P. 229-256.

178. Bless R.Experiences of the multi-city network of the Pompidou Group, 1983-2002. // Bulletin on Narcotics. 2003. - Vol. LV, Nos. 1 and 2. - P.31-40.

179. Bobrova N, Power R, Neifeld E, Maximova S, Krasukov N, Alcorn R, Rhodes T. Access to drug treatment in Russia: A qualitative study among drug injectors in two cities. 2005.

180. Bode H., Fabian Т., Rudin C., Nars P.W., Heinzl S. Children of Drug-Dependent Mothers — Personal Experiences and Review of the Literature. // Klin. Pediatr. -1992. -№ 204(2). P.92-97.

181. Bucknall, А. В., Robertson, J. R. Deaths of heroin users in a general practice, Journal of the Royal College of General Practitioners. — 1986. 36. — P. 120-122.

182. Butler W. E. HIV/AIDS and Drug Misuse in Russia: Harm Reduction Programmes and the Russian Legal System. International Family Health, London, 2003.- 184 p.

183. Collins D.J., Lapsley H.M. The Social Costs of Drug Abuse in Australia in 1988 and 1992, National Drug Strategy. Monograph. 2002. - P.102.

184. Cottrell, D., Childs-Clarke, A. Ghodse, A. H. British opiate addicts: an 11-year follow-up // British Journal of Psychiatry. 1985. -P.146, 448-450.

185. Davoli M., Bargagli A.M., Perucci, C.A. et al. Risk of fatal overdose during and after specialized drug treatment: the VEdeTTE study, a national multi-site prospective cohort study //Addiction. 2007. - №102. - P. 1954-1959.

186. Degenhardt L., Topp L., Day C. Issues surrounding the detection of a reduction in drug supply: the heroin shortage in Australia in 2001. // Bulletin on Narcotics. 2003. - Vol. LV, Nos. 1 and 2. -P.131-140.

187. Dehne K.L, Kobyshcha Yu. Update on the epidemics of HIV and other sexually transmitted infections in the newly independent states of the former Soviet Union // AIDS, 2000. Vol.14, suppl. 3. - P. 75-84.

188. Des Jarlais D.C. Structural interventions to reduce HIV transmission among injecting drug users // AIDS, 2000 (Jun). Vol.14, Suppl 1. - P. 41-46.

189. Des Jarlais D.C., Choopanya K., Vanichseni S., Friedmann P., Raktham S., Friedman S.R. High HIV seroprevalence epidemics among injecting drug users; New York City and Bangkok // J. Drug Issues, 1997. -Vol. 27(1). P. 87-95.

190. Dolan K. Drug injectors in prison and in the community in England // The International Journal of Drug Policy. 1993. - Vol. 4. - 179-183.

191. Dolan K., Wodak A., Hall W., Kaplan E. A mathematical model of HTV transmission in NSW prisons // Drug and Alcohol Dependence. 1998. - Vol. 50, suppl. 3.-P. 197-202.

192. Domingo-Salvany A., Hartnoll R., Maguire A., Suelves J.M. and Anto J.M. Use of capture-recapture to estimate the prevalence of opiate addiction in Barcelona, Spain, 1989 // American Journal of Epidemiology- №141(6). 1995. -P. 567-574.

193. Douglas K.-G., Hillebrand J. The Caribbean epidemiological network: the complexities of developing a regional perspective. // Bulletin on Narcotics. -2003. Vol. LV, Nos. 1 and 2. - P.73-82.

194. Dwyer R., Richardson D., Ross M.W. et al. A Comparison of HIV Risk between Women and Men Who Inject Drugs. // AIDS Educ. Prev. 1994. -№ 6(5).-P.379-389.

195. EMCDDA Report. 2004. электронный ресурс.: The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). - Режим доступа: http://www.emcdda.europa.eu/publications, свободный.

196. EMCDDA Report. 2005. электронный ресурс.: The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). - Режим доступа: http://www.emcdda.europa.eu/publications, свободный.

197. EMCDDA Report. 2007. электронный ресурс.: The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). - Режим доступа: http://www.emcdda.europa.eu/publications, свободный.

198. Eskild, A., Magnus, P., Samuelson, S. 0., Soholberg, C., Kittelsen, P. Differences in mortality rates and causes of death between HIV positive and HTV negative intravenous drug users // International Journal of Epidemiology. -1993, №22.-P. 315-320.

199. Frischer, M., Bloor, M., Goldberg, D., Clark, J., Green, S., McKegany, N. Mortality among injecting drug users: a critical reappraisal // Journal of Epidemiology and Community Health. 1993. - №47. - P. 59-63.

200. Fulroth R., Phillips В., Durand D.J. Perinatal Outcome of Infants Exposed to Cocaine and/or Heroin in Utero. // Am. J. Dis. Child, -1989. № 143(8). -P.905-910.

201. Garfein, R.S., et al. Viral infections in short-term injection drug users: The prevalence of the hepatitis С, B, human immunodeficiency, and huma T-lymphotropic viruses // American Journal of Public Health. 1996 - 86(№5). -P.655-661

202. Gore S., Bird A., Ross A. Prison rites: starting to inject inside // British Medical Journal. 1995. - Vol. 311. - P. 1135-1136.

203. Griffiths P., McKetin R. Developing a global perspective on drug consumption patterns and trends the challenge for drug epidemiology. //Bulletin on narcotics. - 2003.-Volume LV, Nos. 1 and 2 - P. 1-9.

204. Haarstrup S., Jepson, P. W. Eleven year follow-up of 300 young opioid addicts, Acta Psychiatrica Scandinavia, 1988, 77, 22-26.

205. Hagan, H., Des Jarlais, D. C. HIV and HCV infection among injection drug users. //Mount Sinai Journal of Medicine. 2000 - №67. - P.423-428.

206. Halperin DT. Heterosexual anal intercourse: revalence, cultural factors, and HIV infection and other health risks, part I. // AIDS Patient Care STDs. 1999. -Dec.-Vol. 13 (12).-P. 717-730.

207. Hammersley R., Cassidy M. and Oliver J. Drugs associated with drug related deaths in Edinburgh and Glasgow, November 1990 to October 1992. //Addiction. 1995 - № 90. - P. 223-227

208. Hartnoll R. L. Drug epidemiology in the European institutions: historical background and key indicators // Bulletin on Narcotics. 2003. - Vol. LV, Nos. 1 and 2. - P.53-72.

209. Hibell В., Andersson В., Ahlstrom S., Blakireva O., Bjarnson Т., Kok-kevi A., Morgan M. / The 1999 ESP AD Report. Stockholm, 2000. - 362 p.

210. Hibell В., Andersson В., Bjarnson т., Ahlstrom S., Balakireva O., Kokkevi A., Morgan M. / The ESPAD Report 2003. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 35 European Countries. Stockholm, 2004. 436 p.

211. Hibell В., Guttormsson U., Ahlstrom S., Balakireva O., Bjarnson Т., Kokkevi A., Kraus L. /The 2007 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 35 Euopean Countries. Stockholm, 2009. - 382 p.

212. Holmberg S.D. The estimated prevalence and incidence of HTV in 96 large US metropolitan areas // American Journal of Public Health. 1996. - Vol. 86, suppl. 5.-P. 642-654.

213. Joe, G. W., Lehman, W.,Simpson, D. D. Addict death rates during a four-years post-treatment follow-up // American Journal of Public Health. 1982. — No 72. - P.703-709.

214. Joe, G. W., Simpson, D. D. Mortality rates among opioid addicts in a longitudinal study. // American Journal of Public Health. 1987. - No 77. -P.347-348.

215. Junge В., Vlahov D., Riley E., Huettner S., Brown M., Beilenson P. Pharmacy access ,to sterile syringes for injection drug users: attitudes of participants in syringe program. // J. of Amer. Pharmacology Association (Wash). 1999. -V.39.-№ l.-P. 17-22.

216. Kaplan I.Y., Kozlov A.A. Somatic and Neurological Complications in Drug Addicts // J. European Psychiatry. 2000. - Oct. - Vol. 15 - Suppl. 2 - P.436.

217. Kaplan, C. D., Korf, D., Sterk, C. Temporal and social contexts of heroin-using populations. An illustration of the snowball sampling technique // The Journal of Nervous And Mental Disease. 1987- Vol. 175. - No. 9

218. Killworth P.D., Berhard H.R. Informant accuracy in social network data III: A comparison of triadic structure in behavioral and cognitive data // Soc. Networks. -1979. Vol. 2. - P. 19-46.

219. King J.C. Substance Abuse in Pregnancy. A Bigger Problem than You Think. //Postgrad. Med. 1997. -№ 102(3). - P. 140-145.

220. Korf D. The tip of the iceberg: Snowball sampling and nomination techniques, the experience of Dutch studies. Estimating the Prevalence of Problem Drug Use in Europe: EMCDDA Scientific Monograph Series N1. 1997. -P.171-184.

221. Krai A.H. Sexual transmission of HIV-1 among injection drug users in San Francisco, USA: Risk-factor analysis // Lancet . 2001. - 357(9266). -P.1397-1401.

222. Mastro Т., Kitayaporn D., Weniger B. Et al. Estimating the number of HIV-infected drug users in Bangkok: a capture-recapture method // American Journal of Public Health. 1993. -№ 84 (7). - P. 1094-1099.

223. Mejia I.E. Drug Transitions. Abstract No. 467 // Proceedings of the XV International Conference on the Drug Related Harm. Chiang Mai, Thailand, April 6-10, 2003.-P. 190.

224. Mello N.K. Drug Abuse and Reproduction in Women. / NIDA NIH Publication. 1998. -№98-4289. - P.29-32.

225. Miller M., Friedman S.R., Des Jarlais D.C. Sexual transmission risk among noninjecting heroin users infected with human immunodeficiency virus or hepatitis С virus // J. Infect. Dis. 2001. - Vol. 184, suppl. 3. - P. 359-363.

226. Murrill, C.D., et al. Incidence of HIV among injection drug users entering drug treatment programs in four U.S. cities. // Journal of Urabn. Health . -2001. —78(1). — P.l 52-161.

227. Musto D. F., Sloboda Z. The influence of epidemiology on drug control policy. // Bulletin on Narcotics. 2003. - Vol. LV, Nos. 1 and 2. - P.9-22.

228. Neaigus A, Miller M, Friedman SR, Des Jarlais DC. Sexual transmission risk among noninjecting heroin users infected with human immunodeficiency virus or hepatitis С virus // J Infect Dis. 2001. - Vol. 184, suppl. 3. -P. 359-363.

229. Oppenheimer, E., Tobutt, C., Taylor, C., Andrew, T. Death and survival in a cohort of heroin addicts from London clinics: a 22 year follow-up // Addiction. -1994.-89.-P. 1299-1308.

230. Ostrovski D. Drug injecting in big cities: data from the WHO Drug Injecting Study. Abstract No. 515 // Proceedings of the XV International Conference on the Drug Related Harm. Chiang Mai, Thailand, April 6-10, 2003. P. 208.

231. Panda S., Bijaya L., Sadhana Devi N., Foley E., Chatterjee A., Banerjee D., Naik T.N., Saha M.K., Bhattacharya S.K. Interface between drug use and sex work in Manipur // National Med J India. 2001. - Vol. 14, suppl. 4. -P. 209-211.

232. Paone D., Clark J., Shi Q., Purchase D., Des Jarlais D., Syringe exchange in the United States, 1996: National Profile. // Amer.J. of Public Health. 1999. -V.89.-N 1.-P. 43-46.

233. Perucci C. A., Davoli M., Rapiti E., Abeni D. D., Forastieri F. Mortality of intravenous drug users in Rome: a cohort study // American Journal of Public Health.-1991.-81.-P. 1307-1310.

234. Piatt L., Rhodes Т., Judd A., Koshkina E., Maksimova S., Latishevskaya N., Renton A., McDonald Т., Parry J.V. Effects of Sex Work on Syphilis Rates Among Injection Drug Users in 3 Russian Cities // Am J Public Health. 2007. - №97(3). - P.478-85.

235. Principles of HTV prevention in drug-using populations: a research based guide. /NIDA/NIH/US Department of Health and Human Services. 2001. -28 p.

236. Prisons and AIDS: UNAIDS Technical Update. Geneva, UNAIDS, 1997. -7p.

237. Report on the global HIV/AIDS epidemic 2008. / UNAIDS/08.25E / JC1510E.-2008 г.-357p.

238. Rhodes Т., Lowndes C., Judd A. et al. Explosive spread and high prevalence of HIV among injecting drug users in Togliatti City, Russia: implications for HIV preventions. // ACID. 2002. - Vol. 16. - No X. - P. 5-7.

239. Rhodes Т., Piatt L., Sarang A., Vlasov A., Mikhailova L., Monaghan G., Street Policing, Injecting Drug Use and Harm Reduction in a Russian City: A Qualitative Study of Police Perspectives // J. Urban. Health. 2006. -№ 83(5):911-25.

240. Robles R.R. Social and Behavioral Consequences. // NIDA NIH Publication. -1998. -№ 98-4289. P.90-92.

241. Rotily M., Weilandt C., Bird S.M., Van Haastrecht H.J., Iandolo E., Rousseau S. Surveillance of HIV infection and related risk behaviour in European prisons. A multicentre pilot study // Eur. J. Public Health, 2001. - Vol. 11, suppl. 3.-P. 243-250.

242. Segest E., Mygind O., Bay H. The influence of prolonged stable methadone maintenance treatment on mortality and employment: an eight year follow-up / International Journal of the Addictions. 1990. - №25. - P. 53-63.

243. Sorensen J.L., Masson C.L., Perlman D.C. HIV/Hepatitis Prevention in Drug Abuse Treatment Programs: Guidance From Research // NIDA Science & Practice Perspectives. 2002/ July. - P.4-12.

244. Spittal P.M., Hogg R.S., Li K., Recsky M., Johnston C., Montaner J.S., Schestner M.T., Wood E. Drastic evaluations in mortality among female injection drug users in a Canadian setting // J. AIDS care. 2006. - Feb, 18 (2). -P. 101-108.

245. Sulcowski M.S., Mast E.E., Seff L.B., Tomas D.L. Hepatitis С virus infection as an opportunistic disease in persons infected with human immunodeficiency virus // Clin. Infect. Dis. 2000. - №30. - P. 77-84.

246. Taylor C. Estimating the prevalence of drug use: snowball and other nomination techniques / Council of Europe, Strasbourg. 1996. - 27 p.

247. Topp L., McKetin R. Supporting evidence-based policy-making: a case study of the Illicit Drug Reporting System in Australia // Bulletin on Narcotics.- 2003. Vol. LV, Nos. 1 and 2. - P.23-30.

248. Trubnikov M.N., Khodakevich L.N., Barkov D.A., Blagovo D.V. Sources of injecting equipment for drug users in Moscow, Russia // The International Journal of Drug Policy. 2003. - Vol. 14. - P. 453-455.

249. Tunving K. Fatal outcome in drug addiction // Act. Psychiatric Scandinavia.- 1988-№77.-P. 551-566.

250. UNAIDS/WHO Policy Statement on HIV testing Электронный ресурс.: UNAIDS/WHO, 2004. Режим доступа: http://www.who.int/hi v/pub, свободный.

251. United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, Home Office, «Drugs minister highlights savings in criminal justice: costs of drugs treatment expenditure», press release, 12 February 2002 12 p.

252. Vaillant G. A. 20-year follow-up of New York narcotic addicts // Archives of General Psychiatry. 1973. - №29. - P.237-241.

253. Wahlstrom J.T., Tang A., Cofrancesco J., Shan N., Dobs A.S. Gonadal Hormone Levels in Injection Drug Users // Drug Alcohol Depend. 2000. -Vol. 60. №3 -P.311-313.

254. World Health Organization. Guide to Drug Abuse Epidemiology. // Geneva, 2000. WHO/MSD/MSB 00.3.

255. World Drug Report. 2005. Volume I. Analysis. Электронный ресурс.: United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). - Режим доступа: www.unodc.org, свободный.

256. World Drug Report. 2008. Volume I. Analysis. WHO/UNODC. - Электронный ресурс.: United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). -Режим доступа: www.unodc.org, свободный.