Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Медико-социальные и гендерные аспекты синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей

на правах рукописи УДК 616.89-008.43-053.3

МИХЕЙКИНА Оксана Витальевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ТЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ

14.01.06 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

003493584

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Охапкин Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна

Доктор медицинских наук Полякова Екатерина Олеговна

Ведущая организация:

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится _2010 года в часов на

Заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, 1-ый Донской проезд, 43, корп.5) Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан ^ ь^^^Т^С^Л010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и младшем школьном возрасте.

По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота встречаемости СДВГ у детей 6-10 лет составляет 4,0-9,5% (Rutter М. et al., 1970; Kadesio В, Gillbarg С, 2001; Гилберг К.,2004; Заваденко Н.Н., 2001), а по данным некоторых авторов, она достигает даже 20-28% (Тржесоглава 3., 1986; Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., 2000; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Григорьева Е.В., 2004; Малахова А.В., 2005).

Результаты контрольных исследований опровергли прежнее оптимистичное мнение, что дети естественным образом «перерастают» это расстройство. Было обнаружено, что почти половина из них не избавилась с возрастом от симптомов СДВГ, у некоторых детей был отмечен риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте и в период полового созревания (Weiss М., Weiss G., 2002; Barkley R.A., 2006; Квашнер К., 2000). По данным В.И.Покровского (2006), 1-2 млн. детей России живут с СДВГ, который вызывает значительные социальные последствия, выраженные в росте преступности, алкоголизма, наркомании и СПИДа. Своевременное лечение может помочь предотвратить у детей с СДВГ академическую неуспеваемость, отстранение от общества, а возможно, и криминальное поведение.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению причин возникновения СДВГ, единого мнения по этому вопросу до настоящего времени не существует. (Тржесоглава 3., 1986; Cantwell D.P., 1996; Sandler S., 1996; Castellanos F.X., 1997; Ясюкова Л.А., 1997; Заваденко Н.Н. с соавт., 1998; Михайличенко Н.В., 2001; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Узбеков М.Г., 2006).

Отечественными и зарубежными учеными предлагаются различные клас-

сификации СДВГ, как клинические (Wender Р.Н., 1971; Matier К. et al, 1992; Исаев Д.Н., Микиртумов Б.Е., 1978; Мендес Г.Г., 1992; Чутко JI.C. с соавт., 2004), так и этиопатогенетические (Frederiks J.A.M., 1969; Красов В.А., 1989; Трошин В.М., 1994; Гузева В.И., Шарф М.Я., 1998; Степанченко В.А., Сухотина Н.К., 2009).

Активно обсуждается вопрос о гендерных различиях при СДВГ (Faraone et al., 1999; G.Biederman, 2005; И.В.Равич-Щербо с соавт.,1999; И.П.Брязгунов и Е.В.Касатикова, 2002).

Ведется поиск наиболее эффективной коррекции и лечения данного расстройства (Heiligenstein J.H., 2000; Shafritz М.К., 2005, Шевченко Ю.С., 1998; Заваденко H.H., 1990; Тамбиев А.Э., 2001; Чутко JI.C., 2003; Сухотина Н.К., 2006; Лапшина О.В., 2008).

Исходя из вышеизложенного, предпринято настоящее исследование, в основе которого лежит не только изучение клинико-психопатологических, патопсихологических особенностей СДВГ, но и разработка дифференцированного подхода в коррекции данного расстройства. Цель и задачи исследования:

Основной целью исследования было изучение клинико-психопатологических, патопсихологических и нейрофизиологических характеристик синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с учетом медико-биологических, психосоциальных, гендерных факторов и разработка дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

1. Выделить формы СДВГ и изучить их клинико-психопатологические и патопсихологические характеристики.

2. Исследовать особенности воспитания детей с разными формами СДВГ.

3. Охарактеризовать некоторые тендерные различия при СДВГ.

4. Оценить эффективность ноотропной терапии в лечении детей с СДВГ.

з

5. На основе анализа полученных результатов разработать модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям 6-10 лет с различными формами СДВГ и оценить эффективность этой модели. Предмет исследования

Структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у пациентов с различными его формами, эффективность лечения, тендерные различия, социально-психологические факторы, влияющие на развитие данного расстройства. Объект исследования

Дети старшего дошкольного и младшего школьного возраста с СДВГ. Научная новизна

Впервые на базе эволюционно-онтогенетического подхода, многоосевой диагностики, комплексного использования нейро- и патопсихологических методов были исследованы этиопатогенетические формы СДВГ. Изучены некоторые тендерные аспекты данного расстройства, особенности воспитания детей с СДВГ. Доказана эффективность лечения детей младшего школьного возраста отечественным препаратом «фенотропил». Разработана и апробирована модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ. Практическая значимость работы

Разработанная модель дифференцированной психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ может быть использована в практической деятельности специалистов учреждений здравоохранения, системы специального (коррекционного) образования. Это позволит повысить эффективность лечения данного расстройства у детей дошкольного и младшего школьного возраста, осуществить коррекцию дисфункциональных внутрисемейных отношений и улучшить адаптацию ребенка. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В рамках отдельных этиопатогенетических форм обнаруживается различная структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, определяемая степенью выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, а также наличием тех или иных коморбидных рассройств.

2. Возможности компенсации когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются негативными социально-психологическими факторами, в том числе и особенностями воспитания.

3. Основные и сопутствующие симптомы СДВГ у мальчиков и девочек имеют разную степень выраженности, что может служить одной из причин гендерной диспропорции по обращаемости к врачу-психиатру.

4. Применение ноотропной терапии в лечении СДВГ позволяет улучшить функцию внимания и повысить социальную адаптацию ребенка.

5. Эффективности лечения СДВГ способствует комплексный подход с учетом этиопатогенетических форм.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную, психолого-коррекционную и психопрофилактическую работу Брянской областной детской психиатрической больницы и Смоленского областного психоневрологического клинического диспансера. Личный вклад автора

Клиническое и экспериментально-психологическое обследование 160 детей, включенных в исследование, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором. Сведения об апробации результатов исследования

Результаты исследования доложены на клинических конференциях врачей Брянской областной детской психиатрической больницы (2006); пленарном заседании Брянского филиала Российского общества психиатров (2006); заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» (2007); совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и медицинской психологии, психиатрии и неврологии ФПК и ППС, нормальной физиологии, патологической физиологии, неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СГМА Росздрава (2009), совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и психиатрии ФПДО МГМСУ, психиатрии и наркологии МГМСУ, детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (2010).

Сведения о публикациях по теме диссертации

Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 7 опубликованных работах, в том числе 1 статье в научном рецензируемом журнале, определенном ВАК МОН РФ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 3 клиническими примерами, 34 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 162 источника, из них 105 отечественных и 57 зарубежных.

Характеристика клинического материала и методов исследования

Объектом настоящего исследования стали 160 детей (56 девочек и 104 мальчика) в возрасте 6-10 лет. Из них 95 - пациенты с СДВГ и 65 - учащиеся 14-х классов.

Для решения поставленных задач экспериментальное исследование проходило в четыре этапа: пилотажный, клинико-диагностический, лечебно-коррекционный, контрольный.

Пилотажное исследование было проведено с целью оценки распространенности проявлений СДВГ у детей младшего школьного возраста, возможности его раннего выявления с помощью неклинических методов и создания группы условно здоровых детей. В группу пилотажного исследования вошли 65 младших школьников (28 девочек и 37 мальчиков). Обследовались дети 1-4-х классов одной из общеобразовательных школ г. Брянска сплошным безвыборочным методом. Проводилась беседа с ребенком, анализировались данные поликлинических карт, анкет для родителей, данных опросников и патопсихологических тестов (опросник для родителей Н.Н.Заваденко (2000), опросник «Взаимодействие родитель-ребенок» И.М.Марковской (2002), тест Тулуз-Пьерона). В исследовании принимали участие не только родители, но и учителя. Группу условно здоровых детей составили дети без проявлений СДВГ, не имеющие на момент обследования каких-либо соматических, неврологических

и психических расстройств.

На втором этапе обследовано 95 детей с СДВГ, из них в группу динамического наблюдения вошли 75 детей (22 девочки и 53 мальчика). Обследование проводилось на базе Брянской областной детской психиатрической больницы. Клинико-психопатологический метод использовался в качестве основного способа диагностики СДВГ и изучения клинических особенностей его форм. Диагноз выставлялся в соответствии с критериями многоосевой классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Из исследования исключались пациенты с олигофренией, аутизмом, шизофренией, аффективными, тревожными расстройствами, последствиями черепно-мозговых травм, эпилепсией, а также приемные дети. В качестве ведущих клинических психопатологических синдромов у 41 ребенка (55%) было выявлено нарушение активности и внимания (F90.0), а у 34 детей (45%) - гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). В соответствии с ранее проведенными исследованиями в области изучения этиопатогенеза СДВГ (Заваденко H.H., 1990) и на основании тщательного изучения анамнестических сведений, данных анализа родословных, было сделано заключение о ведущих факторах патогенеза данного расстройства, что и было использовано в систематике СДВГ. С относительной долей условности, были выделены три формы: 1. преимущественно наследственная форма (НФ) - преобладание наследственной предрасположенности; 2. преимущественно энцефалопатическая форма (ЭФ) - преобладание признаков ре-зидуального поражения головного мозга; 3. смешанная наследственно-энце-фалопатическая форма (НЭФ).

Патопсихологическое исследование пациентов включало: тест Тулуз-Пьерона, таблицы Шульте, методика заучивания 10 слов по А.Р.Лурия, методика исследования интеллекта Д. Векслера, нейропсихологические пробы, адаптированный тест Сонди. Межличностные отношения ребенка исследовались с помощью методики Рене-Жиля, особенности семейного воспитания с помошью опросника «Взаимодействие родитель-ребенок». Использовался опросник Н.Н.Заваденко. У всех детей регистрировалась ЭЭГ и Эхо-ЭС.

На 3-м (лечебно-коррекционном) этапе применялся отечественный ноо-тропный препарат фенотропил. После получения письменного информированного согласия родителей и разрешения этического комитета СГМА, полный курс лечения этим препаратом прошли 38 детей. В процессе лечения были выделены 2 группы: 1) основная, состоящая из детей группы динамического наблюдения, прошедшая полный курс лечения фенотропилом и психолого-психотерапевтической коррекции; 2) группа сравнения, не вошедшая в группу динамического наблюдения и получавшая иную медикаментозную терапию. Была разработана и апробирована дифференциальная модель лечебно-коррекционной и психопрофилактической помощи детям с СДВГ.

На контрольном этапе проводилась оценка эффективности лечения фенотропилом. Помимо клинического метода использовался комплекс экспериментально-психологических методик (тест Тулуз-Пьерона, таблицы Шульте, методика заучивания 10 слов по А.Р.Лурия). Также проверялась эффективность разработанной дифференцированной модели лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ. Катамнестически обследованы 52 ребенка из 58 (90%) основной группы и группы сравнения. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 3-х лет. Оценивалась адаптация у детей по 10-балльной шкале С.А.Кулакова.

Полученные в исследовании первичные данные обрабатывались методами описательной и сравнительной статистики с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Статистический анализ производился с помощью критерия Стьюдента, а также методики сравнения средних в двоичных выборках (Пугач Л.И., Баширова Н.Н., 2005). Результаты исследования

Клинико-психопатологические, патопсихологические и параклинические особенности детей с СДВГ

Проведенное нами пилотажное исследование подтвердило, что в настоящее время проявления гиперактивности и нарушения внимания у детей встречается достаточно часто (21,5%). Дети с проявлениями СДВГ получили низкие

оценки по точности выполнения заданий теста Тулуз-Пьерона (р<0,001) и высокие оценки и родителей, и педагогов по шкалам, отражающим основные клинические проявления СДВГ: «нарушения двигательного контроля» (р<0,05 и 0,001), «нарушения внимания» (р<0,001), «нарушения поведения» (р<0,01 и 0,001). Следует отметить, что более высокие оценки по основным проявлениям СДВГ выставили учителя, а не родители. Это может быть связано с тем, что проявления данного расстройства являются наиболее заметными и мешающими в процессе обучения.

Сравнительное изучение клинико-психопатологических характеристик данных форм СДВГ показало, что НФ и ЭФ СДВГ своими клиническими проявлениями больше соответствует синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (Б90.0), а НЭФ - гиперкинетическому расстройству поведения (Р90.1) (табл.1).

Таблица 1

Распределение психических и поведенческих расстройств у детей

при различных формах СДВГ

Обозначение по классификации/ форма СДВГ НФ ЭФ НЭФ

чел. % чел. % чел. %

Р90.0 24 100% 13 68% 4 12,5%

БШ 6 32% 28 87,5%

Р98.5 2 10,5% 4 12,5%

Р98.0 3 12,5% 2 10,5% 1 3%

Р98.1 5 15,6%

Р95.0 1 4% 4 21% 2 6%

Р98.8 11 45,8% 9 47% 20 62,5%

Сочетание шифров 4 17% 14 73,6% 17 53%

Р80.0 3 12,5% 19 100% 25 78%

Р81.3 9 37,5% 19 100% 18 56%

Такие сопутствующие расстройства как заикание, энкопрез, патологически привычные действия чаще отмечались при НЭФ, энурез - при НФ, тики - при

9

ЭФ. Сочетание коморбидных расстройств более характерно для ЭФ и НЭФ СДВГ, а специфические нарушения психического развития ЭФ СДВГ.

Сравнительный анализ форм СДВГ, проведенный по клинико-пстопатологическим характеристикам показал статистически достоверные различия между формами.

У детей с преимущественно наследственной (НФ) по сравнению с энце-фалопатической (ЭФ) меньше страдает функция внимания (р<0,05), они более успешны в освоении школьной программы (р<0,05), мене протестны (упрямы) (р<0,05). У них чаще выявляются страхи и энурез (р<0,05).

Дети с НФ по сравнению с НЭФ формой выглядят более инфантильными, несамостоятельными (р<0,05), при этом у них меньше нарушений поведения (р<0,05). При данной форме чаще выявляются психосоматические расстройства (р<0,05). Неврозоподобные нарушения в виде тиков более характерны для НЭФ (р<0,05).

У детей с НЭФ СДВГ по сравнению с ЭФ меньше нарушена функция внимания (р<0,05), меньше трудностей в усвоении школьной программы (р<0,05). В то же время дети со смешанной формой более конфликтны (р<0,05), у них более выражены нарушения поведения (р<0,05), чаще выявляются страхи и психосоматические расстройства (р<0,05).

Выявлены различия между формами СДВГ и по патопсихологическим характеристикам. Показатели нейродинамики (определяемые по скорости выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона), основные характеристики внимания (переключаемость, объем), оперативная память выше у детей с преимущественно НФ (р<0,05). У детей с ЭФ СДВГ нарушен ряд предпосылок интеллектуальной деятельности: внимание (р<0,05), память (р<0,05), психическая работоспособность (р<0,05), характерны самые низкие показатели интеллекта (р<0,05). При НЭФ СДВГ показатели внимания, оперативной памяти, визуального мышления, нейродинамики ниже, чем при НФ, но выше, чем при ЭФ (р<0,05).

Характерологические особенности детей динамической группы, выяв-

ю

ленные с помощью модифицированной методики Сонди, были распределены по формам СДВГ следующим образом (табл.2):

Таблица 2

Распределение факторов Сонди по формам СДВГ

Изучаемые при- Среднее значение в %

НЭФ

знаки (факторы НФ ЭФ

Сонди)

Ь+ 60 36 33

ь- 0 27 13

5+ 27 27 20

в- 40 64 53

е+ 73 55 13

е- 13 9 27

Ьу+ 27 27 40

Ьу- 20 18 20

к+ 7 18 13

к- 67 55 53

Р+ 27 36 40

Р- 13 18 27

т+ 20 36 33

т- 40 18 20

В целом, для детей с СДВГ характерно конфликтное сочетание таких индивидуально-типологических особенностей, как сензитивность, тревожность, эмотивность с агрессивностью и спонтанностью.

У детей с преимущественно НФ СДВГ сензитивно-тревожный паттерн преобладает над агрессивно-спонтанным. Сензитивность и эмотивность детей с преимущественно ЭФ СДВГ, являясь полярными к агрессивности и спонтанности, одинаково избыточно выражены. Спонтанность у этих детей, в отличие от других форм, это не проявление целеустремленности, не стремление к лидерству, а скорее детское упрямство, импульсивность, эмоциональная неустойчивость. Отличительной чертой детей с НЭФ является избыточное проявление спонтанности и агрессивности при отсутствии достаточной компенсации со стороны противоположных свойств (сензитивности и тревожности).

На основании данных нейропсихологического исследования детей с СДВГ, отмечены 4 варианта отклонений в развитии высших психических функций.

и

Так I вариант, характеризующийся определенной задержкой становления функциональной левополушарной доминантности и недостаточностью корково-подкорковой регуляции, обусловленной первичным дисфункциональным состоянием подкорковых структур, чаще встречался у детей с НФ и НЭФ (78% и 34%). II вариант, указывающий на определенную дисфункцию субдоминантного полушария в сочетании с недостаточностью субкортикальных отделов головного мозга, выявлялся при всех формах СДВГ, но был наиболее характерен для НЭФ (22%, 10%, 28%). III вариант отличается некоторым замедлением формирования как пространственных функций, так и функций блока программирования, регуляции и контроля, протекающим на фоне первичной функциональной недостаточности подкорковых структур (страдают все три блока по Лурия). Этот вариант явно преобладал при ЭФ СДВГ (90%). Специфика IV варианта состоит в том, что в первую очередь нарушены регуляторные механизмы третьего структурно-функционального блока мозга, по А.Р.Лурия, и выявить его удалось только у детей с НЭФ СДВГ (12%).

Электрофизиологическое обследование пациентов выявило у 9% детей с НФ и 13% с НЭФ I тип ЭЭГ, отражающий высокую степень организации ней-родинамики мозга и может характеризоваться как возрастная «норма». Большинство ЭЭГ при НФ и НЭФ относились к III и IV типам (21% и 70%, 19% и 63%), что отражает нерезко выраженную дисфункцию неспецифических структур ствола головного мозга. Значительно более выраженные изменения ЭЭГ имели место при ЭФ СДВГ и соответствовали II типу нарушения биоэлектрической активности головного мозга (50%), отражая органические изменения в ЦНС с проявлениями гиперсинхронизации основного ритма и во многих наблюдениях - пароксизмальной активностью, регистрирующейся при гипервентиляции. Во всех наблюдениях изменения ЭЭГ носили диффузный характер, патологические ритмы регистрировались билатеральносинхронно, подтверждая заинтересованность стволово-гипоталамических структур. V тип ЭЭГ не был зарегистрирован ни у одного ребенка, что может свидетельствовать об отсутствии признаков грубого поражения головного мозга.

Сравнительное исследование данных анамнеза больных и здоровых детей дает возможность проследить у детей с СДВГ как наследственную предрасположенность к данному расстройству (р<0,01), так и факторы раннего органического поражения головного мозга (оперативные роды у матерей этих детей (<0,1), тяжело протекавшие инфекционные заболевания на первом году жизни у ребенка (р<0,05), нарушения раннего развития (р<0,01)). Что позволяет рассматривать СДВГ как психический дизонтогенез, вызванный генетическими и экзогенно-органическими факторами. Необходимо отметить, что статистически достоверными факторами, прогностически неблагоприятным для преимущественно ЭФ СДВГ являлись осложненный акушерский анамнез (р<0,05), патология течения беременности (р<0,05) и периода новорожденное™ (р<0,05), нарушения раннего развития (р<0,01), задержка речевого развития (р<0,01).

Наше исследование показало, что 89% детей с СДВГ имели аномальную психосоциальную ситуацию, при этом в 95% случаев были выявлены нарушения взаимодействия ребенка и родителя, что чаще всего связано с неправильным воспитанием в семье.

Воспитание детей с СДВГ имеет свои отличительные особенности: снижение уровня требований к ребенку (р<0,01); строгость (р<0,1); отсутствие сотрудничества, равенства и партнерства в отношениях между родителями и детьми с СДВГ (р<0,05); эмоциональная дистанция в отношениях (р<0,01); конфликтность во взаимоотношениях между членами семьи по вопросам воспитания (р<0,05); общее снижение удовлетворенности отношениями с ребенком (р<0,001).

Исследование особенностей семейного воспитания в семьях детей с различными формами СДВГ показало, что при ЭФ со стороны родителей отмечался высокий контроль (р<0,05), отвержение личностных качеств и поведенческих проявлений ребенка (р<0,05), а в семьях детей с НЭФ - выраженная конфронтация между членами семьи по вопросам воспитания (р<0,01).

Анализируя данные методики Рене-Жиля было отмечено, что для всех детей с СДВГ был характерен низкий уровень, как внутрисемейных связей, так и

связей, выходящих за рамки семьи (табл.3). При всех формах СДВГ низкий уровень межличностных связей, выходящих за пределы семьи сочетается с достаточно высокой любознательностью, конфликтностью, выраженной реакцией на фрустрацию (агрессивность, плаксивость, неумение или отказ найти выход из ситуации продуктивным путем), умеренным и высоким стремлением доминировать. У всех испытуемых отмечается низкая степень отгороженности и закрытости

Таблица 3

Среднее значение показателей межличностных отношений ребенка, особенностей поведения и черт личности

Изучаемые признаки Общее количество заданий (100%) Среднее значение (в%)

Отношение к матери 20 30

Отношение к отцу 20 10

Отношение к родителям как к родительской чете 12 25

Отношение к братьям, сестрам 18 17

Отношение к бабушке, дедушке 16 12

Отношение к другу, подруге 14 14

Отношение к авторитетному взрослому (учителю) 12 25

Любознательность 6 50

Общительность в группе детей 8 12

Доминирование, лидерство 6 33

Конфликтность, агрессивность 9 33

Реакция на фрустрацию 7 57

Отгороженность 18 И

Тендерные различия при СДВГ

Проведенное нами сравнительное исследование клинико-психопатологических и патопсихологических характеристик детей динамической и контрольной группы позволило выявить некоторые гендерные различия

в проявлении СДВГ.

Основные и сопутствующие симптомы СДВГ больше выражены как у больных девочек (р<0,01), так и у мальчиков (р<0,01) по сравнению со здоровыми детьми. При этом у девочек с СДВГ проблемы школьного обучения отмечались реже, чем у мальчиков, поскольку у них нет отличий от здоровых девочек по этому параметру.

Объективно, функции внимания (объем, переключение, концентрация) (р<0,01), оперативная память (р<0,01) меньше страдали у условно здоровых мальчиков по сравнению с больными. Необходимо отметить, что по точности выполнения заданий теста Тулуз-Пьерона различий между девочками с СДВГ и здоровыми девочками не отмечено.

Как показал анализ анамнестических сведений, факторами, прогностически неблагоприятными для развития СДВГ у мальчиков, являются патология течения беременности или родов (р<0,05) и заболевания на первом году жизни (р<0,05). Девочки с данным заболеванием чаще наблюдались на первом году жизни неврологом с диагнозом «перинатальная энцефалопатия», что проявлялось в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и/или умеренной задержки психомоторного развития (р<0,01). Также выявлено участие наследственного фактора в развитии данного заболевания, как у мальчиков (р<0,01), так и у девочек (р<0,01) с СДВГ.

Девочек с СДВГ, по сравнению со здоровыми девочками, воспитывают более последовательно (р<0,01). При этом удовлетворенность отношениями с ребенком низкая (р<0,01). Воспитание мальчиков с СДВГ, по сравнению с условно здоровыми мальчиками, отличается непоследовательностью (р<0,05), разногласиями по вопросам воспитания между членами семьи (р<0,01), отсутствием сотрудничества (р<0,01) и эмоционального принятия (р<0,01), наблюдается общая низкая удовлетворенность отношениями (р^),01).

Полученные нами в ходе исследования данные показали, что частота обращаемости к врачу-психиатру с СДВГ у мальчиков выше, чем у девочек, и это соотношение составляет 2,4:1. Если рассматривать отдельно по формам СДВГ,

то среди мальчиков частота обращаемости с ЭФ СДВГ в 3,8 раз выше, с НФ в 2,4 раза, а с НЭФ в 1,9 раз. Пик обращаемости с СДВГ у девочек приходится на 8-летний возраст (32%), в старшем дошкольном возрасте этот показатель минимален, а с 8-и до 11-й лет стабильно высокий (24%), в то время как у мальчиков прослеживается несколько иная картина: максимальное число обращений приходится на 7-летний возраст (40%), затем постепенно снижается до 3%.

По данным сравнительного клинико-патопсихологического исследования девочек и мальчиков с СДВГ также выявлены отличия. У девочек меньше нарушено внимание, дефицит которого является одним из главных клинических признаков СДВГ (р<0,05). Родители девочек так же, как и мальчиков, жалуются на неусидчивость, а вот на гиперактивность (еще один признак СДВГ) в меньшей степени (р<0,01). У девочек выше интеллект (р<0,05). У мальчиков больше проблем с поведением в школе (р<0,05), выше стремление к доминированию в группе сверстников(р<0,01). У девочек отмечается больше церебрастенических (р<0,05) и невротических нарушений (р<0,05).

В семьях девочек с СДВГ со стороны взрослых больше принятие ребенка (р<0,05) и выше уровень сотрудничества с ним (р<0,01).

Лечение детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностыо

У детей при всех формах СДВГ на фоне лечения фенотропилом отмечалось улучшение в психическом состоянии, что проявлялось в снижении утомляемости, улучшении усвоения школьных навыков. Положительная динамика всех показателей внимания (концентрации, объема, распределения, переключения,) подтверждалась результатами патопсихологического исследования.

Время отыскивания чисел в таблицах Шульте уменьшилось при всех формах СДВГ (рис.1). Скорость выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона увеличивалась при всех формах СДВГ (рис.2), причем у детей с НФ после 1 месяца приема препарата, а в дальнейшем практически не изменилась; у детей с ЭФ постепенно от 1 до 2-х месяцев приема; у детей с НЭФ увеличилась после 1-го месяца приема и немного снизилась после 2-го. Точность выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона также увеличилась при всех формах СДВГ(рис.З):

время в сек

180 160 140 120 100 80 60 40 -I 20 0 1

■ввя •йал,

Ж 1

ш р

■Вк

1 Ц

К

¡И

«та

щ ш

ад

ш

ж?

ч®

НФ

ЭФ

НЭФ

Рис. 1. Динамика времени выполнения таблиц Щульте в процессе лечения фенотропилом

□ до лечения 0 через 1 месяц Шчерез 2 месяца

баллы

Рис. 2. Динамика скорости выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона в процессе лечения фенотропилом

* достоверно при р<0,05

□ до лечения Ш через 1 месяц И через 2 месяца

Рис. 3. Динамика точности выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона в процессе лечения фенотропилом

□ до лечения ¡3 через 1 месяц Э через 2 месяца

Терапевтический эффект у детей на фоне лечения фенотропилом значительно выше по сравнению с теми, кто получал иную медикаментозную терапию, что проявлялось и в изменении психического состояния и в данных параклинического исследования. Получены следующие данные сравнительного исследования патопсихологических характеристик детей основной группы и группы сравнения:

- изменение времени выполнения таблиц Шульте к концу первого месяца лечения показало положительную динамику в основной группе (от 131,95±69,11 до 112,78±52,2б с) и отрицательную в группе сравнения (от 107,25±58,91 до 123,75±119,78 с);

- скорость выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона увеличилась как в основной (от 2,63±0,94 до 3,32±0,99 баллов (р<0,01)), так и в группе сравнения (от2,80±1,11 доЗ,]5±1,Э1 баллов);

- точность выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона также увеличилась в обеих группах: в основной от 2,92±1,22 до 3,45±1,35 баллов и в группе сравнения от 3,30±1,38 до 3,45±1,39 баллов.

Динамика уровня адаптации также отражает положительный терапевти-

ческий эффект фенотропила (рис.4).

8 7 6

3 5 ц

§4 Ю

3 2 1

■Шй

Ж УЙЙЙЙ

ЖЖ Как»

®Йм «3®к

щ.

МШК

ЙФ&95

1Ш

нжйг

Щ®

щ я

Л

я

!!§§ щ?

¡и

«чхн

И

НФ

ЭФ

НЭФ

Рис. 4. Динамика уровня адаптации в процессе лечения детей с разными формами СДВГ

□ до лечения 0 после лечения

Основными принципами дифференцированной модели психолрофилакти-ческо и лечебно-коррекционой помощи детям с СДВГ, разработанной на основании анализа полученных в исследовании данных являются: клинически дифференцированный подход в соответствии с формой СДВГ; включение обязательного консультирования родителей по вопросам воспитания; активное выявление группы риска по школьной дизадаптации у дошкольников; раннее выявление СДВГ у девочек; бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда);

Катамнестическое обследование детей с СДВГ показало высокую степень эффективности разработанной модели профилактической и коррекцион-ной помощи. Как показано на рис. 5 уровень адаптации детей в обеих группах на начальном этапе был примерно одинаковым. После проведенного лечения в группе сравнения уровень адаптации изменился незначительно (с 6,10±0,72 до 6,35±0,81) по сравнению с основной группой, где повышение адаптации достигло статистически значимого уровня (с 6,21±0,70 до 7,16±0,72 (р<0,001)).

баллы 7,4

группа сравнения основная группа

Рис. 5. Динамика уровня адаптации у детей с СДВГ

* достоверно при р<0,001

□ в начале наблюдения В по катамнезу (1-3 года)

Выводы

1. На основании эиопатогенетического подхода правомерно выделять три формы СДВГ: преимущественно наследственную (НФ), преимущественно эн-цефалопатическую (ЭФ), смешанную (наследственно - энцефалопатическую) (НЭФ). НФ и ЭФ с нарушениями познавательных функций своими клиническими проявлениями больше соответствует синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (Р90.0), а НЭФ и ЭФ с эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями - гиперкинетическому расстройству поведения (Р90.1).

2. Сравнительный анализ структуры различных форм СДВГ демонстрирует статистически достоверные различия по клинико-патопсихологическим и психопатологическим характеристикам:

2.1. У детей с НФ, по сравнению с ЭФ, меньше страдают функции внимания и памяти, выше интеллектуальные показатели. Они успешнее в освоении школьной программы и имеют более высокие показатели психосоциальной продуктивности. У них чаще выявляются страхи и энурез.

2.2. Дети с НФ, по сравнению с НЭФ, также демонстрируют более высо-

кие показатели внимания, памяти, интеллекта. У них менее выраженные нарушения поведения и выше показатели психосоциальной продуктивности. При НФ чаще выявляются психосоматические расстройства. Неврозоподобные нарушения в виде тиков более характерны для НЭФ.

2.3. У детей с НЭФ, по сравнению с ЭФ, меньше нарушена функция внимания, выше интеллект, меньше трудностей в усвоении школьной программы. В то же время дети со смешанной формой более конфликтны, у них более выражены нарушения поведения, чаще выявляются страхи и психосоматические расстройства.

3. С помощью методики Сонди выявлено, что детям с СДВГ характерно конфликтное сочетание таких индивидуально-типологических особенностей, как сензитивность, тревожность, эмотивность с агрессивностью и спонтанностью.

3.1. У детей с НФ СДВГ сензитивно-тревожный паттерн преобладает над агрессивно-спонтанным. Им свойственна импульсивность в словах и поступках, склонность к риску, стремление к независимости при высоких показателях инфантильности, потребности в понимании, сочувствии, привязанности к значимым взрослым.

3.2.Сензитивность и эмотивность детей с ЭФ СДВГ одинаково избыточно выражены. Для них характерны не целеустремленность, стремление к лидерству, а скорее детское упрямство, импульсивность, эмоциональная неустойчивость.

3.3. Отличительной чертой детей с НЭФ является избыточное проявление спонтанности и агрессивности при отсутствии достаточной компенсации со стороны противоположных свойств (сензитивности и тревожности).

4. Проведенное нейропсихологическое исследование психического статуса детей с СДВГ выявило специфическую деформацию онтогенеза мозгового обеспечения высших психических функций. Она проявлялась нарушениям в деятельности трех функциональных блоков мозга (ФБМ) по А.Р.Лурия.

4.1. При НФ регуляторные механизмы 3-го ФБМ не нарушены, но они не

справляются с компенсацией дефицитарных 1-го и 2-го ФБМ, либо не получают достаточной энергии от 1-го ФБМ.

4.2. При ЭФ СДВГ страдают 1-й и 2-й ФБМ, 3-й же блок вторично «не дозревает».

4.3. Для НЭФ характерен изначальный конституциональный дефект 3-го ФБМ, что обуславливает слабость волевого контроля (импульсивность), а при дефиците 1-го и 2-го ФБМ, 3-ий не справляется с их компенсацией.

5. У детей с СДВГ отмечается дисгармоничность социальных связей и низкая социальной адаптация, чему могут способствовать и особенности воспитания, такие как: снижение уровня требований, строгость, отсутствие сотрудничества, эмоциональная дистанция, общая неудовлетворенность отношениями с ребенком. Наряду с этим при ЭФ со стороны родителей отмечается высокий контроль, отвержение личностных качеств и поведенческих проявлений ребенка, а в семьях детей с НЭФ - выраженная конфронтация между членами семьи по вопросам воспитания.

6. Частота обращаемости к врачу-психиатру с СДВГ в целом у мальчиков выше, чем у девочек (2,4:1): с ЭФ СДВГ в 3,8 раз выше, с НФ в 2,4 раза, а с НЭФ в 1,9 раз. Пик обращаемости у девочек приходится на 8-летний возраст и до 11-и лет уровень стабильно высокий. Максимальный показатель обращаемости у мальчиков отмечается в 7-летнем возрасте, затем происходит его постепенное снижение.

Основные и сопутствующие симптомы СДВГ выявлены у всех детей независимо от пола. При этом у мальчиков более выражены нарушения внимания, гиперактивность и ниже интеллектуальные показатели, в связи с чем у них больше проблем в обучении и поведении. При обращении к врачу родители девочек чаще предъявляют жалобы на коморбидные расстройства, что существенно затрудняет своевременную диагностику СДВГ.

7. Фенотропил оказывает благоприятное влияние на высшие психические функции у детей (повышает умственную работоспособность, улучшает внимание). Более выраженный и быстрый эффект фенотропил оказывает при ЭФ

СДВГ, при НЭФ - отсроченный, при НФ - стабилизирующий. Практические рекомендации

1. Выявленную специфику форм СДВГ следует использовать для оказания психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством.

2. В целях достижения позитивных результатов в лечении СДВГ рекомендуется:

- включение обязательного консультирования родителей по вопросам воспитания;

- активное выявление группы риска по школьной дизадаптации у дошкольников;

- раннее выявление СДВГ у девочек;

- бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда).

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Раннее выявление и психопрофилактика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей младшего школьного возраста // Вестник Московского Психолого-Социального Института. - 2005. - № 2. - С. 23-26.

2) Особенности восприятия родителями ребенка с дефицитом внимания и гиперактивностью // Альманах института коррекционной педагогики РАО. - 2005.-№9..

3) Опыт применения фенотропила при лечении СДВГ у детей // Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья: Матер. III Международного Конгресса. -Казань, 2006. - С.387.

4) Проблема эффективности терапии новыми ноотропными препаратами СДВГ у детей младшего школьного возраста // Вестник СГМА. - Смоленск, 2006. -№2 С. 128-131.

5) Этиопатогенетический подход в выделении клинических форм и лечении СДВГ // Современные проблемы охраны психического здоровья детей.

5) Этиопатогенетический подход в выделении клинических форм и лечении СДВГ // Современные проблемы охраны психического здоровья детей. Научные материалы Всероссийской конференции: «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». - Волгоград, 2007 - С. 105-106.

6) Информатизация обработки статистических данных в медицинских исследованиях // Материалы 58-ой научной конференции профессорско-преподавательского состава БГТУ. - Брянск, 2008. - С. 316-317.

7) Применение Фенотропила при СДВГ у детей младшего школьного возраста // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 2009.- №4. - С.58-60.

Заказ № 345. . Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования. В последние десятилетия значительно возрос интерес как отечественных, так и зарубежных исследователей к изучению пограничных психических расстройств детского возраста.

Среди них одно из ведущих мест в дошкольном и младшем школьном возрасте занимает синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Этот синдром уже более трех десятков лет привлекает внимание ученых и врачей всего мира. В настоящее время он является наиболее интенсивно изучаемым синдромом в детской психиатрии, и, наверное, самым спорным. Например, в период с 1957 года по 1960 по гиперактивности детей была написана 31 статья, а уже в период с 1977 по 1980 год эта цифра возросла до 7000 (Weiss M., Weiss G., 2002), эта тенденция сохраняется и в настоящее время.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и младшем школьном возрасте. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота СДВГ среди детей этих возрастных групп достигает 4,0-9,5% (Rutter M. et al., 1970; Shapiro S.K., Garfmkel B.D., 1986; Buitelarj R., van Englend H., 1996; Kadesio B, Gillberg С., 2001; Кучма B.P., Платонова А.Г., 1997; Заваденко H.H., 2001).

СДВГ вызывает значительные социальные последствия, выраженные в росте преступности, алкоголизма, наркомании и СПИДа (Покровский В.И., 2006).

Результаты контрольных исследований опровергли прежнее оптимистичное мнение, что дети естественным образом избавляются от этого расстройства, входя в подростковый период. Было обнаружено, что почти половина из них не избавилась с возрастом от симптомов расстройства, у некоторых детей был отмечен риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте и в период полового созревания (Elliot F.A., 1990; Lau М.А. at al, 1995; Полунина А.Г., Давыдов Д.М., Брюн Е.А., 2007). Катамнестические исследования показывают, что если в детском возрасте диагностируется СДВГ, то он «персистиру-ет» в подростковом возрасте в 50-80% случаев, а в дальнейшем может маскироваться коморбидными расстройствами: тревогой (43%); оппозиционным поведением (30%), личностными расстройствами с антисоциальностью (10%); алкоголизмом (27%) и наркоманиями (18%) (Fitzerald М., 1998).

Поэтому лечение и психолого-педагогическая коррекция детей с СДВГ необходимы для предотвращения академической неуспеваемости, отстранения от общества, а возможно, и криминального поведения.

Несмотря на накопленные научные данные, проблема изучения этиопато-генеза, систематики клинических проявлений, тендерных различий, методов лечения остается актуальной и привлекает внимание как психиатров, так и других специалистов: психологов, неврологов, педиатров, нейрофизиологов, де-фектологов, педагогов, философов (Douglas V.l., 1984; Faraone S.V., Biederman G. at al., 1999; Pliszka S.R., 1998; Баркли P.A. , 2006; Красов B.A., 1989; Мендес Г.Г., 1992; Забрамная С.Д., 1995; Заваденко H.H., 1999; Белоусова Е.Д., Ника-норова М.Ю., 2000; Ермолаева В.Ю., 2001; Брязгунов И.П., Касатикова Е.П., 2002; Семенович A.B., 2002; Шевченко Ю.С., 2003; Громова O.A., Федотова Л.Э., 2004; Маггнер Д., 2004; и др.).

Цели и задачи исследования. Основной целью исследования было изучение проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей 610 летнего возраста с учетом различных форм СДВГ, психосоциальных и тендерных факторов и разработка дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

1. Выделить формы СДВГ и изучить их клинико-психопатологические, патопсихологические, нейропсихологические, нейрофизиологические особенности у детей 6-10-летнего возраста.

2. Исследовать особенности воспитания детей с различными формами СДВГ.

3. Охарактеризовать тендерные различия при СДВГ.

4. Оценить эффективность препарата «фенотропил» в лечении детей с СДВГ.

5. На основе анализа полученных результатов разработать модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям младшего школьного возраста с различными формами СДВГ и оценить эффективность этой модели.

Предмет исследования.

Структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у пациентов с различными его формами, межличностные отношения и семейное воспитание детей с СДВГ, тендерные различия, эффективность лечения и психолого-педагогической коррекции.

Объект исследования.

Дети дошкольного и младшего школьного возраста с СДВГ, условно здоровые дети.

Научная новизна.

Впервые на базе эволюционно-онтогенетического подхода, многоосевой диагностики, комплексного использования нейро- и патопсихологических методов были исследованы различные этиопатогенетические формы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. С учетом выделенных форм изучены особенности воспитания детей с СДВГ и описаны некоторые тендерные различия.

Доказана эффективность лечения детей младшего школьного возраста отечественным препаратом «фенотропил».

Разработана и апробирована модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ.

Достоверность результатов обеспечивается теоретической и методологической аргументированностью исходных положений; применением методов, адекватных целям и задачам исследования; статистическим анализом.

Практическая значимость работы.

Разработанная модель дифференцированной психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ может быть использована в практической деятельности специалистов учреждений здравоохранения и системы профилактического и специального (коррекционного) образования, что позволит повысить эффективность лечения этого расстройства у детей младшего школьного возраста, осуществить коррекцию дисфункциональных внутрисемейных отношений и улучшить тем самым социальную адаптацию.

Результаты исследования внедрены в лечебную, психолого-коррекционную и психопрофилактическую работу Брянской областной детской психиатрической больницы и Смоленского областного психоневрологического клинического диспансера.

выводы

1. На основании эиопатогенетического подхода правомерно выделять три формы СДВГ: преимущественно наследственную (НФ), преимущественно эн-цефалопатическую (ЭФ), смешанную (наследственно - энцефалопатическуго) (НЭФ). НФ и ЭФ с нарушениями познавательных функций своими клиническими проявлениями больше соответствует синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (Б90.0), а НЭФ и ЭФ с эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями - гиперкинетическому расстройству поведения (Г90.1).

2. Сравнительный анализ структуры различных форм СДВГ демонстрирует статистически достоверные различия по клинико-патопсихологическим и психопатологическим характеристикам:

2.1. У детей с НФ, по сравнению с ЭФ, меньше страдают функции внимания и памяти, выше интеллектуальные показатели. Они успешнее в освоении школьной программы и имеют более высокие показатели психосоциальной продуктивности. У них чаще выявляются страхи и энурез.

2.2. Дети с НФ, по сравнению с НЭФ, также демонстрируют более высокие показатели внимания, памяти, интеллекта. У них менее выраженные нарушения поведения и выше показатели психосоциальной продуктивности. При НФ чаще выявляются психосоматические расстройства. Неврозоподобные нарушения в виде тиков более характерны для НЭФ.

2.3. У детей с НЭФ, по сравнению с ЭФ, меньше нарушена функция внимания, выше интеллект, меньше трудностей в усвоении школьной программы. В то же время дети со смешанной формой более конфликтны, у них более выражены нарушения поведения, чаще выявляются страхи и психосоматические расстройства.

3. С помощью методики Сонди выявлено, что детям с СДВГ характерно конфликтное сочетание таких индивидуально-типологических особенностей, как сензитивность, тревожность, эмотивность с агрессивностью и спонтанностью.

3.1. У детей с НФ СДВГ сензитивно-тревожный паттерн преобладает над агрессивно-спонтанным. Им свойственна импульсивность в словах и поступках, склонность к риску, стремление к независимости при высоких показателях инфантильности, потребности в понимании, сочувствии, привязанности к значимым взрослым.

3.2.Сензитивность и эмотивность детей с ЭФ СДВГ одинаково избыточно выражены. Для них характерны не целеустремленность, не стремление к лидерству, а скорее детское упрямство, импульсивность, эмоциональная неустойчивость.

3.3. Отличительной чертой детей с НЭФ является избыточное проявление спонтанности и агрессивности при отсутствии достаточной компенсации со стороны противоположных свойств (сензитивности и тревожности).

4. Проведенное нейропсихологическое исследование психического статуса детей с СДВГ выявило специфическую деформацию онтогенеза мозгового обеспечения высших психических функций. Она проявлялась нарушениям в деятельности трех функциональных блоков мозга (ФБМ) по А.Р.Лурия.

4.1. При НФ регуляторные механизмы 3-го ФБМ не нарушены, но они не справляются с компенсацией дефицитарных 1-го и 2-го ФБМ, либо не получают достаточной энергии от 1-го ФБМ.

4.2. При ЭФ СДВГ страдают 1-й и 2-й ФБМ, 3-й же блок вторично «не дозревает».

4.3. Для НЭФ характерен изначальный конституциональный дефект 3-го ФБМ, что обуславливает слабость волевого контроля (импульсивность), а при дефиците 1-го и 2-го ФБМ, 3-ий не справляется с их компенсацией.

5. У детей с СДВГ отмечается дисгармоничность социальных связей и низкая социальная адаптация, чему могут способствовать и особенности воспитания, такие как: снижение уровня требований, строгость, отсутствие сотрудничества, эмоциональная дистанция, общая неудовлетворенность отношениями с ребенком. Наряду с этим при ЭФ со стороны родителей отмечается высокий контроль, отвержение личностных качеств и поведенческих проявлений ребенка, а в семьях детей с НЭФ - выраженная конфронтация между членами семьи по вопросам воспитания.

6. Частота обращаемости к врачу-психиатру с СДВГ в целом у мальчиков выше, чем у девочек (2,4:1): с ЭФ СДВГ в 3,8 раз выше, с НФ в 2,4 раза, а с НЭФ в 1,9 раз. Пик обращаемости у девочек приходится на 8-летний возраст и до 11-й лет уровень стабильно высокий. Максимальный показатель обращаемости у мальчиков отмечается в 7-летнем возрасте, затем происходит его постепенное снижение.

Основные и сопутствующие симптомы СДВГ выявлены у всех детей независимо от пола. При этом у мальчиков более выражены нарушения внимания, гиперактивность и ниже интеллектуальные показатели, в связи с чем у них больше проблем в обучении и поведении. При обращении к врачу родители девочек чаще предъявляют жалобы на коморбидные расстройства, что существенно затрудняет своевременную диагностику СДВГ.

7. Фенотропил оказывает благоприятное влияние на высшие психические функции у детей (повышает умственную работоспособность, улучшает внимание). Более выраженный и быстрый эффект фенотропил оказывает при ЭФ СДВГ, при НЭФ — отсроченный, при НФ — стабилизирующий.

8. Психопрофилактическая и лечебно-коррекционная помощь детям с СДВГ должна включать медикаментозное, психолого-педагогическое и психотерапевтическое воздействие. При НФ оно направлено на коррекцию эмоциональных, невротических нарушений, профилактику расстройств поведения; при ЭФ - на улучшение когнитивных способностей ребенка; при НЭФ - на коррекцию нарушений поведения и профилактику патологии характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленную специфику форм СДВГ следует использовать для разработки психо-профилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством.

2. В целях достижения позитивных результатов в лечении СДВГ рекомендуется:

- включение обязательного консультирования родителей по вопросам воспитания;

- активное выявление группы риска по школьной дизадаптации у дошкольников;

- раннее выявление СДВГ у девочек;

- бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда).