Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные и эпидемиологические характеристики сифилиса у детей

На правах рукописи

МАЛЫГИНА HAT АЛИКА СЕРГЕЕВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010 г.

004604731

Работа выполнена в Государственном Институте Усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Иванова Маиса Афанасьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Лосева Ольга Казимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен

Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Калининская Алефтина Александровна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

дании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Рос-потребнадзора, по адресу: г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института железнодорожной гигиены.

Автореферат разослан 6 » />-£<■ ¿^2010 г. Ученый секретарь,

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

Защита состоится <

Общая характеристика работы

Актуальность. Заболеваемость сифилисом как в России, так и за рубежом, является одной из актуальных социально значимых проблем дерматовенерологии. В условиях демографического кризиса в стране особенно большое значение приобретает состояние здоровья детей. Инфицирование детей сифилисом происходит бытовым, половым и вертикальным путем (Торшина И.Е., 2002,-Туманова Е.Л., 2004; Иванова М.А., 2007).

В структуре детской заболеваемости сифилисом в последние годы бытовой путь инфицирования стал превалировать над другими путями. Заражение бытовым путем происходит от родителей либо близких родственников, больных заразными формами сифилиса. На вторую позицию вышел половой путь инфицирования. По данным литературы, половой путь передачи чаще связан с нерегулярным использованием контрацептивов подростками (J.McCloskey, 1993; P.J.Hillard, 1993; Гллямова Ю.А, 2004; Иванова М.А., 2007).

Социальная значимость сифилитической инфекции обусловлена также ростом случаев заболеваний среди беременных, что повышает риск внутриутробного инфицирования (S.Krugman et al, 1976; Лосева O.K., 1999; Гусева С.И., 1999; Доля О.В., 2000; Иванова М.А., 2000;Туманова Е.Л., 2004). Конец 90-х годов прошлого века в России был отмечен беспрецедентным ростом заболеваемости сифилисом, в том числе среди беременных женщин, а следовательно, ростом случаев врожденного сифилиса. Многими авторами, как отечественными, так и зарубежными, отмечено, что передача сифилиса потомству осуществляется путем заражения плода от больной сифилисом матери через инфицированную плаценту (Райц М.М., 1948; Пашков Б.М., 1955; Адаскевич В.Т.,1997; Larkin A. et al, 1998; Борисенко К.К. и соавт., 1999; Шувалова Т.М. и соавт., 1999; Иванова М.А., 2000; Панкратов О.В, 2005). Имеющиеся источники литературы освещают в основном проблемы врожденного сифилиса на фоне эпидемического роста заболеваемости сифилисом в России. Заболеваемость детей приобретенным сифилисом, а также ситуация с заболеваемостью детей в России

за последние годы, на фоне угасания эпидемии сифилиса, отражены в литературе значительно меньше.

В связи с вышеизложенным, представляет интерес изучение эпидемиологической ситуации по заболеваемости сифилисом детского населения за последние годы, путей передачи и состояния здоровья детей, родившихся от больных и болевших сифилисом женщин, в целях совершенствования профилактики распространения инфекции в детской популяции.

Цель работы: Разработка организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости сифилисом детей на основе анализа медико-социальных и эпидемиологических факторов.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике заболеваемость сифилисом населения России за период с 2003 по 2008 гг., особо выделяя заболеваемость лиц репродуктивного возраста и беременных.

2. Изучить в динамике заболеваемость детей врожденным и приобретенным сифилисом в Российской Федерации за период 2003-2008гг.

3. Проанализировать клинико-эпидемиологические характеристики детей, больных врожденным и приобретенным сифилисом.

4. Установить медико-социальные факторы, влияющие на заболеваемость врожденным и приобретенным сифилисом детского населения.

5. На основе результатов исследования разработать комплекс организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости детей сифилисом.

Научная новизна:

- проведен анализ заболеваемости детей врожденным и приобретенным сифилисом в динамике на фоне угасания эпидемии сифилиса в России за период с 2003 по 2008гг.;

- изучены клинико-эпидемиологические характеристики детей, больных врожденным и приобретенным сифилисом;

- выявлены медико-социальные факторы, влияющие на заболеваемость детей сифилисом на современном этапе;

- на основании проведенного анализа разработана структурно-организационная модель профилактики сифилиса у детей в период снижения заболеваемости после эпидемического подъема.

Практическая значимость:

- полученные результаты нашли применение в процессе обучения студентов, ординаторов и аспирантов Оренбургской государственной медицинской академии, Белгородского государственного университета и Государственного института усовершенствования врачей МО РФ;

- на основании результатов анализа медико-социальных характеристик и эпидемиологической ситуации по заболеваемости сифилисом среди детского населения РФ разработана структурно-организационная модель профилактики сифилиса у детей;

- результаты исследования были использованы в подготовке руководства для врачей общей практики «Социально значимые заболевания (этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактические мероприятия)».

Апробация результатов исследований:

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (г. Москва, 2008); III конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (г. Москва, 2009); Межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне 4 мая 2010 г. (г. Москва, 2010); в Государственном Институте Усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (протокол № 8 от 15.03.2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом и роста его скрытых форм в Российской Федерации в динамике за 2003-2008гг. прослеживается рост доли беременных среди больных сифилисом женщин.

2. Клинико-эпидемиологические характеристики детей, больных врожденным и приобретенным сифилисом, свидетельствуют о росте скрытых форм врожденного сифилиса и случаев заражения детей бытовым путем.

3. Анализ заболеваемости сифилисом населения репродуктивного возраста позволил определить медико-социальные факторы, влияющие на заболеваемость врожденным и приобретенным сифилисом детского населения.

4. Изучение медико-социальных и эпидемиологических характеристик сифилиса у детей позволило разработать структурно-организационную модель профилактики врожденного и приобретенного сифилиса у детей.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендуемом ВАК России.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (127 - отечественных, 35 - зарубежных источников), материалов внедрения. Общий объем работы составляет 110 страниц компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 14 рисунками, 1 схемой.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи диссертационного исследования. Изложена научная новизна, научно-практическая значимость полученных результатов. Определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен анализ источников литературы, касающихся заболеваемости детей врожденным и приобретенным сифилисом, а также заболеваемости беременных женщин. В литературе недостаточно описано исследований, посвященных комплексной оценке эпидемиологической ситуации по врожденному и приобретенному сифилису у детей, а также населения репродук-тивно активного возраста, что определяет необходимость изучения медико-

социальных и эпидемиологических факторов для разработки мероприятий по профилактике заболеваемости сифилисом среди изучаемого контингента.

В главе 2 представлены материалы и методы исследования. Для достижения цели и решения поставленных задач были использованы методы: эпидемиологический, статистический и анализ клинических данных.

Статистическому анализу подверглись формы федерального статистического наблюдения №9, №32 и №34 за 2003-2008гг.; справки и акты на случаи врожденного и приобретенного сифилиса, полученные из различных региональных кожно-венерологических учреждений здравоохранения Российской Федерации. Исследование проводилось в пять этапов (таблица 1).

Таблица 1

МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ_

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ИССЛЕ/, ОВАНИЯ

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

1. Изучение и анализ данных литературы о состоянии заболеваемости сифилисом населения России, в том числе женщин репродуктивного возраста, беременных и детей за период с 2003 по 2008гг. 1. Анализ заболеваемости детей врожденным и приобретенным сифилисом и заболеваемости беременных на фоне динамики общей заболеваемости сифилисом населения России за период с 2003 по 2008гг. - по данным форм №№ 9, 32 и 34 федерального статистического наблюдения. 1. Изучение клинических проявлений врожденного и приобретенного сифилиса у детей на основании анализа 1055 карт детей, больных врожденным и приобретенным сифилисом, 43 акта на случаи врожденного и 70 актов приобретенного сифилиса у детей. 1 .Определен ие факторов, влияющих на заболеваемость детей сифилисом. 1.Разработка комплекса мероприятий по снижению заболеваемости сифилисом детей

МЕТОДЫ СБОРА ИНФОРМАЦИИ

Выкопировка сведений из медицинских документаций, справки, акты на случаи заболевания детей врожденным и приобретенным сифилисом

Проведена оценка эпидемиологической ситуации по врожденному и приобретенному сифилису среди детского населения Российской Федерации, анализ случаев из 50 субъектов выявления сифилиса и путей инфицирования детей возрасте от 0 до 17 лет. При оценке статистической достоверности полученных

данных определялись стандартные ошибки средних и доверительные границы полученных показателей. Достоверность полученных результатов рассчитывалась с использованием Ь критерия Стьюдента.

В главе 3 представлены результаты анализа заболеваемости сифилисом в Российской Федерации за период с 2003 по 2008гг. Рассматриваемый период характеризуется продолжающимся снижением заболеваемости, которая происходит в неблагоприятных социально-экономических условиях, включая нестабильную экономическую ситуацию и беспрецедентно возросшую миграцию населения, при снятии всех административных и принудительных мер в отношении пациентов с инфекциями передаваемыми половым путём (ИППП) и расширении сети негосударственных медицинских учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь без оформления учетно-отчетной документации.

В структуре заболеваемости ИППП в 2008 году сифилис составил 13,9%, в расчете на 100 тыс. населения - 59,9 случаев. На протяжении исследуемого периода в динамике менялась структура заболеваемости сифилисом. С 2003г. по 2008г. в России, на фоне заметного снижения общей заболеваемости сифилисом, участились случаи позднего скрытого, скрытого неуточнённого сифилиса. За исследуемый период контингент больных поздним скрытым сифилисом вырос с 0,7 до 2,6%, скрытым неуточнённым - с 0,5 до 3,3% от общего числа впервые зарегистрированных больных сифилисом.

Среди заболевших наиболее пристального внимания заслуживают дети от 0 до 14 лет (рис.1). В 2003г. доля детей в общей заболеваемости сифилисом составила 1,0%, из них половым путем заразились - 29,9%, бытовым - 33,4% и вертикальным - 36,7%. В 2008 году доля детей в общей заболеваемости сифилисом составила 0,9%, половым путём заразились - 24,8% (у 7,4% заражение произошло при сексуальном насилии), бытовым — 42,7%, вертикальным -32,5%.

59,9

"все население

дети

Рисунок 1. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации в динамике за 2003-2008 гг. (на 100 тыс. соответствующего населения)

Таким образом, за последние годы (2003-2008гг.) произошло снижение доли детей, заразившихся половым путем (с 29,9 до 24,8%), что, безусловно, можно расценивать как положительную тенденцию. В то же время наличие бытового и врожденного сифилиса у детей свидетельствует о слабой информированности о путях передачи и низкой санитарной культуре населения.

По данным нашего исследования, бытовой путь передачи сифилиса среди сельских детей наблюдался в 1,2 раза чаще, чем у городских. Источниками заражения являлись, как правило, матери, у которых был диагностирован вторичный сифилис.

Современная ситуация по заболеваемости сифилисом детского населения пока не может считаться благополучной, хотя за анализируемый период в возрастной группе детей от 0 до 14 лет число заболевших сифилисом уменьшилось на 44,5%, составив 3,7 на 100 000 населения соответствующего возраста (против 4,2 в 2007г.; 4,5 - в 2006г. и 6,1 - в 2003г.). В структуре заболеваемости детей все большую роль играют скрытые формы сифилиса, как врожденного, так и приобретенного, что затрудняет своевременность выявления больных.

В целом число заболевших девочек в обеих группах стабильно превалирует над числом мальчиков, причем в старшей группе это преобладание выражено значительно сильнее (в 2,5 - 3 раза). Доля первичного сифилиса как у

мальчиков, так и у девочек в младшей группе была стабильно ниже, чем в старшей. Так, в 2008 году в возрастной группе детей от 0 до 14 лет как у мальчиков (4,6%), так и у девочек (3,2%), первичный сифилис регистрировался реже, чем в возрасте от 15 до 17 лет (29,1% и 11,3% соответственно). Вторичный сифилис диагностировался чаще у девочек, причем в динамике его доля за исследуемый период времени во всех группах снизилась, в то время как раннего скрытого - во всех группах возросла.

Уровень заболеваемости врожденным сифилисом (ВС) в 2008 году составил 1,2 на 100 000 населения (в 2003г. - 2,2 ). Относительно 2003 года общее число случаев ВС уменьшилось на 50,8%, доля ВС с проявлениями снизилась на 56,7%. В то же время выросла доля скрытого раннего ВС с 52% до 55,4%, увеличилось число случаев скрытого позднего ВС (с 3 в 2003г. до 7 в 2008г.).

Анализ уровня и структуры современной заболеваемости сифилисом определяет актуальные направления работы дерматовенерологической помощи: профилактика бытового и врожденного сифилиса у детей; полнота охвата скри-нинговым обследованием населения на сифилис; активное сотрудничество с врачами других специальностей по выявлению заболевания.

Глава 4 посвящена анализу заболеваемости сифилисом лиц репродуктивного возраста и, как наиболее значимой группы - беременных. В 2008 году число заболевших сифилисом в возрастной группе населения от 20 до 29 лет было существенно выше, чем в других возрастах (42,3% от общего числа больных сифилисом) с незначительным перевесом женщин среди заболевших. В возрастной группе 20-29 лет женщины составляли большинство: в 2003 году - 59,2%, мужчины - 40,8%, в 2008 году эти показатели составили - 53,5 и 46,5% соответственно. В таблице 2 представлены данные о заболеваемости сифилисом среди беременных. Число беременностей достоверно выросло на 23,1% (р < 0,05), в то время как среди больных сифилисом - достоверно уменьшилось на 25,3% (р < 0,05). В течение изучаемого периода уменьшилась доля беременных, больных сифилисом, к общему числу беременных с 0,66 до 0,4% (р < 0,05). Од-

новременно возросла доля беременных среди женщин, больных сифилисом - от 14,0% до 16,8% (р < 0,05).

Таблица 2

Заболеваемость сифилисом беременных в 2003-2008гг. (вновь зарегистрированные случаи в отчетном году)_

2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г.

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Больных сифилисом всего 135702 113280 97893 93136 89644 85018

в т.ч. женщин 68331 50,4 57227 50,5 49733 50,8 47132 50,6 45328 50,6 42390 49,9

Число беременных всего 1435480 1428053 1404258 1548409 1701464 1766286

из них больные сифилисом* 9555 Э,66 7920 0,5 7152 0,5 7438 0,5 7595 0,4 7136 0,4

14,0 13,8 14,4 15,8 16,8 16,8

♦первый ряд показателей - % беременных, больных сифилисом к числу беременных всего; второй ряд • % беременных к числу женщин, больных сифилисом.

Таблица 3

Исходы родов больных сифилисом в 2003-2008гг.*

2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г.

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Роды всего, 1306486 1325200 1282461 1341142 1471386 1562601

в т.ч. у больных сифилисом 4712 0,36 4087 0,3 5204 0,4 5927 0,4 6783 0,5 6465 0,4

Мертворождения всего, 8935 8765 8276 8294 8743 8764

в т.ч. у больных сифилисом 254 2,8 425 4,8 169 2,0 131 1,6 120 1,4 94 1,0

Дети с ВС 506 10,7 404 9,9 325 6,2 321 5,4 325 4,8 249 3,8

*) взятых на учет с диагнозом сифилис в отчетном году.

Мероприятия, проводимые правительством по улучшению демографической ситуации, вероятно, отразились на росте рождаемости. Так, по данным официальной статистики, число беременностей, закончившихся родами, выросло на 19,6%. Женщины, больные либо болевшие сифилисом, стали значительно чаще заканчивать беременность родами: в 2008г. число таких женщин было на 37,2% больше, чем в 2003г. (р < 0,05).

При этом за тот же период заметно снизилась доля детей с врожденным сифилисом, родившихся от таких матерей: с 10,7% в 2003г. до 3,8% в 2008г. (р < 0,05). (табл.3). Значительно уменьшилась и доля мертворождений у больных и болевших сифилисом женщин (на 63,0%) (р < 0,05). Все это свидетельствует о серьезном улучшении за последние годы качества дородового обследования беременных и преемственности в работе врачей первичного звена, акушеров -гинекологов и дерматовенерологов.

За изучаемый период, на фоне снижения заболеваемости сифилисом среди беременных на 25,3%, доля беременных, не получавших специфического лечения, сократилась в 1,8 раза (р < 0,05). То же можно сказать и о доле беременных, больных сифилисом, не охваченных дородовым наблюдением, которая также сократилась в 1,8 раза (табл.4).

Таблица 4

Дородовое наблюдение и сроки выявления сифилиса у родивших женщин в

2003-2008гг.*

2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г.

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Всего родов у больных сифилисом 7089 6335 5202 5927 6783 6465

Из них не получили лечения до родов 1380 19,5 1245 19,7 1027 19,7 931 15,7 907 13,4 787 12,2

Не наблюдались до родов 1171 16,5 1021 16,1 877 16,9 805 13,6 744 11,0 648 10,0

Выявлены в родильном доме 1089 15,4 913 14,4 873 16,8 743 12,5 785 11,6 701 10,8

Выявлены после родов 159 2,2 187 3,0 146 2,8 141 2,4 102 1,5 47 0.7

*) взятых на учет в данном отчетном году

Это свидетельствует об улучшении работы женских консультаций по дородовому наблюдению беременных. Рождение детей с ранним врожденным сифилисом (РВС) произошло от матерей, диагноз сифилиса которым был установлен: до беременности - в 2008 г. - 0,8% (в 2003г. - 3,8%), во время беременности - 14,4 % (16,8% - соответственно), во время родов - 73,6% (52,6%), после родов - 11,2% (22,5%).

Проведенный нами анализ показал, что за исследуемый период, на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом, остается достаточно высоким уровень заболеваемости сифилисом населения репродуктивно активного возраста. Среди женщин, больных сифилисом, существенную часть составляли беременные (2008г.-16,8%), что является базой для инфицирования детей.

В главе 5 представлены результаты анализа 1168 случаев заболевания детей сифилисом в Российской Федерации, из которых 686 составил приобретенный сифилис (58,7%). По возрасту дети, заболевшие приобретенным сифилисом, распределились следующим образом: от 7 до 12 месяцев - 18, от 13 месяцев до 2 лет - 40, от 3 до 5 лет - 105, от 6 до 9 лет - 97, от 10 до 14 лет - 230, от 15 до 17-196.

Результаты анализа случаев заболеваний врожденным и приобретенным сифилисом детского населения, по сведениям, полученным из 50 субъектов Российской Федерации, показали, что сельские дети составили 55,5%, городские - 44,5%. Из числа детей с приобретенным сифилисом 46,8% заразились половым путем, 52,9% - бытовым, в 0,3% случаях путь передачи не установлен. Соотношение сельских и городских детей по путям заражения и тендерной характеристике отражено в табл. 5 .

Таблица 5

Возрастные группы половой путь бытовой путь

село город село город

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

От 0 до 14 14,0 41,9 25,4 40,7 86,0 58,1 74,6 59,3

От 15 до 17 100 98,8 100 97,8 - 1,2 - 2,2

Обращает на себя внимание резкий контраст между частотой полового и бытового путей заражения в различных по возрасту группах: если в старшей группе (15-17лет) заражение происходит почти исключительно половым путем, то в младшей (0-14лет) превалирует бытовой путь. В то же время привлекает внимание высокая частота полового инфицирования в младшей группе: более 40% - у девочек и от 14% до 25% - у мальчиков. Из нозологических форм приобретенного сифилиса у детей чаще регистрировался ранний скрытый сифилис

(49,1%). Основную часть среди них составили сельские дети (56,1%). На втором месте (43,9%) по частоте регистрации был вторичный сифилис с превалированием сельских детей (сельские - 57,8%, городские - 42,2%). Первичный сифилис был диагностирован у 6,6% детей, преимущественно городских (59,6%).

Как у городских, так и у сельских мальчиков преобладали скрытые формы сифилиса, в то время как у девочек чаще наблюдались манифестные формы (рис.2 и 3).

Девочки

Мальчики

41,7

4,8%

5,3%

53,5%

ЕЗ сифилис первичный □ сифилис вторичный С2 сифилис ранний скрытый

Рисунок 2. Распределение сельских детей по нозологическим формам сифилиса

Девочки

Мальчики

42,0%

1,1% 8,8%

0,8% 9,6%

57,6%

32,0%

У сифилис первичный

□ сифилис вторичный

И сифилис ранний скрытый

□ сифилис скрытый поздний

Рисунок 3. Распределение городских детей по нозологическим формам сифилиса

По результатам собственного исследования, первичный сифилис выявлялся в более старших возрастных группах, в том числе у сельских детей от 10 до 14 лет (у мальчиков - 3, у девочек - 4) и от 15 до 17 (по 5 случаев у мальчиков и девочек). У городских детей первичный сифилис в возрастной группе от

10 до 14 лет выявлялся несколько чаще (у мальчиков - 7, у девочек -11) (табл. 6).

Таблица 6

Распределение детей с приобретенным сифилисом по возрасту и нозологи-_ческим формам (абс.числа) (п=686)__

возраст первичный вторичный ранний скрытый скрытый поздний

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

село

1-3 мес. - - - - - - - -

4-6 мес. - - - - - - - -

7-12мес. - - - - 9 1 - -

13мес. - 2 года - - - - 8 11 - -

3-5 лет - - 6 6 31 18 - -

6-9 лет - 2 8 10 20 14 - -

10-14 лет 3 4 15 50 16 28 - -

15-17 лет 5 5 22 57 9 24 - -

всего 8 11 51 123 93 96 - -

город

1-3 мес. - - - - - - -

4-6 мес. - - - - - - -

7-12мес. - - - 3 5 - -

13мес. -2 года - - 13 8 - -

3-5 лет - - - 23 21 - -

6-9 лет 1 9 5 14 12 1 1

10-14 лет 7 11 16 42 17 20 - 1

15-17 лет 2 5 15 40 2 10 -

всего 10 16 40 87 72 76 1 2

Итого 18 27 91 210 165 172 1 2

Основную часть больных вторичным сифилисом составили девочки - как в сельской местности, так и в городе (70,7% и 68,5% соответственно), большинство из них приходилось на возрастные группы от 10 до 14 (37,4% и 45,7%) и от 15 до 17 лет (45,4% и 43,3%).

Ранний скрытый сифилис чаще регистрировался у сельских детей (56,1%), с незначительным перевесом девочек как в сельской местности, так и в городе (50,8 и 51,4% соответственно). В единичных случаях среди городских детей регистрировался сифилис скрытый поздний (у 1 мальчика и 2 девочек).

Изучение клинических проявлений приобретённого сифилиса у детей показало, что при первичном сифилисе эрозивные шанкры наблюдались у 71,5% больных (в том числе множественные эрозивные - у 27,5%), язвенные шанкры -у 28,5%, регионарный лимфаденит - у 86,3% больных.

Клинические проявления вторичного сифилиса у исследуемой группы детей отражены на рисунке 4. При вторичном сифилисе наиболее частыми проявлениями были розеолёзная сыпь, папулы различных локализаций, а также полиаденит. Как и при первичном сифилисе, проявления вторичного периода были немногочисленны и неярко выражены.

□ розеола туловища ® папулы аногенитальной области В папулы слизистой рта В алопеция

и папулы туловища ¡3 папулы ладоней подошв И широкие канделомы аногенитальной области 0 полиаденит

Рисунок 4. Клинические проявления вторичного сифилиса у детей

В единичных случаях наблюдалось сочетание сифилиса с аногениталь-ными бородавки (у 0,3% + 0,2) и трихомонозом (у 0,1% ±0,1).

У 41,0% детей заражение сифилисом произошло вертикальным путём. Основную часть (52,6%) составили городские дети (44,4% - сельские). Распределение по полу показало превалирование мальчиков (52,7%). У большинства детей, заразившихся трансплацентарно, был диагностирован сифилис ранний врожденный скрытый (53,8%), несколько реже - сифилис врожденный активный, т.е. с клиническими проявлениями (45,8%). Ранним врожденным сифили-

сом, как активным (55,2% + 3,3 против 44,8% + 3,3), так и скрытым чаще болели мальчики (54,6% ± 3,0 против 45,4% ± 3,0).

Скрытый врожденный сифилис незначительно преобладал у городских детей (52,3%), из них у 57,4% мальчиков и у 42,6% девочек. Из числа детей с сифилисом врожденным с симптомами сельские дети составили 47,1% (мальчики - 58,7, девочки - 41,3%), городские - 52,9% (мальчики - 52,1, девочки -47,9%). У большинства детей сифилис был установлен до конца первого месяца жизни (89,1% сельских и 91,3% городских) детей. В процессе исследования нами была изучена частота поражений различных систем и органов у плода при врожденном сифилисе (рис. 5).

Наиболее часто подвергалась поражению ЦНС: ишемические явления со стороны головного мозга (у 51,2%), синдром гипервозбудимости (у 14,0%), отек головного мозга (у 4,7%), менингит, перинатальная энцефалопатия, асте-ноневротический синдром, задержка психомоторного развития, перинатальное поражение ЦНС, спастический парапарез, псевдобульбарный синдром 2,3% и Др.

Патология со стороны костной системы проявлялась в виде остеохонд-ритов различной степени (у 62,8%). Часто отмечались различные патологические проявления со стороны кожи, в том числе специфические - папулезная инфильтрация (7,0%), папулезная сыпь (12,2%), пузырчатка (4,7%%), пятнистая сыпь (6,3%), папулы ладоней и подошв (6,3%) и неспецифические - токсическая эритема (6,3%), кандидозный стоматит (6,3%), шелушение кожи ладоней и подошв (6,3%), геморрагический синдром (6,3%).

Из специфических поражений печени наблюдались: гепатоспленомега-лия (у 25,6%), гепатомегалия, гепатит (по 7,0%); из неспецифических проявлений - аномалия печени, диффузный холестаз, гепатоатрофия (2,3%). Со стороны дыхательной системы наблюдались как специфические в виде ринита (у 2,3%) и пневмонии (у 14,0%), так и неспецифические поражения: гидроторакс (у 4,7%), бронхопневмония (2,3%), ателектаз легких и внутриутробная асфиксия плода (2,3%). Из специфических поражений селезенки у 4,7% больных была отмечена

спленомегалия, у 2,3% - спленит, из неспецифических - у 2,3% аномалия развития селезенки.

□ ЦНС И костная система ® кожа

Ш печень ЕЗ дыхательная система В селезенка

□ ССС И поджелудочная железа Ш1 кишечник

И почки 13 тимус @ лимфатические узлы

0 орган зрения 0 другие нарушения

Рисунок 5. Частота поражений различных органов и систем у плода при врожденном сифилисе

Отмечены следующие изменения сердечно-сосудистой системы неспецифического характера: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, транспозиция магистральных сосудов, кардиомегалия, общий венозный застой, васкулит; каждый из названных видов патологии имел место (у 2,3%) обследованных. Патология органа зрения: ангиопатия сетчатки у 16,3% детей. Поражение поджелудочной железы проявлялось в виде фиброза (у 18,6%) и атрофии (0,2%). Поражение кишечника в виде энтероколита, аномалия фиксации кишечника, дисбактериоза кишечника, язвенного колита наблюдалось у 7,0% детей, поражение почек - у 2,3%, тимуса в виде воспалительных изменений - у 2,3%, лимфатических узлов в виде лимфаденопатии - также у 2,3% детей.

Наблюдались также другие отклонения, в том числе водянка полостей (у 11,6%), асцит (у 9,3%). У 7% имел место сепсис, у 4,7% - перитонит, у 4,7% -висцеромегалия. 9,3% детей родились недоношенными.

Таким образом, анализ 482 случаев раннего врожденного сифилиса показал превалирование скрытой формы инфекции, причём в динамике за 6 лет эта тенденция постепенно усиливалась. Из клинических проявлений чаще отмечалось поражение костной системы, ЦНС, системы пищеварения и кожных покровов. Результаты анализа были положены в основу разработки комплекса мероприятий по профилактике сифилиса у детей.

Глава 6 посвящена разработке мероприятий по профилактике врожденного и приобретенного сифилиса у детей. Основываясь на результатах исследования, нами разработана структурно - функциональная модель профилактики заболеваемости сифилисом у детей. Определены целевые группы населения для проведения профилактики и медицинские учреждения, участвующие в этой работ (схема 1).

За указанный период, согласно положениям приказа Минздрава от 30.07.2001 г. №291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», проводилась совместная работа дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по профилактике врожденного сифилиса. За счет повышения контроля за женщинами, больными и болевшими сифилисом, и своевременного проведения специфического и профилактического лечения, удалось уменьшить долю мертворождений и число случаев врожденного сифилиса. За исследуемый период с 2003 по 2008гг. произошло снижение доли ВС с 36,7 до 32,5% от общего числа детей, заболевших сифилисом.

Схема 1

Структурно-организационная модель профилактики заболевания сифилисом детей.

Информация

Целевые группы

Профилактика и лечение

Л

>>

КВД

ж/к

Центры акушерства и гинекологии

Подростковые центры

Однако следует отметить, что в 2003 году вышел Приказ Минздрава РФ №50 по оказанию акушерско-гинекологической помощи, где положения по серодиагностике сифилиса среди беременных не совпадают с положениями приказа №291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путём». Приказ №50 не предусматривает серодиагностику сифилиса в родильном доме, что является чрезвычайно важным в плане своевременной диагностики врождённого сифилиса, поскольку при заражении на поздних сроках беременности позитивация серореакций может наступить и после обследования при оформлении дородового отпуска. Разработанная нами в процессе исследования модель профилактики сифилиса у детей находит внедрение в ряде субъектов РФ.

Выводы

1. В течение изучаемого периода (2003-2008гг.) заболеваемость сифилисом населения России снизилась с 94,6 до 59,9 случаев на 100 000 населения. Лидирующее положение по уровню заболеваемости сифилисом занимали лица в возрасте 20-29 лет, т.е. наиболее репродуктивно активная группа (в 2008г. - 42,3% от общего числа больных). Выросла доля беременных среди больных сифилисом женщин (с 14,0 до 16,8%), что создает условия для поддержания заболеваемости детей как врожденным, так и приобретенным сифилисом.

2. Заболеваемость сифилисом детей от 0 до 14-ти лет за период с 2003 по 2008гг. снизилась с 6,1 до 3,7 случаев на 100 000 соответствующего населения. В структуре заболеваемости приобретенным сифилисом снизилась доля первичного (с 16,2 до 12,8%) и вторичного (с 37,9 до 30,6%), возросла доля раннего скрытого (с 44,1 до 49,8%), позднего скрытого (с 0,7 до 2,6%) и неуточнённого скрытого сифилиса (с 0,5 до 3,3%). Среди заболевших приобретенным сифилисом преобладали сельские дети (55,2%), в основном девочки (59,6%). Отмечено снижение доли сельских детей, заразившихся половым путем (с 29,9 до 24,8%), и рост бытового инфицирования (с 33,4 до 42,7%).

3. В структуре заболеваемости врожденным сифилисом уменьшилась доля раннего активного сифилиса (с проявлениями) - с 47,4 до 41,8% и увеличилась

доля раннего скрытого - с 52, 0 до 55,4%. Регистрация позднего врожденного сифилиса остается на уровне единичных случаев, но число их выросло (с 3 до 7), что свидетельствует о росте скрытого резервуара инфекции.

4. Из клинических проявлений приобретенного сифилиса наиболее часто наблюдались розеола туловища и папулы аногенитальной области. Среди детей с врожденным сифилисом большинство были жителями города (52,6%), преимущественно мужского пола (52,7%). Из клинических проявлений инфекции наиболее часто наблюдались поражения ЦНС (69,9%), костной системы (62,8), печени (41,9) и кожных покровов (61,7).

5. К медико-социальным факторам, поддерживающим заболеваемость детей врожденным сифилисом, следует отнести: высокую заболеваемость сифилисом среди населения репродуктивно активного возраста; рост за последние 6 лет доли беременных среди больных сифилисом женщин (14,0 - 16,8%); отсутствие дородового наблюдения беременных, больных сифилисом в женской консультации (с 10,0 до 16,9% больных сифилисом); отсутствие специфического либо профилактического лечения до родов (12,2 - 19,7% беременных, больных сифилисом).

6. Результаты исследования позволили разработать структурно-организационную модель профилактики врождённого и приобретённого сифилиса у детей, которая включает два блока задач: информационный и лечебно-профилактический. Определены целевые группы для проведения профилактики и учреждения, участвующие в этой работе.

Предложения

1. Основным направлением профилактической работы является информирование и обучение целевых групп населения: женщин репродуктивно активного возраста; лиц, вступающих в брак; супружеских и партнерских пар, планирующих беременность; молодых родителей; детей в возрасте от 10 лет и старше. Вторым необходимым компонентом профилактики является своевре-

менное обследование беременных и их адекватное специфическое и профилактическое лечение.

2. Профилактика сифилиса у детей должна быть интегрирована с профилактикой ИППП и ВИЧ - инфекции. Необходима специальная подготовка кадров педагогов и психологов для работы с детьми и родителями.

3. В информационной работе должны участвовать женские консультации, детские поликлиники и учреждения здравоохранения первичного звена под руководством городских, областных и районных специалистов - дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров и др. Лечебно-профилактическая помощь должна проводиться в КВД, женских консультациях, в лечебно-профилактических учреждениях, подростковых центрах и т.д. К профилактической работе на селе следует шире привлекать врачей общей практики (семейных врачей) и средний медицинский персонал. Профилактическая работа должна иметь меры материального поощрения. Необходима разработка целевых федеральных и региональных программы и обеспечение их бюджетного финансирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации за период с 2000 по 2008 гг.: основные тенденции / М.А.Иванова, О.К.Лосева, Н.С.Малыгина, О.В.Поршина, С.А.Меркулова // Клиническая дерматология и венерология. -2009.— №6.-С. 26-30.

2. Заболеваемость приобретенным и врожденным сифилисом детей Российской Федерации / О.К.Лосева, М.А.Иванова, Н.С.Малыгина // Сборник тезисов III конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. -М„ 2009. - Т. 1. - С. 335-336.

3. Социально значимые заболевания (этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактические мероприятия) / Ю.В.Михайлова, С.А.Леонов, Е.И.Скачкова, М.А.Иванова, Т.М.Павлова, С.А.Виноградова, Н.С.Малыгина, Н.В.ВАртапетова, Н.Е Мельниченко, Л.Г.Воронина, О.В.Поршина,

И.А.Бендриковская, Е.В.Соловьева, В.Г. Акишкин: Руководство для врачей общей практики.; ч.2 Инфекции передающиеся половым путём - М. 2009. -с.48-52

4. Анализ заболеваемости населения Российской Федерации инфекциями, передаваемыми половым путем, за период с 1997 по 2008гг. / М.А. Иванова, С.А. Виноградова, Н.В. Вартапетова, Н.С. Малыгина, О.В. Залевская // Интернет журнал «Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения», http://vestnikmednet.ru/ content/view/44/ЗО. - 2009. -№3 (11).

5. Лосева O.K., Малыгина Н.С. К вопросу о заболеваемости сифилисом у детского населения // Эпидемиология и гигиена. - 2010. -№1.

6. Малыгина Н.С. Социально-гигиенические и эпидемиологические характеристики сифилиса у детей // Современные технологии в профилактической и клинической медицине: Матер, межинститутской науч. конф., посвящ. 65-летию Победы в Великой Отечественной войне 4 мая 2010. - М., 2010. -С. 68-71.

7. Малыгина Н.С. К вопросу о медико-социальных характеристиках и профилактике врожденного сифилиса // Тезисы докладов науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы современной клинической медицины», 23 апреля 2010 г., г. Белгород. - Белгород, 2010. - С.29-30

Заболеваемость сифилисом, как в России, так и за рубежом, является одной из актуальных социально значимых проблем дерматовенерологии. Особую озабоченность вызывает рост числа детей, заразившихся бытовым путем от родителей, либо близких родственников.

В условиях демографического кризиса в стране особое внимание заслуживают показатели здоровья детей. Инфицирование их сифилитической инфекцией происходит бытовым, половым и вертикальным путем (Туманова Е.Л., 2004; Иванова М.А., 2007; Кубанова A.A., 2008).

В структуре детской заболеваемости сифилисом в последние годы бытовой путь инфицирования стал превалировать над другими путями передачи (Кубанова.А.А.,2008).Заражение бытовым путём происходит от родителей либо близких родственников, больных заразными формами сифилиса. На вторую позицию вышел половой путь инфицирования. По данным источников литературы, половой путь передачи чаще связан с неосведомленностью молодежи о путях передачи и профилактике инфекций, передаваемых половым путем, а также пренебрежением использования контрацептивов в качестве профилактики инфицирования. Так, рядом авторов отмечено использование презервативов лишь в целях избежания беременности (Галлямова Ю.А., 2005; Иванова М.А., 2007).

Среди механизмов передачи сифилитической инфекции глобальной социальной проблемой остается рост контингента больных среди населения репродуктивного возраста, особенно женщин.

Социальная значимость сифилитической инфекции обусловлена ростом случаев заболеваний среди беременных, что повышает риск внутриутробного инфицирования (Лосева O.K., 1999; Гусева С.И., 1999; Доля О.В., 2000; Иванова М.А., 2000; Туманова Е.Л., 2004). По данным литературных источников, второе тысячелетие было отмечено чрезвычайно значительным ростом заболеваемости сифилисом, в том числе беременных женщин, а, следовательно, случаев врожденного сифилиса (ВС).

Многими авторами, как отечественными, так и зарубежными, отмечено, что основным путем передачи сифилиса потомству является трансплацентарное заражение плода от больной сифилисом матери через инфицированную плаценту (Адаскевич В.Т.,1997; Ьагкт А. е1 а1, 1998; Борисенко К.К. и соавт., 1999; Шувалова Т.М. и соавт., 1999; Иванова М.А., 2000; Панкратов О.В., 2005; 2006).

В связи с высокой распространенностью ИППП, изучение тенденции и структуры заболеваемости детей имеет чрезвычайную актуальность в плане разработки профилактических мероприятий в целях сохранения здоровья нации (Прохоренков В.И. и соавт., 1997).

Уровень заболеваемости среди детского населения зависит от ряда причин, в том числе от эпидемиологической ситуации в целом в обществе, информированности населения о путях передачи, вреде инфекции для здоровья самого больного и окружающих и т.д. Как известно, дети заражаются преимущественно от взрослых, о чем свидетельствует эпидемиологическая картина по сифилису в динамике и данные научных исследований (Панкратов О.В., 2006; Иванова М.А., 2007). Так, в период максимальных показателей общей заболеваемости сифилисом в России (в 1997году) удельный вес детей составил 0,7%, из которых 63,8% заразились половым путем. Наиболее высокая заболеваемость сифилисом у детей была отмечена в 1998г (0,8%), 38,9% из них заразились половым путем. Следует отметить, что рост заболеваемости у детей происходил на фоне общего эпидемиологического неблагополучия в отношении сифилитической инфекции. На фоне начавшегося снижения заболеваемости половой путь заражения был зарегистрирован у 45,3%, бытовой - у 37,7%, вертикальный путь передачи инфекции — у 17% (Долотин А.И. и соавт., 2002). »

В последние годы заболеваемость сифилисом среди детского населения остается достаточно высокой, увеличивается доля детей, заразившихся бытовым путем.

Имеющиеся источники литературы освещают в основном проблемы ВС на фоне эпидемического роста заболеваемости сифилисом в России. Заболеваемость детей приобретенным сифилисом, а также ситуация с заболеваемостью детей в России за последние годы, на фоне угасания эпидемии, отражены в литературе значительно меньше. В связи с вышеизложенным, представляет интерес изучение эпидемиологической ситуации по заболеваемости сифилисом детского населения за последние годы, путей передачи и состояния здоровья детей, родившихся от больных и болевших сифилисом женщин, в целях совершенствования профилактики распространения инфекции в детской популяции.

Цель работы: Разработка организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости сифилисом детей на основе анализа медико-социальных и эпидемиологических факторов.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике заболеваемость сифилисом населения России за период с 2003 по 2008 гг., особо выделяя заболеваемость лиц репродуктивного возраста и беременных.

2. Изучить в динамике заболеваемость детей врожденным и приобретенным сифилисом в Российской Федерации за период 2003-2008гг.

3. Проанализировать клинико-эпидемиологические характеристики детей, больных врожденным и приобретенным сифилисом.

4. Установить медико-социальные факторы, влияющие на заболеваемость врожденным и приобретенным сифилисом детского населения.

5. На основе результатов исследования разработать комплекс организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости детей сифилисом.

Научная новизна:

- проведен анализ заболеваемости детей врожденным и приобретенным сифилисом в динамике на фоне угасания эпидемии сифилиса в России за период с 2003 по 2008гг.;

-изучены клинико-эпидемиологические характеристики детей, больных врожденным и приобретенным сифилисом;

- выявлены медико-социальные факторы, влияющие на заболеваемость детей сифилисом на современном этапе;

-на основании проведенного анализа разработана структурно-организационная модель профилактики сифилиса у детей в период снижения заболеваемости после эпидемического подъема.

Практическая значимость:

-полученные результаты нашли применение в процессе обучения студентов, ординаторов и аспирантов Оренбургской государственной медицинской академии, Белгородского государственного университета и Государственного института усовершенствования врачей МО РФ;

- на основании результатов анализа медико-социальных характеристик и эпидемиологической ситуации по заболеваемости сифилисом среди детского населения РФ разработана структурно-организационная модель профилактики сифилиса у детей;

-результаты исследования были использованы в подготовке руководства для врачей общей практики «Социально значимые заболевания (этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактические мероприятия)».

Апробация результатов исследований:

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (г. Москва, 2008); III конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (г. Москва, 2009); Межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне 4 мая 2010г. (г. Москва, 2010); в Государственном Институте Усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (протокол № 8 от 15.03.2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом и роста его скрытых форм в Российской Федерации в динамике за 2003-2008гг. прослеживается рост доли беременных среди больных сифилисом женщин.

2. Клинико-эпидемиологические характеристики детей, больных врожденным и приобретенным сифилисом, свидетельствуют о росте скрытых форм врожденного сифилиса и доли бытового заражения детей.

3. Анализ заболеваемости сифилисом населения репродуктивного возраста позволил определить медико-социальные факторы, влияющие на заболеваемость врожденным и приобретенным сифилисом детского населения.

4. Изучение медико-социальных и эпидемиологических характеристик сифилиса у детей позволило разработать структурно-организационную модель профилактики врожденного и приобретенного сифилиса у детей.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендуемом ВАК России.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (127 - отечественных, 35 — зарубежных источников), материалов внедрения. Общий объем работы составляет 110 страниц компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 14 рисунками, 1 схемой.

5. Результаты исследования позволили разработать структурно-организационную модель профилактики врождённого и приобретённого сифилиса у детей, которая включает два блока задач: информационный и лечебно-профилактический. Определены целевые группы для проведения профилактики и учреждения, участвующие в этой работе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость сифилисом, как в России, так и за рубежом, является одной из актуальных социально значимых проблем дерматовенерологии. В структуре детской заболеваемости сифилисом в последние годы бытовой путь инфицирования стал превалировать над другими путями передачи. Половой путь передачи инфекции вышел на вторую позицию.

Уровень заболеваемости среди детского населения зависит от ряда причин, в том числе от эпидемиологической ситуации в обществе в целом, своевременном информировании населения о путях передачи, вреде инфекции для здоровья самого больного и окружающих и т.д.

Особая социальная значимость сифилитической инфекции выражается ростом случаев заболеваний среди беременных, что составляет прямую угрозу передачи инфекции плоду.

В связи с вышеизложенным, представляет интерес изучение эпидемиологической ситуации по заболеваемости сифилисом населения, путей передачи и состояния здоровья детей, родившихся от женщин, больных и болевших сифилисом, в целях совершенствования механизмов профилактики распространения инфекции.

Проведен ретроспективный анализ эпидемической ситуации по врожденному и приобретенному сифилису у детей, а также состояние заболеваемости сифилисом среди беременных в Российской Федерации за 2003 - 2008гг. по данным форм федерального статистического наблюдения и материалам, представленным с 50 территорий Российской Федерации.

Для достижения цели и решения поставленных задач были использованы эпидемиологический, статистический методы и анализ клинических данных. Объектами исследования являлись: формы федерального статистического наблюдения №9, №32 и №34; справки и акты на случаи врожденного и приобретенного сифилиса, полученные из различных региональных кожно-венерологических учреждений здравоохранения Российской Федерации. Единицей наблюдения послужили: случаи заболевания врожденным и приобретенным сифилисом детей в возрасте от 0 до 17лет, случаи заболевания сифилисом среди беременных.

Данные источников литературы и результатов собственных исследований позволили обосновать актуальность проблемы по заболеваемости врожденным и приобретенным сифилисом у детей, установить медико-социальные факторы их развития.

В процессе обработки исследуемого материала проведен расчет интенсивных и экстенсивных показателей, характеризующих уровень заболеваемости, контингент больных, нозологические формы и особенности клинического проявления сифилиса, путей распространения инфекции среди детского населения.

При оценке статистической достоверности полученных результатов определялись стандартные ошибки репрезентативности и доверительные границы полученных показателей. Для определения репрезентативности выборочной совокупности использовались методические рекомендации НИИ им. Н.А.Семашко (Логинова Е.А. с соавторами, 1985) и формула бесповторной выборки (Мерков A.M., 1969; Мерков A.M., Поляков J1.E., 1974).

Использованный комплексный подход позволил нам изучить эпидемиологическую обстановку по врожденному и приобретенному сифилису среди детского населения и медико-социальные факторы их развития, возрастные и тендерные характеристики больных, а также особенности клинических проявлений врожденного и приобретенного сифилиса у детей.

Результаты настоящего исследования были использованы при разработке руководства для врачей общей практики и в учебном процессе студентов, ординаторов, аспирантов медицинских ВУЗов.

Среди многообразия ИППП сифилис по-прежнему представляет собой серьезную проблему и требует особого внимания врачей всех специальностей. В настоящее время снижение заболеваемости происходит в сложных социально - экономических условиях, включая нестабильную экономическую ситуацию, беспрецедентно возросшую миграцию населения, снятие всех административных и принудительных мер в отношении лечения пациентов с ИППП и расширение сети негосударственных медицинских учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь без оформления учетно-отчетной документации. Снижение заболеваемости сопровождается изменением ее структуры в сторону роста поздних скрытых и неуточненных форм инфекции.

На протяжении анализируемого периода отмечено снижение заболеваемости сифилисом (в общей сложности на 37,4%), однако с 2005 года темпы снижения значительно замедлились, что указывает на тенденцию к стабилизации заболеваемости на уровне, на порядок превышающем доэпидемический. Это можно объяснить тем, что многие факторы, обуславливающие поддержание высокой заболеваемости, остались не устраненными и, возможно, не поддаются устранению.

Как в предыдущие годы, так и в 2008 году среди заболевших сифилисом преобладали лица в возрасте 20-29 лет. В последние три года отмечается незначительный перевес больных сифилисом женщин в сравнении с мужчинами. Следует отметить, что от 0 до 29 лет чаще болели женщины, с 30 лет и старше - мужчины.

Среди возрастных групп наиболее пристального внимания заслуживают дети от 0 до 14 лет. За последние годы (2003-2008гг.) произошло снижение доли детей, заразившихся половым путем (с 29,9% до 24,8%), что безусловно можно расценивать как положительную тенденцию. При этом, естественно, возросла доля детей, заразившихся бытовым и вертикальным путями. Наличие бытового и вертикального сифилиса свидетельствует о слабой информированности о путях передачи инфекции и низкой санитарной культуре населения.

По данным нашего исследования, бытовой путь передачи среди сельских детей наблюдался чаще в 1,2 раза, чем у городских. Современная ситуация по заболеваемости сифилисом детского населения пока не может считаться благополучной, хотя за анализируемый период в возрастной группе детей от 0 до 14 лет число заболевших сифилисом уменьшилось на 44,5%, составив 3,7 на 100 ООО населения соответствующего возраста (против 4,2 в 2007г.; 4,5 - в 2006г. и 6,1 - в 2003г.).

В последние годы выросла доля скрытого ВС, как раннего, так и позднего. Так, в 2008 году показатель ВС составил 1,2 на 100 000 населения в возрасте от 0 до 14 лет. Относительно 2003 года общее число случаев ВС уменьшилось на 50,8%, доля ВС с проявлениями уменьшилась на 56,7%, в то время как число его поздних форм значительно выросло (на 133,3%).

Превышение среднероссийского уровня заболеваемости ВС в 2008 году наблюдалось в Сибирском (1,9 на 100 000 соотв. населения), СевероЗападном (1,5 на 100 000 населения) и Дальневосточном (1,3 на 100 000 населения) федеральных округах, на фоне общего снижения числа случаев ВС по России. Среди поздних скрытых форм врожденного сифилиса 42,9% случаев зарегистрировано в Южном, 28,5% - Сибирском и по 14,3% -Центральном и Уральском федеральных округах, что свидетельствует о недостатках организации профилактики сифилиса среди беременных и отсутствии координации работы с акушерами-гинекологами и педиатрами в данных регионах.

На протяжении исследуемого периода времени, параллельно динамике менялась структура заболеваемости сифилисом среди населения в целом. Наиболее показательна динамика первичного сифилиса, который в 2003г. в структуре заболеваемости составил 16,2%, в 2004г. — 15,6%, в 2005г. — 14,7%, 2008г. - 12,8%.

Доля первичного сифилиса за исследуемый период уменьшилась в 2 раза, вторичного - в 1,2 раза. Параллельно со снижением манифестных форм сифилиса нарастала доля его скрытых форм, как ранних, так и поздних, что характерно для периода угасания эпидемического процесса.

Важное значение в своевременной диагностике и профилактике сифилиса, особенно его поздних форм, имеет наличие соответствующих нормативных документов, при разработке которых особая роль должна отводиться методам массового профилактического обследования населения (скрининга) с целью раннего выявления инфекции.

Актуальной задачей остается' повсеместное внедрение положений, предусмотренных приказом №87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса», в практику серологических лабораторий.

Взаимодействие и сотрудничество врачей разных специальностей с дерматовенерологами в ведении таких больных диктуется сегодняшней эпидемиологической ситуацией.

При анализе заболеваемости сифилисом по данным форм государственного статистического наблюдения прослеживается, снижение показателей общей заболеваемости в целом по России на фоне роста поздних скрытых и скрытых неуточненных форм.

Социальная значимость проблемы сифилиса подчёркивается, сохранением достаточно высокого уровня заболеваемости детей, при росте поздних и скрытых форм врожденного сифилиса.

Проведен анализ заболеваемости сифилисом лиц репродуктивно активного возраста и, как наиболее значимой группы — беременных. В 2008 году число заболевших сифилисом в возрастной группе населения от 20 до 29 лет было существенно выше, чем в других возрастных группах (42,3% от общего числа больных сифилисом), женщины составляли большинство (в 2003 году - 59,2% против 40,8% мужчин, в 2008 году - 53,5% против 46,5% мужчин). Среди беременных уменьшилась частота заболевших сифилисом: так, если в 2003г. каждая 150-я женщина была больна сифилисом, то в 2008г. — каждая 248-я.

Мероприятия, проводимые правительством по улучшению демографической ситуации, вероятно, отразились на росте рождаемости. Так, по данным официальной статистики, число беременностей, закончившихся родами, выросло на 19,6%. Женщины, больные, либо болевшие сифилисом, стали значительно чаще заканчивать беременность родами: в 2008г. число таких женщин было на 37,2% больше, чем в 2003г. При этом за тот же период заметно снизилась доля детей с врожденным сифилисом, родившихся от таких матерей: с 10,7% в 2003г. до 3,8% в 2008г. Значительно уменьшилась и доля мертворождений у больных/болевших сифилисом женщин (на 63,0%). Все это свидетельствует о серьезном улучшении за последние годы качества дородового обследования беременных и налаживании более продуктивных деловых контактов акушеров - гинекологов с дерматовенерологами.

На фоне снижения в течение исследуемого периода заболеваемости сифилисом среди беременных на 25,3%, доля беременных, не получавших специфического лечения, сократилась в 1,8 раза (р < 0,05). То же можно сказать и о доле беременных, больных сифилисом, не охваченных дородовым наблюдением, которая также сократилась в 1,8 раза.

Это свидетельствует об улучшении работы женских консультаций по дородовому наблюдению беременных, в частности, в отношении беременных-нерезидентов и мигрантов, которые чаще других имеют риск рождения детей с врожденным сифилисом.

Рождение детей с ранним врожденным сифилисом (РВС) в 2008г. произошло от матерей, диагноз сифилиса которым был установлен: до беременности - у 2 (0,8%) (в 2003г. — у 19; 3,8%), во время беременности — у 35 (14,4 %) (в 2003г.- у 85; 16,8%), во время родов - у 178 (73,6%) (в 2003г.-у 266 (52,6%), после родов - у 27 (11,2%) (в 2003 г. - у 114; 22,5%).

Таким образом, за анализируемый период, на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом остается достаточно высоким уровень заболеваемости населения репродуктивно активного возраста. Среди женщин, больных сифилисом, существенную часть составляли беременные (в2008г.-16,8%). Эти обстоятельства остаются базой для инфицирования детей сифилисом, как врожденным, так и приобретённым.

Представлены результаты анализа 1168 случаев заболевания детей сифилисом (за 2003-2008гг.) из которых 686 составил приобретенный сифилис (58,7%). По возрасту дети, заболевшие приобретенным сифилисом, распределились следующим образом: от 7 до 12 месяцев — 18, от 13 месяцев до 2 лет - 40, от 3 до 5 лет — 105, от 6 до 9 лет - 97, от 10 до 14 лет -230, от 15 до 17-196.

По сведениям, полученным из 50 субъектов Российской Федерации, среди детей, заболевших приобретенным сифилисом, сельские дети составили 55,5%, городские — 44,5%. Из числа детей с приобретенным сифилисом 46,8% заразились половым путем, 52,9% — бытовым, в. 0,3% случаях путь передачи не установлен. Обращает на себя внимание резкий контраст между частотой полового и бытового путей заражения в различных по возрасту группах: если в старшей группе (15-17лет) заражение происходит почти исключительно половым путем, то в младшей (0-14лет) превалирует бытовой путь. В то же время привлекает внимание высокая частота полового инфицирования в младшей группе: более 40% - у девочек и от 14% до 25% - у мальчиков. Это является результатом сексуального насилия, детской проституции, либо ранних половых контактов детей — как со старшими по возрасту лицами, так и со сверстниками.

Из нозологических форм приобретенного сифилиса у детей чаще регистрировался ранний скрытый сифилис (49,1%). Основную часть среди них составили сельские дети (56,1%). На втором месте (43,9%) по частоте регистрации был вторичный сифилис с превалированием сельских детей (сельские - 57,8%, городские - 42,2%). Первичный сифилис был диагностирован у 6,6% детей, преимущественно городских (59,6%). Сифилис скрытый поздний был установлен у 0,4% - только городских детей.

По результатам исследования, первичный сифилис выявлялся в более старших возрастных группах, в том числе у сельских детей от 10 до 14 лет (у мальчиков — 3, у девочек - 4) и от 15 до 17 (по 5 случаев у мальчиков и девочек). У городских детей первичный сифилис в возрастной группе от 10 до 14 лет выявлялся несколько чаще (у мальчиков -7, у девочек -11).

Основную часть больных вторичным сифилисом составили девочки -как в сельской местности, так и в городе (70,7% и 68,5% соответственно), большинство из них приходилось на возрастные группы от 10 до 14 (37,4% и 45,7%) и от 15 до 17 лет (45,4% и 43,3%).

Ранний скрытый сифилис чаще регистрировался у сельских детей (56,1%), с незначительным перевесом девочек, как в сельской местности, так и в городе (50,8% и 51,4% соответственно). В единичных случаях среди городских детей регистрировался сифилис скрытый поздний (у 1 мальчика и 2 девочек).

Изучение клинических проявлений приобретённого сифилиса у детей показало, что при первичном сифилисе эрозивные шанкры наблюдались у

71,5% больных (в том числе множественные эрозивные - у 27,5%), язвенные шанкры — у 28,5%, регионарный лимфаденит - у 86,3% больных.

При вторичном сифилисе наиболее частыми проявлениями были розеолёзная сыпь, папулы различных локализаций, а также полиаденит.

В единичных случаях наблюдалось сочетание сифилиса с другими ШИШ, а именно с аногенитальными бородавками (0,3% + 0,2) и трихомонозом (0,1 %+ 0,1).

У 482 (41,0%) детей заражение сифилисом произошло вертикальным путём. Основную часть (52,6%) составили городские дети (против 44,4% -сельских детей). Распределение по полу показало превалирование мальчиков (52,7%). У большинства детей, заразившихся трансплацентарно, был диагностирован сифилис ранний врожденный скрытый (53,8%), несколько реже - сифилис врожденный активный, т.е с клиническими проявлениями (45,8%). Сифилис врожденный скрытый поздний был представлен единичными случаями (0,4%).

Скрытый врожденный сифилис незначительно преобладал у городских детей (52,3%), из них у 57,4% мальчиков и у 42,6% девочек. Из числа детей с сифилисом врожденным с симптомами сельские дети составили 47,1% (мальчиков - 58,7% , девочек — 41,3%), городские - 52,9% (мальчики — 52,1 %, девочки - 47,9%).

У большинства детей сифилис был установлен до конца первого месяца жизни (у 89,1% сельских и у 91,3% городских). Как врожденным активным сифилисом (55,2% против 44,8%), так и врожденным скрытым чаще болели мальчики (54,6% против 45,4%).

Была изучена частота поражений различных систем и органов при врожденном сифилисе. Наиболее часто подвергалась поражению ЬЩС : ишемические явления со стороны головного мозга (у 51,2%), синдром гипервозбудимости (у 14,0%), отек головного мозга (у 4,7%), менингит, i у перинатальная энцефалопатия, астеноневротический синдром, задержка психомоторного развития, перинатальное поражение ЦНС, спастический парапарез, псевдобульбарный синдром (по 2,3%).

Патология со стороны костной системы проявлялась в виде остеохондритов различной степени (у 62,8%).

Часто отмечались различные патологические проявления со стороны кожи, в том числе специфические - папулезная инфильтрация (7,0%%), папулезная сыпь (12,2%), пузырчатка (4,7%%), пятнистая сыпь (6,3%), папулы ладоней и подошв (6,3%) и неспецифические - токсическая эритема (6,3%), кандидозный стоматит (6,3%), шелушение кожи ладоней и подошв (6,3%), геморрагический синдром (6,3%).

Из специфических пораженийпечени наблюдались: гепатоспленомегалия (у 25,6%), гепатомегалия, гепатит (по 7,0%); из неспецифических проявлений - аномалия печени, диффузный холестаз, гепатоатрофия (по 2,3%).

Со стороны дыхательной системы наблюдались как специфические в виде ринита (у 2,3%) и пневмонии (у 14,0%), так и неспецифические поражения: гидроторакс (у 4,7%), бронхопневмония (2,3%), ателектаз легких и внутриутробная асфиксия плода (2,3%).

Из специфических поражений селезенки: у 4,7% больных была отмечена спленомегалия, у 2,3% - спленит, из неспецифических — у 2,3% была аномалия развития селезенки.

Отмечены следующие изменения сердечно-сосудистой системы неспецифического характера: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, транспозиция магистральных сосудов, кардиомегалия, общий венозный застой, васкулит; каждый из названных видов патологии имел место (по 2,3%).

Патология органа зрения: ангиоиатия сетчатки у 16,3% детей. Поражение поджелудочной железы : отмечалось в виде фиброза (у 18,6%) и атрофии (0,2%). Поражение кишечника в виде энтероколита, аномалии фиксации кишечника, язвенного колита наблюдалось у 7,0% детей, поражение почек - у 2,3%, тимуса в виде воспалительных изменений - у 2,3%, лимфатических узлов в виде лимфаденопатии - также у 2,3% детей. Наблюдались и другие отклонения, в том числе водянка полостей (у 11,6%), асцит (у 9,3%). У 7,0% имел место сепсис, у 4,7% - перитонит, у 4,7% -висцеромегалия, 9,3% детей родились недоношенными.

Таким образом, анализ 482 случаев раннего врожденного сифилиса показал превалирование скрытой формы инфекции, причём в динамике за 6 лет эта тенденция постепенно усиливалась. Из клинических проявлений чаще отмечалось поражение костной системы, ЦНС, системы пищеварения и кожных покровов, что в целом совпадает с литературными данными.

В работе описаны мероприятия по профилактике врожденного и приобретенного сифилиса у детей, проводимые в Российской Федерации.

В рамках совершенствования профилактики врожденного сифилиса были пересмотрены учетно-отчетные формы федерального статистического наблюдения. За исследуемый период с 2003 по 2008гг. произошло снижение доли ВС с 36,7 до 32,5% от общего числа детей, заболевших сифилисом.

За указанный период, согласно положениям приказа МЗРФ от 30.07.2001 г №291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», проводилась совместная работа дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по профилактике врожденного сифилиса. Вероятно, за счет повышения контроля за женщинами, больными и болевшими сифилисом, и своевременного проведения специфического и профилактического лечения, удалось уменьшить долю мертворождений и число случаев врожденного сифилиса.

Однако, следует отметить, что в 2003 году вышел Приказ МЗ РФ №50 по оказанию акушерско-гинекологической помощи, где положения по серодиагностике сифилиса среди беременных не совпадают с положениями приказа №291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путём»: приказ №50 не предусматривает серодиагностику сифилиса в родильном доме, что является чрезвычайно важным в плане своевременной диагностики врождённого сифилиса поскольку при заражении на поздних сроках беременности позитивация серореакций может наступить и после обследования при оформлении дородового отпуска.