Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты эндохирургии в Республике Таджикистан и перспективы её развития в новых социально-экономических условиях

На правах рукописи

Назаров Файзали Насруллоевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭНДОХИРУРГИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЁ РАЗВИТИЯ В НОВЫХ СОЦИАЛЬНО - ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.02.03-общественпое здоровье и здравоохранение 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

18 СЕН 20Ц

Душанбе-2014

005552508

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, экономики и управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики Государственного образовательного учреждения «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, иностранный член РАЕН, заслуженный работник Таджикистана, Ахмедов Аламхон

член-корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Гульмурадов Ташпулат Гульмурадовнч

Официальные оппоненты: Гаибов Амонулло Гаибович, доктор медицинских наук, директор Государственного учреждения научно — исследовательского института экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов Министерства труда, социальной защиты Республики Таджикистан

Рахматуллаев Рахнмджон, доктор медицинских наук, руководитель отдела хирургии медико-санитарной части ГУЛ «ТАЛКО»

Бандаев Илхомджон Спрожндипович, доктор медицинских наук, офицер проекта улучшения медицинских услуг при Министерстве здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан

Ведущая организация: Высшая школа общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Защита состоится «09» октября 2014 г. в 1300 на заседании диссертационного совета ДК 737.006.02. при Государственном образовательном учреждении «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», 734024, г. Душанбе, пр. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан» (734024, г. Душанбе, пр.И. Сомони, 59) и на сайтах www.tippmk.tj www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «

2014г.

Ученый секретарь диссертационного кандидат медицинских наук, доцент

Хисомова Х.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость. В последние годы наблюдается бурное развитие эндовидеохирургии (ЭВХ) и её становление, как самостоятельного направления в медицинской науке, поскольку она ориентирована на минимизацию операционной травмы, сокращение длительности и повышение качества лечения больных. При этом она является естественным продолжением традиционной абдоминальной хирургии, отличаясь от неё лишь величиной доступа, прецизионностью манипуляций, инструментарием и высокотехнологическим оборудованием [С.И. Емельянов и соавт., 2001; А.Д. Тимошин и соавт., 2003; Ю.И. Галлингер, 2005; 2006; И.В. Федоров и соавт., 2007; 2009; И.В. Федоров и соавт., 2013; W.F. Hasaniah et all., 2002].

Эндовидеохирургическая технология является альтернативой традиционной холецистэктомии, поскольку сопровождается низкой летальностью (до 1%), сопоставимой с традиционной холе-цистэктомией частотой повреждения холедоха (0,32% - 0,59%), низкой частотой повторных операций (0,5% - 1%) и осложнений (2% - 3%) [С.А Бычков, 2002; Ю.И. Галлингер и соавт., 2002; Ю.Н. Ульянов и соавт., 2002; Н.А Майстренко и соавт., 2004; Ю.И. Галлингер и соавт., 2005; H.H. Артемова, 2007; J.G. Maxwel et all., 1998; P. Bruncak et all., 2002; C.H.Chau et all., 2002].

Большинство авторов отмечают существенные преимущества лапароскопии в лечении гинекологических заболеваний, заключающиеся в малой травматизации, хорошем косметическом эффекте, уменьшении сроков госпитализации и более быстрой реабилитации [Е.П. Куликов и соавт., 1995; И.В. Федоров и соавт., 2007; 2013].

Широкое использование лапароскопии в дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний позволяет точно установить диагноз, а во многих случаях - избежать ненужной лапаротомии [В.Н. Запорожан и соавт., 2000; JI.B. Ада-мян и соавт., 2002]. По мнению Guth A., Pacher Н. (1998), лапароскопия стала полезным диагностическим средством при оценке травмы живота, так как от 16 до 50% случаях диагностическая лапаротомия оказывалась неоправданной.

В то же время вопрос о целесообразности применения эндовидеохирургии при травмах живота по прежнему остаётся диску-табельным [A.M. Хаджибаев и соавт., 2009; Г.М. Рутенбург и соавт., 2012; G.K. Kaban et all., 2008; Н.Р. Becker et all., 2009].

В последние годы появились сообщения о применении эн-дохирургической технологии в лечении эхинококкоза печени. Однако, нет единого мнения о показаниях, тактике, технике и отдаленных результатах лапароскопической эхинококкэктомии из печени [В.П. Стрекаловский, В.А. Кубышкин, 1997; Ф.Ш. Рашидов, 2000; М.А. Хамидов, 2003; Ш.Д. Ачилов, 2004; Т.Г. Гульмурадов и соавт., 2006; 2009; Д.С. Сангов, 2013; G. Khoury et all., 1994; 1996; R. Seven, 2000].

Анализ современной литературы свидетельствует о том, что при эндохирургических операциях не исключены осложнения, характерные для операций широким лапаротомным доступом, а также принципиально новые осложнения, связанные с использованием эндохирургической технологии. Это диктует необходимость глубокого изучения и анализа ошибок и осложнений видеолапароскопических вмешательств [A.C. Балалыкин, 2004; 2006].

Несмотря на убедительные преимущества лапароскопической технолоош перед традиционными хирургическим вмешательствами, существует ряд нерешенных вопросов тактического использования эндовидеохирургии, особенно в неотложной хирургии, что обусловлено сложностью организации работы, дороговизной используемого эндовидеооборудования и недостаточным финансированием.

В Республике Таджикистан (РТ), внедрение новых медицинских технологий в условиях перехода к рыночным отношениям сопровождается определенными трудностями. Из-за нечеткой организации труда дорогостоящая медицинская техника используется нерационально и неэффективно. При этом нередко неоправданно расширяются показания к хирургическим операциям, что чревато увеличением частоты осложнений и затрат на лечение [А. Ахмедов, 2002].

Единичность научных исследований по вышеуказанным аспектам в Республике Таджикистан, необходимость совершенствования эндохирургии в новых экономических условиях, а также научное обоснование медико-социальных аспектов видеолапароскопических вмешательств требуют проведения более глубоких изысканий в данном направлении. Это определило выбор темы нашего исследования.

Цель работы. Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости и малого таза путем применения видеоэндохирургической техно-

логии и совершенствование организации эндоскопической службы в новых социально - экономических условиях.

Задачп исследования.

1. Изучить социально-гигиенические аспекты применения видеолапароскопической технологии в хирургии.

2. Провести сравнительную оценку эффективности эндо-хирургических и традиционных операций на органах брюшной полости и малого таза.

3. Оптимизировать показания и противопоказания к ви-деоэндохирургическим вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза.

4. Изучить причины и механизмы развития осложнений при эндохирургических операциях и разработать эффективные меры их профилактики.

5. Оценить медико-социальную эффективность применения эндохирургических технологий при хирургических и гинекологических заболеваниях.

6. Разработать организационные меры по оптимизации эндовидеохирургической службы в новых социально- экономических условиях.

Научная повпзна. Впервые в Республике Таджикистан изучены социально-гигиенические аспекты применение видеолапароскопической технологии в хирургической службе. Впервые на основе сравнительной оценки результатов лапароскопических и традиционных операций оптимизированы показания и противопоказания к видеоэндохирургическим вмешательствам, включая разработку мероприятий по формированию службы диагностической и хирургической видеолапароскопии в условиях госпитального сектора.

На основании изучения влияния эндохирургической технологии на функцию сердечно-сосудистой системы и легких разработаны эффективные меры по снижению риска напряженного карбоксиперитонеума.

Систематизированы причины неудач, ошибок и осложнений при эндохирургических вмешательствах и разработаны рекомендации по тактике и методам их диагностики и лечения.

Впервые в РТ обоснована социально-экономическая эффективность внедрения эндохирургических технологий, разработаны научно-методические рекомендации по оптимизации службы эндовидеохирургии.

Практическая значимость. Полученные результаты явились основой для оптимизации лечения пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза с применением лапароскопической технологии.

Совершенствование организации службы эндовидеохи-рургии, разработка и внедрение новых диагностических и лечебных методов позволят добиться определенного экономического эффекта за счет значительного сокращения сроков госпитализации и затрат на лечение больных.

Полученные результаты обосновали необходимость организации в многопрофильных больницах отделений эндоскопической хирургии.

Результаты эндоскопических хирургических операций на органах брюшной полости и малого таза выявили их преимущество перед традиционным оперативным доступом.

Определена существенная роль диагностической и лечебной лапароскопии при травмах органов брюшной полости.

Проведенный анализ ошибок и осложнений, развившихся при эндоскопических операциях, позволил разработать научно -обоснованные рекомендации по мерам их профилактики и выбора оптимальной хирургической тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Видеоэндохирургическая технология является методом выбора лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза при условии возможности использования лапароскопического портала и напряженного карбоксиперитонеума.

2. Применение видеолапароскопических технологий обусловлено их высокой медицинской и социально-экономической эффективностью.

3. Неотложная видеолапароскопия при острых абдоминальных и гинекологических заболеваниях позволяет своевременно установить точный диагноз и избежать напрасной лапаротомии.

4. Видеолапароскопическая эхинококкэктомия является эффективным и минимально инвазивным методом лечения не-осложненного эхинококкоза печени при условии строгого подбора больных и соблюдения мер профилактики диссеминации эхинококкоза.

5. Для совершенствования хирургической службы и улучшения показателей её деятельности необходимо внедрение современной эндовидеохирургической технологии.

Личный вклад диссертанта. Автором самостоятельно проведен набор клинического материала, выполнен сравнительный анализ полученных результатов и их статистическая обработка с отражением в диссертации.

Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы обсуждены на: Ш, IV и V съездах хирургов Таджикистана (Душанбе, 2000, 2005, 2011 гг.); X юбилейном Московском международном котрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); Республиканской научно-практической конференции с международным участием: «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента» (Турсунзаде, 2007); Республиканской научно-практической конференции хирургов (Курган - Тюбе, 2007); 1 съезде травматологов-ортопедов Таджикистана (Душанбе, 2009); научно-практической конференции хирургов Хатлонской области: «Актуальные вопросы хирургии» (Курган - Тюбе, 2011); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию государственной независимое™ Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2012, 2013); на совместном заседании кафедр общественного здоровья, экономики и управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики и кафедры сердечнососудистой и пластической хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2011); заседании объединенного межкафедрального экспертного совета по терапевтическим, общественным и хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2011); заседании межкафедрального экспертного совета Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2013).

Впедренпе результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, отделений эндоскопической хирургии Городской клинической больницы №5 г. Душанбе и Хатлонской областной больницы, а также в учебный процесс кафедр Института последипломного образования медицинских кадров Республики Таджикистан: общественного здоровья, экономики и управ-

ления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики; хирургии; травматологии и ортопедии; акушерства и гинекологии, а также кафедр: хирургических болезней №2; ондо-хирурши Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино.

Публикации. Результаты диссертационной работы отражены в 31 печатной работе, из которых 1 - монография, 12 опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 213 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами. Библиографический указатель включает 448 литературных источников, из них 322 на русском и 126 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящего диссертационного исследования положены результаты обследования и хирургического лечения 4688 больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, проведенных в хирургическом и гинекологическом отделениях областной клинической больницы имени Б. Вахидова г. Курган -Тюбе Хатлонской области Республики Таджикистан, отделении эндохирургаи Республиканского научного центра сердечно сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан и частного Хатлон-ского медицинского ценгра г. Курган - Тюбе Хатлонской области Республики Таджикистан за период с 1998 по 2012 годы.

В работе представлены результаты эндовидеохирургиче-ских и традиционных оперативных вмешательств, выполненных у больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, острым аппендицитом, заболеваниями органов малого таза, эхи-нококкозом печени и травмой живота. Основную группу (3482) составили пациенты, которым были выполнены видеоэндохи-рургические операции, в том числе: лапароскопическая холеци-стэктомия (1462); на органах малого таза (1300); лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) (521); эхинококкэктомия из печени (96); при травмах живота (103).

Контрольную группу составили 1206 больных, оперированных традиционным способом: холецистэктомия (310); при патологии органов малого таза (257); аппендэктомия (428); эхи-нококкэктомия из печени (110) и по поводу травм живота (101).

Из общего количества больных основной группы городские жители составили 26,8%, сельские жители -73,2%. Возраст обследованных варьировал от 15 до 81 года.

Из общего количества больных, оперированных эндови-деохирургическим способом, мужчин было 386 (11,1%), женщин — 3096 (88,9%). Подавляющее большинство составили больные в возрасте от 25 до 54 лет (64,4%).

Контрольная группа больных, оперированных традиционным способом, также была представлена в основном женщинами 871 (72,2%). Большинство пациентов (75,6%) были в возрасте до 44 лет. Среди женщин с патологией органов малого таза также подавляющее большинство (85,9%) были в возрасте до 44 лет, т.е. лица трудоспособного возраста.

Из общего числа больные с сопутствующей патологией были выявлены: в основной группе 39,6%, контрольной 32,4%.

В обеих группах в основном преобладали больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ожирением П-Ш степеней, что требовало проведения у них тщательной предоперационной подготовки.

Всем больным для оценки общего состояния и степени операционного риска был проведен комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. При этом выполняли общепринятые клинические и биохимические исследования крови, включая коатулограмму.

Для оценки тяжести эндотоксемии и оксйдантного статуса у 30 больных с острым калькулезным холециститом нами проведено исследование уровня средних молекул и перекисного окисления липидов, которое выполнено на кафедре биохимии ТГМУ им. Абуали ибн Сино (зав. каф. - к.м.н., доцент Сабурова A.M.). Уровень средних молекул определяли по методике Рябова Г.А. и соавт. (1985). О состоянии перекисного окисления липидов судили по содержанию малонового диальдегида по методу Стальной И.Д. и соавт. (1977).

Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности супероксиддисмутазы по методу М.И. Каролюка, А.И.

Ивановой (1988) и содержанию аскорбиновой кислоты - по методу Соколовского В.В. (1974).

Для объективной оценки полученных результатов проведено обследование 20 здоровых лиц в возрасте от 18 до 25 лет (контрольная группа).

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов аппаратами «Акусон» (США) и «Алока- SSD - 500» (Япония).

У 78 больных с хроническим калькулезным холециститом до, во время лапароскопической холецистэктомии, а также в первые сутки после операции проведено исследование параметров центральной гемодинамики путем динамической Допплер -эхокардиографии в лечебно-диагностическом отделе Республиканского научного центра сердечно сосудистой хирургии (директор - К.М.Н. Рахимов Х.Б.) на аппаратах «Philips SD-800» (Германия) и «Акусон» (США).

ЭКГ проводилась с помощью аппарата «Marguette HeLLige» (Германия), оснащенного электрокардиографической приставкой и компьютеризированным банком данных. Оценку функции внешнего дыхания проводили при помощи аппарата «Marguette HeLLige» (Германия) с пневмотахометрической приставкой.

Рентгеноскопия (или рентгенография) органов грудной клетки и брюшной полости проводилась на аппарате «DUO Di-agnost Philips» (Германия), снабженном электронно-оптическим преобразователем и телевизионным устройством.

Фиброгастродуоденоскопия выполнялась с целью выявления сопутствующих заболеваний со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью фиброгастроскопа фирмы «Olympus» (Япония). Особое внимание уделялось осмотру фатерова соска на предмет поступления желчи в дуоденум и наличие дуоденогаст-рального рефлюкса.

Основным условием для проведения эндовидеохирургиче-ских операций на органах брюшной полости и малого таза была возможность использования лапароскопического портала, включая состояние больных, позволяющее использовать пнев-моперитонеум. Для предотвращения интра- и послеоперационных осложнений проводился строгий отбор пациентов, особенно среди пожилых больных с различными сопутствующими заболеваниями.

Эндовидеохирургические операции выполняли с применением видеоэндоскопического комплекса и инструментов фирм Richard Wolf, Karl Shtorz (Германия) и научно-производсвенной фирмы «МФС» (Россия).

Экономическая эффективность лапароскопических операций изучена на 3482 пациентах. Цена лечения рассчитывалась согласно формулам, отраженным в диссертации Маслагина Александра Сергеевича [A.C. Маслагин, 2007].

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением методов статистики с вычислением М±т и достоверности результатов по критерию Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Из общего числа больных с желчнокаменной болезнью, которым была проведена лапароскопическая холецистэктомия, мужчины составляли 5,7%, а женщины - 94,3% (табл. 1). Возраст подвергшихся холецистэктомии лапароскопическим способом составлял в среднем 48,1 ± 0,30 лет для женщин и 53,5±1,62 для мужчин. В контрольной группе 14,8% составляли мужчины и 85,2 % - лица женского пола.

Таблица 1

Распределение обследованных больных с ЖКБ по воз-

расту п полу

ВОЗРАСТ Основная группа Контрольная группа

женщины мужчины женщины мужчины

п М±ш п М±ш п Mira (I М±ш

15-24 50 19,5±0,31 1 19,5±1,3 12 19,5±1,6 2 19,5±1,27

25-34 210 29,5±0,13 10 29,5±1,03 42 29,5±0,6 2 29,5±6,2

35-44 314 39,5±0,1 12 39,5±0,89 68 39,5±0,37 2 39,5±6,2

45-54 380 49,5±0,09 31 49,5±0,45 46 49,5±0,28 10 49,5±1,01

55-64 223 59,5±0,12 16 59,5±0,71 54 59,5±0,31 12 59,5±1,03

65-74 155 69,5±0,15 7 69,5±1,40 34 69,5±0,41 12 69,5±1,03

75 и старше 46 79,5±0,37 7 79,5±1,61 8 79,5±2,43 6 79,5±1,61

Всего 1378 48,1±0,30 84 53,5±1,62 264 48,7±1,78 46 58,6±2,2

Чаще всего холецистэктомию из лапаротомного доступа выполняли в случаях невозможности (технически) использования видеоэндоскопического оборудования, отсутствия подготовленного специалиста, вследствие конверсии, либо по жела-

нию самого пациента. Возраст оперированных женщин этой группы практически не отличался от такового основной группы.

В группе же мужчин разница в возрасте составила 5,1 лет. Анализ возрастного состава оперированных нами больных как основной, так и контрольной групп выявил преобладание лиц трудоспособного возраста, составившее соответственно 85,4% и 84,1%. При этом большинство исследованных контрольной и, особенно, основной групп составляли лица женского пола (соответственно 85,2% и 94,2%).

Среди обследованных основной группы преобладали домохозяйки (53,2%) и временно неработающие (24,7%). Следует отметить, что лиц, занятых в сфере , требующей специальных знаний, было всего лишь 3,7%. В контрольной же группе отмечалось преобладание домохозяек 69,6%, а удельный вес занятых в сфере интеллектуального труда был значительно ниже, чем в основной, более чем в 3 раза.

В обеих группах превалировали жители сельской местности, удельный вес которых составил: в основной 74,8%, а в контрольной 78,7%.

Анализ семейного статуса сравниваемых групп не выявил существенных отличий. Основная масса обследованных пациентов как основной, так и контрольной групп состояли в браке (соответственно 92,4% и 92,9%). Вдовы в основной группе составляли 4,6%, а разведенные -3,0%. В контрольной группе удельный вес вдов и разведенных составил соответственно 3,9% и 3,2%.

Учитывая преобладание лиц женского пола среди обследованных больных ЖКБ, нами изучен показатель их детности. Среди обследованных основной группы чаще встречались женщины, родившие до 5 и более детей (76,9%). Среди контрольной группы также преобладали обследованные, родившие до 5 детей и более 5 (87,9%). Удельный вес нерожавших в обеих группах был самым низким и составил: в контрольной 4,5%, а в основной 3,8%. Это согласуется с данными Ходжашвили И.Г. (1985) и Х.Х. Мансурова (1991), которые отмечают, что беременность обусловливает повышенную вероятность возникновения желчных камней.

Обследованные больные основной и, особенно, контрольной групп были представлены лицами с начальным (28,6% и 37,4% соответственно) и без образования (соответственно 30,7% и 33,5%). Следует отметить, что удельный вес обследо-

ванных с общим основным и общим средним образованием в сравниваемых группах был практически одинаковым, а имевших высшее и средне - специальное образование в контрольной группе был соответственно в 4,1 и 1,98 раз меньше, по сравнению с основной группой.

Анализ жизненного уровня обследованных показал, что 76,4% основной и 67,6% контрольной групп проживали в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Определенный удельный вес занимали лица, проживающие за чертой бедности. Это, возможно, влияло на качество питания. По данным наших исследований, их дневной рацион питания в основном состоял из пищи с высоким энергетическим уровнем за счёт мучных, крупяных блюд и животного жира (говяжий, бараний), что обусловлено особенностями традиций и соответствующего уклада жизни населения региона.

По результатам проведенного нами анкетирования, среди факторов риска, приводящих к развитию ЖКБ, наиболее значимыми являются: особенности питания (преобладание в рационе жирной пищи) - 71% и гиподинамия - 67,6% ; избыточная масса тела -53,4%; ожирение - 16%. Респонденты с ЖКБ в своем рационе питания из овощных продуктов предпочтение отдавали тыкве и бобовым (горох, фасоль, чечевица и т.д.). Также в процессе приготовления пищи мясо использовалось без предварительной сортировки (с наличием жира и костей одновременно), что придавало ему очень высокую калорийность. Это, соответственно, приводило в определенной степени к повышению литогенности желчи. Так, в среднем калорийность пищи обследованных нами больных составила 2920 ккат/сут., что на 32,7% превышало средне допустимые нормы (2200 - 2500 ккал/сут.). При этом удельный вес употребляемых в пищу фруктов, овощей и продуктов, богатых клетчаткой, был ничтожно мал и составлял соответственно 33,2%, 36,8% и 42,4%. Необходимо отметить, что данному фактору в ранее проводимых исследованиях, касающихся, в частности, образованию желчных камней, не придавалось должного значения. [Х.Х. Мансуров, 1991; М.А Майстеренко, 2000].

Из общего количества обследованных с заболеваниями органов брюшной полости удельный вес оперированных по поводу острого аппендицита составил - 21,4%. Из них лапароскопически оперированы 521 (54,9%) и традиционным способом 428 (45,1%) больных. Среди оперированных лапароскопическим способом в

основном составляли лица женского пола в возрасте от 15 до 54 лет (62,2 %). Их средний возраст составит 30,2±0,38 лет, а у лиц мужского пола - 31,9±0,77. При этом диапазон возраста мужчин, подвергшихся аппендэктомии лапароскопическим способом, был шире и варьировал от 17 до 74 лет. В основном оперированные представляли людей трудоспособного возраста.

Контрольную группу также преимущественно представляли лица женского пола Аппендэктомия у этой группы больных была проведена в основном из-за отсутствия в оперирующей бригаде специалиста — хирурга, владеющего навыками эндовидеохирургии (95,6%). Другой причиной традиционной аппендэктомии было ретроцекальное расположение червеобразного отростка (4,4%). Следует отметить, что как в контрольной, так и в основной группах основную массу составляли пациенты в возрасте до 34 лет (78,5% и 76% соответственно). Средний возраст в контрольной группе составил 32,7 ±0,69 у женщин и 30,4 ±0,41 у мужчин.

Среди больных основной группы преобладали временно неработающие и домохозяйки, удельный вес которых составляет соответственно 25,9% и 25%. Далее следуют учащиеся (18,8%) и рабочие (14,8%). Меньше всего отмечено пенсионеров — 4,7%. В контрольной группе доминировали домохозяйки и учащиеся. Их удельный вес был одинаковым и составлял по 29,6 %. Меньше всего отмечено работников, занятых в сфере интеллектуального труда, удельный вес которых был также ниже и по сравнению с основной группой (в 2,9 раза).

Анализ места проживания выявил преобладание как в контрольной , так и в основной группах жителей сельской местности (87,3% и 84,6% соответственно). Анализ семейного статуса обследованных групп выявил, что преимущественно они состояли в браке. Этот показатель в контрольной группе составил 96,3%, а в основной - 91,4%. Удельный вес разведенных и вдов в сравниваемых группах также особо не различался и составил соответственно 2,7%; 5,4% и 2,9%; 3,6%.

Оперированные обеих групп в основном представлены лицами без образования, особенно, подвергшиеся традиционному способу аппендэктомии (33,2%). Также среди больных этой группы было больше лиц со средне - специальным образованием (22,4%). Необходимо отметить, что численность обследованных с образованием существенно не различалась в сравниваемых группах, хотя более низкие показатели отмечены у больных контроль-

ной группы. Анализ уровня жизни обследованных свидетельствует о преобладающем удельном весе больных, живущих в удовлетворительных материально-бытовых условиях, несмотря на относительно невысокий уровень их образованности.

По поводу эхинококкоза печени 96 (46,6%) оперированы лапароскопически и 110 - (53,4%) традиционным способом. Больные в основном представлены жителями сельской местности (70,8%). Следует отметить, что средний возраст оперированных обеих групп практически не различался как у мужчин, так и у женщин.

Преобладающее число оперированных лапароскопическим способом, составляли женщины 66 (68,8%). В контрольной группе также в основном были лица женского пола - 69,1%. Возраст обследованных больных варьировал от 15 до -64 лет. При этом отмечается некоторая тенденция в преобладании лиц в возрасте до 44 лет, в том числе оперированных лапароскопически (72,9%) и традиционным способом (74,5%).

В обеих группах основную массу составляли домохозяйки, особенно в контрольной группе (47,3%). Это, возможно, объясняется спецификой уклада жизни, где основной формой их деятельности является ведение домашнего хозяйства, предполагающий уход за домашним скотом и животными, земляные работы, разделывание и обработка мяса и т.д. Второе ранговое место заняли временно неработающие. При этом их удельный вес в основной группе (25%) превышал показатель, отмечаемый у оперированных традиционным способом (16,4%). В то же время нами отмечено значительное различие среди оперированных пенсионеров, удельный вес которых среди подвергшихся лапароскопии был в 2,6 раза ниже обследованных контрольной группы.

В основной группе было значительно больше пациентов с общим и средним образованием (83,3%). Из их числа в подавляющем большинстве были лица с средним специальным образованием (37,5%). Далее следовали больные, имеющие общее среднее и общее основное образование (соответственно 25% и 20,8%).

В контрольной группе была аналогичная ситуация (85,5%). Однако в этой группе преобладали лица с обще-основнььм образованием (36,4%). Далее следовали пациенты с обще-средним (27,3%) и средне-специальным образованием (21,8%). Следует отметить, что в этой группе не встречались больные без образования. Также в этой группе, по сравнению с основной, было

больше лиц, имеющих высшее (2,6%) и меньше - начальное образование (на 0,6%).

Анализ показал, что из 103 больных с травмой живота, которым выполнена лапароскопия, 27,2% составили женщины и 72,8% - мужчины, возраст которых варьировал от 15 до 64 лет. Преобладающее большинство составляли больные в возрасте от 15-24 и 1534 лет (71,4% и 69,3% соответственно). В отличие от основной группы, в контрольной возраст поступивших ограничивался среди лиц женского пола 34, а мужского - 24 годами. Необходимо подчеркнуть, что средний возраст оперированных в группах практически не отличался. Однако возраст оперированных традиционным способом (как мужчин, так и женщин) достоверно различался, по сравнению с основной группой (р <0,05).

Среди обследованных основной и контрольной групп преобладающее большинство составляли учащиеся (45,6% и 61,3% соответственно). Второе ранговое место заняли временно неработающие и домохозяйки, совокупный удельный вес которых составил 27,2%. Меньше всего среди оперированных было лиц из среды интеллигенции (9,1%).

Среди оперированных традиционным способом удельный вес домохозяек и временно неработающих составил в общем 28,7%, а рабочих - 9,9%. Необходимо отметить, что в этой группе лиц оперированных из среды интеллигенции не было.

Подавляющее число как основной, так и контрольной групп составили лица с образованием, удельный вес которых был практически одинаковым (соответственно 97,1% и 97%). Основную массу составили лица, имеющие общее образование. В контрольной группе их удельный вес составил 64,3%. При этом, если в основной группе число оперированных, имевших общее основное и общее среднее образование, было одинаковым, то в контрольной группе преобладали лица с обще - средним образованием. Необходимо отметить, что в контрольной группе, в отличие от основной, не было лиц с высшим образованием.

Социально-гигиенический анализ 1557 пациентов, оперированных по поводу гинекологических заболеваний, показал, что возраст оперированных лапароскопическим способом составлял 15-74 лет. Основная масса этой группы была представлена женщинами в возрасте до 44 лет (84%). Из их числа подавляющее большинство составили больные в возрасте от 20 до 34 лет (50,2%). На-

чиття с 45- летнего возраста, их удельный вес резко снижается в каждой из исследуемых возрастных групп до 2,8%.

В контрольной группе возраст поступивших ограничгшается 54 годами. Как и в основной группе, преобладающее большинство составляли женщины в возрасте 25-34 года.

Среди обследованных основной группы преобладали домохозяйки (61,3%), далее следовали рабочие (23,3%). Лиц, занятых в сфере, требующей специальных знаний, было 10%. Среди оперированных традиционным способом также преобладали домохозяйки. Рабочие, как и в основной группе, стабильно занимали второе ранговое место. При этом, в отличие от основной группы, в контрольной был выше удельный вес служащих и особенно учащихся (более чем в 4 раза).

В обеих группах преобладающее число составляли нерожавшие женщины, особенно в контрольной группе, удельный вес которых превышал аналогичный показатель основной почти в 1,4 раза. Структура гинекологических заболеваний обследованных женщин представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура гинекологической патологии обследован-и ых женщин_

Характер заболевания Основная % Контрольная %

группа группа

Киста яичника 382 29,4 72 28,1

Апоплексия 65 5,0 18 7,0

Пельвиопернтонит 95 7,3 9 3,5

Внематочная беременность 290 22,3 135 52,5

Перекрут ножки кисты 147 11,3 9 3,5

Непроходимость маточной трубы 208 16,0 -

Дермоидная киста 39 3,0 -

Кистома 13 1,0 14 5,4

Отягощенный акушерский анамнез (многорожавшие) 61 4,7 -

ВСЕГО 1300 100 257 100

Как видно из таблицы 2, среди оперированных лапароскопическим способом преобладали больные с кистой яичника, а среди подвергшихся традиционным способом операции -с внематочной беременностью. Важно отметить, что удельный вес подвергшихся операции по поводу кисты яичника в

обеих обследуемых группах был практически одинаковым, и составлял для контрольной - 28,1%, а для основной -29,4%. Аналогичная ситуация была среди оперированных по поводу апоплексии яичника. Больший удельный вес оперированных лапароскопически по поводу пельвиоперитонита и перекрута ножки кисты, по сравнению с контрольной группой, обусловлен широким внедрением эндовидеохирургии при лечении этих конкретно взятых патологий. Также следует отметить, что хирургические вмешательства по поводу непроходимости маточных труб, дермоидной кисты, стерилизации маточных труб осуществлялись только лапароскопическим способом, что свидетельствует о тенденции среди хирургов в выборе эндохирургической технологии.

В обеих обследованных группах подавляющее число составляли лица с образованием (в контрольной группе -94,7% в основной - 87,4%). При этом обследованные основной и контрольной групп имели высшее и средне-специальное образование (соответственно 33,3%; 30,6% и 24,5%; 22,6%). Особое различие мы получили по имеющим начальное образование, удельный вес которых среди оперированных лапароскопически был в 4,7 раз меньше, чем у оперированных традиционным способом.

Нами проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной экстренной холецистэкто-мии по характеру воспалительных и деструктивных осложнений, выявленных в ходе проведенных оперативных вмешательств.

Как видно из таблицы 3, наиболее распространенными в основной группе были эмпиема (10,2%) и водянка желчного пузыря (7,8%). Следующими по частоте были околопузырный инфильтрат (4,5%) и флегмона желчного пузыря (2,8%). Следует отметить о значимой частоте местного перитонита (2%), что свидетельствовало об определённой тяжести воспалительного процесса.

Среди других осложнений также отмечены холедохоли-тиаз, гангренозный холецистит и синдром Мириззи. Необходимо подчеркнуть, что в зависимости от характера осложнений в последующем проводился выбор способа и объема оперативного вмешательства (табл. 3).

Таблица 3

Структура воспалительных и деструктивных осложнений у больных с острым холециститом

Характер заболевания Основная группа (п-708) % Контрольная группа (п-234) %

Эмпиема желчного пузыря 72 10,2 26 11,1

Водянка желчного пузыря 55 7,8 16 6,8

Флегмона желчного пузыря 20 2,8 2 0,8

Гангренозный холецистит 6 0,8 12 5,1

Пернхолецистит 5 0,7 2 0,8

Ок-олопузырный инфильтрат 32 4,5 2 0,8

Синдром Мириззп 5 0,7 8 3,4

Околопузырный абсцесс 2 0,3 .

Местный перитонит 14 2,0 28 12

Панкреонекроз 2 0,3 .

Холедохолитпаз 8 1,1 14 6

В отличие от основной группы, в контрольной ведущими были такие осложнения, как: местный перитонит -12%; эмпиема желчного пузыря- 11,1% и водянка желчного пузыря - 6,8%.

Известно, что острое воспаление желчного пузыря у больных ЖКБ сопровождается выраженной интоксикацией организма и окислительным стрессом. Соответствующая коррекция антиоксидантного статуса и устранение источника инфекции с применением эндовидеохирургической технологии улучшают результаты лечения этой тяжелой категории больных. Наши исследования показали, что на высоте болевого приступа острого холецистита (ОХ) отмечается интенсификация перекисного окисления литтидов (ПОЛ), проявляющаяся нарастанием конечного продукта распада малоновый диальдегид (МДА) (1,81±0,03 мкмоль/л), значительным снижением супероксидисмутаза (СОД) (8,93±0,28 Ед.) и аскорбиновой кислоты (0,86±0,02мг%) на фоне выраженной эндотоксемии, о чем свидетельствует высокий уровень средних молекул (0,68±0,02 ед/л) (табл.4). На третьи сутки после устранения воспалительно-деструктивного очага отмечена тенденция к нормализации уровня средних молекул и ПОЛ в сыворотке крови больных.

Таблица 4

Показатели средних молекул, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при остром калькулезном холецистите

Изучаемый компонент

СМ (ед\л)

МДА (мкмоль\л)

СОД ( усл\ед)

Аскорбиновая кислота (мг%)

Контрольная группа (п=20)

0,41±0,04

0,59±0,03

18,23±0,13

1,4±0,06

До

операции

0,68±0,02*

1,81*0,027*

8,93±0,28*

0,86±0,024*

Третьи сутки после операции

0,52±0,06*

1,67±0,02*

12,15±0,09*

1,21±0,056*

Седьмые сутки после операции

0,39±0,04

0,57±0,03

18,5±0,07

1,38±0,023

Примечание: достоверность различия* р <0,05 по сравнению данными контрольной группы.

О снижении интенсификации ПОЛ свидетельствует уменьшение содержания МДА на 7,7%, по сравнению с исходным показателем. При этом относительно высокий уровень средних молекул (0,52±0,06) сохранялся на фоне повышенного содержания антиоксидантов СОД и аскорбиновой кислоты на 26,5% и 28, 9%, по сравнению с показателями дооперационного периода. Со стороны клинического статуса отмечено улучшение общего состояния больных со стабилизацией гемодинамики.

Исследования окислительного стресса на седьмые сутки послеоперационного периода показали нормализацию параметров, что проявлялось уменьшением содержания конечных продуктов ПОЛ, МДА на 96,14% и повышением антиоксидантов СОД на 51,73% и аскорбиновой кислоты на 38,5%, по сравнению с исходными данными. Таким образом, острый приступ калькулёзного холецистита на фоне эндотоксемии сопровождается выраженным проявлением окислительного стресса, маркерами которого является интенсификация ПОЛ и истощение показателей антиоксидантной защиты организма больных. Своевременная коррекция антиоксидантного статуса и выполнение лапароскопической холецистэктомии не только улучшает результаты хирургического лечения, но и стабилизирует уровень маркеров окислительного стресса и предотвращает повреждающее действия продуктов ПОЛ на уровне биомембран клеток. Проведение мониторинга маркеров окислительного стресса на всех этапах лечения ОХ позволяет прогнозировать течение патологического процесса и оптимизировать комплексную терапию при остром калькулезном холецистите.

У больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы одним из факторов риска при лапароскопической холецисгэктомии (ЛХЭ) является негативное влияние карбоксиперитонеума (КП) на гемодинамику [Голубев A.A. соавт., 2000; Прудков М.И. 2001; Уразов И.Х. 2007]. Результаты нашего исследования показали, что у 36 больных хроническим калькулезным холециститом в возрасте от 18 до 45 лет без сопутствующих заболеваний со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем выявлен термодинамический (эукинетический) тип кровообращения.

У 25 больных в возрасте от 45 до 70 лет с сопутствующей гипертонической болезнью П-Ш стадии выявлен гипердинамический тип кровообращения. Для данного типа кровообращения были характерны следующие показатели гемодинамики: частота сердечных сокращений составила 85,0±3,5 ударов в 1 минуту, артериальное давление (АД) систолическое 158,7±18,0 мм рт. ст., АД диастолическое 87,5±5,4 мм рт. ст., ударный объём сердца - 77,2±4,9 мл, ударный индекс - 45,4±4.7 мл/ м2, минутный объём сердца - 6562,0±230,6 мл, сердечный индекс -3,8б±0,13 л/мин/м2, фракция изгнания - 61,4%±4,74%, общее периферическое сосудистое сопротивление — 1630,8±235,0 дин. с. см . Этим больным предоперационная подготовка и соответствующая гипотензивная терапия проводилась под наблюдением кардиолога.

У 24 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), стабильной стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом и признаками недостаточности кровообращения (II-III функциональные классы) установлен гиподинамический тип кровообращения. При этом показатели гемодинамики выглядели таким образом: частота сердечных сокращений 76,0± 11,4 ударов в 1 минуту, АД систолическое 135,0±21,5 мм рт.ст., АД диастолическое 75,0±14,0 мм рт. ст., ударный объём - 49,6±6,5 мл, ударный индекс - 29,2±4,2 мл/м , минутный обт,ём сердца -3769,6±180,3 мл, сердечный индекс - 2,22±0,10 л/мин/м , фракция изгнания - 52,5±3,9%, было характерно повышение общего периферического сосудистого сопротивления до 1950,0±275,0 дин.с.см"5.

Влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику на различных этапах ЛХЭ определяли в зависимости от типа кровообращения при внутрибрюшном давлении 9 мм рт.ст. и 14 мм

рт.ст. Результаты интраоперационного мониторинга центральной гемодинамики (ЦТ) показали, что наиболее выраженные изменения во время карбоксиперитонеума (КП) произошли у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и гиподинамическим типом кровообращения. Лапароскопические операции на органах брюшной полости на фоне инсуффляции углекислого газа сопровождались развитием синдрома повышенного внутрибрюшного давления, со снижением венозного возврата, сердечного индекса, ударного индекса, фракции изгннания и повышением общего периферического сосудистого сопротивления. В связи с этим больным хроническим капькулёзным холециститом с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы при лапароскопической холеци-стэктомии рекомендуем проведение в условиях мониторинга и инотропной поддержки гемодинамики на фоне щадящего режима (8-9 мм рт.ст.) карбоксиперитонеума.

Нами проведен анализ интраоперационных осложнений, развившихся в ходе лапароскопических холецистэктомий. Наиболее распространенным было кровотечение из пузырной артерии и ложа пузыря, которое наступило у 40 (2,73%) больных. Кровотечение в 24 (60%) случаях было остановлено путем диа-термокоагуляции и клипирования сосуда (60%). В 16 (40%) случаях из-за неэффективности эндоскопического гемостаза возникла необходимость перехода на лапаротомию с последующей остановкой кровотечения.

Травма холедоха наблюдалась у 4 пациентов (0,27%), потребовавшая во всех случаях перехода к лапаротомии, где была установлена её причина: в трёх случаях - механическое повреждение клипсами; в одном - вследствие диатермокоагуляцни. У всех больных восстановление холедоха проведено путем его ушивания на Т-образном дренаже. Лишь у одного больного нами отмечено повреждение 12-перстной кишки. Ему проведена лапаротомия, холецистэктомия с ушиванием 12-перстной кишки двухрядным швом и дренированием подпеченочного пространства. Послеоперационный исход был благоприятный. Необходимо подчеркнуть, что в основном вышеуказанные осложнения регистрировались на этапе освоения и внедрения ЭВХ технологии.

Критериями эффективно проведенной ЛХЭ являлись частота конверсии и послеоперационные осложнения. По нашим данным, удельный вес конверсии составил 83 (5,7%). Ведущими причинами

перехода на лапаротомию у данного контингента больных были наличие плотного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря у 24 (28,9%), обширный спаечный процесс в брюшной полости у 17 (20,5%), кровотечение из пузырной артерии и ложа желчного пузыря у 16 (19,3%) больных. Механическое повреждение холедоха послужило переходу к конверсии у 4 больных (4,8%). Среди других причин конверсии значимое место занимали технические трудности (8), холедохолитиаз (7) и пузырнохоледо-хеальный свищ (5).

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений выявил существенные преимущества применения видеоэндохи-рургической технологии перед традиционным способом холеци-стэктомии (табл. 5).

Таблица 5

Структура послеоперационных осложнений_

Вид осложнения ЛХЭ ТХЭ

кол-во в% кол-во в%

Желчеистечение 8 11,4 5 13,1

Нагноение раны 37 52,8 12 31,6

Желчный перитонит 3 4,3 3 7,9

Механическая желтуха 5 7,2 4 10,5

Кровотечение 5 7,2 3 7,9

Послеоперационный панкреатит 4 5,7 3 7,9

Поддиафрагмальный абсцесс 1 1,4 3 7,9

Тромбофлебит 1 1,4 2 5,3

Пневмония 5 7,2 3 7,9

Бнлома 1 1,4

Всего 70 (4,8%) 100 38 (24,5%) 100

Как видно из таблицы 5, удельный вес осложнений при традиционной холецистэкгомии (ТХЭ) был достоверно выше, по сравнению с ЛХЭ (р<0,001). В структуре осложнений наиболее распространенными были нагноение раны и желчеистечение. При этом нагноение ран после ТХЭ отличалось более тяжелым течением послеоперационного периода, приводящим, соответственно, к увеличению срока госпитализации и продолжительной реабилитации, что в конечном итоге отражалось в последующем на качестве жизни пациента.

В структуре осложнений в контрольной группе, по сравнению с основной, преобладали осложнения воспалительного характера, обусловленные травматичностыо хирургического доступа.

У 59 (84,3%) больных основной группы с послеоперационными осложнениями потребовались повторные операции, из числа которых 14 (23,7%) были выполнены лапароскопическим путем. Среди них желчеистечение наблюдалось у 8 больных. У 2 истечение желчи по дренажной трубке самостоятельно прекратилось в течение 3-5 суток. У 6 пациентов развилась клиника желчного перитонита, которая в 3 случаях была устранена традиционным способом (лапаротомия) в 3 - путем релапароскотши. Повреждения желчного протока устраняли его ушиванием на Т-образном силиконовом дренаже, который удаляли на 90-120 сутки. Желчеистечение из пузырного протока устраняли лапароскопическим доступом методом клипирования.

Частота послеоперационных кровотечений в обеих группах была практически одинакова. При этом в основной группе преобладающим способом его остановки (у 4 из 5) была релапа-роскопия с клипированием кровоточащего сосуда.

Послеоперационные панкреатиты у обеих групп пациентов были излечены путем комплексной консервативной терапии.

Холедохолитиаз и развившаяся вследствие него механическая желтуха осложнили течение послеоперационного периода у 10,5% больных контрольной и у 7,2% основной группы. Из их числа у 8 выполнена холедохолитотомия и дренирование холедоха по Холстеду, а в одном случае - холедохолитотомия с наложением холедоходуоденостомии.

У одного пациента через 4 месяца после ЛХЭ отмечено формирование жидкостного образования (билома) размером 9x8 см в области ворот печени. После лапаротомии и дренирования наступило выздоровление.

В контрольной группе больных (310) после традиционной холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 38 (24,5%), но поводу которых у 15 пациентов (4,8%) понадобилась релапаротомия с устранением источников кровотечения, желчеистечения, вскрытием подциафраг-мального абсцесса.

После ЛХЭ летальный исход был зафиксирован в трех случаях (0,21%): от острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, печеночно-почечной недостаточности. Следует отметить, что случаев смерти, обусловленных специфическими осложнениями ЛХЭ, нами не отмечено. Частота летальных исходов после ТХЭ (0,65%) была достоверно выше, по

сравнению с основной группой (р < 0,001). Причиной летального исхода 2 пациентов (71 и 78 лет) с острым калькулезным гангренозно-перфоративным холециститом, осложненным разлитым перитонитом, была полиорганная недостаточность.

Таким образом, смерть больных в обеих группах была обусловлена исходной тяжестью состояния пациентов, их возрастом и, соответственно, имеющимися сопутствующими заболеваниями сердца и печени, которые в совокупности, несмотря на своевременную диагностику и проведенную операцию, приводили к тяжелым осложнениям и, соответственно, к фатальному исходу.

Анализ структуры патологии червеобразного отростка у больных, подвергшихся аппендэктомии лапароскопическим и традиционным способами, показал, что в обеих группах преобладали больные с флегмонозной и гангренозной формами заболевания, удельный вес которых существенно не отличался и составил в основной 96,2%, а в контрольной 90,2% (табл.6).

Таблица 6

Структура патологии червеобразного отростка у боль-

ных, подвергшихся аппендэктомии

Форма заболевания Основная группа Контрольная группа

п-521 % п-428 %

Катаральный 11 2,1 38 8,9

Флегмонозный 375 72 220 51,4

Гангренозный 88 16,9 92 21,5

Гангренозно-перфоративный 38 7,3 74 17,3

Хронический аппендицит 9 1,7 4 0,9

Как видно из таблицы 6, различия в сравниваемых группах мы наблюдали среди больных с катаральным воспалением червеобразного отростка, относительное число которых среди оперированных традиционным способом было достоверно больше (р<0,001). Это объясняется тем, что на этапе установления диагноза среди больных, оперированных открытым методом, был больший процент гипердиагностики.

Сравнительный анализ структуры заболевания червеобразного отростка в зависимости от формы воспаления выявил преобладание гангренозного и, особенно, гангренозно-перфоративного аппендицита у больных, оперированных традиционным способом.

Это свидетельствует о запоздалой диагностике и, соответственно проведенной операции. '

В обеих группах удельный вес поступивших в первые 6 часов от начала заболевания был практически одинаковым и составил 16,9% и 16,1% соответственно. В основном, больные поступили в сроки от 7 до 24 часов (в основной -72,5%, в контрольной - 60,8%). В то же время отмечено достоверное преобладание поступивших позже 24 часов от начала заболевания больных контрольной группы, по сравнению с основной (23,1% и 10,6% соответственно). '

Подчеркивая преимущества ЭВХ технологии перед традиционными способами оперативного доступа, в обязательном порядке подразумевают возможность осуществления диагностических процедур. Исходя из этого, нами была использована лапароскопия в случаях затруднения при установлении основной причины развившейся клиники острого живота, включая подозрение на острый аппендицит. По данным нашего исследования, применение лапароскопии позволило в 94 случаях исключить диагноз острого аппендицита у больных, поступивших с клиникой острого живота. Среди причин, симулирующих картину острого аппендицита, наиболее распространенными были гинекологические заболевания (61,7%), патология толстого кишечника (18,2%) и мочекаменная болезнь (12,8%). Это позволило предотвратить проведение напрасной аппендэктомии и осуществить необходимое и целенаправленное успешное профильное лечение в каждом конкретном случае.

Конверсия потребовалась в 25 случаях (4,79%). Основными причинами конверсии были разлитой перитонит (2,11%) и ретро-перитонеальное расположение червеобразного отростка (1,54%).

Данные, касающиеся частоты выявленных нами послеоперационных осложнений, свидетельствуют о выраженном преимуществе использования методики лапароскопической аппендэктомии перед традиционной (табл. 7). Как видно из таблицы 7, отмечается достоверная разница частоты послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, а именно ее преобладание у больных, подвергшихся традиционной аппендэктомии, более чем в 4 раза (р<0,05). При этом, особое различие мы получили по таким осложнениям, как абсцесс брюшной полости (в 7,4раза) и нагноение раны (в 3,4 раза).

Таблица 7

Ранние осложнения после аппендэктомин_

Вид осложнения Основная группа (п-521) % Контрольная группа (п-428) %

Нагноение раны 6 1,15 17 3,97

Послеоперационный перитонит - - 1 0,23

Спаечная болеть - - 7 1,63

Кровотечение - - 2 0,46

Абсцесс брюшной полости 1 0,19 6 1,40

Пневмония 2 0,38 3 0,7

ВСЕГО 9 1,72 36 8,36

Одним из весомых критериев эффективности проведенного лечения является время пребывания на больничной койке. По нашим данным, средняя продолжительность госпитализации после лапароскопической аппендэктомин составляла 2,5±0,6 койко-дня. У больных, которым была проведена конверсия, средняя продолжительность госпитализации составляла 9,6 дней. Средняя продолжительность госпитализации после открытой аппендэктомин составляла 5,7±0,8 дней. Существенным преимуществом лапароскопической технологии является отсутствие спаечной болезни, которая наблюдалась у 1,63% пациентов, подвергшихся традиционной аппендэктомин.

У основной группы эхинококковые кисты располагались преимущественно в правой доле печени (61,2%). Следует подчеркнуть, что в этой группе хорошо просматривались все сегменты левой доли и три сегмента правой. Восьмой сегмент не поддавался визуализации ввиду невозможности технического осуществления доступа к данному сегменту, что является недостатком методики ЭВХ.

В контрольной группе кисты также преимущественно располагались в правой доле (61,8%), в том числе у 14,5% в VIII сегменте. Диаметр эхинококковых кист варьировал от 4 до 12 см. При этом у больных основной и контрольной групп преобладали кисты с диаметром от 4 до 7 см (69,8% и 54,6%) соответственно. У 84 пациентов основной группы были одиночные, а у остальных имели место дочерние кисты. Необходимо отметить, что при лапароскопическом доступе основным условием проведения являлось не размер, а хорошая визуализация.

В контрольной группе традиционная эхинококкэктомия выполнялась из верхнесрединного (87) и подреберного (23) дос-

тупов. При этом эхинококкэктомия из печени с капитанажем остаточной полости по Дельбе выполнена у 73 (66,4%), эхино-коккэкгомиия с оментопластикой остаточной полости - у 24 (21,8%), атипичная резекция печени - у 4 (3,6%), эхнококкэкто-мия с ушиванием желчных свищей и дренированием остаточной полости у 9 (8,2%) пациентов. Продолжительность операции в основной группе больных в среднем составила 78,4±3,6 мин, а в контрольной группе - 101,5±4,1 мин.

Длительность стационарного лечения больных основной группы была от 5 до 8 суток (в среднем 6,1±0,7 дней). При традиционной эхинококкэктомии пребывание больного в стационаре составило 10-14 дней (в среднем 12,1±0,8 дней).

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений у больных эхинококкозом печени показал, что в основной группе они наблюдались почто в два раза реже (12,5%), по сравнению с контрольной группой (24,5%). У больных основной группы наиболее распространенным осложнением было желчеистече-ние из остаточной полости (5,2%) в объеме от 50 до 150мл, которое самостоятельно прекращалось на 3-5 сутки. Исход у всех больных был благоприятным.

В контрольной группе преобладали инфекционные осложнения, такие как нагноение операционной раны (10,9%), нагноение остаточной полости (7,3%), подиеченочный абсцесс (2,7%). Следует отметить, что вышеуказанные осложнения отягощали послеоперационное течение и приводили к удлинению срока лечения (в среднем на 11,3±1,4 дней).

Полученные результаты подтверждают факт более выраженного лечебного эффекта при эндовидеохирургической технологии при условии строгого отбора пациентов и соблюдения принципов антипаразитарной обработки.

Анализ результатов 204 видеолапароскопий при тупой травме органов брюшной полости показал, что среди повреждений преобладали травма печени (39,7%) и селезенки (32,8%). Повреждения тонкого и толстого кишечника составили 17,1%. Подавляющее большинство больных с тупой травмой живота (80,5%) поступили в сроки до 3 часов с момента получения травмы, а в сроки до 6 часов- 92,7% пациентов. Запоздалая госпитализация (свыше 6 часов) отмечена у 7,3% больных, что негативно влияло на течение травмы, способствовало развитию осложнений.

Среди причин травмы живота наиболее распространенными являлись дорожно-транспортные происшествия (64,2%). Второе ранговое место занимало падение с высоты (22,6%). ¿давление было причиной травмы живота у 27 пациентов (13,2%).

Среди обследованных нами больных у 74 (36,3%) наблюдались сочетанные травмы, которые отягощали течение заболевания и способствовали ухудшению состояния пациентов: повреждения трубчатых костей у 22 (10,8%); черепно- мозговая травма у 21 (10,3%); травма груди у 26 (12,7%) и повреждение позвоночника у 5 (2,5%). Свидетельством тяжести полученной травмы являлся шок различной степени тяжести. Удельный вес больных, поступивших в шоковом состоянии, составил 57,3% (с 1 степенью - 13,2%, со 2 степенью - 24,0%, с 3 степенью - 20,1%).

Характер проведенных операций приведен в таблице 8. Следует особо подчеркнуть, что в 38 наблюдениях (18,6%) при диагностической лапароскопии повреждений паренхиматозных и полых органов не было обнаружено, что позволило избежать «напрасной» лапаротомии и завершить лапароскопию с установлением силиконовой трубки в малый таз.

Таблица 8

Характер операций при травме живота

Виды операций Основная группа (п=103) Контрольная группа (п=101)

Ушивание раны печени 41

Электрокоагуляция раны печен» 16 -

Электрокоагуляцня раны стенки живота 6 -

Электрокоагуляция раны селезенки 4 -

Коагуляция разрыва круглой связки печени 2 -

Спленэктомия - 40

Ушивание тонкого кишечника - 16

Ушивание толстого кишечника - 3

Дренирование сальниковой сумки с холеци-стостомией - 1

Диагностическая лапароскопия (без повреждения внутренних органов) 38 -

Видеолапроскопия с аспирацией крови и дренированием брюшной полости 14 -

Видеолапроскопия с переходом на лапаро-томию 23 -

Как видно из таблицы 8, в основной группе у 40,8% была осуществлена лечебная лапароскопия. Среди лапароскопических

29

вмешательств преобладали коагуляция печени (15,5%) и аспирация крови с дренированием брюшной полости (13,6%). При этом поверхностное повреждение печени и связок, остановившееся кровотечение (объёмом до 300-400 мл), стабильная гемодинамика, отсутствие симптомов перитонита позволяли завершить лапароскопию с аспирацией крови и подведением трубчатого дренажа. В 23 случаях (22,3%) наличие в брюшной полости крови в объёме, превышающем 400 мл, либо кишечного содержимого, либо мутного экссудата и наложения фибрина на брюшине явились показанием к переходу на лапаротомию. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных контрольной группы более чем в 2 раза превышали таковые в основной. При этом преобладали инфекционные осложнения (нагноение раны, абсцессы и острые респираторные осложнения).

Желчеистечение у 3 пострадавших прекратилось самостоятельно при консервативной терапии на 14-24 сутки после операции, а в 3 случаях потребовалась повторная операция.

В основной группе в 5 (4,85%) случаях возникшие послеоперационные осложнения (поддиафрагмальный абсцесс, кровотечение, ранняя спаечная непроходимость) были устранены путем релапароскопии. В контрольной группе в 13 случаях (12,8%) понадобилась релапаротомия из-за развития несостоятельности швов кишечника, перитонита, ранней тонкокишечной спаечной непроходимости и других осложнений.

По результатам наших исследований, в основной группе все повторные операции были успешно завершены путем релапароскопии, что позволило снизить вероятность развития значительной травмы (характерной для открытого доступа) и риск проведения повторной операции.

Умерло после операций 8 пациентов, в том числе в основной (1) и в контрольной (7) от разлитого перитонита, полиорганной недостаточности, острой сердечной недостаточности. Из них у большинства (5) имелась политравма и шок 3 степени.

Таким образом, внедрение ургентной видеолапароскопии позволяет избегать напрасной лапаротомии у 18,6% пострадавших с травмой живота, что имеет исключительно важное значение у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Диагностическая видеолапароскопия в 22,3% случаев за короткое время позволяет установить топический диагноз и наметать оптимальный план последующего оперативного вмешательства путем

лапаротомии. Лечебную лапароскопию удалось выполнить в 40,8% случаев, тем самым удалось снизить риск оперативного вмешательства и улучшить результаты лечения.

Сравнительный анализ структуры обследованных больных с гинекологическими заболеваниями, подвергшихся оперативному лечению традиционным и лапароскопическим способами, представлен в таблице 9.

Таблица 9

Структура обследованных больных с гинекологической патологией в зависимости от характера вмешательства

Характер заболевания Основная группа % Контрольная группа %

Экстренная

Внематочная беременность 290 22,3 135 52,5

Перекрут ножки кисты 147 11,3 9 3,5

Пельвиопернтонит 95 7,3 9 3,5

Апоплексия 65 5,0 18 7,0

Плановая

Киста яичника 382 29,4 72 28,1

Непроходимость маточной трубы 208 16,0 -

Отягощенный акушерский анамнез 61 4,7 -

Дермоидная киста 39 3,0 5 1,9

Кнстома 13 1,0 9 3,5

ВСЕГО 1300 100 257 100

Как видно из таблицы 9, у плановых больных как основной, так и контрольной групп преобладала патологии яичника, удельный вес которой, в совокупности, составил 33,4% и 33,5% соответственно. Второе значимое место занимала непроходимость маточных труб (16%), по поводу которой были оперированы больные только лапароскопическим способом. У экстренных больных основной патологией, по поводу которой производилось оперативное вмешательство, была внематочная беременность.

Удельный вес больных с ранней (до 6 часов) госпитализацией в основной и контрольной группе составили 42,5% и 38,1% соответственно, в то время как больных с запоздалой (> 24 ч) в контрольной группе составили 13,5%, в основной группе - 6,4%, что было обусловлено атипичным течением заболевания, самолечением пациентов и диагностическими ошибками на догоспитальном этапе. У больных с запоздалой госпитализацией медицинским персоналом затрачивалось более продолжительное время на

проведение диагностических процедур и выявление истинной картины заболевания. У больных основной группы лапароскопия способствовала более ранней диагностике острого гинекологического заболевания и завершению операции с применением лапароскопической технологии.

Нами проведен анализ вида оперативного вмешательства, проведенного обследуемому контингенту женщин (табл. 10). Как видно из таблицы 10, у подавляющего большинства (83,5%) операции были выполнены с применением лапароскопической технологии, что соответствует литературным данным [Гарелик В.П. с со-авт., 2006; Дронов А.Ф., 2006; Федоров И.В. с соавт.. 2007].

Таблица 10

Вид оперативных вмешательств обследуемому

контингенту женщин

Внды операций Основная группа (п-1300) Контрольная группа (п-257)

п % п %

Коагуляция яичника 96 7,4 18 7,0

Санация и дренирование брюшной полости 95 7,30 9 3,5

Тубэктомия 322 24,8 179 69,6

Кистэктомия 185 14,2 39 15,2

Резекция яичника 61 4,7 12 4,7

Сальпинголизис 308 23,6

Энуклеация яичника 168 13

Стерилизация маточных труб 65 5 -

При этом основной операцией, которой подверглись больные сравниваемых групп, была тубэктомия, удельный вес которой у оперированных открытым способом превышал, по сравнению с основной группой, в 2,8 раза (Р <0,001). Следует отметить, что в основной группе выполнялся ряд оперативных вмешательств, который не проводился у больных контрольной группы. К их числу относился сальпинголизис, занявший второе ранговое место в структуре оперативных вмешательств в этой группе. К ним также относились энуклеация яичника и стерилизация маточных труб, то есть вышеуказанные небольшие по объему оперативные вмешательства в настоящее время мы выполняем исключительно с применением лапароскопической технологии. Нами не получено особых различий в частоте выполненных операций, таких как кистэк-томия, коагуляция яичника и резекция яичника. Однако нами отмечены существенные различия в частоте выполненных санаций и

дренирований брюшной полости при пельвиогтеритонотах, показатель которых в основной группе превышал более чем в два раза данные группы контроля (Р<0,001),так как при отсутствии противопоказаний отдавалось предпочтение ЭВХ.

Анализ интраоперационных осложнений показал, что частота кровотечений незначительно больше у больных контрольной группы (3,9%), по сравнению с основной (2,3%). С освоением методики и увеличением количества проводимых операций мы отмечали уменьшение частоты кровотечений при ЭВХ гени-тальных органов до 0,8%.

Среди причин конверсии наиболее распространенными были кровотечение - у 2,3% и большие объемные образования -у 1,3% (кистома и дермоидная киста). Выраженный спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости и перитонит разлитого характера встречались у 1,07% и 0,6% больных соответственно. Во всех случаях конверсии результаты операции были благоприятными.

Анализ структуры послеоперационных осложнений у обследованного контингента женщин представлен в таблице 11.

Таблица 11

Структура послеоперационных осложнений_

Виды осложнений Основная группа (п-1300) Контрольная группа (п-257)

п % п %

Нагноение раны 16 1,23 14 5,44

Кровотечение 7 0,53 5 1,94

Абсцесс брюшноГ< полости 3 0,23 2 0,77

Спаечная кишечная непроходимость 2 0,15 2 0,77

Послеоперационная грыжа 8 0,61 9 3,5

Всего 36 2,76 32 12,45

Как видно из таблицы 11, у больных основной группы послеоперационные осложнения наблюдались в 2,76% случаях, в контрольной группе - в 12,45%. Среди них абсцесс брюшной полости и спаечная кишечная непроходимость, удельный вес которых составил 0,15% и 0,77% соответственно, развивались на 4-9 сутки у больных с пельвиоперитонитом, что потребовало релапа-ратомии для их устранения.

У больных, оперированных открытым доступом, наиболее распространенными осложнениями были послеоперационная грыжа, нагноение ран и кровотечение.

В большинстве случаев (у 5 из 7) кровотечение, которое наблюдалось у пациентов основной группы, было остановлено путем релапароскопии. В контрольной группе ведущими были инфекционные осложнения (нагноение лапаратомной раны и абсцесс брюшной полости), наблюдавшиеся в 6,12% случаях, которые отягощали послеоперационное течение и удлиняли сроки реабилитации пациентов. Кроме того, нагноение ран служило основной причиной развития послеоперационных грыж.

Таким образом, анализ результатов наших исследований свидетельствует о том, что при отсутствии противопоказаний лапароскопическая технология является методом выбора лечения больных с острыми и хроническими гинекологическими заболеваниями. Данные исходов оперативного лечения свидетельствуют о том, что эндоскопический метод, по сравнению с традиционным, отличается малой травматичностью, возможностью использования в условиях дневного стационара, высокой эффективностью (отсутствие послеоперационного пареза кишечника, значительно меньший удельный вес случаев нагноения операционной раны, развития спаечного процесса и вентральных послеоперационных грыж в отдаленные сроки), а также хорошим косметическим эффектом.

Сравнительный анализ стоимости лечения больных с хроническим холециститом основной и контрольной групп показал, что суммарные затраты на лечение больного традиционным способом составили 1419,32 сомони, что на 994,61 сомони превышает затраты при лапароскопической холецистэктомии. Суммарные затраты включали: оплату труда врачей; среднего, младшего и прочего персонала; начисления заработной платы; стоимость питания, медикаментов, лабораторных услуг, износа малоценных, быстро изнашиваемых предметов, износа зданий и помещения и прочих накладных расходов. Необходимо подчеркнуть, что каждая из вышеперечисленных затрат у контрольной группы в разы превышала аналогичные основной. Так, время пребывания на больничной койке у оперированных традиционным способом в 3,3 раза превышало время у больных основной группы. При этом коэффициент рентабельности у контрольной группы в 3,3 раза превышал основную группу.

Суммарные затраты при проведении открытой аппендэкто-мии в 1,7 раза превышают стоимость лапароскопической. В то же время необходимо отметить, что средняя стоимость пребывания

больного, оперированного лапароскопически, на 44,13 сомони превышает стоимость традиционной аппендэктомии. Однако за счет длительности пребывания общие расходы на лечение в основной группе сокращаются. Эффективность лечения достигалась за счет уменьшения удельного веса ранних осложнений путем своевременной диагностики и их последующего устранения, позволявших избежать проведения широкой лапаротомии и, соответственно, перевода в реанимационное отделение.

При проведении эхинококкэктомни из лапаротомного доступа затрачивается в общем 1542,21 сомони, что в 2,04 раза превышает сумму, расходуемую при лапароскопическом способе. Надо подчеркнуть, что наибольшая разница стоимости одного койко-дня (в 1,54 раза) нами выявлена при лечении этой патологии. Также, между этими больными отмечена выраженная разница (3,2 раза) в длительности лечения.

Экономическая эффективность эндовидеохирургической технологии, используемой при патологии органов малого таза, нами рассчитана на примере кисты яичника и внематочной беременности. Длительность пребывания больных, оперированных как по поводу кисты яичника, так и по поводу внематочной беременности, была одинаковой. Также, особо не различается и стоимость одного койко-дня, с некоторым преимуществом у оперированных лапароскопически. Однако стоимость одной операции у оперированных традиционным способом превышает лапароскопическую. Различие при внематочной беременности составило 1,6 раза, а при кисте яичника - 1,46 раза.

Преимуществом эндоскопического метода лечения, помимо малой травматичное™ и хорошего косметического эффекта, была возможность использования его в условиях дневного стационара, поскольку методика позволяла избегать послеоперационного пареза кишечника, нагноения операционной раны, развития спаечного процесса и вентральных послеоперационных грыж в отдаленные сроки. Наши данные согласуются с данными других авторов [За-порожан В.Н., 2000; Адамян Л.В. с соавт., 2002].

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что экономически более оправдано применение эндовидеохирургической технологии в оперативном лечении хронического холецистита, аппендицита, эхинококкоза печени и заболеваний органов малого таза (киста яичника, внематочная беременность). Целесообразность использования подтверждалась не только суммар-

ными затратами на лечение, но и временем пребывания на койке, что обусловлено малой травматичностью и хорошим косметическим эффектом, своевременной точной диагностикой, низким удельным весом интра- и послеоперационных осложнений, включая необоснованных лапаротомий. Вышеуказанное в современных условиях лимитирования финансовых ресурсов, увеличения потока малообеспеченных и, соответственно, недообследованных больных, в частности, неотложных, способствует обеспечению качественной хирургической помощи, оказываемой населению, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах.

ВЫВОДЫ

1. Социально-гигиенический анализ показал, что обследованные больные с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза в основном были представлены жителями сельской местности, женского пола, из числа домохозяек (за исключением больных с травмой живота), трудоспособного возраста с низким уровнем образования, временно не работающих ввиду высокого уровня их детности (за исключением гинекологических больных). Выявлена зависимость выбора способа хирургического лечения от степени информированности населения о преимуществах видеолапароскопии и наличия соответствующего оборудования и подготовленного специалиста в лечебном учреждении.

2. Видеоэндохирургическая технология является методом выбора хирургического лечения больных с некоторыми заболеваниями органов брюшной полости (острый и хронический калькулёзный холецистит, острый аппендицит) и гинекологической патологией при условии возможности применения лапароскопического портала, включая состояние больных, позволяющее использовать напряженный карбоксиперитонеум.

3. Больные с гиподинамическим типом кровообращения являются группой высокого риска развития кардиальных осложнений, что требует проведения среди них дифференцированного подхода при выборе уровня создаваемого внутрибрюш-ного давления.

4. Среди основных причин развития осложнений при видео-лапароскогшческих вмешательствах отмечены: необоснованное расширение показаний к операции, допускаемые хирургом тактические ошибки и технические погрешности, которые предотвратимы в случае соблюдения принципов отбора пациентов и повышения уровня квалификации оперирующего специалиста.

5. Социально - экономическая эффективность применения эндовидеохирургической технологии в оперативном лечении хронического холецистита, острого аппендицита, эхинокок-коза печени и заболеваний органов малого таза подтверждается уменьшением времени пребывания на койке, частоты интра- и послеоперационных осложнений и, соответственно, суммарных затрат на лечение, что в современных условиях лимитирования финансовых ресурсов, увеличения потока больных, в частности неотложных, способствует обеспечению качественной и доступной хирургической помощи населению.

6. Применение видеолапароскопии в экстренной хирургии органов брюшной полости и малого таза способствует своевременной установке точного диагноза и завершению операции эндохирургическим способом без напрасной лапаротомии, что существенно улучшает результаты лечения.

7. Используемая методика экономического расчета стоимости лечения больных в зависимости от способа оперативного вмешательства является высокоинформативной при оценке деятельности хирургического стационара и позволяет экономически обосновать целесообразность применения эндовидеохирургической технологии на современном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения качества оказания хирургической помощи целесообразно оснащение многопрофильных областных, городских и центральных районных больниц, вне зависимости от форм собственности и ведомственной принадлежности, видеоэндоскопическим оборудованием с организацией дежурных профильных бригад для обеспечения плановой и экстренной видеоэндохирургической помощи населению.

2. Для обеспечения рационального использования лапароскопической технологии необходима централизация пациентов, нуждающихся в видеоэндохирургической помощи.

3. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем с гиподинамическим типом кровообращения лапароскопическую операцию следует проводить в условиях мониторинга, инотропной поддержки гемодинамики и щадящего режима карбоксиперитонеума в пределах 8-9 мм р.т.ст.

4. Возможность успешного выполнения видеолапароскопических вмешательств следует решать после завершения ди-

агностического этапа лапароскопии с учетом степени операционного риска.

5. В целях эффективного проведения профилактики дис-семинации и рецидива эхинококкоза печени необходимо строгое соблюдение современных методов антипаразитарной обработки и проведение курса химиотерапии.

6. В целях достижения социального равенства между различными слоями населения и увеличения доступа к медицинским услугам, особенно малообеспеченных, в частности ви-деоэндохирургической помощи, необходимо принятие соответствующих нормативно-правовых документов или внесение поправок к действующим законодательным актам, касающихся вопросов государственно-частного партнерства.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гульмурадов Т.Г., Назаров Ф.Н. Состояние и перспективы развития эндохирургической службы в Республике Таджикистан // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2001. №4 С. 43-44

2. Ходиев Ш.И., Назаров Ф.Н. Парапузырный инфильтрат и его влияние на ход лапароскопической холецистэктомни // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2001. №4 С. 196-197

3. Назаров Ф.Н., Ходиев Ш.И., Гульмурадов Т.Г. Лапароскопическая холедистэктомия при остром холецистите //7-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 2003. С. 267-268

4. Назаров Ф.Н., Назаров Х.Н., Бабаджанов Д.С., Партов М.Ш., Курбанов A.M. Лапароскопические операции при острых заболеваниях органах брюшной полости. // Материалы X юбилейного московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2006. С. 144

5. Назаров Ф.Н., Назаров Х.Н., Курбонов A.M. Видеоэндохирургические методы в диагностике и лечении абдоминальных повреждений сочетанных травм // Материалы П международного конгресса травматологов и ортопедов. Москва,

2006. С. 209-210

6. Назаров Ф.Н., Назаров Х.Н., Бабаджанов Д.С., Курбанов A.M., Хакимов А.Н. Применение видеоэндохирургической технологии в диагностике и лечении абдоминальных патологий // Материалы научно-практической конференции хирургов Хатлонской области. Курган - Тюбе,

2007. С. 89-91

7. Гульмурадов Т.Г., Назаров Ф.Н., Бабаджанов Д.С. Сравнительная оценка результатов традиционной и лапароскопической холецистэктомни // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Турсунзаде, 2007. С. 27-29

8. Назаров Ф.Н., Бабаджанов Д.С. Состояние и перспектива развития неотложной хирургической помощи в Хатлонской области // Материалы научно-практической конференции хирургов Хатлонской области. Курган - Тюбе, 2007. С. 3-5

9. Гульмурадов Т.Г., Назаров Ф.Н. Перспективы развития эидохирургической службы в Республике Таджикистан и её социально-экономические аспекты // Материалы научно-практической конференции хирургов Хатлонской области. Курган - Тюбе, 2007. С. 13-17

10. Назаров Ф.Н., Хакимов А.Н., Курбанов A.M.,. Кассиров X, Бекназаров Т.С. Возможность лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Материалы Х1ГГ Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2009. С. 218-219

11. Назаров Ф.Н., Хакимов А.Н., Курбанов A.M., Кассиров X, Бекназаров Т.С. Осложнения видеолапароскопической холецистэктомии // Материалы ХТТТ Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2009. С. 219-220

12. Назаров Ф.Н., Назаров Х.Н., Курбанов A.M. Видеоэндохирургические методы в диагностике и лечении абдоминальных повреждений сочетанных травм // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2009. №1 С. 223-225

13. Назаров Ф.Н., Мирзозода А.Ф., Курбанов A.M., Хакимов А.Н., Бояков Е.Д. Эндоскопические вмешательства при желтухе механического генеза //Материалы XIV Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 2010. С. 246-247

14. Назаров Ф.Н., Сатгоров В.Т., Саидов Д.С., Ёров У.У., Сатторов К.Б. Клинические аспекты тотальной внутривенной анестезии с кетамином при лапароскопической холецистэктомии // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2011. №2 С. 180-181

15. Назаров Ф.Н., Бояков Ё.Д., Курбанов A.M. Возможность лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2011. №2 С. 181-182

16. Назаров Ф.Н. Осложнения видеоэндохирургической холецистэктомии // Материалы V съезда хирургов Таджикистана, Душанбе, 2011. С. 142

17. Назаров Ф.Н., Курбанов A.M., Сатгоров В.Т., Ёров У.У. Социально-экономические аспекты эндохирургии и её эффективность у больных с холециститом // Материалы V съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 2011. С. 49

18. Назаров Ф.Н., Мирзозода А.Ф., Курбанов А.М. Эндоскопические вмешательства при желтухе механического генеза // Материалы V съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 2011. С. 50

19. Назаров Ф.Н., Ахмедов A.A., Гульмурадов Т.Г. История и проблемы эндовидеохирургии в Таджикистане // Известия Академии наук Республики Таджикистан. Душанбе. 2013. №1 С. 72-75

20. Назаров Ф.Н., Бокиев Ф.Б., Бдалиева Х.Б., Сабурова А.М., Гульмурадов Т.Г. Состояние оксидантного статуса и перекисного окисления липидов при остром калькулёзном холецистите // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. Душанбе. 2013. №1 С. 78-81

21. Назаров Ф.Н., Гульмурадов Т. Г., Назаров Х.Н., Ёров У.У., Мирзоев З.Р. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при травме живота // Известия Академии паук Республики Таджикистан. Душанбе. 2013. № 3-4 (184). С. 44-48

22. Гульмурадов Т.Г., Назаров Ф.Н., Хамидов Д.Б., Уразов И.Х. Изменения центральной гемодинамики при лапароскопической холецнстэктомии у больных с желчно каменной болезнью // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. Душанбе. 2013. №9 Том. 56, С. 750-755

23. Сайгон Д.С., Назаров Ф.Н., Гульмурадов Т.Г. Видеоэндоскопическая хирургия эхинококкоза печени // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2013. №3 С. 53-57

24. Гульмурадов Т.Г., Назаров Ф.Н., Сабурова Х.Ш. Результаты лапароскопических операции при гинекологических заболеваниях // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2013. №4 С. 31-35

25. Назаров Ф.Н., Ахмедов А., Гульмурадов Т.Г. Сравнительная оценка результатов традиционной п лапароскопической холецистэктомии // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2013. №4 С. 51-57

26. Назаров Х.Н., Назаров Ф.Н. Диагностика и лечение абдомпнальпых поврежденный при сочетанных травмах // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2013. №4 С. 57-61

27. Назаров Ф.Н., Ёров У.У., Мирзоев З.Р. Диагностическая н лечебная лапароскопия при остром

аппендиците // Вестник Таджикского национального университета. Душанбе: Спно. 2013. №1/3 (110). С. 200-203

28. Назаров Ф.Н., Ахмедов A.A., Гулыиурадов Т. Г. Социально-экономические аспекты применения лапароскопической технологии в лечении желчнокаменной болезни // Вестпнк Таджикского национального университета. Душанбе: Сино. 2013. №1/3 (110). С. 240-244

29. Назаров Ф.Н., Ёров У.У., Мирзоев З.Р. Эндовпдеохнрургпя в диагностике и лечении острого аппендицита // Вестник Педагогического университета. Душанбе. 2014. №2 (57). С. 219-222

30. Назаров Ф.Н., Ахмедов A.A., Гульмурадов Т. Г. Социально-гигиеническая и экономическая эффективность эпдовидеохирургин в лечении желчнокаменной болезни // Вестник Педагогического университета. Душанбе. 2014. №2(57). С. 214-218

31. Гульмурадов Т.Г., Назаров Ф.Н. Огнестрельные ранения живота с новреждеипем ободочной кпшки. Душанбе: Ирфон. 2014. 132 с.

Поступило в печать 27.06.2014г. Подписано в печать 01.07. 2014. Формат 60x801/1 б.Бумага офсетная Гарнитура литературная, Печать офсетная Усл.печ.л. 2,5 Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии АООТ «Матбуот» 734000, г. Душанбе, пр. Рудаки, 37