Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная и клиническая характеристика больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, ассоциированной с хламидийной инфекцией

□03468532

На правах рукописи

Парилова Ольга Владимировна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о ДПР 2003

Красноярск, 2009

003468532

Работа выполнена в отделении экологической патологии Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, профессор Манчук Валерий Тимофеевич доктор медицинских наук Капустина Татьяна Анатольевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Новиков Олег Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Староха Александр Владимирович

Ведущая организация: Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН

Защита состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «¿А^у» Осу^г^С^уКлА^Л009 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций к.м.н., доцент

Е.А. Аверченко

Актуальность исследования. В настоящее время, учитывая широкое распространение хламидиозов в человеческих популяциях, способность хламидий вызывать множество заболеваний человека со склонностью к хронизации и влиять на воспроизводство населения, эта инфекция приобрела особую медицинскую и социальную значимость и стала серьезной проблемой международной и национальных служб здравоохранения (Гранитов В.М., 2002; Гавалов С.М., 2003; Лобзин Ю.В., 2003; Молочков В.А., 2006; Hahn D., 1997; Hammerschlag M.R., 1997; Imokawa S. et al., 2007 и др.).

По степени опасности для человека хламидии относятся к абсолютным паразитам, обладающими всеми атрибутами патогенных микроорганизмов и, несмотря на вероятность многократного инфицирования, они не классифицируются как условно-патогенные микроорганизмы, составляющие факультативную часть микрофлоры нормального биоценоза слизистых оболочек (Маянский А.Н., 1999; Борисов Л.Б., 2002; Старн А., 2002; Stephens R.S., 1999; Kohlhoff S.A. et al., 2008 и др.). Это обусловлено биологическими свойствами хламидий, которые являются облигатными внутриклеточными, энергетическими и метаболическими паразитами, способными вызывать первичную инфекцию, индуцировать или задерживать апоптоз инфицированной клетки, легко трансформироваться в L-формы со склонностью к персистенции, продуцировать БТШ-60, являющийся доминантным белком у большинства патогенных микроорганизмов (Мортон P.C., Кингхорн Д.Р., 2000; Гастон Дж. С. X., 2001; Гомберг М.А., 2003; Борцов П.А. с соавт., 2006; Stephens R.S., 1999; TakaokaN. et al., 2008 и др.).

Многочисленные исследования, проведенные в последние два десятилетия, доказали участие хламидийной инфекции (ХИ) в этиопатогенезе различных заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой и нервной систем, урогени-тального тракта, опорно-двигательного аппарата и глаз (Семенов В.М., 2000; Разанова В.В., 2003; Серов В.Н. с соавт., 2003; Ноников В.Е., 2007; Mettinen H. et al., 1996; Guo H. et al., 1997; Thomas M. 1998; Watson С., Alp N.J. 2008; Kocabas A. et al., 2008 и др.).

Уже с 90-х годов прошлого столетия ряд зарубежных и российских ученых-стали рассматривать хламидии в качестве важного возбудителя, инициирующего воспалительные заболевания верхних отделов респираторного тракта (ВОРТ) и среднего уха. Однако эти сведения носят далеко неоднозначный характер, весьма ограничены, до конца не систематизированы и зачастую противоречивы. Так, диапазон разброса выявления хламидий у больных с патологией носа, околоносовых пазух и глотки колеблется в значительных пределах: от 7% до 74,4% (Линьков В .И. с соавт., 1995; Нечаева C.B., 2002; Сидоренко И.В., 2004; Лайко A.A., Бредун И.Ю., 2005; Лиханов М.А. с соавт., 2006; Falck G. et al. 1995; Andersen P., 1998). Такие колебания в частоте выявления ХИ находят свое объяснение в применении авторами различных методических подходов в организации исследования, а также лабораторных тестов идентификации этих микроорганизмов. Социально-гигиенические исследования, проведенные у больных, инфицированных хламидиями, малочисленны и в основном касаются аспектов урогенитального хламидиоза (Хрянин A.A., Шпике Т.А. 2004; Taxa Т.В., 2006).

Таким образом, ограниченность и противоречивость результатов научных работ, посвященных хламидийной инфекции ВОРТ, скудность информации, отражающей частоту выявления и клинические особенности хламидийного инфицирования у больных с патологией носа и околоносовых пазух, а также отсутствие сведений относительно медико-социальных аспектов у этих больных определяют актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить медико-социальную характеристику и клинические особенности проявления хламидийной инфекции у пациентов с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух с разработкой комплекса мероприятий, направленных на повышение качества диагностики хламидий.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления и видовую структуру хламидийного инфицирования слизистой оболочки носа у больных с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом.

2. Установить анамнестические, клинические и иммунологические особенности проявления острого и хронического верхнечелюстного синусита, хронического гипертрофического ринита, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

3. Изучить медико-социальную характеристику больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, сопряженных с хламидийным инфицированием, и определить факторы риска, способствующие повышенной восприимчивости к этой инфекции.

4. Разработать модель лабораторной диагностики хламидийной инфекции и метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки носа хлами-диями у больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух.

Научная новизна исследования

Установлена высокая частота инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом. Показано, что в видовой структуре хламидийной инфекции превалирует удельный вес Clamydophila pneumoniae.

Определены оптимальные сроки верификации хламидийного возбудителя и показаны клинико-иммунологические особенности проявления острых и хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у больных с идентифицированной хламидийной инфекцией.

Дана медико-социальная характеристика пациентов с верифицированной хламидийной инфекцией. Выявлены факторы риска, облегчающие колонизацию слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта хламидиями.

Научно обоснованы методические подходы к лабораторной и клинической диагностике хламидийной инфекции у больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Практическая значимость работы

Разработана модель комплексной лабораторной диагностики хламидийной инфекции у больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, решающее значение в которой принадлежит прямым методам верификации хла-мидийных структур.

В целях отбора больных на лабораторную верификацию хламидийной инфекции, а также при невозможности осуществления лабораторного исследования разработан клинико-анамнестический метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у лиц с хроническим верхнечелюстным синуситом без использования лабораторных тестов.

Разработана методика забора клинического материала для идентификации хламидийной инфекции у больных с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта, способствующая повышению качества изготовления образцов для последующего лабораторного исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлена высокая частота выявления хламидийной инфекции у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых верхнечелюстных пазух.

2. Наличие хламидийной инфекции в слизистой оболочке носа определяет особенности клинико-лабораторных проявлений острого и хронического верхнечелюстного синусита, хронического гипертрофического ринита.

3. У инфицированных хламидиями больных с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух имеет место более низкий уровень здоровья и наличие большего числа факторов, обусловливающих социальное неблагополучие, по сравнению с пациентами, у которых хламидийная инфекция подтверждена, не была.

4. Оптимизация диагностики хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта достигается применением разработанной модели лабораторной верификации хламидийной инфекции и метода прогнозирования риска инфицирования хламидиями.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы изложены в методических рекомендациях "Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей "ив двух пособиях для врачей: "Микробиология хламидий и патогенез хламидиоза верхних дыхательных путей" и "Диагностика хламидийной инфекции верхних дыхательных путей".

Модель лабораторной диагностики и метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки (СЛО) носа хламидиями внедрены в практику ЛОР-отделений НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, КГУЗ Краевой клинической больницы, ФБУ "Краевая больница №1" ГУФСИН России по Красноярскому краю. Кроме этого модель лабораторной диагностики хламидий внедрена в практику ЦРБ п. Тура и ЦРБ г. Игарка.

Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций, представленные в работе, используются в учебном процессе ЛОР-кафедры и на курсах последипломного образования кафедры ЛОР-болезней КрасГМУ.

Получен патент на полезную модель № 76563: "Зонд для отбора проб на хламидиоз со слизистой полости носа и глотки"

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы докладывались на: 1) научно- практической конференции НИИ МПС СО РАМН с международным участием "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири" (г. Красноярск 2002, 2003, 2005, 2007); 2) научно-практической конференции молодых ученых НИИ МПС СО РАМН "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Восточной Сибири" (г. Красноярск, 2006, 2007, 2008); 3) всероссийской научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (г. Красноярск, 2005, 2006); 4) краевой научно-практической конференции оториноларингологов "Актуальные вопросы оториноларингологии" (г. Красноярск, 2007); 5) научной конференции с международным участием 'Инфекции человека в начале XXI века: эволюция, новые проблемы, перспективы контроля" (г. Иркутск, 2002); 6) региональной научно-практической конференции "Здоровье населения - будущее территории" (г. Норильск, 2003); 7) 4 конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (г. Томск 2003); 8) всероссийском научном форуме с международным участием им. академика В. И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (г. Санкт-Петербург, 2005, 2007); 9) 5 Всероссийской конференции оториноларингологов (г. Москва, 2006); 10) III краевой научно-практической конференции "Образование и здоровье" (г. Красноярск, 2007); 11) межрегиональной научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (г. Омск, 2007); 12) межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной фундаментальной и клинической медицины" (г. Иркутск, 2007); 13) XI межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицины" (г. Абакан, 2008); 14) межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием "Новые направления в оториноларингологии" (г. Барнаул, 2008).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них - 10 в журналах, рекомендованных ВАКом РФ для публикации, 2 пособия для врачей, 1 методические рекомендации.

Личное участие автора: проведение набора клинического материала, создание базы данных, статистическая обработка научного материала, оценка результатов, написание публикаций, пособий, диссертации.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель включает 324 источников, из которых 231 отечественных и 93 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Настоящее исследование проведено за период с 2002 по 2008 гг. на базе JIOP-отделения НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярска (директор института - член-корр. РАМН Манчук В.Т.). При изучении клиниче-

ских особенностей проявления ХИ и медико-социальных аспектов у инфицированных лиц объектом исследования являлась совокупность больных с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух, госпитализированных в JIOP-отделение клиники института. Единицей наблюдения являлся больной с верифицированной и неверифицированной ХИ. Формирование групп осуществлялось методом последовательного накопления численности больных до получения статистически значимых различий по такому признаку как наличие или отсутствие ХИ.

Всего было обследовано 269 больных в возрасте от 18 и до 60 лет. Основными критериями включения пациентов в исследование было наличие острого гнойного верхнечелюстного синусита (ОВС), обострения хронического верхнечелюстного синусита (ОХВС) и хронического гипертрофического ринита (ХГР). Из исследования были исключены пациенты, имеющие инфекционные и острые заболевания других органов и систем, обострение и декомпенсацию хронических сопутствующих соматических заболеваний. В качестве контроля использовались лабораторные показатели 35 условно здоровых лиц, обследованных в лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии НИИ МПС СО РАМН (научный руководитель д.м.н., профессор Савченко А.А).

Для решения поставленных задач в работе был применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования. Диагноз верхнечелюстного синусита подтверждался рентгенологическим обследованием околоносовых пазух носа. Шифровка диагнозов осуществлялась по статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10). Диагностика JIOP-заболеваний проводилась по общепринятой в оториноларингологии семиотике болезней. Оценка медико-социального состояния у больных проводилась при помощи анкетирования с применением методики комплексной оценки медико-социального состояния семьи, разработанной группой авторов (Артюховым И.П. с соавт., 2005), адаптированной нами к больному. Применяемые нами методы и объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Идентификация Chlamydia trachomatis (ХТ) и Chlamydophila pneumoniae (ХП) проводилась прямыми и непрямыми методами. Для прямого выявления хламидий применялись два теста: прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ) и полимеразно-цепная реакция (ПНР). ПИФ выполнялся с использованием тест-систем "ХламиСлайд" (ООО "Галарт"-Диагностикум) с меченными флюорохро-мом моноклональными хламидийными антителами против основных белков наружной мембраны ХТ и ХП. ПЦР проводилась с использованием тест-систем "ВекторХлами-ДНК-амли" ("Вектор-Бест"). Для определения видоспецифиче-ских противохламидийных иммуноглобулинов классов G, А и М применялся иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием тест-систем "ХламиБест-стрип" (ЗАО "Вектор-Бест").

Частота выявления хламидий у больных с конкретной нозологической формой рассчитывалась как отношение числа лиц, у которых на момент обследования идентифицировалась ХИ к числу всех пациентов с этой патологий, совокупность которых принималась за 100% (Флетчер Р. с соавт., 1997).

Таблица 1

Методы и объем выполненных исследований_

Метод Количество обследуемых лиц

Всего обследовано больных, из них: - с острым гнойным верхнечелюстным синуситом, - с обострением хронического верхнечелюстного синусита, - с хроническим гипертрофическим ринитом. 269 60 91 118

Общеклиническое исследование крови 201

Исследование иммунного статуса 175

Выявление антигенов прямым иммунофлюоресцентным методом 269

Выявление ДНК хламидий в полимеразно-цепной реакции 163

Выявление противохламидийных иммуноглобулинов 182

Всего анкетированных больных, из них: - инфицированных хламидиями лиц (основная группа), - неинфицированных хламидиями лиц (контрольная группа). 104 41 63

Информационно-аналитическая обработка, описательная статистика и оценка значимости различий показателей осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 7,0 for Windows. Учитывая, что изучаемые количественные признаки не подчинялись закону нормального распределения, что оценивалось по критерию Шапиро-Уилки, описательная статистика для количественных данных представлена в виде медианы (Me) и интер-квартильного интервала (ИКИ), а их сравнение проводилось с использованием непараметрических критериев Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни. Оценка значимости различий относительных показателей проводилась с помощью t-критерия Стьюдента и точного критерия Фишера. За максимально приемлемую вероятность ошибки 1 рода (р) была принята величина уровня статистической значимости, равная или меньшая 0,05. При проведении множественных сравнений показателей использовалась поправка Бонферрони с установлением более высокого уровня значимости. Взаимосвязи изучаемых признаков определялась с помощью непараметрического метода - гамма-статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее часто ХИ идентифицировалась у лиц с ОВС и ХГР: соответственно в 40,0% (95% ДИ 27,6-52,4%) и в 40,7% (95% ДИ 32,0-49,6). Несколько реже хламидийные структуры верифицировались у пациентов с ОХВС - в 30,8% (95% ДИ 21,3-40,3%) случаев. Нами не было доказано существования половых различий в восприимчивости больных к ХИ.

У инфицированных хламидиями лиц чаще (в 1,7-3,3 раза) диагностировалась ХП. Так, в структуре видовой принадлежности выявленных хламидий доля хламидофильной инфекции значительно преобладала над удельным весом ХТ и

составила у лиц с ОВС, ОХВС и ХГР соответственно 62,5% , 76,7%, 67,3%. У половины пациентов с ОВС, у 75,0% больных с ОХВС и у 64,6% больных с ХГР имело место моноинфицирование хламидофильной инфекцией. У трети инфицированных больных с ОВС, у 7,2-8,3% пациентов с ОХВС и ХГР определялось одновременное наличие в слизистой оболочке носа маркеров как ХП, так и ХТ (рис.1).

ХГР

охвс

овс

0% 20% 40% 60% 80% 100%

13 Chlamydocliila pneumoniae □ Chlamydia trachomatis if микст-инфицирование

Рис.1. Структура хламидийного моно- и полиинфицирования у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Более активная реакция системного гуморального ответа на колонизацию хламидий в зоне ВОРТ наблюдалась у пациентов с ОВС, которая имела место у 71,4% (95% ДИ 52,1-90,8) лиц (рис 2). Из них у 33,3% больных определялись ви-доспецифические антитела различных классов в диагностических титрах. У трети серопозитивных лиц выявлялись специфические антитела класса G. Наличие этого вида антител у этих больных объясняется продолжительностью заболевания, превышающей 3 недели от его начала. У больных с хроническими формами заболевания носа и околоносовых пазух специфические иммуноглобулины были обнаружены у половины обследованных лиц (в 48,8-50,0%). Наличие противо-хламидийных антител различных классов в диагностических титрах имели место у пациентов с ОХВС и ХГР соответственно в 33,3% и в 26,8% .

80

60

% 40 20

О

□ Сероиоложительныеиттры И Диагностические титры

Рис.2. Частота выявления специфических антител к хламидийной инфекции Формирование недостаточно напряженного системного гуморального иммунного ответа у больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, сопряженной с ХИ, объясняется локальностью инфекционного процесса и низкой антигенной нагрузкой, а также наличием трансформирующих факторов, инициирующих перестройку жизненного цикла хламидий в направлении непро-

дуктивной формы своего существования, проявляющейся, согласно литературным данным, серонегативностью (Демихов В.Г. с соавт., 2001; Глазкова JI.K. с соавт., 2002; Moulder J.W. et al., 1980; Ward M.E., 1995). В роли важного фактора, способствующего развитию абберантных форм ХИ может являться догоспитальная эмпирически назначаемая неадекватная антимикробная терапия (Лоб-зин, Ю.В. с соавт., 2003).

Среди пациентов с ОВС, ОХВС и ХГР, у которых не было обнаружено хламидийных структур в слизистой оболочке носа, у 6 больных были выявлены слабоположительные и сомнительные титры сывороточных противохламидий-ных иммуноглобулинов класса G к ХП. По всей вероятности, обнаруженные специфические антитела имеют "анамнестическое" происхождение и являются пассивными следами перенесенного в прошлом пневмохламидиоза, либо этот факт обусловлен фоновым титром антител вследствие широких экзогенных контактов с хламидиями, не приведших к развитию инфекции. Контрольное тестирование на наличие хламидийных структур методами ПИФ и ПЦР, как и первое исследование, не подтвердило присутствие в слизистой оболочке носа и глотке хламидийной инфекции.

Оптимальным сроком для выявления хламидий у больных с ОВС, является длительность заболевания, не превышающая 2-х недель. В этом временном интервале хламидии были диагностированы у 67% инфицированных хламидиями пациентов (рис.3). В более поздние сроки индикация хламидий проблематична. Это связано с трансформирующим действием на хламидии неадекватной элиминирующей терапии, назначаемой больным в амбулаторных условиях, а также погрешностями в схемах их применения, инициирующих переход хламидий в L-формы с последующим развитием персистирующей инфекции, лабораторная диагностика которой крайне затруднительна (Битти В.Л. с соавт., 1996; Гомберг М.А., Соловьев A.M., 1997; Анкирская, A.C. 1999).

1 40 20

Более 2-х недель

До 2-х недель

В ОВС

!До 2-х лет □< выше2-х лет

Рис.3. Оптимальные сроки выявления хламидий

У больных с ОХВС и ХГР хламидии чаще верифицировались при продолжительности заболевания, превышающей 2 года: соответственно в 82,1% и у 75,0% (рис.3). Это может быть обусловлено нарастающей степенью дисбиотиче-ских изменений нормального микробиоценоза СЛО носа вследствие длительного и повторяющегося воспалительного процесса, ведущего к снижению колонизационной резистентности и снижению мукозального иммунитета. В результате

чего создаются благоприятные условия, облегчающие колонизацию СЛО экзогенными условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, в том числе и хламидиями.

Клиническая картина ОВС, ОХВС, ХГР у пациентов с верифицированными хламидиями характеризовалась более тяжелым течением и наличием некоторых особенностей. Так, системные реакции в виде симптомов неспецифической интоксикации и субфебрильной температуры тела значительно чаще отмечались у инфицированных хламидиями пациентов с ОВС по сравнению с лицами, у которых ХИ отсутствовала: соответственно в 75,0% против 47,2% (р=0,03) и в 25,0% против 5,6% (р=0,03). Также у инфицированных больных чаще наблюдались боли при перкуссии передней стенки пораженной пазухи (в 75,0% против 47,2%, р=0,03), а характерной рентгенологической картиной являлось снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи (в 58,3% против 13,9%, р<0,001).

Продолжительность ремиссии у большинства больных с ОХВС, сопряженным с хламидийным инфицированием, была гораздо короче, на что указывало число обострений за год, которых было существенно больше у инфицированных хламидиями лиц (рис. 4). Жалобы на наличие симптомов неспецифической интоксикации и затрудненное дыхание при обострении ХВС чаще предъявляли больные с наличием ХИ: соответственно в 67,9% против 42,3% (р=0,03) и в 100% против 93,7% (р=0,03).

ХГР

100 80 60

[Р=0.02

Ш Один раз и более за год II Один раз в два года и более

Ш Чередование обострений и ремиссий □ Непрерывно рецидивирующее течение

Рис. 4. Частота обострений хронических заболеваний носа и околоносовых пазух.

Клиническая симптоматика ХГР у инфицированных хламидиями пациентов характеризовалась большей частотой встречаемости непрерывно-рецидивирующих форм заболевания (рис.4). Кроме этого у лиц с идентифицированной ХИ ХГР чаще сопровождался воспалительной патологией среднего уха: в 20,8% против 7,1%, (р=0,03) у неинфицированных больных. Анализ числа сопутствующих соматических заболеваний у больных с патологией носа и околоносовых пазух никаких особенностей, за исключением того, что у инфицированных хламидиями лиц с ОХВС чаще встречались заболевания урогенитально-го тракта (в 17,9% против 3,2%, р=0,03), не выявил.

При сопоставлении показателей лейкоцитограммы и иммунограммы больных с ОВС с референтными данными у пациентов выявлялась относительная (4,5-4,0 % против 1,0%, р<0,001) и абсолютная (0,29-0,22 на 109/л против 0,11 на 109/л, р<0,01) эозинофилия, относительный дефицит Т-лимфоцитов СБ4+

(34,0-37,0 % против 41,0 %, р<0,03). Кроме этого у лиц с идентифицированными хламидиями наблюдалось снижение относительного содержания Т-клеток СЭЗ+ (65% против 71%, р=0,05), а у больных с неверифицированной ХИ отмечалась активизация гуморального звена иммунитета за счет увеличения концентрации сывороточного ^А (2,1 г/л против 1,5 г/л, р=0,06).

У лиц с обострением ОХВС в обеих группах по сравнению с контролем имело место статистически значимое повышение абсолютной концентрации лейкоцитов (6,70-6,25 на 109/л против 5,25 на 109/л, р<0,002) за счет сегментоя-дерных лейкоцитов (4,4-3,7 на 109/л против 3,1 на 109/л, р=0,04), моноцитов (0,32-0,25 на 109/л против 0,23 на 109/л, р=0,04) и эозинофилов (0,15-0,16 на 109/л против 0,11 на 109/л, р=0,05). В отличие от неинфицированных больных у лиц с ОХВС, ассоциированным с хламидиями, различия с контролем имели место по относительному содержанию лимфоцитов (27% против 34%, р=0,03) и моноцитов (5,5% против 4,0%, р=0,01).

Нарушения клеточного звена системного иммунитета у больных независимо от наличия или отсутствия ХИ по сравнению с контрольными показателями характеризовались снижением относительного количества СБЗ+Т-лимфоцитов (58-62% против 71%, р<0,002) и СБ4+Т-лимфоцитов (32-37% против 41%, р<0,004), а также увеличением абсолютного содержания СБ72+Т-лимфоцитов (0,32-0,34 на 109/л против 0,24 на 109/л, р<0,01). У пациентов с идентифицированными хламидиями по сравнению с контролем и неинфициро-ванными больными имело место повышение относительного содержания С016+-клеток: 24% против 21% (р=0,06) и 19% (р=0,02). А у больных с неверифициро-ванными хламидиями по сравнению с референтными показателями отмечалось повышение относительной концентрации СБ72+Т-лимфоцитов: 18% против 15% (р=0,01).

У больных с ОХВС и с отрицательными результатами тестов на наличие хламидий концентрация ^О в сыворотке крови была значительно выше, чем в группе контроля и составила 11,7 г/л против 9,0 г/л (р=0,01). Тогда как у инфицированных хламидиями больных показатель содержания не отличался от референтного (р=0,6) и составил 9,6 г/л.

У лиц с ХГР также были зафиксированы однонаправленные изменения отдельных параметров лейкоцитограммы и иммунограммы при сравнении с контролем: повышение относительного (0,38% против 0,34%, р<0,01) и абсолютного содержания лимфоцитов (2,31-2,2 на 109/л против 1,63 на 109/л, р<0,001), относительного (1,5-3% против 1%, р<0,03) содержания эозинофилов, а также уменьшение относительной концентрации сегментоядерных лейкоцитов (53,554% против 60%, р<0,004), Т-лимфоцитов СБЗ+ (62-60% против 71%, р<0,001), в том числе и СБ4+ (37-33,5% против 41%, р<0,01). В отличие от больных с неподтвержденной ХИ и здоровых лиц у пациентов с верифицированной хламидиями имела место самая высокая абсолютная концентрация С016+-клеток, составляющая 0,44 на 109/л против 0,31-0,32 на 109/л (р=0,05).

У больных, независимо от результатов лабораторных тестов по выявлению хламидий, содержание сывороточного было существенно выше, чем в груп-

пе контроля (12 г/л против 9 г/л, р<0,05). Различия между больными касались лишь содержания сывороточного иммуноглобулина Е, концентрация которого была выше у неинфицированных хламидиями больных и составила 53,5 МЕ/мл против 36,0 ME/мл (р=0,06).

Таким образом, у больных с острыми и хроническими заболеваниями носа, независимо от наличия ХИ, наблюдались однонаправленные изменения показателей лейкоцитограммы и иммунограммы, соответствующие компенсаторным механизмам адаптационного процесса в условиях острого или хронического инфекционного воспаления, так и особенности, присущие лицам с хламидийным инфицированием. Общими проявлениями иммунного ответа на колонизацию CJ10 носа хламидиями, независимо от нозологической формы заболевания, являлись повышение активности неспецифического клеточного иммунитета и депрессия системного гуморального звена иммунитета.

ХИ верхних отделов дыхательных путей в значительном большинстве случаев не является единственным этиологическим фактором воспалительного процесса, а сочетается с разнообразными внеклеточными патогенами. Это было подтверждено исследованиями качественного и количественного состава микрофлоры у больных с ОВС и ОХВС, ассоциированными с ХИ, проведенными сотрудниками НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Коленчукова O.A., с соавт., 2007). У лиц с ХИ было выявлено обеднение видового состава микрофлоры при ОВС, снижение концентрации условно-патогенных и патогенных внеклеточных бактерий при ОВС и ОХВС, усиление факторов вирулентности у выделенных штаммов стафилококков. Эти факты объясняются межвидовой конкуренцией и проявлением антагонизма между хламидиями и другими микроорганизмам в целях сохранения своей экологической ниши.

Одновременное наличие в слизистой оболочке внутриклеточной и внеклеточной инфекции создает максимально неудобные для защитных механизмов условия, когда требуется синхронное развитие двух относительно оппозиционных форм иммунного ответа. Иммунный ответ на внеклеточную инфекцию обеспечивается в большей степени гуморальным звеном иммунитета, в частности активацией CD4+Th2, с последующей стимуляцией B-клеток, продуцирующих иммуноглобулины, и развитием эффекторной реакции немедленного типа (Гаврищева H.A., Антонова Т.В., 1999; Хаитов P.M. с соавт., 2000). Главными факторами иммунного ответа на внутриклеточные микроорганизмы являются CD4+Thl, NK-клетки, активированные макрофаги и их цитокины, инициирующие развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа (Борисов Л.Б., 2002). Ассоциация внеклеточной и внутриклеточной ХИ может способствовать торможению гуморального ответа и активации клеточного иммунитета, что и доказали проведенные нами исследования.

Результаты анкетирования больных обнаружили, что большинство респондентов в основной и в контрольной группах (90,5-92,7% лиц) находились в активном трудоспособном возрасте (от 21 до 49 лет). Значительная часть больных проживала в городской местности (85,4-88,9%). В обеих группах больных преобладали лица с высшим (46-59%) и среднеспециальным (25-34%) образованием. В структуре больных по профессионально-социальному статусу наиболь-

шую долю составили служащие (49-63%), остальные были представлены рабочими (15-24%), студентами (12-16%), пенсионерами и домохозяйками. Анализ распределения больных по уровню образования и по социальному положению никаких статистически значимых различий не выявил.

Типизация больных по медико-социальному состоянию (табл. 2) показала, что самая большая доля анкетируемых лиц, независимо от наличия или отсутствия ХИ, была систематизирована как "больные с медицинским и с социальным риском" (вид II В). При этом удельный вес этого вида медико-социального состояния был значительно выше у лиц, неинфицированных хламидиями: 63,5% против 43,9% (р=0,05).

Таблица 2

Распределение больных по видам медико-социального состояния

Типы медицинского состояния пациентов Типы социального состояния пациентов Всего

А. Благополучное В. Состояние социального риска С. Неблагополучное

п п 1 %, п п | %,

Больные, инфици рованные хламидиями (п=41)

I. Удовлетворительное 0 - 1 2,4 0 - 1 2,4

II. Состояние медицинского риска 1 2,4 18 43,9 4 9,8 23 56,1

III. Неудовлетворительное 1 2,4 13 31,7 3 7,3 17 41,5

Всего 2 4,9 32 78,1 7 17,1 41

Больные, неинфицированные хламидиями (п=63)

I. Удовлетворительное 0 - 2 3,2 р=0,8 0 - 2 3,2 Р=0,8

II. Состояние медицинского риска 6 9,5 р=0,2 40 63,5 р=0,05 1 1,6 р=0,06 47 74,6 р=0,05

III. Неудовлетворительное 0 - 11 17,5 Р=0,1 3 4,8 Р=0,6 14 22,2 р=0,04

Всего 6 9,5 р=0,4 53 84,1 р=0,4 4 6,4 р=0,09 63

Примечание: р - статистическая значимость различий показателей между группами по точному критерию Фишера и критерию Стьюдента.

Второе место по величине доли в обеих группах принадлежало удельному весу больных с неудовлетворительным здоровьем и социальным риском (вид III В). В этом случае, наоборот, доля больных, отнесенных к этому виду, была почти в два раза выше у респондентов с верифицированными хламидиями: 31,7% против 17,5%. Третье место в обеих группах больных принадлежало респондентам с медицинским риском. Но если у неинфицированных хламидиями больных этот тип здоровья сочетался с категорией "благополучное социальное состоя-

ние" (вид II А), то в группе лиц с наличием ХИ ему сопутствовала категория "неблагополучного социального состояния" (вид П С). Доли этих видов в основной и контрольной группах составили соответственно 9,5% и 9,8%.

Среди респондентов не было отмечено ни одного пациента, медико-социальные характеристики, которых соответствовали виду I-A (больные с удовлетворительным здоровьем, благополучные в социальном отношении) и виду I-C (больные с удовлетворительным здоровьем, неблагополучные в социальном отношении). Другие виды медико-социального состояния у анкетированных больных встречались менее чем в 7,3%.

При ответе респондентов на вопросы, касающиеся отдельных факторов состояния здоровья и риска, входящие в содержание "Шкалы критериев и оценки состояния здоровья", хронические заболевания различных органов и систем организма в основной и контрольной группах встречались одинаково часто (р=0,4): соответственно в 92,7% и в 87,3% лиц. Однако, при сопоставлении информации, касающейся числа хронических заболеваний, было обнаружено, что в группе лиц с выявленной ХИ три и более хронических заболеваний встречались существенно чаще (р<0,001): у 36,8% (95% ДИ 22,4-52,6) пациентов против 10,9% (95% ДИ 4,1-20,4) у больных контрольной группы. Респондентов с нормальным физическим развитием было больше (р=0,01) в группе больных с неве-рифицированными хламидиями: в 93,7% (95% ДИ 86,4-98,3) против 75,6% (95% 61,5-87,4). А респонденты со сниженным физическим развитием, наоборот, чаще (р=0,02) выявлялись в основной группе: в 19,5 % (ДИ 95% 9,0-32,9) против 4,8% (ДИ 95% 0,9-11,3).

Наличие вредного производства отметили большее число лиц основной группы (р=0,06): 43,3% (95% ДИ 26,4-61,1) против 23,9% (95% ДИ 12,8-37,2). Также инфицированные хламидиями пациенты были более подвержены вредным привычкам (р=0,01): 73,2% (95% ДИ 59,6-86,8) против 46% (95% ДИ 33,758,4) у больных с отрицательными маркерами хламидийной инфекции. Алкогольные напитки употребляла почти половина респондентов основной группы (48,8%, 95%ДИ 33,5-64,1), тогда как в группе лиц, неинфицированных хламидиями, - только 25,4% (95% ДИ 14,6-36,2, р=0,02). Нами не было получено статистически значимых различий по таким диагностическим факторам оценки состояния и риска здоровья, как акушерский анамнез у женщин, степень занятости в труде, наличие функциональных нарушений и течение хронической патологии.

Типизация по состоянию здоровья показала, что больных с количеством баллов, соответствующих категории "неудовлетворительное здоровье", было значительно больше в основной группе (р=0,04), а лица с медицинским риском чаще (р=0,05) встречались в группе неинфицированных больных (таб. 3). Но, независимо от наличия или отсутствия хламидийного инфицирования значительное большинство респондентов классифицировались как лица с "медицинским риском", а удовлетворительное здоровье имели лишь единичные больные.

При подробном анализе отдельных факторов "Шкалы критериев и оценки социального состояния больного" по составу и типу семьи, уровню обеспеченности и питанию существенные различия отсутствовали. Большая часть респондентов проживала в полных семьях (68-73%, р=0,6). Больных, имеющих непол-

ную семью (вдовствующих, холостых, разведенных), было значительно меньше (14-15%). Смешанных семей, в состав которых входили представители старшего поколения, в обеих группах было немного (4-7%).

Таблица 3

Типизация респондентов по "Шкале критерии и оценка состояния здоровья"

Категория состояния здоровья Больные с наличием хламидийной инфекции Больные с отсутствием хламидийной Инфекции р

п % (95% ДИ) п % (95% ДИ)

I удовлетворительное 1 2,4 (0,01-9,3) 2 3,2 (0,3-8,9) 0,8

II состояние медицинского риска 23 56,1 (40,9-71,3) 47 74,6 (63,8-85,4) 0,05

III неудовлетворительное 17 41,5 (26,4-56,6) 14 22,2 (12,0-32,5) 0,04

Всего 41 100,0 63 100,0

Примечание: р - статистическая значимость различий показателей между группами по точному критерию Фишера и критерию Стьюдента.

Из пяти вариантов ответов на вопрос об уровне обеспеченности в обеих группах подавляющее большинство респондентов (63,5-70,7%) выбрали средний уровень, превышающий прожиточный минимум в 2-5 раз. Высокий и очень низкий уровни обеспеченности имели единичные лица в обеих группах. Примерно пятая часть респондентов в обеих группах (17,1-19,1%) оценили свой уровень обеспеченности как низкий (превышающий прожиточный минимум в 1-2 раза). Большинство обследованных определили свое питание как хорошее (в основной группе - 63%, в контрольной группе - 75%, р=0,2). Примерно третья часто больных в обеих группах находила свое питание удовлетворительным (25-37%).

По другим факторам оценки социального состояния больных, наблюдались статистически значимые различия. Так, старожилов было значительно больше (р=0,04) среди неинфицированных хламидиями лиц: в 88,9% (95% ДИ 80,0-95,4) против 73,2% (95% ДИ 58,7-88,9). Благоприятный психологический климат в семье и социальное благополучие чаще отмечали пациенты контрольной группы (р<0,03): соответственно в 88,9% и 82,5% против 68,3% и 82,5% у инфицированных хламидиями лиц. Результаты типизации респондентов по социальному состоянию показали, что подавляющая доля больных основной и контрольной групп была систематизирована как лица с "социальным риском" (таб.4).

Проведенный корреляционный анализ показал наличие прямой и умеренной корреляционной связи (0,4-0,6) между потенциальной вероятностью колонизации хламидиями СЛО носа с такими критериями, как сниженное физическое развитие, вредное производство, присутствие вредных привычек, в том числе и употребление алкогольных напитков, социальное неблагополучие, психоэмоциональное напряжение, проживание в климатических условиях Восточной Сибири менее 10 лет. Кроме этого установлена прямая умеренная корреляционная зависимость между наличием хламидийного инфицирования и присутствием 3-х и более хронических заболеваний (р<0,001).

Таблица 4

Типизация респондентов по "Шкале критериев и оценки социального состояния" _

Тип социального Больные с наличием Больные с отсутствием

Состояния хламидийной хламидийной

Инфекции инфекции Р

п % (95% ДИ) п % (95% ДИ)

А. благополучный 2 4,9 (0,5-13,5) 6 9,5 (3,6-17,9) 0,4

В. Состояние риска 32 78,1 (64,3-89,2) 53 84,1 (74,2-92) 0,4

С. Неблагополучный 7 17,1 (7,3-29,9) 4 6,4(1,7-13,6) 0,09

Всего 41 100,0 63 100,0

Примечание: р - статистическая значимость различий показателей между группами по точному критерию Фишера и критерию Стьюдента.

Сравнительный анализ суммы набранных больными баллов в группах больных по "Шкале критериев и оценки состояния здоровья" и "Шкале критериев и оценки социального состояния" продемонстрировал более низкий уровень здоровья (23 против 17, р=0,01) и наличие большего числа негативных социальных факторов (5 против 3, р=0,01) у респондентов с положительными маркерами ХИ (таб. 5).

Таблица 5

Средние баллы респондентов (Ме, ИКИ)__

Состояние больных Больные с наличием хламидийной инфекции (п=41) Больные с отсутствием хламидийной инфекции (п=63) Р

Медицинское 23 (19-25) 17(12-25) 0,01

Социальное 5 (2-9) 3(1-4) 0,01

Примечание: р - статистическая значимость различий показателей по критерию Манна-

Уитни.

Лабораторная диагностика хламидий в виду отсутствия патогномоничной клинической симптоматики у больных с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух, ассоциированных с этой инфекцией, имеет первостепенное значение. Неравнозначная диагностическая значимость методов верификации хламидийного инфицирования, доступных на сегодняшний день для лабораторий медицинских учреждений, определяет необходимость их комплексного использования, что значительно повышает достоверность и качество лабораторной диагностики.

Нами была разработана модель лабораторной диагностики хламидий у лиц, с подозрением на их колонизацию СЛО ВОРТ, включающая два прямых метода и один непрямой метод индикации возбудителя (рис. 5.). Для непосредственного обнаружения поверхностных антигенов хламидийного возбудителя использовался ПИФ. С целью выявления ДНК хламидийной клетки применялась ПЦР. В качестве вспомогательного теста диагностики хламидиоза применялся ИФА, позволяющий определить видоспецифические антитела против основного белка наружной мембраны возбудителя. Обнаружение у пациентов с хламидий-

ным инфицированием СЛО носа двух видов хламидий (Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia trachomatis) определяет необходимость в одновременной видовой верификации хламидий.

Рис.5. Модель лабораторной диагностики хламидий

Высокая частота индикации хламидий у пациентов с ОВС, ОХВС, ХГР в нашем исследовании объясняется не только спецификой обследуемого контингента (госпитализированные больные с тяжелыми формами заболеваний), но и тем обстоятельством, что для индикации возбудителя применялось одновременно 3 лабораторных метода. Так, при верификации хламидий у больных с ОХВС одним из наиболее чувствительных методов, таким как ПЦР, ХИ не была подтверждена у 5 из 28 человек (в 17,8%), хотя другие методы исследования (ПИФ и ИФА) показали наличие хламидий. Определенный вклад в улучшение диагностики ХИ верхнего отдела дыхательных путей вносит и разработанная нами методика забора клинического материала со СЛО носа.

Недостатками комплексной лабораторной диагностики ХИ ВОРТ являются высокая стоимость обследования, обусловленная использованием дорогостоящих тест-систем и специального оборудования, вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, субъективизм в трактовке результатов многих тестов. При этом определенная часть пациентов лишена возможности лабораторной верификации ХИ вследствие отдаленности проживания от крупных медицинских центров, отсутствия соответствующего оснащения и квалифицированных специалистов во многих медицинских учреждениях. Эти обстоятельства определили необходимость в разработке метода прогнозирования вероятности колонизации ХИ СЛО носа у больных с ОХВС, который основывается на определении интегрального индекса риска инфицирования хламидиями (ИРИХ). Величина ИРИХ составляет сумму баллов, которыми оцениваются имеющиеся у анкетируемых лиц критерии, отражающие анамнестические, клинические и социальные параметры (таб.6). В число диагностических критериев вошли те характеристики, по которым были получены стати-

стически значимые различия между инфицированными и неинфицированными хламидиями пациентами и доказано наличие корреляционной взаимосвязи между определенными признаками и наличием ХИ.

Рассчитанный индекс риска инфицирования хламидиями может принимать значения от 0 до 20. Пороговое значение ИРИХ было установлено опытным путем, оптимальные результаты были получены при индексе, равном 8 и более баллов. Таким образом, величина ИРИХ, равная 8 и более баллов будет свидетельствовать о наличии у больного высокого риска инфицирования СЛО хламидиями.

Таблица 6

Шкала факторов риска инфицирования хламидиями__

№ Критерии Баллы

1 Наличие члена семьи, имеющего хламидиоз любой локализации 3

2 Длительность хронического верхнечелюстного синусита свыше 2-х лет 3

3 Обострения хронического верхнечелюстного синусита один раз в год и чаще 3

4 Три и более хронических заболеваний различных органов и систем организма 3

5 Симптомы неспецифической интоксикации 1

6 Сниженное физическое развитие (по индексу Кетле) 2

7 Вредное производство 1

8 Вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя, наркомания, токсикомания) 2

9 Частые стрессы 1

10 Проживание в настоящих климатических условиях менее 10 лет 1

Предлагаемый метод был апробирован на 91 пациенте с ОХВС. ИРИХ, равный 8 или более был определен у 33 больных. Полученные результаты были сопоставлены с результатами референтного теста лабораторной диагностики -ПЦР, который позволил идентифицировать хламидийные структуры у 28 человек. Распределение этих данных в виде четырехпольной таблицы (табл. 7) позволило вычислить операционные характеристики предлагаемого нами диагностического метода: чувствительность (8е), специфичность (Бр), а также производные от них вероятности - прогностичность положительного (РУР) и отрицательного (РУ>0 результатов: 8е=В/(В+Б)=0,82; 8р=А/(А+С)=0,84; РУР=Б/(С+0)=0,697; РУК=А/(А+В)=0,91.

Учитывая, что прогностичность зависит от преваленса (Рг), который в нашем случае по результатам лабораторных тестов составляет 0,31 (или 31%), положительный результат приносят следующие вероятности: ТР=Рг-8е=0,25 и РР=(1-Рг) (1-5р)=0,11. Соответственно, прогностичность положительного результата (РУР) предлагаемого метода диагностики с учетом распространенности хронических верхнечелюстных синуситов, ассоциированных с хламидийным инфицированием, составляет: ТР/(ТР+РР)=0,699.

Таблица 7

Оценка метода прогнозирования риска инфицированное™ хламидиями слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта

Референтный тест (ПЦР) Хламидии Хламидии Всего

не выявлены идентифицированы

св Хламидии А (ТЫ) В (Ж) А+Б=58

К >< не выявлены 53 человека 5 человек

ч К4 о & Хламидии С(БР) Б (ТР) С+Э=33

а К ез О Я Я 4 идентифицированы 10 человек 23 человека

Всего А+С=63 В+Б=28 91

Примечание: ТЫ - истинноотрицательный результат, - ложноотрицательный результат, БР - ложноположительный результат, ТР - исгинноположительный результат.

Таким образом, достаточно высокие показатели операционных характеристик разработанного нами метода определения риска колонизации СЛО носа хламидиями у больных с ОХВС дают основание рекомендовать его для применения в медицинской практике с целью повышения эффективности клинической диагностики ХИ, назначения своевременного противохламидийного лечение, снижения финансовых затрат, связанных с лабораторной диагностикой и проведения целенаправленного отбора больных на лабораторную верификацию хла-мидий.

ВЫВОДЫ

1 .Установлена высокая частота выявления хламидийных структур у больных с острой и хронической патологией носа и околоносовых пазух, госпитализированных в стационар вследствие неэффективности амбулаторного лечения (в 30,8-40,0% в зависимости от нозологической формы). Специфическая реакция системного гуморального ответа имеет место у 50,0-71,4% инфицированных хламидиями лиц, в диагностических титрах противохламидийные иммуноглобулины определяются в 26,8-33,3% случаях. Оптимальным сроком для идентификации хламидийной инфекции является продолжительность заболевания до 2-х недель у больных с острым верхнечелюстным синуситом и более 2-х лет у лиц с хронической патологией носа и околоносовых пазух.

2.Клиническая картина заболеваний носа и околоносовых пазух, ассоциированных с хламидийным инфицированием, характеризуется более тяжелым течением. Это проявляется более частыми обострениями хронического верхнечелюстного синусита, большим числом больных, имеющих непрерывно-рецидивирующее течение хронического гипертрофического ринита, неспецифическую реакцию на инфекционное воспаление при синуситах, болезненность при перкуссии передней стенки верхнечелюстной пазухи и снижение пневмати-зации пазухи на рентгенограмме при остром синусите.

3.На фоне гематологических и иммунологических изменений, характерных для воспалительного процесса инфекционного генеза, у больных с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом, ассоциированных с хламидийной инфекцией, имеют место характерные особенности, проявляющиеся повышением активности неспецифического клеточного иммунитета и депрессией системного гуморального ответа.

4.Комплексная оценка медико-социального состояния больных показала более низкий уровень здоровья и наличие большего числа факторов, определяющих неблагополучие в социальном статусе у лиц с идентифицированной хламидийной инфекцией. Основными факторами, способствующими повышенному риску вероятности колонизации слизистой оболочки носа хламидиями, являются сниженное физическое развитие, работа на вредном производстве, употребление алкогольных напитков, неблагоприятный психологический климат в семье, длительность проживания в климатогеографических условиях Сибири менее 10 лет. Установлена прямая взаимосвязь между хламидийным инфицированием и наличием 3-х и более хронических заболеваний различных органов и систем организма.

5.Ведущее место в структуре видов медико-социального состояния больных независимо от верификации хламидий занимали лица с одновременным наличием "медицинского риска" и "социального риска", при этом величина доли у неинфицированных хламидиями респондентов была в 1,5 раза выше (в 64% против 44%). Доля больных с "неудовлетворительным здоровьем" и "социальным риском" занимала второе место, причем ее величина была значительно выше у лиц с верифицированными хламидиями (в 32% против 18%). Третье место принадлежало больным с "медицинским риском", но если этот тип здоровья у неинфицированных хламидиями респондентов сочетался с "благополучным социальным состоянием" (в 9,5%), то у инфицированных хламидиями пациентов ему сопутствовал тип "неблагополучного социального состояния " (в 9,8%). Другие виды медико-социального состояния встречались менее чем в 7,3%.

6.Оптимизация лабораторной диагностики хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта достигается применением разработанной нами модели, в основе которой лежит комплексное использование двух прямых и одного непрямого тестов исследования. Высокие операционные характеристики клинико-анамнестического метода прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом (чувствительность 82%, специфичность 84%, прогностичность положительного и отрицательного результата соответственно 70% и 91%) определяют целесообразность его использования в практической медицине.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного выявления хламидийного инфицирования слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта рекомендуется использование разработанной нами модели лабораторной диагностики, в которой решающее значение имеют прямые тесты индикации хламидийных структур (ПЦР и ПИФ). Тест определения специфических сывороточных иммуноглобулинов (ИФА) из-за формирования у части пациентов недостаточно напряженного системного гу-

морального иммунитета, связанного с персистированием хламидий, является вспомогательным, позволяющим в отдельных случаях подтвердить наличие хламидий, а также оценить особенности течения воспалительного процесса хла-мидийного генеза.

2. Разработанный клинико-анамнестический метод определения интегрального индекса риска инфицирования хламидиями слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта рекомендуется использовать для целенаправленного отбора больных на лабораторную верификацию хламидий, а также в случаях невозможности осуществления лабораторного исследования с целью своевременного назначения противохламидийного лечения, включающего в качестве элиминирующего противомикробного средства антибиотики группы мак-ролидов и индукторы интерферона.

3. Методика забора клинического материала с использованием разработанного нами зонда для отбора проб на хламидиоз слизистой оболочки верхнего отдела респираторного способствует повышению качества изготовления образцов и рекомендуется к широкому применению в практической оториноларингологии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Парилова, О.В. Хламидийная инфекция при острых и хронических заболеваниях носа и придаточных пазух / О.В. Парилова, Т.А. Капустина // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2002. - С. 149-151.

2. Вазомоторный ринит и хламидийная инфекция / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, Т.И. Кии и др. // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: матер. 5-й науч.-практ. конф. молодых ученых. - Красноярск, 2007.-С.307-309.

3. Выявляемость хламидийной инфекции у лиц с заболеваниями носа и носоглотки / Т.А. Капустина, О.В. Парилова, А.Н. Маркина и др. // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.-практ. конф. ГУ НИИ мед. пробл. Севера СО РАМН с междунар. участием - Красноярск, 2005. - с. 364-366.

4. Диагностика хламидийной инфекции верхних дыхательных путей / Т.А. Капустина, Т.И. Кин, О.В. Парилова и др. - Красноярск: ООО «Поликом», 2005,-20с.

5. Иммунологические особенности у больных с хроническим гайморитом хламидийной этиологии / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, O.A. Коленчукова, Т.И. Кин // Вестн. Оториноларингологии. - 2006. - № 5. - С. 258-259.

6. Иммунологический ответ при хронических воспалительных заболеваниях носа и его придаточных пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, А.Н. Маркина, O.A. Коленчукова // Омский науч. вестн. - 2007. - № 3(Прил. 2) - С.113-115.

7. Иммунопатологические особенности проявления хронической патологии носа, ассоциированной с хламидийной инфекцией / Т.А. Капустина, A.A. Савченко, О.В. Парилова и др. // Бюл. СО РАМН. - 2007. - № 6. - С.19-25.

8. Иммунопатологические особенности хламидийной инфекции придаточных пазух носа / Т.А. Капустина, О.В. Парилова, O.A. Коленчукова и др. // Дни иммунологии в Сибири: матер, всесоюз. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летнему юбилею ГУ НИИ мед. проблем севера СО РАМН и 25-летнему юбилею ГУ НИИ клинич. иммунологии СО РАМН. - Красноярск, 2006. - С.64-66.

9. Инфицированность хламидийными бактериями больных с патологией носа и носоглотки / Т.А Капустина, И.А. Игнатова, Т.И. Кин, О.В. Парилова, C.B. Макаревич II Бюл. ВСНЦ (Иркутск) - 2002. - № 4. - С 51-53.

Ю.Капустина, Т.А. Эпидемиологические особенности хламидийной инфекции у больных с заболеваниями верхних дыхательных путей / Т.А Капустина, О.В. Парилова, C.B. Макаревич // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.-практ. конф. ГУ НИИ мед. пробл. Севера СО РАМН. - Красноярск, 2003. - С. 357-359.

11.Клинико-эпидемиологические особенности острого гнойного верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийной инфекцией / Т.А. Капустина, О.В. Парилова, А.Н. Маркина, М.В. Мишкорез // Актуальные проблемы медицины: матер. XI межрегион, науч.-практ. конф. - Абакан, 2008. - С.25-27.

12.Клинико-эпидемиологические особенности хламидиоза носа и носоглотки / Т.А. Капустина, И.А. Игнатова, О.В. Парилова и др. // Сиб. мед. журн. - 2005. -№ 8. - С.39-43.

13.Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение хлами-дийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей: метод, рекомендации / В.Т. Манчук, Т.А. Капустина, Е.В. Белова, О.В. Парилова и др. -Красноярск, 2008.-21 с.

14.Микробиология хламидий и патогенез хламидиоза верхних дыхательных путей / Т.А. Капустина, Т.И. Кин, О.В. Парилова и др. - Красноярск: ООО «По-ликом», 2005.- 24с.

15.Особенности иммунитета и метаболизма лимфоцитов крови у больных с хламидийной инфекцией носа и его придаточных пазух / Т.А. Капустина, A.A. Савченко, О.В. Парилова и др. // Вестн. Оториноларингологии. - 2006. - № 5. - С. 220-221.

16.Особенности иммунитета у больных с патологией верхнего респираторного тракта хлаимдийной этиологии / Т.А. Капустина, A.A. Савченко, О.В. Парилова и др. Н Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. -№ 3. - С.94-96.

17.Особенности иммунитета у больных с различными формами хламидийно-го носительства / Н.М. Чижмотря, O.A. Коленчукова, О.В. Парилова, И.А. Новицкий // Мед. иммунология. - 2006. - № 2-3. - C.30I-302.

18.Особенности иммунного статуса при вазомоторном рините, ассоциированным с хламидийной / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, Т.И. Кин, O.A. Коленчукова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 1. - С.230-231.

19.Особенности иммунного статуса при остром гнойном верхнечелюстном синусите, ассоциированном с хламидийным инфицированием / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, А.Н. Маркина и др. // Актуальные вопросы охраны здоровья на-

селения регионов Сибири: матер. 6-й науч.-практ. конф. молодых ученых. -Красноярск, 3 июня 2008г. - Красноярск, 2008. - С.91-93.

20.Особенности клинического течения острого гнойного верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийной инфекцией / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, А.Н. Маркина, М.В. Мишкорез // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: матер. 6-й науч.-практ. конф. молодых ученых, Красноярск, 3 июня 2008г. - Красноярск, 2008. - С.95-97.

2¡.Особенности метаболизма лимфоцитов крови у больных с хламидиозом верхнего респираторного тракта / Т.А. Капустина, O.A. Коленчукова, O.A. Парилова, Т.И. Кин // Успехи соврем, естествознания. - 2006. - № 1. - С.84.

22.Особенности микробиоценоза слизистой оболочки носа при хламидийной инфекции / O.A. Коленчукова, Н.М. Чижмотря, Т.А. Капустина, И.А. Игнатова, О.В. Парилова и др. // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2007. - С.205-206.

23.Особенности показателей клеточного звена иммунитета у лиц с хроническим гайморитом хламидийной этиологии / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, O.A. Коленчукова и др. // Успехи соврем, естествознания. - 2006. - № 2. - С.77-78.

24.Острый гнойный верхнечелюстной синусит, ассоциированный с хламидийной инфекцией: особенности клиники и иммунного ответа / Т.А. Капустина, О.В. Парилова, Т.И. Кин, М.В. Мишкорез // Новые направления в оториноларингологии: межрегион, науч.-практ. конф. оториноларингологов с междунар. участием, посвящ. 50-летнему юбилею о-ва оториноларингологов Алтай, края и 50-летнему юбилею Алтай, краев, больницы. - Барнаул, 2008 - С.81-85.

25.Парилова, О.В. Выявляемость хламидийной инфекции у больных с заболеваниями носа / О.В. Парилова // Сборник статей по материалам четвертого конгресса молодых ученых и специалистов" Науки о человеке". - Томск, 2003. -С.103-104.

26.Парилова, О.В. Медико-социальная характеристика больных с заболеваниями околоносовых пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, А.Н. Маркина // Новые направления в оториноларингологии: межрегион, науч.-практ. конф. оториноларингологов с междунар. участием, посвящ. 50-летнему юбилею о-ва оториноларингологов Алтай, края и 50-летнему юбилею Алтай, краев, больницы. - Барнаул, 2008,- С.108-115.

27.Парилова, О.В. Особенности клинического течения хронического гнойного верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийной инфекцией / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, Т.И. Кин // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: матер. 6-й науч.-практ. конф. молодых ученых, Красноярск, 3 июня 2008г. - Красноярск, 2008. - С.93-95.

28.Парилова, О.В. Особенности хламидийных поражений придаточных пазух носа / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, Т.И. Кин // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2007. - С.163-165.

29.Распространенность хламидийной инфекции у взрослых лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей / А.Н. Маркина, Т.А. Капустина, Е.В. Белова,

O.B. Парилова, Д.В. Родина // Успехи соврем, естествознания. - 2006. - № 2. -С.50-51.

30.Характеристика иммунопатологических нарушений у больных с хронической патологией носа и его придаточных пазух, ассоциированной с хламидийной инфекцией / Т.А. Капустина, A.A. Савченко, О.В. Парилова и др. // Иммунология. - 2007. -№ 1.- С.42-46.

31.Хламидийная инфекция и ринит / Т.А. Капустина, И.А. Игнатова, О.В. Парилова, Т.И. Кин // Дальневост. мед. журн. - 2005.- № 4. - С.68-72.

32.Хламидийная инфекция придаточных пазух носа / Т.А. Капустина, О.В. Парилова, Т.И. Кин, O.A. Коленчукова // Образование и здоровье: сб. матер. III краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2007. - С.37-38.

33.Хронические гаймориты хламидийной этиологии: частота встречаемости, клиническое течение / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, Т.И. Кин, А.Н. Маркина // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Восточной Сибири: матер. Ежегод. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 30-летию ГУ НИИ мед. пробл. Севера СО РАМН. - Красноярск, 2006. - С.113-115.

34.Хронические гаймориты хламидийной этиологии: частота выявления, клинико-иммунологические особенности / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, O.A. Коленчукова и др. // Тихоокеан. мед. журн. - 2007. - № 4. - С.54-57.

35.Частота и особенности проявления хламидийной инфекции верхних дыхательных путей / Т.А Капустина, И.А. Игнатова, Т.И. Кин, О.В. Парилова, C.B. Макаревич // Здоровье населения - будущее территории: тез. докл. регион, науч.-практ. конф. -Норильск, 2003. -Т. 1. - С. 72- 80.

36.Эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности проявления гиперчувствительного ринита, ассоциированного с хламидийной инфекцией / Т.А. Капустина, И.А. Игнатова, О.В. Парилова, Т.И. Кин // Бюл. ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) - 2005. - № 7. - С.45-49.

Используемые сокращения

ВОРТ Верхний отдел респираторного тракта

ИФА Иммуноферментный анализ

ОВС Острый гнойный верхнечелюстной синусит

охвс Обострение хронического верхнечелюстного синусита

ПИФ Прямая иммунофлюоресценция

ПЦР Полимеразно-цепная реакция

р Статистическая значимость различий

ело Слизистая оболочка

ХГР Хронический гипертрофический ринит

хи Хламидийная инфекция

хп Chlamydophila pneumoniae

XT Chlamydia trachomatis

Парилова Ольга Владимировна Медико-социальная и клиническая характеристика больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, ассоциированной с хламидийной инфекцией

Автореф. дисс. ... канд. мед. наук Подписано в печать 20.04.09. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Актуальность исследования. В последние два десятилетия во всем мире наблюдается рост числа воспалительных заболеваний респираторного тракта, во многом обусловленный сменой спектра основных возбудителей и повышением этиологической ^значимости внутриклеточной инфекции на фоне увеличения количества иммунокомпрометированных лиц (Лобзин Ю.В., 1996; Бондарчук В.В., 2001; Поздняк A.JL, Пониделко С.Н., 2001; Лайко А.А. с соавт, 2004; Пальчун В.Т., 2006; Nalepa Р., 1997; Principi N., Esposito S., 2002 и др.).

Особую медицинскую и социальную значимость для здравоохранения многих стран мира в связи с широким распространением, способностью вызывать множество заболеваний человека, склонностью к хронизации, влиянием на воспроизводство населения приобрела внутриклеточная хламидийная инфекция (Гасанова Т.А., 2001; Кудрявцева Л.В. с соавт., 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002; Якубович А.И./2007; Brunham R.C., 1985; Cates W., 199*1; Kocabas A. et al., 2008).

Целый ряд исследований, посвященных изучению роли хламидий при различной воспалительной патологии человека, а также совершенствование методов диагностики хламидийной инфекции позволили оценить хламидии как важные патогены, играющие ключевое значение в патогенезе заболеваний бронхолегочной (Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Поздняк А.Л. с соавт., 2002.; Савенкова М.С. с соавт., 2003; Laurila A. et al., 1997; Thomas М. 1998; Imokawa S. et al., 2007), сердечно-сосудистой (Яковлев B.M.,, Новиков А.И., 2000; Ершов В.И. с соавт., 2001; Mettinen Н. et al., 1996; Saikku P., 2002; Watson С., Alp N.J. 2008) и нервной систем (Лобзин Ю.В., 2003), урогенитального тракта (Лупан И.Н., 1997; Крутикова Е.В., 1998; Серов В.Н. с соавт., 2003; Weber J., Johnson R.E., 1955; Guo H. et al., 1997; Strephens R.S., 1999), опорно-двигательного аппарата (Ковалев Ю.Н. с соавт., 1996; Гастон Дж., 2001; Разанова В.В., 2003) и глаз (Майчук Ю., Вахова Е.,1993; Семенов В.М., 2000).

Данные научно-медицинской литературы свидетельствуют об участии хламидийной инфекции, как Chlamydophila pneumoniae, так и Clamydia trachomatis, в этиопатогенезе заболеваний нижнего отдела дыхательного тракта у 5-17% больных с острым и хроническим бронхитом (Сметанин A.JI., 2000; Поздняк А.Л. с соавт., 2002; Ogava Н. et al., 1991; Burova А.А. 2001), у 10-56% больных с пневмонией (Сумароков Ф.Б., Лякишев Ф.Ф., 1999; Гранитов В.М., 2002; Сидорчук С.Н. 2004; Laurila A. et al., 1997; Thomas М. et al., 1998). Определяется достаточно высокая частота серопозитивяости в отношении хламидий (от 23% до 50%) у лиц с бронхиальной астмой (Евсюкова Е.В. с соавт., 2002;Хамитов Р.Ф. с соавт., 2003; Freymuth F. et al., 1999; Kraft M., 2000).

Уже с 90-х годов прошлого столетия ряд зарубежных и российских ученых стали рассматривать хламидии в качестве важного возбудителя, инициирующего воспалительные заболевания верхних отделов респираторных путей и среднего уха (Линьков В.И. с соавт., 1995; Польщикова А.Ю., 2000; Нечаева С.В., 2002; Лайко А.А., Бредун И.Ю., 2005; Miller B.R. et al., 1982; Ogava H. et al., 1990, 1991; Yamada S. 1995; Hammerschlag M.R., 1997). Однако эти сведения носят далеко неоднозначный характер, весьма ограничены, до>конца не систематизированы и зачастую противоречивы. Так, диапазон разброса выявления хламидий у больных с патологией носа, околоносовых пазух и глотки колеблется в значительных пределах: от 7% до 74,4% (Бондарчук В.В., 2001; Сидоренко И.В., Пониделко С.Н. 2002; Тимошенко П.А. с соавт., 2002; Лудшев В.И. с соавт., 2005; Лиханов М.А. с соавт., 2006; Andersen Р., 1998.; Bartolome С., et all., 1996.; Ogava Н. et all., 1991). Такие колебания в частоте выявления хламидийной инфекции объясняются применением различных типов исследования и комплексов диагностических методов идентификации этих микроорганизмов.

На сегодняшний день накапливается все больше информации о существенной роли врожденного и приобретенного иммунитета в развитии воспалительных процессов, обусловленных хламидийным инфицированием, у больных с патологией урогенитального тракта и нижних отделов дыхательных путей

Гомберг М.А. 1996; Аверьянова С.С. 1997; Исаков, В.А. 1999; Хаитов, P.M. 2000; Гастон Дж. 2001; Борисов Л.Б. 2002; Сидорчук, С.Н. 200f; Борцов П.А. с соавт. 2006; Brunham R.C. et al., 1985; Ward M.E., 1996 и мн. др.). Иммунологические нарушения, у пациентов с оториноларингологическими заболеваниями, сопряженными с хламидийной инфекцией, на сегодняшний момент остаются недостаточно изученными.

Социально-гигиенические исследования у больных, инфицированных хламидиями, малочисленны и в основном касаются аспектов урогенитального хламидиоза (Прилепская В.Н. с соавт., 1998; Хрянин А.А. 2004.; Хрянин А.А., Шпике Т.А. 2004; Хрянин А.А. с соавт., 2004.; Таха Т.В., 2006). В отношении респираторного тракта таковая информация отсутствует. >

Таким образом, ограниченность и противоречивость результатов научных работ, посвященных хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта, скудность информации, отражающей клинико-эпидемиологические особенности хламидийного инфицирования у больных с патологией носа и околоносовых пазух, а также отсутствие сведений относительно медико-социальных аспектов у этих больных определяют актуальность проведения исследований в данном направлении.

Цель исследования: изучить медико-социальную характеристику и клинические особенности проявления хламидийной инфекции у пациентов с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух с разработкой комплекса мероприятий, направленных на повышение качества диагностики хламидий.

Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить частоту выявления и видовую структуру хламидийного инфицирования слизистой оболочки носа у больных с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом.

2. Установить анамнестические, клинические и иммунологические особенности проявления острого и хронического верхнечелюстного синусита, хронического гипертрофического ринита, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

3. Изучить медико-социальную характеристику больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, сопряженных с хламидийным инфицированием, и определить факторы риска, способствующее повышенной восприимчивости к этой инфекции.

4. Разработать модель лабораторной диагностики хламидийной инфекции и метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух.

Научная новизна исследования. Установлена высокая частота инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом. 4

Показано, что в видовой структуре хламидийной инфекции превалирует удельный вес Clamydophila pneumoniae.

Определены оптимальные сроки верификации хламидийного возбудителя и показаны клинико-иммунологические особенности проявления острых и хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух1 у больных с идентифицированной хламидийной инфекцией.

Дана медико-социальная характеристика пациентов с верифицированной хламидийной инфекцией. Выявлены факторы риска, облегчающие колонизацию слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта хламидиями. • >

Научно обоснованы методические подходы к лабораторной и клинической диагностике хламидийной инфекции у больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Практическая значимость работы.

Разработана модель комплексной лабораторной диагностики хламидийной инфекции у больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, решающее значение в которой принадлежит прямым методам верификации хламидийных структур.

В целях отбора больных на лабораторную верификацию хламидийной инфекции, а также при невозможности осуществления лабораторного исследования разработан клинико-анамнестический метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у лиц с хроническим верхнечелюстным синусит,ом без использования лабораторных тестфв.

Разработана методика забора клинического материала для идентификации хламидийной инфекции у больных с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта, способствующая повышению качества изготовления образцов для последующего лабораторного исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлена высокая частота выявления хламидийной инфекции у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых верхнечелюстных пазух.

2. Наличие хламидийной инфекции в слизистой оболочке носа определяет особенности клинико-лабораторных проявлений острого и хронического верхнечелюстного синусита, хронического гипертрофического ринита.

3. У инфицированных хламидиями больных с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух имеет место более, низкий уровень здоровья и наличие большего числа факторов, обусловливающих социальное неблагополучие, по сравнению с пациентами, у которых хламидийная инфекция подтверждена не была.

4. Оптимизация диагностики хламидийного/ инфицирования верхнего отг дела респираторного Тракта достигается применением разработанной модели лабораторной верификации хламидийной инфекции и метода прогнозирования риска инфицирования хламидиями.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы изложены в методических рекомендациях "Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей "ив двух пособиях для врачей: "Микробиология хламидий и патогенез хламидиоза верхних дыхательных путей" и "Диагностика хламидийной инфекции верхних дыхательных путей".

Модель лабораторной диагностики и метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки (CJIO) носа хламидиями внедрены в практику JIOP-отделений НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, КГУЗ Краевой клинической больницы, ФБУ "Краевая больница №1" ГУФСИН России по Красноярскому краю. Кроме этого модель лабораторной диагностики хламидий внедрена в практику ЦРБ п. Тура и ЦРБ г. Игарка.: >

Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций, представленные в работе, используются в учебном процессе ЛОР-кафедры и на курсах последипломного образования кафедры ЛОР-болезней КрасГМУ.

Получен патент на полезную модель № 76563: "Зонд для отбора проб на хламидиоз со слизистой полости носа и глотки"

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы докладывались на: 1) итоговой научно-практической конференции НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН с международным участием "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири" (г. Красноярск 2002, 2003, 2005, 2007); 2) ежегодной научно-практической конференции молодых ученых НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Восточной Сибири" (г. Красноярск, 2006, 2007, 2008); 3) всероссийской научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (г. Красноярск, 2005, 2006); 4) краевой научно-практической конференции оториноларингологов "Актуальные вопросы оториноларингологии" (г. Красноярск, 2007); 5) научной конференции с международным участием, посвященной 90-летию Института эпидемиологии и микробиологии, "Инфекции человека в начале XXI века: эволюция, новые проблемы, перспективы контроля" (г. Иркутск, 2002); 6) региональной научно-практической конференции "Здоровье населения - будущее территории" (г. Норильск, 2003); 7) 4 конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (г. Томск 2003); 8) всероссийском научном форуме с международным участием им. академика В. И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (г. Санкт-Петербург, 2005, 2007); 9) 5 Всероссийской конференции оториноларингологов (г. Москва, 2006); 10) III краевой научно-практической конференции "Образование и здоровье" (г. Красноярск, 2007); 11) межрегиональной научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (г. Омск, 2007); 12) межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной фундаментальной и клинической медицины" (г. Иркутск, 2007); 13) XI межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицины" (г. Абакан, 2008); 14) межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием "Новые направления в оториноларингологии" (г. Барнаул, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАКом РФ для публикации работ, 2 пособия для врачей, 1 методические рекомендации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрировала 49 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель включает 324 источников, из которых 231 отечественных и 93 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1 .Установлена высокая частота выявления хламидийных структур у больных с острой и хронической патологией носа и околоносовых пазух, госпитализированных в стационар вследствие неэффективности амбулаторного лечения (в 30,8-40,0% в зависимости от нозологической формы). Специфическая реакция системного гуморального ответа имеет место у 50,0-71,4% инфицированных хламидиями лиц, в диагностических титрах противохламидийные иммуноглобулины определяются в 26,8-33,3%) случаях. Оптимальным сроком для идентификации хламидийной инфекции является продолжительность заболевания до 2-х неделБ у больных с острым верхнечелюстным бинуситом и более 2-х лет у лиц с хронической патологией носа и околоносовых пазух.

2.Клиническая картина заболеваний носа и околоносовых пазух, ассоциированных с хламидийным инфицированием, характеризуется более тяжелым течением. Это проявляется более частыми обострениями хронического верхнечелюстного синусита, большим числом больных, имеющих непрерывно-рецидивирующее течение хронического гипертрофического ринита, неспецифическую реакцию на инфекционное воспаление при синуситах, болезненность при перкуссии передней стенки верхнечелюстной дазухи и снижение пневмати-зации пазухи на рентгенограмме при остром синусите. '

3.На фоне гематологических и иммунологических изменений, характерных для воспалительного процесса инфекционного генеза, у больных с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом, ассоциированных с хламидийной инфекцией, имеют место характерные особенности, проявляющиеся повышением активности неспецифического клеточного иммунитета и депрессией системного гуморального ответа.

4. Комплексная оценка медико-социального состояния больных показала более низкий уровень здоровья и наличие большего числа факторов, определяющих неблагополучие в социальном статусе у лиц с идентифицированной хламидийной инфекцией. Основными факторами, способствующими повышенному риску вероятности колонизации слизистой оболочки носа хламидиями, являются сниженное физическое развитие, работа на вредном производстве, употребление алкогольных напитков, неблагоприятный психологический климат в семье, длительность проживания в климатогеографических условиях Сибири менее 10 лет. Установлена прямая взаимосвязь между хламидийным инфицированием и наличием 3-х и более хронических заболеваний различных органов и систем организма.

5.Ведущее место в структуре видов медико-социального состояния больных независимо от верификации хламидий занимали лица с одновременным наличием "медицинского риска" и "социального риска", при этом величина доли у неинфицированных хламидиями респондентов была в 1,5 раза выше (в 64% против 44%). Доля больных с "неудовлетворительным здоровьем" и "социальным риском" занимала второе место, причем ее величина была значительно выше у лиц с верифицированными хламидиями (в 32% против 18%). Третье место принадлежало больным с "медицинским риском", но если этот тип здоровья у неинфицированных хламидиями респондентов сочетался с "благополучным социальным состоянием" (в 9,5%), то у инфицированных хламидиями пациентов ему сопутствовал тип "неблагополучного социального ■ состояния " (з 9,8%). Другие виды медико-социального состояния встречались менее чем в 7,3%.

6.Оптимизация лабораторной диагностики хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта достигается 'применением разработанной нами модели, в основе которой лежит комплексное использование двух прямых и одного непрямого тестов исследования. Высокие операционные характеристики клинико-анамнестического метода прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом (чувствительность 82%, специфичность 84%, прогностич-ность положительного и отрицательного результата соответственно 70% и 91%) определяют целесообразность его использования в практической медицине.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного выявления хламидийного инфицирования слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта рекомендуется использование разработанной нами модели лабораторной диагностики, в которой решающее значение имеют прямые тесты индикации хламидийных структур (ПЦР и ПИФ). Тест определения специфических .сывороточных иммуноглобулинов (ИФА) из-за формирования у части пациентов недостаточно напряженного системного гуморального иммунитета, связанного с персистированием хламидий, является вспомогательным, позволяющим в отдельных случаях подтвердить наличие хламидий, а также оценить особенности течения воспалительного процесса хламидийного генеза.

2. Разработанный клинико-анамнестический метод определения интегрального индекса риска инфицирования хламидиями слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта рекомендуется использовать для целенаправленного отбора больных на лабораторную верификацйю хламидий, а также в случаях невозможности осуществления лабораторного исследования с целью своевременного назначения противохламидийного лечения, включающего в качестве элиминирующего противомикробного средства антибиотики группы макролидов и индукторы интерферона.

3. Методика забора клинического материала с использованием разработанного нами зонда для отбора проб на хламидиоз слизистой оболочки верхнего отдела респираторного способствует повышению качества изготовления образцов и рекомендуется к широкому применению в практической оториноларингологии. / : >

150