Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная характеристика и профилактика умышленного травматизма

003489114

На правах рукописи

КОЛЧИНА Анна Анатольевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА УМЫШЛЕННОГО ТРАВМАТИЗМА

14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Москва - 2009

003489114

Работа выполнена в Уральском научно-практическом центре медико-социальных и экономических проблем здравоохранения

Научный руководитель

доктор медицинских наук Кузьмин Юрий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Раиса Васильевна

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения

Защита диссертации состоится <$$» (UM-eXjj) 2009 г. в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.04л01. при Учреждении Российской академии медицинских наук «Национальный НИИ общественного здоровья i РАМН» (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке У РАМН «ННИИ общественного здоровья РАМН» (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Автореферат разослан «__»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук __^ —■—■— 7 В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Состояние здоровья является важнейшим критерием оценки благополучия каждого гражданина, общества фактором национальной безопасности страны. Приоритетным направлением политики в области здравоохранения является охрана и укрепление здоровья населения, повышение уровня медицинского обслуживания.

Проблемам охраны и укрепления здоровья граждан, обеспечения потребности населения в медицинской помощи по всей вертикали управления здравоохранением посвящены труды ряда авторов: Щепин О.П., 1999, 2001, 2006; Лисицын Ю.П., 1998; Щепин В.О., 1997, 2000, 2001, 2004; Овчаров В.К. 2003; Стародубов В.И. 2001, 2002; Михайлова Ю.В. 2001, 2002; Максимова Т.М. 1993, ТишукЕ.А., 1995,КакоринаЕ.П., 1999,2007.

Травматизм остается важнейшей социально-гигиенической проблемой. В структуре смертности населения экономически развитых стран травматизм занимает четвертое место после сердечно-сосудистых болезней, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания. В России, как ни в одной другой стране мира, регистрируются самые высокие показатели смертности от травм.

Особенно критическими для демографического и трудового потенциала страны является то, что в структуре смертности трудоспособного возраста травмы и отравления занимают первое место. Причем у мужчин они являются причиной смерти каждого второго умершего в этом возрасте, у женщин - каждой третьей. В немалой степени это обусловлено распространением алкоголизма, ростом преступности, увеличением порога психологического напряжения в результате неуверенности и неспособности адаптироваться к современным социально-экономическим условиям (Какорина Е.П., 2007).

При стабилизации частоты обращаемости за медицинской помощью по поводу травм и других последствий несчастных случаев этот класс вносит значительный вклад в объемы длительной и стойкой утраты трудоспособности, сохраняет второе место в структуре причин смерти населения, являясь главной причиной смерти в возрасте от 1 года до 35 лет у женщин и до 45 лет у мужчин. Его вклад достигает 80% в масштабах гибели 20-24

летних мужчин и 54% у 15-19 летних девушек.

Подавляющее число травм в РФ приходится на несчастные случаи, не связанные с производственной деятельностью. Основная часть травм у взрослого населения мужчин приходится на бытовые (74,5 на 1000 населения) и уличные (21,1 на 1000 населения), у женщин 45,4 и 13,0 на 1000 населения соответственно. Среди всех случаев временной нетрудоспособности эти причины составляют 20,8%, а дней временной нетрудоспособности - 28,9%. (Госдоклад, 2006).

В структуре общей заболеваемости всего населения города Челябинска в 2005 году травмы и отравления занимают третье место (7,9%), а в структуре впервые выявленной патологии - второе (13,5%).

В структуре смертности населения от травм и отравлений по внешним причинам в 2006 году - на первом месте находится (23,0%) смертность от повреждений с неопределенными намерениями; на втором месте (18,0%) -от отравления алкоголем и прочих случаев отравления; на третьем месте (16,0%) - вследствие убийства; на четвертом (14,0%) - вследствие самоубийства.

Как известно, существует несколько видов травматизма. Это производственный травматизм, к которому относится промышленный и сельскохозяйственный. Непроизводственный травматизм различают на бытовой, уличный, дорожно-транспортный, умышленный (криминальный), спортивный (организованный / неорганизованный.), детский (школьный, дошкольный, организованный / неорганизованный).

Обобщение данных социологических, статистических, медико-социальных исследований свидетельствуют, о довольно полном освещении вопросов, касающихся отдельных видов травматизма (уличный, бытовой, производственный и т.д.). Однако травматизм умышленного (криминального) характера недостаточно изучен и освещен в доступной литературе. Малая изученность этого вида травматизма, потребность практического здравоохранения, общегосударственная важность проблемы обусловливают необходимость и актуальность углубленного научного анализа и разработки комплекса мер, направленных на профилактику данного вида травматизма.

Цель исследования: Дать медико-социальную характеристику непроизводственного умышленного травматизма и профилактические межведомственные организационно-методические мероприятия по снижению его уровня.

В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие задачи:

1. Изучить состояние проблемы по данным зарубежной и отечественной литературы, разработать план и программу исследования.

2. Составить медико-социальную характеристику пострадавших, которым умышленно были причинены травмы.

3. Исследовать уровень распространенности умышленного травматизма, оценить дальнейшую динамику изучаемого явления, выявить особенности организации специализированной медицинской помощи травматологическим больным, пострадавшим в результате умышленного травматизма.

4. Разработать приоритетные комплексные межведомственные организационно-методические мероприятия по снижению уровня умышленного травматизма и его профилактике среди населения.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые:

- проведено комплексное медико-социальное исследование умышленного травматизма на примере крупного промышленного города в регионе Южного Урала. Выявлены медико-социальные факторы, влияющие на эффективность оказания медицинской помощи, проведение судебно-медицинской экспертизы лицам, получившим повреждения в результате криминальных действий;

- дан социально-гигиенический портрет лиц, умышленно причинивших травмы;

- охарактеризована дальнейшая динамика уровня распространенности травматизации для жителей города Челябинска вследствие действий криминального характера;

- разработаны комплексные межведомственные организационно-методические мероприятия по снижению уровня умышленного травматизма среди населения крупного промышленного города.

Научно-практическая значимость работы.

В теоретическом плане результатами исследования являются новые научные данные о распространенности умышленно причиненных травмах в различных возрастно-половых, социальных группах городского населения, причинах и факторах, влияющих на данный вид травматизма на примере крупного промышленного города.

Дана оценка материального и социального ущерба в связи с временной утратой трудоспособности изучаемого контингента. Составлен социально-гигиенический портрет лиц, умышленно причинивших травмы.

Оценена динамика уровня распространенности умышленного травматизма для населения крупного промышленного города на ближайшие пять лет.

В практическом отношении разработан комплекс межведомственных мероприятий по снижению уровня умышленного травматизма, усовершенствованию организации медицинской помощи, затрагивающий такие структуры, как: система здравоохранения, органы исполнительной власти, органы судебно-медицинской службы, правоохранительные органы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в процессе преподавания на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, судебной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

По результатам исследования изданы методические рекомендации, которые применяются в практической работе Управления здравоохранения администрации города Челябинска, клиники Челябинской государственной медицинской академии.

Результаты диссертационного исследования включены в городскую программу по профилактике травматизма.

На защиту выносятся следующие положения:

• Медико-социальная характеристика, условия и образ жизни лиц, которым умышленно причинены травмы.

• Уровень умышленного травматизма и его дальнейшая динамика в условиях города Челябинска.

• Медико-социальные факторы, влияющие на эффективность оказания медицинской помощи лицам, которым умышленно были причинены травмы.

• Комплексные межведомственные организационно-методические мероприятия по профилактике умышленного травматизма.

Апробация работы.

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ. Материалы исследования были представлены на международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» в 2007 году в г. Москве.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 164 страницах основного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками и 3 схемами. Указатель литературы содержит 190 источника, в том числе 21 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи, а также объект и единица исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В главе Обзор литературы приводятся результаты анализа отечественных и зарубежных исследований, изучено мнение авторов по вопросам взаимосвязи показателей травматизма и социально-экономических, политических изменений в обществе, уровня преступности; причинам и уровню смертности вследствие умышленных травм; места и роли травм в структуре общей заболеваемости населения, заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности. Вопросы терминологии и классификации травматизма. Влияние вредных привычек, таких как злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ на вероятность получения умышленной травмы. Организация травматологической помощи населению и ее недостатки. Проведен обзор медико-социальных исследований, посвященных профилактике травматизма.

При анализе литературы по проблеме травматизма можно отметить, что большинство научных работ по изучаемой патологии имеют клиническую направленность. Исследования, которые бы в комплексе освещали различ-

ные аспекты умышленного травматизма - распространенность, последствия, организацию специализированной травматологической помощи на различных этапах недостаточно.

Вторая глава, посвященная материалам, методике и организации данного исследования включает в себя: разработку плана, программы исследования, методику формирования репрезентативной выборочной совокупности, этапы исследования, методы сбора и обработки полученной информации, классификационные подходы. Глава также содержит характеристику города Челябинска, как крупного промышленного центра, в котором изучалась проблема умышленного травматизма, основные демографические показатели за период исследования (2002-2006 гг.).

Для сбора интересующей нас информации применялись следующие методы: социологический - анкетный (в форме стандартизованного интервью), социально-гигиенический (выкопировка данных из учетно-отчетной документации). При обработке собранного материала мы воспользовались математико-статистическим методом, в рамках которого применены методы расчета относительных и средних величин и оценка их достоверности, критерия Стьюдента, корреляционный анализ в виде расчета табличного коэффициента корреляции; методом экспертных оценок; методом прогнозирования. Первичный материал собирался ретроспективно с 2002 года, а для осуществления прогнозирования с необходимой статистической достоверностью с 1994 года. В качестве методической основы диссертационной работы применен системный подход. Структура системы, то есть объект и субъекты, выбранные для проведения исследования, а также порядок их взаимодействия, представлены схемой 1.

Схема 1. Взаимодействие объекта и субъектов исследования

Объект исследования: 1) население города Челябинска, пострадавшее в результате умышленных травм, а также их семьи; 2) лица, умышленно причинившие повреждения. Единицей наблюдения являются: 1) лицо, пострадавшее в результате умышленной травмы, его семья; 2) лицо, умышленно причинившее травму.

План исследования включает пять этапов. На первом этапе поставлены цель и задачи исследования, разработаны последовательность, план и программа диссертационной работы, определены методы сбора, обработки и анализа материала, оценено состояние изучаемой проблемы по данным отечественной и зарубежной литературы.

На втором этапе, в 2002-2003 годах, проведено анкетирование изучаемого контингента. Анкетированием охвачены пострадавшие в результате криминальных действий, находящиеся по этому поводу на стационарном лечении в специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений. В качестве программы исследования на данном этапе использовалась анкета, специально разработанная автором. Объем выборки составил 161 анкету. Произведена оценка репрезентативности выборочной совокупности по формуле A.M. Меркова (1962) для известного объема генеральной совокупности. Расчет по данной формуле составил 154 анкеты, и подтвердил репрезентативность выборочной совокупности.

В ходе выполнения второго этапа последовательно изучена медико-социальная характеристика, состояние здоровья пострадавших до получения умышленной травмы, условия и образ жизни, а также состояние здоровья и образ жизни детей изучаемого контингента. Исследованы причины, обстоятельства и факторы, способствовавшие возникновению умышленной травмы. Дана оценка материальных и социальных последствий полученной травмы, на основании субъективных данных. Проведен анализ организации медицинской помощи анкетируемым лицам.

На третьем этапе исследования проведен анализ медико-социальных аспектов организации специализированной амбулаторной и стационарной помощи лицам, получившим умышленные травмы. Для сбора первичного материала применен метод выкопировки данных. Детально проанализированы карты амбулаторных больных, получавших медицинскую помощь в

травматологических пунктах города за 2003 год. Объем выборки составил 498 единиц наблюдения. Исследованы карты стационарных больных, находящихся на лечении в специализированных отделениях городских клинических больниц за 2004 год. Объем выборки составил 487 карт.

В течение четвертого этапа диссертационного исследования осуществлена оценка последствий умышленных травм, таких как степень вреда причиненного здоровью, установленная судебно-медицинскими экспертами. Детально проанализированы «Заключения экспертов» и «Акты судебно-медицинского освидетельствования» лиц с умышленно причиненными травмами Челябинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 2005 год. Объем выборки составил 803 единицы наблюдения. А также проведен анализ качества судебно-медицинских экспертиз в отношении объективности установленной степени вреда здоровью.

В ходе пятого этапа составлен социально-гигиенический портрет лиц, умышленно причинивших травмы по данным, собранным из уголовных дел районных судов города Челябинска за 2005 год. Объем выборочной совокупности составил 403 уголовных дела.

Осуществлен анализ уровня распространенности умышленного травматизма для города Челябинска (до 2011 года), разработаны комплексные межведомственные организационно-методические мероприятия по профилактике изучаемого явления.

За пять этапов исследования, которые охватили период 2002-2006 гг., общий объем статистической совокупности составил 2755 единиц наблюдения и 11760 единиц информации.

В третьей главе приведен анализ медико-социальной характеристики, состояния здоровья, образа и материальных условий жизни контингента, последствия связанные с ущербом, понесенным пострадавшим и его семьей, а также результаты изучения причин, обстоятельств и факторов, способствующих получению умышленной травмы.

Как показали результаты анкетного исследования, среди всех пострадавших 79,6% мужчин и 20,3% женщин. Наибольший удельный вес составляют лица молодого возраста (от 20 до 29 лет) - 35,0%. Вообще на трудоспособный возраст, к которому З.Д. Силина (1993) относит население,

находящееся в пределах возрастного интервала от 16 до 59 лет, приходится 88,9% общего числа опрошенных.

Среди женщин, получивших умышленную травму, преобладают домохозяйки, на долю которых приходится 30,2% всех травм, полученных женщинами. Среди мужчин наибольшее количество повреждений выявлено среди рабочих, на эту группу приходится 57,8% всех умышленных травм, полученных мужчинами.

Наличие вредных привычек и элементов нездорового образа жизни отмечают 79,2 из 100 опрошенных. Наибольшую распространенность как в целом по совокупности (68,4 на 100 респондентов), так и среди мужчин (56,6 на 100) получило курение. Установлено, что 62,4 из 100 анкетируемых эпизодически или систематически злоупотребляют алкоголем. На долю лиц, редко потребляющих спиртные напитки, приходится 21,0% респондентов. К числу потребляющих алкогольные напитки умеренно относятся 26,4%, злоупотребляющих алкоголем (без признаков алкоголизма) -36,3%, злоупотребляющих алкоголем с начальными признаками алкоголизма - 12,1% и с выраженными признаками алкоголизма - 4,2% опрошенных. На момент получения травмы 57,1 из 100 пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения.

Наличие травм в анамнезе отмечают 74,0 из 100 опрошенных. Из них на первом ранговом месте находятся умышленные травмы (47,5%), на втором ранговом месте - бытовые (25,0%) и третье ранговое место занимают уличные травмы (15,0%).

Субъективная оценка состояния здоровья респондентов до получения настоящего повреждения с учетом пола пострадавшего представлена таблицей 1.

Таблица 1.

Субъективная оценка состояния здоровья пострадавших (в % к итогу)

Состояние здоровья субъекта Мужчины Женщины

1 2 3

1. Здоров 67,5 72,7

2. Практически здоров 14,0 9Д

3. Хронические заболевания не в стадии обострения 13,8 18,2

1 2 3

4. Хронические заболевания в стадии обострения 4,7 -

ИТОГО: 100,0 100,0

Из таблицы видно, что 2/3 мужчин и 3/4 женщин считают себя здоровыми, то есть они указывают на отсутствие хронической патологии и наличие редких острых заболеваний, и лишь 1/3 мужчин и 1/4 часть женщин отмечают хронические заболевания. Разделение нами хронических заболеваний на стадии обострения и ремиссии не случайно, так как обострение хронической патологии на момент лечения по поводу умышленной травмы обуславливает дополнительные материальные затраты на приобретение лекарственных препаратов.

Ежемесячный доход всей семьи пострадавшего составляет: 1000 рублей и меньше -11,2%; 1001-2000 рублей -18,5%; 2001-3000 рублей у 22,2%; 30014000 рублей -11,0%; 4001-5000 рублей -16,7%; свыше 5000 рублей у 20,4%.

Материальные и социальные последствия травмирования, связанные с ущербом понесенным пострадавшим и его семьей (по мнению самих анкетируемых), заключаются в том, что 36,6% пострадавших большой материальный ущерб связывают с расходами на лечение. 31,9% отмечают недополученные доходы (это в большинстве лица, основной доход которых связан со случайными заработками или имеющие дополнительный доход, связанный с коммерцией и оказанием услуг); 31,5% травмированных отмечают ущерб нормальной жизнедеятельности. Материальные потери, связанные с лечением у 58,3% респондентов составили до 1000 рублей; у 16,9% - 1001-2000 рублей; у 8,3% - 2001-3000 рублей и свыше 3000 рублей у 16,5% анкетируемых.

В четвертой главе диссертационной работы проанализирован уровень травматизма в городе Челябинске, осуществлена оценка уровня распространенности умышленного травматизма на ближайшие пять лет, исследованы особенности организации специализированной травматологической помощи пострадавшим.

Эпидемиологическая ситуация, связанная с травматизмом в городе Челябинске является неблагополучной. Основными характеристика смертности в 2006 году остаются более интенсивный рост смертности населения

трудоспособного возраста по сравнению с ростом общей смертности, четырехкратное превышение уровня смертности мужского населения трудоспособного возраста над аналогичными показателями среди женщин, высокий удельный вес в структуре, как общей смертности, так и смертности лиц трудоспособного возраста - травм, отравлений и внешних причин.

Состояние здоровья и уровень смертности адекватно отражаются в показателе ожидаемой продолжительности жизни, которая в Челябинской области составляет 64,6 года (для мужчин - 58,2; для женщин - 71,7), что несколько ниже общероссийского уровня.

В период с 2002 года по 2006 год в городе Челябинске структура смертности населения трудоспособного возраста неизменна: на первом месте находятся травмы и отравления (41,2% и 43,4% соответственно для 2002 и 2006 годов), на втором месте - болезни системы кровообращения (24,9% и 25,2%), на третьем месте - злокачественные новообразования (11,4% и 11,7%). В структуре смертности населения от травм и отравлений по внешним причинам в 2006 году - на первом месте находится (23,0%) смертность от повреждений с неопределенными намерениями; на втором месте (18,0%) - от отравления алкоголем и прочих случаев отравления; на третьем месте (16,0%) - вследствие убийства; на четвертом (14,0%) -вследствие самоубийства. Показатели изучаемого явления за период исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Уровень травматизма в городе Челябинске в период 2002-2006 годах

(на 1000 соответствующего возраста)

Возраст Период

2002 год 2003 год 2004 год 2005 год 2006 год

Взрослые 127,9 129,4 130,3 130,8 132,4

Дети 132,1 141,2 125,8 127,7 128,3

Подростки 129,8 137,7 205,0 205,8 206,5

Оценка эпидемиологии умышленного травматизма вызвала у нас некоторые затруднения, связанные с тем, что по официальным данным системы здравоохранения умышленные травмы, как отдельный вид повреждений, не выделяются. Поэтому анализ распространенности данной пато-

логии мы провели исходя из учетной документации Челябинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Количество проведенных экспертиз по поводу умышленно причиненных травм за исследуемый период (с 2002 года по 2006 год) увеличилось в 1,8 раз. Этот показатель свидетельствует об ухудшении эпидемиологической обстановки умышленного травматизма в городе.

Обязательным этапом научного анализа медико-социальной проблемы травматизма является обоснованный прогноз уровня его распространенности на ближайшие годы с учетом факторов, влияющих на изучаемое явление. Данные взяты за тринадцатилетний ретроспективный период из отчетной документации Челябинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц. Нами осуществлен анализ уровня распространенности умышленного травматизма на ближайшие пять лет (2007-2011 года) (рис. 1).

Рис. 1. Уровень распространенности умышленных травм среди населения города Челябинска за 1994-2006 гг. и прогноз явления до 2011 года (на 1000 населения)

Согласно проведенному исследованию, уровень умышленного травматизма имеет тенденцию к увеличению и составит в 2011 году 121,2 на 1000 населения.

Рассматривая вопрос о своевременности и объеме оказанной медицинской помощи как фактора, влияющего на последствия полученной травмы, установлено, что на месте происшествия медицинская помощь по-

страдавшему не была оказана в 85,9 случаях из 100, оказана бригадой скорой медицинской помощи в 14,1 случаях.

В травматологический пункт пострадавшие обратились самостоятельно в 75,5 случаях из 100, доставлены бригадой скорой помощи - в 24,3 и милицией в 0,2 случаях из 100. Однократно за медицинской помощью в амбулаторных условиях обратились 85,6% пострадавших, причем, 4,4% из них отказались от дальнейшего лечения по собственному усмотрению. После оказанной медицинской помощи и проведенного лечения 52,4 из 100 были направлены на долечивание к специалистам по месту жительства, 23,7 были госпитализированы в специализированные отделения Городских клинических больниц города.

Нами выявлено, что на госпитализацию 37,2% пострадавших направлены в течение 6 часов с момента получения умышленной травмы; от 6 до 12 часов -13,1%; от 12 до 24 часов - 21,8%; более 24 часов - 27,9%.

Характер повреждений госпитализированных больных следующий: на первом ранговом месте закрытые черепно-мозговые травмы (64,9 из 100). Почти одинаков уровень открытых черепно-мозговых травм (12,9 из 100) и переломов челюсти (12,8 из 100). На третьем ранговом месте находятся колото-резаные повреждения груди или живота (5,3 из 100). Причем в некоторых случаях пострадавшие поступают на госпитализацию совсем без диагноза, то есть характер повреждений не определен на предыдущем этапе оказания медицинской помощи. Нами установлено, что 58,9% таких пострадавших направлено поликлиниками, 25,2% - доставлено бригадами скорой медицинской помощи и 15,9% - направлено травматологическими пунктами.

Пятая глава освещает социально-гигиенические аспекты судебно-медицинской экспертизы, уголовного судопроизводства, содержит социально-гигиеническую характеристику лиц, умышленно причинивших травмы, а также комплексные межведомственные организационно-методические мероприятия по профилактике изучаемого явления в условиях крупного промышленного города.

Нами установлено, что чаще всего инциденты с умышленным нанесением травм возникают между незнакомыми людьми (38,2%). Несколько реже от-

мечаются подобные конфликты между соседями (26,5%) и достаточно высокий процент травматизации выявлен в кругу друзей и знакомых (22,1%).

Среди получивших травму на почве конфликта с незнакомыми людьми в состоянии алкогольного опьянения находились 14,8% лиц; в конфликтных ситуациях с друзьями и знакомыми - 59,2%; в результате ссор с супругом (супругой) - 8,6%; с соседями - 4,9%; с сожителями - 2,5%; если травму причинили сотрудники милиции, в состоянии алкогольного опьянения находились 3,7% пострадавших. Следовательно, чем выше уровень знакомства лиц, участвующих в конфликте, тем теснее этот конфликт связан с алкогольным опьянением (г = 0,89 ± 0,28).

По данным нашего исследования, в 87,9 случае из 100 травма причинялась посредством воздействия твердого тупого предмета; в 10,8 случаях из 100 повреждения причинены острыми предметами и 1,2 - огнестрельным оружием. Установлено, что травма причинялась с помощью орудий естественной защиты и нападения - в 43,1% случаев, с использованием случайных предметов - в 18,4%, орудий в 6,8%, оружия - в 0,6% и в 31,1% назначение тупого предмета установить не представлялось возможным, в виду того, что особенности травмирующего агента в повреждениях не отобразились. Анализируя полученные повреждения, мы установили, что 68,3% из них причинены колюще-режущими предметами, 21,7% - режущими, 7,5% - рубящими, 2,1% - колющими, 0,3% - пилящими и 0,1% травм образовался в результате действия колюще-рубящих орудий.

Исследуя зависимость умышленного травматизма от времени суток, мы обнаружили, что травматизация чаще происходит в период с 18 до 24 часов - 31,4% и с 24 до 6 часов - 29,3%. Наименьшее количество умышленно причиненных повреждений приходится на первую половину дневного времени (с 6 до 12 часов) - 11,4%. Во второй половине дня (с 12 до 18 часов) число их возрастает до 27,9%.

Пик «криминальной активности» наблюдается в январе - 11,9%, мае -11,4% и июле - 10,1%. Всплеск травматизма в мае и январе обусловлен большим количеством праздничных и выходных дней и, соответственно, увеличением количества употребляемых спиртных напитков. Повышение уровня травматизации в июле связано с наступлением сезона отпусков у

большинства граждан, каникулярного отдыха учащихся и студентов, увеличением свободного времени, числа горожан на улицах, а также появлением в городе большого количества летних кафе, употребление в которых гражданами спиртных напитков, нередко приводит к возникновению конфликтных ситуаций.

Согласно данным нашего исследования, значительная часть травм получена пострадавшими в «необычные» дни: предшествующие выходным дням (пятница, канун праздничного дня) - 44,7%, выходные дни (суббота, воскресенье) - 36,6%, праздничные дни - 10,4%. На остальные дни недели приходится 8,3%.

Согласно материалам проведенного нами исследования, первое ранговое место занимает уличный умышленный травматизм, именно на улице получена почти половина всех умышленных травм (43,3%). Второе ранговое место занимает бытовой умышленный травматизм - 38,9%. Третье ранговое место занимают умышленные травмы, полученные в общественных местах (кафе, магазины) -13,6%. Четвертое ранговое место занимают умышленные производственные травмы - 4,2%.

При оценке качества проводимых судебно-медицинских исследований, установлено, что недочеты в экспертной работе связаны с занижением оценки степени вреда здоровью вследствие необоснованного отказа от использования признака жизнеопасности в отношении некоторых видов повреждений. Не использования критерия стойкой утраты трудоспособности там, где он является единственно определяющим моментом. Неправильной трактовкой определяемой лечащими врачами длительности лечения (без критической оценки самого повреждения). Оценка степени тяжести не телесного повреждения как такового, а врачебного диагноза, не подтвержденного объективными данными. Составления категорического заключения о степени тяжести вреда здоровью в случаях, когда характер травмы не определен и требует дополнительного обследования пострадавшего.

Социально-гигиенический портрет лиц, привлеченных за совершение преступления с причинением вреда здоровью таков: это лица мужского пола (89,7%) возрастной категории от 20 до 29 лет (30,9%), имеющие полное среднее образование (47,0%), нигде не работающие (54,4 из 100), не

Схема 2.

;. Организационно-функциональная модель межведомственных мероприятий

состоящие в браке (80,3%), находящиеся в момент совершения преступления в состоянии алкогольного опьянения (77,9%).

Профилактические мероприятия в отношении умышленных травм, были разделены по принципу наличия либо отсутствия связи с деятельностью системы здравоохранения. Мероприятия по линии системы здравоохранения касаются повышения эффективности функционирования различных ее звеньев, а также направленные на образ жизни, поведение, уровень санитарной грамотности населения. Предлагаемые мероприятия, имеющие отношение к другим социальным системам, предназначаются для органов законодательной власти регионального уровня, системе образования, правоохранительным органам.

Разработана организационно-функциональная модель межведомственных мероприятий по профилактике умышленного травматизма.

ВЫВОДЫ

1. Травматизм умышленного характера недостаточно изучен и освещен в доступной литературе. Малая изученность этого вида травматизма, потребность практического здравоохранения, общегосударственная важность проблемы обусловливают необходимость и актуальность углубленного научного анализа и разработки комплекса мер, направленных на профилактику данного вида травматизма.

2. По официальным данным системы здравоохранения умышленные травмы, как отдельный вид повреждений не выделяются, что не позволяет в полном объеме оценить уровень травматизации среди населения. Согласно проведенному анализу «учетной» документации лечебно-профилактических учреждений умышленные травмы включены в другие виды повреждений (бытовой, уличный, производственный), что в свою очередь, искажает статистические данные по всем видам травматизма.

го

3. Подавляющее число травм в РФ приходится на несчастные случаи, не связанные с производственной деятельностью. Основная часть травм у взрослого населения мужчин приходится на бытовые - 74,5 на 1000 населения и уличные - 21,1 на 1000 населения, у женщин 45,4 и 13,0 на 1000 населения соответственно. Среди всех случаев временной нетрудоспособности эти причины составляют 20,8%, а дней временной нетрудоспособности - 28,9%.

Эпидемиологическая ситуация, связанная с травматизмом в городе Челябинске является неблагополучной. В период с 2002 года по 2006 год структура смертности населения трудоспособного возраста неизменна, на первом месте находятся травмы и отравления (41,2% и 43,4% соответственно), на втором месте - болезни системы кровообращения (11,4% и 11,7%).

4. В 2006 году произошло увеличение количества умышленно причиненных повреждений с причинением пострадавшему вреда здоровью средней степени тяжести (с 7,5% до 9,8%). Уровень умышленных травм, повлекших за собой тяжкий вред здоровью, остается высоким и почти неизменным-9,1% в 2002 году и 8,9% в 2006 году. А повреждения, вызвавшие легкий вред здоровью, либо не причинившие такового, имеют тенденцию к понижению: легкий вред здоровью с 21,9% в 2002 году до 21,2% в 2006 году, без вреда здоровью с 61,5% в 2002 году до 60,1% в 2006 году.

5. В результате проведенного исследования установлено, что дальнейшая динамика уровня распространенности умышленного травматизма имеет тенденцию к увеличению и составит в 2011 году 121,2 на 1000 населения.

6. Анализ показал, что первое ранговое место занимает умышленный уличный травматизм (43,3%). Второе ранговое место - умышленный бытовой травматизм (38,9%), третье - умышленные травмы, полученные в общественных местах (13,4%). В большинстве случаев умышленные травмы причинялись незнакомыми лицами - 58,6 (на 100 случаев); друзьями, знакомыми - 24,3; одним из супругов - 8,3; сотрудниками милиции - 3,8; родственниками - 2,8; соседями - 2,2. Причем мужчинам чаще причиняют умышленные уличные травмы незнакомые лица, а женщинам умышленные бытовые травмы причиняют родственники (р< 0,05).

7. Умышленные повреждения чаще причинялись твердыми тупыми предметами - 87,9 на 100 пострадавших. Это предметы «случайного» характера (палка, камень и так далее), либо нанесение ударов ногами, руками, то

есть когда используется физическое превосходство нападавшего. Острыми предметами травмы причинены 10,8 на 100 пострадавших и 1,2 (на 100) - огнестрельным оружием. Выявлены особенности характера и тяжести полученных повреждений. По данным травматологических пунктов среди повреждений, полученных мужчинами, превалируют черепно-мозговые травмы (47,6%). Женщины получают более легкие повреждения, а именно ушибы кожных покровов головы 49,6% (р< 0,05).

8. Результаты проведенного анализа показали, что умышленные травмы в большинстве случаев получают лица мужского пола - 72,9% обратились за амбулаторной медицинской помощью, 80,3% - находились на стационарном лечении в связи с полученной травмой. Самая высокая «криминальная активность» отмечена в возрастной категории от 20 до 29 лет среди госпитализированных лиц - 35,7% и среди пострадавших, пролеченных в амбулаторных условиях - 35,3%.

9. Распределение пострадавших по социальному статусу показало: среди женщин преобладают домохозяйки, на долю которых приходится 30,2% от всех пострадавших женского пола. Среди мужчин наибольшее количество повреждений выявлено среди рабочих - 57,8%. Такое распределение обусловлено тем, что в рабочей среде преобладают лица молодого трудоспособного возраста с низким уровнем образования по сравнению с другими социальными группами, недостаточно высоким культурным уровнем и духовным развитием.

10. В результате социологического опроса установлено, что на долю лиц редко употребляющих спиртные напитки приходится 21,0% респондентов. К числу потребляющих алкогольные напитки умеренно, относятся 26,4%, злоупотребляющих алкоголем (без признаков алкоголизма)- 36,3%, злоупотребляющих алкоголем с начальными признаками алкоголизма -12,1% и с выраженными признаками алкоголизма - 4,2% опрошенных. Установлена сильная корреляционная связь между алкогольным опьянением пострадавшего и получением умышленной травмы (г = 0,93 ± 0,2). Алкогольное опьянение непосредственно увеличивает риск получения умышленной травмы.

11. Проведенный анализ социально-гигиенического портрета лиц, умышленно причинивших травмы показал, что в большинстве случаев это

лица мужского пола (89,7%), в возрасте от 20 до 29 лет (30,9%). Уровень образования нападавших не очень высок, в основном в пределах общеобразовательной школы (47,0%). В большинстве случаев нападавшие являются неработающими лицами (54,4 на 100 человек). В момент совершения преступления 77,9% находились в состоянии алкогольного опьянения. Ранее были привлечены к уголовной ответственности 19,1% нападавших.

12. На основании полученных результатов разработаны комплексные межведомственные мероприятия по профилактике умышленного травматизма и организационно-функциональная модель, взаимодействия элементов которой влияют на единицу исследования (пострадавший в результате криминальных действий), которые включают меры по совершенствованию учетной и отчетной документации по классу «травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин»; разработать и внедрить единые «Правила определения степени вреда здоровью», регламентирующие работу врача судебно-медицинского эксперта отдела экспертизы потерпевших, установить четкие критерии для определения степени вреда здоровью; повышение уровня санитарно-гигиенического воспитания и обучения населения в отношении умышленно причиненных травм и другие.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

- следует ввести в отчетную форму № 57 «Сведения о травмах и отравлениях» отдельную графу - умышленно причиненные повреждения; учетные формы 025-10/ у-97 «Талон амбулаторного пациента», 025-9/ у-96 «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности», 066/ у-вр. «Статистическая карта выбывшего из стационара, дневного стационара при стационаре, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» дополнить строкой - умышленная травма с указанием места получения (в быту, на улице, в школе, на производстве, прочее);

- рекомендуется разработать и внедрить кодировочную карту в судебно-медицинскую службу для статистического учета, содержащую сведения о поле, возрасте, семейном положении, образовательном цензе, социальном статусе пострадавшего; дате и времени происшествия; условии возникновения травмы; особенности орудия, причинившего повреждения; характере

морфологических проявлений травмы; степени вреда здоровью и критериях, на основании которых она установлена.

2. Министерству здравоохранения Челябинской области, Управлению здравоохранения администрации города Челябинска:

- необходимо организовать постоянные консультации врача - психолога контингентам лиц, относящихся к группе риска: употребляющих наркотики, злоупотребляющих алкоголем, получившим умышленные травмы в конфликте с родственниками, знакомыми, коллегами в городских подразделениях Федеральной службы занятости населения; при крупных клинических больницах; в амбулаторном и стационарном звене Областного наркологического диспансера.

3. Администрации города Челябинска:

- необходимо создать добровольные народные дружины с целью контроля за состоянием правопорядка на территории города, привлечь охранные предприятия, казачьи общества в помощь к патрульно-постовой службе для охраны общественного порядка;

- в специализированных и общеобразовательных школах, в рамках учебной дисциплины «Основы безопасности жизнедеятельности» целесообразно ввести основы поведения в травмоопасных ситуациях (при возникновении конфликта родственниками, сверстниками, незнакомыми людьми). В рамках программы предусмотреть углубленное информирование по вопросу о вреде злоупотребления алкоголем как причины повышенной травмоопас-ности.

Публикации по теме диссертации

1. Колчнна A.A., Тесленко В.Р. Комплексное медико-социальное исследование криминального травматизма (на примере крупного промышленного города) // Материалы юбилейной науч.-практ. конф. посвящ. 65-летию МУЗ ГКБ №4 / Под ред. проф. Г.Л. Игнатова. - Челябинск, 2001. - С. 22-27.

2. Колчина A.A., Губайдуллин М.И. Судебно-медицинские аспекты криминального травматизма среди населения города Челябинска // Актуальные вопросы клинической медицины / Под ред. проф. В.А. Привалова. - Челябинск: Изд-во «Челяб. гос. мед. академия», 2001. - С. 57-59.

3. Колчина A.A., Тесленко В.Р., Губайдуллин М.И. Взаимодействие органов судебно-медицинской экспертизы и лечебно-профилактических учреж-

дений в отношении криминального травматизма // Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения: Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань: АГМА, 2002. - Том 25. - С. 182-185.

4. Колчина A.A. Некоторые медико-социальные аспекты криминального травматизма // Труды 67-ой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук центрально-черноземного научного центра РАМН. Часть Н. - Курск: КГМУ, 2002. - С. 15-16.

5. Колчина A.A. Экономические аспекты криминального травматизма // Актуальные вопросы медицины: проблемы и решения. Материалы науч.-практ. конф. посвящ. 65-летнему юбилею Челяб. обл. клиническ. б-цы / Под ред. проф. Ю.С. Шамурова, проф. О.Ф. Калева. - Челябинск: Изд-во: «Рек-пол», 2003. - С. 25-26.

6. Колчина A.A. Профилактика криминального травматизма среди жителей города Челябинска: Метод, рекомендации. - Челябинск, 2006. - 18 с.

7. Колчина A.A. Особенности криминального травматизма в городе Челябинске и пути его профилактики //Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН. - Выпуск 3. - Москва, 2007. - С. 89-91.

8. Колчина A.A., Кузьмин Ю.Ф. Медико-социальные особенности травматизма криминального характера // Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург, 2007. - №4. — С. 13-14.

9. Колчина A.A., Кузьмин Ю.Ф. Актуальные вопросы травматизма криминального характера // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2008. - № 2. - С. 6-8.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственньм Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать_ Заказ № ,

Издание Учреждения Российской академии медицинских наук Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74