Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Медикаментозная коррекция синдрома портальной гипертензии при хроническом активном гепатите и циррозе печени

На правах рукописи

р Г г; н р

АКСЕЛЬРОД Анна Григорьевна п ,, ,,

о I йл? щ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АКТИВНОМ ГЕПАТИТЕ И ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-

стоматологическом университете Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Маев И.В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Прохорович Е.А. доктор медицинских наук Бурков С.Г.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " Й " {^¿¿¿/^/з? 2002 года в часов на заседании диссертационного совета К 218.006.01 в Центральной клинической больнице Министерства путей сообщения Российской Федерации по адресу: 123367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.84.

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения Российской Федерации

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Лебедева Е.Г

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АсАТ - аспартатаминотрансфераза АлАТ - аланинаминотрансфераза ВВ - поротная вена

у- ГТП - гаммаглютамилтранспептидаза

КДО - конечный диастолический объем

КИМ - конъгоиктивальный индекс микроциркуляцин

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НПВ - нижняя полая вена

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

СИ - сердечный индекс

СВ - селезеночная вена

УИ - ударный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

О ср.- объем крови, притекающей к 100 кубическим сантиметрам ткани печени за одну минуту на вдохе и выдохе

йп/о - относительная амплитуда дыхательных колебаний объемного печеночного кровотока ЦП - цирроз печени

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ПГ - портальная гипертензия

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СрДЛА- среднее давление в легочной артерии

ДЛА- диаметр легочной артерии

АТ11У - время предизгнання правого желудочка

ЕТНУ - время изгнания правого желудочка

АЛЛ - индекс удельной сократимости правого предсердия

АПЖ- индекс удельной сократимости правого желудочка

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Синдром портальной гипертензии (ПГ) занимает существенное место современной гепатологии, являясь одной из сложных и до конца нерешенны: проблем. Синдром портальной гипертензии, являясь осложнением диффуз ных поражений печени различной этиологии, в том числе хронического ак тивного гепатита (ХАГ) и цирроза печени (ЦП), утяжеляет течение заболева ния, влияя на его прогноз (Подымова С.Д., 1997). Актуальность исследовани. синдрома портальной гипертензии при данных заболеваниях печеночной па ренхимы обуславливается, в первую очередь, значительным ростом их час тоты, что связанно с целым рядом факторов, как социальных, так и чисто ме дицинских (наркомания, широкое внедрение медицинских инструменталь ных манипуляций, гемотрансфузии, хирургические вмешательства, и т.д.).

По появившимся в последнее время клиническим и эксперименталь ным данным можно сделать вывод о том, что нарушение портально печеночного кровотока у больных с хроническим активным гепатитом воз пикает уже на ранних стадиях заболевания и предшествует прочим функцио нальным нарушениям (холестаз, нарушение пигментного и других видов об мена и т.д.) (Шерлок Ш., 1999). Вместе с тем, расстройства портально печеночного кровотока усугубляют течение самого патологического процес са в печени, тесно связаны с состоянием макроорганизма. Все это, безуслов но, требует разработки рациональных методов своевременной диагностики j оптимальных схем лечения данного синдрома, причем, чем раньше начат коррекция (на доклиническом этапе, в доасцитическую стадию), тем благо приятнее ожидаемый результат.

В настоящее время существуют работы, подчеркивающие важность i необходимость коррекции портальной гипертензии у больных ХАГ и Ц1 (Bosch J., 1998). А некоторые препараты (нитраты, ß- адреноблокаторы) даж включены в стандарты консервативной терапии больных хроническим ак тивным гепатитом и циррозом печени с синдромом портальной гипертензии Однако, в целом ряде случаев врачи остерегаются назначать препараты ука

занных групп, опасаясь возможного побочного эффекта от их применения (усиление гиперкинетического типа кровообращения на фоне приема нитратов, антагонистов кальция, нарушения в респираторном системе, проводящей системе сердца при применении ¡1- адреноблокаторов).

В последнее время в арсенале клиницистов появился целый ряд препаратов - ингибиторы аишотешштревращающего фермента (нАПФ), которые достоверно улучшают показатели органного и системного кровообращения и при этом лишены серьезных побочных эффектов, свойственных указанным выше лекарственным средствам. Вместе с тем, в доступной литературе отсутствует достаточное количество сведений об эффективности назначения иАПФ для коррекции ГТГ у больных ХАГ и ЦП, имеются лншь единичные наблюдения (Chiang Н.Т., 1995). Отсутствуют данные о применении различных схем использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилось уточнение особенностей клинических проявлений синдрома портальной гипертензии, гемодинамических нарушении (пор-тально-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микроциркуляции) у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени и разработка способов их медикаментозной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить особенности клинических проявлений синдрома поргаль-юй гнпертензчи, гемодинамических нарушений (при данном синдроме) у Зольных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени в доасцити-гескую стадию.

2. Изучить особенности синдрома портальной гипертензии, его выра-кенности в корреляции с биохимическими нарушениями.

3. Изучить степень обратимости синдрома ПГ на фоне традиционной ерапии ХАГ и ЦП и терапии, направленной на коррекцию синдрома пор-альной гипертензии.

4. Провести изучение эффективности влияния ингибиторов ангиотен-

зинпревращающего фермента эналаприла на основные клинические проявления и функциональные показатели печени у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени с синдромом портальной гипертензии в срав-нениии с р- адреноблокатором пропранололом и нитросорбидом.

5. Провести изучение эффективности ингибитора ангиотензинпревра-щающего фермента эналаприла на гемодинамические нарушения (порталыш-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микроциркуляции) в сравнении с р- адреноблокатором пропранололом и нитросорбидом.

6. Разработать наиболее оптимальные схемы терапевтической коррекции гемодннамических нарушений при синдроме портальной гипертензии у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени с синдромом ПГ в доасцитическую стадию, в зависимости от клинико-функциональных проявлений заболевания, проведено комплексное исследование портально-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микрогемоциркулящш. Впервые выявлены патологические корреляционные взаимосвязи между показателями портальной, центральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляции, что дало возможность разработать оптимальную дифференцированную патогенетическую терапию синдрома портальной гипертензии у больных ХАГ и ЦП. Впервые были проведены сравнительные исследования эффективности действия ингибиторов ан-гиотензинпревращагощего фермента на портально-печеночный кровоток, центральную гемодинамику и микрогемоциркуляцию в сравнении с венозными вазодилятаторами и (3- адреноблокаторами. Впервые сделана попытка оценить степень обратимости гемодннамических нарушений в системе воротной вены, центральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляции на фоне применения терапевтических средств коррекции портальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования позволили разработать рациональные схемы обследования и лечения больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени. Своевременная коррекция изменений портального кровотока, наряду с традиционным лечением, позволила наиболее эффективно осуществлять патогенетическую терапию, сокращать время и объем терапевтических мероприятий, улучшать прогноз заболевания, стабилизировать состояние больных, добиваясь компенсации болезни. Применение ингибиторов АПФ и (3- адреноблокаторов при ХАГ и ЦП, достоверно корригируя нарушения печеночного кровотока, центральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляцни в быстрые сроки, дает хороший клинический эффект, уменьшает срок временной нетрудоспособности, снижает стоимость лечения.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ По теме диссертации опубликовано 9 работ. Результаты работы внедрены в практику 2 и 3 терапевтических отделений МСЧ № 33 Министерства связи РФ и терапевтических отделений ГКБ № 71. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Апробация диссертации состоялась на совместном совещании кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и кафедры внутренних болезней №1 Московского государственного медико-стоматологического университета

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 127 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 13 таблиц, 9 рисунков. Список литературы состоит из 102 источников (60 отечественных и 42 зарубежных публикаций)

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование был включен 141 больной с хроническими диффузными поражениями печени вирусной этиологии, умеренной и низкой активности: 87 пациентов с хроническим активным гепатитом в стадии обострения -1 группа и 54 больных циррозом печени в доасцигической стадии заболевания - II группа. В качестве контроля использовались данные обследования 50 здоровых лиц. Для основного исследования отбирались больные с признаками портальной пшертензии. Верификация вирусного поражения хронического активного гепатита и цирроза печени проводили методами ИФА и ПЦР-диагностики. Также мы применили комплекс неинвазивных, высокоинформативных методов исследования, позволяющих при необходимости проводить многократное динамическое наблюдение за состоянием больных без риска для их здоровья.

Для исследования порталыю-печеночного кровотока применялась ' тетраполярная реогепатография с количественной оценкой кровотока по формуле А.А.Кедрова-№Ьоег в модификации Н.С.Каплана (1983).

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости с оценкой размеров и структуры печени, желчевыво-дящих путей, определения диаметра воротной, нижней полой, селезеночной, верхнебрыжеечной вен.

Для верификации диагноза больным проводилась сцинтиграфия печени на гамма-камере "Siemens - orbiter". Оценивали форму и размеры печени, общее и процентное распределение радиофармпрепарата по общепринятым критериям.

Для выявления изменений центральной гемодинамики всем больным проводилась эхокардиография с расчетом показателей по стандартным методикам.

Состояние микрогемоциркуляции исследовали методом коныошс-тивальной ангиоскопии на основе компьютерного анализа ангиограмм по методу В.В.Евдокимова в модификации A.A. Самсонова и Е.Г. Лебе-

девой (1998).

Пациентам проводилось биохимическое исследование крови с определением маркеров цитолитического, холсстатического, мезенхималь-но-воспалителыюго синдромов.

Статистическая обработка материала проводилась методом анализа компьютерной базы данных, с помощью подпрограмм обсчета, с учетом специфики обрабатываемых данных. Достоверность полученных результатов оценивалась по критериям Стыодента к Фишера.

В обследование не включались больные с органической кардиаль-ной патологией и артериальной гипертензией.

Наши исследования показали, что у больных ХАГ умеренной и низкой активности и ЦП в доасцитической стадии заболевания имелся целый сим-птомокомплекс клинико-функциональных показателей нарушения деятельности органов гепатобилпарной зоны. Ведущим симптомом у больных ХАГ была тошнота (73,6%), ассоциированная с ощущением горечи во рту, а у больных циррозом печени доминировало снижение аппетита (85,1%), а тошнота и горечь наблюдались у 78,9% больных. Из симптомов, которые свидетельствовали о наличии у больных с данной патологией синдрома портальной гипертензии, главным образом выявлялись специфические диспепсические расстройства, тесно связанные с наличием гемодинамического застоя в системе воротной вены. В первую очередь это были симптомы метеоризма, обстипации, реже отмечался висцеральный болевой синдром. Характерно, что метеоризм несколько чаще регистрировался у обследованных с циррозом печени, чем с ХАГ, соответственно в 55,6% и 40,2% случаев.

Анализ биохимических показателей у больных ХАГ и ЦП обнаружил достоверное отклонение (р<0,05) в сторону увеличения общего билирубина, наиболее выраженное у больных циррозом печени (3,46+0,18 мкмоль/л) по сравнению с хроническим активным гепатитом (1,51+0,16 мкмоль/л). Показатель диспротеинемии (наименьший альбумино-глобулиновый коэффициент) был также выявлен у больных с ЦП (0,92+0,04), против 1,16+0,11 у

больных ХАГ и 1,51+0,14 у здоровых лиц. Наличие активности процесса подтверждалось и данными серологических исследований (ИФА и ПЦР-диагностики).

В связи с поставленными задачами у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени, осложненных формирующимся синдромом внутрипеченой формы портальной гипертензии, исследовано состояние пор-талыю-печеночного кровотока. Ультразвуковое исследование состояния сосудистой сети обнаружило достоверное (р<0,05) увеличение размеров сосудов системы воротной вены, наиболее выраженное у больных циррозом печени. Данное увеличение отмечалось как в сравнении с показателями контрольной группы, так и с размерами сосудов у больных хроническим активным гепатитом. При этом у пациентов с ЦП степень увеличения сосудов была наиболее значительной. Так, диаметр воротной вены у больных циррозом печени зарегистрирован в среднем на уровне 17,1+ 0,3 мм (в контрольной группе - здоровые лица - 10,4+0,1 мм), у больных ХАГ - 14,4+0,3 мм. Диаметр селезеночной вены -10,7+0,2 мм и 7,3+0,3 мм (соответственно для ХАГ и ЦП). У больных циррозом печени скорость кровотока по показателю Уср была ниже, чем у здоровых лиц на 32 %, а в сравнении с показателями больных ХАГ - на 23 %. Показатель необратимости структурных изменений в паренхиме и ангиоархитектонике печени (с1%) обнаружил достоверную тенденцию к увеличению, указывая на рост сопротивлению току крови со стороны паренхимы печени у больных ЦП по сравнению с показателем у пациентов с ХАГ. Однако и у больных хроническим активным гепатитом данный показатель оказался более чем в два раза (37,0%) выше подобного показателя в контрольной группе (12,5%), что может быть связано с тем, что и при ХАГ уже имеется избыточное накопление коллагена в печеночных дольках. Нами также обнаружена высокая степень прямой корреляции (г=0,49 и 0,51) между величиной показателя й% и показателями воспаления печеной паренхимы (уровнями АлАТ).

Анализ показателей центральной гемодинамики выявил у больных

ХАГ и ЦП увеличение частоты сердечных сокращений практически в равной степени (70,1% и 72,2% соответственно). Величина СИ у пациентов с ХАГ зафиксирована на уровне 3,14+0,2 л/мии-м2, что достоверно выше показателей группы контроля (2,68+0,05 л/мин-м2). Вместе с тем данный показатель оказался достоверно более низким, чем у больных ЦП. Так, у 94,4% больных циррозом печени при высокой ЧСС обнаружены и высокие величины СИ -4,13+0,06 л/мин-м2. В целом обнаруженная закономерность привела к регистрации у пациентов с ЦП значительного преобладания гиперкинетнческого типа гемодинамики - 88,9%, а гипокинетический тип выявлен не был. У больных хроническим активным гепатитом также обнаружено преобладание гиперкинетнческого типа гемодинамики - 54%, причем гипокинетический тип выявлен у 2% пациентов, а эукинетический - у 44%.

У больных с паренхиматозными поражениями печени, особенно при циррозе, наблюдались и нарушения показателей сократительной функции миокарда левых отделов сердца. Так, у больных ХАГ значение фракции выброса составило 54,2+1,1%, а у пациентов с ЦП - 50,6+0,09%. Одновременно, масса миокарда левого желудочка в граммах у больных с циррозом печени составила 163,8+3,1 г, достоверно отличаясь от показателей у здоровых лиц и пациентов с хроническим активным гепатитом. Кроме этого, явления гемодинамотеской перегрузки обнаружены и при изучении показателей кровотока по малому кругу кровообращения. Так, СрДЛА оказалась повышенной, в среднем до 39,3+0,31 мм.рт.ст., а фазовая структура систолы правого желудочка изменялась за счет удлинения фазы предизгнания (PEP до 94,3+0,8 при 81,7+2,4мс в контрольной группе, здоровые). Одновременно отмечено и укорочение фазы ускорения потока крови в легочной артерии (ATRV) до 81,8+1,1 (при 141,8+1,6 мс в контрольной группе, здоровые).

У больных циррозом печенн по сравнению с группой больных ХАГ наблюдались более выраженные изменения гемодинамики малого круга кровообращения. Так отмечалось выраженное снижение продолжительности периода изгнания правого желудочка (ETRV) до 249,7+3,1 мс, (у больных с

ХАГ этот показатель составил 277,8+1,7 мс р<0,01). Фаза ускорения кровотока в легочной артерии (ATRV) оказалась достоверно более низкой, чем у больных с ХАГ - 64,5 +2,0 мс (р<0,01). Период напряжения правого желудочка (PEP) также был увеличен и составил 98,9+0,8 мс. Повышение среднего давления в легочной артерии до 48,5+1,0 мм.рт.ст. сочеталась с одновременным расширением просвета легочной артерии (ДЛА) до 37,3+0,2 мм (при 22,8+0,2 в контрольной группе, здоровые) и сопровождалось признаками перегрузки правых отделов сердца в виде увеличения удельной сократимости правого предсердия и правого желудочка (ЛПП и ДПЖ). Проведенный корреляционный анализ установил связь СрДЛА с показателями печеночной гемодинамики (d%). Коэффициент корреляции (г) при ХАГ составил +0,59, при ЦП, соответственно - +0,63.

Таким образом, у больных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени отмечается развитие гиперкинетического синдрома, перегрузка левого и правого отделов сердца. Отмечается положительная корреляция между показателями центральной гемодинамики, портального кровотока и состоянием паренхимы печени, которая подчеркивает взаимосвязь гемоди-намических изменений иа органном и системном уровнях с активностью и степенью выраженности патологического процесса в печени. По-видимому, у больных с ХАГ и ЦП имеет место образование взаимосвязи по типу "порочного круга" между состоянием органа, органным кровообращением и системной гемодинамикой.

Исследование микрогемоциркуляции методом бульварной микроскопии показало, что у больных с хроническим активным гепатитом нормального состояния картины микроциркуляции, а также умеренных изменений в картине коныонкгивального кровотока не обнаружено ни в одном случае. Интегральный показатель состояния терминального кровотока (КИМ общий) составил у больных ХАГ 29,83+0,18 балла, у пациентов с ЦП - 35,12+0,2 балла, что достоверно выше, чем у здоровых лиц (р<0,01). Структурный сосудистый показатель микроциркуляторных изменений (КИМ сосудистый)

составил у больных ХАГ 22,9+0,12 балла, а у пациентов с ЦП - 26,0+0,12 балла. Реологический индекс микроциркуляции (КИМ внутрисосудистый) у пациентов с ХАГ был 8,04+0,14 балла, а у обследованных с ЦП - 9,2+0,12 балла, которые также достоверно отличались от показателей здоровых лиц. Периваскулярные изменения составили 1,3 балла при хроническом активном гепатите и 2,5 балла при циррозе. Значительно чаще у больных циррозом печени (46,3%), чем у обследованных с ХАГ (9,2%), обнаружены периваскулярные изменения в виде пропитывания периваскулярного пространства, муфтообразных, облаковидных образов, диапедезных кровооизлияний. У пациентов с ХАГ периваскулярные изменения заключались, главным образом, в виде плазматического пропитывания.

Обнаружено, также, наличие тесной взаимосвязи между микрогемо-циркуляторными нарушениями и состоянием портально-печеночиого кровотока, что подтверждается высоким коэффициентом корреляции между КИМ общ., диаметром воротной и селезеночной вен, скоростью кровотока в указанных сосудах (соответственно г=0,59 и 0,67; г=0,55 и 0,61 при ХАГ и ЦП)

Таким образом, обнаруженные гемодинамические нарушения в системе воротной вены у больных с поражением печеночной паренхимы вирусного происхождения тесно связаны не только с гемодинамикой в большом и малом кругах кровообращения и состоянием миокарда левого и правого желудочков сердца, но и коррелируют с обнаруженными у данных больных системными нарушениями микрогемоциркуляции.

В упрощенном виде такую патологическую взаимосвязь между нарушенным портальным кровообращением, гемодинамикой большого и малого кругов кровообращения, микрогемоциркуляцией и степенью поражения печени можно представить следующим образом: возникшее вирусное поражение гепатоцита (воспаление, цитолиз, нарушение функции печени, отек, набухание, фиброз) приводит к перегрузке портальной системы, множественному раскрытию шунтов, гиперволемин большого и малого кругов кровообращения и гиперкинетической перестройке гемодинамики, а вследствие это-

го (или в том числе) к дистрофическим изменениям миокарда, снижению сократительной функции миокарда левого и правого желудочков, перегрузке малого круга кровообращения и к вторичным застойным явлениям в печени. Последнее еще больше усугубляет состояние портального кровотока с развитием, в конечном итоге, отечно-асцитического синдрома.

Факт наличия гемодинамических нарушений, носящих, по-видимому, на ранних стадиях поражения печени функциональный характер, свидетельствует о необходимости их коррекции не только за счет терапии основного заболевания, но и требует лечения собственно гемодинамических нарушений для быстрого и эффективного разрыва порочного круга.

В этой связи нами была предпринята попытка разработать рациональные схемы медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени. Нами было проведено 4 варианта терапии больных ХАГ и ЦП, включающих средства-медикаментозной коррекции портальной пшертегоии. Данные препараты подбирались с учетом их влияния на гемодинамические расстройства у пациентов с ХАГ и ЦП, их механизма действия и конкретными особенностями каждого больного (наличие сопутствующих заболеваний, изменений на ЭКГ, уровня АД и т.д.). И 4 контрольные группы, получавшие плацебо (Таб.1). Кроме фармакологических средств, коррегирующих синдром портальной ги-пертензии или плацебо, все пациенты с ХАГ и ЦП получали одинаковую базисную терапию основного заболевания: гепатопротекторьг, витамино-минеральные комплексы, дезинтоксикационную терапию, ферментативные препараты. Все исследованные группы были рандомизированы по полу, возрасту, длительности заболевания и тяжести течения.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АКТИВНЫМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ПО ГРУППАМ ПРЕДПРИНЯТЫХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ

количество ПЯ|(Ие1ГГОЯ с жро- количество ткпшпв с цир-

шпгоаги активным геттп- розом печени

11>1 ТПП.1 том

I Иропротлол 40 мг 3 р/с 12 6

1а плялсбо 10 7

11 Нигросорбид

10 мг 4 р/с 11 С

11я плкиебо 10 8

III л мляпркл 5 яп- 2 р/с 12 6

111аплицеСо 10 7

IV эиялялрил 2.5 мг 2 р/с 12 6

IV« пчяцсбо 10 8

Анализируя динамику купирования болевого, диспепсического и асте-но-вегетативного синдромов при применяемых нами видах терапии ХАТ и ЦП обнаружено, что сроки их купирования колебались в зависимости от вида лечения в довольно широких пределах. Так, болевой синдром у больных ХАТ был купирован, в целом, во всех группах, на 6-8 день лечения, причем сроки купирования болевого синдрома на фоне приема препаратов, корреги-рующих гемодинамические расстройства, оказались достоверно меньше, чем при приеме базисной терапии и соответствующего плацебо. Так, у больных получавших пропранолол, болевой синдром был купирован в срок 6,1+0,2 дня, у пациентов, принимавших эналаприл -10 мг - 6,4+0,1 дня, причем разница между данными сроками недостоверна р>0,1. Несколько дольше болевой синдром сохранялся у больных на фоне приема нитросорбида и энала-прила - 5 мг (соответственно 7,8+0,2 и 7,4+0,2 дня). Диспепсический синдром, главным образом, симптомы метеоризма" сохранялись несколько дольше болевого на 3-4 дня. Наилучшие результаты по быстроте купирования данного синдрома обнаружены у лиц с ХАТ, принимавших пропранолол и

эналаприл -10 мг, соответственно 9,2+0,04 и 9,4+0,08, разница недостоверна. У больных циррозом печени диспепсический синдром сохранялся несколько дольше, чем у больных с ХАГ, но эта разница оказалась несущественной (1-2 дня). Однако, и здесь применение пропранолола или эналаприла -10 мг привело к достоверно более раннему результату, чем у больных, принимавших нитросорбид и эналаприл -5 мг. Дольше всего диспепсический синдром сохранялся у больных на фоне приема нитросорбида, хотя и он исчезал достоверно раньше, чем у больных, получавших плацебо (19,1+0,3 дня).

Астено-вегетативный синдром купировался либо одновременно с диспепсическим, либо чуть позже (на 1-2 дня). Эта же разница (1-2 дня) наблюдалась и при сравнении сроков купирования астеновегетатавной симптоматики у больных ХАГ и ЦП (у последних дольше). Причем пропранолол и эналаприл - 10 мг и здесь оказались лидерами (11,4+0,06 и 11,5+0,05 дня, соответственно).

В ходе динамического клинического и УЗИ наблюдения за больными на фоне лечения отмечалось уменьшение размеров печени. Так, у пациентов ХАГ, принимавших пропранолол и эналаприл - 10 мг, размеры печени по средне-ключичной линии приблизились к норме. Несколько дольше сохранялись размеры печени у больных, получавших нитросорбид -137,1+2,8 см и эналаприл - 5 мг - 136,7+2,1 см. В группе с базисной терапией и плацебо к моменту контрольного исследования размеры печени сохранялись большими - 138,7+3,5 см. Сходная картина наблюдалась и у лиц с циррозом печени. На фоне приема пропранолола и эналаприла -10 мг размеры печени уменьшались быстрее и стали меньше, чем у больных, получавших нитросорбид и эналаприл - 5мг (140,4+3,5 см и 140,9+3,7 см, соответственно, и 142,6+3,4 см и 141,4±3,2 см).

При биохимическом исследовании после проведенного лечения отмечено снижение активности патологического процесса. Так, у больных ХАГ после приема пропранолола и эналаприла - 10 мг, лабораторная ремиссия (за основу взята аланин - аминотрансфераза) наступала к концу 4 недели и была

более выраженной 39,9+2,2 и 39,7+2,2 ммоль/с.л соответственно). У пациентов, получавших нитросорбид и эналаприл - 5 мг, к коицу 4 недели лечения сохранялись более высокие цифры АлАТ - 46,8+2,5 ммоль/с.л и 45,3+2,5 ммоль/с.л, соответственно. Подобные изменения наблюдались и при сравнении показателя АлАТ у лиц с ЦП, хотя уровень последних достоверно р <0,05 отличался не только от здоровых людей, но и пациентов с ХАГ.

Анализ результатов исследования состояния порталыю-печеночного кровотока у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени на фоне предпринимаемых видов терапии обнаружил существенные достоверные сдвиги в сторону улучшения на фоне приема средств, улучшающих печеночную гемодинамику. Особенно рельефными данные сдвиги оказались при приеме пропранолола или эналаприла - 10 мг (36,9+0,4 мл/мин и 36,2+0,3 мл/мин против 32,7+0,3 мл/мин при приеме плацебо у больных с ХАГ по показателю Q ср., характеризующему объем крови, притекающей к 100 см3 печеночной ткани в минуту на вдохе и выдохе. Несколько меньшие сдвиги, на уровне тенденции, в сторону нормализации печеночного кровообращения зарегистрированы при приеме нитросорбида н эналаприла - 5 мг.

У лиц с ЦП сдвиги в сторону нормализации кровотока были не достоверны. В данном случае, также как и больных с ХАГ несколько более эффективным оказался прием пропранолола и эналаприла -10 мг. Так, показатель Qcp. составил до и после терапии пропранололом и эналаприлом 10 мг в сутки соответственно 23,6+1,9 мл/мнн / 29,1+0,1 мл/мин и 24,1+1,8/ 28,4+0,4 мл/мин. Применение базисной терапии и плацебо привело к сдвигу в данном показателе только на 1,5-2 единицы. Анализ динамики структурно-функционального показателя (d%) обнаружил, что последний, у больных хроническим активным гепатитом после терапии пропранололом и эналаприлом -10 мг, стал меньше чем в 2 раза превышать уровень показателя в контрольной группе (12,5+1,1%). Применение плацебо привело к сдвигу в сторону нормализации сруктурно-функциоиального показателя, оставляя его превышение на уровне 2,5 раз. У лиц с ЦП наилучшие результаты получены

в группах подобных таковым у пациентов с ХАГ (рис. 1,2).

У больных ХАГ данные ультразвуковой ангиометрии оказались идеи тичны таковым, полученным с помощью реогепатографии. Причем обнару жено, что прием пропранолола и энапаприла -10 мг, приводит к одинаковыл результатам - к нормализации размеров селезеночной вены (5,2+0,1 мм 1 5,3+0,1 мм соответственно, в группе контроля (здоровые) -5,2+0,09 мм). При близилась к размеру здоровых лиц и воротная вена (11,3+0,6 мм и 11,3+0/ мм, соответственно при приеме пропранолола и эналаприла - 10 мг, а в кон трольной группе (здоровые) -10,4+0,1 мм) (см. рис. 1,2). Сдвиги в размере ВЕ у пациентов, получавших шпросорбид и эналаприл - 5 мг, имели тольш тенденцию к уменьшению. У больных циррозом печени наилучшие результа ты были получены после приема пропранолола. Однако, нормализации раз меров сосудов системы воротной вены не обнаружено ни у одного пациент; (см. рис. 1,2). Анализ показателя линейной скорости кровотока обнаружит достоверное р<0,05 улучшение по данному показателю у лиц, получавши; пропранолол и эналаприл - 10 мг, как у больных ХАГ, так и у пациентов < ЦП, причем наиболее рельефно у больных ХАГ. Так, у больных ХАГ норма лизация линейной скорости кровотока отмечена в 87% случаев, у пациентов < ЦП только у 24,6% пациентов.

Анализируя состояние системного кровообращения у больных ХАГ г ЦП после примененных нами вариантов медикаментозной терапии, обнаружено в целом перераспределение исходных вариантов центральной гемодинамики: так, у пациентов, получавших пропранолол, представленность гиперкинетического типа уменьшилось на 49,4% для больных ХАГ и на 35,2"А для пациентов с ЦП. Одновременно, на соответствующий процент, соответственно, увеличилась доля эукинетического варианта центральной гемодинамики. Как в том, так и в другом случае прием нтросорбида увеличил до лю гиперкинетического варианта кровообращения на 7 % у больных ХАГ г у 1,8% больных ЦП. Прием эналаприла в дозе 10 мг в сутки в 3 раза уменьшал представительство гиперкинетического типа кровообращения у больньо

60'1 58,6

'Х----

28,1

✓ ' 25,8 "Щ У 12,4

Ж

5.3

57,8

-н- — ■

26,3 "Х- ч

26,1 12,8

—а—

59,8

5,6

50,4

63,2

. -X

1 .

11.9

-Д2_

размер СВ в мм. -я—размер ВЕЗ в мм. Л—

К- -ФВ%

-ж—КИМ оби^а бапп.

Рнс. 1.Динамика некоторых показателей портапыго-печеночного кровотока, центральной гемодинамики и системной микроциркуляции на фоне проводимой терапии у больных

ХЛГ

Рис. 2. Динамика некоторых показателей порталыю-псчепочпого кровотока, центральной гемодинамики и системной микроциркуляции на фоне проводимой терапии у больных ЦП

ХАГ и ЦП. Применение плацебо существенных изменений 1 гемодинамику не принесло. Анализ показателей центральной кровообращения обнаружил, что величина общего периферической сопротивления достоверно снизилась у больных при приеме пропранолола \ нитросорбида. При приеме эналаприла в обеих дозировках обнаружш достоверную тенденцию к уменьшению данного показателя. В группах получавших плацебо, величины ОПСС остались неизменными, сдвип оказались недостоверны.

У пациентов с хроническим активным гепатитом, получавши? пропранолол, существенно выросла фракция выброса с 53,9+1,2% дс 60,1+1,0% (соответственно до и после лечения) и с 50,7+0,8% до 57,3+0,7°/! (соответственно до и после лечения) у больных ЦП (см. рис. 1,2). Подобна* динамика была обнаружена и при применении эналаприла в дозе 10 мг I сутки, причем у больных ЦП даже несколько более выраженная (51,1+0,8% г 57,5+0,8%), что указывает на улучшение сократительной способностг миокарда у больных с тяжелыми гемодинамическими расстройствами, осложняющих течение ХАГ и ЦП на фоне приема данных препаратов Обращает на себя внимание, достоверное улучшение морфометрическю показателей правых отделов сердца после курсового лечения всеми видами терапии, кроме плацебо, что, безусловно, связанно с положительным влиянием вазоакгавных средств как в целом на кровообращение, так и на состояние сердечной мышцы, особенно, Р- адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.

Рассматривая микроциркуляторную картину у пациентов с ХАГ и ЦП на фоне анализируемых видов консервативной терапии с включением средств, корригирующих портально-печеночный кровоток, обнаружено достоверное уменьшение интегрального показателя микроциркуляции (КИМ общ.) во всех группах терапии, исключая плацебо. Наиболее выраженный сдвиг состояния терминального кровотока оказался у лиц с ХАГ, пролеченных базисной терапией, в состав которой вводился пропранолол

29,6+0,9 и 22,7+1,1 балл соответственно до и после лечения) р<0,01. В руппе плацебо 29,8+1,0 и 28,2+0,5 (соответственно до и после лечения). На гором месте по эффекту терапии оказались больные, получавшие энапаприл дозе 10 мг в сутки (см. рис. 1,2). У пациентов с ЦП обнаружена идентичная инамика. Анализ других показателей микроциркуляции показал, что зменения коснулись, как собственно сосудистого компонента, так и его дологической составляющей. Разбирая качественную сторону вопроса, тедует отметить, что прием пропранолола и эналаприла - 10 мг у больных тоническим активным гепатитом и циррозом печени корригирует в хпьшей степени артериолярные нарушения микроциркуляции, а прием ггросорбида, наряду с улучшением в артериолярном отделе, обнаруживал шенения в венулярном русле, выражающиеся в увеличении до 83,8% у щиентов с ЦП доли значительного расширения сосудов собирательного гдела мнкроциркуляторного русла (посткапиляров, собирательных веиул).

Таким образом, предпринятое комплексное лечение хронических ;болеваний печени, включающее традиционную, базисную, терапию и >едства коррекции гемодянамнческих нарушений вызывает коррекцию юхимических и функциональных расстройств паренхимы печени, )ртально-печеночного кровотока и системной микрогемоциркуляции, шчем у больных с ХАТ, по ряду показателей, до нормы. Это создает щественные предпосылки для того, чтобы говорить о частичной ституции у больных ХАГ, но и, возможно, у пациентов с ЦП. Тем самым, клиницистов, появляется реальная возможность на какое-то время «остановить прогрессирование трансформации органа, отдалить тяжесть ¡обратимых структурных изменений.

Следует дифференцированно подходить к назначению терапии едствами, улучшающими портальный кровоток в зависимости от ;ханизма действия этих препаратов, сопутствующих заболеваний, и в рвую очередь, состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. 1К, прием пропранолола, несмотря на наиболее существенный

корригирующий эффект нарушений печеночной гемодинамики, следуе назначать больным с осторожностью, особенно пациентам с ЦП, учитыва его влияние на респираторную систему. А применение эналаприла в дозе II мг в сутки возможно только при отсутствии выраженных гипотонически: состояний. При наличии указанных нарушений средствами выбора безусловно, будут меньшие дозы ингибиторов АПФ и назначена нитросорбида, применение которых, может дать идентичный положительны! эффект при более длительном применении.

ВЫВОДЫ

1.У больных хроническими поражениями печени (ХАГ и ЦП развиваются гемодинамические нарушения портально-печеночног« кровотока, центральной гемодинамики, в системе микрогемоциркуляции I формированием гиперкинетического гемодинамического синдрома.

2.Обнаруженные гемодинамические нарушения коррелируют I основными клиническими проявлениями, биохимическими I функциональными нарушениями у больных хроническим активныи гепатитом и циррозом печени, неблагоприятно воздействуя на течени< основного заболевания.

3.Выраженность органных и системных гемодинамических нарушенш у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени находится ) прямой зависимости от тяжести и длительности патологического процесса.

4.При циррозе печени обнаруживаются более выраженные, чем з больных ХАГ, изменения УИ, СИ, ОПСС, Уср, Оср, с1%, диаметра воротно* и печеночной вен.

5.Применение Р - адреноадреноблокаторов, нитратов и ингибиторо! ангиотензинпревращающего фермента приводит к достоверныл положительным сдвигам в сторону улучшения кровообращения у больны: хроническим активным гепатитом и циррозом печени, причем наиболе( эффективно у больных ХАГ (нормализация размеров селезеночной вены I приближение к показателям здоровых лиц размеров воротной вены).

6.Коррекция нарушений органного и системного кровообращения происходит на фоне достоверного (по сравнению с плацебо) улучшения основных клшшко-бнохимических и функциональных показателей.

7.Для коррекции синдрома портальной гипертензии, осложняющей течение хронического активного гепатита и цирроза печени одновременно с терапией, направленной на снижение патологического процесса в печени целесообразно назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - эналаприла в дозе 5 мг дважды в сутки. Нитраты (иитросорбид в дозе 40 мг в сутки) могут быть использованы только при отсутствии выраженного гиперкинетического синдрома гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени необходимо включать методы исследования органного и системного кровообращения уже на доклиническом этапе развития синдрома портальной гипертензии, так как выраженные изменения этих показателей могут служить дополнительным признаком активности патологического процесса в печени, что требует и проведения соответствующей полноценной патогенетической терапии.

2. Использованный в работе комплекс неинвазивных методов, включающий эхокардиографию, допплерографиго портального кровообращения, тетраполярную реогепатографшо печени, может успешно применяться в амбулаторно-поликлшшческих и стационарных лечебных учреждениях для клинико-функциональной оценки степени и характера нарушений системной и органной гемодинамики, прогноза заболевания, эффективности лечения.

3. Сравнительный анализ эффективности пропранолола, нитросорбида и эналаприла обнаружил, что наиболее эффективными средствами являются Р - адреноадреноблокатор пропранолол 120 мг в сутки и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл в суточной дозе 10 мг,

причем их эффекты на гемодинамические и клинические проявления практически идентичны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воздействие ингибиторов АПФ и Р- адреноблокаторов на печеночную гемодинамику у больных с портальной пшертензией. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрокгологии. Прилож. 11,- 2000,- № 5(10).- С.82 (соавт. Маев И.В., Казюлин А.Н., Андреев Н.Г., Никушкина И.Н.)

2. Использование эналаприла в коррекции печеночного кровотока при портальной гипертензии. // Материалы Пятой Российской Конференции "Гспатология сегодня". Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрокгологии. Прилож. 9 - 2000. - №1(10). - С.213-216. (соавт. Маев И.В., Никушкина Й.Н., Кулиева А.К., Вальцова Е.Д.)

3. Инструментальная диагностика желудочковых нарушений ритма в гериатрической практике. // Клиническая геронтология.- М,- 1996,- №2,- С. 48-54 (соавт. Орлов Л.П., Маев И.В., КлусоваИ.В.)

4. Медикаментозная коррекция портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. // Материалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели. Приложение № 15. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрокгологии.- М,- 2001. -№5(9).- С.81 (соавт. Маев И.В., Андреев Н.Г., Никушкина И.Н., Самсонов А. А.)

5. Опыт применения эналаприла для лечения портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. // Тер. архив.- 2001.- № 10 (73) - С.79-82 (соавт. Маев И.В., Казюлин А.Н., Андреев Н.Г., Никушкина И.Н.)

6. Роль ингибитора ангиотензшшревращающего фермента эналаприла в лечении портальной гипертензии у больных хроническими гепатитами и

циррозом печени. // Проблемы теоретической и практической медицины в начале XXI века. Материалы международной научно-теоретической конференции, посвященной памяти доктора медицинских наук, профессора Лозовецкой Л.Н..- М.- 2001 - С.39 (соавт. Маев И.В., Казюлиц А.Н., Андреев Н.Г., Никушкина И.Н.)

7. Сравнительная оценка воздействия ингибиторов АПФ и ß-адреноблокаторов на печеночный кровоток при портальной гипертензии. // "Проблемы неотложной помощи в клинической практике". Сборник научных работ,- М., МГМСУ., 2000,- Том 8. - С. 225-227 (соавт. Маев И.В., Казюлин А.Н., Андреев Н.Г., Стручкова Е.Ю., Никушкина И.Н, Кальдер Э.Х.)

8. Терапевтическая эффективность эналапрнла при портальной гипертензии. // Материалы 7 Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство",- М,- 2000. - С.55 (соавт. Маев И.В., Никушкина И.Н., Ангдреев Н.Г., Кулиева А.К., Ромашкина М.А.)

9. Эффективность применения ангиотензинпревращающего фермента эналапрнла у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. // Материалы Шестой Российской Конференции "Гепатология сегодня". Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Прилож. 12 - 2001. -№1(12). - С.54 (соавт. Маев И.В., Самсонов A.A., Казюлин А.Н., Никушкина H.H., Салова Л.М., Андреев Н.Г.)

Участок множительной техники POHU им. H.H. Блохина РАМН

Заказ 37 Тираж 100 экз.

Актуальность темы. Не ослабевает научный интерес к проблеме портальной гипертензии, являющейся осложнением диффузных поражений печени различной этиологии. Это связано, прежде всего, с их значительной распространенностью. К большому росту частоты заболеваний печени приводят ухудшение экологической обстановки, широкое внедрение в здравоохранение синтетических лекарственных препаратов, увеличение числа гемотрансфузий и хирургических вмешательств. По данным экспертов ВОЗ в мире насчитывается более 200 миллионов носителей HBsAg. Ежегодно острым вирусным гепатитом заболевают более 1 млн. жителей земного шара. Характерно, что среди пациентов с острыми и хроническими вирусными гепатитами преобладают лица молодого трудоспособного возраста, что существенно ухудшает показатели занятости, нетрудоспособности и инвалидности в обществе [22,46].

Ряд экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о нарушениях портально-печеночного кровотока, возникающих уже на ранних стадиях развития острого или хронического патологического процесса в печени, которые часто предшествуют изменению функционального состояния органа, занимая одно из ведущих мест в патогенезе заболевания [3,32]. Однако большое значение приобретает изучение межорганных связей и взаимодействий при ряде заболеваний и выработке на основе этого рациональных методов диагностики и оптимальных способов лечения больных [16]. К числу подобных взаимодействий лечения больных [16]. К числу подобных взаимодействий относят и изменения состояния сердечно-сосудистой системы при острых и хронических вирусных гепатитах, которые оказывают значительное влияние на тяжесть состояния, течение, прогноз и тактику лечения подобных больных [46,50].

Имеются работы, подтверждающие изменения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях печени [46, 50, 62, 81, 91]. В основном подобные исследования посвящены изменениям центральной гемодинамики в виде формирования гиперкинетического типа кровообращения у больных с циррозами печени.

В то же время в доступной литературе отсутствует достаточное количество информации о механизмах формирования того или иного типа гемодинамики у больных хроническими гепатитами и циррозом печени. Остаются малоизученными изменения портально-печеночного кровотока и микрогемоциркуляции, у больных хроническими гепатитами и циррозами, вызванными вирусами HBV, НВС и их сочетанием. Не разработаны дифференцированные подходы к лечению изменений центральной гемодинамики и портально-печеночного кровотока у больных хроническими гепатитами и циррозом печени с учетом современных лечебно-диагностических методов.

Изучение корреляции показателей центральной гемодинамики и портально-печеночного кровотока у больных хроническими гепатитами и циррозом печени может способствовать разработке тактики дифференцированного лечения этих больных, подбора оптимальных доз и эффективных сочетаний препаратов, а также профилактике тяжелых осложнений и соответственно улучшению прогноза при заболеваниях печени. цель исследования

Уточнение особенностей клинических проявлений синдрома портальной гипертензии, гемодинамических нарушений (портально-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микроциркуляции) у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени и разработка способов их медикаментозной коррекции. задачи исследования

1. Уточнить особенности клинических проявлений синдрома портальной гипертензии, гемодинамических нарушений (при данном синдроме) у больных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени в доасцитическую стадию.

2. Изучить особенности синдрома портальной гипертензии, его выраженности в корреляции с биохимическими нарушениями.

3. Изучить степень обратимости синдрома ПГ на фоне традиционной терапии ХАГ и ЦП и терапии, направленной на коррекцию синдрома портальной гипертензии.

4. Провести изучение эффективности влияния ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента эналаприла на основные клинические проявления и функциональные показатели печени у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени с синдромом портальной гипертеизии в сравнениии с Р- адреноблокатором пропранололом и нитро-сорбидом.

5. Провести изучение эффективности ингибитора ангиотензинпрев-ращающего фермента эналаприла на гемодинамические нарушения (пор-тально-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микроциркуляции) в сравнении с р- адреноблокатором пропранололом и нитросорбидом.

6. Разработать наиболее оптимальные схемы терапевтической коррекции гемодинамических нарушений при синдроме портальной гипер-тензии у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени. научная новизна работы Впервые у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени с синдромом ПГ в доасцитическую стадию, в зависимости от клинико-функциональных проявлений заболевания, проведено комплексное исследование портально-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микрогемоциркуляции Впервые выявлены патологические корреляционные взаимосвязи между показателями портальной, центральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляции, что дало возможность разработать оптимальную дифференцированную патогенетическую терапию синдрома портальной гипертензии у больных ХАГ и ЦП. Впервые были проведены сравнительные исследования эффективности действия ингибиторов действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на порталь-но-печеночный кровоток, центральную гемодинамику и микрогемоцирку-ляцию в сравнении с венозными вазодилятаторами и (3- адреноблокатора-ми. Впервые сделана попытка оценить степень обратимости гемодинами-ческих нарушений в системе воротной вены, центральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляции на фоне применения терапевтических средств коррекции портальной гипертензии. практическая значимость работы Проведенные исследования позволили разработать рациональные схемы обследования и лечения больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени. Своевременная коррекция изменений портального кровотока, наряду с традиционным лечением, позволила наиболее эффективно осуществлять патогенетическую терапию, сокращать время и объем терапевтических мероприятий, улучшать прогноз заболевания, стабилизировать состояние больных, добиваясь компенсации болезни. Применение ингибиторов АПФ и Р- адреноблокаторов при ХАГ и ЦП, достоверно корригируя нарушения печеночного кровотока, центральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляции в быстрые сроки, дает хороший клинический эффект, уменьшает срок временной нетрудоспособности, снижает стоимость лечения. основные положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени наблюдаются достоверные нарушения печеночного кровотока, центральной гемодинамики и микроциркуляции с формированием, в целом, гиперкинетического гемодинамического синдрома.

2.Обнаруженные гемодинамические нарушения коррелируют с основными клиническими проявлениями ХАГ и ЦП, биохимическим и функциональными нарушениями и требуют своевременной и полноценной их коррекции

3. Для коррекции гемодинамических нарушений (портально-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микроге-моциркуляции) предложены схемы лечения, в состав которых, наряду с традиционной терапией, были введены препараты разных групп, корригирующие нарушения гемодинамического гомеостаза: эналаприл, нитросор-бид, пропранолол.

4. Сравнительный анализ эффективности эналаприла, нитросорбида, пропранолола позволил выявить наиболее оптимальные средства и схемы их введения дифференцировано для больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени. При этом нитросорбид усугубляет, а эналаприл и пропранолол уменьшают выраженность гиперкинетического синдрома у этих больных.

ВЫВОДЫ

1 .У больных хроническими поражениями печени (ХАГ и ЦП) развиваются гемодинамические нарушения портально-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, в системе микрогемоциркуляции с формированием гиперкинетического гемодинамического синдрома.

2.0бнаруженные гемодинамические нарушения коррелируют с -основными клиническими проявлениями, биохимическими и функциональными нарушениями у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени, неблагоприятно воздействуя на течение основного заболевания.

3.Выраженность органных и системных гемодинамических нарушений у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени находится в прямой зависимости от тяжести и длительности патологического процесса.

4.При циррозе печени обнаруживаются более выраженные, чем у больных ХАГ, изменения УИ, СИ, ОПСС, Vcp, Qcp, d%, диаметра воротной и печеночной вен.

5.Применение [3 - адреноадреноблокаторов, нитратов и ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента приводит к достоверным положительным сдвигам в сторону улучшения кровообращения у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени, причем наиболее эффективно у больных ХАГ (нормализация размеров селезеночной вены и приближение к показателям здоровых лиц размеров воротной вены).

6.Коррекция нарушений органного и системного кровообращения происходит на фоне достоверного (по сравнению с плацебо) улучшения основных клинико-биохимических и функциональных показателей.

7.Для коррекции синдрома портальной гипертензии, осложняющей течение хронического активного гепатита и цирроза печени одновременно с терапией, направленной на снижение патологического процесса в печени целесообразно назначние ингибиора ангиотензинпревращающего фермента - эналаприла в дозе 5 мг дважды в сутки. Нитраты (нитросорбид в дозе 40 мг в сутки) могут быть использованы только при отсутствии выраженного гиперкинетического синдрома гемодинамики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексное обследование больных хроническим активным i -пати-том и циррозом печени необходимо включать методы исследования органного и системного кровообращения уже на доклиническом этапе развития синдрома портальной гипертензии, так как выраженные изменения этих показателей могут служить дополнительным признаком активности патологического процесса в печени, что требует и проведения соответствующей полноценной патогенетической терапии

2 Использованный в работе комплекс неинвазивных методов, включающий эхокардиографию, допплерографию портального кровообращения, тетра-полярную реогепатографию печени, может успешно применяться в амбулатор-но-поликлинических и стационарных лечебных учреждениях для клинико-функциональной оценки степени и характера нарушений системной и органной гемодинамики, прогноза заболеь зния, эффективности лечения

3 Сравнительный анализ эффективности пропранолола, нитросорбида ы энапаприла обнаружил, что наиболее эффективными средствами являются Р -адреноадреноблокатор пропранолол 120 мг в сутки и ингибитор ангиотензин-превращающего фермента эналаприл в суточной дозе 10 мг, причем их эффекты на гемодинамические и клинические проявления практически идентичны