Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Малоинвазивные вмешательства в оториноларингологии: сравнительный клинико-экспериментальный анализ эффективности лазерного и радиочастотного скальпелей

ДИССЕРТАЦИЯ
Малоинвазивные вмешательства в оториноларингологии: сравнительный клинико-экспериментальный анализ эффективности лазерного и радиочастотного скальпелей - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Малоинвазивные вмешательства в оториноларингологии: сравнительный клинико-экспериментальный анализ эффективности лазерного и радиочастотного скальпелей - тема автореферата по медицине
Плоткина, Ольга Владиславовна Санкт-Петербург 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Малоинвазивные вмешательства в оториноларингологии: сравнительный клинико-экспериментальный анализ эффективности лазерного и радиочастотного скальпелей

На правах рукописи

ПЛОТКИНА ОЛЬГА ВЛАДИСЛАВОВНА

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРНОГО И РАДИОЧАСТОТНОГО СКАЛЬПЕЛЕЙ

Специальность 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

003462801

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Рябова Марина Андреевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович Доктор медицинских наук, профессор Эдуард Анатольевич Цветков

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова по адресу: 197089 Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Виталий Васильевич Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Большинство хирургических вмешательств в оториноларингологии требует выполнения манипуляций в труднодоступных, обильно васкуляризированных и богатых нервными окончаниями зонах. В таких обстоятельствах особое значение приобретает выбор инструмента, который обеспечивал бы надежный гемостаз, минимальное повреждение тканей в ходе операции со своевременной последующей регенерацией. Экономический аспект диктует необходимость применения портативных приборов, которые могут использовать специалисты различного профиля в рамках одного учреждения. Особый интерес приобретают два вида инструментов, а именно высокоэнергетические лазеры и радиочастотные скальпели. Полупроводниковые лазеры (ПЛ) с длинами волн в диапазоне от 780 до 970 нм применяются для оперативного лечения различных заболеваний в оториноларингологии (Плужников М.С. и др., 2002; Карпищенко С.А., 2005; Рябова М.А., 2005; Caffier P.P. et al., 2008). Альтернативой лазерных вмешательств является радиоволновая хирургия. Одним из наиболее часто используемых инструментов данного типа являются радиочастотные скальпели (РС), рекомендованные для проведения большого числа манипуляций в оториноларингологии (Погосов В.С. и др., 1998). Необходимым условием для внедрения высокотехнологичного инструментария в клинику является понимание его взаимодействия с тканью, для этого нужна апробация в экспериментальных условиях. Следует отметить, что имеются лишь отдельные работы, касающиеся испытания РС и ПЛ на экспериментальных моделях (Агапов Д.Г., 1999; Colome J. et al., 2007), но различие экспериментального материала, некорректность в ряде случаев выбора объектов исследования не позволяют сопоставлять результаты этих исследований, прогнозировать клинические эффекты, внедрять инструменты в практику. Исходя из вышеизложенного, сравнительный анализ тканевых эффектов ПЛ и РС в эксперименте и клинике представляется своевременным и актуальным.

Цель исследования - сравнить эффекты лазерного и радиочастотного хирургического воздействия на экспериментальной модели, а также в клинической практике оториноларингологии.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать обработку модельного объекта, так называемого «фантома живой ткани» (Неворотин А.И. и др., 1996), для повышения воспроизводимости и достоверности результатов экспериментальной оценки действия полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля.

2. На экспериментальной модели установить зависимость коагулирующего эффекта от мощности и скорости разреза при использовании в контактном режиме полупроводникового лазера «АТКУС-15» (810 нм) и радиочастотного скальпеля «СУРГИТРОН» (4.0 МГц).

3. С использованием единого экспериментального подхода, сопоставить тканевые эффекты полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля и тем самым спрогнозировать оптимальные режимы каждого из инструментов для клинического применения.

4. Оценить эффективность применения полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля в выбранном режиме при проведении увуло-палатопластики с позиций эргономичности, гемостатических свойств и временных затрат на проведение оперативного вмешательства.

5. Провести сравнение морфологических изменений в ткани мягкого неба после увулопалатопластики, выполненной полупроводниковым лазером и радиочастотным скальпелем в выбранном режиме.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На экспериментальной модели обоснованы оптимальные параметры работы полупроводникового лазера «АТКУС-15» (810 нм) (мощность 7,5 Вт, скорость не менее 2 мм в секунду) и радиочастотного скальпеля «СУРГИТРОН» (4.0 МГц) (/0 Вт независимо от скорости) позволяющие получить прогнозируемый клинический результат.

2. Гемостатический эффект применения полупроводникового лазера выражен в значительно большей степени, чем у радиочастотного скальпеля, но при этом время выполнения разреза с помощью последнего намного меньше.

Научная новизна. Оптимизирован способ обработки «фантома живой ткани» для анализа результатов термического воздействия при использовании радиочастотного и лазерного скальпелей. Экспериментально обоснованы оптимальные параметры лазерного и радиочастотного воздействия для получения прогнозируемого клинического результата. Выявлены морфологические особенности тканевых повреждений при нанесении разреза каждым из инструментов в режимах, установленных как оптимальные.

Практическая значимость. Выявленные параметры лазерного и радиочастотного воздействия позволяют обеспечить безопасность и эргоно-мичность хирургического вмешательства при выполнении увулопалатопластики, и тем самым предотвратить осложнения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Полученные результаты могут быть экстраполированы на другие вмешательства на слизистой оболочке, когда эф-

фективный гемостаз во время операции необходимо сочетать с минимальным термическим повреждением ткани с целью предотвращения грубого рубцевания и избыточного лизиса ткани в послеоперационном периоде.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены на: Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (Москва, 2005 г.); научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (Санкт-Петербург, 2006 г.); IX Международном Конгрессе Европейского общества детских оториноларингологов «Е8РО 2006» (Париж, 2006 г.); 25-й Конференции Молодых ученых (на английском языке) (Санкт-Петербург, 2006 г.); Всероссийской конференции «Полупроводниковые лазеры в медицине» (г. Тула, 2007 г.); 24-й, 25-й Конференции Молодых ученых, проводимой Обществом оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007,2008 гг.); XIII Международном Конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации (ЕМЬА) (Хельсинки, 2008 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 56 отечественных и 94 иностранных источника. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть. В настоящей работе в качестве экспериментальной модели для тестирования высокоэнергетических инструментов был применен так называемый фантом живой ткани (ФЖТ) (Неворо-тин А.И. и др., 1996). При взаимодействии с инфракрасным лазерным излучением ФЖТ во многом имитирует реакцию живой ткани на термическое воздействие, а именно - изменяет цвет, подвергается уплотнению за счет коагуляции белка, а главное - в зоне разогрева приобретает монолитность, что обеспечивает возможность выделения коагулята из интактного образца. В начальных опытах мы сохраняли приготовленную массу ФЖТ в полиэтиленовой пленке при температуре -18°С в течение длительного времени, как это было рекомендовано в предыдущих исследованиях (Не-воротин А.И. и др., 1996, Агапов Д.Г., 1999). Однако в настоящей работе было отмечено, что сроки хранения ФЖТ могут ощутимо сказываться на размерах коагулята, а это нежелательно из-за угрозы искажения результатов. Поэтому в ходе дальнейших исследований мы сократили срок хране-

ния до одних суток, готовили образцы фантома накануне, замораживали их при температуре -18°С и уже непосредственно перед экспериментом размораживали их в течение часа при комнатной температуре. После воздействия на фангом полупроводниковым лазером «АТКУС-15» (А=810 нм) («Полупроводниковые приборы», Санкт-Петербург, сертификат №РОСС RU.ME01.B05748) в непрерывном и импульсном режимах и радиочастотным скальпелем «СУРГИТРОН» (4.0 МГц) (Ellman International, Inc., Oceanside, NY,USA; сертификат № ФСЗ 2008/02473) с варьированием мощности и скорости произведен сравнительный анализ изменений путем линейных замеров и взвешивания коагулятов. Замеры ширины зоны бокового повреждения проводили при увеличении х40 бинокулярной лупы Ультратома LKB 4800 (Швеция). Сопоставление результатов производилось по t критерию Стьюдента для двух различных векторов. Результаты взвешивания подвергали специально разработанному методу математического анализа с целью выяснения оптимальных по мощности и времени экспозиции режимов, дающих наиболее воспроизводимые по массе коагулированного материала результаты. Для этого выстраивали так называемую кусочно-непрерывную функцию, которая, как выяснилось, оказалась оптимальной в плане экономии материала при достаточно высокой достоверности (р >97%) полученных результатов.

Клиническая часть. Клиническая апробация экспериментально разработанных режимов исследуемых приборов проводилась при выполнении увулопалатопластики (УПП) у пациентов, страдающих храпом, синдромом сонного апноэ. В работе проанализированы результаты увулопалатопластики, выполненной 160 пациентам в амбулаторных условиях на базе кафедры оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова за период с 2004 по 2007 гг. 80 пациентам проводилась лазерная увулопала-топластика (ЛУПП) полупроводниковым лазером «АТКУС-15» (Х=810 нм), в непрерывном контактном режиме на мощности 7,5 Вт; 80 пациентам была произведена радиочастотная увулопалатопластика (РУПП) радиочастотным скальпелем «СУРГИТРОН» (4,0 МГц), в режиме резание-коагуляция, на мощности,?'0 Вт.

Характеристика групп больных. Распределение пациентов по возрасту и полу в обеих группах было практически однородным. В группу пациентов от 25 до 70 лет (средний возраст 44,5+4.9), прооперированных лазерным методом, вошли 31 женщина и 49 мужчин. В группу сравнения вошли пациенты от 24 до 75 лет (средний возраст 42,7±4,1), из них 29 женщин и 51 мужчина. У большого числа пациентов в обеих группах по-

мимо храпа, осложненного синдромом сонного апноэ, отмечались различные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем. В предоперационном периоде помимо стандартного клинического обследования проводили трансназальную фиброскопию носо-рото-гортаноглотки, выполняли пробу Мюллера, рентгенографию придаточных пазух носа, кардиореспираторное мониторирование. При лабораторном обследовании особое внимание уделяли оценке свертывающей системы крови на основании клинического анализа с подсчетом числа тромбоцитов, коагулограммы, определения времени свертываемости крови и длительности кровотечения, MHO.

Методика проведения увулопалатопластики. Лазерная и радиочастотная увулопалатопластики выполнялись под местной анестезией. После аппликации 10% раствора лидокаина на слизистую оболочку глотки в свободный край небной занавески и в основание язычка вводили 1% раствор лидокаина. После инфильтрационной анестезии мягкое небо придавливали ватным тампоном с целью равномерного распределения раствора в тканях. Такой прием позволял сохранить обычную анатомическую конфигурацию мягкого неба, которая, без соблюдения указанных процедур, могла бы ощутимо искажаться после инфильтрационной анестезии. При помощи углового шпателя корень языка смещали ко дну полости рта. Выполняли иссечение дупликатуры слизистой оболочки мягкого неба на всем ее протяжении, удаляя ее на 5-7 мм от свободного края, включая язычок. Для предотвращения повреждающего действия лазерного излучения на слизистую оболочку задней стенки глотки, в процессе выполнения ЛУПП производили оттягивание зажимом мягкого неба кпереди. Оценку гемостатического эффекта проводили на основании учета необходимости (или отсутствия таковой) применения дополнительных средств гемостаза (наложение зажимов, лазерная коагуляция кровоточащего сосуда, введение в кровоточащую зону раствора новокаина и др.) после использования каждого из инструментов. Замеряли длительность выполнения каждой операции, оценивали, какая часть от времени проведения всего вмешательства была затрачена на достижение адекватного гемостаза. Послеоперационное ведение было стандартным в обеих группах. Всем прооперированным больным рекомендовали прием пероральных антибиотиков. Предпочтение отдавалось амоксициллин-клавуланату, у пациентов с анамнестическими данными об аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда применялись препараты нового поколения макролидов. Для уменьшения местных реактивных явлений всем пациентам назначались топические ан-

тисептяческие препараты в виде пастилок для рассасывания, таких как «фа-рингосепт» и «себидин». Осмотры в послеоперационном периоде осуществлялись на 1,3,5,20-е сутки.

Гистологическое исследование. Ткань мягкого неба, удаленную в процессе проведения увулопалатопластики, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 3 суток. После этого из каждого фиксированного препарата вырезали фрагмент в плоскости, перпендикулярной линии разреза. Далее материал обезвоживали в спиртах с восходящей концентрацией и заливали в парафин по стандартной методике. Изготавливали серийные срезы толщиной 5 мкм с каждого блока через всю зону воздействия и прилегающие к ней внешне неизмененные участки ткани. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты исследовали и фотографировали при увеличении х125 и хЗбО микроскопа «МИКМЕД.1». Размеры площади исследуемых участков измеряли с помощью окуляр микрометра (х10). Морфологическая оценка материала включала в себя макроскопический и гистологический анализ. Измеряли размеры тканевых повреждений как в зоне близкого контакта с инструментом (контактная зона), так и в прилежащих тканях (переходная зона).

Результаты и их обсуиедение

^Экспериментальные исследования на фантоме живой ткани

1.1. Выбор режима работы полупроводникового лазера «АТКУС-15»

В этом разделе представлены результаты ряда экспериментов, направленных на выявление оптимального режима работы полупроводникового лазера (Я=810 нм). Под оптимальными, с учетом адекватной биометрической обработки материала, подразумевали такие значения времени и мощности, при которых зона повреждений за пределами абляционного дефекта (кратера при точечном воздействии) в каждом повторном опыте данного эксперимента была бы постоянной по объему. Путем точечного воздействия при мощностях - 5, 7,5 и 10 Вт и различных по времени экспозициях (от 2 до 15 с непрерывного облучения) были получены точечные коагуляты. Затем были произведены замеры их массы. Выстроена линейная зависимость между временем, мощностью воздействия и изменением массы коагулятов. Затем был проведен ряд замеров в диапазоне мощностей от 5 до 10 Вт с пошаговым увеличением мощности на 0,5 Вт. Для каждой мощности были построены линейные зависимости изменения массы коагулятов в единицу времени. Далее проведено сопоставление полу-

ченных в рамках эксперимента результатов с графическим изображением математической модели. Оптимальная аппроксимация экспериментальных данных с рассчитанными наблюдалась при экспозициях до 7 секунд, причем при мощности 7,5 Вт вероятность совпадения сравниваемых результа-. тов (т.е. реальных с расчетными) наиболее высока (р= 0,97).Для клинической практики это означает, что именно в таких условиях результаты хирургического вмешательства по объему коагуляции, а следовательно, и по масштабу послеоперационных тканевых повреждений, окажутся наиболее предсказуемыми из всех других возможных сочетаний указанных параметров. Отметим, что результаты этих экспериментов были использованы при выборе оптимальных параметров в клинической части исследования.

1.2.Исследование коагуляционных возможностей полупроводникового лазера «АТКУС-15», работающего в непрерывном режиме.

Задачей данного эксперимента явилось определение того, какой из параметров - мощность воздействия или скорость нанесения разреза будут оказывать преимущественное влияние на коагуляционный эффект лазерного скальпеля. Для этого на плоской поверхности образца ФЖТ наносили линейные разрезы. Мощность воздействия варьировали от 5 до 9 Вт, с пошаговым изменением на 1 Вт. У каждого из выделенных коагулятов определяли ширину коагуляционных полос, делая по 30 замеров для каждого. Было установлено, что повышение мощности при каждой из испытанных скоростей (0.5, 2.0 и 5.0 мм/с) ведет лишь к незначительному увеличению зоны коагуляции, в среднем, на 0,04 мм. Что же касается скорости, то этот фактор оказался намного более существенным. В частности, при замедлении от 5,0 до 2,0 мм/с и при любой из использованных мощностей ширина зоны коагуляции возрастала на 0,2 мм. Еще более выраженным этот эффект оказался при замедлении до 0,5 мм/с (на 0,63 мм) (рис. 1). м>-

м-1,21-

<*4 0,2

♦ 0,5 мм/с —■—2 мм/с —А—5 мм/с

Рис. 1. Зависимость зоны боковой коагуляции от мощности воздействия и скорости нанесения разрезов полупроводниковым лазером в непрерывном режиме.

Эти результаты имеют существенное клиническое значение, особенно учитывая то обстоятельство, что подавляющее число хирургов, работающих с лазерными скальпелями, практически не учитывают возможные как позитивные, так и негативные влияния фактора скорости. Полученные результаты позволяют в случае необходимости усиления гемостатического эффекта рекомендовать замедление движения инструмента, поскольку общепринятая тактика повышения с этой целью мощности, как показали опыты, не будет столь же результативна. В то же время образование избыточного объема коагулированной ткани в дальнейшем может привести к выраженным реактивным явлениям, что, с одной стороны, удлиняет процесс заживления, а с другой стороны существенно влияет на качество репаративных процессов. Так, образование грубых рубцов или, наоборот, лизис большого объема тканей может привести к нарушению функции оперируемого органа.

1.3. Сравнение коагуляционного эффекта полупроводникового лазера (непрерывный режим) и радиочастотного скальпеля.

Целью настоящего эксперимента явилось определение того, какие именно параметры воздействия и в какой степени могут повлиять на коа-гуляционные и, следовательно, гемостатические возможности радиочастотного скальпеля.

Как выяснилось, в случае применения радиочастотного скальпеля наблюдалась тенденция, схожая с таковой при испытании полупроводниковым лазером в непрерывном режиме. Так, коагуляты, полученные при воздействии с минимальной и максимальной мощностями, различались по ширине лишь на 0,04 мм (рис. 2).

5 6 7 условпдсспшмш

И 2 мм/с

I мм/с

♦ 0,5 мм/с

Рис. 2. Радиочастотный скальпель. Зависимость зоны бокового повреждения от мощности воздействия и скорости нанесения разрезов.

При этом отмечено, что латеральная коагуляция тканей будет наибольшей при максимальной мощности, что позволяет считать последнюю (9 условных единиц=70 Вт) оптимальной с точки зрения прогнозирования гемостатических возможностей прибора в реальных клинических условиях.

При. снижении скорости с 5 до 2 мм в секунду имело место ощутимое увеличение зоны коагуляции (на 0,2 мм), в то время как дальнейшее замедление, в отличие от лазера, переставало влиять на этот параметр.

Как следует из результатов экспериментов настоящего раздела, главной особенностью радиочастотного скальпеля является незначительная, по сравнению с лазером, зависимость латеральных термических повреждений от скорости резания. Это повышает эффективность работы при манипуляциях особенно в небольших по объему труднодоступных зонах, когда значительное повреждение ткани, вызванное возможным замедлением скорости манипуляции, могло бы спровоцировать выраженный реактивный отек и замедлить скорость и качество репаративных процессов. В то же время невозможность в значительной степени управлять гемостатическим эффектом ставит под сомнение целесообразность использования радиочастотного скальпеля для амбулаторной хирургии в зонах с богатым кровоснабжением, когда необходимость осуществления одномоментного с проведением разреза гемостаза является основополагающим фактором при выборе адекватного инструментария.

2. Клиническая часть

Анализ результатов проведенных оперативных вмешательств показал, что общее время радиочастотной увулопалатопластики составляло 27,6+2,4 минут, причем сама манипуляция по отсечению тканей мягкого неба занимала 2,6±0,5 минут. Остальное время затрачивалось на достижение гемостаза с помощью дополнительных средств (рис. 3). В отличие от радиочастотного скальпеля, при выполнении лазерной увулопалатопластики значительно большее время уходило на осуществление разреза (8,1±2,1 мин), однако за счет того, что гемостаз достигался практически одномоментно, время всей операции значительно сокращалось и составляло 13,5+1,5 минуты. Через два часа после вмешательства все пациенты были отпущены домой. После проведения ЛУПП на первые сутки отмечались выраженные реактивные явления, края раны становились отечными и ярко гиперемированными, рана была полностью покрыта фибринозным налетом. После РУПП выраженность реактивных явлений напрямую зависела от метода остановки кровотечения во время операции. Если дополнительных методов не применяли,

□ гемостаз к концу операции

□ инфильтрация новокаина в кровоточащую зону Ш зажим

ЕЯ электрокаутер

Рис. 3. Частота применения дополнительных методов гемостаза при радиочастотной увулопалатопластике.

то реактивные явления на первые сутки были выражены в незначительной степени. В случае использования для гемостаза каутера или полупроводникового лазера в зоне воздействия инструментов на следующий день определялся участок карбонизации, вокруг которого были отмечены выраженные реактивные явления, что нивелировало щадящее воздействие инструмента на ткани. Отечность мягких тканей глотки несколько уменьшалась на пятые сутки, в это же время начинал фрагментироваться и постепенно рассасываться фибринозный налет. К двадцатым суткам, как правило, наступала полная эпителизация раневой поверхности, по свободному краю мягкого неба образовывалась нежная рубцовая ткань. Болевых ощущений к этому времени уже не было.

Качество гемостаза оценивалось по критерию необходимости применения дополнительных средств для остановки кровотечения.

На рис. 3 и 4 отражена частота применения дополнительных методов гемостаза.

□гемостазк концу операции ■ушивание кровоточащего сосуда ЕЭинфильтрация новокаина в кровоточащую зону

Рис. 4. Частота применения дополнительных методов гемостаза при лазерной увулопалатопластике.

При анализе гемостатического эффекта радиочастотного скальпеля было отмечено, что эффективный гемостаз к концу операции был достигнут

нут лишь у 35% прооперированных пациентов, в то время как применение лазера позволило в 76 случаев из 80 обойтись без дополнительных средств остановки кровотечения. В то же время, будучи менее эффективным с точки зрения гемостаза, радиочастотный скальпель позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, что зачастую бывает важно,, в частности, у гиперстеников с короткой шеей и у пациентов любого сложения с выраженным глоточным рефлексом. Во всех этих ситуациях, когда в силу анатомо-физиологических особенностей пациент не может долго сидеть с открытым ртом, хирург вынужден осуществить разрез предельно быстро, а затем добиваться адекватного гемостаза. В случаях, когда имеются проблемы со свертывающей системой крови любого генеза, выбор инструментария должен осуществляться в пользу лазерного инструмента.

Таким образом, как полупроводниковый лазер, так радиочастотный скальпель могут успешно применяться для проведения увулопалатопласти-ки в амбулаторных условиях, что подтверждается как клиническими наблюдениями, так и данными патоморфологического анализа. При этом окончательный выбор инструмента для каждого конкретного случая остается за хирургом и определяется с учетом целого комплекса анатомо-физиологических, возрастных и психологических особенностей пациентов.

Выводы

1. Для повышения уровня воспроизводимости и достоверности результатов анализа эффектов полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля образцы «фантома живой ткани» должны иметь стандартные сроки изготовления и храниться не более суток до момента использования. С целью выделения участков коагуляции при их минимальных повреждениях экспериментальный материал необходимо обрабатывать при температуре ~ +40 °С.

2. Сопоставление результатов экспериментального исследования коагулирующего воздействия ПЛ и РС по критерию «мощность - эффект» показало, что коагулирующий эффект контактного лазерного и радиочастотного воздействия на «фантоме живой ткани» в незначительной степени зависит от мощности излучения. При сопоставлении результатов экспериментального исследования коагулирующего воздействия ПЛ и РС по критерию «скорость - эффект» выявлена обратная зависимость между скоростью нанесения разреза и масштабом термических повреждений при применении полупроводникового лазера, в то время как при применении радиочастотного скальпеля установлено, что скорость разреза не влияет на степень коагуляции ткани.

3. В ходе экспериментальных исследований определено, что полупроводниковый лазер «АТКУС-15» целесообразно использовать при мощности 7,5 Вт, выполняя разрез со скоростью, не превышающей 2 мм в секунду. Радиочастотный скальпель «СУРГИТРОН» следует применять при максимальной для прибора мощности, при этом скорость нанесения разреза не имеет существенного значения.

4. Гемостатический эффект полупроводникового лазера в контактном режиме выражен в значительно большей степени, чем у радиочастотного скальпеля, в то время как продолжительность выполнения разреза с помощью последнего намного меньше.

5. По данным гистологического анализа ткани после лазерного воздействия в выбранном режиме преобладал коагуляционный некроз, который распространялся в глубокие участки подслизистого слоя; в то время как после радиочастотного воздействия преимущественно отмечен колликваци-онный некроз, главным образом лишь в пределах слизистой оболочки.

Практические рекомендации

1. При проведении тестирования высокоэнергетических приборов на модели «фантом живой ткани» целесообразно максимально стандартизировать процедуру обработки экспериментального материала, включая сроки хранения и способ выделения коагулятов из интактного образца.

2. Для повышения гемостатических свойств полупроводникового лазера, применяемого контактно, рекомендуется снижать скорость нанесения разреза.

3. Замедление разреза радиочастотным скальпелем, а также увеличение мощности радиочастотного воздействия не приведет к значительному усилению одномоментного гемостаза при работе прибором в режиме «резание - коагуляция». В связи с этим, рекомендуется останавливать кровотечение, используя режим коагуляции, а при неэффективности последнего - применять приборы, обладающие лучшей коагуляционной способностью, такие как электрокаутер, полупроводниковый лазер и др.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Красников А.Г., Плоткина О.В. Выбор оптимального режима работы полупроводникового прибора «АТКУС-15» с использованием фантома живой ткани // Рос. оториноларингология. - 2005. - №1. - С.81-83.

2. Красников А.Г., Плужников М.С., Неворотин А.И., Плоткина О.В. Полупроводниковый лазер «АТКУС-15»: выявление оптимальных параметров с использованием фантома ткани //Актуальные проблемы лазерной медицины. - СПб., 2006. - С.299-307.

3. Неворотин А.И., Плужников М.С., Рябова М.А. и др. Сравнительный анализ малоинвазивных хирургических вмешательств при использовании инфракрасного лазера и радиочастотного скальпеля (клинико-эксперименталыгое исследование)//

Folia0torhinolaryngol.-2007.-Vol. 13.-Р.26-32.

4. Плоткина О.В. Экспериментальная оценка коагуляционных возможностей полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля // Рос. оториноларингология. - 2007. - №1. - С.137-141.

5. Плужников М.С., Рябова М.А., Плоткина О-В. Анализ неудачных результатов лазерной увулопалатопластики // Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении: Материалы науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.93-94.

6. Плужников М.С. Неворотин А.И. Рябова М.А., Плоткина О.В. Выбор инструмента для амбулаторной увулопалатопластики на основании экспериментальных и клинических исследований // Вестн. оториноларингологии. - 2007. - №3. -С.36-39.

7. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А. и др. Радиочастотный скальпель в хирургии челюстно-лицевой области и гортаноглотки // Радиоволновая хирургия на современном этапе: Материалы конгресса. - М., 2004. - С.222-224.

8. Плужников М.С., Рябова М.А., Плоткина О.В. Сравнение гемостаза при проведении увулопалатопластики с помощью хирургического лазера (Nd: YAG, полупроводникового ) и радиочастотного скальпеля // Применение полупроводниковых лазеров в медицине: Материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С.38.

9. Рябова М.А., Шготкина О.В. Параметры воздействия полупроводниковым лазером «АТКУС-15» в импульсном и постоянном режиме на фантоме ткани // Лазерные технологии в оториноларингологии: Материалы науч. конф. - Тула, 2007. - С.36-38.

10. Рябова М.А., Ермаков В.Н., Плоткина.О.В., Улупов М.Ю. Случай удачного хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи ушной раковины с помощью радиочастотного скальпеля Ellman Surgitron // Folia Otorhínolaryngol. - 2007. -Vol. 13. - P.133-135.

11. Рябова M.A., Плоткина O.B., Кузнецова И.А. Сравнительный гистологический анализ лазерной и радиочастотной раны // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2008. - №3. - С.111-112.

12. Plotkina O.V., Krasnikov A.G., Plouzhnikov M.S. et al. Comparative investigation of the effects as caused by semiconductor infra-red láser (Я=810 nm) vs.4.0-MHz radiosurgical unit // Photodiagnosis and Photodynamic therapy. - Helsinki, 2008. - Vol. 5. - P.28-29.

13. Plotkina O.V., Krasnikov A.G., Plouzhnikov M.S. et al. Pre-clinical investigation of Ellman Surgitron and semi-conductor infra-red láser as adapted for ENT surgery // Materials of IX International Congress of the European society of pediatric otorhinola-ryngology. - París, 2006. - P.93.

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 19.02.2009 Усл. печ. л. 1.0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 679/09 197089. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 И здательство СПбГМУ

 
 

Оглавление диссертации Плоткина, Ольга Владиславовна :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общие сведения о действии лазерных и радиочастотных инструментов.

1.2. Основные модельные системы для анализа действия лазерных и радиочастотных скальпелей.

1.3. Опыт применения полупроводниковых лазеров в практике оториноларингологии.

1.4. Опыт применения радиочастотного скальпеля в оториноларингологии.

1.5. Увулопалатопластика.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Экспериментальный материал.

2.2. Эксперименты с «фантомом живой ткани».

2.3. Клинический материал.

2.4. Методика проведения увулопалатопластики.

2.5. Гистологическое исследование.

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ.

3.1. Экспериментальные исследования на «фантоме живой ткани».

3.1.1. Выбор режима работы полупроводникового лазера «АТКУС-15» (А,=810 нм).

3.1.2. Исследование коагуляционных возможностей полупроводникового лазера «АТКУС-15» (А,=810 нм) в непрерывном режиме.

3.1.3. Исследование коагуляционных возможностей полупроводникового лазера «АТКУС-15» (А,=810 нм) в импульсном режиме.

3.1.4. Сравнение коагуляционного эффекта полупроводникового лазера (непрерывный режим) и радиочастотного скальпеля.

3.2. Клиническое использование полупроводникового лазера «АТКУС-15» (Х,=810 нм) и радиочастотного скальпеля «СУРГИТРОН» (4.0МГц) при проведении увулопалатопластики.

3.3. Результаты гистологического исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Плоткина, Ольга Владиславовна, автореферат

Большинство хирургических вмешательств в оториноларингологии требует выполнения манипуляций в труднодоступных, обильно васкуляризированных и богатых нервными окончаниями зонах. В таких обстоятельствах особое значение приобретает выбор инструмента, который обеспечивал бы надежный гемостаз, минимальное повреждение тканей в ходе операции со своевременной последующей регенерацией. Экономический аспект диктует необходимость применения портативных приборов, которые могут использовать специалисты различного профиля в рамках одного учреждения. Особый интерес приобретают два вида инструментов, а именно высокоэнергетические лазеры и радиочастотные скальпели. Полупроводниковые лазеры (ПЛ) с длинами волн в диапазоне от 780 до 1560 нм применяются для оперативного лечения различных заболеваний в оториноларингологии (Плужников М.С. и др., 2002; Карпищенко С.А.,2005, Шавгулидзе М.А., 2004; Рябова М.А., 2005; Астахов Ю.С. и др.,2007; Sroka R. et al., 2007; Caffier P.P. et al.,2008; Narioka J,Ohashi Y.,2008). Альтернативой лазерных вмешательств является радиоволновая хирургия, которая появилась десятилетием позже. Одним из наиболее часто используемых инструментов данного типа являются радиочастотные скальпели (PC), рекомендованные для проведения большого числа манипуляций в оториноларингологии (Погосов B.C. и др.,1998). Необходимым условием для внедрения высокотехнологичного инструментария в клинику является понимание его взаимодействия с тканью, для этого нужна апробация в экспериментальных условиях. Доклиническая отработка режимов проводится такими способами, как компьютерное моделирование, имитация хирургических вмешательств in vivo и ex vivo на тканях животных, а также на органических и неорганических материалах (Неворотин А. И., Кулль М.М.,1989; Неворотин А.И. и др.,1996; Anvari D.et al., 1994; O'Dev D. et al.,2008). Следует отметить, что имеются лишь отдельные работы, касающиеся испытанию радиочастотных скальпелей и полупроводниковых лазеров на экспериментальных моделях (Агапов Д.Г.,1999, Colome J. Et al., 2007; Caffier P.P. et al., 2008), но различие экспериментального материала, некорректность в ряде случаев выбора объектов исследования не позволяют сопоставлять результаты этих исследований, прогнозировать клинические эффекты, внедрять инструменты в практику. Исходя из вышеизложенного, сравнительный анализ тканевых эффектов указанных инструментов в эксперименте и клинике представляется своевременным и актуальным.

Цель исследования: сравнить эффекты лазерного и радиочастотного хирургического воздействия на экспериментальной модели, а также в клинической практике оториноларингологии.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать обработку модельного объекта, так называемого «фантома живой ткани», для повышения воспроизводимости и достоверности результатов экспериментальной оценки действия полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля.

2. На экспериментальной модели установить зависимость коагулирующего эффекта от мощности и скорости разреза при использовании в контактном режиме полупроводникового лазера «АТКУС-15» (810 нм) и радиочастотного скальпеля «СУРГИТРОН» (4.0 МГц).

3. С использованием единого экспериментального подхода сопоставить тканевые эффекты полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля и тем самым спрогнозировать оптимальные режимы каждого из инструментов для клинического применения.

4. Оценить эффективность применения полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля в выбранном режиме при проведении увулопалатопластики с позиций эргономичности, гемостатических свойств и временных затрат на проведение оперативного вмешательства.

5. Провести сравнение морфологических изменений в ткани мягкого неба после увулопалатопластики, выполненной полупроводниковым лазером и радиочастотным скальпелем в выбранном режиме.

Научная новизна: Усовершенствован способ обработки «фантома живой ткани» для анализа результатов термического воздействия при использовании радиочастотного и лазерного скальпелей. Экспериментально обоснованы оптимальные параметры лазерного и радиочастотного воздействия для получения прогнозируемого клинического результата на слизистой оболочке. Выявлены морфологические особенности тканевых повреждений при нанесении разреза каждым из инструментов в режимах, установленных как оптимальные.

Практическая значимость: Выявленные параметры лазерного и радиочастотного воздействия позволяют обеспечить безопасность и эргономичность хирургического вмешательства при выполнении увулопалатопластики, и тем самым предотвратить осложнения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Полученные результаты могут быть экстраполированы на другие вмешательства на слизистой оболочке, когда эффективный гемостаз во время операции необходимо сочетать с минимальным термическим повреждением ткани с целью предотвращения грубого рубцевания и избыточного лизиса ткани в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На экспериментальной модели обоснованы оптимальные параметры работы полупроводникового лазера «АТКУС-15» (810 нм) (мощность 7,5 Вт, скорость не менее 2 мм в секунду) и радиочастотного скальпеля «СУРГИТРОН» (4.0 МГц) (70 Вт независимо от скорости), позволяющие получить прогнозируемый клинический результат.

2. При выполнении малоинвазивных вмешательств на ЛОР органах необходимо учитывать, что скорость разреза слизистой оболочки с применением полупроводникового лазера ниже, а гемостаз эффективней, чем при использовании радиочастотного скальпеля, а репаративные процессы после лазерного и радиочастотного воздействия сопоставимы по времени и выраженности.

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на: Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (Москва, 2005 г.); научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (Санкт-Петербург, 2006 г.); IX Международном конгрессе Европейского общества детских оториноларингологов «ESPO 2006» (Париж, 2006 г.); 25-й конференции молодых ученых (на английском языке) (Санкт-Петербург, 2006 г.); Всероссийской конференции «Полупроводниковые лазеры в медицине» (г. Тула, 2007 г.); 24-й, 25-й Конференции молодых ученых, проводимой обществом оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007, 2008 гг.); ХП1 Международном Конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации (EMLA) (Хельсинки, 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 56 отечественных и 94 иностранных источника. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 19 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Малоинвазивные вмешательства в оториноларингологии: сравнительный клинико-экспериментальный анализ эффективности лазерного и радиочастотного скальпелей"

ВЫВОДЫ

1. Для повышения уровня воспроизводимости и достоверности результатов анализа эффектов полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля образцы «фантома живой ткани» должны иметь стандартные сроки изготовления и храниться не более суток до момента использования. С целью выделения участков коагуляции при их минимальных повреждениях экспериментальный материал необходимо обрабатывать при температуре ~ +40 °С.

2. Сопоставление результатов экспериментального исследования коагулирующего воздействия полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля по критерию «мощность — эффект» показало, что коагулирующий эффект контактного лазерного и радиочастотного воздействия на «фантоме живой ткани» в незначительной степени зависит от мощности излучения. При сопоставлении результатов экспериментального исследования коагулирующего воздействия полупроводникового лазера и радиочастотного скальпеля по критерию «скорость — эффект» выявлена обратная зависимость между скоростью нанесения разреза и масштабом термических повреждений при применении полупроводникового лазера, в то время как при применении радиочастотного скальпеля установлено, что скорость разреза не влияет на степень коагуляции ткани.

3. В ходе экспериментальных исследований определено, что полупроводниковый лазер «АТКУС-15» целесообразно использовать при мощности 7,5 Вт, выполняя разрез со скоростью, не меньшей, чем 2 мм в секунду. Радиочастотный скальпель «СУРГИТРОН» следует применять при максимальной для прибора мощности, при этом скорость нанесения разреза не имеет существенного значения.

4. Гемостатический эффект полупроводникового лазера в контактном режиме выражен в значительно большей степени, чем у радиочастотного скальпеля, в то время как продолжительность выполнения разреза с помощью последнего намного меньше.

5. По данным гистологического анализа ткани после лазерного воздействия в выбранном режиме преобладал коагуляционный некроз, который распространялся в глубокие участки подслизистого слоя; в то время как после радиочастотного воздействия преимущественно отмечен колликвационный некроз, главным образом лишь в пределах слизистой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении тестирования высокоэнергетических приборов на модели «фантом живой ткани» целесообразно максимально стандартизировать процедуру обработки экспериментального материала, включая сроки хранения и способ выделения коагулятов из интактного образца.

2. Для повышения гемостатических свойств полупроводникового лазера, применяемого контактно, рекомендуется снижать скорость нанесения разреза.

3. Замедление разреза радиочастотным скальпелем, а также увеличение мощности радиочастотного воздействия не приведет к значительному усилению одномоментного гемостаза при работе прибором в режиме «резание-коагуляция». В связи с этим, рекомендуется для остановки кровотечения использовать кровоостанавливающие зажимы или приборы, обладающие лучшей коагуляционной способностью, такие как электрокаутер, полупроводниковый лазер и др.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Плоткина, Ольга Владиславовна

1. Агапов Д.Г. Использование лазерного и электрохирургическогоинструментария при некоторых вмешательствах на ЛОР органах: Дисканд.мед. наук. СПб, 1999. - 107с.

2. Аль-Шукри С. X., Соколов А.В., Слесаревская М.Н. Особенности режимов работы полупроводникового лазера 810 нм для проведения контактных урологических операций в водной среде // Актуальные проблемы лазерной медицины. — СПб., 2006. — С. 3-5.

3. Астахов Ю.С. , Рябова М.А., Кузнецова Н.Ю. Диодный лазер в лечении нарушения слезоотведения. — СПб., 2007. — 28 с.

4. Блоцкий А. А., Плужников М.С. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ. СПб.: Спецлит, 2002. — 175 с.

5. Вахитов М.Ш., Цибин А.Ю., Большаков О.П. и др. Некоторые особенности косметической флебологии // Применение полупроводниковых лазеров в медицине: Материалы науч.-практ. конф. -СПб.: "ИИЦ Балтика", 2006.-С. 14.

6. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Минаев В.П. Лечение ЛОР-заболеваний с использованием лазерных скальпелей. Тверь, 2001. - С. 52.

7. Гарито Д. Радиохирургия — прошлое, настоящее, будущее // Радиоволновая хирургия на современном этапе: Материалы междунар. конгресса. М., 2004. - С. 10-13.

8. Грицаенко Д.П., Наджами OJL, Лапшин А.С., Фадеева И.И. Клинико-морфологичеекая оценка физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке // Вестн. хирургии им. Грекова. — 1998. № 4 — С. 17-20.

9. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. Петрозаводск, 1994. - С. 83-84.

10. Исаев В.М., Зенгер В.Г., Мусатенко Л.Ю. и др. Передовые лазерные технологии в оториноларингологии // Вестн. оториноларингологии. — 2001. — №5.-С. 33-35.

11. Карпищенко С. А. Контактная лазерная техника в фонохирургии // Анналы хирургии. — 2005. № 6. — С. 23-27

12. Карпищенко С. А., Журавлева Т.А. Полупроводниковые лазеры в эндоскопической хирургии рубцовых изменений глоточного устья слуховой трубы // Актуальные проблемы лазерной медицины. СПб, 2006. - С. 13-16.

13. Крендаль А.Ю. Влияние лазерной остеоперфорации на течение раневого процесса у больных синдромом диабетической стопы // Применение полупроводниковых лазеров в медицине: Материалы науч.-практ. конф. — СПб.:"ИИЦ Балтика", 2006. С. 30.

14. Кулль М.М. Теоретическое обоснование и разработка метода эндоларингеальной лазерной хирургии с использованием НИАГ-лазера в контактном режиме: Автореф. дис.канд. мед. наук. Л., 1987. - 23 с.

15. Лейзерман М.Г., Клешнин Д.А., Бочарова М.Б, Жарова Г.Г. Возможности и перспективы радиоволновой хирургии в оториноларингологии // Радиоволновая хирургия на современном этапе: Материалы междунар. конгресса. М., 2004. - С. 216-217.

16. Лейзерман М.Г., Лесков И.В., Наседкин А.Н. и др. Сравнительное изучение радиоволнового, лазерного и ультразвукового воздействия на биологические ткани в эксперименте // Рос. ринология. № 3. - 1999. - С. 1618.

17. Лихванцева В. Г., Балаян М. Л. Радиоволновая хирургия эпибульбарных образований опухолевой и неопухолевой природы. // Вестн. офтальмологии. —2005. № 4. - С. 32-34.

18. Лопатин А.С. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ // Рос. ринология. 1998. — № 5. - С. 1-11.

19. Лопатин А.С. , Пискунов Г.З., Калинкин А.Л. и др. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна // Кремлевская медицина. Клин, вестн. 1998.-№5.-С. 115-117.

20. Майстренко Н.А., Юшкин А.С. , Кольц А.В., Калашников С. А. Преимущества радиоволновой диссекции тканей // Радиоволновая хирургия на современном этапе: Материалы междунар. конгресса. — М., 2004. — С. 16-18.

21. Макарчук А.И., Журавель С. В. Радиоволновая миринготомия в лечении секреторного среднего отита // Радиоволновая хирургия на современном этапе: Материалы междунар. конгресса. — М., 2004. — С. 204-205.

22. Мачулайтис P.P. Субабляционный режим лазерного облучения и его использование в оториноларингологии для лечения и профилактики кровотечений: Автореф.дис.канд. мед. наук. СПб., 1994. - 21 с.

23. Минкевич К.В., Яковлев В.Г., Кучерявенко А.Н.Лазерное лечение заболеваний шейки матки // Актуальные проблемы лазерной медицины. — СПб.,2006.-С. 51-58.

24. Наседкин Э.В. Комбинированный способ хирургического лечения больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Н.Новгород, 7-9 июня 2006 г. — СПб., 2006. С. 204-205.

25. Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию. СПб.: СпецЛит, 2000. - 175 с.

26. Неворотин А.И. Лазерная рана в теоретическом и прикладном аспектах // Лазерная биология и лазерная медицина: практика. Материалы докл. респ. школы-семинара. — Тарту; Пюхяярве: Изд-во Тартуского университета ЭССР, 1991.-Ч. 2.-С. 3-12.

27. Неворотин А.И., Жлоба А.А., Ильясов И.К. и др. Суррогат живой ткани для тестирования хирургических лазеров // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1996.-№ 11.-С. 597-600.

28. Неворотин А. И., Кулль М.М. Электронно-гистохимическая характеристика лазерного некроза // Арх. патологии. — 1989. — № 7. — С. 63-70.

29. Неробеев А.И. Использование радиохирургического аппарата "Сургитрон" на малоинвазивных этапах хирургических вмешательств // Радиоволновая хирургия на современном этапе: Материалы междунар. конгресса. М., 2004. - С. 81 -87.

30. Овчинников Ю.М., Цукерберг Л.И., Нерсисян С. А. и др. Храп во сне и синдром апноэ. Возможности хирургического лечения в ЛОР-клинике // Рос. мед. журн.- 1995.-№1.-С. 43-48.

31. Овчинников Ю.М., Фишкин Д.В.Варианты хирургического лечения больных с храпом и синдромом сонного апноэ // Вестн. оториноларингологии. — 2000.-№4.-С. 51-53.

32. Пальчун В.Т., Лапченко А.С. Некоторые аспекты хирургического лечения ронхопатии // Вестн. оторинолар. — 1998. — №5. — С. 40-42.

33. Плетнев С. Д. Лазеры в клинической медицине. М., 1981. - 398 с.

34. Плужников М.С., Шавгулидзе М.А. Внутритканевая лазерная деструкция (LITT) при полипозе полости носа // Актуальные проблемы лазерной медицины. СПб, 2001.-С. 106-112.

35. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С. А. Возможности лазерной хирургии злокачественных опухолей гортани // Вестн. оториноларингологии. — 2003. -№3.- С. 55-57.

36. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С. А. Контактная лазерная техника в хирургии голоса // Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Материалы Рос. науч.-практ. конф. М., 2002. - С. 325-326.

37. Плужников М.С., Карпищенко С. А., Рябова М.А. Контактная лазерная фонохирургия. СПб.: Эскулап, 2005. — 194 с.

38. Плужников М.С., Лопотко А.И., Рябова М.А. Лазерная хирургия в оториноларингологии. Минск: АНАЛМ-БДП, 2000. — 222 с.

39. Плужников М.С., Лопотко А.И., Гагауз A.M. Лазеры в ринофарингологии. Кишинев: Штиинца, 1991. — 158 с.

40. Плужников М.С. , Карпищенко С. А, Рябова М.А., Верещагина О.Е. Полупроводниковые лазеры в хирургии синехий передней комиссуры гортани // Актуальные проблемы лазерной медицины. — СПб., 2006. С. 59-69.

41. Плужников М.С., Рябова М.А., Блоцкий А.А. Полупроводниковый лазер "АТКУС-15" в хирургии глотки и гортани: Пособие для врачей. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002. - 46 с.

42. Логосов B.C. , Гунчиков М.В., Лейзерман М.Г.Радиоволновой хирургический метод лечения в амбулаторной практике оториноларинголога: Учеб. пособие. -М., 1998. 13 с.

43. Применение полупроводниковых лазеров в дерматологии и косметологии: Пособие для врачей / Под ред. проф. Н.Н. Петрищева, проф. Е.В.Соколовского. СПб., 2004. - 47 с.

44. Применение хирургического полупроводникового лазера в амбулаторной оториноларингологии: Метод, указ. / Под ред. проф. А.В. Гейница. — М., 2002. — 13 с.

45. Сайдашева Э.И. Применение полупроводниковых лазеров в педиатрической офтальмологии // Применение полупроводниковых лазеров в медицине: Материалы науч.-практ. конф. -СПб.: "ИИЦ Балтика", 2006. — С. 42.

46. Старосветский А.Б. Ипользование хирургической радиоволны при тонзиллэктомии // Радиоволновая хирургия на современном этапе: Материалы междунар. конгресса. М., 2004. — С. 206-207.

47. Столяров А.А. Радиоволновой хирургический прибор "Сургитрон" — оптимальный выбор для малой хирургии // Радиоволновая хирургия на современном этапе: Материалы междунар. конгресса. — М., 2004. С 45-47.

48. Талышинский A.M. Патогенез храпа и закупоривающего сонного апноэ // Рос. ринология. 1994. - № 2. - С. 91.

49. Чирешкин Д.Г., Дунаевская A.M., Тимен Г.Э. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей. — М.: Медицина, 1990. — 192 с.

50. Шавгулидзе М.А. Лазерная высокоэнергетическая интерстициальная термотерапия полипоза полости носа у соматически отягощенных больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2004. — 18 с.

51. Юшкин А.С., Майстренко Н.А., Андреев А.Л. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии // Хирургия. 2003. — № 1. — С. 48—53.

52. Acland K.M., Calonje E., Seed P. T. et al. A clinical and histologic comparison of electrosurgical and carbon dioxide laser peels // J. Am. Acad. Dermatol. — 2001. — Vol. 44, №3.-P. 492-496.

53. Afers6n M., Millman B. Excision of rhinophyma with high-frequency electrosurgery // Dermatol. Surg. 2002. - Vol. 28, № 8. - P. 735-738.

54. Anvari D, Motamedi M., Torres J.H et al. Effect of surface irrigation on the thermal response of tissue during laser irradiation // Lasers Surg. Med. — 1994 — Vol. 14, №4.-P. 386-395.

55. Babinski D., Stankiewicz C., Kowalska В., Majkowicz M. Uwulopalatoplastyka z uzyciem lasera NdiYAG (LAUP) u chorych z zespolem obturacyjnych bezdechow podczas snu // Otolaryngol. Pol. 2007. - Vol. 61, № 3. -P. 295-300.

56. Balcerzak J., Niemczyk K. Zastosowanie uwulopalatofaryngoplastyki oraz uwulopalatoplastyki laserowej w leczeniu chorych z zaburzeniami czynnosci oddechowej podczas snu // Otolaryngol. Pol. 2002. - Vol. 56, № 4. - P. 415-419.

57. Berger J.W. Thermal modeling of micropulsed diode laser retinal photocoagulation // Lasers Surg. Med. 1997. - Vol. 20, № 4. - P. 409-415.

58. Blumen M.B., Coquille F., Rocchicioli C. et al. Radiofrequency tongue reduction through a cervical approach: a pilot study // Laryngoscope. — 2006. — Vol. 116, № 10.-P. 1887-1893.

59. Blythe W.R., Henrich D.E., Pillsbury H.C. Outpatient uvuloplasty: an inexpensive, single-staged procedure for the relief of symptomatic snoring // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995. - V.l 13, №1. - P. 1-4.

60. Brancato R., Pratesi R., Leoni G. et al. Histopathology of diode and argon laser lesions in rabbit retina. A comparative study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1989. -Vol. 30, №7.-P. 1504-1510.

61. Brawner J.T., Saunders J.E., Berryhill W.E. Laser myringoplasty for tympanic membrane atelectasis // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. - Vol. 139, № 1. - P. 47-50.

62. Caffier P. P., Marzahn U., Franke A.et al. Laser-assisted cholesteatoma surgery technical aspects, in vitro implementation and challenge of selective cell destruction // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2008. - Vol. 265, № 10. - P. 11791188.

63. Caffier P. P. , Frieler K., Scherer H. et al. Rhinitis medicamentosa: therapeutic effect of diode laser inferior turbinate reduction on nasal obstruction and decongestant abuse // Am. J. Rhinol. 2008. - Vol. 22, № 4. - P. 433-439.

64. Cartwright R., Venkatesan Т.К., Caldarelli D., Diaz F. Treatments for snoring: a comparison of somnoplasty and an oral appliance // Laryngoscope. 2000. — Vol. 110, № 10.-P. 1680-1683.

65. Caruso U., Nastri L., Piccolomini R. et al. Use of diode laser 980 nm as adjunctive therapy in the treatment of chronic periodontitis.A randomized controlled clinical trial // New Microbiol. 2008. - Vol. 31, № 4. - P. 513-518.

66. Chung P. Y., Schuman J.S., Netland P. A. et al. Five-year results of a randomized, prospective, clinical trial of diode vs argon laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 126, № 2. - P. 185-190.

67. Colome J., Ruiz-Moreno J.M., Montero J.A , Fernandez E. Diode laser-induced mitosis in the rabbit retinal pigment epithelium // Ophtalmic. Surg. Lasers Imaging. 2007. - Vol. 38, № 6. - P. 484-490.

68. Damm M., Eckel H.E., Schneider D., Arnold G. C02 laser surgery for verrucous carcinoma of the larynx // Lasers Surg. Med. — 1997. — Vol. 21, № 2. P. 117-123.

69. Davis R.K. Endoscopic surgical management of glottic laryngeal cancer // Otolaryngol. Clin. North Am. 1996. - Vol. 30, № 1. - P. 79-86.

70. Decary A., Roulean I., Montplaisir J. Cognitive deficits associated with sleep apnea syndrome: a proposed neuropsychological test battery // Sleep. — 2000. — Vol. 23, №3.-P. 369-381.

71. Devaux B.C., Roux F.X., Nataf F. et al. High-power diode laser in neurosurgery: clinical experience in 30 cases // Surg. Neurol. 1998. - Vol. 50, № 1. -P. 33-39.

72. D'Souza A., Hassan S., Morgan D. Recent advances in surgery for snoring-somnoplasty (radiofrequency palatoplasty) a pilot study: effectiveness and acceptability // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 2000. - Vol. 121, № 2. - P. 111-115.

73. Duker J.S., Federman J.L., Schubert H., Talbot C. Semiconductor diode laser endophotocoagulation // Ophthalmic Surg. 1989. - Vol. 20, № 10. - P. 717-719.

74. Eremia S., Li C., Newman N. Laser hair removal with alexandrite versus diode laser using four treatment sessions: 1-year results // Dermatol. Surg. 2001. - Vol. 27, № 11.-P. 925-929.

75. Eremia S., Li C., Umar S.H. A side-by-side comparative study of 1064 nm Nd:YAG, 810 nm diode and 755 nm alexandrite lasers for treatment of 0.3-3 mm leg veins // Dermatol. Surg. 2002. - Vol. 28, № 3. - P. 224-230.

76. Emery B.E., Flexon P. B. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the soft palate: a new treatment for snoring // Laryngoscope. — 2000. Vol. 110, № 7. — P. 1092-1098.

77. Ericsson E., Graf J., Hultcrantz E. Pediatric tonsillotomy with radiofrequency technique: long-term follow-up // Laryngoscope. — 2006. — Vol. 116, № 10. — P. 1851-1857.

78. Faniul M., Garcia-Casillas M.A., Parente A. et al. Diode laser application for the treatment of pediatric airway pathologies // Cir. Pediatr. 2008. — Vol. 21, № 2.-P. 79-83.

79. Ferri E., Armato E. Diode laser microsurgery for treatment of Tis and T1 glottic carcinomas // Am. J. Otolaryngol. .- 2008. Vol. 29, № 2. - P. 101-105.

80. Fischer Y., Gosepath J., Amedee R.G., Mann W.J. Radiofrequency volumetric tissue reduction (RFVTR) of inferior turbinates: a new method in the treatment of chronic nasal obstruction // Am. J. Rhinol. 2000. - Vol. 14, № 6. - P. 355-360.

81. Fornaini C., Rocca J.P. , Bertrand M.F. et al. Nd:YAG and diode laser in the surgical management of soft tissues related to orthodontic treatment // Photomed. Laser. Surg. 2007. - Vol. 25, № 5. - P. 381-392.

82. Fujita S., Conway W., Sicklesteel J.M. et al. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty // Laryngoscope. 1985. - Vol. 95, № 1. - P. 70-74.

83. Gontijo I., Navarro R.S., Haypek P. et al. The applications of diode and Er:YAG lasers in labial frenectomy in infant patients // J. Dent. Child. 2005. - Vol. 72, № l.-p. 10-15.

84. Greppi I. Diode laser hair removal of the black patient // Lasers Surg. Med. — 2001. Vol. 28, № 2. - P. 150-155.

85. Grontved A., Jorgensen K., Petersen S.V. Kirurgisk behandling af snorken og sovnapno // Ugeskr. laeger. 1993.-Vol. 155, № 17.-P. 1279-1280.

86. Hamard P., Kopel J., Valtot F. et.al. Treatment of refractory glaucoma by diode semiconductor laser cyclophotocoagulation // J. Fr. Ophtalmol. 1995. — Vol. 18, №6-7.-P. 447-454.

87. Hines-Peralta A., Sukhatme V., Regan M. et al. Improved tumor destruction with arsenic trioxide and radiofrequency ablation in three animal models // Radiology. 2006. - Vol. 240, № 1. - P. 82-89.

88. Hofmann Т., Schwantzer G., Reckenzaun E. et al. Radiofrequency tissue volume reduction of the soft palate and UPPP in the treatment of snoring // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2006. - Vol. 263, № 2. - P. 164-170.

89. Hultcrantz E., Ericsson E. Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: less morbidity and pain // Laringoscope. — 2004. -Vol. 114, № 5. P. 871877.

90. Iyngkaran Т., Kanagalingam J., Rajeswaran R. et al. Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring // J. Laryngol. Otol. — 2006. Vol. 120, № 11. - p. 932-938.

91. Jako G.J. Carbon dioxide laser microsurgery and its application in laryngology // Laser 77: Opto-electronics: Conference Proceedings. NY., 1977.

92. Janda P., Sroka R., Betz C.S. et al. Comparison of laser induced effects on hyperplastic inferior nasal turbinates by means of scanning electron microscopy // Laser Surg. Med. 2002. - Vol. 30, № 1. - P. 31-39.

93. Jennings Т., Fuller Т., Vukich J.A. et al. Transscleral contact retinal photocoagulation with an 810-nm semiconductor diode laser // Ophtalmic. Surg. — 1990. Vol. 21, № 7. - P. 492-496.

94. Kamami Y.V. Laser C02 for snoring. Preliminary results // Acta Otorhinolaryngol. 1990. - Vol. 44, № 4. - P. 451-456.

95. Kaudewitz P. , Klovekorn W., Rother W. Effective treatment of leg vein telangiectasia with a new 940 nm diode laser // Dermatol. Surg. 2001. - Vol. 27, № 2.-P. 101-106.

96. Krespi Y.P., Pearlman S.J., Keidar A. et al. Laser-assisted uvuloplasty for snoring // J. Otolaryngol. 1994. - Vol. 23, № 5. - P. 328-334.

97. Krespi Y.P., Kacker A. Laser-assisted uvulopalatoplasty revisited // Otolaryngol. Clin. North Am. 2003. - Vol. 36, № 3. - P. 495-500.

98. Lambdin S.H. Laser treatment for snoring // J. Miss. State Med. Assoc. 1994. -Vol. 35, № 11.-P. 319-321.

99. Lee S J., Kim S.Y., Kim S.D. A case of diode laser photocoagulation in the treatment of choroidal metastasis of breast carcinoma. // Korean J. Ophtalmol. — 2008.-Vol. 22, №3.-P. 187-189.

100. Lim D. J., Kang S.H., Kim B.H., Kim H.G. Treatment of primary snoring using radiofrequency-assisted uvulopalatoplasty // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -2007. Vol. 264, № 7. - P. 761-767.

101. Lyons M.J., Khalil H., Kotecha B.T. Surgical approaches to the tongue base in patients requiring radiofrequency treatment for snoring // Clin. Otolaryngol. — 2008. -Vol. 33, №2.-P. 167-169.

102. Lysdahl M., Haraldsson P. O. Uvulopalatopharyngoplasty versus laser uvulopalatoplasty: prospective long-term follow-up of self-reported symptoms. // Acta Otolaryngol. 2002. - Vol. 122, № 7. - P. 752-757.

103. Maness W.L., Roeber F.W., Clark R.F. et al.Histological evaluation of electrosurgerybwith varying frequency and wave form // J. Prosth. Dent. — 1978. — Vol. 40, № 7. P. 304.

104. Nakagawa Т., Maeda N., Cekic O. et al. Corneal ablation with new 193 nm solid-state laser:preliminary experiments // J. Cataract. Refract. Surg. — 2008. — Vol. 34, №6.-P. 1019-1023.

105. Narioka J., Ohashi Y. Transcanalicular-endonasal semiconductor diode laser-assisted revision surgery for failed external dacryocystorhinostomy // Am. J. Ophtalmol. 2008. - Vol. 146, № 1. - P. 60-68.

106. Newman J., Anand V. Applications of the diode laser in otolaryngology. // Ear Nose Throat J. 2002. - Vol. 81, № 12.-P. 850-851.

107. Niamtu J. 3rd. Radiowave surgery versus CO laser for upper blepharoplasty incision: which modality produces the most aesthetic incision? // Dermatol. Surg. — 2008. Vol. 34, № 7. - P. 912-921.

108. Nquyen Y., Graveli A.B., Belazzouqui R. et al. Diode laser in otosclerosis surgery: first clinical results // Otol. Neurotol. 2008. - Vol. 9, № 4. - P. 441-446.

109. O'Connor-Reina C., Garcia-Iriarte M.T., Angel D.G. et al. Radiofrequency volumetric tissue reduction for treatment of turbinate hypertrophy in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. - Vol. 71, № 4. - P. 597-601.

110. O'Dev D., Prescher A., Poprawe R. et al. Ablative targeting of fatty-tissue using a high-powered diode laser // Lasers Surg. Med. 2008. - Vol. 40, № 2. - P. 100-105.

111. Ossoff R.H., Hotaling A.J., Karlan M.S., Sisson G.A. C02 laser in otolaryngology Head and Neck Surgery: a retrospective analysis of complications // Laryngoscope. - 1983. - Vol. 93, № 10 - P. 1287-1289.

112. Ozlugedik S., Titiz A., Yilmaz Y.F. et al. Radiofrequency excision of a large postcricoid mucous cyst // B-ENT. 2007. - Vol. 3, № 2. - P. 79-81.

113. Plaper H. A new method for hemorrhoid surgery: experimental model of diode laser application in monkeys // Photomed. Laser. Surg. — 2008. — Vol. 26, № 2. P. 143-146.

114. Рое D.S. Laser-assisted endoscopic stapedectomy:a prospective study // Laryngoscope. 2000. - Vol. 110, № 5. - P. 1-37.

115. Pradhan P. S., Gliklich R.E., Winkelman J. Scrining for obstructive sleep apnea in patients presenting for snoring surgery // Laryngoscope. 1996. - Vol. 106, № 11.-P. 1393-1397.

116. Ragab S.M., Elsheikh M.N., Saafan M.E., Elsherief S.G. Radiophonosurgery of benign superficial vocal fold lesions // J. Laryngol. Otol. 2005. - Vol. 119, № 12.-P. 961-966.

117. Reich O., Seitz M. Laservaporisation der Prostata: Alles im grunen Bereich? // Urologe A. 2008. - Bd.47, № 4. - S.461-466.

118. Rossner S., Lagestrand L., Persson H.E. et al. The sleep apnoea syndrom in obesity:risk of sudden death // J. Intern. Med. 1991. - Vol. 230, № 2. - P. 135-141.

119. Russo G., Rotondo M., Punzo A., Di Napoli D. Excimer Laser Assisted Non-occlusive Anastomosis (ELANA). Our experience with a training model in vivo // J. Neurosurg. Sci.-2007. Vol. 51, № 1. - P. 11-16.

120. Sadick N.S., Prieto V.G. The use of a new diode laser for hair removal // Dermatol. Surg. 2003. - Vol. 29, № 1. - P. 30-34.

121. Savage C.R., Steward D.L. Snoring: a critical analysis of current treatment modalities. Does anything really work? // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. - Vol. 15, № 3. - P. 177-179.

122. Sapci Т., Usta C., Evcimik M.F. et al. Evaluation of thermal ablation results in inferior turbinate hypertrophies by magnetic resonance imaging // Laryngoscope. — 2007. Vol. 117, № 4. - P. 623-627.

123. Sato M., Ishihara M., Arai T et al. Use of a new ICG-dye-enhanced diode laser for percutaneous laser disc decompression // Lasers Surg. Med. 2001. — Vol. 29, № 3.-P. 282-287.

124. Scierski W., Namyslowski G., Urbaniec N. et al. Complication after laser assisted uvulopalatoplasty in the treatment of snoring and obstructive sleep apnea syndrome // Otolaryngol Pol. 2003. - Vol. 57, № 5. - P. 675-678.

125. Sharp H.R., Mitchell D.B. Long-term results of laser-assisted uvulopalatoplasty for snoring // J. Laryngol. Otol. 2001. - Vol. 115, № 11. - P. 897-900.

126. Sher N.A. Hyperopic refractive surgery // Curr. Opin. Ophtalmol. 2001. -Vol. 12, №4. -P. 304-308.

127. Slakter J.S. Recent developments in ophthalmic laser // Curr. Opin. Ophthalmol. 1992.-Vol. 3,№1.-P. 83-93.

128. Spector N., Spector J., Ellis D.L., Reinisch L. Reduction in lateral thermal damage using heat-conducting templates: a comparison of continuous wave and pulsed C02 lasers // Laser Surg. Med. 2003. - Vol. 32, № 2. - P. 94-100.

129. Sroka R., Janda P., Killian T. et al. Comparison of long term results after Ho:YAG and diode laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates // Lasers Surg. Med. 2007. - Vol. 39, № 4. - P. 324-331.

130. Stuck B.A., Maurer J.T., Verse T. et al. Novel approaches to primary snoring // Otolaryngol Pol. 2004. - Vol. 58, № 1. - P. 217-225.

131. Stuck В.A., Maurer J.T., Hein G., Hormann K. et al. Radiofrequency surgery of the soft palate in the treatment of snoring: a review of the literature // Sleep. — 2004. Vol. 27, № 3. - P. 551-555.

132. Youn J., Сох T.A., Herndon L.W. et al. A clinical comparison of transscleral cyclophotocoagulation with neodymiunr.YAG and semiconductor diode lasers // Am. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 126, № 5. - P. 640-647.

133. Veverkova L., Kalac J., Capov I. et al. Laser-tissue interaction in endovenous laser treatment // Bratisl. Lek. Listy. 2006. - Vol. 107, № 6-7. - P. 231- 234.

134. Wang Z., Devaiah A.K., Feng L. et al. Fiber-guided C02 laser surgery in an animal model // Photomed. Laser Surg. 2006. - Vol. 24, № 5. - P. 645-650.

135. Wedman J., Miljeteig H. Treatment of simple snoring using radio waves for ablation of uvula and soft palate: a day-case surgery procedure // Laryngoscope. — 2002. Vol. 112, № 7. - P. 1256-1259.

136. Welt S., Maurer J.T., Hormann K., Stuck B.A. Radiofrequency surgery of the tongue base in the treatment of snoring—a pilot study // Sleep Breath. — 2007. Vol. 11,№ 1.-P. 39-43.

137. White F.W. Radiosurgery an advancement over the scalpel in many procedures // Podiatr. Prod. Rep. 1986. - Vol. 3, № 1. - P. 16-18.