Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений

ДИССЕРТАЦИЯ
Малоинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Малоинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений - тема автореферата по медицине
Дуберман, Борис Львович Архангельск 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Малоинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений

□03488769

На правах рукописи

ДУБЕРМАН БОРИС ЛЬВОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВИЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.27 - хирургия

1 о ДЕК 2009

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Архангельск 2009

003488769

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Недашковскии Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Кубышкин Валерий Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна

Доктор медицинских наук, профессор Попов Василий Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава

Защита состоится «25» декабря 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.002 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Адрес: 163061, г.Архангельск, пр. Троицкий д. 51, e-mail: info@nsmu.ru

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «СГМУ» (г.Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 163061, г.Архангельск, пр. Троицкий д. 51.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Титова Лариса Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В структуре неотложной абдоминальной хирургической патологии панкреатит выходит на лидирующие позиции (А.Е. Борисов, 2000, Т.Ф. Петренко, 2002, С.Ф. Багненко, 2009). В течение последних десятилетий летальность при остром панкреатите (ОП) колеблется от 3 до 6% и зависит от удельного веса тяжелых форм в структуре заболевания, которые отличает развитие некротических процессов в поджелудочной железе (ПЖ) (А.Д.Толстой, 1997). Летальность при подобных формах панкреатита остается стабильно высокой, достигая 21-49% (С.Ф. Багненко, 2009, Б.С. Брискин, 2009, B.C. Савельев, 2006, Bache Е„ 1995, P.Lankish, 1996, K.Takeda, 1999). Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам острого некротического панкреатита (ОНП), ощутимого улучшения результатов его лечения до настоящего времени не наблюдается. До сих пор актуальными являются вопросы комплексной диагностики и лечения ОНП, раннего выявления его гнойных осложнений, оптимальных сроков, характера и объема оперативных вмешательств на ПЖ (Т.Г. Дюжева, 2009, М.И. Прудков, 2009).

Уменьшение травматичности вмешательств представляет основное направление развития хирургической методологии (A.C. Балалыкин, 1996, D.J. Allison, 1995). В то же время малоинвазивные технологии, значительно изменив стереотипы хирургического мышления, обозначили актуальность решения многих научных, практических и организационных проблем (A.C. Ермолов, 2001). Если развитие внутрипротоковой гипертензии считается общепризнанным моментом в развитии острого билиарного панкреатита (ОБП), то способы и сроки её разрешения остаются дискутабельными (J. Baillie, 2008, J. M. Acosta, 2006). Особую значимость приобретают методики визуальной оценки состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и определение показаний и эффективности неотложной эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) без рентгеноконтрастных исследований (Ю.В. Иванов, 2009).

В медицинской литературе продолжается дискуссия по проблеме классификации осложнений ОП (А.Д. Толстой, 2001, Э.И. Гальперин, 2009, М.И. Прудков, 2009, Baron, 2003), идет дальнейшее изучение методов визуализационной и микробиологической диагностики гнойных осложнений ОНП, а также способов дренирующих операций с внедрением более

3

совершенной техники малоинвазивных вмешательств (М.В. Данилов, 2003; А.Д. Тимошин, 2003; А.Ф. Черноусов, 2007; T.N. Pappas, 2005; М. Navalho, 2006). Для успешного лечения гнойных осложнений ОНП актуальным остается изучение микробного спектра и антибиотикорезистентности (С.И. Возлюбленный, 2005; М.С. Рожков, 2006; P.K. Garg, 2001).

В последние годы появилось значительное количество сообщений об успешном лечении органных и внеорганных абсцессов и кист брюшной полости пункционно-дренажными методами под ультразвуковым и/или рентгенокомпьютерно-томографическим наведением (Ю.А. Нестеренко, 1998, В.Г. Ившин, 2000, А.Н. Лотов, 2002, Э.И Гальперин, 2007, О.И. Охотников, 2009,). К сожалению, несмотря на улучшение результатов лечения, по данным В.Ю. Мишина (2002), H.A. Гринберга (2000), А. Pitt (1990) количество осложнений при таких вмешательствах продолжает оставаться значительным и колеблется от 3,5 до 28,5%, летальность - от 5,6 до 13%, а в 18,8 - 36,8% случаев после пункционных методов лечения приходится выполнять открытую операцию. До сих пор в литературе не уточнены тактические и технические аспекты применения диапевтических технологий в лечении больных ОП, нет четких показаний к выполнению чрескожной диагностической пункции (ЧДП), недостаточно исследованным остаётся биохимический и клеточный состав пунктатов панкреатогенных жидкостных образований (ЖО), и не определено их прикладное значение (К.Е. Monkemuller, 2005; Т. Mitsuhashi, 2006; К. Drak Alsibai, 2006); не обоснованы показания для чрескожного дренирования (ЧД) ЖО, видеоэндоскопических санаций (ВЭС) полостей; не определены оптимальная методика создания дренажного канала, условия безопасного использования дренажей, их диаметра, а также методы контроля эффективности санации очага (О.И. Охотников, 1997).

На основании вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита путем применения эндоскопических, пункционно-дренажных и

видеоэндоскопических вмешательств.

Задачи исследования

I. Оценить значимость патологических изменений в зоне большого

4

сосочка двенадцатиперстной кишки при неотложной фибродуоденоскопни в диагностике острого билиарного панкреатита;

2. Усовершенствовать классификацию изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки при неотложной фибродуоденоскопни, определить показания для эндоскопической папиллотомии и оценить её эффективность при остром билиарном панкреатите;

3. Усовершенствовать технику выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки для проведения эндоскопических диагностических н лечебных транспапиллярных вмешательств;

4. Оценить частоту инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, определить наиболее часто встречающиеся возбудители, их чувствительность и резистентность к основным группам антибиотиков для проведения оптимальной эмпирической антибиотикотерапии;

5. Провести сравнительную оценку микрофлоры толстой кишки н панкреатогенных жидкостных образований с целью изучения вероятности эндогенного инфицирования жидкостных образований;

6. Оценить критерии диагностики инфицирования и сообщения с панкреатическими протоками панкреатогенных жидкостных образований при микроскопическом, биохимическом исследованиях пунктатов;

7. Усовершенствовать технику диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств при осложнениях острого некротического панкреатита;

8. Определить эффективность пункционно-дренажных вмешательств для лечения панкреатогенных жидкостных образований;

9. Разработать рациональную лечебно-диагностическую программу при панкреатогенных жидкостных образованиях и сформировать специализированное лечебно-диагностическое подразделение для её реализации в условиях многопрофильной больницы;

10. Дать сравнительную оценку эффективности применения традиционных и пункционно-дренажных вмешательств с применением видеоэндоскопических санаций при распространенных гнойных осложнениях острого панкреатита.

Научная новизна

Проведённое исследование позволило доказать высокую эффективность неотложной фибродуоденоскопни и эндоскопической папиллотомии у больных острым билиарным панкреатитом, проводимой по показаниям на

5

основе разработанной классификации изменений эндоскопической картины в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Получены достоверные сведения о частоте инфицированное™ панкреатогенных жидкостных образований, характере выделенной микрофлоры, её антибиотикорезистентности; проведен сравнительный анализ клеточного состава пунктатов инфицированных и неинфицированных жидкостных образований.

Выполнена сравнительная оценка микрофлоры пункгатов панкреатогенных жидкостных образований и толстой кишки, показана перспективность исследования кала на условно патогенную микрофлору с целью определения микробного статуса жидкостного образования, антибиотикочувствительности микрофлоры и рациональной тактики антибактериального лечения.

Показана высокая степень корреляции повышения содержания амилазы в пупктате панкреатогенного жидкостного образования и наличия сообщения полости жидкостного образования с протоками поджелудочной железы.

Обоснована необходимость выделения жидкостных образований сальниковой сумки (оментобурситов) как особой, клинически значимой формы панкреатогенных скоплений жидкости, имеющей склонность к распространению и формированию флегмоны забрюшинного пространства.

Показана диагностическая и лечебная эффективность новых способов малоинвазивных вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях, а так же этапных видеоэндоскопических санаций при распространенных формах гнойных осложнений острого некротического панкреатита в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами.

Разработана и внедрена оригинальная лечебно-диагностическая программа ведения больных с острым некротическим панкреатитом

Практическая значимость работы.

В клиническую практику хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е.Волосевич» г.Архангельска внедрена неотложная фибродуоденоскопия, определены показания к неотложной эндоскопической папшшотомии на основании усовершенствованной классификации изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рационализаторское предложение №17/07; приоритет на изобретение 2008105566). Внедрен способ выведения

6

большого сосочка двенадцатиперстной кишки при выполнении фибродуоденоскопии в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств с эффективностью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 94% (рационализаторское предложение №18/07).

Показана эффективность выполнения чрескожной диагностический пункции для выявления инфицированное™ жидкостных образований, даны рекомендации по рациональной антибиотикотерапии при панкреатогенных жидкостных образованиях. Определены значение и эффективность применения малоинвазивных вмешательств у больных с различными формами осложнений панкреатита, сопровождающиеся формированием панкреатогенных жидкостных образований. Разработан способ доступа к патологическому очагу в забрюшинном пространстве под контролем КТ (патент на изобретение №2340288). Усовершенствована техника этапных видеоэндоскопических санаций и принципы периоперационного ведения больных с панкреатогенными ЖО.

Разработаны и внедрены способ дренирования ЖО под контролем КТ (патент на изобретение №2305567), оригинальный способ формирования цистодигестивных анастомозов (патент на изобретение №2314050), способ выполнения чрескожной пункционной биопсии (патент на изобретение №3262490). Изучены причины осложнений и неудач чрескожных вмешательств, предложены способы их профилактики.

Разработанные способы малоинвазивных вмешательств позволили расширить лечебные и диагностические возможности л1етода и уменьшить количество осложнений и летальность при остром некротическом панкреатите.

Усовершенствована работа отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. В структуре больницы организовано подразделение «Лаборатория малоинвазивной хирургии», призванное обеспечить малоинвазивное хирургическое лечение осложнений острого панкреатита, приемственность и этапность ведения больных с панкреатогенными ЖО.

Положения, выносимые на защиту

1. Неотложная фибродуоденоскопия с оценкой эндоскопической картины состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки является

7

объективным методом дифференциальной диагностики обтурационной и необтурационной форм острого билиарного панкреатита и определения показаний к неотложной эндоскопической папиллотомии.

2. Чрескожная диагностическая пункция, проводимая под ультразвуковой или компьютерно-томографической навигацией, в сочетании с микроскопическим и микробиологическим исследованиями пунктата являются точными и безопасными методами диагностики гнойных осложнений острого панкреатита и показаны при всех визуализируемых и доступных для пункции панкреатогенных жидкостных образованиях.

3. Оценка органолептических свойств, исследование биохимического и микроскопического состава пупктатов панкреатогенных жидкостных образований не дают достоверной информации об инфекционном статусе жидкостных образований; прогностической ценностью обладает исследование количества лейкоцитов в нативном мазке.

4. Учитывая высокую долю совпадений (64%) условно патогенной микрофлоры кишечника и возбудителей, выделенных из панкреатогенных жидкостных образований, исследование кала на условно патогенную микрофлору позволяет с высокой долей вероятности предполагать характер микрофлоры жидкостного образования и определять выбор антибиотика для эмпирической антибиотикотерапии.

5. Оментобурсит, как осложнение острого некротического панкреатита, характеризуется частым поражением забрюшинной клетчатки, высокой летальностью, и подлежит выделению его в особую клинически значимую форму панкреатогенного жидкостного образования.

6. Этапные видеоэндоскопические санации распространенных форм гнойных осложнений острого панкреатита позволяют достоверно снизить частоту осложнений и летальность по сравнению с традиционными методами лечения.

7. Лечение панкреатогенных жидкостных образований с применением этапных видеоэндоскопических санаций очагов повышает эффективность малоинвазивного хирургического лечения гнойных осложнений острого панкреатита.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Данная работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по

8

здравоохранению и социальному развитию в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация №01200500226) в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера". Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях хирургов «Послеоперационные осложнения в торакальной и абдоминальной хирургии» (г.Вельск, 2004 г.), «Острый деструктивный панкреатит» (г.Коряжма, 2005 г.), научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешённые вопросы диагностики н лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (г.Санкт-Петербург, 2004 г.), межрегиональной конференции «Панкреатит. Тактика, стратегия, интенсивная терапия» (г.Пермь, 2006 г.), научно-практической конференции хирургов г.Архангельска (2007 г.), на конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г.Санкт-Петербург, 2007 г.), на IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России (г.Северодвинск, 2008), на Российско-Норвежской конференции по вопросам хирургической гастроэнтерологии (г.Осло, 2009), на заседании Российско-Норвежской рабочей группы по вопросам хирургической гастроэнтерологии (г.Тромсе, 2009 г.), конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г.Екатеринбург, 2009 г.), на международном конгрессе гастроэнтерологов GASTRO 2009 (г.Лондон, 2009).

Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е.Волосевич» г.Архангельска (акт внедрения от 01.09.09.), в педагогическом процессе на кафедрах факультетской хирургии и хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов СГМУ (акт внедрения от 09.09.09.). Разработаны методические рекомендации для хирургов, онкологов, эндоскопистов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов «Малоинвазивные прицельные чрескожные диагностические и лечебные вмешательства в клинической практике».

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 31 печатная работа, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации защищены 2 рационализаторскими предложениями, 4 патентами на

9

изобретение и получен один приоритет на изобретение РФ, опубликовано практическое руководство для врачей «Острый панкреатит» (издательство «ГЭОТАР-медиа», 2009).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 291 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методы исследования», 5 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 65 рисунками и 2 схемами. Список использованной литературы включает 228 отечественных и 269 иностранных источников.

Объект и методы исследования

Решение поставленных задач проводилось в несколько этапов. На каждом этапе осуществлялся сбор клинических данных с формированием электронной базы. Информация в базах данных собрана за 2002-2008 годы. Общее число больных, охваченных исследованием за этот период, составило 465 человек с ОП, госпитализированных в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич» г.Архангельска (рис. 1).

База данных №1. В качестве объекта исследования были взяты 247 больных ОП, в возрасте от 19 до 90 лет, средний возраст 55,6±17,1 года, в том числе 163 женщины (66%) и 84 мужчины (34%) поступивших в срочном порядке в 2002-2005 гг.. У 30 (12,1%) пациентов был выявлен ОНП. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь (13,4%), ишемическая болезнь сердца (12,9%) и сахарный диабет (6%). Пациенты были отобраны методом сплошной выборки на основании анализа журналов регистрации результатов исследований эндоскопического отделения. Для сравнительной оценки изменений зоны БСДК при ОП и разработки классификации изменений, выявляемых в этой зоне, в исследование были включены все пациенты, в том числе и с острым алиментарно-алкогольным панкреатитом (ОААП), которым выполнялась неотложная фибродуоденоскопия.

Пациенты были разделены на 2 группы:

1. Пациенты с ОБП - 201 человек.

2. Пациенты с ОААП - 46 человек.

Критериями диагностики ОБП были боли в верхних отделах живота, наличие камней, неоднородной желчи в желчном пузыре или холецистэктомия в анамнезе, повышение уровня билирубина крови, повышение уровня амилазы крови в три и более раза и при наличии клинической картины ОП. Критерием включения пациентов в группу с ОААП были: боли в верхних отделах живота, нормальные показатели билирубина и отсутствие камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках (ЖВП), повышение уровня амилазы крови в три и более раза и при наличии клинической картины ОП, а так же с учетом данных анамнеза: употребление алкоголя, жареной, жирной, острой пищи. Средний возраст пациентов ОБП был 58,2±16,2 лет, из них - 56 мужчин (27,8%) и 145 женщин (72,2%). В группе пациентов с ОААП средний возраст составил 45,0±16,9 года, мужчины - 60,9 % (28 человек), женщины - 39,1% (18 человек).

База данных №2. В качестве объекта исследования второй базы данных положены результаты обследования и лечения 113 госпитализированных больных, у которых по данным клинического обследования можно было предположить наличие панкреатогенных ЖО. В этой группе лица мужского пола составили 64,6%, средний возраст больных мужского пола - 42,7±1,2 года, женского пола - 51,1+2,6 года. Большинство больных (94(83,2%)) было трудоспособного возраста (от 18 до 59 лет).

У всех пациентов на основании клинической картины и данных дополнительных методов исследования определялась этиопатогенетическая форма панкреатита. Билиарная этиология заболевания выявлена у 22 (19,4%) больных. Преобладали больные ОААП - 77(68,1%) наблюдений. Прочие причины панкреатита (среди которых травма ПЖ, операция, язвенная болезнь, вирсунголитиаз) выявлены у 10 (8,8%) больных. У 4 (3,5%) пациентов, подвергшихся чрескожным вмешательствам, был установлен диагноз злокачественного новообразования. В представленной группе выполнены 154 ЧДП, в 139 случаях получен жидкий пунктат. Полученный материал направлялся на микробиологическое исследование, по результатам которого все пунктаты были разделены на инфицированные (п=78, 58,6%) и неинфицированные (п=55, 41,4%). В 6 случаях материал на посев не направлялся.

Из 99 случаев состоявшихся ЧДП, у 78 (69%) больных вмешательство закончено дренированием ЖО. Эти больные выделены в отдельную группу

для анализа особенностей и результатов выполненных пункционно-дренирующих вмешательств.

База данных №3. В качестве объекта исследования в третью базу включены 105 больных. Критерием отбора явилось наличие флегмоны забрюшинного пространства и/или гнойного оментобурсита. Общее количество больных было разделено на две группы в зависимости от метода хирургического лечения. Первая группа составила 75 пациентов, находившихся на лечении в период 2003 - 2005 гг., в которой при хирургическом лечении распространенных форм гнойных осложнений ОНП использовались «открытые» (лапаротомные и люмботомные) операции. Показанием к операциям были гнойный оментобурсит у 24 (32,0%) больных и флегмона забрюшинного пространства - у 51 (68,0%). Возраст больных этой группе варьировал от 22 до 78 лет, средний возраст составил 49,5±1,2 года. Мужчин было 39 (52%), женщин - 36 (48%). Среди них лиц трудоспособного возраста было 49 (65,3%) человек. Преобладали больные ОААП - в 45 (60%) случаях, билиарная этиология заболевания диагностирована у 28 (37,3%) пациентов, прочие причины панкреатита выявлены у 2 (2,7%) больных.

Вторая группа составила 30 пациентов, пролеченных за период 2006 - 2008 гг., у которых методом хирургического лечения распространенных форм гнойных осложнений ОНП были выбраны этапные видеоэндоскопические санации. Больные с гнойным оментобурситом - 8 (26,7%) человек, с флегмоной забрюшинного пространства - 22 (73,3%) пациента. Возраст больных во второй группе составил 17-69 лет, средний возраст 43,7+1,2 года. Распределение по полу составило 1:1. Число больных трудоспособного возраста оказалось 26 (86,7%). Во второй группе преобладали больные ОААП - 23 наблюдения (73,3%). Билиарная этиология заболевания выявлена в 6 (20,0%) случаях, прочие причины панкреатита - у 2 (6,7%) больных.

Математические методы исследования

Результаты исследований сохранялись в виде электронных баз данных в формате Microsoft Access. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладной программы SPSS 11.0.1 for Windows. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (М), стандартной ошибки средней, медианы (Md), 95%

доверительного интервала среднего (ДИ). Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивалось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Учитывая значительное отклонение распределения полученных данных от нормального, при сравнении использовались непараметрические критерии U Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена rs. Для сравнения качественных переменных использовался критерий Пирсона у}. При необходимости использовались поправка Йейтса и точный критерий Фишера (при оценке четырехпольных таблиц в случаях ожидаемого количества наблюдений в одном из полей менее 10 и 5, соответственно). Для определения диагностической ценности исследований использовались методы ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic analysis) и логистической регрессии, определялись чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия для положительного результата. Критический уровень значимости (р) в данной работе принимается равным 0,05.

БАЗА ДАННЫХ №1 I этап. Разработка классификации изменений зоны БСДК. Определение показаний и оценка эффективности ЭПТ

247 больных

ОААП ОБИ

46 201

Всего 465 больных

БАЗА ДАННЫХ №2

II этап. Изучение частоты развития синдрома жидкостного образования

при ОП и возможности определения их инфицированности

при микроскопическом, цитологическом и биохимическом исследовании аспирата

113 больных

133 аспирата 43 исследования кала на УПМ 99 чд

БАЗА ДАННЫХ №3

III этап. Разработка лечебно -диагностической программы при панкреатогенных ЖО, усовершенствование способов выполнения малоипвазивных вмешательств при распространенных формах гнойных осложнений ОНП

105 больных

Открытые операции вэс

75 30

Рис. 1 Схема распределения больных по этапам исследования и базам данных

13

Результаты собственных исследований

При эндоскопической оценке состояния зоны БСДК у больных с ОП было отмечено, что в описательной картине встречаются разнообразные данные, которые могут характеризовать наличие протоковой гипертензии и степень выраженности обтурации протоковой системы. Отмеченные признаки были систематизированы, что позволило разработать эндоскопическую классификацию изменений зоны БСДК на основе выделения трех дискрипторов: содержание желчи в двенадцатиперстной кишке, визуальная оценка БСДК и оценка интрадуоденальной части общего желчного протока (ОЖП) (продольная складка). На основе комбинации этих признаков разработана классификация обтурационных изменений, выявляемых при фибродуоденоскопии (приоритет на изобретение РФ 2008105566 от 13.02.2008):

I степень - отсутствие патологических изменений в зоне БСДК, признаков обтурации в зоне БСДК не выявлено.

II степень - эндоскопическая картина соответствует минимальным патологическим изменениям в зоне БСДК, признаки обтурации отсутствуют.

III степень - эндоскопическая картина умеренно выраженных патологических изменений зоны БСДК, пассаж желчи сохранен -относительные признаки обтурации.

IV степень - выраженные обтурационные изменения в зоне БСДК с сохранением пассажа желчи.

V степень - абсолютные признаки обтурации БСДК.

При оценке результатов фибродуоденоскопии на основании данной классификации у пациентов с ОБП были выявлены разнообразные данные: у 29,8% больных изменения соответствовали I степени, у 16,9% - II степени, у 11,9% - III степени, у 28,9% - IV степени, у 12,4%- V степени. При проведении фибродуоденоскопии у пациентов с ОААП картина выявленных изменений была более однородной. У 82% пациентов изменения соответствовали I и II степени, у 11% - III степени, и у 7% - IV степени, т.е. у большинства пациентов признаков обтурации не выявлено или присутствовали только её относительные признаки.

На основании полученных при фибродуоденоскопии результатов группа пациентов с ОБП была разделена на 2 подгруппы: 94 (46,8%) пациента с необтурационной формой ОБП (I и II степень изменений) и 107 (53,2%) больных с обтурационной формой ОБП (III, IV и V степень изменений). Обе

14

группы по половому составу и возрасту достоверно не отличались. При анализе эндоскопической картины (количество желчи, состояние БСДК и «валика») была выявлена достоверная разница (р<0,001) между группами больных с обтурационным и необтурационным ОБП. При анализе локализации болей выявлено, что достоверно чаще (р=0,0003) боль в спине встречалась у пациентов с необтурационной формой ОБП. Достоверно отличие групп по уровню билирубина в крови: высокий в группе больных с обтурационным ОБП, ниже, но выше нормы, в группе с необтурационным ОБП (р=0,005). Группа обтурационного ОБП достоверно отличалась по ширине ОЖП (р<0,001) и размерам желчного пузыря (р=0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Данные исследований в группах пациентов с острым билиарным

панкреатитом на момент госпитализации

Данные исследований Обтурационны й Необтурационн ый Р

Билирубин общий (мкмоль\л) 40 (17,5-73) 24,9 (10,8-50,0) 0,005*

Амилаза (Ед/л) 768 (361-2500) 595 (276-1506) 0,104

Ширина ОЖП (мм) 7,97±3,4 5,3±2,7 <0,001

Длина желчного пузыря (ЖП) 94,5±18,9 85,7±22,9 0,01*

Толщина стенки ЖП (мм) 3,3±1,7 2,3±1,3 0,113

Минимальный размер камней 5,6±5,5 6,98±6,8 0,441

Данные, полученные при проведении экстренного УЗИ поджелудочной железы, не могут играть важной роли в дифференциальной диагностике этиологических форм ОП. Для окончательной верификации варианта течения ОБП необходимо выполнение фибродуоденоскопни с осмотром БСДК. Это исследование позволяет установить эндоскопические признаки обтурации и решить вопрос о показаниях к декомпрессии ЖВП. Если исходить из того, что спонтанно обтурация БСДК разрешиться не может, то эндоскопические признаки обтурации БСДК следует считать абсолютным показанием к ЭПТ. В тех случаях, когда ЭПТ невозможно выполнить эндоскопически, показано оперативное вмешательство с проведением декомпрессии ЖВП.

Усовершенствование способа выведения БСДК в положение, удобное для проведения транспапиллярных вмешательств.

Поставленная цель достигается в результате модификации методики фибродуоденоскопни следующим образом: после проведения

15

фибродуоденоскопа в начальный отдел нисходящей части ДПК аппарат извлекается приблизительно до 60 см с ротационным движением по часовой стрелке от 90 до 180 градусов (индивидуально) с одновременным изгибом дистальной части его вправо и книзу. При этом аппарат устанавливается по малой кривизне желудка, а согнутая дистальная часть продвигается вперёд и устанавливается напротив и несколько ниже БСДК при его типичном расположении. БСДК выводится в позицию, удобную для канюляции общего желчного и панкреатического протоков. Расположение БСДК напротив и несколько выше аппарата после выведения фибродуоденоскопа облегчает селективную канюляцию протоков при минимальном изменении положения аппарата. Частота успешной канюляции общего желчного протока при использовании этой методики возросла с 85 до 94%. Данная методика фибродуоденоскопии была использована у всех 247 пациентов. У 3 больных (1,2%) выполнить «укорочение» аппарата не удалось из-за выраженного воспалительного перинроцесса в зоне нисходящей части ДПК, в этих случаях осмотр зоны БСДК выполнялся при полном введении аппарата.

ЭПТ выполнена 130 пациентам с ОБП, в частности всем пациентам в подгруппе обтурационного ОБП: 83 больным с абсолютными признаками обтурации (IV-V степень изменений) и 24 пациентам с относительными признаками обтурации (III степень изменений), и в группе необтурационного ОБП - 23 пациентам по относительным показаниям без эндоскопических признаков обтурации (I и II степень). При выполнении ЭПТ использовались три основные методики: канюляционная, торцевая папиллотомия и комбинированный способ. При наличии абсолютных признаков обтурации ЭПТ канюляционным способом выполнялась достоверно реже, чем при выявлении относительных признаков обтурации (р=0,009). При отсутствии признаков обтурации ЭПТ достоверно чаще выполнялась торцовым способом, по сравнению с пациентами с относительными и абсолютными признаками обтурации (р=0,008 и р=0,028, соответственно). При наличии абсолютных признаков обтурации чаще использовался комбинированный способ ЭПТ (р=0,06).

У пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации, по

сравнению с пациентами без признаков обтурации, достоверно чаще после

ЭПТ был получен отток желчи (р=0,0007 и р=0,0001, соответственно) и

извлечены камни (р=0,047 и р=0,0007, соответственно). После ЭПТ ревизия

ОЖП корзинкой Дормиа у больных с отсутствием признаков обтурации

16

выполнялась достоверно реже, чем у пациентов с абсолютными признаками обтурации (р=0,027). Достижение оттока панкреатического сока и гноя, частота кровотечения не отличались у пациентов с отсутствием признаков обтурации, относительными и абсолютными признаками обтурации. Частота непосредственных критериев эффективности ЭПТ (получение оттока желчи (р=0,889), частота ревизии ОЖП корзинкой Дормиа (р=0,928), получение камней (р=0,128) не отличались у пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации. Уменьшение болей после ЭПТ достоверно чаще наблюдалось у пациентов с абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами с отсутствием (р=0,0032) или относительными признаками обтурации (р=0,016).

Выполнение ЭПТ при отсутствии или наличии только относительных эндоскопических признаков обтурации не влияло на динамику биохимических показателей крови по сравнению с группой больных с необтурационным вариантом ОБП и невыполненной ЭПТ. При оценке непосредственных результатов эффективности ЭПТ (получение оттока желчи и извлечение камней после ЭПТ, частота ревизии общего желчного протока корзинкой Дормиа) пациенты с относительными и абсолютными признаками обтурации достоверно не отличались между собой и достоверно отличались от пациентов с отсутствием этих признаков. В связи с этим показаниями к проведению неотложной ЭПТ являются абсолютные и относительные признаки обтурации, выявляемые при фибродуоденоскопии. При отсутствии признаков обтурации ЭПТ не является эффективной и не влияет на течение ОБП.

При выполнении 130 ЭПТ осложнения отмечены у 22 (16,9%) больных. Из их у 15 (11,5%) кровотечение классифицировалось по шкале Forrest как 1С и остановилось самостоятельно ещё до окончания ЭПТ, повторных вмешательств не требовалось. У 7 больных (5,4%) кровотечение классифицировалось как Forrest IB, остановлено во время ЭПТ дополнительной коагуляцией краёв разреза. При этом риск развития кровотечения не зависел от методики выполнения ЭПТ (р=0,629) и от таких факторов, как длина разреза (р=0,609) и ревизия общего желчного протока корзинкой Дормиа (р=0,195).

Микробиологическое исследование пунктатов панкреатогеиных ЖО.

Учитывая значительную частоту инфицированности панкреатогеиных ЖО, отсутствие достоверных клинико-лабораторных критериев наличия

17

инфекции, целесообразно осуществлять ЧДП всех видимых и доступных ЖО. Показания к выполнению ЧДП панкреатогенных ЖО комплексные. Они включают в себя данные УЗИ - наличие скоплений жидкости, инфильтратов брюшной полости; данные КТ - D, Е степени по критериям Balthazar, наличие газа в проекции ПЖ на фоне клинических признаков гнойного процесса. В то же время наличие выраженных клинических проявлений абдоминального сепсиса на фоне проводимой интенсивной терапии ОНП не обязательно.

При анализе результатов микробиологических исследований пунктатов панкреатогенных ЖО выявлено, что рост бактерий из очагов панкреатической деструкции составил 78 (58,6%) случаев, в остальных случаях микрофлора не обнаружена. Монокультура выделена в 52 (66,7%) случаях, ассоциации микроорганизмов - в 26 (33,3%). При суммировании данных антибиотикограмм без учёта видов возбудителей выявлено, что исследуемая микрофлора обладает высокой резистентностью к широко используемым антибиотикам. Наиболее высокую чувствительность микрофлора показала к азлоциллину (54,9%), ципрофлоксацину (47,2%) и цефтриаксону (44,2%). Максимальная резистентность выявлена в отношении клиндамицина (83,9%), пенициллина (77,4%), эритромицина (78%), оксациллина (96,7%), канамицина (79,1%). Таким образом, «идеального» для эмпирической антибиотикотерапии препарата среди тех, чувствительность к которым исследовалась, не выявлено. Антибиотики целесообразно назначать по результатам микробиологического исследования материала, полученного при ЧДП.

На основании результатов микробиологического исследования пунктаты были разделены на инфицированные и неинфицированные. По органолептическим признакам получаемый пунктат был отнесен к одной из следующих групп: серозные, бурые и гнойные пунктаты (таблица 2). Представленные данные демонстрируют значительную частоту инфицированности бурых (54,2%) и серозных (35,5%) пунктатов.

При изучении результатов цитологических исследований не выявлено статистически значимой связи и корреляции между инфицированностью пунктата и преобладанием тех или иных клеток в мазке (%2=4,19; р=0,38, коэффициент корреляции Спирмена rs=0,ll; р=0,3). Инфицированность пунктата также не имела статистически значимой связи с количеством нейтрофилов (у_2=25,2; р=0,25), лимфоцитов (х,2=15,9; р=0,45) и моноцитов

18

(£2=9,3; р=0,5) в лейкоцитарной формуле в окрашенном мазке. Отсутствие бактерий в окрашенном мазке не позволяет судить об инфицированности пунктата, в то время как определение бактерий в окрашенном мазке в большинстве случаев подтверждалось положительными результатами микробиологического исследования (критерий Фишера, р=0,008).

Таблица 2

Частота инфицированности пунктатов панкреатогенных жидкостных

образований

Характер пунктата Серозный Бурый Гнойный

Абс. % Абс. % Абс. %

Нешгфицировагггшй 20 64,5 27 45,8 8 18,6

Инфицированный 11 35,5 32 54,2 35 81,4

Всего 31 100,0 59 100,0 43 100,0

Сравнительный анализ данных микроскопического исследования нативных мазков выявил значимые различия в количестве лейкоцитов между инфицированными и неинфицнрованными пунктатами (Х2=18,68; р=0,002). Для определения прогностической значимости количества лейкоцитов в мазке был проведен ЛОС-анализ, площадь под ИОС-кривой составила 0,734±0,05; р<0,001 (рис. 2). Наиболее полезной точкой разделения для количества лейкоцитов в нативном мазке выбрано значение «18 в поле зрения». Чувствительность этого показателя составила 54,2%, специфичность -81,1%, отношение правдоподобия для положительного результата 2,87.

1.0 Е£ о,з

о о К

5 0,5

к-

3

1-" <-»

о

О 0,3 0,5 0,8 1,0

1 - специфичность

Рис. 2. ЯОС-кривая для числовых значений количества лейкоцитов в мазке.

. -—-------

у

! -^точка разделения

При анализе концентрации амилазы выявлено более высокое содержание в неинфицированных ЖО (40895 ± 8635 ед/л) по сравнению с инфицированными ЖО (38814 ± 12730 ед/л), однако различия не значимы (критерий Манна-Уитни U=1174; Z=-0,961; р=0,34). При анализе концентрации белка выявлено более высокое его среднее содержание в инфицированных ЖО (11,13 ± 1,66 г/л) по сравнению с неинфицированными ЖО (10,78 ± 1,72 г/л), различия не значимы (критерий Манна-Уитни U=903,5; Z= - 0,124; р=0,9). Значимых различий концентраций глюкозы в инфицированных (3,45 ± 0,39 ммоль/л) и неинфицированных ЖО (3,41 ± 0,41 ммоль/л) не выявлено (критерий Манна-Уитни U=914,5; Z=-0,141; р=0,89). Результаты проб Ривальта в инфицированных и неинфицированных ЖО также не различались (х2=3,05; р=0,22).

В 43 случаях ЧДП дополнялись исследованием кала на условно-патогенную микрофлору (УПМ). УПМ в кале обнаружена у 31 (72,1%) больного, причём у 19 (61,3%) из них выявлены ассоциации микроорганизмов. При типировании микроорганизмов до вида и определении антибиотикограммы, идентичные штаммы микроорганизмов в панкреатогенном ЖО и в кишечнике выявлены в 16 случаях: Enterococcus faecalis - у 7 больных, Enterococcus faecium - у 1, Escherichia coli - у 6, Streptococcus pneumoniae - у 1, Serratia marcescens - у 1 пациента. У 12 (27,9%) больных УПМ в кале не была выявлена, из них у 10 (23,3%) - пунктат ЖО был неинфицированным. У 6 (14,0%) больных была выделена УПМ в кале при неинфицированном пунктате ЖО.

Таким образом, в 80,6% случаев при позитивном микробиологическом исследовании кала на УПМ жидкостное образование оказывалось инфицированным, а выделенные микроорганизмы были представлены в панкреатогенном ЖО в 51,6% случаев. Сходство биохимических и патогенных свойств, антибиотикорезистентности выделенных штаммов позволяет говорить об их идентичности и расценивать их как источник эндогенного инфицирования путем бактериальной транслокации. При наличии инфицированного пунктата ЖО и УПМ в кале совпадение видов выделенных микроорганизмов отмечено в 64%, при этом преобладающим видом микрофлоры были энтерококки и бактерии семейства Enterobacteriaceae.

Выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между выделением УПМ из кала и инфицированностью пунктата ЖО (коэффициент корреляции

20

Спнрмена г5=0,594; р<0,001). Методами ЯОС-аналюа и логистической регрессии выявлено, что чувствительность установления факта инфицированности ЖО по наличию УПМ в кале составила 92,6%, специфичность 62,5%. Площадь под КОС-кривой составила 0,775±0,081, р=0,003 (рис. 3).

1,0

0,8

£

£_> О

ЕС

К 0,5

0,3

____________________

/ / / \точка разделения

/ / / . (

/ /

/

0,3 0,5 0,8 1- специфичность

1,0

Рис. 3. ЯОС-кривая вероятности инфицированности панкреатогенного жидкостного образования в зависимости от наличия условно патогенной микрофлоры в кале.

Таким образом, определение УПМ в кале больных с панкреатогенными ЖО с высокой долей вероятности позволяет предполагать инфицированность ЖО. Сходство антибиотикорезистентности штаммов, выделяемых из ЖО и кишечника, создаёт предпосылки для подбора антибиотика по результатам иссл (ования кала на УПМ.

Чреско'/кные лечебные вмешательства при панкреатогенных жидкостных образованиях

ЧДП были трансформированы в дренирующие вмешательства у 78 больных, которым выполнено в общей сложности 135 вмешательств под контролем УЗИ, КТ и рентгеноскопии.

При распределении больных с ЖО по типу скопления были выделены следующие группы: 1 - больные с неинфицированными кистами (п=19), 2 -больные с инфицированными кистами (п=12), 3 - больные с панкреатическими абсцессами (п=17). В отдельную группу выделены больные с ЖО сальниковой сумки (оментобурсит, п=23). Флегмоны забрюшинного пространства были диагностированы у 7 больных.

21

Показанием к ЧД являлись любые единичные отграниченные (по данным УЗИ и/или КТ) ЖО при отсутствии противопоказаний и возможности установки дренажа. Абсолютными противопоказаниями к ЧД считали интерпозицию селезенки, кишечника, лёгкого, почки, крупных сосудов. Относительным противопоказанием являлась интерпозиция плеврального синуса. Дренирование было неосуществимо при небольших, до 3 - 3,5 см в диаметре, либо плоскостных ЖО, когда адекватное расположение и конфигурирование конца дренажа в полости затруднено.

Расстояние от места пункции на поверхности тела до границы ЖО варьировало от 15 до 130 мм (М=46,2±2,5 мм). Десять из одиннадцати ЖО (91%), глубина доступа к которым превышала 70 мм, были дренированы под контролем КТ. При отсутствии доступа для проведения инструментов через переднюю брюшную стенку нами был использован транслюмбальный паравертебральный доступ (удостоверение на рационализаторское предложение №8/05). С 2005 года нами освоена методика ЧД с помощью устройства для дренирования полостных образований (УДПО) (32 вмешательства, 32,3%). Данный способ ЧД обладает рядом преимуществ перед другими, однако значительная длина инструмента не позволяла применить его по авторской методике под контролем КТ. В клинике разработан и внедрен способ ЧД ЖО, позволяющий использовать УДПО под контролем КТ (патент РФ №2305567).

У 26 (33,3%) пациентов дренирование ЖО выполнено при интерпозиции различных анатомических образований. Доступ к ЖО через плевральный синус являлся вынужденным при вмешательствах, выполнявшихся через межрёберные промежутки; избежать проведения инструментов через синус не удалось вследствие высокого расположения ЖО и отсутствия других путей доступа. У двух больных впоследствии развился плеврит, у одного пациента - левосторонняя нижнедолевая пневмония, которые были успешно купированы. Интерпозиция печени не являлась противопоказанием к ЧДП, у 4 пациентов было ЧД выполнено через ткань печени. ЧД через стенки желудка и ДПК (п:=19) выполнялось при отграниченных ЖО с целью профилактики формирования наружных панкреатических свищей, кроме того такое дренирование является надёжной мерой профилактики подтекания содержимого ЖО в брюшную полость помимо дренажа (рис. 4). Осложнений, связанных с установкой дренажа через желудок и печень, не отмечено.

При фистулографии (п=70) ЖО связь с протоками ПЖ выявлена у 26 (37,1%) больных. У 13 (50%) из них сообщение с протоками ПЖ выявлено при повторной фистулографии. В группе больных с подтверждённой связью

Рис. 4. Дренирование жидкостного образования хвоста поджелудочной железы через стенки желудка под контролем КТ, с последующим контрастированием полости ЖО (а, б, в, г - КТ-срезы на разных уровнях, контраст в ЖО указан стрелками).

У 10 больных ЧД выполнено с использованием УДПО и дренажей с фиксирующей нитью с последующим формированием соустья между ЖО и желудком (ДПК) по способу В.Г. Ившина. При затруднении миграции конца катетера в желудок при попытке формирования соустья выполняли эндоскопическую коагуляцию задней стенки желудка вокруг дренажа, что позволило осуществить миграцию конца дренажа в просвет желудка и формирование соустья в течение 3-7 суток (патент на изобретение №2314050) (рис. 5).

Рис. 5. Фистулограммы а) - после чрескожного дренирования контрастирована полость абсцесса, контрастное вещество поступило через панкреатический проток в ДПК (указана стрелкой), б) - через дренаж с фиксирующей нитью (указан стрелкой) контрастирован желудок, полость абсцесса не определяется.

ЖО с протоковой системой ПЖ концентрация амилазы в пунктате была достоверно выше (М=50897 ед/л), чем в группе больных, у которых контрастирования протоков ПЖ не отмечено (М=23211 ед/л) (критерий Манна-Уитни и=221; г=-ЗД84; р=0,001).

При определении прогностической значимости концентрации амилазы в пунктате для выявления связи ЖО с протоками ПЖ площадь под ШЭС-кривой составила 0,744±0,069, р=0,001. Наиболее полезной принята точка разделения 21615 ед/л, которая даёт чувствительность 75%, специфичность 75% (рис. 6).

1.0

0.8

ЕС

Й 0.5

§

|

¡8. °-3 о

О 0,3 0,5 0,8 1.0

I -специфичность

Рис. 6. Кривая операционной характеристики (ЯОС-кривая) концентрации амилазы в пунктате панкреатогенного жидкостного образования, в зависимости от вероятности сообщения с протоковой системой поджелудочной железы.

Из 78 больных, которым выполнено ЧД ЖО, в последующем оперированы 27 (34,6%) (лапаротомия - 19 больных, люмботомия - 5 больных, лапаротомия + люмботомия - 3 больных). При сравнении количества оперированных больных в связи с неэффективностью/осложнениями ЧД между группами абсцессов и инфицированных и неинфицированных кист статистически значимых отличий не выявлено (критерий Фишера, р=0,27 и р=0,45, соответственно); также не значимы отличия между группами инфицированных и неинфицированных кист (р=0,07). Количество оперированных больных в группе оментобурситов достоверно превышало количество оперированных больных в группе прочих отграниченных ЖО (х2=4,66; р=0,031).

По результатам обследования и ЧД флегмона забрюшинного пространства была диагностирована у 7 больных: у 5 пациентов ЖО было первоначально расценено как ¡«сформированная киста на фоне ОП, в связи с чем были применены малоинвазивные вмешательства. У 2 больных ЧД забрюшинного пространства позволило обеспечить безопасный и атравматичцый доступ для выполнения люмботомии, секвестрэктомии, дренирования забрюшинного пространства, что в последующем было применено у других пациентов (патент на изобретение №20071080425). Все больные в этой подгруппе флегмон забрюшинного пространства были оперированы традиционными способами в среднем через 16,7±6,9 суток после ЧД.

Всего после ЧДП и ЧД при панкреатите оперированы традиционными способами 41 (37,6%) из 109 больных. Общая летальность составила 11,0% (12 больных). Следует отметить, что с помощью ЧД при остром панкреатите, осложнённом кистами и абсцессами ПЖ успешно пролечены без выполнения традиционных вмешательств 80,4% больных, летальных исходов в этих группах больных не отмечено.

Больной с выполненным ЧД требует столь же пристального внимания,

объективной п лабораторно-ннструментальной динамической оценки, как и

неоперированный больной с ОНП. По нашим наблюдениям, это особенно

важно у больных ОП, осложнённым оментобурситом. Мнение А.Г.

Бебуришвнлн (2002), М.И. Прудкова (2007), Ю.А. Нестеренко (2004) об

оментобурсите как отдельной форме осложнения ОП находит

подтверждение и в нашей работе. Это иллюстрируют такие показатели, как

количество больных, оперированных по поводу осложнений и

неэффективности ЧД при оментобурсите (47,8%) по отношению к прочим

отграниченным ЖО (19,6%); а также достоверно большая летальность в

группе пациентов с оментобурситами (30,4%) (критерий Фишера, р<0,001).

Результаты ЧД зависят от правильного отбора больных, основанного на их

клиническом состоянии, лабораторных данных, КТ, УЗИ, тщательном

предварительном планировании и проведении процедуры чрескожного

дренирования, надлежащего ухода за дренажом, последующей визуализации

и контрастных исследований, соблюдения критериев удаления дренажа.

Причины неудовлетворительных результатов пункционно-дренажного

лечения заключаются в несвоевременном выявлении возникающих

осложнений, высокой частоте инфекционного поражения забрюшинной

25

клетчатки, позднем хирургическом вмешательстве на фоне развивающейся полиоргаиной недостаточности.

В связи с неудовлетворительными результатами лечения больных ОП, осложненным гнойным оментобурситом и флегмоной забрюшинного пространства, было проведено исследование эффективности традиционного и видеоэндоскопического способов хирургического лечения в этой группе больных. При сравнении показателей системной воспалительной реакции при поступлении и через 14 дней после госпитализации, данных УЗИ и КТ, а также при оценке степени тяжести КТ картины по шкале Balthazar у больных с распространенными гнойными осложнениями ОНП по группам выявлено, что в обеих группах пациентов различия не являлись статистически значимыми, поэтому их сравнение по методам хирургического лечения можно считать корректным.

Флегмона забрюшинного пространства является общепризнанным показанием к традиционному оперативному вмешательству (В.С.Савельев (2006), М.И. Филимонов (2005)). В МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Архангельска в 2007 году создана лаборатория малоинвазивной хирургии на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения (рис.7).

Рис. 7. Операционная лаборатории малоинвазивной хирургии МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич» г.Архангельска

Создание условий для выполнения гибридных операций позволило расширить возможности малоинвазивного лечения больных с распространенными формами гнойных осложнений ОНП. Всем больным с распространенными формами гнойных осложнений ОНП с 2006 года при сохраняющемся гнойном отделяемом по однопросветному дренажу в течение

26

5-7 дней, несмотря на санирующие полость мероприятия, при выявлении признаков формирования или наличия секвестров по данным различных методов визуализации (УЗИ, KT, фистулография) выполнялась видеоэндоскопическая санация гнойного очага.

Расширение дренажных каналов проводилось под внутривенной анестезией с использованием телескопических бужей фирмы «Karl Storz» 6 -30F. ВЭС проводилась нефроскопом фирмы «Karl Storz» с рабочим каналом, позволяющим проводить инструменты для манипуляций в зону патологического очага в жидкой среде. Под визуальным контролем последовательно проводились фрагментация и удаление свободно лежащих секвестров (рис.8). После проведения видеоэндоскопической ревизии, секвестрэктомии производилось дренирование полостей

широкопросветными трубчатыми дренажами 30F с последующей продленной фракционной или проточной санацией гнойного очага.

Рис. 8. Секвестр, удаленный из зоны хвоста поджелудочной железы при эндовидеоскопической операции у больной с флегмоной забрюшинного пространства

«Программные» ВЭС проводились каждые 5-7 дней для визуального контроля за течением патологического процесса, для секвестрэктомии, смены дренажей. Видеоэндоскопические операции «по требованию» применялись при недостаточном эффекте дренирования, миграции или обтурации дренажей с нарушением проточного дренирования (задержка экссудата), а также в случаях, когда по данным УЗИ, КТ или фистулографии, выявлялись недренируемые ЖО или затеки контрастного вещества в забрюшинном пространстве. По нашим данным, среднее количество ВЭС на одного больного составило 3,9 ± 0,5 раз (Мс1=3,0; 95% ДИ 2,7-4,8).

Послеоперационный период у больных с гнойным оментобурситом, оперированных традиционным способом, осложнился в 9 (37,5%) случаях. Релапаротомия потребовалась у 7 пациентов с интервалом в 14,3 + 4,8 дней от первой операции. В этой группе больных умерло 5 (20,8%) человек. У четырех из них причиной смерти явилось прогрессирование тотального гнойного панкреатита с развитием тяжелого инфекционно-токсического шока, один больной умер в связи с рецидивом профузного кровотечения из ветвей селезеночной артерии. Средний койко-день при традиционном хирургическом лечении больных гнойным оментобурситом составил 44,7 ± 6,5 дней (Md=36,0; 95% ДИ 26,5-52,8). Послеоперационный период у больных ОНП с развившейся флегмоной забрюшинного пространства, оперированных традиционным способом, осложнился в 44 (86,3%) случаях. Релапаротомия потребовалась в 26 (51,0%) случаях из 51 с интервалом 18,2 + 2,3 дней с момента первой операции. У 16 (31,4%) больных показанием к релапаротомии явилось прогрессирование гнойного процесса брюшной полости. Умерло 34 (66,7%) больных. Среди них у 28 больных причиной смерти явился прогрессирующий тотальный гнойный панкреатит, течение которого осложнилось развитием тяжелого абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности, а затем некупируемого септического шока. У 5 больных смерть наступила от ЖКК из острых язв желудочно-кишечного тракта, один больной умер в связи с рецидивом профузного кровотечения из ветвей селезеночной артерии. Длительность лечения у больных с флегмоной забрюшинного пространства при традиционном хирургическом вмешательстве составила 58,7 ± 6,5 дней (Md=55,0; 95% ДИ 51,7-66,3).

Длительность стационарного лечения больных с распространенными формами гнойных осложнений ОНП с использованием традиционных хирургических вмешательств составила 55,4 ± 6,7 дней. Однако, следует отметить, что более чем у половины больных имел место неблагоприятный исход заболевания, чаще в ближайшие дни после лапаротомии. Летальность в группе больных распространенными формами гнойных осложнений ОНП, оперированных традиционным способом, составила 52,0%. Самым тяжелым гнойным осложнением ОНП с высокими цифрами летальности (66,7%) оказалась флегмона забрюшинного пространства.

Послеоперационный период у больных, оперированных пункционно-дренажными методами с использованием ВЭС, при гнойном оментобурсите

осложнился у 3 (37,5%) пациентов. Лапаротомии или каких либо других операций открытого характера не потребовалось. Средняя длительность стационарного лечения больных с гнойным оментобурситом с помощью этапных ВЭС составила 63,1 ± 10,5 дней (Мс1=66,0; 95% ДИ 38,4-87,9). В группе больных с гнойным оментобурситом, пролеченных пункционно-дренажными методами, летальных исходов не отмечено. Послеоперационный период у больных, оперированных пункционно-дренажными методами с использованием этапных ВЭС при флегмоне забрюшишгого пространства, осложнился у 5 (22,7%) пациентов. Меньшее число осложнений в сравнении с группой больных с оментобурситом обусловлено особенностями доступа в забрюшинное пространство. Преимущественным считается доступ по средней подмышечной линии ниже реберной дуги. При этом доступе путь пункционной иглы минует полые органы и брюшную полость, что является важным элементом профилактики послеоперационных осложнений.

При ОНП, осложненном флегмоной забрюшинного пространства, после проведения пункционно-дренажных методов лечения с использованием ВЭС летальный исход наступил у двух больных (6,7%). В этих случаях проводилось лечение с применением этапных ВЭС забрюшинного пространства, однако состояние пациентов не улучшалось. Консилиумом было принято решение оперировать больных традиционным способом. Причиной смерти явились прогрессирующий тотальный гнойный панкреатит, течение которого осложнилось развитием тяжелого абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Длительность лечения больных с флегмоной забрюшинного пространства с применением этапных ВЭС составила 65,0 ± 5,9 дней (Мс)=56,0; 95% ДИ 52,8-77,3). Средний койко-день оперированных больных при распространенных гнойных осложнениях ОНП при этапных ВЭС - 64,5 ± 5,0 суток (М<1=57,0; 95% ДИ 54,2-74,8). Без учета умерших больных средние сроки лечения составили 65,1±5,2 дня (Мс1=58,0; 95% ДИ 54,5-75,7).

При проведении сравнительного анализа продолжительности лечения выживших больных в группах с применением открытых и этапных видеоэндоскопических операций статистически значимых различий не обнаружено (критерий Манна-Уитни 11=457,0; 2=-0,620; р=0,535). Вместе с тем, при анализе количества осложнений и летальности выявились

значительные различия. Количество осложнений при традиционных вмешательствах и этапных ВЭС составило 53(70,7%) к 8 (26,7%) (%2=Т7,041; р < 0,001), летальность - 39 (52%) к 2 (6,7%) (Критерий Фишера; р < 0,001) (рис. 9).

осложнения летальность

Рис. 9. Частота осложнений и летальность в группах больных с распространенными формами гнойных осложнений острого панкреатита, оперированных традиционным и видеоэндоскопическим методами.

Таким образом, разработанная в нашей клинике лечебно-диагностическая программа позволила значительно снизить количество осложнений и летальность у больных с ОНП, отягощенным развитием гнойного оментобурсита и флегмоной забрюшинного пространства. Полученные нами результаты показали, что применение пункционно-дренажных методов с проведением видеоэндоскопических санаций при распространенных формах гнойных осложнений ОГ1 улучшает результаты лечения и в большинстве случаев позволяет отказаться от традиционных видов оперативного лечения.

На основании полученных результатов исследования сделаны следующие выводы.

Выводы

1. При неотложной фибродуоденоскопии у больных острым билиарным панкреатитом эндоскопические признаки обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки имеют достоверные отличия от больных с другими формами острого панкреатита (р<0,001).

2. Разработана классификация изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (приоритет на изобретение 2008105566 от

30

13.02.2008) при неотложной фибродуоденоскопии у больных острым панкреатитом, согласно которой изменения, соответствующие IV-V степени обтурации, являются абсолютным показанием для выполнения эндоскопической папиллотомии, при изменениях III степени показания к эндоскопической папиллотомии определяются с учетом холемии и расширения общего желчного протока по данным УЗИ.

3. Усовершенствована техника выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств (рационализаторское предложение № 18/07), что позволило успешно выполнить его кашоляцию у 94% пациентов

4. Частота инфицированное™ нунктатов ианкреатогенных жидкостных образований при остром панкреатите составляет 58,6%, ассоциации микроорганизмов выделяются в 33,3% случаев. Среди возбудителей преобладают энтеробактерии (42,3%) и энтерококки (29,5%). Высокая резистентность к антибиотикам выделяемой микрофлоры диктует необходимость индивидуального подбора антибиотикотерапии по результатам микробиологического исследования.

5. При позитивном результате микробиологического исследования кала больных острым панкреатитом на условно патогенную микрофлору панкреатогенные жидкостные образования оказывались инфицированными в 80,6% случаев, а выделенные виды микроорганизмов были идентичны в 51,6% случаев, что позволяет подтвердить наличие эндогенного инфицирования. При одновременном наличии инфицированного пунктата панкреатогенного жидкостного образования и условно патогенной микрофлоры в кишечнике совпадение видов выделенных микроорганизмов отмечено в 64% (р<0,001).

6. Исследование количества лейкоцитов в нативном мазке как критерия инфицирования пунктата обладает значимостью (площадь под ROC-кривой составила 0,734±0,05; р<0,001), наиболее полезной точкой разделения является значение «18 лейкоцитов в поле зрения» (чувствительность 54,2%, специфичность 81,1%). Концентрация амилазы в пунктатах панкреатогенных жидкостных образований с подтверждённым сообщением с протоками поджелудочной железы достоверно выше, чем в пунктатах жидкостных образований, не имеющих такой связи (критерий Манна-Уитни U=22],0;

р=0,001). Наиболее полезной принята точка разделения 21615 ед/л (чувствительность 75%, специфичность 75%).

7. Разработаны способы выполнения малоинвазивных вмешательств у больных с острым панкреатитом (патенты на изобретения «Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований», «Способ формирования цистодигестивного анастомоза», «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита», «Способ выполнения чрескожной пункционной биопсии», рационализаторское предложение «Транслюмбальный паравертебральный доступ для чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях забрюшинного пространства»), которые расширяют диапазон применения пункционно-дренажных методов и повышают их диагностические и лечебные возможности.

8. Пункционно-дренажные вмешательства являются эффективным лечебным мероприятием при отграниченных панкреатогенных жидкостных образованиях; их применение позволило излечить 80,4% больных с кистами и абсцессами поджелудочной железы. Острый панкреатит, осложненный оментобурситом, характеризуется большей потребностью в последующих традиционных операциях в связи с осложнениями и неэффективностью чрескожного дренирования в 47,8% (х2=4,66; р=0,031) и высокой летальностью - 19,6% (критерий Фишера, р<0,001) в сравнении с другими панкреатогенными жидкостными образованиями.

9. Разработана лечебно-диагностическая программа оказания помощи больным с панкреатогенными жидкостными образованиями, для её реализации создано лечебно-диагностическое подразделение «Лаборатория малоинвазивной хирургии» в условиях скоропомощного стационара.

10. Сравнение результатов лечения у больных с распространенными формами гнойных осложнений острого панкреатита в группах традиционного и пункционно-дренажного лечения с применением видеоэндоскопических санаций снизило количество осложнений с 70,7% до 26,7% (х3= 17,041; р<0,001) и летальность - с 52% до 6,7% (Критерий Фишера; р<0,001) без увеличения продолжительности лечения (критерий Манна-Уитни и=457,0; г=-0,620; р=0,535).

Практические рекомендации

1. При поступлении с подозрением на ОП больной обследуется в приемном отделении, где определяется клиническая картина, проводятся лабораторные и инструментальные исследования (ультразвуковое исследование, рентгенография грудной клетки, электрокардиография). При этом устанавливается диагноз ОП, определяется его этиологическая форма.

2. При выявлении ОБП всем больным в неотложном порядке производится фибродуоденоскопия с определением степени обтурацнонных изменений зоны БСДК по разработанной классификации. На основании предложенной нами классификации изменений в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки абсолютными показаниями к эндоскопической папиллотомии являются IV и V степени обтурацнонных изменений БСДК, при изменениях III степени показания к эндоскопической папиллотомии необходимо определять с учетом холемии и данных ультразвукового исследования желчевыводящих путей (расширение общего желчного протока). При изменениях I и II степени эндоскопическая папиллотомия не показана.

3. Использование усовершенствованной техники выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств, позволяет в большинстве случаев выполнить его канюляцию и ЭПТ.

4. При наличии признаков острого некротического панкреатита для уточнения патоморфологической формы больному проводится лапароскопия, и при подтверждении диагноза ОНП устанавливается фистула для перитонеального диализа. Больной переводится в отделение интенсивной терапии, где развертывается весь комплекс интенсивной терапии с проведением лабораторного, УЗИ и КТ мониторинга.

5. При отрицательной клинико-лабораторной динамике, при наличии жидкостного образования по данным УЗИ и КТ мониторинга, при появлении признаков панкреатической инфекции выполняется чрескожная диагностическая пункция с обязательным лабораторным исследованием пунктатов, включающим микроскопическое, микробиологическое исследование, определение концентрации амилазы.

6. При осложнениях острого панкреатита (инфильтраты, формирующиеся жидкостные образования) целесообразно включить в алгоритм ведения

33

больных микробиологическое исследование кала на условно патогенную микрофлору с определением её чувствительности к антибиотикам для подбора антибактериальной терапии.

7. При выявлении гнойных осложнений острого некротического панкреатита чрескожная диагностическая пункция трансформируется в чрескожное дренирование с пассивной эвакуацией экссудата и фракционным промыванием антисептическими растворами.

8. Операцией выбора при лечении отграниченных панкреатогенных жидкостных образований являются пункционно-дренажные вмешательства, которые могут быть методом как этапного, так и окончательного лечения осложнений острого панкреатита. Условием для выполнения чрескожных вмешательств является безопасный доступ к жидкостному образованию под УЗИ и/или КТ навигацией. Допустимо проведение инструментов через паренхиму печени, стенки желудка. Следует избегать проведения инструментов через плевральный синус. КТ-навигация является методом выбора при глубоко расположенных панкреатогенных жидкостных образованиях, при проведении инструментов через поясничную область, стенки желудка.

9. После выполнения чрескожного дренирования, даже при положительной динамике течения заболевания, необходим ультразвуковой и КТ-мониторинг за течением патологического процесса каждые 5-7 дней с проведением повторных динамических фистулографий, позволяющих уточнить сообщение жидкостного образования с протоками поджелудочной железы, оценить динамику реституции жидкостного образования.

10. При сохраняющемся гнойном отделяемом по однопросветному дренажу в течение 5-7 дней, несмотря на санирующие полость мероприятия, при выявлении признаков формирования (наличия) секвестров по данным различных методов визуализации производится расширение дренажного канала с видеоэндоскопической санацией, секвестрэктомией, с установлением широкопросветных множественных дренажей и формированием проточного дренирования.

11. Каждые 5-7 дней показаны «программные» видеоэндоскопические санации для визуального контроля за течением патологического процесса, для этапной секвестрэктомии, смены дренажей. Видеоэндоскопические операции «по требованию» проводятся при недостаточном эффекте дренирования, миграции или обтурации дренажей с нарушением проточного

34

характера дренирования (задержка экссудата), а также в тех случаях, когда по данным контрольных УЗИ, КТ или фистулографии выявляются недренируемые ЖО или затеки контрастного вещества в забрюшинном пространстве. Этапные видеоэндоскопические санации выполняются до полного очищения забрюшинного пространства и сальниковой сумки от секвестров и гнойного детрита.

12. При неэффективности пункционно-дрепажных методов лечения показана традиционная операция, однако, при соблюдении алгоритма диагностики и лечения гнойных осложнений острого некротического панкреатита необходимость в традиционных (лапаротомных и люмботомных) операциях уменьшается.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

1. Чрескожные прицельные пункционно-дренажные вмешательства в хирургической практике // Методические рекомендации для врачей // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Понамарев А.Н., Совершаев А.П. // СГМУ -2002.

2. Диапевтическая пункция в хирургической практике // Насонов Я.А, Дыньков С.М., Дуберман Б.Л. н др. // Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск. - 2002. - Т.2. - С.337-339.

3. Пункционно-дренажные малоинвазивные вмешательства при полостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства // Дуберман Б.Л., Тодрик А.Г., Мизгирёв Д.В., Петчин И.В. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1". - Архангельск, 2003. - С.39-40.

4. Малоинвазивные пункционно-дренажные вмешательства при полостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Дыньков С.М., Насонов Я.А., Совершаев А.П. // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т.5, №3. - С.224-225.

5. Острый панкреатит. Панкреонекроз: диагностика, хирургическое лечение, интенсивная терапия // Недашковский Э.В., Дыньков С.М., Дуберман Б.Л. и др.// Методические рекомендации для врачей хирургов. Архангельск, 2005. - 28 с.

6. Транслюмбальный паравертебральный доступ для пункционно-дренирующих операций при жидкостных образованиях забрюшинного

пространства // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В. // рационализаторское предложение удостоверение №8/05 от 15/04/05.

7. Методы чрескожного пункционного дренирования очагов брюшной полости и забрюшинного пространства (глава монографии). Практическое пособие по оперативной технике для анестезиологов-реаниматологов // Недашковский Э.В., Калашников Р.Н. // учебное пособие. - 2005 - С.89-91.

8. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого некротического панкреатита // Дуберман Б.Л, Мизгирев Д.В., Дыньков С.М., Совершаев А.П., Черных И.А.// Эколопш человека - 2006. - прил. 1. - С. 42-43.

9. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого и хронического панкреатита // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Дыньков С.М., Черных И.А., Совершаев А.П.// Экология человека -прил. 1 - 2006.-С.42-43.

10. Значение неотложной дуоденоскопии в выборе эндоскопической тактики при остром панкреатите / Эпштейн A.M., Дыньков С.М., Насонов Я.А., Дуберман Б.Л. // Экология человека - прил. I. - 2006. -С. 50-51.

11. Неотложная дуоденоскопия в диагностике и лечении острого панкреатита / Эпштейн A.M., Дыньков С.М., Дуберман Б.Л. и др. // Сборник тезисов 10 юбилейного московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2006. - С. 259.

12. Лабораторное исследование пунктатов панкреатогенных жидкостных образований // Мизгирев Д.В., Дуберман Б.Л., Василёва О.Л. // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2007. -№1. - С. 102.

13. Анисимова E.H. Этиологическая структура и резистентность к антимикробным препаратам возбудителей острых панкреатитов / Анисимова E.H., Симонова Г.В., Дуберман Б.Л. и др. // Материалы IX съезда Всероссийского науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., Санэпидмедиа, 2007. - Т.2. - С. 205.

14. Новый подход к дренированию панкреатогенных жидкостных образований // Мизгирев Д.В., Дуберман Б.Л., Дыньков С.М. // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2007. - №1. - С. 103.

15. Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита под контролем KT // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Поздеев В.Н. // патент на изобретение №2340288. заявка на патент №20071080425, заявление от 09.03.07.

16. Особенности, осложнения, опасности пункционно-дренирующих вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях // Дуберман

36

Б.Л., Мизгирёв Д.В., Дыньков С.M. // Материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного науч. совета по хирургии РАМН и Российской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы неотложной хирургии». -М., НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Курск, ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2007. - С. 181-183.

17. Трудности дифференциальной диаг ностики кистозпых опухолей и псевдокист поджелудочной железы // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Пономарёв А.Н.// Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. -М.,2007.-№3.-С. 75-76.

18. Результаты лечения острого некроза поджелудочной железы // Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков, Я.А. Насонов, В.Н. Поздеев, A.A. Кузнецов, В.В. Кремлеи // Анналы хирургической геиатологии - 2007. 3. - Т. 12. - С. 185.

19. Диагностические аспекты пункционно-дренажных вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях // Дуберман Б.Л., Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков, Я.А. Насонов, В.Н. Поздеев, A.A. Кузнецов, В.В. Кремлев // Анналы хирургии. - 2007. - № 5. - С. 54-57;

20. Пункции и дренирование жидкостных скоплений при остром панкреатите и его осложнениях // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Понамарев А.Н, и др. //Анналы хирургической геиатологии - 2008. 1.-Т.13. - С.87-93.

21. Способ формирования цистодигестивных анастомозов (изобретение) // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Ившин В .Г.// патент 2314050: МПК А61В17/11, А61В17/94; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СГМУ Росздрава-№2006108999/14; заявление 21.03.06; опубликовано 10.01.08.

22. Способ стандартизации и кодирования изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки по данным дуоденоскопии при остром билиарном панкреатите // Эпштейн A.M., Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В. и др. // приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008.

23. Чрескожные диагностические пункции и закрытое дренирование отграниченных скоплений жидкости в абдоминальной хирургии // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В, Совершаев А.П., // Методические рекомендации для хирургов, онкологов, эндоскопистов, врачей-интернов и студентов старших курсов. - Архангельск: Изд. центр СГМУ, 2008. - 58 с.

24. Этапное видеоскопическое лечение гнойных осложнений острого некротического панкреатита // Дуберман Б.Л., Поздеев В.Н., Мизгирёв Д.В., и др.// Актуальные вопросы хирургии: материалы IX науч.-практ. конф. врачей-хирургов ФМБА России. - Северодвинск, 2008. - С. 76-77.

37

25. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии [Электронный ресурс] / А. М. Эпштейн, С. М. Дыньков, Б. Л. Дуберман, А. П. Совершаев // Актуальные вопросы эндоскопической хирургии: тез. III междунар. конф. -СПб., 2008. - Режим доступа: http://www.laparoscopy.ru / doktoru/ conference. php?id=4&page=4.

26. Отдаленные результаты применения неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с острым билиарным панкреатитом // А. М. Эпштейн, С. М. Дыньков, Б. Л. Дуберман, П. Л. Горяев // Анналы хирургии. - 2008. - № 2. - С. 40-43.

27. Острый панкреатит (глава монографии) // под. ред. Э.В. Недашковского // «ГЭОТАР - медиа». - 2009 - С.133-173.

28. К вопросу о бактериальной транслокации кишечной микрофлоры при остром панкреатите // Мизгирев Д.В., Дуберман Б.Л., Поляруш H.A. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - №3. - С. 65-67.

29. Роль лаборатории малоинвазивной хирургии в оказании помощи больным в условиях многопрофильного стационара // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Тарабукин A.B., Эпштейн A.M., Савельев М.В., Насонов Я.А. // Экология человека. - 2009. - №10. - С.44-48.

30. Нейролеммома, симулирующая кисту поджелудочная железы// Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Поздеев В.Н., Мочалов A.A., Петров А.П., Василев Я.В. // Анналы хирургической геиатолопш - 2009.3 - Т. 14 - С. 113-115.

31. Способ выполнения чрескожной пункционной биопсии (изобретение) // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Понамарев А.Н., Мочалов A.A. // патент на изобретение 2362490 РФ: МПК А61В10/02, заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СГМУ Росздрава - №2007144426/14; заявление 29.11.07; опубликовано 27.07.09.

Соискатель

Дуберман Б.Л.

Подписано в печать 30.10.2009. Бумага офсетнгш.Усл. печ. л 2 . Заказ № 6192, тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Типография Пресс - Принт» Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 507 Тел./факс: 212-210, 212-616

 
 

Оглавление диссертации Дуберман, Борис Львович :: 2009 :: Архангельск

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология, этиопатогенез, осложнения и исходы острого 17 панкреатита, вопросы классификации осложнений

1.2. Дифференциальная диагностика и малоинвазивное лечение 23 острого билиарного панкреатита

1.3. Особенности визуализации панкреатогенных жидкостных 35 образований, малоинвазивные способы диагностики и лечения

1.4. Лабораторное исследование пунктатов панкреатогенных жидкостных образований: бактериальный спектр, антибиотикотерапия, микробная транслокация 1.5. Тактика хирургического лечения панкреатогенных жидкостных 45 образований, осложнения и летальность

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследуемых групп больных

2.2. Методы исследования

2.3. Математическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. НЕОТЛОЖНАЯ ФИБРОДУОДЕНОСКОПИЯ В 83 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА

3.1. Усовершенствованная классификация обтурационных изменений 83 зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки

3.2. Дифференциальная диагностика форм острого билиарного 89 панкреатита в условиях приёмного отделения

3.3. Усовершенствование способа выведения большого сосочка 93 двенадцатиперстной кишки в положение, удобное для проведения транспапиллярных вмешательств

3.4. Результаты эндоскопической папиллотомии в зависимости от 96 характера изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки

3.5. Непосредственные результаты неотложной эндоскопической 101 папиллотомии в зависимости от методики её выполнения

ГЛАВА 4. ЧРЕСКОЖНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПУНКЦИИ И 106 ИССЛЕДОВАНИЕ ПУНКТАТОВ ПАНКРЕАТОГЕННЫХ ЖИДКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

4.1. Микробиологическое исследование пунктатов панкреатогенных 106 жидкостных образований

4.2. Цитологическое исследование пунктатов панкреатогенных 114 жидкостных образований

4.3. Биохимическое исследование пунктатов панкреатогенных 123 жидкостных образований

4.4. Микробиологическое исследование кала у больных с 126 панкреатогенными жидкостными образованиями

ГЛАВА 5. ЧРЕСКОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 130 ПРИ ПАНКРЕАТОГЕННЫХ ЖИДКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ

5.1. Общая характеристика больных с панкреатогенными 130 жидкостными образованиями

5.2. Характеристика вмешательств при чрескожном дренировании 134 панкреатогенных жидкостных образований

5.3. Исходы и осложнения чрескожных вмешательств при 141 панкреатогенных жидкостных образованиях

ГЛАВА 6. ДИАГНОСТИКА РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ 159 ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 6.1. Клиническая диагностика распространенных форм гнойных 159 осложнений острого панкреатита

6.2 Ультразвуковая диагностика гнойного оментобурсита и 165 флегмоны забрюшинного пространства

6.3. Диагностика гнойного оментобурсита и флегмоны забрюшинного 170 пространства по данным компьютерной томографии

6.4. Чрескожная диагностическая пункция в диагностике 173 распространенных форм гнойных осложнений острого панкреатита

ГЛАВА 7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ 181 ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА С ПОМОЩЬЮ ТРАДИЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ И ЭТАПНЫХ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

7.1. Традиционные операции при распространенных формах гнойных 181 осложнений острого панкреатита

7.2. Этапные видеоэндоскопические санации при распространенных 190 формах гнойных осложнений острого панкреатита

7.3 Исходы и осложнения открытых операций и этапных 204 видеоэндоскопических санаций при распространенных формах гнойных осложнений острого панкреатита

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИИ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Дуберман, Борис Львович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. По данным Е.И. Брехова (2006), С. Р. Добровольского (2004), Ю.А.Нестеренко (2004), Е.А.Решетникова (2005), B.C. Савельева (2008), М. Otsuki (2006), Н. Chen (2006), J. Toouli (2002) в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), варьирующей от 10 до 80 пациентов на 100.000 населения в год. В Российской Федерации (РФ), по данным Ерюхина И.А. (2003) заболеваемость ОП составляет в среднем 38 больных на 100.000 населения в год. В структуре неотложной абдоминальной хирургической патологии панкреатит выходит на лидирующие позиции (С.Ф. Багненко, 2009, А. Е. Борисов, 2000, Т. Ф. Петренко, 2002). В течение последних десятилетий общая летальность при ОП колеблется от 3 до 6% и зависит от удельного веса тяжелых форм, с развитием некротических процессов в поджелудочной железе (ПЖ) (А.Д.Толстой, 1997). Летальность при подобных формах панкреатита остается стабильно высокой, достигая 2149% (С.Ф. Багненко, 2009, Б.С. Брискин, 2009, B.C. Савельев, 2006, Bache Е., 1995, P.Lankish, 1996, K.Takeda, 1999). Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам острого некротического панкреатита (ОНП), ощутимого улучшения результатов его лечения до настоящего времени не наблюдается. До сих пор актуальными являются вопросы комплексной диагностики и лечения ОНП, раннего выявления его гнойных осложнений, оптимальных сроков, характера и объема оперативных вмешательств на ПЖ (Т.Г. Дюжева, 2009, М.И. Прудков, 2009).

Уменьшение травматичности вмешательств представляет основное направление развития хирургической методологии (A.C. Балалыкин, 1996,

D.J. Allison, 1995). В то же время, малоинвазивные технологии, значительно изменив стереотипы хирургического мышления, обозначили актуальность решения многих научных, практических и организационных проблем (A.C.

Ермолов, 2001). Если развитие внутрипротоковой гипертензии считается общепризнанным моментом в развитии острого билиарного панкреатита 7

ОБП), то способы и сроки её разрешения остаются дискутабельными (J. Baillie, 2008, J. M. Acosta, 2006). J. P. Neoptolemos (1991), K. S. Gurusamy (2005) считают необходимым выполнение диагностического этапа перед разрешением билиарной гипертензии с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ), что зачастую невозможно в условиях экстренной хирургии. В связи с этим особую значимость приобретают методики визуальной оценки состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и определение показаний к эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) без рентгенконтрастных исследований (Ю.В. Иванов, 2009).

В последние годы появилось значительное количество сообщений об успешном лечении органных и внеорганных абсцессов и кист брюшной полости пункционно-дренажными методами под ультразвуковым и/или рентгенкомпьтерно-томографическим наведением (Ю.А. Нестеренко, 1998, В.Г. Ившин, 2000, А.Н. Лотов, 2002, Э.И Гальперин, 2007, О.И. Охотников, 2009). К сожалению, несмотря на улучшение результатов лечения, по данным В.Ю. Мишина (2002), H.A. Гринберга (2000), S.G. Gerzov (1986), A. Pitt (1990) количество осложнений при таких вмешательствах продолжает оставаться значительным - от 3,5 до 28,5%, летальность - от 5,6 до 13%, а в 18,8-36,8% случаев после пункционных методов лечения приходится выполнять открытую операцию.

В медицинской литературе продолжается дискуссия по проблеме классификации осложнений панкреатита (А. Д. Толстой, 2001, Э.И.

Гальперин, 2009, М.И. Прудков, 2009, Baron, 2003), идет дальнейшее изучение методов визуализационной и микробиологической диагностики гнойных осложнений ОНП, а также способов дренирующих операций с внедрением более совершенной техники малоинвазивных вмешательств

М.В. Данилов, 2003; А.Д. Тимошин, 2003; А.Ф. Черноусов, 2007; Т. N.

Pappas, 2005; M. Navalho, 2006). Для успешного лечения гнойных осложнений ОНП актуальным остается изучение микробного спектра и 8 антибиотикорезистентности (С. И. Возлюбленный, 2005; М. С. Рожков, 2006; Р. К. Garg, 2001).

До сих пор в литературе не уточнены тактические и технические аспекты применения диапевтических технологий в лечении больных с ОП; нет четких показаний к выполнению чрескожной диагностической пункции (ЧДП), недостаточно исследованным остаётся биохимический и клеточный состав пунктатов панкреатогенных жидкостных образований (ЖО) и не определено их прикладное значение (К. Е. Monkemuller, 2005, Т. Mitsuhashi, 2006, К. Drak Alsibai, 2006); не обоснованы показания для чрескожного дренирования (ЧД) ЖО, видеоэндоскопических санаций (ВЭС) полостей; не определены оптимальная методика создания дренажного канала, условия безопасного использования дренажей, их диаметра, а также методы контроля эффективности санации очага (О.И. Охотников, 1997). Анализ непосредственных и отдаленных результатов малоинвазивных методов лечения панкреатогенных ЖО представлен в литературе недостаточно, на небольшом клиническом материале или не соответствует современным принципам доказательной медицины (И.З. Папаскуа, 2003).

Таким образом, до настоящего времени остаются открытыми вопросы тактики, сроков выполнения, определения показаний и противопоказаний к малоинвазивным диапевтическим вмешательствам при различных осложнениях ОНП (С. Р. Добровольский, 2004; Е.М. Walser, 2006).

На основании вышеизложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита, путем применения эндоскопических, пункционно-дренажных и видеоэндоскопических вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить значимость патологических изменений в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки при неотложной фибродуоденоскопии в диагностике острого билиарного панкреатита; 9

2. Усовершенствовать классификацию изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки при неотложной фибродуоденоскопии, определить показания для эндоскопической папиллотомии и оценить её эффективность при остром билиарном панкреатите;

3. Усовершенствовать технику выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств;

4. Оценить частоту инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, определить наиболее часто встречающиеся возбудители, их чувствительность и резистентность к основным группам антибиотиков для проведения оптимальной эмпирической антибиотикотерапии;

5. Провести сравнительную оценку микрофлоры толстой кишки и панкреатогенных жидкостных образований с целью изучения вероятности эндогенного инфицирования жидкостных образований;

6. Оценить критерии диагностики инфицирования и сообщения с панкреатическими протоками панкреатогенных жидкостных образований при микроскопическом, биохимическом исследованиях пунктатов;

7. Усовершенствовать технику диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств при осложнениях острого некротического панкреатита;

8. Определить эффективность пункционно-дренажных вмешательств для лечения панкреатогенных жидкостных образований;

9. Разработать рациональную лечебно-диагностическую программу при панкреатогенных жидкостных образованиях и сформировать специализированное лечебно-диагностическое подразделение для её реализации в условиях многопрофильной больницы;

10. Дать сравнительную оценку эффективности применения традиционных и пункционно-дренажных вмешательств с применением видеоэндоскопических санаций при распространенных гнойных осложнениях острого панкреатита.

10

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведённое исследование позволило доказать высокую эффективность неотложной фибродуоденоскопии и эндоскопической папиллотомии у больных острым билиарным панкреатитом на основе разработанной классификации изменений эндоскопической картины в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Получены достоверные сведения о частоте инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, характере выделенной микрофлоры, её антибиотикорезистентности, проведен сравнительный анализ клеточного состава пунктатов инфицированных и неинфицированных жидкостных образований.

Проведена сравнительная оценка микрофлоры пунктатов панкреатогенных жидкостных образований и толстой кишки, показана перспективность исследования кала на условно патогенную микрофлору с целью определения микробного статуса жидкостного образования, антибиотикочувствительности микрофлоры и рациональной тактики антибактериального лечения.

Показана высокая степень корреляции повышения содержания амилазы в пунктате жидкостного образования и наличия сообщения полости жидкостного образования с протоками поджелудочной железы.

Обоснована необходимость выделения жидкостных образований сальниковой сумки (оментобурситов) как особой, клинически значимой формы панкреатогенных скоплений жидкости, имеющей склонность к распространению и формированию флегмоны забрюшинного пространства.

Научно обоснована эффективность новых способов малоинвазивных вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях. Разработан способ доступа к патологическому очагу в забрюшинном пространстве под контролем КТ (патент РФ на изобретение №2340288). Усовершенствована техника этапных видеоэндоскопических санаций и принципы периоперационного ведения больных с панкреатогенными ЖО.

Показана высокая эффективность этапных видеоэндоскопических

11 санаций гнойных осложнений острого некротического панкреатита в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами.

Разработана и внедрена оригинальная лечебно-диагностическая программа ведения больных с острым некротическим панкреатитом

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В клиническую практику хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Архангельска внедрены неотложная дуоденоскопия, определены показания к неотложной эндоскопической папиллотомии на основании усовершенствованной классификации изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки рационализаторское предложение №17/07; приоритет на изобретение

2008105566 от 13.02.2008). Внедрен способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки при выполнении фибродуоденоскопии в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств с эффективностью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 94% (рационализаторское предложение №18/07).

Показана эффективность выполнения чрескожной диагностический пункции для выявления инфицированности жидкостных образований, даны рекомендации по рациональной антибиотикотерапии при панкреатогенных жидкостных образованиях. Определены значение и эффективность применения малоинвазивных вмешательств у больных с различными формами осложнений панкреатита, сопровождающиеся формированием панкреатогенных жидкостных образований. Разработан способ доступа к патологическому очагу в забрюшинном пространстве под контролем КТ патент на изобретение №2340288). Усовершенствована техника этапных видеоэндоскопических санаций и принципы периоперационного ведения больных с панкреатогенными ЖО.

Разработаны и внедрены способ дренирования ЖО под контролем КТ патент на изобретение №2305567), оригинальный способ формирования

12 цистодигестивных анастомозов (патент на изобретение №2314050), способ выполнения чрескожной пункционной биопсии (патент на изобретение №3262490). Изучены причины осложнений и неудач чрескожных вмешательств, предложены способы их профилактики. Разработанные способы малоинвазивных вмешательств позволили расширить лечебные и диагностические возможности метода и уменьшить количество осложнений и летальность при остром некротическом панкреатите.

Усовершенствована работа отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. В структуре больницы организовано подразделение «Лаборатория малоинвазивной хирургии», призванное обеспечить малоинвазивное хирургическое лечение осложнений острого панкреатита, приемственность и этапность ведения больных с панкреатогенными ЖО.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Неотложная фибродуоденоскопия с оценкой эндоскопической картины состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки является объективным методом дифференциальной диагностики обтурационной и необтурационной форм острого билиарного панкреатита и определения показаний к неотложной эндоскопической папиллотомии.

2. Чрескожная диагностическая пункция, проводимая под ультразвуковой или компьютерно-томографической навигацией, в сочетании с микроскопическим и микробиологическим исследованиями пунктата являются точными и безопасными методами диагностики гнойных осложнений острого панкреатита и показаны при всех визуализируемых и доступных для пункции панкреатогенных жидкостных образованиях.

3. Оценка органолептических свойств, исследование биохимического и микроскопического состава пунктатов панкреатогенных жидкостных образований не дают достоверной информации об инфекционном статусе жидкостных образований; прогностической ценностью обладает исследование количества лейкоцитов в нативном мазке.

4. Учитывая высокую долю совпадений (64%) условно патогенной

13 микрофлоры кишечника и возбудителей, выделенных из панкреатогенных жидкостных образований, исследование кала на условно патогенную микрофлору позволяет с высокой долей вероятности предполагать характер микрофлоры жидкостного образования и определять выбор антибиотика для эмпирической антибиотикотерапии.

5. Оментобурсит, как осложнение острого некротического панкреатита, характеризуется частым поражением забрюшинной клетчатки, высокой летальностью, и подлежит выделению его в особую клинически значимую форму панкреатогенного жидкостного образования.

6. Этапные видеоэндоскопические санации распространенных форм гнойных осложнений острого панкреатита позволяют достоверно снизить частоту осложнений и летальность по сравнению с традиционными методами лечения.

7. Лечение панкреатогенных жидкостных образований с применением этапных видеоэндоскопических санаций очагов повышает эффективность малоинвазивного хирургического лечения гнойных осложнений острого панкреатита.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Данная работа выполнена в ГОУ ВПО

Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск)

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация №01200500226) в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения

Европейского Севера". Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях хирургов

Послеоперационные осложнения в торакальной и абдоминальной хирургии» (г.Вельск, 2004 г.), «Острый деструктивный панкреатит» г.Коряжма, 2005 г.), научно-практической конференции хирургов

Российской Федерации «Сложные и нерешённые вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (г. Санкт-Петербург, 2004 г.), межрегиональной

14 конференции «Панкреатит. Тактика, стратегия, интенсивная терапия» (г.Пермь, 2006 г.), научно-практической конференции хирургов г.Архангельска (2007 г.), на конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г.Санкт-Петербург, 2007 г.), на IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России (г.Северодвинск, 2008), на Российско-Норвежской конференции по вопросам хирургической гастроэнтерологии (г.Осло, 2009), на заседании Российско-Норвежской рабочей группы по вопросам хирургической гастроэнтерологии (г.Тромсе, 2009 г.), конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г.Екатеринбург, 2009 г.), на международном конгрессе гастроэнтерологов GASTRO 2009 (г.Лондон, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработаны методические рекомендации для хирургов, онкологов, эндоскопистов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов «Малоинвазивные прицельные чрескожные диагностические и лечебные вмешательства в клинической практике», опубликована монография «Острый панкреатит». Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич» г.Архангельска (акт внедрения от 13.09.07), в педагогическом процессе на кафедрах факультетской хирургии и хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов СГМУ (акт внедрения от 27.09.07)

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 31 печатная работа, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации защищены 2 рационализаторскими предложениями, 4 патентами на изобретение и получен один приоритет на изобретение РФ, опубликовано практическое руководство для врачей «Острый панкреатит» (издательство «ГЭОТАР-медиа», 2009).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 291 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и

15 методов, 5 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 65 рисунками и 2 схемами. Список использованной литературы включает 228 отечественных и 269 иностранных источников.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Малоинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений"

Выводы

1. При неотложной фибродуоденоскопии у больных острым билиарным панкреатитом эндоскопические признаки обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки имеют достоверные отличия от больных с другими формами острого панкреатита (р<0,001).

2. Разработана классификация изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008) при неотложной фибродуоденоскопии у больных острым панкреатитом, согласно которой изменения, соответствующие 1У-У степени обтурации, являются абсолютным показанием для выполнения эндоскопической папиллотомии, при изменениях III степени показания к эндоскопической папиллотомии определяются с учетом холемии и расширения общего желчного протока по данным УЗИ.

3. Усовершенствована техника выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств (рационализаторское предложение №18/07), что позволило успешно выполнить его канюляцию у 94% пациентов

4. Частота инфицированности пунктатов панкреатогенных жидкостных образований при остром панкреатите составляет 58,6%, ассоциации микроорганизмов выделяются в 33,3% случаев. Среди возбудителей преобладают энтеробактерии (42,3%) и энтерококки (29,5%). Высокая резистентность к антибиотикам выделяемой микрофлоры диктует необходимость индивидуального подбора антибиотикотерапии по результатам микробиологического исследования.

5. При позитивном результате микробиологического исследования кала больных острым панкреатитом на условно патогенную микрофлору панкреатогенные жидкостные образования оказывались инфицированными в

80,6% случаев, а выделенные виды микроорганизмов были идентичны в 51,6% случаев, что позволяет подтвердить наличие эндогенного инфицирования. При

238 одновременном наличии инфицированного пунктата панкреатогенного жидкостного образования и условно патогенной микрофлоры в кишечнике совпадение видов выделенных микроорганизмов отмечено в 64% (р<0,001).

6. Исследование количества лейкоцитов в нативном мазке как критерия инфицирования пунктата обладает значимостью (площадь под КОС-кривой составила 0,734±0,05; р<0,001), наиболее полезной точкой разделения является значение «18 лейкоцитов в поле зрения» (чувствительность 54,2%, специфичность 81,1%). Концентрация амилазы в пунктатах панкреатогенных жидкостных образований с подтверждённым сообщением с протоками поджелудочной железы достоверно выше, чем в пунктатах жидкостных образований, не имеющих такой связи (критерий Манна-Уитни и=221,0; р=0,001). Наиболее полезной принята точка разделения 21615 ед/л (чувствительность 75%, специфичность 75%).

7. Разработаны способы выполнения малоинвазивных вмешательств у больных с острым панкреатитом (патенты на изобретения «Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований», «Способ формирования цистодигестивного анастомоза», «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита», «Способ выполнения чрескожной пункционной биопсии», рационализаторское предложение «Транслюмбальный паравертебральный доступ для чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях забрюшинного пространства»), которые расширяют диапазон применения пункционно-дренажных методов и повышают их диагностические и лечебные возможности.

8. Пункционно-дренажные вмешательства являются эффективным лечебным мероприятием при отграниченных панкреатогенных жидкостных образованиях; их применение позволило излечить 80,4% больных с кистами и абсцессами поджелудочной железы. Острый панкреатит, осложненный оментобурситом, характеризуется большей потребностью в последующих традиционных операциях в связи с осложнениями и неэффективностью чрескожного дренирования в 47,8% (%~=4,66; р=0,031) и высокой летальностью

239

- 19,6% (критерий Фишера, р<0,001) в сравнении с другими панкреатогенными жидкостными образованиями.

9. Разработана лечебно-диагностическая программа оказания помощи больным с панкреатогенными жидкостными образованиями, для её реализации создано лечебно-диагностическое подразделение «Лаборатория малоинвазивной хирургии» в условиях скоропомощного стационара.

10. При сравнении результатов лечения у больных с распространенными формами гнойных осложнений острого панкреатита в группах традиционного и пункционно-дренажного лечения с применением видеоэндоскопических санаций выявлено, что количество осложнений снизилось с 70,7% до 26,7% (%2=17,041; р<0,001), летальность - с 52% до 6,7% (Критерий Фишера; р<0,001) без увеличения продолжительности лечения (критерий Манна-Уитни и=457,0; г=-0,620; р=0,535).

Практические рекомендации

1. При поступлении с подозрением на ОП больной обследуется в приемном отделении, где определяется клиническая картина, проводятся лабораторные и инструментальные исследования (ультразвуковое исследование, рентгенография грудной клетки, электрокардиография). При этом устанавливается диагноз ОП, определяется его этиологическая форма.

2. При выявлении ОБП всем больным в неотложном порядке производится фибродуоденоскопия с определением степени обтурационных изменений зоны БСДК по разработанной классификации. На основании предложенной нами классификации изменений в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки абсолютными показаниями к эндоскопической папиллотомии являются IV и V степени обтурационных изменений БСДК, при изменениях III степени показания к эндоскопической папиллотомии необходимо определять с учетом холемии и данных ультразвукового исследования желчевыводящих путей (расширение общего желчного протока). При изменениях I и II степени эндоскопическая папиллотомия не показана.

3. Использование усовершенствованной техники выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств, позволяет в большинстве случаев выполнить его канюляцию и ЭПТ.

4. При наличии признаков острого некротического панкреатита для уточнения патоморфологической формы больному проводится лапароскопия, и при подтверждении диагноза ОНП устанавливается фистула для перитонеального диализа. Больной переводится в отделение интенсивной терапии, где развертывается весь комплекс интенсивной терапии с проведением лабораторного, УЗИ и КТ мониторинга.

5. При отрицательной клинико-лабораторной динамике, при наличии жидкостного образования по данным УЗИ и КТ мониторинга, при появлении признаков панкреатической инфекции выполняется чрескожная

241 диагностическая пункция с обязательным лабораторным исследованием пунктатов, включающим микроскопическое, микробиологическое исследование, определение концентрации амилазы.

6. При осложнениях острого панкреатита (инфильтраты, формирующиеся жидкостные образования) целесообразно включить в алгоритм ведения больных микробиологическое исследование кала на условно патогенную микрофлору с определением её чувствительности к антибиотикам для подбора антибактериальной терапии.

7. При выявлении гнойных осложнений острого некротического панкреатита чрескожная диагностическая пункция трансформируется в чрескожное дренирование с пассивной эвакуацией экссудата и фракционным промыванием антисептическими растворами.

8. Операцией выбора при лечении отграниченных панкреатогенных жидкостных образований являются пункционно-дренажные вмешательства, которые могут быть методом как этапного, так и окончательного лечения осложнений острого панкреатита. Условием для выполнения чрескожных вмешательств является безопасный доступ к жидкостному образованию под УЗИ и/или КТ навигацией. Допустимо проведение инструментов через паренхиму печени, стенки желудка. Следует избегать проведения инструментов через плевральный синус. КТ-навигация является методом выбора при глубоко расположенных панкреатогенных жидкостных образованиях, при проведении инструментов через поясничную область, стенки желудка.

9. После выполнения чрескожного дренирования, даже при положительной динамике течения заболевания, необходим ультразвуковой и КТ-мониторинг за течением патологического процесса каждые 5-7 дней с проведением повторных динамических фистулографий, позволяющих уточнить сообщение жидкостного образования с протоками поджелудочной железы, оценить динамику реституции жидкостного образования.

10. При сохраняющемся гнойном отделяемом по однопросветному дренажу в течение 5-7 дней, несмотря на санирующие полость мероприятия, при

242 выявлении признаков формирования (наличия) секвестров по данным различных методов визуализации производится расширение дренажного канала с видеоэндоскопической санацией, секвестрэктомией, с установлением широкопросветных множественных дренажей и формированием проточного дренирования.

11. Каждые 5-7 дней показаны «программные» видеоэндоскопические санации для визуального контроля за течением патологического процесса, для этапной секвестрэктомии, смены дренажей. Видеоэндоскопические операции «по требованию» проводятся при недостаточном эффекте дренирования, миграции или обтурации дренажей с нарушением проточного характера дренирования (задержка экссудата), а также в тех случаях, когда по данным контрольных УЗИ, КТ или фистулографии выявляются недренируемые ЖО или затеки контрастного вещества в забрюшинном пространстве. Этапные видеоэндоскопические санации выполняются до полного очищения забрюшинного пространства и сальниковой сумки от секвестров и гнойного детрита.

12. При неэффективности пункционно-дренажных методов лечения показана традиционная операция, однако, при соблюдении алгоритма диагностики и лечения гнойных осложнений острого некротического панкреатита необходимость в традиционных (лапаротомных и люмботомных) операциях уменьшается.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дуберман, Борис Львович

1. Анализ бактериального мониторинга и антимикробная терапия в хирургических стационарах / С. И. Возлюбленный и др. // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. - С. 24-25.

2. Арсланов P.M. Миниинвазивное хирургическое лечение абсцессов живота методом управляемой редукции гнойной полости : автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. М. Арсланов. Иркутск, 2003. - 19 с.

3. Артемьева Н. Н. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке / Н. Н. Артемьева, М. В. Пузань // Вестн. хирургии. 1996. - № 6. - С. 72-75.

4. Атик А. А. Выбор тактики лечения больных острым панкреатитом, отягощенным синдромом желтухи : дис. . канд. мед. наук / А. А. Аттик. -Харьков, 2003.

5. Афендулов С. А. Видеолапароскопические операции при панкреонекрозе / С. А. Афендулов, В. Г. Пашков. М. : ФГУП ИПЦ "ФИНПОЛ", 2005. - 128 с.

6. Ачкасов Е. Е. Пункционный метод в лечении постнекротических кист поджелудочной железы / Е. Е. Ачкасов, А. В. Пугаев, А. Л. Харин // Хирургия. 2007. - №8. - С.33-37.

7. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Красногоров В.Б., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Оценка методов «хирургической детоксикации» при лечении тяжелого острого панкреатита на ранней стадии заболевания // Анналы хир.гепатологии. — 2002.- Т.7.- №1.- с. 183;

8. Бактериологические особенности в течении деструктивного панкреатита / С. Б. Фадеев и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. Т. 7, № 1.-С. 231.

9. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А. С. Балалыкин. -М.: ИМА-пресс, 1996. 152 с.

10. Ю.Бахтин В. А. Выбор хирургической тактики при ложных кистахподжелудочной железы / В. А. Бахтин, В. П. Сухоруков, В. А. Янченко //244

11. Анналы хирургической гепатологии. 2003. — Т. 8, № 2. - С. 184-185.

12. Бегер Г. Г. Антибиотикотерапия тяжёлой формы острого панкреатита /Г. Г. Бегер, Р. Айзенман // Анналы хирургической гепатологии. 2002. — Т. 7, № 2.-С. 78-84.

13. Березин А. В. Варианты хирургического лечения панкреонекроза / А. В. Березин // Панкреатит острый и хронический : материалы междунар. конгр. хирургов. T. I. - Петрозаводск, 2002. - С. 36-37.

14. Бомбизо В. А. Эндоскопические подходы к лечению острого билиарного панкреатита / В. А. Бомбизо, И. Г. Толстокорое, А. В. Синявин // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. -М., 2007.-С. 70-71.

15. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Малоинвазивные вмешательства при деструктивном панкреатите // Анналы хир.гепатологии. — 2002.- Т.7.-№1.- с. 188;

16. Бериашвили З.А., Тодуа Ф.И., Цивцивадзе Г.Б. Оптимизация лечения при остром некротизирующем панкреатите // Анналы хир.гепатологии. 2002.-Т.7.- №1.- С. 186-187;

17. Будзинский А. А. Острая блокада терминального отдела холедоха / А. А. Будзинский // Кригер А. Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / А. Г. Кригер. М., 1997. - С. 118-135.

18. Буткевич А. Ц. Прогнозирование гнойных осложнений панкреонекроза / А. Ц. Буткевич, Б. П. Дудкин, А. В. Шпитонков // Инфекции в хирургии. — 2005. -Прил. — С. 20.

19. Ваккасов M. X. Результаты хирургического лечения кист поджелудочнойжелезы / M. X. Ваккасов, Т. С. Мамадумаров // Вестн. хирургии им. И. И.

20. Грекова. 2003. - Т. 162, № 2. - С. 92-93.245

21. Варианты дренирующих операций при различных формах панкреонекроза / Г. Я. Литовченко и др. // Инфекции в хирургии. 2005. — Прил. - С. 56.

22. Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения / В. С. Савельев и др. // Анналы хирургии. 2006. -№ 1. - С. 40-44.

23. Велигоцкий А. Н. Тактика антибактериального лечения острого деструктивного панкреатита / А. Н. Велигоцкий // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 274-275.

24. Веронский Г. И. Постнекротическая киста головки поджелудочной железы / Г. И. Веронский, С. А. Демин, Г. В. Тетерин // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 189-190.

25. Винокуров М. М. Оптимизация хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите / М. М. Винокуров, В. Г. Аммосов, В. В. Игнатьев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2004. - Т. 163, № 3. - С. 6870.

26. Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. Острый панкреатит (экспериментально-клиническое исследование). М.: Медицина, 1986.

27. Возможности первичного экстренного ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики лечения больных острым панкреатитом / Н. А. Кузнецов и др. // Анналы хирургии. 2004. - № 2. - С. 52-58.

28. Возможности пункционно-дренажного метода в лечении псевдокист поджелудочной железы / А. Г. Гринцов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 237-238.

29. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита / В. А. Кубышкин и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2002.-Т. 7, № 1. С. 210-211.

30. Выбор хирургической тактики при кистах головки поджелудочной железы / Т. А. Кадощук и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. Т. 8, №2. -С. 200-201.

31. Гарау X. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при246интраабдоминальных инфекциях (лекция) / X. Гарау // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. - Т. 4, № 3. - С.278-287.

32. Глабай В. П. Причины неэффективности "закрытых" вмешательств при инфицированном панкреонекрозе / В. П. Глабай, М. В. Данилов, Р. Я. Темирсултанов // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 1. — С. 197-198.

33. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита // Анналы хир.гепатологии. — 2001.-Т.6.-Ш.- С. 139-142;

34. Гостищев В. К. Диагностика и лечение осложнённых постнекротических кист поджелудочной железы / В. К. Гостищев, А. Н. Афанасьев, А. В. Устименко // Хирургия. 2006. - № 1. - С.4-7.

35. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. — Санкт-Петербург Москва.:, 2001.-315 е.;

36. Гучев И. А. Современные препараты в лечении инфекций, вызванных оксациллиноустойчивыми стафилококками и энтерококками / И. А. Гучев // Инфекции и антимикробная химиотерапия. 2005. - Т. 7, № 2. - С.43-55.

37. Данилов М. В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита / М. В. Данилов // Анналы хирургической гепатологии. — 2001. -Т. 6, № 1.-С. 125-130.

38. Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы : рук. для врачей / М. В. Данилов, В.Д. Федоров. -М. : Медицина, 1995. 512 с.

39. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы : рук. для врачей / М. В. Данилов, В. Д. Фёдоров. М. : Медицина, 2003. - 424 с.

40. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) / В.247

41. С. Савельев и др. // Consilium medicum. 2001. - № 6. - С. 273-279.

42. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования / J1. В. Поташов и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2001. - Т. 161, № 6. - С. 35-38.

43. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза / Брехов Е.И. и др. // Хирургия. 2006. - № 9. - С. 31-35.

44. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита: метод, рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. СПб. : СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 2002. - 24 с.

45. Динамическая лапароскопическая санация брюшной полости при панкреонекрозе / В. Н. Малашенко и др. // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. М., 2007. - С. 226-228.

46. Дифференцированная лечебная тактика при инфицированном панкреонекрозе / Б. Б. Орлов и др. // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. -С. 71-72.

47. Дифференцированное лечение острого панкреатита / Е. А. Решетников и др. // Хирургия. 2005. - № 8. - С. 45-51.

48. Дифференцированный подход в выборе тактики лечения осложнённых форм ложных кист головки поджелудочной железы / В. К. Гостищев и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 191-192.

49. Дубров Э.Я., Программа лучевой диагностики острого панкреатита / Э.Я. Дубров, Э.А. Береснева // Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы: материалы гор. науч.-практ. конф. М., 2001.-С. 47-48.

50. Дуберман Б. JI. Рациональная тактика диагностики и лечения гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита : автореф. дис. . канд. мед. наук / Б. JI. Дуберман. — Архангельск, 2002. — 27 с.

51. Дуданов И. П. Миниинвазивная хирургия абсцессов брюшной полости / И.

52. П. Дуданов, В. Е. Соболев, Ю. В. Андреев // Инфекции в хирургии. 2005. —2481. Прил.-С. 83.

53. Дыньков С. М. Острый билиарный панкреатит. Оптимизация лечебно-диагностической тактики : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С. М. Дыньков. — Архангельск, 2006. 34 с.

54. Дюжева Т.Г., Шефер A.B., Джус Е.В. Взаимосвязь панкрео- и парапанкреонекроза у больных острым деструктивным панкреатитом // XVI международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ/ сентябрь — 2009.-c.70.

55. Едемский А. И. Патологическая анатомия заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки (вопросы этиологии, морфо- и патогегеза, классификации) : дис. . д-ра мед. наук / А. И. Едемский. Курск, 1987. -379 с.

56. Ерамишанцев А. К. Программная санация забрюшинного пространства в лечении парапанкреатических флегмон / А. К. Ерамишанцев, А. Б. Молитвословов, М. И. Бокарев // Анналы хирургической гепатологии. — 2002.-Т. 7, № 1. С. 202.

57. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Щербюк А.Н., Титова Г.П. и др. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. Волгоград., 2000. - с. 45;

58. Заривчацкий М. Ф. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острого панкреатита / М. Ф. Заривчацкий, В. В. Грищук, Г. М. Богатырёва // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 1. — С. 203.

59. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивномпанкреатите и ее влияние на летальность. Анналы хирургии. 2002; 1: 35-42.249

60. Значение малоинвазивных технологий в хирургическом лечении острого панкреатита алкогольной этиологии / А. В. Шабунин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. — С. 236-237.

61. Зубарев П. Н. Эндолимфатическая комбинированная терапия в комплексном лечении панкреонекроза / П. Н. Зубарев, Б. Н. Котив, А. В. Красильников // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. - С. 43.

62. Иванов Ю. В. Современные аспекты диагностики и лечения панкреонекроза / Ю. В. Иванов, А. В. Алехнович // Анналы хирургии. 2004. - № 2. - С. 4852.

63. Иващенко В. В. Холангиолитиаз как причина острого панкреатита в свете лапароскопической хирургии / В. В. Иващенко, К. К. Скворцов, Ю. И. Журавлева // Анналы хирург, гепатологии. 1998. — № 3. — С. 67-68.

64. Ившин В. Г. Оригинальная методика пункционной цистогастростомии / В. Г. Ившин // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2, № 2. — С. 158.

65. Ившин В. Г. Оригинальные методики чрескожных инвазивных вмешательств / В. Г. Ившин. — Железнодорожный: ООО "МИТ", 2000. 21 с.

66. Инфицированный панкреонекроз / Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. и др. / Хирургия. 2002. - № 9. - С. 82-84.

67. Изменение хирургической тактики при панкреонекрозе в условияхиспользования малоинвазивных технологий / С. В. Иванов и др. // Анналы250хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 204-205.

68. Ишмухаметов И. X. Значимость прокальцитонинового теста в диагностике гнойно-септических осложнений тяжелого острого панкреатита / И. X. Ишмухаметов, И. И. Лутфарахманов // Инфекции в хирургии. 2005. — Прил.-С. 45.

69. Карпова Р. В. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости : автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. В. Карпова. М., 2000. - 21 с.

70. Касумьян С. А. История хирургической панкреатологии / С. А. Касумьян, А. А. Бескосный, А. В. Лукина // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2004. -Т. 163, № 3. - С. 95-98.

71. Качество жизни населения Сибири (популяционное исследование) / Г. И. Симонова и др. // Бюл. СО РАМН. 2006. - № 4. - С. 52-55.

72. Квезерова А. П. Ближайшие и отдалённые результаты лечения осложненных панкреатических псевдокист пункционно-дренажным методом / А. П. Квезерова // Анналы хирургической гепатологии. 2002. -Т. 7,№ 1.-С. 206-207.

73. Кириллов С. В. Диагностика и лечение абсцессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем / С. В. Кириллов // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. - С. 45-46.

74. Кирсанов К. В. Возможности визуализационных и лабораторных методов в улучшении результатов лечения различных форм панкреонекроза / К. В. Кирсанов, Н. А. Сергеева // Инфекции в хирургии. — 2005. Прил. - С. 46.

75. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. М: Медицина 1967.

76. Козлов В.А. Применение малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита / В.А. Козлов, И.В. Козлов, Е.Б. Головко // Анналы хирург, гепатологии. 2001. — Т. 6, № 1. - С. 131-138.

77. Корольков А. Ю. Микрофлора при гнойном панкреонекрозе и возможные251пути инфицирования / А. Ю. Корольков, Е. В. Петрови // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. -С. 49.

78. Коротков Н. И. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / Н. И. Коротков, А. В. Кукушкин, А. С. Метелев // Хирургия. 2005. - № 3. - С. 40-44.

79. Кукушкин A.B. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении органных и внеорганных полостных образований верхнего отдела живота : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Кукушкин. Ярославль, 2003. - 24 с. /81

80. Кубышкин В.А. Панкреонекроз: Диагностика и лечение: дис. . д-ра мед. наук / В.А. Кубышкин. М., 1986. - 402 с

81. Капаян В. Осложнения ЭРХПГ и ЭПСТ. Постманипуляционный панкреатит / В. Капаян, Р. Капаян // 10-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. М., 2006. - С. 96-97.

82. Костюченко А. JL Неотложная панкреатология : справ, для врачей / А. JI. Костюченко, В. И. Филин. СПб.: Деан, 2000. - 476 с.

83. Красногоров В.Б., Савелло В.Е., Тоетой А.Д., Алексеенко E.H., Мамедова М.В. Клинико-морфо-сонографические параллели при УЗ-монитоинге деструктивного панкреатита // Анналы хир.гепатологии. 2002,- Т.7.- №1.-С.207-208;

84. Лексунов О. Г. Инвазивные манипуляции под контролем ультразвукового сканирования в диагностике и лечении объёмных поражений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. Г. Лексунов. СПб., 1999. - 20 с.

85. Лечебно-диагностические аспекты острого деструктивного панкреатита / И. С. Малков и др. // Анналы хирургии. 2004. - № 1. - С. 66-69.

86. Лечебно-диагностические пункционно-дренирующие операции под ультразвуковым контролем при различных клинико-морфологических формах панкреонекроза / В. М. Куликов и др. // Инфекции в хирургии. — 2005. -Прил. С. 53.

87. Лечение панкреонекроза / Ю. А. Нестеренко и др. // Рос. мед. журн. 2002. -№ 1 - С. 3-10.

88. Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите : пособие для врачей / А. Д. Толстой и др. ; под. ред. С. Ф. Багненко. СПб. : Изд-во СПб. ун-та, 2002. - 32 с.

89. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания / С.Ф. Багненко, Н.В. Рухляда, А.Д. Толстой, В.Р. Гольцов. СПб., 2002. - 23 с.

90. Локальный многоуровневый мониторинг резистентности возбудителей хирургической инфекции / М. С. Рожков и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2006. - Т. 165, № 3. - С. 89-92.

91. Лотов А. Н. Отдалённые результаты чрескожных цистогастро-цистодуоденостомий при псевдокистах поджелудочной железы / А. Н. Лотов, С. С. Харнас, Г. X. Мусаев // Анналы хирургической гепатологии. -2002.-Т. 7, № 1.-С.211.

92. Лукин А. Ю. Диагностика и лечение острых скоплений жидкости и острых постнекротических кист поджелудочной железы / А. Ю. Лукин, В. В. Бедин, В. В. Архангельский // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 212.

93. Лыткин М. И. Билиарный острый холецистопанкреатит / М. И. Лыткин, И. П. Томащук // Клин, хирургия. 1986. — № 11. - С. 11-14.

94. Ляликов В. А. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. А. Ляликов. М., 2004. - 23 с.

95. Майстренко Н. Ф. Холедохолитиаз : учеб. пособие / Н. Ф. Майстренко, В. В.

96. Стукалов. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. - 285 с.253

97. Малоинвазивная хирургия абсцессов печени / В. А. Лазаренко и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2003. - Т. 162, № 2. - С. 88-91.

98. Малоинвазивные технологии в лечении исходов панкреонекроза / А. Г. Бебуришвили и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 1.-С. 185-186.

99. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в клинике внутренних болезней : учеб.-метод. пособие / А. В. Борсуков и др.. — Смоленск, 2005. 192 с.

100. Малоинвазивные вмешательства при деструктивном панкреатите / М. X. Ваккасов и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. Т. 8, № 2. -С. 231-232./

101. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложнённой заболеванием общего желчного протока / А. В. Шестаков и др. // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 29-32.

102. Малоинвазивные технологии в лечении осложнений тяжёлых форм острого панкреатита/ А. П. Седов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 225-226.

103. Малярчук В. И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин, Н. Ф. Плавунов. М.: Камерон, 2004. - 168 с.

104. Мандриков В. В. Малоинвазивные технологии в диагностике, профилактике и лечении острого панкреатита : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. В. Мандриков. — Волгоград, 2000. 25 с.

105. Мартов Ю. Б. Острый деструктивный панкреатит / Ю. Б. Мартов, В. В. Кирковский, В. Ю. Мартов; под ред. Ю. Б. Мартова. — М. : Мед. лит., 2001. -80 с.

106. Медицинские лабораторные технологии / под ред. А. И. Карпищенко. Т. I. - СПб. : Интермедика, 2002. - 408 с.

107. Микробиологические аспекты хирургической патологии билиарной системы / В. А. Черкасов и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -2003. Т. 162, № 2. - С. 109-113.

108. Микрохоледохолитиаз частая причина панкреатобилиарной патологии / С. Г. Шаповальянц и др. // Сборник тезисов 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 1999. — С. 331-332.

109. Минимальноинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях / П. С. Ветшев и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, №1. - С. 190.

110. Ш.Митрохин С. Д. Значение энтеробактерий в инфекционной патологии человека / С. Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная химиотерапия. -2005.-Т. 7, №2.-С. 69-73.

111. Мишин В. Ю. Опыт применения малоинвазивных вмешательств в лечении осложнений деструктивного панкреатита / В. Ю.Мишин, А. А. Билокур // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 1. — С. 213-214.

112. Многоэтапные хирургические вмешательства в лечении больных осложнённым панкреатитом / М. В.Данилов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, №1. - С. 52-58.

113. Мосягин В. Б. Возможности малоинвазивных технологий в диагностике и лечении желчнокаменной болезни и её осложнений : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. Б. Мосягин. СПб., 2002. - 32 с.

114. Мультимедийная обучающая система «Острый панкреатит»: концепция и реализация / С. Ф. Багненко и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2002.-Т. 7, № 1.-С. 183-184.

115. Мусаев Г. X. Минимально инвазивные технологии в лечении острого панкреатита и его осложнений / Г. X. Мусаев, С. С. Харнас, А. Н. Лотов // Щадящая хирургия (избранные главы). — М., 2005. — С. 9-22.

116. Назаренко Г. И. Клиническая оценка результатов лабораторных255исследований / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. М. : Медицина, 2006. - 544 с.

117. Назаренко В.А. Возможности эхографии в диагностике острого панкреатита и панкреонекроза / В.А. Назаренко // Кремлевская медицина. Клин, вестн. 2005. - № 1. - С. 85-87.

118. Напалков П. Н. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков / П. Н. Напалков, Н. Н. Артемьева, В. С. Качурин. JT. : Медицина, 1980. - 184 с.

119. Некротизирующий панкреатит / М. И. Прудков и др.. Екатеринбург: Изд-во "ЭКС-Пресс", 2005. - 68 с.

120. Нерешенные вопросы в лечении больных острым деструктивным панкреатитом / С. Р. Добровольский и др. // Анналы хирургии. 2004. - № 1.-С. 15-19.

121. Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей) / Ю. А. Нестеренко, А. Н. Лищенко, С. В. Михайлусов. М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. - 169 с.

122. Нестеренко Ю. А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю. А. Нестеренко, В. В. Лаптев, С. В. Михайлусов М. : БИНОМ-Пресс, 2004. -304 с.

123. Нестеренко Ю. А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при остром панкреатите / Ю. А. Нестеренко, С. Г. Шаповальянц // Клин, хирургия. — 1987. -№ 11. -С. 17-20.

124. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистнтности / Г. К. Решедько и др. // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. -2006. Т. 8, № 3. - С. 243-259.

125. Никитенко В. И. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции / В. И. Никитенко, В. В. Захаров, А. В. Бородин // Хирургия. -2001.-№2.-С. 63-66.

126. Ничитайло М. Е. Диагностика, прогнозирование течения деструктивного256панкреатита и лечение его осложнений путём чрескожных эхоконтролируемых вмешательств / М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский,

127. H. Д. Волошенкова // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, №1.-С. 217-218.

128. Новик А. А. Исследование качества жизни в медицине : учеб. пособие / А. А. Новик, Т. И. Ионова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с.

129. Новик А. А. Концепция и стратегия исследования качества жизни в гастроэнтерологии (обзор) / А. А. Новик, Т. И. Ионова, Н. Л. Денисов // Терапевт, архив. 2003. - № 10. - С. 42-46.

130. Обоснование выбора операции у больных острым некротическим панкреатитом / О. Е. Бобров и др. // Панкреатит острый и хронический : материалы международного конгресса хирургов. Т. I . - Петрозаводск, 2002. - С.39-40.

131. Озеров В. Ф. IX конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ (16-17 мая 2002 г., Санкт-Петербург) / В. Ф. Озеров, В. А. Негрей, Е. И. Зайцев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2001. - Т. 161, № 6. - С. 107-109.

132. Опыт комплексного хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений / Э. X. Байчоров и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2002.-Т. 7, № 1.-С. 184-185.

133. Осложнения и их профилактика при срочной ЭПСТ / В. В. Волженин и др. // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. М., 2007. - С. 94-96.

134. Основные принципы лечения больных с острым панкреатитом / Ю. А.

135. Нестеренко и др. // Хирургия. 1994. - № 1. - С. 63-66.257

136. Острый билиарный панкреатит : возможности диагностики и лечения / Ю. М. Панцырев и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, колопроктологии, гепатологии. 1999. - № 2. - С. 73-80.

137. Острый панкреатит: пособие для врачей / М. И. Филимонов и др.; под ред. В. С. Савельева. М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. -60 с.

138. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы : рук. для врачей / Р. В. Вашетко и др.. СПб.: Изд-во "Питер", 2000. - 320 с.

139. Острый панкреатит по данным городской больницы Санкт-Петербурга / А. А. Протасов и др. // Панкреатит острый и хронический : материалы междунар. конгр. хирургов. Т. Т . — Петрозаводск, 2002. - С. 34-35.

140. Острый панкреатит. Панкреонекроз: диагностика, хирургическое лечение, интенсивная терапия: метод, рекомендации / Э. В. Недашковский и др.. -Архангельск, 2005 .-28 с.

141. Отдалённые результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии / А. И. Станулис и др. // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. — М., 2004. С. 333-334.

142. Охлобыстин А. В. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом / А. В. Охлобыстин, В. Т. Ивашкин // Consilium medicum. — 2000.-№7.-С. 284-308.

143. Охотников О. И. Технические аспекты перкутанной ультразвуковой диапевтики при абсцессах печени / О. И. Охотников, А. Д. Мясников, С. В. Иванов // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - № 2. - С. 199.

144. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А. Е. Борисов и др. ; под ред. А. Е. Борисова. СПб. : Предприятие ЭФА, 2000. - 162 с.

145. Панкреатическое скопление жидкости : интервенционная сонография в диагностике и лечении / А. М. Федорук и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 233-234.

146. Паньков А. Г. Значение эндоскопических методов в диагностике и258лечении острого билиарного панкреатита / А. Г. Паньков, П. JL Чернякевич // Рос. мед. журн. 1996. - № 1. - С. 33-36.

147. Папаскуа И. 3. Возможности чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств с ультразвуковым контролем в л ечении кист печени, почек и селезенки : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. 3. Папаскуа. — СПб., 2003.- 14 с.

148. Параметры качества жизни и симптомы у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и неязвенной диспепсией / Т. И. Ионова и др. // Вестн. Межнац. центра исслед. качества жизни. — 2004. № 3-4.-С. 53-62.

149. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение / А. Д. Толстой и др.. СПб. : Изд-во "Ясный свет", 2003. - 256 с.

150. Парахирургическое лечение кист поджелудочной железы / М. Д. Астафьев и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. — С. 181182.

151. Паскарь С. В. Инфицированный панкреонекроз: особенности тактики и лечения / С. В. Паскарь, В. Н. Данилин, Н. М. Врублевский // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. - С. 72-73.

152. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / А. С. Ермолов и др. // Хирургия. 2007. - № 5. - С. 4-8.

153. Пашков В. Г. Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом: автореф. дис. . канд. мед. наук / В. Г. Пашков. -Воронеж, 2004. 25 с.

154. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин; пер. с англ. В. П. Леонова. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

155. Пител В. В. Срочная лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита / В. В. Пител, Р. Г. Бодруг, В. М. Гуцу // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. М., 2007.- С. 268-269.

156. Плоткин Л. Л. Эпидемиология абдоминального сепсиса / Л. Л. Плоткин //259

157. Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2006. - Т. 165, № 4. - С. 23-26.

158. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003 : методические рекомендации // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003. Т.5, № 4. - С. 302-317.

159. Причины летальных исходов при остром панкреатите / Т. Ф. Петренко и др. // Панкреатит острый и хронический : материалы междунар. конгр. хирургов. T. I. - Петрозаводск, 2002. - С. 168-169.

160. Прогнозирование тяжести острого деструктивного панкреатита / Р. В. Вашетко и др. // Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. — СПб, 2000.-С. 185-191.

161. Прудков М. И. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита : пособие для врачей / под. ред. : М. И. Прудкова, А. М. Шулутко. Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2001. — 52 с.

162. Прудков М. И. Основы минимально инвазивной хирургии / М. И. Прудков. Екатеринбург, 2007. - 64 с.

163. Пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем в лечении ложных кист поджелудочной железы / В. В. Васильев и др. // Анналы хирургии. 2005. - № 6. - С. 59-62.

164. Пути улучшения хирургического лечения деструктивного панкреатита / Ф. Г. Назыров и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2004. - Т. 163, № 1.-С. 51-55.

165. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита / Б. С. Брискин и др. // Эндоскоп, хирургия. 1999. - № 2. - С. 12.

166. Результаты использования малоинвазивных технологий в диагностике и лечении панкреонекроза / И. С. Малков и др. // Инфекции в хирургии. — 2005.-Прил.-С. 60.

167. Результаты лечения инфицированного панкреонекроза с применениеммалоинвазивных технологий / Е. Ю. Евтихова и др. // Анналыхирургической гепатологии. — 2002. Т. 7, № 1. — С. 201-202.260

168. Результаты применения синтетических антиоксидантов в лечении больных деструктивным панкреатитом / Н. А. Кузнецов и др. // Хирургия. — 2005. -№ 3. С. 36-39.

169. Рецидивирующий панкреатит: этапные хирургические вмешательства в острой и хронической стадиях заболевания / М. В. Данилов и др. // Панкреатит острый и хронический : материалы междунар. конгр. хирургов. Т. I. - Петрозаводск, 2002. - С.87-90.

170. Ризаев К. С. Особенности тактики лечения при остром билиарном панкреатите / К. С. Ризаев // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. -М., 2007. С. 297-298.

171. Родионов В. В. Калькулезный холецистит / В. В. Родионов, М. И. Филимонов, В. М. Могучев. М.: Медицина, 1991. - 320 с.

172. Рубайлова Н. Ю. Отдаленные результаты и качество жизни у больных после внутреннего дренирования желчевыводящих путей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. Ю. Рубайлова. Волгоград, 2005. - 32 с.

173. Руководство по клинической эндоскопии / В. С. Савельев и др.. — М.: Медицина, 1985. 543с.

174. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. М.: Триада-Х, 2006. - 640 с.

175. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин и др.. Видар -М, 2006.-568 с.

176. Савельев В. С. Камни ампулы БДС / В. С. Савельев, М. И. Филимонов // Хирургия. 1978. - № 7. - С. 3-9.

177. Сажин В.П., Авдовенко A.JL, Сажин A.B., Климов Д.Е. Эндоскопические этапные некрэктомии в комплексной терапии деструктивного панкреатита // Анналы хир.гепатологии. 2002.- Т.7.- №1.- С. 224-225;

178. Стойко Ю.М, Курыгин A.A., Панов В.П. Оментобурситы как осложнение острого панкреатита // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград., 2000. С.107-108;

179. Седов А. П. Хирургическое лечение псевдокист головки поджелудочной261железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, О. В. Захаров // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 221.

180. Слесаренко А. С. Трудности лапароскопической диагностики панкреонекроза / А. С. Слесаренко, В. Э. Федоров // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. М., 2007. -С. 351-352.

181. Современные подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / В. В. Рыбачков и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1.-С. 223-224.

182. Современные принципы лечения псевдокист поджелудочной железы / А. Г. Гринцов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. -С. 198-199.

183. Способ эндоскопического дренирования кист поджелудочной железы : пат. РФ RU 2190967 С2 / И. В. Саблин. Заявка 99107078/14, 06.04.1999; 0публ.20.10.2002.

184. Сравнительная оценка способов хирургического лечения панкреонекроза, осложненного нагноением / В. М. Бенсман и др. // Панкреатит острый и хронический : материалы междунар. конгр. хирургов. Т. I. — Петрозаводск, 2002.-С. 34-35.

185. Старков Ю. Г. Эндосонография новые возможности диагностики в хирургической клинике / Ю. Г. Старков, Е. Н. Солодинина, К. В. Шишин // 10-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. - М., 2006. - С. 215-216.

186. Структура и лечение гнойных осложнений у больных с острымдеструктивным панкреатитом / Т. В. Авдеева и др. // Инфекции в262хирургии. 2005. - Прил. - С. 10.

187. Ступии В. А. Лечение инфицированного панкреонекроза / В. А. Ступин, Ю. А. Нестеренко, С. В. Михайлусов // Инфекции в хирургии. 2005. -Прил.-С. 85.

188. Ташкинов В. И. Эндоскопические методы лечения острого билиарного панкреатита / В. И. Ташкинов, Н. В. Ташкинов // Клин, хирургия. — 1987. — № И.-С. 37-40.

189. Тимошин А. Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов. М. : Триада-Х, 2003.-216 с.

190. Толстой А. Д. Концепция «обрыва» панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А. Д. Толстой, В. Б. Красногоров // Вестн. хирургии. - 2001. - № 6. - С. 26-30.

191. Толстой А. Д. Этиологические особенности острых панкреатитов / А. Д. Толстой, Ю. Н. Ульянов // Вестн. хирургии. 1996. - № 4. - С. 11-17.

192. Толстокоров А. С. Нерешенные вопросы малоинвазивных технологий в лечении панкреонекрозов в фазе гнойных осложнений / А. С. Толстокоров, Е. Ю. Осинцев, Е. М. Гоч // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7,№ 1.-С. 229-230.

193. Транслокация бактерий при разлитом перитоните / А. Г. Соколович и др. // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. - С. 83-84.

194. Транспапиллярные эндоскопические вмешательства / И. В. Ярема и др. // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. М., 2004. - С. 416-418.

195. Тронин Р. Ю. Прогнозирование риска и профилактика осложнений транспапиллярных дуоденоскопических вмешательств / Р. Ю. Тронин // 10-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. М., 2006. - С. 228-229.

196. Ульянов Ю. Н. Малоинвазивные технологии в лечении ЖКБ у пациентовс высоким операционным риском / Ю. Н. Ульянов, С. Ф. Багненко, В. Ф.263

197. Сухарев // Вестн. хирургии. 2002. - № 6. - С. 21-25.

198. Урсов С. В. Дифференцированное лечение деструктивных форм острого панкреатита / С. В. Урсов, А. М. Грицюк, Г. Я. Литовченко // Инфекции в хирургии. 2005. - Прил. - С. 88.

199. Устройство для дренирования полостных образований : пат. РФ RU 2019200 С1 / В. Г. Ившин, В. Н. Королев. Заявка 4941011/14, 03.06.1991; Опубл. 15.09.1994.

200. Федоров А. Г. Тактико-технические аспекты эндоскопического лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Г. Федоров. М., 2003. - 26 с.

201. Федорук А. М. Роль УЗИ как прямого визуального метода в диагностике и лечении острого панкреатита / А. М. Федорук // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 362.

202. Филимонов М.И. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспективы / М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Д.В. Кучинский // Анналы хирургии. 1999. -№ 4. - С. 10-15.

203. Характеристика свойств, определяющих персистенцию моно- и ассоциированных культур условно патогенных энтеробактерий / 3. Г. Габидуллин и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2006. № 4. - С. 62-64.

204. Хирургические инфекции: руководство / под ред. : И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. СПб. : Питер, 2003. - 864 с.

205. Хирургическое лечение больных острым панкреатитом / Э. X. Байчоров и др. // Хирургия. 2007. -№ 5. - С. 16-18.

206. Хирургия желчных путей / Богуслав Нидерле и др.. Прага : Авиценум, 1982.-492 е./

207. Хронический панкреатит в скоропомощной больнице / В. А. Голдин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 281.

208. Цацаниди К. Н. Диагностические и лечебные пункции очаговых иполостных образований / К. Н. Цацаниди, Н. С. Матинян. М. : "Аир-Арт",2641996.-96 с.

209. Черноусов А. Ф. Особенности пункционно-дренажного лечения под ультразвуковым контролем у больных после экстренных хирургических операций / А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых, А. В. Лукьянов // Анналы хирургии. 2007. - № 2. - С. 78-81.

210. Шабунин А. В. Пункционно-дренирующий способ лечения несформированных постнекротических кист поджелудочной железы / А. В. Шабунин, А. Ю. Лукин, В. В. Бедин // Хирургия. 2000. - № 6. - С. 12-14.

211. Штофин С. Г. Ранние специфические осложнения после эндоскопической папиллотомии / С. Г. Штофин, А. Л. Попов, А. В. Бородач // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. М., 2004. -С. 409-410.

212. Шалимов A.A., Копчак В.М., Хомяк И.В., Мошковский Г.Ю., Тодуров

213. И.М., Дронов А.И., Макогончук П.П. Комплексное лечение острогодеструктивного панкреатита // Анналы хир.гепатологии. — 2002.- Т.7.- №1.2651. С.237-238;

214. Щербина И. И. Малоинвазивные хирургические вмешательства с использованием ультразвуковой томографии в лечении больных деструктивным панкреатитом : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. И. Щербина. Краснодар, 1999. - 16 с.

215. Эндоскопические методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом / О. В. Галимов и др. // Хирургия. 2002. - № 9. - С. 37-40.

216. Эндоскопические этапные некрэктомии в комплексной терапии деструктивного панкреатита / В. П. Сажин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 224.

217. Эндоскопическое лечение осложнённых форм холедохолитиаза / JI. В. Поташов и др. // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. — М., 2004. — С. 274—275.

218. Эндоскопия в лечении идиопатической патологии панкреатобилиарной зоны / А. Ю. Цкаев и др. // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. -М., 2007. С. 438-440.

219. Эндохирургические вмешательства при билиарном панкреатите / Г. П. Шорох и др. // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. — М., 2007. С. 456-458.

220. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования / А. В. Дехнич и др. // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. - Т. 4, № 4. - С. 325-335.

221. Этапное комбинированное хирургическое лечение панкреонекроза / А. А.

222. Рововой, и др. // Панкреатит острый и хронический: материалы междунар.266конгр. хирургов. Т. I. — Петрозаводск, 2002. — С. 179-181.

223. Эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите / А. Н. Редькин, Л. А. Филипцова, А. В. Иваненков // Эндоскоп, хирургия. 2001. - № 4. - С. 39-42.

224. Эхография в диагностике острого панкреатита / А. В. Зубарев и др. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. М., 2000. - С. 273-275.

225. Юрченко В.В. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с диагностической целью / В. В. Юрченко, Е. А. Селезов, Е. Л. Данилина // IX съезд Российского Общества эндоскопических хирургов. М., 2006.

226. Юрченко В. В. Эндоскопическая ретроградная коррекция желчеоттока при патологии билио-панкреато-дуоденальной зоны : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. В. Юрченко. Иркутск, 2007. - 76 с.

227. Acosta J. М. Etiology and pathogenesis of acute biliary pancreatitis / J. M. Acosta, C. A. Pellegrini, D. B. Skinner // Surgery. 1980. - Vol. 88. - P. 118125.

228. Acute biliary pancreatitis. Therapeutic trends / G. Maione, E. Guffanti, A.Fontana et al. // Minerva Chir. 1999. - Vol. 54, № 12. - P. 843-850.

229. Acute and chronic pancreatitis — diseases on the rise: a study of hospital admissions in England 1989/90-1999/2000 / A. Tinto et al. // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2002. - Vol. 16, N 12. - P. 2097-2105.

230. Acute biliary pancreatitis : mini-invasive treatment / M. Schietroma et al. // Chir. Ital. 1996. - Vol. 48, N 4. - P. 21-25.

231. Antibiotic treatment improves survival in experimental acute necrotizing pancreatitis / K. Mithofer et al. // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110. - P. 232-240.

232. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection / M. W. Buchler et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232, N 5. - P. 619626.

233. Acute pancreatitis : Value of CT in establishing a prognosis / E. Balthazar et267al. // Radiology. 1990. - Vol. 174. - P. 331-336.

234. Adams D. B. Percutaneous catheter drainage of infected pancreatic and peripancreatic fluid collections / D. B. Adams, T. S. Harvey, M. C. Anderson // Arch. Surg. 1990. - Vol. 125, N 12. - P. 1554-1557.

235. Aiyer M. K. Outcome of surgical and endoscopic management of biliary pancreatitis / M. K. Aiyer, J. S. Burdick, A. Sonnenberg // Dig. Dis. Sci. 1999. -Vol. 44, N 8. - P. 1684-1690.

236. Alipert G. Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograd cholangiopancreatography / G. Alipert // Gastrointest. Endosc. Clin. North. Am. 1996. -N 6. -P. 379-407.

237. Ammori B. J. Laparoscopic transgastric pancreatic necrosectomy for infected pancreatic necrosis / B. J. Ammori // Surgical Endoscopy. 2002. - Vol. 16, N 9. -P. 1362.

238. Andersson R. Percutaneous cystogastrostomy in patients with pancreatic pseudocysts / R. Andersson, W. Cwikiel // Eur. J. of Surg. 2002. - Vol. 168, N 6.-P. 345-348.

239. Allardyce D.B. Incidence of necrotising pancreatitis and factors related to mortality // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 154. - P. 295-299;

240. APACHE II: A severity of disease classification system / W. A. Knas et at. //

241. Crit. Care Med. 1985.- Vol. 13. - P. 818-829.

242. Armstrong C. P. Pancreatic-duct reflux and acute gallstone pancreatitis / C. P. Armstrong, T. V. Taylor // Ann. Surg. 1986. - Vol. 204. - P. 59-64.

243. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: a prospective clinical study / H.G. Beger et al. // Gastroenterology. 1986. - Vol. 91. - P. 433-438.

244. Bacterial growth in the duodenum and in the bile of patients with gallstone disease treated with endoscopic papillotomy (EPT) / V. Skar et al. // Endoscopy. 1986.-Vol. 18, N 1. - P. 10-13.

245. Bacterial overgrowth and translocation in an experimental pancreatitis model /1. D. Van Felius et al. // Brit J. Surg. 2000. - Vol. 87, N 7. - P. 931-964.

246. Bacterial translocation in multiple organ failure: cause or epiphenomenon still268unproven / L. C. J. M. Lemaire et al. // Brit. J. Surg. 1997. - Vol. 84, N 10. -P.1340-1350.

247. Banks P.A., Gerzov S.G., Langevin R.E., Silverman S.G., Sica G.T., Hughes MD. CT- guided aspiration of suspected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome // Int J Pancreatology 1995. - Vol. Dec.8 (3). - P. 265-70;

248. Baillie J. Should urgent ERCP be performed in patients with acute biliary pancreatitis without acute cholangitis? / J. Baillie // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Vol. 5, N 9. - P. 484-485.

249. Bailie J. Complication of endoscopy / J. Bailie // Endoscopy. 1994. - Vol. 26, N l.-P. 185-203.

250. Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II scoring system in predicting acute pancreatitis outcome / T. K. Leung et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 11, N 38. - P. 6049-6052.

251. Balthazar E. J. Complications of acute pancreatitis: clinical and CT evaluation / E. J. Balthazar // Radiologic Clinics of North America. 2002. - Vol. 40, N 6. -P. 1211-1227.

252. Balthazar E.J., Freeny P.C., VanSonnerberg E. Imaging and intervetion in acute pancreatitis // Radiology. 1994.- Vol. 193. - P. 297 - 306;

253. Baron T. H. Defined nomenclature of pancreatic fluid collections / T. H. Baron // Gastrointestinal Endoscopy. 2003. - Vol. 57. - P. 287-288.

254. Baron T. H. Endotherapy for complications of pancreatitis: ready for prime time / T. H. Baron // Clin. Medicine & Research. 2004. - Vol.2, №2. - P. 83-84.

255. Baron T. H. The diagnosis and management of fluid collections associated with pancreatitis / T. H. Baron, D. E. Morgan // The Am. J. of Medicine. 1997. - Vol. 102,N6.-P. 555-563.

256. Behrman S. W. A modern analysis of morbidity after pancreatic resection / S. W. Behrman, B. T. Rush, R. A. Dilawari // Am. Surg. 2004. - Vol. 70, N 8. - P. 675-682.

257. Beneficial effects of growth hormone on bacterial translocation during thecourse of acute necrotizing pancreatitis in rats / X. P. Wang et al. // Chin. J. Dig.269

258. Dis. 2001. - Vol. 2, N 1. - P. 42-52.

259. Beger H.G., Rau B., Isenmann R Prevention of severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001. -Vol.8. — P.140-147;

260. Biliary acute pancreatitis : correlation between papillary obstruction, clinical severity and pancreatitic pathology / M. A. A. Secchi et al. // Br. J. Surg. — 1992. -Vol. 79,N l.-P. 110-112.

261. Buchler M., Ulh W., Beger H.G. Acute pancreatitis. When and how to operate // Dig. Dis. 1992. - Vol 10(6). - P. 354 - 362;

262. Biliary manometry, bacterial characteristics, bile composition, and histologic changes fifteen to seventeen years after endoscopic sphincterotomy / J. J. Bergman et al. // Gastrointest. Endosc. 1997. - Vol. 45, N 5. - P. 400-405.

263. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis / F. Prat et al. // Gastroenterology. -1996.-Vol. 110, N3.-P. 894-899.

264. Biochemical analysis of pancreatic fluid collections predicts bacterial infection / K. E. Monkemuller et al. // J. of Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 20, N 11. -P. 1667-1673.

265. Blackstone M. O. Gallstone pancreatitis from intestinal reflux letter. / M. O. Blackstone // Lancet. 1988. -N l.-P. 1280-1281.

266. Bradley E. L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga., September 11 through 13, 1992 / E. L. Bradley // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128. -P. 586-590.

267. Bradley E. L. Acute pancreatitis : diagnosis and therapy / E. L. Bladley. — New York : Raven Press, 1994. 542 p.

268. Bradley E.L., Olson R.A. Current managment of pancreatic abscess // Adv. Surg. 1991. - Vol 24. - P. 361 - 388;

269. Brugge W. R. Fine needle aspiration of pancreatic masses : the clinical impact /

270. W. R. Brugge // Am. J. of Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, N 11. - P. 2701-2702.270

271. Byrne M. F. Pancreatic pseudocysts / M. F. Byrne, R. M. Mitchell, J. Baillie // Current Treatment Options in Gastroenterology. 2002. - Vol. 5, N 5. - P. 331338.

272. Canal D. F. Results of laparoscopic cholecystectomy for treatment of gallstone pancreatitis / D. F. Canal, T. A. Broadie // Am. Surgeon. 1994. - Vol. 60. - P. 495.

273. Carr-Locke D. L. Biliary pancreatitis / D. L. Carr-Locke // Can. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 17, N 3. - P. 205-208.

274. Cella D. F. Quality of life : the concept / D. F. Cella // J. Palliat. Care. 1992. -Vol. 8, N 3. - P. 8-13.

275. Cetta F. Common duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy : changing treatments and new pathologic entities / F. Cetta // J. Laparoendosc. Surg. 1994.-N4.-P. 41.

276. Cetta F. Do surgical and endoscopic sphincterotomy prevent or facilitate recurrent common duct stone formation? / F. Cetta // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128.-P. 329.

277. Characterization of malignant pancreatic cystic lesions in the background of chronic pancreatitis / D. Gomez et al. // J. Pancreas (online). 2006. - Vol. 7, N 5.-P. 465-472.

278. Choledocholithiasis : evaluation of MR cholangiography for diagnosis / C. Reinhold et al. // Radiology. 1998. - Vol. 209. - P. 435^142.

279. Choledocholithiasis and gallstone pancreatitis / M. G. Raraty et al. // Baillieres Clin. Gastroenterol. 1997. - Vol. 11. - P. 663-680.

280. Cholelithiasis and acute pancreatitis / G. P. Dzieniszewski et al. // Dtsch. Med. Wochenschr.-1984.-Vol. 109, N36.-P. 1349-1355.

281. Christ-Crain M. Procalcitonin in bacterial infections hype, hope, more or less / M. Christ-Crain, B. Muller // Swiss Medical Weekly. - 2005. - Vol. 135, N 31-32. P. 451-460.

282. Cinat M. E. Determinants for successful percutaneous image-guided drainage ofintra-abdominal abscess / M. E. Cinat, S. E. Wilson, A. M. Din // Arch. Surg. 2712002. Vol. 137, N 7. - P. 845-849.

283. Classen M. Gastroenterological Endoscopy / M. Classen, G. Tytgat, C. Lightdale. S. 1.: Thieme, 2002. - 777 p.

284. Clinical significance of ultrasonography, computed tomography, and biochemical tests in the rapid diagnosis of gallstone-related pancreatitis: a prospective study / S. S. Wang et al. // Pancreas. 1988. - Vol. 3, N 2. - P. 153— 158.

285. Common bile duct stones in acute biliary pancreatitis: an endoscopic study / B. De Waele et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. -N 7. - P. 248.

286. Common pancreatobiliary channels and their relationship to gallstone size in gallbladder pancreatitis / B. A. Jones et al. // Ann. Surg. 1987. - Vol. 205. - P. 123-125.

287. Comparing the treatment outcomes of endoscopic papillary dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones / Y. Ochi et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 14, N 1. - P. 90-96.

288. Complications of endoscopic biliaiy sphincterotomy / M. L. Freeman et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 909-918.

289. Computed tomographic differentiation between alcoholic and gallstone pancreatitis: Significance of distribution of infiltration or fluid collection / Y. S. Kim et al. // World J. Gasrtoenterol. 2006. - Vol. 12, N 28. - P. 4524-4528.

290. Computed tomography and magnetic resonance imaging in the assessment of acute pancreatitis / M. Arvanitakis et al. // Gastroenterology. 2004. - Vol. 126, N3.-P. 715-723.

291. Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan / M. Otsuki et al. // World J. Gasrtoenterol. 2006. - Vol. 12, N 21. - P. 3314-3323.

292. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis / E. J. Luiten et.al. // Ann. Surg. 1995. - Vol. 222. - P. 5765.

293. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography andendoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis272due to gallstones / J. P. Neoptolemos et al. // Lancet. 1988. - N 2. - Vol. 979983.

294. Cotton P. Advanced digestive endoscopy : ERCP / P. Cotton, J. Leung. S. 1. : Blackwell Publishing, 2005. - 432 p.

295. Cotton P. B. Endoscopic management of bile duct stones (apples and oranges) / P. B. Cotton // Gut. 1984. - Vol. 25. - P. 587-597.

296. Cystic pancreatic lesions: a simple imaging-based classification system for guiding management / D.V. Sahani et al. // Radiographics. 2005. - Vol. 25, N 6.-P. 1471-1484.

297. Da Silveira E. B. V. Antibiotic prophylaxis in acute necrotizing pancreatitis / E. B. V. Da Silveira, J. S. Barkin //Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, N 6. - P. 1557-1559.

298. De Campos T. Questions about the use of antibiotics in acute pancreatitis / T. De Campos, J. C. Assef, S. Rasslan // World J. of Emergency Surg. 2006. — Vol. 1. -P. 20.

299. Detection and identification of bacterial DNA in serum from patients with acute pancreatitis / E. De Madaria et al. // Gut. 2005. - Vol. 54, N 9. - P. 1293-1297.

300. Diehl A. K. Size of gallstones and risk of developing pancreatitis / A. K. Diehl, D. R. Holleman, J. B. Chapman // Arch. Int. Med. 1997. - Vol. 157. - P. 16741678.

301. Difficulty with diagnosis of malignant pancreatic neoplasms coexisting with chronic pancreatitis / T. K. Leung et al. // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, N32.-P. 5075-5078.

302. Does an infected peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation? / N. B. Baril et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol. 231, N 3. - P. 361-367.

303. Does cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy prevent the recurrence273of biliary complications? / K. H. Lai et al. // Gastrointest. Endosc. 1999. — Vol. 49,N4.-P. 483-487.

304. Doglietto G.B., Gui D., Paceli F., Brisinda G., Bellantone R., Crucitti P., Sgadari A., Crucitti F. Open versus closed treatment of secondary pancreatic infection // Arch. Surg . 1994 - Vol. 129, July. - P.689-693;

305. Early detection of biliary pancreatitis / A. Van Gossum et al. // Dig. Dis. Sci. 1984. - Vol. 29. - P. 97-101.

306. Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis : An experimental study in the opossum / M. Runzi et al. // Gastroenterology. -1993.-Vol. 105.-P. 157-164.

307. Early ductal decompression versus conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction: a prospective randomized clinical trial / J. M. Acosta et al. // Annals of Surgery. 2006. - Vol. 243, N 1. - P. 33-40.

308. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial / A. Oria et al. // Ann. Surg. 2007. - Vol. 245, N 1. -P. 10-17.

309. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis / U. R. Foelsch et al. //N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. -P. 237-242.

310. Early surgery for acute gallstone pancreatitis : Evaluation of asystemic approach / J. M. Acosta et al. // Surgery. 1978. - Vol. 83. - P. 367-370.

311. Early surgical debridement of pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection / D. W. Rattner et al. // Am. J. Surg. 1992. - Vol. 163. - P. 105-110.

312. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy / S. T. Fan et al. // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 228-232.

313. Economical and Clinical Outcomes of Alternative Treatment Strategies in the Management of Common Bile Duct Stones in the Elderly : Wait and See or Surgery? / B. Britt // The Am. J. of Gastroenterology. 2006. -Vol. 101. - P. 746.

314. Edelman D.S., Unger S.W. Bipolar versus monopolar cautery scissors for274laparoscopic cholecystectomy : a randomized, prospective study / D. S. Edelman,

315. W. Unger // Surg. Laparosc. Endosc. 1995. - Vol. 5, N 6. - P. 459^162.

316. Effect of endoscopic sphincterotomy on bile lithogenicity in patients with gallbladder in situ / F. X. Caroli-Bosc et al. // Endoscopy. 1999. - Vol. 31, N6.-P. 437—441.

317. Effect of endoscopic sphincterotomy on gallbladder motility / D. K. Agarwal et al. // Dig. Dis. Sci. 1997. - Vol. 42, N 7. - P. 1495-1500.

318. Eimiller A. Complication of endoscopy / A. Eimiller // Endoscopy. 1992 -Vol. 24, N 1-2.-P. 176-184.

319. Endoscopic, percutaneous and laparoscopic treatment for acute biliary pancreatitis / G. Borzellino, G. De Manzoni, G. Castaldini et al. // Ann. Chir. -2002.-Vol. 127, №6.-P. 461-466.

320. Endoscopic management of common bile duct stones leaving the gallbladder in situ. A cohort study with long-term follow-up / W. H. Schreurs et al. // Dig. Surg. 2004. - Vol. 21, N 1. -P. 60-64.

321. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in suspected acute gallstone pancreatitis / I. Lygren et al. // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1990. - Vol. 110, N 10.-P. 1216-1218.

322. Endoscopic sphincterotomy: follow-up evaluation of effects on the sphincter of Oddi / J. E. Geenen et al. // Gastroenterology. 1984. - Vol. 87, N 4. - P. 754758.

323. Endoscopic sphincterotomy : long-term results in 408 patients with complete follow-up / S. Ikeda et al. // Endoscopy. 1988. - Vol. 20, N 1. - P. 13-17.

324. Endoscopic sphincterotomy and recurrence of acute pancreatitis in gallstone patients considered unfit for surgery / G. Uomo et al. // Pancreas. 1997. - Vol. 14.-P. 28-30.

325. Endoscopic sphincterotomy for biliary pancreatitis : an alternative to cholecystectomy in high-risk patients / J. H. Siegel et al. // Gastrointest. Endosc. 1994. - Vol. 40. - P. 573-575.

326. Endoscopic ultrasound guided transgastric stenting of traumatic pancreatic275pseudocyst / S. Rout et al. // J. Pancreas. 2006. - Vol. 7, N 4. - P. 423-426.

327. Endoscopic, percutaneous and laparoscopic treatment for acute biliary pancreatitis / G. Borzellino et al. // Ann. Chir. 2002. - Vol. 127, N 6. - P. 461466.

328. Endoskopische Papillotomie bei akuter, biliär bedingter Pankreatitis / L. Safrany et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. 1980. - Vol. 105. - P. 115-119.

329. Epidemology and outcome of acute pancreatitis / S. Thomson et al. // Br. J. Surg. 1987. - Vol. 74, N 5. - P. 398-401.

330. ERCP and "acute pancreatitis / F. Fiocca et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sei. 2002. - Vol. 6, N 1. - P. 13-17.

331. ERCP findings and the role of endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis / J. P. Neoptolemos et al. // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75, N 10. - P. 954-960.

332. Etiology, severity and recurrence of acute pancreatitis in southern Taiwan / C.

333. H. Chen et al. // J. Formozan Med. Associât. 2006. - Vol. 105, N 7. - P. 550555.

334. EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis / C. L. Liu et al. // Gastrointest. Endosc. 2000. - N 1. - P. 28-32.

335. Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years / S. Bank et al. // J. of Clin. Gastroenterol. 2002. - Vol. 35, N1.-P. 50-60.

336. Evidence-based treatment of acute pancreatitis / S. Heinrich et al. // Ann. Surg. -2006.-Vol. 243, N2.-P. 154-168.

337. External pancreatic fistula as a sequel to management of acute severe necrotizing pancreatitis / S. S. Sikora et al. // Dig. Surg. 2006. - Vol. 22, N 6. -P. 446-452.

338. Failure of percutaneous drainage of pancreatic abscesses complicating severe acute pancreatitis / N. Rotman et al. // Surg. Gynec. Obst. 1992. - Vol. 174. -P. 141-144.

339. Final results of the prospective, randomized, controlled study on endoscopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis / A. Nowak et al. // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108. - P. 380.

340. Fine-needle aspiration of pancreatic fluid collections / G. M. Stiles, et al. // Am. Surg. 1990. - Vol. 56. - P. 764-768.

341. Forssmann K. How to proceed? ERCP in acute pancreatitis? / K. Forssmann, M. V. Singer // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1999. - Vol. 88, N 1-2. - P. 1317.

342. Frakes J. T. Biliary pancreatitis : a review. Emphasizing appropriate endoscopic intervention / J. T. Frakes // J. Clin. Gastroenterol. 1999. - Vol. 28, N2.-P. 97-109.

343. Freeny P. C. Infected pancreatic fluid collections: percutaneous catheter drainage / P. Freeny // Radiology. 1988. - Vol. 167, N 2. - P. 435-441.

344. Freeny P. C. Percutaneous management of pancreatic fluid collections / P. C. Freeny // Bailliere's Clin. Gastroenterology. 1992. - Vol. 6, N 2. - P. 259-273.

345. Frey C. F. Gallstone pancreatitis / C. F. Frey // Surg. Clin. North. Am. 1981. -Vol. 61.-P. 923-938.

346. Gallbladder function and recurrent stones of the biliary tract in patients after endoscopic sphincterotomy / K. H. Lai et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1996. -Vol. 31,N6.-P. 612-615.

347. Gallbladder motility and lithogenicity of bile in patients with choledocholithiasis after endoscopic sphincterotomy / R. K. Dhiman et al. // J. Hepatol. 1997. - Vol. 26, N 6. - P. 1300-1305.

348. Gastrointestinal dysmotility in patients with acute pancreatitis / X. P. Wang et al. // J. of Gastroenterol. Hepatol. 2003. - Vol. 18, N 1. - P. 57-62.

349. Gislason H. Endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis : aprospective study of the late outcome / H. Gislason // Eur. J. Surg. — 2001. Vol.277167, N3.-P. 204-208.

350. Go V. Pancreatitis / V. Go, J. Everhart // Digestive diseases in the United States : epidemiology and impact. Washington, 1994. - P. 693-712.

351. Goffette P. P. Traumatic injuries: imaging and intervention in post-traumatic complications (delayed intervention) / P. P. Goffette, P. F. Laterre // Eur. Radiology. 2002. - Vol. 12, N 5. - P. 994-1021.

352. Graham D. F. The differential diagnosis between biliary and alcoholic pancreatitis / D. F. Graham // Acta chir. Belg. 1981. - Vol. 80, N 6. - P. 315321.

353. Gregor J. C. Should ERCP be routine after an episode of "idiopathic" pancreatitis? A cost-utility analysis / J. C. Gregor, T. P. Ponich, A. S. Detsky // Gastrointest. Endosc. 1996. - Vol. 44, N 2. - P. 118-123.

354. Guidelines for the management of acute pancreatitis / J. Toouli et al. // J. of Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 17, S.l. - P. S15-S39.

355. Gupta R. Early ERCP is an essential part of the management of all cases of acute pancreatitis / R. Gupta, S. K. Toh, C. D. Johnson // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1999.-Vol. 81,N 1.-P. 46-50.

356. Gurusamy K. S. UK guidelines for management of acute pancreatitis: is it time to change? / K. S. Gurusamy, M. Farouk, J. H. Tweedie // Gut. 2005. - Vol. 54. -P. 1344-1345.

357. Guyatt G. H. Measuring health-related quality of life / G. H. Guyatt, D. H. Feeny, D. L. Patrick // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 118, N 8. - P. 622-629.

358. Hagenmuller F. Acute pancreatitis. Early elective endoscopic intervention / F. Hagenmuller, M. Keuchel // Chirurg. 2000. - Vol. 71, N 3. - P. 265-268.

359. Hammarstrom L. E. Effect of endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy on late outcome after gallstone pancreatitis / L. E. Hammarstrom, H. Stridbeck, I. Ihse // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, N 3. - P. 333-336.

360. Hammarstrom L. E. Endoscopic treatment of bile duct calculi in patients withgallbladder in situ : long-term outcome and factors / L. E. Hammarstrom, T.278

361. Holmin, H. Stridbeck // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 31, N 3. - P. 294301.

362. Hammarstrom L. E. Influence of bile duct stones on patient features and effect of ES on early outcome of edematous gallstone pancreatitis / L. E. Hammarstrom // World. J. Surg. 1999. - Vol. 23, N 1. - P. 12-17.

363. Hawes R. H. Follow-up at 6-11 years after duodenoscopic sphincterotomy for stones in patients with prior cholecystectomy / R. H. Hawes, P. B. Cotton, A. G. Vallon // Gastroenterology. 1990. - Vol. 98. - P. 1008.

364. Hwang T.L., Chiu C.T., Chen H.M., Chen S.C., Jeng L.B., Jan Y.Y., Wang C.S., Chen M.F. Surgical results for severe acute pancreatitis comparison of the different surgical procedures // Hepatogastroenterology. - 1995. - №42. - P. 10261029;

365. Heneghan J. P. Multiple fluid collections: CT- or US-guided aspiration — evaluation of microbiologic results and implications for clinical practice / J. P. Heneghan, R. J. Everts, R. C. Nelson // Radiology. 1999. - Vol. 212, N 3. - P. 669-672.

366. Hernandez C. A. Sphincter stenosis and gallstone migration through the biliary tract / C. A. Hernandez, M. M. Lerch // Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 13711373.

367. Howard T.J., Wiebke E.A., Modavero G., Kopecky K., Baer J.C., Sherman S., Hawes R.H., Lehman G.A., Goulet R.J., Madura J.A. Classification and treatment of local septic complications in acute pancreatitis // Am. J. Surg. — 1995. №170. -P. 44-50;

368. Hochman D. Determination of patient quality of life following severe acute pancreatitis / D. Hochman, B. Louie, R. Bailey // Canad. J, Surg. 2006. - Vol. 49, N2.-P. 101-106.

369. Imaging and percutaneous management of acute complicated pancreatitis / S. Shankar et al. // Cardiovascul. Intervent. Radiol. 2004. - Vol. 27, N 6. - P. 567-580.

370. Impact of cytopathologist expert on diagnosis and treatment of pancreatic279lesions in current clinical practice. A series of 106 endoscopic ultrasound-guided aspirations / K. Drak Alsibai et al. // Cytopathology. 2006. - Vol. 17, N 1. - P. 18-26.

371. Incidence, spectrum and antibiotic sensitivity pattern of bacterial infections among patients with acute pancreatitis / P. K. Garg et al. // J. of Gastroenterol. Hepatol.-2001.-Vol. 16, N9.-P. 1055-1059.

372. Influence of endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy on sphincter of oddi function : a randomized controlled trial / M. Takezawa et al. // Endoscopy. 2004. - Vol. 36, N 7. - P. 631-637.

373. Interdigestive small bowel motility and duodenal bacterial overgrowth in experimental acute pancreatitis /1. D. Van Felius et al. // Neurogastroenterology and Motility. 2003. - Vol. 15, N 3. - P. 267-276.

374. Is procalcitonin a reliable marker for the diagnosis of infected pancreatic necrosis? / N. Yonetci et al. // ANZ J. Surg. 2004. - Vol. 74, N 7. - P.591-595.

375. Is zinc concentration in pancreatic fluid a marker for pancreatic diseases / S. Pungpapong et al. // J. Pancreas. 2005. - Vol. 6, N 5. - P. 425-430.

376. Isenmann N. Bacterial infection and extent of necrosis and determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis / N. Isenmann, B. Rau,

377. H. G. Beger // Brit. J. Surg. 1999. - Vol. 86. - P. 1020-1024.

378. Isenmann N. Role of bacterial translocation and antibiotic treatment in necrotizing pancreatitis / N. Isenmann, H. G. Beger // Pancreatology. — 2001. — N1.-P. 79-89.

379. Issues in management of pancreatic pseudocysts / D. Singhal et al. // J. Pancreas (online). 2006. - Vol. 7, N 5. - P. 502-507.

380. Jacobsen O. Long-term follow-up study of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis / O. Jacobsen, P. Matzen // Scand. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 22, N 8. - P. 903-906.

381. Jeejeebhoy K. Total parenteral nutrition: potion or poison? / K. Jeejeebhoy // Am. J. Clin. Nutr. 2001. - Vol. 74. - P. 160-163.

382. Jones H.J.S. Risk scoring in surgical patients / L de Cossart // British Jornal of280

383. Surgery 1999.-Vol. 86.-P. 149-157.

384. Jonson C. H. Pancreatic Diseases / C. H. Jonson, C. W. Imrie // Springer. -1999.-N l.-P. 253.

385. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management / S. Isaji et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2006. - Vol. 13, N 1. - P. 4855.

386. Karjalainen J. Routine early endoscopic cholangiography, sphincterotomy and removal of common duct stones in acute gallstone pancreatitis / J. Karjalainen, I. Aito, I. Nordback // Eur. J. Surg. 1992. - Vol. 158. - P. 549.

387. Karlson K. B. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts and abscesses / K. Karlson B. // Radiology. 1982. - Vol. 142, N 3. - P. 619-624.

388. Kaw M. Management of gallstone pancreatitis : cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomy / M. Kaw, Y. Al-Antably, P. Kaw // Gastrointest. Endosc. 2002. - Vol. 56, N l.-P. 61-65.

389. Kasperk R., Riesener K.P., Schumpelick V. Surgical therapy of severe acute pancreatitis: a flexible approach gives excellent results // Hepato-Gastroenterology. 1999. - Vol. 46. - P. 467-471;

390. Kelly T. R. Gallstone pancreatitis : a prospective randomized trial of the timing of the surgery / T. R. Kelly, D. S. Wagner // Surgery. 1988. - Vol. 104. - P. 600.

391. Laparoscopic assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis / K. D. Horvath et al. // Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15, N 7. - P. 677-682.

392. Laparoscopic cholecystectomy in biliary pancreatitis / L. D. Graham et al. // Am. Surgeon. 1994. - Vol. 60, N 1. - P. 40-43.

393. Laparoscopic choledochoscopy and extraction of common bile duct stones / E. H. Phillips et al. // World J. Surg. 1993. - Vol. 17. - P. 22-28.

394. Laparoscopic treatment of pancreatic pseudocysts / P. Hauters et al. // Surg. Endosc. 2004. - Vol. 18,N11.-P. 1645-1648.

395. Larvin M., Charmes A.G., Robinson P.J., MCMahon MJ. Debridgement and closed cavity irrigation for the treatment of pancreatic necrosis // Br. J. Surg. — 1989.-Vol. 76.-P. 456-457;

396. Lee S. P. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis / S. P. Lee, H. Z. Park, J. F. Nichols //N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326, N 9. - P. 589-593.

397. Leese T. Comparison of three Glasgow multifactor prognostic scoring systems in acute pancreatitis / T. Leese, D. Shaw // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75. - P. 460-462.

398. Leser H. G. Papillotomy in acute pancreatic : more benefits than risks / H. G. Leser // Bildgeburg. 1992. - Vol. 59, suppl. 1. - P. 28-30.

399. Lipase/amylase ratio : A new index that distinguishes acute episodes of alcoholic from non-alcoholic acute pancreatitis / W. Gumaste et al. // Gastroenterology. 1991.-Vol. 101.-P. 1361-1366.

400. Liu C. I. Acute biliary pancreatitis : diagnosis and management / C. I. Liu, C. M. Lo, S. T. Fan // World. J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P. 149.

401. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones / M. Tanaka et al. // Gastrointest. Endosc. 1998. - Vol. 48, N 5. - P. 540-542.

402. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age / J. Bergman et al. // Gastrointest. Endosc. 1996.-Vol. 44.-P. 643.

403. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP : a prospective multicenter study / S. Loperfido et al. // Gastrointest. Endosc. -1998.-Vol. 48.-P. 1-10.

404. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis / A. B. Nathens et al. // Critical Care Medicine. 2004. - Vol. 32, N 12. - P. 25242536.

405. Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines / T. Mayumi et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2006. - Vol. 13, N 1. - P. 61-67.

406. Marbet U. A. Gallstone-associated acute pancreatitis : a field for endoscopic282therapy / U. A. Marbet // Dig. Dis. 1992. - Vol. 10, N 6. - P. 318-322.

407. Mayer A. D. Biochemical identification of patients with gallstones associated with acute pancreatitis on the day of admission to the hospital / A. D. Mayer, M. J. McMahon // Am. Surg. 1984. - Vol. 201. - P. 68-75.

408. McCutcheon A. D. Gallstone pancreatitis letter. / A. D. McCutcheon // Lancet. 1988. - N 2. - P. 166.

409. McNamara D. Pancreatic diseases / D. McNamara // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2003. - Vol. 18, Iss.s 3. - P. 60-65.

410. McNees S. Percutaneous management of pancreatic collections / S. McNees, T. van Sonnenberg, B. Goodacre // The Pancreas. — Oxford, 1998. Vol. 1. - P. 650655.

411. Memis A. Interventional radiological treatment in complications of pancreatitis / A. Memis, M. Parildar // Eur. J. of Radiology. 2002. - Vol. 43, N 3. - P. 219228.

412. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy / S. Connor et al. // Digestive Surgery. 2003. - Vol. 20, N 4. - P. 270-277.

413. Minimally invasive treatment of acute biliary pancreatitis / F. Ricci et al. // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11. - P. 1179.

414. Minimally invasive treatment of causes and complications of biliary pancreatitis / J. Filipovic et al. // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol. 52, N 65. - P. 1364-1367.

415. Mithofer K. Interventional and surgical treatment of pancreatic abscess / K. Mithofer, P. R. Mueller, A. L. Warshaw // World J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P. 162-168.

416. Moreira V. F. Endoscopic sphincterotomy and gallstone pancreatitis: some answers and more fuel for the flames / V. F. Moreira, A. L. Sanroman // J. Clin. Gastroenterol. 1992. - Vol. 14. - P. 85.

417. Myren J. Acute pancreatitis. Patogenetic factors as a basis for treatment / J. Myren // Scand. J. Gastroent. 1977. - Vol. 12, N 5. - P. 513-517.

418. Nealon W. H. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for283review of 108 cases / C. Bassi et al. // World J. Surg. 1990. - Vol. 14, N 4 - P. 505-512.

419. Pancreatic abscess: 10 years experience / G. Srikanth et al. // ANZ J. Surg. — 2002.-Vol. 72, N 12.-P. 881-886.

420. Pancreatic fluid collections: diagnostic and therapeutic implications of percutaneous drainage guided by ultrasound / E. Malecka-Panas et al. // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 42, N 21. - P. 873-878.

421. Pancreatic outflow obstruction as the critical event for human gall stone induced pancreatitis / M. M. Lerch et al. // Gut. 1994. - Vol. 35, N 10. - P. 1501-1503.

422. Pancreatitis : An indication for endoscopic papillotomy / M. Classen et al. // Endoscopy. 1978. - Vol. 10. - P. 223.

423. Pappas T. N. Computerized tomographic aspiration of infected pancreatic necrosis: the opinion against its routine use / T. N. Pappas // The Am. J. of Gastroenterology. 2005. - Vol. 100, N 11. - P. 2373-2374.

424. Pederzoli P., Bassi C., Falconi M., De Santis L., Bonora A., Caldiron E., Sartori N., Butturini G., Briani G. Closed surgical treatment in acute pancreatitis // Chir. Ital. 1995. - Vol. 47. - №2. - P.30-34;

425. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis / F. Paye et al. // Brit. J. Surg. 1998. - Vol. 85, N 6. - P. 755-759.

426. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: techniques and results / P. C. Freeny et al. // Am. J. Roentgenol. -1998.-Vol. 170, N4.-P. 969-975.

427. Percutaneous cystogastrostomy with a new catheter for drainage of pancreatic pseudocysts and fluid collections / R. P. Davies et al. // Cardiovascul. Intervent. Radiol. 1996. - Vol. 19, N 2. - P. 128-131.

428. Percutaneous drainage and necrosectomy in the management of pancreatic necrosis / M.-T. Cheung et al. // ANZ J. Surg. 2005. - Vol. 75, N 4. - P. 204207.

429. Percutaneous drainage of infected pancreatic fluid collections in critically ill285patients: correlation with C-reactive protein values / M. Navalho et al. // Clin. Imaging. 2006. - Vol. 30, N 2. - P. 114-119.

430. Performance of endosonography-guided fine needle aspiration and biopsy in the diagnosis of pancreatic cystic lesions / J. L. Frossard et al. // Am. J. Gastroenterol. -2003. Vol. 98, N 7. - P. 1516-1524.

431. Perioperative factors determine outcome after surgery for severe acute pancreatitis / J. J. De Waele et al. // Critical Care. 2004. - Vol. 8, N 6. - P. R504-R511.

432. Persistent pancreatocutaneous fistula after percutaneous drainage of pancreatic fluid collections: role of cause and severity of pancreatitis / M. Fotoohi et al. // Radiology. 1999. - Vol. 213, N 2. - P. 573-578.

433. Petelin J. B. Laparoscopic approach to common duct pathology / J. B. Petelin // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165. - P. 487.

434. Petelin J. B. Laparoscopic choledochotomy for treatment of common bile duct stones / J. B. Petelin // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12. - P. 367.

435. Phillips E. H. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration / E. H. Phillips // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12. - P. 365.

436. Physiopathologic role of microlitiasis in gallstone pancreatitis / A. M. Farinon et al. // Surg. Gynecol. Obstetr. 1987. - Vol. 164, N 3. - P. 252-256.

437. Pickleman J. The role of percutaneous drainage of pancreatic abscess / J. Pickleman, R. Moncada // Am. Surg. 1987. - Vol. 53. - P. 451-455.

438. Prediction of severity of acute pancreatitis : An alternative approach / S. T. Fan et al. // Gut. 1989. - Vol. 157. - P. 544-547.

439. Prevention of recurrence of acute biliary pancreatitis by endoscopic sphincterotomy / A. J. Hervas Molina et al. // Gastroenterol. Hepatol. 1997. -Vol. 20, N6.-P. 36-37.

440. Prince M. Pancreatic apoplexy with a report of two cases / M. Prince // Boston. Med. Surg. J. 1882. - Vol. 107. - P. 28-55.

441. Procalcitonin is a predictive marker for severe acute pancreatitis / N. Bulbuller et al. // Turkish J. of Trauma & Emerg. surg. 2006. - Vol. 12, N 2. - P. 115120.

442. Prognostic factors in acute pancreatitis / S. L. Blarney et al. // Gut. 1984. -Vol. 25.-P. 1340-1346.

443. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and microscopic examination of duodenal bile in the diagnosis of cholecystolithiasis in 45 patients with normal conventional ultrasonography / P. Dahan et al. // Gut. 1996. - Vol. 38.-P. 277-281.

444. Pseudocysts in acute nonalcoholic pancreatitis: incidence and natural history / A. Maringhini et al. //Dig. Dis. Sci. 1999. - Vol. 44, N 8. - P. 1669-1673.

445. Ramstedt M. Alcohol and pancreatitis mortality at the population level: experiences from 14 western countries / M. Ramstedt // Addiction. 2004. - Vol. 99, N 10.-P. 1255-1261.

446. Ranson J. H. C. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis / J. H. C. Ranson, R. M. Rifkind, D. E. Roses // Surg. Gynecol. Obstet. 1974. - Vol. 139. - P. 69-80.

447. Ranson J. H. C. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis / J. H. C. Ranson // Ann. Surg. 1979. - Vol. 189. - P. 654-663.

448. Ranson J. H. C. The timing of interventional therapy in gallstone pancreatitis / J. H. C. Ranson // Disorders of the pancreas: current issues in diagnosis and management. New York, 1992.-P. 115-131.

449. Rapid resolution of high level hyperamylasemia as a guide to clinical diagnosis and timing of surgical treatment in patients with gallstones / S. H. Dougherty et al. // Surg. Obstet. Gynecol. 1988. - Vol. 166. - P. 491^196.

450. Rattner D. W. Surgical intervention in acute pancreatitis / D. W. Rattner, A. L. Warshaw // Critical Care Medicine. 1998. - Vol. 16. - P. 89-95.

451. Ricci F. Treatment of gallstone pancreatitis : six-year experience in a single287center / F. Ricci // World J. Surg. 2002. - Vol. 26, N 1. - P. 85-90.

452. Robinson P. J. Pancreatitis : Computed tomography and magnetic resonance imaging / P. J. Robinson, M. B. Sheridan // Eur. Radiol. 2000. - Vol. 10. - P. 401-408.

453. Rau B, Pralle U., Mayer J.M., Beger H.G. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis // British Journal of Surgery. 1998. - Vol. 85. - P. 179-184;

454. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis / B. Rau et al. // Brit. J. Surg. — 1998. — Vol. 85, N2.-P. 179-184.

455. Rosseland A. R. Early or delayed endoscopic papillotomy (EPT) in gallstone pancreatitis / A. R. Rosseland, J. H. Solhaug, // Ann. Surg. 1984. - Vol. 199. -P. 165.

456. Rothlin M. A. Percutaneous drainage of abdominal abscesses: are large-bore catheters necessary? / M. A. Rothlin, O. Schob, H.Klotz // Eur. J. Surg. 1998. -Vol. 164, N6.-P. 419-424.

457. Safrany L. A preliminary report: urgent duodenoscopic sphincterotomy for acute gallstone pancreatitis / L. Safrany, P. B. Cotton // Surgery. 1981. - Vol. 89. - P. 424.

458. Scheurer U. Acute pancreatitis—ERCP/endoscopic papillotomy (EPT) yes or no? / U. Scheurer // Swiss. Surg. 2000. - Vol. 6, N 5. - P. 246-248.

459. Scholmerich J. Diagnostic Approach to Acute Pancreatitis: Diagnosis, Assessment of Etiology and Prognosis / J. Scholmerich, A. Heinisch, H.-G. Leser // Hepato-Gastroenterol. 1993. - Vol. 40. - P. 531-537.

460. Seefeld U. Alkogolisch Pancreatitis / U. Seefeld, R. Amman // Ther. Umsch. — 1981. Bd. 38, N 5. - S. 432-437.

461. Schoenberg M.H., Rau B., Beger H.G. New approach in surgical management of severe acute pancreatitis // Digestion. 1999. - Vol. 60. - Suppl 1. - P. 22-26;

462. SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide / J. E. Ware et al.. -Boston : Nimrod Press, 1993.

463. Slavin J., Neoptolemos J.P. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis- what are the facts? // Langenbeck's Arch Surg. 2001. - Vol. 386. - P. 155159;

464. Srinathan S. K. Evolving management of mild-to-moderate gallstone pancreatitis / S. K. Srinathan // J. Gastrointest. Surg. 1998. - Vol. 2, N 4. - P. 385-390.

465. Sterile fluid collections in acute pancreatitis: catheter drainage versus simple aspiration / E. M. Walser et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2006. - Vol. 29, N 1. - P. 102-107.

466. Stimson R. E. J. Common duct stones / R. E. J. Stimson, L. W. Way // Surgical treatment of digestive diseases. Chicago, 1986. - P. 306-322.

467. Skaife P. Acute pancreatitis: assesment and management // Postgrad. Med. J. — 1996.-Vol. 72.-P. 277-283;

468. Sue B. Surgery as Endoscopy as Primary Treatment in Symptomatic Patients with Suspected Common Bile Duct Stones / B. Sue // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133.-P. 702-708.

469. Sugiyama M. Does endoscopic sphincterotomy cause prolonged pancreatobiliary reflux? / M. Sugiyama, Y. Atomi // Am. J. Gastroenterol. 1999.- Vol. 94, N 3. P. 795-798.

470. Sugiyama M. Follow-up of more than 10 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in young patients / M. Sugiyama, Y. Atomi // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, N 7. - P. 917-921.

471. Sugiyama M. Longterm effects of endoscopic sphincterotomy on gall bladder motility / M. Sugiyama, Y. Atomi // Gut. 1996. - Vol. 39. - P. 856-859.

472. Sugiyama M. Risk factors predictive of late complications after endoscopicsphincterotomy for bile duct stones : long-term (more than 10 years) follow-up289study / M. Sugiyama, Y. Atomi // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, N 11. -P. 2763-2767.

473. Tandon R. K. Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report / R. K. Tandon, N. Sato, P. K. Garg // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 17, Iss. s4. -P. S508-S518.

474. The acute and long-term effect of balloon sphincteroplasty on papillary structure in pigs / P. Mac Mathuna et al. // Gastrointest. Endosc. 1996. - Vol. 44, N 6. - P. 650-655.

475. The amylase profile : a discriminant in biliary and pancreatic disease / J. R. Hiatt et al. // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 154. - P. 490-492.

476. The management of common bile duct calculi by endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladders in situ / J. P. Neoptolemos et al. // Br. J. Surg. 1984. -Vol. 71.-P. 69-71.

477. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis / B. Rau et al. // Gut. 1997. - Vol. 46, N 6. — P. 832-840.

478. The role of clinical endoscopic, and biochemical criteria and ERCP in the urgent diagnosis of common bile duct stones in acute pancreatitis / J. P. Neoptolemos et al. // Surgery. 1986. - Vol. 100. - P. 732-742.

479. The urgent diagnosis of gallstone in acute pancreatitis: A prospective study of three methods / J. P. Neoptolemos et al. // Br. J. Surg. 1984. - Vol. 71. - P. 230-233.

480. Thompson A. Bacterial translocation in acute pancreatitis / A. Thompson // J. Gastroenterol. Hepatol. 2003. - Vol. 18, N 10. - P. 1214.

481. Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis / A. M. Gudgeon et al. // Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 4-8.

482. Toouli J. Sphincter of Oddi motility / J. Toouli // Br. J. Surg. 1984. - Vol. 71. -P. 251-256.

483. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopiccholecytectomy / A. N. Barkun et al. //Ann. Surg. -1994. Vol. 220. - P. 32-39.290

484. Visceral pseudoaneuiysms due to pancreatic pseudocysts: rare but lethal complications of pancreatitis / J. A. Carr et al. // J. of Vascular. Surg. 2000. -Vol. 32, N4.-P. 722-730.

485. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones : a randomised trial / D. Boerma et al. // Lancet. 2002. - N 7. - P. 761-765.

486. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis. Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80. - P. 148- 154;

487. Xiong G. S. Role of prophylactic antibiotic administration in severe acute pancreatitis: a meta-analysis / G. S. Xiong, S. M. Wu, Z. H. Wang // Med. Principles and Practice. 2006. - Vol. 15, N 2. - P. 106-110.

488. Yin W.Y. The role of surgery in pancreatic pseudocyst / W. Y. Yin // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol. 52, N 64. - P. 1266-1273.