Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

ДИССЕРТАЦИЯ
Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста - тема автореферата по медицине
Денисюк, Нина Борисовна Оренбург 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

На правах рукописи

Денисюк Нина Борисовна

МАЛЬАБСОРБЦИЯ УГЛЕВОДОВ ПРИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Оренбург- 2010

004615996

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Каган Юда Давидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гасилина Елена Станиславовна доктор медицинских наук, профессор Попова Лариса Юрьевна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Защита состоится ^^^г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460014, г.Оренбург, ул.Советская, д.6., в зале заседания Ученого Совета. Тел. (3532) 40-35-62; факс (3532) 77-24-59.

Автореферат диссертации размещён на сайте ОрГМА http://www.orgma.ru С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу :г. Оренбург, проспект Парковый, 7. Автореферат разослан « » 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук,

профессор ^^ Г.Н.Соловых

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Рогавирусная инфекция широко распространена во миогах странах мира, составляя в развивающихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей первых двух лет жизни (Staat M. et al.,2002; Tolia V., 2002; Wilhelmi I., 2004). В России частота ротавирусной инфекции по данным многих авторов в структуре острых кишечных инфекций колеблется от 7 до 35%, а среди детей в возрасте до 3-х лет превышает 60% (Боковой А.Г. и соавт., 2002; Учайкин В.Ф., 2003; Ющук Н.Д., 2004; Шарапова О.В., 2004). В связи с этим изучение различных сторон эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения ротавирусной инфекции является весьма актуальным (Оншценко Г.Г., 2002; Горелов A.B. и соавт., 2003).

Одним из важнейших патогенетических звеньев диарейного синдрома при ротавирусной инфекции является мальабсорбция углеводов, связанная с возникающей приобретенной вторичной дисахаридазной недостаточностью, вследствие поражения эпитслиоцитов проксимальных отделов тонкого кишечника (Гасилина Т.В., 1990; Бсльмер C.B., 1997). Нерасщеплснные дисахариды, остающиеся в просвете кишечника, вызывают осмодиарею, а при попадашш в толстый кишечник подвергаются микробному разложению с образованием органических кислот, усиливающих перистальтику кишечника (Новокшонов АЛ., Мазанкова Л.Н.,2002; Горелов A.B., Усенко Д.В., 2005).

В доступной нам литературе, большинство авторов ограничиваются лишь констатацией наличия при ротавирусной инфекции мальабсорбции углеводов (Грачева Н.М и соавт., 2003; Тихомирова О.В., 2005; Железова Л.И., 2006). Между тем это важное звено патогенеза ротавирусной инфекции требует как можно более глубокого изучения. Это и явилось предметом нашего исследования.

Цель исследования: Установить распространёшгость, выраженноегь и тип мальабсорбции углеводов и её патогенетическое значение в возникновении диарейного синдрома и кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, а также разработать рациональные методы терапии заболевания с учётом наличия мальабсорбции углеводов.

Задачи исследования:

1.Выяснить выраженность и тип мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции в зависимости от тяжести заболевания и разработать лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции у детей первых трёх лет жизни.

2. Установить взаимосвязь степени и типа мальабсорбции углеводов с выраженностью кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции.

3. Разработать показания и принципы диетотерапии с учётом наличия и степени мальабсорбции углеводов.

Научная новизна: Впервые при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста установлена частота возникновения различной выраженности и типов мальабсорбции углеводов и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания. Впервые разработаны, основанные на выраженности мальабсорбции углеводов, лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции.

Впервые показано патогенетическое значение тяжести и типа мальабсорбции углеводов в патогенезе кишечного дисбактериоза, развивающегося при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

Разработаны лабораторные и клинические показания для назначения диеты с исключением лактозы и ограничения других углеводов при ротавирусной инфекции у маленьких детей и показана эффективность соответствующей диетотерапии.

Практическая значимость: Предлагается внедрение в клиническую практику обследования на наличие, выраженность и тип мальабсорбции углеводов с использованием определения рН каловых масс и уровня молочной кислоты, глюкозы и лактозы в кале. Для оценки 3 последних показателей предлагается полуколичественный метод оценки содержания этих веществ в кале по трехбалльной системе. Даны критерии, позволяющие оцепить мальабсорбцию углеводов как минимальную, умеренную и выраженную, а при умеренной и выраженной мальабсорбции три типа мальабсорбции.

Предлагаются лабораторные критерии (по показателям мальабсорбции углеводов) тяжести ротавирусной инфекции.

Разработаны лабораторные и клинические критерии необходимости назначения при ротавирусной инфекции диеты с исключением лактозы и уменьшенным содержанием других углеводов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мальабсорбция углеводов обнаружена более чем у 91% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом, у четверти больных мальабсорбция углеводов либо отсутствует, либо может быть охарактеризована как минимальная, не имеющая существенного патогенетического и клинического значения.

2. Выраженность и тип, а также отдельные показатели мальабсорбции углеводов соответствуют тяжести заболевания и могут быть использованы в качестве лабораторных критериев последней. Имеет место корреляция между тяжестью диарейного синдрома и показателями мальабсорбции углеводов.

3. Мальабсорбция углеводов является причиной кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть кишечного дисбактериоза соответствует тяжести и типу мальабсорбции углеводов.

4. Назначение в соответствии с разработанными нами показаниями исключения из диеты больных лактозы и ограничения в диете других углеводов, существенно облегчает течение заболевания и укорачивает его длительность.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Муниципальной клинической инфекционной больницы г. Оренбурга, основные положения исследования используются в учебном процессе кафедры детских инфекционных заболеваний. Результаты работы использованы на научно-практических конференциях и семинарах для врачей педиатров и инфекционистов. Материалы исследования включены в информационно-методическое письмо «Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста, особенности клиники и лечения» для внедрения в практическое здравоохранение.

Личное участие автора в выполнении работы. Все клинические исследования и определение показателей мальабсорбщш углеводов проведено лично автором. Им проведена статистическая обработка полученных результатов и оформление диссертации.

Апробация работы. Результаты работа были представлены на Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Оренбургской области в 2005 году, на обществе детских врачей города Оренбурга в 2009 году, на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Оренбург, 2010 г.), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфскциошшм болезням (Москва, 2010 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура диссертационной работы. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 165 отечественных и 85 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 26 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 145 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, страдающих ротавирусной инфекцией. Диагноз ротавирусной инфекции у всех детей установлен обнаружением в кале РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме того, показатели мальабсорбции углеводов исследованы у 40 практически здоровых детей раннего возраста.

Среди больных, страдающих ротавирусной инфекцией, доля детей первого года жизни составила менее 1/5, второго года жизни почти 1/2 и третьего года жизни около 1/3.

Клиническая картина заболевания характеризовалась наличием синдрома интоксикации различной степени выраженности и синдрома поражения желудочно-кишечного тракта, а в тяжелых случаях наличием признаков обезвоживания. Поражение желудочно-кишечного тракта у всех обследованных больных проявлялось в виде двух основных синдромов: синдром гастроэнтерита был у 118 больных (81,4%), и синдром энтерита был у 27 больного (18,6%).

К критериям тяжести были отнесены следующие показатели: выраженность синдрома интоксикации (отсутствие или слабовыраженная интоксикация, умеренная интоксикация и тяжелая интоксикация), частота стула, частота рвоты, выраженность температурной реакции, наличие симптомов обезвоживания.

К легким формам заболевания мы относили детей со следующими признаками: интоксикация отсутствовала или слабовыраженная, температура тела оставалась на нормальных цифрах или не превышала 37,5°С, рвота не отмечалась или выраженность была не более 6 раз в сутки, частота стула варьировала в пределах до 6 раз в сутки, признаки обезвоживания отсутствовали.

К среди етяжелым формам заболевания были отнесены дети с умеренной интоксикацией, температура тела поднималась не выше 38,5° С, частотой рвоты от 6-10 раз в сутки, частотой стула от 6-10 раз в сутки, признаками эксикоза I степени.

К тяжелым формам заболевания мы относили детей, в клинической картине у которых имелись следующие признаки: тяжелая интоксикация, температура тела, как правило, была выше 38,5° С, частота рвоты свыше 10 раз в сутки, частота стула более 10 раз в сутки, признаки эксикоза П-Ш степени.

Больных с легкими формами заболевания было 30 человек (20,7%), со среднетяжслой формой инфекции 79 детей (54,5%) и с тяжелой формой 36 человек (24,8%).

У больных детей в динамике заболевания, помимо обычных лабораторных исследований (анализ крови, мочи, копроцитограмма), определялись показатели мальабсорбции углеводов и состояние кишечного микробиоценоза.

Для определения мальабсорбции углеводов мы использовали определение в каловых массах больных детей содержания молочной кислоты, лактозы и глюкозы, а также определение рН кала. Определение показателей мальабсорбции проводилось в копрофильтратах, которые готовились из свежесобранного или замороженного кала. Определение рН каловых масс производилось при помощи универсальной индикаторной бумаги рН 0-12 (Лахема, Чешская республика).

Определение молочной кислоты в каловых массах проводилось при помощи реакции Уффельмана. Для определения лактозы в каловых массах использовалась реакция Мальфатти. Содержание глюкозы в каловых массах определялось при помощи диагностических тестов «Глюкофан», производства Чешской республики.

В зависимости от характера, скорости появления и интенсивности окрашивания содержание в кале молочной кислоты, лакггозы и глюкозы оценивалось по трёхбальной системе: 1 - минимальное содержание, 2 - умеренное содержание, 3 - высокое содержание.

Признаками наличия мальабсорбции углеводов считались: снижение рН каловых масс до 5,0 и ниже и наличие в каловых массах молочной кислоты, глюкозы и лактозы.

Исследование микробиоценоза толстого кишечника проводилось на базе бактериологической лаборатории Муниципальной клинической инфекционной больницы. Оценка наличия и степени дисбиотических нарушений осуществлялась в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации за №231 об утверждении отраслевого стандарта 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»

Результаты проведенных лабораторных исследований, а также количественные показатели, характеризующие клиническую картину заболевания, обрабатывались параметрически статистическим методом с вычислением среднеарифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (&), средней ошибки средней арифметической (m), показателей достоверности различий между средними величинами (t и р), коэффициента корреляции (г) с использованием программы Microsoft Excel, Statistika 6.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди многочисленных методов, предложенных для лабораторного исследования мальабсорбции углеводов, мы выбрали метод наиболее соответствующей нашим целям и вполне применимый в широкой клинической практике. Этот метод заключается в определении рН каловых масс и наличия в них молочной кислоты, глюкозы и лактозы.

Особенностями наших исследований явилась полуколичественная оценка в баллах содержания в кале названных выше химических веществ.

Это позволило нам впервые при исследовании мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции выделить различные степени её выраженности, а также три типа мальабсорбции в зависимости от уровня содержания в кале больных лактозы и глюкозы и соотношения этих углеводов (рис. 1):

1. Отсутствие мальабсорбции углеводов (лактозы и глюкозы в кале не обнаружено).

2. Минимальная мальабсорбция углеводов (минимальное количество в кале лактозы при отсутствии глюкозы, минимальное количество в кале глюкозы при отсутствии лактозы и сочетание минимального количества лактозы и глюкозы в кале).

3. Умеренная мальабсорбция углеводов (умеренное содержание в кале лактозы или глюкозы, а также умеренное содержание в кале и лактозы и глюкозы).

4. Выраженная мальабсорбция углеводов (максимальное содержание в кале лактозы или глюкозы, а также максимальное содержание в кале лактозы и глюкозы.

Кроме того, при умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов нами впервые выделены три типа мальабсорбции: мальабсорбцию углеводов с преимущественным нарушением расщепления дисахаридов (большее содержание в кале лактозы по сравнению с глюкозой), мальабсорбцию углеводов с преобладанием нарушения всасывания моносахаров (большее содержание в кале глюкозы по сравнению с лактозой) и смешанную форму (равное содержание в кале лактозы и глюкозы)

Минимальная мальабсорбция; 16,54%

Отсутствие мальабсорбции 8,28%

Умереннная

мальабсорбция;

29,66%

Рис. 1. Выраженность мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции

Как видно из рисунка 1, мальабсорбция углеводов в остром периоде ротавирусной инфекции обнаружена у 133 из 145 (91,72 %) детей. У 12 детей (8,28 %) мальабсорбция углеводов отсутствовала. У 24 детей (16,54 %) имела место минимальная мальабсорбция углеводов, которая характеризовалась преимущественно минимальным нарушением реабсорбции моносахаров (в кале у большинства больных этой группы обнаруживалось минимальное количество глюкозы при отсутствии лактозы). Такое минимальное нарушение реабсорбции является следствием воспаления тонкого кишечника и вероятно имеет место при любой кишечной инфекции, не представляя ничего специфического для ротавирусного гастроэнтерита.

Таким образом, можно сделать заключение, что наличие ротавирусной инфекции вовсе не обязательно сопровождается клинически значимой маяьабсорбцией углеводов, последняя отсутствовала у четверги больных.

Хотя отсутствие мальабсорбции и минимальная мальабсорбция углеводов в основном (в 70%) отмечалась при лёгкой форме заболевания, она имела место у 12 больных (15,2%) со среднетяжёлой и у 3 (8,4%) больных с тяжёлой формами. Особенностью клиники ротавирусной инфекции у этих 15 больных было то, что тяжесть заболевания определялась либо очень выраженной интоксикацией, либо преимущественным поражением желудка, в то время как поражение тонкого кишечника было незначительным (частота стула не превышала 6 раз в сутаи).

Клинически значимая мальабсорбция углеводов в остром периоде заболевания обнаружена у 109 из 145 больных (75,17%), при этом умеренная мальабсорбция углеводов отмечалась у 43 детей (29,66%), а выраженная у 66 больных (45,52%).

Таким образом, мальабсорбция углеводов действительно является характерной для ротавирусной инфекции, причём почти у половины больных она значительно выражена.

На рисунке 2 представлены различные типы мальабсорбции углеводов при выраженной и умеренной мальабсорбции.

□ Нарушение расщепления дисахаридое

0 На рушение вса сы вз ния моносахаров

И Смешанный тип мальабсорбции

Рис. 2. Типы мальабсорбции углеводов у больных с умеренной и выраженной мальабсорбциен

Как видно из рисунка 2, наиболее частым типом мальабсорбции углеводов была смешанная форма, которая отмечалась у 66 (60,55%) больных (у 26 больных с умеренной и у 40 больных с выраженной мальабсорбцией углеводов). Мальабсорбция углеводов с преимущественным нарушением расщепления дисахаридов имела место у 14 больных с умеренной и у 24 больных с выраженной мальабсорбцией углеводов (что составило 34,86%). Лишь у 5 больных (4,59%) обеих групп обнаружена мальабсорбция углеводов с преимущественным нарушением всасывания моносахаров.

Несомненно, что главным компонентом мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является дисахаридазная (главным образом лакгазная недостаточность). Умеренное и максимальное содержание лактозы в кале отмечалось у 104 из 145 больных (71,7%), а среди больных с клинически значимой мальабсорбцией умеренное и максимальное содержание лактозы в кале было в 95,4%.

Центральное место лактазной недостаточности при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста демонстрируется очень высокой обратной корреляцией уровня лактозы в кале с рН каловых масс (г = - 0,84) и прямой корреляцией с уровнем глюкозы (г = 0,80) , а также выраженной корреляцией с содержанием в кале молочной кислоты (г =0,64).

Таким образом, именно дисахаридазная (лактазная) недостаточность является главной причиной накопления в кишечнике оргшшческих кислот и снижения рН каловых масс. Значительный вклад в это вносят и ие всосавшиеся моносахариды. Отмечена выраженная отрицательная корреляция между уровнем глюкозы в кале и рН каловых масс (г= - 0,76).

Тяжёлое и распространённое поражение кишечника сопровождается одновременно дисахаридазной недостаточностью и нарушением реабсорбции моносахаров. Во всяком случае, наличие в просвете кишечника при смешанной форме мальабсорбции углеводов большого количества и лактозы и глюкозы делает осмотический фактор диарейного синдрома особешю значимым, и вызывает наибольшее брожение в толстом кишечнике с образованием большого количества органических кислот.

Результаты наших исследований показывают, что не следует под мальабсорбцией углеводов при ротавирусной инфекции понимать только дисахаридазную недостаточность, она имеет основное значение при типе мальабсорбции с преимущественным нарушением расщепления дисахаридов. В очень многих случаях дисахаридазная недостаточность сочетается с нарушением реабсорбции моносахаров (смешанный тип мальабсорбции углеводов). При этом на уровне дисахаридов (лактозы) в просвете кишечника помимо дисахаридазной недостаточности может сказываться и связанное с воспалением кишечной стенки и ускорением пассажа химуса нарушение контакта дисахаридов со щёточной каймой кишечного эпителия.

Клинический интерес представляет влияние выраженности мальабсорбции углеводов на течение ротавирусной инфекции у детей palmero возраста. Для выяснения этого вопроса мы исключили из общего количества больных 47 детей, которые с первых дней болезни были переведены на диету с ограничением углеводов.

В качестве показателей течения заболевания использовались: длительность течения заболевания, длительность лихорадки, рвоты и диареи. Разница показателей в зависимости от выраженности мальабсорбции отражена в таблице 1.

Как видно из таблицы I, длительность заболевания и длительность диарейного синдрома при умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов были статистически достоверно большими (р<0,05) по сравнению с группой больных с отсутствием и минимальной мальабсорбцией (5,85+0,19 и 7,10+0,34; 5,18+0,20 и 5,70+0,32 против 5,50+0,20 и 4,15+0,25 соответственно).

Течение ротавирусной инфекции у детей в зависимости от выраженности мальабсорбции углеводов

Выраженность мальабсорбции углеводов Течение ^ заболевания Отсутствие мальабсорбции + минимальная Умеренная мальабсорбция Выраженная мальабсорбция Показатель достоверности различий между средними величинами в группах (Р)

п М±ш п М±т п М±т Между 1 и 2 Между 1 иЗ Между 2 и 3

Длительность заболевания в днях 34 5,50+0,20 40 5,85+0,19 20 7,10+0,34 <0,001 <0,01 <0,01

Длительность лихорадки в днях 34 2,25+0,17 40 3,08+0,16 20 3,35+0,28 <0,001 <0,01 >0,05

Длительность рвоты в днях 34 2,21+0,16 40 2,32+0,13 20 2,70+0,20 >0,05 >0,05 >0,05

Длительность диареи в днях 34 4,15+0,25 40 5,18+0,20 20 5,70+0,32 <0,001 <0,001 >0,05

Длительность лихорадки при выраженной мальабсорбции углеводов была статистически достоверно большей (р<0,05), чем в двух других группах.

Длительность рвоты существенно не отличалась в зависимости от выраженности мальабсорбции углеводов.

Группы с умеренной и выраженной мальабсорбцией углеводов отличались между собой лишь по длительности заболевания, которая была большей при выраженной мальабсорбции.

При выздоровлении мальабсорбция углеводов отсутствовала у 91 больного (62,8 %), у остальных 54 больных (37,2%) она была минимальной.

Уровень рН при реконвалесценции у всех больных превышал 5,0 (в среднем этот показатель составил 5,64±0,12). Молочная кислота в кале отсутствовала у 42 детей, у 103 она содержалась в минимальных количествах (в среднем 0,71±0,04), глюкоза в кале отсутствовала у 91 больного, у 54 она содержалась в минимальных количествах (в среднем 0,37±0,04), лактоза в кале отсутствовала у всех больных.

Существенной разницы в тяжести ротавирусной инфекции у детей до 3 лет в зависимости от возраста не обнаружено. Точно также не обнаружено статистически достоверной разницы в частоте, выраженности и типе мальабсорбции углеводов в зависимости от возраста. Это позволило нам в дальнейшей работе формировать группы без учета возрастных различий, тем более, что статистически достоверной разницы в возрастном составе в группах с различной тяжестью заболевания обнаружено не было.

Установлено только, что с увеличением возраста детей становится статистически достоверно более низкая средняя максимальная высота лихорадки и средняя максимальная частота стула и статистически достоверно более высокая частота рвоты.

Установлено, что выраженность мальабсорбции углеводов в значительной степени находится в соответствии с тяжестью заболевания (таблица 2). Так удельный вес больных с отсутствием ыальабсорбции+ минимальная мальабсорбция был существенно и статистически достоверно (р<0,05), большим при лёгкой форме заболевания по сравнению с группами больных со среднетяжёлой и тяжёлыми формами болезни.

Особенно показательным является влияние тяжести заболевания на проявления отдельных признаков мальабсорбции углеводов (таблица 3). Чуть меньше чем у S больных с лёгкой формой заболевания рН каловых масс был выше 5, в то время как такой высокий показатель рН был лишь у 1/10 части больных со среднетяжёлой формой заболевания и не встретился ни в одном случае у больных с тяжёлой формой. При лёгкой форме заболевания рН 4 и ниже был лишь у 1 больного, такой показатель рН отмечался более чем у 1/3 больных со среднетяжёлой формой и почти у s больных с тяжёлой формой болезни.

При лёгкой форме заболевания молочная кислота не обнаруживалась у 1/10 части больных, у большинства больных этой группы (86,7%) в кале обнаруживалось минимальное содержание молочной кислоты, умеренное содержание было лишь у 1 больного.

При ротавирусной инфекции средней тяжести молочная кислота в кале обнаруживалась во всех случаях, при этом минимальное её содержание было более чем у половины больных, умеренное у 43% больных и максимальное лишь у 1/20 части детей.

Частота различной выраженности и типы мальабсорбции углеводов в зависимости от тяжести заболевания

Тяжесть N. заболевания ВыраженностьЧ и ТИП мальабсорбции N. углеводов N. Лёгкая форма п=30 Средней тяжести п= 79 Тяжёлая форма п=36 Показатель достоверности различий средних величин между сравниваемыми группами по степени тяжести (Р)

п % (М±ш) п % (М±ю) п % (М±ш) Между 1 и 2 группами Между 1 и 3 группами Между 2 и 3 группами

Минимальная+ отсутствие 21 70,0±8,37 12 15,2±4,03 3 8,4±4,62 <0,001 <0,001 >0,05

Умеренная 7 23,3±7,72 28 35,4±5,38 8 22,2±6,93 >0,05 >0,05 >0,05

Выражеш!ая 2 6,7±4,56 39 49,4±5,63 25 69,4±7,68 <0,001 <0,001 <0,05

С преимущественным нарушением расщепления дисахаридов 3 10,0±5,48 21 26,6±4,97 15 41,7±8,22 <0,05 <0,05 >0,05

Смешанная форма 4 13,3±6,19 43 54,4±5,60 18 50,0±8,33 <0,05 <0,05 >0.05

Показатели мальабсорбнип углеводов в зависимости от тяжести заболевания

Тяжесть заболевания Показатели мальабсорбции углеводов Легкая форма п=30 Средней тяжести п=79 Тяжёлая форма п=36 Показатель достоверности различий средних величин между сравниваемыми группами по степени тяжести (Р)

п % (М±ш) п % (М±т) п % (М±т) Между 1 и 2 группами Между 1 и 3 группами Между 2 и 3 группами

рН каловых масс 4 и ниже От 4 до 5 От 5 до 6 1 15 14 3,3±2,73 50,0±9,13 46,7±9,11 29 42 8 36,7±5,41 53,2±5,61 10,1±3,38 28 8 0 77,8±6,93 22,2±6,93 0 <0,001 >0,05 <0,02 <0,001 >0,05 <0,001 <0,02 <0,05 <0,05

Уровень молочной кислоты в кале 0 1 2 3 3 26 1 0 10,0±5,48 86,7±6,20 3,3±3,26 0 0 41 34 4 0 51,9±5,62 43,0±6,47 5,1±2,48 0 4 20 12 0 11,1±5,26 55,6±8,28 33,3±7,85 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,05

Уровень глюкозы в кале 0 1 2 3 10 20 0 0 33,3±8,60 66,7±8,60 0 0 5 21 42 И 6.5±2,77 26,6±4,97 53,2±5,61 13,9±3,4 0 0 11 25 0 0 30,6±7,68 69,4±7,68 <0,05 <0,02 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 >0,05 <0,001

Уровень лактозы в кале 0 1 2 3 24 3 3 0 80,0±7,30 10,0±5,48 10,0±5,48 0 2 10 37 30 2,5±1,77 12,7±3,75 46,8±5,61 38,0±5,46 0 0 1 35 0 0 2,8±2,75 97,2±2,75 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,05 <0,001 <0,001

При тяжёлой ротавирусной инфекции молочная кислота в кале также обнаруживалась у всех больных, её минимальное содержание (1 балл) был чуть больше чем у 1/10 больных у остальных в кале обнаруживалось умеренное (2 балла) и максимальное (3 балла) содержание молочной кислоты.

Глюкоза в кале отсутствовала у 1/3 больных с лёгкой формой заболевания, у 1/15 части больных со среднетяжёлой формой. У всех больных с тяжёлой формой заболевания глюкоза обнаруживалась в каловых массах. Минимальное содержание глюкозы в кале было у б больных с лёгкой формой, у ] больных со среднетяжёлой формой и лишь у 1 больного с тяжёлой формой заболевания. Умеренное и максимальное содержание глюкозы в кале было лишь у больных со средпетяжёлой и тяжёлой формами заболевания. При этом при среднетяжёлой форме умеренное содержание глюкозы было более чем у половины больных и у 1/3 больных с тяжелой формой, а максимальное содержание глюкозы в кале было у 1/8 части больных со среднетяжёлой и у 70% больных с тяжёлой формой болезни.

Лактоза в кале отсутствовала у 80% больных с лёгкой формой заболевания и у 1/40 части больных со среднетяжёлой формой болезни. У больных с тяжёлой формой болезни лактоза обнаружена у всех больных, причём у 35 из 36 детей в кале обнаружено максимальное содержание лактозы и у 1 больного умеренное.

Частота всех вышеприведённых параметров мальабсорбции углеводов статистически достоверно (р<0,05) отличалась между группами.

В соответствии с полученными результатами мы впервые можем предложить лабораторные признаки тяжести ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, которые могут быть использованы в дополнение к клиническим критериям.

Критериями лёгкой формы ротавирусной инфекции являются следующие показатели: рН каловых масс выше 4 , часто выше 5; молочная кислота в кале либо отсутствует, либо обнаруживается в минимальных количествах; глюкоза в кале отсутствует, либо обнаруживается в минимальных количествах; лактоза в кале отсутствует, либо обнаруживается в минимальных количествах.

Критериями среднетяжёлой формы ротавирусной инфекции являются следующие показатели: рН каловых масс в пределах от 5 до 4; минимальное или умеренное содержание в кале молочной кислоты; умеренное содержание в кале глюкозы и лактозы.

Критериями тяжёлой формы ротавирусной инфекции являются следующие показатели: рН каловых масс 4 и ниже, умеренное и особенно максимальное содержание в кале молочной кислоты и максимальное содержание в кале глюкозы и лактозы.

Сопоставление средних величин показателей мальабсорбции углеводов с тяжестью заболевания показало, что с увеличением тяжести статистически с большей достоверностью (р< 0,001) отмечается снижение рН кала и нарастание содержания в кале молочной кислоты, глюкозы и лактозы (таблица 4).

Таблица 4

Средние величины показателей мальабсорбции углеводов при различной тяжести ротавируспой нифекцни

Тяжесть заболевания Лбгкая форма п=30 Средней тяжести п=79 Тяжелая форма п=36 Показатель достоверности различий средних величин между срав1гаваемыми группами по степени тяжести (Р)

Показатели N.

мальабсорбции ^ч

углеводов N.

Между 1 и 2 группами Между 1 и 3 группами Между 2 и 3 группами

pH кала (М±ш) 5,43±0,10 4,73±0,071 4,22±0,06 <0,001 <0,001 <0,001

Уровень молочной 0,93±0,04 1,53*0,057 2,22±0,14 <0,001 <0,001 <0,001

к-ты в кале в баллах

(М±ш)

Уровень глюкозы 0,67±0,08 1,75±0.087 2,69±0,077 <0,001 <0,001 <0,001

в кале в баллах

(М±ш)

Уровень лактозы в кале в 0,30±0,12 2,21±0,085 2,97±0,05 <0,001 <0,001 <0,001

баллах (М±ш)

Мы сопоставили средние величины показателей мальабсорбции углеводов со степенью выраженности основных клинических синдромов ротавирусной инфекции. Хотя средние величины показателей мальабсорбции углеводов в основном статистически достоверно отличались и в зависимости от высоты лихорадки и в зависимости от максимальной частоты рвоты, наиболее показательными эти отличия оказались в зависимости от выраженности диарейного синдрома (рис. 3).

В соответствии с увеличением средней максимальной частоты стула в остром периоде ротавирусной инфекции показано статистически достоверное снижение рН каловых масс и увеличение содержания в кале молочной кислоты, глюкозы и лактозы. Эти данные подчёркивают важное значение мальабсорбции углеводов в патогенезе диарейного синдрома при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

х ...........".......................... С] Стул До 6 раз в сутни

6! 5,1

рН кала Уровень молочной Уровень глюкозы {в Уровень лактозы (в

кислоты (в баллах) баллах] баллах)

Рис. 3. Показатели мальабсорбции углеводов в зависимости от частоты стула

Это положение подтверждается также следующими полученными нами данными. У больных с частотой стула до 6 раз в сутки клинически значимая (умеренная и выраженная ) мальабсорбция углеводов была у 54,7% больных, при этом выраженная лишь у 17,2%. У больных с частотой стула от 6 до 12 раз в сутки клинически значимая мальабсорбция углеводов отмечалась у 82,8% больных, при этом выраженная мальабсорбция имела место у 56,2% больных. У больных с частотой стула более 12 раз в сутки клинически значимая мальабсорбция углеводов имела место в 100% случаев, при этом выраженная мальабсорбуия углеводов обнаружена в 94,1% случаев. Разница между средними величинами в названных группах статистически достоверна (р<0,05).

Результаты исследования показали, что быстрое развитие дисбиоза кишечника при ротавирусной инфекции у большинства детей раннего возраста (по нашим данным у 81,4% больных) обусловлено мальабсорбцией углеводов (рис 4 ). При отсутствии или при минимальной мальабсорбции углеводов дисбиоз кишечника отсутствовал у большинства больных, при умеренной мальабсорбции он обнаружен у 90% детей, а при выраженной мальабсорбции имел место у всех больных. При этом дисбиоз I первой степени имел место

более чем у половины больных с умеренной малъабсорбцией и менее чем у 1/5 больных с выраженной малъабсорбцией углеводов, а дисбиоз Ш степени был лишь у 1 больного с умеренной малъабсорбцией и более чем у 1/ 3 больных с выраженной мальабсорбцией углеводов. При выраженной мальабсорбции углеводов у 4/5 больных имелся кишечный дисбиоз II и Ш степени.

,........_о....................................—...............................................................................................

100%:' 90% ' 80% г 70%' 60% ' 50% 40% ' 30%' , 20%' 10% '

о%- .....................................—.......-........................... 0..............-

Отсутствие и Умеренная Выраженная минимальная мальабсорбциямальабсорбция мальабсорбция

Рис. 4. Выраженность дисбиоза кишечника в зависимости от выраженности мальабсорбции углеводов

Имеются все основания полагать, что некоторое соответствие частоты и выраженности дисбиоза тяжести ротавирусной инфекции связано не с тяжестью заболевания как таковой, а с тем, что более тяжёлым формам заболевания сопутствовала более выраженная мальабсорбция углеводов.

Причиной возникновения кишечного дисбиоза при ротавирусной инфекции является возникающее в результате мальабсорбции углеводов изменение микроэкологии кишечника в связи накоплением в результате микробного разложения в тонком кишечнике органических кислот и сдвига рН каловых масс в кислую сторону.

В группе больных с максимальным содержанием в кале молочной кислоты, дисбиоз кишечника был у всех детей, при этом более чем у 94% имел место дисбиоз II и III степени., в то время как в группе больных, у которых содержание в кале молочной кислоты было минимальным, почти у 2/3 больных кишечный дисбиоз отсутствовал или был I степени.

У больных, у которых рН каловых масс был выше 5, дисбиоз кишечника отсутствовал у 2/ 3 больных, а дисбиоз III степени не был ни у 1 больного, в то время как у детей с рН каловых масс 4 и ниже дисбиоз отсутствовал у единичных больных, а дисбиоз II и Ш степени имелся у 4/5 детей.

Значение накопления в кишечнике при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста органических кислот и снижения рН кишечного содержимого в происхождении кишечного дисбиоза демонстрируется также выражешшй обратной корреляцией между уровнем рН и тяжестью дисбиоза (г = - 0,75 ) и прямой корреляцией между содержанием в кале молочной кислоты и тяжестью кишечного дисбиоза (г = 0,64).

Возможно, что присутствие в содержимом толстого кишечника при ротавирусной инфекции глюкозы и лактозы стимулирует колонизацию условно-патогенной микрофлоры. Дисбиоз П и III степени статистически достоверно чаще встречался у детей с умеренным и максимальным содержанием в кале глюкозы и лактозы по сравнению с группами детей с отсутствием или минимальным содержанием в кале этих углеводов. Индекс корреляции между тяжестью дисбиоза кишечника и содержанием глюкозы и лактозы составлял по 0,62.

Важное значение мальабсорбции углеводов в патогенезе ротавирусной инфекции ставит вопрос о необходимости включения в лечение этой инфекции бедной углеводами диеты. Результаты наших исследований показывают, что применение этой диеты необходимо далеко не во всех случаях ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Подобная диета показана лишь больным с клинически значимой мальабсорбцией углеводов (умеренной и выраженной мальабсорбцией). Таким образом, определение показателей мальабсорбции углеводов необходимо при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста для решения вопроса о целесообразности диетотерапии. При отсутствии подобных исследований в диете с ограничением углеводов нет необходимости в большинстве случаев при лёгкой форме инфекции. Хотя при лёгкой форме инфекции в некоторых случаях имеет место умеренная реабсорбция углеводов, а при среднетяжёлой форме заболевания нередко встречается минимальная мальабсорбция углеводов.

У детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании мы заменяли молочные смеси на безлактозные, при этом у детей, получающих прикорм, каши готовились на безлактозной смеси. Таким образом, у детей первого года жизни применялась безлактозная диета. Подобная диета не проводилась у больных, находящихся на грудном вскармливании.

У детей второго и третьего года жизни на протяжешш всего периода заболевания из диеты исключались молоко и молочные продукты. Были составлены четыре разновидности меню с ограничением углеводов и четырехразовым кормлением. Таким образом, наша диета отличалась резким уменьшением количества углеводов и некоторым снижением энергетической потребности. Снижение калорий не вызывало у нас беспокойства, поскольку данный вид диеты был кратковременным, а у детей в этот период отмечалось резкое снижение аппетита. Меню одного дня представлено в таблице 5.

Мы не считали целесообразным у детей самого раннего возраста, находящихся па грудном вскармливании, во время заболевания переходить на искусственное вскармливание с применением безлактозных смесей.

Таблица 5

Диетическое питание при ротавирусиой инфекции для детей в возрасте 2- 3 лет

Наименование блюд Раскладка Содержание (г) в 100г. продукта

(выход) Белки Жиры Углеводы Ккал

1 кормление Крупа 30,0 3,7 2,06 16,7 102

Каша геркулесовая 200 ,0. Масло слив. 10,0 Сахар 10,0 0,04 7,85 0,05 9,5 73,4 39

Чай сладкий 150,0 Чай 0,2 Сахар 10,0 - 9,5 39

2 кормление Рис 10,0 0,75 0,26 5,61 28,3

Суп рисовый 200,0. Картофель 50,0 1,0 0,2 8,2 40

Морковь 10,0 0,13 0,01 0,72 0,34

Масло слив. 2,0 0,008 1,57 0,01 14,68

Рыба отварная с Рыба 100,0 8,3 1,1 - 43

картофельным гаоре Масло растит 5,0 - 4,7 - 43,6

50/150 Картофель 200,0 3,0 0,4 8Д 80

Масло сливочное 5,0 0,02 3,9 0,025 36,7

Компот из Сухофрукты 20,0 0,1 - 4,0 12

сухофруктов 150,0

3 кормление Яйцо 1 шт 12,7 11,5 0,7 157

Омлет 100,0 Молоко 50,0 1,4 1,3 1,8 26

Масло сливочное 10,0 0,04 7,85 0,05 73,4

Фруктовое торе 100,0 Фрумы 100,0 0,4 - 19,3 46

(яблоки)

4 кормление

Творог 100,0 Творог 100,0 18,0 0,6 1,8 88

Сливки 50,0 Сливки 50,0 1,4 10,0 - 103

Итого 51 53,3 86,2 1045,4

Норма 53 53 212 1540

Наши исследования показали, что применение диеты с ограничением углеводов по указанным показаниям приводит к статистически достоверному уменьшению длительности заболевания на 2-3 суток и уменьшению длительности рвоты и диареи на 1 сутки (таблица 6).

Таблица 6

Эффективность диетотерапии с ограничением углеводов при тяжёлой форме ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

Группы -—больных Критерии эффективности — Больные, получавшие диетотерапию п=25 Контрольная группа п=10 Показатель достоверное тиразлиий (Р)

Длительность заболевания в днях М±т 4,68±0,15 7,70*0,40 <0,001

Длительность лихорадки в днях М±т 2,00±0,15 3,70±0,28 <0,001

Длительность рвоты в днях М±т 1,44±0,12 2,3ft±0,ll <0,01

Длительность диареи в днях М±ш 4,24±0,19 5,90±0,44 <0,01

Выводы

1. Мальабсорбция углеводов отмечается у 91,7% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом клинически значимая мальабсорбция углеводов (умеренная и выраженная) имеет место у 3/4 больных.

2.Частота и выраженность мальабсорбции углеводов соответствует тяжести заболевания. Показатели мальабсорбции углеводов могут служить лабораторным критерием тяжести ротавирусной инфекции.

3. Мальабсорбция углеводов имеет важное значение в патогенезе диарейного синдрома при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть диарейного синдрома коррелирует с выраженностью мальабсорбции углеводов и уровнем показателей мальабсорбции (рН каловых масс, уровнем молочной кислоты, глюкозы и особенно лактозы в кале).

4. Мальабсорбция углеводов является основной причиной возникновения кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

5. Показанием для назначения при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста безлактозной диеты и диеты с ограничением других углеводов является умеренная и выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов и смешанная форма мальабсорбции. По чисто клиническим данным показанием для назначения соответствующей диетотерапии являются среднетяжёлые и тяжёлые формы заболевания с частотой стула более б раз в сутки.

6. Раннее назначение диеты с ограничением лактозы и других углеводов в соответствии с показаниями сопровождается выраженным клиническим эффектом, приводя к уменьшению длительности заболевания на 1-3 суток и длительности рвоты и диареи на 1-1,5 суток.

Практические рекомендации

1. Определите в каловых массах показателей мальабсорбции углеводов (рН каловых масс и содержания в последних молочной кислоты, глюкозы и лактозы) рекомендуется у всех детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией, так как они могут быть использованы в качестве дополнительных критериев тяжести и в качестве показаний для назначения диетотерапии.

2. Лабораторными критериями тяжести ротавирусной инфекции являются следующие комбинации показателей мальабсорбции углеводов:

A) Критериями лёгкой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс выше 4, часто выше 5, молочная кислота, глюкоза и лактоза в кале либо отсутствуют, либо обнаруживаются в минимальных количествах.

Б) Критериями среднетяжёлой формы ротавирусной инфекции являют- ся: рН каловых масс в пределах от 5 до 4, минимальное или умеренное содержание в кале молочной кислоты, умеренное содержание в кале глюкозы и лактозы.

B) Критериями тяжёлой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс 4 и ниже, умеренное и особенно максимальное содержание в кале молочной кислоты VI максимальное содержание в кале глюкозы и лактозы.

3. Показаниями для назначения детям первого года жизни при ротавирусной инфекции безлакгозной диеты являются: искусственное вскармливание детей и кормление грудью не более 2 раз в сутки, а также наличие умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов. У детей старше года показанием для ограничения углеводов является умеренная или выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов или смешанная форма. При отсутствии исследований мальабсорбции углеводов показанием для подобной диетотерапии являются срсднетяжёлые и тяжёлые формы ротавирусной инфекции с частотой стула более 6 раз в сутки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Денисюк Н.Б. Клиническая характеристика ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.//Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. - Оренбург. - 2005. - с. 87-88.

2.Денисюк Н.Б. Клинические особенности ротавирусной инфекции в зависимости от возраста. / Д.Ю. Тучков, Н.Б. Денисюк // Вестник Оренбургского Государственного Университета. - 2006. - №13, декабрь.- с.289-290.

3.Деннсгок Н.Б. Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган / Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7. - №4. -с. 88-89.

4. Денисюк Н.Б. Особешюсти диеты при синдроме мальабсорбции у детей с ротавирусной инфекцией / Н.Б. Деписюк, Ю.Д. Каган // Материалы П Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва. - 2010. - С.91.

5. Денисюк Н.Б. Эффективность пробиотика бифиформ при ротавирусной инфекции у детей с синдромом мальабсорбции / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва. - 2010. - С.91.

6. Девисюк н.Б. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции и ее место в структуре острых кишечных инфекций. / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва. - 2010. -с.383-384.

7. Денисюк П.Б. Клиника и лечение ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. / Н.Б.Денисюк, Ю.Д. Каган // Информационный архив. Материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы инфекционной патологии». -Оренбург. - 2010. - с.125-127.

8. Денисюк Н.Б. Ротавирусная инфекция у детей: дифференцированный подход к лечебному питанию. / Н.Б. Денисюк // Журнал ипфектологии. Материалы Всероссийского ежегодного конгресса по инфекционным болезням. - Санкт-Петербург. - 2010. - том. 2. -№3. -с.73-74.

9. Денисюк Н.Б. Микроэкологические нарушения кишечника у детей с ротавирусной инфекцией. / Н.Б. Денисюк // Журнал инфектологии. Материалы Всероссийского ежегодного конгресса по инфекционным болезням. - Санкт-Петербург. - 2010. - Т.2. - № 3. - с.74-75.

 
 

Оглавление диссертации Денисюк, Нина Борисовна :: 2010 :: Оренбург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И ЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ обзор литературы).

ГЛАВА И. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛБНЫХ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методики исследования.

2.2.1 .Обнаружение РНК ротавируса в кале методом полимеразной цепной реакции.

2.2.2. Определение показателей мальабсорбции углеводов.

2.2.1.1. Определение рН каловых масс.

2.2.1.2. Определение содержания молочной кислоты в каловых массах.

2.2.1.3. Определение содержания лактозы в каловых массах.

2.2.1.4. Определение содержания глюкозы в каловых массах.

2.2.3. Исследование микробиоценоза толстого кишечника.

2.2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА III. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАЛЬАБСОРБЦИИ УГЛЕВОДОВ ПРИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО

ВОЗРАСТА.

ГЛАВА IV. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И МАЛЬАБСОРБЦИИ УГЛЕВОДОВ ПРИ РОТАВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

ГЛАВА V. ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МАЛЬАБСОРБЦИЯ УГЛЕВОДОВ ПРИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО

ВОЗРАСТА.

ГЛАВА VI. МАЛЬАБСОРБЦИЯ УГЛЕВОДОВ И КИШЕЧНЫЙ ДИСБИОЗ ПРИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

ГЛАВА VII. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ

РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Денисюк, Нина Борисовна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ротавирусная инфекция широко распространена во многих странах мира, составляя в развивающихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей первых двух лет жизни (Staat М. et al.,2002; Tolia V., 2002; Wilhelmi I.,2004). В России частота ротавирусной инфекции по данным многих авторов в структуре острых кишечных инфекций колеблется от 7 до 35% , а среди детей в возрасте до 3-х лет превышает 60% (Боковой А.Г. и соавт.,2002;Учайкин В.Ф.,2003;Ющук Н.Д.,2004; Шарапова 0.в.,2004). В связи с этим, изучение различных сторон эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения ротавирусной инфекции является весьма актуальным (Онищенко Г.Г.,2002; Горелов A.B. и соавт.,2003).

Одним из важнейших патогенетических звеньев диарейного синдрома при ротавирусной инфекции является мальабсорбция углеводов, связанная с возникающей приобретенной вторичной дисахаридазной недостаточностью, вследствие поражения эпителиоцитов проксимальных отделов тонкого кишечника (Гасилина Т.В.,1990; Бельмер С.В.,1997). Нерасщеплённые дисахариды, остающиеся в просвете кишечника, вызывают осмодиарею, а при попадании в толстый кишечник подвергаются микробному разложению с образованием органических кислот, усиливающих перистальтику кишечника (Новокшонов A.A., Мазанкова JI.H.,2002; Горелов A.B., Усенко Д.В.,2005).

В доступной нам литературе, большинство авторов ограничиваются лишь констатацией наличия при ротавирусной инфекции мальабсорбции углеводов (Грачева Н.М и соавт.,2003 Тихомирова 0,В.,2005;Железова Л.И., 2006). Между тем это важное звено патогенеза ротавирусной инфекции требует как можно более глубокого изучения. Это и явилось предметом нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Установить распространённость, выраженность и тип мальабсорбции углеводов и её патогенетическое значение в возникновении диарейного синдрома и кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, а также разработать рациональные методы терапии заболевания с учётом наличия мальабсорбции углеводов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Выяснить выраженность и тип мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции в зависимости от тяжести заболевания, и разработать лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции у детей первых трёх лет жизни.

2. Установить взаимосвязь степени и типа мальабсорбции углеводов с выраженностью кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции.

3. Разработать показания и принципы диетотерапии с учётом наличия и степени мальабсорбции углеводов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста установлена частота возникновения различной выраженности и типов мальабсорбции углеводов и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания.

Впервые разработаны, основанные на выраженности мальабсорбции углеводов, лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции.

Впервые показано патогенетическое значение тяжести и типа мальабсорбции углеводов в патогенезе кишечного дисбактериоза, развивающегося при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

Разработаны лабораторные и клинические показания для назначения диеты с исключением лактозы и ограничения других углеводов при ротавирусной* инфекции у маленьких детей и показана эффективность соответствующей диетотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предлагается внедрение в клиническую практику обследования на наличие, выраженность и тип мальабсорбции углеводов с использованием определения рН каловых масс и уровня молочной кислоты, глюкозы и лактозы в кале. Для оценки 3 последних показателей предлагается полуколичественный метод оценки содержания этих веществ в кале по трехбалльной системе. Даны критерии, позволяющие оценить мальабсорбцию углеводов как минимальную, умеренную и выраженную, а при умеренной и выраженной мальабсорбции три типа мальабсорбции.

Предлагаются лабораторные критерии (по показателям мальабсорбции углеводов) тяжести ротавирусной инфекции.

Разработаны лабораторные и клинические критерии необходимости назначения при ротавирусной инфекции, диеты с исключением лактозы и уменьшенным содержанием других углеводов, что позволяет сократить длительность заболевания и основных клинических синдромов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 .Мальабсорбция углеводов обнаружена более чем у 91% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом у четверти больных мальабсорбция углеводов либо отсутствует, либо может быть охарактеризована как минимальная, не имеющая существенного патогенетического и клинического значения.

2.Выраженность и тип, а также отдельные показатели мальабсорбции углеводов соответствуют тяжести заболевания, и могут быть использованы в качестве лабораторных критериев последней. Имеет место корреляция между тяжестью диарейного синдрома и показателями мальабсорбции углеводов.

3.Мальабсорбция углеводов является причиной кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть кишечного дисбактериоза соответствует тяжести и типу мальабсорбции углеводов.

4.Назначение в соответствии с разработанными нами показаниями исключения из диеты больных лактозы и ограничения в диете других углеводов, существенно укорачивает его длительность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы были представлены на Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Оренбургской области в 2005 году, на обществе детских врачей города Оренбурга в 2009 году, на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (г.Оренбург,20 Юг.), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва,20Юг.)

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТЫ. Все клинические исследования и определение показателей мальабсорбции углеводов проведено лично автором. Им проведена статистическая обработка полученных результатов и оформление диссертации.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 165 отечественных и 85 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 26 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста"

ВЫВОДЫ.

1. Мальабсорбция углеводов отмечается у 91,3% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом клинически значимая мальабсорбция углеводов (умеренная и выраженная) имеет место у 3/4 больных.

2.Частота и выраженность мальабсорбции углеводов соответствует тяжести заболевания. Показатели мальабсорбции углеводов могут служить лабораторным критерием тяжести ротавирусной инфекции.

3. Мальабсорбция углеводов имеет важное значение в патогенезе диарейного синдрома при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть диарейного синдрома коррелирует с выраженностью мальабсорбции углеводов и уровнем показателей мальабсорбции (рН каловых масс, уровнем молочной кислоты, глюкозы и особенно лактозы в кале).

4. Мальабсорбция углеводов является основной причиной возникновения кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

5. Показанием для назначения при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста безлактозной диеты и диеты с ограничением других углеводов является умеренная и выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов и смешанная форма мальабсорбции. По чисто клиническим данным показанием для назначения соответствующей диетотерапии являются среднетяжёлые и тяжёлые формы заболевания с частотой стула более 6 раз в сутки.

6. Раннее назначение диеты с ограничением лактозы и других углеводов в соответствии с показаниями сопровождается выраженным клиническим эффектом, приводя к уменьшению длительности заболевания на 1-3 суток и длительности рвоты и диареи на 1-1,5 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение в каловых массах показателей мальабсорбции углеводов (рН каловых масс и содержания в последних молочной кислоты, глюкозы и лактозы) рекомендуется у всех детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией, так как они могут быть использованы в качестве дополнительных критериев тяжести и в качестве показаний для назначения диетотерапии.

2.Лабораторными критериями тяжести ротавирусной инфекции являются следующие комбинации показателей мальабсорбции углеводов:

A) Критериями лёгкой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс выше 4 , часто выше 5, молочная кислота, глюкоза и лактоза в кале либо отсутствуют, либо обнаруживаются в минимальных количествах;

Б) Критериями среднетяжёлой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс в пределах от 5 до 4, минимальное или умеренное содержание в кале молочной кислоты, умеренное содержание в кале глюкозы и лактозы;

B) Критериями тяжёлой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс 4 и ниже, умеренное и особенно максимальное содержание в кале молочной кислоты и максимальное содержание в кале глюкозы и лактозы.

3.Показаниями для назначения детям первого года жизни при ротавирусной инфекции безлактозной диеты являются: искусственное вскармливание детей и кормление грудью не более 2 раз в сутки, а также наличие умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов. У детей старше года показанием для ограничения углеводов является умеренная или выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов или смешанная форма. При отсутствии исследований мальабсорбции углеводов показанием для подобной диетотерапии являются среднетяжёлые и тяжёлые формы ротавирусной инфекции с частотой стула более 6 раз в сутки.

4.Помимо диетотерапии при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста рекомендуется с первых дней заболевания включение в комплексную терапию пробиотиков.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Денисюк, Нина Борисовна

1. Алимова М.М. Тест с Д-ксилозой в диагностике целиакии у детей./ М.М. Алимова//Лабораторное дело.- 1976.-№8.-С.482-490.

2. Антоненко А.Н. Новый молочнокисло-низколактозный продукт в лечении острых инфекционных диарей у детей./ А.Н. Антоненко // Материалы третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. —М.,2004. -С. 27.

3. Антоненко А.Н. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, основные методы её коррекции: автореферат дисс.канд. мед. наук. -М,.2006.-21с.

4. Антоненко А.Н. Особенности и коррекции лактазной недостаточности при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста./ А.Н.Антоненко, Л.В.Феклисова, Е.Р.Мескина//Детские инфекции, -2006.-Т.5.- №3.-С. 15-18.

5. Анцупова А. С. Вирусные гастроэнтериты у детей раннего возраста /A.C. Анцупова , Л.С. Домбровская, Н.В. Епифанова // Тезисы докладов 5-го Всесоюзного съезда эпидемиологов и микробиологов.- М.,1985. -С. 15-23.

6. Барановский А.Ю. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника./А.Ю. Барановский,

7. Э.А. Кондрашина,— СПб., Питер, 2000.-224с.

8. Бахарева Л.И. Роль УПМ в возникновении острых кишечных инфекций /Л.И. Бахарева, Л .Я. Эберт, Т.П. Черепанова. // Клиническая медицина, -1983. №6, -С.13-14.

9. Бекетова В. Д. Клинико-лабораторные особенности моно и микстротавирусной инфекции у детей раннего возраста: автореф. дис. канд.мед.наук. М., 1990. - 22с.

10. Бельмер C.B. Синдром мальабсорбции у детей при заболеваниях, связанных с дисфункцией энтероцитов и усиленной кишечной секрецией //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.- Т.7.- №3. -С.60-62.

11. Бифидумбактерин-форте-новый шаг в лечении дисбактериозов. /Л.В.Феклисова ,А.В. Григорьев , В.А.Новокшонова и др. //Московские аптеки.- 1997.-№6. -С.28.

12. Бифидумбактерин и другие пробиотики в комплексной методике лечения дисбактериозов./Н.А. Абрамов, А.О.Мурашова, В.П. Киселев и др. // Здравоохранение.- 1996.-№3. — С. 97-100.

13. Бифидумбактерин- форте в лечении острых кишечных инфекций у детей и взрослых. //АО «Партнер», Фармация и медицина.- №23. С. 18-20.

14. БлохинаТ.А. Эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции на основе применения комплекса лабораторных диагностических методов: автореферат диссертации.канд. биол. наук. -М., 1991. -22 с.

15. Богомолов В. П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней, протекающих с поражением ротоглотки.// Эпидемиология и инфекционные болезни.- 1996. -№ 1.- С. 61-64.

16. Боковой А.Г. Клиническое значение выявления респираторного синдрома при ротавирусном гастроэнтерите у детей./ А.Г.Боковой ,Л.Г. Карпович , Е.Э.Евреинова. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000.-№4,-С.23.

17. Боровик Т.Э. Использование современных молочных смесей в питании грудных детей /Т.Э. Боровик, В.А. Скворцова, К.С.Ладодо и др. // Вопросы современной педиатрии. 2003. -Т.2. -№3. - С.55-59.

18. Букринская А. Г. Ротавирусная инфекция./А.Г. Букринская, Н. М. Грачева, В.И. Васильева. -М., 1989. -223 с.

19. Букринская А.Г. Морфологическая характеристика ротавирусов и структура их генома / А.Г.Букринская, С.А. Мойсиади, Ю.А.Кадошников. //Вопросы вирусологии.- 1986. -№ 2. -С. 190—197.

20. Букринская А. Г. Быстрая диагностика ротавирусных инфекций путем электрофореза РНК в полиакриламидном геле. /А.Г.Букринская, Я.М.Грачева, А.И.Старое.// Вопросы вирусологии.- 1986. № 2. -С. 197— 200.

21. Буркин A.B. Пробиотики в лечении и профилактике ротавирусной инфекции.Юпидемиология и инфекционные болезни. -2005.-№4.-С.48-52.

22. Васильева В. И. Выделение ротавируса человека на культуре клеток почек зеленых мартышек / В.И.Васильева, Я.М. Грачева,Я.В. Каражас.// Вопросы вирусологии . -1986. -№ 2.-С. 91—94.

23. Васильев Б. Я. Возможные пути распространения ротавирусной инфекции в организованных коллективах /Б.Я. Васильев,Л.Г.Марченко,Р.Ю. Грицко.//Эпидемиология и инфекционные болезни. -1998. -№ 4.- С. 31-33.

24. Васильев Б. Я. Клинико-лабораторная характеристика ротавирусной инфекции у взрослых /Б.Я. Васильев, А.А.Москвин,Л.Г. Марченко.// Вестник Российской Академии медицинских наук. 1995. -№ 9. -С. 54-57.

25. Васильев Б. Я. Этиологическая роль ротавирусов в кишечной патологии взрослых и детей /Б.Я. Васильев,Н.В.Семенов,В.П.Москвин. // Вопросы вирусологии. -1989. -№ 1. -С. 106-109.

26. Васильев Б.Я. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирусная инфекция. /Р.И. Васильева, Ю.В. Лобзин.// СПб., Издательство «Лань». -2000.- 272 с.

27. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии./О.В.Тихомирова, Н.В.Сергеева, А.К.Сироткин, О.А.Аксенов, А.С.Кветная. //Детские инфекции.- 2003.- № 3. -С.7-11.

28. Волкова P.C. Дисбактериозы кишечника у детей.//Детский медицинский журнал.- 2000. №1 (1). - С. 27.

29. Волохович Т. Т. Особенности распространения ротавирусной инфекции в домашних очагах /Т.Т. Волохович, Ю.Н. МастюковаД.А. Курносова. // В кн.: Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных инфекций. Свердловск, 1986. -С. 76—81.

30. Гаврилов А.Ф. Бактерийные биопрепараты в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями: автореферат диссертации. канд. мед. наук.- М. 1989.- 12 с.

31. Гасилина Т.В. Клинико-морфологическая характеристика синдрома мальабсорбции у детей. / Т.В.Гасилина, С.В.Бельмер, Ю.Г.Мухина, Ю.А.Лысиков. //Вопросы охраны материнства и детства.-1990.-№4.-С.7-9.

32. Гашина Е.А. Анализ клинической картины ротавирусной инфекции и микст-инфекции у детей. Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей.//Материалы третьего конгресса педиатров- инфекционистов России. -М. 2004. -С.52.

33. Горелов А. В. Терапия острых кишечных инфекций у детей в современных условиях /А.В.Горелов, Д.В.Усенко.// Вопросы современной педиатрии. -2004. -№4, -С.72-74.

34. Горелов A.B. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ОКИ у детей./А.В.Горелов, Л.Н. Милютина, Д.В. Усенко.- М., 2005г. 106с.

35. Горелов A.B. Изучение острых кишечных инфекций у детей/А.В. Горелов, Л.Н.Милютина, Н.В.Воротынцева, О.А.Каншина, В.Л.Айзенберг. //Эпидемиология и инфекционные болезни. -1999.-№2.-С.41-46.

36. Горелов A.B. Энтеросорбенты в лечении ротавирусной инфекции у детей/A.B. Горелов .//Русский медицинский журнал.-2007.-№1 .-т. 15.-С.48-49.

37. Горбачев Е. Я. Применение встречного иммуноэлектрофореза и реакции диффузионной преципитации в диагностике ротавирусных гастроэнтеритов. / Горбачев Е. Я. // Острые кишечные инфекции: Республиканский сборник научных трудов.—Л., 1987.-вып. 1.-С. 135—137.

38. Грачева Я. М. Применение реакции диффузионной преципитации в агаре для выявления ротавирусного антигена в фекалиях больных острыми кишечными инфекциями /Я.М. Грачева,С.А. Демидова,Т.А. Блохина.// Вопросы вирусологии .- 1986. — № 4. — с. 621—623.

39. Грачева Н.М., Клинические аспекты ротавирусной инфекции / Н.М.Грачева, A.A. Аваков, Т.А. Блохина и др. // Лечащий врач. -2003.-№3.-С.30-35

40. Грекова А.И. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями у детей в Смоленской области // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы пятого конгресса детских инфекционистов. -М,. -2006. -С.53.

41. Григорович М.С. Клинико-иммунологическая характеристика ротавирусной инфекции у детей: автореферат диссертации. канд.мед.наук.- М., 1998. -20с.

42. Григорьев A.B. Адгезия патогенных микроорганизмов на кремний органических сорбентах // Сб.науч.трудов. -М, 2002.-С. 19-24.

43. Гудков В.Г. Современные проблемы инфекционной патологии человека / В.Г.Гудков, И.О.Коржев, А.С.Виринская. //Материалы 11 научно-практической конференции. Минск, 2001. — С. 217-222.

44. Диагностика и комплексная терапия острых кишечных инфекций у детей: Пособия для врачей М., 1999. - 187 с.

45. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т. М., Иванов К. С., Казанцев А. П., Лесников А. Л. М.: //Медицина, 1995. -336 с.

46. Дроздов С. Г. Вирусные гастроэнтериты // В кн.: Сборник тезисов докладов республиканского съезда эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов, гигиенистов ЭССР, 12—13 октября 1982 г. Таллин, 1982. -С. 107.

47. Дондурей Е.А. Эффективность Анаферона детского при смешанных инфекциях у детей. / Е.А.Дондурей, JI.B. Осидак, Е.Г.Головачева и др. //Детские инфекции. -2006. -№1. -С.55-60.

48. Дондурей Е.А. Арбидол в комплексной терапии сочетанного поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта у детей / Е.А.Дондурей, JT.B.Осидак, Е.Г. Головачева, JT.H. Гладченко и др.//Детские инфекции.-2007. -№2. -С.39-44.

49. Дорофейчук В.Г. Лечение и профилактика дисбактериоза у детей. /Метод, рек., М.Медицина, 1986. -17с.

50. Дроздов С. Г. Ротавирусный гастроэнтерит. /С.Г.Дроздов, В.И.Покровский, Л.А. Шекоян .// М.: Медицина. 1982. -С. 157.

51. Ермолаева-Маковская М.А. Клинико-эпидемиологические особенности и лечение ротавирусной инфекции у детей / М.А.Ермолаева-Маковская, М.Р. Стрелкова, Н.В.Галко. //Острые кишечные инфекции: Республиканский сборник.-Л. -1987.-Вып.11. -С.94-98.

52. Иммунотерапия при острых кишечных инфекциях у детей. /A.A.

53. Новокшонов, Н.В.Соколова, Е.В.Галеева и др.// Детские инфекции. -2003.-№ 1. -С.32-36.

54. Инфекционные факторы заболеваний кишечника у детей. /JI.H. Мазанкова, И.Л. Халиф, A.M. Запруднов и др.//Детские инфекции. -2003.- №1.-С.51-53.

55. Клиническая эффективность нового отечественного энтеросорбента «Неосмектин» в комплексной терапии острых кишечных инфекций. /А.А.Новокшенов , Н.В.Соколова , Т.В.Бережкова , Т.С. Ларина , A.A. Сахарова. //Детские инфекции.- 2007. -т.6. -№1. —С.60-65.

56. Коваль Т. А. Внутрибольничные острые кишечные инфекции: анализ причин и эффективность противоэпидемических мероприятий./Т.А. Коваль, В.В. Левина,С.Ф. Савич.// Ленинград, 1983. № 7. -С. 45—47.

57. Королев М. В. Морфогенез ротавирусов человека в культуре клеток / М.В.Королев, В.И. Хаустов,Л.А. Шекоян .// Вопросы вирусологии. -1981.- № 3. -С.34-36.

58. Корвякова Е.Р. Дисбактериоз кишечника у больных бактериальными инфекциями.//Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней. Научная конференция. Санкт-Петербург. 1999. -С.38-39.

59. Корвякова Е.Р. Отдаленные результаты применения бифидумбактерина-форте по дискретной схеме при дисбактериозе кишечника //Terra тесНса. 2000. №1. -С.27-29.

60. Костюкевич О.И. Современные представления о микробиоценозе кишечника. Дисбактериоз и его коррекция.// Русский медицинский журнал.-2007. -том. 15. -№28. -С.2-7.

61. Красько А. И. Диагностика ротавирусной инфекции человека методом точечной гибридизации / А.И.Красько ,Г.Г. Рухадзе,В.А. Сергеев.// Вопросы вирусологии. -1987. -№ 2. -С. 208—213.

62. Камачкова И. М. Клинико-эпидемиологическая характеристика и энтеросорбционная терапия ротавирусной и энтеровирусной инфекции вусловиях Астраханской области: Автореферат диссертации канд. мед.наук. СПб. 1995.-16 с.

63. Клиника эпидемического ротавирусного гастроэнтерита у взрослых /В.И. Покровский , С.Г. Дроздов , В.П. Маши лов , JT.A. Шекоян , О.Т. Резникова , Л.И. Пасютина // Современная медицина. 1981. № 5. - С. 3—5.

64. Клиническая эффективность пробиотика «Энтерол» в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей. /А.А.Новокшонов, Н.В.Соколова, Т.В.Бережкова, Т.С.Ларина //Детские инфекции. -2006. том 5. - №2. -С.43-47.

65. Клинико-морфологическая эффективность больших доз бифидумбактерина -форте при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. /Н.М.Грачева, И.Т. Щербаков, Т.В.Мацулевич, A.A. Аваков . Terra тесНса. №2. 1999. - С. 6-7.

66. Комплексная терапия острых кишечных инфекций у детей в поли-клиническихусловиях. /А.В.Горелов, Л.Н.Милютина, Н.В.Воротынцева, О.А.КаншинаО.А.//Методические рекомендации. М.,Медицина 1999. -36с.

67. Коровина НА. Профилактика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста./ З.Н.Вихирева, И.Н.Захарова .//М.Медицина. 1995. 74с.

68. Корниенко Е.А. Современные принципы выбора пробиотиков.//Детские инфекции. 2007. том 6. -№ 3. —С.63-68.

69. Коррекция дисбактериоза кишечника пробиотиком бифидумбактерин-форте. /Н.А.Петрова, Т.В.Толкачева, Г.А.Клясова, Е.М.Абакумов. //Новое в трансфузиологии. -Выпуск 23. том 2. -С.57-61.

70. Крылов А. А. Дисбактериоз кишечника. /А.А.Крылов. М., Медицина. 1994. 104с.

71. Куваева И.Б. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. Диетическая коррекция. /И.Б.Куваева,К.С. Ладодо.//М., Медицина. 1991. -168с.

72. Левин Д.Ю. Клинико-лабораторная характеристика ротавирусной инфекции у детей, эффективность различных методов лечения./Дисс. Д.Ю. Левина, канд.мед.наук. -Саратов.-2006.-183с.

73. Лечение острых кишечных инфекций у детей ударной дозой бифидумбактерина форте. /В.Ф. Учайкин, М.О.Гаспарян, A.A. Новокшонов,Т.В.Мацулевич,О.Ю.Портных.//Тезисы докладов: V всероссийский съезд врачей-инфекционистов. 2006.-С.319.

74. Литяева Л.А. Сравнительная оценка эффективности лакгосодержащих пробиотиков у детей с реактивной панкреатопатией /Л.А. Литяева ,М.С.Федосеева, /Детские инфекции. 2008. том 7. - №2. -С.67.

75. Лобзин Ю. В. Дисбактериозы при острых кишечных инфекциях./ Ю.В.Лобзин, А.Л. Позняк, В.М. Добрынин.// СПб., 1997. -78 с.

76. Лобзин Ю. В. Оценка значимости вирусных гастроэнтеритов как внутригоспитальной инфекции / Ю.В.Лобзин,A.B. Семена,В.В. Малышев /

77. Материалы всеармейской научной конференции «Проблемы госпитальной гигиены в лечебных учреждениях». СПб., М., 2001. С. 63-64.

78. Мазанкова JI.H. Совершенствование патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей / Л.Н.Мазанкова,Л.А. Павлова .// Детские инфекции. -2006. -т.5. №4. -С.67-69.

79. Мазанкова Л.Н. Микробиоценоз кишечника и иммунитет. /Л.Н. Мазанкова,А.А. Новокшенов,И.Д. Майкова. // Детские инфекции. -2007. -т.6. -№1.-С.9-12.

80. Мазанкова Л.Н. Осмотическая диарея у детей и принципы патогенетического лечения // Вопросы современной педиатрии. 2003.- №4. -С.47-53.

81. Мазанкова Л.Н. Вторичный синдром лактазной недостаточности у детей, методы диетотерапии и лечения, М,2004. 118 с.

82. Мазанкова Л.Н.,. Современная этиологическая структура и варианты течения смешанных кишечных инфекций у детей. /Л.Н.Мазанкова, Н.О.Ильина //Детские инфекции.- 2007. том 6. - № 2. -С.65-68.

83. Мазурин A.B. Методы оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта у детей .//Вопросы охраны материнства и детства.-1977.-№8.-С.9-17.

84. Макмирор в лечении острых кишечных инфекций у детей /А.В.Горелов, Э.П.Каджаева, Д.В.Усенко и др.//Инфекционные болезни. 2006.- том 4. -№2. -С.42-45.

85. Марченко Л Г. Клинические аспекты ротавирусной инфекции у взрослых / Л.Г.Марченко,В-А. Неверов,Б.Я. Василев. // Тезисы докладов международного симпозиума, посвященного году Л. Пастера «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». СПб., 1995. -С 64.

86. Машилов В. П. Ротавирусный гастроэнтерит у взрослых //Эпидемиология и инфекционные болезни. -1997. -№ 5. -С. 51-54.

87. Медуницын Н.В. Вакцины для иммунотерапии инфекционных болезней //Детские инфекции. -2004.- том 2(7). -С.8-10.

88. Минушкин О.Н. Диагностика состояния микрофлоры кишечника и дифференцированная коррекция ее нарушепий./О.Н.Минушкин, М.Д.Ардатская. //Методическое пособие для врачей. М., 2005. 38с.

89. Мухина А.Ю. Диагностика ротавирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции /А.Ю. Мухина, Г.А. Шипулин, А.Г. Боковой. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2002. -№2. -С.43-47.

90. Мухина Ю.Г.Особенности нарушения полостного пищеварения как причина мальабсорбции у детей.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-№3.-С.56-60.

91. Нарушение микроэкологии желудочно-кишечного тракта и хронические болезни кишечника. // под ред.Савицкой К.И. // Terra тесНса. №2. 1998. -С. 13-15.

92. Нарушения микрофлоры кишечника и иммунитета у детей с аллергическими дерматитами и их коррекция. /Е.А.Лыкова,А.О.Мурашова,В.М.Бондаренко и др.// Российский педиатрический журнал. 2000. -№2 С. 20-24.

93. Новикова Н. А. Электрофоретипирование ротавирусов при клинико-эпидемиологическом изучении инфекции / Н.А.Новикова, Н.В. Епифанова, Е.Е. Альтова. //Вопросы вирусологии. -1992. -№ 1. -С. 31-34.

94. Новокшонов A.A. Клиническая эффективность иммуномодулятора «Гепон» в комплексной терапии острых кишечных инфекций/ А.А.Новокшонов, Н.В. Соколова,A.A. Мухина.//Детские инфекции.-2003г. -№4. -С.32-35.

95. Нетребенко O.K. К вопросу о выборе лечебных смесей для питания больных детей // Вопросы современной педиатрии. 2004. -Т.З. -№1. -С.73-75.

96. Онищенко Г.Г. Контроль за инфекционными заболеваниями стратегическая задача XXI века. //Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2002; (6): 2-16

97. Подколзин А.Т. Изучение этиологии ОКИ у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы / A.A. Мухина,Г.А. Шипулин и др. // Инфекционные болезни, 2004. -Т.4; -С. 85-91.

98. Опыт применения Полибактерина в лечении острых кишечных инфекций у детей. /Е.Р.Мескина, Л.В.Феклисова, С.С.Афанасьев, Т.Т.Волохович.//Инфекционные болезни . 2006.- том 4.- №3. -С.42-46

99. Особенности и коррекция лактазной недостаточности при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста./ А.Н.Антоненко, Л.Ф.Феклисова, Е.Р.Мескина и др. //Детские инфекции. 2006. -том 5. -№3.-С. 15-18.

100. Особенности становления микрофлоры у детей раннего возраста /Л.И.Кафарская, Б.А.Ефимов, Е.А.Постникова, Е.Е.Донских.//Детские инфекции. 2006. том 5. - №1. -С.6-11.

101. Оценка клинической эффективности Энтерофурила в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей и его влияния на микробиоценоз кишечника. /А.В.Горелов, Д.В.Усенко, Э.П.Каджаева и др.//Инфекционные болезни. -2006.- том 4. №3. -С.47-50.

102. Панчишина M.B. Дисбактериозы кишечника, М., 1977. -92с.

103. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии острых кишечных инфекций у детей. /А.А.Новокшонов, Л.Н.Мазанкова, Н.В.Соколова и др.//Детские инфекции. 2002.- № 1. -С.32-37.

104. Патоморфология слизистой оболочки толстой кишки у больных острыми кишечными инфекциями до и после лечения бифидумбактерином форте. /И.Т.Щербаков, Н.М.Грачева,

105. A.А.Аваков, Т.В.Мацулевич и др.// Практикующий врач.-1999. -№16(3). -С. 19-21.

106. Покровский В. И. Состояние и перспективы совершенствования и диагностики острых кишечных инфекций на догоспитальном этапе /

107. B.И.Покровский,К.З. Смагулов,В.П. Машилов. //ЖМЭИ. -1993. -№ 1. -С. 88.

108. Применение бифидумбактерина форте в лечении острых кишечных инфекций. /Е.П.Селькова, К.Д.Имамкулиев., Т.В.Мацулевич и др. Terra тесНса. -№1. 1998. -С. 22-23.

109. Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника. //Метод.рекомендации. М. -1986. 42с.

110. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2003г за №231 Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных . Дисбактериоз кишечника».М., 2003, 17с.

111. Пробиотики в комплексной терапии кишечных инфекций у детей. /В.Ф. Учайкин, М.О. Гаспарян, A.A. Новокшонов, Т.В.

112. Мацулевич, О.Ю. Портных, H.A. Наджарян. //Биопрепараты. -№ 1.2001.-С. 2-4.

113. Пробиотик Бифиформ альтернатива этиотропной антибиотико- и химиотерапии острых кишечных инфекций у детей./ А.А.Новокшонов, Н.В.Соколова, Е.В.Галеева, И.В.Крапивина, О.Ю.Портных. //Детские инфекции. 2003.- № 3. -С.36-40.

114. Проведение пероральной регидратации детям с острыми кишечными заболеваниями.//Н.В.Воротынцева, В.В.Малеев , JI.H. Милютина и др.// Методические рекомендации. М., 1988.-18с.

115. Роль ротавирусов в хронической гастроэнтерологической патологии у детей. /В.Ф.Учайкин, А.Г.Талалаев, А.В.Новикова, М.В.Левицкий. //Детские инфекции. -2003,- № 1. -С. 10-12.

116. Ротавирусная инфекция. /С.Г. Дроздов , В.И. Покровский , Л.А. Шекоян и др. Методические рекомендации. М., 1989. -32 с.

117. Руководство по инфекционным болезням./ Под ред. проф. Ю.В. Лобзина и проф. А.П. Казанцева// СПб.: ТИТ «Комета». 1996. -С. 323-327.

118. Рябчук Ф.Н. Дисбактериозы у детей. // Рябчук Ф.Н, З.И. Пирогова , В.А. Александрова. Учебное пособие. Л., 1988. -248с.

119. Самет Р. С. Вспышка ротавирусной инфекции по материалам поликлиники / Р.С.Самет, В.В. Малеев.//Эпидемиология и инфекционные болезни. -1997. -№ 6. -С. 33-35.

120. Семена А. В. Особенности течения ротавирусного гастроэнтерита у лиц молодого возраста // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов

121. Военно-медицинской академии. СПб., 1997. -С. 131.

122. Семена А. В. Проблемы профилактики и лечения ротавирусной инфекции / А.В.Семена, В.В.Малышев, И.А.Семенова.//Материалы научной конференции.-1997.-С.92-95.

123. Сироткин А!К. Применение углеродно-полимеразных подложек в изучении адсорбции вирусных частиц и определении этиологии вирусных гастроэнтеритов у детей методами электронной микроскопии: автореферат диссертации. канд.биол.наук.- СПб. -2005. -С.1-27.

124. Современное лечение диарей различного генеза с использованием пробиотических препаратов. /Н.М.Грачева, А.А.Аваков, О.С.Партин, И.Т.Щербаков, Н.И.Соловьева. //Инфекционные болезни. 2007. том5. -№1. -С.47-52.

125. Специализированные продукты питания для детей с различной па тологией.// Каталог- М., 2000. -С.254-256.

126. Тимченко В.Н. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций.// Справочник. 2 издание Учебное пособие. СПБ ЭЛБИ. -2005г. -С.217-218

127. Тихомирова О.В. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии // Детские инфекции. 2003. -№3. -С.7-11.

128. Тихомирова О.В. Ротавирусная инфекция у детей: особенности клинического течения, диагностические подходы и тактика терапии. // Н.В.Сергеева ,О.А. Аксенов. Учебное пособие для врачей. СПб. -2005. -32с.

129. Тихомирова О.В. Рациональные подходы к диетотерапии острыхкишечных инфекций у детей раннего возраста.// Вопросы детской диетологии . -2004. -Том 2. -№6. -С. 16-19.

130. Тучков Д.Ю.Синдром диареи при атопическом дерматите у детей раннего возраста: автореферат диссертации. канд.мед. наук.-2004.-1 8 с

131. Учайкин В.Ф. Роль ротавирусов в хронической гастроэнтерологической патологии у детей / В.Ф.Учайкин, А.Г.Талалаев,

132. A.В.Новикова. //Детские инфекции. 2003. -№1. -С. 10-12.

133. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей.//Детские инфекции. 2003. -№.4. -С.3-7.

134. Учайкин В.Ф. Инфекционные токсикозы у детей./ В.Ф.Учайкин В.Ф,

135. B.П.Молочный -М., 2005. -С.129-138.

136. Фаготерапия и фагопрофилактика острых кишечных инфекций у детей. Методические рекомендации /Н.В.Воротынцева, Ю.П. Солодовников, JI.H. Милютина и др. М., 1991.-16с.

137. Фролькис А.В.Функциональная диагностика заболеваний кишечника.//М., 1973., 158с.

138. Хаустов В. И. Структура внутреннего капсида ротавирусов./ М.Б.Королев, Е.В. Орлова. // Вопросы вирусологии. 1984. № 1. -С.27-29.

139. Шарапова О.В. Проблемы инфекционной заболеваемости в России в новом тысячелетии.// Детские инфекции. 2004. -№ 1. -С4-5.

140. Шептулин A.A. Алгоритм диагностики лечения при синдроме острой диареи / А.А.Шептулин . РЖГГК. -2002. -№1. -С. 18-22.

141. Шендеров Б.А. Новые пробиотические препараты в комплексной терапии больных с дисбактериозом кишечника.// Материалы Научно-практической конференции. М.,-2003. С. 6-8.

142. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., -2001. Т. 3. С.56-59.

143. Шепель М.А. Мальабсорбция углеводов при бактериальных кишечныхинфекциях у детей первого года жизни: автореферат диссертации. канд.мед.наук, -2001, 23с.

144. Эффективность применения нифуратела при лечении дисбактериоза у детей. /С.Ю.Кононыхина, О.А.Сердюк и др.//Вопросы практической педиатрии. 2006. том 1. - №4. —С.2-4.

145. Ющук Н.Д. Острые кишечные инфекции: актуальные проблемы клиники и диагностики. / Н.Д.Ющук, Я.М.Еремушкина. //Инфекционные болезни.-2006.-т.4.-№1 .-С.76-78.

146. Ющук Н.Д.Современные средства лечения вирусных и некоторых бактериальных инфекций.//Инфекционные болезни.-2006.- т.4.-№1.-С.79-89.

147. Ardern-Holmes. Trends in hospitalization and mortality from rotavirus disease in New Zealand infants. Pediatr. Infect. Dis. J 1999;18:614-9.

148. Arista S. High incidence of G9P181 rotavirus infections in Italian children during the winter season 1999-2000. / S.Arista, E.Vizzi, M.C.Migliore // Eur J Epidemiol. 2003. - Iss. 18. - P.711-714.

149. Banyai K. Genetic variability among serotype G6 human rotaviruses: identification of novel lineage isolated in Hungary. / K. Banyai, J.R.Gentsch, D.Griffin //J Med Virol. 2003. - Vol.71. - P. 124 - 134.

150. Barnes G.L. Excretion of serotype G1 rotavirus strains by asymptomatic staff: a possible source of nosocomial infection. / G.L. Barnes, S.L. Callaghan, C.D. Kirkwood//JPediatr.2003.Vol. 74.-P.144-146.

151. Berois M. Genetic variation in the VP7 gene of human rotavirus isolated in Montevideo-Uruguay from 1996-1999. J Med Virol 2003;71 :-P.456-462.

152. Blacklow N.R. Viral gastroenteritis. N Engl J Med. 1981 .-P. 397 406,

153. Bon F. Prevalens of group A Rotavirus, Human Calicivirus, Astrovirus and Adenovirus type and 41 infections among children with acute gastroenteritis in Dijon, France/M. Dauvergne,C. Tenenbaum ./ J. Clin. Mikrobiol 1999. 37: -P.3055-3058

154. Bogstedt A.K. Passive immunity against diarrhea./ A.K.Bogstedt, KJohansen, H.Hatta et al.//Acta Paediatrica.-1996. Vol. 85(2). P. 125-128

155. Bouhnik Y, Lactulose ingestion increases faecal bifidobacterial counts: a randomised double-blind study in healthy humans./ Y. Bouhnik, A. Attar, FA Joly, M.Riottot, F.Dyard,B. Flourie./EurJ.Clin.Nutr.- 2004,- Vol.58(3).-P.462-466.

156. Burns J.W.Protektiv effect of rotavirus VP6-specific IgA monoclonal antibodies that lack neutralizing activity //Science. 1996. Vol. 272(5258). H.104-107.

157. Buesa J. Evalution of reverse transcription and polymerase chain reaction for the detection of rotaviruses: applications of the assay. / J. Buesa, J.Colomina, J. Raga.//Res Virol .1996. Nov-Dec. 147.353-361.

158. Buzinaro M.G. Identification of a bisegmented double-stranded RNA virus (picobirnavirus) in calf faeces. / M.G. Buzinaro, P.P.Freitas, J.J.Kisiellius // Vet J.- 2003. -Vol.166. -P. 185-187.

159. Caprioli A. Enterepathogens associated with childhood diarrhea in Itali. The Italian Study Group on Gastrointestinal Infections./A. Caprioli,C. Pezzella, R.Morelli et al.//Pediatric Infect Dis J 1996; 15:-P.876-883.

160. Carlin J.B. Rotavirus infection and rates of hospitalizations for acute gastroenteritis in young children in Australia // J.B. Carlin,P. Chondors, R. Masendycz, H. Bugg, R. Bishop., E. Bames/.Med J.Austl. 1996 ; 169:252-6.

161. Characterization of rotavirus in India from a 3-year, multi-city survellence study: Implications for vaccine development. /Iain Vivek, Das Bimal , Bhan Maharaj // Clin. Infec. Diseases. 1999. - Vol. 29, №4. - P. 1081.

162. Chan P.K.S. Rotavirus infection in Hong Kong: Epidemiology and estimates of disease burden / / P.K.S. Chan, J.S. Tarn, E.A.Nelson et al. // Epidemiol and Infec 1998.-№3.-P. 321-323.

163. Ciarlet Mand Estes M.K. Rotaviruses and calicivirus infections of the gastrointestinal tract. //Curr Opin Gastroenterol.- 2001; 17:P. 10-16 .

164. Clinical presentations of rotavirus infection among hospitalized children / M.A.Staat, P.H.Azimi,T.Berke et al.// Pediatr Infect Dis J. -2002.- Vol.21(3). -P.221-227.

165. Cook S.M. Global seasonally of rotavirus infections. Bull World Health Organ-1990;68:P.171-177.

166. Colomina J. Virus-specific serum and fecal antibodies response in children with acute rotavirus gastroenteritis / J. Colomina., J. Raga., M.Gil, J. Buesa. // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 1998. Vol. 16. P.55-60.

167. Conner M.F. Viral enteric diseases. In: Viral Pathogenesis, edited by Nathanson N. New York / M.F.Conner, R.F.Ramig // Lippinoctt-Raven. -1997. —P.713-743.

168. Cook SM. Global seasonally of rotavirus infections./ SM. Cook, RL. Glass, SW. LeBaron, MS.Ho//Bull World Health Organ 1990;68:171-7

169. Cunliffe N.A. Epidemiology of rotavirus diarrhea in Africa: a review to assess the need for rotavirus immunization./ N.A. Cunliffe, P.E. Kilgore, J.S Bresse et al.// Bull World Health Organ 1998;76:525-37.

170. Das S. Genetic variability of human rotavirus strains isolated form Eastern and Northern India./ S. Das, V.Varghese, S.Chaudhuri et al.// J'Med Virol 2004;72:156-61.

171. De Wit M.A.Hospital admissions for rotavirus infection in the Nedherlands /М.А DeWit, M.P.Koopmans, Y.T. Duynhoven et al.//Infect Dis 2000;31 :P.698-704

172. Dennehy P.H. Rotavirus / P.H.Dennehy // Pediatric Inf Dis J. 2000. -Vol. 19. -P. 103-105.

173. Dennehy PH. Transmission of rotavirus and other enteric pathogens in the home. //Pédiatre Infect Dis J'2000; 19:5130-5

174. Dewey C. Relationship between group A porcine rotavirus and management practices in swine herds in Ontario./C. Dewey, S. Carman., T. Pasma et al. //Can Vet J 2003. 44.

175. Diarrhea caused by rotavirus in children less than 5 years of age in Hanoi, Vietnam / T.V.Nguen, P. Le Van, C. Le Huy et al.// J Clin Micriobiol.-2004.-Vol.76(12).-P.5745-5750

176. Doane F.W. Electron microscopy for the detection of gastroenteritis viruses. In A.Z.Kapikian (ed.), Viral infections of the gastrointestinal tract/// Marcel Deccer, Inc., New York, N.Y.1994.P.101-130.

177. Estes M.K. A viral enterotoxin. A new mechanism of virus-indused pathogenesis.// Adv Exp Med Biol 1999;473: P.73-82

178. E. Rollo Ellen. The epithelial cell response to rotavirus infection / / E. Rollo Ellen, K. Kumar Prasanna, C. Reich Nancy .//J. Immunol. Vol. 163, №8. - P. 4442- 4452.

179. Farthing M.J. Diarrhea: a significant worldwide problem. //Int J Antimicrob Agents 2000; 14: P.65-69.

180. Glark H.F. Safety, immunogenicity and efficacy in healthy infants of G1 and G2 human reassortant rotavirus vaccine in a new stabilizer/buffer liquid formulation. / H.F.Clark, C.J.Burke, D.B.Volkin//Pediatr Infect Dis. J.2003.Vol.22.P.914-920.

181. Glass R.I. Etiologi of acute viral gastroenteritis. / R.I. Glass, P.E. Kilgore// eds. Diarrhea disease. Nestle Nutrition Workshop Series. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. P.39-54.

182. Glass R.L . The epidemiology of rotavirus diarrhea in the United States: surveillance and estimates of disease burden. / R.L. Glass, P.E. Kilgore, R.C. Holman et al. // J Infect Dis.l996;l 74(Supp.M):S5-l 1.

183. Gracheva N.M. Clinical and microbiological features of acute enteric mixed infection caused by Hafnia alvei and rotavirus / N.M.Gracheva // Zh Microbiol Epidemiol Immunobiol.-2003.-vol.2.-P.62-65.

184. Green David H. Comparative detection of enteric viruses in wastewaters, sediments and oysters by reverse transcription-PCR and cell culture / H. Green David., D. Lewis Gillian./ /Water Res. 1999. - Vol. 33, №5. - P. 1195-1200.

185. Halaihel N. Rotavirus infection impairs intestinal brush-border membrane Na-solute cotransport activities in young rabbits./ N. Halaihel, V. Lievin, F. Alvarado et al. //Am J Pysiol Gastrointest Liver, 2000;279:587-596.

186. Iturriza-Gomara M. Evidence for genetic linkage between the gene segments encoding NSP4 proteins in common and reassortant human rotavirus strains.// J Clin Microbiol 2003;41:P.3566-73

187. Jose M.V. Scaling properties and symmetrical patterns in the epidemiology of rotavirus infection. / M.V.Jose, R.F.Bishop // Philos Trans R Soc LondB Biol Sei. -2003. -Vol:358. -P.l625-1641..

188. Jourdan N. Rotavirus infection reduces sucrase-isomaltase expression in human intestinal epithelial cells by perturbing protein targeting and organization of microvillar cytoskeleton.// J Virol 1998; 72; P.7228-36.

189. Kapikian AZ. A rotavirus vaccine for prevention of severe diarrhea of infants and young children: development, utilization and with draval. //Novartis Found Symp 2001; 238:P.153-171.

190. Kapikian AZ. Antigeniic characterization of human and animal rotaviruses by immune adherens hemagglutination assay //Infect. And Immun.1981.-Vol.33/-P.415-425.

191. Kirkwood C. Genetic and antigenic characterization of rotavirus serotype G9 strains isolated in Austria between 1997 and 2001. / C.Kirkwood, N.Bogdanovich-Sacran, E.Palombo // J Clin Microbiol.2003". Vol.41.P.3649-3654.

192. Kostouros E. Molecular characterization of rotavirus strains from children in Toronto, Canada. /E. Kostouros, K. Siu, E.L.Ford-Jones// J Clin Virol. 2003. Vol.28.P.77-84.

193. Laird A.R. Characterization of serotype G9 rotavirus strains isolated in the United States and India from 1993 to 2001. / A.R.Laird, J.R.Gentsch, T.Nakagomi//J Clin Microbiol.2003. Vol.41 .P.3100-3 111.

194. Lee W.S. Hospitalization of childhood rotavirus infection from Kuala Lumpur, Malaysia / W.S.Lee // J Pediatr Child Health. -2003.-vol.39.-P.518- 522.

195. Lin S.L. Detailed computational analysis of a comprehensive set of group A rotavirus NSP4 proteins. //Virus Genes.2003;26:P.271-82.

196. Linhares A.C. Rotavirus vaccines and vaccination in Latin America. /A.1.nhares, JS. Bresee.// Rev. Panam. Salud.Pubiica, 2000; 8:P.305-31.t

197. Martella V. Nucleotide variation in the VP7 gene affects PCR genotyping of G9 rotaviruses identified in Italy. / V.Martelle, V.Terio, S.Arista // J Med Virol.2004.Vol.72.P. P. 143-148.

198. Mesa F. Rotavirus infection: clinical characteristics and time of elimination of the rotavirus antigen in the feces./ F. Mesa, A. Lajo , F. Alonso and all. //Enferm. Infect. Microbiol, -1998, Jan., 36(1):P. 157-160.

199. Mitra A.K. Hiperimmune cow colostrum reduces diarrhea due to rotavirus a double-blind, controlled clinical trial/ A.K.Mitra, D.Mahalanabis, H. Ashraf et al.//Acta Paediatrica. 1995. Vol.84(9). P.996-1001.

200. Midthun K.Rotavirus vaccines: an overview./ K Midthun, AZ. Kapikian. //Clin Microbiol.Rev 1996; 9:P.423-434.

201. Mingdong Z. A functional NSP4 enterotoxin peptide secreted from rotavirus-infected cells.// J Virol 2000;74:11662-70.

202. Modarres Sh. Role of rotavirus in children with acute diarrhea in Tehran, Iran. / Sh. Modarres , A.H.Zarnani,F.Jadali // J Clin Virol.-2004. Vol.29.-P.189-193.

203. Morris A.P. Microbes and microbial toxins: paradigms for microbial-mucosal interactions. //Am. J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001 ;281:P.303-310.

204. Morris A.P. NSP4 elicits age-dependent diarrhea and Ca mediated I influx into intestinal crypts of CF mice. //Am J Physiol Gastrointest Liver Phisiol 2001 ;277:P.431-444.

205. Mota-Hemandez F. Rotavirus diarrhea severity is related to the VP4 type in Mexican children. / F. Mota-Hernandez, J.J.Calva, C. Gutierrez- Camacho // J Clin Microbiol. -2003. Vol.41. - P.3158-3162.

206. Colonization// J Pediatr Gastroenterol. Nutr.2000.Vol.30.Suppl.2.P.8-l 7

207. Parashar U.D. Rotavirus. / U.D. Parashar, J.S. Bresse, J.R. Gentsch //Emerg Infect Dis 1998:4:P.561-70.

208. Parashar UD. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children. / U.D.Parashar, R.C.Holman, M.J.Clarke, J.S. Bresee, R.I. Glass. M.A. Miller // Emerg Infect Dis 2003;9:P.565-72.

209. Rotavirus capsid protein VP5 permeabilizes membranes / E. Denisova, W. Dowling, R. la Monica Rachel et al. //J Virol 1999: Voll 73, №4 - P. 31473153.

210. Ruuska T. Rotavirus disease in Finnish children: use of numerical scores for clinical severity of diarrhoeal episodes. /T Ruuska, T. Vesikari.// Scand J Infect Dis 1990; 22.-P. 259-67.

211. Sallivan A. The place of probiotics in human intestinal infections / A.Sallivan, C.E.Nord // Int J of Antimicrobial agents. -2002. -№20.-P.313- 319.

212. Sharma R. Rotavirus-associated necrotizing enterocolitis: an insight into a potentially preventable disease? / R.Sharma, R.D.Garrison, J.J.Tepas // J Pediatr Surg.-2004.-Vol.39.-P.453-457.

213. Simakahron N. Randomized, double-blind clinical trial of a lacoste-free and a lacoste-containing formula in dietary management of acute childhood diarrhea. / N. Simakahron, Y.Tongpenuai, O.Tongtan//J Med Assoc Thai. 2004. -№6. -P.641-649.

214. Souza M.V. Molecular and serological characterization of group a rotavirus isolates obtained from hospitalized children in Goiania, Brazil, 1998-2000./ M.S.Souza, M.L.Racz, J.P.Leite// Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2003 I .Vol.22.P.441 -443.

215. Shornikova A.V. Lactobacillus reuteri as a therapeutic agent in acute diarrhea in young children/ A.V. Shornikova, I.A.Casas, E.Isolauri//J.Pediatric Gastroenterol.Nutr. 1997.Vol.24(4). P.399-404.

216. The World Health Report 2003: Shaping the Future Geneva WHO 2003.

217. Tolia V. Acute Infections Diarrea in Children. //Current Treat Options Infect Dis.2002.-P. 183-194

218. Vesikari T. Rotavirus gastroenteritis in Finland: burden of disease and epidemiological features., /T Vesikari, T. Rautanen., C.H. Bonsdorff //4ctaPaed.afr Suppl. 1999;88:P.24-30.

219. Villena C. Group A rotavirus in sewage samples from Barselona and Cairo: emergence of unusual genotypes. / C.Villena, W.M.Senousy, F.X.Abad // Appl Environ Microbiol.2003.Vol.69.P.3919-3923.

220. Wilhelmi I. Viruses causing gastroenteritis / I. Wilhelmi, E.Roman, A.Sanchez-Fauquier. / Clin. Microbiol. Infect. 2003 .Vol. 9.P.247-262.

221. Zhou Y. Distribution of human rotaviruses, especially G9 strains, in Japan from 1996 to 2000. / Y.Zhou, Li L, S.Okitsu, N.Maneecarn // Microbiol1.munol.2003. Vol.47.P.591 -599.

222. Zdunczyk Z. Physiological effects of lactulose and inulin in the caecum ofrats./ Z.Zdunczyk, J. Juskiewicz, M. Wroblewska, B. Krol. //Arch Anim Nutr.- 2004,- Vol'.58 (l).-P.89-98.