МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВОВ

Морозов, Сергей Павлович

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВОВ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Морозов, Сергей Павлович Москва 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВОВ

На правах рукописи

МОРОЗОВ Сергей Павлович

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВОВ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 АВГ 20ю

Москва-2010

004608958

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации и ГОУВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Терновой Сергей Константинович

Доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « »_2010 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, 4

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49

Автореферат разослан « » _2010 г.

Миронов Сергей Павлович

Вишнякова Мария Валентиновна

Орлецкий Анатолий Корнеевич

Коков Леонид Сергеевич

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Грачева Марина Петровна

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболевания и травмы скелетно-мышечной системы прочно удерживают первое-второе место по распространенности наравне с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Краснов А.Ф. и соавт., 1998, Praemer et al., 1999]. В России, по данным Минздрава РФ в 1998-2001 гг. было зарегистрировано около 12 миллионов человек, страдающих каким-либо заболеванием опорно-двигательного аппарата, и более чем у 4 миллионов человек впервые был установлен диагноз этой группы болезней.

Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата распространены так же широко, как и травмы. В подавляющем большинстве случаев (74-80%) речь идет об остеоартрозах крупных суставов [Миронов С.П., 1999, Вялков А.И. и соавт., 2001]. При этом зачастую дегенеративные заболевания суставов являются следствием острых или хронических повреждений [Миронов С.П., 2008].

Экономические потери, возникающие в результате травматических повреждений и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, в значительной степени связаны с длительным периодом временной нетрудоспособности, относительно высоким уровнем инвалидизации пациентов и снижением производительности труда (или трудовыми потерями). Зачастую ущерб увеличивается в связи с запоздалой диагностикой и неадекватным лечением этих повреждений [Thiehoff R., 2002].

Соответственно, постоянно возрастает потребность в точной диагностике и ортопедической хирургии, основу которой составляют артроскопические вмешательства на внутрисуставных структурах. Выявляемая при осмотре клиническая картина часто не соответствует истинному объему повреждений [Nevsimal L. et al., 2002, Odgaard F. et al., 2002]. Так, по разным данным точность диагностики повреждений структур коленного сустава при физикальном осмотре колеблется в пределах 33-96% [Wall J. et al., 2006, Yawn BP et al., 2000]. В связи с этим возросла потребность в неинвазивных точных методах лучевой диагностики повреждений крупных суставов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала выполняться каждому второму пациенту с травмой коленного сустава, при этом 30% всех MP-исследований проводится по

поводу заболеваний и повреждений коленного и плечевого суставов. Точный предоперационный диагноз позволяет подобрать наиболее адекватный метод лечения, спланировать объем оперативного вмешательства, определить прогноз заболевания.

В то же время, зачастую травматологи-ортопеды сталкиваются со значительными расхождениями предоперационного диагноза (по данным МРТ) и артроскопической картины. При несовпадении результатов МРТ с выявленными при артроскопической ревизии повреждениями сустава возникает целый ряд проблем, таких как изменение объема операции, необходимость выполнения вмешательства, связанного с большими ограничениями в послеоперационном периоде и не согласованного с пациентом. В качестве основных причин недостаточной чувствительности и специфичности МРТ обычно рассматриваются физические ограничения метода, напряженность магнитного поля и квалификация врача-рентгенолога.

В последние годы возможности лучевой диагностики существенно расширились за счет появления сверхвысокопольной МРТ (3 Тесла), контрастной КТ- и МР-артрографии, методик картирования суставного хряща. Однако возможности этих методов в клинической практике еще недостаточно изучены, что не позволяет включить их в клинические алгоритмы обследования пациентов с травмами суставов.

Принимая во внимание высокую стоимость диагностики лечения и реабилитации, оптимальным признается тот лечебно-диагностический алгоритм, применение которого (без ущерба для качества оказания медицинской помощи) сопровождается минимальными финансовыми, трудовыми и другими затратами всех заинтересованных сторон: самого пациента, лечебного учреждения, страховых компаний, органов социальной защиты, государства.

Следовательно, правильно выбранный лечебно-диагностический алгоритм позволяет не только улучшить функциональные результаты лечения, практически исключить повторные оперативные вмешательства по поводу невыявленных повреждений сустава и уменьшить вероятность развития артроза, но и обеспечивает снижение затрат учреждений здравоохранения и

социального страхования, так и уменьшение возможных трудовых потерь.

Таким образом, разработка комплексных диагностических подходов у больных с травмами коленного и плечевого суставов на основе сопоставления возможностей магнитно-резонансной томографии, артроскопии и клинического обследования, а также проведение клинико-экономического анализа алгоритмов диагностики являются весьма актуальными.

Цель исследования

Совершенствование диагностических подходов у больных с травмами коленного и плечевого суставов на основе оценки возможностей магнитно-резонансной томографии по сравнению с артроскопией и клиническим обследованием, а также клинико-экономического анализа.

Задачи исследования

1. Провести многоцентровое исследование диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии при повреждениях коленного сустава и определить основные причины диагностических ошибок

2. Провести сравнительный анализ возможностей низкопольной и высокопольной магнитно-резонансной томографии в оценке состояния коленного и плечевого суставов

3. Определить диагностические возможности прямой контрастной МР- и КТ-артрографии при повреждениях коленного и плечевого суставов

4. Оценить значение методов магнитно-резонансного Т2-картирования суставного хряща в диагностике гонартроза

5. Определить роль магнитно-резонансной томографии в оценке состояния оперированного коленного и плечевого суставов

6. Разработать алгоритмы диагностики внутрисуставных повреждений и провести их анализ с учетом соотношения «стоимость/эффективность» (на примере коленного сустава)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Магнитно-резонансная томография показана пациентам с травмой коленного и плечевого суставов как основной метод

неинвазивной диагностики внутрисуставных повреждений и определения тактики лечения

2. Предоперационная МРТ характеризуется высокой степенью вариабельности диагностической эффективности, которая определяется типом диагностического оборудования, методикой исследования и квалификацией специалистов.

3. Стандартизованные алгоритмы применения МРТ при суставной травме позволяют снизить общие расходы на обследование и лечение без существенных потерь диагностической эффективности

4. Специализированные методики томографии (MP- и КТ-артрография, Т2-картирование суставного хряща) позволяют провести уточняющую диагностику внутрисуставных повреждений и оценить состояние оперированного сустава

Научная новизна исследования

Впервые проведено многоцентровое исследование диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии в оценке повреждений коленного сустава с анализом эффективности метода в зависимости от типа аппарата, квалификации специалистов. Ранее выполненные исследования эффективности магнитно-резонансной томографии проводились в рамках одного учреждения без стратификации по напряженности магнитного поля и специализации диагностического центра. Это позволило комплексно оценить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений коленного сустава. Последующая разработка алгоритмов диагностики в зависимости от клинической симптоматики позволила впервые научно и экономически обосновать необходимость применения магнитно-резонансной томографии при травме коленного сустава.

Кроме того, впервые были изучены субъективные и объективные ошибки магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов. Выявленные ошибки проанализированы с точки зрения их объективности (связанные с типом диагностического оборудования) или субъективности (квалификация специалистов).

В целях повышения точности магнитно-резонансной томографии и снижения вариабельности оценки результатов

томографии разными специалистами усовершенствованы методики прямой артрографии для оценки состояния коленного сустава. Впервые изучены диагностические возможности Т2-картирования суставного хряща. Указанные методики были применены впервые с использованием сверхвысокопольной магнитно-резонансной томографии.

Наконец, впервые проанализированы диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке оперированного коленного и плечевого суставов, что особенно важно с учетом интенсивного развития артроскопических операций.

Таким образом, комплексное исследование магнитно-резонансной томографии при травматических повреждениях крупных суставов позволило впервые проанализировать возможности метода в зависимости от условий его выполнения, определить диагностические ограничения, обосновать экономическую эффективность, оценить необходимость применения компьютерной томографии, разработать стратегию повышения эффективности обследования с использованием артрографии и картирования суставного хряща.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследования позволили усовершенствовать диагностические подходы у больных с травмами коленного и плечевого суставов посредством определения возможностей магнитно-резонансной томографии с учетом типа оборудования и квалификации специалистов. Клинико-экономический анализ позволил обосновать необходимость включения МРТ в диагностические алгоритмы обследования пациентов с травмами коленного и плечевого суставов.

Таким образом, результаты исследования позволяют повысить эффективность диагностики повреждений крупных суставов, обеспечить рациональное использование ресурсов медицины с учетом соотношения «стоимость/эффективность» для МРТ. Кроме того, проведенное исследование позволяет определить роль магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов на послеоперационном этапе.

По результатам проведенной работы идентифицированы наиболее частые диагностические ошибки при проведении МРТ коленного сустава и определены условия высокой точности предоперационного исследования. Внедрены в практику методы КТ- и МР-артрографии, Т2-картирования суставного хряща.

Разработаны алгоритмы применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии для диагностики повреждений крупных суставов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 205 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 265 источников, в том числе 64 отечественных и 201 иностранный. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 91 рисунком.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 12 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (согласно перечню Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации). Также опубликовано 2 монографии, посвященные методологии применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии в травматологии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентгеновской диагностики и томографии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, используются в преподавании студентам и ординаторам на кафедре лучевой диагностики ММА им.И.М.Сеченова, а также врачам-рентгенологам на этапе послевузовского профессионального образования.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 3 марта 2010 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии лечебного факультета, кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии ФППОВ ГОУВПО ММА им. И. М. Сеченова, ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на российских и зарубежных профильных конференциях, в числе которых Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, 2005, 2009), Европейский конгресс радиологии (Вена, Австрия, 2006, 2008, 2009), Украинский конгресс радиологов (Киев, 2006, 2009), Алматинский Международный Радиологический Форум (Алматы, 2006), VI научно-практическая конференция «Современные технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине" (Москва, 2006), VIII съезд травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международный симпозиум по новейшим технологиям в лечении травм и заболеваний суставов «ARTHRO-MOCKBA» (Москва, 2008), Научно-практическая конференция «Тагеровские чтения» (Москва, 2008), Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (Москва, 2008, 2009), XVI Ежегодный конгресс Европейского общества мышечно-скелетной радиологии (Генуя, Италия, 2009).

Автор выражает глубокую благодарность за участие и помощь в работе академику РАН и РАМН, профессору Миронову С.П., академику РАМН, профессору Терновому С.К., профессорам Насниковой И.Ю., Синицыну В.Е., Шехтеру А.И., Королеву A.B., всем сотрудникам отделения рентгеновской диагностики и томографии ЦКБ УД Президента РФ, кафедры лучевой диагностики и терапии ММА им. И.М.Сеченова.

Характеристика материала исследования

1. Многог/ентровое исследование диагностической эффективности МРТ коленного сустава Материалом многоцентрового исследования послужили данные 203 пациентов с повреждениями коленного сустава, оперированных 1 хирургом с января 2006 по ноябрь 2008 года. Все

пациенты проходили клиническое обследование (осмотр с определением симптомов повреждения внутрисуставных структур) в том же ортопедическом центре и МРТ коленного сустава в 1 из 5 диагностических центров. Диагностические центры различались по типу МР-томографов (0,5-3,0 Тесла), по набору используемых импульсных последовательностей (спин-эхо или градиентное эхо, Т2 или протонно-взвешенные томограммы) и по квалификации врачей-рентгенологов (наличие специалистов с опытом работы в мышечно-скелетной рентгенологии не менее 5 лет). Интервал между проведением МРТ и артроскопической операцией составил не более 4-6 недель. Все исследования проводились в рамках текущей клинической работы. Распределение обследованных пациентов по группам в зависимости от диагностического центра представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов (п=203) по диагностическим центрам._

Диагностические центры

А В С D Е

Напряженность магнитного поля, Т 1,5 3,0 0,5 1,0 3,0

Специализация диагностического центра Общая + ортопедия Общая Общая + ортопедия Общая Общая + ортопедия

Количество пациентов 52 34 32 53 32

Средний возраст, лет 34,5 33,2 35,4 36,6 33,3

2. Исследования коленного сустава методами МРТ и МСКТ до оперативных вмешательств

В исследование диагностических возможностей МРТ (включая артрографию и картирование суставного хряща) до оперативного лечения было включено 150 пациентов с различными повреждениями коленного сустава. Характеристики пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Характеристики пациентов (коленный сустав)

Всего %

Количество пациентов, всего 150 100,0

Женщины 84 56,0

Мужчины 66 44,0

Средний возраст, лет 35,2 ±11,7

Средние сроки после травмы, недель 12 ±6,3

Правый коленный сустав 77 51,3

Левый коленный сустав 73 48,7

Блок сустава 20 13,3

Чувство нестабильности в суставе 68 45,3

Передняя боль 95 63,3

Медиальная боль 112 74,7

Латеральная боль 99 66,0

Артроскопическая операция 68 45,3

Всего в исследование было включено 150 MP-исследований, в т.ч. 108 исследований на МР-томографе 3 Т и 42 исследования на томографе 0,35 Т (табл. 3). После проведения МРТ 32 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома, в т.ч. у 21 пациента была проведена КТ-артрография. МР-артрография была выполнена 15 пациентам.

Таблица 3. Количество исследований (коленный сустав)

Пациенты %

Всего 150 100,0

. МРТЗТ 108 72,0

. МРАр 15 10,0

• Т2 картирование 15 10,0

. МРТ 0,35 Т 42 28,0

. МСКТ 32 21,3

. КТАр 21 14,0

В последующем 45% обследованных пациентов были артроскопически оперированы.

3. Исследование вариабельности оценок МР-томограмм разными специалистами по лучевой диагностике Исследование вариабельности оценок МР-томограмм было спланировано как ретроспективная независимая оценка томограмм

(высокопольный томограф 1,5 Т) двумя специалистами по лучевой диагностике (А и Б) с клиническим опытом работы 3 и 4 года, соответственно. Всего было обследовано 109 пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки (115 исследований) направленных на исследование в период с ноября 2004 по апрель 2005 года.

В качестве «золотого» стандарта диагностики нами рассматривалась артроскопия. Каждому специалисту по лучевой диагностике были последовательно предоставлены три серии томограмм (без идентификации пациентов), включающие (1) стандартный протокол из сагиттальных и корональных Т1- и Т2-взвешенных изображений, (2) наклонные сагиттальные Т2-взвешенные изображения и (3) комбинация двух протоколов. Каждая серия включала томограммы 115 обследований.

Оба врача, участвовавшие в исследовании, получили идентичную информацию для оценки и постановки диагноза. МР-томограммы были предоставлены в электронном виде, что исключило влияние фактора «твердой» копии снимков (выборка снимков, формат печати, качество пленки и т.п.).

4. Исследования плечевого сустава методами МРТ и МСКТ до

оперативных вмешательств

В исследование диагностических возможностей МРТ (включая МР-артрографию) было включено 75 пациентов с различными повреждениями плечевого сустава. Характеристики пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Характеристики пациентов (плечевой сустав)

Всего %

Количество пациентов 75 100,0

Женщины 28 37,3

Мужчины 47 62,7

Средний возраст, лет 37,2 ±14,1

Средние сроки после травмы, недель 32± 11,3

Правый плечевой сустав 41 54,7

Левый плечевой сустав 34 45,3

Вывих в суставе 27 36,0

Артроскопическая операция (в пределах 6 мес.) 12 16,0

Все исследования были проведены в сроки более 4 недель с момента травмы (в среднем 32 недели). У 36 пациентов (48%) травма в анамнезе отсутствовала. Всего в исследование было включено 75 MP-исследований, в т.ч. 56 исследований на МР-томографе 3 Т и 19 исследований на томографе 0,35 Т (табл. 5). После проведения МРТ 16 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома. МР-артрография была выполнена 9 пациентам. В последующем 16% обследованных пациентов были артроскопически оперированы.

Таблица 5. Количество исследований (плечевой сустав)

Пациенты %

Всего 75 100,0

. МРТЗТ 56 74,7

. МРАр 9 12,0

. МРТ 0,35 Т 19 25,3

. МСКТ 16 21,3

5. Послеоперационные исследования коленного и плечевого суставов методом МРТ

Исследования после оперативных вмешательств на коленном суставе были выполнены 39 пациентам (32 мужчины и 7 женщин в возрасте от 17 до 42 лет). Ранее этим пациентам была выполнена аутопластика передней крестообразной связки трансплантатом «кость-собственная связка надколенника-кость» (14 пациентов) или сухожилием m. semimembranosus, т. semitendinosus (25 пациентов). МРТ выполнялась в различные сроки после операции в интервале 1-12 месяцев (в среднем спустя 5,5 мес. после операции).

Кроме того, было обследовано 13 пациентов (9 мужчин и 4 женщины), ранее перенесших оперативное вмешательство на плечевом суставе (операция Банкарта с рефиксацией суставной губы) по поводу хронического вывиха. МРТ выполнялась в различные сроки после операции в интервале 1-12 месяцев (в среднем спустя 5,0 мес. после операции).

Все обследования были выполнены на 3,0 Т томографе. Ни в одном случае пациентами не было отмечено неприятных ощущений в связи с воздействием магнитного поля.

Характеристика методов исследования

1. Многоцентровое исследование диагностической эффективности МРТ коленного сустава Многоцентровое исследование диагностической

эффективности МРТ коленного сустава было проведено в соответствии с ретроспективным дизайном (рис. 1).

Рис. 1. Схема организации исследования с распределением пациентов по нескольким диагностическим центрам (A,B,C,D,E) и верификацией диагноза (интраоперационной) в одном центре.

На первом этапе исследования была сформирована база данных, включающая данные 203 пациентов. Результаты клинического обследования, МРТ, артроскопии были закодированы в базе данных согласно существующим классификациям.

На втором этапе был проведен анализ диагностической эффективности клинического обследования и МРТ по сравнению с артроскопией (со стратификацией по внутрисуставным структурам и МР-томографам).

На третьем этапе были идентифицированы диагностические ограничения МРТ и субъективные ошибки МРТ посредством пересмотра снимков МРТ тех пациентов, у которых были существенные расхождения пред- и интраоперационного диагнозов.

2, Методика MPT коленного и плечевого суставов Магнитно-резонансная томография проводилась с использованием высокопольного (3 Тесла, 2006 года выпуска) и низкопольного (0,35 Тесла, 2008 года выпуска) томографов. Оценка и интерпретация результатов МРТ во всех случаях осуществлялась в электронном виде. Для уточнения состояния передней крестообразной связки плоскость сканирования для Т2-взвешенных томограмм устанавливалась с двойным наклоном (по корональной томограмме) в плоскости связки.

МР-артрографня коленного и плечевого суставов

При проведении МР-артрографии раствор гадолиния и анестетика вводился в полость сустава в процедурной комнате врачом-травматологом. Перед введением препарата выполнялась аспирация содержимого сустава. Контрастный препарат вводился в концентрации 1:200. После пункции пациент осуществлял движения в суставе в доступном объеме. МРТ выполнялась через 10-15 минут после введения контрастного препарата. Исследование включало выполнение Т1-взвешенных томограмм с подавлением сигнала от жировой ткани в 3-х взаимноперпендикулярных плоскостях и дополнялось Т2-взвешенными томограммами с подавлением сигнала от жировой ткани в корональной и аксиальной плоскостях. Ни ранние, ни отсроченные побочные реакции не наблюдались.

MP-картирование суставного хряща коленного сустава

MP-картирование суставного хряща осуществлялось посредством измерения времени Т2-релаксации.

Первым этапом выполнялось 8 последовательных импульсных мульти-эхо последовательностей, что позволило получить набор томограмм идентичной локализации, но с разным временем эхо.

Вторым этапом, осуществлялся расчет времени Т2 посредством построения цветных карт суставного хряща. Хрящ, имеющий наиболее короткое время релаксации Т2 (низкая концентрация внеклеточной жидкости), кодировался красным и оранжевым цветами. Хрящ с высокой концентраций внеклеточной жидкости кодировался синим цветом.

3. Методика МСКТ коленного и плечевого суставов

МСКТ выполнялась для уточнения характеристик сложных переломов, выявления внутрисуставных свободных тел, а также для уточнения состояния внутрисуставных структур (артрография). Томография выполнялась с коллимацией 0,625 мм при напряжении на рентгеновской трубке 120 кВ, 150-400 мАс. Реконструкция томограмм выполнялась с помощью костного и стандартного фильтров с пространственным разрешением до 14 пар линий на 1 мм. При оценке томограмм на рабочей станции выполнялись многоплоскостные реконструкции в сагиттальной, фронтальной и наклонной плоскостях.

При проведении МСКТ-артрографии контрастное вещество (350 мг йода/мл) в объеме 40 мл вводилось в суставную полость. Область супрапателлярной сумки бинтовалась в целях увеличения количества препарата в области менисков. Затем пациент выполнял движения в суставе в доступном объеме. Томография начиналась в среднем через 10 минут после инъекции. Ни ранние ни отсроченные побочные реакции не наблюдались.

4. Методика клинико-экономического анализа и разработка алгоритмов диагностики повреждений крупных суставов Для проведения клинико-экономического анализа были

сформированы три группы пациентов, обследованных по поводу повреждения передней крестообразной связки, латерального и медиального менисков.

На первом этапе работы были определены критерии медицинского и экономического эффектов. Основной задачей проводимого анализа является получение доказательства качественного достижения медицинского эффекта и снижения стоимости диагностической помощи при достижении заданного качества медицинского эффекта. Результатом первого этапа анализа стала разработка диагностических алгоритмов обследования пациентов с травмой коленного сустава.

На втором этапе мы представили клинико-экономический анализ эффективности разработанных диагностических алгоритмов на микро- и макроуровнях, используя метод минимизации затрат. Для обеспечения сопоставимости данных мы перевели

качественные и количественные показатели медицинского и экономического эффектов в стоимостные.

Статистический анализ результатов исследования осуществлялся с помощью пакетов Excel, SPSS, MedCalc. Для сравнения данных использовались тесты Стьюдента, Вилкоксона, Х-квадрат. Для характеристики эффективности методов диагностики использовались критерии чувствительности, специфичности и прогностической ценности, а также характеристические кривые. При построении алгоритмов диагностики был использован критерий "отношение правдоподобия".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многоцентровой анализ эффективности МРТ со стратификацией по внутрисуставным структурам

Анализ обобщенных данных по всем диагностическим центрам (всего 203 пациента) продемонстрировал, что в 91% случаев (185 человек) имелись сочетанные повреждения внутрисуставных структур, что было диагностировано при МРТ с чувствительностью 89% [0,83;0,93], специфичностью - 78% [0,52;0,94] (табл. 6). При этом, вероятность наличия сочетанных повреждений при положительном результате МРТ достигала 97%, что позволяет хирургу практически без сомнений идти на артроскопическое вмешательство. Однако, отрицательный результат МРТ не позволяет исключить необходимость артроскопического вмешательства.

Таблица 6. Обобщенные данные по всем пациентам и МР-центрам

ММ ЛМ ПКС Хрящ Прогноз необходимости операции

Чувствительность 76 51 60 66 88

Специфичность 68 90 82 83 77

Анализ диагностической эффективности МРТ по отдельным диагностическим центрам выявил существенные различия (табл. 7).

Таблица 7. Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике повреждения каждой внутрисуставной структуры со стратификацией по диагностическим центрам

Группы ММ ЛМ ПКС Хрящ Прогноз операции

XJ * Сп Ч Сп Ч Сп Ч Сп Ч Сп

А 77 76 63 91 47 85 58 86 81 83

В 86 85 60 88 82 75 66 83 91 66

С 66 78 33 93 77 100 54 77 86 100

D 78 38 47 88 49 75 53 90 94 66

Е 86 76 66 100 59 100 70 83 79 100

* Ч - чувствительность, Сп - специфичность, %

При анализе характеристических кривых (рис. 2) было установлено, что имеются достоверные различия в точности диагностики повреждения медиального мениска (площадь под кривой для центров «В» и «D» составила 0,86 и 0,57, соответственно, р<0,05). Достоверных различий в чувствительности МРТ в 5 центрах выявлено не было. Выявленные различия точности объясняются, с одной стороны, низкой специфичностью диагностики повреждения медиального мениска в центре «D» (38%)., а с другой - преимуществами З-Тесловой МРТ.

Достоверных различий точности диагностики повреждения латерального мениска между диагностическими центрами выявлено не было (р=0,565). Различия по латеральному мениску для центров «С» и «Е» (0,56 и 0,8) не имели статистической достоверности.

Также были выявлены достоверные различия в точности диагностики повреждения передней крестообразной связки для центров «А», «В» и «D», что было обусловлено существенными различиями чувствительности (47, 82 и 79%, соответственно,

р=0,868). При этом наибольшее значение площади под кривой было получено для центра «С» (0,89).

Достоверных различий точности диагностики дефектов суставного хряща между диагностическими центрами выявлено не было. Полученные данные по повреждениям суставного хряща имели наименьшую вариабельность среди всех проанализированных структур, что свидетельствует о недостаточных диагностических возможностях стандартной МРТ (вне зависимости от типа аппарата и квалификации специалистов).

Анализ точности МРТ в прогнозировании необходимости оперативного вмешательства на коленном суставе (диагностика сочетанных повреждений) достоверных различий чувствительности и специфичности для 5 центров не выявил.

Рис. 2. Характеристические кривые точности диагностики разрыва медиального (1) и латерального мениска (2), передней крестообразной связки (3), повреждения суставного хряща (4) для 5 диагностических центров.

В целом наиболее высокие показатели диагностической эффективности были доказаны для центров «В» и «Е»,

выполняющих исследования с помощью З-Тесловой МР-томографии. Вместе с тем, достоверных отличий диагностической эффективности МРТ для специализированного ортопедического центра, использующего низкопольную томографию, выявлено не было. Таким образом, наиболее высокая информативность МРТ достигается при сочетании высокопольной томографии и специализации врачей-рентгенологов в области мышечно-скелетной радиологии.

Анализ диагностических ошибок МРТ по данным многоцентрового исследования

Согласно нашим данным, чаще всего имеют место недооценка MP-симптомов повреждения ПКС (рис. 3) и переоценка МР-симптомов повреждения медиального мениска, что обусловлено несоблюдением стандартов интерпретации томограмм. При клиническом обследовании поврежденного коленного сустава встречались случаи гипердиагностики разрыва передней крестообразной связки (таблица 8).

Рис. 3. Недооценка повреждения передней крестообразной связки по данным МРТ (слева). Артроскопическая верификация разрыва ПКС (справа).

При пересмотре данных МРТ с учетом результатов артроскопии 3% разрывов медиальных менисков и 7% разрывов латеральных менисков не были выявлены. Подавляющее большинство этих разрывов составили поверхностные повреждения, которые не потребовали артроскопической резекции. Основной причиной их недооценки при МРТ являются ограничения пространственного разрешения метода.

Клиническое обследование МРТ

ЛС диагноз

Разрыв латерального мениска (16-24%) Дислокация надколенника (35-44%)

Частичный разрыв ПКС (32-47%)

Повреждение суставного хряща (3351%)

ЛГ диагноз

Разрыв передней крестообразной связки (5-9%) Разрыв медиального мениска (2342%)

Основной причиной субъективных ошибок МРТ является недооценка вариантов нормальной анатомии менисков, таких как поперечная межменисковая связка или мениско-бедренные связки. Кроме того, при МРТ могут быть пропущены такие повреждения как лоскутный разрыв заднего рога медиального мениска, периферические разрывы заднего рога латерального мениска вблизи подколенной сумки.

В настоящем исследовании также выявлены достоверные различия в точности диагностики повреждений передней крестообразной связки и медиального мениска в разных диагностических центрах (38-85%). Основной причиной этого являются субъективные диагностические ошибки. Существенным диагностическим ограничением МРТ остается высокая субъективность при оценке суставного хряща. Согласно нашим данным, во всех диагностических центрах, вне зависимости от типа аппарата и квалификации специалистов, точность МРТ не превышала 75%. Это обусловлено отсутствием четких МР-критериев оценки состояния хряща и недостаточностью стандартных MP-томограмм. Основные перспективы в данной области связаны с разработкой методик картирования хряща (Т2-карты) и прямой MP- или КТ-артрографии.

Ограничениями настоящего многоцентрового исследования являются его ретроспективный дизайн, неслучайное распределение пациентов по диагностическим центрам, высокая распространенность разрывов менисков и ПКС у обследованных пациентов, «идеализированный» анализ экономической эффективности (не учитываются сочетанные повреждения, возможности УЗИ и рентгенографии).

Вариабельность оценок MP-томограмм разными рентгенологами

Изучение вариабельности оценок томограмм было основано на представлении двум врачам-рентгенологам идентичного набора томограмм для оценки степени повреждения ПКС. У пациентов, данные которых были включены в данный компонент нашей работы, артроскопия позволила выявить 62 полных разрыва, 38 частичных разрывов и 15 интактных связок.

При оценке магнитно-резонансных томограмм двумя специалистами по лучевой диагностике были получены следующие результаты. Среднее время оценки томограмм составило 5,5 [4,56,5] минут. При использовании стандартного протокола врачом А было выявлено 47 (74.8%) полных разрывов и 23 (60.5%) частичных разрыва, врачом Б - 45 (72.5%) и 20 (68.4%) разрывов, соответственно. Наклонные сагиттальные срезы позволили врачу А выявить 56 (90.3%) полных разрывов и 32 (84.2%) частичных разрыва, врачу Б - 55 (88.7%) и 33 (86.8%) разрыва, соответственно. Комбинированный протокол позволил врачу А выявить 61 (98.3%) полный разрыв и 35 (92.1%) частичных разрывов, врачу Б - 60 (96.7%) и 37 (97.3%) разрывов, соответственно. Применение модифицированного протокола (включающего стандартный протокол и наклонные сагиттальные Т2-взвешенные изображения) повысило точность диагностики полного и частичного разрывов передней крестообразной связки на 22.5% и 31.6% у врача А и на 24.2% и 28.9% у врача Б, соответственно. Критерий каппа: для стандартного протокола - 0,65, для специализированного протокола - 0,79, что отражает большую степень совпадения заключений разных врачей-рентгенологов при оценке результатов томографии.

Таблица 9. Изучение вариабельности оценки МРТ разными специалистами (стандартный и комбинированный протоколы)

% правильных диагнозов

Врач А Врач Б

Протокол Станд. Комб. Станд. Комб.

Полный разрыв 74,8 98,3 72,5 96,7

Частичный разрыв 60,5 92,1 68,4 97,3

Согласно полученным данным модифицированный протокол магнитно-резонансной томографии существенно повышает диагностическую точность метода при обследовании пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки. Диагностическая точность модифицированного протокола приближается к артроскопии, в то время как продолжительность исследования увеличивается незначительно.

Стандартизация методики предоперационной МРТ коленного сустава

Все пациенты направлялись для проведения МРТ врачами-травматологами различных медицинских учреждений в связи с наличием боли, отека, нестабильности и/или заклинивания коленного сустава. Для оценки удельного веса клинических симптомов и МРТ было проведено математическое моделирование диагностики медиального мениска.

Всего в исследование было включено 150 MP-исследований, в т.ч. 108 исследований на МР-томографе 3 Т и 42 исследования на томографе 0,35 Т. После проведения МРТ 32 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома, в т.ч. у 21 пациента была проведена КТ-артрография. МР-артрография была выполнена 15 пациентам. Артроскопически были оперированы 45% пациентов.

По результатам исследования диагностических возможностей МРТ (включая артрографию и картирование суставного хряща) до оперативного лечения у 150 пациентов с различными повреждениями коленного сустава было диагностировано 76 повреждений медиального мениска, 26 повреждений латерального мениска, 139 повреждений передней крестообразной связки. Положительный результат МРТ был получен у 74, 15 и 87 пациентов, соответственно.

На примере медиального мениска было проведено моделирование диагностики его разрыва, по результатам которого наиболее достоверными прогностическими факторами наличия разрыва мениска оказались тест МакМюррея (по данным клинического обследования) и MP-признаки повреждения медиального мениска.

Таблица 10. Прогностическая модель для диагностики разрыва

медиального мениска

Коэффициент В Стандартная ошибка г Р

возраст 4,445Е-03 ,003 1,704 ,090

Блок сустава 3,983Е-02 ,075 ,533 ,594

Медиальная боль 5,742Е-02 ,047 1,209 ,228

Передняя боль -4,890Е-02 ,044 -1,106 ,270

Тест МакМюррея ,120 ,030 3,952 ,000

Суставной выпот -7,724Е-02 ,125 -,617 ,538

МР-признаки повреждения ММ ,199 ,041 4,816 ,000

МР- и КТ-артрография коленного и плечевого суставов

Прямая МРАр плечевого сустава позволяет выявить полный разрыв сухожилий вращательной манжеты, особенно у ранее оперированных пациентов. Точность диагностики достигает 100%. МРАр позволяет четко дифференцировать суставную губу и хрящ, капсулу сустава и плече-лопаточные связки.

КТ-артрография стала возможной с появлением многосрезовых компьютерных томографов, позволяющих выполнять мультипланарные реконструкции с высоким пространственным разрешением. Кроме того, с появлением МСКТ стала возможной виртуальная артроскопия. Основными преимуществами КТАр являются возможность четкой визуализации суставного хряща и высокая точность диагностики разрывов менисков. Ограничениями КТАр являются низкая точность диагностики повреждений коллатеральных связок и окружающих мягких тканей, сухожилий.

В настоящем исследовании чувствительность КТАр в диагностике повреждений ПКС составляет 88%, специфичность -93%, в диагностике повреждений менисков - 92% и 98%, соответственно. Чувствительность МРАр в диагностике повреждений ПКС составляет 95%, специфичность - 97%, в диагностике повреждений менисков - 95% и 99%, соответственно.

КТАр МРАр

Нет противопоказаний (в отличие от МРТ) Нет ионизирующего излучения

Пространственное разрешение < 1 мм Мягкотканный контраст

Высокая скорость исследования Скопления жидкости

Менее выражены артефакты от металла Изменения костного мозга

Невозможна оценка изменений хряща без вовлечения суставной поверхности Оценка начальных изменений хряща

Рис. 4. Прямая КТ-артрография коленного сустава, выполненная с использованием препарата йогексол. Суставной хрящ без признаков повреждения (синие стрелки). Определяется перелом надколенника (желтая стрелка).

Рис. 5. МР-артрография - разрыв верхнего отдела суставной губы по типу SLAP. Стрелки указывают на затек контрастного препарата между суставной губой и гленоидом. Также выявляется частичный разрыв сухожилия надостной мышцы (пунктирная стрелка)

MP-картирование суставного хряща

Для оценки суставного хряща используются несколько методик МРТ, такие как трехмерное градиентное эхо с подавлением сигнала от жира (FS 3D-GRE), протонно- и Т2-взвешенные последовательности спин-эхо (FS FSE) с подавлением жира и без него. Все методики МРТ суставного хряща требуют высокого соотношения сигнал/шум, что достижимо только на высокопольных томографах не менее 1,5 Тесла, лучше - 3 Тесла. Сверхвысокопольные томографы позволяют выполнять трехмерную изотропную импульсную последовательность с высоким разрешением, что существенно улучшает точность оценки состояния хряща. Кроме того, в последние годы стали доступны методики Т2-картирования суставного хряща на основе многосрезового мультиспин-эхо (минимум 7 эхо). Время релаксации Т2 хряща является потенциальным биомаркером структурных изменений коллагенового матрикса. Изменение структуры коллагена ведет к увеличению времени релаксации Т2, что связано, в первую очередь, не с повышением гидрофильности, а с анизотропным распределением коллагена II типа.

Т2-картирование может легко выполняться в рутинной клинической практике, не требует введения контрастного препарата, увеличивает продолжительность исследования не более чем на 6-8 минут. Значения Т2 могут существенно варьировать у разных здоровых пациентов. Соответственно при оценке участков измененной структуры хряща в качестве референтных значений необходимо использовать участки неизмененного хряща. Основным преимуществом Т2-картирования является возможность неинвазивного динамического наблюдения за состоянием хрящевой ткани на фоне лечения, консервативного или хирургического (остеохондральная трансплантация, имплантация хондроцитов).

По результатам нашего исследования время релаксации Т2 составляет около 33-34 мс для неизмененного хряща (красный цвет на Т2-картах) и около 38-39 мс для участков хондромаляции (синий цвет на Т2-картах).

Рис. 6. Т2-карта и график зависимости времени Т2 от ТЕ (время эха). Участки максимального истончения хряща (график 5 и 6) приближаются по своим MP-характеристикам к воде (график 9), т.е. время Т2 увеличивается.

МРТ и КТ в оценке оперированного коленного и плечевого суставов

У оперированных пациентов МРТ позволяет выполнить комплексную оценку состояния после аутопластики ПКС (расположение костных каналов и интерференц-шурупов, оценка аутотрансплантата ПКС и мест его забора, выявление остеолиза). Наиболее частыми осложнениями пластики ПКС являются импинджмент или разрыв трансплантата, недостаточность костных туннелей или фиксации, артрофиброз. При выполнении послеоперационных обследований трехмерные последовательности на основе градиентного эха позволили проследить ход и оценить расположение аутотрансплантата ПКС, но характеризовались выраженными артефактами магнитной восприимчивости. МР-томограммы, взвешенные по протонной плотности, с подавлением сигнала от жировой ткани (в т.ч. позиционированные по длинной оси трансплантата ПКС) оказались наиболее информативными для оценки состояния трансплантата (постконтузионные изменения, разрыв трансплантата), выявления реактивных изменений (отека) в области забора аутотрансплантата (бугристость болыиеберцовой кости, надколенник) и по периферии костных каналов. В 90%

случаев MPT позволила определить тактику дальнейшего лечения, в т.ч. установить показания к повторной операции.

МСКТ плечевого сустава у ранее оперированных пациентов используется для оценки костной патологии и выявления осложнений, связанных с металлическими имплантами. КТАр является эффективной альтернативой МРТ и MP Ар при наличии противопоказаний или выраженных артефактов от металла.

При рецидиве вывиха в плечевом суставе показано обследование, направленное на выявление разрыва суставной губы, костного повреждения гленоида, оценку объема ротаторного интервала. Оптимальным является применение MP Ар в сочетании с КТ или только КТАр.

Рис. 7. Разрыв нижнего отдела суставной губы с отслоением от гленоида (по данным МРТ и артроскопии).

Рис. 8. Тот же пациент - состояние после рефиксации суставной губы.

Алгоритмы диагностики повреждений внутрисуставных структур

Пациенты с повреждением медиального мениска.

Для диагностики повреждения медиального мениска на этапе клинического обследования использовался симптом наличия медиальной боли в коленном суставе. Симптом наличия медиальной болезненности сустава для исключения повреждения медиального мениска является информативным методом. Однако его низкая специфичность недостаточна для определения тактики ведения больного. МРТ для диагностики повреждений медиального мениска является информативным методом с высокой прогностической ценностью и позволяет определить тактику ведения больного.

Таблица 12. Операционные характеристики информативности МРТ пациентов с повреждением медиального мениска.

Объём выборки 87

Доля больных 0.42

Чувствительность 0,9

Специфичность 0,92

Прогностичность положительного результата 0,9

Прогностичность отрицательного результата 0,92

Оптимальным является совместное применение клинического обследования и МРТ, что позволяет достоверно подтвердить диагноз при наличии травмы, и исключить наличие травмы при её отсутствии.

Рис. 9. Распределение коэффициентов правдоподобия на каждом этапе обследования пациентов с разрывом медиального мениска.

Пациенты с травмой латерального мениска

Для диагностики повреждения латерального мениска на этапе клинического обследования использовался симптом наличия латеральной боли в коленном суставе. Клиническое обследование для диагностики повреждений латерального мениска является малоинформативным методом ввиду высокой вероятности ложно-положительного ответа (70%). МРТ для диагностики повреждений латерального мениска является информативным методом с высокой специфичностью и сравнительно высокой чувствительностью.

Таблица 13. Операционные характеристики информативности МРТ при повреждении латерального мениска

Объём выборки 101

Доля больных 0,2

Чувствительность 0,75

Специфичность 0,94

Прогностичность положительного результата 0,8

Прогностичность отрицательного результата 0,9

На основании операционных характеристик клинического обследования и МРТ были рассчитаны коэффициенты правдоподобия (LR) для каждого метода в отдельности и их комбинации для определения вклада каждого метода в тактику ведения пациента (рис. 10). Клиническое обследование не даёт клинически значимой информации при повреждении латерального мениска. Магнитно-резонансная томография в данной ситуации является единственным методом, по результатам которого можно планировать дальнейшую лечебную помощь пациенту.

Рис. 10. Распределение коэффициентов правдоподобия на каждом этапе обследования пациентов с повреждением латерального мениска.

Пациенты с повреждением передней крестообразной связки

У пациентов с повреждением коленного сустава проверялось наличие симптома «переднего выдвижного ящика». Клиническое

обследование для диагностики повреждений передней крестообразной связки является информативным методом с высокой специфичностью и высоким процентом истинно положительных диагнозов (98%). Однако клиническое обследование имеет низкую чувствительность и низкий процент истинно-отрицательных результатов (23%). Данный метод нельзя использовать в качестве скринингового, так как клиническое обследование не позволяет исключить разрыв передней крестообразной связки.

Таблица 14. Операционные характеристики информативности МРТ при повреждении передней крестообразной связки.

Объём выборки 203

Доля больных 0,86

Чувствительность 0,64

Специфичность 0,84

Прогностичность положительного результата 0,95

Прогностичность отрицательного результата 0,25

Из представленной таблицы видно, что магнитно-резонансная томография для диагностики повреждений передней крестообразной связки является умеренно информативным методом с относительно высоким показателем специфичности и низкой чувствительностью, уступающими по информативности клиническому обследованию. Таким образом, МРТ для диагностики разрыва передней крестообразной связки нельзя использовать самостоятельно, а требуется дополнение другими диагностическими методами.

Для оценки того, как влияют результаты клинического обследования и магнитно-резонансной томографии на дальнейшую тактику ведения пациента, на основании операционных характеристик (чувствительность и специфичность) были рассчитаны коэффициенты правдоподобия (LR) для каждого метода в отдельности и их комбинации (рис. 11). Каждый метод в отдельности даёт достаточно много информации о состоянии коленного сустава. Совместное применение клинического обследования и МРТ позволяет полностью подтвердить (и, соответственно, направить на операцию) или исключить наличие

травмы в случае совпадения результатов. При несовпадении результатов требуется дополнить диагностическую помощь артроскопией.

Рис. 11. Распределение коэффициентов правдоподобия на каждом этапе обследования пациентов с повреждением передней крестообразной связки.

Алгоритм может быть использован на первом этапе обследования пациентов в качестве скринингового, поскольку эффективен при малой распространённости повреждения (менее 40%) и позволяет достоверно выделить в общей популяции людей с наличием травмы. Также этот алгоритм будет высокоинформативен на втором этапе обследования пациента для уточнения вида травмы коленного сустава, поскольку эффективен при высокой распространённости повреждения (от 50% до 80%).

По соотношению «стоимость-эффективность» применение МРТ наиболее оправдано в остром периоде травмы сустава для выбора тактики дальнейшего лечения. Однако и в отдаленном периоде травмы МРТ позволяет уточнить необходимость эндохирургического лечения и сузить показания к диагностической артроскопии. При этом использование МРТ не увеличивает общую стоимость лечения, так как позволяет избежать расходов,

связанных с инвазивной диагностикой. Кроме того, своевременная лучевая диагностика повреждений позволяет провести их ранее лечение, что ускоряет процесс реабилитации пациента и позволяет снизить экономические затраты за период его нетрудоспособности.

Экономический анализ алгоритмов обследования пациентов с травмами внутрисуставных структур коленного сустава на уровне лечебного учреждения и макроэкономики.

С применением алгоритма условная стоимость обследования одного пациента с повреждением медиального или латерального мениска, передней крестообразной связки уменьшается на 28-62%. Экономическая эффективность разработанных нами алгоритмов на макроуровне представлена в таблице 15 (из расчёта на каждые 100 пациентов с травмами коленного сустава).

Таблица 15. Экономическая эффективность обследования пациентов с травмами коленного сустава с применением алгоритмов и без них с учётом частоты встречаемости повреждений менисков и передней крестообразной связки в популяции (на каждые 100 пациентов с травмами коленного сустава).

Виды травм Встречаемость из общего количества травм коленного сустава, % Стоимость обследования пациентов без учёта алгоритма, тыс. руб. Стоимость обследования пациентов с учётом алгоритма, тыс. руб. Разница, тыс. руб.

Повреждение ММ 3-5 % 64 (48 - 80) 46 (35 - 57) -18 (13-23)

Повреждение ЛМ 5-10 % 120 (80- 160) 45 (30 - 60) -75 (50-100)

Повреждение ПКС 10-30% 320 (160-480) 230 (115-345) -90 (44-135)

Таким образом, применение разработанных алгоритмов обследования пациентов с травмой внутрисуставных структур

коленного сустава позволит на макроэкономическом уровне сэкономить от 18 тыс. до 90 тыс. рублей из расчёта на каждые 100 пациентов с травмой коленного сустава. С учётом большого количества таких пациентов за год это представляет значительную экономию финансовых средств.

ВЫВОДЫ

1. Предоперационная МРТ коленного сустава характеризуется высокой степенью вариабельности диагностической эффективности (чувствительность 33-94%, специфичность 38100%), которая определяется типом диагностического оборудования, методикой исследования и квалификацией специалистов. Наиболее частыми причинами низкой точности МРТ являются субъективные ошибки интерпретации томограмм (недооценка признаков повреждения передней крестообразной связки и переоценка признаков повреждения медиального мениска).

2. Низкопольная томография характеризуется средней точностью диагностики повреждений коленного и плечевого сустава (общая точность 70%). Высокопольная МРТ имеет преимущества перед низкопольной в аспекте оценки состояния суставного хряща и выявления частичных повреждений внутрисуставных структур (точность определения необходимости оперативного вмешательства 79-100% при общей точности 77%).

3. Контрастная КТ- и МР-артрография позволяют уточнить характер внутрисуставных повреждений, в т.ч. при рецидивах травмы у ранее оперированных пациентов. КТ-артрография, позволяющая определить целостность внутрисуставных структур и костной ткани, может рассматриваться как базовый метод обследования при «свежей» суставной травме.

4. Методика Т2-картирования суставного хряща позволяет оценить состояние суставного хряща и выявить начальные признаки артроза на основании измерения времени релаксации Т2 (повышение времени Т2 более 38-39 мс)

степень вариабельности оценок томограмм разными специалистами достигается при использовании специализированного протокола (совпадение оценок состояния передней крестообразной связки разными специалистами повышается от 65% до 79% при использовании фронтальных срезов в плоскости связки)

6. Стандартизованные алгоритмы применения МРТ при травме коленного сустава позволяют снизить общие расходы на обследование и лечение без потерь диагностической эффективности (экономия около 28% финансовых средств). Наиболее высокая точность диагностики достигается при сочетании клинического обследования и МРТ (специфичность 92-94%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой ценности МРТ как метода отбора пациентов на артроскопическую операцию методика показана всем пациентам с симптомами повреждения внутренних структур коленного и плечевого суставов.

2. В целях повышения точности предоперационной МРТ необходимо использовать высокопольные томографы, стандартизованные методики (томограммы в 3-х плоскостях, последовательности с подавлением сигнала от жировой клетчатки, наклонные томограммы в плоскости передней крестообразной связки или трехмерные программы), единые классификации повреждений связок, менисков и хряща.

3. Применение КТ-артрографии целесообразно при травме коленного или плечевого сустава при наличии противопоказаний для МРТ или при отсутствии МР-томографа.

4. МРТ в сочетании с рентгенографией является базовым методом оценки состояния ранее оперированного коленного и плечевого сустава, позволяет оценить расположение хирургических фиксаторов и состояние внутрисуставных структур

5. КТ- или МР-артрография должны использоваться у ранее оперированных пациентов для выявления повторных внутрисуставных повреждений и их дифференциации с послеоперационными изменениями.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозов С.П., Синицын В.Е., Белышева Е.С., Белов С.А. Послеоперационная оценка аутотрансплантатов передней крестовидной связки методом магнитно-резонансной томографии// Материалы II Международного конгресса «Невский радиологический форум - 2005».-СПб., 2005.-С.289.

2. Морозов С.П., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков A.M., Синицын В.Е., Королев A.B., Терновой С.К. Специализированная методика магнитно-резонансной томографии для оценки передней крестообразной связки//Тезисы 3-его международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Российский Университет Дружбы Народов.- Москва, 2006.-С.316.

3. Морозов С.П., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков A.M., Синицын В.Е., Королев A.B., Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография коленного сустава после аутопластики передней крестообразной связки//Тезисы III международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Российский Университет Дружбы Народов.-Москва, 2006.-С.317.

4. Терновой С.К., Королев A.B., Синицын В.Е., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков A.M., Морозов С.П. Применение МРТ в до- и послеоперационной оценке передней крестообразной связки// VI научно-практическая конференция «Современные технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине". - Москва, 2006.- С.131-134.

5. Терновой С.К., Королев A.B., Синицын В.Е., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков A.M., Морозов С.П. Роль MP-томографии в оценке состояния коленного сустава после аутопластики передней крестообразной связки// VIII съезд травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века».-Самара, 2006.- Том 1.- С.339.

6. Терновой С.К., Королев A.B., Синицын В.Е., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков A.M., Морозов С.П. Оптимизация протокола магнитно-резонансной томографии для выявления повреждений передней крестообразной связки// VIII съезд травматологов и

ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века».-Самара, 2006.- Том 1.- С.340.

7. Терновой С.К., Синицын В.Е., Королев A.B., Морозов С.П. Магнитно-резонансная томография коленного сустава после аутопластики передней крестообразной связки//Променева д1агностжа, променева терашя. MaTepiann конгресу радюлопв Украши УКР'2006.-Кшв, 2006.-С.68.

8. Терновой С.К., Синицын В.Е., Королев A.B., Морозов С.П. Специализированная методика магнитно-резонансной томографии для оценки передней крестообразной связки//Променева д1агностжа, променева терашя. Матер1али конгресу радюлопв Украши УКР'2006.-Кшв, 2006.-С.68-69.

9. Меньшикова И.В., Сергиенко С.А., Морозов С.П., Пак Ю.В., Виноградова Е.В. Боль в области коленного и плечевого суставов - алгоритмы дифференциальной диагностики (пособие для врачей), - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М., 2007. -140 с.

10. Терновой С.К., Синицын В.Е., Морозов С.П. Современная магнитно-резонансная томография // Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2007.-№3.- С. 67-70.

11. Терновой С.К., Насникова И.Ю., Морозов С.П. Современная компьютерная томография в клинической медицине// Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2008.-№2.-С.9-13.

12. Морозов С.П., Терновой С.К., Городниченко А.И., Арцыбашева М.В., Филистеев П.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений и заболеваний коленного сустава// Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2008.-№.2- С.58-62.

13. Морозов С.П., Терновой С.К., Насникова И.Ю., Королев A.B., Филистеев П.А., Ильин Д.О. Исследование возможностей МРТ в диагностике повреждений коленного сустава// Вестник рентгенологии и радиологии.- 2008.-№ 4-6.- С. 25-32.

14. Морозов С.П., Арцыбашева М.В., Терновой С.К., Городниченко А.И. Сверхвысокопольная (3 тесла) МРТ коленного сустава: мифы и реальность. Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008».-С. 191-193.

15. Звездкина Е.А., Морозов С.П., Филистеев П.А., Чекмарева Л.О., Королев А.В, Терновой С.К. Алгоритм обследования пациентов с травмой передней крестообразной связки коленного сустава на основе клинико-экономического анализа МРТ и осмотра сустава // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009.-М.: «МЕДИ Экспо», 2009.-С.157.

16. Звездкина Е.А., Морозов С.П., Филистеев П.А., Чекмарева Л.О., Королев А.В, Терновой С.К. Алгоритм обследования пациентов с травмой менисков коленного сустава на основе клинико-экономического анализа МРТ и осмотра сустава // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009.-М.: «МЕДИ Экспо», 2009.-С.158.

17. Звездкина Е.А., Морозов С.П., Филистеев П.А., Чекмарева Л.О., Королев А.В, Терновой С.К. Алгоритм обследования пациентов с травмой передней крестообразной связки коленного сустава на основе клинико-экономического анализа МРТ и осмотра сустава/ЯТроменева д1агностжа, променева терашя. Матер1али конгресу радюлопв Украши.-Кшв, 2009.-С.90-91.

18. Морозов С.П. В чем причина вариабельности диагностической точности магнитно-резонансной томографии коленного сустава?//Военно-медицинский журнал.-2009.-Т.330.-№ 9.-С.74-75.

19. Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицын В.Е. Мультиспиральная компьютерная томография / Под ред. С.К. Тернового. - М.: ГЭОТАР_Медиа, 2009. - 112 с.

20. Морозов С.П., Терновой С.К. Многоцентровой анализ диагностической точности магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2009.-№ 5,- С.20-24.

21. Морозов С.П., Терновой С.К., Королев А.В, Филистеев П.А., Маряшева Ю.А. Предоперационная МРТ при травме коленного сустава: анализ объективных и субъективных причин диагностических ошибок// Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы III Всероссийского

Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009.-М.: «МЕДИ Экспо», 2009.-С.272.

22. Морозов С.П., Терновой С.К., Королев A.B., Филистеев П.А., Маряшева Ю.А. Предоперационная МРТ при травме коленного сустава: анализ объективных и субъективных причин диагностических ошибок// Невский радиологический форум 2009: материалы/ Под ред. В.И.Амосова.-СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009,- С.366-367.

23. Морозов С.П., Терновой С.К., Королев А.В, Филистеев П.А., Маряшева Ю.А. Предоперационная МРТ при травме коленного сустава: анализ объективных и субъективных причин диагностических ошибок//Променева д1агностша, променева терашя. Матер1али конгресу радюлопв Украши.- Кшв, 2009.-С.94-95.

24. Морозов С.П., Терновой С.К., Насникова И.Ю., Королев A.B., Филистеев П.А., Ильин Д.О. Многоцентровое исследование диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2009.-№3.- С.48-53.

25. Морозов С.П., Терновой С.К., Насникова И.Ю., Королев A.B., Филистеев П.А., Ильин Д.О. Многоцентровой анализ диагностических ошибок МРТ коленного сустава// Диагностическая и интервенционная радиология.-2009.-№4.-С.9-16.

26. Морозов С.П., Звездкина Е.А., Терновой С.К. Клинико-экономический анализ диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Проблемы управления здравоохранением.- 20Ю.-№1.- С.70-74.

27. Морозов С.П., Терновой С.К. Диагностическая эффективность магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Вестник восстановительной медицины.- 2010.-№1,- С.45-47.

28. Морозов С.П., Терновой С.К., Насникова И.Ю., Королев A.B., Филистеев П.А., Ильин Д.О. Диагностические возможности и перспективы МРТ коленного сустава: результаты многоцентрового исследования. // Медицинская визуализация.-20Ю.-№ 1.-С.58-65.

29. Терновой С.К., Насникова И.Ю., Морозов С.П., Филистеев П.А. Возможности КТ-артрографии при травме коленного

сустава// Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2010.-№2.-С.9-13.

30. Morozov S.P., Belysheva E.S., Sinitsyn V.E., Korolev A.V. Magnetic resonance imaging of anterior cruciate ligament autografting// European Radiology (Web of Science: Science Citation Index Expanded). -2006. -Vol.16. - Suppl.l.-P.439.

31. Artsybasheva M.V., Morozov S.P., Ternovoy S.K., Magnetic resonance imaging of knee cartilage disorders at 3,0T: Spectrum of findings.// European Radiology (Web of Science: Science Citation Index Expanded).- 2008,- Vol.18. - Suppl.l. - P.468-469.

32. Morozov S.P., Ternovoy SK, Korolev AV, Felisteev PA, Maryasheva J, Smitienko I. Multicenter trial of preoperative MRI: variablity of diagnostic effectiveness// European Radiology (Web of Science: Science Citation Index Expanded). -2009.-Vol.19.-Suppl.L-P.246.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

компьютерно-томографическая артрография

латеральный мениск

ложно отрицательный результат

ложно положительный результат

медиальный мениск

магнитно резонансная артрография

передняя крестообразная связка

прогностическая ценность отрицательного результата

прогностическая ценность положительного результата

импульсная последовательность «градиентное эхо»

likelihood ratio - отношение правдоподобия

Т2 картирование суставного хряща

время релаксации Т1

время релаксации Т2

КТАр

ЛМ

ЛО

ЛП

ММ

МРАр

ПКС

ПЦОР

ПЦПР

GRE

Т2 Map

Т1

Т2

Тираж 100 экз. Отпечатано: ООО «Копировальные центры «В Печать!» г. Москва, ул. Трубная, д. 21 Телефон 651-64-48 www.vp24.ru

Оглавление диссертации Морозов, Сергей Павлович :: 2010 :: Москва

I. Введение.

II. Обзор литературы.

1. Диагностические возможности артроскопии.

2. Диагностическая значимость лучевых методов исследования крупных суставов.

3. Причины диагностических ошибок при магнитно-резонансной томографии коленного и плечевого суставов.

4. МРТ в оценке оперированного коленного сустава.

5. Соотношение эффективности и стоимости лучевых методов исследования суставов.

III. Материал и методы исследования.

1. Характеристика материала исследования.

1.1. Многоцентровое исследование диагностической эффективности МРТ коленного сустава.

1.2. Обследования коленного сустава методами МРТ и МСКТ до оперативных вмешательств.

1.3. Исследование вариабельности оценок MP-томограмм разными специалистами по лучевой диагностике.

1.4. Обследования плечевого сустава методами МРТ и МСКТ до оперативных вмешательств.

1.5. Послеоперационные обследования коленного и плечевого суставов методом МРТ.

2. Характеристика методов исследования.

2.1. Методика многоцентрового исследования диагностической эффективности МРТ коленного сустава.

2.2. Методика МРТ коленного и плечевого суставов.

2.3. Методика МСКТ коленного и плечевого суставов.

2.4. Методика клинико-экономического анализа и разработка алгоритмов диагностики повреждений крупных суставов.

3. Статистический анализ результатов исследования.

IV. Результаты исследования и их обсуждение.

1. Результаты многоцентрового исследования диагностической эффективности МРТ коленного сустава и анализ основных причин диагностических ошибок.

1.1. Многоцентровой анализ эффективности МРТ со стратификацией по внутрисуставным структурам.

1.2. Анализ диагностических ошибок МРТ по данным многоцентрового исследования.

2. Усовершенствование методики МРТ крупных суставов и оценка ее диагностических возможностей.

2.1. Изучение вариабельности оценок MP-томограмм разными специалистами по лучевой диагностике.

2.2. Стандартизация методики предоперационной МРТ коленного сустава

2.3. Методика предоперационной МРТ плечевого сустава.

2.4. MP- и КТ-артрография коленного и плечевого суставов.

2.5. МРТ и KT в оценке оперированного коленного и плечевого суставов

3. Разработка диагностических алгоритмов и их клинико-экономический анализ.

3.1. Алгоритмы диагностики повреждений внутрисуставных структур на примере коленного сустава.

3.2. Экономический анализ разработанных алгоритмов обследования пациентов с травмами внутрисуставных структур коленного сустава на уровне лечебного учреждения и макроэкономики.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Морозов, Сергей Павлович, автореферат

Начало XXI века в России ознаменовалось «эпидемией» травматических и ортопедических заболеваний, обусловленной развитием спортивной индустрии и популяризацией сложнокоординационных видов спорта. Соответственно, с ростом благосостояния населения крупных городов резко возросла потребность в специализированной ортопедической хирургии, основу которой составляют артроскопические вмешательства на внутрисуставных структурах. В то же время научно-технический прогресс ознаменовал существенное уменьшение потребности в инвазивных методах диагностики. Как следствие, изменились приоритеты применения методов лучевой диагностики, в первую очередь - магнитно-резонансной томографии (МРТ), выполняемой сегодня каждому второму пациенту с травмой коленного сустава. При этом, 30% всех MP-исследований проводится по поводу заболеваний и повреждений коленного и плечевого суставов. Точный предоперационный диагноз позволяет подобрать наиболее адекватный метод лечения, спланировать объем оперативного вмешательства, определить прогноз заболевания.

МРТ рассматривается рентгенологами и клиницистами как абсолютно объективный метод диагностики, возможности которого практически не ограничены. В то же время, зачастую травматологи-ортопеды сталкиваются со значительными расхождениями предоперационного диагноза (по данным МРТ) и артроскопической картины. При несовпадении результатов МРТ с выявленными при артроскопической ревизии повреждениями сустава возникает целый ряд проблем, таких как изменение объема операции, необходимость выполнения вмешательства, связанного с большими ограничениями в послеоперационном периоде и не согласованного с пациентом. В качестве основных причин недостаточной чувствительности и специфичности MPT обычно рассматриваются физические ограничения метода, напряженность магнитного поля и квалификация врача-рентгенолога.

Кроме того, с началом использования при артроскопических операциях био-деградируемых немагнитных материалов возможности рентгенологического метода оказались недостаточными для оценки оперированного сустава. Магнитно-резонансная томография предоставляет альтернативную возможность визуализации трансплантата передней крестообразной связки, костных туннелей, мест забора трансплантата, интерференц-шурупов.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Определить диагностические возможности прямой контрастной MP- и КТ-артрографии при повреждениях коленного и плечевого суставов

4. Оценить значение методов магнитно-резонансного Т2-картироваиия суставного хряща в диагностике гонартроза

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Магнитно-резонансная томография показана пациентам с травмой коленного и плечевого суставов как основной метод диагностики внутрисуставных повреждений и определения тактики лечения

Научная новизна исследования

Впервые проведено многоцентровое исследование диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии в оценке повреждений коленного сустава с анализом эффективности метода в зависимости от типа аппарата, квалификации специалистов. Ранее выполненные исследования по данной тематике проводились в рамках одного учреждения без сопоставления данных об эффективности магнитно-резонансной томографии со стратификацией по напряженности магнитного поля и специализации диагностического центра. Это позволило комплексно оценить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений коленного сустава. Последующая разработка алгоритмов диагностики в зависимости от клинической симптоматики позволила впервые научно и экономически обосновать необходимость применения магнитно-резонансной томографии при травме коленного сустава.

В целях повышения точности магнитногрезонансной томографии и снижения вариабельности оценки результатов томографии разными специалистами усовершенствованы методики прямой артрографии для оценки состояния коленного сустава. Впервые изучены диагностические возможности Т2-картирования суставного хряща. Указанные методики были применены впервые с использованием сверхвысокопольной магнитно-резонансной томографии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 12 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (согласно перечню Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации). Печатные работы отражают сущность диссертации, изложенные в ней результаты, положения и выводы. Также опубликовано 2 монографии, посвященные методологии применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии в травматологии.

Апробация работы

2008), Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (Москва, 2008, 2009), XVI Ежегодный конгресс Европейского общества мышечно-скелетной радиологии (Генуя, Италия,

2009).

Практическая значимость результатов исследования

Клинико-экономический анализ позволил обосновать необходимость включения МРТ в диагностические алгоритмы обследования пациентов с травмами коленного и плечевого суставов.

Таким образом, результаты исследования позволяют повысить эффективность диагностики повреждений крупных суставов, обеспечить рациональное использование ресурсов медицины с учетом соотношения стоимость/эффективность» для МРТ. Кроме того, проведенное исследование позволяет определить роль магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов на послеоперационном этапе.

II. Обзор литературы Введение в обзор литературы

Заболевания и травмы скелетно-мышечной системы прочно удерживают первое-второе место по распространенности наравне с сердечнососудистыми заболеваниями [30, 200, 203]. По данным международной ассоциации ортопедов и травматологов, уровень заболеваемости по повреждениям опорно-двигательного аппарата находится в сопоставимых пределах во всех развитых странах мира. Так, в США ежегодно регистрируется около 60 миллионов травм различной локализации [70]. Травмы традиционно лидируют как причина обращений и госпитализации в медицинских учреждениях общего профиля этой страны (каждая восьмая больничная койка занята травмированным пациентом) [70].

Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата распространены так же широко, как и травмы. В подавляющем большинстве случаев (74-80%) речь идет о дегенеративно-дистрофических изменениях крупных суставов — остеоартрозах [17, 38, 43, 52, 154]. Рентгенологические признаки остеоартроза хотя бы одной группы периферических суставов (коленных, тазобедренных, суставов кистей и стоп) выявляются примерно у 1/3 населения Северной Америки и Европы в возрасте от 25 до 74 лет. При этом зачастую дегенеративные заболевания суставов являются следствием острых или хронических повреждений [38, 50, 154].

В Европе количество людей, страдающих хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, превышает 100 миллионов. В Германии дегенеративно-дистрофические изменения костей и суставов имеются у половины населения страны, а в старших возрастных группах — у 85-90% [43]. В Голландии заболевания костно-мышечной системы обнаруживаются приблизительно у 21% населения среднего и старшего возрастов [87]. В Польше около 14% населения страдает каким-либо

12 хроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата [42]. Ежегодно приблизительно у 4 миллионов человек в Англии и у 6 миллионов во Франции диагностируется остеоартроз [203].

В США в 2001 году имелось около 39 миллионов случаев заболеваний крупных суставов [96, 193]. По прогнозам к 2020 году ожидается увеличение данного показателя до 60 миллионов (или до 18% населения) [70]. В Канаде у 37,5% взрослого населения имеются признаки остеоартроза, а в возрастной группе старше 70 лет - около 85%, из которых 90% имеют ограничения движения разной степени, при этом 25% из них нуждаются в ежедневном уходе [74,254].

В России, как и в мире, повреждения опорно-двигательного аппарата занимают 2-3 место в структуре заболеваемости взрослого населения [35]. Так, по данным Минздрава РФ в 1998-2001 гг. было зарегистрировано около 12 миллионов человек, страдающих каким-либо заболеванием опорно-двигательного аппарата, и- более чем у 4 миллионов человек впервые был установлен диагноз этой группы болезней. В 1998 году доля травм в общей структуре заболеваемости в разных регионах России составляла 11-13,7%; на 100 работающих приходилось 6,4 случая травм и отравлений [48]. Во всех возрастных категориях было зарегистрировано более 20 миллионов случаев травматических повреждений различных компонентов опорно-двигательного аппарата [17]. Остеоартрозами страдает более 12% взрослого населения России, что составляет 37% всех стационарных больных с патологией опорно-двигательного аппарата [26, 50]. Различие отечественных данных по сравнению с зарубежными может быть связано с тем, что официальная статистика недостаточно точно отражает эпидемиологическую ситуацию по данной группе заболеваний; кроме того, менее широко применяются специальные методы диагностики, такие как магнитно-резонансная томография [5].

Одной из наиболее часто травмируемых структур опорнодвигательного аппарата является коленный сустав. Доля его травм среди всех

13 повреждений суставов, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 70% [44, 47, 205]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в разных странах, в общей популяции травматические повреждения коленного сустава встречаются приблизительно у 1-1,5% населения.

В США ежегодно острые травматические повреждения коленного сустава регистрируются более чем у 3 миллионов человек; при этом проводится около 750 тысяч операций при изолированных повреждениях менисков и более 200 тысяч реконструктивных операций на передней крестообразной связке (ПКС) [70, 66]. По оценкам Rose N. [207] около 25 % коечного фонда всех травматологических отделений занято больными с повреждениями коленного сустава.

В России, согласно данным Минздрава, ежегодно травматические повреждения коленного сустава наблюдаются у 350-500 тысяч человек, но их реальное число существенно больше. По ориентировочным оценкам оно может достигать 2 млн. случаев в год [2]. Травмы коленного сустава несколько чаще наблюдаются у мужчин (54—75%), чем у женщин (25-48%) [3, 33], преимущественно у лиц трудоспособного возраста - 16-42 лет [67, 261]. От 25 до 52% травм коленного сустава имеют спортивный характер [38, 75]. Имеются данные о связи между субстратом повреждения и условиями его возникновения. Так, например, около половины травм менисков относятся к спортивным, приблизительно по 20% - к производственным и уличным. Около 25% разрывов крестообразных связок являются результатом спортивной, 22% - транспортной, реже - уличной травмы [133]. Переломы плато большеберцовой кости в 25% случаев возникают при дорожно-транспортных происшествиях [225].

Дистрофические изменения коленного сустава чаще всего являются последствием травмы, что связано с вовлечением в патологический процесс гиалинового хряща, суставной капсулы и связочного аппарата сустава [38,

46, 153]. Вместе с тем имеются данные о развитии остеоартроза без предшествующей травмы Это, по всей видимости, объясняется недостатком

14 анамнестических данных о факте повреждения сустава. Таким образом, широко распространенный гонартроз в подавляющем большинстве случаев (в 70-80%) является вторичным — посттравматическим [52, 123]. Более 40% населения планеты старше 70 лет страдает этим заболеванием, более 80% этих больных имеют ограничения движений и 25% не справляются с повседневными жизненными обязанностями [7].

Дегенеративные изменения других суставов также в большинстве случаев являются посттравматическими. Длительная боль в области плечевого сустава может быть обусловлена различными причинами, среди которых часто встречаются как травмы и их последствия (бурситы, тендиниты, разрывы сухожилий вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит, сдавление сухожилия (импинджмент-синдром), асептический некроз головки плеча), так и дегенеративные изменения — остеоартроз плечевого сустава. Постоянная боль является проявлением повреждений вращательной манжеты в 10% случаев, адгезивного капсулита — в 6%, остеоартроза — в 2-5% случаев [177].

Механизм повреждений вращательной манжеты тесно связан с механизмом переднего вывиха плеча. Частота данного сочетания травм увеличивается с возрастом - в большинстве случаев такие повреждения I наблюдаются после 40 лет и у пациентов с многочисленными эпизодами привычного вывиха плеча в анамнезе [247].

По данным Краснова А.Ф. с соавт. [30] на дегенеративно-дистрофические заболевания суставов верхних конечностей приходится 15,7%, тогда как суставы нижних конечностей страдают значительно чаще — в 84,3% случаев, поскольку несут большую нагрузку. На первом месте по распространенности артроза находится тазобедренный сустав (42,7%), на втором - коленный (33,3%).

Для адекватного лечения внутрисуставных повреждений необходима их своевременная и точная диагностика. Острые травмы коленного, плечевого, тазобедренного и голеностопного суставов являются одной из самых частых причин обращения пациентов за медицинской помощью [254]. Выявляемая при осмотре клиническая картина часто не соответствует истинному объему повреждений [122]. Возможно, поэтому специализированная травматологическая помощь пациентам оказывается лишь в 10-12% всех случаев обращения, преимущественно при ярко выраженной симптоматике [60, 67]. По этой причине около половины травмированных пациентов вынуждены обращаться к врачу повторно [254].

В зависимости от характера и объема выявленных повреждений проводятся соответствующие лечебные мероприятия. При этом эффект лечения травм крупных суставов прежде всего зависит от наличия своевременной и максимально полной информации обо всех поврежденных структурах. Это связано с тем, что неточная, запоздалая диагностика и неадекватное лечение внутрисуставных повреждений способствуют развитию вторичных изменений — различных форм и степеней нестабильности сустава, дистрофических изменений [2]. Лечение же деформирующего артроза является более длительным и дорогостоящим. Кроме того, и прогноз, и качество жизни у этих пациентов существенно хуже, чем у больных, подвергшихся надлежащему лечению в остром периоде травмы (в течение первых 3-х месяцев).

Как правило, в России диагноз повреждения сустава устанавливается на основании физикального осмотра травматологом и рентгенологического заключения о состоянии внутрисуставных структур. Однако известно, что традиционные методы клинической и рентгенологической диагностики при закрытых травмах суставов не позволяют выявить большинство внутрисуставных повреждений и могут приводить к ряду диагностических ошибок [2, 59, 60].

Так, по разным данным, точность диагностики повреждений структур коленного сустава при физикальном осмотре колеблется в пределах 33-96% причем наилучшие показатели отмечаются при изолированных разрывах менисков и передней крестообразной связки) [206, 250, 262]. Это объясняется, во-первых, тем, что клиническая картина часто не отражает состояние всех вовлеченных в патологический процесс анатомических структур сустава как в ранний, так и поздний посттравматический период [22, 203, 228]. Во-вторых, тем, что наиболее часто применяемый сегодня метод двухпроекционной планарной рентгенографии имеет низкую степень информативности для выявления повреждений хряща и мягкотканых структур суставов [2, 228]. Следствием этого является довольно высокая вероятность постановки ошибочных и неполных диагнозов. Так, например, процент ошибок только при диагностике повреждений менисков коленного сустава, по данным разных авторов, колеблется от 7,2 до 36%, а при переломах костей, образующих коленный сустав,— около 30%.

Давая характеристику применяемых сегодня методов визуализации, отметим, что рентгенологический метод в диагностике повреждений суставов является самым распространенным и доступным. Наибольшей информативностью рентгенография обладает в выявлении костных повреждений (чувствительность - около 90%, специфичность - около 60%) [227]. Это позволяет рассматривать рентгенографию в качестве первоочередного метода в диагностическом алгоритме при подозрении на внутрисуставной перелом [225]. Однако данный метод имеет и ряд существенных недостатков, отражающихся как на качестве медицинской помощи, так и на уровне затрат лечебных учреждений. Физические особенности рентгеновских лучей не позволяют выявить большинство повреждений внутренних структур сустава (мягкотканных и хрящевых), с которыми почти всегда сочетаются переломы [22, 31, 72, 137]. В данном случае чаще всего имеет место оценка косвенных признаков повреждения или выявление последствий предшествующей травмы (посттравматического остеоартроза).

Проблема низкого качества традиционной диагностики диктует необходимость поиска таких методов диагностики внутрисуставных повреждений, которые соответствуют современным понятиям об их качестве и эффективности, являясь при этом неинвазивными.

В настоящее время наряду с инвазивными диагностическими методиками (артрография, артроскопия, артротомия) в распоряжении клиницистов имеются высокоинформативные неинвазивные методы лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография). Данные методы позволяют выявлять имеющиеся структурные повреждения с лучшими показателями диагностической эффективности [2, 84, 170, 206, 229, 241].

Именно проведение максимально информативных диагностических мероприятий в самые ранние сроки после травмы с большой долей вероятности позволяет оказать пациенту адекватную медицинскую помощь (функциональное восстановление поврежденного сустава, сохранение качества жизни) [220]. В результате достигается как снижение затрат учреждений здравоохранения и социального страхования, так и уменьшение возможных трудовых потерь.

Заключение диссертационного исследования на тему "МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВОВ"

Выводы

1. Предоперационная MPT коленного сустава характеризуется высокой степенью вариабельности диагностической эффективности (чувствительность 33-94%, специфичность 38-100%), которая определяется типом диагностического оборудования, методикой исследования и квалификацией специалистов. Наиболее частыми причинами низкой точности МРТ являются субъективные ошибки интерпретации томограмм (недооценка признаков повреждения передней крестообразной связки и переоценка признаков повреждения медиального мениска).

2. Низкопольная томография характеризуется средней точностью диагностики повреждений коленного и плечевого сустава (общая точность 70%>). Высокопольная МРТ имеет преимущества перед низкопольной в аспекте оценки состояния суставного хряща и выявления частичных повреждений внутрисуставных структур (точность определения необходимости оперативного вмешательства 79-100% при общей точности 77%).

5. После оперативного вмешательства МРТ позволяет оценить состояние коленного и плечевого суставов несмотря на наличие металлических внутрикостных фиксаторов, причем наименьшая степень вариабельности оценок томограмм разными специалистами достигается при использовании специализированного протокола (совпадение оценок состояния передней крестообразной связки разными специалистами повышается от 65% до 79% при использовании фронтальных срезов в плоскости связки)

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Морозов, Сергей Павлович

1. АБАШЕВ Р.З. Периартикулярные проявления вертеброгенной гониалгии: Дисс. д-ра мед. наук. Казань, 1999. - 133 с.

2. Ахмеджанов Ф.М., Бояджян В.А., Варшавский Ю.В. и соавт. Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава. "Радиология Практика" №4 2001 с. 40-47

3. БАЛЬТЕР С.А., ЛУКЬЯНЧЕНКО А.Б. Применение ЯМР-томографии в клинической практике/ЛЗестник рентгенологии.-1986.-N3.-С.79-83.

4. Баскаков В., Андреева О., Строткина М., Шуплякова А. // Оценка половозрастных вероятностей наступления инвалидности с учетом ее тяжести на базе данных об общем контингенте инвалидов г.Москвы за 1996 г., необходимых для расчета страховых тарифов, 1998

5. БЕЛЕНКОВ Ю.Н., ТЕРНОВОЙ С.К., ШМЫРЕВ В.И. Использование ЯМР-томографии в клинической практике // Тер. архив. 1984. -N11. -С.10-13.

6. Брундтланд Г.Х. "Открытие заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях" "Научно-практическая ревматология" 2001, №1 с.5-7

7. БРЮХАНОВ A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Обнинск, 1998.-46 с.

8. БРЮХАНОВ A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке эффективности лечения гемофилических артропатий: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 1996. - 28 с.

9. БРЮХАНОВ A.B., ФЕДОРОВ В.В., МИХАЛЬКОВ Д.Ф. Магнитно-резонансная томография в диагностике остеоартритов крупных суставов // Сибирский медицинский журнал. Томск, 1998. - N1-2. -С.28-30.

10. Васильев А.Ю., Возможности рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения в диагностике повреждений и заболеваний костей и суставов, автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.19 — 1988

11. Васильев А.Ю., Возможности ультразвуковой диагностики суставного синдрома в ревматологии 2005 (Вестник рентгенологии и радиологии. 2005. - № 5. - С. 50-60

12. Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография кистевого сустава: нормальная анатомия и ошибки интерпретации изображения 2006 (Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2006. - № 2. - С. 61-65)

13. Витько Н.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений костей голеностопного сустава 2002 (Мед. визуал. 2002 №3. С. 22-28)

14. Витько Н.К. Рентгенологическая диагностика повреждений голеностопного сустава 2000 (Мед. визуал. 2000 №2. С. 44-49)

15. Вялков А.И., Гусев Е.И., Збровский А.Б., Насонова В.А. "Основные задачи международной декады в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России" Научно-практическая ревматология 2001, №2, с.4-8

16. ГОРДЕЕВА Д.В. Артроскопические вмешательства на коленном суставе и их анестезиологическое обеспечение: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1999. - 19 с.

17. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, Москва 1998 г.

18. ЖЕЛЕЗИНСКАЯ Н.В., ВАСИЛЬЕВ А.Ю. Ультразвуковая диагностика поражений коленного сустава при ревматоидном артрите // Эхография. -2000.-N2.-С. 194-197.

19. КИНЗЕРСКИЙ А.Ю. Ультрасонография в диагностике деформирующего остеоартроза коленного сустава // Визуализация в клинике. 1998.-N12.-С.34-38.

20. Комаров Ю.М. "Положение здравоохранения в Российской Федерации" Наука и образование №1/ 2000. С. 1-5

21. Королев А. В., Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методик, автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук, код спец. 14.00.22. 14.00.51 -2004

22. КОСОВА И.А. Клинико-рентгенологические изменения крупных суставов как прогностический симптом при дисплазиях скелета, диагностируемых в процессе роста: Автореф. дисс . канд. мед. наук. -М., 2000.-19 с.

23. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Иванова К.А., Ортопедия Москва 1998,с.479, гл. 16,с. 283-307

24. Кузина И.Р. Магнитно-резонансная томография повреждений коленного сустава. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва 2001 — 22 с.

25. МАРАСАЕВ В.В. Роль суставного синдрома в общей картине болезни при ревматоидном артрите: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -Ярославль, 1998. 44 с.

26. Медик В.А., Юрьев В.К., Стуколкин О.Н. "Состояние здоровья населения Новгородской области" Ремедиум-Северо-запад № 1-2 / 2001

27. Меликян Г.В., Применение ультразвукового метода в диагностике заболеваний суставов, Сборник тезисов докладов второй научно-практической конференции "Современные тенденции лучевой диагностики заболеваний скелетно-мышечной системы", Москва 2002, с.24-25,

28. Меньшикова И.В., Сергиенко С.А., Пак Ю.В., Морозов С.П., Виноградова Е.В. Боль в области коленного и плечевого суставов. Алгоритмы дифференциальной диагностики М., 2007 - 140 с.

29. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., Повреждения связок коленного сустава, Москва, 1999, 207 с.

30. Миронов С.П. (под ред.) Ортопедия : национальное руководство -Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 826 с.

31. МИРОНОВА З.С, ФАЛЕХ Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава. М.: Медицина, 1982. - 111 с.

32. Моекалевич Б. Ревматические заболевания проблема, недооцениваемая общественным здравоохранением в Польше //Научно-практическая ревматология 2001, №1, с. 11-15

33. Насонова В.А., Фоломеева О.М. " Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России" Научно-практическая ревматология 2001,№1, с.7-11

34. Неверкович А. С. "Оценка эффективности применения фармпрепаратов Адгелон и Неотон при механических повреждениях суставного хряща" Автореферат Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук. Москва 1998

35. НИКОЛЕНКО В.К., ПОНОМАРЕНКО А.И. Исходы реабилитации раненых с боевыми повреждениями конечностей // Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. М., 1999. -С.49-50.

36. Никонов E.JL, С.А. Алексеенко, А.Г. Аматняк, А.И. Воронцова, Сравнительная характеристика изменения показателей качества жизни у больных остеоартрозом при лечении Мидокалмом и диклофенаком РМЖ, Том 9, №23, 2001 1058-60

37. Прохоров Б.Б. "Общая заболеваемость населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям, зарегистрированным в лечебно-профилактических учреждениях" М. 1998

38. ПЯТНИЦА В. А., ГУ ЛИК A.C. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике костно-суставного туберкулеза // Военно-медицинский журнал. 1996. - N7. - С.34-37.

39. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. —М.: Медицина, 1997.— С. 385J396.

40. Синицын В.Е. Развитие клинической MP-томографии в России и других странах СНГ. //Журнал МРТ 2001 - №4 - с.645-647.

41. Тануйлова О. Остеоартроз: современный взгляд на проблему // РМЖ/ Ревматология, Том 6 № 14, 1998, 23-27.

42. Терновой С.К., Бокарев B.C., Савченко А.П. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника. // Вестник рентгенол. и радиол. — 1989 №6 - с.24-28.

43. ТЕРНОВОЙ С.К., СИНИЦИН В.Е. Развитие магнитно-резонансной томографии на рубеже 20 века. // Мед.радиология. 1998. - N1. -С.21-24.

44. Терновой С.К., Синицын В.Е. Развитие компьютерной томографии и лучевой диагностики //Тер. Архив — 2006 №1 — с. 10-12.

45. ТРАЧУК А.П., ШАПОВАЛОВ В.М., ТИХИЛОВ P.M. Основы диагностической артроскопии коленного сустава. С-Пб., 2000. - 85 с.

46. ТЮТИН Л.А. Диагностические возможности и перспективы клинического применения магнитно-резонансной томографии //Новые информационные технологии в радиологии: Тезисы докладов.-М., 1997.-С.68.

47. Филиппов О.П., Охотский В.П., Ваза А.Ю., Клюквин И.Ю., Малыгина М.А. , Артроскопия в комплексе диагностики и хирургического лечения закрытых переломов костей коленного сустава // Медицинский научный и учебно-методический журнал N 1 2001 - с 67 — 74

48. ЧАЗОВ Е.И. Медицина двадцатого века. Эволюция диагностики // Тер. архив. 1995. - N4. - С. 19-21.

49. ЧЕРЕМИСИН В.М., ДУДАРЕВ А.Л., ЧИБИСОВА М.А.

50. Современные диагностические возможности магнитной резонансной томографии в онкоостеологии // Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов, 24-27 сентября, 1996, Владимир. Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - N4. -С.118-119.

51. ЧИБИСОВ А М.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике новообразований опорно-двигательной системы: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. С-Пб., 1998.-32 с.

52. ШЕВЦОВ В.И., МАКУШИН В.Д., ЧЕГУРОВ O.K., ДАНИЛОВА И.М. Рентгено-сонографическая семиотика кисты Бейкера // Гений ортопедии. 2000. - N2. - С.42-47.

53. Abrahamsen В, Vestergaard P. Declining incidence of hip fractures and the r extent of use of anti-osteoporotic therapy in Denmark 1997-2006. Osteoporos Int. 2009 May 13.

54. Adams K., Souryal Т., Anterior Cruciate Ligament Injury// eMedicine Journal, December 13 2001, Volume 2, Number 12

55. Agranoff A.B., Kaplan R. J. Medial Collateral and Lateral Collateral * Ligament Injury eMedicine Journal, December 26 2001, Vol. 2, № 12

56. Alecci M, Collins CM, Smith MB, et al. Radio frequency magnetic field mapping of a 3 Tesla birdcage coil: experimental and theoretical dependence on sample properties. Magn Reson Med 2001;46:379-385.

57. Allmann KH, Schafer O, Hauer M, et al. Indirect MR arthrography of the unexercised glenohumeral joint in patients with rotator cuff tears. Invest Radiol 1999;34:435-40.

58. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Bulletin. Vol.47. Oct. 1999

59. Anderson-Molina H, Karlsson H, Rockborn P. Arthroscopic partial and total meniscectomy: A long-term follow-up study with matched control, Arthroscopy 2002 Feb; 18(2): 183-9

60. Auleley GR, Kerboull L, Durieux P, Cosquer M, Courpied JP, Ravaud P.Validation of the Ottawa ankle rules in France: a study in the surgical emergency department of a teaching hospital. Ann Emerg Med 1998 Jul;32(l):14~8

61. Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G, The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med. 2004 Jan 20; 140(2): 121-4

62. Badley M.E. The economic burden of musculoskeletal disorders in Canada is similar to that for cancer, and may be higher // J.Rheumatol. 1995. - № 22. — P. 204-206.

63. Badley, E. The Effect of Osteoarthritis on Disability and Health Care Use in Canada. Journal of Rheumatology, (suppl. 43) 22, (1995): 19-22

64. Baker P, Coggon D, Reading I, Barrett D, McLaren M, Cooper C. Sports injury, occupational physical activity, joint laxity, and meniscal damage. J Rheumatol 2002 Mar;29(3):557-63

65. Balich SM, Sheley RC, Brown TR, et al.MR imaging of the rotator cuff tendon: interobserver agreement and analysis of interpretive errors. Radiology 1997;204:191-4.

66. BASSETTI E., MASTANTUONO M., LOBINA L. et al. Chronic synovites of joints: the role of MRI for a correct differential diagnosis // 13th European Congress of Radiology, March 2-6; 2001, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2001. - P. 183.

67. Baumhauer JF, Alosa DM, Renstrom PAFH, Trevino S, Beynnon B. A prospective study of ankle injury risk factors. Am J Sports Med. 1995;23:564-570.

68. Bennett WF. Subscapularis, medial and lateral head coracohumeral ligament insertion anatomy: arthroscopic appearance and incidence of "hidden" rotator interval lesions. Arthroscopy 2001; 17:173-80.

69. Berg BC, Lecouvet FE, Poilvache P, Maldague B, Malghem J. Spiral CT arthrography of the knee: technique and value in the assessment of internal derangement of the knee. Eur Radiol 2002 Jul; 12(7): 1800-10

70. Bhatia M, Obadare Z. An audit of the out-patient follow-up of hip and knee replacements. Ann R Coll Surg Engl 2003 Jan;85(l):32-5

71. Binkert CA, ZanettiM, Gerber C, Hodler J. MR arthrography of the glenohumeral joint: two concentrations of gadoteridol versus Ringer solution as the intraarticular contrast material. Radiology 2001; 220:219-224.

72. Blackmore CC, Smith WJ. Economic analyses of radiological procedures: a methodological evaluation of the medical literature. Eur J Radiol. 1998 May;27(2): 123-30.

73. Bohndorf K., Kilcoyne R.F. Traumatic injuries: imaging of peripheral musculoskeletal injuries, Eur Radiol 2002 Jul; 12 (7): 1605-16

74. Boss G. A. M van den. The burden of chronic disease in terms of disability, use of health care and life expectationcies. Eur. J. Publ. Health, 1995, 5, 29-34

75. Bradley DM, Bergman AG, Dillingham MF. MR imaging of cyclops lesions. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:719-726.

76. Bryan S, Weatherburn G, Bungay H, Hatrick C, Salas C, Parry D, Field S, Heatley F. The cost-effectiveness of magnetic resonance imaging for investigation of the knee joint. Health Technol Assess. 2001 ;5(27): 1-95.

77. Bui-Mansfield LT, Youngberg RA, Warme W, et al., Potential cost savings of MR imaging obtained before arthroscopy of the knee: evaluation of 50 consecutive patients, AJR Am J Roentgenol 1997 Apr;168(4):913-8

78. Burstein D, Velyvis J, Scott KT et al (2001) Protocol issues for delayed Gd(DTPA)(2-)-enhanced MRI (dGEMRIC) for clinical evaluation of articular cartilage. Magn Reson Med 45:36-41

79. Caravan P, Lauffer RB. Contrast agents: basic principles. In: Edelman H, Zlatkin MB, Crues JV, editors. Clinical magnetic resonance imaging. 3rd ed., vol. 1. Philadelphia: Saunders; 2006. p 358-376.

80. Carmichael IW, MacLeod AM, Travlos J. MRI can prevent unnecessary arthroscopy. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jul;79(4):624-5.

81. CAULO M., GIORDANO A.V., BARILE A., MASCIOCCHI C Anterior knee pain due to Hoffa's body impingement syndrome: MRI evaluation // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2000. - P.I 13.

82. CAUMO F., VECCHINI E., ZECCHINATO G., PROCACCI C Update on CT evaluation of patellofemoral malalignment // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2000. - P.389.

83. Challifhan L.F. Impact of rheumatic disease on sosiety. In : Americ. College of Rheumat. (Ed) Clin, care in rheum, dis. Atlanta, 1996, 209-213

84. Chung CB, Dwek JR, Cho GJ, et al. Rotator cuff interval: evaluation with MR imaging and MR arthrography of the shoulder in 32 cadavers. J Comput Assist Tomogr 2000;24:738-43.

85. Chung CB, Dwek JR, Feng S, et al.MR arthrography of the glenohumeral joint: a tailored approach. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:217-9.

86. Connell DA, Potter HG, Wickiewicz TL, et al. Noncontrast magnetic resonance imaging of superior labral lesions: 102 cases confirmed at arthroscopic surgery. Am J Sports Med 1999;27: 208-13.

87. Covey D.C. Injuries of the posterolateral comer of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2001 Jan;83-A(l):106-18.

88. Coyte PC, Asche CV, Croxford R, Chan B. The economic cost of musculoskeletal disorders in Canada. Arthritis Care Res 1998 Oct; 11(5):315-25

89. Cross MJ, March LM, Lapsley HM, Tribe KL, Brnabic AJ, Courtenay BG, Brooks PM. Determinants of willingness to pay for hip and knee joint replacement surgery for osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2000 Nov;39(l 1): 1242-8

90. Crues JV, Zlatkin MB, Mirowitz SA. Musculoskeletal MRI techniques. In: Edelman H, Zlatkin MB, Crues JV, editors. Clinical magnetic resonance imaging. 3rd ed., vol. 3. Philadelphia: Saunders; 2006. p 3119-3145.

91. Cvitanic O, Tirman PF, Feller JF, et al. Using abduction and external rotation of the shoulder to increase the sensitivity of MR arthrography in revealing tears of the anterior glenoid labrum. AJR Am J Roentgenol 1997; 169:837-^44.

92. Daniels T, Thomas R. Etiology and biomechanics of ankle arthritis. Foot Ankle Clin. 2008 Sep;13(3):341-52, vii.

93. De Haven KE. Meniscus repair. Am J Sports Med 1999; 27:242-250.

94. Depelteau H, Bureau NJ, Cardinal E, et al. Arthrography of the shoulder: a simple fluoroscopically guided approach for targeting the rotator cuff interval. AJR Am J. Roentgenol 2004; 183:1172-3.

95. De Smet AA, Graf BK. Meniscal tears missed on MR imaging: relationship to meniscal tear patterns and anterior cruciate ligament tears. AJR Am J Roentgenol. 1994 Apr;162(4):905-ll.

96. Disler DG, McCauley TR, Kelman CG et al (1996) Fat-suppressed three-dimensional spoiled gradient-echo MR imaging of hyaline cartilage defects in the knee: comparison with standard MR imaging and arthroscopy. AJR Am J Roentgenol 1996, 167:127-132

97. Disler DG, Raymond E, May DA, Wayne JS, McCauley TR Articular cartilage defects: in vitro evaluation of accuracy and interobserver reliability for detection and grading with US. Radiology 2000 Jun;215(3):846-51

98. Dixon A.K. Magnetic resonance imaging of meniscal tears of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1996 Mar;78(2): 174-6.

99. Droll K.R., Marks P.H., Risk factors for developing osteoarthritis in the anterior cruciate ligament-deficient knee: future role of the ACL risk equation,UTMJ 76(2):70-9 (1999)

100. Eckstein F, Charles HC, Buck RJ, et al. Accuracy and precision of quantitative assessment of cartilage morphology by magnetic resonance imaging at 3.0T. Arthritis Rheum 2005;52:3132-3136.

101. EGUND N. The radiographic axial view of the patellofemoral joint: examination in the supine or standing position? // 13th European Congress of Radiology, March 2-6; 2001, Vienna, Austria: Final Programme. -Berlin: Springer, 2001. -P. 130.

102. Elster AD. How much contrast is enough? Dependence of enhancement on field strength and MR pulse sequence. Eur Radiol 1997; 7:276-280.

103. Evans N.A., Chew H.F.; Stanish W.D. The Natural History and Tailored Treatment of ACL Injury The physician and sportsmedicine VOL 29 - NO.9 -SEPTEMBER 2001

104. Fallat L, Grimm DJ, Saracco JA. Sprained ankle syndrome: prevalence and analysis of 639 acute injuries. J Foot Ankle Surg. 1998;37:280-285.

105. Fanelli GC, Edson CJ, Reinheimer KN, Garofalo R. Posterior cruciate ligament and posterolateral corner reconstruction. Sports Med Arthrosc. 2007 Dec; 15(4): 168-75.

106. Fardellone P. Predicting the fracture risk in 2008. Joint Bone Spine. 2008 Dec;75(6):661-4.

107. Farmer KD, Hughes PM.MR arthrography of the shoulder: fluoroscopically guided technique using a posterior approach. AJR Am J Roentgenol 2002; 178:433-^1.

108. FARUQUI Z.S., KHAN Z.U., OGUNBIYI O. Ultrasound assessment of internal derangement of the knee // 86th Scientific Assembly and Annual Meeting, November 26-December 1; 2000, Chicago, USA: Scientific Programm. Chicago, 2000. - P.576.

109. Fornage B.D. Musculoskeletal sonography. New York: Churchill Livingstone, 1995

110. Frank CB, Jackson DW: The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1997;79(10):1556-1576

111. Frosch KH, Habermann F, Fuchs M, Michel A, Junge R, Schmidtmann U, Sturmer KM, Is prolonged ambulatory physical therapy after anterior cruciate ligament-plasty indicated? Comparison of costs and benefits , Unfallchirurg 2001 Jun;104(6):513-8

112. Fuchsjager MH, Mlynarik V, Marlovits S et al (2004) High field MR imaging in reconstituted articular cartilage: evaluation of cartilage maturation for determination of optimal transplantation time. Radiology 2004, 233:203.

113. FULOP R., BALOGH E, FORNET B. et al. MRI investigation of anterior cruciate ligament injuries // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer,2000.-P.395.

114. Gold GE, Han E, Stainsby J, Wright G, Brittain J, Beaulieu C. Musculoskeletal MRI at 3.0 T: relaxation times and image contrast. AJR Am J Roentgenol 2004; 183:343-351.

115. Gottsegen CJ, Eyer BA, White EA, Learch TJ, Forrester D. Avulsion fractures of the knee: imaging findings and clinical significance. Radiographics. 2008 Oct;28(6): 1755-70.

116. Helms C.A. The impact of MR imaging in sports medicine. Radiology. 2002 Sep;224(3):631-5.

117. Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002;37:364-375.

118. Hochstein P, Schmickal T, Grutzner PA, Wentzensen A, Diagnostic and incidence of the rupture of the posterior cruciate ligament, Unfallchirung 1999 Oct;102(10):753-62

119. Horton LK, Jacobson JA, Lin J, Hayes CW. MR imaging of anterior cruciate ligament reconstruction graft. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:1091-1097.

120. Hounsfield G.N. Computerized transverse axial scanning (tomography). 1. Description of system. Br J Radiol. 1973 Dec;46(552):1016-22.

121. Howard B. Tandeter, Pesach Shvartzman, Max A. Stevens, Acute Knee Injuries: Use of Decision Rules for Selective Radiograph Ordering //Am Fam Physician 1999;60:2599-608

122. Johnson MJ, Lucas GL, Dusek JK, Henning CE. Isolated arthroscopic meniscal repair: a long-term outcome study (more than 10 years). Am J Sports Med 1999; 27:44-49.

123. Joong MA, El-Khoury GY. Radiologic evaluation of chronic foot pain. Am Fam Physician. 2007 Oct l;76(7):975-83.

124. Jung JY, JeeWH, Chun HJ, et al. Adhesive capsulitis of the shoulder: evaluation with MR arthrography. Eur Radiol 2005;14:1-6.

125. KARPENKO A.K., DUMANOVSKAYA O. Ultrasound contrast media in evaluation of juvenile arthritis // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2000.-P.245.

126. Kawahara Y, Uetani M, Nakahara N et al (1998) Fast spin-echo MR of the articular cartilage in the osteoarthrotic knee. Correlation of MR and arthroscopic findings. Acta Radiol 1998, 39:120-125

127. Kim SH, Ha KI, Yoo JC, et al. Kim's lesion, an incomplete and concealed avulsion of the posteroinferior labrum in posterior or multidirectional instability of the shoulder. Arthroscopy 2004;20: 712-20.

128. Komulainen MH, Kroger H, Tuppurainen MT, Heikkinen AM, Alhava E, Honkanen R, Saarikoski S. HRT and Vit D in prevention of non-vertebral fractures in postmenopausal women; a 5 year randomized trial. Maturitas. 2008 Sep-Oct;61(l-2):85-94.

129. Kramer J, Scheurecker G, Scheurecker A, Stoger A, Huber H, Hofmann S. Imaging examinations of the patellofemoral joint. Orthopade. 2008 Sep;37(9):818, 820-2, 824-6

130. ICrautmacher C, Willinek WA, Tschampa HJ, et al. Brain tumors: full and half-dose contrast-enhanced MR imaging at 3.0 T compared with 1.5 T: initial experience. Radiology 2005;237:1014-1019.

131. Kuo R, Panchal M, Tanenbaum L, Crues JV. 3.0 Tesla imaging of the musculoskeletal system. J Magn Reson Imaging. 2007 Feb;25(2):245-61.

132. LAMBERT H.S., BALEN P.F., HELMS C.A. Meniscal cysts on MR imaging // 86th Scientific Assembly and Annual Meeting, November 26-December 1; 2000, Chicago, USA: Scientific Programm. Chicago, 2000. -P.218.

133. Laughlin W. J Jr., Clinically appropriate, cost-effective MR scan of the acute knee injury, J La SanteMed Soc 1998 Jul;150(7):308-11

134. Lauterbur P.C. All science is interdisciplinary—from magnetic moments to molecules to men (Nobel lecture). Angew Chem Int Ed Engl. 2005 Feb 4;44(7):1004-11.

135. Lavernia CJ, Sierra RJ, Hernandez RA. The cost of teaching total knee arthroplasty surgery to orthopaedic surgery residents. Clin Orthop 2000 Nov;(380):99-107 Jan;2(l):26-35.

136. Lazarus M.D. Glenohumeral Arthritis eMedicine Journal, April 11 2002, Volume 3, Number 4

137. Lee JI, Song IS, Jung YB, et al: Medial collateral ligament injuries of the knee: Ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 15:621-625, 1996

138. Leigh JP, Seavey W, Leistikow B. Estimating the costs of job related arthritis. J Rheumatol 2001 Jul;28(7): 1647-54

139. Lenkinski RE. High-field magnetic resonance imaging. In: Edelman H, Zlatkin MB, Crues JV, editors. Clinical magnetic resonance imaging. 3rd ed., vol. 1. Philadelphia: Saunders; 2006. p 493-511.

140. Leshno M, Amir H, Leshno D.Cost-effectiveness of imaging procedures in knee injuries, Harefuah 2000 Jan 16; 138(2): 110-7, 174

141. Lim PS, Schweitzer ME, Bhatia M, et al. Repeat tear of postoperative meniscus: potential MR imaging signs. Radiology 1999; 210:183-188.

142. Link TM, Sell CA, Masi JN, et al. 3.0 vs 1.5 T MRI in detection of focal cartilage pathology—ROC analysis in an experimental model. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:63-70.

143. MAFFEY V.M., CHICHIARELLI A., FRANCESCHI F. et al. Knee ACL reconstruction using the quadriceps tendon: MRI evaluation // 13th European Congress of Radiology, March 2-6; 2001, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2001. - P. 131.

144. Magee T, Shapiro M, Rodriguez J, Williams D. MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful? Radiology 2003; 229:159-163.

145. Magee T, Shapiro M, Williams D. MR accuracy and arthroscopic incidence of meniscal radial tears. Skeletal Radiol. 2002 Dec;31(12):686-9.

146. MAHNKEN A.H., BUCKER A, ADAM G.B., GUNTHER R.W. The value of the STIR-sequence to role out suspected osteomyelitis // 13th European Congress of Radiology, March 2-6; 2001, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2001. - P.288.

147. MAINARD L., LUDIG T., HOEFFEL J. et al. Soft tissue masses of the knees in children // 86th Scientific Assembly and Annual Meeting, November 26-December 1; 2000, Chicago, USA: Scientific Programm. -Chicago, 2000. -P.677.

148. Manka C, Traber F, Gieseke J, Schild HH, Kühl CK. Three-dimensional dynamic susceptibility-weighted perfusion. MR imaging at 3.0 T: feasibility and contrast agent dose. Radiology 2005;234:869-877.

149. March LM, Bachmeier CJ. Economics of osteoarthritis: a global perspective. Baillieres Clin Rheumatol 1997 Nov;l 1(4) :817-34

150. Martinek V, Steinbacher G, Friederich NF, Muller WE. Operative treatment of combined anterior and posterior cruciate ligament injuries in complex kneetrauma: can the cruciate ligaments be preserved? Am J Knee Surg 2000 Spring; 13(2):74-82

151. Masi JN, Sell CA, Phan C, et al. Cartilage MR imaging at 3.0 vs. that at 1.5 T: preliminary results in a porcine model. Radiology 2005; 236:150-150.

152. Matava MJ, Eck K, Totty W, Wright RW, Shively RA. Magnetic resonance imaging as a tool to predict meniscal reparability. Am J Sports Med 1999; 27:436443.

153. McCauley T.R. MR imaging evaluation of the postoperative knee //Radiology 2005; 234:53-61

154. McCauley TR, Elfar A, Moore A, et al. MR arthrography of anterior cruciate ligament reconstruction grafts. AJR Am J Roentgenol 2003; 181:1217—1223.

155. Meislin RJ, Sperling JW, Stitik TP. Persistent shoulder pain: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. Am J Orthop. 2005 Dec;34(12 Suppl):5-9.

156. Meister K, Thesing J, Montgomery WJ, et al. MR arthrography of partial thickness tears of the undersurface of the rotator cuff: an arthroscopic correlation. Skeletal Radiol 2004;33:136-41.

157. Melhorn JM, Wilkinson L, Riggs JD. Management of musculoskeletal pain in the workplace J Occup Environ Med 2001 Feb;43(2):83-93

158. Morag Y, Jacobson JA, Shields G, et al. MR arthrography of the rotaor interval, long head of the biceps and biceps pulley of the shoulder. Radiology 2005;235:21-30.

159. Mosher TJ, Dardzinsld BJ, Smith MB (2000) Human articular cartilage: influence of aging and early symptomatic degeneration on the spatial variation of T2-preliminary findings at 3 T. Radiology 214:259-266

160. Muller RT, Schurmann N. Cost analysis of hip and knee prostheses as the basis for cost-benefit evaluation, Zentralbl Chir 2001 Jan;126(l):55-61

161. Mutschier C, Vande Berg BC, Lecouvet FE, Poilvache P, Dubuc JE, Maldague B, Malghem J. Postoperative Meniscus: Assessment at Dual-Detector Row Spiral CT Arthrography of the Knee. Radiology. 2003 Jul 24

162. NATH A.K., BOURAS R. Dynamic ultrasonography in evaluation of muscular trauma // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2000. - P.244.

163. Nevsimal L, Skotak M, Mika P, Behounek J. Clinical examination of menisci in the era of arthroscopy, Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2002;69(2):88-94

164. Nichol G, Steill IG, Wells GA, et al., An economic analysis of the Ottawa knee rule, Ann Emerg Med 1999 Oct;34(4 Pt l):438-47

165. Nieminen MT, Winalski C, Rieppo J et al (2004) Multi-parameteric MRI assessment of cartilage repair with correlation to histology. Proceedings of the International Society of Magnetic Resonance Medicine, 12th scientific meeting, Kyoto, Japan, No. 239.

166. Noyes FR, Barber-Westin SD. A comparison of results in acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar tendon reconstruction. Am J Sports Med. 1997 Jul-Aug;25(4):460-71

167. O'Brien B. Principles of economic evaluation for health care programs // J.Rheumatol. 1995. - Vol.22, N7. - P. 1399-1402.

168. Odgaard F, Tuxoe J, Joergensen U, Lange B, Lausten G, Brettlau T, Thomsen HS Clinical decision making in the acutely injured knee based on repeat clinical examination and MRI. Scand J Med Sei Sports 2002 Jun;12(3):154-62

169. Olsen RV, Münk PL, Lee MJ, et al. Metal artifact reduction sequence: early clinical applications. RadioGraphics 2000; 20: 699-712.

170. Ortopaedic Statistics & Demographics "Musculoskeletal Conditions in the United States" 2000

171. Osinski T., Malfair D., Steinbach L. Magnetic resonance arthrography //Orthop Clin N Am 2006; 37:299-319

172. PETCU S., RACASAN F., IVAN I.R., FLORESCU L. Peculiar ultrasonographic aspects of popliteal synovial cysts // 13th European Congress of Radiology, March 2-6; 2001, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2001.-P.418.

173. Petersilge CA, Lewin JS, Duerk JL, Yoo JU, Ghaneyem AJ. Optimizing imaging parameters for MR evaluation of the spine with titanium pedicle screws. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:1213-1218.

174. Potter HG, Linklater JM, Allen AA et al (1998) Magnetic resonance imaging of articular cartilage in the knee. An evaluation with use of fast-spin-echo imaging. J Bone Joint Surg Am 1998, 80:1276-1284

175. Praemer, S. Furner and D.P. Rice, Musculoskeletal Conditions in the U.S., Rosemont, 111., 1999

176. Recht M, Bobic V, Burstein D et al (2001) Magnetic resonance imaging of articular cartilage. Clin Orthop Relat Res (391 Suppl):S379-S396.

177. Recht M, White LM, Winalski CS, Miniaci A, Minas T, Parker RD. MR imaging of cartilage repair procedures. Skeletal Radiol 2003; 32:185-200.

178. Reginster J.Y. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology (Oxford) 2002 Apr;41 Supp 1:3-6

179. Ricklin P., Ruttermann A. Buano M.S. Meniscus lesions. Diagnosis, Differential diagnosis and therapy. Stuttgart, 1998.

180. Robert A. Novelline, James T. Rhea, Patrick M.Rao, Jeffery L. Stuk. Helical CT in Emergency Radiology. Radiology , 1999; Vol. 213, P. 321-339

181. Robertson PL, SchweitzerME,Mitchell DG, et al. Rotator cuff disorders: interobserver and intraobserver variation in diagnosis withMR imaging. Radiology 1995;194:831-5.

182. Rose NE, Gold SM.A comparison of accuracy between clinical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears. Arthroscopy 1996 Aug;12(4):398-405

183. Rubin DA, Kettering JM, Towers JD, Britton CA. MR imaging of knees having isolated and combined ligament injuries. AJR Am J Roentgenol. 1998 May; 170(5): 1207-13.

184. SABATINI M., CERONE G., FALETTI C et al. MRI and arthro-MRI in the evaluation of meniscal remnant of the knee // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2000. - P.395.

185. Sainti S., Levine L.A., Bramson R.T., et al., Cost of Hospital based radiological examination: an update// European radiology.2000.V. 10., Suppl.3.

186. Sanders TG, Mentzer KD, Miller MD, Morrison WB, Campbell SE, Penrod BJ. Autogenous osteochondral "plug" transfer for the treatment of focal chondral defects: postoperative MR appearance with clinical correlation. Skeletal Radiol 2001;30:570-578.

187. Saupe N, Prussmann KP, Luechinger R, Bosiger P, Marincek B, Weishaupt D. MR imaging of the wrist: comparison between 1.5-and 3-T MR imaging— preliminary experience. Radiology 2005;234:256-264.

188. Schatz JA, Potter HG, Rodeo SA, Hannafin JA, Wickiewicz TL. MR imaging of anterior cruciate ligament reconstruction. AJR Am J Roentgenol 1997; 169:223-228.

189. Scher DL, Belmont PJ Jr, Mountcastle S, Owens BD. The incidence of primary hip osteoarthritis in active duty US military servicemembers. Arthritis Rheum. 2009 Apr 15;61(4):468-75.

190. Schweitzer ME, Natale P, Winalski CS, et al. Indirect wrist MR arthrography: the effects of passive motion versus active exercise. Skeletal Radiol 2000;29:10^4.

191. Scott D.F., Hofmann A.A., Tkach T.K., Camargo M.P., Evanich C.J., Seven to Eleven Year Experience with Cementless Fixation Using the Natural-Knee. University of Utah Medical Center, Exhibit AAOS 1997

192. Segal L, Day E S, Chapman A B. Osborne R H. Can we reduce disease burden from osteoarthritis? MJA 2004; 180 (5 Suppl): S11-S17

193. Sethi PM, Kingston S, Ellatrache N. Accuracy of anterior intra-articular injection of the glenohumeral joint. Arthroscopy 2005;21:77-80.

194. Shelboume KD, Foulk DA. Timing of surgery in acute anterior cruciate ligament tears on the return of quadriceps muscle strength after reconstruction using an autogenous patellar tendon graft. Am J Sports Med. 1995 Nov-Dec;23(6):686-9

195. Skovgaard LP, Rasmussen OS. Diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament of the knee by sonography Eur J Ultrasound 2000 Dec; 12(2): 163-7

196. Smith HE, Mosher TJ, Dardzinski BJ et al (2001) Spatial variation in cartilage T2 of the knee. J Magn Reson Imaging 14:50—55

197. Sorenson S. M., Gentili A., Masih S., Tibial Plateau Fractures //eMedicine Journal, October 22 2001, Volume 2, Number 10

198. Steinbach LS, PalmerWE, SchweitzerME. Special focus session: MR arthrography. Radiographics 2002;22:1223-46.

199. Stiell IG, Wells GA, Hoag RH. at al.„Implementation of the Ottawa Knee Rule for the use of radiography in acute knee injuries / JAMA 1997 Dec 17;278(23):2075-9

200. Stiell IG, Wells GA, McDowell I, Greenberg GH, McKnight RD, Quinn JV, et al. Use of radiography in acute knee injuries: need for clinical decision rules. Acad Emerg Med 1995;2:966-73

201. Stiris M.G. Magnetic resonance tomography in skeletal and soft tissue trauma Tidsskr Nor Laegeforen 2000 Mar 30;120(9):1060-6

202. Stockle U, Hoffmann R, Schwedke J, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction: the diagnostic value of MRI. Int Orthop 1998; 22:288-292.

203. STUCKER D., NAYAK K., PAULY J.M. et al. Ultra shot echo-time MR imaging of the knee meniscus // 86th Scientific Assembly and Annual Meeting, November 26-December 1; 2000, Chicago, USA: Scientific

204. Programm. Chicago, 2000. - P.218.

205. Suares-Almazor ME, Kaul P, Kendal CJ et al., The cost-effectiveness of magnetic resonance imaging for patients wiht internal deragement of the knee, Int Technol Assess Health Care 1999 Spring; 15(2):392-405

206. Suh JS, Jeong EK, Shin KH, et ai. Minimizing artifacts caused by metallic implants at MR imaging: experimental and clinical studies. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 1207-1213.

207. Tamurian RM, Spencer EE, Wojtys EM. The role of arthroscopic synovectomy in the management of hemarthrosis in hemophilia patients: financial perspectives. Arthroscopy. 2002 Sep;18(7):789-94

208. Thiehoff R. Economic significance of work disability caused by musculoskeletal disorders Orthopade 2002 Oct;31(10):949-56

209. Tokunaga M. Bone disease with pain. Tibial plateau fracture. Clin Calcium. 2008 Oct; 18(10): 1493-503.

210. Tomczak RJ, Hehl G, Mergo PJ, Merkle E, Rieber A, Brambs HJ. Tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction: MRI analysis as an important factor in the radiological report. Skeletal Radiol 1997; 26:409-413.

211. Trattnig S, Millington SA, Szomolanyi P, Marlovits S. MR imaging of osteochondral grafts and autologous chondrocyte implantation. Eur Radiol. 2007 Jan;17(l):103-18.

212. Tuite MJ, De Smet AA. MR of the postoperative knee. Top Magn Reson Imaging 1996; 8:2-14.

213. Valeri G., Ferrara C., Marinelli M., Gigante A.,MRI, MR arthrography and histipatologic correlations of knee cartilage. Materials of ECR 2004, p. 470.

214. Vincken PW, ter Braak BP, van Erkell AR, de Rooy TP, Mallens WM, Post W, Bloem JL. Effectiveness of MR imaging in selection of patients for arthroscopy of the knee. Radiology. 2002 Jun;223(3):739-46.

215. Voigt C, Lill H. Shoulder instability and rotator cuff tear. Orthopäde. 2009 Jan;38(l):70-4.

216. Waldt S., Burkart A., Imhoff A.B. et al. Anterior shoulder instability: accuracy of MR arthrography in the classification of anteroinferior labroligamentous injuries //Radiology 2005; 237:578-583

217. Wall J, Feller JF. Imaging of stress fractures in runners. Clin Sports Med. 2006 Oct;25(4):781-802.

218. Weinstabl R, Muellner T, Vecsei V, et al., Economic considerations for the diagnosis and therapy of meniscal lesions: can magnetic resonance imaging help reduce the expense? Workd J Surg 1997 May;21(4):363-8

219. Weishaupt D, Schweitzer ME, Rawool NM, et al. Indirect MR arthrography of the knee: effects of low-intensity ultrasound on the diffusion rate of intravenously administered Gd-DTPA in healthy volunteers. Invest Radiol 2001;36:493-9.

220. White LM, Schweitzer ME, Weishaupt D, Kramer J, Davis A, Marks PH. Diagnosis of recurrentmeniscal tears: prospective evaluation of conventional MR imaging, indirect MR arthrography, and direct MR arthrography. Radiology 2002; 222:421^129.

221. Williams J. I., Iron K., Wu K. , Patterus of Health care in Ontario: Arthritis and related conditions, 1998, Chapter 2, Estimaty the impact of Arthritis on the burden of disability and the cost of health services, P. 11-26

222. Williams RL, Williams LA, Watura R, Fairclough JA., Impact of MRI on knee artroscopy waiting list, Ann R Coll Surg Engl 1996 Sep; 78(5):450-2

223. Wopperer D. Imaging of the ankle and hindfoot. Borg Imaging Group, Orthopedic imaging update - Aug, 2004

224. Wopperer D. Imaging of the shoulder: rotator cuff and labrum. Borg Imaging Group, Orthopedic imaging update — Aug, 2003

225. WORTLER K, POLLMANN H., WINKELMANN B. et al. MR imaging of early hemophilic arthropathy // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2000.-P. 178.

226. Yacoubian SV, Nevins RT, Sallis JG, Potter HG, Lorich DG, Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2002 Oct;16(9):632-7

227. Yawn BP, Amadio P, Harmsen WS, Hill J, Ilstrup D, Gabriel S. Isolated acute knee injuries in the general population. J Trauma 2000 Apr;48(4):716-23

228. Zairul-Nizam ZF, Hyzan MY, Gobinder S, Razak MA, The role of magnetic resonance imagimg in internal derangement of the knee, Med J Malaysia 2000 Dec; 55(4):433-8

229. Zwar RB, Read JW, Nakes JB. Sonographically guided glenohumeral joint injection. AJR Am J Roentgenol 2004;183:48-50.