Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Ликворошунтирующие и нейроэндоскопические операции в комплексном лечении окклюзионной гидроцифалии у детей

На правах рукописи

ИВАНОВ ИЛЬЯ ВАСИЛЬЕВИЧ

ЛИКВОРОШУНТИРУЮЩИЕ И НЕЙРОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОККЛЮЗИОННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ

У ДЕТЕЙ

14.01.18 —нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005543211

Санкт-Петербург 2013

1 Ш т

005543211

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ в отделении нейрохирургии детского возраста

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хачатрян Вильям Арамович

Официальные оппоненты: Хилько Виталий Александрович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель городского научно-практического центра «Нейрохирургия» при ГМБ № 2 Санкт-Петербурга

Гармашов Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры детской неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Защита состоится

МШЬ/Р&-2013 г. в

у/0 '

час. на заседании

диссертационного совета Д ^208.077/01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Выбор тактики хирургического лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией по-прежнему остается сложной проблемой. Ликворошунтирующие операции хорошо зарекомендовали себя в качестве универсального метода лечения водянки мозга независимо от ее этиологии и формы, возраста больного (Хачатрян В.А., с соавт 1998). Частота послеоперационных осложнений, связанных с неадекватным подбором параметров ликворошунтирующих устройств, развитием шунт-инфекции, миграцией дренажной системы или ее дисфункцией в результате окклюзии, все еще остается высокой (Хачатрян В.А. с соавт., 1998, 2013; Di Rocco С. et al., 1994; Sainte-Rose С. et al., 1996).

У больных с впервые диагностированной окклюзионной гидроцефалией успешно применяются нейроэндоскопические операции (в частности, эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия) (Fukuhara T. et al., 2001; Gangemi M. et al., 2004; Di Rocco C.L. et al., 2006; Cinalli G. et al., 2007). Высокая эффективность этих вмешательств обусловливает их применение и в случаях дисфункции шунта, но при обязательном условии адекватной резорбции ликвора (Щербук Ю.А., 2000; Меликян А.Г. с соавт., 2007; Суфианов A.A. с соавт., 2007; Cinalli G. et al., 1998; Fukuhara T. et al., 2001; Beems T. et al., 2002; Meier U. et al., 2003).

О функционировании тривентрикулостомы в послеоперационном периоде можно лишь косвенно судить по регрессу гипертензионного синдрома и вентрикуломегалии, а также по визуализации тока ликвора через стому по данным фазо-контрастной магнитно-резонансной томографии (Fischbein N.J. et al., 1998; Hödel J. et al., 2012). Однако эти методы не позволяют прогнозировать результаты тривентрикулостомии.

Разработанные в 70-е годы и затем получившие дальнейшее развитие методы количественной оценки ликворообращения (в т. ч., ликворорезорбции), в

настоящее время явно недооценены, и потому, не распространены в клинической практике (Marmarou A. et al., 1973, 1975, 1978; Munch Т. N. et al., 2007).

На наш взгляд, необходим сравнительный анализ результатов применения ликворошунтирующих и нейроэндоскопических операций у больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией с использованием наиболее информативных (количественных) критериев диагностики, позволяющий усовершенствовать алгоритм выбора метода лечения данной патологии.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией на основе дифференцированного применения нейроэндоскопических и ликворошунтирующих операций и их сочетания.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией при помощи эндоскопических, ликворошунтирующих операций и при их сочетании.

2. Изучить результаты применения эндоскопических операций (тривентрикулоцистерностомии) у больных с дисфункцией ликворошунтирующей системы, уточнить эффективность подобного сочетания хирургических методов лечения.

3. Проанализировать исходы ликворошунтирующих операций после неэффективной эндоскопической тривентрикулоцистерностомии.

4. Разработать алгоритм комбинированного применения эндоскопических и ликворошунтирующих операций на основе оценки количественных параметров ликворообращения при окклюзионной форме гидроцефалии.

Научная новизна исследования

Впервые на достаточно большом верифицированном клиническом материале изучены результаты одноэтапного/сочетанного применения ликворошунтирующих и эндоскопических вмешательств у больных детского возраста с впервые выявленной окклюзионной гидроцефалией. Показана

целесообразность дифференцированного подхода при использовании как одномоментных, так и поэтапных сочетанных операций.

Впервые на большом клиническом материале изучено использование интраоперационного инфузионно-нагрузочного теста в оценке ликвородинамики после эндоскопической тривентрикулоцистерностомии.

Доказана информативность интраоперационного вентрикулярного инфузионно-нагрузочного теста для прогнозирования неэффективной эндоскопической тривентрикулоцистерностомии.

На достаточно большом и адекватно верифицированном материале доказана возможность шунт-независимости у больных с дисфункцией ликво-рошунтирующей системы после эндоскопического этапа восстановления проходимости ликворопроводящих путей при адекватной ликворорезорбции.

Получены статистически достоверные данные о снижении риска послеоперационных осложнений и количества повторных хирургических вмешательств, уменьшении числа шунтозависимых больных с окклюзионной гидроцефалией при поэтапном применении эндоскопических и шунтирующих операций с оценкой степени резорбции ликвора.

Практическая значимость работы

Предложена система диагностики и алгоритм хирургического лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией на основе применения эндоскопической тривентрикулоцистерностомии и ликворошунтирующих операций с применением инфузионно-нагрузочного теста для выбора рациональной хирургической тактики, что позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и повторных вмешательств.

Оптимизировано лечение больных детского возраста с окклюзионной формой гидроцефалии путём комбинации эндоскопических и ликворошунтирующих операций.

Положения, выносимые на защиту

1. Интраоперационная оценка ликворорезорбции на основе интра-вентрикулярного инфузионно-нагрузочного теста позволяет планировать и оптимизировать тактику хирургического лечения детей с окклюзионной гидроцефалией, определяет выбор хирургического метода и последовательность лечебных мероприятий.

2. Поэтапное применение эндоскопических и ликворошунтирующих операций позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, травма-тичность, восстанавливает более физиологичный пассаж ликвора без формирования шунтозависимости.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова МЗ РФ. Полученные данные использованы в практической работе отделения нейрохирургии детского возраста ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, «Краевая клиническая больница № 2» г. Хабаровска.

Апробация работы и публикаций

Результаты работы были доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, апрель 2012). По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ: «Нейрохирургия и неврология детского возраста» (2010), «Нейрохирургия» (2011), «Креативная хирургия и онкология» (2011).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 329 источников, из которых 37 отечественных и 292 зарубежных авторов, содержит 25 таблиц и иллюстрирована 92 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе приведены результаты исследования и лечения 111 больных гидроцефалией возрастом от 1 до 18 лет, которым проводились эндоскопические и ликворошунтирующие операции в период с 2002- 2012 гт.

Материалы и методы исследования

Были изучены особенности клинических, нейровизуализационных, электрофизиологических и ликвородинамических проявлений заболевания, а также результаты применения повторных ликворошунтирующих операций (ЛШО), эндоскопической тривентрикулоцистерностомии (ЭТВЦС) у больных с тривентрикулярной окклюзионной гидроцефалией (ОГ).

Возраст больных в среднем составил 58±6 мес. (от 1 мес. до 18 лет). В распределении больных по полу во всех возрастных группах преобладали мальчики - 74 (67 %). В 33 (30 %) случае в развитии ОГ наблюдалось сочетание нескольких этиологических факторов (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных по этиологии окклюзионной гидроцефалии

Из 111 пациентов у 56 (50,5 %) окклюзионная гидроцефалия диагностирована впервые. Этим больным проводилась ЭТВЦС с последующим исследованием ликворорезорбции с целью раннего выявления гипорезорбтивных состояний и показаний для имплантации ликворошунтирующей системы (ЛШС).

Среди 55 (49,5 %) больных с дисфункцией ЛШС: окклюзия шунта - в 22 (19,8 %) случаях, инфицирование шунта - в 7 (6,3 %), перитонеальная псевдокиста - в 6 (5,4 %) наблюдениях, эпилептические припадки - у 6 (5,4 %)

35 (32%)

33 (30°,

26 (2;

17(15%)

Ш Врожденная Н Постгеморрагическая

□ Поствоспалительная

□ Сочетанная

больных, вторичное смещение дренажной системы - у 7 (6,3 %), трофическое нарушение кожных покровов над шунтом - у 4 (3,6 %), гиподренажное состояние - у 3 (2,7 %) пациентов.

Возраст больных при первой имплантации ЛШС в среднем составил 2 года ± 8 мес. (от 1 мес. до 14 лет); период от первой операции до госпитализации - в среднем 4 года ± 7 мес. (от 1 мес. до 17 лет); период от последней JIUIO до ее дисфункции — в среднем 2 года ± 5 мес. (от 1 мес. до 14 лет). Каждый больной в среднем перенес 2 повторные ликворошунтирующие операции (от 1 до 6).

Проведение повторной JIUIO у больных данной группы было нецелесообразно в виду высокого риска развития осложнений: со стороны органов брюшной полости, инфицирования дренажной системы, а также ввиду гиперпротеинорахии и коагулопатии. Первым этапом этим больным выполняли восстановление вентрикулосубарахноидального сообщения посредством ЭТВЦС, исследовали параметры ликворорезорбции для определения возможности последующего удаления ЛШС.

Методика исследования

Больным на до- и послеоперационном этапах проведено комплексное клинико-неврологическое, нейрорадиологическое (рентгеноконтрастные методы, компьютерная томография), ультразвуковое (нейросонография), электрофизиологическое (электроэнцефалография), ликвородинамическое (инфузионно-нагрузочный тест) обследование с целью уточнения степени компенсации больных и признаков декомпенсации ОГ, особенностей ее проявлений, течения и прогноза.

Степень выраженности ОГ и особенностей деформации ликворо-содержащих полостей оценивали посредством анализа результатов компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), нейросонографии и методикой планиметрических измерений кефало-вентрикулярных коэффициентов (индекс Эванса, индекс Шлатенбрандта-Нюнбергера), оценивали ширину латеральных и межполушарной щелей, водопровод мозга (Коновалов А.Н., 1986; Хачатрян В.А. с соавт., 1998; Evans W.A., 1942).

Мониторинг ликворного давления и определение параметров ликво-рорезорбции осуществляли посредством катетеризации боковых желудочков в типичных зонах (точках Кохера, Денди) с последующей непрерывной регистрацией ликворного давления, измерением сопротивления резорбции ликвора (CPJI) и индекса давление/объем - соотношения краниоспинальной системы при помощи общеизвестной инфузионной болюсной методики (Гаспарян С.С. с соавт., 1984; Хачатрян В.А. с соавт., 1998; Marmarou. А., 1978). Ликворное давление считалось увеличенным, если оно превышало 15 ммрт.ст.; ликворообращение нарушенным — при СРЛ больше 12 мм рт.ст./мл/мин. (Lundar Т. et al., 1991; Maksymowicz W. et al., 1994; Boon A. et al., 1997; Czosnyka M. et al., 2004).

Для определения функционального состояние мозга проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ) по общеизвестной методике с расположением электродов на голове по схеме 10/20 (Jasper Н., 1958). Оценивали амплитудно-частотные характеристики биопотенциалов мозга и их динамику на фоне фотостимуляции. Цереброваскулярное сопряжение исследовали при помощи транскраниальной доплерографии, выделяя проявления увеличенного церебро-васкулярного сопряжения.

Гидроцефалия считалась декомпенсированной при наличии клинических проявлений гипертензионного синдрома, ликворной гипертензии и увеличении СРЛ.

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программы Statistica 6.0. Математическая обработка данных клинико-неврологических и интроскопических исследований до и после операции сводились к выделению прогностически значимых критериев. Взаимосвязь между отдельными признаками исследовали при помощи Хи2 - анализа, вероятность различия определяли при помощи р-критерия. Различия считались значимыми прир < 0,05.

Катамнез прослежен у 106 (96 %) из 111 больных в сроки от 1 мес. до 7 лет (в среднем 4 года). Обследование включало неврологический осмотр,

исследование окулиста и данные нейровизуализации (MPT, КТ). Ближайший результат определяли на период выписки из стационара и в первые 30 суток после операции. Результат хирургического лечения считался положительным в случаях стабилизации состояния и регресса гипертензионного синдрома. При сохранении клинических признаков декомпенсированной гидроцефалии, а также при развитии осложнений - проведенное лечение считалось неэффективным. При изучении отдаленных результатов также выделяли случаи рецидивов гипертензионного синдрома и перенесенных повторных операций.

Методика хирургического лечения

Для лечения больных с ОГ проводили эндоскопические - 70 (63 %) и ликворошунтирующие операции: 39 (35 %) - вентрикулоперитонеостомии, 2 (2 %) — вентрикулоатриостомии (табл.1).

Таблица 1

Виды хирургических вмешательств в лечении окклюзионной гидроцефалии

Вид операции Группы больных Всего

Первичное поступление С дисфункцией ЛШС.

Абс. % Абс. % Абс %

Только ликворошунтирующая 19 17,1 (46) 22 19,8 (54) 41 36,9 (ЮО)

Эндоскопическая 16 14,4 (100) 0 - 16 14,4 (ЮО)

Комбинированная 21 18,9 (39) 33 29,7 (61) 54 48,6 (100)

Всего 56 50,5 55 49,5 111 100

Использовали принятые методики вентрикулоперитонеостомии и вентрикулоатриостомии (Хачатрян В.А. с соавт., 1998; Рискпг Я.Н. 1981; Яоссо, С. е1 а1., 1994). Эндоскопические операции, направленные на восстановление проходимости ликворопроводящих путей и вентрикуло-субарахноидапьного сообщения: акведукопластику - 12 (10,8 %) и эндоскопическую тривентрикулоцистерностомию (ЭТВЦС) - 51 (45,9 %), а также сочетание этих методов - 7 (6,3 %). Для ЭТВЦС использовали эндоскопическую

систему Karl Storz (Германия) и фронтальный доступ. Применялись общеизвестные методики этих вмешательств (Меликян А.Г. с соавт., 1997; Cinalli G, 1999; Fukuhara Т. et al., 2001; Meier U. et al., 2003; Hellwig D. et al., 2005; Di Rocco C.L. et al., 2006).

После эндоскопического восстановления вентрикуло-субархноидального сообщения 70 больным болюсным методом проводили инфузионно-нагрузочный тест (ИНТ). Для этого по имеющемуся эндоскопическому ходу в полость бокового желудочка устанавливали вентрикулярный катетер, который подключали к системе для проведения ИНТ. При отсутствии гипорезорбции (CPJ1<12 мм мм.рт.ст./мл/мин.) операцию завершали. В случаях нарушенной резорбции ликвора (CPJI >12 мм. мм.рт.ст./мл./мин) на завершающих этапах исследования операцию заканчивали имплантацией ликворошунтирующей системы (одномоментные сочетанные операции). При пограничных значениях СРЛ (>12 мм мм.рт.ст./мл/мин.) после ЭТВЦС больные наблюдались в динамике и при появлении признаков декомпенсированной гидроцефалии осуществляли имплантацию JILLIC.

Больным с дисфункцией ЛШС проводили ЭТВЦС с определением параметров резорбции ликвора. При нормальных параметрах ликворорезорбции (СРЛ <12 мм рт.ст./мл/мин.) осуществляли временную окклюзию шунта. В случаях длительного (более 6 суток) компенсированного состоянии больного шунт удаляли. При высоких значениях СРЛ (>12 мм рт.ст./мл/мин.) или при проявлении признаков декомпенсации больного (проявление гипертензионного синдрома на фоне окклюзии шунта) выполняли реимплантацию ЛШС по общепринятой методике (Хачатрян В.А. с соавт., 1998).

У 33 (29,7 %) больных с дисфункцией ЛШС проведены этапные комбинированные вмешательства, в связи с показаниями к удалению шунта: в 7 (6,3 %) наблюдениях - шунт-инфекция, эпилептическим синдромом — в 6 (5,4 %), псевдоперитонеальной кистой - у 6 (5,4 %) пациентов, в связи с подкожным скоплением жидкости в проекции имплантации ЛШС - у 3 (2,7 %) больных, трофическими изменения кожных покровов над клапаном - у 4 (3,6 %). У 7

(6,3 %) пациентов дисфункция ЛШС была обусловленной смещением вентрикулярного катетера из полости дренируемых желудочков.

Необходимым условием профилактики осложнений в ходе нейроэндоскопических операций был тщательный отбор пациентов по данным МРТ головного мозга, обеспечивающий безопасные условия проведения эндоскопических манипуляций. Так, у 19 (17,1 %) больных с впервые выявленной гидроцефалией проведены изолированные ЛШО в связи с выраженным сужением препонтийной и межножковой цистерн и близким прилежанием развилки основной артерии к дну третьего желудочка, резким истончением мозгового плаща, не позволяющие провести эндоскопическую операцию в связи с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений.

Результаты обследования и лечения

У всех больных в клинической картине при поступлении были выявлены признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. У детей до года он сопровождался деформацией свода черепа, краниомегалией, расхождением черепных швов с истончением кожных покровов и костей черепа, напряженным, выбухающим большим родничком. У детей от 3 лет ведущими проявлениями гипертензионного синдрома были головные боли, сопровождающиеся рвотой, гипофазия, гипокинезия, вялость и др.

ЭЭГ исследование выявило снижение возбудимости мозга, сдвиг амплитудно-частотного спектра влево, появление элементов пароксизмальной активности.

По степени выраженности гидроцефалии группы больных с впервые выявленной водянкой и с дисфункцией шунта статистически не различались (р>0,05) и в равной степени были представлены «выраженной» (индекс Эванса от 0,5 до 0,75) и «резко выраженной» (ИЭ - 0,75 и больше) гидроцефалией - 10 (56 %) и 35 (51 %) больных соответственно.

ИНТ в ходе эндоскопической операции проведен 70 (63,1 %) больным.

До ЭТВЦС во всех случаях по данным ИНТ диагностировано нарушение резорбции ликвора. При этом среднее значение СРЛ составило 30,1±8,2

мм рт.ст./мл/мин (от 16,6 до 44,3 мм рт.ст./мл/мин.). Преобладали пациенты со значениями СРЛ от 17 до 22 мм рт.ст./мл/мин. - 34 (49 %) больных (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по значению сопротивления резорбции ликвора (СРЛ)

до и после ЭТВЦС

СРЛ (мм рт.ст/мл/мин.) Число больных

До операции После операции

Абс. % Абс %

до 12 0 - 26 37

12-16 15 21 12 17

17-22 34 49 18 26

>22 21 30 14 20

Всего: 70 100 70 100

По результатам ИНТ после ЭТВЦС у 26 (37 %) из 70 пациентов выявлены нормальные значение резорбции ликвора (СРЛ <12 мм рт.ст./мл/мин), в 44 (63 %) случаях констатировано гипорезорбтивное состояние (СРЛ >12 мм рт.ст./мл/мин). Отмечено, что возраст больных не коррелировал со значением СРЛ (р > 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели сопротивления резорбции ликвора (СРЛ) в возрастных группах

Группы больных по возрасту (в годах) Значение СРЛ (мм рт.ст./мл/мин.) Всего

СРЛ <12 СРЛ >12

Абс. % Абс. % Абс. %

до 1 6 8,6 (46,2) 7 10 (53,8 13 18,6 (100)

1-4 8 11,4 (34,8) 15 21,4 (65,2) 23 32,8 (100)

4-7 3 4,3 (25) 9 12,9 (75) 12 17,2 (100)

7-11 1 1,4 (16,7) 5 7,1 (83,3) 6 8,5 (100)

11-17 8 1,4 (50) 8 11,4 (50) 16 22,8 (100)

Всего 26 37,1 44 62,9 70 100

В группе больных с увеличенным СРЛ преобладали пациенты с сочетанной этиологией ОГ — 20 (28,6 %) (р<0,05) (Табл.3) и наибольшим значением СРЛ (38,9±3,31 мм рт.ст./мл/мин), что, по нашим данным, связанно с более выраженными изменениями лептоменингеальных структур (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по этиологии окклюзионной гидроцефалии и значению сопротивления резорбции ликвора (СРЛ)

Этиология Больные с СРЛ < 12 мм рт.ст. Больные с СРЛ >12 мм рт.ст. Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Врожденная 8 11,4 (57,1) 6 8,6 (42,9) 14 20 (100)

Постгеморрагическая 12 17,1 (57,1) 9 12,9 (42,9) 21 30 (100)

Поствоспалительная 5 7Д (35,7) 9 12,9 (64,3) 14 20 (100)

Сочетанная 1 1,4 (4,8) 20 28,6 (95,2) 21 30 (100)

Всего 26 37,1 44 62,9 70 100

Примечание: х = 17,6 (р >0,05).

Корреляции между СРЛ и этиологией гидроцефалии найдено не было (р>0,05) (табл. 5), отмечалась только тенденция.

Таблица 5

Средние значения сопротивления резорбции ликвора (СРЛ) в этиологии окклюзионной гидроцефалии (п=70).

Этиология гидроцефалии Среднее значение сопротивления резорбции ликвора. мм рт.ст./мл/мин. (М±ш) Количество наблюдений (п=70)

Врожденная 16,6±0,94 14

Постгеморрагическая 15,3±1,6 21

Поствоспалительная 18,0±2,21 14

Сочетанная этиология 38,9±3,31 21

Примечание: % = 3,41 (р > 0,05)

Результаты ликвородинамических исследований в группах больных с первично диагностированной гидроцефалией и с дисфункцией шунта У 37 (52,9 %) больных с впервые выявленной гидроцефалией CPJI в среднем составило 19±2,1 мм рт.ст./мл/мин. (от 2,34 до 36 мм рт.ст./мл/мин). Преобладали пациенты с нарушенной ликворорезорбцией - 21 (30 %). Отмечена слабая корреляция между значением CPJ1 и возрастом больных (р>0,05), при этом в группе пациентов с нарушенной резорбцией ликвора преобладали дети возрастом до 12 месяцев.

У 33 (47,1 %) больных с дисфункцией ликворошунтирующей системы среднее значение CPJI составило 22±2,3 мм рт.ст/мл/мин. (от 5,3 до 38,5 мм рт.ст/мл./мин). Преобладали дети с CPJI > 12 мм рт.ст/мл/мин. - 23 (32,9%) пациента (р<0,05), возрастной группы от 1 до 4 лет - 15 (45,5 %) больных.

Динамика изменений средних значений CPJI в группах проведенных операций отражены в табл. 6. Отмечено, что значение сопротивления резорбции ликвора до ЭТВЦС не коррелировал со значением CPJI после восстановления вентрикулосубархноидального сообщения (R = 0,15 р = 0,158).

Наименьшее значение среднего показателя CPJI после восстановления ликвородинамики было отмечено у больных с первично выявленной гидроцефалией, которым выполнена ЭТВЦС (р<0,05) (табл.6, рис.2).

Таблица 6

Значение сопротивления резорбции ликвора(СРЛ) до и после ЭТВЦС в группах проведенных операций.

Вид операции СРЛ (мм.рт.ст./мл./мин.)

до ЭТВЦС после ЭТВЦС

М±ш М±ш

ЭТВЦС (п=16) 24,58±1,2 5,33±0,9

Одномоментные сочетанные (п=13) 35,85±1,9 25,04±2,9

Этапные комбинированные (п=31) 30,47±1,8 25,43±1,9

Этапные комбинированные с удалением шунта (п=10) 30,70±2,1 10,09±0,9

ЛГ ±sta. Cev. CD sSa. £rr.

о Hear

Ликворошунтирующие Комбинированные ЭТВЦС

Рис.2. Показатели среднего значения сопротивления резорбции ликвора (CPJ1) в группах проведенных операций: ликворошунтирующих, комбинированных и эндоскопических (ЭТВЦС) (р<0,05)

По результатам интраоперационного ИНТ выявлен ряд корреляционных зависимостей.

Установлена прямая корреляция между значением СРЛ и возрастом пациента при первой ЛШО. У больных перенесших имплантацию шунта в более раннем возрасте соответствовали меньшие значения СРЛ (R=0,39 р=0,001). Очевидно, что раннее проведение ликворошунтирующих вмешательств обеспечивало адекватную функцию ликворорезорбции.

Выявлена прямая корреляция между значением СРЛ и количеством повторных операции. У пациентов, перенесших более двух ревизий шунта, среднее значение СРЛ было больше (16 мм рт.ст./мл/мин.) по сравнению с больными, у которых повторных операций не было (6,2 мм рт.ст./мл/мин.) (R=0,21 р=0,027) и, соответственно, у которых эффект от проводимой эндоскопической операции был лучше.

В каждой из групп больных (с первичной диагностируемой гидроцефалией и с дисфункцией шунта) отмечена слабая корреляция между значением СРЛ и возрастом больных, а также этиологией гидроцефалии (р>0,05).

1

1_______ _J 1—i—1 . 1 1

Не выявлено статистически достоверной связи между значением CPJI до операции и размерами желудочков мозга (р>0,05).

Отмечена прямая корреляции между внутрижелудочковым давлением и значением СРЛ после ЭТВЦС (R=0,23 р=0,028).

Значение СРЛ до ЭТВЦС не коррелировало со значением СРЛ после восстановления вентрикулосубархноидального сообщения (R = 0,15 р = 0,158).

Результаты хирургического лечения

Проведен анализ результатов 111 операций у больных детского возраста с ОГ: ликворошунтирующих операций - 41 (36,9%), ЭТВЦС - 16 (14,4%) и их сочетаний - 54 (48,6 %).

В раннем послеоперационном периоде у 103 (92,8%) пациентов в неврологическом статусе отмечался регресс гипертензионного синдрома: после ликворошунтирующих и комбинированных операций — на следующие сутки, при эндоскопических - в среднем на третий день (от 1 до 5), возможно, связанное с постепенным раскрытием субарахноидального пространства конвекситальной поверхности головного мозга после эффективной ЭТВЦС.

У 8 (14,2 %) пациентов с впервые диагностированной гидроцефалией у которых с ходе интраоперационного ИНТ после ЭТВЦС были выявлены пограничные значения ликворорезорбции (>12 мм мм.рт.ст./мл/мин.) на 4 сутки вновь появились признаки гипертензионного синдрома. Проведенный повторно интраоперационный ИНТ выявил повышенное СРЛ (>12 мм мм.рт.ст./мл/мин.) в связи с чем им была имплантирована ЛШС.

При контрольном офтальмологическом осмотре в 9 (82 %) случаях отмечен регресс застойных дисков зрительных нервов, в 7 (62 %) - восстановление движений глазных яблок. У 30 (29,1 %) больных с атрофией дисков зрительных нервов картина на глазном дне оставалась прежней.

В большинстве - 62 (72 %) наблюдений (р<0,05) в послеоперационном периоде по данным ЭЭГ отмечалась положительная динамика в виде уменьшения амплитуды стандартных частотных диапазонов (дельта, тета, и альфа-ритмов). У 20 (48 %) больных наблюдался регресс эпилептических форм ЭЭГ-активности,

клинически совпадающий с динамикой гипертензионного синдрома. У 7 (87,5 %) из 8 больных на 10 сутки послеоперационного периода пароксизмальная активность не регистрировалась. Только в 12 (20 %) наблюдениях в записи ЭЭГ сохранялось превалирование медленных волн.

Сравнивая динамику изменений размеров желудочков мозга в группах проведенных операций - ликворошунтирующих, эндоскопических и комбинированных - статистически значимой разницы в величине изменения индекса Эванса и индекса Шлатенбрандта-Нюнбергера выявлено не было (Р>0,05) (рис.3, 4).

рИЭ до операции д ИЭ после операции

Ликворошунтирующие Комбинированные

ЭТВЦС

Т 55«. 057. I I Вг. о ;.1еап

Рис.3. Динамика изменения индекса Эванса (ИЭ) в группах проведенных операций: ликворошунтирующих, комбинированных и эндоскопических (ЭТВЦС)

Оценивая результаты проведенных операций, у 41 (37%) пациента, которым была выполнена изолированная ЛШО, положительный клинический эффект в раннем послеоперационном периоде достигнут во всех случаях. Повторные ЛШО, связанные с дисфункцией шунта, потребовались 27 (65,9%) пациентам. Летальных исходов не было.

У 15 (94%) больных с первично диагностированной ОГ, которым была проведена ЭТВЦС и констатирована адекватная ликворорезорбция (СРЛ<12 мм.рт.ст./мл/мин), в послеоперационном периоде отмечали регресс гипертензионного синдрома. Осложнение наблюдали в одном случае: при

перфорации дна третьего желудочка развилось внутрижелудочковое кровотечение; операция завершена установкой наружного дренажа с последующей имплантацией ЛШС через 4 дня после операции. Летальных исходов не было. Только одному (6%) пациенту через 4 месяца была проведена ЛШО в связи с нарастанием клинической картины гипертензионного синдрома.

В группе больных (13 пациентов), которым была проведена сочетанная одномоментная операция, в послеоперационном периоде во всех случаях достигнута стабилизация гидроцефалии. В отдаленном периоде у 5 (38,5 %) пациентов отмечался стойкий клинический эффект; у 8 (61,5%) - выполнены повторные ЛШО в связи с дисфункцией ЛШС. Летальных исходов и осложнений, связанных с операцией, не было.

У 10 (18,2%) больных с дисфункцией ЛШС и нормальными показателями СРЛ, которым шунт во время поэтапной комбинированной операции был удален, в послеоперационном периоде достигнут стойкий регресс гипертензионного синдрома. Удаление вентрикулярного катетера под эндоскопическим контролем у 6 больных позволило избежать осложнений, связанных с геморрагией в случаях фиксации катетера к сосудистому сплетению или эпендиме желудочков. Повторных операций в этой группе больных не было.

Таким образом, комбинированные операции с интраоперационным проведением ИНТ в большинстве случаев обеспечивают адекватный выбор критериев для решения вопроса о реимплантации шунта или его удалении.

Дифференцированное применение ЭТВЦС и ЛШО в комплексном лечении больных детского возраста с ОГ, на основе оценки количественных параметров ликворообращения, позволяет значительно улучшить результаты лечения за счет снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений, летальности, рецидивов заболевания, а также количества повторных операций.

Алгоритм лечения окклюзионной гидроцефалии у детей представлен на рис. 4.

Дисфункция ликворошунтирующей системы

Впервые выявленная окклюзионная гидроцефалия

Проведение —* ЭТВЦС

I (^нет^)

Ликворошунтирующая операция

І©

ЭТВЦС *

ИНТ (для оценки ликворорезорбции)

Рис.4. Алгоритм проведения сочетанных и этапных комбинированных эндоскопических и ликворошунтирующих операций при окклюзионной гидроцефалии у детей

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия при окклюзионной гидроцефалии восстанавливает вентрикулосубарахноидальный ток спинномозговой жидкости, устраняя механизм декомпенсации ликворообращения. Определение прогноза лечения больных с окклюзионной гидроцефалией сводится к количественной оценке ликворорезорбции методом интраоперационного инфузионно-нагрузочного теста.

2. Интраоперационный инфузионно-нагрузочный тест позволяет определить показания к различной тактике хирургического лечения: при адекватной

адекватна """►Ликворошунтирующая операция

- Удаление шунта (при дисфункции ликворошунтирующей системы)

- Завершение операции после ЭТВЦС (при впервые выявленной окклюзионной гидроцефалии)

резорбции ликвора - проведение эндоскопической операции, в случаях нарушенной - имплантация/реимплантация ликворошунтирующей системы. Результаты инфузионно-нагрузочного теста после эндоскопической тривентрикулоцистерностомии точно характеризуют интенсивность ликворо-резорбции.

3. При параметрах ликворорезорбции менее 12 мм рт.ст./мл/мин после эндоскопической тривентрикулоцистерностомии у больных с впервые выявленной гидроцефалией в 94 % наблюдений достигнута стойкая стабилизация. При дисфункции ликворошунтирующей системы шунт-независимости после эндоскопической операции удалось добиться у 18 % больных.

4. При отчетливо гипорезорбтивном состоянии (стойкое повышение сопротивления резорбции ликвора) по данным инфузионно-нагрузочного теста после эндоскопической тривентрикулоцистерностомии в послеоперационном периоде отмечено сохранение клинических проявлений декомпенсированной гидроцефалии, что в 14,3 % наблюдений потребовало выполнения ликворошунтирующей операции.

5. При дисфункции ликворошунтирующей системы методом выбора является эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия с интраоперационным определением сопротивления резорбции ликвора. При отсутствии гипорезорбции — осуществляется временная окклюзия шунта, в случаях стабильного состоянии больного шунт удаляется.

6. Сочетанные одноэтапные операции у больных с впервые выявленной окклюзионной гидроцефалией позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и повторных вмешательств по сравнению с изолированными ликворошунтирующими операциями на 17%.

7. Алгоритм лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией, основанный на определении резорбции ликвора посредством инфузионно-нагрузочного теста, обеспечивает безрецидивный период в течение 7 лет в 63 % наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики лечения больных с окклюзионной гидроцефалией необходимо отдавать предпочтение эндоскопической тривентрикулоцистерно-стомии. Ликворошунтирующие операции выполняют, когда проведение эндоскопической операции невозможно или нецелесообразно, в частности, при гипорезорбции ликвора.

2. При окклюзионной гидроцефалии инфузионно-нагрузочный тест более точно характеризует ликворорезорбцию, когда он проводится после эндоскопической тривентрикулоцистерностомии. При этом герметичность желудочка является одним из факторов обусловливающим точность и информативность исследования.

3. При выявлении повышенного сопротивления ликворорезорбции (>12 мм рт.ст./мл/мин.) высока вероятность того, что эндоскопическая тривентрикуло-цистерностомия окажется неэффективной. Однако в редких случаях состояние больных после восстановления вентрикулосубарахноидального сообщения посредством эндоскопической тривентрикулоцистерностомии стабилизируется. Поэтому в послеоперационном периоде требуется наблюдение в динамике и при появлении признаков декомпенсации гидроцефалии проведение ликворошунтирующей операции.

4. Применение ликворошунтирующих операция после эндоскопической тривентрикулоцистерностомии целесообразно, когда значение сопротивления резорбции ликвора превышает 12 мм рт.ст./мл/мин., а также при наличии дополнительный показателей, свидетельствующих о стойкости дренажезависимого состояния больного, в том числе при узости и рубцовых изменениях базальный цистерн, ликворогеморрагическом синдроме, перенесенном менингоэнцефалите в анамнезе, при возрасте больных младше 2-х лет.

5. При повторных вмешательствах у больных с дисфункцией ликворошунтирующей системы тактика хирургического лечения определяется состоянием ликворорезорбцией по данным интраоперационного ИНТ.

6. У больных, перенесших повторные ликворошунтирующие операции, с рубцовой деформацией желудочков мозга и субарахноидальных пространств, проведение эндоскопической тривентрикулоцистерностомии может быть травматичным и технически трудным.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Иванов, И.В. Особенности минимальноинвазивных вмешательств при окклюзионных формах гидроцефалии / И.В. Иванов, К.А. Самочерных, К.И. Себелев и соавт. // Нейрохир. и неврол. дет. возраста. - 2010. - № 3-4. - С. 95105.

2. Иванов, И.В. Особенности хирургической тактики при арахноидальных кистах больших размеров / И.В. Иванов, К.А. Самочерных // Укр. нейрохир. журн. -2010.-№3,-С. 62.

3. Иванов, И.В. Результаты лечения мальформаций Денди-Уолкера у детей, оценка неврологических нарушений / И.В. Иванов, А.Н. Маклакова, К.А. Самочерных // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч-практ. конф.- СПб., 2010.-С. 325.

4. Иванов, И.В. Эндоскопическая кистовентрикулостомия и кистоцистерностомия в лечении арахноидальных кист головного / И.В. Иванов, А.Н. Маклакова, К.А. Самочерных // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 334.

5. Иванов, И.В. Опыт применения эндоскопических технологий в лечении врожденных форм гидроцефалии у детей / И.В. Иванов, К.А. Самочерных, К.И. Себелев и соавт. // Нейрохирургия. - 2011.- № 4. - С.49-56.

6. Иванов, И.В. Особенности хирургической тактики при арахноидальных кистах больших размеров / И.В. Иванов, К.А. Самочерных // Поленовские чтения: Материалы X юб. Всерос. науч-практ. конф.; Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2011. - Т. III, спец. вып. - С. 364.

7. Иванов, И.В. Особенности хирургической тактики при кистах больших размеров / И.В. Иванов, К.А. Самочерных, В.А. Хачатрян и соавт. // Креативная хир. и онкол. - 2011. - № 1. - С.77-81.

8. Иванов, И.В. Эндоскопические и шунтирующие операции в детской нейрохирургии / И.В. Иванов, К.А. Самочерных // Поленовские чтения: Материалы X юб. Всерос. науч-практ. конф.; Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2011. - Т. III, спец. вып. - С. 363-364.

9. Иванов, И.В. Ликворошунтирующие и нейроэндоскопические операции в комплексном лечении окклюзионной гидроцефалии у детей / И.В. Иванов // Поленовские чтения: Материалы XI Всерос. науч-практ. конф. - СПб., 2012. - С.

321.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭТВЦС ЭЭГ

ЛШО

лшс

ИНТ

МРТ

СРЛ

ОГ

инфузионно-нагрузочный тест ликворошунтирующая операция ликворошунтирующая система магнитно-резонансная томография окклюзионная гидроцефалия сопротивление резорбции ликвора эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия электроэнцефалография

Подписано в печать 21.11.13 Формат 60x84і/16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 130 Заказ 50/11 печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)